HERIDAS

Una herida supone una pérdida de continuidad en la piel, que es secundaria a

un traumatismo. Dicha agresión al tejido puede generar un riesgo de infección o la
posibilidad de lesiones en los tejidos y órganos adyacentes.

Una cortadura, también conocida como laceración, es una ruptura o abertura en la

piel. La cortadura puede ser profunda, lisa o mellada. Puede estar cerca de la
superficie de la piel o afectar tejidos profundos, como tendones, músculos,
ligamentos, nervios, vasos sanguíneos o hueso.
Una punción es una herida hecha con un objeto puntiagudo como un clavo, un
cuchillo o un diente afilado.

La palabra herida designa a toda lesión que provoca una pérdida de continuidad
en la piel, los músculos, los vasos sanguíneos, nervios, etc. Su gravedad
dependerá de la profundidad, la zona donde se haya producido, su prolongación y
el grado de infección que presente.

SE CLASIFICAN:

HERIDAS PUNZANTES: este tipo de heridas son originadas por elementos

puntiagudos como agujas, anzuelos, etc. Existe la posibilidad de que el corte
ocasiones hemorragias internas o dañe las cavidades subyacentes. Por otro lado,
se corre el riesgo de infección.

HERIDAS CORTANTES: son producidas por objetos filosos tales como vidrios o
cuchillos. A pesar de ocasionar una hemorragia escasa, puede llegar a poner en
riesgo musculaciones, nervios y tendones.

ABRASIONES: la palabra abrasión se refiere básicamente a raspaduras,

provocadas por la fricción de la piel con una determinada superficie. Aunque se
considera una herida superficial, se debe tener en consideración la posibilidad de
infección. De todos modos, suelen curarse de forma acelerada.

LACERACIONES: se refiere a una abertura en la piel y/o un desgarro en los

tejidos. Son efectuadas por elementos de bordes serrados. Superficialmente son
irregulares. De acuerdo al tamaño las laceraciones pueden ser menores o requerir
alguna intervención médica.

MAGULLADURAS: son lesiones cerradas causadas por un golpe. No presentan

heridas exteriores, sino que se distinguen como una mancha en tono morado.
CONTUSIONES: se ocasiona debido a la resistencia ejercida por los huesos
frente a un golpe. La herida presenta bordes irregulares, y tiende a la formación de
una cicatriz en la piel. Además, las contusiones suelen producir una hemorragia en
los tejidos internos.

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO: son superficiales, es decir que se limitan a

lesionar la epidermis. En la zona de la herida se puede observar una pequeña
hinchazón, y enrojecimiento. Además el individuo quemado experimenta dolor al
tacto.

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO: Éstas no sólo afectan a la epidermis,

sino que la segunda capa de la piel (dermis) también es dañada. Los signos
observados en la zona quemada suelen ser: hinchazón, pérdida de la piel y
formación de ampollas de agua.

QUEMADURAS DE TERCER GRADO: aquí, además de afectar la epidermis y la

dermis, se comprometen los tejidos internos, los músculos y tendones. La región
herida no presenta sensibilidad a causa de la destrucción de los nervios.
Asimismo, la probabilidad de regeneración es mínima. Las quemaduras de tercer
grado suelen ser ocasionadas por el contacto con fuego, superficies y líquidos
calientes.

LAS HERIDAS AGUDAS TIENEN UNA AMPLIA GAMA DE CLASIFICACIONES:

A. Según aspecto de herida.
1. Contusa: sin bordes netos.
2. Cortante: con bordes netos.
3. Contuso cortantes.
4. Punzante: arma blanca.
5. Atrición: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una
extremidad.
6. Avulsión, arrancamiento o amputación: extirpación de un segmento corporal
como es el caso de la pérdida de una falange.
7. A colgajo: tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base.
8. Abrasiva o erosiva: múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación
del resto de las capas de la piel.
9. Quemadura.
B. SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN.
1. Por arma blanca.
2. Por arma de fuego.
3. Por objeto contuso.
4. Por mordedura de animal.
5. Por agente químico.
 6. Por agente térmico.
C. SEGÚN SI COMPROMETE OTRAS ESTRUCTURAS NO CUTÁNEA
1. Simples (sólo piel).
2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o
músculos.
D. SEGÚN PÉRDIDA DE SUSTANCIA.
1. Sin pérdida de sustancia.
2. Con pérdida de sustancia.
E. SEGÚN SI PENETRA EN ALGUNA CAVIDAD O COMPARTIMIENTO.
1. No penetrante.
2. Penetrante: cervical, torácica, abdominal, etc.
F. SEGÚN GRADO DE CONTAMINACIÓN
1. Limpias: menos de 6 h de evolución, con mínimo daño tisular y no
penetrantes.
2. Sucias: más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular.
G. CRÓNICAS
En el caso de las heridas crónicas como por ejemplo las úlceras por decúbito,
pueden clasificarse según su profundidad y compromiso de estructuras óseas y
músculo aponeuróticas:
I    Superficial: eritema de la piel.
II   Piel: pérdida de epidermis y dermis.
III  necrosis cutánea con compromiso subcutáneo hasta aponeurosis, sin
traspasarla.
IV  Compromiso muscular u óseo.
El objetivo de estas clasificaciones, es saber describir las lesiones y encontrar el
mejor tratamiento para cada caso.
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS QUIRÚRGICAS
Especial mención debe hacerse a una clasificación universalmente aceptada de
las heridas quirúrgicas, según su grado de contaminación:

HERIDAS LIMPIAS
Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica,
no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La
reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento
operatorio limpio. El riesgo de IHQ es mínimo y se origina en contaminantes del
ambiente del quirófano o del equipo quirúrgico o, más comúnmente, de la
colonización de la piel. El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las
tasas de infección en esta clase de procedimientos deberían ser del 2% o menos,
dependiendo de otras variables clínicas.
HERIDAS LIMPIAS-CONTAMINADAS
Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio
entra en un órgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias
electivas y controladas.  Contaminantes más comunes son bacterias endógenas
del propio paciente. Por ejemplo, las heridas de colectomías generalmente
contienen gérmenes Gram negativos y anaerobios. Las resecciones intestinales
electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las resecciones pulmonares, los
procedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza y cuello que
involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Las tasas de infección para esos procedimientos están en el rango del 2% al 10%
y pueden ser optimizadas con estrategias específicas de prevención.
HERIDAS CONTAMINADAS
Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una
contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de infección obvia. La
contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de vesícula
litiásica durante una colecistectomía son ejemplos de procedimientos
contaminados.  Las tasas de infección fluctúan entre 3 y 13%, aún con antibióticos
preventivos y otras estrategias.
HERIDAS SUCIAS
Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio
quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por
peritonitis bacteriana  y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase
de heridas. Los patógenos esperados son los de la infección activa encontrada.
Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas sucias, si la
infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron previamente
terapia antibiótica.

CICATRIZACIÓN
Es el proceso por el cual se logra la reparación de la disrupción de los tejidos, y su
resultado final depende de múltiples factores; por ejemplo, en el feto esta
reparación no deja huella, se produce una “regeneración del tejido”. Por otro lado,
en casos extremos, se producen grandes queloides y cicatrices retractiles que
alteran la anatomía y la funcionalidad.
Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cuál es la
evolución natural de éstas.
El proceso de cicatrización se ha esquematizado en tres etapas:
1) inflamatoria,
2) proliferativa y
3) remodelación tisular. Estas etapas se superponen y son variables dependiendo
del tipo y grado de la noxa que afectó al tejido.
1. FASE INFLAMATORIA. 
Se inicia en el momento de la injuria, se inicia con los mecanismos de la
hemostasia, vasocontricción, cascada de la coagulación, formación del
 coágulo que va a constituir la matriz de regeneración de la herida.
Posteriormente se produce un proceso de vasodilatación y migración de
polimorfonucleares y macrófagos en un ambiente inflamatorio, para “limpiar”
la herida de bacterias, detritus, etc. En esta fase se producen sustancias
que estimulan la aparición de tejido granulatorio y la angiogénesis. Su
duración puede extenderse hasta 5 días en una herida con cierre primario.
2. FASEPROLIFERATIVA (O DE MIGRACIÓN).
Se inicia ya  al segundo día y puede extenderse 3 semanas en una herida
no complicada. En este período aparecen los fibroblastos (células
germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación,
ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares
sanguíneos. Se presenta además el proceso de epitelización, la humedad
de la herida favorece los procesos de migración celular. Por último,
acontece la contracción de la herida, la transformación de fibroblastos en
miofibroblastos que originan la aproximación de los bordes de las heridas.

