Escuela de Ciencias de la Salud

Carrera de Enfermería

GUÍA PARA DESARROLLO Y PRESENTACIÓN

DE ESTUDIO DE CASOS
Introducción

El estudio de caso corresponde a una metodología activa propuesta en el modelo

formativo – educativo de nuestra Universidad.

A través de él, se busca que el alumno logre un aprendizaje significativo en la

medida en que debe involucrarse de manera intensa en el análisis y discusión de
un caso. Por “caso” se entiende aquí una representación de una situación de la
realidad como base para la reflexión y el aprendizaje. El caso no proporciona
soluciones sino datos concretos para reflexionar, analizar y discutir en grupo las
posibles salidas que se pueden encontrar a cierto problema. Al llevar al estudiante
a la generación de alternativas de solución, le permite desarrollar la habilidad
creativa, la capacidad de innovación y representa un recurso para conectar la teoría
a la práctica real.
I.- ESTRUCTURA

Portada:

 Título con las iniciales del paciente, ciclo vital y servicio donde se realiza el
estudio.
 Nombre del autor
 Docente supervisor
 Fecha entrega

Introducción:

Escribir una breve reseña del tema a tratar, plantear motivación, los objetivos del
estudio de caso, así como la metodología utilizada. Incorporar datos
epidemiológicos del lugar de experiencia clínica.

Desarrollo del Proceso de Enfermería.

1.- Valoración:

 Entrevista
 Valoración familiar
 Examen físico general y segmentario. (Anexo 1)

2.- Formulación de diagnósticos de Enfermería:

En base a la identificación de necesidades alteradas realizada en la valoración,

formule la totalidad de diagnósticos de enfermería y priorice de acuerdo a la
jerarquía de las necesidades de Henderson. Utilice NANDA para su formulación.

De los diagnósticos identificados, desarrolle los siguientes:

 2 diagnósticos reales.
 2 diagnósticos de riesgo.
 1 diagnóstico familiar real.

3.- Planificación.

Para los diagnósticos desarrollados, plantee un objetivo para cada uno de ellos, con
las siguientes características:

 Objetivos los que deben ser observables, medibles, realistas, recursos

adecuados y realizables.
 Los objetivos deben reflejar la respuesta humana, es decir, se enuncian
en base a la etiqueta NANDA.
 Deben tener en su enunciado la evidencia que le permitirá realizar la
evaluación. (evidenciado por….)
 Intervenciones de Enfermería: Estas definen las actividades necesarias
para eliminar los factores que contribuyen a la respuesta humana. Se
dividen en :

o Independientes, son aquellas intervenciones propias de la disciplina.

o Dependientes: Intervenciones que derivan del diagnóstico y
tratamiento médico.
o Interdependientes: Intervenciones que el profesional realiza con
otros miembros del equipo de salud.
4.- Ejecución.

Es la iniciación del plan de atención de enfermería para lograr los resultados

propuestos.
Se debe desarrollar por cada intervención, las actividades necesarias para lograr
los objetivos planteados. Las actividades deben ser concretas.

5.- Evaluación

Permite medir la efectividad de las actuaciones en base a los objetivos planteados.

Se plantean en relación al nivel de logro de los objetivos enunciados.

Conclusión.

La conclusión, debe reflejar el nivel de cumplimiento de los objetivos definidos en la

introducción del informe. Se pueden considerar aspectos de crecimiento personal y
profesional, sin dejar de lado el desarrollo final del caso clínico.

Bibliografía

 Norma APA

Anexos

 Genograma
 Ecomapa
 Apgar familiar
 Descripción patología
 Exámenes, etc.

II. ANEXO 1 VALORACIÓN

Guía Valoración de Enfermería al Ingreso del Usuario.

Efectuar la Etapa de Valoración del PAE aplicando las técnicas de: Entrevista al
paciente, familia o equipo de salud, Observación y Examen físico general y
segmentario, Revisión Documentos, ficha clínica y exámenes de laboratorio y/o
imagenología.

1) Perfil del usuario

 DATOS PERSONALES
Nombre: __________________________________________________________
Edad: ________ Sexo: _______ Fecha: ________/________/___________
Escolaridad: ______________________ Act. Laboral: ______________________
Horario laboral: _____________________ Nacionalidad: ____________________
 CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA:
N° Integrantes: ____________________________________ (Anexo Genograma)
Rol familiar: Jefe hogar _______ Dueña de casa ________ Otro ____________
Mencione cual _____________________________________________________
Dependencia económica: ______________ Previsión: ______________
Tipo de familia: ______________________
En caso de emergencia avisar a: _______________________ Fono: __________
Etapa ciclo vital: ____________________________________________________
Etapa desarrollo psicológico: __________________________________________
Etapa Familiar: _____________________________________________________
Funcionalidad Familiar: (Anexo Apgar Familiar)
Uso grupos de autoayuda: (Anexo Ecomapa)
NO ______ SI _________ Cuáles ______________________________________
Capacidad aprendizaje: Motivación: SI ________ NO __________
En disminución: NO ______ SI _______ Desde cuándo: _____________________
Se siente solo: NO ______ SI ______ Desde Cuando _______________________
 HOSPITALIZACIÓN
Motivo:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Dg. médico de Ingreso: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Antecedentes Mórbidos médicos: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Medicamentos Prescritos: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Automedicación: ____________________________________________________
__________________________________________________________________

2) EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Signos Vitales: P/A ____________MmHg FC___________ FR______________
T° ax ____________ Sat O2_______________ Otro _____________________
Peso: _________________Talla:_________________ IMC: ________________
Tipo respiración: ______________ Presencia dispositivos: ___________________
Aspecto General: Animoso ______________ Arreglo personal ______________
Cicatrices infantiles _____________________ Serio _______________________
Reticente ________ Indiferente ________ Ansioso ________ Triste ___________
Colaborador _____________
Ayudas Técnicas: Silla ruedas: _______ Bastón: ________ Muletas: __________
Andador ______________
Alergias: Alergias Medicamentos: _______________ Medio de Contraste: ______
Alimentos: ______________________ Otros: ____________________________
Nivel de conciencia: Consciente ________________ Lúcido ________________
Letárgico _____________ Desorientado ___________ Delirante ______________
Obnubilado ______________ Comatoso ____________ Agresivo ____________
Estado de la piel: Rosada ________ Pálida __________ Cianótica ___________
Ictérica _____________ Otro ____________________________
Turgencia: Pliegue cutáneo _________ Edema: __________ (Signo de fóvea)
SI __________ NO ______________ Localización ________________________
Erupciones: SI _________ NO _______________ Localización ______________
Tatuajes: Localización: ________________ Cuándo se lo hizo: ______________
Hábitos:
Tabaco: __________ Alcohol: _________ Café: ___________ Té: ____________
Bebidas cola: __________ Drogas: ______________
Alimentarios: Gustos: ________________________________________________
Horarios: AM _______________________ PM_____________________________
Ayuda con Laxantes u otros: __________________________________________
Molestias relacionadas con la alimentación: ______________________________
Frecuencia evacuación intestinal: _______________________________________
Líquidos: ___________________________ Cantidad/día: ___________________
Ayuda Diuréticos u otros: _____________________________________________
Frecuencia miccional /día: ____________________________________________

Actividad Sexual: Activa: SI ______ NO _______ Pasiva: SI ______ NO ______

Medio protección: ___________________________________________________
Anticonceptivos orales: _________________ Último PAP: ___________________
Exploración mama (femenino)/Testicular (masculino): SI ________ NO _________
Patrón sueño /Vigilia: hrs. de sueño: __________ Se levanta a las: _______Hrs.
Se acuesta a las ____________ Hrs.
Actividades de la vida diaria.
Dificultad para bañarse: SI _____ NO ______ Para vestirse: SI _____ NO ______
Quién lo ayuda: ____________________________________________________
Dificultad para deambular: SI _____ NO _____ Ayuda de dispositivo: SI _______
No____________ Se cansa fácil: SI ______________ NO __________________
Qué siente: ________________________________________________________
Entretenciones: __________________ Períodos de descanso: _______________
Participación en grupos de autoayuda: _________________________________
Qué es lo más que ha deseado HACER en la vida: _________________________
3) EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO:
CABEZA: Alineación ________________ Cicatrices _______________________
Cuero cabelludo: Alopecia _______________ Higiene ______________________
Otro ______________________________________________________________
OIDO: Audición: ___________ Pabellón auricular Malformación: ______________
Otro: ____________________________
OJOS: Capacidad visual: Normal _____________ Lentes ópticos _____________
Lentes de contacto: ________________ Leer/Permanente: __________________
Párpados: Simetría ___________ Ptosis ___________ Proptosis _____________
Otro ___________________
Pupilas: Simétricas___________ Tamaño _____________ Movilidad __________
Color/Humedad Corneal _______________
Conjuntivas: Color___________ Humedad ___________ edema ______________
Lesiones _____________ Secreciones _____________ Otro ________________
LABIOS: Coloración _________ Hidratación ___________ Lesiones __________
Simetría __________
Dentición: Completa _____________ Parcial _________ Edentado ___________
Cuáles faltan _______________________________________________________
Prótesis dental Superior___________ Inferior _________ Ambas ____________
Cierre completo: ____________ Halitosis: SI _____ NO _____
Lengua: Hidratación ____________ Coloración ___________ Saburral _________
Geográfica _________________ Caries _________________________________
CUELLO: Simetría _________ Ganglios palpables __________ Pulsos ________
Ingurgitación venosa ____________ Catéteres centrales ___________________
TÓRAX: Anterior: Simétrico____________________________________________
Forma patológica/Deformidades ________________________________________
Auscultación________________________________________________________
__________________________________________________________________
MAMAS: T °/Color/Secreciones ________________________________________
Región axilar: Higiene ________________________________________________
Lesiones: ___________ Vello _________ Nódulos _________ Piel ___________
TÓRAX posterior: Alineación: Col. Vertebral _____________________________
Lesiones __________ Edema ___________ UPP _________ Grado ___________
Estado ____________________________________________________________
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Movilidad: _______________________ Sensibilidad: ______________________
Simetría: ____________ Lesiones: ____________ Pulsos: _________________
Color: _______________ Turgor: ______________ Uñas: Color _____________
Corte: ____________ Higiene: ________________ Lesiones _________________
Forma patológica: ___________________________________________________
Llene capilar: ______________
Manos/falanges: ____________________________________________________
Movilidad/manos: ______________________ Otro: ________________________
ABDOMEN:
Simetría: _____________ Distensión: ____________ Lesiones: _____________
Pigmentación: ____________ RHA: _____________ BDI: ___________________
Signo patológico: ________________ Higiene ombligo ______________________
Reborde subcostal derecho: __________________________________________
Sensibilidad: _______________________________________________________
GENITOURINARIO: Secreciones: _________ Prurito: _________ otro: _______
EXTREMIDADES INF: Movilidad: ____________ Sensibilidad: ______________
Simetría: _______________ Lesiones: ____________ Pulsos ________________
Lesiones Pulsos: _____________ Color: _____________ Turgor: _____________
Uñas: Color __________ Corte correcto ____________ Higiene ______________
Lesiones: ____________ Llene capilar: ____________ Otro: _________________
Mov: Flexión __________ Extensión ___________ Abducción _______________
Aducción _____________ Pronación ___________ Rotación _________________
Otros: ____________________________________________________________
Dolor: _____________________________ T°: ___________________________

