UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA

TÍTULO
PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN EL RECIÉN NACIDO Y FACTORES DE
RIESGO ASOCIADOS EN EL ESTADO DE COLIMA

Tesis para obtener el grado de

Maestro en Ciencias Médicas

Presenta:
VICTOR GÓMEZ PICHARDO
Médico Especialista en Otorrinolaringología

Asesores de tesis:
Dr. en C. JOSÉ CLEMENTE VÁSQUEZ JIMÉNEZ
Profesor Investigador Titular “B”
Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas
Universidad de Colima
SNI Nivel II
Asesor Básico

M. en C ALICIA MARTÍNEZ CONTRERAS

Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud
Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1 Colima
IMSS
SNI nivel I
Asesora Clínica

Diciembre de 2008

1
2
3
RESUMEN

Actualmente en varios países se incluye la prueba de emisiones otoacústicas (EOA) dentro

del tamizaje en el recién nacido (RN). Está prueba nos permite explorar la función auditiva
periférica con profundo detalle por lo que constituye una herramienta adecuada para el
estudio de los trastornos auditivos. Las EOA representan la energía acústica generada por
las células ciliadas externas (CCE) del órgano de Corti y son captadas en el oído externo por
medio de un micrófono. Según la OMS estima que la hipoacusia en el RN tiene una
prevalencia de tres a cinco por cada mil nacimientos.

Objetivo:
Conocer la prevalencia de hipoacusia de manera oportuna en el RN en el Estado de Colima
y detectar los factores de riesgo.

Método:
Es un estudio descriptivo transversal con una muestra de 1214 RN de los diferentes
municipios del estado de Colima de acuerdo al porcentaje de nacimientos en cada uno de
ellos, en forma estratificada y posteriormente por aleatorización simple de Noviembre del
2007 a Noviembre del 2008. En todos ellos se exploraron ambos oídos, se realizó prueba de
EOA en todos los que resultaron con prueba de timpanometria normal y potenciales auditivos
evocados de tallo cerebral (PAETC) en aquellos que no superaron la prueba de EOA en dos
exploraciones previas. Se utilizaron pruebas de estadística descriptiva e inferencial para los
factores de riesgo.

Resultados:
De los 1223 RN aleatorizados (648 femeninos, 575 masculinos) con antecedentes de
factores de riesgo 130 (ototóxicos, hipoacusia familiar, edad gestacional 36 semanas) tanto
la Timpanometria como las EOA mostraron una sensibilidad de 100% y una especificidad de
94% en el segundo estudio. De 1214 estudios se detectaron tres RN con prueba anormal de
EOA dos con factor de riesgo (administración de ototóxicos durante el embarazo) con una p
0.007 y otro RN sin factor de riesgo, por medio de PAETC se corroboro el diagnóstico de
hipoacusia bilateral de moderada a profunda. La prevalencia encontrada fue de 0.2%

4
Conclusión:
Las EOA constituyen una prueba adecuada para la evaluación auditiva en los RN. En el
Estado de Colima no se encontró diferencia en la prevalencia de hipoacusia en relación a
otros lugares. La OMS y el INCH refieren 1 a 3 RN con hipoacusia de moderada a profunda.

5
SUMMARY

Otoacoustic emissions test is included on new born screening in several countries nowadays.
That test, explores periferic auditive function with important details thus, it’s a convenient tool
for identify auditive diseases. Otoacoustic emissions are the acoustic energy produced by
Corti organ outer hair cells, which is detected by a microphone. According to WHO, the
estimated prevalence of new born hearing impairment is 3-5 in 1000 births.

Objective:
To know new born hearing impairment in Colima state and risk factors associated.

Methods:
From November 2007 to November 2008, sample was taken from municipals of Colima state
according with births percentage in each of them, first by stratificated way and after by simple
randomisation. Both ears were explored in all new borns, timpanometry, otoacoustic
emissions test and brain stem evoked auditive potentials were done too, the latter in new
born with 2 negative otoacoustic emissions tests.

Results:
130 from 1223 new born (648 females, 575 males) had risk factors (ototoxic, low weight,
family hearing impairment, 36 weeks pregnancy age). Timpanometry and otoacoustic
emissions test had sensibility 100% and specificity 94% in second test. 3 new born with
positive result of otoacoustic emissions test were detected, 2 with risk factor (ototoxic,
p=0.007) and 1 without risk factor.
Conclusion:
Otoacoustic emissions test is a convenient study for new born auditive evaluation. In Colima
state there is not difference in prevalence hearing impairment compared with other places.

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 ÍNDICE

Introducción 8
Marco teórico 9
Anatomía y Fisiología de oído 9
Sordera y lenguaje 11
Hipoacusia 13
Emisiones otoacústicas 19
Timpanometria 23
Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral 26
Justificación 29
Planteamiento del problema 30
Pregunta 31
Objetivos 31
Tipo de estudio 31
Universo de estudio 31
Tamaño de la muestra 32
Metodología 33
Criterios de inclusión 34
Criterios de no inclusión 34
Criterios de eliminación 34
Procedimiento 34
Flujograma 34
Operacionalización de la variable 38
Análisis estadístico 39
Criterios éticos 40
Resultados 41
Discusión 46
Conclusiones 49
Perspectivas 50
Glosario 51
Referencias 52
Anexo I 56
Anexo II 58
Anexo III 60
Anexo IV 61

7
INTRODUCCIÓN

La necesidad de un reconocimiento temprano de la capacidad auditiva del RN ha motivado la

aparición de distintos programas dirigidos a detectar la disfunción auditiva en sus distintos
grados y poder así prescribir alternativas adecuadas de tratamiento. Es bien conocido que el
tratamiento oportuno en el caso de hipoacusia de moderada a profunda, evitará las
repercusiones que tanto a nivel cognitivo como emocional y social manifiesta dicho déficit y
el deterioro en el desarrollo verbal e integración escolar que se daría en el caso de la no
detección de una hipoacusia de menor graduación.

Generalmente el diagnóstico de hipoacusia se realiza entre los 24 y 30 meses de edad,

debido en parte a que los padres y profesionales en los primeros meses de vida enfocan
más la atención en el desarrollo motor restando importancia al desarrollo del habla bajo la
premisa de que muchos niños hablan tardíamente.

La prevalencia de hipoacusia en el RN se estima entre 3 a 5 por 1000 nacimientos, siendo

una patología congénita más frecuente que el hipotiroidismo (1/3000) o enfermedades
metabólicas como la fenilcetonuria (3/100 000)

David Kemp en 1978 describió que como resultado de los movimientos normales en la
cóclea ciertas vibraciones pueden propagarse hacia el oído medio donde se pueden grabar,
a lo que el denominó emisiones otoacústicas.(EOA). Estas son respuestas que las células
ciliadas externas (CCE) generan en forma de energía acústica, ya sea de manera
espontánea o como respuesta a un estímulo acústico y pueden registrarse en el conducto
auditivo externo. Están presentes cuando la audición es normal y ausentes cuando la
pérdida es igual o mayor a 40 dB.

La prueba de EOA es utilizada dentro de la prueba tamiz en el RN por su simplicidad y

eficacia, en este estudio se utilizó timpanometria para verificar integridad del oído medio y
evitar falsos positivos, posteriormente EOA y en caso de no superar la prueba PAETC para
corroborar diagnóstico de hipoacusia.

8
MARCO TEÓRICO:

Anatomía y fisiología del oído

El oído se encuentra englobado dentro del hueso temporal, y se divide en tres partes bien
diferenciadas: oído externo, oído medio y oído interno.

El oído externo consta del pabellón auricular y conducto auditivo externo, se encarga de
captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpánica.

El oído medio está compuesto por la caja timpánica que contiene la cadena oscicular,
(martillo, yunque y estribo) sistema neumático del temporal (antro y celdillas mastoideas) y la
trompa de Eustaquio, quien se encarga de la ventilación y drenaje. Esta parte del oído
modula e intensifica la señal sonora y la trasmite al oído interno.

El oído interno por su complejidad, recibe el nombre de laberinto, se distingue un laberinto

óseo y dentro de este uno membranoso donde la parte anterior corresponde al caracol o
cóclea y una posterior donde están los conductos semicirculares y el vestíbulo. (Fig. 1)

Fig. 1 anatomía oído humano

Michael M. Paparella. Tratado de Otorrinolaringología 2da edición panamericana 1990.

9
El oído interno es la parte esencial del órgano de la audición, aquí se produce la
transformación de la onda sonora (energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía
bioeléctrica) y en él también se realiza el análisis de los sonidos. (1)

En el órgano de Corti está el epitelio neurosensorial de la cóclea. En él se encuentran las

células auditivas o células ciliadas. Se sitúan a ambos lados del túnel de Corti. Por fuera
existen tres hileras de células ciliadas externas (CCE) aproximadamente existen 13,400 y por
dentro una sola hilera, las células ciliadas internas (CCI) aproximadamente en número de
3,400 para cada oído. (Fig. 2)

Fig. 2 órgano de Corti, MT membrana tectoria, CCE células ciliadas externas, TC túnel de
Corti, MB membrana basal
Victor Goodhill .El oído enfermedades, sordera y vértigo: Salvat editores. 1986

El órgano con el que oímos es el cerebro, pero este no tiene la capacidad para comprender
la realidad como es y por ello se vale de ventanas a través de las cuales se asoma a la
realidad que nos rodea. La ventana que aporta información al cerebro acerca de los sonidos
es el órgano de Corti.

En la función coclear se distinguen tres periodos. Un primer período, en el que lo

fundamental es la mecánica coclear originada por los movimientos de los líquidos y las
membranas, un segundo período la micromecánica coclear en el que ocurre desplazamiento
del órgano de Corti, los cilios de las CCE se angulan recuperando luego su posición. Y un
tercer periodo en el que se produce la transducción o transformación de la energía mecánica
a bioeléctrica. (2) (Fig.3)

10
Fig.3 Micromecánica coclear en el que ocurre desplazamiento del órgano de Corti, los cilios
de las CCE se angulan recuperando luego su posición.
Victor Goodhill .El oído enfermedades, sordera y vértigo: Salvat editores. 1986

Sordera y lenguaje:

El oído nos pone en contacto con nuestros semejantes y la naturaleza, la audición nos
acerca al conocimiento de las cosas a distancia y este conocimiento está ligado al más alto
desenvolvimiento de la escala biológica. Se puede definir a la audición como la percepción
de cierta clase de estímulos vibratorios que, captados por el órgano del oído (fenómeno
fisiológico), van a impresionar el área cerebral correspondiente, tomando el individuo
conciencia de ellos (fenómeno psicocortical). (3)

La audición es la vía principal para adquirir el lenguaje oral, uno de los atributos humanos
más importantes. (Las señas, gestos, movimientos son otras formas de lenguaje). El
lenguaje permite a los seres humanos la comunicación a distancia y a través del tiempo ha
tenido una participación decisiva en el desarrollo de la sociedad y sus numerosas culturas.
Además mediante este se evocan en otro ser los sentimientos, proposiciones o intereses que
el primero quiere trasmitir. (4)

La noción de que la sordomudez depende de una anormalidad común y de que los sordos
son difíciles y hasta imposible de educar, ha persistido a través del tiempo.

En el código Justiniano (siglo VI) clasificaban a los sordos y mudos como mentalmente
incompetentes. Sin embargo no fue hasta el siglo XVI, cuando Cardano aseguraba que a los
sordos se les podía enseñar a entender los símbolos escritos. Thomas Hopkins introdujo el

11
sistema francés que es el lenguaje de signos con las manos y Alexander Graham
Bell aplicó una ciencia del lenguaje a la enseñanza de los sordos.

El lenguaje hablado como medio de comunicación no se hereda, es una función que se

aprende. Primero a emitirlo por imitación de sonidos y, en segundo lugar, a interpretarlo al
conocer que determinados sonidos hacen referencia a determinadas cosas.

En el momento del nacimiento, las áreas sensoriales de la corteza cerebral no están

individualizadas, sino que se desarrollan por los estímulos de los diferentes órganos
sensoriales. Si el recién nacido no percibe el sonido, las áreas auditivas, de discriminación y
comprensión del Lenguaje, no se desarrollará. Sin comprensión, la expresión oral no se
conseguirá. (5)

La deficiencia auditiva es una discapacidad no visible, los niños pueden responder a la luz,
los movimientos, ruidos de alta intensidad o a las vibraciones, dando la falsa sensación de
estar escuchando. La dificultad en el diagnóstico se hace aun mayor cuando las deficiencias
auditivas son moderadas. Actualmente, en nuestro país, el promedio de edad en el cual se
hace el diagnóstico sin contar con programas de detección precoz es alrededor de los 3
años. Es precisamente hasta los dos o tres años el "periodo crítico” cuando existe en el ser
humano la mayor plasticidad neuronal y con ello se establecen las bases del desarrollo del
lenguaje y de la comunicación. De ahí que sea absolutamente indispensable actuar para que
el niño adquiera la mayor cantidad posible de estructuras comunicativas y lingüísticas
durante el periodo en que se encuentra sicológica y biológicamente mejor preparado para
ello. (6)

Los problemas auditivos deberían ser reconocidos y habilitados tan tempranamente en la

vida como sea posible para aprovechar la plasticidad del sistema sensorial en desarrollo. La
intervención temprana, antes de los seis meses de vida, es considerada elemental en
maximizar el período sensitivo del desarrollo para prevenir los retrasos frecuentemente
observados en niños con moderada /severa pérdida auditiva así como en aquellos con
pérdida profunda en una etapa crítica en la adquisición del lenguaje. (7)

12
En los últimos años los médicos otorrinolaringólogos, audiológos y terapistas del lenguaje
llegaron a la conclusión de que son los primeros 6 meses de la vida fundamentales para
el desarrollo del proceso del lenguaje.

Hoy la universalidad de las oportunidades educativas para niños sordos en edad escolar es
una realidad. Los sordos detectados y rehabilitados a tiempo, en su gran mayoría son
económica y socialmente productivos.

Apuzzo y col. En 1995 encontraron que cuando se identifica la hipoacusia antes de los dos
meses de edad y se inicia la rehabilitación inmediatamente, estos, tienen un lenguaje más
desarrollado que aquellos que son identificados después de los dos meses a pesar de recibir
la misma rehabilitación. (8)

Robinshaw en ese mismo año, demostró que niños identificados y tratados con audífonos y
rehabilitación a los 6 meses o antes, adquieren conocimientos lingüísticos y de habla mucho
antes que aquellos que son identificados y tratados tardíamente. En 1988 la Universidad de
Colorado estableció como edad critica de detección e intervención a los 6 meses de edad.
(9)

Según el INEGI la asistencia escolar permite medir la inserción escolar de este grupo
demográfico, al mostrar las oportunidades educativas y la infraestructura educativa enfocada
al mismo. Menos de una quinta parte de las personas de 6 a 29 años con discapacidad del
lenguaje (16.8%) asiste a alguna institución educativa. (10)

Hipoacusia:

Definición; déficit auditivo, uni o bilateral, que se traduce en umbrales de audición mayor a 20
decibeles (dB).

Desde el momento que se intentó medir la audición se debió establecer un patrón base para
determinar la percepción auditiva. Dicho de otra manera buscar el grado de audición normal
y/o deficiencia auditiva (hipoacusia) contado en unidades. Esta unidad tuvo que buscarse por
medio del método llamado de variación de poder que es usado en ingeniería cuando no
existe un punto de referencia, mediante la ley de Weber-Fechner. En la audición la
intensidad aumenta en progresión geométrica, mientras que la percepción auditiva aumenta

13
en progresión aritmética, ósea que al aumentar el estímulo en 10, la sensación sonora
aumentará en 1 podemos decir que dos sonidos difieren de un Bel cuando sus intensidades
están en relación de 10 a 1, en 2 Bel cuando están de 100 a 2, en 3 cuando están 1000 a 3,
etc. Esta unidad se llama Bel en honor a Graham Bell inventor del teléfono. El Bel es una
unidad no exacta, que relaciona la intensidad física producida con la sensación auditiva
percibida. Esta unidad es demasiado grande, por los que los físicos vieron que la décima
parte del Bel, el decibel (dB), corresponde a la mínima cantidad de sonido capaz de
impresionar al oído humano.

La intensidad es equivalente a la fuerza que tenga el movimiento vibratorio (Hl.) siglas en

inglés, Hearing level. A esta sensación de potencia acústica considerada como sensación
subjetiva se le denomina volumen.

La frecuencia de un sonido corresponde al número de vibraciones y/o ciclos llamados

también Herz (Hz) que tengan lugar en un periodo de un segundo. A la sensación subjetiva
de oír esta frecuencia se le llama tono.

El timbre indica la calidad del sonido. La vibración sonora puede producir un tono puro, o un
tono complejo que se compone de varios tonos añadidos. Cuando se encuentran en una
determinada sincronía generan una sensación agradable al oído, sensación musical, y
cuando están unidos anárquicamente generan ruido y esta es una sensación ruidosa. (3)

Clasificación de las hipoacusias:

Según parte del oído afectada

• Hipoacusia de transmisión: la zona alterada es la encargada de la transmisión de la onda
sonora. La causa se sitúa en el oído externo o medio. Hay una deficiencia de la
transformación de energía en forma de ondas sonoras a ondas hidráulicas en el oído interno
por lesiones localizadas en el oído externo y/o en el oído medio.

• Hipoacusia Sensorioneural o neurosensorial: la alteración está en el oído interno y/o en la

vía auditiva central. Se llama también Hipoacusia de percepción. Existe una alteración en las
células sensoriales o en las vías nerviosas que conducen el estímulo hacia el sistema

14
nervioso central. Cualquier sordera superior a 60 dB indica una pérdida Sensorioneural pura
o mixta.

• Mixta. Pérdida auditiva cuya naturaleza es parcialmente neurosensorial y parcialmente

conductiva.

Según la causa
a) Hereditarias genéticas: constituyen al menos el 50% de los casos:
• Recesivas: los padres son portadores de la enfermedad pero no son hipoacúsicos
representan el 75%.
• Dominantes: constituye el 20 % de las hipoacusias; uno de los padres es portador
del gen afectado y es hipoacúsico.
• Ligada al cromosoma X el 5 %
• Mitocondrial menos del 1 %

b) Adquiridas: representan 25% de los casos:

• Prenatales: enfermedades de la madre durante el embarazo pueden ser causa de
Hipoacusia en el niño, Entre las más graves nos encontramos con la rubéola
materna, infección por Citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, varicela,
alcoholismo, etc.
• Neonatales: Traumatismo durante el parto, anoxia neonatal (falta de oxígeno),
prematuridad, ictericia (aumento de bilirrubina en la sangre )
• Postnatales: otitis y sus secuelas, fracturas de peñasco, afecciones del oído
interno y nervio auditivo, ototoxicidad por drogas, meningitis y encefalitis, tumores,
etc.
c) Etiología incierta representan el 25% de los casos.

