TALLER

SEGÚN LA GUÍA “LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE” RESPONDA EL SIGUIENTE CUESTIONARIO.

1. CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?

2. POR QUÉ ES IMPORTANTE TRABAJAR EN SEGURIDAD DEL PACIENTE?
3. CUÁL ES LA INCIDENCIA DE MUERTE COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO ADVERSO EN
LATINOAMERICA?
4. CUÁL ES LA INCIDENCIA DE MUERTE COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO ADVERSO EN
COLOMBIA?
5. CUÁL ES LA INCIDENCIA DE DAÑO COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO ADVERSO EN EL
MUNDO?
6. CUÁL ES LA INCIDENCIA DE DAÑO COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO ADVERSO EN
LATINOAMÉRICA?
7. CUÁL ES LA INCIDENCIA DE DAÑO COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO ADVERSO EN
COLOMBIA?
8. QUÉ AVANCES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE HEMOS TENIDO EN COLOMBIA?
9. CUÁL ES LA POLÍTICA NACIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?
10. DEFINA CLARAMENTE LOS SIGUIENTES TÉRMINOS:
a) SEGURIDAD DEL PACIENTE
b) ATENCIÓN EN SALUD:
c) INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
d) FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
e) RIESGO
f) EVENTO ADVERSO
g) EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
h) EVENTO ADVERSO PREVENIBLE.
i) INCIDENTE
j) COMPLICACIÓN
k) VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
l) BARRERA DE SEGURIDAD
m) SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
n) ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO
11. EXPLIQUE CUÁLES SON LAS ACCIONES INSTITUCIONALES QUE PROPENDEN POR
ESTABLECER LA POLÍTICA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
12. EXPLIQUE CUÁLES SON LAS ACCIONES INTER-INSTITUCIONALES QUE PROPENDEN POR
ESTABLECER LA POLÍTICA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
13. MENCIONE LAS 5 ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
1. •Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud
hacia la promoción de una atención en salud segura
•Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
•Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud
mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de
herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno
seguro de la atención en salud.
•Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención,
que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.
•Homologar la terminología a utilizar en el país.
•Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que
pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que
son sujetos.
•Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la política de
seguridad del paciente
•Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del
paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema

2. En el mundo entero el reporte “Errar es humano” del Instituto de Medicina de los

Estados Unidos es reconocido hoy cómo el documento que dio vida al movimiento mundial
por la seguridad de los pacientes. En respuesta a este problema mundial, considerado
como una verdadera epidemia, en 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la
antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente , hoy Programa de Seguridad del
Paciente de la OMS y conminó a los países miembros a trabajar en el tema para evitar
eventos adversos prevenibles. Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se
realizan para mejorar la seguridad de la atención y numerosas las publicaciones
internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones. Cinco años después de
publicado el reporte y de haberse iniciado las acciones tendientes a disminuir el problema,
paradójicamente la percepción del consumidor de la salud en ese país parecía mostrar que
en vez de mejorar, se había empeorado. Esto probablemente cómo un efecto del mismo,
En el 2004 la encuesta nacional hecha por la Agencia para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud.
(AHRQ), la misma que fue creada por el gobierno Clinton para que apoyara
económicamente todo el trabajo relacionado, evidenció que el 55% de quienes
respondieron se sentían insatisfechos con la calidad de atención en salud en su país (11%
más que la encuesta 4 años atrás) y de hecho, 40% creían que la calidad de atención
había empeorado. Cinco años más tarde (diez años después de la publicación) un nuevo
reporte de la misma agencia continua con la misma percepción y evidencia en el 2009 que
uno de cada 7 pacientes hospitalizados del Medicare experimenta 1 o más Eventos
Adversos y que miles de pacientes desarrollan cada año infecciones asociadas al cuidado
de la salud (IACC)

3. El primer estudio que en Latinoamérica evidenció el problema de la seguridad fue el

estudio IBEAS. Hecho en 5 países de la región (México, Costa rica, Colombia, Perú y
Argentina) evidencio que en estos países, en promedio 1 de cada 10 pacientes
hospitalizados (10%) sufren al menos un daño durante su atención.7 Posteriormente el
estudio de prevalencia de eventos adversos en la atención ambulatoria, AMBEAS, fue
hecho en 4 países de latinoamérica y se basó en la ya demostrada capacidad de los
pacientes como informantes de eventos adversos graves. En 2080 pacientes entrevistados
la prevalencia de eventos adversos fue del 5.6%, 73.3% de ellos relacionados con la
medicación.

