UNIVERSIDAD CATOLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA II

UNIDAD II: HEMATOLOGÍA

MODULO DE FISIOPATOLOGÍA
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
(ABP)

Presentación del Caso Clínico: Semana 7

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 55 años
• Signo(s) destacado(s): Palidez marcada.

ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: S.A.A.V
• Edad: 52 años de edad
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Vigilante desde hace 11 años.
• Grado de Instrucción: Primaria completa
• Religión: Católica
• Lugar de nacimiento: La Libertad
• Procedencia: Lambayeque
• Fecha de ingreso a Emergencia: 08/06/17
• Fecha de ingreso a hospitalización: 09/06/17
• Tipo de anamnesis: Directa

ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de enfermedad: 1 mes.
• Síntomas principales: Palidez y melenas.
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
Mayo de 2017 (1 mes antes el ingreso): Paciente refiere que presenta 3 deposiciones de color negro como
brea de consistencia blanda y de volumen aproximado de 100cc cada deposición, que no se asocia a ninguna
otra sintomatología. No le toma ninguna importancia no volviendo a presentar sintomatología hasta 22 días
posteriores.
8 días antes del ingreso: presenta cefalea frontal de 4/10 EVA de intensidad de tipo opresivo, no irradiado,
que cede con la ingesta de analgésicos (doloneurobion forte) y reposo, presentando un episodio al día y que
reaparece al día siguiente, asociado a náuseas y un vómito de contenido salival, de aproximadamente 50 cc
de volumen. Cefalea persiste durante los 5 días siguientes con las características antes mencionadas, no
tomándole importancia ya que cedía con analgésicos y reposo. Niega fotofobia, sonorofobia y visión borrosa.
2 días antes del ingreso: paciente presenta malestar general, mareos y pérdida de conciencia, que duró
aproximadamente 10 minutos por lo que es llevado a su casa en donde se despierta agitado, cansado y sin
recordar los hechos que habían sucedido, permaneciendo en reposo durante el resto del día.
12 horas antes del ingreso: presenta 5 deposiciones de color negro como la brea de consistencia blanda de
un volumen de aproximadamente 200cc cada deposición, asociado a palidez y cansancio motivo por el cual
familiares deciden traerlo de emergencia a este nosocomio.

Paciente estuvo en tópico de emergencia 1 día, en donde presentó 3 deposiciones de color negro como la
brea de consistencia blanda y un volumen aproximado de 200cc en cada deposición y un vómito de contenido
salival, de volumen de 100cc. Paciente es hospitalizado en el servicio de medicina varones en donde persiste
con sintomatología antes mencionada y presenta un vómito con un volumen de aproximadamente de 200cc,
de color rojo vinoso, no asociado a otra sintomatología.

FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: Conservado.
Sed: Aumentada.
Orina: No cambios en volumen ni coloración de la orina.
Deposiciones: Con las características mencionadas en el relato cronológico
Sueño: Conservado
VARIACIÓN PONDERAL: Refiere baja ponderal de 3kg aproximadamente en último mes.

ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLÓGICOS:
Nacido de parto eutócico.
Desarrollo físico y psíquico: Normal
Esquema de vacunación: Inmunizaciones completas (aparentemente).

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Hogar y familia: Vive con esposa, 1 hija de 23 años y nieta de 1 año y medio.
Condiciones de vivienda: Casa propia de material noble cuenta con los servicios básicos.
Situación económica: Nivel socio económico medio-bajo. Ingresos mensual aprox S/1000.

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Hábitos alimenticios: variada (3v/día: frutas, verduras, menestras, carne roja, pollo).
Adicciones: Niega consumo de drogas. Niega consumo de tabaco. Consume alcohol en eventos sociales sin
llegar a embriagarse
Ocupación anterior: Agricultor
Viajes: Niega.

PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores y comorbilidades: Niega patologías

Intervenciones quirúrgicas: Apendicetomía hace 1 año.

Traumatismos: recibió impacto con un objeto contundente en pie derecho hace 19 años.
Hospitalizaciones previas: Niega.

Transfusiones: Niega

Alergias a medicamentos y/o alimentos: Niega

Medicación habitual: refiere que toma analgésicos solo cuando presenta dolor en pie derecho (doloflex y
dexametasona), de manera esporádica desde hace 8 años aproximadamente

ALERGIAS: Niega alergias a medicamentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre falleció hace 5 años de cáncer de próstata.
Madre falleció hace un año de cáncer de útero.
Hermano mayor de 60 años con diagnóstico de hemofilia A.
Nieto de 9 meses con diagnóstico de hemofilia A.

