Curso de Acreditación

en Salud. Calidad Asistencial II

Rodrigo Avendaño Brandeis. Médico, Jefe Oficina de Calidad y Seguridad

del Paciente.
Claudia Soto Nuñez, Magíster en enfermería, diplomada en Calidad
Asistencial.
 Presentación

▪ Datos epidemiológicos
▪ Errores en Salud
▪ Eventos adversos
▪ Gestión del riesgo
▪ Cultura de seguridad
▪ Gestión del cambio
Introducción

La seguridad en los sistemas de salud surge como una dimensión fundamental de la

Calidad Asistencial.

El objetivo es prevenir y reducir los riesgos, errores y daños que sufren los pacientes
durante la prestación de la asistencia sanitaria (OMS).

Una piedra angular de la disciplina es la mejora continua basada en el aprendizaje a partir

de los errores y eventos adversos.

Su relevancia es tal, que el proceso de Acreditación busca relevarla en todos sus Ámbitos.

Esta clase busca hacer una revisión de los conceptos más relevantes de Seguridad
Asistencial o Seguridad del paciente, con el fin de comprender el marco teórico que guía
el proceso de Acreditación.
¿Son seguras las
Instituciones de Salud?

¿Es seguro, para el

paciente hospitalizarse?
 ESCENARIO INTERNACIONAL
• En 1999, el informe
“To Err is Human:
Building a Safer Health
System”

• Puso de manifiesto
que los errores
médicos constituían la
6º causa de muerte en
USA

To Error is Human. National Academy Press, 2000

ESCENARIO INTERNACIONAL
• Lo anterior indicaba,
que para el paciente, el
hecho de hospitalizarse

• Era mas riesgoso que

otras actividades como
viajar en auto, en avión
o ir a trabajar.

To Error is Human. National Academy Press, 2000

En este escenario …

¿ Como estamos en
Chile?
GCL 1.12 Proceso de Identificación de pacientes
 GCL 2.1 Prevención de eventos
adversos asociados a procesos
quirúrgicos

… se encuentra pinza quirúrgica en abdomen

de paciente operada de una Histerectomía
hace 7años.
 GCL 2.2 Prevención Eventos
Adversos asociados a procesos
asistenciales

Fallecimiento, de cinco
prematuros a causa de
sobredosis de potasio.
 AOC 1.3 Notificación oportuna de situaciones de riesgo
detectadas a través de exámenes diagnosticados en
Laboratorio

Un bebé muerto y tres

infectados por bacteria en
Hospital
Conceptos relevantes

Los servicios de salud son actividades de alto riesgo para los pacientes

Los eventos adversos en salud pueden ser tan graves, que pueden causar la muerte en el
paciente.

Existen características de la Acreditación que velan específicamente por proteger la

Seguridad de los pacientes.
Errores asociados a la atención de salud

Datos epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos muestran que alrededor del 10% de los pacientes ingresados en
hospitales sufren eventos adversos como consecuencia de la atención sanitaria, de los que al menos el
50% podrían prevenirse aplicando prácticas seguras OMS.

“Uno de cada 10 pacientes hospitalizados presenta algún daño prevenible que puede causar
discapacidad o incluso la muerte”. Salgado E. 2005.

A nivel mundial se ha visto que los factores más frecuentemente asociados a los eventos adversos están
relacionados con la medicación, las infecciones, los procedimientos y la comunicación
Errores asociados a la atención de salud

15% del total de la 10 principales

actividad y el gasto causa de muerte
hospitalarios y discapacidad
en el mundo

Los más 1 de cada 10

perjudiciales se pacientes sufre
relacionan con
diagnóstico,
daños mientras
prescripción y recibe atención
uso de hospitalaria
medicamentos

OMS, 2019
Estudios sobre frecuencia de EA en el Sistema Nacional de Salud en España

ENEAS (2006) APEAS (2008) SYREC (2009) EARCAS (2011)

Ámbito Hospitales APS UCI Residencias
H. larga estadía
Frecuencia 9,3 11,8 62 No determinado
de EA (%)
Factores Medicamentos Medicamentos Medicamentos Cuidados
Asociados IAAS Empeoramiento Equipos Medicamentos
Procedimientos Procedimientos Cuidados IAAS
IAAS Catéteres Valoración

Principios básicos sobre seguridad del paciente, Varela, 2014

Eventos adversos en Hospitales Públicos en Chile (2009)

Evento Adverso Porcentaje

Incidencia 6,7
Prevenibles 84,7
Asoc. Procedimiento 28,9
Asoc. infección 28,4
Aumento de estadía 38,6
Reingreso hospitalario 31,2
Fallecimiento 3,9

Estudio Nacional de Incidencia de Eventos Adversos en Hospitales Públicos ce Chile, Álvares - Martones. 20014
Errores en salud

Corresponde al hecho de no llevar a cabo una acción planeada o de aplicar un plan incorrecto.
Representa la diferencia entre lo que se ha hecho y lo que se debería de haber hecho.

