ACOMODACIÓN Y PRESBICIA

AUTOR (ES)
Pirindhavellie Govender, University of KwaZulu Natal (UKZN), Durban, South Africa.

PARES REVISOR (ES)

Bina Patel, New England College of Optometry, United States.

ESTE CAPÍTULO INCLUIRÁ UNA REVISIÓN DE:

 Acomodación – definición y mecanismo

 Tipos de acomodación
 Amplitud de acomodación
 Presbicia
 Acomodación relativa
 Determinación de la relación AC/A

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ACOMODACIÓN – DEFINICIÓN Y MECANISMO

DEFINICIÓN

“La acomodación se refiere al proceso por el cual cambios en el poder dióptrico del lente cristalino mantiene
claramente enfocado un objeto a medida que este se aproxima al ojo”.

MECANISMO

Si el ojo es emétrope, un objeto observado a la distancia, formará una imagen clara en la retina (Fig. 14.1a).
Cuando el ojo cambia su fijación a un objeto próximo, la retina percibe una imagen borrosa (Fig. 14.1b). Los
músculos del esfínter y el cuerpo ciliar se contraen de esta forma disminuyendo el diámetro de las fibras zonulares
circulares (Zónula de Zinn). Estas fibras se relajan permitiendo que el contenido fibroso del lente incremente la
presión en la cápsula. La cápsula se enbomba en el centro y se aplana en la periferia, tomando así una forma más
convexa (Fig. 14.2a & 14.2b).
En el estado máximo de acomodación la retina estará conjugada con el punto próximo de acomodación (Fig.
14.1c).

Figura 14.1 El foco cambia con la distancia de observación y la acomodación

Figura 14.2 Un corte trasversal del lente cristalino muestra el aumento de la convexidad durante la acomodación

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ACOMODACIÓN – DEFINICIÓN Y MECANISMO (CONTINUACIÓN)

TIEMPO DE REACCIÓN DE LA ACOMODACIÓN

Debido a que la acomodación (ACC), está bajo el control del sistema nervioso autonomo y el cuerpo ciliar está
conformado por músculo liso, el sistema es relativamente lento en su reacción comparado con los músculos
extraoculares que son músculo estriado. El tiempo aproximado de la reacción acomodativa es de aproximadamente
0,36 + 0,09 segundos, y está aún más reducido en condiciones bajas de iluminación (Campell y Westheimer, 1960)

AMPLITUD DE ACOMODACIÓN
A la distancia más próxima a la cual se puede ver claramente una cartilla, se le conoce como el punto próximo,
mientras que el punto más lejano al cual un ojo estático (relajado) puede ver claramente una es el punto remoto. El
equivalente dióptrico es el punto próximo es la amplitud de acomodación e.j. si el punto próximo es 8cm, luego la
amplitud de acomodación es 100cm/8cm = 12.50dpt.

TIPOS DE ACOMODACIÓN:

Hay varios tipos de acomodación a mencionar:

Esta es una reacción autonómica o de ajuste del estado refractivo para obtener y
mantener una imagen retinal claramente definida en respuesta a un estímulo
borroso. Esto ocurre para cantidades relativamente bajas de borrosidad, cerca de
ACOMODACIÓN REFLEJA 2.00dpt, sin embargo, más allá de esta magnitud, se requiere de la acomodación
voluntaria. El reflejo de acomodación es el mayor y más importante componente de
la acomodación tanto bajo condiciones monoculares como binoculares de visión.

ACOMODACIÓN POR Esta acomodación es inducida por la relación neurológica innata y la acción de la
CONVERGENCIA / disparidad vergencial (fusional). Dándole origen a la relación acomodación por
ACOMODACIÓN convergencia (i.e. CA/C ratio). Este es el segundo componente principal de la
VERGENCIAL acomodación.

ACOMODACIÓN POR Esta es la acomodación influenciada por la conciencia de una aparente proximidad
PROXIMIDAD / de un objeto. Es provocada por los objetos dentro de los 3m de distancia desde el
ACOMODACIÓN individuo.
PROXIMAL
Este tipo de acomodación es encontrado en la ausencia de los estímulos de
borrosidad, disparidad, proximidad, y voluntad. Es la inervación neurológica base del
ACOMODACIÓN TÓNICA mesencéfalo. Representa el tono normal del cuerpo ciliar en reposo. El promedio de
la acomodación tónica en los adultos jóvenes es 1.00dpt. La acomodación tónica
disminuye con la edad debido a los límites biomecánicos del lente cristalino.

ACOMODACIÓN La acomodación en la oscuridad es una postura de la acomodación que asume el ojo

ASOCIADA CON LA en la ausencia de estímulo visual. Se localiza aproximadamente 1.00dpt dentro del
OSCURIDAD (FOCO punto remoto. Este fenómeno explica la ”miopía nocturna” y ”la miopía del espacio
OSCURO DE LA vacío”.
ACOMODACIÓN)

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AMPLITUD DE ACOMODACIÓN:

Existen muchos métodos de medida de la amplitud de acomodación. Cualquiera

de las medidas solo pueden hacerse después de corregir la visión de distancia.
MÉTODO DE ACERCAMIENTO (PUSH-UP TEST)
Este método utiliza la regla RAF (Royal Air Force).
Procedimiento
1. El paciente debe estar usando la corrección para visión lejana
2. Se ocluye el ojo izquierdo
3. Se sostiene firmemente la regla RAF contra las mejillas del paciente con una
inclinación hacia abajo de unos 30°. Se le indica al paciente que lea el texto en la
tarjeta, la cual es colocada al final de la regla
4. La tarjeta se aproxima lentamente hacia el paciente. El movimiento se suspende
cuando el paciente reporta borroso. Se le pide que parpadee varias veces y que
trate de aclarar el texto. Si el texto se aclara se mueve más cerca la tarjeta hasta
que el paciente reporta que nuevamente está borroso
5. El punto final del test es cuando el paciente experimenta borrosidad sostenida,
i.e. la tarjeta se ve borrosa y persiste así aún después de varios parpadeos y
tratar de aclararlo. La distancia en centímetros de la tarjeta es convertida a valor
dióptrico
6. El procedimiento se repite 3 veces para obtener un promedio de la medida de la
amplitud
7. El procedimiento se repite para el ojo izquierdo con el oclusor sobre el ojo
derecho
8. Se remueve el oclusor para realizar la medida con ambos ojos. Por lo general
MEDICIÓN DE LA esta medida debe ser mayor que las 2 individuales de no presentarse anomalías
AMPLITUD DE LA de la visión binocular
ACOMODACIÓN 9. El examinador toma nota de la distancia a la cual se mantiene la visión borrosa y
convierte esta distancia al equivalente en dioptrías, lo cual representa la amplitud
de acomodación
NB: Una de las desventajas de este método de medida es que tiende a sobre
estimar la amplitud de acomodación. Debido a la magnificación linear – a medida que
se aproxima la tarjeta al ojo, esta va apareciendo más grande, lo tanto la borrosidad
se percibirá más tarde que con una tarjeta de menor tamaño.
Resultados esperados
18 – 1/3 age (± 2.00dpt) (Scheiman y Wick, Clinical Management of Binocular Vision,
Lippincott Wiliams & Wilkins 2008)
METODO DE ALEJAMIENTO Y ACLARACION (PUSH-OUT-TO-CLEAR METHOD)
Procedmiento
Este método es similar al anterior excepto porque en este la tarjeta de coloca dentro
del punto próximo y de mueve alejándola del paciente hasta que la tarjeta ya no es
borrosa y el paciente puede leer el texto. La medida simplemente se toma de la
escala de la regla RAF.
MÉTODO DEL LENTE NEGATIVO
Procedmiento
1. La corrección para la distancia debe estar puesta
2. El test se realiza primero monocular y luego binocularmente
3. La tarjeta se sostiene a 40cm y se le pide al paciente que mire en la tarjeta una
línea por encima de su mejor agudeza visual
4. La tarjeta se ilumina con una lámpara o luz

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AMPLITUD DE ACOMODACIÓN (CONTINUACIÓN)

5. Se adicionan lentes negativos en pasos de 0.50 a 1.00dpt hasta que el paciente

reporte el primer borroso sostenido (aunque el paciente parpadee ya no logra
aclarar la tarjeta)
6. La amplitud se determina adicionando el valor absoluto del lente negativo con el
cual se aclaró a la distancia de trabajo en valor dióptrico, i.e. 2.50dpt para una
distancia de trabajo de 40cm. Por ejemplo, un paciente presenta una medida con
lente negativo de -4.00dpt a una distancia de trabajo de 40cm (-2.50dpt). La
amplitud de acomodación total del paciente será de -6.50dpt
Resultados esperados
2.00dpt < push-up test (Scheiman y Wick, 2008)
MÉTODO MONOCULAR DE ESTIMACIÓN / DINÁMICO (MEM) POR
RETINOSCOPIA
La retinoscopía dinámica aporta una evaluación objetiva de la respuesta
acomodativa. La retinoscopía dinámica es utilizada cuando la acomodación del
paciente se mantiene en un estado active, invitándolo a fijar una tarjeta acomodativa
a aproximadamente de 50-66 cm en el retinoscopio.
Procedimiento
1. El test se realiza en condiciones normales de iluminación del consultorio. Esto es
especialmente importante ya que la acomodación se afecta por la iluminación
2. Corrección para la distancia puesta
3. Se le pide al paciente que fije una tarjeta apropiada del set de tarjetas de MEM
adherida al retinoscopio
4. El examinador mueve el retinoscopio y la tarjeta cada vez más cerca del paciente
MEDICIÓN DE LA mientras observa el reflejo retinoscópico
AMPLITUD DE LA 5. El reflejo inicial a la distancia Harmon del paciente será brillante, un “con” amplio
ACOMODACIÓN y rápido (lo que indica un lag acomodativo normal)
(CONTINUACIÓN) 6. Un cambio del reflejo donde se verá más angosto, tenue y lento indica que se ha
perdido la focalización y que se ha excedido la amplitud de acomodación
7. La distancia desde el plano de los anteojos a la cual el movimiento cambia se
anota y se convierte al equivalente dióptrico para obtener la amplitud de
acomodación
8. Si el reflejo inicial fuese “contra”, la amplitud de acomodación se habrá
alcanzado cuando cambie a movimiento “con”
(Bennet y Rabbets, Clinical Visual Optics, Butterworths 1984; Eskridge, Clinical
Procedures in Optometry, Lippincott 1991)
Resultados esperados para la respuesta acomodativa
+0.25dpt a +0.50DS ± 0.25dpt
Se sugiere que un valor por debajo de +0.25dpt o por encima de +0.75dpt debe
levantar sospechas y por lo tanto investigarse mejor. (Scheiman y Wick, 2008)

Recomendaciones clínicas
 Los métodos anteriormente descritos pueden producir valores diferentes
para la amplitud por la diferencia de técnicas.
 Medidas subjetivas de la amplitud pueden dar valores mayores que las
objetivas debido a la contracción de la pupila durante las medidas
subjetivas que evitan el emborronamiento de la imagen. Por lo cual las
medidas subjetivas pueden diferir hasta en 2dpt.
 El tamaño de la tarjeta, la iluminación y la velocidad de aproximación
afectan la dedida de la amplitud de acomodación.