3. FASE DE MADURACIÓN. 
Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6
meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el
aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la
fuerza original).Esto ocurre por la remodelación del colágeno. Las
alteraciones del colágeno producen cicatrices hipertróficas y queloides.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
Para las heridas agudas podemos enunciar 3 maneras de cicatrización, según la
contaminación y el momento de la consulta:
1. Cicatrización primaria o por primera intención. Es la ideal para cualquier
cirujano. Los tejidos cicatrizan por unión primaria, cumpliendo así las siguientes
características: mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin
separación de los bordes de la herida y con mínima formación de cicatriz.
2. Cicatrización secundaria o por segunda intención. Cuando la herida no se
afronta por falta de una atención oportuna o por indicación médica (heridas muy
sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrización más prolongado y más
complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes.
Habitualmente se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y la
herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y generalmente
deja una cicatriz poco estética.
3. cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido).
Este es un método seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en
tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesión y difiere
el cierre para un período que va desde el tercer al séptimo día de producida la
herida, de acuerdo a la evolución local, asegurando así un cierre sin
complicaciones.
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
Cicatriz hipertrófica: es una lesión fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa
que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida, habitualmente en  un
área de tensión. Suelen tener un patrón de regresión espontánea, aunque sea
parcial y tiene poca tendencia a la recidiva post extirpación quirúrgica.
Cicatriz queloídea: es una lesión con aspecto tumoral, color rojo-rosado o púrpura
y a veces hiperpigmentada. Los contornos están bien demarcados, pero son
irregulares, sobrepasando los márgenes iniciales de la herida. El epitelio sobre la
lesión es delgado y puede presentar áreas focales de ulceración. Puede presentar
prurito y dolor. Raramente desaparece en forma espontánea y la recidiva es muy
frecuente post extirpación quirúrgica.
Retracción patológica: la contracción de la herida es un proceso normal mediante
el cual la lesión disminuye de tamaño, pero en esta situación causa “contractura”
en piel de articulaciones flexoras, en el cuello, las manos, especialmente
secundario a quemaduras.
Cicatrización insuficiente: la cicatrización puede ser mínima o inestable e incluso
ausente, constituyendo una herida crónica.
MANEJO DE LAS HERIDAS
AGUDAS
La atención del paciente politraumatizado incluye muchas veces el manejo de
heridas superficiales, pero a pesar de su espectacularidad, pocas veces son el
problema principal, siendo la hemostasia de las mismas la única urgencia, que
generalmente se logra con un vendaje compresivo, hasta definir el momento, el
lugar y la técnica de la reparación (no debiera trasladarse un paciente sin detener
una hemorragia).
Factores a considerar:
Grado de pérdida tisular, grado de contaminación, infraestructura, tipo de
anestesia necesaria, complejidad del tratamiento y necesidad de aseo quirúrgico.
La técnica de cierre van de lo más simple a lo más complejo:
-Cierre simple.
-Cierre con deslizamiento de colgajo.
-Injertos de piel.
-Rotación de colgajos.
-Colgajos a distancia.
-Colgajos microquirúrgicos.
La cicatrización por segunda intención o el cierre diferido debe plantearse en
quemaduras, mordeduras, heridas con pérdida de tejido importante,
contaminación severa. En estos casos se realizará un aseo prolijo bajo anestesia.
ASEO QUIRÚRGICO
Significa aseptización de la herida, lavado con abundante solución fisiológica,
retiro de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados, hemostasia prolija. Puede ser
realizado con anestesia local, regional o general, pero debe cumplir con los pasos
mencionados, idealmente en pabellón con campo estéril, buena iluminación,
profilaxis o tratamiento antibiótico, según el caso.
Una vez concluido el aseo se determinará el tipo de reparación.
FACTORES TÉCNICOS
Para un mejor resultado estético y funcional, debemos:
-Evitar la tensión tisular.
-Suturar la herida por planos para evitar invaginaciones.
-Elegir el material de sutura según el tejido a reparar (tipo y grosor).
-Elegir entre sutura continua, separada, intradérmica, adhesivos químicos o telas.

MATERIALES DE SUTURA se pueden resumir en las siguientes tablas:

ABSORBIBLES fuerza tensil 50% absorción 50%
Catgut simple (colágeno de oveja y bobinos) 5 días 70 días
Catgut cromado 7 días 90 días
Monocryl (poliglecaprone) 7-10 días 90 días
Vicryl o Dexón (poliglactina) 20 días 90 días
PDS (polidioxanona, polímero de poliéster) 28 días 180 días

En los materiales de sutura reabsorbibles debemos conocer la evolución de su

fuerza tensil y el tiempo de reabsorción. Son utilizados en planos  profundos y
algunas suturas intradérmicas.

NO REABSORBIBLES
Seda (fibroina trenzada) 
Nylon (monofilamento, poliamida) 
Prolene (monofilamento de polipropileno) 
Mersilene (poliester trenzado) 
Ethibond (poliester trenzado recubierto)

Son utilizados en suturas de piel puntos separados, corridos o intradérmicos.