4) SATISFACCIÓN DE NECESIDADES

1. Necesidad de oxigenación y circulación

Respira sin dificultad: Disnea: Cianosis: Fª Resp:

Tos: Expectoración: Tabaquismo:
Frecuencia cardiaca: P/A: Pulsos periféricos:
Otras manifestaciones:

2. Necesidad de comer y beber

Peso: Talla: IMC: Estado Nutricional:

Prótesis dental: Régimen indicado:
Ingesta liquida/día total: Parenteral: Oral:

Requiere ayuda para alimentarse Si No

Alcohol Si No: Indicar consumo (volumem dia/sem):
Otras manifestaciones

3. Necesidad de eliminar

Frecuencia Cantidad Aspecto Incontinencia Ostomías

Urinaria
Intestinal
Toma laxantes Fecha ultima deposición: Características:

Otras manifestaciones

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura

Independiente: Ortesis especificar: Dependiente:

Tipo de ayuda: Sedestación: Bipedestación: Marcha:

Otras manifestaciones:

5. Necesidad de reposo y sueño

Sin dificultad:
Calidad del sueño: Horas de sueño:

Necesita medicamento: Cuál:

Otras manifestaciones (higiene del sueño-historia

del sueño)

6. Necesidad de vestirse y desvestirse

Independiente: Dependiente:
Otras manifestaciones:
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites normales.

T° axilar:
Factores que influyen:

8. Necesidad de higiene y protección de la piel

Hábitos higiénicos:
Independiente: Necesita ayuda : De qué tipo:

Estado piel/mucosas

Color: Aspecto:
Lesiones por presión Si No:
Otras lesiones: Si No: Tipo o Grado UPP:

Otras manifestaciones:

9. Necesidad de evitar peligro

Sin dificultad: Dolor: Dolor (EVA) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Características

Factores de riesgo:
Seguridad física : Riesgo caída:

Ansiedad: Desorientado:
Seguridad psíquica :
Contención: Depresión: Agresividad:
Otras manifestaciones:

10. Necesidad de comunicar

Consciente Si: No
Orientado Tiempo: Si: No Espacio Si: No Personas Si: No
Visión: Lentes: Lentes de contacto:
Audición: Audífonos:
Dificultad de expresión verbal:
Otras manifestaciones:

11. Necesidad de vivir según creencias y valores

Percepción que tiene de su situación actual:

Necesita soporte de algún servicio religioso u otros: Si No:

Especificar:

12. Necesidad de trabajar y realizarse

Profesión: Situación laboral:

Rol familiar: Cumplimiento de tareas del desarrollo:

Otras manifestaciones: Percepción de satisfacción con su vida:

Proyectos de vida:

13. Necesidad de recrearse

Hábitos de diversión y distracción: Si: No

Situaciones que alteran estos hábitos:

Otras manifestaciones:

14. Necesidad de aprender

Tiene suficiente información de su actual situación de salud: Si No:

Hay obstáculos que dificulten su aprendizaje Si: No
Cuáles:
Otras manifestaciones: