566 Berne y Levy.

Fisiología

APLICACIÓN CLÍNICA
Las células mesangiales están implicadas en el desarrollo
de la enfermedad glomerular mediada por inmuno- Pxa
FPRa
complejos. Puesto que la membrana basal glomerular no Pxv
FPRv
rodea completamente todos los capilares glomerulares
(v. fig. 32-9), algunos complejos inmunitarios pueden en-
trar en el área mesangial sin atravesar la membrana basal
glomerular. La acumulación de inmunocomplejos induce
la infiltración de células antiinflamatorias en el mesangio,
y promueve la producción de citocinas proinflamatorias y
autocoides por las células en el mesangio. Estas citocinas
y autocoides aumentan la respuesta inflamatoria, lo cual Ux
V
puede originar cicatrices en las células y eventualmente
obliterar el glomérulo. Entrada Salida
Arteria renal = Vena renal + uréter
Pxa
FPRa (Pxv
FPRv ) + (Ux
V)

1. La mácula densa del asa ascendente gruesa. L Figura 32-12. Relación del equilibrio de masas para el
2. Las células mesangiales extraglomerulares. riñón. Véase el texto para la definición de los símbolos.
3. Las células granulares productoras de renina y angio-
tensina-II de la arteriola aferente.

Las células de la mácula densa representan una región desde el líquido tubular hacia la sangre, y c) (en algunos
morfológicamente distinta del asa ascendente gruesa. casos) secreción de sustancias desde la sangre al líquido
Esta región pasa entre el ángulo formado por las arterio- tubular. El primer escalón en la formación de la orina por
las aferente y eferente de la misma nefrona. Las células el riñón es la producción de un ultrafiltrado del plasma a
de la mácula densa contactan con las células mesangia- través del glomérulo. El proceso de filtración y regula-
les extraglomerulares y con las células granulares de las ción de GFR y FPR se expondrá más adelante en este ca-
arteriolas aferentes. Las células glomerulares de las arte- pítulo. El concepto de aclaramiento renal, que es en teo-
riolas aferentes derivan de las células metanéfricas me- ría la base de la medición de GFR y FPR, se presenta en la
senquimales. Estas células contienen miofilamentos de siguiente sección. La reabsorción y la secreción se expli-
músculo liso y, lo que es muy importante, fabrican, alma- carán en los capítulos siguientes.
cenan y segregan renina. La renina está implicada en la
formación de la angiotensina-II y, finalmente, en la secre- Aclaramiento renal
ción de aldosterona (v. capítulo 34). El aparato yuxtaglo- El concepto de aclaramiento renal se basa en el princi-
merular es un componente del mecanismo de retroali- pio de Fick (equilibrio de las masas o conservación de
mentación tubuloglomerular que está implicado en la las masas). La figura 32-12 ilustra los diferentes factores
autorregulación de FPR y de GFR. necesarios para describir la relación del equilibrio de
masas en el riñón. La arteria renal es la única vía de en-
Inervación renal trada al riñón, mientras que la vena renal y el uréter
Los nervios renales regulan FPR, GFR y la reabsorción de constituyen las dos vías de salida. La siguiente ecuación
agua y sal por la nefrona. Los nervios proporcionan al define la relación del equilibrio de masas:
riñón fibras nerviosas simpáticas que proceden del plexo
celíaco. No hay inervación parasimpática. Las fibras L Ecuación 32-1
adrenérgicas que inervan el riñón liberan noradrenalina
•
y dopamina. Las fibras adrenérgicas discurren adyacen- Pax r FPRa  (Pvx r FPRv)  (Ux r V )
tes a las células del músculo liso de las ramas mayores
de la arteria renal (arterias interlobar, arcuata e interlo- donde:
bular) y las arteriolas aferentes y eferentes. Además, los
Pax y Pvx son la concentración de la sustancia x en el plasma
nervios simpáticos inervan las células granulares pro-
de la arteria renal y la vena renal, respectivamente,
ductoras de renina de la arteriola aferente. La secreción
FPRa y FPRv son el ritmo del flujo plasmático renal en la
de renina se estimula por el aumento de la actividad sim-
arteria y la vena, respectivamente,
pática. Las fibras nerviosas también inervan el túbulo
U
• x es la concentración de la sustancia x en la orina,
proximal, el asa de Henle, el túbulo distal y el conducto
V es el ritmo del flujo urinario.
colector; la activación de estos nervios aumenta la reab-
sorción de Na+ por estos segmentos de la nefrona.
La relación permite cuantificar la cantidad de sustan-
cia x excretada en la orina frente a la cantidad que vuelve
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL a la circulación sistémica en el flujo sanguíneo venoso.
Las acciones coordinadas de los diferentes segmentos Por ello, para cualquier sustancia que ni se sintetiza ni se
de la nefrona determina la cantidad de una sustancia que metaboliza, la cantidad que entra al riñón es igual a la
aparecerá en la orina. Se realizan tres procesos principa- cantidad que sale del riñón en la orina más la cantidad
les: a) filtración glomerular; b) reabsorción de sustancias que sale del riñón por la sangre venosa renal.