También son utilizados para suturas vasculares, miocardiorrafia, fijar mallas, cerrar
defectos herniarios y otros.
Adhesivos tisulares
El 2-octilcianoacrilato (Histoacryl®, Dermabond®) es un adhesivo con el que se
obtienen resultados estéticos comparables a la suturas, como también son
comparables las tasas de dehiscencia y el riesgo de infección. Su tiempo de
aplicación es muy inferior, no requiere anestesia y elimina la necesidad de un
seguimiento debido a que desaparece espontáneamente a los 5-10 días.
Los adhesivos tisulares forman una barrera que favorece el cierre de la herida y
pueden tener efectos antimicrobianos. Son más costosos que las suturas pero
tiene mejor relación costo efectividad. Sin embargo, no son apropiados para zonas
de alta tensión, como las de las articulaciones, a menos que éstas sean
inmovilizadas. Son ideales para heridas simples que quedan debajo de un yeso o
férula. Están contraindicados en pacientes con riesgo de mala cicatrización
(diabéticos, inmunosuprimidos) o heridas contaminadas, complejas o
anfractuosas. No se usan en las mucosas o zonas húmedas (ingle, axila).
Otras técnicas
Para las heridas de las extremidades, tronco y cuero cabelludo, aunque no de la
cara, cuello, manos y pies, se puede usar una engrapadora automática. Si se
planea hacer una tomografía computarizada o una resonancia magnética no están
indicadas las grapas de acero inoxidable. Son una buena elección para
politraumatismos.
Las tiras de cierre (Steri-strip®) para piel pueden ser efectivas para heridas
pequeñas, simples, en zonas de baja tensión, con bordes bien aproximados, pero
pueden resultar en dehiscencia en heridas profundas, con riesgo de sangrado o
que cierran con tensión.

RETIRO DE PUNTOS
Sitio de la herida
Cara
Cuero cabelludo
Brazos
Tronco
Piernas
Manos o pies
Palmas o plantas

Es un mito en el manejo de heridas quirúrgicas en no mojarlas, el agua no

interfiere con la cicatrización.
HERIDAS ESPECIALES
 Las heridas faciales contaminadas a diferencia de otras localizaciones en
que con 6-8 horas no deben suturarse, el límite puede ser de 24 horas.
 Las mordeduras se consideran contaminadas y deben tratarse con aseo,
profilaxis para tétanos, rabia según normas, antibióticos, sólo deben ser
afrontadas si el defecto es importante o se trata de la región facial.
 Las quemaduras, según su causa, extensión y profundidad, reciben
tratamientos que van desde es simple aseo con solución fisiológica, hasta
al aseo quirúrgico agresivo, constituyen un capítulo aparte.
Complicaciones de heridas, profilaxis de tétanos y rabia
Dentro de las complicaciones del manejo de heridas, se encuentran la cronicidad
de las mismas, causada por factores ya enumerados, especialmente la infección,
la cicatrización patológica ya fue mencionada.
Infección de la herida: En el manejo de la infección en una herida son esenciales
las curaciones que buscan limpiar la herida retirando el tejido desvitalizado o
necrótico. Dejando la herida ampliamente abierta.
El uso de antibióticos es importante cuando hay signos de infección profunda
como inflamación alrededor de la herida (celulitis). En ciertos casos pueden ser
utilizados antibióticos locales como el ungüento de mupirocina o la bacitracina,
siendo siempre lo más importante el aseo con solución fisiológica, los antisépticos
no tienen indicación.
Profilaxis del tétanos
El Tétanos es producido por el Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaerobio
estricto, formador de esporas capaces de persistir por tiempo prolongado en
condiciones adversas del medio ambiente, contaminar heridas y, en condiciones
de anaerobiosis (favorecidas por cuerpo extraño, necrosis tisular y asociación con
otras bacterias), revertir a la forma vegetativa y multiplicarse.  Como forma
vegetativa, libera toxinas en la puerta de entrada.  Una de ellas,
la tetanospasmina, potente neurotoxina codificada como plasmidio, es la causante
de la enfermedad y por vía hemática y nerviosa, llega a ejercer su efecto sobre
placas motoras, médula espinal, cerebro, sistema nervioso simpático y miocardio.
Los pasos a seguir para determinar la vacunación son los siguientes:
a) Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia.
 - Limpia. Heridas con menos de 6 horas de evolución, no penetrantes y con
escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no
contaminadas).
 - Sucia. Heridas con más de 6 horas de evolución, independiente del
agente causal, localización y tipo de herida (heridas por arma de fuego,
heridas por arma blanca profundas o penetrantes, heridas punzantes,
heridas por mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas
abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o quemaduras
sucias y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras).

