Aportaciones de la psicoterapia psicoanalítica específica y

multimodal. Una revisión

Publicado en la revista nº015

Autor: Rodríguez del Álamo, Alfredo

Estrategias terapéuticas genéricas vs. específicas

Si comparamos los modelos estratégicos terapéuticos propios de los enfoques
cognitivo-conductuales y psicoanalíticos (1), obviando por un momento las
distancias entre los presupuestos epistemológicos teóricos de base y los
objetivos finales de la cura, nos encontramos con dos elementos relevantes.

El primer punto señalaría que las técnicas diseñadas desde el modelo

conductual y cognitivo son bastante específicas para el tratamiento diferencial
de un tipo de patología concreta (2). Podemos recordar muy sintéticamente (3)
la desensibilización sistemática para las fobias simples, la exposición en vivo
progresiva para la agorofobia, la prevención de respuesta para la obsesión-
compulsión, la relajación progresiva y respiración controlada para la ansiedad,
el role-playing para las inhabilidades sociales, la inoculación para el control de
estrés, el biofeedback para trastornos psicofisiológicos, la reestructuración
cognitiva para las depresiones, técnicas de autorrefuerzo para la baja
autoestima, el control estimular y costo de respuesta para las adicciones, etc.
El programa ideal cognitivo-conductual consiste en poder diseñar un paquete
de técnicas específicas ad-hoc, para un paciente en particular y para el
tratamiento de un tipo de trastorno específico (4).

En el caso del psicoanálisis con frecuencia el panorama resulta ser lo opuesto

(5): dentro de una corriente concreta –Freud, Klein, Lacan, Kohut, Bowlby,
Jung, etc- los analistas tienden a utilizar siempre las mismas técnicas con todo
paciente y para todo trastorno, privilegiando eso sí el análisis sistemático pero
tendente al reduccionismo de un elemento sobre los demás posibles: la pulsión
sexual y la represión infantil, la agresividad en las relaciones objetales
tempranas, los déficits parentales en la constitución del narcisismo, la
deprivación afectiva en el apego, el hiato en la cadena significante, los
arquetipos colectivos (6). Como mucho y no siempre (7), se acepta por ejemplo
que la técnica analítica propia para los adultos no es adecuada para los niños
pequeños (8) o los adolescentes (9) y que las técnicas estándar desarrolladas
para la cura de las neurosis necesitan modificaciones conocidas como
“parámetros” (10) para encarar el tratamiento de las caracteriopatías (11), las
psicosis (12-13) o los cuadros borderline (14).

El segundo punto señalaría la facilidad con la que los autores cognitivos y

conductuales son permeables y asimilan los desarrollos teóricos e
implementaciones prácticas propuestas por otros autores, resultando el
pragmatismo y el eclecticismo la norma y no la excepción (15).

1
En el caso del psicoanálisis la adhesión rígida e incondicional a una escuela
analítica concreta y a sus presupuestos teóricos de referencia suele ser lo más
frecuente (16). Un analista se ve impelido o bien a mantenerse dentro de “la”
ortodoxia teórica y “la” práctica oficial o bien a arriesgarse a ser segregado de
su comunidad analítica con el anatema de desviacionista y de realizar pseudo-
análisis, análisis salvajes, o rótulos afines que casi siempre incluyen el
concepto latente de traidor a los propios principios y a la figura de referencia
(17). Quizás favorecido por el proceso del análisis personal y de las
supervisiones frecuentes así como la presión del grupo analítico al que se
pertenece, la realidad suele ser que el cuestionamiento de los axiomas
teóricos, el ejercicio de una sana crítica al propio sistema y la ampliación de
recursos terapéuticos diferentes a los reconocidos oficialmente se consideran
más que nada como producciones patológicas del propio analista. Dentro de un
grupo concreto nominalmente definido –freudianos, klenianos, lacanianos, etc-
se tiende a estudiar únicamente los textos de autores incluidos dentro de la
corriente a la que se pertenece, ignorando casi totalmente los desarrollos
teóricos y técnicos de otros autores de diferentes escuelas. El reduccionismo y
la impermeabilidad suelen ser la norma y no la excepción, de tal modo que
unas corrientes psicoanalíticas desautorizan a veces a otras corrientes por no
ser “verdaderamente” psicoanálisis (18).  

Sensibilidad del Psicoanálisis frente a lo complejo y específico

Sin embargo, dentro del psicoanálisis y de las terapias dinámicas

psicoanalíticamente orientadas se han realizado esfuerzos para considerar la
complejidad del psiquismo en su totalidad y especializar las técnicas
terapéuticas para adaptarlas al caso particular del paciente que entra en
análisis o en psicoterapia.

