FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DE LA

CERTIFICACIÓN EN EL PERÚ

CURSO : Gerencia y gestión de enfermería.

CICLO : VI– “A”

DOCENTE : Mg. Apolinar Gonzales Nelly

INTEGRANTES:

Calle Neyra Julisa Karina.

Gonzales Vásquez Gladys

López Ahon Patricia

López Lezma George

CHIMBOTE – 2018
 INTRODUCCION

La Salud es una aspiración común a todas las personas, independiente de cualquier

consideración social, económica, geográfica. Visto como un derecho íntimamente ligado
a la Vida, se asume como un derecho fundamental al que todos debemos acceder, y se
espera que el Estado genere las mejores condiciones para alcanzar dicho ideal (1).

El Estado entendiendo la Salud como un Derecho, así como el acceso a la atención de

salud de manera oportuna y de calidad, tiene que implementar esfuerzos para que dichas
atenciones se den en condiciones de seguridad y eficiencia para los pacientes y la
sociedad. Así surgió la Resolución Ministerial N° 474-2005/MINSA que aprobó la
“Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, NT N° 029-
MINSA/DGSP-V.01”, sobre la cual se armó un conjunto de otros documentos normativos
que complementaban el objetivo de asegurar que las atenciones en salud eran de calidad
y respetando los derechos de los pacientes en dichos procesos de atención (1).
 CAPÍTULO I: AUDITORIA EN ENFERMERÍA

AUDITORIA EN SALUD

Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad

observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios,
que tienen como finalidad Contribuir a mejorar la calidad de atención en todos los
establecimientos de salud (1).

AUDITORIA EN ENFERMERÍA

Auditoria en enfermería es un proceso planificado y sistemático, llevado acabo por las

enfermeras, para controlar la calidad e idoneidad del cuidado prestado al paciente con el
propósito de descubrir y resolver los problemas más importantes (2).

PRINCIPIOS

Son principios aplicables al campo de la Auditoria de la Calidad de Atención en Salud,

los siguientes:

• Ética. Orienta la conducta del auditor hacia el bien, hacia la búsqueda de lo correcto,
lo ideal y la excelencia.

• Mejora contínua de la calidad: Actitud por la cual el auditor realiza sus actividades
con la finalidad de contribuir a la búsqueda permanente de las mejoras.

• Enfoque basado en hechos: El auditor fundamentará su accionar en las evidencias

objetivas que sustenten sus observaciones y conclusiones.

• Independencia: Actitud de independencia de criterio respecto de la organización

evaluada y de mantenerse libre de cualquier situación que pudiera señalarse como
incompatible con su objetividad, en cuyo caso deberá comunicarlo por escrito y eximirse
de participar.

• Confidencialidad: Principio por el cual el auditor debe mantener absoluta reserva

respecto a la información que conozca en el transcurso de su trabajo (2).
ETAPAS DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

En la Auditoría de la Calidad se identifican las siguientes etapas:

Planeamiento.- Corresponde al Comité de Auditoría definir los objetivos y alcance de la

auditoría, para lo cual debe:

a. Obtener información general del proceso y de la atención que se va a auditar, así como
del servicio o unidad donde ésta se brindó (organización, funciones, normas, planes,
programas y procesos de atención).

b. Obtener información sobre auditorías anteriores en relación al caso.

c. Definir los criterios de auditoría a utilizar (normativas, guías de práctica clínica,

manuales, otros).

d. Elaborar los documentos de trabajo (plan de trabajo, listas de chequeo y otros) en base
a los criterios establecidos.

e. Establecer el cronograma del plan de trabajo (2).

Ejecución.- Corresponde al Comité de Auditoría cumplir las diferentes actividades que

deben ser desarrolladas en forma secuencial, siendo las siguientes:

a. Verificación de la información: Actividad de confirmación mediante la aportación de

evidencia objetiva del cumplimiento de los criterios establecidos; utilizando para ello,
todos los medios e instrumentos que consideren pertinentes.

b. Análisis y discusión: Revisión y evaluación de la historia clínica, de los registros y

otros documentos relacionados con la auditoría a realizar; revisión y evaluación y análisis
de los hallazgos. Con la información obtenida se elaborará una lista de No Conformidades
y se sustentará con la evidencia encontrada.

c. Comunicación de las no conformidades a los(las) auditados(as), en el caso de que se

considere pertinente y con la finalidad de recoger la información correspondiente, en
forma de descargo.

d. En los casos de Auditorías Programadas, se podrá considerar realizar:

• Reunión de inicio: Actividad de presentación del Comité de Auditoría ante el servicio

o unidad donde se brindó la atención que se va a auditar para informar los criterios a
emplear, los objetivos, el alcance y el cronograma.
 • Reunión final o de cierre: Discusión con los auditados respecto a los contenidos del
informe de campo, presentando de forma objetiva los hallazgos, con la finalidad de
hacerlo una oportunidad de mejora (2).

Elaboración del Informe Final.- Corresponde al Comité de Auditoría:

a. Redactar de manera clara y concisa las No Conformidades de la auditoría, así como las
conclusiones y recomendaciones.

b. Elevar el informe final a la Unidad Orgánica responsable de la Gestión de la Calidad,

quien la remitirá a la Dirección del establecimiento de salud o del servicio médico de
apoyo, luego de verificar que cumple con los requisitos de calidad de la Auditoría.

c. Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior para la

mejora de los procesos y procedimientos asistenciales, previo foliado y ordenamiento de
los papeles de trabajo utilizados (2).

Implementación de las Recomendaciones.- Comprende:

a. Diseñar, aprobar y ejecutar un conjunto de acciones preventivas y/o correctivas

orientadas a implementar las recomendaciones formuladas en el informe de Auditoría.
Esta etapa corresponde ser ejecutada por los Jefes o responsables de los Servicios o Áreas
consignados explícitamente en las recomendaciones del informe de Auditoria de la
calidad de atención (2).

Seguimiento de las Recomendaciones.- Comprende el monitoreo y la verificación del

cumplimiento de las recomendaciones formuladas en el informe de Auditoría de la
Calidad de Atención. Esta etapa corresponde ser ejecutada por la Unidad Orgánica
responsable de la Gestión de la Calidad, quien debe:

a. Elaborar y mantener un registro de las recomendaciones formuladas en cada Informe

de Auditoría (debe incluir: Número y fecha del Informe de Auditoría, Recomendación,
el(los) responsable(s) de implementarlas, Plazos estrictos, Fecha de Seguimiento y Estado
de la implementación).

b. Acordar con los involucrados un plan de implementación de las recomendaciones,

precisando objetivos, metas, plazos y responsabilidades.
c. Solicitar por escrito al personal responsable encargado de implementar las
recomendaciones, la documentación que sustente la situación en que se encuentra la
implementación de las recomendaciones.

d. Elaborar y presentar el informe de seguimiento a la máxima autoridad de la institución

de corresponder.

e. De considerarlo necesario se deberá programar la realización de visitas para verificar

la implementación de las recomendaciones (2).

ESTRUCTURA DEL INFORME FINAL DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD

El Informe Final de la Auditoría de la Calidad que se presenta a la Dirección del

establecimiento de salud tendrá la siguiente estructura:

• ENCABEZADO
• 1) ANTECEDENTES
• 2) ORIGEN DE LA AUDITORÍA
• 3) TIPO DE AUDITORÍA
• 4) ALCANCE DE LA AUDITORÍA
• 5) METODOLOGÍA
• 6) INFORMACIÓN CLÍNICA
• 7) HALLAZGOS
• 8) CONCLUSIONES
• 9) RECOMENDACIONES
• 10) FIRMAS
• 11) ANEXOS

El ENCABEZADO contiene la consignación básica que identifica el informe, su destino,

su origen y el asunto que lo motiva. Comprende:

• El Número del Informe Final y la codificación de la Auditoría; numeración

correlativa, única e intransferible que lleva el Comité de Auditoría
correspondiente del Establecimiento de Salud.
• El Destinatario, corresponde al Director del establecimiento de salud (A: …..)
• El Remitente, corresponde a la denominación del Comité de Auditoría que
presenta el Informe Final. (De: …..)
 • El Asunto, corresponde a la Auditoría de la Calidad de la Atención brindada al
paciente identificado/a con un código (en resguardo de la confidencialidad),
nombre del(de) los servicio(s) asistencial(es), código de RENIPRESS y categoría
del establecimiento de salud, donde se brindó la atención a (la) paciente, y el
número de Historia Clínica.
• Referencia, corresponde al documento que le da origen, especialmente si se trata
de una Auditoría de Caso.
• Fecha del Informe, que debe ser aquella en la que se concluye e idealmente la
misma en que se presenta los resultados de la Auditoría de la Calidad (2).

