Marzo-Abril 2020 - Completo PDF

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Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020

ISSN 0026-1742
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Dr. Germán E. Fajardo Dolci
Editora
Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes
revfacmed@unam.mx
Consejo editorial
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Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz Argüe-
lles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto Lifshitz
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Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr. Felipe Vadillo Or-
tega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez, Dr. Horacio Vidrio
López, Dr. José Octavio Ruiz Speare, Dr. Leonardo Viniegra
Velázquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal.
Asistente del editor
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana
revfacmed@unam.mx
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 por la Facultad de Medici-
na de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito
interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, CDMX. Teléfonos:
56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal
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Fortoul van der Goes. EDITORIAL
Reserva de derechos al uso exclusivo No. 04-2004-
031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de título n.o
Editorial
3669, licitud de contenido n.o 3101, ambos otorgados por
la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilus-
Besos y abrazos en tiempos del coronavirus y la influenza................... 3
tradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, Hugs and Kisses in Times of Coronavirus and Influenza
registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas Teresa I. Fortoul van der Goes
No. PP09-1026. Impresa por G.P. Grupo Stellar, S.A. de C.V.,
Enrique Rebsamen 314, Col. Narvarte Poniente, C.P. 03020,
Delegación Benito Juárez, CDMX. Este número se terminó ARTÍCULO DE REVISIÓN
de imprimir el 28 de febrero de 2020 con un tiraje de 4,000
ejemplares. Reserva de Derechos al uso exclusivo del título
Review Articles
de la versión vía cómputo No. 04-210-112612350300-203,
ISSN versión vía cómputo: 2448-4865, ambos otorgadas
Antifúngicos poliénicos. Mecanismo de acción y aplicaciones............ 7
por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Los traba- Polygenic Antifungals. Action Mechanisms and their Applications
jos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Evelyn Rivera-Toledo, Alan Uriel Jiménez-Delgadillo, Patricia Manzano-Gayosso
Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos
contenidos en este número sin consentimiento del editor.
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CASO CLÍNICO
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y electrónica, actualización de BD.
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Producción editorial: Imagia Comunicación Alejandro Jardón Gómez, Carlos Pacheco Díaz
Diseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza.
Portal Web: Margarita Hernández, Fidel Romero. Cuidado de
edición: Pedro María León. CASOS CLÍNICOS RADIOLÓGICOS
Traducciones: Lic. Alejandra Núñez Fortoul. Clinical-Radiological Case
Fotografía de portada: Fotomicrografía en campo claro Isquemia intestinal por trombosis mesentérica en paciente
de un cultivo de hongos con tinción de azul de algodón. geriátrico, resuelta por intervención. Reporte de caso........................24
Esta imagen es producto del proyecto PAPIME PE 202414.
Autores: Laura Rosio Castañón Olivares, Armando Zepe- Intestinal Ischemia Due to Mesenteric Thrombosis
da Rodríguez, Elva Bazán Mora y Francisco Gerardo Pasos in a Geriatric Patient, Solved by Intervention. Case Report
Nájera. Bianca Eunice López Zenteno, Georgina Cornelio Rodríguez, Eduardo Amador Mena
Versión electrónica en: www.revistafacmed.com
Indizada en: Scielo, Periodica, Latindex, Imbiomed,
Medigraphic, Sociedad Iberoamericana de Informa-
ción Científica (SIIC Data Bases).
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 1

Nódulo pulmonar solitario. Haga su diagnóstico................................... 33
Solitary Pulmonary Nodule. Make your Diagnosis
César Nicolás Cristancho Rojas, Edith Luna García, Belén
Rivera Bravo, Keren Contreras Contreras
EDUCACIÓN MÉDICA
Medical Education
Ultrasonido pulmonar en medicina, su utilidad
en la práctica clínica..........................................................................................36
Pulmonary Ultrasound in Medicine, its Usefulness in Clinical Practice
Alma Amaya Gómez, Gustavo Rojas Velasco, Noor de María Velasco Salas, Adrián
Eduardo Carrillo Rodríguez, Rolando Joel Álvarez Álvarez, Ángel Ramos Enríquez
ÉTICA Y PROFESIONALISMO MÉDICO

Ethics and Medical Profesionalism
Violencia en la formación médica................................................................46
Violence in Medical Training
Héctor G. Hernández, Guadalupe Alvear Galindo
ARTE Y MEDICINA
Medicine and Art
Un “no” por respuesta, no fue suficiente....................................................56
A “No” for an Answer Was Not Enough
Teresa I. Fortoul Van der Goes
2 Revista
Revista de
de la
la Facultad
Facultad de
de Medicina
Medicina de
de la
la UNAM
UNAM |
Editorial
Besos y abrazos en tiempos

del coronavirus y la influenza
Hugs and Kisses in Times of Coronavirus and Influenza
C
on la globalización, cualquier amenaza biológica o sanitaria junto a la falta
de formación y profesionalización incrementa los riesgos de emergencia en
salud. En los tiempos actuales es necesario adquirir, actualizar y aplicar
conocimientos de seguridad para garantizar la supervivencia ante una declaratoria
de emergencia internacional.
Los protocolos de seguridad sanitaria apuestan por la autoprotección y defensa
de las personas que habitan en comunidades y países enteros, pero también de
los que están a cargo de establecer los lineamientos y de activar la fase de alerta y
preparación ante el posible arribo de virus. La combinación y coordinación de estos
aspectos aunado a una estrategia de comunicación lograrán alcanzar el control de
la enfermedad y ofrecer a la población la seguridad que se requiere.
El Dr. Li Wenliang, oftalmólogo que residía y tenía su práctica clínica en la
ciudad de Wuhan, China, era profesor en la escuela de medicina y, en diciembre de
2019, en un chat privado grupal, les comentó a sus estudiantes que varios pacientes
con una enfermedad con síntomas muy parecidos a los del SARS estaban internados
en su hospital en cuarentena. Cuando se hizo viral su mensaje, porque se enviaron
“tomas de pantalla”, la policía de Wuhan castigó al médico de 34 años. El motivo:
“esparcir rumores en línea”. Lo bueno es que eso no ocurre fuera de China.
En enero de 2020 este médico desarrolló los síntomas de la enfermedad, que
ahora se sabe es causada por un coronavirus (2019n-CoV); llegó al hospital, su
estado se deterioró rápidamente y recientemente falleció.
Por la experiencia que ya hubo en China con el SARS, sus sistemas de vigilan-
cia son más activos y, en el caso de las neumonías atípicas que se presentaron en
Wuhan, el reporte a la OMS fue bastante rápido1.
El brote, que se reportó en diciembre de 2019, se identificó en el mercado de
Huanan de productos del mar en Wuhan, provincia de Hubei. El informe inicial
de transmisión por el consumo de los productos del mar se amplió al confirmar
que había transmisión persona a persona. En un reporte de caso en Washington,
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.01 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 3

pch.vector/Freepik
se identificó el virus en expectoración y en heces fecales, y se reportó el empleo
de remdesivir como tratamiento, por la progresión de los síntomas. El paciente
mejoró y estaba en observación2.
Otro reporte más indica el contagio de varios compañeros de trabajo de un
paciente en su período asintomático. Se siguieron los contactos, que fueron posi-
tivos y que desarrollaron un cuadro muy leve de la enfermedad y se hospitalizaron
con fines de vigilancia3.
Por otro lado, investigadores del Instituto de Virología de Wuhan reportan
que se están probando varios antivirales y un antiparasitario con posibilidades
terapéuticas4.
A diario, nos llegan por todos los medios reportes del número de casos y de
muertos, y una sensación de indefensión se siente en el ambiente.
¿QUÉ SABEMOS SOBRE LA INFLUENZA EN ESTA TEMPORADA?

En 2009 se presentó un brote de esta enfermedad que se originó en el país; los re-
portes del número de muertes a consecuencia de esta infección viral en ese momento
varían. Algunos reportan más de 18,000 a nivel mundial y, localmente, 1,032
de 72,233 casos. En ese momento se establecieron una serie de recomendaciones
entre las que estaban la vacunación y diversas medidas que indicaban limitar el
contacto persona-persona. Se colocaron dispensadores con geles antibacterianos
y se insistió en el lavado frecuente de manos. ¿Qué ha ocurrido más de 10 años
después? Vacunarse es algo que aún no se considera prioritario en la población,
argumentos en contra de hacerlo sobran. Dejar el saludo con un contacto físico
cercano ¡es casi imposible! Los dispensadores de gel, que aparecieron por todos
lados, ya no se recargaban, se secaron y ya desaparecieron.
4 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.01

En esta temporada, recordar “no saludar de beso y no abrazo” va seguido de la
pregunta ¿Estás enferma? “Nooooo, no estoy enferma, quiero evitarlo; no porque
no esté vacunada, simplemente porque la llegada del coronavirus implica medidas
semejantes a las de la influenza y quiero prevenirme”5.
Los reportes de casos de influenza tienen un incremento paulatino desde el
inicio del año6,7. La influenza está con nosotros desde hace más de 10 años, los
protocolos que debieron continuar, ya se olvidaron. ¿Qué esperamos que ocurra
con el coronavirus?
Teresa I. Fortoul van der Goes

Por mi raza hablará el espíritu
REFERENCIAS
1. Ingram I (ed.), Medpage Today. Silenced 4. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, et al.
Chinese Doc Dead from Coronavirus”. Remdesivir and chloroquine effectively in-
Medpage Today. 6 feb. 2020. Disponible hibit the recently emerged novel coronavirus
en: https://www.medpagetoday.com/in- (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020;0;1-
fectiousdisease/publichealth/84740?utm_ 3. Disponible en: https://doi.org/10.1038/
source=Sailthru&utm_medium=email&utm_ s41422-020-0282-0
c a m p a i g n =We e k l y % 2 0 R e v i e w % 2 0 5. 2019 Novel Coronavirus. Prevención y trata-
2020-02-09&utm_term=NL_DHE_Wee- miento. CDC. [Consultada el 10 de febrero
kly_Active 2020]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-
2. Holshue ML, DeBolt Ch, Lindquiist S, Lofy ncov/about/prevention-treatment-sp.html
KH, et al. First case of 2019 Novel Corona- 6. Leyva J. Repuntan casos de influenza en
virus in the United States. New Engl J Med. México, van 87 muertes. [Consultado el 10
2020. [Consultado 9 de febrero de 2020]. de febrero 2020]. Disponible en: https://
Disponible en: https://www.nejm.org/doi/ www.debate.com.mx/salud/Repuntan-ca-
pdf/10.1056/NEJMoa2001191?articleTools sos-de-influenza-en-Mexico-van-87-muer-
=true. tes-20200127-0043.html.
3. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, 7. Vergara C, AFMedios. En temporada de in-
et al. Transmission of 2019-nCoV Infection fluenza 2019-2020, se reportan 149 muertes en
from an asymptomatic contact in Germany. México. 7 feb. 2020. [Consultada 10 de febrero
New Engl J Med. 2020. [Consultado 9 de fe- 2020]. https://www.afmedios.com/2020/02/
brero de 2020]. Disponible en: https://www. en-temporada-de-influenza-2019-2020-se-
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001468. reportan-149-muertes-en-mexico/

Reto a tu memoria
IDENTIFICA LA IMAGEN
de portada
Reto a tu memoria
D e las siguientes opciones, selec-

cione al agente causal frecuente
en cuadros rinocerebrales de pacien-
tes diabéticos descompensados o con
cetoacidosis.
a) Histoplasma capsulatum
b) Rhizopus oryzae
c) Blastomyces dermatitidis
Envíanos tu respuesta junto con tus

datos (nombre, carrera, grupo, año que
cursas o generación) al correo electró-
nico revfacmed@unam.mx. Si tu res-
puesta es correcta, tu nombre apa-
recerá en nuestra página web, ¡como
reconocimiento al experto que eres!
Portada del número anterior

Electrónmicrografía observada en un
microscopio electrónico de transmi-
sión. ¿Cuál es el sitio de este organito
en el que se lleva a cabo el ciclo de
Krebs? Respuesta correcta: a) Matriz.
Participantes que respondieron
acertadamente: Mónica Melissa Uri- Esta imagen es producto del proyecto PAPIME PE 202414. Autores: Laura Rosio Castañón
be Córdova (Facultad de Medicina, Olivares, Armando Zepeda Rodríguez, Elva Bazán Mora y Francisco Gerardo Pasos Nájera.
UNAM, médico cirujano, segundo
año, grupo: 2206), Alma Alyne San- Montoya Carrasco (Facultad de Medi- tillo (Facultad de Medicina, UNAM,
tillán Cigales (Facultad de Medicina, cina, UNAM, médico cirujano, servicio médico cirujano, generación 2007,
UNAM, médico cirujano, segundo social), María Isabel Sánchez Dorantes cursando alta especialidad en tu-
año, grupo: 2206), Jessica Michelle (Facultad de Medicina, UNAM, médico mores óseos), Ana Camila Mazas
Santos Juárez (Facultad de Medicina, cirujano, primer año, grupo: 1131), Ana Mondragón (Facultad de Medici-
UNAM, médico cirujano, segundo Karina Martínez González (Carrera de na, UNAM, médico cirujano, grupo
año, grupo: 2206), Marcos Enrique Cirujano Dentista, pasante de servicio 1145, primer año, generación 2020),
Grifaldo Moreno (Facultad de Medi- social HIMFG, generación 2015-2019), Cesar Orozco Ledezma (Facultad de
cina, UNAM, médico cirujano, segun- Jorge Luis Sánchez González (médi- Medicina, UNAM, médico cirujano,
do año, grupo 2206), José Francisco co cirujano, 1109, primer año), Citlali grupo 1146, primer año), Mayra
Pérez Barrientos (Escuela Superior Merit Mellado (Facultad de Medicina, Rodríguez Rojano (Facultad de
de Medicina, IPN, médico cirujano y UNAM, médico cirujano, grupo 1140, Medicina UNAM, médico cirujano,
partero, 4to semestre), Gala Yannin generación 2020), Maribel Juárez Cas- segundo año, grupo 2213).
6 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM |

Artículo de revisión
Antifúngicos poliénicos.
Mecanismo de acción
y aplicaciones
Evelyn Rivera-Toledoa,*, Alan Uriel
Jiménez-Delgadilloa, Patricia
Manzano-Gayossob
poliénicos se ha mantenido como la mejor alternativa en esos

Resumen casos. El presente trabajo brinda información acerca de las
Los primeros compuestos con actividad antifúngica específi- propiedades y las aplicaciones de los antifúngicos poliénicos
ca fueron identificados a mediados del siglo pasado como un teniendo como modelo a la anfotericina B.
producto del metabolismo secundario de bacterias del orden Palabras clave: Anfotericina B; antifúngicos poliénicos; ergos-
Actinomycetales, y su uso en la clínica redujo de manera terol.
importante la morbilidad y la mortalidad relacionadas con in-
fecciones severas por hongos de varios géneros. Muchos de Polyenic Antifungals. Action Mechanisms and
estos compuestos biosintéticos se caracterizan por tener una their Applications
estructura química de tipo poliénico, con un número variable Abstract
de dobles enlaces carbono-carbono. Actualmente, además The first compounds with specific antifungal activity were
de los fármacos poliénicos, existe otro tipo de compuestos identified in the middle of the last century as a product of
con actividad antimicótica, como los azoles, que se utilizan the secondary metabolism of bacteria of the order Actinomy-
con mayor frecuencia y que presentan menor toxicidad en los cetales, and their clinical use significantly diminished the mor-
pacientes; sin embargo, se han documentado casos de falla bidity and mortality associated with severe fungal infections.
terapéutica con tales compuestos, por lo que el uso de los Many of such biosynthetic compounds are characterized by
a chemical polygenic structure, with a variable number of
carbon-carbon double bonds. Currently, besides polygenic
a
Laboratorio de Inmunomodulación y Agentes Patógenos. antimycotics, there are other antifungal agents, such as the
Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad de azole compounds, that have less toxicity in patients; however,
Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de
cases of therapeutic failure with such compounds have been
México, México.
b
Unidad de Micología. Departamento de Microbiología y documented, therefore, the use of polygenics is still the best
Parasitología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional alternative in such cases. This review presents data about the
Autónoma de México. Ciudad de México, México. properties and applications of antifungal-polygenic com-
*Autor para correspondencia: Evelyn Rivera Toledo.
Correo electrónico: evelynmicro@gmail.com pounds using amphotericin B as a model.
Recibido: 09-enero-2019. Aceptado: 03-junio-2019. Key words: Amphotericin B; antifungal polyenes; ergosterol.

Antifúngicos poliénicos. Mecanismo de acción y aplicaciones
INTRODUCCIÓN padecen enfermedades severas de etiología fúngica,

Los estudios genómicos estiman que los hongos y se calcula que cada año ocurren 1.6 millones de
tienen 900 millones de años de historia evolutiva muertes, lo que es superior al número de defuncio-
asociada al establecimiento de interacciones bioló- nes por malaria y tuberculosis2. De las 300 espe-
gicas favorables (mutualistas) con diversas especies cies de hongos reconocidas como patógenas para
de seres vivos, incluidos plantas y animales1. Ac- los humanos, las incluidas en los géneros Candida,
tualmente, se reconoce que los hongos tienen un Aspergillus, Histoplasma, Pneumocystis y Cryptococcus
papel importante en el mantenimiento del equilibrio son las principales causales de enfermedad severa en
de los ecosistemas y su desaparición podría afectar pacientes inmunocomprometidos2,3. No obstante,
directamente la subsistencia de otras especies. Sin las infecciones en personas inmunocompetentes por
embargo, aún existe resistencia para reconocer su diversos géneros de hongos va en aumento, posible-
impacto global en la salud humana, posiblemente mente por la aparición de especies más virulentas,
porque muchas de las infecciones fúngicas cursan de seleccionadas como variantes resistentes a antimicó-
manera asintomática o con manifestaciones interme- ticos, o bien, por la introducción y la adaptación de
dias, a pesar de ser en varios casos progresivas y de especies fúngicas a nuevos nichos ecológicos, como
duración prolongada. De esta manera, la vigilancia se ha sugerido en el caso de las infecciones causadas
epidemiológica se enfoca principalmente en los casos por Cryptococcus gattii en Vancouver, Canadá4. Bajo
severos, aunque estos siguen subestimados debido a esta realidad, es imprescindible continuar con el
la carencia de pruebas diagnósticas específicas y a la desarrollo de nuevos antifúngicos y terapias inmu-
falta de profesionales de la salud con especialidad en nomoduladoras que sean eficientes para el control
el área de la micología para la identificación correcta de este tipo de infecciones.
de los agentes etiológicos. La Fundación de Acción Actualmente, existen cinco grupos de fármacos
Global para las Infecciones Fúngicas (GAFFI, por antifúngicos que se utilizan en la clínica, clasifica-
sus siglas en inglés) ha estimado de manera reciente dos con base en su estructura química: polienos,
que más de 300 millones de personas en el mundo azoles, alilaminas, lipopéptidos y pirimidinas5. El