4. En el estudio IBEAS, Colombia específicamente mostró una prevalencia de eventos

adversos del 13,1%, el 27.3% de los eventos se presentaron en menores de 15 años y el
27.7% se presentaron durante la realización de un procedimiento. A este punto es
importante advertir que, contario a los demás países, la mayoría de hospitales
participantes en el nuestro fueron hospitales acreditados.

5,6,7- Durante todos estos años ha continuado la investigación respecto de la evidencia

científica de las prácticas seguras y la implementación de las prácticas recomendadas, sin
embargo, podemos decir que aún hoy cada año, decenas de millones de pacientes en todo
el mundo sufren daño o mueren como resultado de un cuidado médico inseguro. Un
reciente reporte de Ashish muestra que los eventos adversos debidos a errores en el
cuidado médico representan la mayor fuente de morbilidad y mortalidad global (42.7
millones de eventos adversos que representan 23 millones años vida perdidos por
discapacidad.

8. Desde la publicación del reporte Errar es humano, millones de dólares se han invertido
en todo el mundo en investigación, en educación al rededor del tema de la seguridad de
los pacientes, y en la implementación de múltiples practicas seguras, buscando disminuir,
cada vez más, la posibilidad de tener eventos adversos prevenibles durante la atención
médica. Colombia no ha sido ajena a este esfuerzo. Cómo muestra de ello, en el 2005 el
Sistema Único de Acreditación en salud introdujo, como requisito de entrada a las
instituciones que quisieran acreditarse, la exigencia de tener un sistema de reporte de
eventos adversos, lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a diseñar,
implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente.
Posteriormente el componente de Habilitación de nuestro Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad definió como requisito mínimo a cumplir por parte de los prestadores de
servicios de salud la implementación de programas de seguridad del paciente así como de
diez buenas prácticas para la seguridad del paciente definidas como prioritarias. Hoy
nuestro país cuenta con una Política Nacional de Seguridad del Paciente y una Guía
Técnica de Buenas Prácticas, o más bien, de prácticas seguras, las cuales se recomiendan
porque tienen suficiente evidencia o son recomendaciones de expertos, acerca de que
incrementan la seguridad de la atención y por ende del paciente. Para un mejor
entendimiento de estas prácticas, por parte quienes conformamos el sector salud, a cada
una de ellas se le elaboró un paquete educativo que instruye al lector sobre cómo
implementar la práctica en su lugar de trabajo y evaluar su impacto. Continuando con el
propósito de mejorar la seguridad del paciente en nuestras instituciones, más
recientemente en nuestras instituciones pasamos de la recomendación estatal de trabajar
en seguridad del paciente, a la obligatoriedad de tener una estructura exclusivamente
dedicada a la seguridad del paciente, de tener una Política de Seguridad, un Programa de
Seguridad del Paciente y de definir procesos institucionales asistenciales seguros, tal como
lo dicta nuestra reciente resolución 2003 de 2014.