b) Evaluar el estado inmunitario del paciente

 Categoría 1. Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica
dentro de los últimos 5 años.
 Categoría 2. Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica
entre 5 a 10 años atrás.
 Categoría 3. Paciente que recibió vacunación antitetánica hace más de 10
años.
 Categoría 4. Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que
su estado de inmunización es desconocido.
Basados en estos datos, la norma ministerial se resume en la siguiente
tabla
CATEGORÍA  1 
2  3  4 
ÚLTIMA < 5
5-10 años > 10 años Nunca o desconocido
VACUNA años
Herida limpia Nada Nada Refuerzo de Esquema completo
 Toxoide
Esquema completo más
Refuerzo de Refuerzo de
Herida sucia Nada inmunoglobulina
Toxoide Toxoide
antitetánica

La vacuna se abrevia como DT (en el esquema de vacunación de la infancia DPT)

Profilaxis de Rabia
La Rabia es una  encefalomielitis  aguda causada por el Rhabdovirus del género
Lyssavirus, todos los mamíferos son susceptibles a la enfermedad, que es 100%
letal.
El humano se enferma por inoculación del virus por mordeduras, soluciones de
continuidad de la piel o por las mucosas, desde la saliva de animales infectados.
Una vez inoculado el virus migra en forma retrograda por los nervios hacia el
sistema nervioso central, allí produce una encefalitis aguda, progresiva e
incurable.
Los responsables de la mantención y propagación de la rabia humana son los
carnívoros domésticos y salvajes y los quirópteros.
En  Chile  hasta los años 60, el principal reservorio de rabia  era  el canino.
En 1960 se inicia el Programa Nacional de control de rabia en caninos, con lo que
se logra controlar la rabia urbana  y desde 1986 a la fecha sólo ha habido casos
esporádicos de rabia en perros. Desde 1972 no se han registrado casos de rabia
humana transmitida por perros.
En 1986  se registró el último caso  de rabia humana transmitido por  un
murciélago. 
El período de incubación de la rabia en humanos es entre dos y ocho semanas
(rango 5 días a 1 año) y depende de: sitio de inoculación, cantidad de inervación,
distancia del cerebro de la zona de inoculación, número de partículas virales
inoculadas y  estado inmunológico del huésped.
Deben recibir  vacunación antirrábica post-exposición en Chile las siguientes
personas:
 Mordida, rasguñada o lamida por un animal sospechoso o diagnosticado
rabioso
 Mordida por un animal vagabundo que muere o desaparece posterior a la
mordedura
 Mordida por animal silvestre carnívoro que no haya sido capturado
 Mordida  o que haya tenido contacto con murciélagos (juego, manipulación
a manos desnudas, haya entrado  a lugares cerrados donde viven colonias,
entrada de murciélagos a los dormitorios). Salvo que se pueda estudiar el
animal.
La vacuna que entrega el Ministerio de Salud es VerorabR, desde el año 2003.
Presentación individual de 1cc, se administra intramuscular en zona deltoidea, en
lactantes se puede poner en muslo (nunca en glúteo)
En los casos indicados se debe administrar cinco dosis los días: 0 –3 – 7 – 14 – 28
Debido a la rapidez con que evoca la respuesta inmune, la indicación de vacunar a
todo individuo mordido en el cuello o la cabeza, ya no es válida (a diferencia de la
norma existente hasta el año 2003), por lo que si el animal puede ser observado
10 días o estudiado antes de 7 días si es sacrificado, sólo se vacunarán los casos
en que se compruebe la existencia del virus en el animal.
La inmunización pasiva antirrábica se realiza con inmunoglobulina antirrábica de
origen humano (IGAR), y en Chile  se recomienda sólo en circunstancias
especiales, como personas expuestas a animales probadamente rabiosos; vagos
o silvestres y que no fueron vacunadas dentro de los primeros 10 días post-
exposición. Al igual que otros tratamientos de excepción, se ha dispuesto la
existencia del recurso centralizado en la Posta Central.