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 Capítulo 32 Elementos de la función renal 567

El principio del aclaramiento renal llama la atención PCr x FPR

sobre la función excretora del riñón; sólo considera el
ritmo al cual una sustancia se excreta en la orina, pero
no el ritmo de retorno hacia la circulación sistémica por
la vena renal. Por ello, en términos de equilibrio de ma-
sas (ecuación 32-1), el ritmo de excreción de orina de la
sustancia x (UxrV) es proporcional a la concentración
plasmática de la sustancia x (Pax): PCr x GFR

L Ecuación 32-2 Sin reabsorción

• ni secreción
Pax c Ux r V tubular de
Para igualar el ritmo de excreción urinaria de la sustan- creatinina
cia x a su concentración en el plasma arterial, es necesario
determinar el ritmo al cual se elimina del plasma por los
riñones. El ritmo de eliminación es el aclaramiento (Cx). PCr x FPR

L Ecuación 32-3
• .
Pax r Cx  Ux r V UCr x V
Si la ecuación 32-2 se ajusta y se asume que la concen- Cantidad filtrada = Cantidad
tración de la sustancia x en el plasma de la arteria renal . excretada
PCr x GFR UCr x V
es idéntica a la concentración de una muestra de plasma
de cualquier vaso sanguíneo periférico, se obtiene la si-
guiente relación: LFigura 32-13. Manipulación renal de la creatinina. La crea-
tinina se filtra libremente a través del glomérulo, y como primera
L Ecuación 32-4 aproximación, no se reabsorbe, segrega ni metaboliza en la nefrona.
◊ Obsérvese que no toda la creatinina que entra en el riñón por la ar-
Ux ¥ V teria renal se filtra en el glomérulo (habitualmente, se filtra entre el
Cx =
Pax 15 y el 20% de la creatinina plasmática). La porción que no se filtra
retorna a la circulación sistémica por las venas renales. PCr: concen-
El aclaramiento se expresa como volumen/tiempo, tración de creatinina en plasma; FPR: flujo plasmático renal; UCr:
y representa el volumen de plasma que ha sido eliminado concentración urinaria de creatinina; V: volumen urinario.
de una sustancia y que se excreta en la orina por unidad de
tiempo. Este último punto se ilustra mejor considerando Relación de filtración glomerular
el siguiente ejemplo. Si una sustancia aparece en la orina La GFR es igual a la suma de las relaciones de filtración de
con una concentración de 100 mg/ml y el ritmo de flujo todas las neuronas funcionantes. Por ello, es un indicador
urinario es de 1 ml/min, el ritmo de excreción de esta sus- de la función renal. Una disminución de la GFR generalmen-
tancia se calcula como se expresa a continuación: te significa que la enfermedad renal está progresando,
mientras que el incremento, en general, sugiere recupera-
L Ecuación 32-5 ción. Así, conocer la GFR de un paciente es esencial para
• evaluar la gravedad y la evolución de su enfermedad renal.
Ritmo de excreción  Ux r V  100 mg/ml
r 1 ml/min  100 mg/min La creatinina es el producto del metabolismo de la
creatina del músculo esquelético, y puede utilizarse para
Si esta sustancia presenta una concentración en plas- la determinación de la GFR**. La creatinina se filtra libre-
ma de 1 mg/ml, su aclaramiento de acuerdo con la ecua- mente desde el glomérulo al espacio de Bowman, y como
ción 32-4 será: primera aproximación, no se reabsorbe, segrega ni meta-
boliza por las células de la nefrona. Por ello, la cantidad
L Ecuación 32-6
de creatinina excretada en la orina por minuto es igual a
. la cantidad de creatinina filtrada en el glomérulo por mi-
Ux × V 100 mg/ min
Cx = = = 100 ml / min nuto (fig. 32-13):
Pax 1 mg / ml
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En otras palabras, 100 ml de plasma se «limpiarán» L Ecuación 32-7

completamente de la sustancia x cada minuto. La defini- Cantidad filtrada  cantidad excretada
ción de aclaramiento como el volumen de plasma del •
GFR r PCr  UCr r V
que se elimina toda la sustancia y que se excreta en la
orina es algo confusa, ya que no es un volumen real de donde:
plasma sino más bien un volumen imaginario*. El con- PCr = concentración de creatinina en plasma
cepto de aclaramiento es importante, ya que puede utili- U = concentración de creatinina en orina
zarse para medir GFR y FPR y determinar si una sustan- • Cr
V = flujo de orina
cia es reabsorbida o segregada a lo largo de la nefrona.
** En condiciones experimentales, la GFR se mide normalmente con inulina, una
* Para la mayoría de las sustancias del plasma aclaradas por los riñones, sólo molécula de polifructosa (MW = 5.000), Sin embargo, la inulina no se produce
una pequeña proporción es removida y excretada en un único paso a través en el organismo y debe ser infundida. Por ello, no se utiliza en la mayoría de
del riñón. situaciones clínicas.

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 568 Berne y Levy. Fisiología

APLICACIÓN CLÍNICA APLIC ACIÓN CLÍNIC A

En la práctica clínica se utiliza creatinina para determinar Un descenso en la GFR puede ser el primer y único signo de
la GFR. Se sintetiza a un ritmo relativamente constante, y la enfermedad renal. Así, es importante determinar la GFR
cantidad producida es proporcional a la masa muscular. cuando se sospecha enfermedad renal. Una reducción del
Sin embargo, la creatinina no es una sustancia perfecta 50% de las neuronas funcionantes reduce la GFR solamen-
para medir la GFR porque se segrega en una pequeña te alrededor del 25%. No se produce una reducción en el
cantidad por el sistema secretor de cationes orgánicos en 50% de la GFR porque el resto de las neuronas compen-
el túbulo proximal (v. capítulo 33). El error que se introdu- san. Como la medición de GFR es molesta, la función renal
ce por este componente secretor es, aproximadamente, se evalúa, habitualmente en la clínica, por la medición de
del 10%. Por ello, la cantidad de creatinina excretada en PCr, que se relaciona de forma inversa con GFR (fig. 32-14).
la orina supera en un 10% a la cantidad que se espera por Sin embargo, como muestra la figura 32-14, la GFR debe
filtración. Sin embargo, el método utilizado para medir la reducirse de forma importante antes de que se pueda de-
concentración plasmática de creatinina (PCr) sobrestima el tectar un aumento en la PCr en una situación clínica. Por
valor real en un 10%. Por ello, los dos errores se contra- ejemplo, una reducción en la GFR de 120 a 100 ml/min va
rrestan y, en la mayoría de circunstancias clínicas, el acla- acompañada de un incremento de la PCr de 1,0 a 1,2 mg/dl.
ramiento de creatinina da una medida razonablemente No parece un cambio significativamente importante en la
segura de GFR. PCr, pero la GFR en realidad descendió casi el 20%.