E. Rivera-Toledo, A. U. Jiménez-Delgadillo, P. Manzano-Gayosso
OH
OH
O
O
OH
HO
OH O
HO HO HO
OH OH
HO O NH₂
O OH OH
OH
O O HO O
O OH
O
O
OH OH
O OH
OH OH
HO NH2
Nistatina
Anfotericina B OH O
OH OH
O
O
OH
O
OH
O O O
NH
OH
Natamicina
Figura 1. Estructura química de los antifúngicos poliénicos más utilizados en la clínica. Se

resalta en el recuadro la micosamina, estructura común en las tres moléculas, que interactúa
directamente con los esteroles (figura realizada con el JSME Molecular Editor).
presente trabajo tiene por objetivo enfocarse a la poliénicos son compuestos macrólidos que compar-
descripción de los antifúngicos poliénicos. ten características químicas, pero difieren en sus
espectros de absorción de acuerdo con el número de
GENERALIDADES DE LOS ANTIFÚNGICOS dobles enlaces conjugados presentes en su estructura
POLIÉNICOS (de tres a siete) y se les ha clasificado en trienos, te-
En la década de 1960 existía una lista larga de com- traenos, pentaenos, hexaenos y heptaenos. Cuentan
puestos con actividad antifúngica que habían sido con un éster en la estructura interna, con un grupo
obtenidos y purificados a partir de cultivos de acti- carboxilo libre y una hexosa lateral asociada a un
nobacterias aisladas de suelos de diferentes regiones grupo amino primario denominado micosamina
geográficas. Estos compuestos se clasificaron, de (figura 1). Son inestables en presencia de la luz y
acuerdo con su estructura química, en poliénicos en soluciones ácidas o alcalinas, así como insolubles
y no poliénicos, aunque la obtención del primer en agua6,7. A partir del repertorio de polienos de-
tipo era más abundante (20:1)6. Los antifúngicos rivados de las actinobacterias, se determinó, según

su eficacia, que solo algunos de ellos podrían ser

útiles en la terapéutica, y actualmente se utilizan
Micosamina
con mayor frecuencia la nistatina y la natamicina,
que son representantes del grupo de los tetraenos HO
OH
CO2
aislados a partir de cultivos de Streptomyces nour-
sei y de Streptomyces natalensis, respectivamente; O NH3+
así como la anfotericina B, un heptaeno aislado de HO
O Interacción
Streptomyces nodosus. O OH
La anfotericina B es uno de los antifúngicos de OH
OH
mayor espectro disponible hasta el momento, y se
utiliza por vía intravenosa, principalmente para el OH
tratamiento de micosis severas causadas por hongos HO
de alta patogenicidad y oportunistas, tales como
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blas-
tomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, OH
Cryptococcus neoformans, así como especies de As-
pergillus y Zygomycetes. Aunque la resistencia frente OH
a este antifúngico es poco frecuente, se ha detectado
este evento en algunos aislados de infecciones por O
Pseudallescheria boydii, Aspergillus terreus, Candida O
lusitaniae, Candida guilliermondii, Fusarium spp. y
Ergosterol
Trichosporon spp.5,8. (membrana
fúngica)
La nistatina se utiliza principalmente para el HO
tratamiento de infecciones cutáneas y de mucosas Anfotericina B
causadas por Candida spp. (no tiene actividad con- Figura 2. Interacción química entre la anfotericina B y
tra dermatofitos). Se utiliza comúnmente bajo sus el ergosterol a través de la micosamina (figura realizada
presentaciones tópicas y orales. Este fármaco es bien con el JSME Molecular Editor, basada en referencia 14).
tolerado, puesto que su absorción en mucosa oral,
gastrointestinal y piel es mínima, aunque a dosis
elevadas puede causar náuseas5. En el caso de la
natamicina, su aplicación principal es como agente las membranas fúngicas12,13. El ergosterol, además
conservador para productos de leche fermentada y de tener un papel estructural para la membrana
cárnicos (uso aprobado por la COFEPRIS). Sin em- fúngica, regula diversas actividades fisiológicas,
bargo, también se utiliza para el tratamiento tópico como la fusión homotípica de vacuolas, la endo-
de la queratitis micótica causada por hongos fila- citosis y la señalización mediada por receptores de
mentosos como Fusarium spp. y Aspergillus spp.9,10. membrana (p. ej., receptores de feromonas)14. De
esta manera, por el simple hecho de unirse la molé-
MECANISMO DE ACCIÓN cula poliénica al ergosterol, interfiere con funciones
Los estudios realizados en modelos in vitro con bi- vitales para las células fúngicas. Esta interacción
capas lipídicas artificiales y en experimentos con es mediada de manera esencial por la micosamina,
levaduras, indican que el principal mecanismo de que es un componente estructural común de los
acción de los antifúngicos poliénicos es a través de poliénicos (figura 2).
su unión al ergosterol11. En diversos estudios se ha Los análogos sintéticos de la natamicina que
reportado que la afinidad de la anfotericina B por el carecen de la micosamina pierden su capacidad para
ergosterol es 10 veces mayor que su afinidad por el unirse al ergosterol y, en consecuencia, su actividad
colesterol, lo que le confiere cierta selectividad por citotóxica. Para la anfotericina B y para la nistatina
10
1)
Canales de anfotericina B
Anfotericina B
Membrana fúngica normal
2)
Ergosterol
Anfotericina B Secuestramiento de ergosterol
Figura 3. Mecanismos de acción de la anfotericina B. 1) Formación de canales en

la que alteran la permeabilidad, 2) Secuestramiento del ergosterol para alterar la
estabilidad de la membrana plasmática.
(no para la natamicina), también se ha demostrado efecto de los compuestos poliénicos, tales como los
capacidad para formar poros en la membrana fún- mediados por especies reactivas de oxígeno (ROS) y
gica, lo cual altera la permeabilidad13,14. El grupo por la secreción de interleucina-1β (IL-1β) por parte
hidroxilo del carbono 35 (C35) de la anfotericina de células del hospedero16,17. En el primer caso, se
B es crítico para el ensamble de un canal iónico ha reportado que la anfotericina B y la nistatina
que atraviesa la bicapa lipídica, y se puede evaluar aumentan la producción de ROS en biopelículas
su formación mediante la salida de potasio (figura fúngicas, lo cual disminuye la viabilidad de hongos
3). Sin embargo, la alteración de la permeabilidad filamentosos y levaduras aun antes de que los com-
membranal es tan solo un mecanismo de daño se- puestos poliénicos hayan permeabilizado la mem-
cundario puesto que al eliminar el C35 de la anfo- brana18. Los análisis complementarios han mostra-
tericina B se inhibe la formación del canal iónico do que la anfotericina B induce la transcripción de
sin alterar su capacidad de unión al ergosterol, y se genes de estrés oxidativo16. En cuanto a la induc-
conserva su actividad antifúngica, aunque la con- ción de IL-1β, se ha observado que el tratamiento
centración mínima inhibitoria se eleva de 0.5 µM de células dendríticas y macrófagos murinos con
a 3 µM14,15. De esta manera, la permeabilización nistatina, anfotericina B y natamicina promueve
de la membrana es un mecanismo complementario la secreción de IL-1β en altas concentraciones, con
que incrementa la potencia de la anfotericina B y respecto a antifúngicos azólicos. Este efecto es me-
de la nistatina. diado por la activación del inflamasoma-NLRP3
Por otro lado, se han identificado otros meca- y de la caspasa-1 que hidroliza a la pro-IL-1β hacia
nismos indirectos de daño a las células fúngicas por su forma activa (IL-1β), posiblemente como una

11
respuesta a la secreción de iones potasio inducida liposoma que la transporta. Este es un mecanismo
por la formación de los canales iónicos17. De esta más eficiente para que el fármaco llegue a su si-
manera, los antifúngicos poliénicos tienen efectos tio blanco, con menor afectación de las células del
directos e indirectos que median la eliminación de paciente que contienen colesterol20. Es pertinente
los hongos patógenos. mencionar que un mecanismo de resistencia fúngica
La anfotericina B puede encontrarse en diferen- ante los antimicóticos poliénicos consiste en reducir
tes presentaciones para su administración: como la síntesis de ergosterol21 o bien, en tener una mayor
desoxicolato de anfotericina B, como complejo li- actividad de la enzima catalasa para reducir el daño
pídico (con dimiristilfosfatidilcolina y dimiristoil- por peroxidación de lípidos, también inducida du-
fosfatidilglicerol), en forma coloidal (con sulfato rante el tratamiento con anfotericina B8,22.
de colesterol) y en forma liposomal12,19; todas estas
presentaciones están formuladas para solubilizar FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIFÚNGICOS
de manera óptima la anfotericina B. Mientras que POLIÉNICOS Y FORMAS FARMACÉUTICAS
el desoxicolato de anfotericina B es la presentación Nistatina
que causa reacciones adversas de mayor severidad La nistatina se puede administrar por vía oral o
en los pacientes, la forma liposomal es la forma cutánea; en ambos casos la absorción es baja o nula.
menos tóxica, posiblemente como consecuencia Está indicada para tratar las formas de candidosis
de la liberación de la anfotericina B en una región mucocutáneas. Se usa por vía oral para eliminar
muy cercana a la membrana fúngica. Los liposo- infecciones gastrointestinales y evitar extensión
mas están formados por dos tipos de fosfolípidos, perianal o diseminación vía hematógena a partir
colesterol y anfotericina B. Mediante microscopía de un foco intestinal en pacientes con inmunodefi-
electrónica se ha observado que los liposomas via- ciencias. Las formas farmacéuticas disponibles son:
jan a través de la pared fúngica hasta alcanzar la suspensión oral 100,000 UI/mL; grageas 500,000
membrana plasmática, donde la anfotericina B es UI; ungüento 100,000 UI/g y óvulos vaginales,
liberada como consecuencia de su mayor afinidad 100,000 UI. En prematuros con bajo peso al nacer
por el ergosterol fúngico que por el colesterol del y lactantes, se administran 1 y 2 mL de la suspen-
12
sión oral, respectivamente; mientras que en niños y

adultos se recomiendan 4-6 mL, cuatro veces al día.
Las grageas están recomendadas para tratamiento
de candidosis del aparato digestivo23.
Natamicina
Su principal aplicación es para el tratamiento de
queratitis micóticas, producidas por hongos de los
géneros Aspergillus spp., Acremonium spp. y Fusa-
rium spp. Se encuentra disponible en solución o cre-
ma de uso oftálmico al 5%, que se aplican cada dos
horas. No se absorbe, pero puede causar irritación24.
Anfotericina B
La anfotericina B se absorbe en menos del 5% al
administrarse por la vía oral, mientras que a nivel
intramuscular su absorción es nula, razón por la que
generalmente se administra por la vía intravenosa
mediante una infusión con solución de dextrosa al
5%.22 Después de la administración sistémica de la
forma con desoxicolato, la anfotericina B alcanza
concentraciones de 1-2 µg/mL en circulación. El
95% del antifúngico se une principalmente a lipo-
proteínas plasmáticas y se distribuye en todos los
tejidos con un volumen de distribución de 4 L/kg.
La anfotericina B se puede detectar en hígado, bazo,
pulmones y riñones. En líquido sinovial y humor
acuoso, las concentraciones alcanzadas son del 50-
60% de la concentración plasmática mínima. En
líquido cefalorraquídeo se ha cuantificado 2-4%
de la dosis administrada, pero este valor aumenta
durante la inflamación de las meninges. Es metabo-
lizada parcialmente en hígado y eliminada por bilis
(< 15%) y por vía urinaria (cerca del 5%). La vida
media de eliminación de la anfotericina B inicial es
de 24 horas, seguida de una eliminación terminal
más lenta que requiere alrededor de 15 días, aun-
que se han reportado concentraciones residuales en
sangre hasta por siete semanas22. Este antifúngico
es el tratamiento idóneo para casi todas las micosis
sistémicas, aunque su limitante son las reacciones
secundarias que produce en el paciente25. De las
cuatro formulaciones disponibles, el desoxicolato
de anfotericina B es la que se utiliza con mayor
frecuencia por su menor costo con respecto a las
formulaciones lipídicas, aunque es la que induce

13
Tabla 1. Posología e indicaciones terapéuticas de las diferentes formulaciones de la anfotericina B

Anfotericina B dispersión Anfotericina B complejo
Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B liposomal
coloidal lipídico
Posología Posología Posología Posología
Indicaciones Indicaciones Indicaciones Indicaciones
(mg/kg/día) (mg/kg/día) (mg/kg/día) (mg/kg/día)
Aspergilosis
Infecciones
invasiva;
fúngicas Neutropénicos
daño renal;
invasivas, con fiebre
infecciones
Candidosis eso- refractarias o persistente
0.3 refractarias o 3.0-4.0 5.0 3 .0
fágica intolerantes posterior a tra-
intolerantes
a anfoterici- tamiento con
a anfoterici-
na B desoxi- antibiótico
na B desoxi-
colato
colato
Blastomicosis,
Meningitis por
histoplasmosis
Cryptococcus
diseminada y 0.5 6.0
en pacientes
esporotricosis
con VIH
extracutánea
Infecciones por
aspergilosis,
candidosis,
criptococosis Inmunocom-
refractarias o petentes: 3.0
Meningitis por intolerantes a
0.6-0.8
Cryptococcus anfotericina B Inmunocom-
desoxicolato; prometidos:
pacientes con 4.0
daño renal;
leishmaniasis
visceral
Coccidioidomi-
1.0
cosis
Mucormicosis
o aspergilosis 1.0-1.5
invasiva
Neutropénicos
con fiebre persis-
0.5-1.0
tente y tratamien-
to con antibiótico
mayor toxicidad. En candidosis diseminada y crip- se reduce de manera importante, principalmente

tococosis, se puede administrar con 5-fluorocito- con la forma liposomal y 4) se reduce de modo
sina, que tiene un efecto sinérgico, lo que permite significativo la nefrotoxicidad27. Considerando el
reducir la dosis de la anfotericina B para disminuir costo elevado de estas formulaciones, se recomienda
las reacciones adversas25,26. usarlas si el paciente desarrolla insuficiencia renal
Las formulaciones lipídicas ofrecen ventajas so- durante el tratamiento o si hay progresión de la
bre el desoxicolato de anfotericina B en cuanto a enfermedad después de la administración de 500 mg
que: 1) se pueden administrar en dosis diarias mu- de desoxicolato de anfotericina B, lo mismo en pa-
cho más elevadas, 2) se obtiene mayor concentración cientes que estén bajo tratamiento simultáneo con
en los diferentes órganos y tejidos, 3) la toxicidad fármacos nefrotóxicos27,28.
14
Las indicaciones terapéuticas de las diferentes

formulaciones de la anfotericina B se presentan en La frecuencia de reacciones adversas
la tabla 1. producidas por el tratamiento con
desoxicolato de anfotericina B es alta y
REACCIONES ADVERSAS pueden considerarse las de tipo inmediato,
El hecho de que los antimicóticos poliénicos tengan así como las relacionadas con la dosis y
efecto parcial sobre las células del hospedero implica la duración del tratamiento. Las de tipo
que pueden inducir efectos secundarios o adversos inmediato se presentan al momento de
en los pacientes bajo tratamiento. En general, la la administración y consisten en fiebre,
frecuencia de reacciones adversas producidas por escalofrío, temblores, cefalea, vómito, flebitis
el tratamiento con desoxicolato de anfotericina B
e hipotensión; pueden durar alrededor
es alta y pueden considerarse las de tipo inmediato,
de una semana. Dentro del segundo tipo
así como las relacionadas con la dosis y la duración
del tratamiento. Las de tipo inmediato se presentan de reacciones adversas, la más relevante
al momento de la administración y consisten en es la nefrotoxicidad, que generalmente es
fiebre, escalofrío, temblores, cefalea, vómito, fle- reversible en pacientes sin antecedentes de
bitis e hipotensión29; pueden durar alrededor de lesión renal, aunque la recuperación puede
una semana. Dentro del segundo tipo de reacciones requerir varias semanas.
adversas, la más relevante es la nefrotoxicidad, que
generalmente es reversible en pacientes sin antece-
dentes de lesión renal, aunque la recuperación puede los síntomas sistémicos adversos, mientras que la
requerir varias semanas30. anfotericina B liposomal y el complejo lipídico se
El 80% de los pacientes con infecciones sistémi- asocian con niveles predominantes de IL-10 con
cas tratados con anfotericina B presentan incremen- respecto a TNF-α.34
to en los niveles de creatinina en suero; de ellos, del
40 al 60% tienen el doble del valor normal y el 15% MEDIDAS PARA PREVENIR EL
desarrollan disfunción renal con necesidad de tera- DESARROLLO DE TOXICIDAD DURANTE LA
pia por diálisis. Los mecanismos de toxicidad renal ADMINISTRACIÓN DE LA ANFOTERICINA B
son resultado de la vasoconstricción de las arteriolas Ante la escasa disponibilidad de las formas lipídica
aferentes, lo que provoca la disminución de la fil- y liposomal de la anfotericina B, es un reto reducir
tración glomerular con incremento en los niveles de la toxicidad de la formulación con desoxicolato en
urea y creatinina en suero. La hipoxia y la isquemia pacientes que están cursando con infección severa,
en células epiteliales y endoteliales del túbulo con- ya que, como se mencionó, la anfotericina B se uti-
ducen a un proceso inflamatorio y a la generación liza principalmente para tratar infecciones causadas
de especies reactivas de oxígeno que favorecen la por hongos de elevada patogenicidad, oportunistas
lipoperoxidación en membranas celulares, daño al y multirresistentes.
ADN y la pérdida de la viabilidad celular31,32. Por Una medida que aún es controvertida para re-
otro lado, se ha observado hipocalcemia e hipomag- ducir los efectos adversos de la anfotericina B, pero
nesemia en el 25% de los pacientes32, eliminación que ha dado buenos resultados en varios casos, es
de bicarbonato y desarrollo de anemia normocítica la disminución de la velocidad de infusión; se ha
normocrómica, como consecuencia de la inhibición reportado que la nefrotoxicidad se reduce de manera
de la síntesis de eritropoyetina y por efecto directo importante si la infusión es continua a lo largo de
sobre la médula ósea 25,33. Asimismo, la producción un período de 24 horas, comparado con la infusión
de citocinas proinflamatorias por parte de células a seis horas35.
mononucleares expuestas al desoxicolato de anfo- Para reducir el daño renal, también ha resultado
tericina B y a la dispersión coloidal, contribuyen a positivo el proporcionar una adecuada hidratación

15
a los pacientes; con la administración de una carga invasivas y multirresistentes, a pesar de las reac-
de 0.5-1.0 L de solución salina una o dos horas antes ciones adversas que produce, por lo que las nuevas
de la infusión de anfotericina B32. En caso de que el formulaciones lipídicas han sido de gran beneficio
paciente no tenga falla renal previa, es conveniente para reducir los niveles de toxicidad en los pacien-
también el pretratamiento con analgésicos-antipiré- tes. Sin embargo, es necesario que el costo de estas
ticos, como paracetamol, y con antieméticos, a fin nuevas formulaciones se reduzca a fin de que exis-
de reducir los otros síntomas adversos asociados. La ta mayor acceso a ellas y se logre descontinuar en
hidrocortisona y la heparina disminuyen el riesgo de algún momento al desoxicolato de anfotericina B.
flebitis si se administran 25-50 mg o 500-1,000 U/ La información resumida en este trabajo puede ser
mL, respectivamente. La difenhidramina también de utilidad para conocer las propiedades y los me-
puede reducir la fiebre, los escalofríos y la cefalea canismos de acción de los antifúngicos poliénicos,
en dosis de 25-50 mg; también se han utilizado así como sus aplicaciones en la práctica clínica y
antiinflamatorios no esteroides, como ibuprofeno, las medidas preventivas para reducir las reacciones
30 minutos antes de su administración36. adversas de las formulaciones aún disponibles en el
Finalmente, existen modelos animales que su- sector salud.
gieren que el tratamiento con flavonoides, tales como
la hesperidina y la diosmina, funcionan como una REFERENCIAS
terapia alternativa preventiva del daño agudo re- 1. Galagan JE, Henn MR, Ma LJ, Cuomo CA, Birren B.
nal, secundario al uso de la anfotericina B31. Sin Genomics of the fungal kingdom: Insights into eukaryotic
biology. Genome Res. 2005;15(12):1620-31.
embargo, hacen falta más estudios para que este 2. Editorial Nat Microbiol. Stop neglecting fungi. Nat Mi-
tratamiento se aplique de manera estándar. crobiol. 2017;2(17120):1.
3. Bongomin F, Gago S, Oladele R, Denning D. Global and
CONCLUSIÓN multi-national prevalence of fungal diseases —estimate
precision. J Fungi (Basel). 2017;3(4):57.
La anfotericina B es el principal representante de 4. Galanis E, MacDougall L. Epidemiology of Cryptococcus
los antifúngicos poliénicos y un recurso importante gattii, British Columbia, Canada, 1999-2007. Emerg Infect
en la práctica clínica contra infecciones fúngicas Dis. 2010;16(2):251-7.
16
5. Miguel P, Allevato AJ, Negroni PR, Galimberti PR. Anti- allow traffic of AmBisome as intact liposome vesicles. Mbio.
fúngicos ayer, hoy y mañana. Act Terap Dermatol. 2007; 2018;9(1):1-15.
30:8-19. 21. Deak E, Wilson SD, White E, Carr JH, Balajee SA. Asper-
6. Waksman SA, Lechevalier HA, Schaffner CP. Candici- gillus terreus accessory conidia are unique in surface archi-
din and other polyenic antifungal antibiotics. Bull World tecture, cell wall composition and germination kinetics.
Health Organ. 1965;33(2):219-26. PLOS one. 2009;4(10):1-7.
7. Brautaset T, Sletta H, Degnes KF, Sekurova ON, Bakke I, 22. Bennett J, Dolin R, Blaser M. Principles and practice of
Volokhan O, et al. New nystatin-related antifungal polyene infectious diseases. 8th ed. Elsevier, Philadelphia, USA;
macrolides with altered polyol region generated via biosyn- 2016.
thetic engineering of Streptomyces noursei. Appl Environ 23. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman. Las
Microbiol. 2011;77(18):6636-43. bases farmacológicas de la terapéutica. 11ª ed. McGraw-Hill
8. Blum G, Hörtnagl C, Jukic E, Erbeznik T, Pümpel T, Diet- Interamericana Editores, México; 2007.
rich H, et al. New Insight into Amphotericin B Resistance 24. Villegas-Flores M, Castellanos-González MA, Beltrán Díaz-
in Aspergillus terreus. Antimicr Agents Chemother. 2013; de la Vega F. Análisis de queratitis micóticas en un hospital
57(4):1583-8. de tercer nivel. Rev Mex Oftalmol. 2012;86(4):231-9.
9. Mellado F, Rojas T, Cumsille C. Queratitis fúngica: re- 25. Catalán M, Montejo C. Antifúngicos sistémicos. Farma-
visión actual sobre diagnóstico y tratamiento. Arq Bras codinamia y farmacocinética. Rev Iberoam Micol. 2006;
Oftalmol. 2013;76(1):52-6. 23:39-49.
10. COFEPRIS. Aditivos Alimentarios Anexo I: Aditivos con 26. Chang YL, Yu SJ, Heitman J, Wellington M, Chen YL.
diversas clases funcionales y con una IDA establecida. 2015;1-9. New facets of antifungal therapy. Virulence. 2017;8(2):222-
11. Opekarova M, Tanner W. Membrane transport inhibition 236.
as mode of action of polyene antimycotics: recent data sup- 27. González E, Rada MA, Lumbreras C, Ramos JT, Aguado
ported by old ones. Food Technol Biotechnol. 2014;52(1):8- JM. Safety of liposomal amphotericin B in patients with
12. high risk of nephrotoxicity. Enferm Infecc Microbiol Clin.
12. Perea JRA, Barberán J. Anfotericina B forma liposómica: 2000;18(4):162-4.
Un perfil farmacocinético exclusivo. Una historia inacaba- 28. Gavalda J, Ruiz I. Recomendaciones para el tratamiento
da. Rev Esp Quimioter. 2012;25(1):17-24. de la infección fúngica invasiva. Enferm Infecc Microbiol
13. Cohen BE. Amphotericin B membrane action: Role for two Clin. 2003;21(9):498-508.
types of ion channels in eliciting cell survival and lethal 29. Quinteros AR, Fica CA, Abusada AN, Muñoz CL, Novoa
effects. J Membr Biol. 2010;238(1-3):1-20. MC, Gallardo AC. Uso de anfotericina B deoxicolato y sus
14. Gray KC, Palacios DS, Dailey I, Endo MM, Uno BE, Wil- reacciones adversas en un hospital universitario en Chile.
cock BC, et al. Amphotericin primarily kills yeast by simply Rev Chil Infectol. 2010;27(1):25-33.
binding ergosterol. Proc Natl Acad Sci USA. 2012;109(7): 30. Luber AD, Maa L, Lam M, Guglielmo BJ. Risk factors
2234-9. for amphotericin B-induced nephrotoxicity. J Antimicrob
15. Grudzinski W, Sagan J, Welc R, Luchowski R, Gruszecki Chemother. 1999;43(2):267-71.
WI. Molecular organization, localization and orientation 31. Schlottfeldt FDS, Fernandes SM, Martins DM, Cordeiro P,
of antifungal antibiotic amphotericin B in a single lipid Da Fonseca CD, Watanabe M et al. Prevention of ampho-
bilayer. Sci Rep. 2016;32780-90. tericin B nephrotoxicity through use of phytotherapeutic
16. Delattin N, Cammue BP, Thevissen K. Reactive oxygen medication. Rev da Esc Enferm USP. 2015;49:73-8.
species-inducing antifungal agents and their activity against 32. Lumbreras C, Lizasoain M, Aguado JM. Antifúngicos de uso
fungal biofilms. Future Med Chem. 2014;6(1):77-90. sistémico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21(7):366-80.
17. Darisipudi MN, Allam R, Rupanagudi KV. Polyene macro- 33. Botero MC, Puentes-Herrera M, Cortés JA. Lipid formu-
lide antifungal drugs trigger interleukin-1 b secretion by acti- lations of amphotericin B. Rev Chil Infectol. 2014;31(5):
vating the NLRP3 inflammasome. PLOS one. 2011;6(5):1-6. 518-27.
18. Sangalli-Leite F, Scorzoni L, Mesa-Arango AC, Casas C, 34. Ben-Ami R, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Immunocompro-
Herrero E, Soares Mendes Gianinni MJ, et al. Amphoter- mised hosts: immunopharmacology of modern antifungals.
icin B mediates killing in Cryptococcus neoformans through Clin Infect Dis. 2008;47(2):226-35.
the induction of a strong oxidative burst. Microbes Infect. 35. Nava-Ruiz A, Arbo-Sosa A. Infusión de desoxicolato de an-
2011;13(5):457-67. fotericina B en 6 horas versus 24 horas en niños con leucemia
19. Bes DF, Sberna N, Rosanova MT. Advantages and draw- aguda. Bol Med Hosp Infant Mex. 2006;63(2):84-93.
backs of amphotericin formulations in children: Literature 36. Gigliotti F, Shenep JL, Lott L, Thornton D. Induction of
review. Arch Argent Pediatr. 2012;110(1):46-51. prostaglandin synthesis as the mechanism responsible for
20. Walker L, Sood P, Lenardon MD, Milne G, Olson J, Jensen the chills and fever produced by infusing amphotericin B.
G, et al. The viscoelastic properties of the fungal cell wall J Infect Dis. 1987;156(5):784-9.