MANEJO DE HERIDAS CRÓNICAS

Son resultado de cicatrización patológica insuficiente, cuyas causas se enumeran
a continuación.
 -Úlceras por presión.
 -Insuficiencia vascular (arterial, venosa y linfedema).
 -Metabólica (diabetes).
 -Infecciosa.
 -Inflamatoria.
 -Hematológicas.
 -Neoplásicas.
 -Misceláneas (quemaduras, radiación).
 -Uso de tabaco, corticoides, presencia de desnutrición.
Su manejo se realiza mediante:
CURACIÓN TRADICIONAL curación en ambiente seco, apósitos pasivos, utiliza
antisépticos y  antimicrobianos, frecuencia diaria o mayor.
CURACIÓN AVANZADA, ambiente húmedo, fisiológico, apósitos activos,
frecuencia de curaciones según evolución.
En trabajos de 1963, se demostró que el ambiente húmedo favorece los procesos
de cicatrización (migración celular, angiogénesis, síntesis de colágeno, etc).
EL APÓSITO IDEAL es aquel que mantiene un ambiente húmedo, es una barrera
aislante, permite retirarlo sin traumatizar el tejido.
Según la evolución de la herida y la exudación, la presencia de infección o de
tejido necrótico, podremos usar distintos materiales para la curación:
 -Apósitos oclusivos en heridas quirúrgicas, sin infección (Tegaderm®)
 -Espumas hidrofilias (Moltoprén)
 -Hidrogel, gel amorfo o láminas blandas, útil en desbridamiento, si hay
infección, curar diariamente (Duoderm®)
 -Hidrocoloides, favorecen la epitelización, no usar en infección.
  -Alginatos polisacáridos naturales con alta capacidad de absorción de
exudado (Tegagen®)
Los antisépticos no deben ser usados en la herida crónica aunque exista
infección, porque dañan las células que intentan reparar la herida.
Los antibióticos deben ser usados sólo en caso de signos de infección

CURACION

Procedimiento realizado sobre la herida destinada a

prevenir y controlar las infecciones y promover la
cicatrización.
Es una técnica aséptica, por lo
que se debe usar material
estéril.

OBJETIVOS

 Remover tejido necrótico y cuerpos extraños.

 Identificar y eliminar la infección.
 Absorber exceso de exudado.
 Mantener ambiente húmedo en las heridas.
 Mantener un ambiente térmico.
 Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la
invasión bacteriana.
QUE SON LAS ESCARAS?

Las escaras también reciben el nombre de úlceras por presión o de decúbito. Se

producen cuando la piel y el tejido subyacente resultan dañados. En los casos
muy graves el músculo y hueso también pueden lesionarse.
Las personas que no pueden mover la totalidad o parte de su cuerpo debido a una
enfermedad, parálisis o edad avanzada sufren a menudo estas úlceras por
presión.

¿SON COMUNES LAS ESCARAS?

Las escaras son un problema de salud extendido y a menudo ignorado. Por
ejemplo, en el Reino Unido se cree que entre el 4 % y el 10 % de todos los
pacientes ingresados en un hospital desarrollarán al menos una úlcera por
presión. En los casos de ancianos con problemas de movilidad la cifra se dispara
hasta el 70 %.
Incluso contando con los mejores cuidados médicos y asistenciales, las úlceras de
presión pueden ser difíciles de prevenir en pacientes particularmente vulnerables.

PRONÓSTICO
En algunos casos las escaras suponen una inconveniencia menor y pueden recibir
un tratamiento simple. Sin embargo, a veces pueden provocar un daño cutáneo
extenso y conducir a infecciones graves como una sepsis, o infección general y
extendida de la sangre, o gangrena, muerte del tejido corporal.
Existen dos objetivos principales al asistir a enfermos con riesgo de desarrollar
escaras. Estos son:
 Intentar prevenir el desarrollo de las escaras mediante el uso de ropas y
equipo especiales y el cambio frecuente de la posición del paciente.
 Tratar las escaras existentes mediante una limpieza adecuada y el uso de
antibióticos, la mejora en los hábitos alimentarios y, en los casos más
graves, cirugía.
Las áreas más expuestas a las escaras son las partes del cuerpo que no están
recubiertas por una cantidad importante de grasa corporal y están en contacto
directo con una superficie de apoyo como una cama o una silla de ruedas.
Por ejemplo, un paciente convaleciente en cama está en riesgo de desarrollar una
úlcera por presión en:
 los hombros o la parte superior de la espalda
 los codos
 la nuca
 el borde de las orejas
  las rodillas, tobillos, talones o dedos de los pies
 la parte inferior de la espalda y la cadera
 los genitales (en hombres), y
 los pechos (en mujeres).
Un usuario de silla de ruedas está en riesgo de desarrollar una úlcera por presión
en:
 las nalgas
 el coxis (la parte final de la columna vertebral)
 la columna vertebral
 los omóplatos, y
 la parte posterior de brazos y piernas

GRADOS DE ESCARAS
Los profesionales sanitarios utilizan un sistema de clasificación para describir la
gravedad de las úlceras de presión. Los grados se describen a continuación:

Categoría I
Una escara de primer grado es el tipo de úlcera más superficial. El área de la piel
afectada aparece descolorida y rojiza en pacientes blancos y amoratada o azulada
en pacientes con la piel más oscura. En una úlcera por presión de primer grado la
piel permanece intacta, pero puede doler, picar y resultar o bien tibia y mullida o
bien dura al tacto.
 Categoría II

En las úlceras por presión de segundo grado, parte de la superficie externa de la

piel (la epidermis) o la parte más interna de la piel (dermis) resulta dañada, lo que
provoca una pérdida de tejido cutáneo.
La úlcera se presenta como una herida abierta o una ampolla.
 Categoría III
En una úlcera por presión de tercer grado, la pérdida de piel se produce en todo el
grosor de la misma y el tejido subyacente también resulta dañado. Los músculos y
el hueso no presentan daños.
La úlcera tiene el aspecto de una herida profunda con forma de hueco.
 Categoría IV

Una escara de cuarto grado es el tipo de úlcera más grave. La piel está
gravemente dañada y el tejido contiguo se muere (necrosis). El músculo
subyacente, o el hueso, pueden resultar asimismo dañados.
Los pacientes con escaras de cuarto grado tienen un alto riesgo de desarrollar
infecciones graves.

Puesto que las úlceras por presión son un problema sanitario complejo causado
por un número de factores interrelacionados, la asistencia relacionada puede ser
realizada por un equipo de profesionales de diferente naturaleza. Este tipo de
equipos recibe a menudo el nombre de equipo multidisciplinar (EMD).
Los posibles miembros de un EMD son:
 enfermeros/as
 asistente de incontinencia
 trabajador/a social
 terapeuta físico
 dietista
 urólogo/a (médico especializado en enfermedades del sistema urinario)
 gastroenterólogo/a (médico especializado en enfermedades del sistema
digestivo)
 cirujano/a plástico/a
 cirujano/a ortopédico/a (cirujano especializado en enfermedades de las
articulaciones y los huesos)
 neurocirujano/a (cirujano especializado en enfermedades del cerebro y el
sistema nervioso)

CAMBIO DE POSICIÓN
El movimiento del cuerpo y el cambio de posición a intervalos regulares es una de
las mejores maneras de prevenir la aparición de escaras y de liberar presión en
casos de úlceras de primer y segundo grado.
Una vez completada la evaluación de riesgos, el equipo asistencial desarrollará un
“horario de reposicionamiento” en el que figurará la frecuencia con la que se debe
mover al paciente. Para algunos pacientes, la frecuencia puede ser de 15 minutos,
mientras que otros solamente necesitarán un cambio de posición cada dos horas.
 Un enfermero o terapeuta puede también proporcionar consejo y formación
sobre:
 posiciones correctas a la hora de tumbarse o sentarse
 modos correctos de ajustar la posición al tumbarse o sentarse
 frecuencia con la que se debe mover el/al paciente
 mejor modo de apoyar los pies
 cómo mantener una buena postura, y
 el equipamiento especializado que se debe usar y cómo darle un uso
correcto.

COLCHONES Y COJINES

Una gama de colchones y cojines especiales para liberar presión en las partes
vulnerables del cuerpo está a su disposición. Su equipo asistencial podrá
determinar qué tipos de colchones o cojines son los más adecuados para usted.
Las personas que se consideren en riesgo de desarrollar escaras, o que cuentan
con escaras de primer o segundo grado ya existentes se benefician normalmente
de descansar en colchones de espuma especialmente diseñados para liberar la
presión en su cuerpo.
Los pacientes con escaras de tercer o cuarto grado necesitan un colchón más
sofisticado o incluso un sistema de cama. Por ejemplo, hay colchones que se
pueden conectar a un flujo continuo de aire, que se regula automáticamente para
reducir la presión en los momentos necesarios.

APÓSITOS
Algunos apósitos y vendas especiales, diseñados para proteger úlceras por
presión y acelerar el proceso de curación, están también disponibles entre nuestra
gama de productos.
Algunos ejemplos de este tipo de productos son:
 Hidrocoloides, apósitos que contienen un gel especial que favorece el
crecimiento de nuevas células cutáneas en la úlcera mientras que se
mantiene seca la piel sana de la zona, y
 Alginatos, apósitos elaborados con algas marinas que contienen sodio y
calcio y que han demostrado acelerar el proceso de curación.

PREPARADOS TÓPICOS
Los preparados tópicos como las cremas o pomadas pueden utilizarse para
acelerar el proceso de curación a la vez que previenen un mayor daño cutáneo.
Un tipo de productos químicos conocidos como depuradores de radicales libres
del oxígeno pueden utilizarse también para prevenir el daño celular a nivel
genético.
ANTIBIÓTICOS
Si un paciente sufre de escaras puede recibir antibióticos para prevenir la infección
bacteriana y, como precaución, prevenir también el desarrollo de una infección
secundaria.
La pomada antiséptica puede aplicarse también directamente en las escaras para
limpiarlas de cualquier bacteria presente.