Si la ecuación 32-7 se resuelve para GFR:

6
L Ecuación 32-8
◊ 5
UCr ¥ V
GFR =
Creatinina plasmática (mg/dl)

PCr
4
Esta ecuación tiene la misma forma que la del aclaramien-
to (Ecuación 32-4). Por ello, el aclaramiento de creatinina
proporciona el modo de determinar la GFR. El aclaramiento 3
se expresa en unidades de volumen/tiempo, y representa el
volumen de plasma del que se ha eliminado una sustancia
y se ha excretado en la orina en la unidad de tiempo. 2
La creatinina no es la única sustancia que se puede
utilizar para la determinación de la GFR. Cualquier sus-
tancia que reúna los siguientes criterios puede servir 1
como un marcador adecuado para medir la GFR. La sus-
tancia debe:
0
1. Filtrarse con libertad a través del glomérulo hacia el
0 20 40 60 80 100 120 140
espacio de Bowman.
2. No ser reabsorbida ni secretada por la nefrona. GFR (ml/min)
3. No ser metabolizada ni sintetizada por el riñón.
4. No alterar la GFR. LFigura 32-14. Relación entre GFR y la [creatinina] en plasma
(PCr). La cantidad de creatinina filtrada es igual a la cantidad de crea-
No toda la creatinina (u otras sustancias utilizadas tinina excretada; por ello, GFRrPCr = UCrrV. Puesto que la produc-
para medir la GFR) que entra en el riñón en la arteria re- ción de creatinina es constante, la excreción debe ser constante para
nal se filtra en el glomérulo. Por otra parte, no todo el mantener el equilibrio. Por ello, si GFR desciende de 120 a 60 ml
plasma que penetra en el riñón se filtra. Aunque casi por min, PCr debe incrementarse de 1 a 2 mg/dl para mante-
todo el plasma que entra al riñón por la arteria renal ner la filtración de creatinina y su excreción igual a su ritmo de
pasa a través del glomérulo, aproximadamente el 10% no producción.
lo hace. La parte del plasma filtrado se denomina frac-
ción de filtración y se determina como: pilares peritubulares. Finalmente, retorna a la circula-
ción sistémica por la vena renal.
L Ecuación 32-9

GFR
FILTRACIÓN GLOMERULAR
Fracción de filtración =
FPR El primer escalón en la formación de la orina es la ultrafil-
tración del plasma por el glomérulo. En los adultos sanos,
En condiciones normales, la fracción de filtración me- la GFR varía entre 90 y 140 ml/min en los hombres, y entre
dia es de 0,15 a 0,20, lo que significa que, en realidad, 80 y 125 ml/min en las mujeres. Por ello, en 24 horas se
sólo del 15 al 20% del plasma que penetra en el gloméru- filtran por el glomérulo unos 180 l de plasma. El ultrafiltra-
lo es filtrado. El 80 al 85% restante continúa a través de los do del plasma carece de elementos celulares (hematíes,
capilares glomerulares hacia la arteriola eferente y los ca- leucocitos y plaquetas) y esencialmente está libre de pro-

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 Capítulo 32 Elementos de la función renal 569

1,0 APLIC ACIÓN CLÍNIC A

La importancia de la carga negativa en la barrera de filtra-
0,8
ción restringiendo la filtración de proteínas del plasma se
Filtrabilidad relativa

Dextrano muestra en la figura 32-16. La eliminación de las cargas

policatiónico
0,6 Dextrano
negativas de la barrera de filtración causa que las proteí-
neutro nas sean filtradas solamente por su radio molecular efec-
tivo. Por ello, con cualquier radio molecular de entre 20 y
0,4 42 Å aproximadamente la filtración de proteínas polianió-
Dextrano nicas excederá a la filtración en un estado normal (en el
polianiónico
0,2 cual la barrera de filtración tiene cargas aniónicas). En di-
versas enfermedades glomerulares, las cargas negativas
de la barrera de filtración se reducen por la lesión inmu-
0 nológica y la inflamación. Como consecuencia, la filtra-
18 22 26 30 34 38 42 46 ción de proteínas aumenta y las proteínas aparecen en la
Radio molecular efectivo (Å) orina (proteinuria).

