MEDICINA INTERNA. SINDROME ICTERICO.

SAMER MOUHTAR

1. EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA:
- La bilirrubina es un pigmento amarillento-rojizo que se encuentra en la bilis que proviene de la degradación de
la hemoglobina (la Hb tiene un grupo hemo (hierro en forma ferrosa y protoporfirina 9) y una proteína que es
la globina).
- Cuando el eritrocito alcanza los 120 días su membrana comienza a debilitarse, se rompe y libera la
hemoglobina, la cual es fagocitada por los macrófagos, de esa degradación se originan: por un lado la globina
y por otro el grupo Hemo.
- Durante su degradación, los macrófagos liberan el hierro del grupo hemo, y vuelve de nuevo a la sangre, para
su transporte a la médula ósea.
- Los macrófagos convierten la porfirina del grupo hemo en biliverdina, esta luego es reducida por la
biliverdina reductasa para dar bilirrubina libre o indirecta.
 La enzima microoxigenasa es la que cataliza la conversión de protoporfirina del Hem a biliverdina.
 La bilirrubina indirecta es liposoluble (atraviesa las membranas plasmáticas, no se puede excretar
en orina), tóxica y no filtra la barrera glomerular.
- La bilirrubina libre va liberándose poco a poco de los macrófagos hacia el plasma y se une a una proteína
plasmática transportadora (albúmina), que aun unida a esta proteína, sigue llamándose bilirrubina libre.
- La bilirrubina libre o no conjugada, llamada también indirecta, circula en el plasma unido a la albúmina, lo
que impide su paso a los tejidos.
- A través del endotelio sinusoidal, el complejo albúmina-bilirrubina pasa al espacio de Disse, siendo captado y
disociado por el hepatocito.
- En el interior del hepatocito, la bilirrubina se separa de la albúmina, se une a proteínas citoplasmáticas y es
transportada al RE. En el RE, la bilirrubina es conjugada:
 80% con el ácido glucorónico por la enzima glucoroniltransferesa en glucoronato (glucoronido) de
bilirrubina.
 10% con el ácido sulfúrico para formar sulfato de bilirrubina
 10% con muchas otras sustancias.
- Una vez conjugado ya sea con ácido glucurónico o con sulfato, originan la llamada bilirrubina conjugada o
directa, que es excretada a través de la membrana del hepatocito al canalículo biliar, posteriormente se
agrega a la bilis y llega hasta duodeno.
 La bilirrubina directa no es liposoluble (no atraviesa las membranas plasmáticas), no es tóxica y si
es filtrada por el glomperulo.
- La bilirrubina conjugada que se excreta en la bilis pasa despúes al duodeno y a la parte proximal del
intestino delgado sin ningún cambio, y no se absorbe por la mucosa intestinal.
- Al llegar al ileon distal y al colon, por acción de las bacterias intestinales, se transforma en urobilinógeno y se
elimina por heces como estercobilinógeno.
- Casi la mitad de la bilirrubina conjugada se transforma en el intestino y por efecto bacteriano en urobilinógeno,
Una parte de este se reabsorbe por la mucosa intestinal hacia la sangre, pero la mayoría vuelve a eliminarse
por el hígado hacia el intestino, y cerca del 5% llega a los riñones a través de la sangre y se excreta por la
orina.
NOTA: Cuando hay destrucción de eritrocitos habrás mucha bilirrubina libre; cuando hay almacenamiento hay
mucha bilirrubina conjugada.

2. ICTERICIA
- Es la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas originada por el aumento de la bilirrubina en la
sangre.
 - La cifra normal de bilirrubina es de 0,5 a 1 mg por 100 ml de sangre.
 BT: 1,2 BI: 0.8 BD: 0,4
- Se presenta con mas intensidad en la esclerótica, velo del paladar (HARRISON, por su alta afinidad a
la ilirrubina a causa de su riqueza en elastina) y paladar óseo, base de la lengua, palma de la mano
(SEGÚN COSSIO ES EL DORSO, PORQUE LA PALMA PUEDE ESTAR TEÑIDA POR LOS
CAROTENOS Y SUELE CONFUNDIR), y la cara.
 Cuando se detecta ictericia en la esclerótica, la bilirrubina sérica es, por lo menos, de 3 mg/100ml.

3. CLASIFICACION DE LA ICTERICIA:
- Hemolíticas (prehepáticas):
 Por formación excesiva de bilirrubina
 Por hemólisis intravascular
 Por acción del sistema reticuloendotelial

- Hepatocelulares (hepáticas):
 Por lesiones difusas de los hepatocitos.

- Obstructivas (poshepáticas)
 Por obstáculo y oclusión de las vías extrahepáticas e intrahepáticas

4. ICTERICIAS PRE-HEPÁTICAS: ocasionan aumento predominante de la bilirrubina indirecta, EJ: 3 BI y 0,5

BD.
4.1 Causas:

- Recordar que los pacientes con hemólisis crónica tienen una alta incidencia de litiasis biliar por cálculos
pigmentarios, lo cual aumenta la probabilidad de una coledocolitiasis como explicación alternativa de la
hiperbilirrubinemia.
- Si no hay hemólisis, se debe pensar en un problema en la captación o conjugación de la bilirrubina en el
hígado, fármacos como la rifampicina y el probenecid pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada al
disminuir la captación hepática de la bilirrubina.
  Al parecer se debe a fenónemos de competencia entre la captación de bilirrubina y el fármaco en la
célula hepática.
- Sx de Cliger-Najjar tipo I: patología del recién nacido que se caracteriza por ictericia intensa que produce
lesiones neurológicas originadas por el depósito de bilirrubina indirecta en los ganglios basales. Este
aumento de la bilirrubina indirecta se debe a la ausencia total (tipo I) de la enzima glucoroniltransferasa, por
lo que la bilirrubina no se conjuga y por lo tanto, no la eliminan.
 Kernicterus: se debe a la acción directa de la bilirrubina indirecta libre sobre el sistema nervioso
central, inhibiendo varios procesos bioquímicos muy importantes, como la fosforilación oxidativa de
las mitocondrias y la síntesis proteica.
 El único tratamiento eficaz es el transplante de hígado.
- Sx de Cliger-Najjar tipo II: el déficit de la enzima glucoroniltransferasa es parcial, y los pacientes pueden
llegar a la edad adulta.
- Sx de Gilbert: es una enfermedad hereditaria que se manifiesta por niveles elevados de bilirrubina no
conjugada o indirecta en sangre provocada por alteraciones en la conjugación, por una deficiencia parcial de
la enzima glucuroniltransferasa, cuya actividad disminuye hasta un tercio de lo normal.
 El paciente generalmente puede mostrarse asintomático, y la ictericia se identifica solo en lapsos de
ayuno.
- Absorción de hematomas: hematoma retroperitoneal
- Infartos: por destrucción de glóbulos rojos.
- Otras causas: ictericia fisiológica del recién nacido, en el cual el aparato

4.2 Fisiopatología:
- La misma destrucción de los glóbulos rojos puede agregar otro síntoma: la anemia,sobre todo si la médula
ósea no alcanza a compensar la pérdida.
- La función excretora del hígado no se altera, pero los eritrocitos se destruyen con tal rapidez que las
células hepáticas no logran eliminar la bilirrubina con la prontitud necesaria,
- Por eso, la concentración plasmática de bilirrubina libre se eleva.
- No obstante, la eliminación biliar aumenta y se colorean intensamente las heces (hipercolia), pero como la
bilirrubina es no conjugada o libre, no pasa el filtro glomerular y no se excreta por la orina, por lo que no
existe coluria.
- Sin embargo, la reabsorción aumentada de urobilinógeno lo incrementa en al sangre y vuelve a ser
eliminado por el riñon, motivo por el cual la orina es rojiza y con espuma de color verde, por la urobilina.

5. ICTERICIAS HEPÁTICAS (Ictericias hepatocelulares): no hay predominio excesivo de ninguna bilirrubina,

ambas están elevadas.
5.1 Causas: daño hepático difuso.
 Hepatitis viral: virus A, virus B, virus C y D, virus de la mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, etc.
 Hepatitis bacteriana: tuberculosis, fiebre tifoidea.
 Espiroquetosis: leptospirosis icterohemorragica, secundarismo sifilítico.
 Hepatitis tóxica: etracloruro de carbono, fosforo, cloroformo, alcohol, sulfamidas, etc.
 Estasis hepática: por insuficiencia cardiaca congestiva.
 Inflitración hepática: cobre (enfermedad de Wilson), plomo (saturnismo) hierro (hemocromatosis).

