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    Formato Declaración Jurada de Siniestro

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    Este documento es una declaración de siniestro de bienes patrimoniales que contiene seis secciones. La primera sección solicita datos personales del usuario. La segunda sección pide detalles sobre la ocurrencia del siniestro. La tercera sección describe los bienes siniestrados. La cuarta sección cubre daños a terceros. La quinta sección solicita información sobre pólizas de seguro afectadas. Y la sexta sección describe la póliza que ampara el siniestro.

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    Formato Declaración Jurada de Siniestro (2)

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    Directiva N° 004-2016-OTASS-DE

    Control Patrimonial

    ANEXO 05
    DECLARACIÓN DE SINIESTRO DE BIENES PATRIMONIALES

    I. Datos del Usuario

    Apellidos y Nombres: DNI N°

    Telefono y/o Celular:

    Email:

    Unidad Orgánica que pertenece

    Area que pertenece

    Cargo

    Condición Laboral

    Fecha

    II. Ocurrencia del Siniestro

    Lugar donde ocurrió el siniestro

    Dirección del Local

    Distrito Provincia Departamento

    Fecha de Ocurrencia Hora de ocurrencia

    Tipo de Siniestro: Hurto Robo Daño

    Descripción de los Hechos

    Documentos que se adjuntan a la presente declaración:


    Directiva N° 004-2016-OTASS-DE

    Control Patrimonial
    Directiva N° 004-2016-OTASS-DE

    Control Patrimonial

    III. Descripción de los Bienes Siniestrados


    N° Denominación del Bien Cod. Patrimonial Marca Modelo Serie/N° Motor Placa

    IV. Solo para ser llenado si hubo terceros afectados


    Propietario:
    Daños a la propiedad ajena DNI/RUC:
    Descripción del bien afectado del Tercero:
    Nombre:
    DNI N°:
    Lesiones Corporales
    Nombre:
    DNI N°:
    V. Poliza(s) de Seguro Afectada (Para ser llenado por Control Patrimonial-Unidad de Abastecimiento)

    Multiriesgo 3D Otro

    Vehicular SOAT

    VI. Descripción de la Póliza(s) que ampara el Siniestro


    Compañía N° Póliza Vigencia

    Con la firma de la presente, declaro que todas las aafirmaciones y datos que he consignado al llenar esta declaración
    responden integramente a la verdad, sin aumentar, disminuir o tergiversar circunstancias que puedan afectar la
    apreciación de los hechos

    Nombre y Firma del Declarante

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