U.E.C.I.

B AÑO LECTIVO
“MARTHA BUCARAM DE ROLDOS” 2019 - 2020

PLANIFICACION DE CONOCIMIENTOS Y DOMINIOS -PCD

1. DATOS INFORMATIVOS:
NO. DE UNIDADES DE
DOCENTE AREAS/ASIGNATURA PROCESO PARALELO
APRENDIZAJE/CURSO
Ing. Blanca Samaniego CCSS EGB Octavo Único
N° DE PERIODOS FECHA INICIAL FECHA FINAL
4 20 de enero del 2020 24 de enero del 2020
Número y título de la CÍRCULO DE CONOCIMIENTOS
OBJETIVO ESPECÍFICO DOMINIO DE APRENDIZAJES
unidad de aprendizaje Número y nombre Saberes y conocimientos
UNIDAD 58 CIRCULO DE CS.4.2.24. Relacionar las opciones Fomentar la práctica nutracéutica a D.CS.BIL.58.16. Determina la importancia de una
“Salud y alimentación” CONOCIMIENTO Nº 4 de ocio y recreación de los través de la aplicación de políticas de alimentación de calidad y saludable, en función de los
“Identidad alimentaria” ecuatorianos como ocasiones para soberanía alimentaria en el principios del Sumak Kawsay.
estimular vínculos que posibiliten la tratamiento pedagógico de los
construcción de la identidad nacional. saberes y conocimientos; a fin de D.CS.BIL.58.17. Fomentar el sumak kawsay como una
CS.4.2.25. Reconocer el Buen Vivir o mejorar las condiciones alimenticias y forma de vida para lograr el equilibrio y la felicidad
Sumak Kawsay como una forma de salud de la población estudiantil y personal y colectiva.
alternativa de enfrentar la vida, la comunidad educativa.
desechando las presiones del
capitalismo y buscando el equilibrio
del ser humano con la naturaleza.
2. PLANIFICACIÒN DE ESTRATEGIAS METODOLÒGICAS
FASES DEL SISTEMA DE CONOCIMIENTO ACCIONES CURRICULARES RECURSOS
Senso- percepción Lectura sobre la identidad nacional Página de Internet para realizar la lectura.
¿Qué es la identidad? Cuaderno, lápiz, borrador
Problematización ¿La naturaleza forma parte de nuestra identidad
¿Por qué buscar un equilibrio con la naturaleza?
El Sumak Kawsay, como forma de vida en armonía con la naturaleza, no es simplemente una Páginas de internet de YouTube (documentales)
forma de economía sostenible, sino que tiene un sentido más transcendente que enlaza con las https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-
1.DOMINIO Desarrollo de
creencias de los pueblos indígenas. Los pueblos indígenas entienden la naturaleza, con una inec/Sitios/LIBRO%20buen
conocimientos
perspectiva holística, como un ente vivo que lo engloba todo, incluidos los seres humanos. La %20vivir/files/assets/downloads/page0092.pdf
naturaleza es la vida y la vida está en todos los elementos de la naturaleza.
Responderemos a las preguntas que se planteó en la problematización. Cuaderno, lápiz, borrador
Conclusión Realización de un organizador gráfico Impresiones del documento del internet para su
análisis
Pedir a los estudiantes que realicen una previa investigación sobre los platos típicos de nuestra localidad y de donde se Trabajos investigativos mediante la utilización de las
2.APLICACIÒN
obtiene los productos que lo incluyen TIC.
3.CREACIÒN Solicitar a los estudiantes que elaboren un plato típico Productos del medio
Realizar una presentación acerca del cuidado de la naturaleza porque nos provee los alimentos con la presentación de un Carteles y platos típicos de la localidad
4.SOCIALIZACIÒN
plato típico de la localidad.
3. ADAPTACIONES CURRICULARES
ESPECIFICACIÒN DEL ANECESIDAD EDUCATIVA ESPECIFICACIÒN DE LA ADPATACIÒN A APLICAR

ELABORADO REVISADO APROBADO

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“MARTHA BUCARAM DE ROLDOS” 2019 - 2020

