Boletín Informativo de la Dirección de Educación e Investigación • 2014; vol 7 (1)

Optimizar
la comunicación
RIF J-00058551-2

en medicina crítica
Entrevista realizada por: Dr. Luis Milton López Silva
Blanca García Bocaranda, CNP 620 Jefe del Departamento de Medicina Crítica y Emergencia

Los médicos intensivistas están constantemente en contacto con pacien- En ocasiones, una vez que el grupo familiar o el paciente hayan tomado
tes en condiciones críticas y con sus familiares que suelen estar muy pre- decisiones, el médico intensivista planifica reuniones posteriores y es muy
ocupados por los riesgos, costos y pronóstico de su ser querido, motivo importante que no se interprete que existe una presión por parte del
por el cual la comunicación adecuada entre el médico, el paciente y la equipo de especialistas. El médico debe saber escuchar y permitir expre-
familia es tan importante. “Debemos insistir en que esta sea lo más sar al paciente o familiares sus dudas, angustias, preguntas o reclamos.
asertiva posible a fin de lograr una excelente relación que resultará en
En el conversar es muy importante mantener el contacto visual adecua-
beneficio del paciente”, afirma el doctor Luis Milton López Silva, jefe
do. Un saludo cordial y respetuoso inicial y final, que se entienda y se
del Departamento de Medicina Crítica y Emergencia del Centro Médico
sienta la presencia de una persona amable, diligente e interesada en el
Docente La Trinidad.
bienestar del paciente y que comprende las angustias de todos. El punto
El médico intensivista deberá estar muy bien informado de todo lo rela- clave de esa comunicación es decir siempre la verdad en forma adecuada,
cionado con su paciente (historia médica, notas evolutivas, indicaciones lo menos traumática posible, hacer entender lo difícil de la situación y
terapéuticas, exámenes complementarios) para poder comunicarse clara- cómo se está planificando la ayuda al paciente. Explicar lo que se debe
mente con los familiares y el paciente. Es común que en una unidad de esperar de la situación y hacerles saber que en medicina y más aun en
cuidados intensivos (UCI) coincidan diversos médicos especialistas com- medicina crítica, los pronósticos son muy difíciles y cuando más pudie-
prometidos en el manejo del paciente, además del grupo de intensivistas ra ser útil en un universo de situaciones similares, pero de muy difícil
quienes actúan como médicos primarios durante su estadía en la UCI. aplicación a casos particulares. Los médicos tratan de recuperar a los
Esto impone que todos los médicos involucrados mantengan una opinión pacientes con conocimiento y equipos de apoyo para el diagnóstico y
coherente sobre la problemática del paciente y su manejo, la cual deberá tratamiento, pero en ocasiones la condición es muy difícil, especialmente
ser transmitida de esa manera al grupo familiar. cuando existen múltiples complicaciones que demandan mucho cuidado
en la manera de transmitir la información, especialmente en lo que a
“Cabe destacar que cuando se conversa con el grupo familiar, el médico
expectativas se refiere, evitando los extremos, es decir, el pesimismo o las
debe hacerlo en un lugar adecuado, respetando la privacidad de la infor-
falsas esperanzas.
mación y evitando en lo posible dialogar con grupos familiares numero-
sos, por lo cual es prudente identificar a la persona responsable directa o Siempre se debe respetar la fe y creencias de pacientes y familiares, tratar
familiares íntimos y centrar en ellos la información”, asevera López Silva de no hablar de muerte sino de descanso, así como de respetar los de-
seos del paciente o de su grupo familiar de no prolongar situaciones que
Claros y Concisos han llegado a un nivel de irreversibilidad; en esas condiciones hay que
La información médica se debe transmitir en términos sencillos, claros ofrecer las medidas básicas de soporte (hidratación, oxígeno, analgési-
y concisos, y evitar expresiones complejas o exceso de información que cos, sedantes) que ayuden al paciente a tener un final digno. “He sido
podría más bien resultar confuso. El médico no debe imponer su criterio siempre de la opinión de que si tenemos derecho a un buen nacer y a un
de manera radical en situaciones donde se requiere la opinión o el con- buen vivir, no tenemos por qué tener un mal morir”, asevera López Silva.
senso familiar, sino más bien aportar su opinión profesional y brindarles
la oportunidad de tomar una decisión adecuada. Claro está, el grado Cada vez resulta más necesario implementar en la educación médica cá-
de urgencia en que se pudiera encontrar el paciente puede modificar la tedras de bioética y psiconeurolingüística a fin de lograr una relación
celeridad de la decisión y por lo tanto la conducta a seguir. ética, que permita un mejor trato y una comunicación asertiva, que dig-
nifique la condición de los pacientes, familiares y de sus seres queridos.