La ideas-germen las podemos encontrar en dos trabajos de Freud. En primer

lugar la Conferencia número 23 de 1917 (19) al presentar el concepto de
“series complementarias” como causa multidimensional de las neurosis: una
ecuación individual sumatoria de tres factores con pesos específicos para cada
paciente: la constitución innata (herencia genética biológica), las vivencias
infantiles (fijaciones libidinales que configuran la personalidad) y estresores
accidentales (hechos actuales desencadenantes). En segundo lugar hallamos
tales ideas en el ensayo realmente innovador Nuevos Caminos de la
Psicoterapia Analítica de 1919 (20) en los que plantea claramente que
patologías neuróticas diferentes a la histeria necesitarían de una técnica
modificada respecto a la clásica y con un analista más activo, así como la
necesidad de tener en cuenta los condicionantes socioeconómicos de las
clases populares. Sin embargo, posteriormente Freud matizó críticamente
mucho éstas consideraciones iniciales suyas (Análisis terminable e
interminable, 1937).

2
En este sentido son tempranos los intentos de introducir innovaciones parciales
y adecuar la técnica psicoanalítica básica al caso concreto: los encontramos ya
en la década de loa años 20 en la obra de Rank y sobre todo en la de Ferenczi
con su propuesta en el Congreso de la Haya de la “técnica activa”(21): incitar a
un paciente a realizar una conducta en la vida real o a evitar su emisión,
estimular una fantasía provocada en particular, realizar ejercicios de relajación
y movilizaciones psicocorporales casi tipo gestálticas. Sugiere aplicar Ferenczi
este recurso técnico en cuadros seleccionados de neurosis fóbicas graves,
neurosis obsesivas, neurosis infantiles, neurosis de guerra, cuadros que hoy
llamaríamos borderline (“psicosis privadas”), en momentos de impasse
terapéutico, en análisis del carácter, etc. Resulta interesante que asimismo
explicita no sólo las indicaciones sino también las contraindicaciones y riesgos
de ésta técnica activa (22).

Hoy día tiene lugar una importante reflexión en el horizonte psicoanalítico

justamente buscando la complementariedad teórica y terapéutica entre
diferentes corrientes analíticas, tal y como lo podemos encontrar en los trabajos
integradores de Pine sobre los aportes fundamentales a la clínica de las
llamadas “cuatro psicologías del psicoanálisis”, esto es las basadas en la
pulsión (por ejemplo Freud), en las relaciones de objeto (por ejemplo Klein), en
el yo (por ejemplo Brenner) y en la fenomenología del self (por ejemplo Kohut),
y de cómo deben ser tenidas todas ellas en cuenta para entender la
complejidad del psiquismo (23-24). Las últimas dos décadas han presenciado
un progresivo diálogo abierto del psicoanálisis con los aportes de otras
disciplinas tales como la neurología, la psiquiatría, la psicofarmacología, las
ciencias cognitivas y las otras formas de terapias no analíticas (25-28).
Diferentes autores lo consideran un punto clave y vital para la evolución futura
(29) e incluso la supervivencia del propio psicoanálisis cuya práctica está “en
continua crisis perdurable” (30-31) en medio de los rigurosos paradigmas de la
Medicina Basada en la Evidencia y de las ciencias psicobiológicas actuales
(32).

Un buen ejemplo reciente de esta sensibilidad integradora se encuentra en el

esfuerzo de Gabbard por desarrollar una psiquiatría psicodinámica (33). Este
autor, actual codirector de la influyente revista oficial de la Asociación
Psicoanalítica Internacional (IPA), el International Journal of Psycho-Analysis,
integra habitualmente en su práctica profesional de orientación psicoanalítica
tanto la evidencia científica de los componentes biológicos (genéticos,
neurológicos, endocrinos) en la consideración de la génesis de un trastorno
psicopatológico en concreto, como el uso de los medicamentos psicoactivos o
de las técnicas de terapia de conducta cuando son el tratamiento de elección
científicamente aceptados. Y todo ello sin renunciar a la comprensión
psicodinámica de los factores infantiles antiguos o de los interpersonales
actuales que pueden estar condicionando el cuadro, y a la recomendación de
una intervención analítica como tratamiento primario o bien  secundario
coadyuvante, por ejemplo sobre los rasgos caracteriales que pueden estar
dificultando la implementación exitosa de un programa de modificación de
conducta, o sobre las ansiedades inconscientes con las que un paciente puede
vivenciar la toma de medicación (persecutorias, fóbicas, oral-dependientes,

3
humillación narcisista, etc.) que favorecen el incumplimiento o la
fármacodependencia. Este autor ha mostrado la aplicación de éste modelo al
trastorno obsesivo-compulsivo en un artículo que resulta especialmente
esclarecedor (34).