L Figura 32-15. Influencia del tamaño y la carga eléctrica

de los dextranos en su filtrabilidad. Un valor de 1 indica que es
libremente filtrado, mientras que un valor de 0 indica que no
es filtrable. La filtrabilidad de los dextranos con tamaño de 20 a 1,0
42 Å depende de su carga. Los dextranos con un tamaño superior
a 42 Å no se filtran, con independencia de su carga, y los dextranos
policatiónicos y los dextranos neutros de menos de 20 Å se filtran 0,8
libremente. Las principales proteínas plasmáticas son la albúmina Filtrabilidad relativa
y las inmunoglobulinas. Debido a que el radio molecular efectivo
de la IgG (53 Å) y la IgM (> 100 Å) son mayores de 42 Å, no son 0,6
Pérdida de las
filtrables. Aunque el radio molecular efectivo de la albúmina es cargas negativas
de 35 Å, es una proteína polianiónica, por lo que no atraviesa la en la barrera de filtración
barrera de filtración en un grado significativo. 0,4

Normal
0,2
teínas. La concentración de sales y moléculas orgánicas,
como glucosa y aminoácidos, es similar en el plasma y en
el ultrafiltrado. Las fuerzas de Starling dirigen el ultrafiltra- 0
do a través de los capilares glomerulares, y los cambios 18 22 26 30 34 38 42 46
en estas fuerzas alteran la GFR. GFR y FPR habitualmente Radio molecular efectivo (Å)
se mantienen en un estrecho intervalo por un fenómeno
denominado autorregulación. Las siguientes secciones de LFigura 32-16. La reducción de las cargas negativas en la
este capítulo revisan la composición del filtrado glomeru- pared glomerular resulta en la filtración de proteínas según su
lar, la dinámica de su formación y las relaciones entre FPR tamaño, exclusivamente. En esta situación, la filtrabilidad relativa
y GFR. Además, se exponen los factores que contribuyen de las proteínas depende sólo del radio molecular. Por ello, la
a la autorregulación y la regulación de GFR y FPR. excreción de las proteínas polianiónicas (20 a 42 Å) en la orina
aumenta, ya que se filtran más proteínas de este tamaño.
Determinantes de la composición
del ultrafiltrado
La barrera de filtración glomerular determina la compo-
una molécula de dextrano, la relación de su filtración va
sición del ultrafiltrado del plasma. Se limita la filtración
disminuyendo. Para un radio molecular concreto, las molé-
de moléculas basándose en el tamaño y la carga eléctrica
culas aniónicas se filtran más rápidamente que las molécu-
(fig. 32-15). En general, las moléculas neutras con un ra-
las aniónicas. La reducida relación de filtración para las
dio inferior a 20 Å se filtran libremente, las moléculas
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

moléculas aniónicas se explica por la presencia de gluco-

mayores de 42 Å no se filtran, y moléculas entre 20 y 42 Å
proteínas cargadas negativamente en la superficie de todos
se filtran en grados variables. Por ejemplo, la albúmina
los componentes de la barrera de filtración glomerular. Es-
sérica, una proteína aniónica con un radio molecular
tas glucoproteínas cargadas repelen las moléculas de carga
efectivo de 35,5 Å, se filtra muy poco. Debido a que la al-
similar. Como la mayoría de las proteínas del plasma están
búmina filtrada se reabsorbe ávidamente en el túbulo
cargadas negativamente, la carga negativa de la barrera de
proximal, casi no existe albúmina en la orina.
filtración restringe la filtración de las proteínas que tienen
La figura 32-15 muestra cómo los cambios eléctricos
un radio molecular de entre 20 y 42 Å o mayor.
afectan a la filtración de macromoléculas (p. ej., dextranos)
por el glomérulo. Los dextranos son una familia de polisa- Dinámica de la ultrafiltración
cáridos exógenos fabricados con varios pesos moleculares. Las fuerzas responsables de la filtración glomerular del
Pueden ser eléctricamente neutros o tener carga negativa plasma son las mismas que actúan en todos los lechos ca-
(polianiones) o carga positiva (policationes). A medida que pilares. La ultrafiltración se produce por las fuerzas de Star-
aumenta el tamaño (p. ej., el radio molecular efectivo) de ling (presiones hidrostática y oncótica) que mueven los lí-

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 570 Berne y Levy. Fisiología

quidos desde la luz capilar a través de la barrera de L Ecuación 32-10

filtración hacia el espacio de Bowman (fig. 32-17). La pre-
GFR  Kf [(PGC PBS) S (PGC PBS)]
sión hidrostática en el capilar glomerular (PGC) promueve el
movimiento de líquidos desde el capilar glomerular hacia Kf es el producto de la permeabilidad intrínseca del
el espacio de Bowman. Basándose en que el coeficiente de capilar glomerular por el área de la superficie glomerular
reflexión (S) de las proteínas a través del capilar glomeru- disponible para la filtración. La relación de filtración
lar es prácticamente 1, el ultrafiltrado glomerular está libre glomerular es considerablemente mayor en el capilar glo-
de proteínas y la presión oncótica en el espacio de Bowman merular que en los capilares sistémicos, principalmente
(πBS) es prácticamente cero. Por tanto, PGC es la única fuerza porque Kf es aproximadamente 100 veces mayor en los
que favorece la filtración. La presión hidrostática en el es- capilares glomerulares. Además, la PGC es aproximada-
pacio de Bowman (PBS) y la presión oncótica en el capilar mente el doble de la presión hidrostática de los capilares
glomerular (πGC) se oponen a la filtración. sistémicos.
Como muestra la figura 32-17, existe una presión neta La GFR se puede alterar cambiando Kf o por cambios
de ultrafiltración (PUF) de 17 mmHg en el extremo aferente en cualquiera de las fuerzas de Starling. En los sujetos
del glomérulo, mientras que en el extremo eferente es de sanos, la GFR se regula por alteraciones en la PGC que
8 mmHg (donde PUF = PGC – PBS – πGC). Son importantes dos están mediados por cambios en la resistencia de la arte-
aspectos adicionales de las fuerzas de Starling en el cam- riola aferente o eferente. La PGC se afecta por tres causas:
bio de presión. Primero, la PGC disminuye suavemente a lo
largo del capilar por la resistencia al flujo a lo largo del 1. Cambios en la resistencia de la arteriola aferente: un
mismo. Segundo, la πGC aumenta a lo largo del capilar glo- descenso en la resistencia produce un aumento en PGC
merular. Dado que el agua se filtra y las proteínas son rete- y GFR, mientras que un incremento en las resistencias
nidas en el capilar glomerular, la concentración de proteí- los reduce.
nas en el capilar se incrementa, y aumenta la πGC. 2. Cambios en la resistencia de la arteriola eferente: una
La GFR es proporcional a la suma de las fuerzas de disminución en las resistencias reduce PGC y GFR, mien-
Starling que existen a través del capilar [(PGC – PBS) – S tras que un aumento en las resistencias los eleva.
(πGC – πBS)] multiplicadas por el coeficiente de ultrafiltra- 3. Cambios en la presión arteriolar: un aumento en la
ción (Kf). Esto es, presión sanguínea aumenta de forma transitoria PGC,

