GUIA DE EXPLORACIÓN CLINICA

NOVEY, DONALD W.
EDITORAL INTERAMERICANA-MCGRAW-HILL
MEXICO, 1990

Corazón
INDICE RAPIDO
I. Anatomía topográfica........................................................................... 108
II. Inspección ............................................................................................110
A. Presión venosa yugular
1. Técnica..................................................................................... .110
2. Reflujo hepatoyugular.............................................................. .112
B. Pulsaciones venosas.......................................................................114
C. Impulsos precordiales
1. Choque de punta.............................................................. .116
2. Otras áreas............................................... .........................116
III. Palpación : ..........................................................................................118
A. Area apical………………………………………………………. 118
B. Restos del Precordio; frémito vibratorio....................................... 120
C. Artena carótída.............................................................................. 122
IV. Percusión........................................................................................... 124
V. Auscultación ..................................................................................... 126
A. Arteria carótida :.......................................................................... 126
B. Técnica para emplear el estetoscopio...........................................126
C. Exploración precordial
1. Identificación de los ruidos SI y S2...................... ...... ...128
2. Frecuencia y ritmo...................................... ....................128
3. Orden que se sigue para auscultar las cuatro áreas.........130
4. Empleo de la cápsula del estetoscopio. ..........................130
VI. Otras Pruebas....................................................................................132
A. Manera de precisar ruidos S3, S4, o soplos de la válvula
Mitral..........................................................................................132
B. Manera de precisar ruidos en la base del corazón.................. ...132
C. Cambios con la respiración...................................................... .132
D. Maniobra de Valsalva............................................................... 134
E. Posición en cuclillas en forma súbita....................................... 134
F. Otras maniobras
1. Elevación pasiva de la pierna................................................. 136

1
 2. Cambios posturales............................... ................................ 136
3. Ejercicios isométricos ...............................................................136
G. Edema con fóvea............................................................................136
H. Características de los soplos.......................................................... 138

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I. Anatomía Topográfica.
A. Líneas de Referencia (véanse figuras 8.1 y 8.2)

1. Anterior: Medioesternal y Clavicular.

2. Lateral: líneas axilar anterior y medioaxilar
B. Referencias óseas {fig. 5-1).
1. Escotadura esternal: corresponde a la unión del esternón y clavículas.

2. Angulo esternal: señala la unión del esternón y el segundo arco costal.

a. Por debajo se encuentra el segundo espacio intercostal, y desde él se cuentan
los demás espacios.
b. Localizar los hallazgos de la exploración según la intersección que hacen las
líneas de referencia y los espacios intercostales.
3. Apófisis xifoides: indica la unión del esternón y los bordes costales inferiores.
C. Proyecciones superficiales {fig. 5-2).
1. La unión entre los hemicardios izquierdo y derecho no se encuentra directamente
hacia adelante, sino desviada a la izquierda.

3
 2. La mayor parte de la superficie cardiaca anterior corresponde al ventrículo
derecho, que está situado detrás del esternón.
a. La aurícula derecha ocupa una pequeña área a la derecha, y el ventrículo
izquierdo ocupa una pequeña área a la izquierda del esternón.
3. La base es la unión entre corazón y grandes vasos; se encuentra justo por debajo
del ángulo esternal.
4. La punta es el vértice del ventrículo izquierdo y se extiende a la línea medio
clavicular en el quinto espacio intercostal.
D. Hay cuatro áreas de auscultación que pueden sobreponerse.
1. Mitral: cerca de la punta (fig. 5-3).