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AMPLITUD DE ACOMODACIÓN (CONTINUACIÓN)

Hay muchos métodos que se pueden utilizar para estimar la amplitud de

acomodación con el fin de comprobar la habilidad del paciente para estimular la
acomodación. Estos incluyen:
1. REGLA DE HOFSTETTER
La regla de Hoffstetter provee la estimación del promedio de amplitud de
acomodación en dioptrías, de acuerdo a la edad del paciente. Una medida más baja
de lo esperado se asume como una deficiencia de la acomodación.
Amplitud promedio = 18.5 – 1/3 Edad

2. FÓRMULA DE DUANE-HOFSTETTER
La fórmula de Duane-Hoffstetter para la amplitud de acomodación puede apoyar en
la determinación de si un paciente tiene la amplitud adecuada o no. No solo
considera la amplitud promedio sino el rango de valores mínimo y máximo de
acuerdo con la edad del paciente (Tabla 14.1).
Tabla 14.1 Métodos de cálculo del máximo, promedio y mínimo de las amplitudes de
acomodación utilizando la fórmulas adaptadas de Duane-Hofstetter
Amplitud máxima = 25.0 – 0.40 x edad
Amplitud promedio = 18.5 – 0.30 x edad
Amplitud mínima = 15.0 – 0.25 x edad
1ESTIMACIÓN DE LA Para recordar:
AMPLITUD DE
ACOMODACIÓN  Para un paciente présbita usted podría tener que agregar +1.00dpt en frente de
cada ojo y llevar a cabo el procedimiento, debido a que el paciente podría no ver
la tarjeta. A veces, si la adición para lectura ya ha sido determinada, mida la
amplitud de acomodación con la adición puesta. Sin embargo, el lente utilizado
debe ser sustraído del resultado, e.j. si el valor en la regla RAF es +3.00dpt y
usted usó un lente de +1.00dpt, la amplitud de acomodación será: +3.00-(+1.00)
= +2.00dpt
 De manera similar si usted tiene un paciente joven o con una miopía alta, usted
puede adicionar lentes negativos antes de realizar el test. Recuerde que al
adicionar poder. e.j. valor en la regla RAF es +10.00dpt, y usted colocó un lente
de -2.00 dpt la amplitud de acomodación será: +10.00 - (-2.00dpt) = +12.00dpt
 Los cuatro métodos anteriormente citados producirán valores diferentes para la
amplitud de acomodación para un mismo paciente. En el método push-in, el
paciente tenderá a reportar borrosidad cuando experimente dificultad para leer.
En el método push-out, el paciente esperará hasta que el texto se aclare. Por
este motivo, explíquele al paciente claramente y pídale que lea las letras o texto
en voz alta. También se puede experimentar variabilidad en los resultados si la
tarjeta en la regla RAF se mueve demasiado rápido hacia o desde el paciente
 El método del lente negativo generalmente produce un resultado menor de
amplitud de acomodación por la forma antinatural del procedimiento. Debido a la
minificación de la tarjeta a través de los lentes negativos, el cerebro percibe que
la tarjeta se aleja y que es más difícil de ver

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AMPLITUD DE ACOMODACIÓN (CONTINUACIÓN)