APLIC ACIÓN CLÍNIC A

Una reducción de GFR en situación de enfermedad se
Arteriola aferente Arteriola eferente
debe con mayor frecuencia a una reducción de Kf por la
pérdida del área de superficie de filtración. La GFR tam-
bién se modifica en condiciones patológicas por cambios
en PGC, PBS y πGC.

1. Cambios en Kf: aumentos en Kf aumentan GFR, mien-

tras que descensos del Kf reducen GFR. Algunas enfer-
medades renales reducen Kf disminuyendo el número

GC de glomérulos filtrantes (disminuyendo la superficie del
área). Algunos fármacos y hormonas que dilatan las
PGC PBS arteriolas glomerulares también aumentan Kf. De for-
ma similar, los fármacos y hormonas que constriñen las
arteriolas glomerulares también disminuyen Kf.
2. Cambios en PGC: cuando disminuye la perfusión renal, la
GFR disminuye porque cae PGC. Como se ha comentado
Terminal aferente Terminal eferente anteriormente, una reducción en PGC se produce por una
60 mmHg PGC 58 mmHg disminución en la presión de la arteria renal, un aumen-
0 mmHg
BS 0 mmHg to de la resistencia de la arteriola aferente o una dismi-
PBS
nución de la resistencia en la arteriola eferente.
–15 mmHg –15 mmHg
3. Cambios en πGC: existe una relación inversa entre πGC y
–28 mmHg
GC –35 mmHg GFR. Las alteraciones en πGC se producen por cambios
17 mmHg PUF 8 mmHg en la síntesis de proteínas fuera del riñón. Además, la
pérdida de proteínas por el riñón que se producen en
algunas enfermedades puede causar una disminución
LFigura 32-17. Capilar glomerular idealizado, y fuerzas de
Starling a través de él. El coeficiente de reflexión de proteínas (S)
en la concentración de proteínas en el plasma y, por
a través del capilar glomerular es 1. PBS: presión hidrostática en el ello, en πGC.
espacio de Bowman; PCG: presión hidrostática en el capilar glo- 4. Cambios en PBS: una PBS aumentada reduce GFR, mien-
merular; PUF: presión neta de ultrafiltración; πBS: presión oncótica tras que una PBS disminuida aumenta GFR. La obstruc-
en el espacio de Bowman; πCG: presión oncótica en el capilar ción aguda del tracto urinario (p. ej., un cálculo renal
glomerular. Los signos negativos de PBS y πCG indican que estas que obstruye el uréter) aumenta PBS.
fuerzas se oponen a la formación del filtrado glomerular.

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 Capítulo 32 Elementos de la función renal 571

(con incremento de GFR), mientras que una reducción

en la presión sanguínea transitoriamente disminuirá
PGC (con descenso de GFR).

FLUJO SANGUÍNEO RENAL

Velocidad de flujo (ml/min)

El flujo de sangre a través de los riñones tiene diver- FSR
sas funciones importantes, incluyendo las siguientes:

1. Determina indirectamente la GFR.

2. Modifica la relación de reabsorción de agua y solutos
por el túbulo proximal.
3. Participa de la concentración y la dilución de la
orina. GFR
4. Aporta O2, nutrientes y hormonas a las células de la
nefrona, y recoge, CO2, líquidos y solutos reabsorbi-
dos a la circulación general.
5. Aporta sustratos para su excreción en la orina.

El flujo de sangre a través de cualquier órgano puede 0 50 100 150 200

representarse por la siguiente ecuación: Presión sanguínea arterial (mmHg)

L Ecuación 32-11
LFigura 32-18. Relación entre presión sanguínea arterial y
DP FSR, y entre presión sanguínea arterial y GFR. La autorregulación
Q=
R mantiene GFR y FSR relativamente constantes con cambios en la
presión sanguínea de 90 a 180 mmHg.
donde:
Q = flujo de sangre 4
RA
1
GFR
$P = presión arterial media, menos presión venosa para
ese órgano
R = resistencia al paso de la sangre a través de ese órgano
De acuerdo a ello, la FSR es igual a la diferencia de 3
presión entre la arteria renal y la vena renal, dividida por Señal
la resistencia vascular renal: generada
por la
L Ecuación 32-12 mácula
2
NaCl
densa
concentración
presión aórtica - presión en vena renal de AY
FSR = de NaCl en el
resistencia vascular renal líquido tubular
en el asa
Las arteriolas aferentes, eferentes e interlobulares re- de Henle
nales son los mayores vasos de resistencia en los riño-
nes y, por ello, determinan la resistencia vascular renal.
Como la mayoría de órganos, los riñones regulan su flujo
sanguíneo ajustando la resistencia vascular como res-
puesta a los cambios en la presión arterial. Como se
muestra en la figura 32-18, estos ajustes son tan precisos
que el flujo sanguíneo permanece relativamente constan-
te aunque cambie la presión sanguínea arterial entre 90 L Figura 32-19. Retroalimentación tubuloglomerular. Un
y 180 mmHg. La GFR se regula también en el mismo inter- aumento de GFR (1) aumenta la [NaCl] en el líquido tubular del
asa de Henle (2). El aumento de la [NaCl] es detectado por la
valo de la presión arterial. El fenómeno por el cual FSR y
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mácula densa y transformado en señal (3) para aumentar la resis-

