INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

NOTA: Sólo diligenciar cuando exista

No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICADA POR
(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal
(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE

(4) OTROS
COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 CÓDIGO F SST 008
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSIÓN FORMATO DE PRUEBA
PÁGINA 1
FECHA VIGENCIA ENERO DE 2019
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES / ACCIDENTES DE TRABAJO / ACCIDENTES VEHICULARES
ELABORADO POR: SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REVISADO POR: JEFATURA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PROCESO: SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
APROBADO POR GERENCIA GESTIÓN HUMANA

FECHA DE REALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 12 7 2019 No. Evento ARL

I. INFORMACIÓN BÁSICA

TIPO DE EVENTO: INCIDENTE ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE SEVERO ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE VIAL
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE: DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA
TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE: PROPIOS DEL TRABAJO TRANSITO DEPORTIVO RECREATIVO/CULTURAL PUBLICO (Robo-Atentado-Otros)
DAÑOS GENERADOS POR EL ACCIDENTE O INCIDENTE: PERSONA PROPIEDAD TERCEROS MEDIO AMBIENTE

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO O TUVO EL INCIDENTE DE TRABAJO

RAZÓN SOCIAL: ELITE FLOWER FARMERS S.A.S. SUCURSAL: EL ROSAL

NOMBRES Y APELIIDOS DEL TRABAJADOR: CAVIEDES CAVIEDES RICARDO C.C.: 80,311,789 EDAD: 44 AÑOS
DIRECCIÓN CALLE 2 N° 1-32 FACATATIVA TELÉFONO: 8435309 CELULAR: 3195438882
CARGO ACTUAL: SUPERVISOR DE PRODUCCIÓN FECHA INGRESO EMPRESA: 1 11 2007 SALARIO: 1,408,400
TIEMPO EXPERIENCIA EN LA LABOR !2 ANTIGÜEDAD EN MESES 144 MM JEFE INMEDIATO: PATRICIA LOPEZ GUZMAN CARGO JEFE: GERENTE DE FINCA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL: TEMPORAL CONTRATISTA OTRO Cuál?:
SEGURIDAD SOCIAL: EPS NUEVA EPS S.A. AFP FONDO DE PENSIONES PROTECCION S.A. ARL SURA

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL EVENTO: 8 7 2019 HORA DEL EVENTO: 7:00 AM TIEMPO PREVIO LABORADO ANTES DE EVENTO: 1 HORA DIA DEL EVENTO L M M J V S D
ÁREA DE TRABAJO: AREAS DE PRODUCCION LUGAR EXACTO DEL EVENTO: BLOQUE NUMERO 14 LABOR ASIGNADA SUPERVISOR DE PRODUCCIÓN
El trabajador realizaba su labor habitual? SI NO Otra? Cuál? SACAR BASURA DE UNA CANAL DE DRENAJE TURNO DE TRABAJO: NORMAL: EXTRA:
SUCURSAL DONDE OCURRIÓ EL EVENTO: EL ROSAL
RAZON SOCIAL DONDE OCURRIÓ EL EVENTO: ELITE FLOWER FARMERS S.A.S.
IV. CARACTERIZACIÓN DEL EVENTO
SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO: AREAS DE PRODUCCIÓN NATURALEZA DE LA LESIÓN: HERIDA
MECANISMO DEL EVENTO: GOLPEADO POR / CONTRA PARTE DEL CUERPO AFECTADA: CABEZA
AGENTEOTRAS
DEL ACCIDENTE:
INSTALACIONES ELÉCTRICAS, INCLUIDOS LOS MOTORES ELÉCTRICOS PERO CON EXCLUSIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
AGENTE DE LAELÉCTRICAS
LESIÓN: MANUALES FALSO MOVIMIENTO

V. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Describa detalladamente el evento (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo)

EL COLABORADOR SE ENCONTRABA EN EL BLOQUE NUMERO CATORCE (14) , EL CUAL IBA POR EL CAMINO CENTRAL Y OBSERVO UNA PLASTICO (BASURA) EN EL CANAL DEL DRENAJE, SE AGACHO A RECOGER EL PLASTICO Y AL LEVANTARSE SE GOLPEA EN LA
CABEZA GENERANDO HERIDA ABIERTA, CON UNA REJA QUE SOSTIENE EL SISTEMA ELECTRICO.

