UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y
OBSTETRICIA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

CUIDADO INTEGRAL DE LA ADULTEZ

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE

CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Y
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.

Alumna: Galicia González Frida Valentina

N° cuenta: 31603514-9

Fecha: 15/11/19

1
 INDICE
 Introducción 3
• Justificación 4
• Objetivo general y específicos 6
 Metodología 7
• Marco teórico 8
• Presentación del caso clínico 17
 Manifestaciones de Independencia y
dependencia por necesidad 18
• Plan de cuidados 19

• Referencias 26
 Anexos 27

2
 INTRODUCCIÓN

En el siguiente trabajo se aplicara el método científico de enfermería

denominado Proceso de Atención de Enfermería (PAE) este nos
permite prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y
la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y
sistemática.

La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la

historia; ha pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un
marco conceptual propio. Los cuidados de enfermería han tenido un
importante desarrollo en los últimos años con el establecimiento
de Procedimientos, Protocolos y Planes de Cuidado.

Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas

por enfermería, dan respuesta a una necesidad específica de salud
en todos los campos: promoción, tratamiento y prevención.

3
 JUSTIFICACIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería es importante porque:
Garantiza la calidad del cuidado
 El PAE garantiza el cuidado que ofrece enfermería porque
promueve un mayor grado de interacción entre el enfermero(a)
y la persona o usuario.
 El PAE es el indicador más significativo de la calidad del cuidado
dado por la percepción del usuario.
 Indicador de calidad-percepción del usuario-logro de
enfermería.
Incrementa la acreditación profesional
 El PAE contribuye a aumentar la acreditación del profesional de
enfermería por el reconocimiento social apreciado por los
usuarios.
 El PAE permite describir acciones de enfermería estandarizados
(protocolos) normas de acreditación del desempeño
profesional.
Impulsa a la investigación
 El PAE ayuda al diagnóstico de enfermería.
 El PAE incrementa el conjunto de conocimientos de la ciencia
de enfermería.
Desarrolla la docencia
 La enseñanza del PAE conduce al estudiante en su actuar, como
enfermera, con sus creencias y valores acerca de enfermería y
su razón social.
 El PAE sirve para organizar contenidos de asignatura como
ayuda a dirigir trabajos de experiencia clínica y de campo.
Favorece la participación en utilidades en empresas promotoras de
salud
 El PAE ayuda a definir concretamente la necesidad de
profesionales de enfermería para paquetes de servicio de
promoción y prevención de la salud.
Ejercicio independiente o autonomía profesional
 El PAE permite diferenciar a la enfermera de otros profesionales.
 Ayuda a que enfermería tenga un respaldo legal y económico
justo.
 Permite demandar una remuneración adecuada a la calidad
del servicio que presta.

4
Facilita el proceso de control/evaluación
 El PAE ayuda a la auditoría en enfermería y facilita la supervisión
y evaluación de la atención brindada por la enfermera.
Facilita la organización horizontal del servicio
 El PAE facilita la comunicación y coordinación entre los
miembros del equipo de enfermeros y equipos multidisciplinarios.

5
 OBJETIVOS

 Objetivo general:

 Identificar las necesidades reales y potenciales del

paciente.
 Establecer planes de cuidados individuales

 Objetivo específico:

 Dar un cuidado personalizado al paciente, mejorando su

confort y evitando posibles riesgos.

6
 METODOLOGÍA
Para la elaboración del presente trabajo de utilizo un material de
valoración, donde se exploró al paciente físicamente de manera
cefalocaudal, debido a la situación del individuo, la entrevista se
realizó al familiar que en ese turno lo acompañaba, rescatando toda
la información posible para que el trabajo se pudiera elaborar con
éxito.