Algunos modelos y aportes psicoanalíticos multimodales

Como un primer ejemplo de sistematización podemos citar la obra de Gedo y

Goldberg (35) en la que repasan cinco diferentes modelos de la mente,
evolutiva y jerárquicamente ordenados según principios de complejidad
creciente del psiquismo, tipificando cinco modos de funcionamiento psíquico
global (desde el más primitivo según el modelo de descarga inmediata del arco
reflejo hasta el neurótico-normal de mentalización más sofisticada) evaluando
diferentes tipos de angustia, mecanismos de defensa específicos, estructura
narcisista peculiar, sofisticación de la elaboración del superyó, etc. Consideran
éstos autores que no hay un modelo más satisfactorio que otro, sino que cada
uno de ellos adquiere primacía en un caso concreto, según el paciente y su
específica situación clínica. De especial relevancia resulta su propuesta de un
tratamiento diferencial según un esquema nosológico desarrollado en función
del modo de funcionamiento psíquico. Antecedentes de este modelo los
podemos encontrar en los trabajos de Eissler (36).

Las psicoterapias focales y breves se desarrollaron rápidamente tanto con el

objetivo de abreviar el tiempo de análisis y abaratar sus costos económicos, así
como con el objetivo de incrementar la eficacia del tratamiento en resolver
problemas concretos clínicos, caracteriales o interpersonales (37-38), tomando
en cuenta el estilo particular de personalidad del paciente (39), y con especial
interés en la aplicabilidad en contextos diferentes al de la consulta individual
privada clásica por ejemplo los hospitalarios o sociocomunitarios (40-42). De la
importancia cuantitativa de las terapias psicoanalíticamente orientadas citamos
el dato aportado por la American Psychological Association (43) acerca que los
Estados Unidos por cada sesión de psicoanálisis estándar estricto tienen lugar
unas cincuenta de psicoterapia analítica. Es importante resaltar que las
psicoterapias de orientación psicoanalítica, aunque dimanan del corpus teórico
del psicoanálisis, han desarrollado sus recursos técnicos propios con
aplicaciones selectivas y no pueden ser consideradas “psicoanálisis
incompletos” de segunda clase con efectos terapéuticos escasos o
superficiales (44).

 Son numerosos los autores que se pueden citar en el campo de las terapias
dinámicas focales y breves (45-48), siendo imposible en éste trabajo repasar
las peculiaridades técnicas de cada modelo de terapia, su ámbito privilegiado
de aplicación y sus contraindicaciones. Podemos citar los primeros
sistematizadores de la Escuela de Chicago Alexander y French (psicoterapia
psicoanalítica), los miembros de la londinense Clínica Tavistock Balint
(psicoterapia focal y de flash) y Malan (psicoterapia breve), Sifneos en Boston
(psicoterapia evocadora de ansiedad), Davanloo en Montreal (psicoterapia

4
dinámica corta), Mann (psicoterapia de tiempo limitado), Gill (psicoterapia
exploratoria); y más recientemente Bauer y Kobos (psicoterapia a corto plazo),
Gardfield y Bockner (psicoterapia semanal), Budman (psicoterapia breve),
Laikin y cols (terapia intensiva dinámica), Braier (psicoterapia breve
psicanalítica), Horowitz (psicoterapia breve), Knobel y Szpilka (psicoterapia
breve), Kesselman (psicoterapia dinámica breve), Farré y cols. (psicoterapia
focal), Poch y Trepat (psicoterapia focal), Dewald (psicoterapia de insight
dirigido), Strupp y cols. (psicoterapia dinámica de tiempo limitado), Fiorini, etc.
Resaltamos especialmente a continuación las obras de Bellak y Luborsky por
su especial significación.