2. Tricúspíde: cerca de la unión del esternón y el quinto espacio intercostal

izquierdo.
3. Pulmonar: cerca de la unión del esternón y el segundo o tercero espacios
intercostales, pero puede encontrarse más alta o más baja.
4. Aórtica: es una zona que corresponde desde el segundo espacio intercostal
derecho hasta la punta cardiaca {suele ser el lugar donde se escuchan más los
ruidos).
II. Inspección.
A. Presión venosa yugular.
1. Posición del paciente.
a. Elevar al paciente desde la posición horizontal, de manera que la vena yugular
muestre un nivel oscilante, de distensión o pulsaciones.
1). Si la presión venosa yugular es alta, elevar al paciente lo más cerca de la
posición erecta.
2). Si la presión ven osa yugular es baja, colocar al paciente en posición
supina.
b. Ladear la cabeza ligeramente en dirección distal al sitio que se explora,

4
 conservar el cuello en el mismo plano que el tórax, y emplear luz tangencial
para acentuar las sombras.
2. Localizar el ángulo esternal, que se percibe como un puente horizontal a cinco
centímetros de la escotadura esternal (fig. 5-4).
a. Este punto de referencia se encuentra a unos cinco centímetros arriba de la aurícula
izquierda, en posición supina.

3. En seguida observar arriba de la clavícula derecha (fig. 5-5).

a. La vena yugular externa (1) aparece como una columna ligeramente distendida
cuyo extremo superior muestra una pequeña oscilación ascendente y descendente.
1 ) Para confirmar su localización, comprimir la vena justo por arriba de la
clavícula; esto provocará distensión (fig. 5-6).

2 ) Retirar el dedo y observar si la vena vuelve a su nivel normal.

b. La vena yugular interna (2) se localiza debajo del músculo esternocleidomastoideo,
pero sus pulsaciones se transmiten a la piel, donde a menudo se observan en forma
de movimiento rítmico en la base del músculo mencionado.

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 c. Cuando es visible, la medición de la presión venosa en la yugular interna es más
precisa.
4. Localizar el nivel máximo de pulsaciones en cualquier área (vena interna, si es
visible).
a. Medir la distancia vertical desde ese punto al ángulo esternal.
1 ) Si la distensión se eleva por encima del ángulo esternal, sostener un marcador
horizontal, desde lo más alto de la distensión visible, y por encima del esternón.
( a) Colocar la regla en el ángulo esternal, y hacer la lectura a partir del borde
superior del marcador (fig. 5- 7).

2 ) Si la distensión termina por debajo del ángulo esternal, sostener el marcador

horizontal entre dicho ángulo y el cuello.
( a) Colocar la regla en el cuello y leer abajo del marcador hasta el nivel de
distensión venosa yugular (fig. 5-8).

b. Registrar la distancia en centímetros arriba o abajo del ángulo esternal, y el ángulo

de inclinación.
1) El nivel disminuirá ligeramente con la inspiración, y se elevará de nuevo con la
espiración, esto es normal.
2) Se considera elevada una medición de tres centímetros por encima del ángulo
esternal.
5. Reflujo hepatoyugular (se emplea cuando se sospecha insuficiencia ventricular
derecha)
a. Colocar al paciente en forma similar a como se hace para medir la presión venosa
yugular.

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 b. Colocar la palma de la mano derecha exactamente debajo del borde costal derecho
(o ligeramente más abajo, si el hígado está hipersensible, fig. 5-9) .
1) Ejercer presión durante 30 a 60 segundos.

2) Al hacer esto, verificar si el paciente respira normalmente, ya que la respiración

forzada eleva falsamente la presión venosa yugular.
c. En la insuficiencia ventricular, la elevación vertical de la presión venosa yugular es
mayor de un centímetro (fig. 5-10).
B. Enseguida observar las pulsaciones venosas. Estas no se originan del sistema venoso
por sí mismo, sino que reflejan los cambios de presión que ocurren en la aurícula
derecha.
1. Colocar al sujeto igual como se hace para medir la presión venosa yugular .
a. Observar las pulsaciones en la base del músculo esternocleidomastoideo.
b. La vena yugular interna derecha está en relación más directa con la aurícula
derecha, comparación con la vena izquierda.
c. La inspiración disminuye la presión venosa yugular, pero hace más intensas las
pulsaciones.
2. Resulta más fácil interpretar las pulsaciones si se ausculta el corazón mientras se
observa.
3. Con el ojo sin ayuda, pueden observarse dos episodios de elevación y descenso (fig.
5-11) .

a. La onda .”a" de ascenso y la onda "x" de descenso.