PLANIFICACION DE CONOCIMIENTOS Y DOMINIOS -PCD

1. DATOS INFORMATIVOS:
NO. DE UNIDADES DE
DOCENTE AREAS/ASIGNATURA PROCESO PARALELO
APRENDIZAJE/CURSO
Ing. Blanca Samaniego ECA EGB Octavo Único
N° DE PERIODOS FECHA INICIAL FECHA FINAL
2 20 de enero del 2020 24 de enero del 2020
Número y título de la unidad CÍRCULO DE CONOCIMIENTOS
OBJETIVO ESPECÍFICO DOMINIO DE APRENDIZAJES
de aprendizaje Número y nombre Saberes y conocimientos
UNIDAD 59 CIRCULO DE ECA.4.3.3. Analizar los Sensibilizar sobre el cuidado y prácticas de respeto D.ECA.EIB.59.16. Investiga sobre la
“Recursos naturales CONOCIMIENTO Nº 3 condicionantes sociales e y conservación de los bienes naturales, los efectos producción artística elaborada por
renovables y no renovables” ”Mujeres y trabajo”” históricos que marcaron el trabajo de las actividades antrópicas en el desarrollo social, mujeres artistas y artesanas para
de las mujeres artistas y exponer la económico de los pueblos; para un uso exponer la información en distintos
información obtenida en distintos racionalizado de los recursos renovables y no soportes (carteles, documentos escritos,
soportes (presentaciones, carteles, renovables disponibles. presentaciones, blogs).
documentos escritos, blogs, etc.).
2. PLANIFICACIÒN DE ESTRATEGIAS METODOLÒGICAS
FASES DEL SISTEMA DE CONOCIMIENTO ACCIONES CURRICULARES RECURSOS
Senso- percepción Observación las actividades a las que se dedican las mujeres en la comunidad El entorno
¿Qué tipo de trabajo realizan las mujeres? Pizarra
Problematización
¿Cuáles son los logros obtenidos por las mujeres que han luchado por sus derechos? Marcadores de tiza líquida
Se expone las actividades realizadas por las mujeres y la lucha por involucrarse socialmente con sus Láminas
Desarrollo de producciones artísticas como medio de denuncia de la carencia de derechos y equidad de género. Tijeras
5. DOMINIO
conocimientos Presentaremos las características de las producciones realizadas por las mujeres Goma
Conversaremos sobre la importancia de valorar la producción artística delas mujeres Recortes
Responderemos a las preguntas que se planteó en la problematización. Textos escolares
Conclusión Realización de un organizador gráfico sobre la producción artística elaborada por mujeres artistas y Cuadernos y lápices
artesanas
Pediremos que se elabore carteles sobre la producción artística elaborada por mujeres artistas y artesanas Láminas y cuadernos
6. APLICACIÒN Solicitaremos que consigan algunas producciones artística elaborada por mujeres artistas y artesanas Lápices y marcadores
Expondrán la producción artística elaborada por mujeres artistas y artesanas Cartel y papelotes
Enseñar a los estudiantes que se debe valorar la producción artística elaborada por mujeres artistas y artesanas Cuadernos y láminas
7. CREACIÒN Lápiz
Colores
Conversarán con amigos y familiares sobre la producción artística elaborada por mujeres artistas y artesanas Compañeros y amigos
Dialogarán en clase sobre la importancia de valorar la producción artística elaborada por mujeres artistas y artesanas Texto
8. SOCIALIZACIÒN
Generarán diálogos con otros estudiantes sobre el tema. Láminas
Maqueta
3. ADAPTACIONES CURRICULARES
ESPECIFICACIÒN DEL ANECESIDAD EDUCATIVA ESPECIFICACIÒN DE LA ADPATACIÒN A APLICAR