Consejo Editorial: Dr. Roberto Curiel, Lic. Blanca García Bocaranda, Lic. Carmen Rodríguez, Lic. Nelly Terrero, Lic. Dollys Hurtado W.
Diseño Gráfico y Fotografía: Rafael Rodríguez Carrero. Depósito Legal pp200803MI603.
Actividades Educativas
Gerencia del Centro de Extensión del Conocimiento (GCEC)
ACTIVIDAD COORDINADO POR FECHA LUGAR
Curso de Histeroscopia Dr. Alfonso Arias Jun 01,02 Auditorio “Carlos Klemprer”
Rehabilitación Cardíaca Dr. Roberto Curiel Jun 06,13,20,27 / Julio 04,11,18,25 /
Ago.01,08,15,22,29 / Sep.05,12,19,26 Auditorio “Carlos Klemprer”
Reunión Cardiología y Cirugía Cardiovascular Dr. Orlando Moreno Jun 13, Jul 04, Ago 01, Sep 05 Sala de reuniones. Piso 8
Reunión Clínica de Tiroides Servicio de Endocrinología Jun 06, Jul 04, Ago 01, Sep 05 Servicio de Endocrinología
Discusión de casos de neuro-oncología Dr. Herman Scholtz Jun 03,10,17 / Jul 01,8,15,22,29.
Ago 05,12,19,26 / Sep 02,09,16,23,30 Servicio de Radioterapia
Discusión de casos de Neumonología Dr. Luis Morillo Jun 25 / Jul 30 / Agos 27 / Sep 24 Servicio de Neumonología
Simposio de Enfermería Nefrológica Gerencia de Servicios Asistenciales Jun 26, Auditorio “Carlos Klemprer”
Discusión Clínica de Patologías Mamarias Dr. Augusto Tejada Jun 26 / Jul 28 / Agos 25 / Sep 22. Servicio de Radioterapia
Entrenamiento en Emergenciología Dr. Juan C. Bonsanto/ Lic. Maritza Martinez Jun 04,12,18,19,25,26
Jul 02,03,09,10,16,17,22,23,30,31 Auditorio “Carlos Klemprer”
Jornadas sobre Migraña Dr. Vladimir Fuenmayor Jun 14, Auditorio “Carlos Klemprer”
7o. Encuentro de residentes en Oftalmología Dr. Fernando Colombo/ Dr. Javier Molina Jul 19, Auditorio “Carlos Klemprer”
Ciclo de Educ. continua en Cirugía Buco-Maxilof. Dr. Paul Maurette Jul 30 / Sep 24 Auditorio “Carlos Klemprer”
Simposio de Enfermería en Hospitalización Gerencia. de servicios asistenciales Jul 13. Auditorio “Carlos Klemprer”
Discusión de Tumores Gastrointestinales Dr. Sergio Martínez Jun 02 / Jul 07 / Agos 02 / Sep 01 Servicio de Cirugía
Entrenamiento en Perfusión Lic. María Martins/Lic. Joan Medina Agos 4,5,6,7,8 / Sep 8,9.11,12 Auditorio “Carlos Klemprer”
Simposio de Oftalmología Dr. Fernando Colombo/ Dr. Javier Molina Sep, 19,20 Auditorio “Carlos Klemprer”
Simposio de Enfermería Neonatal Gerencia de Servicios Asistenciales Sep, 25 Auditorio “Carlos Klemprer”
Taller de Estereotaxia oncológica Dr. Sergio Sacchettoni Sep, 27 Auditorio “Carlos Klemprer”

Gerencia de Información y Formación Profesional (GIFP)

ACTIVIDAD COORDINADO POR FECHA LUGAR
Reunión Cuerpo Docente CMDLT (todos los miercoles ) Dr. Juan F. Perez González Jun 4,11,18,25 / Jul 2,9,16,23,30 / Ago 6,13 Salón Usos Multples, HGR Piso 8
Programa Especializacion Gerencia CMDLT - UCAB Lic. Carmen T. Rodríguez A. 2do. Trimestre May-Jul / 3er. Trimestre Sep-Dic 2014. Salón Usos Multples, HGR Piso 8
Residencia Asistencial Medicina Hospitalaria - RAMH
Sesiones Académicas - Reuniones Clínicas (Lunes a Viernes) Dr. Juan F. Perez González Junio a Diciembre 2014. Salón Usos Multples, HGR Piso 8

Gerencia de Medicina Comunitaria y Programas Sociales (GMCPS)

ACTIVIDAD COORDINADO POR FECHA LUGAR
Educación en Salud para Adolescentes Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jun 02, Ambulatorios Publicos Municipios Baruta y El Hatillo
Charla de Embarazo y Parto Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jun 06 Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Foro: “No Violencia en la Población de niños, niñas y adolescentes Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jun 11, Ambulatorio Francisco Perozo - Baruta
Charla: Educación en Salud para la Comunidad de Santa Cruz del Este Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jun 16, Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Charlas de Educación en Salud Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jun 20 / Jul 29 Ambulatorio Jesus Reggeti - El Hatillo
Cátedra de Salud: C. Ambulatorios Públicos, Institutos Educativos, Consejos Comunales Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jun 23, Ambulatorios Publicos Municipios Baruta y El Hatillo
Educación Sexual y Adolescencia Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jun 30 Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Taller Reanimacion Cardiopulmonar (RCP) Dra. Adriana Rodriguez Jul 01, Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Actividades Dia Mundial del Corazon Dr. Roberto López Jul 04,11,18,25 / Ago 08,15,22,28 / Sep 01,08,22 Municipios Baruta y El Hatillo
Charla: Educación en Salud para la Comunidad de Santa Cruz del Este Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jul 09, Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Charlas de Educación en Salud Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jul 15, 21 / Ago 21 / Sep 19, Ambulatorio Francisco Perozo - Baruta
Charla Hipertension Arterial Dra. Adriana Rodríguez Jul 17, Ambulatorio Jesus Reggeti - El Hatillo
Charlas de Educación en Salud Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jul 21, Las Minas de Baruta. Municipio Baruta
Charla de Embarazo y Parto Medicina Comunitaria y Programas Sociales Jul 23, Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Charla: Hipertensión Arterial Dra. Adriana Rodriguez Ago 04, Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Charla de Cancer de mama Dra. Adriana Rodriguez Ago 11, Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Charlas de Educación en Salud Medicina Comunitaria y Programas Sociales Ago 14, Ambulatorio Jesus Reggeti - El Hatillo
Charlas de Educación en Salud: Fundación Techo Medicina Comunitaria y Programas Sociales Ago 19, Ambulatorio Francisco Perozo - Baruta
Taller de Fibrilación auricular Medicina Comunitaria y Programas Sociales Ago 21, C.M.D.L.T.
Charla de Embarazo y Parto Medicina Comunitaria y Programas Sociales Ago 27, Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Charla: Educación en Salud “Lavado de Manos” Medicina Comunitaria y Programas Sociales Sep 10, Ambulatorio Jesus Reggeti - El Hatillo
Catedra de Salud: C. Ambulatorios Públicos, Institutos Educativos, Consejos Comunales Medicina Comunitaria y Programas Sociales Sep 16, Municipios Baruta y El Hatillo
Charla Enfermedades màs Frecuentes en la Mujer Medicina Comunitaria y Programas Sociales Sep 30, Ambulatorio La Esperanza - Santa Cruz del Este
Taller de Hipertension Arterial Medicina Comunitaria y Programas Sociales Sep, 05 C.M.D.L.T.
Charlas de Educación en Salud Medicina Comunitaria y Programas Sociales Sep, 19 Ambulatorio Francisco Perozo - Baruta

