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    Ficha Anamnesis

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    Este documento es un formato para registrar los antecedentes personales y médicos de un aprendiz antes de comenzar un programa de actividad física. Solicita información sobre enfermedades previas, alergias, cirugías, lesiones, hábitos como el consumo de alcohol, tabaco y sustancias, la práctica previa de ejercicio, y factores de estrés y personalidad que pueden ser relevantes para el diseño de un programa de entrenamiento seguro y efectivo.

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    SENA

    REGIONAL ANTIOQUIA
    CENTRO DE SERVICIOS DE SALUD

    ANAMNESIS - REGISTRO DE ANTECEDENTES PERSONALES


    CULTURA FISICA
    NOMBRE Y APELLIDO:_________________________________________________
    FECHA DE NACIMINETO: ___________________________EDAD:_________________
    PROGRAMA: ________________________________ FICHA:________________
    N° D.OCUMENTO:____________________________ GENERO: ______________
    OCUPACIÓN:________________________________ TELEFONO:____________
    FECHA:_____________________________________ N° HIJOS:______________
    I. Enfermedades que ha sufrido y debe ser tenida en cuenta para la realización de la
    actividad física.
    Cuáles? ________________________________________________________________________
    Alergias:__________________________ Cirugías:______________________________________

    II. Enfermedades que han sufrido en su familia.______________________________________


    _______________________________________________________________________________

    III. Especifique si ha sufrido alguna lesión.


    Hombro___________________________ Fecha:____________________________
    Rodilla____________________________ Fecha:____________________________
    Cadera____________________________ Fecha:____________________________
    Otra______________________________ Fecha:____________________________

    La lesión fue tratada?_____________________________________________________________


    La recuperación fue satisfactoria? Si__________ No_________
    Porqué?________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Tiene molestias o limitaciones por dicha lesión?_____________________________________
    _______________________________________________________________________________

    IV. Hábitos y Antececentes en la práctica de actividad física.


    Consume bebidas energizantes? Si______ No_____ En que circunstancias?_______________
    Ingiere bebidas alcohólicas? Si______ No________ Frecuencia_______________________
    Fuma? Si______ No________ Fumo Antes_____________________
    Sustacias psicoactivas? Si______ No________ Frecuencia______________________
    Consume medicamentos? Si______ No________ Cuáles? __________________________

    Realiza ejercicio? Si__________ No________ Frecuencia________________________


    Practica algún deporte? Si__________ No________ Frecuencia________________________
    Cuánto tiempo lleva realizando ejercicio?___________________________________________
    Planea su actividad física? Si_________ No________
    Cuál es su motivación para la realización de la actividad física?
    Imagen ____ Bajar de peso____ Diversión____ Amigos____ Salud____
    Prevención y tratamiento de enfermedad____ Mejorar condición física____
    Rehabilitación de lesión____

    Entre los siguientes enunciados marca como se considera usted como persona.
    Responsable ___________ Irritable ___________
    Respetuoso ___________ Negativo ___________
    Feliz ___________ Ansioso ___________
    Seguro ___________ Impulsivo ___________
    Sociable ___________ Aburrido ___________
    Emprendedor ___________ Positivo ___________

    ESTRÉS ALTO Permanente Ocasional Rara Vez

    Piensa que es necesario comentar algún otro suceso, que debe ser tenido en cuenta
    durante este proceso?____________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    _________________________________ _____________________________
    APRENDIZ INSTRUCTOR

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