VI. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE O INCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE/INCIDENTE? SI NO EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (TESTIGO 1) FIRMA:
CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No:

VERSIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (TESTIGO 2) FIRMA:

CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No:

VERSIÓN

VII. OBSERVACIONES / ANTECEDENTES DEL EVENTO / FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

En este punto, utilice la metolodía de las 4 P´s, detallando toda la información definida para cada una de ellas: Posición, Personas, Partes, Papeles. Si requiere más espacio, puede insertar más filas.
Posición Personas

* FECHA INGRESO: 01/NOV/2007

* CARGO: SUPERVISOR DE PRODUCCION
* EL COLABORADOR SE ENCONTRABA EN EL BLOQUE 14 FINCA EL ROSAL * LABOR: SUPERVISOR
* SE ENCONTRABA AGACHADO * TIEMPO EN LA LABOR: 5 AÑOS
* SE ENCONTRABA UNA ESTRUCTURA METALICA . * CARGO ANTERIOR: OPERARIO DE PRODUCCION
* HORA AT: 07:00 A.M. / INGRESO: 6:00 A.M
* NO HAY VERSIONES DE TESTIGOS

Partes Papeles

* VINCULACION POR EMPRESA

* INDUCCION GENERAL EN SST:
- USO EPP;
* EL COLABORADOR NO SE ENCONTRABA CON NINGUNA HERRAMIENTA * FORMACION:
- OFICIOS VARIOS
* BASURA DEL CANAL DE DRENAJE - NORMAS SST
* ESTRUCTURA METALICA
- SST. CARGOS Y PELIGROS
- AUTOCUIDADO
* ENTREGA DE EPPS AL DIA *
REPRI
* ENTREGA DE EPPS AL DIA *
REPRI
 VIII. METODOLOGÍA ARBOL DE CAUSAS
(COLOQUE EN ESTE SITIO O ANEXAR A ESTE REPORTE)

CONTUSION EN LA CABEZA

CERCA A CANAL DE DRENAJE SE ENCUENTRA UNA CAJA

ELECTRICA, LA CUAL NO TIENE FUNCIONALIDAD PRESENTA EL COLABORADOR QUE SE ENCONTRABA LIMPIANDO LA CANAL,
RIESGO PARA EL PERSONAL NO SE PERCATO DE LA ESTRUCTURA ELECTRICA , LO CUAL
OCASIONO LA HERIDA

EL ESPACIO ES REDUCIDO PARA EL PASO DEL PERSONAL

POR EXISTENCIA DE LA ESTRUCTURA ELECTRICA

EL COLABORADOR NO ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL

ASIGNADA (LIMPIEZA DE DRENAJES)
NO ES UNA LABOR HABITUAL

EL COLABORADOR PASABA POR EL BLOQUE 14 Y SE

SE ENCUENTRA ACUMULACION DE RESIDUOS EN ENCUENTRA UN PLÁSTICO (BASURA) EN CANAL DE
TUBERIA Y CANALES DRENAJE
IX. ANÁLISIS DE CAUSAS BÁSICA E INMEDIATAS
(Las causas encontradas deben ser colocarlas en sus respectivos campos con base a NTC 3701)
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR O INSEGURA CONDICIÓN SUBESTÁNDAR O INSEGURA
UBICACIÓN DEL PERSONAL INAPROPIADA (SIN TENER EN CUENTA LAS LIMITACIONES FÍSICAS, HABILIDADES, ETC.) INSUFICIENTE ESPACIO DE TRABAJO

ACTO SUBESTÁNDAR O INSEGURO ACTO SUBESTÁNDAR O INSEGURO

ADOPTAR UNA POSICIÓN INADECUADA PARA HACER LA TAREA

FACTOR DE TRABAJO FACTOR DE TRABAJO

MEDICIONES Y/O EVALUACIÓN INADECUADA DE LA LABOR

FACTOR PERSONAL FACTOR PERSONAL

INSTRUCCIÓN O EXIGENCIAS CONFUSAS RUTINA, MONOTONÍA, LABOR SIN NOVEDAD DESGANO/EXCESO DE CONFIANZA

X. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CUÁNDO?
QUÉ? QUIÉN? Fecha Ejecución DÓNDE? POR QUÉ? CÓMO? CUÁNTO?
Acción Propuesta Responsable Lugar de la acción Justificar la acción Definir la acción Valor
DD MM AAAA
RETIRAR LA ESTRUCTURA METALICA MANTENIMIENTO 19 7 2019 BLOQUE 14 PRESENTA RIESGO AL PERSONAL QUE ORDEN DE TRABAJO 0
TRANSITA
CAPACITACIÓN AUTOCUIDADO SST 12 7 2019 BLOQUE 14 PREVENCION DE ACCIDENTES INMEDIATO 0