Gerencia de Servicios Asistenciales (GSA)

ACTIVIDAD COORDINADO POR FECHA LUGAR
IV Simposio de Enfermería Lcda. Jenny Reveron 31 de julio Auditorio “Carlos Klemprer”
1 Curso de Emergenciología para personal de enfermería turno AM Lcda. Maritza Martinez, Lcda. Franca Lo Giuidice Marzo 2014 a octubre 2014 Auditorio “Carlos Klemprer”
2 Curso de Emergenciología para personal de enfermería Lcda. Maritza Martinez, Lcda. Franca Lo Giuidice Junio 2014 a Enero 2015 Auditorio “Carlos Klemprer”
1 Curso de Capacitación para Transportadores Lcda. Maritza Martinez Julio, 2014. Auditorio “Carlos Klemprer”

2 www.cmdlt.edu.ve
Con una maleta llena de colores plasmados en cuadros que
recopilan su trayectoria iniciada a los 18 años, Marialex
Recuento artístico en una noche
Delhev quien inició sus estudios de artes plásticas en Boston,
USA, se presentó en el Espacio para las Artes “Graciela
Mathison”, del Centro Médico Docente La Trinidad.
No es solo inspiración lo de ella, sino una formación
que incluye diseño gráfico, fotografía manual con
Rodrigo Benavides, especialización en fotografía digital
en Barcelona, España; ganó una beca para extender sus
conocimientos en Escocia por su trayectoria en Glasgow,
Reino Unido; práctica en el Taller “Arte y Fuego” de
Cándido Millán con quien aprendió escultura, pintura,
cerámica, joyería, vidrio y escultura. En sus obras usa
materiales naturales como mastique, tierra, goma, pintura
acrílica. “Mis cuadros tienen presente y futuro, como
Venezuela”, dice ella.
TOTALMENTE NAIF
El realismo mágico no se quedó en las páginas infinitas de
García Márquez. Es la sensación que da observar a la obra
pictórica y escultórica naif del artista venezolano Ramón de
Jesús Maldonado Díaz. La descripción que hace de cada
ventana abierta al folklore e idiosincrasia latinoamericana es
la posibilidad de ver al mundo reinterpretado oníricamente
bello o urgido de retoques para borrarle algunas fealdades.
Su muestra compuesta por 24 cuadros y 9 esculturas alegra
los espacios “Graciela Mathison” dedicados al arte en la
torre de hospitalización “González Rincones”, del CMDLT

La docencia es la fortaleza para formar países desarrollados. Uno de

Compromiso adquirido los principios fundamentales del Centro Médico Docente La Trinidad
(CMDLT) es precisamente permitir que sus profesionales se perfecci-
onen en ciertas áreas específicas y esto se ha logrado mediante con-
venios interinstitucionales establecidos con las universidades Metro-
politana (UNIMET) y Católica “Andrés Bello” (UCAB).

Recientemente 19 personas culminaron el diplomado de Manten-

imiento Básico en Instalaciones Hospitalarias y otras 33, el programa
de Gerencia de Servicios Asistenciales, ambos con sede en el CMDLT.
El nivel de compromiso, así como los conocimientos adquiridos por
los participantes les aportará crecimiento personal y enriquecimiento
profesional como parte del recurso humano de la institución.