7
 MARCO TEÓRICO
 PAE (etapas)
El Proceso Atención de Enfermería (PAE) es un término que se aplica en un
sistema de intervenciones propias de enfermería para el cuidado de la salud
del individuo familia y comunidad, implica el uso del método científico para
la identificación de las necesidades. El (PAE) lo integran 5 etapas: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, como todo método, sus
etapas son sucesivas y se relacionan entre sí. Aunque el estudio o análisis de
cada una de las etapas se hace de forma independiente, tiene un carácter
metodológico, ya que en la puesta en práctica, ninguna es ajena a las
demás, por el contrario se relacionan de manera directa, su ejecución
permite la integridad de los cuidados, cubrir los intereses y necesidades que
el usuario manifiesta para el cuidado de su salud. Es un método flexible
adaptable y aplicable en todas las situaciones en el proceso de pérdida de
la salud o en el mantenimiento de la misma. Proporciona un enfoque
intencional, sistemático y organizado de la práctica, incluye la identificación
de signos y síntomas para integrar su valoración, el diagnostico de problemas
y necesidades, la planificación y la administración de los cuidados, así como
la evaluación de los resultados.
 Valoración
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el
proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre
el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen
al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a
cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias
pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los
utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que
implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y
espirituales. Desde un punto de vista holístico es necesario que la enfermera
conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para identificar las
capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel
óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear
la frustración y el fracaso de todos los implicados.
Tipos de datos a recoger:
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido
a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de
su estado.
Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en
las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las
capacidades.

8
 Los tipos de datos:
 Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la
persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y
verifica. (Sentimientos).
 Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras
de la tensión arterial).
 Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades
crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación,
adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el
tiempo. (Hospitalizaciones previas).
 Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Métodos para obtener datos:

1. Entrevista Clínica:
Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos
el mayor número de datos.
Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista
formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual
la enfermera realiza la historia del paciente.
El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y
paciente durante el curso de los cuidados.6
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son:
1. Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico
enfermero y la planificación de los cuidados.
2. Facilitar la relación enfermera/paciente.
3. Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus
problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también.
4. Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un
análisis específico a lo largo de la valoración.

La exploración física:
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe
explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para
efectuarlo.
Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de
la persona al proceso de La enfermedad, obtener una base de datos para
poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones,
confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera
utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
- Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para
determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las
características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma,

9
 posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y
simetría).
- Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas
características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño,
forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y
movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen.
Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán
en la valoración
- Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie
corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos
diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos.
Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.
Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de
aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un
carrillo de la cara.
- Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos
del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras
de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos
aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las
diferentes formas de abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies,
por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud:

- Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina
de forma sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta
llegar a los pies.
- Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas
precisan más atención.
- Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para
centrarnos en áreas funcionales concretas.

La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera

de los métodos que utilicemos.

 Diagnóstico
Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el
momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede
ocasionar dificultad en el futuro.

Identificación de problemas:
Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es
un planteamiento de alterativas como hipótesis
Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas.

10
Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas
interdependientes.

* Organizar de manera lógica, coherente Y ordenada los conocimientos de

Enfermería que deberían poseer los alumnos
* Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los
enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente
la transmisión de ideas y conceptos relacionados con los cuidados.

Asistencial: El uso de los Diagnósticos en la práctica asistencial favorece la

organización y profesionalización de las actividades de enfermería, al
permitir:

- Identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de Salud.

- Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a
través de una valoración propia.
- Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de
Enfermería específicas orientadas a la resolución o control de los problemas
identificados.
- Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio profesional.
- Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario
crea la necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas.
- Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de Salud de las hechas
por otros profesionales.
- Unificar los criterios de actuación ante los problemas o situaciones que están
dentro de nuestra área de competencia.
- Mejorar y facilitar la comunicación interdisciplinar.

Tipos de diagnósticos:
Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que
tipos de diagnósticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de
alto riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o
posibles.

Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante

características definitorias principales identificables. Tiene cuatro
componentes: enunciado, definición características que lo definen y
factores relacionados.
Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más
vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar.
De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en
transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado.
Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y
estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte,

11
conteniendo sólo la denominación. No contienen factores relacionados. Lo
inherente a estos Diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que se
puede lograr un nivel funcional más elevado si se desea o si se es capaz. La
enfermera puede inferir esta capacidad basándose en i los deseos expresos
de la persona o del grupo por la Educación para la Salud.