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 1 ) La onda a de ascenso es la parte más alta de toda la pulsación .
( a) Se presenta justo antes de S1
2) La onda x de descenso tiene lugar justo después de S1 y es simultánea con el
pulso
carotídeo. .
b. Onda "v" de ascenso y onda "y" de descenso.
( 1 ) La onda ves un ligero aleteo en la vena exactamente después de S2.
( 2 ) La onda y corresponde a la disminución de la presión auricular derecha.
( a) Después de la onda y se aprecia un llenado lento de la vena hasta el
comienzo de la siguiente onda "a".
4. Observar la intensidad de cada onda y la velocidad conque ocurre el colapso.
5. Recordar que la yugular muestra doble pulsación y la carótida sólo una.
C. Luego Observar el choque de la punta, que es el impulso más inferior y más lateral en
la pared del Tórax.
1. Colocar al paciente de tal manera que la luz se dirija tangencialmente lejos de la piel,
mediante el empleo de una lámpara o a y través del vidrio de la ventana (fig. 5-12).

a. Si el paciente tiene disnea, elevarlo ligeramente; no en poslclón supina.

b. Colocarse al lado derecho del paciente.
1 ) Puede ser necesario inclinarse de tal forma que la sombra sea más intensa y la
pulsación más visible.
c. En una paciente con mamas péndulas, pedirle que se mueva hacia arriba ya la
izquierda.
2. Observar tamaño y sitio del impulso o choque.
a. Se observa una pequeña área de dos centímetros o menos, que se eleva y
desciende con cada latido del corazón.
1 ) El choque es menos característico si se trata de una pared torácica musculosa o
de una persona obesa.
b. Describir su localización, que en condiciones normales se encuentra cerca del

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 quinto espacio intercostal, a unos dos centímetros hacia adentro de la línea media
clavicular; varía según la constitución corporal.
3. En seguida buscar otros movimientos (fig. 5-13).

a. Por arriba del vértice, por dentro de éste (donde una ligera retracción suele moverse
en sincronía con el vértice), y en el borde esternal izquierdo.
b. Si no se observan impulsos o choques precordiales del lado izquierdo.
1) Observar nuevamente mientras el paciente contiene la respiración en la
espiración completa.
2) Observar con el paciente girado hacia su lado izquierdo (esto altera la
localización).
3) Observar el precordio derecho en caso de presencia de dextrocardia.
III. Palpación.
A. Iniciar la palpación en el choque de la punta.
1. Colocar al paciente como para la inspección.
2. Colocación de los dedos (fig. 5-14).
a. Si se percibe el choque de la punta, colocar la yema del dedo medio en el
espacio intercostal encima del sitio en que aparece .

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 b. Si no se percibe, colocar el dedo en el sitio donde normalmente se encuentra el
vértice (por lo común en el quinto espacio intercostal izquierdo por dentro de la
línea media clavicular).
c. Luego colocar la yema del dedo índice en un espacio intercostal por arriba del
choque de la punta y dedo anular en un espacio intercostal por debajo de éste.
1) Así se palpan los tres espacios intercostales.
3. Colocar la mano plana y apreciar el choque.
a. Puede tomar algunos segundos percibir la sensación.
b. Describir el área de choque en los espacios intercostales.
1) Uno es normal, dos o tres es elevado.
c. Describir si su intensidad es normal o elevada.
d. Si no es posible percibir el choque.
1) Girar al paciente sobre su costado izquierdo.
2) Como ya se indicó, así se intensifica el impulso aunque se invalida su
localización. e. Describir la localización si el impulso no se apreció durante la
inspección.
4. Observar la duración del impulso mientras se vigila el movimiento del estetoscopio y
se ausculta en el sitio del choque de la punta (fig. 5-15).

a. Normalmente es un movimiento breve hacia afuera.

b. Se inicia en SI y dura hasta un tercio o la mitad de la sístole. T:
B. Palpar todo el precordio para localizar otros impulsos; o frémito vibratorio.
1. El Frémito vibratorio es una sensación palpable de vibración, similar a la que se
observa cuando se coloca la mano en la garganta de un gato que ronronea .
2. Emplear la base de los dedos.
a. Palpar siguiendo un orden (fig. 5-16).
1 ) Area esternoclavicular.
( a) Las articulaciones esternoclaviculares y la. parte superior del esternón; por

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 lo común se percibe poca o ninguna pulsación.

