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    Epicrisis

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    JCarlos Cabrera Reyes
    Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 40 años que fue admitido en el hospital con dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre. Se diagnosticó con apendicitis aguda y se sometió a una apendicectomía. El paciente se recuperó sin complicaciones de la cirugía pero se descubrió que tenía hipertensión arterial. Fue dado de alta del hospital con recomendaciones para continuar el tratamiento con antibióticos, hacer dieta blanda, reposo y controles médicos posteriores para monitorear la tens

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    Epicrisis

    Paciente: --------
    Edad: 40 años
    HC:---
    Fecha: 16/06/2018
    Dirección: Calle principal # 12. Avenida Independencia. La ciudad de origen.
    Resumen médico
    Motivo de consulta: dolor abdominal, náuseas, vómitos, alza térmica.
    Enfermedad actual: Paciente masculino de 40 años de edad quien consulta por enfermedad
    de 3 días de evolución caracterizada por dolor abdominal en epigastrio, de fuerte
    intensidad, irradiado a las pocas horas a fosa ilíaca derecha, acompañado desde el principio
    por náuseas-vómitos y alza térmica no cuantificada, por lo que acudió a este centro.
    Diagnóstico provisional de ingreso
    1- Abdomen agudo quirúrgico.
    2- Apendicitis aguda.
    Fecha de ingreso: 14/06/2018
    Fecha de egreso: 16/06/2018
    Días de hospitalización: 3
    Evolución
    Paciente que desde el ingreso tuvo persistencia de síntomas. Se indica dieta absoluta,
    hidratación, exámenes paraclínicos y evaluación por cirugía. Laboratorios concluyen
    leucocitosis con contaje en 18 000 x mm3 con desviación franca a la derecha.
    La evaluación por cirugía confirma diagnóstico de apendicitis aguda, por lo que se solicita
    valoración preoperatoria de emergencia y cirugía.
    Postoperatorio sin complicaciones. Evaluación cardiovascular evidencia cifras tensionales
    elevadas, las que se mantuvieron hasta el día de ayer, ameritando antihipertensivos.
    Para el día de hoy mejoría del cuadro clínico, por lo que se decide su egreso.
    Tratamiento
    Quirúrgico: apendicectomía por técnica de McBourney.
    Farmacológico: Antibioticoterapia, atihipertensivo, hidratación + protección gástrica.
    Conclusión
    Paciente con mejoría clínica posterior a intervención realizada, sin complicaciones en el
    postoperatorio inmediato. Tolera alimentos. Debe acudir a control cardiológico a la
    brevedad.
    Diagnóstico de egreso
    1- Postoperatorio inmediato de apendicectomía.
    2- Hipertensión arterial.
    Recomendaciones
    – Tratamiento con antibióticos por 7 días. Analgésicos solo en caso de dolor.
    – Dieta blanda hasta control médico. Cura diaria de la herida operatoria.
    – Reposo físico por 1 mes.
    – Control médico en 10 días.
    – Acudir a consulta de medicina interna o cardiología para control de la tensión arterial.

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