17
Casos clínicos
Necrosis avascular:
complicación en un
paciente joven
Alejandro Jardón Gómeza, Ana King Martínezb,
Carlos Pacheco Díazc
Resumen
La presentación de una fractura de fémur proximal es to-
talmente diferente en pacientes jóvenes que en pacientes
adultos. A diferencia de la fractura cerrada de fémur proxi-
mal, la incidencia de fracturas expuestas se encuentra en la
población joven de entre 15 y 30 años de edad. Dentro de
las complicaciones que podemos observar en estas fracturas de cadera izquierda. Se realiza lavado quirúrgico y reducción
se encuentra la osteonecrosis avascular (NAV) de la cabeza cerrada más fijación interna con clavo centro medular. Se da
femoral, la cual se define como la interrupción del aporte un seguimiento clínico y radiográfico por 3 años observando
sanguíneo a la cabeza femoral, ya sea por trauma, infección, la evolución de la fractura y la subsecuente necrosis avascular
alcoholismo o uso de esteroides, ocasionando necrosis ósea, que presenta el paciente.
colapso articular y osteoartrosis. El tratamiento dependerá Palabras clave: Fémur proximal; cadera; necrosis avascular;
de la presentación del caso, la edad del paciente y el tiempo fractura expuesta; osteoartrosis.
en hacer el diagnostico. Se presenta el caso clínico de un
paciente de 16 años de edad el cual ingresa al servicio de ur-
gencias con diagnóstico de herida por arma de fuego a nivel Avascular Necrosis: Complication in a Young
Patient
Abstract
The clinical presentation of a proximal femoral fracture is com-
a
Ortopedia y Traumatología. Cirugía Avanzada de Hombro. Paris pletely different between young and adult patients. Unlike
Shoulder Unit. París, Francia.
closed proximal femoral fractures, the incidence of exposed
b
Jefatura de División de Ortopedia y Traumatología. Hospital
General Dr. Manuel Gea González. Ciudad de México, México. fractures is found in the young population between 15 and
c
División de Ortopedia y Traumatología. Hospital General Dr. 30 years of age. Osteonecrosis of the femoral head is one the
Manuel Gea González. Ciudad de México, México. complications we can find in this type of fractures. Avascular
Autor para correspondencia: Alejandro Jardón Gómez.
Correo electrónico: alejandrojar@hotmail.com necrosis (AVN or osteonecrosis) is defined as the interruption
Recibido: 06-octubre-2019. Aceptado: 02-enero-2020. of blood supply to the femoral head due to trauma, infection,

A. Jardón Gómez, A. King Martínez, C. Pacheco Díaz
alcohol or steroid use, resulting in bone necrosis, joint collapse

and osteoarthrosis. The treatment will depend on the clini-
cal presentation, age of the patient and when the diagnosis
is made. This is a case report of a 16-year-old patient with a
gunshot wound on the hip. Surgical cleansing and closed re-
duction plus internal fixation with a nail in the center of the
spine were performed. A 3-year clinical and radiographic follow
up was made, observing the evolution of the fracture and
the subsequent avascular necrosis that the patient presented.
Key words: Proximal femoral fracture; hip; avascular necrosis
(AVN, osteonecrosis); open fracture; osteoarthritis.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de fracturas de cadera en México y en
el mundo ha ido en aumento debido al incremento
en la población adulta. Se estima que para el 2050
un total de 6 millones de fracturas de cadera ocu-
rrirán en el mundo entero anualmente. Los adultos
mayores de 65 años ocupan el primer lugar en pre-
sentar esta patología1.
Jardón Gómez et al.

Las fracturas expuestas de fémur proximal tienen
una presentación totalmente diferente a cualquier
otra fractura. A diferencia de la fractura cerrada de
fémur proximal, se ha observado en los diferentes Figura 1. Fractura subtrocantérica de cadera izquierda
centros de atención de trauma que es frecuente ob- (se observa artefacto a nivel de cabeza femoral).
servar este diagnóstico en la población entre los 15
y 30 años de edad2.
Se estima que del 5 al 12% de los pacientes some- Exploración física
tidos a una artroplastia total de cadera son secunda- Paciente consciente, tranquilo y orientado, marcha
rias a osteonecrosis de la cabeza femoral2. no valorable, herida en cadera izquierda a 3 cm por
En la presentación del siguiente caso clínico se arriba de trocánter mayor, bordes irregulares, san-
expondrá la evolución de esta patología y las com- grante, de aproximadamente 1 × 1 × 1 cm, arcos de
plicaciones con un seguimiento a los 3 años a partir movilidad de extremidad inferior izquierda ausentes
del primer día del accidente. por dolor tanto de cadera como de rodilla, pie y to-
billo sin alteraciones con movilidad digital presente,
CASO CLÍNICO fuerza muscular 5/5 y sensibilidad presente.
Padecimiento actual
Paciente del sexo masculino, 16 años, quien el día 11 Estudio radiológico
de abril del 2015, a las 4:00 am, acudió al servicio Se observó pérdida de la continuidad ósea a nivel de
de urgencias con diagnóstico de herida por arma de fémur proximal con trazo multifragmentado, el cual
fuego en extremidad izquierda. Refirió haber sido se extendía desde la región cervical hasta región me-
atacado por terceras personas, las cuales detonaron tafisodiafisaria con una angulación cervicodiafisaria
un arma de fuego, recibió un impacto de bala a en varo de aproximadamente 110 grados. Se apreció
nivel de cadera izquierda, por lo que fue llevado al artefacto a nivel de la cabeza femoral (figura 1). Con
servicio de urgencias. lo que se diagnosticó como: fractura expuesta de ca-

Necrosis avascular

Figura 2. Reducción cerrada, fijación interna con colocación de clavo
centromedular para fémur proximal (PF-Aesculap).
dera subtrocantérica izquierda GYA IIIB Seinsheimer rotación interna 25 grados, fuerza muscular 5/5 y
V. Se le sometió a lavado quirúrgico más Reducción sensibilidad conservada.
Cerrada y Fijación Interna con colocación de clavo En la radiografía de control se observó sin fatiga del
PF Aesculap 360 × 10. Doce de abril del 2015. material, y la fractura se mantuvo reducida (figura 2).
El paciente acudió a su valoración en el mes de El paciente dejó de asistir a sus valoraciones subsecuen-
junio de ese año, observando herida en buenas con- tes y acudió de nuevo a consulta el 16 de junio 2018.
diciones, marcha bipodálica sin apoyo de la misma. El paciente se refirió sin dolor, con marcha plan-
Arcos de movilidad con flexión de 145 grados, ex- tígrada, claudicante a expensas de miembro pélvico
tensión de 35 grados, rotación externa de 35 grados, izquierdo. Flexión de cadera de 90 grados, exten-

Figura 3. Aplanamiento de la cabeza femoral, sugestivo de necrosis avascular, más clavo centromedu-
lar PF Aesculap con datos de aflojamiento de tornillo anti rotacional.

Necrosis avascular
Figura 4. Aplanamiento de la cabeza femoral sin material de osteosíntesis
sión de 35 grados, rotación externa de 40 grados, tornillo anti rotacional, se observó deformidad de la
rotación interna de 20 grados. Clínicamente con cabeza femoral con colapso articular (figura 3). Se
acortamiento a expensas de fémur izquierdo de apro- integró diagnóstico de necrosis avascular de fémur
ximadamente 3 cm. proximal izquierdo Ficat y Arlet III. Se programó
Radiográficamente se observó, a nivel de fémur procedimiento quirúrgico y se realizó retiro de ma-
proximal izquierdo, material de osteosíntesis con terial de osteosíntesis de fémur proximal izquierdo,
datos de aflojamiento a nivel de tornillo deslizante y en el mes de mayo del 2018 (figura 4).

Actualmente, el paciente se encuentra asinto- tratamiento de base en esta patología se considere,

mático, marcha bipodálica con alza en zapato iz- de primera instancia, el reemplazo articular, sobre
quierdo de 2 cm, claudicante sin dolor. Sus arcos de todo tratándose de una causa traumática como lo
movilidad de cadera con flexión de 140 grados, ex- observado en el paciente del caso clínico expuesto1.
tensión de 35 grados, rotación externa de 30 grados El trabajo realizado por Gianakos publicado en el
y rotación interna de 25 grados. Sin dolor. Fuerza año 2015, analiza de manera directa el pronóstico de
muscular 5/5 y sensibilidad conservada. esta enfermedad relacionándolo directamente con
Evoluciona sin complicaciones, se coloca un alza el diagnóstico temprano y la intervención adecuada
de 3 cm a calzado de pie izquierdo, se comenta la para el tratamiento6.
posibilidad de requerir una cirugía de reemplazo
articular a corto plazo por la necrosis presente en CONCLUSIÓN
la cadera, se recomienda el control de peso y evitar El caso clínico presente en este reporte expone de
en lo posible actividades físicas de alto impacto. manera importante la presentación característica y
típica de esta enfermedad, sabiendo, por el análisis
DISCUSIÓN realizado, que los pacientes jóvenes con fracturas
La evolución de una fractura expuesta de fémur de fémur proximal ya sean expuestas o cerradas,
proximal se comporta de una manera diferente a presentan una tasa elevada de necrosis avascular de
cualquier otro tipo de fractura. La carga, la vascula- la cabeza femoral. Conocer la presentación típica
ridad y el tipo de lesión, son factores determinantes de esta enfermedad y diagnosticarla certeramente
en la aparición de posibles complicaciones a corto, puede influir de manera benéfica en el pronóstico
mediano y largo plazo. Infecciones, retraso en la del paciente. En cuanto a la decisión del tratamien-
consolidación, falla del material de osteosíntesis to, este dependerá de varios factores como lo son
y necrosis avascular de la cabeza femoral son al- la edad, el tiempo de evolución, la actividad del
gunas de las complicaciones observadas en estos paciente y, sobre todo, la gravedad de la enfermedad,
pacientes3. es en este punto donde el diagnóstico temprano va
La necrosis avascular de la cabeza femoral suele a jugar el papel más importante.
ser una complicación no tan frecuente, pero presen-
te la mayor parte de las veces en los pacientes jóvenes REFERENCIAS
con actividad física importante4. Se define como 1. CENETEC 2009. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico
la interrupción del aporte sanguíneo a la cabeza y Tratamiento de Fracturas Intracapsulares del Extremo
Proximal del Fémur. IMSS-115-08
femoral, ya sea por trauma, infección, alcoholismo 2. Ho-Rim C, et al. Osteonecrosis of the femoral head: diag-
o uso de esteroides, ocasionando necrosis ósea y nosis and classification systems, Curr Rev Musculoskelet
colapso articular5. Med. 2015 Sep;8(3):210-20. Published online 2015 Jun
Dentro de las complicaciones de las fracturas de 19. doi: 10.1007/s12178-015-9278-7
fémur proximal se considera la más incapacitante 3. Kim-Orden M, Kody B, Monti K. Algorithm for Treat-
y la que genera más costos por año en el mundo, ment of Hip and Knee Osteonecrosis: Review and a Pre-
sentation of Three Example Cases. J Rheum Dis Treat.
como lo descrito en la revisión realizada por Barret 2017;3:053. doi.org/10.23937/2469-5726/1510053
K. et al., en donde proponen un algoritmo para el 4. Jawad MU, Haleem AA, Scully SP. In Brief: Ficat Clas-
tratamiento de las complicaciones de la necrosis sification: Avascular Necrosis of the Femoral Head. Clin
avascular de la cadera y rodilla3. Choi H., en el año Orthop Relat Res. 2012 Sep;470(9):2636-9. Published
2017, realizó un análisis extenso de los factores pre- online 2012 Jul 4. doi: 10.1007/s11999-012-2416-2
disponentes para esta enfermedad2. Se encontró que 5. Narayanan A, Khanchandani P, Borkar. Avascular Necro-
sis of Femoral Head: A Metabolomic, Biophysical, Bio-
la patología traumática, entiéndase como fractura
chemical, Electron Microscopic and Histopathological
a nivel de cabeza o cuello femoral, es la principal Characterization, Nature. 2016;7:10721.
causa de Necrosis Avascular3. 6. Moya-Angeler J, Gianakos L. Current concepts of the
Las guías internacionales sugieren que como femoral head, World Journal Of Orthopedics. 2015;6(8).

Casos clínicos radiológicos
Isquemia intestinal
por trombosis
mesentérica en paciente
geriátrico, resuelta por
intervencionismo
Reporte de caso
Bianca Eunice López Zentenoa, Georgina Cornelio

Rodríguezb, Eduardo Amador Menac
Resumen
La trombosis mesentérica representa una urgencia vascular En esta ocasión, se presenta caso clínico de una paciente de
condicionada por la interrupción abrupta del flujo sanguí- 84 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdomi-
neo, ya sea arterial o venoso; el cuadro clínico puede ser nal generalizado, que condujo a la realización de un estudio
inespecífico, lo cual puede representar un reto diagnóstico. de imagen diagnóstico para confirmar tal hallazgo.
De acuerdo con su etiología vascular, se requiere un enfo- Palabras clave: Isquemia intestinal; ateroesclerosis; trombosis
que terapéutico diferente. Si hay sospecha clínica o signos mesentérica; cateterismo.
de peritonitis, el diagnóstico por imagen puede apoyar a
identificar la patología presentada. Intestinal Ischemia Due to Mesenteric
Thrombosis in a Geriatric Patient, Solved by
Intervention. Case Report
a
Médico Residente de Medicina Interna. Facultad Mexicana de Abstract
Medicina. Universidad La Salle. Hospital Ángeles del Pedregal. Mesenteric thrombosis represents a vascular urgency caused
Ciudad de México, México. by the abrupt interruption of blood flow, whether arterial or
b
Médico Residente de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica.
venous; clinical presentation can be nonspecific, which can
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México.
Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, México. represent a diagnostic challenge. According to its vascular eti-
c
Cardiología. Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, ology, a different therapeutic approach is required. If there is
México. clinical suspicion or signs of peritonitis, the imaging diagnosis
Autor para correspondencia: Bianca Eunice López Zenteno.
Correo electrónico: euniceloze91@gmail.com can support to identify the presented pathology.
Recibido: 23-noviembre-2019. Aceptado: 04-febrero-2020. On this occasion, there is a clinical case of an 84-year-old

B. E. López Zenteno, G. Cornelio Rodríguez, E. Amador Mena
patient who goes to the emergency department for gener- cutáneo de válvula aórtica, en septiembre del 2018;
alized abdominal pain, which led to a diagnostic imaging y colocación de marcapasos definitivo bicameral, a
study, to confirm this finding. finales del mismo año.
Key words: Intestinal ischemia; atherosclerosis; Mesenteric throm- Acudió a valoración al servicio de urgencias re-
bosis; catheterization. firiendo cuadro caracterizado por pérdida de peso
de aproximadamente 4 kilogramos en el último
mes, relacionado a dolor abdominal difuso; adicio-
INTRODUCCIÓN nalmente se asoció pérdida del apetito y saciedad
Las enfermedades aterotrombóticas son un pro- temprana; refirió agudización del cuadro 1 semana
blema de salud responsables de más del 25% de las antes de su ingreso, con disminución en la ingesta
causas de muerte a nivel mundial. Recientemente alimenticia y aumento en la intensidad del dolor
la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha abdominal; negó cambios en las evacuaciones.
resaltado el impacto mundial de las mismas, ya Signos vitales a su ingreso: tensión arterial 100/60
que se consideran las causas más comunes de mor- mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm, frecuencia res-
bimortalidad y su prevalencia va en aumento en piratoria 20 rpm, temperatura 35.6 °C, saturación
países industrializados1. En México, 1 de cada 1,000 de oxígeno al 90% al aire ambiente, a la exploración
hospitalizaciones es secundaria a isquemia mesen- abdominal se encontró dolor a la palpación difuso
térica, la mortalidad a 30 días es hasta de un 80%, y giordano izquierdo dudoso; se percibió perístasis
debido al retraso en el diagnóstico y tratamiento2. presente en todos los cuadrantes abdominales; el
resto sin otros hallazgos de relevancia clínica.
CASO CLÍNICO A su ingreso se solicitaron laboratorios generales,
Paciente del sexo femenino, de 84 años de edad, los cuales mostraron leucocitosis y anemia normo-
originaria de Oaxaca, residente de Cuernavaca, Mo- cítica normocrómica grado I de la OMS, el resto de
relos, la cual cuenta con los siguientes antecedentes: los estudios de laboratorio fueron reportados dentro
hipertensión arterial sistémica; fibrilación auricular de los parámetros establecidos por laboratorio; se
paroxística; cardiopatía valvular con implante per- decidió ingreso hospitalario para abordaje diagnós-

Isquemia intestinal por trombosis mesentérica
López Zenteno et al.
Figura 1. Angiotomografía abdominal, reconstrucción coronal en fase arterial, que muestra defecto de llenado
en la arteria mesentérica superior en forma segmentaria y posterior recanalización.

Figura 2. Angiotomografía abdominal, reconstrucción sagital en MIP (máxima inten-

sidad de proyección) que muestra en el nacimiento de la arteria mesentérica superior
defecto que ocupa la totalidad de la luz con longitud de 37 mm.

Figura 3. Reconstrucción volumétrica de angiotomografía en fase arterial que

demuestra defecto de llenado en el nacimiento de la arteria mesentérica con
recanalización, así como trombosis de la arteria iliaca externa derecha que se
extiende la arteria femoral ipsilateral.
tico por anemia y gastropatía; se solicitaron estudios abdominal simple, la cual sugirió trombosis mesen-
de laboratorio de extensión, los cuales reportaron térica, por lo que se realizó complemento con an-
sangre oculta en heces cualitativa positiva y examen giotomografía abdominal, que reportó los siguientes
general de orina con bacterias escasas. Se inició tra- resultados: trombosis segmentaria (figura 1) y en la
tamiento con ceftriaxona y pantoprazol. Al persistir totalidad de la luz de la arteria mesentérica superior
con intenso dolor abdominal, se solicitó tomografía con longitud de 37 mm, y posterior recanalización

Figura 4. Angiografía que muestra inicialmente defecto de llenado en el nacimiento de la arteria mesentérica superior (a),
con recanalización parcial de la misma, posteriormente dilatación con balón (b). Apertura y colocación de stent (c) en el
sitio del defecto. Tras la administración del medio de contraste se observa recanalización total de la mesentérica superior
(d) y de sus ramas pancreaticoduodenal inferior, yeyunales, ileales, cólica derecha inferior y superior y cólica media (e).
por vascularidad colateral (figura 2), trombosis de riormente a sólidos; continuó con buena evolución
la iliaca externa derecha a 9 mm de su nacimiento, hasta su egreso.
que se extiende hasta arteria femoral con opacifi-
cación distal (figura 3). DISCUSIÓN
Después de los hallazgos previos, se decidió tra- La isquemia mesentérica es una condición poco
tamiento endovascular; se proyectó angioplastia común con altas tasas de mortalidad, se relacio-
mesentérica superior con duración de 3 horas con na con sufrimiento intestinal con alta posibilidad
abordaje femoral, previa medicación con clopido- de progresar a necrosis intestinal; se presenta en el
grel 75 mg5 y ASA 100 mg5. Se canalizó femoral, 1% de los pacientes hospitalizados con una tasa de
se pasó guía y catéter de cola de cochino, al llegar a mortalidad del 24 al 94%, si no se diagnostica a
t12 se realizó angiografía de aorta abdominal, visua- tiempo; se presenta mayormente en hombres 3:1
lizándose oclusión total de la mesentérica superior, con respecto a las mujeres, y es más frecuente en
se observó oclusión de 40% en tronco celiaco, se mayores de 60 años3.
realizó angioplastia en mesentérica superior con La incidencia puede aumentar debido al mayor
balones y colocación de 3 stents en mesentérica su- porcentaje de personas que, gracias a los avances
perior (figura 4a-e). médicos y nuevas terapéuticas, alcanzan mayor nú-
Después del procedimiento se egresó a piso de mero de edad sin importar las comorbilidades aso-
hospitalización en donde se mantuvo hemodiná- ciadas, entre ellas la fibrilación auricular, síndromes
micamente estable; cifras tensionales dentro de pa- coronarios, falla cardiaca, trombosis arterial previa
rámetros sin requerir apoyo vasopresor, adecuada y estados de hipercoagulabilidad. La isquemia in-
oxigenación con oxígeno suplementario, no requirió testinal crónica tiene poca incidencia y se asocia
apoyo de ventilación mecánica invasiva, se mantuvo mayormente a estados de inflamación intraabdo-
afebril sin datos de respuesta inflamatoria sistémica; minal, trauma o lesión intestinal; sin embargo, la
persistió bajo vigilancia estrecha por 24 horas, y se presencia de ateroesclerosis u oclusión de arterias
procedió a iniciar progresión de la vía oral al día intestinales no es un hallazgo poco común en este
siguiente con buena tolerancia a líquidos y poste- grupo de pacientes2,4.

