Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y

Hospitales de Alta Especialidad

Dirección General de Coordinación de Hospitales Regionales de Alta Especialidad

La Seguridad del Paciente,

Seguridad Hospitalaria y
Hospital Seguro

3 de diciembre de 2012.

http://www.ccinshae.salud.gob.mx/
Discapacidad y daño producida por la atención
insegura

La OMS estima que, a escala mundial, cada año, decenas de

millones de pacientes sufren lesiones discapacitantes o
mueren como consecuencia de prácticas médicas inseguras.

Casi uno de cada 10 pacientes sufre algún daño al recibir

atención sanitaria en hospitales bien financiados y
tecnológicamente adelantados.

El coste anual generado por las inyecciones administradas

sin precauciones de seguridad se estima en US$ 535
millones en gastos médicos directos.

http://www.who.int/es/
OMS. Cifras sobre muerte materna

Cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles

relacionadas con el embarazo y el parto. Alrededor del 99% de
estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo.

El mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a las

adolescentes de menos de 15 años. Las complicaciones del
embarazo y el parto son la principal causa de muerte de las
adolescentes en la mayoría de los países en desarrollo.

En 2009 se reportaron 1,207 muertes maternas en México.

Entre 2002 y 2009, se registraron de 58.6 a 62.8 muertes
maternas por cada 100,000 nacimientos. Hasta un 16% de las
muertes maternas ocurren durante las semanas posteriores al
parto.

Nota descriptiva N°348. Mayo de 2012. OMS.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/index.html
Cuestiones para Reflexionar

¿Cometemos errores?

¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?

¿Qué hacemos cuando sabemos que alguien ha

cometido un error?

¿Cómo reaccionan los pacientes ante los errores de la

atención médica?

¿Qué procedimientos y prácticas “de riesgo” o inseguros

hacemos en nuestro trabajo?
Importancia de la Seguridad del Paciente

Es un movimiento que
Considerado un
surge a nivel
Involucra a todos los problema
internacional como
actores dentro del potencialmente grave
una reflexión sobre el
sistema de atención y prevenible, con gran
tipo de atención
médica impacto económico y
médica que
social
proporcionamos.
¿Cómo surge la Seguridad del Paciente?

En 1999 el Instituto de Medicina de los EEUU

Publicó el libro “To err is human: building a safer healt system”
“Errar es humano; Construyendo un sistema de salud seguro”
con lo que el tema se colocó en la cabecera de los programas
políticos y en el centro del debate público en todo el mundo.

El estudio concluyó que

un 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital;

el 70% de los eventos adversos provoca una incapacidad

temporal;
el 14% de los incidentes son mortales.
¿Por qué la Seguridad del Paciente?

* Es el principio fundamental de
atención sanitaria y un componente
crítico de la gestión de calidad.

Las intervenciones en atención de salud

se realizan para beneficiar a los pacientes
pero también pueden causar daño.

*Hipócrates, 460 A. C.

7
Primero no cause daño

“Puede resultar
sorprendente que lo
primero que haya que
pedirle a un hospital
es que no cause
ningún daño”
Florence Nightingale
Notes on hospitals, 1863.

8
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente

• Resolución de la
55 AMS. Lanza la
primera iniciativa
de los Países 2004.
Miembros sobre • Lanzamiento de la
Seguridad del Alianza Mundial
Paciente y se • Resolución de la 57 por la Seguridad
solicita apoyo AMS. Propone del Paciente
técnico de la OMS. crear la Alianza (AMSP/OMS)
Mundial para la
Seguridad del Washington DC,
2002 Paciente.
octubre 2004
Seguridad del paciente

“Conjunto de estructuras o
procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de
Eventos Adversos

resultantes de la exposición al
sistema de atención médica a lo
largo de enfermedades y
procedimientos”
Agency for Healthcare Quality and Research
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica
Evento Adverso

* Infección nosocomial
Incidente * Errores de
desfavorable, medicación
percance terapéutico, * Caídas
lesión iatrogénica u
otro suceso * Úlceras por presión
infortunado que * Errores en
ocurre en asociación identificación
directa con la * Inadecuada
prestación de la interpretación de
atención médica. signos y síntomas.
* Quemaduras

Centro Nacional para la Seguridad del Paciente (National Center for Patient Safety ) de EEUU.
Evento Centinela
Hallazgo que involucra la
presencia de la muerte inesperada, herida
física o psicológica grave,
o el riesgo potencial de que esto ocurra.