3
Cirugía Cardiovascular: Actualización
Dr. Orlando A Moreno
Insuficiencia mitral posterior Servicio de Cirugía Cardiovascular
a infarto al miocardio Centro Médico Docente La Trinidad y
Universidad Central de Venezuela

Obstrucción de coronaria derecha

La insuficiencia mitral (IMit) post infarto es causada
por obstrucción de una o más arterias coronarias.
Es una entidad que puede presentarse en forma
aguda o crónica, y comprende un amplio espec-
tro de presentaciones clínicas cuyo tratamiento en
muchas circunstancias es médico y no quirúrgico.
También hay que considerar que en la población
general existe un porcentaje de IMit producido por
otras causas (enfermedad degenerativa mixoma-
tosa, procesos infecciosos, ruptura espontánea de
cuerdas tendinosas y otras miocardiopatías) y que
pueden estar presentes en el momento de hacer el
diagnóstico de enfermedad coronaria aguda y de-
ben considerarse por separado cuando se presenta
asociada a la enfermedad coronaria.
Imagen ecográfica de Jet de insuficiencia mitral
por isquemia de cara inferior

Los pacientes con IMit asociada a enfermedad coronaria son tratados

médicamente en sus formas más leves o solo con revascularización
miocárdica en muchas circunstancias debido a la alta morbilidad y
mortalidad asociada a los reemplazos de la válvula mitral. Sin em-
bargo el pronóstico en este subgrupo de paciente está claramente
influenciado por la magnitud de la disfunción mitral. (figura 1)

Obstrucción de coronaria descendente anterior

En los últimos años ha surgido un nuevo interés en el tratamiento de

la disfunción mitral asociada a la enfermedad coronaria, debido al
cambio en los resultados cuando se preserva el aparato valvular mi-
tral en los procedimientos de reemplazo o reparación de la válvula
mitral. La actitud de los cirujanos ha cambiado en el sentido que el
resultado cuando se reemplaza o repara a la válvula mitral en el pa-
ciente isquémico repercute directamente en el pronóstico y calidad
de vida de estos pacientes (Figura 2). Entre el 17 % y 55 % de los
pacientes con infarto de miocardio (IM) agudo presentan evidencias
de IMit, el 35 % con infarto postero-inferior y 46 % anterior. El 18
% de estos pacientes son diagnosticados en las primeras 6 horas
luego de sufrir el IM y 3 % de estas son catalogadas como severas.
Muchas de estas desaparecen en el momento del egreso del pacien-
te, probablemente como consecuencia de remodelación ventricular.
La historia natural de las IMit post IM es que un porcentaje de ellas
desaparece en el momento del egreso (15 %), otro porcentaje de
Figura 1. Insuficiencia mitral isquémica funcional. ellas desaparece en los siguientes meses del seguimiento y otro por-
Imagen archivo Moreno CMDLT centaje aparece luego del egreso.

4
Figura 2. Técnica de implante de anillo mitral. Imagen donada La presentación de la IMit es variada no solo en su severidad sino tam-
por archivos de Moreno CMDLT bién en los mecanismos productores.
Por motivos pedagógicos las dividiremos en:
De acuerdo a su presentación:
1. Aguda
2. Crónica
De acuerdo a su mecanismo:
1 Asociada.
2. Funcional.
3. Orgánica.
De acuerdo a su severidad por ecocardiograma o cateterismo:
1. Leve
2. Moderada
3. Severa
En este capítulo solo abordaremos las opciones terapéuticas en los
casos de insuficiencia mitral I Mit isquémica crónica.
La IMit isquémica crónica se presenta en un 3 % y 7 % de los pacien-
tes con IM que son revascularizados. El espectro clínico depende de
varias condiciones: (1) la severidad de la isquemia, (2) la severidad de
la I Mit y (3) la magnitud de la disfunción ventricular.
Estos pacientes en general presentan pocos síntomas por mucho tiem-
po porque la tensión de la pared miocárdica al final de la sístole está
reducida por la presencia de la IMit. El corazón puede mantener el
volumen latido con pocos cambios en el consumo miocárdico. La
IMit crónica poco a poco va dilatando al ventrículo izquierdo el cual
es incapaz de aumentar la hipertrofia miocárdica para mantener un
gasto adecuado, por pérdida de las sarcómeras. Y el reclutamiento de
nuevas zonas de infarto o disquinesia provocan aumento del volumen
tanto diastólico final en un primer momento y posteriormente tam-
bién el volumen sistólico, trayendo como consecuencia la dilatación
de las cavidades.
El mecanismo de la IMit en estos pacientes no es la presencia de pro-
lapso, ni restricción al movimiento de las valvas o alteraciones en el
aparato subvalvular, sino a un déficit de coaptación de las valvas por
disfunción en la pared o músculos papilares producidos por la zonas
de isquemia o infarto.
Este es el grupo más controversial en los pacientes isquémicos pues
no existe alteración o daño estructural evidente en ninguno de los
componentes del aparato valvular y el mecanismo de la insuficiencia
es producido por la falta de coaptación de las valvas. Su tratamiento
correctivo se asemeja al de la insuficiencia tricuspidea funcional, don-
de pareciera estar presente únicamente la dilatación anular. La técnica
operatoria propuesta es la de corrección de la dilatación anular con
anuloplastia. La mortalidad en este grupo se acerca al 11 % en mu-
chas series y sus resultados a largo plazo están por definirse.
Este grupo clínico es muy controversial en la literatura. Debe conside-
rarse no solo los resultados tempranos a la cirugía sino el pronóstico
a largo plazo y la calidad de vida de estos pacientes. Las opciones de
estos pacientes son: revascularización como única terapéutica, revas-
cularización con reemplazo de la válvula mitral o revascularización con
reparación de la válvula mitral mitral.
En la literatura existen numerosos reportes de pacientes con revascu-
larización sola que presentan menor mortalidad cuando se comparan
con pacientes en los que se le realizan procedimientos asociados, sin