GFR se mantienen relativamente constantes, denomina- tencia de la arteriola aferente (RA) (4), la cual disminuye GFR.
do autorregulación, se consigue por los cambios en la (Modificado de Cogan MG: Fluid and Electrolytes: Physiology and
resistencia vascular, principalmente por la arteriola afe- Pathophysiology. Morwalk, CT, Appleton & Lange, 1991.)
rente del riñón. Puesto que tanto GFR como FSR se regu-
lan por el mismo nivel de presiones, y a la vista de que
FSR es un determinante importante de GFR, no sorpren- relaciona con una propiedad intrínseca del músculo liso
de que los mismos mecanismos regulen ambos flujos. vascular: la tendencia a la contracción cuando se distien-
En la autorregulación de FSR y GFR son importantes de. Por ello, cuando la presión arterial aumenta y la arte-
dos mecanismos: un mecanismo que responda a los cam- riola renal aferente se tensa, el músculo liso se contrae.
bios en la presión arterial, y otro que responda a los El aumento en la resistencia de la arteriola compensa el
cambios en la [ClNa] en el líquido tubular. Ambos regu- aumento de presión, y por ello FSR y GFR se mantienen
lan el tono de la arteriola aferente. El mecanismo sensi- constantes (es decir, FSR es constante si $ P/R se mantie-
ble a la presión, el así llamado mecanismo miogénico, se ne constante [ecuación 32-11]).

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 572 Berne y Levy. Fisiología

El segundo mecanismo responsable de la autorregula- ción tubuloglomerular, mientras que la angiotensina II

ción de GFR y FSR es un mecanismo dependiente de la aumenta la retroalimentación tubuloglomerular. Por ello,
[NaCl] conocido como retroalimentación tubuloglo- la mácula densa puede liberar tanto vasoconstrictores
merular (fig. 32-19). Este mecanismo implica una re- (ATP, adenosina) como vasodilatadores (NO) con accio-
troalimentación del asa en la cual la concentración de nes contrapuestas a nivel de la arteriola aferente. La
NaCl en el líquido tubular es detectada por la mácula producción y liberación de vasoconstrictores y vasodila-
densa del aparato yuxtaglomerular (fig. 32-20; v. tam- tadores asegura un delicado control sobre la retroali-
bién fig. 32-5) y convertida en una o varias señales que mentación tubuloglomerular.
afectan a la resistencia de la arteriola aferente y, por ello, La figura 32-20 también ilustra el papel de la mácula
a la GFR. Cuando la GFR aumenta y se produce un incre- densa en el control de la secreción de renina por las cé-
mento de NaCl en el fluido tubular de la mácula densa, lulas granulares de la arteriola aferente. Este aspecto de
más NaCl entra en las células de la mácula densa. Se pro- la función del aparato yuxtaglomerular se considerará
duce un aumento en la formación y liberación de ATP y con detalle en el capítulo 34.
adenosina, un metabolito del ATP, en las células de la má- Basándose en que los animales participan en muchas
cula densa, que causa vasoconstricción de la arteriola actividades que pueden cambiar la presión arterial, los me-
aferente. La vasoconstricción de la arteriola aferente canismos que mantienen GFR y FSR relativamente constan-
hace que la GFR vuelva a los niveles de normalidad. Al tes a pesar de los cambios en la presión arterial son muy
contrario, cuando GFR y [NaCl] en el líquido tubular dis- deseables. Si GFR o FSR de forma súbita aumentaran o des-
minuyen menos [NaCl] entra en las células de la mácula cendieran en proporción a los cambios en la presión san-
densa, y la producción y la liberación de ATP y adenosi- guínea, la excreción urinaria de fluidos y solutos también
na disminuyen. La disminución en la [ATP] y la [adenosi- cambiaría repentinamente. Estos cambios en la excreción
na] causan vasodilatación de la arteriola aferente, que de agua y solutos sin cambios comparables en la ingesta
devuelve GFR a la normalidad. El NO, un vasodilatador cambiarían el equilibrio electrolítico y de líquidos (por ra-
producido en la mácula densa, atenúa la retroalimenta- zones que se expondrán en el capítulo 34). La autorregula-

