ANATOMIA QUIRURGICA DE TÓRAX

Es un conjunto de estructuras que forman un armazón estructural rígido y no colapsable en el cual se encuentran
contenidos los órganos del aparato respiratorio, circulatorio y sistema digestivo; además da soporte a las
extremidades superiores.
La caja torácica es la formación osteocartilaginosa que contiene a estos órganos, posee forma cónica, estrecha
en la parte superior y ancha en la inferior, esta aplastada de manera coronal/transversal. Está formado por: 12
pares de costillas, múltiples cartílagos, esternón, clavículas dispuestas alrededor de las vértebras torácicas. Las
7 costillas superior son llamadas “verdaderas” ya que se articulan directamente con el esternón, mientras que
las ultimas 5 son falsas, las costillas 11 y 12° son flotantes. Cada costilla está formada por cabeza, cuello,
tubérculo, ángulo y cuerpo, siendo que la cabeza junto con las carillas articulares costales de las vértebras
torácicas forman la articulación costovertebral (enumerada por la vértebra que de la carilla vertebral inferior
para la respectiva costilla), el tubérculo de la costilla se articula con las apófisis transversas de las vértebras
torácicas, dando lugar a la art. Costotransversa y fortaleciendo la jaula costal posterior. Los espacios
intercostales están enumerados según la costilla que quede superior a este y es de importancia recordar que el
paquete intercostal de vena, arteria y nervio viajan a lo largo del borde inferior de cada costilla. El esternón es
un hueso plano de 15-20 cm con 3 partes: Manubrio, Cuerpo y Apófisis Xifoides, siendo que a la unión del
manubrio con el cuerpo se le conoce como ángulo de Louis que corresponde a la cara anterior de la articulación
de la segunda costilla utilizada generalmente de referencia en las exploraciones del tórax, además cabe recalcar
que la apófisis xifoides se utiliza como guía de referencia para hacer una pericardiocentesis.
Abertura superior del tórax: delimitada entre T1 posteriormente, el borde superior del esternón anteriormente
y por las primeras costillas lateralmente, está inclinado hacia adelante y abajo (borde superior del esternón a
nivel de T2-T3).
Abertura inferior: delimitada por T12 atrás, la 12° y 11° costilla a los lados y los cartílagos costales de las 10°, 9°,
8° y 7° costilla que ascienden primero aislados y después en un cartílago único hacia el cuerpo esternal (Angulo
subcostal); es más ancha en diámetro transversal que en el anteroposterior, su parte inferior y divisoria del
abdomen la crea el diafragma.
Músculos primarios de la respiración. Diafragma e intercostales (internos, externos, íntimos y transversos).
Músculos secundarios de la respiración. ECM, Serrato posterior y elevadores de las costillas.
Músculos que unen la extremidad superior al tronco. Pectoral mayor, Pectoral menor, Trapecio y Dorsal ancho
superficialmente y el musculo serrato anterior y posterior, elevadores y romboides menor y mayor
profundamente.
MUSCULOS DE LA PARED ANTERIOR DEL TORAX.
Musculo Pectoral Mayor. Insertado en los 2/3 mediales del borde anterior de la clavícula y cara anterior del
esternón + cara anterior de las primeras 7 costillas y la cara anterior del recto abdominal, hasta la corredera
bicipital del humero. Forma el pliegue axilar anterior.
Musculo Pectoral Menor. Abajo del pectoral mayor, se inserta por 3 lengüetas en la cara lateral y borde superior
de la 3, 4 y 5 costilla para irse a insertar en el borde medial del proceso coracoides de la escapula.
Musculo Serrato Anterior. Se inserta en el borde medial de la escapula, corre por la cara anterior de esta,
“abrazando la caja torácica” y termina en la cara lateral de la 2°-9° costilla, este musculo generalmente se
secciona en los abordajes posterolaterales de tórax.
MUSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL TORAX.
Musculo Trapecio. Músculo de forma triangular que va desde el hueso occipital, ligamento de la nuca, borde
posterior de la clavícula, acromion y región adyacente de la escapula hasta la totalidad de las apófisis espinosas
de las vértebras torácicas.