5
 Resumen
embargo, cuando se hace el seguimiento de estos pacientes se aprecia • La IMit posterior a un IM se presenta con relativa frecuencia en las
que el número de ingresos y hospitalización por insuficiencia cardíaca y primeras horas luego de un IM agudo. En un porcentaje desparece
el deterioro de su calidad de vida es mayor en relación con los pacien- luego de controlarse el IM y solo 4 % pueden evolucionar a una
tes con revascularización sola. Esta disparidad en los resultados puede IMit crónica.
deberse a la mezcla en las muestras de pacientes con insuficiencia mi-
• La presentación clínica se relaciona con la patogenia de la insufi-
tral en el curso de un IM con los pacientes con IMit isquémica crónica.
ciencia y con la severidad de la misma.
Estudios más recientes demuestran que la mortalidad con procedimien-
tos combinados es ligeramente superior que cuando se realiza revas- • En los pacientes con enfermedad coronaria puede presentarse
cularización sola. Además los pacientes con pobre función ventricular como consecuencia de una enfermedad en la válvula mitral preexis-
pueden beneficiarse clínicamente con algún procedimiento en la válvula tente (fiebre reumática, endocarditis y enfermedad degenerativa),
mitral. (Figura 3) como una consecuencia funcional de la válvula mitral por la enfer-
medad coronaria o como un daño estructural del aparato subvalvu-
En relación con qué procedimiento realizar, si es reparación o reempla-
lar por la enfermedad isquémica.
zo de la válvula mitral, la literatura informa que los procedimientos de
reemplazo de válvula mitral asociados con revascularización están aso- • En los casos con insuficiencia mitral severa el consenso general
ciados a alta mortalidad 10 % a 40 % cuando se comparan con pro- es que deben ser tratadas quirúrgicamente, bien con reparación o
cedimientos de reparación mitral 4 % a 26 %. Esta diferencia puede reemplazo, de acuerdo a la experiencia del grupo, además de ser
deberse a los fenómenos de remodelación que ocurren en el miocardio revascularizado.
luego del reemplazo. La presencia de una estructura rígida hace menos • En los casos de IMit funcional leve probablemente la revas-
eficientes los cambios en la geometría ventricular. En contraposición, cularización aislada es suficiente.
cuando se realizan procedimientos de reparación, sobre todo si se uti-
• El grupo controversial es el de la IMit moderada. En ge-
Figura 3. Plicatura de valvas de la mitral, tecnica de alfieri. neral en aquellos casos con baja FE se recomienda algún procedi-
Imagen donada archivo de Moreno CMDLT miento sobre la válvula mitral dependiendo de si es posible la repa-
ración con anillo, únicamente en los casos de insuficiencia funcional
o reemplazo con severa destrucción de los músculos papilares. En
presencia de IMit moderada con buena función ventricular parece
beneficiarse de la revascularización miocárdica aislada.
• El método de reparación en la válvula mitral con anillo pa-
rece ser la elección de la mayoría. Los mecanismos de remodelación
miocárdica parecen ser mucho más eficientes que en los casos en
que la opción utilizada es el reemplazo. La reparación mitral es
una opción válida que ha demostrado buenos resultados a corto
y mediano plazo, en los casos de regurgitación mitral funcional de
moderada a severa. En los casos con mecanismos de producción
complejos, los procedimientos de desplazamientos de músculos pa-
pilares, utilización de cuerdas y parches de pericardio posterior para
disminuir el tironamiento en asociación a los anillos parecen dismi-
nuir la recurrencia de insuficiencia mitral en el tiempo. (figura 4)

Figura 4. Plicatura de musculos papilares a travez de ventricu-

lo izquierdo. Imagen donada de archivos de Moreno CMDLT

lizan anillos flexibles, los mecanismos de remodelación en la geome-

tría ventricular parecen ser más eficientes sobre todo en pacientes con
pobre función ventricular. Existen reportes recientes de recurrencia de
insuficiencia mitral luego de repararse la válvula mitral cuya causa es no
bien conocida. Parece ser que existe un mecanismo no bien conocido
donde la disfunción global luego de la cirugía es un factor predictivo
en la aparición de IMit recurrente. A pesar de esto numerosos reportes
en la literatura apoyan la propuesta de la reparación de la válvula mitral
asociada a revascularización en pacientes con IMit moderada con pobre
función ventricular, sobre reemplazo mitral con revascularización.

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Bibliografia

1. Akins C, Hilgenberg A, Mortimer J, Vlahakes G. Torchiana D. Mitral valve reconstruction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgita-
tion. Ann Thorac Surg. 1994; 58:668-76

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1998;7:108-116.