Su gran importancia radica en la oportunidad

que ofrece
para detectar fallas en los sistemas de
atención al paciente, y
corregirlos de inmediato,
aunque el daño provocado por el evento
centinela haya sido reversible en esa ocasión.

Joint Commission on Accreditation of Health Care de EEUU

12
Cuasi falla

El acontecimiento o Donde en el
la situación que momento de dar la
podría haber tenido atención médica
como resultado un pudimos haber
accidente o herida o ocasionado daño al
enfermedad, pero no paciente, sin
lo tuvo por embargo, se detectó
casualidad o por una oportunamente la
intervención falla o el error,
oportuna evitando el daño.
¿Por qué ocurren los errores en la atención
médica?

Por saltarnos
políticas y
procedimientos
Por no tener
barreras de
seguridad

Errores en la identificación
Evento Adverso
del paciente
Errores en la identificación del paciente:
Impacto del problema

Entrega equivocada de historias clínicas

E
R Errores en la medicación y transfusión.
R
O Errores de pruebas y exámenes

R
Procedimientos en personas incorrectas
E
S Entrega de bebés a madres o familias
equivocadas

15
Pensamiento sistémico para la Seguridad del
paciente

Anticiparse Identificar
al Error el Error

Prevenir el Error

“Antes de que causen daño”

 Modelo del Queso Suizo (J. Reason)

En la organización deben
establecerse defensas,
barreras y puestos de
Riesgo
seguridad que prevengan
la ocurrencia de los errores.
La existencia de estas
barreras defensivas en el
sistema de salud incluyen:
 Barreras tecnológicas
(alarmas, barreras físicas,
apagadores automáticos,
etc.);
DAÑO  Barreras formadas por
los proveedores
(cirujanos,
anestesiólogos,
Los orificios en las barreras aparecen por dos razones: enfermeras, etc.), y
 Barreras o controles
administrativos.
o Fallas activas
o Condiciones latentes.

17
 El “queso suizo” del caso de las enfermeras de
Denver Aviso de administración exclusiva
por vía IM no visible Errores humanos y
Sistema de
Fallas del sistema
Etiquetado del
medicamento Falta de alertas Sobre
dosis máximas

Sistema de
Prescripción médica
Información del
ambigua
medicamento
Desconocimiento
Sistema de de los tratamientos
Comunicación previos de la madre

Sistema de Inexperiencia
Información del personal
al paciente
Barreras del sistema
Otros Sistemas

Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors. DAÑO
Washington DC. American Pharmaceutical Association, 1999.

18
Modelo del Queso Suizo. James Reason 1991
Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012.

Eje 3. Igualdad de
oportunidades
3.2 Salud
• Objetivo 4. Mejorar las condiciones de
salud de la población.

• Objetivo 5. “Brindar servicios de

salud eficientes, con calidad, calidez
y seguridad para el paciente”
PROSESA 2007-2012

Meta 3.1 Acreditar el 100% de

las unidades de salud que
ofrecen servicios al Sistema de
Protección Social en Salud
(SPSS).

Meta 3.2 Implantar medidas de

Capítulo III. Objetivo 3. prevención de eventos
Prestar servicios de adversos, para garantizar la
salud con calidad y seguridad de los pacientes en
seguridad 60% de las unidades del sector
público.

Meta 3.3 Alcanzar y mantener

una tasa anual de infecciones
nosocomiales no mayor de 6
por 100 egresos en los
hospitales públicos
Programa de Acción Específico 2007-2012 SICALIDAD

Objetivo General Objetivos Específicos

•Implantar un sistema a) Calidad técnica y seguridad

integral de calidad en salud, del paciente.
que coordine, integre, b) Calidad percibida por los
apoye, promueva y difunda usuarios.
avances en materia de
c) Calidad en la gestión de los
calidad. servicios de salud.
¿Cómo mejorar la Seguridad del Paciente?

Cada sistema está perfectamente diseñado para conseguir los

resultados que alcanza

Entender los principios del diseño seguro:

Estandarizar, listas de verificación y aprender de los errores

Reconocer que estos principios conciernen tanto al trabajo técnico

como al trabajo en equipo

Los equipos toman buenas decisiones cuando hay aportaciones

diversas e independientes
 Iniciativas por la
Seguridad del Paciente en
México. SSA.