9. En la actualidad Colombia cuenta con una política Nacional de seguridad del paciente,
liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo
objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente,
reducir, y de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas internacionalmente. Así, desde junio de 2008, el
Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la
Política de Seguridad del Paciente. Como parte de ésta el Ministerio de la Protección
Social, por medio de la Unidad Sectorial de Normalización, desarrolló un documento que
recoge las prácticas más relevantes desarrolladas en el ámbito de la Seguridad del
Paciente (Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en
salud), cuya orientación es brindar a las instituciones directrices técnicas para la
operativización e implementación practica de los mencionados lineamientos en sus
procesos asistenciales. La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud
en nuestras instituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta
acerca de la existencia de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en
cualquier actividad y son un indicador fundamental de la calidad de esa actividad; y sirven
de insumo para poder investigar cuales son las causas que los generan, cuales las
disposiciones de las instituciones para que estos aparezcan, y una vez identificadas las
causas y los condicionantes, nos permite identificar las barreras que podrían desarrollarse
para evitar la reincidencia de este evento adverso. Lo importante es no dejar que suceda el
evento adverso, sin investigar las causas que lo provocaron y sin proponer acciones para
evitar que siga presentándose.

10.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

 ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones

para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

 INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA Un acontecimiento o una circunstancia que

pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
 FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD Una deficiencia para realizar una acción
prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o
mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases
de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
RIESGO Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

 EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no

intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. ‡
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no
intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial.

 INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un

paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en
lo procesos de atención.
  COMPLICACIÓN Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la
atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

 VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Las violaciones de

la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación
deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad
de presentación del incidente o evento adverso.

 SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO Se define como el conjunto de

herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.

 ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO Son todas aquellas intervenciones que

se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la
probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones
pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el
análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas
derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento
adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.

11.
La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explícita en el compromiso
con la seguridad del paciente como estrategia, indispensable para un entorno seguro y
promover una transformación hacia una cultura de seguridad.

La política de seguridad debe procurar establecer en forma clara los propósitos de su

formulación, que pueden ser:

 Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no

punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
 Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
 Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.
 Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.

Además de lo anterior, debe dar lineamientos claros de cómo implementarla, lo que

significa abordar algunos de los siguientes temas:
 La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos.
 Garantizar la confidencialidad de los análisis.
 Estrategias organizacionales para su operación: unidad funcional, equipo de trabajo,
componente del sistema de calidad, programa o plan, definición de responsable,
mecanismos de difusión, capacitación, entrenamiento.
 Homologar en la institución los conceptos y definiciones claves.
 Integración con otras políticas y procesos institucionales: Calidad, talento humano,
recursos físicos, tecnológicos, información, etc.
 Como se va construye una alianza con al paciente y su familia.
 Como se integra con los procesos asistenciales.
 Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política
12.
No la encntreee

13.

ESTRATEGIA 1: ESTRATEGIA EDUCATIVA

 Línea de Acción 1: Formación de Multiplicadores de la Política de Seguridad del Paciente
 Línea de Acción 2: Formación de verificadores de habilitación con enfoque de riesgo
 Línea de Acción 3: Promoción en la Universidades de la formación y la investigación en
Seguridad del Paciente
 Línea de acción 4: acciones educativas dirigidas al paciente, su familia y la comunidad

ESTRATEGIA 2: PROMOCIÓN DE HERRAMIENTAS ORGANIZACIONALES

 Línea de Acción 1: Promoción de estudios de prevalencia en prestadores y aseguradores
 Línea de Acción 2: Promoción de herramientas prácticas (reporte intrainstitucional,
métodos de análisis, rondas de seguridad)
 Línea de Acción 3: Promoción del reporte extra institucional

ESTRATEGIA 3: COORDINACIÓN DE ACTORES

 Línea de Acción 1: Constitución del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente y
desarrollo de normas técnicas a través de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud
 Línea de acción 2: Coordinación de aseguradores y prestadores alrededor de la política
de seguridad del paciente
 Línea de acción 3: Promoción de incentivos para la seguridad del paciente en el marco
de la estrategia de incentivos para la calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad del Atención en Salud
 Línea de Acción 4: Coordinación de la acción de los organismos de Vigilancia y control
con la política de seguridad del paciente

ESTRATEGIA 4: ESTRATEGIA DE INFORMACIÓN

 Línea de acción 1: Plan de medios
 Línea de Acción 1: Promoción de experiencias exitosas
 Línea de Acción 2: Difusión de Alertas de Seguridad del Paciente