ANTECEDENTES: Relato cronológico de los hechos que dan origen a la realización de

la auditoría (la atención brindada, auditorías anteriores del caso y otros).

ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la

auditoría (solicitud de la dirección del establecimiento, del juez o autoridad competente).

TIPO DE AUDITORÍA: Clasificada según lo dispuesto en la presente NTS.

ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza

la auditoría (Ej. atención proporcionada a/la paciente xx, en el establecimiento xx del
día/mes/año al día/mes/año) y en el servicio xx)

METODOLOGÍA: La metodología recomendada por la presente norma es: •

Reconstrucción documentada de los hechos y su cronología.

• Análisis de la información disponible.

• Entrevistas y registro de declaraciones, (de ser necesario).
• Evaluación de la presencia de los eventos centinela (eventos adversos graves).
• Evaluación del cumplimiento de los criterios en el acto médico o en la atención
de salud auditados, identificando los hallazgos y las no conformidades.

INFORMACIÓN CLÍNICA: Resumen de la información concerniente a las

prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la historia clínica, registros
asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que
participó en la atención del paciente.

HALLAZGOS: Se consignan las no conformidades, identificadas al analizar la atención

brindada al paciente, en función de la información que sustente el mejor proceder según
los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas
recomendadas.

Cada hallazgo deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su

presentación los aspectos siguientes:

• Sumilla: Título de la No Conformidad.

• Condición: Descripción narrativa de la No Conformidad.

• Criterio: Dispositivo legal, normativa u otra disposición que debe aplicarse para brindar
una atención.

Solo cuando se trate de una Auditoría de Caso, se podrá incluir además la causa, siempre
y cuando exista la evidencia irrefutable o el debido sustento para los mismos. Al término
del desarrollo de cada hallazgo, se indicarán de modo sucinto los descargos presentados
por las personas comprendidas en la misma, si corresponde; así como la opinión del
auditor después de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos.

CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en

concordancia con la descripción de hechos expuestos, se establece la correspondencia con
los criterios de evaluación utilizados así como también se señala al personal (mediante
códigos) que participó en los hechos descritos. En todos los casos el auditor se abstendrá
de emitir juicios de valor, limitándose solo a señalar al personal que participó en los
diferentes eventos descritos.

RECOMENDACIONES (acción correctiva): Describe las acciones de mejora a realizar

y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, para subsanar las causas de las
no conformidades identificadas en la auditoría, entre otras. Toda recomendación debe
señalar lo siguiente: Qué se debe realizar, quién lo va a realizar, y el plazo para realizarlo.
También deben considerarse las oportunidades de mejora identificadas en la Auditoría,
así como aquellas acciones o prácticas correctas identificadas, a fin que sean mantenidas
o preservadas.

FIRMAS: Registro al pie del Informe de los nombres y apellidos, sello y N° de colegio
profesional y del Registro Nacional de Especialista, así como el Registro Nacional de
Auditor, si fuera el caso, de los miembros del Comité de Auditoría que participaron en la
auditoría.
ANEXOS: Consigna la codificación de la Auditoría, el número de HC y el personal
involucrado en el proceso de atención. En la Auditoría de Caso se debe identificar
debidamente al personal involucrado en el proceso de atención, información que será de
conocimiento del Director del Establecimiento de Salud (2).

CAPÍTULO III: RESPONSABLES DE LA AUDITORÍA

 NIVEL NACIONAL
a. El Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Prestaciones en
Salud es responsable de la difusión de la presente NTS hasta el nivel regional, así
como de brindar asistencia técnica y supervisar su aplicación.
b. Las Gerencias o Direcciones de las instituciones públicas y privadas que
brindan servicios de salud, son responsables de difundir y hacer cumplir la
presente NTS en los establecimientos de salud de su competencia.
 NIVEL REGIONAL
a. Las DIRESA/GERESA o la que haga sus veces en el ámbito regional, son
responsables de la difusión de la presente NTS en su jurisdicción, así como de
brindar asistencia técnica y supervisar su aplicación.
b. Las DIRESA/GERESA o la que haga sus veces en el ámbito regional, son
responsables de disponer y/o ejecutar la Auditoría externa, en los casos que no se
haya realizado la Auditoría interna, o cuando lo estime pertinente.
c. Las DIRESA/GERESA o la que haga sus veces en el ámbito regional, son
responsables de disponer la Auditoría Dirimente en su jurisdicción.
d. En Lima Metropolitana, el IGSS o quien haga sus veces es responsable de
disponer y/o ejecutar la Auditoría externa, en los casos que no se haya realizado
la Auditoría interna, o cuando lo estime pertinente.
 NIVEL LOCAL
a. Los Directores, Gerentes o Jefes de los Establecimientos de Salud, y de los
servicios médicos de apoyo, son responsables de cumplir y hacer cumplir lo
dispuesto en la presente NTS.
b. Las unidades orgánicas de los Establecimientos de Salud y servicios médicos
de apoyo, responsables de la Gestión de la Calidad, cumplen y hacen cumplir lo
dispuesto en la presente NTS (2).
 CAPÍTULO IV: RESULTADOS DE AUDITORÍA DE NOTAS DE
ENFERMERÍA EN CENTRO DE SALUD MIRAFLORES ALTO