5.2 Fisiopatología:
- Cuando está comprometido mas de la mitad del parénquima hepático, aparece la ictericia.
- Dos mecanismos motivan la aparición de la ictericia:
 La imposibilidad de que la bilirrubina llegue del capilar sinusoidal hasta el canalículo biliar.
 La falta de conjungación.
 - En este tipo de ictericias también existirá bilirrubina conjugada, a causa de la comunicación que establece
los conductillos biliares y los espacios de Disse (al necrosarse los hepatocitos)
- Puede transcurrir con subictericia o ictericia muy intensa.
- En la orina existe bilirrubina (coluria, ORINA COMO NESTA?) y poca cantidad de sales biliares, las heces
son poco coloreadas (hipocolia).
- En la sangre están presentes marcadores enzimáticos dependientes a la destrucción del hepatocito
(transaminasas).

6. ICTERICIAS POSTHEPÁTICAS: habrá un predominio significativo de la bilirrubina directa.

6.1 Causas: colestasis, que es la detención del flujo de bilis hacia el duodeno.
- Trastornos colestásicos intrahepáticos: hepatitis viral, por alcohol, cirrosis hepática, fármacos (ACO)
 Sx de Dubin-Johson: es un trastorno heredado donde existe una hiperbilirrubinemia conjugada
aislada sin elevación de enzimas hepáticas.
 Se debe al fallo del transportador MRP-2 en los hepatocitos. Este se encarga de transportar la
bilirrubina conjugada en los hepatocitos hacia los canalículos biliares (secretar la bilirrubina). En
los pacientes la bilirrubina conjugada no es excretada acumulándose en el hígado y pasando a la
sangre. El paciente presenta ictericia, coluria, acolia y prurito, el patrón típico de una ictericia
obstructiva, pero no tiene ninguna obstrucción.
 Obstrucción intrahepática: conductos biliares intrahepáticos (colangiolitis),
 Cirrosis biliar primaria: trastorno autoinmunitario que cursa con la destrucción de los conductos
biliares interlobulillares.

- Trastornos colestásicos extrahepáticos: ,

 Cancerosas: colangiocarcinoma, cáncer de la cabeza del páncreas, cáncer de vesícula, cáncer de
ampolla de Vater.
 Benignas: coledocolitiasis, ligadura iatrogénica del colédoco en la cirugía, áscaris, estenosis del
colédoco, pancreatitis crónica.

6.2 Fisiopatología:
- Aquí la síntesis de bilirrubina es normal, pero la bilirrubina formada no puede pasar de la sangre al
intestino. La bilurrubina libre suele entrar al hepatocito y se conjuga de manear habitual. Esta bilirrubina
conjugada regresa luego a la sangre, por la rotura de los canaliculosbiliares congestionados, por
consiguiente, casi toda la bilirrubina del plasma es conjugada.
- La estasis originada por la oclusión de las vías biliares, dilata y desgarra los conductos intrahepáticos, a los
cuales pone en contacto con los sinusoides sanguíneos.
- Se reduce la entrada de sangre a través de la porta por la elevación de la presión mientras que los efectos
tóxicos de la bilirrubina retenida ocasionan la destrucción del hepatocito.
- El parénquima hepático sigue secretando bilis que pasa a la sangre, ya no como bilirrubina, sino como bilis
total, con sales biliares que ocasionan prurito y bradicardia.
- La ausencia de bilis en el intestino impide la absorción de grasas y vitaminas liposolubles (A,D,E,K)
- Cuando la obstrucción biliar es completa, tampoco existirián estercobilinógeno y estercobilina en las heces,
por lo que habrá acolia. En estos casos, la coloración de la piel se tornará amarillo verdoso, por oxidación
de la bilirrubina que forma biliverdina.
- Cuando la obstrucción es incompleta, habrá hipocolia.
- La bilirrubina conjugada puede estar muy elevada, por lo que existe coluria.
- Puede existir un ligero aumento de las transaminasas y de fosfatasa alcalina
 - Transaminasas: normales en prehepática, elevadas en hepática y ligeramente elevadas en
posthepática.
- Fosfatasa alcalina; normal menos en posthepática
- Dolor abdominal: en hepática y posthepática.
- Esplenomegalia: en prehepática.
- Prurito: posthepática.