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1. DATOS INFORMATIVOS:
NO. DE UNIDADES DE
DOCENTE AREAS/ASIGNATURA PROCESO PARALELO
APRENDIZAJE/CURSO
Ing. Blanca Samaniego ECA EGB Noveno Único
N° DE PERIODOS FECHA INICIAL FECHA FINAL
2 2 de diciembre del 2019 6 de diciembre del 2019
Número y título de la CÍRCULO DE CONOCIMIENTOS
OBJETIVO ESPECÍFICO DOMINIO DE APRENDIZAJES
unidad de aprendizaje Número y nombre Saberes y conocimientos
UNIDAD 65 CIRCULO DE ECA.4.3.12. Indagar sobre construcciones que Analizar la historia de América entre 1492 y 1830, D.ECA.EIB.65.16: Elabora
“Historia de América CONOCIMIENTO Nº 3 pertenecen al patrimonio artístico y recrear dichos mediante estudios de archivos y contenidos que maquetas con diferentes
1492 – 1830” “”Conquista y monumentos mediante representaciones en evidencien las condiciones sociales, económicas, recursos y describe las formas y
colonización” maquetas, imaginando cómo serían en su origen: científicas, políticas, religiosas y culturales del estilos de las obras de la
completar partes que se han destruido, terminar lo que continente en esa época, compararlas con las antigüedad.
no se llegó a hacer, recuperar el color que se ha condiciones actuales y comprenderlas desde una
perdido, etc. perspectiva intercultural.
2. PLANIFICACIÒN DE ESTRATEGIAS METODOLÒGICAS
FASES DEL SISTEMA DE CONOCIMIENTO ACCIONES CURRICULARES RECURSOS
Senso- percepción Observación del entorno. El entorno
¿Qué observa a su alrededor? Pizarra
Problematización
¿Cuáles son las principales construcciones o edificaciones de nuestro entorno? Marcadores de tiza líquida
Enseñaremos aspectos introductorios al arte colonial. Láminas
1. DOMINIO Desarrollo de
Presentaremos las características generales de nuestro patrimonio artístico. Tijeras
conocimientos
Conversaremos sobre la importancia de valorar nuestro entorno y sus diferentes edificaciones. Goma
Responderemos a las preguntas que se planteó en la problematización. Textos escolares
Conclusión
Realización de un cuadro PNI (positivo, negativo e interesante) sobre lo estudiado Cuadernos y lápices
Orientaremos a los estudiantes a la elaboración de maquetas sobre varios sitios considerados coloniales en nuestro cantón o Láminas y cuadernos
parroquia. Lápices y marcadores
2. APLICACIÒN
Solicitaremos que nos den las características de un entorno colonial determinado. Papel desechable reciclado
Expondrán sus ideas sobre temas referentes a sectores coloniales y sus características a través del uso de maquetas. Goma y otros.
Enseñar a los estudiantes la época colonial en nuestro sector a través de su representación en una maqueta. Maquetas
3. CREACIÒN Crearán una maqueta Trabajos elaborados
Distinguirán los lugares que son determinados como patrimonios y que formaron parte de la época colonial.
Conversarán con amigos y familiares sobre el tema tratado con el uso de maquetas Compañeros y amigos
Dialogarán en clase sobre la importancia de valorar nuestra historia Texto
4. SOCIALIZACIÒN
Establecerán estrategias para colaborar con la comunidad en la valorización cultural. Maquetas
Generarán diálogos con otros estudiantes de la institución sobre el tema tratado
3. ADAPTACIONES CURRICULARES
ESPECIFICACIÒN DEL ANECESIDAD EDUCATIVA ESPECIFICACIÒN DE LA ADPATACIÒN A APLICAR

ELABORADO REVISADO APROBADO

DOCENTE Nombre: Nombre:
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“MARTHA BUCARAM DE ROLDOS” 2019 - 2020