Nutrición
Algunos suplementos dietéticos como las proteínas, el zinc y la vitamina C han
demostrado acelerar la curación de heridas. Si su dieta carece de estas vitaminas
y minerales su piel puede resultar vulnerable al desarrollo de úlceras por presión.
Como consecuencia, puede ser derivado a un dietista para que elabore un plan
nutricional adecuado.

DESBRIDAMIENTO
En algunos casos puede ser necesario retirar el tejido necrosado de la úlcera para
estimular el proceso de curación. Esto se conoce como desbridamiento.
Si hay una pequeña parte de tejido muerto, es posible retirarlo mediante el uso de
apósitos y cremas especiales.
Las cantidades abundantes de tejido muerto se pueden retirar con medios
mecánicos. Algunas de las técnicas de desbridamiento mecánico son:
 limpieza e irrigación por presión – en la que el tejido necrosado se retira con
agua a presión
 ultrasonido – en la que el tejido muerto se retira con ondas de energía a
baja frecuencia, y
 láser – en la que el tejido muerto se retira con rayos de luz concentrada.

TERAPIA LARVAL
La terapia larval – o gusanos – es un método de desbridamiento alternativo. Los
gusanos son ideales para el desbridamiento porque se alimentan del tejido muerto
e infectado sin alterar el tejido sano. Además, ayudan a combatir la infección, ya
que liberan sustancias dañinas para las bacterias y beneficiosas para el proceso
de curación.
Durante la terapia con larvas, estas se combinan con los apósitos que se aplican a
la herida y la zona se cubre con una gasa. Tras unos días se retira el apósito y los
gusanos.

CIRUGÍA
A veces no es posible sanar una úlcera de tercer o cuarto grado y se hace
necesaria cirugía para sellar la herida y prevenir más daños en el tejido.
Una técnica quirúrgica utilizada comúnmente para el tratamiento de escaras se
denomina reemplazo por injerto (a veces llamado también reconstrucción por
injerto). En esta técnica, el cirujano utiliza un bisturí para desbridar la úlcera de
tejido necrosado. Se toma un injerto de piel y músculo de otra parte del cuerpo y
se utiliza para sellar la úlcera.
La cirugía con injertos es de por sí complicada y puede plantear muchas
dificultades por el hecho de que los pacientes que la necesitan ya están en un
estado de salud delicado. Como resultado de estos factores de riesgo hay un gran
número de posibles complicaciones que pueden resultar de la cirugía, entre las
que se encuentran:
 infección,
 muerte del tejido en el injerto,
 debilidad muscular,
 ampollas,
 reaparición de las escaras,
 infección sanguínea,
 infección ósea,
 hemorragia interna,
 abscesos y
 trombosis venosa profunda.
A pesar del alto riesgo de sufrir complicaciones, la cirugía es una necesidad clínica
frecuente para prevenir los efectos de las escaras que supongan una amenaza
para la vida, como septicemia o gangrena.

CUIDADO DE LAS HERIDAS

El cuidado de las heridas no es una ciencia exacta y depende principalmente de la

observación clínica y la experiencia del profesional. Por este motivo, la buena
formación y el conocimiento de los profesionales de la salud siempre serán
factores imprescindibles en el cuidado de las heridas.
Los profesionales que trabajan con el cuidado de las heridas siempre deben tener
en cuenta que:
 Las heridas cicatrizan mejor en un medio ambiente húmedo. Desde el
descubrimiento de este hecho en los años 60, existen en el mercado
apósitos diseñados para facilitar la cicatrización creando un medio ambiente
húmedo.
 Lo más importante en el cuidado de las heridas es diagnosticar y tratar la
causa subyacente de la lesión. Este paso es fundamental para conseguir la
cicatrización y obtener los mejores resultados con la utilización de apósitos
modernos de cura en ambiente húmedo.
  Dado que la curación de una herida depende del estado general de salud
del paciente, la valoración integral del mismo es esencial para la
planificación y evaluación del tratamiento de la lesión.
Basado en estas consideraciones, el cuidado de las heridas se puede resumir en
un proceso de 3 pasos:
1. VALORAR: Valoración del paciente y de la herida.
2. TRATAR: Tratamiento y elección de apósito(s).
3. EVALUAR: Evaluación de la progresión de la herida, y modificación del
tratamiento si los resultados no son satisfactorios