2) Segundo espacio intercostal derecho y borde esternal (área aórtica).

( a) Cuando se percibe frémito en este sitio, es necesario buscar si se transmite a
las arterias carótidas.
3) Segundo espacio intercostal izquierdo y borde esternal ipsolateral (área
pulmonar).
( a) En forma normal pueden percibirse ligeras pulsaciones en esta zona, si se
trata de un niño o un sujeto de complexión delgada.
4) Borde esternal inferior izquierdo (área tricuspídea).
( a) En condiciones normales se percibe una ligera pulsación en niños o
individuos delgados.
( b ) Buscar también en el borde esternal inferior derecho; la presencia de
pulsaciones en este sitio, suele ser anormal.
5) Area apical, por lo común tiene la misma 1ocalización que el punto de impulso
máximo, no ser que otros choques cercanos sean prominentes.
b. Deslizar las yemas de los dedos debajo del borde costal derecho cerca de la
apófisis xifoides (fig. 5-17).
1) Buscar hipertrofia ventricular derecha.
c. Observación del frémito vibratorio.
1) Es el componente palpable de un soplo cardiaco intenso y áspero.
2) Produce mayor sensación vibratoria un soplo de baja intensidad que uno de
alta intensidad.
3) Cuando se escucha frémito, describir su localización, momento del ciclo
cardiaco en que se presenta, y cualquier radiación de la vibración..
4) Cuando un soplo se acompaña de frémito palpable la probabilidad de que sea
patológico es grande.
5 ) Los roces pericárdicos en ocasiones pueden ser palpables, aunque suelen

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 encontrarse más fácilmente en la auscultación.
{a) Si se forma derrame pericárdico el roce desaparece.

C. Palpación de la arteria carótida. .

1. Volver la cabeza del paciente hacia el lado que se explora.
a. Así se relaja el músculo esternocleidomastoideo.

2. Colocar los dedos debajo del borde del cartl1ago tiroides.

a. El seno carotídeo está cercano a dicho sitio, y la presión en él puede causar
disminución del pulso o de la presión arterial, por mecanismo reflejo.
3. Colocar la yema de uno o dos dedos entre la tráquea y el músculo
esternocleidomastoideo {fig. 5-19).
a. Palpar un lado a la vez.
4. Percibir frecuencia y regularidad del pulso. También observar.
a. Velocidad de elevación: acelerada o lenta {normalmente es rápida) .
b. Intensidad máxima o presencia de límite máximo , al doble.
c. Velocidad de caída: suave o "en escalón" {normalmente se colapsa con mayor
lentitud) .

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 5. Observar cualquier vibración palpable.
6. Explorar el lado opuesto; pedir al paciente que vuelva la cabeza hacia el lado que
se explora.
IV. Percusión (fig. 5-20)
A. En el capítulo 6 se explica la técnica para percusión con las manos derecha e
izquierda.

B. La percusión del corazón se considera optatíva.

1. Las radiografías de tórax permiten medir en forma más precisa el tamaño del
corazón.
2. Por inspección y palpación se localizan el choque de la punta y la extensión de la
hipertrofia ventricular izquierda.
3. Por lo general la hipertrofia ventricular derecha es subesternal por lo tanto es
inaccesible a la percusión .
C. Se emplea mejor cuando el choque de la punta no se observa o no se palpa, como en
caso derrame pericárdico.
1. Usar la percusión para delimitar el borde cardiaco izquierdo.
D. Localización del borde cardiaco izquierdo.

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 1. Percutir a intervalos de 2.5 centímetros a partir de la línea axilar anterior, hacia el
esternón. En los espacios intercostales tercero, cuarto, quinto.
a. Observar los cambios de sonido de resonancia a matidez.
E. También.
l. Es mejor pedir al paciente que detenga su respiración a la mitad de la espiración
durante cada una de las maniobras de percusión.
a. De otra manera el corazón se mueve con la respiración, 1o que da lugar a que
la delimitación del borde no se haga con precisión. .
2. Los tres puntos deben formar una línea.
a. Medir dicho borde a partir del mesosternón.
b. De este modo puede compararse lá medición de manera directa con una
radiografía de tórax postero-anterior.
V. Auscultación.
A. Arteria Carótida.
1. Colocar la cápsula del estetoscopio, con suavidad, encima de cada arteria carótida
(fig. 5-21).
2. Mientras el paciente detiene la respiración, escuchar en busca de ruidos o soplos
transmitidos.

