Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 93 vistas

    Cuestionario Posterior Afiliacion ULTIMAa

    Cargado por

    DUSAKAWI EPSI
    Este documento es una encuesta para afiliados a la Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar y La Guajira sobre el cumplimiento del proceso de afiliación a la EPS-I Dusakawi. La encuesta incluye preguntas sobre si la EPS les entregó documentos como la carta de derechos y deberes y el carnet de afiliación, y si les explicaron el contenido de estos documentos. Al final, los afiliados deben indicar si o no recibieron esta información marcando la casilla correspondiente.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Cuestionario Posterior Afiliacion ULTIMAa

    Cargado por

    DUSAKAWI EPSI
    93 vistas1 página
    Este documento es una encuesta para afiliados a la Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar y La Guajira sobre el cumplimiento del proceso de afiliación a la EPS-I Dusakawi. La encuesta incluye preguntas sobre si la EPS les entregó documentos como la carta de derechos y deberes y el carnet de afiliación, y si les explicaron el contenido de estos documentos. Al final, los afiliados deben indicar si o no recibieron esta información marcando la casilla correspondiente.

    Título original

    cuestionario posterior afiliacion ULTIMAa

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento es una encuesta para afiliados a la Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar y La Guajira sobre el cumplimiento del proceso de afiliación a la EPS-I Dusakawi. La encuesta incluye preguntas sobre si la EPS les entregó documentos como la carta de derechos y deberes y el carnet de afiliación, y si les explicaron el contenido de estos documentos. Al final, los afiliados deben indicar si o no recibieron esta información marcando la casilla correspondiente.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    93 vistas1 página

    Cuestionario Posterior Afiliacion ULTIMAa

    Cargado por

    DUSAKAWI EPSI
    Este documento es una encuesta para afiliados a la Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar y La Guajira sobre el cumplimiento del proceso de afiliación a la EPS-I Dusakawi. La encuesta incluye preguntas sobre si la EPS les entregó documentos como la carta de derechos y deberes y el carnet de afiliación, y si les explicaron el contenido de estos documentos. Al final, los afiliados deben indicar si o no recibieron esta información marcando la casilla correspondiente.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 1

    ASOCIACIÓN DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR Y LA GUAJIRA

    NIT. 824.001.398-1

    ENCUESTA AL AFILIADO DEL CUMPLIMIENTO EN EL PROCEDIMIENTO DE AFILIACION.

    MUNICIPIO: _____________________________________________FECHA: DIA____________ MES_____________________ AÑO________________


    NOMBRE DEL AFILIADO:_____________________________________________________________________________ETNIA______________________
    DIR./COMUN./RANCHERIA_______________________________________________TELÉFONOS:__________________________________________

    DATOS DE LOS AFILIADOS


    N° T. DOC. IDENTIDAD NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS AFILIADOS PARENTESCO F. NAC. SEXO

    FAVOR RESPONDER MARCANDO EN LA CASILLA “SI” O “NO”


    CONCEPTO SI NO
    La EPS-I Dusakawi le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del
    Paciente?
    ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de
    Desempeño donde se presenta de manera clara supuesto en el ranking?
    ¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y deberes del afiliado y del paciente?
    ¿ le hizo entrega del carnet de afiliación?
    ¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS?
    Si tuvo duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS?

    FIRMA A RUEGO

    A ruego del señor(a) ______________________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía


    No. __________________________ Quien manifiesta no poder o no saber firmar, lo hace en su nombre el señor(a)
    ___________________________________________________, quien es mayor de edad y sin ningún impedimento para dar fe
    de la información que está recibiendo.
    Como testigo, da fe de todo lo anterior y certifica que la huella dactilar del dedo índice de la mano derecha
    pertenece al señor(a) _________________________________________________________________

    El firmante a ruego: Huella Índice Firma Del Afiliado

    __________________________________________ ____________________ _________________________________


    Nombres y Apellidos: Afiliado que no sabe Afiliado que sabe firmar
    Firmar
    Documento de Identidad:
    Edad:
    Dirección de domicilio
    _________________________________
    Funcionario de la EPSI Dusakawi

    NOTA: LA PRESENTE SE REALIZA EN CUMPLIMIENTO A LA CIRCULAR EXTERNA N°00000016 DE 15 DE MAYO DE 2013 EMANADA POR EL
    MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Y SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.

    Trabajamos por la Salud de los Pueblos Indígenas


    Carrera 6 No. 10-65 CONMUTADOR: (095) 5747878-5714966 VALLEDUPAR – CESAR
    E-mail: dusakawi_epsi1@hotmail.com – LINEA GRATUITA: 018000915006

    También podría gustarte

    pFad - Phonifier reborn

    Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

    Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


    Alternative Proxies:

    Alternative Proxy

    pFad Proxy

    pFad v3 Proxy

    pFad v4 Proxy