Tipos de error humano

Seguridad del paciente y gestión del riesgo. Varela ,2014

Factores asociados a la producción de errores

Factores humanos:
o Falta de formación y/o experiencia
o Falta de tiempo
o Problemas de salud, adicciones
o Fatiga, estrés
o Escasa motivación
o Problemas de personalidad
o Diversidad de pacientes y/o lugares de atención

Factores del sistema

o Falta de cultura de seguridad en la organización
o Falta de entrenamiento de los profesionales
o Alta presión asistencial
o Inadecuada tecnología
o Sistemas de información deficientes
o Comunicación deficiente
o Factores ambientales y de diseño
o Tipo de procedimiento

Beyond the organisational accident: the need for “error wisdom” on the frontline. Reason, 2004.
Modelo del queso suizo

Human error: models and management. Reason, 2000

Clasificación de errores

Errores Actos
inseguros del
Ocurren cerca Rápidos e
del paciente impredecibles
activos personal

Errores Problemas de
gestión u Larga duración
Pueden
identificarse
latentes organización antes del daño

Seguridad del paciente y gestión del riesgo. Varela ,2014

Conceptos relevantes

Los errores No deliberados se deben principalmente a despistes, olvidos y equivocaciones.

Los factores asociados a la producción de errores se deben a problemas humanos y del

sistema.

Constituyen de las 10 principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. El 50 % de

los errores en salud son prevenibles.

Según la teoría del queso suizo, para que se produzca un error se deben alinear una serie de
factores y se vencer varias barreras.

Los errores más frecuentes a nivel clínico se relacionan con errores asociados a medicación.

Los errores pueden clasificarse en activos o latente.

Eventos Adversos (EA)

El daño asociado a la atención sanitaria es aquél que deriva de los planes o medidas
adoptados durante la provisión de la atención sanitaria o que se asocia a ellos, y que no son
esperables.

Always Event
Son aquellas acciones de seguridad que siempre deben ocurrir o estar presentes en cada
interacción con el paciente Ej: chequeo de los 5 correctos antes de administrar un fármaco, o
pausa de seguridad previo a una cirugía.

Never Event
Corresponde al tipo de error que NUNCA debiese ocurrir, ya que son graves y
mayoritariamente evitables. Ej:
- Caídas que produzcan daño severo o muerte
- Extravío de muestras para estudio anatomopatológico
- Intervenciones 2° a complicaciones medicas
Incidentes
Incidente relacionado con la seguridad del paciente, es el evento o circunstancia que ha ocasionado
o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente, por acción u omisión.

Cuasi incidente, incidente que no alcanza al paciente. Pueden ser precursores de un evento
grave.
Incidente sin daños, incidente que alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable.

Incidente con daños o evento adverso, incidente que produce daño al paciente.

Evento centinela: evento inesperado en centros de salud que resulta en muerte o lesiones
graves físicos o psicológicos a un paciente o los pacientes, no relacionados con el curso natural
de la enfermedad.

Pirámide de
Heinrich
 Víctimas del Error

1° Víctima: el paciente

2° Víctima: profesional o técnico que cometió el error

Algunos estudios establecen que 72% de los profesionales de

hospitales han vivido de cerca este fenómeno de ser segundas
víctimas por error o cuasi error.

Existe un daño emocional por trauma que es proporcional a la

magnitud del daño del paciente, que puede llegar a requerir
apoyo psicológico y licencia médica.

3° Víctima: la Institución de salud (prestigio y credibilidad)

 Notificación de eventos adversos: características

Voluntario

Análisis por
Confidencial
expertos

No punitivo Anónimo*

*Excepto en eventos graves que requieren un análisis junto a los involucrados

Monitoreo de incidentes críticos

Sociedad chilena de Calidad Asistencial

¿Por qué no se notifica?

Sólo un 5% de los EA se notifican

No se
Falta de Déficit de Falta de Temor a
conocen los
conciencia información tiempo represalias
beneficios
Conceptos relevantes

Los errores en salud se identifican como incidentes y se clasifican en:

Cuasi incidente
Incidente sin daño
Incidente con daño o evento adverso

El evento centinela es el evento adverso grave ya que puede dejar secuelas serias en el paciente e
incluso producirle la muerte.

Es muy importante notificar todos los incidentes, ya que por 1 incidente grave, previamente pueden
haber 300 incidentes leves que se pueden analizar.

Las 2° victimas son profesionales o técnicos que incurren en el error, y que quedan con un trauma
importante.

