Informe Psicológico

INFORME PSICOLÓGICO
CASO REBECA HASBROUCK
NOMBRE: REBECA HASBROUCK
SEXO: FEMENINO
NIVEL DE ESCOLARIDAD: PROFESIONAL
EDAD: 45 AÑOS
OCUPACIÓN: ABOGADA ACTUALMENTE SIN EJERCER
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente de 45 años identificada con el nombre de Rebeca Hasbrouck, presenta

depresión crónica por periodo de tiempo de 3 años, provocado por un accidente
automovilístico en donde fallecieron sus 2 hijos y esposo, debido a este trágico
suceso Rebeca se siente culpable del acontecimiento sucedido por lo cual se ha
deteriorado en todo tipo (personal, social, familiar y económico). La paciente
presenta perdida de la realidad, abandono de sí misma y profunda tristeza,
episodios psicóticos, desesperación, recuerdos, voces, confusión emocional.
DESCRIPCIÓN DE LA PACIENTE:
Su aspecto es desaliñado, cabello sucio y despeinado, vestimenta en pésimas

condiciones, desesperada y con una mirada penetrante.
HISTORIA DENTRO DEL CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL:
Cuenta que su núcleo familiar primario lo conforman sus padres y hermana,

describe que su madre padece episodios recurrentes de depresión, no se muestra
buena relación con ella. La señora Rebeca era una mujer profesional abogada con
una carrera exitosa, se casó con un abogado formo una familia del cuál tuvieron
dos hijos hombres. Vivian en la ciudad y se consideraba una familia estable.
PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

- Test de Frases Incompletas de Sackz
- Escala de Inteligencia para Adultos WAISS
- Psicodiagnostico de Rorschach.
-Escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión
-Escala Auto aplicada de Depresión de Zung
-Inventario para la Depresión de Beck
Resumen Evaluación Multiaxial Según DSM-V
En el análisis multiaxial realizado a la señora “Rebeca Hasbrouck” muestra un

posible 2096.23 (F32.2) Trastorno del estado de ánimo, con síntomas de
depresión mayor Sumado a un trastorno de ansiedad 309.81 (F43.10) Trastorno
de estrés postraumático con síntomas disocitativos 300.6 (F48.1). Trastorno de
despersonalización/des realización debido al evento traumático que vivió hace tres
años, dónde perdió a su familia en un accidente. Esto llevó a un cambió de
conducta significativo en la paciente, pérdida de la realidad, y espacio temporal
por un tiempo. Presenta problemas familiares con su madre debido a los episodios
de depresión recurrentes que ella también vivencia. Actualmente se encuentra
desempleada, sin vivienda, despojada de las atenciones básicas.
Luego del abordaje de las características del TEC, donde la mayor dificultad es
comparar diferentes criterios utilizados para definir el grado mínimo de severidad
requerido para considerar una determinada condición clínica como susceptible de
categorizarse como un TEC, sin embargo el caso no nos remite la presencia del
trauma o su severidad, además se nos relata cómo sale en la noche dándonos a
entender que todas sus funciones motoras estaban conservadas. En el duelo
patológico según el DSM IV no se cumplen todos los criterios establecidos para
diagnosticarlo un trastorno dismitico, ya que en las depresiones se tienen
momentos de remisión, es decir de recuperación parcial o total, además en el
relato no se nos hace referencia a sentimientos de inutilidad o de culpa, al igual
que la ideación suicida o pensamientos de muerte muy comunes en este tipo de
trastornos. Lo mismo pasa con la psicosis, Rebecca no cumple con todos los
criterios exigidos en el DSM-IV para los trastornos donde la psicosis es uno de sus
síntomas.
Instrumentos de evaluación aplicar
Se considera valioso aplicar los siguientes instrumentos de evaluación psicológica,

con el objetivo de determinar el estado actual respecto a su estado cognitivo, y
emocional de la paciente.
• La escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático;
• El BDI-II sirve para identificar síntomas depresivos y cuantificar su

intensidad;
• Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos como instrumento

