Viard Medio Interno

EQUILIBRIO ACIDO BASE
ASPECTO FISIOLÓGICO
 CONCENTRACIÒN NORMAL DE HIDROGENIONES
35 A 45 NM / L
 HAY MECANISMOS QUE ACTÚAN

PERMANENTEMENTE PARA MANTENER ESTE
RANGO
 FUERA DE ESTE HAY ALTERACIÓN DEL

FUNCIONAMIENTO CELULAR
 EN EL LABORATORIO SE MIDE LA
ACTIVIDAD ELECTRICA DEL H* CON
UN ELECTRODO = PH
 40 nmol/l = PH 7.40
 35nmol/l = PH 7.43
 45 nmol/l = PH 7.37
El mecanismo que regula este
equilibrio es el de los
amortiguadores ( buffers ]
El ácido carbónico y el anión bicarbonato
componen el sistema amortiguador más
importante del organismo
El aparato respiratorio y el SNC a través de la
ventilación son responsables del manejo del
ácido Carbónico.
El riñón se encarga de la regulación del
bicarbonato
H* + CO3H------ CO3H2 ------- CO2 + H2O

AC
CO2 + H2O -------- CO3H2---H* + CO3H

AC
CÓMO ANALIZAMOS EL ÁCIDO BASE?

 PH 7.40 / CO2 40/ BIC 24/ EB 0
 Qué le pasa al paciente?

 Tiene algún trastorno del ácido base?
paciente que está en muerte cerebral
esperando al INCUCAI
 Por eso:
 NUNCA PODEMOS LEER UN EAB SIN SABER LA
HISTORIA, EL ESTADO CLÍNICO DEL PACIENTE Y
SU IONOGRAMA CON CLORO PARA EL
EQUILIBRIO IONICO.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
 INTERROGATORIO: síntomas respiratorios, diuresis,

deshidratación, estados catabólicos, enfermedades
crónicas, antecedentes familiares.
 EXAMEN FÍSICO: Peso, sed, FC, FR, TA, perfusión, sensorio,
estado de hidratación
 LABORATORIO :
PH: Expresa la cantidad de hidrogeniones libres
PCO2: Expresa el nivel ventilación pulmonar
CO3H-: Expresa el componente metabólico .Es un

anión modificable en forma externa
E.A.B. COHERENCIA INTERNA
 FÓRMULA DE HENDERSON:
24 X PCO2
(H*)= ------------------
CO3H-
LA RELACIÓN ENTRE PH Y (H*) SE ENCUENTRA EN TABLAS O
CALCULANDO:
PH 7= (H*) 100. CADA 0.1 DE ASCENSO DE PH SE CORRESPONDE A
UN DESCENSO DE 20% DE LA CONCENTRACIÓN DE H* HASTA
7.40=40 nmol/l. la misma relación es para ph superior a
7.40
PH 7= (H*) 100. CADA 0.1 DE ASCENSO DE PH SE
CORRESPONDE A UN DESCENSO DE 20% DE LA
CONCENTRACIÓN DE H
»
 PH 7 = 100 ( H+)
 PH 7.10 = 80
 PH 7.20 = 64
 PH 7.30= 51
 PH 7.40 = 40
 PH 7.50 = 32
 EAB 7.30/32/15/-8

 24 X 32 / 15 = 51.2 (H+)
 (H+) 51 se corresponde con PH de 7.30 que
coincide con el del EAB.
 Entonces el problema no es de laboratorio
y debemos seguir adelante.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
 RESPUESTA COMPENSADORA:
ACIDOSIS METABÓLICA Descenso de 1.25 mmHg de pCO2 por cada mEq/l de pérdida
de bicarbonato,
ALCALOSIS METABÓLICA Ascenso de 0.7 mmHg de pCO2 por cada mEq/L de ganancia
de bicarbonato
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA= Ascenso de 0.1 mEq7L de bic. por cada

mmHg de ascenso de pCO2,
CRÓNICA= Ascenso de o.35 mEq/l de bic. por cada
mmHg de ascenso de pCO2 ,
ALCALOSIS RESPIRATORIA Descenso de bic. de magnitud similar,.
 PTE CON ACIDOSIS METABÓLICA CON BICARB. DE 16

mEq/l.
BICARB. NORMAL= 24 - 16 =8 X 1.25=10
 ENTONCES LA CO2 ESPERADE SERÁ:
CO2 NORMAL=40 - 10 =30
 SI LA CO2 ES MAYOR HAY HIPERCAPNIA ( ACIDOSIS
RESPIRATORIA )
 SI LA CO2 ES MENOR HAY HIPOCAPNIA ( ALCALOSIS
RESP.)
 Frente a una alteración en uno de los sistemas esperamos una

respuesta compensadora del otro en la misma dirección. Si se aleja
de lo esperado el trastorno es mixto, y debe buscarse el problema en
el sistema que debería estar compensando .
 Volver al caso clínico y evaluar un diagnóstico