Bellak realiza un interesante esfuerzo para la sistematización y operativización

de los principales elementos específicos a considerar en la psicoterapia
dinámica breve intensiva y de urgencia (49). Propone partir de una evaluación
profunda y sistemática, asignando trece grados posibles de deterioro a doce
“funciones claves del yo” (50) y su inclusión estructural en un intervalo de la
normalidad, lo neurótico, lo fronterizo o lo psicótico. A continuación y según el
paradigma de los manuales de medicina de los servicios hospitalarios de
urgencias, describe diez pasos concretos a seguir para el manejo práctico
psicodinámico de cada uno de los diez cuadros psicopatológicos clínicos
agudos más frecuentes: crisis depresiva, suicidio, descompensación psicótica,
crisis de angustia, experiencias traumáticas inesperadas, etc (51). El modelo lo
desarrolla en seis sesiones estandarizadas, de 50 minutos cada una, con unos
objetivos precisos a lograr.

Luborsky por su parte considera tres posibles formas diferenciadas de

intervención y sus indicaciones específicas para diferentes tipos de pacientes:
la psicoterapia expresiva, la psicoterapia de apoyo y el psicoanálisis (52) sobre
las definiciones previas de Wallerstein y cols. (53) y posteriores desarrollos
realizados por otros autores de la Fundación Menninger (54). La técnica de la
psicoterapia de expresión incluye sesiones más estructuradas que las del
psicoanálisis clásico, junto con hospitalización simultánea si es necesaria, con
predominio del uso de las clarificaciones sobre las interpretaciones que deben
ser limitadas, concretas y centradas en la realidad del aquí y ahora
(transferenciales pero no de forma sistemática continua, y frecuentemente
extratransferenciales de la vida externa del paciente), examinando las
inmediatas distorsiones de la comprensión de tales interpretaciones, y evitando
reconstrucciones genéticas infantiles muy teóricas. La psicoterapia de apoyo
por su parte trabaja con sesiones cara a cara, excluye la interpretación de la
transferencia,  e incluye la persuasión, la abreacción, la clarificación, el consejo
directo y la discusión de la vida del paciente con sugerencias para la
manipulación ambiental. Según éste modelo el psicoanálisis estaría indicado
para los pacientes con organización neurótica de la personalidad,
personalidades narcisistas con buen ajuste adaptativo, y para pacientes en
general motivados al insight y con un yo bien integrado. La psicoterapia de
expresión es el enfoque de elección para los pacientes con organización límite,
personalidades infantiles, narcisistas grandiosos, y sujetos paranoides o
esquizoides. La psicoterapia de apoyo se recomendaría en situaciones de crisis

5
ambientalmente condicionadas, pacientes con patología del carácter y
personalidad antisocial o inadecuada, riesgo de autolisis, etc.

Kernberg y su grupo de trabajo representan uno de los esfuerzos

psicoanalíticos que más han contribuido a clarificar la clínica, estructura
específica y terapéutica eficaz de los trastornos fronterizos (borderline, límites)
y patologías afines (55). Para Kernberg en los pacientes fronterizos prima el
diagnóstico estructural (difusión de identidad, defensas fragmentarias y
primitivas tipo escisión-negación-idealización-identificación proyectiva, prueba
de realidad generalmente conservada excepto en momentos críticos) sobre el
sintomático, diagnóstico diferencial al cual se llega a través de la “Entrevista
Estructural Diagnóstica” desarrollada por él y su equipo (56) y que discrimina la
organización neurótica, de la límite, de la psicótica y de la orgánica. Considera
que para el paciente límite es más adecuada la modalidad de psicoterapia
psicodinámica expresiva que el psicoanálisis clásico o la mera psicoterapia de
apoyo (57-58) acompañada si es necesario de medidas de contención
farmacológicas, ambientales y hospitalizaciones. La técnica terapéutica con los
pacientes fronterizos recomienda: 1) el cara a cara (acceso a los aspectos no-
verbales del paciente) con no más de una-dos sesiones a la semana y con
unas normas muy claras (contención de posibles acting-out durante las
sesiones); 2) más que la plena libre asociación o la exploración del pasado
remoto se promueve el examen de los problemas actuales del paciente
(potenciar la función de pensar ordenada y discriminadamente la realidad sin
confusión ni descontrol emocional); 3) evitar las reconstrucciones genéticas
plenas arcaicas y regresivas (evitando la confusión de la identidad actual y las
representaciones internas del pasado); 4) manejo cuidadoso de la
“transferencia primitiva”: analizar sistemáticamente la trasferencia negativa de
forma completa (envidia y mentira en relación al terapeuta al que se intenta
devaluar), evitando interpretar la transferencia positiva modulada (para reforzar
la alianza de trabajo) aunque sí se debe interpretar la trasferencia positiva
primitiva (idealización excesiva del terapeuta); y 5) cuidando siempre clarificar
las distorsiones que el paciente fronterizo realiza de las intervenciones del
analista y de los datos de realidad. El analista por su parte debe ser capaz de
soportar el experimentar sentimientos contratansferenciales intensos de
confusión, contradicción, regresión o agresividad que le puede generar el
tratamiento del fronterizo.