Auditoria Notas de Evolución de Enfermería

ANEXO N° 11
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA George Albert López Lezma
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA 24/11/18
SERVICIO AUDITADO CRED
ASUNTO Auditoria programada
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 03/10/18
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA 13595-E
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO

CIE 10
II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

NOMBRE Y APELLIDOS 2 0
SEXO 2 0
EDAD 2 0
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO. 2 0
N° HISTORIA 2 0
SERVICIO/UNIDAD 2 0
Nº DE CAMA 2 0 NA
SUBTOTAL 12
CONFORME NO CONFORME NO APLICA
CONTENIDO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
CONSIGNA LA FECHA Y HORA 4
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS 12 

CONSIGNA DATOS OBJETIVOS 12

CONSIGNA DIAGNOSTICO (DX). DE ENFERMERIA 12 

CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS 10 

REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 8 

REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA 7 

REGISTRA LA EXISTENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 7
NA
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EJECUTADAS 9 

SUBTOTAL 16
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
LETRA LEGIBLE 1 

PULCRITUD 1
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 1

FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) 2

SUBTOTAL 4
TOTAL 32 59 9
CONFORME NO CONFORME NO APLICA
CALIDAD DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CONGRUENCIA ENTRE DATOS SUBJETIVOS, OBJETIVOS Y DIAGNÓSTICO 30 
CUMPLIMIENTO DE PLAN DE CUIDADOS 35 
EVALUACIÓN ACORDE CON EL RESULTADO ESPERADO 35 
TOTAL 100 0
CALIFICACION
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD:
IV.- CONCLUSION:
V.- RECOMENDACIONES:

Calificación N°
Conforme 32
No conforme 59
No aplica 9
Total 100

CONCLUSIONES
 La auditoría permite la evaluación del personal de Enfermería en cuanto a la
adherencia de protocolos, procedimientos y la percepción del auditor sobre el grao
de satisfacción que tiene el usuario del cuidado de enfermería por el auditado.
 El apoyo y colaboración de parte del personal de Enfermería es de gran
importancia al momento de auditar, ya que gracias a su disposición se puede llevar
a cabo dicho proceso, lo que facilitará que en un futuro se puedan realizar
proyectos similares para realizar seguimiento y evaluación del cuidado de
enfermería brindado por el personal de enfermería.
 En vista a los resultados obtenidos en la Auditoria de Notas de Enfermería en el
Centro de Salud Miraflores Alto, todos los indicadores presentan no
conformidades en un porcentaje superior al (aceptable), lo que refleja la necesidad
de centrar nuestra atención en la confección de los registros de enfermería, ya que
estos son documentos sobre actos y conductas profesionales, donde queda
recogida toda la información sobre la actividad de enfermería proporcionada al
paciente, así como su valoración, tratamiento recibido y su evolución, estando
integrados en la historia clínica del paciente, lo que comporta implicaciones y
responsabilidades de índole profesional y legal, que nos obliga a llevarlos a la
práctica con profesionalismo e idoneidad , que garantice la calidad de los mismos.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Barrón A. Auditoría en enfermería [Internet]. 2016 [cited 2018 Dec 1]. Available
from: https://www.slideshare.net/lejadi14/auditora-en-enfermera-66787324

2. Ministerio de Salud. NORMA TÉCNICA DE SALUD: AUDITORÍA DE LA

CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD. Minist Salud [Internet]. 2016 [cited
2018 Dec 1];02. Available from:
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/calidad/normas/documentos/doc_auditoria.pdf

ANEXO