INSUFICIENCIA ACOMODATIVA
 Esta es una situación en la cual la acomodación es persistentemente más baja
que la esperada para la edad del paciente
 Una reducción de la amplitud de la acomodación de 2.00dpt o más es importante
 La insuficiencia acomodativa presentará en general astenopia
 Puede haber subcategorías de insuficiencia acomodativa
o Acomodación mal sostenida: La acomodación que inicialmente es
mantenida, con el tiempo no se sostiene. A veces se refiere como fatiga de la
acomodación
o Parálisis de la acomodación: Es una condición en la cual la amplitude de
acomodación está marcadamente disminuida o totalmente ausente.
Usualmente es el resultado de una condición orgánica o a trauma
craneoencefálico
IMPLICACIONES DE LA o Acomodación desigual: es una amplitud desigual con una diferencia de por
AMPLITUD DE lo menos 0.50dpt o más entre los dos ojos. Puede deberse a una condición
ACOMODACIÓN orgánica, trauma craneoencefálico o ambliopía funcional
EXCESO ACOMODATIVO
 Este se refiere a la condición en la cual la acomodación es persistentemente más
alta que la que se espera para la edad del paciente
 Definiciones más recientes concernientes a esta condición la refieren como la
inhabilidad para relajar la acomodación rápidamente, lleva al espasmo de
acomodación
INFLEXIBILIDAD ACOMODATIVA (INERCIA DE ACOMODACIÓN)
 Esta condición se caracteriza por una lentitud en la dinámica de la acomodación,
es decir en la latencia, tiempo de constancia y pico de velocidad
 El cambio en la acomodación solo ocurre con esfuerzo y dificultad
 El síntoma más comúnmente experimentado por los pacientes es la dificultad
para cambiar de foco de la distancia hacia cerca y viceversa
1. El estado refractivo original: Un paciente miope puede mostrar una mayor
amplitud de acomodación que un hipermétrope
2. Estado general de salud del paciente: La amplitud de acomodación puede
reducirse y se pobremente sostenida si el paciente está enfermo. Las
condiciones sistémicas que pueden afectar la amplitud de acomodación incluyen
anemia, influenza, paperas, sarampión, tos ferina, amigdalitis, esclerosis
múltiple, miastenia gravis, distrofia miotónica, diabetes, lesión en latigazo,
glaucoma secundario, síndrome de Parinaud, sinusitis, pueden también afectar
los reflejos pupilares
FACTORES QUE
3. Defectos vaculares y glandulares: Compromiso de la nutrición vascular del
AFECTAN LA AMPLITUD
cuerpo ciliar puede afectar el esfuerzo acomodativo
DE ACOMODACIÓN
4. Presbicia: Pérdida de la elasticidad del lente cristalino
5. Medicamentos: Ciertos medicamentos que afectan el sistema nerviso autónomo
tendrán efecto en la acomodación, e.j. Antihistamínicos, tranquilizantes,
medicamentos usados para la enfermedad de Parkinson
6. Problemas de la convergencia: Cualquiera de los problemas de la
convergencia pueden afectar el esfuerzo acomodativo binocular
7. Método de medida: Las diferentes técnicas pueden producir diferentes
amplitudes de acomodación

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PRESBICIA

“La presbicia se refiere a la reducción gradual, de ocurrencia natural, relacionada

con la edad e irreversible de la máxima amplitud de acomodación que da como
resultado síntomas de visión borrosa, molestia ocular o astenopia a la distancia
habitual de trabajo en la distancia cercana”.
En los individuos saludables, la amplitud de acomodación disminuye gradualmente
desde los primeros años de vida hasta los 55 años, momento en el cual se considera
que es cero. Cuando esta amplitud de acomodación es insuficiente para una visión
clara y cómoda para su distancia de trabajo, el individuo sufre de presbicia.
Se ha documentado que la mayoría de las personas se vuelven présbitas a la edad
de 40 a 45 años. La presbicia ocurre más tempranamente en algunos grupos étnicos,
personas con brazos o distancias de trabajo cortas e hipermétropes. La razón por la
que esto ocurre es debido a la pérdida del esfuerzo acomodativo. Estos pacientes
requieren, por lo tanto, poder positive adicional al esperado.
Las investigaciones han concluido que el tiempo de aparición y progresión de la
PRESBICIA presbicia depende de varios factores incluyendo:
 Distancia habitual de la distancia de trabajo
 Defecto refractivo para visión lejana
 Necesidades visuales del individuo
 Otros factores como la raza, género, condiciones de iluminación, temperatura
ambiente y factores geográficos
Los siguientes son los diferentes métodos que se pueden utilizar para determinar la
adición (Add) para el paciente présbita:
 Determinación tentativa de la adición
 Determinación de los requerimientos puntuales del paciente
 Método del cilindro cruzado fusionado
La determinación de la prescripción final que va en los anteojos del paciente es dada
por el refinamiento de la adición por cualquiera de los métodos mencionados.
DETERMINACIÓN TENTATIVA
La determinación tentativa de la adición involucre el uso de una fórmula para
determinar la adición de presbicie que el paciente podría requerir. Por medio de la
fórmula:
Add Tentativa = Edad/10 – 3.50 dpt