Rawpixel/Freepik
Por mucho tiempo, la ateroesclerosis y la trom- irriga el intestino medio a partir del yeyuno hasta
bosis arterial se han considerado entidades sepa- la mitad del colon transverso; por último, la arteria
radas con diferentes mecanismos patogénicos, la mesentérica inferior se origina en la superficie lateral
trombosis es principalmente causada por plaquetas izquierda de la cara anterior de la aorta abdominal
y fibrina, mientras que la ateroesclerosis es causa- a nivel de L3, y provee de irrigación la otra mitad
da por leucocitos, células endoteliales de músculo del colon transverso hasta el recto5,6. Estos vasos se
liso en estrecha relación con la respuesta inmune encuentran interconectados entre sí en múltiples
y adaptativa. Los mecanismos biológicos y las in- áreas, las cuales proveen una red colateral con el
teracciones celulares relacionados con trombosis objeto de cubrir el tracto digestivo superior, medio
también son relevantes para la ateroesclerosis. De e inferior. La isquemia mesentérica crónica secunda-
igual manera, la desregulación de las interacciones ria a la oclusión de una o más arterias mesentéricas
adhesivas entre plaquetas, el endotelio y los leuco- puede ser bien tolerada si existe desarrollo de estas
citos son importantes a través de todas las etapas colaterales5,7.
del proceso ateromatoso. Los mecanismos de coa- El sistema portal se encarga del drenaje venoso
gulación relacionados con la generación de fibrina intestinal; de la misma forma, el drenaje gástrico
pueden contribuir a la progresión rápida de las le- es mediante la vena esplénica, el drenaje del intes-
siones ateroescleróticas3,5. tino delgado y colon proximal es mediante la vena
Anatómicamente, la irrigación arterial del siste- mesentérica superior, y la vena mesentérica inferior
ma gastrointestinal está dada por 3 ramas de la aorta es responsable del drenaje del colon descendente y
abdominal: el tronco celiaco, la arteria mesentérica recto6.
superior y la arteria mesentérica inferior. El tronco La circulación esplácnica recibe alrededor del
celiaco se encuentra a nivel de las vértebras T12 y 20% del gasto cardiaco, dependiendo del estado
L1 y provee de circulación arterial al esófago distal, metabólico incluso puede aumentar en el periodo
duodeno, estómago, bazo y sistema hepatobiliar6. posprandial hasta 200%6. A pesar de la cantidad
La arteria mesentérica superior se origina a nivel de capilares en el lecho vascular esplácnico, la can-
de L1 o L2, de manera distal al tronco celiaco e tidad de oxígeno demandada es relativamente baja,

permitiendo que el mayor aporte de oxígeno sea las causas agudas se encuentran las siguientes:
por la vena portal, por lo tanto, el flujo sanguíneo embolismo, el cual puede ser secundario a in-
debe ser reducido al menos un 50% antes de que el farto agudo al miocardio; fibrilación auricular;
aporte de oxígeno se vea comprometido. Así mis- placas ateromatosas previas o intervencionismo
mo, diferentes mecanismos contribuyen con el tono reciente.
vascular mesentérico y son responsables de estados
como el postprandial o estados de hipotensión. El Otras causas
flujo sanguíneo esplácnico es sensible a deshidra- Otras causas son trombosis arterial, trombosis me-
tación, inflamación, liberación de catecolaminas, sentérica y causas no oclusivas por fenómenos de
insuficiencia cardiaca y ejercicio intenso; cada uno vasoespasmo o disminución del flujo. Menos de
de estos puede llevar a isquemia intestinal secun- 15% de los casos de isquemia mesentérica corres-
daria a vasoconstricción esplácnica6, la regulación ponden a la etiología venosa, la tasa de mortalidad
intrínseca del flujo sanguíneo es un mecanismo oscila entre el 40-50%10,12,13.
de adaptación que ayuda a redireccionar la sangre Clínicamente, puede cursar de diversas formas,
del intestino al cerebro en episodios de hipoten- como la isquemia reversible transitoria, la isquemia
sión sistémica8. Existen numerosos mecanismos irreversible crónica o la isquemia fulminante aguda.
propuestos responsables del control de flujo intes- Los pacientes presentan dolor abdominal difuso e
tinal, los mecanismos neurales y hormonales son inespecífico, más distensión abdominal, se pueden
mecanismos que contribuyen para el control del agregar síntomas como nausea vómito y diarrea7,12.
flujo intestinal, se ha propuesto la intervención de Son menos comunes los signos peritoneales, se acen-
la adenosina como responsable de la relajación ar- túan más en pacientes con antecedente de enfer-
teriolar del músculo liso en caso de isquemia9. La medades hipercoagulables, neoplasias o cirrosis. El
causa principal de angina mesentérica es la ateroma- grado de lesión intestinal depende de la duración
tosis oclusiva de los troncos viscerales, sin embargo, y gravedad de la isquemia. Como resultado de la
puede ser secundaria a arteritis, displasia fibrosa u isquemia, se produce desprendimiento y ulceración
otras arteriopatías obstructivas menos frecuentes9,10. aguda o subaguda de la mucosa. La pérdida de la
barrera mucosa permite la translocación bacteriana
Formas de isquemia mesentérica y la absorción de toxinas, entre las complicaciones
• Isquemia mesentérica crónica. Se define cuan- se encuentran sepsis, infarto y muerte14,15.
do hay incapacidad de suplir el flujo sanguíneo La mayor parte de los casos se diagnostica por
al tracto gastrointestinal, cuando aumenta la angiotomografía o resonancia magnética con una
demanda postprandial, ocasionando síntomas sensibilidad y especificidad que alcanzan valores
claros de isquemia. En esta situación es raro hasta del 98%. En cuanto al diagnóstico, los labo-
encontrar gangrena mesentérica, la ateroescle- ratorios no son específicos, en la biometría hemá-
rosis es la causa más relacionada a este tipo de tica se pueden encontrar leucocitosis y neutrofilia,
isquemia en más del 95% de los casos relaciona- adicionalmente puede presentarse aumento de des-
dos con este tipo de isquemia, usualmente estos hidrogenasa láctica o enzimas pancreáticas, especí-
pacientes tienen otro tipo de comorbilidades ficamente la amilasa, estudios extra como los gases
como diabetes mellitus tipo 2 (DMII), hiperten- arteriales pueden demostrar acidosis metabólica con
sión, consumo crónico de tabaco, dislipidemias hiperlactatemia secundaria a isquemia intestinal por
o antecedente de intervencionismo cardiaco o hipoperfusión7,16,17.
vascular7,11,12. La angiografía es el método más confiable para
• Isquemia mesentérica aguda. Resulta en la oclu- demostrar la presencia de enfermedad oclusiva,
sión repentina del flujo sanguíneo, lo que oca- permite evaluar las vías colaterales, actualmente
siona isquemia secundaria; este tipo de isquemia se prefiere como estudio de elección previo a la to-
se considera una emergencia hospitalaria, entre mografía arterial computarizada, otro estudio es el

ultrasonido Doppler, el cual es específico, pero poco 2. Sánchez Fernández P, Mier y Díaz JA, Luque de León E.
sensible a comparación con la tomografía, ya que es Enfermedad vascular mesentérica. En: Asociación Mexi-
un estudio operador dependiente13,16. El tratamiento cana de Cirugía General, A. C., Consejo Mexicano de Ci-
rugía General. Tratado de cirugía general. 2da ed. México:
incluye manejo terapéutico y quirúrgico, el manejo El Manual Moderno; 2008. p. 737-42.
antitrombótico es un pilar en el tratamiento, las 3. Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. New England
intervenciones quirúrgicas incluyen la restauración Journal of Medicine. 2016;374(10):95968. doi:10.1056/
del flujo por cateterismo, endarterectomía o colo- nejmra1503884.
cación de bypass7. La prioridad debe ser la restau- 4. Wyers MC. Acute mesenteric ischemia: diagnostic ap-
ración del flujo sanguíneo de manera temprana, la proach and surgical treatment. Semin Vasc Surg. 2010;
23(1):9-20.
terapia endovascular tiene buenos resultados para 5. Shaun P Jackson. Arterial thrombosis: insidious, unpre-
la restauración de la perfusión de manera rápida; dictable and deadly, Nature Medicine. 2011;17:1423-36.
si no es posible realizar este procedimiento, existen Review Article | Published: 07 November 2011.
opciones como la trombólisis o revascularización 6. Valentine RJ, Wind GG. Anatomic exposures in vascular
quirúrgica10,16,18. surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2003. p. 267-88.
7. Mastoraki A. Mesenteric ischemia: Pathogenesis and chal-
CONCLUSIÓN lenging diagnostic and therapeutic modalities. World Jour-
La isquemia mesentérica es una patología relativa- nal of Gastrointestinal Pathophysiology. 2016;7(1):125.
mente poco común, con desenlaces potencialmente doi:10.4291/wjgp.v7.i1.125.
fatales, a pesar de los avances en el diagnóstico, 8. Clair DG, Beach JM, Mesenteric Ischemia. N Engl J Med.
técnicas de imagen, manejo perioperatorio y trata- 2016 Mar;374(10):959-68.
9. Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric
mientos, por lo que representa un reto diagnóstico
circulation. Anatomy and physiology Surg Clin North
y terapéutico para el médico de primer contacto. Am. 1997;77(2):289.
Actualmente, se clasifica de acuerdo con su presen- 10. Daniel Clair. Mesenteric Syndromes. Moore&Ahn Endo-
tación clínica como aguda o crónica y, en relación vascular surgery Fourth Edition 2011, Elsevier. Chapter
con el mecanismo que disminuye el flujo sanguíneo, 35 p.p. 367-82.
se puede clasificar como oclusivo y no oclusivo2. 11. American Gastroenterological Association Medical Posi-
tion Statement. Guidelines on intestinal ischemia. Gas-
La isquemia intestinal, en cualquiera de sus pre-
troenterology. 2000;118:951-3. [Erratum in: Gastroenter-
sentaciones aguda o crónica, conlleva una alta tasa ology. 2000;119:280-1].
de mortalidad secundaria, principalmente al diag- 12. Chang L, Kahler KH, Sarawate C, et al. Assessment of
nóstico no oportuno; los estudios de laboratorio tie- potential risk factors associated with ischaemiccolitis. Neu-
nen muy baja sensibilidad, siendo el diagnóstico por rogastroenterol Motil. 2008 Jan;20(1):36-42.
imagen el más sensible, especialmente por resonan- 13. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal
ischemia. Gastroenterology. 2000 May;118(5):954-68.
cia magnética y angiotomografía, la piedra angular doi:10.1053/gg.2000.7031.
del tratamiento en los últimos 50 años consiste en 14. Morasch MD, Ebaugh JL, Chiou AC, et al. Mesenteric
la resolución quirúrgica con un pronto diagnóstico. venous thrombosis: a changing clinical entity. J Vasc Surg.
Actualmente, la angioplastia mesentérica y la terapia 2001;34:680. [PubMed: 11668324].
endovascular se han convertido en terapias viables 15. James AW, Rabl C, Westphalen AC, et al. Portomesenteric
venous thrombosis after laparoscopic surgery: a systematic
para la isquemia mesentérica aguda y crónica. La
literature review. Arch Surg. 2009;144:520. [PubMed:
terapia endovascular tiene el potencial de alterar el 19528384].
curso clínico de manera favorable en los pacientes 16. Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol
con isquemia mesentérica aguda10,16. Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1127-43.
17. Shih MC, Angle JF, Leung DA, et al. CTA and MRA in
REFERENCIAS mesenteric ischemia: part 2, Normal findings and com-
1. Alwan A, et al. Burden: mortality, morbidity and risk plications after surgical and endovascular treatment. AJR
factors. En: Global Status Report on Noncommunica- American Journal of Roentgenology. 2007;188(2):462-71.
ble Diseases 2010. Ed. Alwan, A. WHO Press, Geneva, 18. Herbert GS, Steele SR. Acute and chronic mesenteric
Switzerland, 2011. ischemia. Surg Clin North Am. 2007 Oct;87(5):1115-34.

Casos clínicos radiológicos
Nódulo pulmonar solitario

Haga su diagnóstico
César Nicolás Cristancho Rojasa, Edith García Lunab,

Belén Rivera Bravoa, Keren Contreras Contrerasc
Paciente del sexo femenino de 63 años

con cuadro clínico de 3 meses de evolución
manifestado por tos seca, sin antecedentes de
tabaquismo. En estudio de imagen se identificó
lesión pulmonar izquierda a la cual se le realizó
biopsia.
3. ¿Qué hallazgos anormales
Palabras clave: Nódulo pulmonar solita- observa?
rio; cáncer de pulmón; PET/CT; 18F- a) Masa parahiliar
FDG; FDG. b) Nódulo pulmonar solitario
c) Adenopatía mediastinal
d) Engrosamiento pleural
HAGA SU DIAGNÓSTICO 4. En relación con los hallazgos

de las imágenes, ¿cuál es su
1. ¿Cuál es el estudio de elección impresión diagnóstica más
a
Unidad PET/CT. Facultad de Medicina.
para la caracterización de lesiones probable?
Universidad Nacional Autónoma de
México. Ciudad de México, México. pulmonares? a) Trayecto vascular
b
Residente de tercer año de Medicina a) Radiografía b) Mesotelioma
Nuclear e Imagenología Molecular. Unidad b) Tomografía computarizada c) Tumor carcinoide
Médica de Alta Especialidad. Hospital de
Especialidades. Centro Médico Nacional c) Resonancia magnética d) Carcinoma pulmonar
Siglo XXI. Ciudad de México, México. d) Ultrasonido
c
Pasante de Medicina. Servicio Social en 5. ¿Cuál es un factor de riesgo para
la Unidad PET/CT. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
2. ¿Qué tipo de estudio se observa esta patología?
México. Ciudad de México, México. en la figura 1d? a) Alcoholismo
*Autor para correspondencia: Belén Rivera a) Tomografía computarizada b) Hacinamiento
Bravo.
b) Resonancia magnética c) Tabaquismo
Correo electrónico: belen13@yahoo.com
Recibido: 30-julio-2019. Aceptado: c) Fusión de PET/CT d) Infección de vías respiratorias
25-noviembre-2019. d) Imagen PET superiores

Nódulo pulmonar solitario
Cristancho Rojas et al.

Figura 1. a) Máxima intensidad de proyección (MIP) de estudio PET con lesión hipermetabólica pulmonar basal
izquierda. Adicionalmente se observan sitios de activación de grasa parda cervical, mediastinal, axilar y paraverte-
bral, así como sitio focal de incremento del metabolismo glucolítico por dilatación de trayecto ureteral izquierdo.
b) Tomografía computarizada contrastada de tórax en corte axial con nódulo pulmonar sólido localizado en
segmento basal posterior del lóbulo inferior de 1.9 cm de diámetro, no calcificado, con bordes espiculados, que
alterna con algunas imágenes de menor atenuación en su interior y contacta a la pleura en su borde posterior.
c) PET en corte axial del tórax con zona de hipermetabolismo focal localizado en topografía de lesión pulmonar
identificada en tomografía computarizada. d) Imagen de fusión PET/TC del tórax que confirma los datos anterior-
mente mencionados en imágenes b y c.
DISCUSIÓN como adenopatías, atelectasia, neumonía o derrame

De acuerdo con la Sociedad Fleischner 2017, un pleural1,2.
nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como El diagnóstico diferencial incluye condiciones
lesión única menor de 3 cm, visible radiológicamen- infecciosas, que es la etiología más común, pero
te, que se encuentra rodeada completamente por también inflamatorias, benignas como el hamar-
parénquima pulmonar sano, sin otras alteraciones toma y malignas como el carcinoma pulmonar y
que pudieran sugerir alguna otra patología, tales las metástasis. En el análisis de estas lesiones pul-

C. N. Cristancho Rojas, E. García Luna, B. Rivera Bravo et al.
Tabla 1. Probabilidad de malignidad

Baja (< 5%) Intermedia (5-65%) Alta (> 65%)
• Joven • Edad avanzada
• Tabaquismo leve • Tabaquismo intenso
• Sin antecedente de cáncer • Mezcla de características de baja y • Antecedente de cáncer
• Nódulo de tamaño pequeño alta probabilidad • Nódulo de mayor tamaño
• Márgenes regulares • Márgenes irregulares
• Localizado en lóbulos inferiores • Localizado en lóbulos superiores
CHEST 143(5 suppl): e93S-e120S. May 2013.6
monares, el pronóstico y los riesgos de maligni- de CT (PET/CT) con 18-fluor fluordesoxiglucosa

dad se establecen con base en factores de riesgo (18F-FDG), la cual valora el metabolismo glucolítico
individuales como historia de tabaquismo, combe, de los tejidos y ofrece una sensibilidad y especifici-
antecedentes de exposición (asbestos), historia de dad cercana al 90% para determinar el potencial
cáncer, antecedentes de viajes a zonas endémicas, maligno de lesiones sólidas en pacientes con baja
edad, entre otros3,4. probabilidad preprueba (LR < 20%). En estudios que
La tomografía computarizada (CT) es el estudio han comparado la técnica de PET/CT y la tomográ-
de elección en la detección, caracterización y segui- fica helicoidal dinámica en la evaluación del NPS,
miento del NPS3,4, debido a que es un método no el PET/CT ha demostrado mayor sensibilidad (96
invasivo y posee buena resolución de imagen. Las vs 81%) y exactitud diagnóstica (93 vs 85F%) que la
características morfológicas por imagen del nódu- tomográfica helicoidal dinámica3.
lo (densidad, márgenes, calcificaciones, tamaño,
localización, etc.) aunadas a variables como edad, REFERENCIAS
tabaquismo o antecedente de neoplasia maligna, 1. Hansell D, Bankier A, MacMahon H, McLoud T, Müller
pueden someterse a un análisis bayesiano para cal- N, Remy J. Fleischner Society: Glossary of Terms for Tho-
racic Imaging. Radiology. 2008;246(3):697-22.
cular la probabilidad de malignidad (razón de ve-
2. MacMahon H, Naidich DP, Mo Goo J, Soo Lee K, MD,
rosimilitud) según el contexto de bajo o alto riesgo Leung ANC, Mayo JR, et al. Guidelines for Management
de cada caso (tabla 1) 2,5,6. of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Ima-
El NPS puede ser clasificado según su densi- ges: From the Fleischner Society 2017. Radiology [Inter-
dad como sólido, si tiene densidad de tejidos blan- net]. 2017;284(1). Disponible en https://pubs.rsna.org/
dos (40-60 UH), o subsólido, si presenta un área doi/10.1148/radiol.2017161659
de aumento de la atenuación sin llegar a oscurecer 3. Truong M, Ko J, Rossi S, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi J,
et al. Update in the Evaluation of the Solitary Pulmonary
los márgenes de las estructuras de fondo (vasos o
Nodule. RadioGraphics. 2014;34(6):1658-79.
bronquios), características que son relevantes para 4. Bueno J, Landeras L, Chung JH. Update Fleischner Gui-
establecer el seguimiento y/o la conducta a seguir2,3. delines for Managing Incidental Pulmonary Nodules:
El adenocarcinoma es el subtipo histológico que Common Questions and Challenging Scenarios. Radio-
constituye el 50% de todos los cánceres de pulmón, Graphics. 2018;38:1337-50.
y es más probable que se manifieste como un nódu- 5. Winer-Muram H. The Solitary Pulmonary Nodule. Ra-
lo pulmonar subsólido que otros subtipos histológi- diology. 2006;239(1):34-49.
6. Gould MK, Donington J, Lynch WR, Mazzone PJ, Midthun
cos2,3. En un estudio de Henschke et al., se encontró DE, et al. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodu-
que los parcialmente sólidos fueron malignos en un les: When Is It Lung Cancer? CHEST [Internet] 2013;143(5
63%; los que presentan únicamente atenuación en suppl):e93S-e120S. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.
vidrio despulido, en un 18%; y los sólidos, sólo en nih.gov/23649456
el 7% de los casos2.
Uno de los métodos de imagen frecuentemente
Respuestas: 1: b; 2: c; 3: b; 4: d; 5: c.
utilizados para el estudio de los NPS es la tomografía Diagnóstico histopatológico: Adenocarcinoma moderadamente
por emisión de positrones con fusión de imágenes diferenciado de pulmón.

