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    Historia Clinica

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 6 meses de edad que ingresó al hospital con tos, tiraje y dificultad respiratoria. El cuadro clínico inició hace 7 días y no mejoró con tratamiento ambulatorio. En el examen físico se aprecian roncus y crepitos pulmonares. La impresión diagnóstica es neumonía atípica vs bacteriana e insuficiencia respiratoria. Se solicitan exámenes auxiliares y se inicia tratamiento con antibióticos,

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    historia clinica

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    HISTORIA CLINICA

    Sala Pediatría Cama 6 Fecha 20 06 18

    I. ANAMNESIS.
    Filiación directa X Filiación directa

    Paciente Liam Valentino Ruelas Urviola


    Fecha de nacimiento 12 12 2017 Fecha de ingreso 19 06 18
    Fecha de ingreso 19 06 18 Edad 6m y 8d Sexo M
    Lugar de nacimiento Hospital Carlos Monge Medrano – Juliaca
    Lugar de procedencia Juliaca
    Acompañante Madre

    II. HISTORIA DE LA ENFERMDAD.

    T.E. 7 días F.I Insidioso C.E. Progresivo

    Síntomas y signos principales Tos, tiraje y dificultad respiratoria

    Relato: madre del paciente refiere que cuadro clínico inicia hace 7 días con tos, refiriendo
    además que siempre sufría de rinitis alérgica por lo cual estornudaba constantemente. La madre
    del paciente lo trae al hospital hace 7 días para cumplir con sus vacunas (pentavalente y
    antipolio), en el hospital le indicaron paracetamol por 2 días, pero el cuadro continuaba, así
    mismo la tos aumentaba en intensidad y frecuencia por lo que lo trae al servicio de emergencia
    del hospital donde le recetan Nastizol junior y amoxicilina y es enviada a su casa por no
    presentar alza térmica; pero como el cuadro no mejoraba y además presentar tiraje, la madre
    decide traerlo nuevamente por el servicio de emergencia, donde se decide su hospitalización.

    FUNCIONES BIOLÓGICAS:

    Apetito Conservado
    Micciones Conservado
    Sueño Conservado
    ANTECEDENTES:

     Personales:

    Prenatal G 1 P 1 Producto de 1 Gestación CPN SI

    Interocurrencias: Hiperemesis

    Natales: Termino, pretermino 38 ss/m Eutócico Distócico X Cesárea X


    Lugar de nacimiento HCMM Juliaca Peso al nacer 3200 Llanto al nacer SI
    Complicaciones Sin complicaciones

    Postnatales: Control de crecimiento y desarrollo SI Control cefálico SI


    Control torácico SI Sedestación Bipedestación -
    Lactancia humana Exclusiva
    Alimentación complementaria -
    inmunizaciones Cuenta con carnet de vacunación

    X BCG RN X 1° Pentavalente 2m X 1° Antipolio 2m X 1° Antineumococica 2m


    X HVB RN X 2° Pentavalente 4m X 2° Antipolio 4m X 2° Antineumococica 4m
    X 1° Rotavirus 2m X 3° Pentavalente 6m X 3° Antipolio 6m DPT 18m
    X 2° Rotavirus 4m 1° Influenza 7m Antiamarilica 15m DPT 4ª
    SPR 12M 2° Influenza 8m SPR 4a

     Personales patológicos:
    SOBA NO
    NEUMONIA NO
    ASMA NO
    TBC NO
    Parasitosis NO
    Enf. diarreicas SI
    Enf. eruptivas NO NO
    Cirugías NO
    Hospitalizaciones anteriores NO
     Personales generales
    VIVIENDA Propia Alquilada Familiares X
    luz X Agua X Desagüe X

    MATERIAL Noble X Adobe Esteras


    N° de habitaciones 3 N° de personas 3

    Crianza de animales SI, perros y gatos


    Exposición a alérgenos NO
    Alimentación -
    Ocupación del padre Comerciante Edad 28 G.I. Superior
    Ocupación de la madre Ama de casa - estudiante Edad 32 G.I. Superior
    Epidemiológicos Viajes recientes NO
    TBC NO

     Familiares
    Padre Aparentemente sano
    Madre Aparentemente sano
    Hermano 1 -
    Hermano 2 -
    Otros -

    EXAMEN FISICO

    Funciones vitales:

    FC 153 x´ FR 26 x´ T° 37.5 PESO 7.600 TALLA 1.24m

    Percentiles:
    P/E P/T T/E SO2 82%

    Aspecto general En aparente regular estado general, REN, REH

    Piel y faneras Piel tibia, con turgor y elasticidad conservadas


    TCSC TCSC en adecuada distribución
    Linfático No se palpan adenopatías
    Sistema muscular esquelético Tono y trofismo conservados
    REGIONAL

    Cabeza Normocéfalo, mesaticéfalo


    Fosas nasales Poco permeables, ligeramente congestivas
    Ojos Simétricos, pupilas fotoreactivas
    Oídos CAE permeable, buena implantación de pabellón auricular
    Orofaringe Ligeramente congestiva, no eritematoso

    Cuello:

    Cilíndrico, móvil, de posición central, sin adenopatías

    Tórax y pulmones:

    Inspección Simétrico X Asimétrico


    Tirajes SI X NO
    Palpación Vibraciones vocales sonoras
    Percusión Timpanismo presente
    Auscultación Se aprecian roncantes y crepitos en ACP

    Aparato cardiovascular

    Inspección: choque de punta NO


    Palpación: pulsos periféricos SI Simétricos X Asimétricos
    Auscultación

    Ruidos cardiacos Rítmicos X Arrítmicos Tono adecuado X


    Soplos NO
    Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos

    Abdomen

    Inspección Plano sin particularidades


    Auscultación RHA (+)
    Percusión Matidez hepática presente
    Palpación Blando depresible, se palpa borborigmos en fosa iliaca derecha

    Neurológico

    Paciente activo, reactivo e irritable


    Impresión diagnostica

    Neumonía atípica VS Bacteriana


    Insuficiencia respiratoria
    Laringotraqueitis aguda

    PLAN DE TRABAJO

    EXAMENES AUXILIARES

    Hemograma completo
    Radiografía de tórax

    TRATAMIENTO

    1. Lactancia materna
    2. Ampicilina 100 mg /kg c/6h EV
    3. Dexametasona 0.15 mg/kg
    4. Claritromicina 15 mg/kg/d
    5. Nebulización con Salbutamol 13 gotas + 4ml suero fisiológico C/3h
    6. Metamizol 150 mg condicional a T° >38.5 °C
    7. Oxigenoterapia 2 litros con cánula binasal

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