Musculo Dorsal Ancho. Apófisis espinosas de las 6 o 7 ultimas vertebras, cresta mediana del sacro, labio externo
de la cresta iliaca, cara posterolateral de las últimas cuatro costillas hasta el humero en la corredera bicipital.
Forma el pliegue axilar posterior en unión con el redondo mayor.
+ músculos intercostales externos e internos que se desinsertan en los abordajes torácicos al ser abordados por
el borde superior de las costillas.

PLEURA.
Es un saco/bolsa membranosa de tejido fibroso que se encuentra rodeando a los pulmones. Se divide en dos
hojas: una parietal en contacto directo con la caja torácica y una hoja visceral que se encuentra en contacto
directo con los pulmones, estas dos hojas son continuas, siendo que el espacio que se encuentra entre estas
dos hojas se conoce como Espacio Pleural que contiene una pequeña cantidad de líquido pleural; en el borde
posteroinferior del hilio pulmonar se encuentran adosadas, formando el ligamento pulmonar que cumple la
función de crear un espacio que posibilite la expansión de los vasos en el hilio pulmonar durante la inspiración.
La pleura parietal se divide en cuatro áreas:
1. Pleura cervical o cúpula. Recubre el vértice del hemitórax y se extiende por encima de la 1° costilla para
unirse a un tejido conectivo más fuerte denominado fascia de Sibson.
2. Pleura costal. Tapiza la superficie interna del esternón, costillas y vertebras y está unida a la pared
torácica por la fascia endotorácica, una capa de tejido conectivo laxo.
3. Pleura mediastínica. Recubre el pericardio y otras estructuras mediastínica.
4. Pleura diafragmática rápida el diafragma y se une fuertemente al tendón central del diafragma.
La pleura visceral recubre ambos pulmones y se introduce en todas las cisuras
Inervación. La hoja visceral tiene inervación autonómica y la hoja parietal inervación somática, lo que le confiere
una gran sensibilidad (la pleura mediastínica y diafragmática por parte de los nervios frénicos y la cervical y
costal por los nervios intercostales).
Irrigación.

 Hoja parietal. Arterias intercostales, torácica interna y musculofrénica y el drenaje venoso es a través de
las intercostales. El drenaje linfático va a los ganglios intercostales, paraesternales, diafragmáticos y
mediastinos posteriores.
 Hoja visceral. Vasos bronquiales que son ramas directas de la aorta torácica (1 arteria bronquial derecha
y 2 arterias bronquiales izquierdas).
Histología. Se conforma de cinco capas: externa fibroelástica, subpleural (muy vascularizada y de escaso tejido
conectivo), capa superficial de tejido elástico, capa submesotelial y el mesotelio. Tiene funciones de absorción
(ya que la pleura parietal tiene estomas que comunican directamente el espacio pleural con el sistema linfático)
y fagocitosis, además de secretar un poco de surfactante.
Fisiología. El espacio pleural contiene líquido, en promedio de 0.3 m/kg de peso, con una baja concentración de
proteínas (1 g/dl). Este se genera a través de un ultrafiltrado de la microcirculación sistémica parietal (regulado
a través de las fuerzas de Starling) con una tasa aprox de producción de líquido pleural es de 0.01 ml/kg/hr, con
una tasa de reabsorción linfática de 0.22-0.28 ml/kg/hr, debido a esta enorme diferencia dada por el bombeo
constante de líquido a los linfáticos (cabe recordar que la actividad linfática es pulsátil, la intrínseca que
corresponde a un 40% está dada por la contracción de los músculos de las paredes linfáticas y la extrínseca que
corresponde a un 66% dada por la oscilación de la presión de los tejidos durante la respiración) la presión
intrapleural es negativa (-10 cm H2O, o de entre -4 mmHg a -7 mmHg según Guyton). Ante grandes acúmulos de
líquido, la tasa de reabsorción se puede aumentar hasta unas 20 veces más, pero superado este punto el líquido
que se empieza a cumular en la cavidad con tendencia a acumularse en las bases, modifican las presiones siendo
que en la zona superior la presión se mantendrá negativa siendo entonces que aquí se acumula muy poco
líquido, en la zona media la presión se vuelve cero y en la zona inferior la presión del líquido pleural se vuelve
positiva y el parénquima pulmonar se aparta de la pared torácica, siendo aquí donde se acumula la mayor
cantidad de líquido (por eso la disposición basal de los derrames pleurales).