Educación médica
Ultrasonido pulmonar
en medicina, su utilidad
en la práctica clínica
Alma Amaya Gómeza, Gustavo Rojas Velascob, Noor de María
Velasco Salasc, Adrián Eduardo Carrillo Rodríguezd , Rolando
Joel Álvarez Álvareze, Ángel Ramos Enríquezf
Resumen
El ultrasonido pulmonar ha tomado protagonismo en la eva-
luación de los órganos torácicos y su patología. Es de gran
utilidad en la evaluación del paciente hospitalizado o de
urgencias para monitoreo de evolución o diagnóstico rápido,
así como guía de procedimientos diagnósticos y terapéuti-
cos. Sus múltiples ventajas han desplazado a otros estudios
de gabinete, ya que puede evitar el traslado de pacientes, allowing doctors to evaluate and make quick decisions, as
es inocuo, accesible y rápido. En este artículo revisaremos well as providing guidance for diagnostic and therapeutic
conceptos básicos de ultrasonografía pulmonar y su uso en procedures. Ultrasound has many advantages over other
el diagnóstico en patologías. studies since it can avoid transferring patients, and it is harm-
Palabras clave: Ultrasonido pulmonar; pleura, neumotórax; less, accessible and fast. In this article we will review basic
derrame pleural. concepts of lung ultrasound and its use in the diagnosis of
pathologies.
Pulmonary Ultrasound in Medicine, its Usefulness in Key words: Pulmonary ultrasound; pleura; pneumothorax; pleural
Clinical Practice effusion.
Abstract
Lung ultrasound has become increasingly important in the
evaluation of the thorax and its pathologies. It has proved INTRODUCCIÓN
to be very useful in the evaluation of hospitalized patients, La ecografía es una herramienta de gran interés en
varias especialidades médicas y quirúrgicas debi-
do a sus ventajas sobre otros estudios de gabine-
a
Unidad de Investigación de Terapia Intensiva Cardiovascular. te, algunas de ellas son: el diagnóstico al pie de
Instituto Nacional de Cardiología. Ciudad de México, México.
la cama del paciente, ausencia de radiación, bajo
Autor para correspondencia: Gustavo Rojas Velasco.
Correo electrónico: gustavorojas08@gmail.com. costo, accesibilidad, portabilidad, reproductibili-
Recibido: 23-julio-2019. Aceptado: 03-diciembre-2019. dad, inocuidad tanto para el paciente tanto como
36
A. Amaya Gómez, G. Rojas Velasco, N. de M. Velasco Salas et al.
Hiperecogénico Hipoecogénico o anecoico
Hueso
lo
o
re
Hígado y riñón
cu
d
a
y aire
ng
ui
as
ús
Líq
Sa
Gr
M
Figura 1. Niveles de ecogenicidad de los tejidos.
para el médico o técnico que lo realiza, y reducción Algunas de las ventajas de la ecografía
de complicaciones en procesos intervencionistas1,2. sobre otros estudios de gabinete son:
Por las características antes mencionadas, debería el diagnóstico al pie de la cama del
posicionarse como una de las primeras herramientas paciente, ausencia de radiación, bajo costo,
en el abordaje diagnóstico inicial. accesibilidad, portabilidad, reproductibilidad,
Por muchos años, el ultrasonido pulmonar ha inocuidad tanto para el paciente tanto como
jugado un papel secundario en el diagnóstico de
para el médico o técnico que lo realiza, y
enfermedades torácicas; no obstante, numerosas
reducción de complicaciones en procesos
publicaciones han demostrado su utilidad, ya que
puede aportar información valiosa en diferentes intervencionistas. Por las características
tipos de patologías pleuropulmonares1,3. antes mencionadas, debería posicionarse
como una de las primeras herramientas en el
Aspectos técnicos abordaje diagnóstico inicial.
El ultrasonido está basando en el principio pie-
zoeléctrico, en el que impulsos eléctricos son di-
rigidos a cristales contenidos en el transductor; es- esta última se mide en una escala que va de hipe-
tos cristales tienen la capacidad de transformar la recogénico a hipoecogénico o anecoico (figura 1).
energía eléctrica en sonido (ecos), y viceversa. El
transductor tendrá el papel de emisor y receptor Tipos de transductores
de estos ecos. Estos últimos, al estar en contacto Los transductores varían según la escala en fre-
con tejidos, podrán ser propagados o refractados. cuencia que emiten. Los lineales poseen una alta
La propagación ocurrirá en los tejidos con alto con- frecuencia, que oscila entre 7-15 MHz, tienen mejor
tenido de agua (hígado, músculo, consolidaciones definición, pero poca penetración en tejidos. Por
y tumores). Cuando estos ecos se enfrentan a un esta razón son ideales para tejidos superficiales. Los
tejido no comprimible (hueso) o lleno de aire (vís- transductores curvos poseen una baja frecuencia (2
ceras huecas), regresan al transductor, a esto se le a 5 MHz) con mejor penetración, pero baja defi-
llamara reflectancia 2,4. nición; son ideales para la exploración abdominal,
La imagen resultante dependerá de las propie- pélvica u obstétrica5.
dades de las ondas y la ecogenicidad de los tejidos, Cualquier transductor puede usarse para la eva-

Ultrasonido pulmonar en la práctica clínica
Amaya Gómez et al.

Figura 2. Muestra líneas imaginarias de áreas ecográficas pulmonares. LAA: Línea axilar
anterior; LAP: línea axilar anterior; LPS: Línea paraesternal superior.
luación pulmonar. El ultrasonido de baja frecuen- tica que produce cada costilla. Muchas veces no es
cia, al dar mayor profundidad, es preferible para la posible evaluar al paciente en esta posición, como
evaluación del parénquima pulmonar, búsqueda en el caso de pacientes hospitalizados, en estado
de consolidaciones o derrames; mientras que los de postración o con movilidad restringida, por lo
transductores de alta frecuencia serán más útiles que se opta por la posición decúbito lateral tanto
para la visualización de pleura y su deslizamiento5,6. derecho como izquierdo, o decúbito supino con
cabecera a 30°.
SISTEMATIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA
PULMONAR Áreas ecográficas pulmonares
Posición del paciente Con el objetivo de no dejar ninguna zona sin explo-
La posición ideal para la evaluación pulmonar es rar, al enfrentarnos a una cavidad será importante
con el paciente sentado con las manos colocadas seguir un algoritmo de pasos.
detrás de la nuca. Esta posición permite una gran Esta sistematización consta de la realización de
ventana ecográfica, pues cada espacio intercostal cortes imaginarios para obtener una imagen com-
tendrá mayor apertura y se evitará la sombra acús- pleta. Para ello se explorará con el transductor de
38
Amaya Gómez et al.

Figura 3. Imagen ecográfica de conjunto anatómico “signo del murciélago”.
la línea paraesternal hasta la línea paravertebral de izquierdo y la base pulmonar en la línea axilar pos-
ambos hemitórax, moviendo el transductor de ven- terior (figura 2)5,7.
tral a dorsal a través de líneas longitudinales de los
espacios intercostales. Será necesario explorar cada Ecografía normal de pared torácica
espacio de forma paralela y transversal a ellos. Las En la evaluación ecográfica de la pared torácica se
estructuras localizadas en zonas subescapulares se visualizarán las estructuras más superficiales como:
visualizarán cuando el paciente realice una abduc- piel, musculatura intercostal, arcos costales, pleura
ción máxima del brazo. Por último, se realizará la y esternón.
evaluación diafragmática y de las bases pulmonares La piel y el tejido adiposo aparecerán como una
colocando al paciente en decúbito supino con ca- franja móvil de ecogenicidad homogénea.
becera a 30°, aquí el transductor se coloca debajo La musculatura intercostal es hipoecogénica con
de las costillas para una visualización de las bases líneas hiperecogénicas longitudinales al eje del mús-
pulmonares. Es importante resaltar que la evalua- culo.
ción detallada del tórax puede realizarse cuando el Las costillas y el esternón pueden revisarse en
paciente se encuentra estable, cooperador, con tiem- un corte transversal para la detección de fractu-
po suficiente para realizar el protocolo de estudio ras costales, cada costilla aparecerá como un área
completo; sin embargo, en el paciente críticamente de sombra ecográfica con una superficie formada
enfermo o en una situación de urgencia, se debe- por una línea hiperecogénica correspondiente al
rá abreviar la exploración física; aun cuando no periostio.
hay un consenso, se sugiere reducir la evaluación El conjunto de las descripciones anteriores más
a 4 cuadrantes anteriores en hemitórax derecho e la línea pleural y la colocación del transductor de

Amaya Gómez et al.

Figura 4. “Lung sliding” o deslizamiento pulmonar. Línea hiperecogénica
que se moverá de acuerdo a la respiración.
ción y valoración pulmonar, y permite localizar la

El ultrasonido está basando en el principio
superficie del mismo en cualquier circunstancia
piezoeléctrico, en el que impulsos eléctricos (figura 3)8,9.
son dirigidos a cristales contenidos en el
transductor; estos cristales tienen la capacidad Ecografía normal de pleura
de transformar la energía eléctrica en sonido La visualización de las pleuras es fundamental, es el
(ecos), y viceversa. El transductor tendrá el primer paso en cualquier evaluación ultrasonográ-
papel de emisor y receptor de estos ecos, que fica pulmonar, su grosor es de 0.2-0.4 mm y están
al estar en contacto con tejidos, podrán ser fuera del alcance de la resolución ecográfica. Ambas
propagados o refractados. La propagación pleuras aparecerán en la imagen como una línea
ocurrirá en los tejidos con alto contenido de hiperecogénica que se moverá de acuerdo a la res-
agua. Cuando estos ecos se enfrentan a un piración, conocida como el signo de “ lung sliding”
tejido no comprimible o lleno de aire, regresan o deslizamiento pulmonar (figura 4)2,5,8.
al transductor, a esto se le llamara reflectancia.
Ecografía normal del parénquima pulmonar
La visualización pulmonar normal será el resultado
manera perpendicular entre 2 espacios intercostales de la visualización de artefactos, esto es debido a
tendrá como resultado el signo del “murciélago”, que el pulmón, al estar lleno de aire, podría parecer
donde se observa el borde superior de las sombras de invisible en la ecografía, ya que este evitará la obten-
las costillas (“alas del murciélago”) y la línea pleural ción de cualquier imagen en un pulmón sano. En
(“cabeza o lomo del murciélago”); este signo es de cambio, si el parénquima pulmonar es reemplazado
gran importancia, pues es la base para la localiza- por tejido, líquido o consolidaciones, se podrá ob-
40
Amaya Gómez et al.

Figura 5. a) líneas A, líneas hiperecogénicas horizontales paralelas a la pleura. b) Modo M:
“Signo de orilla de playa”. c) líneas B vistas de manera hiperecogénica vertical que bajan de
la línea pleural a la parte inferior de la imagen.
tener una imagen valorable donde se identificará la Ecografía normal diafragmática

presencia o ausencia de alguna patología. La exploración ecográfica del diafragma se realizará
Los artefactos que nos permiten tener una eva- colocando el transductor en un plano transabdo-
luación ecográfica de un pulmón normal son: minal (en el espacio subcostal). Esta exploración
resulta bastante difícil, ya que al estar cercano a
• Líneas A: estas líneas son descritas como un ar- vísceras huecas, llenas de aire, los ecos no podrán ser
tefacto de reverberación normal en el pulmón sano transmitidos y generar una imagen. La visualización
que produce líneas hiperecogénicas horizontales de cada uno de los hemidiafragmas será facilitada
paralelas a la pleura y espaciadas uniformemen- teniendo como referencia anatómica el hígado o el
te; su ecogenicidad va siendo atenuada según bazo, según corresponda. De manera básica, debe
su profundidad, siempre indican la presencia observarse el deslizamiento diafragmático8,9.
de aire.
• Líneas B: este es otro artefacto de reverberación NEUMOTÓRAX
el cual puede ser visualizado en situaciones clí- Se define como neumotórax a la acumulación de
nicas fisiológicas o patológicas. En un pulmón aire o gas entre la pleura visceral y la parietal, oca-
sano, estas se describen como líneas hipereco- sionando el colapso pulmonar total o parcial del
génicas verticales que bajan desde la línea pleu- hemitórax afectado11-13.
ral hasta la parte inferior de la imagen; 3 es la Los estudios de imagen utilizados para corroborar
cantidad máxima en cada espacio intercostal, y el diagnóstico son: radiografía de tórax, ultrasonido
se mueven con el deslizamiento del pleural6,10. pulmonar y tomografía torácica. La tomografía es el
estándar de oro para el diagnóstico de neumotórax;
Signo de orilla de la playa: con ayuda del modo sin embargo, estudios recientes indican que el uso
M del ultrasonido, se observa una imagen que co- de USG pulmonar de manera sistemática permite
rresponde a pleura y parénquima pulmonar expan- su diagnóstico con una sensibilidad y especificidad
dido, lo cual descarta neumotórax y semeja olas y similares a los de la TC13,14.
arena de mar (figura 5). El uso de la ultrasonografía como herramienta

Amaya Gómez et al.

Figura 6. Localización de los 6 puntos torácicos: a y b) Ubicación de puntos ventrales,
punto torácico superior, localizado en el dedo medio de la primera mano, y punto torá-
cico inferior, que se ubicará en el dedo medio de la segunda mano. c) Localización de
punto PLAPS ubicado en la unión de la línea horizontal del punto BLUE inferior y la línea
axilar posterior (LAP).
El objetivo de ese protocolo es resumir la ex-

Los estudios de imagen utilizados para ploración ecográfica pulmonar antes descrita, ba-
corroborar el diagnóstico de neumotórax son: sándose en la exploración de puntos específicos y
radiografía de tórax, ultrasonido pulmonar estandarizados que garantizan la reproducibilidad
y tomografía torácica. La tomografía es el del estudio. De acuerdo con lo recomendado por
estándar de oro para este diagnóstico; pero, Lichtenstein, se requiere la exploración de 6 puntos
estudios recientes indican que el uso de USG torácicos, 4 puntos con una localización ventral (2
pulmonar de manera sistemática permite su en cada hemitórax) y los 2 puntos restantes estarán
diagnóstico con una sensibilidad y especificidad en los costados del paciente (1 en cada costado).
similares a los de la TC. El uso de la USG como Para el establecimiento de los puntos ventrales se
colocarán ambas manos, una al lado de la otra (sin
herramienta diagnóstica de neumotórax exige
tomar en cuenta los pulgares), comenzando por
el uso de un algoritmo para su identificación
debajo de la clavícula. El punto torácico superior
eficaz. Es relevante mencionar un protocolo que estará localizado en el dedo medio de la primera
permite sistematizar la exploración ecográfica mano, mientras que el punto torácico inferior se
completa y rápida como guía para la atención ubicará en el dedo medio de la segunda mano. Al
médica en el servicio de urgencias conocido realizar esta maniobra en ambos hemitórax queda-
como protocolo BLUE. rán establecidos los 4 puntos ventrales. Los 2 puntos
restantes se encuentran en la unión entre la línea
horizontal del punto torácico inferior y la línea axi-
diagnóstica de neumotórax exige el uso de un al- lar posterior en ambos costados del paciente; cada
goritmo para su identificación eficaz. Es relevante uno se conoce como punto posterolateral alveolar
mencionar un protocolo que permite sistematizar la o punto PLAPS (Postero-lateral alveolar pleural/
exploración ecográfica completa y rápida como guía síndrome)14 (figura 6).
para la atención médica en el servicio de urgencias Hay que tomar en cuenta que, por gravedad,
conocido como protocolo BLUE. el líquido se acumulará en las bases y el aire se en-
42
Amaya Gómez et al.

Figura 7. Signo de la estratósfera o código de barras.
contrará en los ápices pulmonares, por lo que se por debajo de la línea pleural. En contraste con
realizará una búsqueda dirigida con el ultrasonido un patrón normal pulmón en “signo de orilla de
según la patología sospechada. playa”, donde debajo de la línea pleural se visualiza
En el caso del neumotórax, la evaluación inicia un patrón granular que corresponde al parénquima
con el enfoque principalmente en los ápices (puntos pulmonar expandido10,15. Para aumentar la sensibi-
torácicos superiores). En dicha localización se ubi- lidad y especificidad de diagnóstico, debe buscarse
cará la línea pleural para verificar la existencia o au- el punto pulmonar, que se considerará positivo si
sencia del deslizamiento pulmonar y de las líneas A. al momento de la inspiración se observa un cambio
El patrón ecográfico típico de neumotórax (co- abrupto en la morfología en modo M, pasando de
lapso pulmonar) será la ausencia del deslizamiento una imagen de orilla de mar a una de estratósfera.
pulmonar y de las líneas A, posteriormente se uti- Con estos 4 hallazgos ultrasonográficos (desliza-
liza el modo M del US, el cual mostrará un signo miento pulmonar abolido, ausencia de líneas A, sig-
característico de esta patología llamado “signo de no de la estratósfera o de código de barras y punto
la estratósfera o del código de barras”, que es se- pulmonar positivo) se consigue una sensibilidad de
cundario a la ausencia de parénquima pulmonar, 88%, una especificidad de 100%, un valor predicti-
espacio ocupado por aire entre la pleura visceral y vo positivo de 100% y un valor predictivo negativo
parietal, y como consecuencia formará un patrón de 99% para neumotórax14 (figura 7).
homogéneo y estratificado de líneas horizontales

Tabla 1. Causas más frecuentes de derrame aleural

• Falla ventricular derecha o izquierda • Neumonía
• Enfermedad renal crónica • Tuberculosis
• Hipoalbuminemia • Malignidades
• Cirrosis hepática • Infarto pulmonar
Amaya Gómez et al.
Figura 8. a) “Signo de medusa o lengua” espacio libre de ecos (anecoica)

entre el espacio pleural. b) “Signo del sinusoide” se visualizan variaciones
del espacio interpleural con el ciclo respiratorio.
DERRAME PLEURAL perecogénico, la cavidad delimitada por la superficie

La cantidad anormal de líquido acumulado entre las convexa corresponderá a la cavidad pleural en donde
2 capas de la pleura parietal y visceral se denomina se observa la base pulmonar y la cavidad delimitada
derrame pleural, estos son muy frecuentes en los por su superficie cóncava será la cavidad peritoneal
enfermos críticos, la mayoría de ellos son trasudados en donde se encontrará el hígado o el bazo, depen-
secundarios a síndrome de respuesta inflamatoria diendo del lado explorado. Una vez identificada la
sistémica, balances hídricos elevados, pérdida de cavidad pleural se observa de primera instancia si
proteínas (como puede ser en la hipoalbuminemia), existe derrame pleural o no.
falla cardiaca o la presentación de estas causas de Existen diversos signos confirmatorios de la pre-
manera simultánea16. sencia de derrame pleural. El primero de ellos es el
Por lo tanto, aumenta la cantidad de líquido fil- “signo de la medusa o de la lengua”: secundario a
trado en las zonas superiores y discurre hasta las de derrames de gran volumen aquí se visualizará un
menor declive, como son los senos costofrénicos, en espacio libre de ecos (anecoica) entre el espacio pleu-
donde se empezará acumular este líquido (tabla 1). ral, acompañado de atelectasias, que se identifican
El diagnóstico de derrame pleural por ecografía como imágenes móviles de aspecto de medusa o
se define como un espacio libre de ecos localizado lengua. El segundo signo es el “signo de sinusoide”,
entre la capa visceral y parietal de la pleura, que a en el que es necesario el modo M del ultrasonido a
menudo se detecta en el punto PLAPS16. través del derrame, donde se aprecian variaciones
Se colocará el transductor en el punto PLAPS del espacio interpleural con el ciclo respiratorio, que
para identificar el diafragma, el cual se observa hi- disminuyen con la inspiración17 (figura 8).
44
La estimación del derrame pleural se puede cal- al paciente. 2015 [cited 2019 Jun 3]; Disponible en: http://
cular de diversas formas; la más utilizada es midien- dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.02.008
6. Williamson JP, Grainge C, Parameswaran A, Twaddell SH.
do la longitud máxima, en milímetros, del derrame
Thoracic Ultrasound: What Non-radiologists Need to Know.
pleural en inspiración con ventilación espontánea [cited 2019 May 16]; Disponible en: https://link.springer.
o en espiración con ventilación mecánica, en corte com/content/pdf/10.1007%2Fs13665-017-0164-1.pdf
transversal y multiplicarlo por 20. Por tanto, si se 7. Gordillo MA, Del D, Otero C. La ecografía como técnica
obtiene una longitud de 20 x 20 mm = a 400 ml de neumológica [Internet]. [cited 2019 May 22]. Disponible
volumen aproximado del derrame pleural17. en: https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/4-
ECO_TECNICA-Neumologia-3_ed.pdf
8. Vollmer I, Gayete Á. Ecografía torácica. Arch Bronconeu-
CONCLUSIÓN mol [Internet]. 2010;46(1):27-34. Disponible en: https://
La ultrasonografía pulmonar ha demostrado tener linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S030028960900139
valiosas ventajas, entre ellas su inocuidad y dispo- 9. Abdalla W, Elgendy M, Abdelaziz AA, Ammar MA. Lung
nibilidad, por lo que representa una herramienta ultrasound versus chest radiography for the diagnosis of
pneumothorax in critically ill patients: A prospective, single-
diagnóstica para una exploración pulmonar com-
blind study. Saudi J Anaesth [Internet]. 2016 [cited 2019
pleta, así como auxiliar en la toma de decisiones y May 16];10(3):265-9. Disponible en: http://www.ncbi.
como guía para procedimientos invasivos. Cree- nlm.nih.gov/pubmed/27375379
mos en la gran importancia que conlleva tener el 10. Shrestha GS, Weeratunga D, Baker K. Point-of-Care Lung
conocimiento de su utilidad para los médicos, ya Ultrasound in Critically ill Patients. Rev Recent Clin Trials
que este ha revolucionado la práctica clínica en sus [Internet]. 2018 Jan 31 [cited 2019 May 16];13(1). Disponi-
ble en: http://www.eurekaselect.com/155465/article
múltiples campos, como en la sala de urgencias, 11. Imran JB, Eastman AL. Pneumothorax. JAMA [In-
hospitalización, terapia intensiva, etc., incluso se ternet]. 2017 Sep 12 [cited 2019 May 16];318(10):974.
ha considerado incluir el adiestramiento en USG Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/article.
pulmonar desde la etapa de pregrado como una ma- aspx?doi=10.1001/jama.2017.10476
teria adicional, por lo que invitamos a los médicos 12. Khan M. Pneumothorax. In: Encyclopedia of Trauma
Care [Internet]. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Hei-
que dispongan de esta herramienta a convertirla en
delberg; 2015 [cited 2019 May 16]. p. 1263-4. Disponible
una parte integral de la práctica clínica diaria. en: http://link.springer.com/10.1007/978-3-642-29613-
0_144
REFERENCIAS 13. Swierzy M, Helmig M, Ismail M, Rückert J, Walles T,
1. Guadarrama Pérez Cristóbal, Pensado Piedra Lya E. Ul- Neudecker J. Pneumothorax. Zentralblatt für Chir - Zeits-
trasonido Pulmonar. En Temas Selectos de Cardiología chrift für Allg Visz Thorax- und Gefäßchirurgie [Inter-
Crítica: Ecografía crítica y ultrasonografía pulmonar, Pri- net]. 2014 Sep 29 [cited 2019 May 16];139(S 01):S69-87.
mera Edición, eds. Francisco Martín Baranda Tovar, Edgar Disponible en: http://www.thieme-connect.de/DOI/
García Cruz, Ciudad de México: Planeación y Desarrollo DOI?10.1055/s-0034-1383029
Editorial, S.A. de C.V. 2018:103-22. 14. Lichtenstein DA. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol:
2. Fernández-Bussy S, Labarca G, Lanza M, Folch E, Majid Two applications of lung ultrasound in the critically ill.
A. Aplicaciones torácicas del ultrasonido. Rev Med Chil. Chest. 2015;147(6):1659-70.
2016;144(7):903-9. 15. Gomes ME. Lung Ultrasound. In: Data Interpretation
3. Jesús L De, Gallardo B, Carlos J, Bello C, Cruz JA, David in Anesthesia [Internet]. Cham: Springer International
R, et al. Utilidad diagnóstica del ultrasonido pulmonar en Publishing; 2017 [cited 2019 May 16]. p. 327-30. Dis-
la valoración inicial de pacientes con disnea. Medigraphic. ponible en: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-
2017;71:545-51. 55862-2_60
4. Vargas A, Amescua-guerra LM, Bernal MA, Pineda C. 16. Brogi E, Gargani L, Bignami E, Barbariol F, Marra A,
Principios físicos básicos del ultrasonido, sonoanatomía Forfori F, et al. Thoracic ultrasound for pleural effusion in
del sistema musculoesquelético y artefactos ecográficos. the intensive care unit: A narrative review from diagnosis
Medigraphic. 2008;22(6):361-73. to treatment. Crit Care. 2017;21(1):1-11.
5. Journal C, Fred García-Araque H, Pablo Aristizábal-Li- 17. Vignon P, Chastagner C, Berkane V, Chardac E, François
nares Hector Andrés Ruíz-Ávila J. Revista Colombiana de B, Normand S, et al. Quantitative assessment of pleural
Anestesiología Educación en Salud Semiología pulmonar effusion in critically ill patients by means of ultrasono-
por ultrasonido-monitorización dinámica disponible junto graphy. Crit Care Med. agosto de 2005;33(8):1757-63.

