Ficha de Ingreso Programa de Actividad Física

FORMATO FICHA DE INGRESO PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
¡GARANTIZANDO LA SEGURIDAD DE SU USUARIO PROGRAMA DE EJERCICIO!

1. IDENTIFICACIÓN
Nombre Edad
Ocupación EPS Sexo
Teléfono Correo electrónico
2. ANTECEDENTES DEPORTIVOS
Objetivo del programa de

ejercicio
1. ¿Pasa más de 8 horas al SI NO 3. ¿Qué ejercicio practica y con Cual? Moderado Vigorosa
Suave
día sentado? qué intensidad? ___________________
4. ¿Cuanto veces a la semana

2. ¿Hace ejercicio en el SI NO Tiempo: 10-20-30-40-50-
hace ejercicio y cuanto tiempo Veces : 1-2-3-4-5-6 ó 7
tiempo libre? 60 o más de 60 minutos
por sesión?
Describa sus preferencias

en ejercicio
3. DEFINA ANTECEDENTES MÉDICOS
3.1 SINTOMAS ASOCIADOS AL EJERCICIO

*Imposibilidad de mantener el
* Dificultad para respirar
* Dolor en el pecho; SI NO decubito (acostado ) por SI NO SI NO
no justificada;
dificultad para respirar
*Presenta dolor en alguna

*Taquicardia o *Mareo o pérdida de la
SI NO SI NO parte del cuerpo que lo SI NO
palpitaciones; conciencia;
limita para hacer ejercicio
* Dolor en las pantorrillas
*Edema o hinchazon en
SI NO repetitivo a la misma distancia
piernas que progresa a lo SI NO ¿Dónde?_________________________________
durante la caminata y que mejora
largo del día;
con el reposo;
¿Qué tan limitante es el dolor?

*Fatiga inusual SI NO ________________________________________
3.2. PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

Presencia de
Enfermedad cardiovascular enfermedades de las
(infartos, accidente articulaciones, músculos,
Diabetes cerebrovascular, enfermedad SI NO tendones o huesos ó SI NO
SI NO
arterial periférica, soplos Antecedentes de cirugías
cardiacos) de huesos o
articulaciones
Cual?: ____________________________________
Enfermedad pulmonar SI NO Alteración Neurológica SI NO
Elaborado por Jesús Bolívar, Médico Especialista en Deporte. jesusbolivarmd@gmail.com;

https://www.facebook.com/jesusbolivarmd/
2.3. OTROS FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O U OSTEOMUSCULAR
Enfermedad cardiovascular Consumo de cigarrillo
familiar en padre o hermano < (Fumador actual o lo ha
Tiene Prediabetes SI NO SI NO SI NO
de 55 años o madre o hermana suspendido en los últimos
< de 65 años 6 meses)
Alteraciones en el colesterol en
Hipertensión SI NO SI NO
sangre
3. EVALUE Y OBSERVE
Bajo Sobrepeso
Peso (kg) Perímetro de Cintura
Normal Obesidad
Estatura (m) Marcha y Postura
Índice de Masa Corporal: Observación:
4. CLASIFIQUE y 5. DIRECCIONE
1. ¿Presenta el usuario SI LA RESPUESTA ES SI POR SEGUIRIDAD, REQUIRE EVALUACIÓN POR

algún síntoma asociado SI NO USUARIO DE ALTO RIESGO PARA UN MÉDICO ESPECIALISTA EN ACTIVIDAD
al ejercicio (3.1) LA PRÁCTICA DEL EJERCICIO FÍSICA ANTES DE INICIAR UN PROGRAMA DE
EJERCICIO, PARA DEFINIR DIAGNÓSTICO Y
ESTABILIDAD, AUTORIZAR EL EJERCICIO Y
2. ¿Presenta el usuario SI LA RESPUESTA ES SI DAR PAUTAS ESPECÍFICAS PARA EL
alguna enfermedad SI NO USUARIO DE ALTO RIESGO PARA PROGRAMA DE EJERCICO
crónica (3.2)? LA PRÁCTICA DEL EJERCICIO
Puede Iniciar programa de ejercicio de baja a
3. ¿Cuántos Factores de
2 3 Moderada intensidad. SI VA A REALIZAR
USUARIO RIESGO MODERADO
Riesgo Cardiovascular u EJERCICIO A INTENSIDAD VIGOROSA
osteomuscular presenta
4 5 PARA LA PRÁCTICA DEL
REQUIERE VALORACIÓN POR MÉDICO
EJERCICIO
el usuario (2; 2.3; 3)? ESPECIALISTA EN ACTIVIDAD FÍSICA Y
>5 DEPORTE
Puede Iniciar el programa de ejercicio con

0 1 USUARIO DE BAJO RIESGO PARA acompañamiento de instructor físico calficado
LA PRÁCTICA DEL EJERCICIO siguiente los principios del entrenamiento
FITT (frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se informa al usuario sobre la clasificación del riesgo determinada a través de la evaluación inicial, se explican los beneficios de seguir las
recomendaciones sugeridas por el personal entrenado y la necesidad de evaluación por médico especialista en los casos pertinentes.
FIRMA DE USUARIO: _______________________________ FECHA: ________________
¿Se hace remisión o solicitud de cita con Médico especilista en Actividad Física y Deporte? SI NO
NOTA : Para el usuario considerado de alto riesgo
¿Se tiene informe o autorización médica para la práctica del ejercicio donde se indica
SI NO
estabilidad clínica, objetivos del programa de ejercicio y recomendaciones?
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Objetivo del programa de

4. ¿Cuanto veces a la semana

Describa sus preferencias

3.1 SINTOMAS ASOCIADOS AL EJERCICIO

*Presenta dolor en alguna

¿Qué tan limitante es el dolor?

3.2. PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

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Índice de Masa Corporal: Observación:

1. ¿Presenta el usuario SI LA RESPUESTA ES SI POR SEGUIRIDAD, REQUIRE EVALUACIÓN POR

Puede Iniciar el programa de ejercicio con

FIRMA DE USUARIO: _______________ FECHA:

NOTA : Para el usuario considerado de alto riesgo

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