ANIÓN RESTANTE
SODIO -- ( CLORO + BICARBONATO )
Na Cl V N = 12 mEq/l +/- 4
75% de Na
‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
 CO3H--
Proteinatos
Cetoácidos
‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ Ac. orgánicos Ac. Láctico

Ac. Pirúvico
 A.R Ac. inogánicos

Sulfatos
Fosfatos
Corrección del AR
 Dado que la albúmina forma parte del

AR, el descenso de cada [1g/dL] < de 4
g/dL baja la [AR] 2 mEq/L
 Cuando aumenta la [H] (descenso del

pH) las cargas negativas son tituladas y
la [AR] baja 1 mEq/L cada 0,1 unidad
de pH < de 7,4 •
INTEGRACION DIAGNÓSTICA
1. INTERROGATORIO
2. EXAMEN FISICO
3. LABORATORIO
4. COHERENCIA INTERNA
5. RESPUESTA COMPENSADORA
6. VOLVER A DATOS CLÍNICOS
7. MECANISMO DE GENERACIÓN - EQUILIBRIO IÓNICO
8. INTEGRACION CLINICA
ACIDOSIS METABOLICA
 GANANCIA DE  PERDIDAD DE
ACIDOS BICARBONATO
 AR AUMENTADO  AR NORMAL
 CLORO NORMAL  CLORO AUMENTADO
CL CL
NA BIC NA
BIC
AR AR
ACIDOSIS METABÓLICA
TRATAMIENTO
 GANANCIA DE ÁCIDOS:
EXÓGENO = Forzar eliminación - Diálisis
ENDÓGENOS= Tratar la enfermedad de base
BAJA EXCRECIÓN = Uso de bic. - Diálisis
 PÉRDIDA DE BICARBONATO :
Reposición de bicarbonato
 MIXTA :
Tratar la enfermedad de base
Uso de bic. si la pérdida del mismo es
importante
ACIDOSIS METABÓLICA
TRATAMIENTO CON BICARBONATO

 Acidosis metabólica hiperclorémica
Acidosis metabólica por anión gap aumentado

que requieran corrección
por valores de riesgo , cuando no se pueden
metabolizar (orgánicos) ó eliminar: errores
genéticos del metabolismo o insuficiencia
renal avanzada
CÓMO CORREGIR?
 Cantidad =Volumen x [ ∆] BIC x peso ??
 Como el CO3H participa en las reacciones

de amortiguación, su volumen o espacio de
distribución no es fijo. Es inversamente
proporcional a su [ ] inicial
VD x ∆ bicarbonato x peso
CÓMO CORREGIR?

 Volumen de distribución del bicarbonato ( VD) se calcula :
 0.4 + 2.6 / bicarbonato = VD
 ∆ bicarbonato = cantidad de bic que queremos corregir.
 Peso del paciente

 De preferencia debe usarse bicarbonato a 1/6 Molar ,ya que es
menos osmolar que otras diluciones usadas
 Recordar: bic 1/6 = contiene 166 mEq/l de sodio ,332 mosm/l
 Bic 1/3 = contiene 332 mEq/l de sodio , 664 mosm/ l
 OJO!!!! Osm plasmática = 290 a 300 mosm/l
ALCALOSIS METABÓLICA
INTERROGATORIO
EXAMEN FÌSICO
TA
VALORACIÓN DEL LEC
PERDIDA DE HIDROGENIONES


 CLORO URINARIO < 10 MEQ/L CL URINARIO > 20 MEQ/L

 PÉRDIDA CUTANEA PÉRDIDA DIGESTIVA

 FIBROSIS QUISTICA VÓMITOS
 SNG
 CLORIDORREA
 ADENOMA VELOSO
CL URINARIO > 20 MEQ/L
TENSIÓN ARTERIAl
ALTA NORMAL
 RENINA Y ALDOSTERONA ALTAS DIURÉTICOS
 ESTENOSIS ARTERIA RENAL BARTTER
 HTA MALIGNA GUITELMAN
 TUMOR PRODUCTOR DE RENINA DEPLECIÓN DE POTASIO

