Anafilaxia.

Clínica y tratamiento
Adela-Emilia Gómez Ayalaa
a Doctora en Farmacia y M??ster en Atenci??n Farmac??utica Comunitaria.

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Dada la gravedad potencial de la reacción anafiláctica es muy útil

conocer sus bases fisiológicas y, sobre todo, reconocer sus síntomas y
posibles tratamientos. Todo ello es objeto de revisión en este artículo.

La anafilaxia es una reacción sistémica aguda que resulta de la liberación

brusca de mediadores de los mastocitos y los basófilos, mediada o no por
IgE. Se admite que es una reacción de hipersensibilidad sistémica grave,
de inicio brusco y potencialmente mortal. De ahí que el reconocimiento
precoz de los síntomas sea crucial. Clínicamente se asocia a la aparición
de manifestaciones cutáneas relacionadas con alteraciones
cardiovasculares, respiratorias o gastrointestinales Se estima que
aproximadamente el 1% de los episodios de anafilaxia son mortales.
Si bien los alimentos y los fármacos son los principales causantes de
cuadros anafilácticos, cualquier agente es capaz de activar de forma directa
o indirecta las células implicadas en su desarrollo.

El término anafilaxia deriva del griego «-a» (sin) y «filaxis» (inmunidad,

protección), lo que equivale a «sin protección», en contraposición con el
término profilaxis o protección. La introducción de esta palabra en la
literatura médica tuvo lugar en 1902, a cargo de los investigadores
franceses Ritcher y Portier, autores que mediante esta expresión hacían
referencia a la reacción fatal provocada por la inyección de una proteína
heteróloga previamente tolerada por el organismo. A partir de esta
observación se inició una serie de estudios, algunos de los cuales
concluyeron que este cuadro ya aparecía descrito en los jeroglíficos de la
tumba del faraón Menes, quien falleció a consecuencia de
un shock anafiláctico provocado por la picadura de una avispa, allá por el
año 2.500 a. C.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia real de la anafilaxia es difícil de establecer, ya que no

constituye una enfermedad de declaración obligatoria. A esto habría que
unir la inexistencia de una definición de consenso, todo lo cual hace que
sea un trastorno infradiagnosticado. Aun así, la mayor parte de los estudios
barajan unas cifras de incidencia comprendidas entre 3,2 y 30
casos/100.000 personas/año, con una mortalidad que oscila entre 0,05 y
2% del total de las reacciones.

Se estima que a nivel internacional la incidencia de reacciones

anafilácticas fatales es de 154 casos por millón de pacientes hospitalizados
y año.
ETIOLOGÍA

En principio, cualquier sustancia es capaz de causar una reacción

anafiláctica. Sin embargo, la mayoría de los casos de anafilaxia son
causados por fármacos, alimentos y picaduras de himenópteros. Otros
agentes etiológicos incluyen el látex, el ejercicio físico y el frío. Por
último, no conviene olvidar la anafilaxia idiopática, cuyo origen es
desconocido; este tipo de anafilaxia representa aproximadamente el 4% de
los cuadros anafilácticos.

Seguidamente se analizan los principales agentes causantes de anafilaxia:

?? Fármacos: los medicamentos que causan con mayor frecuencia

reacciones anafilácticas son los antibióticos betalactámicos, las
tetraciclinas, el cloranfenicol, la estreptomicina, los antiinflamatorios no
esteroideos, las sulfamidas y algunos medios de contraste radiológico;
mención especial merecen las vacunas hipoalergénicas, capaces de
desencadenar un cuadro anafiláctico, normalmente en el contexto de una
técnica errónea de administración o dosificación, aunque este cuadro
también aparece como efecto secundario.

?? Alimentos: los alimentos constituyen la primera causa de anafilaxia en

niños y la segunda en adultos. Los principales alimentos implicados en
estos procesos son: leche de vaca y derivados (importantes durante los
primeros años de vida), huevo, pescado (bacalao fundamentalmente y
también merluza, trucha, salmón, lubina, rape, besugo, gallo y dorada),
mariscos, frutos secos (cacahuete), cereales (trigo), legumbres y hortalizas
(patata, lechuga, tomate, zanahoria, pimiento, apio y nabo), frutas
(manzana, melocotón, aguacate, cereza, kiwi y melón) y chocolate.
?? Veneno de himenópteros: los principales agentes implicados son
abejas, avispas y hormigas.