Liquido pleural. Proteínas de 1gr/dl, lactato deshidrogenasa <200 UI/L, Colesterol por <200 mg/dl (si es mayor
se considera Quilotórax), Glucosa de concentraciones similares a las séricas, la amilasa que en condiciones
fisiológicas no existen, y células mesoteliales que, en citología, un recuento celular menor de 5% es normal.

MEDIASTINO.
Es el espacio torácico comprendido entre las dos cavidades pleurales y va desde el estrecho torácico superior
hasta el diafragma. Se divide en base al nivel superior del pericardio (que equivale a la unión manubrioesternal
y a la 4° vertebra torácica) en Superior e Inferior, siendo este último divido a su vez en anterior por delante del
nivel anterior del pericardio, medio que incluye el saco pericárdico y su contenido y en posterior, que contiene
toda el área por detrás del pericardio.
Mediastino Superior. Contiene el arco o cayado de la aorta, el tronco braquiocefálico, las porciones torácicas
de la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia, las venas braquiocefálicas y la mitad superior de la
vena cava superior, la vena intercostal suprema, el vago, los nervios cardiacos, frénico, recurrentes laríngeos
inferiores, y la tráquea, esófago, conducto torácico, el timo (sus remanentes) y ganglios linfáticos.
Mediastino Anterior. Tejido areolar disperso.
Mediastino Medio. Corazón y la salida de los grandes vasos envueltos en pericardio, la aorta ascendente, la
mitad inferior de la Vena Cava Superior junto con la Vena Ácigos que drena en ella, la mitad superior de la Vena
Cava Inferior, la bifurcación de la tráquea y los dos bronquios principales, la arteria pulmonar que se divide en
sus dos ramas, venas pulmonares, nervios frénicos y ganglios linfáticos.
Mediastino Posterior. Delimitado posteriormente por la columna vertebral dorsal y conductos paravertebrales,
contiene el esófago, la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, conducto torácico (de importancia
recordar que este corre al lado derecho de la aorta, entre ella y la vena ácigos, por detrás del esófago hasta T5
y por arriba de esta referencia cruza hacia el lado izquierdo para ir a drenar al ángulo de Pirogoff izquierdo; los
quilotórax producidos por traumatismos por arriba o debajo de T5 tienden a ser derechos o izquierdos,
respectivamente), la cadena simpática y ganglios linfáticos.
Algunos autores consideran solo 3 divisiones: Anterosuperior, Medio y Posterior.

PULMONES
El pulmón derecho está formado por tres lóbulos: superior, medio e inferior con dos cisuras, una mayor u oblicua
que separa el lóbulo inferior de los lóbulos superior y medio, y la cisura menor u horizontal que separa el lóbulo
superior del lóbulo medio.
El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: el superior y el inferior, siendo que la língula es una parte del lóbulo
superior izquierdo y corresponde
embriológicamente al lóbulo
medio derecho; posee una única
cisura oblicua que separa a los dos
lóbulos.
Entre la tráquea y los alveolos
terminales existen 23
generaciones de bronquios. Los
alveolos constituyen
aproximadamente el 50% de todo
el volumen pulmonar. El epitelio
en la tráquea es columnar alto
ciliado, en los bronquiolos es
cuboideo para terminar siendo plano en los alveolos. Los alveolos esta formados por células de tipo I (forman
la barrera alveolocapilar: capa de surfactante, epitelio alveolar, membrana basal, sustancia intersticial,
membrana basal y el endotelio capilar) y de tipo II (que producen el surfactante que reduce la tensión
superficial).
Los segmentos broncopulmonares son divisiones de cada lóbulo que contienen un aporte arterial, venoso y
bronquial anatómicamente separado. Hay 10 segmentos broncopulmonares en el pulmón derecho y 8 en el
pulmón izquierdo.
Aporte sanguineo. Es doble, recibe la sangre no oxigenada de corazon derecho a traves de la arteria pulmonar,
despues de la oxigenacion en el pulmon (Hematosis, el proceso de intercambio gaseoso entre el aire alveolar y
la sangre, determinado por la difusion que ocurre debido a las diferencias de presiones del O2 y CO2 y la afinidad
de la hemoglobina por estos) y la sistemica, que propiamente viene a nutrir al parenquima pulmonar a traves
de las arterias bronquiales que son ramas directas de la aorta descendente (2 izquierdas y 1 derecha).