También podemos considerar de interés los esfuerzos realizados por diferentes

autores para desentrañar los mecanismos útiles de la cura psicoanalítica en
diversos tipos de pacientes (59-63). En primer lugar hacemos breve referencia
a las dos principales teorías psicoanalíticas etiológicas, no necesariamente
excluyentes entre sí, la del déficit estructural y la del conflicto intra-
intersistémico (64), que ha exigido desarrollar unas correspondientes técnicas
diferenciales (65-66) para los pacientes en los que predominan los fenómenos
de conflicto o de déficit (67-73): las técnicas basadas en el vínculo (experiencia
emocional correctiva, holding, maternaje empático, especularización,
intervenciones afirmativas, etc.) para el modelo de patologías por déficit, y las
técnicas basadas en la interpretación (de la transferencia, de los contenidos y
de los procesos mentales, reconstrucción histórica, etc.) para el modelo de

6
patologías por conflicto. Así mismo diferentes autores han ido desarrollando
unas indicaciones específicas y diferenciales respecto al setting analítico más
adecuado y respecto al rol más activo o más pasivo, más emocional o más
verbal que juega el analista en el intercambio analítico en ambos enfoques,
revisando la denominada “Regla de Abstinencia” (74) y cuestionando el rol
tradicional del psicoanalista como mero espejo objetivo y neutral (75-76),
planteando así claramente la cuestión de si el terapeuta es eficaz por lo que
dice o por lo que hace, si bien por la interpretación verbal intelectualmente
ofrecida o bien por el tipo de vínculo relacional establecido (77).

 Así citamos como ejemplo las estrategias diferenciales desarrolladas por

Kohut (78) y por Kernberg (79) para el tratamiento de las patologías narcisistas
bien sean de desvitalización por déficit en el primer autor (pacientes con
sentimientos depresivos, de inferioridad, de vacío y soledad), o por
grandiosidad siguiendo el modelo de conflicto intrapsíquico en el segundo autor
(pacientes grandiosos con sentimientos de excepcionalidad y fácil ira por
frustración). Kohut considera que los pacientes narcisistas desvitalizados, o por
déficit, han sufrido fallas reales por parte de los padres, que no han
especularizado suficientemente al niño (no le han valorizado), o que no le han
aportado una buena imago parental que pueda se idealizada (p. ej. padres
depresivos con los que se identifica el infante). La técnica de Kohut (80)
propone establecer un vínculo estrecho con el paciente y  permitirle, sin
interpretar la transferencia, que idealice al analista y que pueda así fusionarse
posteriormente con una imagen valiosa; y, asimismo, valorizar al paciente
dando lugar al despliegue de su exhibicionismo.

Kernberg estima por su parte que la génesis de la patología narcisista

grandiosa, o por conflicto, reside en un alto monto de envidia primitiva original
en el infante, lo que lleva a no poder tolerar la dependencia de nadie y por ello
el paciente construye defensivamente un sentimiento de grandiosidad y
superioridad, mantenido a través de continuos ataques denigratorios a los
objetos externos e internos. La técnica de Kernberg (81) se basa en la técnica
kleniana de la interpretación sistemática, directa y temprana de la envidia
pregenital, la rivalidad y la rabia transferencial.

Igualmente son relevantes los desarrollos teóricos y técnicos de los autores

que buscan la especificidad del paciente psicosomático frente al paciente
neurótico clásico. No ha sido nunca fácil encuadrar satisfactoriamente al
síntoma psicosomático tanto nosológica como etiopatogénicamente: se han
propuesto modelos desde el campo de la neurología, la psicofisiología y la
psiconeuroinmunoendrocrinología, la medicina conductual, el psicoanálisis, etc
(82-83). La escuela psicoanalítica de Psicosomática de París tiene una
comprensión del trastorno típicamente psicosomático desde el modelo del
déficit estructural inducido por un vínculo primario traumático para la
maduración del psiquismo infantil por resultar insuficiente y carencial, lo que
genera un funcionamiento mental del paciente psicosomático caracterizado por
bajo insignt, déficit simbólico y de mentalización de las representaciones,
escasa fantasía y sueños, pensamiento operatorio concreto, pobreza interna,
disfunción del sistema preconsciente, dificultad para ligar las excitaciones

7
pulsionales a través de las asociaciones, alexitimia caracterial y depresión
esencial anobjetal. Por el contrario el trastorno neurótico de prototipo
conversión histérica (84) es enmarcado en el modelo estándar de conflicto-
defensa pulsional inconsciente y generación de síntomas por desplazamiento,
condensación y conversión simbólica al cuerpo.

