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    Permiso de Trabajo No Rutinario Setec Chorety 2 de 2

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    Wilber Alexis
    Este documento contiene un formato de permiso de trabajo que evalúa el cumplimiento de varios aspectos como el programa y cronograma de trabajo, uso de procedimientos, permisos requeridos, reuniones de seguridad, normas de seguridad, salud y medio ambiente, gestión de observaciones e incidentes, y simulacros de emergencia. El gerente y supervisor de la empresa junto con el operador y jefe operativo de la estación deben aprobar la conclusión de los trabajos cubiertos por el permiso.

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    PERMrsoN.

    rNR- Ng 004924

    9.. ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO 12.. OBSERVACIONES DE MEDIO AMBIENTE Y SOCIAL

    10.- INFORMACIÓN IMPORTANTE DEL TBABAJO

    ¿Los trabajos han sido concluidos de acuerdo al programa?

    ¿Los trabajos han sido concluidos de acuerdo al cronograma?

    ¿Se utilizaron adecuadamente los procedimientos de trabajo? I3.. OBSERVACIONES ADICIONALES

    ¿Se adiuntaron las copias de los permisos específ¡cos utilizados?

    ¿Se realizaron reuniones diarias de seguridad?

    ¿El ejecutor cumplió con las normas de SSMS

    ¿Existen pendientes del Punchl¡st relac¡onados a SSMS? l-l


    ..-
    (en caso afirmativo indicar el tema en observaciones de SSMS según conesponda)

    ¿Las observac¡ones de inspecciones/ auditorías fueron gestionadas? n

    ¿Ocurrió algún incidente durante la ejecución de los trabaios? l-l


    (en caso afirmat¡vo indicar el tema en observaciones de salud y segur¡dad)
    -
    ¿Se activo en algún momento el plan de emergencia? n
    (en caso afirmativo indicar el tema en observaciones de SSMS según conesponda)
    -
    emergencia? r4.- ApRoBAcróH prRa co¡¡cl-usróH DE TRABAJoS
    ¿Se realizó por lo menos un (1) simulacro de T-1
    (En caso afirmativo indicar el tema en observaciones adicionales) LJ Declaro haber concluido / recibido todos los traba¡os de acuerdo a la
    planificación original de la obra y a los requerimientos de Seguridad,
    NOTA: Las respuestas negativas deberán ¡ncluir sus explicaciones en la columna derecha.
    Salud, Medio Ambiente y Relacionamiento Social de acuerdo a las
    11.. OBSERVACIONES DE SALUD Y SEGURIDAD observaciones indicadas anteriormente.

    Elaboración: Superv¡sor Empresa : Gerente Proyectos


    YPFB Transporte S.A.

    Firma F*ra
    Nombre: Nombre:

    Aprobac¡ón: Operador Estac¡ón Jefe Operativo

    Firma Fkma (vía electrónica)

    Nombre: Nombre:

    Nota 1: En caso de que el operador sea también el Supervisor de campo, debe


    firmar en ambos espacios.

    Nota 2: La aprobación del cierre de un Permiso de Trabajo, implica únicamente


    que los trabajos han sido terminados cumpliendo con todas las normas de Salud,
    Seguridad, Medio Ambiente y Social. No representa un documento de aceptac¡ón
    de obra..

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