Según el momento de aparición

• Prelocutivas: se adquieren antes de la aparición del lenguaje.
• Postlocutivas: se adquieren después de haber desarrollado el lenguaje entre los 2-
5 años y son de mejor pronóstico.

Según grado de intensidad. Siguiendo las normas de American Nacional Standard Institute
ANSI 1969. El grado de hipoacusia puede ser clasificado en cinco tipos.

15
Audición normal. Cuando el umbral de audición tonal no rebasa los 20 dB Hl. en la gama de
frecuencias convencionales. (250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz.)

Hipoacusia leve. Umbrales auditivos situados entre 20 y 40dB Hl no representa alteración

significativa para la adquisición y desarrollo del lenguaje.

Hipoacusia media. La pérdida auditiva se sitúa entre 40 y 70 dB Hl no se percibe

adecuadamente la palabra hablada, lo que implica dificultades para la comprensión y
desarrollo del lenguaje.

Hipoacusia severa. La pérdida auditiva se sitúa entre 70 y 90 dB Hl no se oye la voz, se

utiliza generalmente la lectura labial e imprescindiblemente uso de auxiliares auditivos y
apoyo logopédico para alcanzar el desarrollo del lenguaje.

Hipoacusia profunda. La pérdida auditiva supera los 90 dB Hl ocasiona importantes

alteraciones en el desarrollo global del niño, afectando las funciones de alerta, orientación,
estructuración y desarrollo intelectual y social. (11)

El diagnóstico primario de la hipoacusia en los recién nacidos se puede efectuar mediante el

estudio de emisiones otoacústicas. De acuerdo al grado de hipoacusia, se podrá intervenir
para rehabilitar mediante auxiliares auditivos y/o implante coclear.

El 10% de los recién nacidos tienen el riesgo de tener algún grado de discapacidad, de estos
el 30 a 50% pueden tener algún grado de pérdida auditiva.
La hipoacusia en el recién nacido es la alteración sensorial más frecuente del ser humano.
Se considera que es 5 veces más que el Síndrome de Down y 25 veces más que la espina
bífida. (12,13) A modo de comparación el hipotiroidismo y la fenilcetonuria (para los que
existe un plan nacional de detección de hace más tiempo) afecta a 1/3.000 y 1/14.000 recién
nacidos, respectivamente. (14)

La hipoacusia es una de las causas más frecuentes de discapacidad, y uno de los grupos
más vulnerables es el de los neonatos con alto riesgo al nacer. Además que por presentar
cierto tipo de complicaciones como: Membrana hialina, neumonías, y otras infecciones, el

16
riesgo de presentar sordera aumenta con la administración de algunos agentes
farmacológicos con efectos tóxicos al órgano, como aminoglucósidos, diuréticos y aines.

El 90% de los pacientes con sordera tienen padres con audición normal.

El criterio de identificación de un recién nacido en riesgo de afección auditiva es la presencia

de uno o más de los siguientes factores, según CRITERS JOINT COMMITEE ON INFANT
HEARING. (11)

A. Historia familiar de pérdida auditiva hereditaria.

B. Infección intrauterina no bacteriana. (TORCH)
C. Edad gestacional menor o igual a 36 semanas.
D. Peso al nacer menor de 1.500 g.
E. Apgar de 0-4 al minuto. o 0-6 a los 5 minutos
F. Ventilación mecánica por 5 días o más.
G. Nivel de bilirrubinas superior a 20mg/100ml. de suero.
H. Síndromes asociados a perdidas auditivas.
I. Medicamentos ototóxicos
J. Meningitis bacteriana
K. Anomalías craneofaciales.

Los factores de riesgo más importantes presentes, en orden de frecuencia, fueron

hiperbilirrubinemia, asfixia al nacimiento y el uso de ototóxicos. La hiperbilirrubinemia es una
de las condiciones adversas más frecuentes en los recién nacidos pretérmino, en la cual se
produce depósito de bilirrubinas en los núcleos auditivos en el tallo cerebral y,
posteriormente, muerte neuronal, con la subsecuente pérdida auditiva. En la encefalopatía
hipóxico-isquémica se produce lesión hemorrágica en el oído interno, con lesión auditiva
secundaria, así como muerte neuronal en diferentes núcleos de la vía auditiva en el tallo
cerebral. En cuanto al uso de medicamentos ototóxicos, se sabe que los aminoglucósidos
son los antibióticos más usados en el periodo neonatal, y que potencialmente pueden dañar
la audición, al destruir selectivamente las células pilosas del órgano de Corti.12
Recientemente se han tenido pruebas de que el uso de Furosemida se asocia a pérdida
auditiva en neonatos. (15)

17
Sin embargo, si se toma el total de los niños con deficiencia auditiva, se ve que solo el 50%
de ellos corresponde al grupo de alto riesgo, y el resto, el otro 50% proviene de los niños
aparentemente sanos. Es por eso que el tamiz auditivo neonatal debe ser universal. (16, 17)

Según la OMS la hipoacusia bilateral se cifra en 5 de cada 1000 nacidos. Si nos referimos a
hipoacusias moderadas a severas la cifra oscila entre 1 a 3 por 1000 nacidos y si hablamos
de hipoacusias de severas a profundas la cifra es de uno por 1000 nacidos. (18)

Varios programas de detección universal han mostrado que cuando los neonatos con grados
leves de hipoacusia y niños con hipoacusia unilateral son incluidos, el número de casos de
discapacidad auditiva se eleva considerablemente. (19, 20,21)
Si extrapolamos estas cifras al número total de nacimientos que ocurren al año en México, 2
millones aproximadamente esperaríamos entre 2000 a 10 000 RN afectados con Hipoacusia
bilateral congénita, del total de RN portadores de hipoacusia el 50% estaría dado por RN con
factores de riesgo siendo los prematuros menores de 32 semanas y / o menores de 1500
gramos un grupo específico de mayor vulnerabilidad. (22)

Sin embargo en México carecemos de información precisa con relación a la magnitud

(incidencia y prevalencia) nacional y por entidad federativa en cuanto a los trastornos
auditivos. La experiencia clínica del Instituto Nacional de Comunicación Humana (INCH),
como lugar de concentración de casos de Sordera Congénita por daño en el oído interno
(cortipatías), en 1978-1979 de un total de 5,665 casos consultados por defectos funcionales
auditivos, 37.2 % se clasificaron en esta categoría de daño en el oído interno. (23)

De allí que por décadas se haya intentado diseñar métodos de detección temprana de estas
pérdidas auditivas.

Los programas de tamiz auditivo universal en el recién nacido llevados a cabo en los
Estados de Rhode Island, Colorado y Texas arrojan cifras de hipoacusia entre 2-4 por mil.

Finitzio, Albrighty O’Neal (1998) Texas 3.14/1000(n=54,228)

Vohr, Carty. Moore, (1998) Rhode Island 2.00/1000(n=53,121)
Downs (1995) Colorado 3.20/1000(n=54,040)
(24, 25)

18
Desde 1999, en la Unión Americana el número de estados que requieren el examen de
audición mediante emisiones otoacústicas a recién nacidos por ley o en forma voluntaria ha
aumentado de 11 a 41. Todos los días en los Estados Unidos, aproximadamente 1 entre
1000 recién nacidos (33 por día) nace con sordera profunda, junto con otros 2 a 3 de cada
1000 nacidos con pérdida parcial de la audición, haciendo que la pérdida auditiva sea el
defecto de nacimiento número uno en el país. De los 12,000 nacimientos anuales con alguna
deficiencia auditiva, solo la mitad de los recién nacidos presentan un factor de riesgo. (26)

En México actualmente no existen datos confiables de prevalencia de hipoacusia en el recién

nacido. Sin embrago en el Instituto de Comunicación Humana de la Secretaria de Salud
(INCH) se estima que es de 1 a 2 por 1000 con hipoacusia moderada a profunda y de 1 a 3
por 1000 con hipoacusia de superficial a moderada. En promedio se calcula que en México
nacen 5 600 hipoacúsicos por año. (18)

Según datos del INEGI 2004, A nivel nacional, existen tres personas con discapacidad
auditiva por cada mil habitantes en México; esto es, 281 mil personas; 55.3% son varones.
Más de la mitad de la población con este tipo de discapacidad (58.1%) es menor de 30 años.
Respecto a las causas de esta discapacidad, 63.2% de quien la padece la atribuye a
problemas ocurridos en el proceso del nacimiento. (10)

De estos el 50 a 75% de los RN tienen un factor de riesgo y se considera que los que tienen
riesgo alto (más de dos factores de riesgo) tienen 10 a 20 veces más probabilidades de tener
deficiencia auditiva. (27,28,29)

Las pérdidas auditivas permanentes infantiles afectan alrededor de 133 por cada 100.000
niños siendo 112 de origen congénito, el resto corresponde a las hipoacusias de aparición
tardía y/ o adquiridas Algunos autores sugieren que las pérdidas auditivas adquiridas
continúan aumentando hasta los 9 años alcanzando una prevalencia de 205/100.000. (21)

Las emisiones otoacústicas:

Las células ciliadas externas poseen capacidad contráctil la cual genera un sonido llamado
emisión otoacústica (EOA). Esta contractibilidad puede aparecer esporádicamente o como
respuesta a un estímulo sonoro. Cualquier daño de la vía auditiva que suponga una pérdida
de más de 25-30 dB. hace que las emisiones otoacústicas desaparezcan.(30)

19
Fue David Kemp (1978) el primero en darse cuenta de las aplicaciones clínicas de esta
observación, colocando en el conducto auditivo externo de sujetos normales una sonda que
dispone de un emisor que envía estímulos sonoros y de un receptor microfónico de alta
sensibilidad que capta los ruidos. (31)

El trabajo mecánico de las células ciliadas externas es el que produce la energía que origina
el ruido, este se amplifica en el oído medio y puede ser registrado desde el exterior como
una energía sonora.