 Planeación
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones
potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se
procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero.
En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de
enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los
problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería
incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).

Etapas en el Plan de Cuidados

Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o

necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras
veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de
la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervención, falta de
recursos económicos, materiales y humanos... Por tanto, se trata de ordenar
jerárquicamente los problemas detectados.
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es,
determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto
por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los
profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de
Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta
propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del
usuario así como los cuidados proporcionados.
Deben formularse en términos de conductas observables o cambios
mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato
con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de
apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así
como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.
Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de
acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso
de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y
familia/comunidad
Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los
objetivos de enfermería (criterios de proceso). Determinación de actividades,
las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas
concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los

12
objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras
que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene responsabilidad
en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el
impreso correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer, cuándo
hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha
de hacerlo.
Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a
reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un
mayor nivel de bienestar, monitorizar la situación.
Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de
reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del
problema, monitorizar su inicio.
Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de
recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico. Para
los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de
situación, controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por
la enfermera o el médico y evaluar la respuesta.

 Ejecución
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta
etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados
elaborado. La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:

Continuar con la recogida y valoración de datos.

Realizar las actividades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermería,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero
incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En
esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la
resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada.

De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la

continuidad de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por
un lado debemos profundizar en la valoración de datos que quedaron sin
comprender, y por otro lado la propia ejecución de la intervención es fuente
de nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos en cuenta como
confirmación diagnóstica o como nuevos problemas.

13
  Evaluación
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada
entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es
emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona,
comparándolo con uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes
que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de
las actuaciones, Griffith y Christensen (1982). El proceso de evaluación consta
de dos partes
Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que
queremos evaluar.
Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del
paciente hacia la consecución de los resultados esperados.

VIRGINIA HENDERSON
Virgina Henderson nació en 1897 en Kansas y falleció el 19 de marzo de 1996
a la edad de 98 años. Desarrolló su interés por enfermería a partir de la
Primera Guerra Mundial. Es ahí donde se destacó por asistir a sus semejantes.
Estudió en ([[Washington D. C. en 1918 a la edad de 21 años inicia sus
estudios de enfermería en la Escuela de enfermería del ejército y Se graduó
en 1921 y trabajó en Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York como
enfermera visitadora. Interesada en la docencia e investigación profesional,
realizó un máster y luego la especialización.
Tendencia y modelo
Para Henderson, la enfermería es una profesión independiente cuya función
principal es ayudar, pero esa labor no la hace en solitario sino formando
parte del equipo sanitario. Es una profesión que precisa y posee
conocimientos biológicos y en ciencias sociales. La enfermera también sabe
hacer frente a las nuevas necesidades de salud pública y sabe evaluar las
necesidades humanas.
Método de aplicación del modelo
 Valoración: se determina el grado de dependencia-independencia
en la satisfacción de las 14 necesidades; las causas de dificultad en su
satisfacción; las interrelaciones de unas necesidades con otras; la
definición de los problemas y su relación con las causas de dificultad
identificadas.
 Planificación: Se formulan los objetivos de independencia en base a
las fuentes de dificultades identificadas, en la elección del modo de
intervención (ayuda-suplencia) y en la determinación de las

14
 actividades a realizar. Esos criterios guiarán la puesta en marcha del
plan de cuidados en la intervención.
 Evaluación: Se comparan los criterios de niveles de independencia
que se establecieron en el plan de cuidados con el grado de
independencia conseguido.
Las necesidades humanas básicas según Henderson, son:

1º.- Respirar con normalidad.

2º.- Comer y beber adecuadamente.
3º.- Eliminar los desechos del organismo.
4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
5º.- Descansar y dormir.
6º.- Seleccionar vestimenta adecuada.
7º.- Mantener la temperatura corporal.
8º.- Mantener la higiene corporal.
9º.- Evitar los peligros del entorno.
10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
opiniones.
11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.
12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13º.- Participar en todas las formas de recreación y ocio.
14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de la salud.

Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica

14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres
humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en
determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos,
psicológicos o sociales.
Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta
tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente),
pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no
se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es
entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que
pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia
pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o
relacionado a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio de
que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades básicas que deben
satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo
cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos para ello.

15
EVC
Un Evento Vascular Cerebral (EVC), puede ocurrir cuando una arteria se
obstruye produciendo interrupción o pérdida repentina del flujo sanguíneo
cerebral o bien, ser el resultado de la ruptura de un vaso, dando lugar a un
derrame.
Los tres tipos principales de EVC son: trombótico, embólico y hemorrágico.
Trombótico: El flujo de sangre de una arteria cerebral se bloquea debido a
un coágulo que se forma dentro de la arteria. La ateroesclerosis, que es la
acumulación de depósitos grasos en las paredes de las arterias, causa un
estrechamiento de los vasos sanguíneos y con frecuencia es responsable de
la formación de dichos coágulos.
Embólico: El coágulo se origina en alguna parte alejada del cerebro, por
ejemplo en el corazón. Una porción del coágulo (un émbolo) se desprende
y es arrastrado por la corriente sanguínea al cerebro, el coágulo llega a un
punto que es lo suficientemente estrecho como para no poder continuar y
tapa el vaso sanguíneo, cortando el abastecimiento de sangre. Este bloque
súbito se llama embolia.
Hemorrágico:(derrame cerebral) es causado por la ruptura y sangrado de
un vaso sanguíneo en el cerebro
ERC
La enfermedad renal crónica (ERC) es una alteración de los riñones que dura
más de tres meses, y que hace que éstos no puedan realizar varias de sus
funciones, fundamentalmente la eliminación de productos de desecho del
organismo en la orina (como la urea, la creatinina y otros)
La hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las malformaciones e
infecciones urinarias de repetición, enfermedades obstructivas de las vías
urinarias, enfermedades sistémicas (como el lupus o la artritis), el abuso de
ciertos medicamentos, o enfermedades hereditarias, son unas de las
muchas causas.

16
 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Costruita Cruz Salvador CACS610807/90

Lo que se pretende en este trabajo es la realización de un plan de cuidados

al paciente Salvador de la cama 324 de medicina interna tercer piso, en el
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos.
Paciente masculino de 68 años, su diagnóstico es enfermedad vascular
cerebral y enfermedad renal crónica, requiere de apoyo ventilatorio, se
encuentra completamente sedado con un nivel seis en la escala de
Ramsay, cuenta con SNG, dieta líquida, mucosas semihidratadas, exceso de
secreciones, piel reseca al igual que el cuero cabelludo, lagrimeo por
reacción, tiene hipertermia de 39°, presenta broncoespasmos, movimientos
torácicos profundos, una saturación de oxigeno del 82%, el apoyo
ventilatorio registra 14 rpm mientras que por sí mismo logra realizar 10 rpm,
cuenta con acumulación de secreciones, presenta edema (+++) en
miembros torácicos, los miembros pélvicos se encuentran con vendajes,
glicemias capilares por turno estables, hipotenso con una T/A de 60/40, se
suspendieron diuréticos (Furosemide).
Dientes con caries, perdida de dos molares, lengua rosada, las encías
presentan sangrado, se le administra solución salina al 0.9% 1000 p/24hrs,
medicado con meropenem, midazolam, omeprazol.
Inmóvil con lesión por presión en glúteos en un estadio II genitales sin ninguna
irregularidad, el paciente padece de ERC diagnosticada tiempo antes del
EVC, cuenta con sonda vesical tipo Foley, hematuria y micciones de no más
de 100ml. por turno.