Linfticos. El drenaje linfatico del pulmon afecta a los ganglios linfaticos ipsolaterales, solo el flujo del lobulo
inferior izquierdo en ocasiones drena hacia los ganglios mediastinicos derechos.
Inervacion. El parenquima no contiene aporte nervioso, pero la pleura parietal esta ricamente inervada.

El vértice pulmonar está por arriba del nivel de la clavícula en la cara anterior y de la escapula en la posterior.
La altura del diafragma cambia mucho con la inspiración y espiración.
Parte superior del abdomen se traslapa con 6 de las 10 costillas anteriores y las 4 costillas posteriores de posición
inferior.
La bifurcación de la tráquea se sitúa a nivel de T4, que corresponde anteriormente con el ángulo de Louis.

ABORDAJES EN CIRUGIA DE TORAX

 Hilio pulmonar
 Esófago
 Hiato
 Diafragma
 Aorta (afectación congénita como CAP)
 Tráquea intratorácica (lado derecho)
La técnica describe que, con el px en decúbito lateral, se trace una incisión usando una línea imaginaria entre la
columna y el borde posterior de la escapula que sigue una línea que pasa por debajo de la punta de la escapula
1 o 2 cm y que discurre por la porción lateral hasta la LAA para formar una S itálica.
Una vez que se abre la piel, TCS, Musculo dorsal ancho y quedan expuestas las costillas, se eleva la escapula y
con la mano se identifican los arcos costales (el más superior corresponde al 2°EIC) para ubicarnos y decidir
sobre cual EIC se trabajara. Para el abordaje de la cavidad pleural se utiliza casi siempre el 5°EIC (lobectomías y
neumonectomias). La incisión se puede prolongar aún más si es necesario ampliar el campo quirúrgico.
El cierre de la cavidad pleural se lleva a cabo al verificar que no haya sangrados, ni fugas de aire y se colocan de
forma previa 1 o 2 drenajes pleurales por incisiones inferiores al sitio de la toracotomía. Se cierra con sutura
absorbible de poliglactina multifilamento trenzado del número 1 y con la misma se afrontan los planos
musculares.
Desventaja: Dolor posoperatorio intenso para el paciente.
TORACOTOMIA ANTEROLATERAL
Se utiliza generalmente en procedimientos qx de emergencia de tipo traumático, en especial en el hemitórax
izquierdo por lesiones cardiacas y aorticas; en la cx torácica no cardiaca se usa generalmente efectuar biopsias
pulmonares en los px no elegibles para cx de mínima invasión, también se puede utilizar para cx de mediastino
anterior y procedimientos pericárdicos.
Urgencia. Decúbito dorsal con una incisión en el borde submamario, que abarca desde la línea paraesternal
hasta la LAM con disección de los planos musculares hasta el 5°EIC, el cual se abre y se realiza un corte con el
costotomo de los cartílagos costales paraesternales en el arco costal superior e inferior de la incisión. Se coloca
el separador de Finochietto para ingresar a pericardio y corazón.
Programada. Decúbito supino con los brazos extendidos de forma lateral (+- abultamiento transversal para
elevar el hemitorax), se hace una incisión en el borde submamario del lado a operar, desde el porde de la LAA
con dirección a la región paraesternal de unos 5-10 cm, se crea un colgajo cutáneo y se expone la fascia del
pectoral, que se incide o desplaza hacia arriba, se desinsertan los músculos intercostales.
El cierre se hace primero si se realizó corte de los cartílagos costales con sutura absorbible en punto simple y lo
demás como se describió anteriormente.
TORACTOMIA AXILAR
Da una adecuada exposición para cirugías de resección del 1° Arco costal (Síndrome del opérculo torácico),
exposición del ápice pulmonar y hemitórax posterior; es una cx con preservación del musculo. Esta incisión solo
permite la visualización al cirujano por lo que solo la utilizan cirujanos con experiencia suficiente.