Estas emisiones acústicas, cuando son provocadas por un estímulo sonoro, se constatan en
prácticamente todos los sujetos con audición normal. Dicho de otra manera, las EMISIONES
OTOACUSTICAS son la energía acústica generada por la cóclea en forma espontánea
(espontáneas) o en respuesta a un sonido externo (evocadas), y que son detectadas en el
conducto auditivo externo por un micrófono. Y procesadas (cuantificadas y estandarizadas
en decibeles) por una computadora. (Fig. 4)

Fig. 4 Equipo de emisiones otoacústicas

Marca Maico, modelo Euroscan

20
El estímulo consiste en una serie de pares de tonos puros producidos por un altavoz, la
frecuencia más baja se denomina F1 y la frecuencia más alta F2. Cuando el par de tonos
llega a la cóclea, cada uno estimula un tipo diferente de células ciliadas externas, esto
conduce a una vibración que genera un tercer tono que se conoce como emisiones
otoacústicas del producto de distorsión (PD) las que son detectadas en el conducto auditivo
externo a través de un micrófono y cuantificadas por medio de una computadora. (Anexo III)
(32) (Fig. 5)

Fig. 5 Mecanismo para captar emisiones otoacústicas

F1 tono baja frecuencia, F2 tono de alta frecuencia, PD producto de distorsión.
D.Huanca.otoacustic emissions for audiology evaluation in theneonatal.paediatrica 2004; 6
(1):42-7

En el recién nacido se recomienda hacerlo después de las 24h. de vida extrauterina para
permitir la eliminación de líquido del oído medio y detritus del conducto auditivo externo y así
evitar resultados falsos negativos. De preferencia con el paciente durmiendo se coloca la
oliva del equipo dentro del conducto auditivo, esta tiene dos altavoces y un micrófono. Los
altavoces envían tonos dentro de la cóclea, las células ciliadas externas reaccionan a estos
emitiendo un tercer tono que viaja de regreso donde está el micrófono quien lo detecta. Esta
respuesta tiene una amplitud muy pequeña y se mezcla con otros ruidos biológicos y
ambientales presentes en el canal auditivo. El equipo utiliza técnicas de promedio para
separar las emisiones otoacústicas de los ruidos ya mencionados.

El examen de emisiones otoacústicas fue aprobado desde 1995 por la FDA por ser ideales
para exámenes de tamiz auditivo en recién nacidos por su alta especificidad 86% y
sensibilidad de 76%. (33, 34)

21
Si se requiere repetir el estudio alcanza hasta un 96% de especificidad. Estas pruebas son
objetivas, no requieren cooperación ni preparación del paciente, no son invasivas, ni
controladas, son procesadas y cuantificadas por una computadora. Están presentes en todos
los pacientes con audición normal. Responden al máximo a niveles de estímulos bajos de 0
a 30 dB. (35)

En estudios efectuados en INCH reportan una sensibilidad de la prueba de 85% y en un

segundo estudio después de 2 semanas 94% y una especificidad de 98%. Valor predicativo
positivo 98 %. (18)

¿Qué significan los resultados de la prueba de EOA?

Se piensa que la producción de emisiones otoacústicas por la cóclea, específicamente por

las células ciliadas externas, es el producto derivado de los procesos activos de los
mecanismos cocleares. El significado clínico continuo de las emisiones otoacústicas es que
son evidencia confiable, consistente y válida del proceso sensorial vital que surge dentro de
la cóclea. Las emisiones otoacústicas solo ocurren en una cóclea normal con una función
sensorial normal. Un resultado de “ pasar “ la prueba indica que las emisiones otoacústicas
están presentes y uno puede dar por hecho que la audición de la persona es de por los
menos 30 dB. o mejor. Si hay daño en las células ciliadas externas que producen una
pérdida de audición mayor de 30 dB. entonces las emisiones otoacústicas no están
presentes. El resultado de la prueba es “ referir “y el paciente está en riesgo de una posible
incapacidad de comunicación y puede beneficiarse de una evaluación diagnóstica adicional y
de posible rehabilitación. Debe observarse que además de un problema colear, las
emisiones otoacústicas están normalmente ausentes cuando existe una patología de oído
medio, por lo que es importante que se realice un examen otoscópico y una timpanometría
para descartar esta posibilidad.

La mayoría de los protocolos en el examen inicial llevan a cabo la prueba dentro de las
frecuencias de 2KHz a 4KHz. Esto representa las frecuencias más críticas para el desarrollo
normal del habla y del lenguaje. (36)

22
Timpanometría:
Es una prueba desarrollada para evaluar la movilidad de la membrana timpánica durante la
variación de presión del aire. Para realizar la timpanometría se inserta la punta de una sonda
en el conducto auditivo externo hasta obtener un sello hermético. Posteriormente, se "aplica"
presión para facilitar la observación del comportamiento del sistema frente a los cambios de
dicha presión. (Fig.6)

Fig. 6 Equipo para Timpanometría

Marca Welch-Allyn, modelo timpanometro II

La impedancia acústica es la resistencia que opone el tímpano a la penetración de las ondas

sonoras en su camino hacia el oído interno. Se puede definir como la dificultad que tiene el
movimiento vibratorio del sonido para atravesar el oído medio. Existe una relación inversa
entre la cantidad de energía que absorbe la membrana timpánica y la que refleja. Cuanto
más tensa esté la membrana timpánica más energía es repelida; al contrario, cuanto más
fláccida esté más energía se absorbe. En el primer caso aumenta y en el segundo
disminuye. El valor de esta relación puede variar aún en oídos normales, ya que depende de
varios factores como neumatización del oído medio y la elasticidad de la membrana
timpánica. En oídos patológicos la resistencia es notable por ejemplo en otitis medias
secretorias.

Compliancia: se define como la movilidad o elasticidad del sistema del oído medio haciendo
referencia a la facilidad de transmisión del sonido a través de éste. La unidad de medida es
el cm2 o ml. Este volumen es medido a través de dos registros: El primero se obtiene cuando
la membrana timpánica se hace más rígida por la aplicación de una presión de aire conocido
(+200 mm H2O). Tras la determinación de este volumen, se toma un segundo registro, que
corresponde a la medición de volumen equivalente. Esto se hace con la membrana

23
timpánica en estado de máxima compliancia (cuando la presión de aire en el oído medio es
equivalente a la del conducto auditivo externo).

Gradiente: Este puede ser calculado de diferentes formas. En nuestro laboratorio utilizamos
la siguiente fórmula para hallar el valor numérico de la pendiente de la curva del
timpanograma:

Gradiente = Compliancia - (Yn + Yp)/2 (ml).

Está fórmula da valores de gradiente altos para curvas de timpanogramas muy pendientes y
bajos para timpanograma planos (Fig. 7).

Fig.7 En está gráfica se especifican los componentes de un timpanograma normal

Está prueba puede proporcionar información valiosa para identificación de:

a) movilidad de la membrana timpánica; b) presencia de líquido en oído medio; c) perforación
timpánica; d) función de la trompa de Eustaquio.

Se obtienen diferentes trazados o gráficos los cuales revelan determinadas características

del sistema auditivo periférico.

24
Clasificación de las timpanometrias

Timpanograma tipo A. En él encontramos los valores de compliancia máxima bien definida

a una diferencia de presiones de 0 mm H20. Esta curva es la que se observa más en
personas con audición normal. (Fig.8)

Fig.8 Timpanograma tipo ”A”

Timpanograma tipo AD. Es una variación del tipo A, en él se obtiene un pico alto y abierto
(compliancia elevada) dada la hipermovilidad de la membrana timpánica; la presión se
encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es característico en una discontinuidad de
la cadena oscicular. (Fig.9)

Fig.9 Timpanograma tipo "AD"

Timpanograma AS. Muestra una compliancia limitada en relación con la movilidad normal,
manteniendo la presión de aire dentro de parámetros de normalidad. Es característico de la
fijación de cadena oscicular. (Fig.10)

Fig.10 Timpanograma tipo "AS"

25
Timpanograma tipo B. Se caracteriza por la poca variación de la compliancia cuando hay
cambios de presión del aire. En él no se observa máximo de compliancia definido a ninguna
presión de aire. Este timpanograma es común en las personas con líquido en el oído medio
(otitis media serosa). (Fig.11)

Fig.11 Timpanograma tipo "B"

Timpanograma tipo C. La cima de la compliancia se encuentra bien definida a presiones

negativa. La presencia de un tímpano intacto pero retraído sugiere una alteración en la
trompa de Eustaquio. (37) (Fig.12)

Fig.12 Timpanograma tipo "C"

Potenciales auditivos evocados de tallo cerebral:

Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) son la actividad eléctrica de
la vía auditiva desde el oído interno hasta la porción superior del tallo cerebral, evocada por
un estímulo click de amplia gama de frecuencias, registrada en la superficie de la piel
mediante electrodos, analizada y promediada en un equipo diseñado especialmente para
registros rápidos y confiables, determinan el estado de la vía auditiva y tienen por lo tanto
como una de sus indicaciones la pesquisa de los tumores del conducto auditivo interno y del
ángulo pontocerebeloso.