17
 NECESIDADES ESTADO DE SALUD CAUSA DE NIVEL DE RELACIÓN
BÁSICAS DEPENDENCIA
DT DP I F V C S A O C
5 4 3 2 1 0
1. Oxigenación ♦ ♦ ♦
2. Nutrición e Hidratación ♦ ♦ ♦
3. Eliminación ♦ ♦ ♦

4. Termorregulación ♦ ♦ ♦
5. Moverse y mantener una buena postura ♦ ♦ ♦
6. Descanso y sueño ♦ ♦ ♦
7. Usar prendas de vestir adecuadas ♦ ♦ ♦
8. Higiene y protección de la piel ♦ ♦ ♦
9. Evitar peligros ♦ ♦ ♦
10. Comunicar ♦ ♦ ♦

11. Vivir según sus creencias y valores ♦ ♦

12. Trabajar y realizarse ♦ ♦

13. Jugar y participar en actividades recreativas ♦ ♦

14. Aprender ♦ ♦

DT Totalmente F Fuerza S Suplente C Compañia

dependiente
DP Parcialmente V Voluntad A Asistencia
independencia
I Independiente C Conocimiento O Orientar

18
 PLAN DE CUIDADOS

Necesidad Alterada: Respiración Grado de Dependencia: Totalmente dependiente

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ETIQUETA NANDA O PES: (00032) Patrón respiratorio ineficaz

Patrón respiratorio ineficaz
relacionado con deterioro
neurológico (paciente con
Enfermedad Vascular Cerebral)
manifestado por disnea que se
acompaña con alteración de los
movimientos torácicos.
OBJETIVO: El patrón respiratorio del paciente será evaluado constantemente, en
ayuda con el medico serán administrados broncodilatadores, al igual que
permear las vías respiratorias con ayuda de las aspiraciones.
CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN
 Aspiración de las vías aéreas.
-Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o - Cada turno es necesario revisar las secreciones que
traqueal pueda tener en la cavidad bucal, al igual que revisar
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la la “cascada” de aire que pasa en el apoyo
utilización en nuestro caso del apoyo respiratorio ventilatorio
- Seleccionar un catéter de aspiración que sea la - Debido a que el procedimiento a realizar es invasivo
mitad del diámetro del tubo endotraqueal o vía y el apoyo será desconectado, la hiperoxigenación
aérea del paciente permite que no se desestabilice tanto el nivel de
oxigeno del paciente

19
 - Muchas veces la sonda de aspiración que se utiliza
es de un calibre mayor y por lo mismo puede lastimar
al paciente o incluso no realizar la función correcta, lo
recomendable es escoger un diámetro adecuado
para que la aspiración sea exitosa y con el mínimo
dolor posible.
 Manejo de las vías aéreas -Podemos oír ruidos respiratorios normales, disminución
- Auscultar sonidos respiratorios. o ausencia de ruidos respiratorios y ruidos respiratorios
anormales, lo cual nos indica si el proceso de
aspiración funcionó o hay que realizar otro
 Manejo de las vías aéreas artificiales - El globo del tubo endotraqueal es necesario para
- Mantener inflado el globo del tubo endotraqueal evitar que este salga de la tráquea, debe tener el
durante la aspiración mecánica. nivel de aire necesario para que cumpla su función y
- Cambiar las cintas de fijación del tubo endotraqueal al mismo tiempo, no le cause alguna molestia al
e inspeccionar la piel y mucosas. paciente si se llega a inflar en exceso
- Proporcionar cuidados bucales. - La fijación ayudara a sostener el tubo endotraqueal,
colocar gasas en la comisura de la boca del paciente
evita rozaduras, irritaciones y lesiones, hay que
cambiar la fijación constantemente, pues las
secreciones pueden causar algún tipo de infección
- Después de la aspiración, se hará la limpieza bucal
al paciente, con ayuda de una gasa y agua
inyectable, comenzara lavando sus dientes y encías,
retirando restos de sangre o fluidos que hayan
quedado después de aspirar.

20
 EJECUCIÓN
Se realizó la aspiración de las vías aéreas, en conjunto con el manejo de los medios artificiales y la higiene
bucal del paciente.