B. Los ruidos cardiacos se escuchan mejor con la habitación tranquila y procurando que el
paciente no tenga frío y esté cómodo. .
1. No podrán escucharse sonidos cardiacos leves en una habitación con ruidos
mecánicos o de voces.
2. Descripción del estetoscopio (fig. 5-22)
a. Olivas.
1 ) Deben ser lo bastante grandes para que se ajusten bien en los oídos, de tal
forma que no se escuche el ruido externo.
2) Debe tener la suficiente tensión para que permanezcan en su lugar con
comodidad.

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 3) Deben estar dirigidas hacia afuera y adelante, para que entren bien en el
conducto auditivo y externo.
b. Tubos.
1) Deben ser gruesos y cortos; su longitud óptima es de 30 cm.
2) Sin duda son más convenientes tubos más largos, pero cuando se
incrementa la longitud se amortiguan los sonidos en forma proporcional.
c. Cabeza del estetoscopio (por lo común cuenta con dos dispositivos.
1 ) Diafragma (fig. 5-23)
( a) Acentúa los sonidos de alta frecuencia.
( b ) Debe ejercer presión con firmeza contra la piel durante la auscultación.

2) Cápsula (fig. 5-24).

( a ) Se ejerce presión suficiente para que no quede aire debajo de la piel.
( b ) Si se aplica mucha presión, la piel que se encuentra debajo de la cápsula se
pone tensa y actúa como diafragma, por lo que se bloquean los sonidos de
baja frecuencia, y que es necesario escuchar.
C. Para iniciar la auscultación, colocar el diafragma firmemente el vértice cardiaco. (fig. 5-
25)
1. Si no es posible establecer cual tono corresponde a S1 sincronizar con el pulso
carotídeo.
a. S1 antecede sólo un poco a la pulsación carotídea.
b. Otro método es iniciar en el área aórtica, donde S2 es más intenso, y emplearlo
como guía para buscar SI y otros ruidos.
c. Los ruidos cardiacos son más suaves en situaciones como.
1) Demasiado músculo o grasa en la pared del tórax.
2) Enfisema pulmonar .
d. Como en la palpación, la auscultación necesita un periodo de "adaptación".
2. Observar ritmo y frecuencia.
a. Registrar los latidos por minuto.

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 1 ) Si es muy regular, contar durante 15 segundos y multiplicar por cuatro.
2) Si la frecuencia es demasiado lenta, rápida, o irregular, contar un minuto
completo.
b. Observar si el ritmo es regular o irregular .
1) Si es irregular, tratar de identificar el patrón. –
2) ¿Se puede predecir su irregularidad?
( a) ¿Latidos prematuros con ritmo regular?.
( b ) ¿Los cambios de ritmo varían de manera considerable con la respiración ?
3) ¿Es completamente irregular?.
( a) Es muy común, en la fibrilación auricular .
( b) O bien en el aleteo auricular con grados variables de bloqueo.
3. Luego seguir el orden para auscultar las cuatro áreas (fig. 5.26)

a. Observar la intensidad de S1 y S2. En condiciones normales S1 es más intenso que

S2, cuando se escucha en el vértice, y más suave que S2 cuando se escucha en la
base (fig. 5-27).
1) Su amplitud debe persistir estable.

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 4. Observar desdoblamiento de: (fig. 5-28).
a. SI: en condiciones normales se escucha en el borde esternal inferior izquierdo;
puede acentuarse durante la espiración.
b. S2: normalmente se escucha en el borde esternal superior izquierdo durante la
inspiración tranquila.
1) En pacientes muy jóvenes puede persistir algo de desdoblamiento durante la
espiración.