PLANIFICACION DE CONOCIMIENTOS Y DOMINIOS -PCD

1. DATOS INFORMATIVOS:
NO. DE UNIDADES DE
DOCENTE AREAS/ASIGNATURA PROCESO PARALELO
APRENDIZAJE/CURSO
Ing. Blanca Samaniego ECA EGB Décimo Único
N° DE PERIODOS FECHA INICIAL FECHA FINAL
2 2 de diciembre del 2019 6 de diciembre del 2019
Número y título de la CÍRCULO DE CONOCIMIENTOS
OBJETIVO ESPECÍFICO DOMINIO DE APRENDIZAJES
unidad de aprendizaje Número y nombre Saberes y conocimientos
UNIDAD 71 CIRCULO DE ECA.4.1.14. Crear nuevas versiones de Diagnosticar y debatir sobre la Geopolítica y D.ECA.EIB.71.18. Usa los instrumentos
“Geopolítica y CONOCIMIENTO Nº 3 canciones o danzas tradicionales añadiendo relación de poderes en el Ecuador tomando musicales: caja, tambor y el pingullo, que
relaciones de poder en “Entonando ritmos elementos de los estilos contemporáneos en cuenta la situación política, económica, proporcionan música y ritmo para recrear
el Ecuador” navideños” (ritmos, instrumentos, cambios en las social y cultural actual, que facilite la bailes y danzas y realiza grabaciones como
coreografías, etc.). comprensión de las políticas públicas en la evidencia del proceso artístico.
administración del Estado.
2. PLANIFICACIÒN DE ESTRATEGIAS METODOLÒGICAS
FASES DEL SISTEMA DE CONOCIMIENTO ACCIONES CURRICULARES RECURSOS
Senso- percepción Observo una lámina con distintos instrumentos de la sierra ecuatoriana El entorno
¿Qué instrumentos podemos utilizar para entonar canciones de navidad? Infocus
Problematización
¿Qué elementos podemos reciclar para crear instrumentos musicales? Marcadores de tiza líquida
La navidad es una tradición que forma parte de nuestra cultura andina, para poderla festejar con cantos Láminas
1. DOMINIO Desarrollo de
denominados villancicos, se puede utilizar tambores hechos de baldes viejos y elaborar panderetas de Objetos del medio
conocimientos
tillos.
Responderemos a las preguntas que se planteó en la problematización. Textos escolares
Conclusión
Realización de un cuadro PNI (positivo, negativo e interesante) sobre lo estudiado Cuadernos y lápices
Realiza un tambor y pandereta. Materiales reciclables
2. APLICACIÒN
Organizan la presentación de un villancico de navidad
Enseñar a los estudiantes la importancia de valorar nuestra tradiciones y el reciclaje Internet
3. CREACIÒN Creación de estrategias individuales y colectivas para la presentación de un villancico Videos
Distinguirán varias estrategias individuales y colectivas para la realización de una presentación
Conversarán con amigos y familiares sobre lo estudiado y elaborado Cuadernos
4. SOCIALIZACIÒN
Dialogarán en clase sobre la importancia de valorar nuestras tradiciones culturales Láminas
3. ADAPTACIONES CURRICULARES
ESPECIFICACIÒN DEL ANECESIDAD EDUCATIVA ESPECIFICACIÒN DE LA ADPATACIÒN A APLICAR

ELABORADO REVISADO APROBADO

DOCENTE Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha:

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PLANIFICACION DE CONOCIMIENTOS Y DOMINIOS -PCD

1. DATOS INFORMATIVOS:
NO. DE UNIDADES DE
DOCENTE AREAS/ASIGNATURA PROCESO PARALELO
APRENDIZAJE/CURSO
Ing. Blanca Samaniego Educación Física EGB Décimo Único
N° DE PERIODOS FECHA INICIAL FECHA FINAL
2 2 de diciembre del 2019 6 de diciembre del 2019
Número y título de la CÍRCULO DE CONOCIMIENTOS
OBJETIVO ESPECÍFICO DOMINIO DE APRENDIZAJES
unidad de aprendizaje Número y nombre Saberes y conocimientos
UNIDAD 72 CIRCULO DE EF.4.4.6. Reconocer la importancia del cuidado de sí y Debatir sobre las organizaciones y sus D.EF.EIB.72.22. Reconoce la importancia del
“Deberes y derechos CONOCIMIENTO Nº 2 de las demás personas en la práctica de deportes y deberes y derechos colectivos en la cuidado de sí en la práctica de deportes y
colectivos: Tercera “Cumpliendo mis juegos deportivos, identificando al adversario como tercera generación, mediante la juegos ancestrales, identificando al adversario
generación” deberes para exigir compañero necesario para poder participar en ellas. investigación grupal para fortalecer los como compañero necesario para poder
mis derechos” mismos en los procesos de construcción participar en ellas.
de la sociedad intercultural.
2. PLANIFICACIÒN DE ESTRATEGIAS METODOLÒGICAS
FASES DEL SISTEMA DE CONOCIMIENTO ACCIONES CURRICULARES RECURSOS
Observo un video Computadora
Senso- percepción
infocus
¿Qué se observa en el video? Pizarra
Problematización
¿Reconoces alguno de estos juegos? Marcadores de tiza líquida
1. DOMINIO
Desarrollo de Se expone sobre los juegos tradicionales Láminas
conocimientos Se expone sobre la importancia de realizar juegos no competitivos y de recreación Consultas
Responderemos a las preguntas que se planteó en la problematización. Cuadernos y lápices
Conclusión
Realización del proceso de realización de un juego tradicional y sus reglas
Realiza una investigación sobre los juego tradicionales y la importancia de la reglas para la integración Videos, internet, cuadernos
2. APLICACIÒN
Elaboro una exposición sobre los derechos al juego y deporte de los niños y niñas Patio.
3. CREACIÒN Pongo en práctica juegos tradicionales en un programa de mi institución Entorno
Conversarán con amigos y familiares sobre mis deberes y derechos y la importancia de acatar reglas para una sana Láminas
4. SOCIALIZACIÒN convivencia. Cuadernos
Dialogarán en clase sobre el tema tratado.
3. ADAPTACIONES CURRICULARES
ESPECIFICACIÒN DEL ANECESIDAD EDUCATIVA ESPECIFICACIÒN DE LA ADPATACIÒN A APLICAR