Neuropsicológico;
• Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings, Mega & Gray, 1994);
• Índice de Ansiedad de Beck (Beck, Epstein, Brown, 1988);
• Inventario de Depresión de Beck (Beck, Steer & Brown, 1996);
• Escala Comprensiva del Nivel de Conciencia (Stanczak et al. 1984) Objetivo

Evaluación del nivel de consciencia.
• El Test de Orientación Temporal de Benton (Benton et al., 1994b). Es un test

estandarizado con criterios específicos para 5 preguntas: día de la semana, día
del mes, mes, año y hora del día;
• El Test de Orientación y Amnesia de Galveston (Levine, O'Donnell &

Grossman, 1979)
• Evaluación de amnesia pos-traumática.
• Test de personalidad de 5 factores
• Test de autoevaluación de rasgos depresivos de zung
• Escala de Hamilton
Resultado esperado pruebas aplicadas
Se desea lograr la evitación de episodios persistente de estímulos asociados al

trauma y embotamiento de la reactividad general de la Sra. Rebeca. Con la escala
de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático, esperamos
cuantificar la gravedad y la sintomatología del cuadro clínico. Por otra parte esta
escala resulta sensible el cambio terapéutico, y por ultimo contiene una subes cala
complementaria de manifestaciones somática del estrés en donde todos los itmes
discriminan satisfactoriamente entre las muestras normativa y los pacientes
aquejados de este trastorno.
Dentro del contexto de la evaluación neuropsicológica se busca contar con

paradigmas cognoscitivos, cuyos resultados seas susceptibles de ser
interpretados dentro de un marco teórico y que, a su vez, contengan parámetros
psicométricos confiables para su manejo. Con la información derivada del NPI
pretendemos describir las alteraciones psicopatológicas de la Sra. Rebeca
paciente con TCE severo en fase crónica y determinar si se correlacionan con
antecedentes psiquiátricos y medidas de resultado.
El BDI-II nos permite evaluar la gravedad de la sintomatología depresiva
La Escala Comprensiva del Nivel de Conciencia, de Stanczak, tiene como objetivo

la evaluación del nivel de consciencia.
Y así lograr:
• Evitar sueños de carácter recurrente sobre el accidente.
• Aumentar el interés o la participación en actividades significativas
• Disminuir la dificultad para concentrarse
• Disminuir la dificultad para conciliar o mantener el sueño
• Disminuir la irritabilidad o los ataques de ira
• Acceder de nuevo a sostener una vida afectiva
• Soslayar la sensación de futuro limitado

CONCLUSIONES
 Se puede concluir que la paciente se encuentra atravesando por una

dificultad, y malestar que su entorno le genera, y que le son difíciles de
manejar ya que además de ello, este entorno es una constante situación de
presión y estrés que lo desborda e inunda y que la misma está cronificada
en el tiempo llevándolo a responder de manera habitual, descargando sus
impulsos en donde se evidencia el poco control y manejo de los mismos.
 Podemos decir que dicho informe nos permitió abordar las evidencias que
nos servirán como argumento en el posible diagnóstico realizándolo de
manera integral. Así mismo, en el tratamiento teniendo en cuenta la
situación que vive actualmente la paciente, con el fin de proporcionar las
alternativas de tratamiento en búsqueda del mejoramiento y la calidad de
vida de la señora Rebeca.
 Para finalizar se pude decir que este caso nos permite indagar los
siguientes puntos importantes que nos ayudaran a identificar las pruebas
que pueden aplicar a la consultante con el fin de corroborar hipótesis o
descartarlas, y posibles alternativas o tratamiento; es importante tener en
cuenta que establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una
evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico
necesita más información sobre el presunto enfermo que la requerida para
realizar el diagnóstico según los criterios del DSM-IV.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Brunete. M, Esteban, V., Fernández, T., Mohamed. A., Ortega. M., Santacruz. D.,
Cómo Escribir un Informe Psicológico. {En Línea}. Disponible
en:http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/
rincon/como_escribir_informe_psicologico.pdf
Los diagnósticos y el DSM-IV Lic. Javier Martín Camacho

info@javiercamacho.com.ar -2006- Disponible
enhttp://www.fundacionforo.com/pdfs/archivo15.pdf
Ardila & Ostrosky. Diagnóstico Neuropsicológico, Guía para el diagnóstico

neuropsicológico. Recuperado de sitio web el 28 de febrero de 2015
dehttp://www.ineuro.cucba.udg.mx/libros/bv_guia_para_el_diagnostico_neuropsico
logico.pdf
De la Torre, J. A. (2012). Enfermería psiquiátrica y salud mental. Tema 8

Psicofarmacología. Universidad de Castilla-La Mancha. España.
Escala de gravedad de síntomas del trastorno de Estrés Postraumático.
Recuperado el 28 de marzo de 2015 de:
http://zutitu.com/FitxersWeb/20/ARTICULO10.pdf
http://diagnosticospsicologicos40302414.blogspot.com.co/2015/06/informe-
psicologico-caso-de-rebeca.html
http://grupocolaborativo110.blogspot.com.co/
http://casorebeccahasbruck.blogspot.com.co/p/informe.html
file:///C:/Users/Maira/Downloads/03.%20GIRALDO.pdf

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OCUPACIÓN: ABOGADA ACTUALMENTE SIN EJERCER

Paciente de 45 años identificada con el nombre de Rebeca Hasbrouck, presenta

Su aspecto es desaliñado, cabello sucio y despeinado, vestimenta en pésimas

HISTORIA DENTRO DEL CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL:

Cuenta que su núcleo familiar primario lo conforman sus padres y hermana,

PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

-Escala Auto aplicada de Depresión de Zung

-Inventario para la Depresión de Beck

Resumen Evaluación Multiaxial Según DSM-V

En el análisis multiaxial realizado a la señora “Rebeca Hasbrouck” muestra un

Se considera valioso aplicar los siguientes instrumentos de evaluación psicológica,

• La escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático;

• El BDI-II sirve para identificar síntomas depresivos y cuantificar su

• Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos como instrumento

• Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings, Mega & Gray, 1994);

• Índice de Ansiedad de Beck (Beck, Epstein, Brown, 1988);

• Inventario de Depresión de Beck (Beck, Steer & Brown, 1996);

• Escala Comprensiva del Nivel de Conciencia (Stanczak et al. 1984) Objetivo

• El Test de Orientación Temporal de Benton (Benton et al., 1994b). Es un test

• El Test de Orientación y Amnesia de Galveston (Levine, O'Donnell &

• Evaluación de amnesia pos-traumática.

• Test de personalidad de 5 factores

• Test de autoevaluación de rasgos depresivos de zung

Resultado esperado pruebas aplicadas

Se desea lograr la evitación de episodios persistente de estímulos asociados al

Dentro del contexto de la evaluación neuropsicológica se busca contar con

El BDI-II nos permite evaluar la gravedad de la sintomatología depresiva

La Escala Comprensiva del Nivel de Conciencia, de Stanczak, tiene como objetivo

• Evitar sueños de carácter recurrente sobre el accidente.

• Aumentar el interés o la participación en actividades significativas

• Disminuir la dificultad para concentrarse

• Disminuir la dificultad para conciliar o mantener el sueño

• Disminuir la irritabilidad o los ataques de ira

• Acceder de nuevo a sostener una vida afectiva

• Soslayar la sensación de futuro limitado

 Se puede concluir que la paciente se encuentra atravesando por una

Los diagnósticos y el DSM-IV Lic. Javier Martín Camacho

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De la Torre, J. A. (2012). Enfermería psiquiátrica y salud mental. Tema 8

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