Líquido Célula mesangial Células Arteriola

Mácula densa granulares
tubular extracelular aferente
y MLV

Liberación
de renina

Ca++

ATP

Na
Na+
2Cl– ATP
K
K+

ADP ADO A1 Ca++ Vasoconstricción

ATP P2X

LFigura 32-20. Mecanismo celular por el que un aumento en la llegada de NaCl a la mácula densa origina una vasoconstricción
de la arteriola aferente de la misma nefrona (retroalimentación tubuloglomerular). Un incremento de GFR aumenta la [NaCl] en el lí-
quido tubular de la mácula densa. Esto incrementa la captación de NaCl a través de la membrana celular apical de las células de la
mácula densa a través del simporter 1Na+-1K+-2Cl– (NKCC2), que produce un aumento de la [ATP] y la [adenosina] (ADO). El ATP se
une a los receptores P2X, y la adenosina se une a los receptores A1 adenosina en la membrana plasmática de las células del músculo
liso que rodean la arteriola aferente, donde ambos aumentan la [Ca++] intracelular. El aumento de la [Ca++] induce vasoconstricción de
la arteriola aferente, lo cual retorna GFR a los niveles normales. Obsérvese que el ATP y la adenosina también inhiben la liberación
de renina por las células granulares en la arteriola aferente. Esto también conduce a un aumento de la [Ca++] intracelular como un
reflejo del acoplamiento eléctrico de las células granulares y las células del músculo liso vascular (VSM). Cuando GFR se reduce, la [NaCl]
cae en el líquido tubular, así como la captación de NaCl en las células de la mácula densa. Esto reduce la liberación de ATP y adenosi-
na, con el consiguiente descenso en la [Ca++] intracelular y, por ello, aumenta GFR y se estimula la liberación de renina por las células
granulares. Además, un descenso de la entrada de NaCl en las células de la mácula densa aumenta la producción de PGE2, la cual
también estimula la secreción de renina por las células granulares. Como se expuso con detalle en los capítulos 4 y 6, la renina aumen-
ta la [angiotensina-II] en plasma, una hormona que aumenta la retención de NaCl y agua en el riñón. (Modificado de Persson AEG
y cols. Acta Physiol Scand 181:471, 2004.)

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 Capítulo 32 Elementos de la función renal 573

ción de GFR y FSR es un mecanismo eficaz para desacoplar merular desempeñan una función principal en mantener
la función renal y la presión arterial y asegurar que la excre- constante GFR y FSR. Además, los nervios simpáticos,
ción de solutos y líquidos permanece constante. angiotensina-II, prostaglandinas, NO, endotelina, bradici-
Se deben tener en cuenta tres aspectos con respecto a nina, ATP y adenosina ejercen un control fundamental en
la autorregulación: GFR y FSR. La figura 32-21 muestra cómo los cambios
en la resistencia de las arteriolas aferentes y eferentes,
1. La autorregulación está ausente si la presión arterial mediados por los cambios en las hormonas relacionadas
es inferior a 90 mmHg. en la tabla 32-1, modulan GFR y FSR.
2. La autorregulación no es perfecta; FSR y GFR cambian
ligeramente a medida que varía la presión sanguínea.
Nervios simpáticos
Las arteriolas aferentes y eferentes están inervadas por
3. A pesar de la autorregulación, GFR y FSR pueden alte-
neuronas simpáticas: sin embargo, el tono simpático es
rarse por la acción de ciertas hormonas y por cam-
mínimo cuando el volumen de líquido extracelular es
bios en la actividad de los nervios simpáticos.
normal (v. capítulo 34). Los nervios simpáticos liberan
noradrenalina y dopamina, y la adrenalina circulante
REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO (una catecolamina como la noradrenalina y la dopamina)
RENAL Y DE LA RELACIÓN se segrega por la médula adrenal. La noradrenalina y la
DE FILTRACIÓN GLOMERULAR adrenalina causan vasoconstricción al unirse a los adre-
noceptores A1, que se localizan principalmente en las
Diversos factores y hormonas influyen en la GFR y la FSR
arteriolas aferentes. La activación de los adrenocepto-
(tabla 32-1). Como se ha indicado anteriormente, el
res A1 reduce GFR y FSR. La deshidratación o un fuerte
mecanismo biogénico y la retroalimentación tubuloglo-
estímulo emocional, como el miedo o el dolor, activan
los nervios simpáticos y reducen GFR y FSR.
La renalasa, una hormona que metaboliza las cateco-
laminas producidas por el riñón, facilita la degradación
A NIVEL CELULAR de las catecolaminas.
Angiotensina-II
La retroalimentación tubuloglomerular no existe en los La angiotensina-II se produce sistémicamente y local-
ratones que carecen del receptor de adenosina (A1). Esto mente en el riñón. Constriñe las arteriolas aferentes y
subraya la importancia de la señalización de la adenosina
en este mecanismo. Los estudios muestran que cuando
GFR aumenta y causa un aumento en la concentración de
NaCl en el líquido tubular en la mácula densa, entra APLIC ACIÓN CLÍNIC A
más NaCl en las células a través de transporte 1Na+-1K+-2Cl–
(NKCC2) localizado en la membrana plasmática apical (fi- Las personas con estenosis de arteria renal (estrecha-
gura 32-20). El aumento de la [NaCl] estimula la liberación miento de la luz de la arteria) producidas por arterioscle-
de ATP por una vía de canales iónicos que conducen ATP en rosis, por ejemplo, pueden tener una presión sanguínea
la membrana basolateral de la mácula densa. Además, sistémica elevada mediada por la estimulación del sistema
también aumenta la producción de adenosina. La adenosi- renina-angiotensina (v. capítulo 34). La presión en la arte-
na se une al receptor A1 y el ATP se une a los receptores P2X ria renal proximal a la estenosis está aumentada, pero la
localizados en la membrana plasmática de las células presión distal a la estenosis es normal o está reducida.
musculares lisas de la arteriola aferente. Ambas hormo- La autorregulación es importante para mantener FSR, PGC
nas aumentan la [Ca++], lo que produce vasoconstricción y GFR en presencia de una estenosis. La administración de
de la arteriola aferente y, por ello, GFR desciende. Aunque fármacos que reducen la presión sanguínea sistémica
la adenosina es un vasodilatador en la mayoría de los le- también reduce la presión distal a la estenosis; por ello
chos vasculares, en el riñón constriñe la arteriola aferente. FSR, PGC y GFR descienden.