Los incidentes más frecuentes (y potencialmente graves) son los asociados a errores de medicación.

Toda notificación de incidentes conlleva a un análisis y planes de mejora.

Axiomas en Salud

• Los sistemas de salud puede producir daño.

• Cada sistema está perfectamente diseñado para alcanzar los resultados que consigue
(Berwick, D.)
• En los sistemas se crean inercias que hacen que lo que no debiera tolerarse, se tolere.
• Efectivamente los errores existen, pero se la mitad de ellos se pueden evitar.
• La vigilancia es el primer paso, pero no basta.
Si la atención en salud
produce daños:
¿Qué podemos hacer?
Gestión del riesgo

Son a actividades realizadas por los profesionales para identificar, evaluar y reducir el riesgo de
producir daño al paciente, a los profesionales, a los visitantes al centro y a la organización (Joint
Commission).

Identificación
Revisión del riesgo
Fases de la gestión
del riesgo

Análisis del
Seguimiento riesgo

Implementación Propuesta

Seguridad del paciente y gestión del riesgo. Varela ,2014

Sistemas de análisis de E. adversos

Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

Herramienta que identifica y evalúa las potenciales formas en las que un sistema, proceso o
servicio puede fallar, jerarquizando los riesgos y proponiendo acciones preventivas y correctoras
que los eliminen o minimicen su frecuencia o sus efectos en el cliente.

Protocolo de Londres
Sistema de investigación de incidentes. Comienza estableciendo la decisión de investigar, la
obtención y organización de la información, luego se establece la cronología del incidente,
identifica las acciones inseguras y factores contributivos. Al final recomienda un plan de acción.

Análisis Causa Raíz (ACR)

• Técnica de análisis reactivo, que sirve para analizar de forma sistemática las causas
subyacentes que han ocasionado un evento adverso.
• Su objetivo es aprender de los EA para que no vuelvan a repetirse.
Análisis Modal de Fallos y Efectos
Análisis Causa Raíz
• ¿Qué fallos pueden ocurrir?
• ¿Qué ha pasado?
• ¿Por qué pueden ocurrir?
• ¿Cómo ocurrió?
• ¿Qué consecuencias tendrían?
• ¿Por qué ocurrió?
• ¿Cuáles son las acciones prioritarias
• ¿Cómo se pueden reducir los daños?
para reducir o eliminar el riesgo?
Cultura de seguridad

Modelo integrado de comportamiento individual y organizativo, basado en creencias

y valores compartidos, continuamente orientado a minimizar los daños asociados a
la atención sanitaria (European Society for Quality in Healthcare).

Todos son
Aprender de los responsables en Daño cero
errores
los errores

Análisis
Cultura no Favorecer la
sistémico de los
punitiva comunicación
errores

La seguridad del
Gestión del
paciente como
cambio
prioridad
La gestión del cambio implica una correcta planificación, gestión y desarrollo de las acciones
necesarias que permitan asegurar una adecuada actitud de los profesionales en cuanto a las
expectativas y participación ante nuevos procesos.

Focos de cambio
Liderazgo

Trabajo en equipo

Comunicación
Liderazgo es la capacidad de influir en las personas para alcanzar los objetivos de la
organización. Los líderes en seguridad tienen un papel fundamental en la mejora de la
cultura de la organización y en la gestión de riesgos.

Trabajo en equipo

Grupo de personas que tienen unas tareas asignadas acordes con su conocimiento y habilidades
y que interactúan dinámicamente, durante un periodo de tiempo, para alcanzar un objetivo
común.

Comunicación

La comunicación es un elemento esencial del trabajo en equipo. Permite lograr acuerdos e

impulsa un trabajo en equipo de calidad.
Según algunos estudios la comunicación constituye, en el 70% de los casos, la causa más
común en el análisis causa-raíz de los eventos centinela, así como la causa más frecuente de
reclamaciones y litigios (Joint Commission).

Seguridad del paciente y gestión del riesgo. Varela ,2014

Estrategias Sistémicas para minimizar el riesgo o practicas seguras

Dentro de las estrategias a nivel sistémico para mejorar la seguridad del paciente
están:
• Fomento de la cultura de seguridad
• Estimular el liderazgo efectivo
• Fomentar el trabajo en equipo
• Favorecer la comunicación
Estrategias para mejorar

Liderazgo efectivo
• Visibilizar en el discurso institucional la importancia asignada a la seguridad del paciente.
• Declarar la seguridad a nivel corporativo.
• Asegurar adecuadas coberturas y competencias de los funcionarios.
• Supervisar ejecución de planes de mejoras y responder oportunamente por posibles
responsabilidades.