HAY ENSAYOS CLÍNICOS QUE EVIDENCIAN CÓMO LA

ADMINISTRACIÓN DE ISPAGULA MEJORA LA GLUCEMIA EN
EL AYUNO Y LA POSPRANDIAL EN PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS 2

FACTORES DE RIESGO

En general, se admite que los adultos tienen mayor riesgo de presentar

reacciones alérgicas, en comparación con los niños; en este sentido, los
cuadros anafilácticos causados por anestesia general, fármacos y medios
de contraste son más habituales en personas adultas. En sujetos con más
de 50 años es especialmente importante la mortalidad causada por
picadura de himenópteros.

Otros factores de riesgo son el asma y la atopia; esta última es un factor de

riesgo para la aparición de cuadros anafilácticos debidos al látex y a los
alimentos.

En la edad pediátrica, son especialmente relevantes los cuadros

anafilácticos causados por los alimentos; la mayor prevalencia de
anafilaxia se observa en menores de 6 años, sin embargo, la mortalidad es
mayor en adolescentes. Se consideran factores de riesgo alto, los
siguientes:

?? Alergia a frutos secos.

?? Coexistencia de alergia alimentaria y asma.

?? Presencia de síntomas tras la exposición a mínimas cantidades de
alimentos.

?? Adolescencia.

?? Alta sensibilización con inmunoglobulina E (IgE) específica (> 50

KU/L).

PATOGÉNESIS

Al abordar la patogénesis de los cuadros anafilácticos, conviene distinguir

entre anafilaxia y reacción anafilactoide. Ambos cuadros son
indistinguibles clínicamente, sin embargo, desde la perspectiva
fisiopatológica, el mecanismo de producción es diferente. Así, la
anafilaxia es un proceso mediado por IgE en el que hay una reacción
antígeno-anticuerpo; en la reacción anafilactoide, el proceso tiene lugar
por la acción de sustancias que liberan mediadores celulares.

De hecho, actualmente se admite la existencia de tres mecanismos de

producción:

?? Anafilaxia mediada por IgE, consistente en una reacción de

hipersensibilidad tipo I mediada por Ig E específica. Los alérgenos
implicados son los que se han citado en el apartado correspondiente a la
etiología.

?? Anafilaxia no mediada por IgE (reacción anafilactoide), en la que se

incluyen mecanismos como la activación directa de mastocitos y/o
basófilos, la activación del complemento y la alteración del metabolismo
del ácido araquidónico.
?? Anafilaxia por mecanismo desconocido, que incluye cuadros de
diverso tipo: anafilaxia idiopática, anafilaxia inducida por el ejercicio,
anafilaxia cíclica menstrual, anafilaxia inducida por el ejercicio,
dependiente de alimentos y debida a aditivos alimentarios (sulfitos).

CLÍNICA

La anafilaxia es un cuadro de aparición brusca, capaz de instaurarse a los

pocos minutos (veneno de himenóptero) u horas (ácido acetilsalicílico)
posterior a la entrada en contacto del organismo con el agente etiológico.
En general, la rapidez en la aparición de los síntomas es proporcional a la
gravedad de la reacción. La mayoría de los síntomas aparecen entre los 30
y los 60 min siguientes a la exposición al alérgeno, mientras que un
pequeño porcentaje se presenta de forma más tardía, al cabo de una o
varias horas.

Factores tales como la sensibilidad del sujeto, la cantidad y el tipo de

alérgeno, así como la vía de administración, son claves para determinar la
gravedad del cuadro.

La aparición de unos síntomas u otros depende del compromiso orgánico,

tanto cualitativo como cuantitativo, que tenga lugar. En algunos casos se
han descrito breves pródromos generales, antes del inicio clásico del
cuadro, consistentes en malestar general y sensación de debilidad.

La clínica puede incluir síntomas diversos, fruto de la afectación de

diferentes órganos y estructuras: habones, congestión nasoocular, eritema
generalizado, angioedema, estornudos, rinorrea, estridor, brocoespasmo,
vómitos, disfagia, diarrea, calambres abdominales, palpitaciones,
hipotensión, colapso, shock, insuficiencia coronaria con posible parada
cardíaca, ansiedad, convulsiones...