26
Inicialmente eran un método costoso y poco difundido por lo que durante mucho tiempo no
fueron usados en la investigación sistemática de las hipoacusias neurosensoriales. Sin
embargo con el correr de los años y el consecuente desarrollo tecnológico este método
empezó a aplicarse con más frecuencia y es así que en la actualidad está disponible en la
mayor parte de las instituciones médicas, tanto públicas como privadas.

Sus indicaciones, por lo tanto, se han extendido al diagnóstico topográfico de las hipoacusias
neurosensoriales en general, los acúfenos, las disacusias, los trastornos del equilibrio, etc.,
con el objetivo de investigar si el origen de la lesión es la cóclea, el nervio auditivo o el
tronco cerebral.

Los potenciales auditivos de tronco cerebral constituyen la prueba audiológica más sensible
para la detección de estas lesiones.

Es fundamental tener en cuenta que el trazado se modifica de una manera muy significativa
con la pérdida auditiva, por lo que para su correcta interpretación y máximo rendimiento, esta
prueba debe analizarse en correlación con los resultados audiométricos.

Es una prueba en la que un aparato dispara un estímulo sonoro, el cual va generando

potenciales eléctricos a lo largo de la vía acústica desde la cóclea hasta la corteza cerebral.
La computadora discrimina el resultado obtenido promediándolo repetidas veces, de esta
forma aumenta la respuesta que responden al estímulo sonoro mientras va cribando y
borrando los demás potenciales eléctricos ajenos a la investigación. Se obtienen únicamente
los resultados debidos a estímulos sonoros. Después de la excitación sonora se obtienen
siete ondas que es el tiempo que ocurre entre la estimulación y la respuesta.

La onda I es de poca amplitud e indica el tiempo de recepción del estímulo sonoro por la
cóclea al inicio de la vía auditiva.

La onda II se relaciona de trastornos de la vía a nivel de la protuberancia.

La onda III corresponde a zonas de la protuberancia y del tronco encefálico.

27
La onda IV tiene poca prominencia y aparece como una pequeña muesca junta a la onda V
algunos la consideran parte de la V.

La onda V la más constante corresponde al mesencéfalo.

Las ondas VI Y VII no tienen valor semiológico en otología (38) (Fig.13)

Fig.13 Curva de potenciales auditivos evocados de tronco cerebral y su relación anatómica.

28
JUSTIFICACIÓN:

Algunos programas de detección temprana de hipoacusia sensorioneural congénita bilateral

han sido avalados por la Academia Americana Pediátrica (39), el Reino Unido (40) y la Unión
Europea (41). El informe del Joint Commitee of Infant Hearing (42) (JCIH) del año 2000
promueve la detección e intervención precoz de los niños con deficiencias auditivas a través
de programas estatales multidisciplinarios e integrados.

En el estado de Colima a nivel de instituciones de salud no se lleva a cabo el programa de

detección temprana de audición como parte del tamiz en el recién nacido, aún cuando la
norma NOM-034-SSA2-2002 se refiere a la prevención y control de los defectos al
nacimiento, donde todo recién nacido tiene derecho a la atención médica y en el capitulo
3.24 habla sobre pérdidas auditivas de 26 a 85 dB. (43)

En nuestra entidad no existen registros ni estadísticas de dicha patología. Por lo que hay un
gran rezago en el diagnóstico temprano y rehabilitación de estos pacientes. Las pérdidas
auditivas no detectadas e intervenidas a tiempo, impedirán el desarrollo adecuado del
lenguaje y el conocimiento, afectando su desarrollo social y neuropsicológico.

El estudio de EOA por su especificidad 86% y sensibilidad 76% constituyen un método

diagnóstico adecuado para la evaluación auditiva en el recién nacido, lo que lo hace un
método eficaz y confiable el cual debería ser utilizado como un recurso primario en la
detección temprana de trastornos de deficiencia auditiva tanto en recién nacidos sanos como
patológicos. (33)

Mediante el análisis de la audición con EOA es posible conocer la prevalencia de está

enfermedad.

Es un método objetivo, rápido, inocuo y no invasivo. Técnicamente sencillo de realizar y se

puede capacitar personal de enfermería o voluntarios para la toma del mismo como parte del
tamiz en el recién nacido.

29
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Es necesario identificar el impacto de los trastornos de audición como problema de salud

pública en Colima, lo cual podrá favorecer definir políticas que permitan planear la solución
por las instituciones adecuadas. La prevalencia de hipoacusia en recién nacidos se cifra de 3
a 5 por 1000 nacimientos (OMS).

Las EOA, constituyen un método de detección muy temprano de trastorno de la audición en

recién nacidos con y sin factores de riesgo. La falta de detección de está patología en forma
oportuna compromete el aprendizaje del lenguaje y requiere de terapeutas especializados en
el tratamiento de hipoacúsicos, así como la adaptación de auxiliares auditivos generando
una carga económica familiar y social.

30
PREGUNTA:

¿Cuál es la prevalencia de hipoacusia en los recién nacidos y factores de riesgo asociados

en el estado de Colima?

OBJETIVOS:

General:

Conocer la prevalencia de hipoacusia mediante tamizaje auditivo en recién nacidos y los

factores de riesgo asociados.

Específicos:

a) Verificar la funcionalidad adecuada del oído medio mediante la prueba de

timpanometría.

b) Identificar a los recién nacidos con hipoacusia por medio de la prueba de emisiones
otoacústicas.

c) Corroborar el diagnóstico de hipoacusia mediante la prueba de PAETC (estándar de

oro)

d) Determinar factores de riesgo asociados a hipoacusia

TIPO DE ESTUDIO:

Descriptivo, transversal.

UNIVERSO DE TRABAJO:

Todos los RN del estado de Colima, durante el periodo de Noviembre 2007 a Noviembre
2008 en los hospitales públicos y privados de los diferentes municipios.

31
TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Para el cálculo de la muestra representativa, se utilizó la fórmula para la estimación de

proporciones de una población.

N
n=-----------------------
1+N( )2

N=población 12 259

δ =error 0.03

12259 12259
------------------------------- = ----------------------------------------
1 + 12259 (0.03)2 1 + (12259) (0.0009)

12259 12259
----------------------- =----------------- = 1019 + 204 (20%) = 1223
1 + 11.03 12.03

(44, 45)

32
METODOLOGÍA:

Los estudios se efectuaron con muestreo estratificado en los municipios del estado de
Colima quedando con los siguientes porcentajes.

Municipio % N estudios
Armería 5 61
Colima 20 245
Cómala 3 37
Coquimatlán 3 37
Cuauhtémoc 4 49
Ixtlauacán 1 12
Manzanillo 26 318
Minatitlán 1 12
Tecomán 21 257
Villa de Álvarez 16 195

Los datos del INEGI del 2005 mencionan 12 259 nacimientos por año en el estado de
Colima. Siendo el municipio de Manzanillo con más nacimientos 2 999 y el municipio de
Ixtlahuacán con menor número de nacimientos con solo 81.

En las tres cabeceras municipales donde se encuentran concentrados los sistemas de salud
del Estado de Colima. Colima, Tecomán y Manzanillo los estudios se efectuaron por
muestreo estratificado en cada institución (IMSS 50%, SS 30%, ISSSTE 15%, otros 5%) de
acuerdo al porcentaje que le toque a cada uno. Se asignó un día a la semana en cada
institución y en forma aleatoria simple se eligieron los recién nacidos para el estudio.

Municipio IMSS SS ISSSTE Otros Total

Armería 31 18 9 3 61
Colima 123 74 37 11 245
Cómala 18 11 6 2 37
Coquimatlán 18 11 6 2 37
Cuauhtemoc 24 15 7 3 49
Ixtlauacán 6 3 2 1 13
Manzanillo 159 96 48 15 318
Minatitlán 6 3 2 1 13
Tecomán 129 77 38 13 257
Villa de Álvarez 98 59 28 10 195
total 612 367 183 61 1223

33
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

a) Recién nacidos vivos ambos sexos en el estado de Colima durante el periodo Noviembre
2007 a Noviembre 2008 enviados a Medicina Preventiva.
b) Consentimiento de los padres a participar el RN en el estudio.
c) Timpanometria normal

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:

a) Malformaciones congénitas del oído. (atresia y/o agenesia de conducto auditivo externo,
micrótia grado III
b) Agenesia o perforación timpánica, timpanoesclerosis.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:

a) Los que no acepten el estudio.

b) Timpanometria anormal.