 RENINA BAJA Y ALDOSTERONA ALTA
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
 RENINA Y ALDOSTERONA BAJAS
 SINDROME DE LIDDLE, REGALIZ , EXCESO DE CORTIC
 OIDES
DETECTIVES METABÓLICOS EN
BUSCA DE CASOS....
 NIVEL 2
 Paciente con sepsis por gram negativos a punto de partida de
cuadro gastrointestinal ,que había presentado cuadro
importante de pérdidas por diarrea,que disminuyeron en últimas
24 hs.Al ingreso a UTIP requirió expansiones con solución
fisiológica e hidratación con aporte de bicarbonato,además de
inotrópicos y ARM por 48 hs. Actualmente está en cuarto día de
internación,sin requerimientos de O2 ,con débito por SNG,con
ligera disminución del ritmo diurético y reinició cuadro febril . Su
medio interno muestra:
 EAB : 7.40/40/24/0.5
 IONO: 135/ 3 CL: 92
 Albúmina.: 3
7.40/40/24/0 iono 135/3 CL 92
 Coherencia interna : H+ : 40 se corresponde al PH
 CO2 esperada. : 40 normal Cl
Na bicarb.
 AR: 19 elevado
 AR corregido por albúmina=12 – 2= 10 AR
 CL esperado: 101
 ∆bic = 0
 ∆cl =9 el cloro bajo 9 meq/l .Nos indica que ganó 9 de
bicarbonato.(alc MTB)
 ∆ AR =19-10=9 (hay una importante acidosis por ganancia de ácidos

que elevó 9 meq /l el AR…un montón!!!!...no nos daríamos cuenta si
no lo anlizamos)
 alcalosis metabólica que encubrió la acidosis,está pérdida de
cloro probablemente es por pérdida por SNG y mantenida
probablemente por una contracción de volumen (la disminución
de diuresis también lo hace sospechar).
 La acidosis metabólica que presenta es por ganancia de ácidos

ya que el AR esta aumentado (...y más de lo que parece, ya que
al corregir por la albúmina el ∆ AR es mucho más).Esto no se
notó porque justo la pérdida de cloro fue igual al consumo por
aumento del AR.
 Ahora viene el desafío,volvamos al paciente …y pensemos ..la

alcalosis mtb la resolvemos con solución fisiológica y
mejorando la volemia…pero hay que pensar porque este
paciente tiene AR elevado (ej insuficiencia renal agudo o
aumento de láctico por sepsis o cetoácidos por hiperglucemia
etc..) todo esto debemos investigar cosa que no hubieramos
hecho si nos quedabamos con que el EAB es normal.

 Viene un residente de un sector en que Ud
no conoce los pacientes ,pero como Ud es
super buena onda y muy querido ,le piden
por favor que le analice el medio interno del
paciente le dejan un recetario con los
siguientes datos para que analice y le dice
que vuelve en 15 minutos para buscar la
solución.
 EAB : 7. 25/27/15/-8
 Iono : 135/3.5 cl 109

Si realizaron el análisis…no entendieron nada.
VOLVER A LEER TODO.
Si le contestaron al residente “ no podemos

analizarlo si no me
contás los datos del paciente”…
FELICITACIONES
Muchas Gracias por escuchar esta
presentación :
 Sin acidez
 Con coherencia interna
 Y amortiguando la misma
Bibliografía
Dres Masso y Repetto .capitulo 23. Fisiología y fisiopatología de la
homeostasis ácido-base. Nefrología pediátrica. SAP.2008
. Dr Gennari . Pathophysiology of metabolic alkalosis : A New

Classification Based on he Centrality of Stimulated collecting Duct
lon trasport . En: Am J Kidney Dis.2011; 58(4) : 626-636

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 HAY MECANISMOS QUE ACTÚAN

 FUERA DE ESTE HAY ALTERACIÓN DEL

H* + CO3H------ CO3H2 ------- CO2 + H2O

CO2 + H2O -------- CO3H2---H* + CO3H

 Qué le pasa al paciente?

 INTERROGATORIO: síntomas respiratorios, diuresis,

PCO2: Expresa el nivel ventilación pulmonar

CO3H-: Expresa el componente metabólico .Es un

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA= Ascenso de 0.1 mEq7L de bic. por cada

 PTE CON ACIDOSIS METABÓLICA CON BICARB. DE 16

 Frente a una alteración en uno de los sistemas esperamos una

 Volver al caso clínico y evaluar un diagnóstico

Na Cl V N = 12 mEq/l +/- 4

‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ Ac. orgánicos Ac. Láctico

 A.R Ac. inogánicos

 Dado que la albúmina forma parte del

 Cuando aumenta la [H] (descenso del

TRATAMIENTO CON BICARBONATO

Acidosis metabólica por anión gap aumentado

 Como el CO3H participa en las reacciones

 ∆ AR =19-10=9 (hay una importante acidosis por ganancia de ácidos

 La acidosis metabólica que presenta es por ganancia de ácidos

 Ahora viene el desafío,volvamos al paciente …y pensemos ..la

Si le contestaron al residente “ no podemos

. Dr Gennari . Pathophysiology of metabolic alkalosis : A New

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