L Tabla 32-1.
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Principales hormonas que influyen en la relación de la filtración glomerular

y el flujo sanguíneo renal
Estímulo Efecto sobre GFR Efecto sobre FSR
Vasoconstrictores
Nervios simpáticos m VEC m m
Angiotensina-II m VEC m m
Endotelina k Estiramiento, A-II, bradiquinina, adrenalina; m VEC m m
Vasodilatadores
Prostaglandinas (PGE1, PGE2, PGI2) m VEC; k fuerza de cizalladura, A-II Sin cambios/k k
Óxido nítrico (NO) k Fuerza de cizalladura, acetilcolina, histamina, bradicinina, ATP k k
Bradicinina k Prostaglandinas, m ECA k k
Péptidos natriuréticos (ANP, BNP) k VEC k Sin cambios
A-II: angiotensina-II; VEC: volumen extracelular.

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 574 Berne y Levy. Fisiología

APLIC ACIÓN CLÍNIC A

Arteriola Glomérulo Arteriola
aferente eferente La hemorragia reduce la presión sanguínea arterial y,
por ello, activa los nervios simpáticos del riñón a través
del reflejo barorreceptor (fig. 32-22). La noradrenalina
produce una intensa vasoconstricción de las arteriolas
aferentes y eferentes y, en consecuencia, disminuye FSR
y GFR. El aumento de la actividad simpática también
PCG incrementa la liberación de adrenalina y angiotensina-II,
las cuales producen una vasoconstricción adicional y un
descenso de FSR. El aumento de la resistencia vascular
A GFR FSR en el riñón y en otros lechos vasculares aumenta la re-
sistencia periférica total. La tendencia resultante para
la presión sanguínea a aumentar (presión sanguínea =
gasto cardíacorresistencia periférica total) compensa
PCG la tendencia de la presión sanguínea a disminuir como
respuesta a una hemorragia. Por ello, el sistema trabaja
para preservar la presión arterial a expensas de mante-
B FSR ner un FSR y GFR normales.
GFR

PCG

Prostaglandinas
C GFR FSR Las prostaglandinas no desempeñan un papel princi-
pal en la regulación de FSR en las personas sanas en
reposo. Sin embargo, en circunstancias patológicas,
como una hemorragia, se producen prostaglandinas
PCG
(PGI 2, PGE 1 y PGE 2) localmente a nivel renal que
aumentan el FSR sin modificaciones en GFR. Las pros-
taglandinas aumentan FSR amortiguando el efecto va-
D GFR FSR soconstrictor de los nervios simpáticos y de la angio-
tensina-II. Este efecto es importante, porque previene
LFigura 32-21. Relación entre los cambios selectivos en la una intensa y potencialmente peligrosa vasoconstric-
resistencia de las arteriolas aferentes y eferentes en FSR y GFR. ción e isquemia renal. La síntesis de prostaglandinas
La constricción de la arteriola aferente o eferente aumenta las se estimula por la deshidratación y el estrés (cirugía,
resistencias y, según la ecuación 32-11 (Q = $P/R), un aumento anestesia), angiotensina-II y nervios simpáticos. Los
en la resistencia (R) disminuye el flujo (Q) (FSR). La dilatación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como
la arteriola aferente o eferente aumenta el flujo (FSR). La constric- la aspirina y el ibuprofeno, inhiben la síntesis de pros-
ción de la arteriola aferente (A) disminuye PCG, una presión arte- taglandinas, disminuyen FSR y aumentan la isquemia
rial inferior se transmite al glomérulo, por ello GFR se reduce. En
renal. Las prostaglandinas desempeñan un papel de
contraste, la constricción de la arteriola eferente (B) aumenta PCG
y por ello aumenta GFR. La dilatación de la arteriola eferente (C) importancia creciente en el mantenimiento de FSR y
disminuye PCG y, por ello, disminuye GFR. La dilatación de la arte- GFR en los sujetos de edad avanzada. Por ello, los AINE
riola aferente (D) aumenta PCG, se transmite mayor presión ar- pueden reducir de forma significativa FSR y GFR en
terial al glomérulo y, por ello, se aumenta GFR. (Modificado de los ancianos.
Rose BD, Rennke KG; Renal Pathophysiology. The Essentials. Bal-
timore, Williams & Wilkins, 1994.) Óxido nítrico
El NO, un factor relajante derivado del endotelio, es un
vasodilatador importante en condiciones basales, y se
opone a la vasoconstricción producida por la angio-
eferentes* y reduce FSR y GFR. La figura 32-22 muestra tensina-II y las catecolaminas. Cuando el flujo sanguí-
cómo la noradrenalina, la adrenalina y la angiotensina- neo aumenta, mayores fuerzas de cizalladura actúan
II actúan juntas para reducir FSR y GFR, y por ello au- en las células endoteliales de las arteriolas y aumenta
mentan la presión sanguínea y el volumen del líquido la producción de NO. Además, numerosas hormonas
extracelular, como ocurre, por ejemplo, con una he- vasoactivas, que incluyen acetilcolina, histamina, bra-
morragia. dicinina y ATP, facilitan la liberación de NO desde las
células endoteliales. Una producción aumentada de
*La arteriola eferente es más sensible a la angiotensina-II que la arteriola aferen-
NO produce la dilatación de las arteriolas aferentes y
te. Por ello, con bajas concentraciones de angiotensina-II, predomina la cons- eferentes de los riñones. Mientras que unos niveles au-
tricción de la arteriola eferente, y GFR y FSR se reducen en proporción. Sin mentados de NO reducen las resistencias periféricas
embargo, con altas concentraciones de angiotensina-II, se produce una cons-
tricción tanto de la arteriola aferente como de la arteriola eferente, y GFR
totales, la inhibición de la producción de NO aumenta
y FSR no se reducen de forma proporcionada (fig. 32-20). las resistencias periféricas totales.

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