Ética y profesionalismo médico
Violencia en la formación
médica
Héctor García Hernándeza, Guadalupe Alvear Galindoa
pressfoto/Freepik
Resumen
El propósito del trabajo es aportar elementos de análisis que
ayuden a comprender, de una manera más amplia, la vio-
lencia dentro de la formación médica, ya que la mayoría de
los trabajos sobre el tema se enfocan en las consecuencias
de esta, por ejemplo, las afecciones físicas y psicológicas se cristaliza una práctica médica organizada de manera rí-
de los hechos violentos sobre el médico en formación. El gida, jerárquica y vertical, y nos detenemos en el conflicto
artículo parte de los conceptos de violencia propuestos por trabajador-estudiante. Todas ellas son, en conjunto, condi-
Galtung, quien identifica la violencia directa, la estructural y ciones necesarias para la aparición de la violencia directa en
la cultural. Después se describe el modelo médico hegemó- la formación médica.
nico como escultor de la cultura médica y su efecto sobre Palabras clave: Violencia cultural; violencia estructural; vio-
la práctica médica y la enseñanza de la medicina. Posterior- lencia directa; formación médica; modelo médico hegemónico.
mente, se puntualiza sobre el habitus médico y el currículum
oculto, como elementos de la cultura médica; el primero Violence in Medical Training
considerado como una forma de pensamiento de ese per- Abstract
sonal que justifica el uso de la violencia; y el segundo, como TThe purpose of this work is to provide elements to under-
aquel aprendizaje sobre la estructura, la organización y la stand, in a broad way, the violence within medical training,
función de las instituciones de salud. Después se nombran since most of the work on the subject focuses on its conse-
las características de las instituciones como espacios donde quences: for example, the physical and psychological con-
ditions of violent acts in the medical training. The article
begins with the concept of violence proposed by Galtung,
a
Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. that points out direct violence, structural violence and cultur-
Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México, al violence. Then, it describes the hegemonic medical model
México. as a sculptor of medical culture and its effect on medical
*Autor para correspondencia: Héctor García.
Correo electrónico: garcector@gmail.com. practice and medical education. Afterwards, it describes the
Recibido: 11-abril-2019. Aceptado: 26-julio-2019. medical habitus and the hidden curriculum, two elements of

jcomp/Freepik H. García Hernández, G. Alvear Galindo
the medical culture. The first one refers to how the medical génesis de esas relaciones con tintes violentos que
personnel justifies the use of violence, the second one refers prevalecen en una disciplina que se dice humanista.
to what is taught about the structure, organization and func- Para entender el origen de la violencia en la for-
tion of the health institutions. Then, the article reviews the mación médica, partiremos de la representación de
characteristics of the health institutions as spaces where an las diferentes formas de violencia propuestas por Gal-
organized medical practice is crystallized in a rigid, hierarchi- tung5: la directa, que sigue un proceso de sujeto-ac-
cal and vertical manner. We then focus on the worker/student ción-sujeto; la estructural, donde una institución o la
conflict. These conditions are necessary for the appearance sociedad es responsable y facilitadora de las formas de
of direct violence in the medical training. violencia; y la cultural, que valida y justifica algunas
Key words: Cultural violence; structural violence; direct violence; formas de violencia para una determinada población.
medical training; hegemonic medical model. El modelo médico hegemónico es la pieza cen-
tral que define la forma en que pensamos y enten-
demos el proceso salud-enfermedad, es decir, quien
INTRODUCCIÓN forma la cultura médica. Y este modelo se traduce
Existen diferentes investigaciones1-4 que señalan en la práctica médica y le da molde a la medicina,
los tipos de violencia dentro de las instituciones de en su enseñanza y en la manera de ejercerla. Ade-
salud y sus efectos en la formación del médico; sin más, el modelo propicia que las instituciones de
embargo, aún no se comprende en su totalidad la salud tengan un doble papel: como formadoras de

Violencia en la formación médica
Violencia directa
Visible
Invisible
Violencia cultural Violencia estructural
Figura 1. Reproducida del trabajo de Galtung J. sobre Violencia Cultural5,

en donde se representan esquemáticamente los tres tipos de violencia.
recursos humanos y como lugares curativos para la abarcaremos el conjunto de condiciones necesarias
población, y que sean, además, los sitios que ter- para la aparición de la violencia directa en la for-
minan por generar la violencia estructural, que se mación médica.
resuelve haciendo uso de la violencia directa.
Por otro lado, en la violencia cultural, dentro CONCEPTUALIZACIÓN Y FORMAS DE
de la cultura médica, existen dos elementos que VIOLENCIA
permiten la violencia directa en las instituciones No existe una definición de violencia completa-
de salud: el habitus médico y el currículum oculto. mente aceptada. La Organización Mundial de la
El primero es una forma de pensamiento propio de Salud la refiere como el uso de la fuerza física o
ese personal que se desarrolla en las universidades y psicológica, con grado de amenaza o afectiva, que
en las instituciones de salud, y justifica el uso de la cause o pueda causar lesiones, daños psicológicos,
violencia cuando se cometen errores en la práctica trastornos del desarrollo o la muerte6. Esta defini-
médica; mientras que el segundo es aquella parte ción es insuficiente, ya que constriñe la violencia al
del aprendizaje en medicina que está enfocado a acto violento, y deja a un lado cuestiones históricas,
la estructura, la organización y la función de las sociales y estructurales.
instituciones de salud. Para este trabajo usaremos la propuesta de Gal-
El propósito del trabajo es realizar un abordaje tung5 de clasificar la violencia en tres formas, y
de las causas de la violencia dentro de la formación representarlas en un triángulo (figura 1). En una
médica. Para ello, se hizo una revisión bibliográfica arista está la violencia más “reconocible”, aquella
del tema. En primer lugar, revisaremos el concepto que brinda la visión más reducida y simple, en la
de violencia del cual partimos. Después describire- cual destaca el uso de la fuerza para causar daño
mos el modelo médico hegemónico como elemento a alguien, es decir, la violencia directa (VD). Esta
escultor de la cultura médica, y su efecto sobre la señala dos actores: quien realiza el acto y quien lo
práctica profesional. En tercer lugar, señalaremos el recibe. La VD permite localizar eventos y persona-
habitus médico y el currículum oculto en la cultura jes, realizar estadísticas, ubicar víctimas, distinguir
médica. Y finalmente describiremos las característi- daños y fincar responsabilidades7. Además, en la
cas de las instituciones de salud, deteniéndonos en VD ubicamos los tipos en los cuales se expresa:
el conflicto trabajador-estudiante. De esta manera sexual, física, psicológica, verbal, etc. Si estudiamos

H. García Hernández, G. Alvear Galindo
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únicamente la VD tendríamos limitaciones al no En todas ellas el tipo de relación dominante no es

tomar en cuenta cuestiones culturales y estructura- el acto violento, sino el uso de mecanismos para
les, las cuales hacen que la violencia se mantenga. que se produzca un reparto, acceso o posibilidad
La segunda arista es representada por la violencia de uso de recursos menor para el grupo ubicado en
estructural (VE), donde no es sencillo identificar al una posición de debilidad8. En la formación médica
agresor o conocer a la víctima, y en la que es difícil es la institución de salud quien genera ese reparto
ubicar los mecanismos que la explican8. La VE se desigual y jerárquico dentro de la práctica médica
encuentra de manera institucional, sin el uso de y, en consecuencia, genera la VE.
formas “visibles”; la podemos señalar como equi- Regresando al esquema de Galtung, la tercera
valente de injusticia social. arista es la que está por encima de las otras: la vio-
La Parra señala que la VE se produce por una lencia cultural (VC). Esta se define como aquella
forma de reparto de oportunidades desfavorable parte de nuestra cultura que permite, justifica y
para algunas de las partes8, donde la mayoría de normaliza la expresión de la VE y de la VD. Esta
los conflictos se caracterizan por niveles bajos de violencia se ejerce desde los valores, las normas, la
VD. Por ejemplo: las desigualdades de género en tradición, y se acepta como “natural”6; por ejemplo,
cuanto a retribuciones económicas; la falta de acceso el machismo y el racismo. En otras palabras, la cús-
a educación y salud en indígenas; y, en relación con pide del triángulo hace que todo lo que se exprese
nuestro tema, la carga de trabajo y la retribución abajo sea “cargado de razón” con el argumento de
económica desigual en los médicos en formación. que “siempre se ha hecho de esa manera”.

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Por ello, la VD que sufren los médicos en for- gresivamente por factores que la determinan, como la
mación es propiciada por las instituciones que los tecnología. La medicina ha pasado diversos momentos
alojan para su preparación académica, las cuales históricos que han incidido en la forma de enseñarla
generan una VE basada en la desigualdad de po- y ejercerla. El modelo médico hegemónico (MMH)
der que termina siendo empleada por los médicos es la pieza central de la cultura médica que la ha de-
que tienen mayor jerarquía. Por otra parte, esos dos finido hasta hoy. Entenderemos por cultura médica
tipos de violencia no se cuestionan ni por las vícti- —siguiendo los elementos del concepto señalados por
mas ni por los victimarios, ya que está legitimada Langdon9— aquella cultura aprendida, compartida y
y normalizada por la VC. estandarizada por el personal médico, trasladada en
actividades diferenciadas y simbólicamente inteligibles
EL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO COMO y comunicables para ese gremio, que en consecuencia
EJE DE LA VIOLENCIA CULTURAL le brinda lógica y visión a su mundo.
La cultura es un conjunto de cosmovisiones que defi- La medicina científica empezó en países euro-
nen las creencias, las conductas y la moral de un grupo, peos a principios del siglo XIX y, posteriormente, en
y en consecuencia los comportamientos aceptados o Estados Unidos. Se reconoce que el MMH se ins-
rechazados por el mismo. Se forma y se modifica pro- tituyó durante la Primera Revolución Industrial10.

Dentro de las causas que propiciaron la adopción

El MMH es “el conjunto de prácticas, saberes
del MMH están:
y teorías generadas por el desarrollo de lo
1. El cambio político-económico. En esa época, el que se conoce como medicina científica,
desarrollo del capitalismo impulsó que las clases que desde el siglo XVIII ha ido logrando
trabajadoras demandaran, además de percibir un establecer como subalternas las prácticas,
salario, servicios de salud. Ello generó que los saberes e ideologías teóricas hasta entonces
profesionales de la salud pasaran de una prácti- dominantes en los conjuntos sociales, hasta
ca independiente, es decir, privada (aunque en lograr identificarse como la única forma de
nuestro país gran parte de la atención médica entender la enfermedad, legitimada tanto
estaba dada por la iglesia y por las instituciones por criterios científicos como por el Estado”.
de beneficencia) a otra en la que eran asalariados.
En México, se crearon instituciones que brin-
daban una oferta laboral atractiva, por lo que hace más de 50 años13, y las universidades siguen
estas se convirtieron en un objetivo a alcanzar enfocadas en aspectos científicos.
para los médicos egresados. 5. Dimensión ideológica. La medicina científica y
2. La institucionalización de la medicina, que fue la práctica médica institucionalizada se adjudi-
consecuencia del cambio político-económico. Las caron los logros en la disminución de la morta-
instituciones se formaron para la atención de lidad y en la mejora de las condiciones de vida
la población trabajadora, pero con el tiempo de la población a inicios del siglo pasado; pero
también se convirtieron en lugares donde se en- dejaron de lado la influencia de otras causas que
señaba e investigaba la disciplina. Así, las ins- también impactaron en ese fenómeno, como la
tituciones comenzaron a atender a la sociedad mejora del procesamiento, del transporte y del
y a formar recursos humanos. Posteriormente, almacenamiento en alimentos, la disponibilidad
también es en las instituciones donde comienzan de agua potable, las medidas de saneamiento
las especializaciones médicas. ambiental, etcétera.
3. Tanto la atención como la investigación fueron
impulsadas por el informe Medical Education Se define al MMH como “el conjunto de prác-
in the US and Canada publicado en 1910, me- ticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo
jor conocido como Informe Flexner (IF)11. La de lo que se conoce como medicina científica, el
publicación marcó el reconocimiento oficial de cual desde el siglo XVIII ha ido logrando establecer
la institucionalización de la teoría y la práctica como subalternas las prácticas, saberes e ideologías
médicas, lo cual generó un cambio en el para- teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos
digma de la medicina, y dio inicio a la expansión sociales, hasta lograr identificarse como la única
y aceptación del MMH, tanto en universidades forma de entender la enfermedad, legitimada tanto
como en instituciones de salud12. por criterios científicos como por el Estado”14. Este
4. Los conocimientos se volvieron más complejos, pri- concepto define desde entonces a la cultura médica.
mero en su investigación y después en su enseñanza. Algunas características del modelo son el bio-
En ello el IF también influyó, ya que recomenda- logismo, el individualismo, la asociabilidad, el
ba dividir el currículo médico en ciencias básicas mercantilismo, el autoritarismo y la participación
y clínicas, las primeras adquiridas en universi- subordinada del paciente. Todas ellas moldean la
dades; y las segundas, en hospitales. Debido a práctica médica y tienen un papel en el desarrollo
las recomendaciones del informe, el número de del habitus médico y en el currículum oculto den-
escuelas de medicina en EU descendió de 131 tro de las instituciones de salud. De todas, el rasgo
a 81 en 12 años11. En México, en la educación dominante es el biologismo, que garantiza su cienti-
médica prevalece el modelo flexneriano desde ficidad y su posicionamiento en la cúspide respecto

a otros modelos. El autoritarismo, por su parte, rige Por otra parte, la práctica médica institucional
la relación médico-paciente y entre médicos debido lidia con la escasez de insumos y espacios físicos,
a una desigualdad en el conocimiento, en la toma que ponen las condiciones para la sobresaturación
de decisiones y en la jerarquía de poder. de los servicios17 y, por lo tanto, generan una so-
En síntesis, la definición actual de cultura mé- brecarga laboral. Además, los recursos humanos
dica y, en consecuencia, la génesis de la VC, se debe realizan grandes cantidades de trabajo burocrático,
al MMH, el cual se legitimó como único gracias a rutinario y repetitivo18, en consecuencia, propician
los descubrimientos científicos, al desarrollo de la ante esas labores un desinterés y una apatía que
industria, a la demanda de servicios de salud por los desembocan en delegar las tareas a los médicos en
trabajadores, a la creación de instituciones para tal formación. El personal que se ubica en posiciones
fin, al dominio ideológico sobre la población y el jerárquicas altas mantiene relaciones de poder con
personal de salud, y al IF, definiendo la formación el fin de imponer formas de pensar sobre los de
médica, modificando la práctica médica y usándola menor jerarquía, lo cual contribuye a la formación
para su reproducción y perpetuación. del habitus médico y el currículum oculto. Hay que
Antes de continuar, puntualizaremos que la cul- recordar que esas condiciones se presentan dentro
tura médica genera todas aquellas conductas posi- de las instituciones de salud, donde al final el actor
bles en los espacios de trabajo y enseñanza, que son con menos jerarquía, conocimientos y antigüedad
normalizadas y acatadas por el personal de salud, y —el médico en formación— sufre las consecuencias
que serían incomprendidas, e incluso inaceptables, de la VE, que se traduce en VD.
ante la mirada de agentes externos.
EL HABITUS MÉDICO Y EL CURRÍCULUM
LA PRÁCTICA MÉDICA COMO MEDIO OCULTO, ELEMENTOS DE LA VIOLENCIA
PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LA CULTURA CULTURAL
MÉDICA Y LA VIOLENCIA CULTURAL El currículum oculto y el habitus médico son ele-
La práctica médica es la materialización del MMH mentos de la VC, ya que se basan en construcciones
en las instituciones de salud, y a través de ella se mentales ligadas a la cultura médica y se transmiten
construye la cultura médica día a día. La definire- con cada generación de egresados. Ambos norma-
mos como el conjunto de conocimientos científicos lizan las relaciones de poder desiguales dentro de
y técnicos que se adquieren en la formación univer- las instituciones de salud, es decir, legitiman la VE.
sitaria y hospitalaria, y se emplean para producir Entenderemos el habitus, según el sociólogo Pierre
una acción sobre determinados sujetos (pacientes)15. Bourdieu, como el sistema de pensamiento, percep-
La práctica médica es influenciada por políticas ción, apreciación y acción del sujeto a la realidad. El
impuestas por organismos internacionales, como el habitus médico será, entonces, el sistema de pensa-
Banco Mundial. Esto ha impactado en la cultura miento propio del médico, el cual desarrolla a través
médica al tener como eje la mercantilización, con de su formación.
propuestas dirigidas a la mayor productividad con El habitus tiene tres dimensiones19, cada una
los menores recursos. Así, la atención a la salud se enfocada a la justificación del uso de la VD en al-
reduce a un número de intervenciones enfocadas a guna situación:
aspectos curativos, y compactadas en un paquete de
servicios brindados por instituciones públicas, don- 1. Castigos y disciplinamiento corporal en la enseñan-
de la tecnología y los fármacos imperan y favorecen za de la medicina. Los médicos con mayor jerar-
al mercado de la salud16. Este enfoque es costoso e quía los usan para la introducción, la transmi-
insostenible para un país, además de que no brinda sión y el reforzamiento de conocimientos. Este
soluciones a las condiciones de salud de las colecti- punto tiene mayor peso durante el internado y la
vidades, lo cual se demuestra en el estancamiento residencia, donde es frecuente que estos actores
en salud de varios grupos y el deterioro de otros. cometan errores. Es obvio que habrá omisio-