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Incentivando la investigación
El reglamento de la Dirección de Educación e Investiga- 2do. Premio
ción establece la obligatoriedad de presentar un trabajo
de investigación en todos los programas educativos. En INCIDENCIA DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATEN-
este sentido, para incentivar la calidad de estos trabajos CIÓN EN SALUD EN PACIENTES QUE INGRESAN A LA
se decidió premiar los mejores trabajos científicos pre- UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL ADULTO DEL CEN-
sentados. En el año 2013 se premiaron los Proyectos de TRO MÉDICO DOCENTE LA TRINIDAD. JUNIO- OCTUBRE
Investigación de la Residencia Asistencial en Medicina 2013.
Hospitalaria (RAMH) y de los Entrenamientos Clínicos
Autores: Goncalves G, Hernández A, Padrón L, Tutor Rodrí-
(Fellowship).
guez, L.
Premios al Mejor Trabajo de Investigación Categoría Re-
ANTECEDENTES: Las infecciones asociadas a la atención en
sidencia Asistencial en Medicina Hospitalaria (RAMH)
salud (IAAS) se desarrollan en relación directa a la estancia
Cohorte 2013
hospitalaria. Entre el 5 % y el 10 % de los pacientes que se
1er. Premio ingresan a un hospital adquieren algún tipo de IAAS. En la
unidad ce terapia intensiva de adultos (UTIA) se eleva el riesgo
PREVALENCIA DE DEPRESIÓN MAYOR EN PACIENTES de adquirir una IAAS hasta en 7,4 veces. La distribución de
INGRESADOS EN EL HOSPITAL GONZÁLEZ RINCONES IAAS en la UTIA es: neumonías (40 %), bacteriemias (25 %
DURANTE EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE EL 15 DE a 30 %), infecciones urinarias (30 %). Objetivos: Determinar
MAYO Y EL 16 DE SEPTIEMBRE DE 2013. la incidencia de IAAS en neumonía asosciada a ventilación
mecánica(NAVM), a bacteremia asociada a catéter venoso
Autores: Alvarado A, Portillo A. Tutor Carvajal, C.
central (BACVC) e infección del tracto urinario asociada a ca-
ANTECENDENTES: Según la OMS para el 2020 la depresión tetéter permanente (ITUACP) en UTIA del CMDLT durante el
ocupará el segundo lugar de enfermedades discapacitantes. período junio - octubre 2013 e identificar los agentes etiológi-
A pesar de que es una entidad frecuente en el ambiente hos- cos para cada uno de ellos. MÉTODOS: Se realizó un estudio
pitalario, no contamos con datos precisos de su prevalencia descriptivo, observacional, prospectivo. Población total de
en Venezuela; a nivel mundial se estima que puede alcanzar pacientes mayores de18 años de edad, de ambos sexos; que
el 30 %. OBJETIVOS: Determinar la prevalencia de depresión se admitieron en la UTIA y cumplieron los criterios de inclu-
mayor en los pacientes ingresados en el Hospital “González sión y exclusión. Los datos fueron consignados en una ficha
Rincones” y estudiar sus variables demográficas, socioeco- de registro epidemiológico. Los resultados fueron sometidos
nómicas y clínicas, y la relación de estas con su diagnóstico. a un análisis estadístico descriptivo, cálculo de tasas de inci-
Planteamos como hipótesis que la prevalencia de depresión es dencia y frecuencia de aparición para cada agente etiológico.
significativamente mayor en pacientes portadores de patolo- RESULTADOS: El 17 % de los pacientes que ingresan a la UTIA
gías crónicas. MÉTODOS: Como herramienta diagnóstica se adquirieron una IAAS. La incidencia fue: NAVM fue la más
utilizó la Entrevista Focalizada en Depresión (Dr. Ortega, M. alta con 30,01 por cada 1.000 días/ventilador, BACVC con
Psiquiatra), adicionalmente se estudiaron los posibles facto- 7,03 por cada 1.000 días/CVC y la ITUACUP con 6,15 por
res de riesgo (sexo, edad, ocupación, instrucción, estado civil, cada 1.000 días/CUP. Los agentes etiológicos más frecuentes
nivel socioeconómico y antecedentes). RESULTADOS: El total aislados fueron las bacilos Gram negativos, Conclusiones: La
de entrevistados fue de 250 pacientes, encontrándose una incidencia encontrada en la presente investigación coincide
prevalencia de depresión del 15 %. De los pacientes con en- con la observada a nivel mundial y en el CMDLT. Los agentes
fermedad crónica el 18 % se encontraba deprimido, versus el etiológicos más frecuentes aislados fueron las bacilos Gram
5 % en los no crónicos. El 21 % de las mujeres estaban de- negativos; la Pseudomonas aeruginosa fue aislada en cada
primidas, mientras que en los hombres solo el 8 %. El mayor una de las IAAS estudiadas, y fue el microorganismo más fre-
porcentaje de deprimidos se encontró en los pacientes entre cuente.
71 y 80 años donde se obtuvo el 23 %. CONCLUSIONES: Los
resultados demostraron el subdiagnóstico de la depresión ma-
yor y que su prevalencia es tres veces mayor en pacientes con
enfermedades crónicas. Se evidenció que existe un riesgo dos
veces mayor de depresión en las mujeres, que su prevalencia
es más alta en adultos mayores, y que, tanto la inestabilidad
socioeconómica, como la falta de apoyo social, pueden ser
considerados factores de riesgo.