REPRI MANTENIMIENTO 7 2019 BLOQUE 14 REPORTE DE INCIDENTE ORDEN DE TRABAJO 0

XI. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

ROL APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA CARGO FIRMA

REPRESENTANTE COPASST SALGADO GIL XIMENA 1,070,975,558 REPRESNTANTE DEL COPASST

JEFE INMEDIATO PATRICIA LOPEZ GUZMAN 52,421,970 GERENTE DE FINCA

RESPONSABLE SST JESSIKA RODRIGUEZ 1,070,964,509 ASISTENTE SST

LICENCIA si / no
JEFE GH ANGELA PATRICIA LOPEZ 20,958,720 JEFE DE GESTIÓN HUMANA

RESPONSABLE SST EMPRESA

TEMPORAL LICENCIA si / no

OTROS PARTICIPANTES

OTROS PARTICIPANTES

XII. PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS RODRIGUEZ CRISTANCHO JESSIKA KATHERINE DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No: 1,070,964,509

CARGO ASISTENTE EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO No. LICENCIA EN SST FIRMA

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL SE REMITE A LA ARL / DIRECCION TERRITORIAL MINTRABAJO SI NO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No:

CARGO FIRMA

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO HA SIDO CONSIGNADA CON LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR EL TRABAJADOR ACCIDENTADO Y/O TESTIGOS, Y HA SIDO CORROBORADA POR EL ENCARGADO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO .
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORM

Se debe colocar la fecha exacta en la cual se realiza la investigación del evento.

FECHA DE REALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DD MM AAAA

I. Información básica
Debe quedar completamente diligenciada, sobretodo aclarando el tipo de evento que fue.
I. INFORMACIÓN BÁSICA

TIPO DE EVENTO: INCIDENTE ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE SEVERO ACCIDENTE GRAV

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE: DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA
TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE: PROPIOS DEL TRABAJO TRANSITO DEPORTIVO
DAÑOS GENERADOS POR EL ACCIDENTE O INCIDENTE: PERSONA PROPIEDAD TERCEROS

II. Informcaión de la persona que se accidentó o tuvo el incidente de trabajo

La razón social tiene lista desplegable y se debe escoger la opción que aplique.
La sucursal tiene lista desplegable y se debe escoger la opción que aplique.
Los demás campos deben ser diligenciados en su totalidad

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO O TUVO EL INCIDENTE

RAZÓN SOCIAL:
NOMBRES Y APELIIDOS DEL TRABAJADOR:
DIRECCIÓN TELÉFO
CARGO ACTUAL: FECHA INGRESO E
TIEMPO EXPERIENCIA EN LA LABOR DD MM A NTIGÜEDA D EN M ESES DD MM JEFE INMEDIATO:
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL: TEMPORAL CONTRATISTA O
SEGURIDAD SOCIAL: EPS AFP

III. Información sobre el accidente o incidente

Sucursal donde ocurrió el evento tiene lista desplegable y se debe escoger la opción que aplique.
Razón social donde ocurrió el evento tiene lista desplegable y se debe escoger la opción que aplique.

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL EVENTO: DD MM AAAA HORA DEL EVENTO: HH MM TIEMPO PREVIO LABORADO ANTES DE EVENT
ÁREA DE TRABAJO: LUGAR EXACTO DEL EVENTO:
El trabajador realizaba su labor habitual? SI NO Otra? Cuál?
SUCURSAL DONDE OCURRIÓ EL EVENTO:
RAZON SOCIAL DONDE OCURRIÓ EL EVENTO:

IV. Caracterización del evento

Todos los campos tienen listas desplegables y se debe escoger la opción que aplique
IV. CARACTERIZACIÓN DEL EVENTO
SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO: NATURALEZA DE LA LESIÓN:
MECANISMO DEL EVENTO: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
AGENTE DEL ACCIDENTE: AGENTE DE LA LESIÓN:
V. Despcrición del accidente o incidente
Se debe describir detalladamente el evento, de la manera más clara, objetiva e imparcial, evitar la inclusión de juicios de valor
V. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Describa detalladamente el evento (Responda a las preguntas qué paso, cuán

VI. Personas que presenciaron el accidente o incidente

Incluir la información relativa a los testigos que presenciaron el evento

VI. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE O INCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE/INCIDENTE? SI NO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (TESTIGO 1)
CARGO DOCUMENTO

VERSIÓN

VII. Observaciones / Antecendetes del evento / Formulación de hipótesis

En este punto, quedó establecido el uso de la metología de las 4 P´s para detallar de una mejor manera todo los antecedentes

VII. OBSERVACIONES / ANTECEDENTES DEL EVENTO / FORMULACIÓN DE H

En este punto, utilice la metolodía de las 4 P´s, detallando toda la información definida para cada una de ellas: Posición, Personas

VIII. Metodología de ÁRBOL DE CAUSAS

En este espacio se debe colocar el árbol de causas, ya sea porque lo realicen directamente en la hoja de Excel o porque lo real
de causas debe ser determinante para establecer las causas básicas es inmediatas del evento

VIII. METODOLOGÍA ARBOL DE CAUSAS

(COLOQUE EN ESTE SITIO O ANEXAR A ESTE REPORTE)
IX. Análisis de causas básicas e inmediatas
Se incluyeron varios espacios para colocar las causas tanto básicas como inmediatas. Todas cuentan con listas deplegables par
causas.