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nes, carencias técnicas y equivocaciones; sería las más bajas, y se lleguen a realizar tareas ajenas
absurdo pensar que no se cometerían cuando el al ámbito académico y laboral.
bagaje de conocimientos es tan amplio, diverso 3. La tercera está relacionada con la perspectiva de
y complejo. género. Las mujeres suelen sufrir mayores agre-
Algunos de los castigos empleados, es de- siones y acoso; en ciertas especialidades, como
cir, las formas de la VD, son: prolongación de cirugía, esta dimensión tiene más peso.
las guardias y privación del sueño, trabajos de
investigación sobre los errores cometidos, des- Por otro lado, el currículum oculto es todo aque-
acreditación del médico frente a sus iguales y llo que no está en el currículum formal de la carrera
sus pacientes, repetición de tareas burocráticas de medicina, como la organización y el funciona-
y administrativas, agresiones físicas y verbales, miento de las instituciones de salud, que cuentan
etcétera. con dos características principales: las relaciones de
2. Reconocimiento de la línea de mando y de su sub- poder y las jerarquías verticales19.
ordinación. Esto genera que las órdenes proce- Para entender las relaciones de poder, hay que es-
dentes de jerarquías más altas sean acatadas por clarecer el concepto de capital, retomado de Bourdieu:

es todo aquello que tiene valor en una sociedad (con- EL CONFLICTO ESTUDIANTE-TRABAJADOR,
ductas, actitudes, valores, etcétera). La persona que ELEMENTO DE LA VIOLENCIA ESTRUCTURAL
posea el capital con el valor exigido por una comu- La teoría de la evolución educativa plantea que el
nidad determinada podrá pertenecer a ella y formar proceso educativo cambia en el tiempo. Inició con
parte de esa red18. un modelo artesanal y pasó a uno escolar; en el
El estudiante de medicina debe ingresar y adap- primero el proceso tiene una vinculación con el
tarse a una comunidad con características específi- mercado de trabajo; y en el segundo es independien-
cas, la institución de salud, con códigos y normas te de este. En la educación artesanal, los maestros
particulares. Si no concuerda con ella, no puede y los alumnos son trabajadores; pero en el escolar,
pertenecer a esa comunidad; pero si su objetivo es los alumnos, al terminar su formación, ingresan
terminar la carrera, hacer una especialidad y obte- al mercado laboral20. Para el caso del médico en
ner un trabajo en una institución de salud, deberá formación, no es ni uno ni otro.
hacerse del capital necesario para pertenecer a esa Bajo el MMH, las instituciones de salud generan
sociedad. un “conflicto” que depositan en los médicos en for-
El intercambio de capital y la interiorización mación, que está en la confusión de sus funciones:
de sistemas de pensamiento de una determinada por un lado, es un trabajador para la institución
sociedad se entienden, según Foucault, como rela- donde se forma, y debe cumplir con horarios, guar-
ciones de poder18. El poder, para este filósofo, no dias médicas, tareas asistenciales y administrativas,
es una posesión de un individuo, de un grupo o pero sin contar con los beneficios de un trabajador
de una clase, sino que circula por el cuerpo social formal; y por otro también es estudiante que sigue
—la institución de salud— y se ejerce a través de un plan de estudios brindado por una institución
una organización constituida como una red en la educativa, lo cual implica tomar clases, realizar exá-
que todos los actores están inmersos. Dentro del menes, asistir a sesiones académicas, etc. A la perso-
hospital existen redes y estructuras de poder, así na que desarrolla esta “combinación de funciones”
como tipos de capital en intercambio18 que cons- las instituciones le llaman becario.
tituyen el principal flujo en el currículum oculto, La función que prevalece es la de trabajador,
es decir, las relaciones de poder ejercidas desde una debido a que la institución trata de cumplir con
jerarquía vertical. su función social al menor gasto de recursos. La
El habitus médico y el currículum oculto no situación laboral exige un exceso de trabajo, incluso
están tan desarrollados en los médicos en formación con agotamiento, y una demanda alta por parte de
más jóvenes, ya que son actores que están menos so- la población, que conduce a la disminución de la
cializados en ese contexto y todavía no pertenecen al capacidad de juicio clínico18 y finalmente a la mala
gremio19. Estos aspiran a ser parte del sistema, bajo calidad de atención al paciente.
la condición de replicar esas conductas y adaptarse Este conflicto del becario se expresa en erro-
a la cultura médica predominante. res dentro de la práctica médica, que derivan en la
En resumen, la práctica médica, en sintonía con primera dimensión del habitus y que, al no poder
la cultura médica y la VC predominante dentro de resolverse por medios pacíficos, debido a todas las
las instituciones de salud, forma el habitus médi- condicionantes mencionadas a lo largo del texto, se
co y este, a su vez, sirve para unificar y generar la resuelve ejerciendo la VD dentro de las instituciones
práctica médica actual16. Las instituciones de salud de salud.
imponen un currículum oculto que también debe
ser aprendido a la par del currículum formal para CONCLUSIONES
pertenecer a ese ambiente. Ambos elementos legi- Analizar la violencia de esta forma nos permite abor-
timan las distribuciones desiguales de poder den- darla de una manera más completa, tomando as-
tro de las instituciones de salud, y en consecuencia pectos sociales, históricos y culturales, que ayudan
propician la VE. a resaltar los elementos que la hacen posible5. Estos

pueden ser culturales; en ellos, el MMH construye 3. Herrera C, Treviño A, Acosta C. Características de la vio-
la cultura médica y da forma al habitus y al currícu- lencia en residentes de dos instituciones formadoras de
pediatras en el estado de Sonora. Bol Med Hosp Infant
lum oculto, que ayudan al establecimiento de la VE
Mex. 2006;66(1):18-30.
dentro de las instituciones de salud, y estas, al tener 4. Ortiz S, Jaimes A, Tafoya S. Experiencias de maltrato y hosti-
que cumplir con una función social (curativa), plan- gamiento en médicos residentes. Cir Cir. 2014;82(3):290-301.
tean un conflicto en el médico en formación que 5. Galtung J. Violencia Cultural. Gernika Gogoratuz. Centro
termina por resolverse mediante el uso de la VD. de Investigación por la Paz. Fundación Gernika Gogora-
Para que la VD en la formación médica deje de tuz. [Internet]. 2003 dic. [Consultado 20 nov. 2018]. Dis-
ponible en: https://www.gernikagogoratuz.org/portfolio-
existir, se debe realizar un cambio de paradigma en
item/violencia-cultural-galtung/
la forma como llevamos a cabo la práctica médica 6. OMS. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Re-
dentro de las instituciones de salud. Ese cambio sumen. [Internet]. OPS: OMS. 2002. [Consultado 28 jul.
debe provenir de la modificación del MMH; por 2019]. Disponible en: https://www.who.int/violence_in-
ello hay que modificar la organización, la función y jury_prevention/violence/world_report/en/summary_es.pdf
la estructura de las instituciones de salud con políti- 7. Martínez A. La violencia, conceptualización y elementos
para su estudio. Política y Cultura. 2016;(46):7-31.
cas públicas que replanteen la manera de abordar la 8. La Parra D, Tortosa J. Violencia estructural: una ilustra-
enfermedad y la formación médica, como integrar ción del concepto. Documentación Social. 2003;131:57-71.
los aspectos sociales del proceso salud-enfermedad, 9. Langdon E, Braune F. Antropología, salud y enferme-
pasar de una jerarquía vertical a otra horizontal en dad: una introducción al concepto de cultura aplicado
la organización médica, y despejar todas aquellas la- a las ciencias de la salud. Rev. Latino-Am. Enfermagem.
2010;18(03):179.
bores que el médico hace, pero no le corresponden,
10. Menéndez E. El modelo médico y la salud de los trabaja-
es decir, asignarle su papel de estudiante y separar dores. Salud Colectiva. 2005;1(1):9-32.
su papel de trabajador. 11. Vicedo A. Abraham Flexner, pionero en la educación mé-
Esto generará un cambio en la cultura médi- dica. Rev. Cubana Educ Med Super. 2002;16(2):156-63.
ca y, en consecuencia, en el habitus médico y el 12. Berlinier H. Una perspectiva más amplia sobre el Informe Flex-
currículum oculto para que, en vez de justificar ner. International Journal of Health Services. 1975;5:331-55.
13. Narro J, Ruiz A. El papel del médico general en la atención mé-
la VD, la señalen como inadecuada e inaceptable.
dica en el México actual. Gac Méd Méx. 2004;140(1):S13-S20.
Ciertamente no es posible hacerlo de un momento 14. Menéndez E. Modelo Médico Hegemónico y Atención
a otro; recordemos que la cultura cambia, pero lo Primaria. Ponencia presentada en las Segundas Jornadas
hace de manera muy lenta, así que este proceso de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires. 1998. p
llevará tiempo. 451-64.
15. Casas I, Casas D, Rodríguez A. La antropología médica en
México; una propuesta de acercamiento al otro. Archivos
PRESENTACIONES PREVIAS
de Medicina Familiar y General. 2014;11(2):8-14.
Presentado en el Seminario Permanente de Salud 16. Casas D, Casas I. Reflexiones sobre el habitus médico
Pública, del Departamento de Salud Pública en la institucional. Archivos en Medicina Familiar. 2010;12(4):
Facultad de Medicina UNAM, el día 21/01/2019. 106-8.
17. Casas D, Rodríguez A. El origen de las especialidades
CONFLICTO DE INTERESES médicas, en búsqueda de un acercamiento a la práctica
médica actual. Rev. Médica de la Universidad de Costa
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto Rica. 2015;9(1):4.
de interés en este trabajo. 18. Consejo C, Viesca C. Ética y relaciones de poder en la
formación de médicos residentes e internos: Algunas re-
REFERENCIAS flexiones a la luz de Foucault y Bourdieu. Bol Mex His Fil
1. Montes E, García J, Sobeida M. Exposición a la violencia Med. 2008;11(1):16-20.
durante la formación profesional de los residentes médicos. 19. Castro R. Génesis y práctica del habitus médico autoritario en
CienciaUAT. 2008;12(2):54-66. México. Revista Mexicana de Sociología. 2014;76(2):167-97.
2. Derive S, Casas M, Obrador G, Villa A, Contreras D. Percep- 20. Domingo F. La teoría de la evolución educativa y la
ción de maltrato durante la residencia médica en México: me- formación de médicos especialistas. Rev. Inv Ed Med.
dición y análisis bioético. Rev. Inv Ed Med. 2018;7(26):35-44. 2016;5(18):121-7.

Un “NO” por respuesta,
no fue suficiente
Wellcome Collection
Teresa I. Fortoul van der Goes
N
o es extraño, en la actualidad, identificar creyera, como el motivo de tal desgracia. Era la
la participación de personajes que han época del rey Jorge I; por oleadas aparecía esta de-
abierto caminos hacia un cambio rele- vastadora visitante que se anunciaba con los mismo
vante en la historia de la humanidad. cantos y vestimentas, cuyo color cerúleo trocaba los
Un ejemplo es considerar a Edward Jenner como colores de la vida, en muerte.
quien, por primera ocasión, empleó la vacunación Síntomas de un resfriado común, anunciaban
como herramienta para proteger a la humanidad de su proximidad, seguía fiebre elevada y unos días
esa terrible enfermedad: la viruela. después, las vesículas aquí y allá, en el tronco, en la
Igual que la peste negra, que diezmó, casi a la cara; esto progresaba a las pústulas que deformaban
mitad de la población en la época medieval, la vila estructura corpórea del enfermo, que se debatía
ruela, no solo dejaba su trayecto de muerte, sino entre el delirio y la somnolencia acompañada de
que su marca imborrable acompañaría toda su vida la sensación imperiosa de rascarse las lesiones, lo
a aquel que sobrevivía. Muchos quedaban ciegos y cual implicaba la autoinoculación del virus en ojos
si eran mujeres, sus posibilidades de conseguir un u otras áreas. No había descanso posible, ya que
posible matrimonio era muy limitadas1. el dolor en la piel descarnada era insostenible y las
La medicina de la Inglaterra del siglo XVIII curas de esa época, poco hacían por el sufriente.
se encontraba aún, en la época del oscurantismo, Otras enfermedades ocurrían en poblaciones en
que consideraba la teoría de los cuatro humores de las que la higiene y la alimentación eran deficientes,
Hipócrates como la causa de las enfermedades y la pero ésta no distinguía; ni los reyes se salvaban de
religión como los designios del dios que cada una su reclamo.

T. I. Fortoul van der Goes
La familia Wortley, cercana a la casa reinante con-

taba con personajes cercanos a la ciencia y a las nuevas
tendencias que se vislumbraban como destellos de lo
que serían futuros avances, que romperían paradigmas
intocables. Esa familia le dio la misma educación a
hijas e hijos, lo que permitió a una de ellas devorar
bibliotecas y tener la seguridad de tomar decisiones,
tales como: con quién contraer matrimonio. Esa po-
sibilidad generó una cadena de eventos gracias a los
cuales ahora la humanidad está libre de viruela.
Mary Montagu (1689-1762) nació en el seno de
una familia acomodada que, sin abiertamente preo-
cuparse por la educación de sus vástagos, no limitó
la búsqueda de conocimiento de la hija mayor. Con
la biblioteca de su padre a su total disposición y su
interés en prepararse de manera autodidacta, Mary
decidió ser escritora. Aprendió griego y latín por su
cuenta. De lo más reconocido de esta autora son las
cartas de viaje que realizó durante su estancia en
Constantinopla (Cartas desde Estambul). En esa
estancia aprendió turco y sus cartas dejaron obser-
vaciones sobre la cultura otomana, en una época en
la que no se daba mucha importancia a esa cultura.
También publicó varios poemas y se le considera
una defensora de los derechos de la mujer, incluido
el de tener una educación formal2.
Lady Mary Wortley Montagu, hija de Evelyn
Pierrepont primer Duque de Kingston-upon Hull,
decidió leer y aprender por su cuenta latín. Su ambi-
ción era dedicarse a escribir y casarse con la persona
que ella eligiera, no a quien le seleccionaran. Así
eligió a Edward Wortley Montagu, que tenía am-
biciones políticas. Ya casados, se le comisionó como
embajador en el Imperio Otomano en Constanti-
nopla y, sin titubear, Lady Mary no aceptó un NO,
cuando él sugirió que se que quedara en Londres
con su hijo, por lo largo del viaje y lo peligroso. Su
curiosidad la acercó a las mujeres del harem; le lla-
mó la atención la piel de éstas, que no presentaban
las cicatrices que dejaba la viruela; a la vez, observó
que se practicaba un procedimiento que realizaban
algunas mujeres y que consistía en ocasionar una
serie de abrasiones que ocasionaran sangrado, con
una aguja en la piel de los niños y niñas, y se mez-
claban con el producto de las pústulas de sujetos
que hubiesen padecido la enfermedad. El resultado Lady Mary Wortley Montague, por Charles Jervas, después de 1716.

Un “no” por respuesta, no fue suficiente
Wellcome Collection
era: en los primeros días, ataque al estado general, Antes de aceptar la inoculación se solicitaron
fiebre y la recuperación total; sin saber el porqué, varias pruebas, que demostraran la efectividad del
había protección total contra la terrible viruela 2,3. proceso, se invitó a los médicos para que lo co-
Unos meses después del nacimiento de su hijo, nocieran, pero este procedimiento mermaba sus
Lady Mary vivió el martirio y desenlace fatídico de ingresos y las denostaciones se dejaron venir. Una
la viruela. Su hermano de 20 años inició con un leve muy frecuente fue que Lady Mary era mujer, no
cuadro gripal; así, el proceso ya conocido prosiguió tenía los conocimientos científicos necesarios para
su inevitable secuencia, su hermano murió. Antes emitir juicios sobre el proceso y que además era
de viajar con su marido, los pródromos nefastos se atentar sobre la voluntad divina.
presentaron en ella, la viruela siguió su proceso, Esta mujer, con gran decisión, al confiar en lo
pero su suerte fue diferente a la de su hermano, que observó durante su estancia en Constantinopla,
ella sobrevivió con las marcas que deformaron su enarboló la bandera de la inoculación y su tenacidad
rostro de por vida4. ayudó a salvar millones de vidas. Hay que recordar-
Cuando se percató de las posibilidades que el pro- la, no solo por su obra literaria, sino por su aporte
cedimiento ofrecía, decidió que ese procedimiento se a la prevención de enfermedades, con lo que ahora
lo practicaran a su hijo e invitó al Dr. Maitland para es la vacunación, que aún ahora, un par de siglos
que asistiera y conociera el cómo se realizaba la “ino- después se sigue debatiendo.
culación”. Como se esperaba, el proceso que ella ob-
servó en el harem se repitió y a las dos semanas su hijo REFERENCIAS
se había recuperado totalmente. Ya de regreso, Lady 1. Fortoul van der Goes T. Mentiras que matan. Rev Fac Med
Mary se convirtió en una convencida del poder de la (UNAM). 2019;62:3-5.
2. Gearon E. Who was Lady Mary Wortley Montagu? Na-
inoculación, tanto que invitó a varios de sus conocidos, tional Trust. [Consultado 8 de febrero, 2020]. https://
incluida la nuera del rey Jorge I, Carolina, princesa de www.nationaltrust.org.uk/features/who-was-lady-mary-
Gales, a presenciar cómo le realizaban la inoculación wortley-montagu.
a su hija, así como el progreso de la reacción, hasta 3. Martínez Hoyos F. Lady Montagu, una feminista en el
la total recuperación de la niña. La acompañó el Dr. harén. Replicante. 9 de junio, 2019. [Consultado 8 de febre-
ro de 2020]. https://revistareplicante.com/lady-montagu-
Maitland que fue el encargado de realizar el proceso.
una-feminista-en-el-haren/.
Después de muchos titubeos y presión de la Princesa 4. Hager T. Lady Mary’s Monster. En: Ten Drugs: How
de Wales, el Rey aceptó que sus nietas se sometieran a Plants, Powders, and Pills Have Shaped the History of
la inoculación, pero al futuro Jorge II, el heredero, no. Medicine. Capítulo 2. New York: Abrams, Press; 2019.

Normas para autores
La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es una 4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo,
publicación oficial de la Facultad de Medicina de la UNAM. Su dirección, número telefónico, número de fax y correo
aparición es periódica (bimestral) electrónico.
5) Título corto.
Misión y visión de la Revista de la Facultad de Medicina 6) Tres a cinco palabras clave.
Visión: Ser el referente nacional de publicaciones de escuelas de 7) Número total de páginas, de figuras y de cuadros.
medicina, con altos estándares de calidad.
Misión: Ser una publicación periódica de difusión del conocimien- II. Resumen en español. Deberá estar ubicado en la segunda página.
to médico para el desarrollo académico de los alumnos, docentes III. Resumen en inglés. Estará en la tercera página. Se recomienda
e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Na- que este resumen sea revisado por un experto en el idioma indi-
cional Autónoma de México y la comunidad médica nacional, por cado.
medio de reportes de avances contemporáneos y significativos en IV. Palabras clave y Key words.
todos los campos de la medicina de interés para el médico general. V. Cuadro de contenido. Los artículos de revisión deberán incluir,
Por sus altos estándares de calidad, también pretende ser el refe- en la página cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles
rente nacional de publicaciones de escuelas de medicina. de encabezados, lo cual permitirá tener una idea clara sobre la
estructura de la revisión. Cuerpo del manuscrito. El cual deberá
Con esta visión y misión, la RFM considerará contribuciones en iniciarse en la página cinco.
las secciones que abajo se indican. En todos los casos, los manus- VI. Cuerpo de manuscrito.
critos deberán estar escritos en Word, Times New Roman de 12 VII. Cuadros. Los cuadros deberán colocarse al final del texto, des-
puntos, doble espacio, márgenes de 2.5 cm, sin sangrías ni justi- pués de las referencias. Deberán entregarse en los archivos ori-
ficación derecha. Todos los manuscritos serán revisados, y en su ginales del programa donde fueron elaborados; usar números
caso aprobados, por expertos (pares). arábigos en el orden citado dentro del texto con título en la parte
superior. Las notas de pie deben explicar la información y el sig-
1. Editoriales
nificado de las abreviaturas.
2. Artículos de revisión por invitación VIII. Figuras. Deberán entregarse los archivos originales independien-
3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología tes de la versión del texto Deberán tener las siguientes caracte-
4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico rísticas: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamaño
5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente mínimo de 5 cm de ancho y un máximo de 21 cm de ancho, con
6. Novedades en medicina 300 dpi de resolución. Las leyendas de las figuras deberán estar
7. Políticas de salud en hojas separadas al final del texto, después de la ubicación de
8. Arte y medicina los cuadros.
9. Profesionalismo y ética en medicina IX. Conclusiones. Al final, el manuscrito deberá describir brevemen-
10. Educación médica te las conclusiones más significativas de la revisión.
11. Regreso a las sendas ya visitadas X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de perso-
12. Cartas al editor nas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboración del
manuscrito
1. Editoriales XI. Bibliografía. La bibliografía deberá ser suficiente y adecuada Sólo
Esta sección está dedicada al análisis y reflexión sobre tópicos mé- incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las asevera-
dicos de interés general. ciones más importantes del manuscrito.
XII. Las referencias de artículos publicados en revistas, capítulos de
2. Artículos de revisión libros y libros completos se presentarán de según el estilo Van-
En su sección principal, la RFM publica artículos de revisión so- couver (ver los ejemplos a continuación y para instrucciones más
bre temas médicos de actualidad y relevantes para el estudiante de detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarán con números
licenciatura y para el médico general; serán escritos por una au- arábigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por
toridad en el área motivo de la revisión. Estos artículos serán por primera vez en el texto.
invitación del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM. A. Revistas periódicas
La extensión de los manuscritos, las secciones y subtítulos se- Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A compari-
rán de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores deberán son of methods to predict drug clearance in neonates, in-
seguir las siguientes instrucciones: fants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8.
B. Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo:
I. Página frontal. La primera página deberá contener, en el orden Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills
indicado:
for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.
1) Título del artículo, que debe reflejar fielmente el contenido.
C. Las referencias a capítulos en libros aparecerán así:
2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por
apellidos y, al final, un número en superíndice. Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor an-
3) Nombre de la institución, departamento o laboratorio, prece- tagonists. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics,
dido del número en superíndice que corresponde a cada autor. Eight Edition, eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS, New
York: Pergamon Press, 1990:229-43.
Rodriguez R. Neuroprotective effects of NMDA receptors anta- 10. Educación médica
gonists on neuronal injury induced by intestinal ischemia Los artículos serán trabajos de revisión sobre diferentes aspectos de
in the isolated ileum of the guinea-pig. Neuroscience 2008. la educación médica. Estos artículos serán por invitación del res-
Washington, D.C. USA., 15-19 de noviembre de 2008. ponsable de la sección, previa aprobación del Editor de la Revista.
Poster 152.11 Los autores decidirán la estructura del manuscrito según el tema
E. Libros en internet. a tratar, teniendo como premisa que la organización del mismo
Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nuclear debe promover la comprensión secuencial del tema.
genome [Internet]. Durham (NC): Duke University,
Department of Biology; 2002 [modificado 11 dic 2002; 11. Regreso a las sendas ya visitadas
consultado 5 sept 2003]. Disponible en: http://www.biolo-
12. Cartas al editor
gy.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html
En esta sección se incluyen comentarios sobre los artículos pre-
F. Comunicaciones personales.
viamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido
Los datos aún no publicados se citarán directamente en el
de la revista.
texto.
Notas adicionales
3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología
I. Conflicto de intereses. Todos los autores deben firmar una car-
Los manuscritos estarán enfocados a casos anatomo-clínicos de ta de NO conflicto de intereses y declarar que los trabajos que
patologías de actualidad que sean útiles en la formación de los aquí presenten no han sido previamente publicados ni enviados a
estudiantes de medicina. Deberán contener un resumen clínico, otras revistas.
datos de laboratorio y gabinete, seguidos por una discusión y aná- II. Transferencia de derechos de autor. Carta firmada por todos los
lisis del caso. El reporte del caso deberá iniciar con un resumen, autores transfiriendo los derechos de autor a la Facultad de Me-
incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas dicina de la UNAM.
en artículos de revisión. III. Consentimiento Informado. Carta de consentimiento informa-
do si desean resultados de trabajos con seres humanos firmada
4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico por los pacientes. Sus datos personales no deben aparecer en el
Se revisarán casos históricos y se correlacionarán con casos básico- texto original por consideración ética y legal de anonimato.
clínicos de actualidad. Incluir página frontal apropiada y seguir las IV. El material que sea aceptado para publicación será propiedad de
indicaciones en artículos de revisión la Revista, por lo que la reproducción parcial o total del material
debe ser autorizado por la Revista de la Facultad de Medicina de
5. Medicina traslacional la UNAM.
Se seleccionarán los mejores trabajos presentados en las Jornadas
de Investigación de Posgrado y los autores serán invitados por co- Presentación del manuscrito
mité editorial para presentarlos en texto. A. Por correo.
Enviar la documentación solicitada, a la siguiente
6. Novedades en Medicina dirección: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM.
Resumen de novedades diagnósticas o terapéuticas publicadas en Facultad de Medicina, UNAM. Edificio B. Tercer piso.
revistas de gran impacto. No incluyen resumen y deberán incluir Ciudad Universitaria, Coyoacán. Código postal 04510,
página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en ar- CdMx, México.
tículos de revisión B. Vía electrónica.
Dirigido a la Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes, editora
7. Políticas en salud de la RFM a los correos: revfacmed@unam.mx o a los
Los manuscritos discutirán temas de actualidad, se incluirán guías correos de la editora fortoul@unam.mx c.c.p. la Lic. María
de práctica clínica. Su enfoque estará dirigido al médico general, del Rocío Sibaja Pastrana, asistente del editor; rsiba-
y deberá incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones ja2001@hotmail.com
descritas en artículos de revisión En línea se aceptarán formatos en: .html, .jpg, .gif, .pdf,
.xls, .zip, .tif, .ppt y .eps.
8. Arte y medicina Se confirmará a los autores por vía electrónica la recepción
Relatos de entrevistas o de exposiciones con relevancia médica. de los trabajos.
Los artículos serán breves e ilustrativos C. Mayores informes
Revista de la Facultad de Medicina
9. Profesionalismo y ética Edificio “B”, 3er piso
Artículos que tocarán temas de ética y bioética, así como los casos Ciudad Universitaria de México, D.F., CP. 04510
analizados y dictaminados por CONAMED Números telefónicos: 56232154, 56232508 y 56232300
Extensiones: 43028 y 43029
El Consejo Editorial utilizará la herramienta Ithenticate