34
PROCEDIMIENTO:

1er Nivel: Una vez explicada la finalidad del procedimiento y firmado el consentimiento
informado por los padres (Anexo I), se inició por la anamnesis y exploración física para
descartar y/o confirmar factores de riesgo, siguiendo el protocolo (Anexo II). La prueba se
efectuó en los recién nacidos entre el día quinto y el día veintiocho de vida extrauterina en el
departamento de medicina preventiva de preferencia durante el sueño fisiológico en una
cama de exploración, dentro de un consultorio con las puertas cerradas para disminuir el
ruido ambiental.

Se efectuó exploración armada (otoscopio marca WELCH ALLYN) del conducto auditivo
externo para descartar bloqueo por casium o detritus celulares y corroborar su
permeabilidad, además de observar las características de la membrana timpánica.

Por medio de la prueba de Timpanometría se registró la integridad y movilidad de la

membrana timpánica, así como la funcionalidad de la trompa de Eustaquio (audición de
conducción), para descartar disfuncionalidad en el oído medio. Si el resultado de la prueba
es normal (negativa), curva tipo A se pasa enseguida al 2do. nivel del estudio. Si el resultado
es anormal (positiva), curva B o C se repite el estudio inmediatamente y de persistir la
prueba negativa se citó dos semanas después, para dar tiempo a mejorar la funcionalidad de
la trompa de Eustaquio y con esto la ventilación y el drenaje del oído medio. En caso de que
persista la prueba negativa se canalizó al servicio de Otorrinolaringología para su control y
tratamiento. (11)

2do Nivel: Los RN que superaron la prueba de timpanometría enseguida se procedió a

realizar la prueba de EOA mediante una sonda conectada al equipo. La pantalla del equipo
solo indica el arranque de la prueba cuando existe un cierre hermético entre las paredes del
conducto auditivo y la oliva del dispositivo del equipo.

Se estudiaron las frecuencias de 2KHz, 3KHz y 4KHz, estas por ser las involucradas en la
producción del lenguaje. A una intensidad entre 30 a 35 dB. en cada oído. Al finalizar la
lectura de las tres frecuencias la pantalla muestra la palabra “ PASAR”, esto significa que el
recién nacido tiene audición normal o hipoacusia leve menor a 35 dB. (prueba negativa),

35
ellos fueron dados de alta. Si la pantalla muestra la palabra “ REFERIR”, esto significa que el
recién nacido puede tener una hipoacusia mayor a 35 dB. es decir desde una hipoacusia
moderada hasta una hipoacusia profunda (prueba positiva). Estos pasaron al 3er nivel del
estudio y fueron citados para una segunda prueba de EOA.

3er Nivel: Los RN que no pasaron el segundo nivel serán sometidos de nuevo a EOA a las
dos semanas utilizando el mismo equipo y procedimiento. Los RN que obtuvieron resultado
de la prueba negativos fueron dados de alta, mientras los RN que obtuvieron la prueba
positiva se canalizaron a la 4to nivel del estudio.

4to Nivel (Diagnóstico): se realizó mediante las técnicas específicas de PEATC

convencionales. Si el PEATC resultara normal (negativo), con umbral de onda V persistente
a 30 dB, en ambos oídos, se daría de alta al RN. Cuando el PEATC no fue normal (positivo),
o bien no se hizo objetivo el umbral de la onda V a 30 dB, se realizó el diagnóstico de
hipoacusia neurosensorial y grado de intensidad. Los RN con prueba positiva pasaron a la
5to nivel del estudio.

5to Nivel (Tratamiento): por el Servicio de ORL, se les dará seguimiento y rehabilitación por
medio de prótesis auditivas, audífonos, implantes cocleares, etc. y asesoría a los padres.
Los estudios realizados tomados por el que suscribe Dr. Victor Gómez Pichardo, especialista
en otorrinolaringología.

36
 FLUJOGRAMA

Interrogatorio 1er. NIVEL

Exploración
Timpanometría normal
Negativo Alta
(pasar)
EOA primer estudio 2do. NIVEL
Positivo Pasa a la
(referir) 3er. nivel

Negativo Alta
EOA segundo estudio 3er. NIVEL (pasar)

Positivo Pasa a la
(referir) 4to. nivel
PEATC 4to. NIVEL
Positivo Pasa a la
5to. nivel

5to. NIVEL Rehabilitación

37
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES:

Variable Naturaleza Escala de Relación Indicador

medición
Hipoacusia Cualitativa Nominal Dependiente Presente
Ausente
Género Cualitativa Nominal Independiente hombre
mujer
Antecedente de Cualitativa Nominal Independiente Presente
hipoacusia Ausente
familiar
Edad Cuantitativa Intervalo Independiente Semanas de
gestacional discreta gestación
Anomalías Cualitativa Nominal Independiente Presente
craneofaciales Ausente
Peso al nacer Cuantitativa Razón Independiente Peso en
continua gramos
Ototóxicos Cualitativa Nominal Independiente Presente
Ausente
Apgar Cualitativa Rango Independiente Escalar

Variable Definición conceptual Definición operacional

Hipoacusia Disminución de la percepción En los estudios EOA el resultado
auditiva “pasar” significa ausencia de
hipoacusia. El resultado
“referir”significa presencia de
hipoacusia
Antecedent Hipoacusia congénita de tipo Presencia de hipoacusia congénita
e neurosensorial en algún ascendente neurosensorial
Hipoacusia familiar
familiar
Edad Tiempo transcurrido desde la Nacimientos igual o < a 36 semanas
gestacional fecundación, medida por el de gestación
desarrollo de sus órganos y
funciones.
Anomalías Deformidad del desarrollo Presencia deformidad craneofacial
craneofacia craneofacial durante la gestación
les
Peso al Fuerza resultante de la acción de la Peso igual o< a 1,500g al nacimiento.
nacer gravedad sobre un cuerpo. Que se
pesa en gramos al nacimiento.
ototóxicos Efecto nocivo definitivo que ciertas Consumo de algún ototóxico durante el
sustancias ejercen sobre el oído embarazo
interno. Amino glucósidos,
diuréticos, Aines (asa), quininas son
los más comunes.
APGAR Método de evaluación de la De 0-4 al minuto o de 0-6 a los 5
condición fetal intra y extrauterina. minutos
Con una escala de valores del 0 al
10

38
ANÁLISIS DE ESTUDIO:

El estudio se analizó mediante pruebas de estadística descriptiva: frecuencia, porcentajes,

media, desviación estándar.

En caso de estadística inferencial (factores de riesgo), exacta de Fisher, odds ratio e

intervalos de confianza 95%.

Se considera significancia estadística cuando p<0.05

39
CONSIDERACIONES ÉTICAS:

Este estudio se realizó de acuerdo a las normas y reglamentos de la Ley General de Salud
de la República Mexicana y la Declaración de Helsinki (1964) enmendada en octubre 2000.

El presente proyecto de investigación se sometió al Comité de Ética e Investigación

Hospitalaria con número de registro de autorización R-2008-601-5 (Anexo IV).

De acuerdo al Reglamento de la Ley de Salud en Materia de Investigación para la Salud,

Título Segundo de los aspectos de la investigación en seres humanos en el Capitulo I
Articulo 17 fracción II se considera una investigación con RIESGO MÍNIMO (46)

Se requirió la autorización del consentimiento informado por los padres.

El estudio de emisiones otoacústicas, no es invasivo, no genera dolor, no genera riesgo, no

condiciona al paciente ni requiere de alguna preparación en especial, solo hay que colocar
un dispositivo (oliva) en el conducto auditivo externo del oído el cual debe hacer un cierre
hermético con las paredes del mismo, la prueba en promedio se efectúa en 30 a 40
segundos por oído.

Se comentó con los familiares el resultado del estudio. Si existió hipoacusia se orientó para
darle seguimiento a través del servicio de otorrinolaringología e inicio temprano de
rehabilitación mediante auxiliares auditivos.

40
RESULTADOS:

En el periodo comprendido de Noviembre del 2007 a Noviembre del 2008 se realizaron 1223
estudios de EOA a recién nacidos con y sin factores de riesgo de las diferentes cabeceras
municipales del estado de Colima.

Se incluyeron recién nacidos entre el día cinco y el día veintiocho de vida extrauterina
egresados de sus diferentes hospitales de adscripción, sin malformaciones de oído externo y
con función adecuada del oído medio demostrado por timpanometría.

De los 1223 recién nacidos evaluados 648 (53%) fueron del sexo femenino y 575 (47%) del
sexo masculino. (Fig. 14)

GENERO

700 648
575
600

500
400 FEMENINO
300 MASCULINO

200

100
0
FEMENINO MASCULINO

Fig. 14 Recién nacidos incluidos en el estudio y distribución por género (n= 1,223).

41
Después de la exploración física de oídos de los recién nacidos en donde se verificó la
permeabilidad del conducto auditivo externo, se realizó la prueba de Timpanometría; en 92
de ellos (7.52%) se registró prueba anormal curva tipo B o C sugiriendo alteraciones en la
ventilación o en el drenaje del oído medio, 75 en forma bilateral y 17 en forma individual (10
oídos derechos y 7 oídos izquierdos) (Fig.15)

1er. ESTUDIO TIMPANOMETRIA

1200 1131

1000

800 NORMALES
TIPO A
600
ANORMALES
400 TIPO B ó C

200 92

0
NORMALES TIPO A ANORMALES TIPO B ó C

Fig. 15 1er.estudio de Timpanometria en 1223 recién nacidos.

42
Se revaloraron 87 de los 92 recién nacidos después de 2 semanas para la aplicación del
segundo estudio de Timpanometría. De los cuales 83 resultaron con estudio normal,
persistiendo 4 con estudio anormal en ambos oídos con curva tipo B de estos 2 con
presencia de paladar hendido submucoso, los cuales se refirieron al servicio de
Otorrinolaringología para manejo y control. Se perdieron cinco recién nacidos los cuales no
acudieron al segundo estudio, se buscaron en los domicilios proporcionados pero no se
encontraron. (Fig.16)

2do. ESTUDIO TIMPANOMETRIA

90 83
80
70
60 Normales
50 Tipo A
Anormales
40 Tipo B
30 Perdidas
20
10 4 5
0
Normales Tipo A Anormales Tipo B Perdidas

Fig.16 2do. Estudio de Timpanometría.

43
A los 1214 recién nacidos, con estudio de Timpanometría normal se les practicó el estudio
de EOA, en la mayoría de ellos bajo sueño fisiológico o despiertos, se evitó hacer el estudio
con el recién nacido comiendo o con llanto ya que esto interfiere con el proceso de la prueba
al generar ruido. Se estudiaron tres frecuencias (2000, 3000 y 4000 hz.) considerando como
respuesta normal “PASAR” (audición normal o hipoacusia leve) y respuesta anormal
“REFERIR” (hipoacusia de moderada a profunda).

En 1143 pruebas se obtuvo una respuesta normal, mientras que en 71 (5.84%) pruebas se
obtuvo un resultado anormal, todos en forma bilateral. (Fig. 17)

1er. ESTUDIO EOA

1400
1200 1143

1000
Pasar
800 Normales

600 Referir
Anormales
400
200 71
0
Pasar Normales Referir Anormales

Fig. 17 1er. estudio de EOA en 1214 recién nacidos

En 71 recién nacidos fue necesario repetir una segunda prueba de EOA máximo dos
semanas después.

44
En tres RN persistió la respuesta del estudio anormal, de estos, dos con factor de riesgo
asociado por administración de ototóxicos durante el primer trimestre del embarazo
(gentamicina, amikacina). (Fig. 18)

2do. ESTUDIO EOA

80
68
70
60
50 Pasar
Normales
40
Referir
30 Anormales
20
3
10
0
Pasar Normales Referir Anormales

Fig. 18 2do. estudio de EOA en 71 recién nacidos.

En los tres RN con resultado anormal en la prueba de EOA, se les práctico PAETC. Donde
se corroboró el diagnóstico de hipoacusia, todos con hipoacusia bilateral de severa a
profunda. Dos de ellos con factor de riesgo (uso de ototóxicos durante el embarazo) y el otro
sin factores de riesgo.

Dentro de los factores de riesgo 5 casos con antecedente familiar de hipoacusia, 62 casos
con uso de medicamentos ototoxicos (aminoglucósidos y diuréticos) durante el embrazo, 25
con edad gestacional de 36 semanas.

En relación a los expuestos a Ototóxicos, con Odds ratio de 38.37, IC95% 3.42-424.11, la
prueba exacta de Fisher con una p .007

En las otras variables no fue posible el cálculo de OR por contar con casillas en 0. La
prevalencia de hipoacusia que se obtuvo en nuestra investigación fue de 0.24% debido a los
tres RN en 1214 estudios de EOA.

45
DISCUSIÓN:

La hipoacusia congénita es la anomalía más frecuente en el momento del nacimiento. Cinco

de cada mil recién nacidos padece una sordera de distinto grado. (18)

Tomando como referencia las cifras de incidencia de la OMS citadas anteriormente, según el
programa de detección de hipoacusias en RN el INCH estima que en México, con un total de
2 millones de nacimientos en el 2005, al menos 10 000 recién nacidos presentarían algún
problema o déficit auditivo, de los cuales 2000 sería de grado severo o profundo.
Observando la elevada incidencia de hipoacusia en la población, y al compararla con la
frecuencia de aparición de otras anomalías congénitas, estamos verdaderamente
conscientes de la relevancia de la sordera congénita; ya que, la incidencia de la pérdida
auditiva es mucho más frecuente que la suma total de otras anomalías congénitas que se
estudian en RN, como la fenilcetonuria y el hipotiroidismo, entre otras a las cuales se les
presta más importancia. (10,14)

Las autoridades deben orientar los esfuerzos para prevenir y controlar la mayor parte de las
enfermedades que afectan a la población, sin embargo, la demanda de servicios es mayor
que la oferta, está situación hace que la asignación de recursos para la salud atiendan las
necesidades más apremiantes de acuerdo a su percepción de la salud de su población a la
que sirven, antes de atender a los problemas en esta materia que son poco conocidos. (31)

La falta de estudios epidemiológicos de los trastornos auditivos en cuanto a su distribución y

frecuencia (incidencia y prevalencia) en la población nacional es una de las principales
explicaciones de que este problema de salud y de la comunicación humana no esté
cabalmente explicito en las políticas, plan y programa Nacional de Salud de México. Los
resultados disponibles de la detección de trastornos auditivos no identifican a la hipoacusia
en forma específica. Estos resultados son útiles sólo para identificar casos del síndrome
general, sin pretensiones probabilísticas para la población. La experiencia de otros países
que han identificado la magnitud y la trascendencia de hipoacusia en el RN, ha permitido
orientar medidas de prevención y control que deben actualizarse en México. Una de las
estrategias es definir a los trastornos auditivos como problema de salud pública como es el

46
precisar su etiología y/o sus factores de riesgo, para promover políticas que se
complementen con normas y programas para su prevención y control. (23)

Más del 90% de los niños sordos nacen en el seno de familias cuyos padres tienen audición
normal. El 80% de las sorderas infantiles permanentes están presentes en el momento de
nacer y sólo en el 50% de los recién nacidos con sordera se identifican indicadores de riesgo
(16,17), en el presente estudio el 100% de los RN con prueba anormal no tuvieron padres
con antecedentes de hipoacusia y en el 67% se identificó el factor de riesgo de la
administración de ototóxicos durante el embarazo.

En nuestro estudio 92 RN (7.52 %) resultaron con prueba de timpanometría anormal. En

comparación a otros estudios donde ellos consideran que del 15 al 20% de las EOA pueden
dar falsos positivos (37). En nuestro estudio la cifra fue más baja porque en otras
investigaciones se incluyen en sus muestras RN de bajo peso, prematuros o aquellos que
requieren manejo en UCI y es muy común que estos desarrollen alteraciones en la
ventilación o drenaje del oído medio. (36)

La ausencia de EOA en ambos oídos (prueba anormal): Es posible que se trate de un recién
nacido con hipoacusia que precise nueva valoración para confirmación diagnóstica. Hay que
tener en cuenta que esta situación también puede deberse a causas como la realización de
la prueba en ambiente ruidoso, tapón de cerumen o caseum en conducto auditivo externo o
la sonda, otitis secretora y en general, cualquier hipoacusia de más de 35 dB (leves-
moderadas) debida a patología del oído medio. Se insistirá a los padres en que el niño no es
necesariamente sordo, simplemente necesita ser repetida la prueba.

La presencia de EOA en ambos oídos (prueba normal): La mayoría serán niños con audición
normal aunque con las mismas probabilidades que la población general de padecer
problemas de oído medio o hipoacusias progresivas tardías. La sospecha de hipoacusia por
parte de los padres en el futuro debe ser atendida a pesar de haber pasado la prueba.

La ausencia de EOA en un solo oído: Además de las consideraciones anteriores, hay que
tener en cuenta que la audición normal en un solo oído es suficiente para no tener los graves
problemas de desarrollo de los sordos profundos. Aún así, debe pasar a la segunda prueba.
(34)

47
En diferentes hospitales de México se utiliza la prueba de EOA corroborada con PEATC,
obteniendo una prevalencia de 2 a 3 en mil nacimientos con hipoacusia neurosensorial de
moderada a severa en forma bilateral (18). Esta prevalencia es similar a nuestro estudio
0.2%, ya que se obtuvieron tres registros de recién nacidos con prueba anormal en dos
ocasiones, en los cuales por medio PEATC se confirmó el diagnóstico de hipoacusia
neurosensorial de moderada a profunda en forma bilateral. (35)

Llama la atención que en nuestra investigación se encontraron pocos factores de riesgo

(ototóxicos, bajo peso, antecedentes familiares de hipoacusia) y que los RN con resultado de
la prueba anormal, dos tienen antecedentes de riesgo por uso de ototóxicos durante el
embarazo (gentamicina y amikacina), son antibióticos del grupo de los aminoglucosidos se
sabe que producen necrosis en las células neurosensoriales del aparato de Corti (15) y el
otro RN sin factores de riesgo.

Se utilizó el OR para hipoacusia por ototóxicos para examinar la probabilidad o riesgo de que
pueda presentarse la enfermedad, este fue de 38.37 mayor de 1 lo que nos indica que el
consumo de ototóxicos durante el embarazo aumenta el riesgo de padecer hipoacusia. El
valor de p 0.007 fue significativo. Las demás variables fue posible calcularlo.