MÉTODOS PARA Esta fórmula ha sido sugerida para pacientes menores de 55 años de edad y cuya
DETERMINAR LA distancia de trabajo promedio es 40cm. Para pacientes mayores de 55 años, la
CORRECCIÓN DE LA acomodación es virtualmente cero y por lo tanto, la fórmula no es aplicable.
PRESBICIA
AMPLITUD DE ACOMODACIÓN (AA)
Este método asume que la adición de la prescripción no debe ser más de ½ a 2/3 de
la amplitud total de acomodación. La amplitud se determina como se indica en la
sección de acomodación. Este valor es usado en la fórmula para determinar la
adición que debería ser prescrita al paciente para una distancia de trabajo de 40cm.
Add = 2.50dpt – 2/3 AA

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PRESBICIA (CONTINUACIÓN)

ADICIÓN ESPERADA SEGÚN LA EDAD

Muchos autores han sugerido una tabla de adiciones esperadas basada en la edad
del paciente. La Tabla 14.2 abajo es de un artículo reciente de Antona et al en
Clinical and Experimental Optometry 2008; 91(3).
Tabla 14.2 Adiciones tentativas para cerca basadas en la edad del paciente en años
Edad en años Add tentativa
40 – 42 +0.75 dpt
43 – 45 +1.00 dpt
46 – 47 +1.25 dpt
48 – 50 +1.50 dpt
51 – 52 +1.75 dpt
53 – 55 +2.00 dpt
56 – 57 +2.25 dpt
58 – 60 +2.50 dpt

MÉTODO DEL CILINDRO CRUZADO FUSIONADO (CCF)

El test del cilindro cruzado fusionado es un test de evaluación subjetiva de la
exactitud de la respuesta acomodativa bajo condiciones de visión binocular. Es un
análisis funcional que se realiza cuando se sospecha de hiper o hipoacomodación, y
se puede usar para determinar una adición tentativa para el paciente présbita.
Implementos
MÉTODOS PARA  Foropter con lentes cilíndricos ±0.50dpt
DETERMINAR LA  Varilla para la visión de cerca
CORRECCIÓN DE LA
 Cartilla de rejilla para el cilindro cruzado (la cual tiene una rejilla de juegos de
PRESBICIA (CONTINUACIÓN)
líneas verticales y horizontales, Fig. 14.3)
 Iluminación ajustable

Figura 14.3 Cartilla de la rejilla del cilindro cruzado

Procedimiento
1. El paciente está sentado detrás del foropter con su mejor corrección para la
visión de lejos y la distancia pupilar de cerca
2. El cilindro cruzado fusionado se coloca en frente de cada ojo con el eje del
cilindro negativo orientado verticalmente (puntos rojos a 90)
3. Al paciente se le indica mirara la rejilla, la cual se coloca a una distancia de 40cm
con luz ambiente tenue
4. El test se realiza binocularmente
5. Con lo cilindros colocados, se le pide al paciente que reporte cuál de las líneas
en la rejilla aparecen más definidas y resaltadas, las verticales (que van de arriba
hacia abajo) o las horizontales (líneas que van a través)

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PRESBICIA (CONTINUACIÓN)