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3er. Premio Premios al Mejor Trabajo de Investigación Categoría Mé-
dicos en Entrenamientos Clínicos “Fellowship”
EVALUACIÓN DEL DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HOSPITAL “GONZÁLEZ 1er Premio
RINCONES” DEL CENTRO MÉDICO DOCENTE LA TRINI-
BLOQUEO PARACERVICAL EN LA HISTERECTOMÍA LAPA-
DAD. PERÍODO JUNIO – SEPTIEMBRE 2013.
ROSCÓPICA. UN ESTUDIO CONTROLADO Y ALEATORIO.
Autor: Landaeta M. María F. Tutor Pérez Gonzalez, J.
Autores: Araujo Quintero. M. Angulo Fermín A.
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagra-
Tutores: Rivero J, Bosque V.
dable que se asocia a daño tisular real o potencial, provo-
ca alejarse de la causa del daño, y consultar a los servicios Servicio de Ginecología y Obstetricia Del Centro Médico Do-
de salud de emergencia. Es necesario considerarlo como un cente La Trinidad.
signo vital y mantener la evaluación continua del mismo en
el paciente desde su momento de llegada a la emergencia El bloqueo paracervical en procedimientos ginecológicos en
para aplicar medidas farmacológicas y no farmacológicas co- el postoperatorio no ha sido estudiado ampliamente; no exis-
herentes con la fisiopatología del dolor, y donde actúan los ten estudios aleatorizados que expliquen el manejo del dolor
agentes farmacológicos. OBJETIVO: Detallar la prevalencia de postoperatorio infiltrando las fibras nerviosas adyacentes del
dolor, la valoración adecuada de su intensidad, la aplicación cuello uterino, y su influencia en la transmisión de señales
de medicamentos analgésicos y su efecto sobre el alivio del nociceptoras. OBJETIVO: evaluar la eficacia del bloqueo para-
dolor. MÉTODOS: Estudio primario, longitudinal, prospectivo, cervical preventivo con anestésicos de vida media larga en el
observacional. Se aplicó una encuesta a 111 pacientes que postoperatorio de pacientes sometidas a histerectomía total
acudieron entre junio y septiembre de 2013 RESULTADOS: laparoscópica por condiciones ginecológicas benignas. MÉ-
femeninos 60,4 %, masculinos 39,6%, edad entre 34–49 TODOS: ensayo prospectivo, controlado, doble ciego y aleato-
años (35 %) frecuencia localización: abdomen (35 %), carác- rio que pretende examinar el efecto del bloqueo paracervical
ter frecuente punzante (53 %). Estimadores de dolor: dolor preventivo con anestésicos de acción prolongada en el dolor
pretratamiento [7,7-8,5] IC 95 % y postratamiento [3,5-3,9], postoperatorio. La población estuvo constituida por 30 pa-
IC 95 %, diferencia porcentual entre medias 52 %, que fue cientes, clasificadas en 2 grupos aleatorios: grupo de anes-
estadísticamente significativa (P<0,0001). Tratamiento previo tésicos locales (grupo con tratamiento) o grupo con solución
ambulatorio (71 %) y más frecuente analgésicos no esteroi- salina (grupo control). Resultados: el dolor referido a través
deos (49 %). Tratamiento final igualmente con analgésicos no de los valores de la escala análoga visual (EVA) presentó en
esteroideos (53 %) por vía endovenosa periférica. No hubo general valores menores en el grupo de pacientes a las cuales
alivio total del dolor agudo en 74 %, mientras que si lo hubo se les infiltro bupivacaína paracervical y logró ser estadística-
en 26 %, diferencia porcentual de proporciones 65 %, que mente significativos solo en el EVA con maniobras de Valsalva
fue estadísticamente significativa (P<0,0001). CONCLUSIÓN: a las 6 horas de postoperatorio. Con respecto a la cantidad
No se maneja el dolor agudo de acuerdo con su fisiopatología de analgésicos utilizados en el postoperatorio, se encontró
ni con su intensidad, y es un derecho del paciente el alivio una reducción de los requerimientos de analgésicos a las 24
total del mismo. horas para el ketoprofeno y a las 8 horas para el ketorolac, lo
cual sí fue estadísticamente significativo. Sin embargo con
respecto al uso de narcóticos, observamos que el 80 % de
las pacientes no los requirieron. CONCLUSIONES: con el blo-
queo paracervical con bupivacaína se evidenció disminución
del dolor según la puntuación del EVA, con disminución de
los requerimientos tanto analgésicos como narcóticos que no
alcanzó significación estadística.

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2do. Premio 3er. Premio
EVALUACIÓN DEL USO DE LA PREPARACIÓN MECÁNICA CORRELACIÓN DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CON-
EN CIRUGÍA ANORRECTAL COMÚN: ESTUDIO PROSPEC- VENCIONALES, LA INMUNOHISTOQUÍMICA Y EL ONCO-
TIVO ALEATORIO. TYPE EN EL CÁNCER DE MAMA.

Autor: Millán Heredia, J A; Autor: Carmona H, Tutor: Romero S. Servicio de Anatomía