La aplicación del estudio de EOA se tomó en el Departamento de Medicina Preventiva donde

acudieron RN sanos para la toma de la prueba tamiz, estos fueron egresados de sus
respectivos hospitales por no existir ninguna contraindicación. En otros estudios se
efectuaron los estudios dentro del hospital antes de ser egresado en donde se incluyen a
todos los RN tanto sanos como patológicos. (24, 25)

Sin embargo, como se menciona en los antecedentes, los RN sin factores de riesgo tienen la
misma probabilidad para desarrollar hipoacusia al nacimiento.

48
CONCLUSIONES:

1. La prevalencia encontrada de hipoacusia bilateral en el RN en el estado de Colima

fue de tres casos en 1214 estudios de EOA equivalente a 0.2 %

2. Los factores de riesgo encontrados fueron la administración de ototóxicos (el más

frecuente) durante el embarazo (Gentamicina, Amikacina) el más frecuentemente,
edad gestacional de 36 semanas y antecedentes de hipoacusia familiar.

3. El hecho de realizar este programa permitió disminuir la edad de detección de la

hipoacusia en los RN, mejorando el pronóstico.

49
PERSPECTIVAS:

1. Mejorar la calidad de atención médica con un diagnóstico de certeza oportuno en

hipoacusia al nacimiento.

2. Mejorar la calidad de vida, erradicando o controlando algunas causas de hipoacusia

(rubéola, evitar uso ototóxicos durante el embarazo, control del embarazo, etc.).

3. Instalación oportuna de una terapia de estimulación temprana y en algunos casos

uso de implante coclear o auxiliares auditivos.

4. Planeación de los servicios de salud y vigilancia epidemiológica en los principales

hospitales del Estado para que de manera permanente se detecte esta patología,
evitando carga económica al gobierno y familiares por falta de rehabilitación
temprana.

5. Capacitar al personal paramédico para aplicación EOA.

6. Dar seguimiento a los 6 meses y un año a los RN con factores de riesgo que hayan
superado a la prueba al nacimiento, las hipoacusias congénitas se pueden presentar
tardíamente.

7. Orientación y capacitación a los padres para manejo de niño sordo.

50
Glosario de Términos:
• Hipoacusia: disminución del umbral auditivo.
• Hipoacusia de conducción: impedimento a la llegada del sonido al órgano de
Corti.
• Hipoacusia neurosensorial: alteración en el órgano de Corti y/o nervio
coclear.
• Examen referir: resultado es informado por la máquina como REFERIR. Esto
indica resultado anormal y sospecha de hipoacusia.
• Examen pasar: resultado es informado por la máquina como PASAR. Indica
audición normal.
• Ototóxicos: cualquier medicamento tiene el riesgo potencial de ser
cocleotóxico, pero se describen fundamentalmente aminoglucosidos,.
• EOA: emisiones otoacústicas
• PEATC: potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.
• RN: recién nacido.
• CCE: células ciliadas externas
• CCI: células ciliadas internas
• dB: unidad no exacta, relaciona La intensidad física producida del sonido, con
la sensación auditiva percibida.
• Hl: siglas en ingles (hearing level)
• Hz: Hertz número de vibraciones del sonido por minuto (frecuencia).
• F1: frecuencia de alta intensidad estimulada.
• F2: frecuencia de baja intensidad estimulada.
• PD: producto de distorsión.

51
REFERENCIAS:

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47. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.html

55
 ANEXO NO. I

FORMATO DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

Número de paciente____________

Título del estudio: PREVALENCIA DE HIPOACUSIA EN EL RECIÉN NACIDO CON Y SIN

FACTORES DE RIESGO EN EL ESTADO DE COLIMA.

INVESTIGADOR: DR. VICTOR GÓMEZ PICHARDO

1. PROPÓSITO DEL ESTUDIO

Este es un estudio para detectar en forma temprana en el recién nacido trastornos en la

audición mediante un estudio llamado emisiones otoacústicas.
Si usted acepta entrar al estudio se le pedirá que firme la hoja de consentimiento informado.

2. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO

En el estudio de emisiones otoacústicas, solo hay que colocar un dispositivo (oliva) en el
conducto auditivo externo del oído el cual debe hacer un cierre hermético con las paredes
del mismo, la prueba en promedio se efectúa en 30 a 40 segundos por oído, de preferencia
con el recién nacido dormido.

El estudio se toma una vez, y en caso de respuesta anormal se repetirá en ese mismo
momento y si persistiera la respuesta anormal se tomará dos semanas después una vez que
se haya limpiado el conducto auditivo externo o dar tiempo para que drene el oído medio su
contenido a nasofaringe.

3. RIESGOS DEL ESTUDIO

No existe ningún riesgo, es un estudio inocuo, es decir que no causa daño, molestia ni dolor,
de acuerdo a la Ley General de Salud en materia de investigación en humanos se cataloga
como de riesgo mínimo.
Tampoco requiere de una preparación en especial del paciente para realizarlo.

56
4. BENEFICIOS DEL ESTUDIO
Se comentará con los padres el resultado del estudio. Si existe hipoacusia se orientarán para
darle seguimiento a través del servicio de Otorrinolaringología para inicio temprano de
rehabilitación mediante implante coclear o uso de auxiliares auditivos.

5. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA

Su participación en este estudio es totalmente voluntaria. Usted puede decidir si participa o

no.

ACEPTO LIBREMENTE PARTICIPAR EN ESTE ESTUDIO

___________________________________________
NOMBRE DEL RECIÉN NACIDO

__________________________________
FIRMA DEL PADRE O MADRE

___________________________________________
NOMBRE DEL INVESTIGADOR

____________________________________
FIRMA DEL INVESTIGADOR

TESTIGO (1) FIRMA

TESTIGO (2) FIRMA

FECHA ______________LUGAR__________________________

57
 ANEXO NO. II
NUMERO DE PACIENTE______

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DE SORDERA: ________________ CONSUMO
DE MEDICAMENTOS OTOTÓXICOS DURANTE EL EMBARAZO:
___________________________________________________________________
INFECCIÓN INTRAUTERINA____________________________________________
CONTROL PRENATAL: SI: ______ NO: _________
SEMANAS GESTACIÓN: __________ SEXO: _________ PESO: ______________
APGAR: AL MINUTO: ___________ A LOS CINCO MINUTOS: ______________
PARTO: EUTÓCICO: ______ DISTÓCICO: _____ CAUSA: ___________________
CESAREA: PROGRAMADA: _____ URGENCIA: ______CAUSA: ________________
ICTERICIA NO________SI________BILIRRUBINAS ________________MG/100ML.
INFECCIONES PRENATALES:
___________________________________________________________________
VENTILACION MECÁNICA NO_______ SI__________
EXPLORACIÓN: OIDO EXTERNO CON MALFORMACIÓN. NO____ SI____________
ESPECIFICAR________________________________________________________
PERMEABILIDAD DE CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO NO_____SI___________
OÍDO MEDIO: MEMBRANA TIMPÁNICA
___________________________________________________________________
TIMPANOMETRIA TIPO DE CURVA
___________________________________________________________________
FECHA DE PRIMER ESTUDIO EOA: ______________________________________
RESULTADO OÍDO DERECHO: PASAR: _________REFERIR: _______________
OÍDO IZQUIERDO: PASAR__________REFERIR________________
FECHA DE SEGUNDO ESTUDIO EOA: _____________________________________
RESULTADO OÍDO DERECHO: PASAR: _________REFERIR: _______________
OÍDO IZQUIERDO: PASAR__________REFERIR________________
FECHA DE ESTUDIO DE PAETC _________________________________________
RESULTADO ________________________________________________________

OBSERVACIONES ____________________________________________________

58
 PRIMERA FASE:

FECHA___________ EXPLORADOR___________

OD ___________ PASA________________
RESULTADO O I ___________ NO PASA_____________

SEGUNDA FASE:

FECHA___________ EXPLORADOR___________

OD ___________ PASA________________
RESULTADO O I ___________ NO PASA_____________

TERCERA FASE:

FECHA___________ EXPLORADOR___________

RESULTADO PAETC 3 MESES RESULTADO PAETC 6 MESES

OD __________ OI____________ OD________ OI_____________

59
 ANEXO N0.III

Especificaciones de EOA:

Este estudio se efectúa con un equipo electromédico fabricado por varias casas. La principal
casa que distribuye este equipo se llama Maico. Con su modelo ERO.SCAN (oae test
systems.)

El ero.scan mide dos tipos de emisiones otoacústicas, distorsión (DPOAEs) más confiables
para frecuencias sobre 4KHz. y transitorias (TEOAEs) más confiables para frecuencias por
debajo de 1.5 KHz. Ambas son igualmente confiables para rangos de 1.5-4KHz.

Especificaciones de la prueba:
• Tipo de medición: emisiones otoacústicas.
• Rango de frecuencia: 1.5 a 6Khz (DPOAE)y 0.7 a 4KHz (TEOAE)
• Intensidad de estimulación: de 40 a 65 db.
• Las principales ventajas de este equipo:
• Simplifica el costo y tiempo.

Las pruebas pueden ser practicadas por el personal de enfermeria o voluntarias capacitadas.
Es fácilmente medible (objetiva), tiempo aproximado 20 a 30 segundos por oído, menos de
dos minutos la prueba.

No requiere dar instrucciones o condicionar al paciente.

60
 Anexo IV

61