6. Si el cilindro negativo está orientado en el eje vertical, entonces se espera que

aparezcan más definidas las líneas horizontales que las verticales
7. Si el paciente reporta que las líneas verticales se ven más definidas que las
horizontales, entonces reduzca la iluminación del consultorio antes de proceder a
adicionar lentes binocularmente frente a los ojos. Si el paciente continúa
reportando que las líneas verticales se ven aún más definidas que las
horizontales, voltee los cilindros frente a los ojos a eje a 180. Si el paciente aún
reporta que las líneas verticales están más definidas, de por terminado el test y
escriba que el paciente tiene un “preferencia por el vertical”. Si con la nueva
orientación, el paciente reporta que las líneas horizontales son más definidas,
entonces el examinador debe anotar el hallazgo como “lead de acomodación”,
“se indica adición negativa” o “proyección negativa”
8. Si al comenzar con el eje del cilindro negativo orientado verticalmente, el
paciente reporta que las líneas más definidas son las horizontales o que ambos
sets de líneas aparecen igualmente clara, entonces el examinador puede
adicionar lentes binocularmente en pasos de +0.25dpt hasta que las líneas
MÉTODOS PARA
verticales se vean más definidas que las horizontales
DETERMINAR LA
CORRECCIÓN DE LA 9. En este punto, el examinador disminuye la cantidad de poder positivo
PRESBICIA (CONTINUACIÓN) nuevamente en pasos de +0.25dpt hasta que ambos sets de líneas aparezcan
igualmente nítidas
10. Si la igualdad no se logra alcanzar, entonces el examinador debe detenerse en
el valor positive más alto con el que el paciente perciba las líneas horizontales
más definidas
Anotación de los resultados
La cantidad final de lentes positivos se anota, relacionado a la distancia de
prescripción del paciente. En algunos caos el examinador puede tener que anotar
“adición negativa indicada” como se explicó anteriormente.
Ejemplo
CCF = +1.00dpt
Resultados esperados
Pacientes no présbitas: +0.50DS ± 0.25dpt (Scheiman y Wick, 2008)
Paciente présbitas: Se espera un lag de acomodación aumentado con la edad.

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ACOMODACIÓN RELATIVA

La acomodación relativa es la medida de la habilidad del paciente para relajar o estimular la acomodación sobre
una vergencia fija. Estos test le informan al examinador a cerca de la interacción entre el sistema de acomodación y
convergencia del paciente.
Acomodación Relativa Negativa (ARN) es un indicador de la habilidad del paciente para relajar la acomodación
para una demanda fija de vergencia.
Acomodación Relativa Positiva (ARP) es un indicador de la habilidad del paciente para estimular la acomodación
para una demanda fija de vergencia.
 Implementos
 Foropter
 Cartilla de lectura de cerca
 Varilla para cerca
 Fuente de luz
Procedimiento
1. El paciente está sentado detrás del foropter con su mejor corrección para la visión de lejos y la distancia
pupilar de cerca. En el caso de los pacientes présbitas, también se colocará en el foropter su adición
tentativa para cerca
2. Se le presenta al paciente una cartilla a 40cm
3. El paciente dirige su atención a la primera fila de letras que es 1 o2 líneas menores a su mejor agudeza
visual de cerca. El examinador debe asegurarse de que las letras se ven claras antes de comenzar el test
ya que ya que el objetivo del test es determinar los lentes con los que las letras se emborronan. Si por
alguna razón, las letras no están claras, el examinador debe adicionar lentes en pasos de +0.25dpt hasta
que las letras se vean nítidas. Este poder de lente adicional se convierte en la adición tentativa para cerca.
En algunos casos, si la nitidez no se obtiene aún con la adición de lentes positivos, entonces dl examinador
debe dar por terminado el test y anotar que las ARN/ARP no se pueden realizar
4. La ARN se realiza primero. Se adicionan lentes delante del paciente en incrementos de +0.25dpt hasta que
el paciente reporta el primer borroso mantenido
5. Una vez que se determina la ARN, se procede a determinar la ARP. Se adicionan lentes negativos en
incrementos de -0.25dpt hasta que el paciente reporta el primer borroso mantenido
Anotación de los resultados
El examinador debe tomar nota del lente positive adicionado y de los lentes negativos para la ARN y ARP
respectivamente. Esto es determinado relativo al punto de partida ya sea para la refracción de lejos o la tentativa
adición que se colocó en el foropter.
Ejemplos de anotación
ARN/ARP: +2.00/-2.25
ARN/ARP: +2.00/-2.25 a través de adición tentativa de +1.50dpt
Resultados esperados: Pacientes pre-présbitas
ARN: +2.00 ± 0.50dpt ARP: -2.37 ± 1.00dpt (Scheiman y Wick, 2008)
Resultados esperados: Pacientes présbitas
De acuerdo con Carlson y Kurtz (1996), las ARN y ARP pueden variar ampliamente en los pacientes présbitas. Sin
embargo, la suma de la adición y la ARN no debe exceder +2.50dpt.
Valores de menos de 1.50dpt tanto para ARN como ARP, o una diferencia de 1.00dpt son indicativos de posible
función acomodativa inadecuada.