para asegurar la originalidad delos escritos propuestos.
Guidelines for authors
The Journal of the Faculty of Medicine of the UNAM (RFM) 3) Name of the institution, department or laboratory,
is an official publication of the Faculty of Medicine, UNAM. preceded by a superscript number corresponding to
This is a periodical (bimonthly) publication and its main pur- each author.
pose is to disseminate useful medical knowledge to undergrad- 4) A corresponding author, indicating full name, ad-
uate and graduate medical students, teachers and researchers dress, telephone number, fax number and email.
from the Faculty of Medicine itself, academics in Mexican 5) Short title.
medical schools and the medical community in general. It aims, 6) Number of pages, figures and tables.
through its content to increase their medical knowledge and
strengthen their academic level. Due to its high quality stan- II. Summary in Spanish. It must be located on the second page.
dards it pretends to be the national benchmark of medical III. Summary in English. It must be located on the third page.
school publications. It is recommended that an expert in the language specified
review this summary.
Five Spanish/English keywords
Therefore, the RFM will consider contributions in the sections IV. Table of contents. Review articles should include, at page
listed below. In each case, the manuscripts must be written in four, a table of contents with two levels of headings, which
Word, Times New Roman 12 point, double space, margins 2.5 should give a clear idea about the structure of the review.
cm, no indentation or right justification. All manuscripts will V. Body of the manuscript. That must start on page five.
be reviewed, and approved by experts (peers). VI. Tables. Tables should be placed at the end of the text, after
the references. They must be delivered in the original file
Sections: of the program with which they were produced; use Arabic
1. Editorials numerals in the order cited in the text with the top title.
2. Review articles by invitation Footnotes should explain the information and the signifi-
3. Clinical anatomy and medical imaging cases cance of the abbreviations.
4. Historical correlations with clinical basic analysis VII. Figures. The original files of the text version must be deliv-
5. Traslational Medicine or from laboratory to patient ered separately and must have the following characteristics:
6. Newest developments in medicine preferably in color, in .jpg format with a minimum size of
7. Health Policy 5 cm wide and up to 21 cm wide, with 300 dpi resolution.
8. Art and medicine The legends of the figures should be on separate pages, at
9. Professionalism and ethics in medicine the end of the text, and after the tables.
10. Medical Education VIII. Conclusions. At the end, the manuscript should briefly
11. Returning to the already visited paths describe the most significant conclusions of the review.
12. Letters to the Editor IX. Acknowledgements. If applicable, write down the names
of people or institutions that provided support for the
1. Publishers preparation of the manuscript
This section is dedicated to the analysis and reflection of med- X. Bibliography. The bibliography must be sufficient and appro-
ical topics of general interest. priate. Only include references relevant to the subject that sus-
tain the most important statements of the manuscript.
2. Review articles XI. The references to journal articles, book chapters and com-
In the main section, the RFM publishes review articles on cur- plete books should be presented in accordance with the
rent subjects relevant to students and to practitioners in gen- Vancouver style (see the examples below for detailed in-
eral. An authority on the subject will write these articles. The structions and consult: www.icmje.org). They should be
review articles will be written at the invitation of the Director indicated in Arabic numerals consecutively and in order of
of the Faculty of Medicine, UNAM. appearance in the text.
The extension of the manuscripts, sections and subtitles will
be in accordance with the criteria of each author. Authors A. Periodical journals
should follow these instructions: Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A com-
I. Front page. The first page shall contain the following in the parison of methods to predict drug clearance in neo-
indicated order: nates, infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;
1) Title of the article (that must faithfully reflect the con- 57: 677-8.
tent). B. References to books will have the following model:
2) Full name of each author (authors), starting with sur- Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills
names and, at the end, a number in superscript. for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.
C. References to book chapters will appear like this: 10. Medical Education
BB Hoffman, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor The articles are review papers regarding different aspects of medical
Antagonists. In: The Pharmacological Basis of Thera- education. These items must be written at the invitation of the head
peutics, Eight Edition, eds. Gilman AG, TW Rail, Nies of the section, with the approval of the Editor of the Journal. The au-
AS, New York: Pergamon Press, 1990: 229-43. thors agree on the structure of the manuscript according to the topic,
with the premise that the organization itself must promote an under-
D. Academic meetings and Conferences
standing of the subject.
Ventura-Martinez R, Santiago Mejia-J, C Gomez, R. Ro-
driguez Neuroprotective effects Antagonists of NMDA
11. Returning to the already visited paths
receptors on neuronal injury induced by intestinal isch-
Manuscripts for this section intend to review topics that correlated
emia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neurosci- basic and clinical knowledge, which were taught during the medical
ence 2008. Washington, D.C. USA., 15-19 November training, and as a consequence of the time lapsed, have been forgotten.
2008. Poster 152.11
E. Books on the Internet. 12. Letters to the Editor
Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nucle- This section comments on articles previously published in the RFM
ar genome [Internet]. Durham (NC): Duke University, and includes opinions about the content of the magazine.
Department of Biology; 2002 [modified December
11, 2002; consulted September 5, 2003]. Available in: Additional Notes
http://www.biology.duke.edu/chlamy_genome/nucle- I. Conflict of interests. All the authors must sign a letter of
ar_maps.html no conflict of interest and declare that the work presented
D. Personal communications. has not been previously published or submitted to other
The unpublished data must be cited directly in this section. journals.
II. Copyright transfer. A letter by all authors must be signed to
3. Clinical anatomy and medical imaging cases transfer copyright to the Faculty of Medicine, UNAM.
The manuscripts must focus on recent developments of anatomical III. Informed consent. A signed and written informed consent
and clinical pathology useful in the training of medical students. They by the patients is necessary if results involve work with
should contain a clinical summary, laboratory and cabinet data, fol- humans. Their personal data should not appear in the orig-
lowed by a discussion and analysis of the case. The case report should
inal text because of the ethical and legal considerations of
begin with a summary, include an appropriate front page and follow
the instructions described in the review articles.
anonymity.
IV. The accepted material for publication will be property of
4. Historical correlations with clinical basic analysis the Journal; therefore, the total or partial reproduction of
Historical cases must be reviewed and correlated with recent basic-clin- the material must be authorized by the Journal of the Fac-
ical cases. Include an appropriate front page and follow the directions ulty of Medicine, UNAM.
in the review articles.
Presentation of the manuscript
5. Traslational Medicine A. By mail.
The best presentations at the Jornadas de Investigación de Posgrado Send the requested documentation, to the following ad-
(Graduate Research meeting for residencies) will be invited by the edi- dress: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Facul-
torial committee to present them in text. tad de Medicina, UNAM. Edificio B. Tercer piso. Ciudad
Univer- sitaria, Coyoacán, Código postal 04510. CdMx,
6. Newest Developments in Medicine México. The editors will compare documents you submit
A summary of diagnostic or therapeutic news published in journals usign iThenticate plagiarism checker software to verify the
of high impact. They shall not include summary and must include an originality of written work.
appropriate front page and to follow the instructions described in the
review articles.
B. Electronically.
Addressed to Dr. Teresa I. Fortoul van der Goes, editor of
7. Health Policy
These manuscripts discuss current affairs and clinical practice guide-
the RFM to email: revfacmed@unam.mx; fortoul@unam.
lines. Its focuses on the general practitioner, and must include an ap- mx or Ms. Maria del Rocio Sibaja Pastrana, assistant editor;
propriate front page and to follow the instructions described in the rsibaja2001@hotmail.com Online formats accepted:
review articles. .html, .jpg, .gif, .pdf, .xls, .zip, .tif, and .eps .ppt. Authors
are electronically confirm receipt of the work.
8. Art and medicine
Interviews or presentations with medical relevance. Items must be C. Further information
brief and illustrative. Revista de la Facultad de Medicina
Edificio “B”, 3rd floor
9. Professionalism and Ethics Ciudad Universitariade México D.F. CP 04510 Telephone
Articles that address issues related to ethics and bioethics, as well as numbers: 56232154, 56232508 y 56232300 Extensions:
analyzed and audited cases by CONAMED. 43028 y 430298 y 43029
Principios de ética y declaración sobre negligencia
Responsabilidades o comportamiento del Comité Editorial t Los autores de los informes de investigaciones originales deben presentar
tLa descripción de los procesos de revisión por pares lo define y lo da a una descripción precisa del trabajo realizado, así como una discusión
conocer el Comité Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM, con objetiva de su importancia. Los datos subyacentes deben estar repre-
el fin de que los autores estén enterados de cuáles son los criterios de sentados con precisión en el artículo. Un documento debe contener
evaluación. El Comité Editorial estará siempre dispuesto a justificar suficiente detalle y referencias para permitir a otros a utilizar el trabajo.
cualquier controversia en el proceso de evaluación. Las declaraciones fraudulentas o deliberadamente inexactas constituyen
un comportamiento poco ético y son inaceptables.
Responsabilidades o comportamiento del Editor t Los autores deben asegurarse de que han escrito en su totalidad las
t El editor se debe responsabilizar por todo lo publicado en la Revista obras originales, y si los autores han utilizado el trabajo y/o palabras de
de la Facultad de Medicina, UNAM. Deberá esforzarse por satisfacer otros, tiene que ser debidamente citado. El plagio en todas sus formas
las necesidades de los lectores y autores; por mejorar constantemente la constituye una conducta de no ética editorial y es inaceptable. En con-
revista; por asegurar la calidad del material que publica; por impulsar secuencia, cualquier manuscrito que incurra en plagio será eliminado y
los estándares académicos y científicos. Por otra parte, el editor deberá no considerado para su publicación.
estar dispuesto a publicar correcciones, aclaraciones, retractaciones y t Un autor no debería, en general, publicar los manuscritos que des-
disculpas cuando sea necesario. criben esencialmente la misma investigación en más de una revista o
t La decisión del editor de aceptar o rechazar un trabajo para su publicación publicación primaria. La presentación del mismo manuscrito a más de
debe estar basada únicamente en la importancia del artículo, la origina- una revista constituye un comportamiento poco ético y la publicación
lidad, la claridad y la pertinencia que el trabajo represente para la revista. es inaceptable.
t El editor se compromete a garantizar la confidencialidad del proceso de t Se deben de reconocer las fuentes adecuadamente. Los autores deben
evaluación, no podrá revelar a los revisores la identidad de los autores. citar las publicaciones que han sido influyentes en la naturaleza del
Tampoco podrá revelar la identidad de los revisores en ningún momento. trabajo presentado. La información obtenida de forma privada, como
t El editor es responsable de decidir qué artículos pueden ser aceptados en conversaciones, correspondencias o discusiones con terceros, no debe
a la Revista y el Comité Editorial tomará la decisión final acerca de los ser usado sin explícito permiso escrito de la fuente.
artículos que se publicarán. t La autoría debe limitarse a aquellos que han hecho una contribución
t El editor asume la responsabilidad de informar debidamente al autor la significativa a la concepción, diseño, ejecución o interpretación del es-
fase del proceso editorial en que se encuentra el texto enviado, así como tudio. Todos aquellos que han hecho contribuciones significativas deben
de las resoluciones del dictamen. aparecer como coautores. El o los autores principales deben asegurar que
t Un editor debe evaluar los manuscritos y su contenido intelectual sin todos los coautores se incluyan en el artículo, y que todos han visto y
distinción de raza, género, orientación sexual, creencias religiosas, origen aprobado la versión final del documento y han acordado su presentación
étnico, nacionalidad, o la filosofía política de los autores. para su publicación.
t El editor y cualquier equipo editorial no divulgarán ninguna infor- t Todos los autores deben revelar en su manuscrito cualquier conflicto de
mación sobre un manuscrito enviado a cualquier persona que no sea el fondo financiero u otro de interés que pudiera influir en los resultados o
autor correspondiente, revisores potenciales u otros asesores editoriales interpretación de su manuscrito. Todas las fuentes de apoyo financiero
t Todos los materiales inéditos dados a conocer en un manuscrito enviado para el proyecto deben ser revelados
no se utilizarán en investigaciones personales de un editor, sin el consen- t Cuando un autor descubre un error o inexactitud significativa en su obra
timiento expreso y por escrito del autor. La información privilegiada o publicada, es su obligación notificar de inmediato al Editor de la revista
las ideas obtenidas a través de la revisión por pares serán confidenciales o y cooperar con para retractarse o corregir el papel.
y no se utilizarán para obtener ventajas personales. Los editores deben
tomar decisiones justas e imparciales y garantizar un proceso de revisión Responsabilidades de los revisores
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ética por parte de los autores y señalar toda la información que pueda
Responsabilidades de los autores ser motivo para rechazar la publicación de los artículos. Además, deben
t Los autores deben garantizar que sus manuscritos son producto de su comprometerse a mantener de manera confidencial la información re-
trabajo original y que los datos han sido obtenidos de manera ética. lacionada con los artículos que evalúan.
Además, deben garantizar que sus trabajos no han sido previamente t Para la revisión de los trabajos, los revisores deben contar con las direc-
publicados o que no estén siendo considerados en otra publicación. Se trices para realizar esta tarea. Dichas directrices deben ser proporciona-
considerará a un trabajo como previamente publicado cuando ocurra das por el Editor y son las que deben de considerar para la evaluación.
cualquiera de las siguientes situaciones: t Todo revisor seleccionado debe de notificar en el menor tiempo posible
• Cuando el texto completo haya sido publicado. al Editor si está calificado para revisar la investigación de un manuscrito
• Cuando fragmentos extensos de materiales previamente publicados o si no está en la posibilidad de hacer la revisión.
formen parte del texto enviado a la Revista. t Cualquier manuscrito recibido para su revisión debe ser tratado como
• Cuando el trabajo sometido a la Revista esté contenido en memorias documento confidencial. No se debe mostrar o discutir con otros ex-
publicadas in extenso. pertos, excepto con autorización del Editor.
• Estos criterios se refieren a publicaciones previas en forma impresa o t Los revisores se deben conducir de manera objetiva. Toda crítica personal
electrónica, y en cualquier idioma. al autor es inapropiada. Los revisores deben expresar sus puntos de vista
t Para la publicación de sus trabajos, los autores deben seguir estrictamente con claridad y con argumentos válidos.
las normas para la publicación de artículos definidas por el Comité t Toda información privilegiada o las ideas obtenidas a través de la revisión
Editorial. por pares debe ser confidencial y no se utilizará para obtener ventajas
t Los autores enviarán a la Revista un original del artículo sin información personales.
personal (nombre, datos de contacto, adscripción, etcétera.) y excluyendo t Los revisores no deben evaluar los manuscritos en los que tienen con-
su nombre de las referencias bibliográficas en que aparece. flicto de intereses.
Puede encontrarse más información sobre conductas inaceptables en la publicación científica en la Asociación Mundial de Editores Médicos (WAME),
el Comité sobre Ética de Publicación (COPE) o el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).
Ethical principles and malpractice statement
General duties and responsibilities of the Editorial Board t The authors of the original research report should present a precise
description of the work done, as well as an objective discussion of its
t The description of the peer review process is defined and announced importance. Underlying data should be represented accurately in the ar-
by the Editorial Board of the Faculty of Medicine, UNAM, to let the ticle. A document must contain sufficient detail and references to permit
authors know about the evaluation criteria. The Editorial Board is always others to use the work. Fraudulent or knowingly inaccurate statements
ready to justify any controversy in the evaluation process. constitute unethical behavior and are unacceptable.
t The authors should ensure that they have written entirely original works,
General duties and responsibilities of editors and if the authors have used the work and / or words of others, must
t The editor should be responsible for everything published in the Journal be duly referenced. Plagiarism in all its forms is a non ethical edito-
of the Faculty of Medicine, UNAM. It should strive to meet the needs rial behavour and is hence unacceptable. Consequently, anyone who
of readers and authors; to constantly improve the magazine; to ensure commits plagiarism manuscript will be removed and not considered
the quality of the material published; to boost academic and scientific for publication.
standards. Moreover, the editor must be willing to publish corrections, t An author, in general, should not publish manuscripts that describe
clarifications, retractions and apologies when necessary. essentially the same research in more than one journal or primary pub-
t The editor's decision to accept or reject a paper for publication should lication. The presentation of the same manuscript to more than one
be based only on the importance of the article, originality, clarity and magazine is unethical publishing behavior and is unacceptable.
relevance that the work represents for the magazine. t The sources should be properly recognized. Authors should cite publi-
t The editor is committed to ensure the confidentiality of the evaluation cations that have been influential in the nature of the work presented.
process and shall not reveal the identity of the reviewers to the authors; Information obtained privately, as in conversation, correspondence or
nor may reveal the identity of the reviewers at any time. discussions with third parties should not be used without express written
t The editor is responsible for deciding which items can be accepted in permission from the source.
the Journal and the Editorial Board will make the final decision about t Authorship should be limited to those who have made a significant con-
the articles that will be published. tribution to the conception, design, execution and interpretation of the
t The editor is responsible for properly informing the author about the study. All those who have made significant contributions should be listed
editorial process phase in which the delivered text is as well as the res- as coauthors. The principal author(s) must ensure that all coauthors are
olutions of the opinion. included in the article, and that everybody has seen and approved the fi-
t An editor should evaluate manuscripts and their intellectual content nal version of the document and agreed to its submission for publication.
without distinction of race, gender, sexual orientation, religious beliefs, t All authors should disclose in their manuscript any financial conflict,
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t The editor and any member of the editorial staff shall not divulge any terpretation of their manuscript. All sources of financial support for the
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corresponding author, reviewers, potential reviewers or other editorial t If an author discovers a significant error or inaccuracy in his published
advisers. work, it is their obligation to immediately notify the editor or / and
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Editors must make fair and impartial decisions and ensure a fair and the authors and point out all the information that may be motive to the
appropriate peer review process. refusal of the publication of an article. They must also commit to main-
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Responsibilities of authors t The authors should have the guidelines for the reviewing process. Such
t Authors must ensure that the manuscripts are product of their original guidelines should be provided by the editor and are the ones that should
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must ensure that their work has not been previously published or is not t All selected reviewers must notify in the shortest possible time if the
being considered in another publication. A work will be considered editor is qualified to review the investigation of a manuscript or if he or
previously published when any of the following situations apply: she is not able to do the review.
• When the full text has been published. t Any manuscripts received for reviewing must be treated as a confidential
• When large fragments of previously published materials are part of document. Do not show or discuss the article with other experts, except
the text sent to the Journal. with permission of the editor.
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Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020

| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 1

ÉTICA Y PROFESIONALISMO MÉDICO

Besos y abrazos en tiempos

Hugs and Kisses in Times of Coronavirus and Influenza

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.01 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 3

¿QUÉ SABEMOS SOBRE LA INFLUENZA EN ESTA TEMPORADA?

4 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.01

Teresa I. Fortoul van der Goes

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.01 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 5

D e las siguientes opciones, selec-

Envíanos tu respuesta junto con tus

Portada del número anterior

6 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM |

poliénicos se ha mantenido como la mejor alternativa en esos

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INTRODUCCIÓN padecen enfermedades severas de etiología fúngica,

88 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02

Figura 1. Estructura química de los antifúngicos poliénicos más utilizados en la clínica. Se

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 99

su eficacia, que solo algunos de ellos podrían ser

Membrana fúngica normal

Figura 3. Mecanismos de acción de la anfotericina B. 1) Formación de canales en

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 11

sión oral, respectivamente; mientras que en niños y

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Tabla 1. Posología e indicaciones terapéuticas de las diferentes formulaciones de la anfotericina B

mayor toxicidad. En candidosis diseminada y crip- se reduce de manera importante, principalmente

Las indicaciones terapéuticas de las diferentes

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18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03

alcohol or steroid use, resulting in bone necrosis, joint collapse

Jardón Gómez et al.

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 19

Jardón Gómez et al.

20 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03

Jardón Gómez et al.

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Jardón Gómez et al.

Figura 4. Aplanamiento de la cabeza femoral sin material de osteosíntesis

22 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03

Actualmente, el paciente se encuentra asinto- tratamiento de base en esta patología se considere,

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Bianca Eunice López Zentenoa, Georgina Cornelio

24 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04

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López Zenteno et al.

26 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04

López Zenteno et al.

Figura 2. Angiotomografía abdominal, reconstrucción sagital en MIP (máxima inten-

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López Zenteno et al.

Figura 3. Reconstrucción volumétrica de angiotomografía en fase arterial que

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30 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04

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