La psicosomática de orientación psicoanalítica se basa en los trabajos pioneros

de Alexander y Dumbar pertenecientes al Grupo de Chicago (85-86); de
Ruesch; de Marty, M’Uzan y Fain de la Escuela de Paris (87); de Nemiah y
Sifneos (88); de Garma (89), etc. Estos autores ya habían detectado que el
abordaje psicoanalítico clásico no era el más apropiado para el tratamiento de
los trastornos psicosomáticos, proponiendo para tal fin modificaciones técnicas
específicas: el analista como yo-auxiliar que en sesiones de cara-a-cara y poco
interpretativas suple las funciones faltantes en el paciente, por ejemplo
conectando la aparición de síntomas con algún acontecimiento personal, o
elaborando el exceso de estímulos internos por medio de operaciones
psíquicas de fantaseo-asociación-ensoñación, o señalando el vínculo repetido
entre las emociones del aquí-y-ahora y sus correlatos corporales fisiológicos, o
poniendo en palabras lo que siente y sufre el paciente en el propio momento
(que organiza y simboliza lo sentido no pensado), u ofreciendo al paciente las
experiencias de maternaje empático que le faltan, o estimulando y validando la
actividad de fantaseo del paciente sobre sus deseos, temores y angustias, etc.
Sin embargo otros autores psicoanalíticos sugieren que el especial
funcionamiento mental del paciente psicosomático no es producto de un déficit
estructural, sino más bien el efecto inhibitorio de unas defensas masivas y
primitivas dirigidas contra el propio aparato psíquico (90-91) y, por ello,
analizables mediante la interpretación clásica. Una sucinta pero crítica
aproximación al tema de la Psicosomática se puede encontrar en Ulnik (92).

Por último citamos la obra de Blatt y su grupo de colaboradores en el campo de

las depresiones (93) diferenciando los pacientes depresivos anaclíticos y los
introyectivos y describiendo una distinta etiología y un diferencial enfoque de
tratamiento para ambos subgrupos. Para el primer subtipo (depresiones
anaclíticas) éste autor presupone un paciente con personalidad dependiente
que ha perdido o nunca ha encontrado un objeto externo que le aporte amor,
apoyo y protección. La psicoterapia recomendada en éste caso se basa más
que nada en el vínculo terapéutico (contacto cercano y cálido, emocionalmente
asegurador). Para el segundo subtipo (depresiones introyectivas) se presupone
una personalidad más egocéntrica y cuya autoestima autónoma es muy
importante, la cual resulta ser negativa porque el paciente siente que ha
fracasado íntimamente en alcanzar una meta o aspiración íntima. La
psicoterapia recomendada en éste caso se basa en la interpretación del
análisis del superyó autocrítico y exigente consigo mismo, y en la aceptación
de las propias limitaciones del paciente (94). Un buen ejemplo clínico de las
formas de trabajar con ambos tipos de pacientes lo podemos encontrar en un
reciente trabajo de Méndez, de Iceta y Ramos (95).

 Un valioso trabajo de aproximación interdisciplinar para la comprensión y

tratamiento de cada patología nosológica concreta, articulando las aportaciones

8
de diferentes neurociencias, la psiquiatría clásica, la psicofarmacología y el
psicoanálisis, la encontramos en los trabajos de Moizeszowicz y Moizeszowicz
(96) con indicaciones concretas para la cura más adecuada de los ataques de
pánico, la depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el paciente
borderline, etc. Buscando un campo ecléctico de intervención eminentemente
práctico, asimismo desarrollan éstos autores propuestas de acercamiento y
colaboración entre la terapia psicoanalítica y la cognitiva en el tratamiento de
pacientes graves de forma ambulatoria y en clínica de día (97).