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

• Generales: Niega pérdida de peso anterior a esta enfermedad.
• Cabeza: Niega traumatismos craneales,
• Ojos: No ictericia, no dolor y prurito ocular, no lesiones.
• Oídos: No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo.
• Nariz: No epistaxis, no rinorrea, no congestión nasal.
• Boca: No lesiones orales, no gingivorragia.
• Faringe y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía
• Cuello: No dolor cervical
• Tórax: Niega dolor torácico.
• Abdomen: Episodios esporádicos de ardor epigástrico, algunos asociados a ingesta de analgésicos.
• Aparato Locomotor: dolor en pie derecho esporádico, que cede con analgésicos.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES (08/06/2017)

PA: 70/50 mmHg FC: 127 x’ FR: 26 x’ Temperatura: 36 ºC.
Sat. O2: 94% FiO2: 0.21 HGT: 151mg/dl

Despierto, quejumbroso, AMEG, AREN, mucosas secas, ventilando espontáneamente sin apoyo oxigenatorio.
Piel: palidez +++/+++, fría, sudorosa, llenado capilar > 2seg.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos
Abdomen: Plano, RHA ptes. Blando, depresible, No doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Neurológico: Despierto, Glasgow 15, orientado en tiempo, espacio y persona. No signos meníngeos.

HOSPITALIZACIÓN (09/06/2017)

EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
PA: 130/80 mmHg FC: 105 x’ FR: 21 x’ Temperatura: 37 ºC.
Sat. O2: 97%. FiO2: 0.21 Peso: 80 Kg Talla: 1.78 m IMC: 25.24

Apreciación general: Aparente regular estado general, aparente regular estado de nutrición, aparente regular
estado de hidratación, en decúbito dorsal activo, ventilando espontáneamente sin apoyo oxigenatorio.
Colaborador al examen, catéter venoso periférico permeable en miembro superior izquierdo.
Piel y faneras: Piel: palidez ++/+++, llenado capilar <2’’. Uñas: Uñas de manos y pies sin alteraciones. Sistema
piloso: cabello de distribución acorde al sexo, de buena implantación.

Tejido celular subcutáneo: Conservado, no hay presencia de edemas.

Sistema linfático: No adenomegalias palpables en regiones occipitales, retroauriculares, preauriculares,

axilares, inguinales, poplíteos, epitrocleares.

REGIONAL:
CABEZA:
CRANEO: normocéfalo, simétrico
• Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, escleras pálidas ++/+++y conjuntivas anictéricas.
• Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación, conducto auditivo externo permeable, no
secreciones.
• Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal simétrico, no secreciones, no aleteo nasal.
• Boca: Mucosa oral húmedas, no lesiones.
• Orofaringe: No congestiva, no se evidencian lesiones. No placas.

CUELLO:
Simétrico, móvil, no se palpan masas, no adenomegalias, no ingurgitación yugular. Tiroides no palpable.

APARATO RESPIRATORIO:
• Inspección: tórax simétrico, sin lesiones, no retracciones, no tirajes.
• Palpación: Amplexación conservada en AHT, vibraciones vocales conservadas.
• Percusión: Sonoridad conservada en AHT.
• Auscultación: murmullo vesicular audibles en AHT, no hay rales.

APARATO CARDIOVASCULAR:
• Inspección: choque de punta no evidenciable. No se evidencia ingurgitación yugular.
• Palpación: No se palpa choque de punta.
• Percusión: Matidez cardíaca conservada.
• Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, de buen tono. No se auscultan soplos. No frote
pericárdico.
• Pulsos periféricos femoral, poplíteo y pedio palpables conservados, buena amplitud.

ABDOMEN:
• Inspección: Plano, no se evidencian lesiones, no tumoraciones, no circulación colateral.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, normofonéticos 10-12 x’.
• Percusión: sonoridad conservada. Matidez hepática conservada aprox 12 cm.
• Palpación: Blando, depresible. no doloroso a la palpación superficial, ni profunda. No esplenomegalia, no
se palpa hepatomegalia, no masas.

GENITOURINARIO:
• Inspección: Genitales externos, ano, recto sin lesiones aparentes.
• Percusión: Puño percusión lumbar negativos, Puntos renoureterales negativos.
• Palpación: tacto rectal diferido por voluntad del paciente.

NEUROLÓGICO:
• Orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15. Funciones cerebrales superiores conservadas.
• Pares craneales: Sin alteraciones.
• Función motora: tono y fuerza muscular conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Reflejos
patológicos ausentes.
• Función sensitiva: sensibilidad superficial y profunda conservadas.
• No signos meníngeos.
APARATO LOCOMOTOR:
• No deformaciones articulares. Rango de movimiento conservado.
• Extremidades sin deformaciones.
PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

PLAN DIAGNÓSTICO