5. Durante la exploración de las áreas cardiacas, dirigir en forma selectiva la atención a

cada componente del ciclo cardiaco (fig. 5-29) .
a. Escuchar ruidos prematuros, primero en la sístole, luego durante la diástole, y
mientras tanto hacer caso omiso de los soplos.
b. En seguida escuchar los soplos primero en sístole y después en diástole, e ignorar
cualquier otro ruido, chasquidos o latidos con violencia.
c. Cuando se estudia la exploración cardiaca, es mejor.
1 ) Aprender primero cómo registrar el soplo con todas sus características (p. 138).
2) Luego integrar esos datos con los que se obtienen durante la inspección y la
palpación.
6. Cambiar la cabeza del estetoscopio para escuchar con la cápsula (fig. 5-30).

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 a. Una vez más hacer presión con suavidad y seguir las cuatro áreas de
auscultación (fig. 5-31).
b. Auscultar en especial para descubrir ruidos de baja intensldad y ruIdos de
llenado dlastólicos (S3 y S4).
VI. Se emplean otras pruebas cuando se escuchan o sospechan anomalías.
A. Para precisar S3 o S4 (izquierdos) o soplos de válvulas mitrales (sobre todo estenosis
mitral).
1. Colocar al paciente sobre su costado izquierdo {fig. 5-32).

2. Con esta maniobra el vértice cardiaco queda más cerca de la pared torácica.
3. Auscultar a nivel del vértice con la cápsula del estetoscopio.
B. Para precisar soplos aórticos y pulmonares u otros ruidos.
1. Pedir al paciente que se siente e incline ligeramente hacia adelante {fig. 5-33).

2. Escuchar con el diafragma en la base del corazón.

a. Así se permite que la base cardiaca quede más cerca de la pared anterior del tórax
{en posición sedente suelen disminuir los soplos pulmonares benignos) .
3. En seguida pedir al paciente que exhale completamente . y detenga la respiración.
a. En este momento se escuchan soplos aórticos intensos, sobre todo cuando hay
regurgitación aórtica.
4. Estos soplos pueden escucharse con mayor intensidad en el punto de Erb -en el tercer

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 espacio intercostal izquierdo-, que desde el punto de vista anatómico, está más cerca
de las válvulas aórtica y pulmonar .
C. Otras maniobras son los cambios en la respiración.
1. La inspiración profunda incremento el llenado cardiaco derecho, y así se acentúan los
ruidos y soplos que se originan en el hemicardio derecho.
a. Auscultar en las áreas tricuspídea y pulmonar.
2. Los ruidos que se originan en el hemicardio izquierdo disminuyen durante la
inspiración, pero en menor grado.
a. Auscultar en las áreas mitral y aórtica.
3. La espiración causa cambios exactamente opuestos y afecta más los ruidos que se
originan en el hemicardio derecho que los originados en el izquierdo.
D. Maniobra de Valsalva: ADVERTENCIA: no se practique esta maniobra en pacientes que
se sabe tienen cardiopatía coronaria, enfermedad vascular cerebral o arritimia.
1. Escuche durante el esfuerzo (Fíg. 5-34).

a. Pida al paciente que haga un respiración profunda y deprima contra la glotis

cerrada.
1) Esta maniobra no ha de durar más de 8 a 10 segundos.
b. Esto causa disminución del retorno venoso general, que a su vez produce
disminución del llenado del corazón, primero en el lado derecho, luego en el
lado izquierdo.
1) A medida que el volumen sistólico disminuye, la presión arterial puede caer
y causar aumento de la frecuencia del pulso como mecanismo
compensatorio.
2. Liberación.
a. La liberación causa aumento del llenado en el lado derecho del corazón, luego en el
izquierdo y se conoce como exceso .
3. Las alteraciones en el llenado afectan los ruidos extra, de cada uno de los lados y, por
consiguiente, los soplos.
a. Durante el esfuerzo, la mayor parte de 105 soplos disminuyen, excepto los de IHSS
y prolapso de la válvula mitral, que pueden aumentarlos.

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E. Posición en cuclillas en forma brusca (se hace la misma advertencia que indicamos antes) .
1. Colocarse a la derecha del paciente y un poco hacia . adelante de él.
a. Colocar el estetoscopio en el tórax del paciente y 'estar preparado para cuando se
coloque en cuclillas.
b. Pedir al paciente que se coloque en cuclillas y hacer lo mismo que él (fig. 5-35).

2. Esta maniobra permite al examinador auscultar de inmediato después del cambio de

posición.
a. Un método alternativo es sentarse delante del paciente y colocar el estetoscopio en
su tórax en la misma forma que la que ya describimos.
3. La posición en cuclillas incrementa el retorno venoso y la resistencia general.
a. Esta aumenta el volumen sistólico, el volumen del ventrículo izquierdo, y la presión
arterial.
b. Se intensifican la mayor parte de los soplos, excepto los que se deben a IHSS y
prolapso de la válvula mitral, que pueden disminuir.
F. Otras maniobras.
1. Elevación pasiva de la pierna.
a. Incrementa el retorno venoso general.
b. Afecta los cambios que ocurren en el hemicardio derecho, luego algunos latidos
tardíos, y los cambios que ocurren en el hemicardio izquierdo.
c. Tiene efectos similares a los del cambio brusco por posición en cuclillas.
2. Cambios posturales.
a. Cuando se esté en posición de decúbito y se cambia a posición sedente o posición de
pie.
1 ) Iguales efectos que en la elevación pasiva de la pierna .
b. Sentarse o ponerse de pie después de estar acostado tiene los efectos contrarios.
1) Es especialmente útil para diferenciar el des- doblamiento fisiológico de S2 (que
se estrecha en posición de pie) del desdoblamiento fijo de S2 (que no lo hace).
3. Ejercicios isométricos (la misma advertencia señalada).

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 a. Pedir al paciente que oprima un manguito calibrado y sostenga la presión durante
30 ó 40 segundos, mientras se le ausculta (fig. 5-36) .

1) Indicar al paciente que no haga esfuerzo (Valsalva) mientras oprime.

b. Esta prueba tiene efecto similar al del cambio brusco por posición en cuclillas.
G. Edema con fóvea.
1. Ejercer presión con suavidad en
a. Porción anteroinferior de la tibia, maléolo interno o dorso del pie (fig. 5-37) (si el
paciente está de pie o sentado) .

1) En el sujeto normal no se encuentra la formación de fóvea (fig. 5-38).

b. Sacro (si el paciente se encuentra en posición supina) .
1) Si se encuentra verdadero edema con fóvea, el dedo se hundirá en la piel.
2) Registrar la fóvea, midiendo la profundidad de la depresión en milímetros.
H. Por último, siempre que se percibe un soplo, registrar las siguientes características.
1. Intensidad..
a. Graduación de 1 a 6.

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 1 ) El grado 1 corresponde a un soplo que se escucha en forma intermitente. Suele
ser enmascarado por el ruido normal de la habitación del hospital.
2 ) Un soplo grado 6 es audible con el estetoscopio ligeramente levantado del tórax.
2. Calidad y tono.
a. Tono: elevado, medio o bajo.
b. Calidad: áspero, de soplido, retumbante o musical.
3. Localización de intensidad máxima.
a. Describe como área de auscultación, o intersección de un espacio intercostal y la
distancia desde una ,. línea de referencia.
4. Irradiación (fig. 5-39).
a. desplazar el estetoscopio alrededor del sitio de máxima intensidad.

1) Observar en qué dirección, si la hay, el soplo conserva su tono y gran parte de su

intensidad (p. ej., la estenosis aórtica se irradia a la carótida).
b. En localizaciones cercanas al punto de irradiación, el soplo se apaga rápidamente. .
4. Su medida del tiempo en el ciclo cardiaco (fig. 5-40).

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a. Sistólico o diastólico.
1) Al inicio, a la mitad o al final 1, 2, 3)
2) Holosistólico 4).
b. Definir el cambio en la intensidad del soplo.
1) Creciente o en crescendo: se intensifica gradualmente 5).
2) Decreciente: o en decrescendo la actividad disminuye gradualmente 6).
3) En diamante: llamado también creciente, decreciente, o de expulsión 7).

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