Decúbito lateral con brazo extendido, pero no más de 90° para no dañar al plexo braquial, se hace una incisión
del borde del musculo dorsal ancho al borde lateral del musculo pectoral mayor, los cuales solo se desplazan
(sin ser incididos), se identifican los EIC y se libera el musculo intercostal del espacio seleccionado (4°EIC para
lobectomía superior u operaciones del ápice o primeros arcos costales, el 3°EIC para trabajar tráquea siendo
este abordaje el más recomendado para cx traqueal). Se pueden utilizar separadores (Finochietto, Balfour,
Gosset).
Una variante es realizar la incisión axilar vertical por el borde lateral del musculo pectoral mayor y el abordaje
interno es el mismo, pero no es tan utilizado.
Cierre habitual con sutura pericostal y afrontamiento de las fascias y piel.
ESTERNOTOMIA TRANSVERSAL/ clampshell o en alas de mariposa
Muy poco utilizado, solo en tumores mediastinicos, cx pulmonares que exigen abordar ambos pulmones como
metastasectomias bilaterales, trasplante pulmonar bilateral y lesiones que afecten a ambos hemitórax.
Incisión bilateral submamaria que abarca ambas LAM, se realiza en el 4°EIC y es importante disecar ambas
regiones paraesternales antes de la esternotomia para identificar y ligar los vasos mamarios. Se procede a hacer
la esternotomia con sierra eléctrica o de Gigli, se usan separadores de Finochietto. El cierre se inicia con la
aproximación costal con sutura absorbible pericostal, hace cierre esternal por afrontamiento con alambre
quirúrgico o placas de titanio y una vez fijado el esternón, se anudan las fijaciones costales, los drenajes pleurales
se dejan en incisiones diferentes y se afrontan la fascia muscular, tej. graso y piel.
ESTERNOTOMIA MEDIA
Se usa en cx cardiaca, mediastínica, de reducción de volumen bilateral, cx de tráquea a nivel de la carina y
complicaciones de fistulas broncopleurales posteriores a una neumonectomia. No altera la función y
recuperación pulmonar.
Decúbito dorsal con los brazos a lo largo del cuerpo, + abultamiento transversal en la espalda, se hace una
incisión de 8-10 cm desde la horquilla esternal hasta el proceso xifoideo y se incide la línea media de la fascia
pectoral, se diseca de manera roma el plano retroesternal y se hace la incisión del esternón con sierra eléctrica
o con esternotomo (durante apnea) + electrocauterio (cera para hueso), se usa un separador esternal que se
abre con lentitud y el cierre se inicia con la colocación transesternal de dos puntos separados de alambres
quirúrgicos de acero inoxidable en el manubrio y después se aplican puntos separados de alambre periesternal
para afrontar el cuerpo esternal (3-4 generalmente); se afronta la fascia del pectoral mayor, el tejido graso y la
piel.
MEDIASTINOSCOPIA.
Decúbito supino, con hiperextensión de la cabeza y con abultamiento interescapular, se hace una incisión de 2-
4 cm por arriba de la escotadura esternal, se diseca por la línea media hasta exponer la tráquea y se hace la
apertura de la fascia pretraqueal con el dedo índice hasta llegar a la carina principal. Se usa para la estatificación
del cáncer de pulmón.
MEDIASTINOTOMIA
Abordaje de afecciones pulmonares o mediastinicas, se usa anestesia general con el px en decúbito supino se
hace una incisión de 5 cm en el borde del 3°cartilago costal en la región paraesternal a 2 cm del esternón, se
expone el cartílago avanzando con electrocauterio y se incide el pericondrio y se libera y reseca el cartílago
costal lo que proporciona un campo más amplio (actualmente se usa un separador costal). Poco usada
CIRUGIA DE MINIMA INVASION
Toracoscopia dx, cx esofágica o mediastínica, cx del hiato o resecciones pulmonares por cirugía toracoscopia
asistida por video o VATS, se usa el decúbito lateral y se utilizan puertos para la óptica que pueden ser de 5 a 10
mm con puertos de trabajo que utilizan trocares de 10, 11 y 15 mm, generalmente se usan 3 puertos de trabajo.
Ventajas de esta técnica es el menor dolor posoperatorio, menor sangrado transoperatorio, mejor preservación
de la función pulmonar, rehabilitación rápida y pronta incorporación a la vida diaria del px.