EVALUACIÓN
Al auscultar el tórax del paciente, los ruidos estertores que antes del procedimiento se escuchaban
intensamente, disminuyeron favorablemente, por lo que se concluye que la intervención de aspiración fue
exitosa y cumplió el objetivo.

21
 Necesidad Alterada: Evitar Grado de Dependencia: Totalmente dependiente
peligros
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ETIQUETA NANDA O PES: (00004) Riesgo de infección
Riesgo de infección relacionado
con procedimiento invasivo
OBJETIVO: Mantener la vigilancia del catéter vesical para disminuir el riesgo de
infección.
CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN
 Cuidados del catéter urinario. - El mantenimiento correcto de la higiene en la zona
- Limpiar zona dérmica genital. genital ayudará al bienestar de nuestro paciente, de
- Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares. igual manera, se evitaran infecciones por bacterias.
- Anotar las características del líquido drenado. - La sonda de nuestro paciente es de látex y según
- Vaciar el dispositivo de drenaje en intervalos NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-052-SSA1-93, Que
establecidos. establece las especificaciones sanitarias de las sondas
para drenaje urinario de hule látex natural estéril
modelo Foley, debe ser cada con regularidad cada
15 días.
- Debido al estado del paciente, tener un adecuado
seguimiento del color, volumen, olor y densidad de la
orina nos indicara si el paciente va en progreso.
- Al finalizar el turno la bolsa será drenada, no sin
antes, verificar el volumen de orina, recordando que
es un paciente que ha manifestado oliguria y debe
haber una mejoría en la diuresis, de no ser así, será
notificado al médico.

22
 EJECUCIÓN
Se mantuvo una vigilancia constante del líquido drenado al igual que se revisó adecuadamente la fecha de
instalación del catéter vesical junto con la limpieza de la zona genital.

EVALUACIÓN
Al finalizar el turno, la zona de instalación de la sonda se encontraba limpia y sin indicios de infección.

23
 Necesidad Alterada: Postura y Grado de Dependencia: Totalmente dependiente
Movimiento
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ETIQUETA NANDA O PES: (0004) Deterioro de la integridad tisular
Deterioro de la integridad tisular
relacionado con deterioro de la
movilidad, humedad
manifestado por destrucción de
las capas de la piel, alteración
de la superficie, invasión de
estructuras corporales, dolor,
sangrado, aumento de la
temperatura local
OBJETIVO: Disminuir las lesiones por presión y evitar que se legué a un estadio aún
mayor.
CUIDADOS IDEALES FUNDAMENTACIÓN
 Cuidado de las heridas - Con esta acción se va a lograr conseguir el equilibrio
- Aplicar apósitos si está prescrito. de la humedad con capacidad del control del
-Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón y exudado o apósito adhesivo permeable, de esta
agua. manera la ulcera irá disminuyendo.
- Una higiene va a ayudar la disminución de
microrganismos que pueden causar una infección.

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  Cuidado de las úlceras por presión - Al hacer esto se van a evaluar diversos aspectos,
- Describir las características de la úlcera a intervalosincluyendo tamaño, (anchura, longitud y
regulares. profundidad), estadio del l al l.V, posición, exudación,
- Limpiar la úlcera. granulación o tejido necrótico y epitelización.
- Aplicar ungüentos en zonas ulceradas para mejorar - Se realizará con movimientos circulares del centro a
el proceso de cicatrización o cierre por segunda la periferia, utilizar solución no tóxica de preferencia
intensión. solución salina a presión utilizando una aguja calibre
19 y jeringa de 20 ml o más.
- En el caso del paciente colocamos óxido de zinc, el
cual es un emoliente protector y astringente cutáneo
y está indicado en quemaduras leves, raspones,
sedante del ardor y del prurito en
eccemas, eritrodermias, rozadura por pañal.
Prevención de maceraciones.
EJECUCIÓN
Cuando se le realizaban los cambios de pañal, se le realizaba la limpieza de la zona al igual que se le
colocaba óxido de zinc para la disminución de la lesión.

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 REFERENCIAS
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Anexos

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