El denominado shock anafiláctico aparece de forma brusca, afectando al

estado vital del individuo, con sensación de muerte inminente: palidez,
diaforesis profunda, taquicardia, angioedema, y en algunos casos, náuseas,
vómitos, diarreas, e incluso síncope y convulsiones.

Habitualmente, en los niños la causa de muerte suele ser el edema laríngeo,

mientras que en los adultos, la muerte sobreviene por una combinación de
causas que incluyen hipoxia, edema laríngeo y arritmias cardíacas.

EL DENOMINADO CHOQUE ANAFILÁCTICO APARECE DE

FORMA BRUSCA Y AFECTA AL ESTADO VITAL DEL
INDIVIDUO, CON SENSACIÓN DE MUERTE INMINENTE:
PALIDEZ, DIAFORESIS PROFUNDA, TAQUICARDIA,
ANGIOEDEMA, Y EN ALGUNOS CASOS, NÁUSEAS, VÓMITOS,
DIARREAS E INCLUSO, SÍNCOPE Y CONVULSIONES.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico; no obstante,

conviene recordar que el diagnóstico etiológico tiene también una
importancia básica, de cara a prevenir futuras reacciones.

En la figura 1 se recogen los diferentes signos de alarma y las posibles

complicaciones que pueden seguir a un proceso alérgico.
Fig. 1. síntomas de alarma en las enfermedades alérgicas2.

Fig. 2. algoritmo de diagnóstico etiológico de la anafilaxia5.

Fig. 3. algoritmo de actuación clínica en la anafilaxia5.

Si bien la clínica desempeña un papel crucial en el diagnóstico de la

anafilaxia, también hay algunos parámetros de laboratorio que ayudan al
diagnóstico: las determinaciones séricas de histamina y triptasa.

La histamina es el primer mediador que se eleva en sangre,

aproximadamente a los 10-15 min de comenzar los síntomas; sin embargo,
sus niveles descienden a la normalidad a los 30 min, por lo que en tan corto
espacio de tiempo difícilmente puede medirse. No obstante, la
metilhistamina urinaria permanece elevada durante 24 h, teniendo por
tanto, más utilidad diagnóstica.

La triptasa sérica puede detectarse a los 30 min de iniciarse el cuadro y

alcanza su valor máximo entre 1-2 h después. Su incremento apoya el
diagnóstico de anafilaxia, aunque el hecho de que este mediador no
aumente, no excluye un posible diagnóstico de la citada enfermedad.

Los criterios diagnósticos de la anafilaxia propuestos por el Instituto

Americano de Alergia y admitidos después por la Academia Europea de
Alergia e Inmunología Clínica3, 4 se exponen a continuación.

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios

siguientes:

?? Aparición aguda (de minutos a horas) de un síndrome que afecta a la

piel y/o mucosas (prurito, eritema, urticaria generalizada, edema de labios,
úvula o lengua, flushing), junto con al menos uno de los siguientes:
síntomas respiratorios (disnea, sibilancias, estridor, disminución del pico
de flujo espiratorio, hipoxemia) e hipotensión constatada o síntomas
asociados a disfunción orgánica (hipotonía, síncope, incontinencia).

?? Aparición rápida (de minutos a algunas horas) de dos o más de los

siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial: afectación
de piel y/o mucosas, síntomas respiratorios, disminución de la tensión
arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica; síntomas
gastrointestinales persistentes (dolor abdominal cólico, vómitos).

?? Hipotensión o hipoperfusión tisular en minutos o algunas horas tras la

exposición a un alérgeno conocido para ese paciente. Esto significa, en
lactantes y niños, tensión arterial baja o descenso superior al 30% de la
tensión arterial sistólica, lo que equivale a un valor < 70 mmHg para
lactantes (1-12 meses) y un valor < 70 mmHg + edad en años x 2 para
niños entre 1 y 10 años. En adultos, significa tensión arterial sistólica
inferior a 90 mmHg o descenso superior al 30% sobre la basal.
CUANDO NO SEA POSIBLE EVITAR EL CONTACTO CON LOS
ALÉRGENOS, COMO OCURRE EN LAS PERSONAS ALÉRGICAS
AL VENENO DE LOS HIMENÓPTEROS, SERÁ MUY ÚTIL UNA
BUENA EDUCACIÓN SANITARIA DE RECONOCIMIENTO DE LOS
SÍNTOMAS INICIALES Y AUTOADMINISTRACIÓN DE
ADRENALINA

Finalmente, es básico realizar el correspondiente diagnóstico diferencial

frente a otros cuadros patológicos que presenten síntomas o signos
comunes con la anafilaxia, como pueden ser:

?? Urticaria y/o angioedema: urticaria idiopática, angioedema por

inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

?? Síndromes neurológicos: epilepsia, accidente cerebrovascular.

?? Distrés respiratorio agudo: globo histérico, asma, embolismo pulmonar

agudo, laringoespasmo, disfunción de las cuerdas vocales.

?? Enfermedades que aparentan un edema de la vía respiratoria alta: reflujo

esofágico agudo, reacciones distónicas debidas a fármacos
(metoclopramida, antihistamínicos...).

?? Síndromes «restaurante»: sulfitos, glutamatos.

?? Síndromes de «rubicundez»: carcinoma medular de tiroides, síntomas

posmenopáusicos, síndromes inducidos por el alcohol, vipomas...

?? Otras causas de shock: hemorrágico, séptico, cardiogénico.

?? Miscelánea: feocromocitoma, enfermedad del suero, síndrome

hiperpermeabilidad capilar generalizado...
ABORDAJE TERAPÉUTICO

La reacción anafiláctica constituye en muchos casos una auténtica

urgencia vital, por lo que la rapidez en diagnosticar el cuadro y administrar
la medicación adecuada es clave para evitar un desenlace fatal.

Inicialmente es básico evaluar rápidamente la vía aérea, el estado

respiratorio y el estado hemodinámico. Ante una parada
cardiorrespiratoria se iniciarán maniobras de reanimación cardiopulmonar
(RCP) y se colocará al paciente en la posición más idónea para facilitar el
retorno venoso (posición de Trendelenburg). Si hay compromiso de la vía
aérea, se usará mascarilla facial, intubación endotraqueal o
cricotiroidotomía, si es preciso.

El fármaco de elección, que se utilizará en primer lugar, será la adrenalina,

ya que debido a sus efectos farmacológicos incrementa la resistencia
vascular periférica y la presión arterial, favoreciendo así la perfusión de
las arterias coronarias; otros efectos de este fármaco, igualmente útiles en
un cuadro anafiláctico son el aumento de la contracción cardíaca y la
broncodilatación, a la vez que inhibe la liberación de mediadores del
proceso inflamatorio.

Así pues, adrenalina y oxígeno son los dos agentes terapéuticos

fundamentales inicialmente. También resulta de utilidad la sueroterapia
para la reposición de fluidos.

Otros compuestos que también pueden resultar de utilidad en función de

la evolución del paciente son los vasopresores (dopamina u otros
fármacos), los agonistas beta administrados por vía inhalatoria y los
antihistamínicos. Los corticoides sistémicos también están indicados,
especialmente para prevenir las recurrencias.

La tabla 1 recoge la farmacoterapia usada en el tratamiento de un cuadro

anafiláctico o una reacción analfilactoide.

PROFILAXIS
Si ante una reacción anafiláctica es vital administrar con rapidez el
tratamiento inmediato; sin embargo, ante un paciente que ha presentado
un cuadro anafiláctico, de cara al futuro, nunca debe olvidarse la necesidad
de establecer un tratamiento preventivo.

El primer paso de este tratamiento profiláctico, será la derivación al

alergólogo de todo paciente que haya presentado un proceso anafiláctico.
Siempre que sea posible, se deberá evitar el contacto con el alérgeno
desencadenante; cuando ello no sea posible, como ocurre en los pacientes
alérgicos al veneno de los himenópteros, habrá que educar al paciente para
que sepa reconocer los síntomas iniciales y para que se autoadministre la
adrenalina, la cual se comercializa en jeringas precargadas, que el paciente
deberá llevar siempre consigo.