Cultura No punitiva
• Mantener una política no punitiva para abordar los eventos adversos.
• Estimular el reconocimiento y la notificación de los eventos adversos y de los incidentes sin
daño.
• Buscar causas sistémicas de los problemas de seguridad.
• Compartir lecciones aprendidas con el resto de la organización.
• Apoyar a las 2° víctimas.
Entrenamiento integral
• Entrenamiento continuo para mejorar las competencias de los profesionales en las
habilidades clínicas e interactivas para el trabajo en equipo.
• Utilizar simulación para mejorar la comunicación interpersonal y las interacciones.
• Implementar mejoras en los procesos de atención que eviten el exceso de confianza en la
memoria (check list, formularios, alertas, etc.)

Pesquisa y análisis
• Realizar de forma rutinaria una evaluación de la seguridad clínica del centro
• Integrar la gestión de la Calidad, la gestión de riesgos, la salud laboral y la gestión de
reclamos en post de la seguridad del paciente.
• Realizar campañas de sensibilización sobre la seguridad Ej: semana de la seguridad.
• Establecer un sistema alertas que proporcione la información necesaria y oportuna en el
momento adecuado
• Integrar a los equipos clínicos en busca de ideas y soluciones factibles.
• Analizar eventos adversos e identificar mejoras potenciales.
Estrategias a nivel local

• Hacer que las cosas importantes sean visibles

• Revisar y simplificar los procesos
• Estandarizar los procedimientos más frecuentes
• Utilizar listas de verificación de forma sistemática
• Incentivar reuniones clínicas
• Realizar rondas medicas junto al equipo de salud.
• Doble check en procedimientos de alto riesgo
• Resguardar medicamentos de alto riesgo
• Monitoreo y evaluación del protocolo de prevención de errores de medicación
• Integrar al paciente y familia como agente de ayuda en su propia seguridad.
El 27 de octubre 2004 la Organización Mundial de la Salud(OMS)anunció la “Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente”, estableciéndose metas a nivel local para
fomentar la seguridad asistencial.
Identificación Mejorar Disminuir el Garantizar Disminuir Disminuir el Prevención
correcta del comunicación riesgo por cirugía las IAAS daño por de UPP
paciente efectiva medicamentos correcta en caída
de alto el lugar
riesgo correcto al
paciente
correcto

7 Metas Internacionales de seguridad Asistencial

Instauración del día mundial de la seguridad del paciente por la OMS en el 2019
 Conceptos relevantes

No se pueden eliminar los errores, pero si se puede gestionar el riesgo.

La gestión del riesgo permite identificar, evaluar y reducir el riesgo de producir daño al paciente.

Existen estrategias conocidas y estudiadas que aumentan la seguridad del paciente a nivel
sistémico (Institucional) y local (a nivel de los servicios o unidades).

Las estrategias sistémicas son muy importantes y se relacionan con la gestión de la Organización.
Las estrategias locales son medidas que se pueden implementar a nivel de los servicios o
unidades.

La cultura de la seguridad es una de las principales medidas, que permite a la Instituciones

volverse más segura (revisar).

Las 7 metas de seguridad de la OMS son medidas básicas instauradas a nivel local, para reducir
los riesgos asistenciales (revisar).
… Tenemos la
responsabilidad de
reflexionar en que medida en
nuestro trabajo se generan
riesgos que al final puedan
afectar a un paciente …
(James Reason, 1999)
Conclusiones

Si bien se sabe que las Instituciones de Salud tienen un riesgo importante para los pacientes,
existen mecanismos de gestión que permiten reducir al máximo ese riesgo, tal como ocurre en la
aviación o las centrales nucleares.

Lo importante es conocer el tema, entrenarse continuamente en medidas de control y no bajar la

guardia.

Las instituciones que promueven una cultura de seguridad, mantienen a sus pacientes más
seguros y al personal incentivado en hacer las cosas bien.

La Acreditación nacional es una herramienta de evaluación orientada en fomentar y garantizar al

paciente, que las condiciones donde se atenderá serán las más seguras posibles.
Referencias bibliográficas

Morales S. 2012. Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales, Intendencia de

Prestadores, MINSAL, Chile.

Varela A. 2014. Seguridad del paciente y gestión del riesgo [Internet]. Madrid: Escuela
Nacional de Sanidad. Recuperado de
http://espacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500964/n14.9_Seguridad_del_paciente_y_gest
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Álvares N., Martones A. 2014 Eventos Adversos Caso de Chile. Recuperado de

https://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/pfps_webinar4.pdf

Mira J., Lorenzo S. 2016. Las segundas víctimas de los incidentes para la seguridad de los
pacientes. Revista de Calidad Asistencial. Vol. 31. Núm. S2.

OMS, Centro de Prensa. (13 de septiembre de 2019). Seguridad del Paciente

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety

Salgado E. 2005. Gestión de riesgos. Revista de Calidad Asistencial.20(2):49-50.