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DETERMINACIÓN DE LA RELACIÓN AC/A

PROPÓSITO
La determinación de la relación AC/A involucre la determinación del cambio en la convergencia acomodativa que
ocurre cuando un paciente acomoda o relaja la acomodación en cierta cantidad.
La relación AC/A es un elemento clave que se usa en la determinación del plan de manejo apropiado para una
determinada condición del paciente. Por ejemplo, un paciente con una endoforia de cerca y una relación AC/A alto
puede beneficiarse del examinador simplemente por la prescripción de lentes en los anteojos en lugar de prismas.
Sin embargo, si el paciente tiene una relación AC/A bajo, podría ser más aconsejable para el examinador prescribir
prismas o terapia visual en lugar de lentes.
La relación AC/A se puede calcular o realizar prácticamente:

1. RELACIÓN AC/A CALCULADA

La relación AC/A se determina mediante la siguiente fórmula:
AC/A = DIP (cm) + DFC(m) (Hc – Hl)
Donde:
DIP = distancia interpupilar (en centímetros)
DFC = distancia de fijación de cerca (en metros)
Hc = foria de cerca (endo es positive y exo es negativa)
Hl = Foria de lejos (endo es positive y exo es negativa)

Por ejemplo: DIP = 60mm, la foria del paciente de lejos es 4X y 12X para cerca (40cm).
AC/A calculada = 6.0 + (0.4) (–12 + 4)  AC/A = 6.0 + (-3.2)  AC/A = 2.8 : 1

2. RELACION AC/A GRADIENTE

La determinación de la relación AC/A por el método del gradiente involucre medir la foria luego medirla una vez más
usando un lente de un poder conocido, de -1.00dpt o -2.00dpt. El cambio observado en la foria con la adición de los
lentes negativos da la relación AC/A.
Por ejemplo: Si la foria era 2E con la corrección del paciente para la distancia y con la adición de un lente -
1.00dpt es 7E, esto implica que el cambio de la foria es 5 y la relación AC/A es 5:1.
La relación AC/A calculada es, generalmente, mayor que la del método del gradiente debido al efecto de la
vergencia proximal la cual tiene una influencia sobre la medida de la foria de cerca.
Resultados esperados: La relación AC/A normal se espera de 4:1 (±2)

BIBLIOGRAFÍA
Carlson NB and Kurtz D. Clinical Procedures for Ocular Examination. 3rd Edition. United States: The MacGraw-Hill
Companies, Inc. 2004.
Benjamin W. Borish's Clinical Refraction. St Louis: Butterworth-Heinnemann, 2006.
Elliott DB. Clinical Procedures in Primary Eye Care. 3rd Edition. Oxford: Elsevier. 2008.
Ettinger ER and Rouse MW. Clinical Decision Making in Optometry. 1st Edition. Boston: Butterworth-Heinemann.
1997.
Eskridge JB, Amos JF and Bartlett JD. Clinical Procedures in Optometry, Philadelphia, PA: J.B.Lippincott Company.
1991.
Scheiman M and Wick B. Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2008
Antona et al. Comparing Methods of Determining Addition in Presbyopes. Clinical and Experimental Optometry
2008; 91(3).

Septiembre 2012, Versión 1 Procédures en optométrie clinique 1, 14-12