ELABORADO REVISADO APROBADO

DOCENTE Nombre: Nombre:
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“MARTHA BUCARAM DE ROLDOS” 2019 - 2020

PLANIFICACION DE CONOCIMIENTOS Y DOMINIOS -PCD

1. DATOS INFORMATIVOS:
NO. DE UNIDADES DE
DOCENTE AREAS/ASIGNATURA PROCESO PARALELO
APRENDIZAJE/CURSO
Ing. Blanca Samaniego FILOSOFÍA EGB Primero Único
N° DE PERIODOS FECHA INICIAL FECHA FINAL
2 2 de diciembre del 2019 6 de diciembre del 2019
Número y título de la unidad CÍRCULO DE CONOCIMIENTOS
OBJETIVO ESPECÍFICO DOMINIO DE APRENDIZAJES
de aprendizaje Número y nombre Saberes y conocimientos
UNIDAD 1 CÌRCULO DE CS.F.5.1.5. Analizar y valorar OG.CS.1. Potenciar la construcción de una CE.CS.F.5.2. Relaciona la reflexión filosófica
“Filosofía antigua y medieval” CONOCIMIENTO Nº 1 el pensamiento de Hipatia identidad personal y social auténtica a través de la con los conflictos de poder, el ejercicio político
“Hipatia la neoplatónica” dentro de la escuela comprensión de los procesos históricos y los y ciudadano por medio del análisis de sus
neoplatónica en la Grecia del aportes culturales locales, regionales y globales, conceptos fundamentales, la práctica del
siglo V. en función de ejercer una libertad y autonomía método socrático, la deliberación, la
CS.F.5.1.6. Discutir los solidaria y comprometida con los otros. persuasión racional y creativa, en función de
desafíos planteados por la igualdad social y la crítica a toda forma de
Hipatia como pensadora y intolerancia al pensamiento diferente, como en
como mujer en la perspectiva el caso de Hipatia.
de comprender actuales
formas de intolerancia e
irracionalidad.
2. PLANIFICACIÒN DE ESTRATEGIAS METODOLÒGICAS
FASES DEL SISTEMA DE CONOCIMIENTO ACCIONES CURRICULARES RECURSOS
Senso- percepción Lectura sobre Hipatia “Víctima de la intolerancia” texto
¿Qué es el neoplatonismo? Pizarra
Problematización
¿Cuál es el desafío de la mujer en contra de la intolerancia? Marcadores de tiza líquida
La intolerancia llevó a un grupo de cristianos fanáticos a arremeter contra Hipatia, a quien Texto
1. DOMINIO golpearon y arrastraron por toda la ciudad hasta llegar al Cesáreo, templo griego convertido
Desarrollo de conocimientos
en la catedral de Alejandría, la desnudaron, la descuartizaron y pasearon sus restos hasta
que los incineraron en el Cinareo.
Responderemos a las preguntas que se planteó en la problematización. Cuadernos y lápices de colores
Conclusión
Realización de un cuadro con lo positivo, negativo e interesante sobre Hipatia.
2. APLICACIÒN Solicitar que realicen las actividades planteadas en el libro de las p· 41, preguntas 13 y 14. Texto, cuaderno, esferos.
3. CREACIÒN Elabora un ensayo sobre la intolerancia a la mujer Entorno
Conversarán con amigos y familiares sobre la Filosofía de Hipatia Cuadernos y tareas realizadas sobre
4. SOCIALIZACIÒN
Dialogarán en clase sobre la importancia de la participación de la mujer en la vida científica. el tema.
3. ADAPTACIONES CURRICULARES
ESPECIFICACIÒN DEL ANECESIDAD EDUCATIVA ESPECIFICACIÒN DE LA ADPATACIÒN A APLICAR