Otro modelo reciente es el enfoque Modular-Transformacional desarrollado por

Bleichmar (98) de carácter comprehensivo y articulado (mutua influencia
dinámica entre los componentes de un psiquismo complejo y modular) en el
que se plantea una psicoterapia psicoanalítica de foco flexible y seleccionado
para cada paciente, con formas específicas de intervención según cada tipo de
personalidad (identidad, deseos, contenidos conscientes e inconscientes,
mecanismos de defensa) y subtipo de patología emergente en función de los
estados motivacionales y angustias específicas activos en cada momento (99):
módulos o sistemas de hetero-autoconservación, sensual-sexual, narcisista, de
apego, agresividad, etc., que interactuan y se modifican entre sí en serie o en
paralelo de forma recursiva, dinámica y continua. Consideramos como
interesante el reconocimiento que éste autor hace del hecho que el uso
monotemático de una técnica terapéutica analítica invariante puede ser efectiva
en unos casos, indiferente en otros, e incluso iatrogénica para algunos otros
pacientes. Recoge éste modelo las aportaciones de múltiples corrientes del
psicoanálisis tanto las de orientación intrapsíquica como las intersubjetivas, y
sugiere una amplia serie de distintas intervenciones terapéuticas sobre los
posibles estados del inconsciente (100): lo no constituido, lo desactivado
sectorialmente, lo inducido por identificación directa de los padres o por lo
discursivo indirecto parental, lo reprimido o defendido por conflicto pulsional (2°
tópica), etc. Es remarcable la integración que éste modelo se esfuerza por
realizar con los conocimientos aportados de las neurociencias. Diferentes
autores han publicado casos de aplicación de éste modelo a ataques de pánico
(101), pacientes narcisistas (102), masoquismo (103), adicciones (104),
depresión (105), análisis de sueños (106), anorexia-bulimia (107).

En el campo de las aproximaciones que podríamos considerar ecuménicas

encontramos el trabajo pionero de Watchel (108) en el que se establece un
temprano pero forzado puente entre las técnicas conductistas y el proceso
psicoanalítico (reinterpretando éste en función de complejos condicionamientos
clásicos y operantes aplicados por el analista, refuerzos diferenciales y castigos
positivos y negativos hacia unos específicos recuerdos y emociones del
analizando, etc.); y la obra compilatoria más sistemática de Kleinke (109) de
interconexiones teóricas y prácticas de las diferentes corrientes
psicoterapéuticas, sean de bases analíticas o no. También podemos citar los
trabajos de Beutler y Clarkin (110), Okum (111), entre otros. De obligada
mención son las revistas Journal of Psycotherapy Integration y Journal of
Integrative and Eclectic Psychotherapy, que vienen publicando desde los años
80 múltiples trabajos sobre multidisciplinariedad en psicoterapia y entre los que
se encuentran aperturas teóricas y prácticas de abordajes psicoanalíticos

9
multidimensionales y multidisciplinares. De forma más específica, el Journal of 
Neuro-Psychoanalysis trabaja las convergencias psicoanalíticas y las
provenientes de las neurociencias desde hace pocos años.

El modelo psicoanalítico y el modelo cognitivo-constructivista han establecido

puentes de mutua valoración en los últimos años (112-113). Resaltamos cuatro
áreas: 1) La comparación del inconsciente psicoanalítico y sus características
de funcionamiento o proceso primario, con el procesamiento cognitivo
automático y no consciente de la información (114-118); 2) La aproximación
cognitiva a los conceptos de resistencia, recuerdos reprimidos no accesibles a
la memoria, insight, transferencia y alianza de trabajo (119); 3)
Consideraciones sobre los procesos comunes y no comunes del cambio
terapéutico psicoanalítico y cognitivo (120-123); y 4) Préstamo e influencia de
las técnicas terapéuticas concretas. Sugerimos en este sentido la atenta lectura
de los trabajos de Beck (124) y de Lockwood (125) sobre la terapia cognitiva de
los trastornos de personalidad en los que se pueden encontrar
recomendaciones de aplicación de algunas técnicas derivadas directamente de
las psicoterapias analíticas: identificación de los prototipos cognitivos y
esquemas generalizados de creencias-actitudes automáticos al estilo de las
matrices pasionales inconscientes, evocación de experiencias traumáticas
pasadas infantiles incluso con desencadenamiento activo de imágenes,
identificación de los patrones de respuesta emocional-intelectual inducidos por
los padres con su ejemplo o su discurso, importancia del manejo de las
cogniciones transferenciales, etc. Finalmente, haremos mención de formas
mixtas de terapia, tal como la “Terapia breve cognitivo-analítica” desarrollada
por Ryle (126) que en una media de 16 sesiones aplica técnicas derivadas de
ambas corrientes dirigidas tanto a los elementos disfuncionales de las
cogniciones y de los afectos (127). Una actualizada revisión del psicoanálisis y
el cognitivismo puede leerse en un artículo reciente de Díaz-Benjumea (128).

También podemos remarcar, aunque sin poder entrar en pormenores en el

presente trabajo, el efecto beneficioso que el incremento de la sensibilidad
psicoanalítica hacia tratamientos diferenciales cada vez más eficaces para
grupos específicos de patologías, ha repercutido en la investigación sobre los
tratamientos analíticamente orientados. Citamos sin ser exhaustivos la
investigación en 1959 de la Universidad de Columbia, el Proyecto UHH de
1965 de la Universidad de Rochester, el grupo de Investigaciones Analíticas de
Pennsilvania en 1968, el trabajo conjunto del Mount Zion Hospital y el Instituto
Psicoanalítico de San Francisco de 1970, el Proyecto de la Fundación
Menninger en 1972, el trabajo del Instituto Psicoanalítico de Boston en 1972, la
investigación de la Clínica Tavistok de Londres de 1979, el Proyecto Vanderbilt
de 1983, el grupo del Cornell Medical Center de Nueva York de 1988, el trabajo
del Instituto Psicoanalítico y Universidad de Ulm de 1989, etc. (129-131). Estos
y otros múltiples estudios y meta-análisis de publicaciones han abordado cinco
áreas: 1) La eficacia global del psicoanálisis como terapia; 2) Comparación
entre los resultados del psicoanálisis estándar y las psicoterapias analíticas; 3)
Eficacia diferencial en distintos cuadros psicopatológicos; 4) Medida de
diferentes elementos considerados clave para el cambio terapéutico; y 5)
Evaluación de las características de los analistas y terapeutas más eficaces.

10
Sugerimos, por ejemplo, considerar los trabajos ya clásicos de Meltzoff (132),
Smith y Glas (133) así como los de Luborsky y cols. (134-135) y los autores
firmantes del Informe Final del Proyecto Menninger (136-137).

Un apunte final

Y ya por último, debemos admitir el que existe una vertiente negativa y de

riesgo en el “eclecticismo salvaje” en el que se toma un poco de cualquier
corriente terapéutica sin coherencia teórica interna, escaso rigor metodológico,
y ausencia de jerarquización-priorización de objetivos. Kvale señala (138) que
desde el postmodernismo actual reinante en psicología se prima dos actitudes
generalizadas: el neopragmatismo y el realismo terapéutico: el “Todo vale si
resulta eficaz” (139) de Feyerabend. Así hoy en día es fácil encontrar
profesionales y publicaciones en las que se compaginan sin ningún rigor
enfoques y técnicas psicodinámicas, cognitivas, constructivistas, conductuales,
interpersonales, psicocorporales, etc. Tal amalgama de técnicas, híbrida e
inviable a medio plazo, no ayuda en absoluto al terapeuta a asumir lúcida y
responsablemente el caso con el que ha de habérselas, y por tanto, el curso de
la terapia que debe asumir (140). Superficialidad trivializante en psicoterapia
contra la que se alzan algunas voces afortunadamente cada vez más
numerosas (141-143).

Es cierto que la proliferación actual de opiniones y técnicas tan dispares

produce una fragmentación caótica y confusa de la práctica terapéutica, en
donde es fácil perder los referentes fundamentales y la identidad como
psicoterapeuta psicoanalítico (144). Entonces, ¿qué podemos hacer?. Una
formación básica pero rigurosa en una institución reputada y el inexcusable
propio proceso terapéutico-didáctico del clínico; supervisión frecuente de
pacientes y del propio devenir como analista (o terapeuta) con diferentes
profesionales de diversas corrientes analíticas; formación continua
(actualización en la teoría psicoanalítica) y asistencia a seminarios y congresos
de otras disciplinas no analíticas tales como la psiquiatría biológica, la
psicología clínica y las neurociencias; realizar ante cada paciente un esfuerzo
para aclarar la estructura y dinámica de cada caso sin reducirlo a unas rígidas
fórmulas diagnósticas universales y por ello poco significativas; reflexión
consecuente sobre las técnicas terapéuticas más adecuadas para cada
paciente en función de la comprensión anterior; y la aceptación humilde de los
límites de las corrientes terapéuticas que el terapeuta puede abarcar en su vida
profesional de forma eficaz: sugiero que éstas pueden ser unas razonables
propuestas para evitar el deterioro metodológico del propio analista y asegurar
la calidad asistencial al paciente.

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