Patológica
Tutores: Angarita Aizpurúa, L H; Pappe Velasco, P H; Martínez
Millán, ANTECEDENTES: En el 2011, Marín E y col. publicaron “un es-
tudio venezolano de cáncer de mama receptor de estrógeno,
S A. Clínica de Coloproctología. Servicio de Cirugía General. progesterona y la expresión del receptor Her2 por el método
Centro Médico Docente La Trinidad. estándar, inmunohistoquímica (IHQ), frente a un nuevo mé-
ANTECEDENTES: tradicionalmente se ha usado la prepara- todo, cuantitativo transcripción reversa de cadena polimerasa
ción mecánica anorrectal en cirugía electiva para patologías (RT- PCR)”. En este trabajo demostraron que existe un alto
comunes tales como: enfermedad hemorroidal, fistula ano- grado de concordancia general entre el realizado en América
rrectal y fisura anal. OBJETIVOS: evaluar el efecto de la pre- del Sur (Caracas, Venezuela) y el centro de RT- PC para ER, PR
paración mecánica anorrectal y determinar la ventaja de la y HER2. Previamente, en el año 2006 Soonmyung P y col. lle-
no preparación mecánica. MÉTODOS: veinticuatro pacientes varon a cabo un estudio titulado “Expresión genética y bene-
que tenían enfermedad hemorroidal, fisura anal y fistula ano- ficios de la quimioterapia en paciente con nódulos negativos,
rrectal, fueron sometidos a las diferentes cirugías indicadas receptor de estrógeno positivo en cáncer de mama”. En este
y fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: grupo no estudio evaluaron pacientes con receptores de estrógenos po-
preparación antes de la cirugía (14) y grupo que sí se preparó sitivos y los beneficios de la quimioterapia y concluyeron que
antes de la cirugía (10). Se estudio el dolor postoperatorio, los receptores de estrógenos además de cuantificar la proba-
la calidad del área operatoria y el reintegro a sus actividades bilidad de recurrencia de cáncer de mama con nódulo negati-
habituales. RESULTADOS: la preparación mecánica anorrectal vo, receptor de estrógenos positivos en cáncer de mama, tam-
no tuvo ningún efecto comparada con la no preparación me- bién predicen la magnitud de beneficio de la quimioterapia.
cánica anorrectal sobre las variables dolor al 1er, 2do, 7mo y OBJETIVO GENERAL: evaluar la importancia de los métodos
14vo día postoperatorio, reinicio de las actividades habituales disponibles para el manejo del cáncer de mama por medio
y la calidad del área operatoria. CONCLUSIONES: el uso o no de la técnica de IHQ y el Oncotype. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
de la preparación mecánica anorrectal realizada antes de la determinar la relación entre el tipo histológico del cáncer de
cirugía no proporciona beneficio intra o postoperatorios en mama con los receptores hormonales y el Cerb-2. Correla-
cirugía anorrectal común electiva. cionar el tipo histológico de cáncer con el resultado de Onco-
type. Comparar el diagnóstico histológico con los resultados
de IHQ y su relación con el Oncotype. MÉTODOS: estudio
descriptivo, retrospectivo y comparativo. RESULTADOS: Se re-
evaluaron 29 casos de especímenes con diagnóstico de cáncer
de mama, 2 casos donde no hubo correlación entre el estudio
de IHQ (HER-2) y el resultado del Oncotype. CONCLUSIONES:
El Oncotype es una prueba genética (21 genes), clínicamente
aplicable en pacientes con ST I y II, nódulos negativos y ER
positivos.

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 El poder de la
medicina nuclear
en oncología
Dra. Marjorie Chaparro Petit
Adjunta del Servicio de Medicina Nuclear

Entrevista realizada por:

Blanca García Bocaranda, CNP 620

La medicina nuclear, en términos sencillos, evalúa los órganos jora su cuadro de manera dramática. También existe la gam-
desde el punto de vista funcional. Mientras que los estudios magrafía para la tiroides así como para el hiperparatiroidismo,
convencionales de radiología ven la estructura, la forma o conceptuada como una de las enfermedaes de este siglo, por
morfología de los mismos, la medicina nuclear determina la ser diagnosticada cada vez con mayor frecuencia. Además se
funcionalidad de estos con isótopos radioactivos que se in- realiza el estudio óseo, sobre todo en mujeres, pues la osteo-
yectan a los pacientes, casi siempre por vía endovenosa, ha- porosis no se debe solo a la carencia del mineral sino a otras
biendo un fármaco afín para cada órgano. El tecnecio es el causas como la elevación de la paratohormona, responsable
material radioactivo transportador. de la regulación del metabolismo óseo y producida por las
glándulas paratiroides,.
“A diferencia de los rayos X o estudios donde el equipo emite
la radiación, en medicina nuclear es el paciente quien la emite El estudio clásico convencional es la gammagrafía ósea que se
en bajas dosis, desde el órgano al cual se fijó el fármaco y indica a pacientes con diagnóstico oncológico para evaluar las
lo detecta el equipo”, describe la doctora Marjorie Chaparro metástasis óseas, y que permite identificarlas de 6 a 8 meses
Petit, adjunta del Servicio de Medicina Nuclear, en el Centro antes que la radiología convencional. Permite determinar el
Médico Docente La Trinidad. Así hacen las imágenes con la nivel del cáncer y en muchísimas patologías resulta determi-
reconstrucción de órganos, e inclusive es posible hacerlo to- nante para el manejo terapéutico de los pacientes con enfer-
mográficamente. medad ósea metastásica.
Los procedimientos se realizan desde hace más de 70 años. DATOS PRÁCTICOS
Los pacientes acuden referidos por otros especialistas que Hablar de material radioactivo alarma a los pacientes, pero es
ameritan estudiar una patología. El 80 % de los estudios rea- más inocuo que los estudios convencionales a los que esta-
lizados en nuestro servicio provienen de la consulta oncológi- mos acostumbrados. La radiación en medicina es hasta 200
ca, quizás con estadísticas algo diferentes al resto del país, por veces menor que en los estudios radiológicos convencionales.
ser pioneros en estudios especiales como la tomografía simple No están descritos efectos secundarios. Pacientes alérgicos al
para emisión de fotón único (SPECT) cardíaca que evalúa en contraste de yodo no sufren reacciones alérgicas y se elimina
forma indirecta como se perfunde el corazón, y puede identi- rápidamente por vía urinaria. Contraindicación absoluta: mu-
ficar con buen grado de certeza anormalidades de las arterias jeres embarazadas. Las patologías (diabetes, hipertensión y
coronarias. otras) no tienen restricción.
GAMMAGRAFÍAS
El tecnecio es el caballo de batalla y lo marcan para todos los
órganos. Además de procedimientos como la SPECT cardíaca,
también existen estudios cerebrales, particularmente en casos
de demencia, determinación de focos epilépticos y en pacien-
tes epilépticos resistentes a múltiples drogas, que pueden ser
candidatos para resección del foco epileptógeno, lo que me-

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