IX. ANÁLISIS DE CAUSAS BÁSICA E INMEDIATAS

(Las causas encontradas deben ser colocarlas en sus respectivos campos con b
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR O INSEGURA

ACTO SUBESTÁNDAR O INSEGURO

FACTOR DE TRABAJO

FACTOR PERSONAL

X. Medidas de intervención necesarias a implementar buscando que el evento no se repita

Es de obligatorio diligenciamiento todos los campos de esta sección para determinar todas las necesidades que permitan que
deben ir direccionados a las causas básicas del evento, por esto la importancia de identificarlas de manera adecuada.

X. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EV

CUÁNDO?
QUÉ? QUIÉN? DÓNDE?
Fecha Ejecución
Acción Propuesta Responsable Lugar de la acción
DD MM AAAA

XI. Participantes de la investigación

Todas las personas que participen en la investigación deben ser registradas en este campo y deben firmar sin excepción el form

XI. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

ROL APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA

XII. Persona responsable del informe

En esta sección debe ir incluida la información de la persona de SST o gestión humana encargada de diligenciar y completar la
incluir el No. De la licencia en SST con la copia de la misma.
De igual manera, para todas las investigaciones sin excepción, deben contar con la información del representante legal

XII. PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO

CARGO No. LICENCIA EN SST FIRMA

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL SE REMITE A LA A

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO

CARGO FIRMA
 XII. PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO

CARGO No. LICENCIA EN SST FIRMA

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL SE REMITE A LA A

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO

CARGO FIRMA
CIAMIENTO DEL FORMATO

Incluir el X de radicado de la ARL

No. Evento ARL

ÓN BÁSICA

ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE VIAL

RA DE LA EMPRESA
DEPORTIVO RECREATIVO/CULTURAL PUBLICO (Robo-Atentado-Otros)
TERCEROS MEDIO AMBIENTE

DENTO O TUVO EL INCIDENTE DE TRABAJO

SUCURSAL:
C.C.: EDAD:
TELÉFONO: CELULAR:
FECHA INGRESO EMPRESA: DD MM AAAA SA LA R IO:
EDIATO: CARGO JEFE:
OTRO Cuál?:
ARL

ACCIDENTE O INCIDENTE

O LABORADO ANTES DE EVENTO: HH MM DIA DEL EVENTO L M M J V S D

LA B OR A SIGNA DA
TURNO DE TRABAJO: NORMAL: EXTRA:

ÓN DEL EVENTO
E LA LESIÓN:
RPO AFECTADA:
ESIÓN:
usión de juicios de valor
DENTE O INCIDENTE

s preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo)

N EL ACCIDENTE O INCIDENTE

SI NO EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

FIRMA:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No:

a todo los antecedentes y observaciones del evento

EVENTO / FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

de ellas: Posición, Personas, Partes, Papeles. Si requiere más espacio, puede insertar más filas.

de Excel o porque lo realicen en una hoja anexa debido al tamaño. Es de recordar que el árbol

BOL DE CAUSAS
EXAR A ESTE REPORTE)
on listas deplegables para escoger las opciones que más se adapten al resultado del árbol de

ÁSICA E INMEDIATAS
us respectivos campos con base a NTC 3701)
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR O INSEGURA

ACTO SUBESTÁNDAR O INSEGURO

FACTOR DE TRABAJO

FACTOR PERSONAL

ades que permitan que un evento como el sucedido no vuelva a ocurrir. Los planes de acción
nera adecuada.

MENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

DÓNDE? POR QUÉ? CÓMO? CUÁNTO?

ugar de la acción Justificar la acción Definir la acción Valor

mar sin excepción el formato luego de su total diligenciamiento

A INVESTIGACIÓN

CÉDULA CARGO FIRMA

iligenciar y completar la investigación del evento. En caso de accidente gravo o mortal se debe

presentante legal

ABLE DEL INFORME

DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No:

FIRMA

SE REMITE A LA ARL / DIRECCION TERRITORIAL MINTRABAJO SI NO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No:

FIRMA
ABLE DEL INFORME

DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No:

FIRMA

SE REMITE A LA ARL / DIRECCION TERRITORIAL MINTRABAJO SI NO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE No:

FIRMA