7. PRUEBAS DE LABORATORIOS:
- Incluyen medición de la bilirrubina total y directa, aminotransferasas (transaminasas), fosfatasa alcalina,
albúmina y tiempo de protrombina.
- La cuantificación de enzimas como la ALT (alanina aminotransferasa O transaminasa glutámico-
pirúvica (GPT)), AST (aspartato aminotransferasa transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) y ALP
(fosfatasa alcalina) es útil para distinguir las lesiones hepatocelulares de los cuadros colestásicos, un paso
esencial para seleccionar las siguientes pruebas a realizar:
 En general, los pacientes afectados por un trastorno hepatocelular tienen una elevación
desproporcionada de aminotransferasas con respecto a la fosfatasa alcalina.
 Los pacientes con un cuadro colestásico tienen una elevación desproporcionada de la fosfatasa
alcalina (LA FOSFATASA ALCALINA ES UNA PROTEINA DE SUPERFICIE DEL
COLANGIOCITO) en relación con el de las aminotransferasas.
 La bilirrubina puede estar consierablemente elevada, tanto en entidades hepatocelulares como
colestásicas, y por tanto no resulta útil para distinguir unas de otras.
- Además de los análisis de enzimas, en todos los pacientes con ictericia deben valorarse otras pruebas
sanguíneas para valorar la función hepática, como:
 Concentración de albúmina: la hipoalbuminemia sugiere una enfermedad crónica como cirrosis o
cáncer. La albúmina normal sugiere un trastorno mas agudo como hepatitis viral o coledocolitiasis.
 Tiempo de protrombina: si está alargado indica deficiencia de vitamina K. o deterioro importante
de la función hepática. Si el TP prolongado no se corrige con la administración parenteral de
vitamina K, se debe sospechar de una lesión hepatocelular intensa.
 7.1 Trastornos hepatocelulares:
- La hepatitis alcohólica se distingue de la viral y agentes tóxicos por el tipo de alteración que experimentan
las aminotransferasas.
 Los pacientes con hepatitis alcohólica por lo común tienen un cociente AST:ALT 2:1 como
mínimo.
- Una vez que el médico confirma que el paciente padece un trastorno hepatocelular, las pruebas que debe
solicitar son:
 Anticuerpos IgM contra hepatitis A.
 Antígeno de superficie y anticuerpo IgM contra virus de la hepatitis B

7.2 Trastornos colestásicos:

- Luego de que se confirma la ictericia colestásica, el siguiente paso es averiguar si la colestasis es
intrahepática o extrahepática.
- La exploración que está indicada es la ecografía, este estudio permite descubrir la dilatación de los
conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La ausencia de dilatación del árbol biliar sugiere
colestesis intrahepática, mientras que la dilatación biliar indica colestasis extrahepática.
- La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática, pero rara vez descubre el lugar o la causa de la
obstrucción, para este caso las pruebas que están indicadas son la TAC, la colangiopancreatografía
por resonancia magnética, y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

8. DIAGNÓSTICO O CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN PACIENTE ICTÉRICO:

a. Anamnesis:
- Fármacos que ha estado tomando el paciente.
- Contacto con otras personas con ictericia.
- Consumo de alcohol.
- Duración de la ictericia.
- Otros síntomas como:
 Artralgias.
 Mialgias
 Dolor abdominal.
 Fiebre.
 Coluria, hipocolia, acolia y prurito.
- El antecedente de artralgia y mialgia antes de la ictericia sugiere hepatitis viral.
- La ictericia acompañada de dolor intenso y de inicio súbito en hipocondrio derecho junto con escalofríos
indica coledocolitiasis y colangitis ascendente.
 Si se va a hospitalizar: bajo el diagnóstico de un síndrome ictérico

- Ordenes médicas:
 Dejar en observación
 Dieta:
 Hidratación diaria
 Tratamiento:
 Aún no sabes la causa de la ictericia, por lo que no puedes medicarlo.
 Antihistamínicos: para tratar el prurito.
 Laboratorios:
 Hematología completa.
 Glicemia
 Úrea y creatinina.
 Bilirrubina total y fraccionada.
 Proteínas plasmáticas
 Transaminasas y fosfatasa alcalina.
 VDRL
 VIH
 Ultrasonido hepático.