Iniciativa por la Seguridad del Paciente

establecida por la Subsecretaría de
Innovación y Calidad. 2005
 Metas Internacionales para la
Seguridad del Paciente

Identificar correctamente a los pacientes

Mejorar la comunicación efectiva

Mejorar la seguridad de los medicamentos del alto riesgo

Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento

correcto y al paciente correcto

Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud

asociadas con la atención médica

Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

1. Identificación correcta a los pacientes

Objetivo:

• Mejorar la precisión en la
identificación de los pacientes para
prevenir errores que involucran al
paciente equivocado

• Uso de 2 identificadores: nombre del

paciente, su número de identificación
ID, fecha de nacimiento, etc., sin
incluir número de habitación, número
de cama, ni ubicación del paciente
(terapia intensiva, sala B, quirófano 1).
2. Mejorar la comunicación efectiva

Objetivo:

• Prevenir errores que

involucran a las
comunicaciones más
propensas al error:
• Ordenes y/o información
de resultados críticos
• Verbales y telefónicas
2. Mejorar la comunicación efectiva

El personal
recibe la orden,
la ESCRIBE en el
lugar
correspondiente

El personal que
El personal que
recibe la orden
dio la orden
LEE la orden
CONFIRMA lo
escrita en voz
escrito
alta
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de
alto riesgo
Objetivo:

• Prevenir la administración
errónea de:
• Electrólitos Concentrados
• Asegurar la ubicación,
etiquetado y almacenamiento
de los electrolitos
concentrados

Además de los electrolitos concentrados, la organización utiliza la doble

verificación para al menos los siguientes medicamentos de alto riesgo:
Citotóxicos
KCL MgSO4 Medicamentos radiactivos y de naturaleza similar
Insulinas
Anticoagulantes
4. Garantizar cirugías en el lugar, con el
procedimiento y al paciente correcto

Objetivo:

• Prevenir cirugías en el lugar

incorrecto con el
procedimiento incorrecto y la
persona equivocada
• Protocolo Universal
• Marcado del sitio correcto
• Proceso de verificación pre-
operatoria
• “Tiempo fuera” o Time Out
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con
la atención médica

Objetivo:

• Prevenir el riesgo de
infecciones mediante
la adecuada:
• Higiene de manos
• Campaña “Está en tus
manos”
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por
causa de caídas

Objetivo:

• Prevenir y reducir el riesgo

de caídas de los pacientes
hospitalizados
• Protocolo de prevención
de caídas de pacientes
hospitalizados
SICALIDAD. Líneas de calidad y seguridad del paciente
CAMPAÑAS

• Está en tus manos

• Cirugía Segura salva vidas
• Bacteriemia cero

PROTOCOLOS

• Prevención de caídas • Clínica de catéteres.

• Ulceras por presión • Clínica de Heridas.
(CPE/DGCES)

HERRAMIENTAS

• Programa capacitación. RADAR

• PREREIN: gestión de riesgos
• CONAMED-SICALIDAD: registro
incidentes SIRAIS
• INDICAS
SICALIDAD. Líneas de calidad y seguridad del paciente

Trato Digno

Cumplimiento de los criterios básicos para la

ministración de medicamentos vía oral.

Vigilancia y control de venoclisis instalada

Prevención de infecciones de vías urinarias en

pacientes con sonda vesical instalada.

Prevención de úlceras por presión en pacientes

hospitalizados

Prevención de caídas en pacientes hospitalizados

 Conclusiones
Para brindar Servicios de Salud efectivos y eficientes, es necesario
arraigar dentro de la “Cultura Organizacional” el valor de la Calidad y
Seguridad del Paciente.

La implementación de la Cultura de Calidad y Seguridad del Paciente

requiere de la participación del equipo Directivo, del Gestor de Calidad, de
Comités de apoyo técnico principalmente el COCASEP, CODECIN, COFAT así
como del resto de colaboradores del Hospital.

Los objetivos de la Calidad y Seguridad del paciente, la capacitación continua,

el buen desempeño profesional y el uso eficiente de los recursos, pueden
garantizar la reducción de daños y lograr la satisfacción del usuario y
familia.

«La Seguridad del Paciente debe ser una prioridad y un compromiso de todo
el personal de salud, con la población materna e infantil»
"Primum non nocere"

Gracias
Mtro. Héctor Olivera Carrasco
Coordinador Normativo

hector.olivera@ccinshae.gob.mx
hector.olivera@ymail.com