ELABORADO REVISADO APROBADO

DOCENTE Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha:

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“MARTHA BUCARAM DE ROLDOS” 2019 - 2020

PLANIFICACION DE CONOCIMIENTOS Y DOMINIOS -PCD

1. DATOS INFORMATIVOS:
NO. DE UNIDADES DE
DOCENTE AREAS/ASIGNATURA PROCESO PARALELO
APRENDIZAJE/CURSO
Ing. Blanca Samaniego Filosofía EGB Segundo Único
N° DE PERIODOS FECHA INICIAL FECHA FINAL
2 2 de diciembre del 2019 6 de diciembre del 2019
Número y título de la unidad CÍRCULO DE CONOCIMIENTOS
OBJETIVO ESPECÍFICO DOMINIO DE APRENDIZAJES
de aprendizaje Número y nombre Saberes y conocimientos
UNIDAD 1 CÌRCULO DE CS.F.5.2.3. Analizar las O.CS.F.5.1. Desarrollar mecanismos intelectuales D.CS.F.EIB.5.5. Comprende y aplica los
“Lógica Aristotélica” CONOCIMIENTO Nº 1 estructuras y los principios que otorgan las lógicas polivalentes simbólicas instrumentos intelectuales de la
“El Silogismo” generales de la argumentación contemporáneas para el análisis argumentativo y argumentación lógica, evitando falacias,
lógica (lógica aristotélica, para el conocimiento del lenguaje humano, a paradojas y contradicciones, estableciendo las
silogismos) para cultivar un través del combate a las falacias, contradicciones, ideas centrales y secundarias en la
pensamiento coherente y juicios a priori, etc., en función de desarrollar en el construcción de un discurso coherente y
riguroso. estudiante una ética del razonamiento riguroso.
fundamentado y argumentado racionalmente.
2. PLANIFICACIÒN DE ESTRATEGIAS METODOLÒGICAS
FASES DEL SISTEMA DE CONOCIMIENTO ACCIONES CURRICULARES RECURSOS
Senso- percepción Imágenes sobre conceptos El entorno
¿Qué es un silogismo? Pizarra
Problematización ¿Cuál es su estructura? Marcadores de tiza líquida
¿Existen reglas para elaborar silogismos?
Enseñaremos lo que es el silogismo Texto
1. DOMINIO
Desarrollo de Presentará la estructura y reglas de un silogismo en un ejemplo. Consultas
conocimientos Ejemplificamos las reglas para elaborar silogismos
Conversaremos sobre la importancia de un silogismo
Responderemos a las preguntas que se planteó en la problematización. Cuadernos y lápices
Conclusión
Realización de un organizador gráfico sobre los silogismos Texto
Orientaremos a los estudiantes a identificar un silogismo en razón a su estructura: premisas y términos. Cuadernos
Pediremos que nos den ejemplos silogismos por cada figura del mismo. Lápices y marcadores
2. APLICACIÒN
Solicitaremos que nos den las características que posee un silogismo en relación a sus modos. Cartel y papelotes
Expondrán su conocimiento sobre los silogismos.
3. CREACIÒN Determina los modos del silogismo y ejemplifica al menos 5 de ellos. Texto y cuadernos
Conversarán con amigos y familiares sobre los silogismos Texto, cuadernos.
4. SOCIALIZACIÒN Dialogarán en clase sobre la importancia de estructurar silogismos válidos
Generarán diálogos con otros estudiantes sobre el tema tratado en clase.
3. ADAPTACIONES CURRICULARES
ESPECIFICACIÒN DEL ANECESIDAD EDUCATIVA ESPECIFICACIÒN DE LA ADPATACIÒN A APLICAR

ELABORADO REVISADO APROBADO

DOCENTE Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha: