Estudio sobre la seguridad de los pacientes en

atención primaria de salud en las instituciones

prestadoras de servicios de primer nivel de atención
del Departamento de Boyacá (Colombia)

Study on the security of the patients in primary

attention of health in the lending institutions of
services of first level of attention of the Boyacá
Department (Colombia)

Vergel Garnica J 1, Vergel Garnica C 2

J. Vergel Garnica.
Cra. 19 No. 51 -68 Apto. 505
Fax: 5614311, teléf ono: 2123227
e-mail: juliocvergelg@hot mail.com

Conflicto de intereses:
Los autores hemos recibido ayuda económ ica de la FUNDACION
MAPFRE para la realización de este trabajo. No hemos f irmado ningún
acuerdo por el qu e vayamos a recibir benef icios u honorar ios por pa rte
de alguna ent idad come rcial o de la FUNDACION MAPFRE.

1
Direccion General de Salud Publica, Ministerio de la proteccion Social, Bogota, Colombia.
2
Consultorias y Auditorias Integrales, Bogota, Colombia.
Resumen

Objetivo del trabajo: Estimar la frecuencia de EA asociados a la

atencion en salud de atención primaria (AP) en Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud (IPS) en los municipios del Departamento de Boyacá,

Colombia, análizando características de los pacientes, midiendo su impacto,

evitabilidad, y factores contributivos.

Material (pacientes) y Metodo: Estudio observacional de tipo

transversal, descriptivo, con componentes analíticos, realizado en una muestra

de pacientes que asistieron a consulta en las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud de primer nivel de atencion en 68 municipios del

Departamento de Boyacá, con un tamaño muestral minima de 992 consultas,

se analizan 1.007 historias clinicas, seleccionando una de cada cuatro

consultas del dia. Con la colaboración 87 profesionales se captura información

en formulario, clasificando y describiendo los Sucesos Adversos (SA). Se

alimenta base de datos en Excel y se análiza paquete Statistical Package for

Social Sciences (SPSS) versión 15.0 para Windows.

Resultados: De las 1.007 consultas seleccionadas se realizaron 92

notificaciones (Frecuencia de notificación 9,14%-IC95%: 7,36%-10,92%), en 69

pacientes (67,8% mujeres, 32,2% hombres), con un 26,15% de notificaciones

con total evidencia de que la atención en salud fuera la causa, con factor de

riesgo en el 45,7% de las notificaciones, siendo la hipertensión el mayor factor

de riesgo intrínseco.

Resultan 65 EA, frecuencia de EA 6,45% (IC95%: 4,94%- 7,97%)

ocurridos en 61 individuos diferentes. El 5,56% (3,84% - 7,28%) de las mujeres

desarrolló EA ligado a la atención frente al 7,10‰ (4,30% - 9,90%) de los

2
hombres.

El 68,92% de las consultas estudiadas atendidas por médico general, el

17,58 % por médico rural y el 13,51% por enfermero, encontrándose mayor

prevalencia de EA en el area de urgencias: 8,57% (4,42%-10,88%). El 46,15%

de EA se considero leve, el 47,44% moderado y el 6,41% grave. Evitables el

44,6%.

Se detectan como factores causales del EA los relacionados con la medicación,

el diagnostico, el cuidado y la comunicación.

Conclusiones: teniendo el 41,54% de los casos una moderada y

elevada posibilidad de prevención se podría trabajar más en la prevención que

en la mitigación de las consecuencias de un EA.

Palabras clave: Seguridad del paciente, s uceso adverso,

incidente, evento adverso, atención primaria

Abstract

Objective: Estimate the frequency of Adverse Events (AE) associated to

the attention to health care in Primary Attention services (PA) by Health

Insurance Service Providers at the hospitals localized in Boyacá’s counties,

Colombia, analyzing patient characteristics, measuring their impact, avoid-

ability (preventability), and contributing factors to appear.

Material (patients) and Methodology: Observational and descriptive

cross sectional study, descriptive with some analytical components, in a sample

of consults of patients whom were attended at low level hospitals (attended at

the Health Insurance Service Providers) localized in 68 counties of Boyacá-

Colombia. The minimum sample size obtained 992 consults, analyzing 1,007

3
clinical records, selecting one out of every four consults a day. 87 health

workers collected information in a template, classifying and describing Adverse

Events. The information is entered into the Excel Database and analyzed in

Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0 for Windows.

Results: Of the 1,007 consults selected, 92 notifications were completed.

(Frequency of notification 9.14% - IC95%: 7.36%-10.92%), in 69 patients

(67.8% women, 32.2% men), with 26.15% notifications were associated with the

health care as direct cause, with the risk factor in 45.7% of reports had risk

factor associated, Hypertension was the main one intrinsic risk.

Result 65 EA, frequency of EA 6.45% (IC95%: 4.94%-7.97%) occurring in 61

different individuals. The 5.56% (3.84%- 7.28%) of women developed EA

against the 7.10% (4.30% - 9.90%) of men.

68.92% of consults were attended by general physician, 17,58 % by rural and

13,51% by nurse.

The major prevalence of AE was at emergency room: 8,57% (4,42%-

10,88%). 46,15% of AE were mild, 47,44% moderate y el 6,41% serious,

44,6% were preventable.

Some factors as medication, diagnosis, care and communication were cause

related to AE.

Conclusions: Having 41.54% be moderate cases, it is possible to prevent

and mitigate consequences of AE given magnitude funded of AE preventable. It

could be better to work in the prevention than the mitigation of the

consequences of EA.

Key words: patient safety, incident, adverse event, primary care, adverse

effects.

4
Introducción

En el entorno de prestación de servicio de salud, la calidad en la prestación

de los servicios debe partir del principio de no maleficencia (no dañar). A nivel

mundial han contribuido diferentes iniciativas, como la publicación del informe

“To Err is Human” del Instituto de Medicina de EEUU [1], o la constitución por

parte de la OMS de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente [2].

La ocurrencia de un Evento Adverso (EA), es decir, un accidente imprevisto e

inesperado que le causa algún daño o complicación al paciente y que es

consecuencia directa de la atención en salud que recibe y no de la enfermedad

que padece amerita la realización de un análisis circunstancial, entre lo que

está sucediendo y lo que debe suceder, porque si existe alguna discrepancia,

es que se está presentando una falla.

Las fallas no se pueden atribuir únicamente a las personas, sino, al

sistema en el que se desarrollan los procesos de atención; gestionar la calidad

de la atención en salud desde la culpabilidad cuenta con el riesgo de

desarrollar círculos viciosos que perpetúen el ciclo advertencia – sanción –

error, por lo tanto, las fallas deben ser analizadas desde la perspectiva de la

evitabilidad de las mismas, con el propósito de promover estrategias y

programas orientados a incrementar la seguridad en los procesos de atención.

Es claro que cuando ocurre un EA o se presenta un incidente (IN), el objetivo al

detectarlo es describirlo a fin de determinar las causas que lo ocasionaron y

gestionar las acciones de mejora y defensas del sistema. El EA puede ser

evitable o no evitable, dependiendo de los factores causales y de acuerdo a su

severidad pueden ser Grave: Ocasiona fallecimiento, incapacidad residual al

egreso o requiere una intervención quirúrgica. Moderado: Si ocasiona una

5
estancia hospitalaria de al menos 1 día (grado 2). Si precisa atención en

urgencias o consulta con especialista (grado 1). Leve: Lesión o complicación

que no ocasiona nada de lo anterior.

El estudio se inspira en el estudio APEAS [3], que permitió determinar la

frecuencias y tipo de EA en Atencion Primaria (AP) en España y el estudio

IBEAS [4] que permitió a su vez conocer la frecuencia y tipos de EA, en el

ámbito hospitalario en cinco países de América Latina incluido Colombia y

tiene como antecedente en Colombia el hecho de que el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud (SOGC) del Sistema General de

Seguridad Social en Salud (SGSSS) del país, se enfoca en la prevención de la

ocurrencia de EA, pues considera que para que un sistema de atención en

salud sea seguro, es necesaria la participación responsable de los diversos

actores involucrados en él. El estudio desarrollado en el Departamento de

Boyacá, permitió además, impulsar el desarrollo de una política departamental

de seguridad del paciente e involucrar a la totalidad de las instituciones

prestadoras de servicios de salud de primer nivel de atención en el

entrenamiento y aplicación de herramientas de detección y análisis de EA en

AP.

La tendencia mundial hacia la implementación de estrategias que

garanticen al máximo la minimización de los riesgos y que potencien al máximo

los beneficios de los procesos de atención es clara y se hace evidente

mediante el desarrollo de acciones de seguridad, las cuales deben ser

redundantes, es decir, que por varios caminos garanticen la eliminación de los

riesgos inherentes a la atención en salud. Esta pretensión se encuentra

razonable, toda vez que los procesos de producción de servicios de salud

6
incluyen no solamente los riesgos directos del procedimiento médico en sí, sino

de las acciones de soporte técnico y administrativo, así como de los procesos y

procedimientos del aseguramiento en salud.

En el estudio ENEAS [5], uno de los de mayor alcance a nivel mundial, se

evidencian incidencias estimadas entre un 8,4% y un 9.3% con una densidad

general de incidencia de 1,4 EA por cada 100 días de estancia-paciente, con

una densidad discriminada para EA moderados o graves de 7,3 EA por cada

1000 días de estancia y un 42,8% de EA considerados como evitables.

En cuanto a la atención ambulatoria y procesos de atención primaria en

salud, se cuenta con evidencias de estudios en prácticas de medicina general

[6] que muestran el origen de incidentes y eventos adversos relacionados con

la prescripción de medicamentos, con cifras próximas al 40% [7]. De ellos,

hasta en un 20% de los casos se podrían considerar evitables [8]. Los errores e

incidentes relacionados con el diagnóstico también son considerados una

importante fuente de EA. Dentro de ellos el más frecuente es el error

diagnóstico [9]. La combinación de errores diagnósticos junto con efectos

relacionados con la prescripción de medicamentos es responsable del 13,6%

de algunos de los eventos adversos encontrados [10]. La pobre comunicación

entre profesionales y la comunicación con el paciente se considerado un factor

contribuyente muy importante en varios estudios. Wilson lo considera un

síntoma de problemas organizativos, más que una verdadera causa de EA [11].

Estas evidencias muestran la importancia del problema de no gestionar los

incidentes y eventos adversos que conllevan un incremento en los costos de

operación, no sólo para las entidades de salud, sino para los pacientes y la

sociedad en general, por lo que el desarrollo de estrategias tendientes a

7
aumentar la seguridad de los pacientes en los procesos de atención, sería la

pretensión principal de mejorar los resultados de la atención en salud. A través

de los desarrollos del proyecto iberoamericano IBEAS [4], cuyos resultados

generales, presentados oficialmente en Colombia en Junio 17 de 2010, se

muestra una prevalencia global de pacientes con algún EA de 10,5%. La

prevalencia de EA fue de 11.85%, de los cuales el 10,95% de los EA tuvo lugar

antes de la hospitalización a estudio. El 60% de los EA se consideraron

evitables. Para Colombia el estudio IBEAS muestra una prevalencia global de

pacientes con algún EA fue de un 13,1%. La prevalencia de EA fue de 15.2%,

de los cuales el 11,5% de los EA tuvo lugar antes de la hospitalización a

estudio. El 62,2% de los EA se consideraron evitables.

Material y metodos

Se realiza un estudio observacional de tipo transversal descriptivo

considerando como sujetos de estudio los pacientes muestreados que

asistieron a consulta, por cualquier causa medica en un día en las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud de primer nivel de 68 Municipios del

Departamento de Boyacá.

Para la determinación del tamaño de la muestra, se tiene en cuenta que la

prevalencia (p) más reciente de pacientes con EA identificada en el país, ha

sido la del proyecto IBEAS [4]: Colombia que corresponde al 13,1%, se

determino un margen de error (e) de 2,1%, con un nivel de confianza del 95%

(z=1,96) así:
2 2
n: (z/e) p(1-p) n: (1,96/0,021) 0,131(0.869) = 992 pacientes

De esta forma se determinó una muestra mínima de 992 consultas.

8
Teniendo en cuenta que el número diario de consultas médicas del

Departamento de Boyacá varía entre 4.000 y 6.000 aproximadamente, se

estableció la toma de la muestra en un día de consulta al finalizar la misma,

seleccionando del total de las consultas medicas del día una de cada cuatro,

de acuerdo al orden de agenda de las consultas o el orden del registro de

consultas prioritarias o de urgencias, a fin de obtener un numero de consultas

entre 1.000 y 1.500 para ser analizadas en la semana subsiguiente por el

equipo seleccionado y entrenado para el diligenciamiento de los formularios.

Se consideran variables resultado [3]: Suceso adverso (EA e incidente) y EA

evitable.

Suceso adverso: Conjunto de IN y EA

Incidente: Suceso adverso, consecuencia de la atención en salud

recibida, que no llega a provocar daño al paciente.

Evento adverso: Todo accidente imprevisto e inesperado identificado

en el momento de la revisión, que ha causado lesión y/o incapacidad,

que deriva de la atención en salud y no de la enfermedad de base del

paciente. Para determinar que el SA se debe a la atención en salud los

revisores puntuaran en una escala de seis puntos (1= no evidencia o

pequeña evidencia; 6= evidencia prácticamente segura) el grado de

confianza que tienen de que el EA pueda ser debido a la atención en

salud y no al proceso patológico. A priori se considera un punto de corte

de ≥ 2 para considerarlo como positivo.

Evento adverso evitable: Para determinar que el suceso adverso es

evitable los revisores puntuaran en una escala de seis puntos (1= no

evidencia o pequeña evidencia; 6= evidencia prácticamente segura) el

9
 grado de confianza que tienen de que el EA pueda ser evitable. A priori

se considera un punto de corte de ≥ 4 para considerarlo como positivo.

Con esta metodología se determina: Frecuencia de EA. Proporción de EA

evitables. Para lo que se usa como instrumento el formulario para la

identificación de incidentes y eventos adversos en atención primaria:

Cuestionario realizado a partir del formulario ajustado del estudio APEAS,

adaptado para las instituciones prestadoras de servicios de salud del

Departamento de Boyacá – Colombia. Inclusión de formularios en base de

datos Excel. Análisis en paquete Statistical Package for Social Sciences (SPSS)

versión 15.0 para Windows.

Procedimiento: Revisión de las historias clínicas seleccionadas el día de

toma de la muestra y diligenciamiento por parte de los profesionales de la salud

del formulario de captura de EA (Formulario ajustado del estudio APEAS) [3]

para la identificación del EA, mediante un sistema de registro enmascarado

para el aseguramiento de la confidencialidad de la información capturada.

Análisis de los datos: Descripción de las variables, análisis de

frecuencias de las mismas, análisis porcentual para las variables cualitativas,

presentación de variables cuantitativas a través de medidas de centralización,

dispersión y criterios de normalidad.

Resultados

Características de la población en estudio

En el periodo de estudio, 4.653 pacientes asistieron a consulta médica

general, de enfermería o de urgencias de AP en las Instituciones prestadoras

de Servicios de Salud incluidas en el estudio, de las cuales se seleccionaron

10
como muestra 1007 para realizar sobre ellas un estudio de frecuencia de

ocurrencia de evento adverso, efectuándose 92 notificaciones que

corresponden a 69 sujetos.

El 68,92% de las consultas estudiadas fueron atendidas por médicos

generales, el 17,58 % por médicos rurales y el 13,51% por profesionales de

enfermería. El 67,8% de los pacientes del estudio fueron mujeres y el

32,2% hombres.

Encontramos una diferencia de edad en función del sexo de los

sujetos del estudio que se refleja en los valores de dispersión respecto de la

media y que se pueden observar claramente por el alto valor que representa la

diferencia entre la primera mitad y la segunda mitad de los valores (amplitud

intercuartilica: hombres 59,0 (48,00), mujeres 32,0 (31,75)) y por una alta

desviación típica que refleja la poca concentración de los datos alrededor de la

media (Hombres 51,59 (28,15), mujeres 35,08 (22,05)).

El total de formularios diligenciados fue 92. En 15 casos no se identifico

ningún EA o incidente, en 12 se produjo un incidente que se detecto antes de

que afectara a un paciente, por lo que no provocó ninguna tipo de lesión, y en

65 de los casos reportados se identificaron EA de acuerdo a la definición

descrita anteriormente.

Del total de notificaciones identificadas como posibles EA (92), en el 28%

de los casos, la lesión fue considerada como altamente relacionada con los

cuidados (moderada, muy probable o total evidencia), mientras que en el

15,21% % se consideró como débilmente relacionada con la atención en salud

(mínima o ligera evidencia).

11
Cálculo de la frecuencia de pacientes con algún EA

Se seleccionaron las notificaciones de pacientes con EA. Teniendo

en cuenta que el total de consultas consideradas como muestra fue

de 1.007 (denominador para el cálculo). En 69 pacientes el profesional de la

salud identifico algún posible EA, generando un total de 92 notificaciones. Del

total de notificaciones 15 (16,3%) reportan que el evento no ocurrió, en 12

(13%) de los casos fueron considerados como incidentes y se identificaron 65

(70,7%) EA correspondientes a 61 pacientes diferentes. (Figura 1)

Notificaciones

15

12

65

El efecto no ocurrio Incidentes E.A.

Figura 1. Distribucion notificaciones

La prevalencia de EA por consulta es del orden de 6,45% (65/1.007) (IC95%:

4,94%- 7,97%). La prevalencia de atenciones que sufrieron algún suceso

adverso y que fueron notificadas fue de 9,14% (92/1.007) (IC95%: 7,36% -

10,92%), compuesta por 1,19% (12/1.007) de Incidentes, 1,49% (15/1007) en

las que el evento no ocurrió y 0 complicaciones.

Se ha determinado también la prevalencia de EA por cada servicio

encontrando en el área de urgencias la mayor frecuencia de ocurrencia de EA.

Prevalencia del 8,57% (4,42%-10,88%), seguida por consulta medica con

prevalencia del 6,58% (4,68%-8,49%) y en consulta de enfermería con

prevalencia de 3,91% (1,07%-7,50%).

12
 En 14 (21,54%) notificaciones había mínima o ligera probabilidad de que el

manejo del paciente o la atención en salud fueran el origen del EA, en 9

(13,85%) presentan moderada posibilidad y 17 (26,15%) notificaciones se

identifico algún EA con una muy probable o total evidencia que la atención en

salud fuera la causa, mientras que en 5 (7,69%) casos hay ausencia absoluta

de evidencia de que el incidente se deba al manejo del paciente,

considerándose estos como falsos positivos y en 20 notificaciones en las que

no se reporta dato. (Ver figura 2)

EA -manejo como causa

5
20 6
8

7 9
10
Ausencia de evidencia Minima probabilidad
Ligera probabilidad Moderada probabilid
Muy probable Total evidencia
Sin Dato
Figura 2. Manejo paciente como causa EA.

Características de los sujetos con EA

Considerando los 61 sujetos sobre los que ocurrió EA, el 5,56% (3,84%-

7,28%) de las mujeres desarrolló EA ligado a la atención en salud, frente al

7,10‰ (4,30%-9,90%) de los hombres. En el 6,15% de los EA se presentan 2

EA sobre el mismo sujeto.

Nivel de riesgo

Es importante considerar que algunos de los pacientes que acuden a

consultas de atención primaria presentan algún factor de riesgo que se

convierte en un factor contributivo de la ocurrencia de EA o en factor

determinante para evitar el mismo, si lo vemos desde el punto de vista de la

13
evitabilidad, en el estudio encontramos que en el 47,50% de las notificaciones

se presentaba algún factor de riesgo, frente al 54,3% de las notificaciones en

que no se presentaba ningún factor de riesgo.

Con miras a determinar medidas que permitan la prevención de ocurrencia

de EA, se analizan por separado los tipos de riesgo (intrínseco, extrínseco),

encontrando que el 55,4% de las notificaciones no presentaban factor de

riesgo intrínseco, mientras que en el 44,6% se encontró factor de riesgo

intrínseco.

Discriminando estos factores de riesgo intrínseco se define que la

hipertensión (27,5%), la enfermedad pulmonar crónica (14,7%) y la

hipercolesterolemia, (11,8%), son los más frecuentes. Los factores de riesgo

extrínseco no fueron muy frecuentes en Atención Primaria, únicamente un

2,2% de los casos notificados tenían presencia de factores extrínsecos que se

distribuyen en porcentajes iguales entre ser portador de sonda vesical abierta y

colostomía. (Figura 3)

Figura 3. Distribucion riesgos intrínsecos

Posteriormente se procede a realizar el análisis del indicador de la

gravedad del EA, analizando el impacto del mismo en el paciente, así como la

atención que recibió el paciente a consecuencia del EA. De los pacientes que

presentaron EA, en el 52,3% el EA fue considerado como leve, en el

14
42,07% como moderado, y en el 4,61% como grave.

Al explorar el patrón de la gravedad del EA entre los pacientes que

presentaban los factores de riesgo intrínseco más frecuentes frente a la

severidad del EA encontramos que la gravedad del EA no está relacionado

directamente con los factores de riesgo, por el contrario, se encuentra que los

EA ocurridos en casos con presencia de riesgo, se ubican en la categoría de

leve y moderado: hipertensión (50% leve, moderado 40,9%), enfermedad

pulmonar crónica (66,7% leve, 33,3% moderado) e hipercolesterolemia (55,6%

leve 33,3% moderada).

Causalidad

Un EA se puede producir como consecuencia de múltiples factores por lo

que de los 65 EA que se han detectado, en el 47,69% han podido tener uno o

más factores causales, es decir, los resultados acumulados por categoría no

corresponden a la suma de dichas categorías.

Los factores causales que se han definido son los relacionados con la

medicación (28%), relacionados con la comunicación (29%), relacionados con

el diagnóstico (18%) relacionados con los cuidados(26%) y relacionados con

otras causas (12%), el porcentaje de casos que presenta cada factor causal se

puede observar en la grafica (Figura 4)

15
 Factores causales

12% Medicacion
28% Comunicació
26% Gestion
Diagnostico
29%
18% Cuidados
Otras causas
0% EA
Figura 4. Factores causales

Desagregando el análisis de los factores causales relacionados con la

medicación se halla que las causas más frecuentes son RAM (16,7%),

medicamento erróneo (16,7%), omisión de dosis medicación o vacuna

(16,7%). y paciente equivocado (16,7%).

Al discriminar los factores relacionados con los cuidados, se encuentra

que las causas más frecuentes son manejo inadecuado del paciente (41,2%) e

inadecuado manejo de signos de alerta (41,2%).

Otro de los problemas que afecta dramáticamente la prestación del

servicio asistencial en salud y que tiene importante presencia en la

ocurrencia de EA es el de la comunicación con el paciente, sus familias o

entre profesionales de los diferente niveles asistenciales. La naturaleza de

estos factores incluye barreras idiomáticas o culturales, y algunos otros

factores dentro de los que pueden estar los inconvenientes relacionados con el

clima organizacional, inconvenientes ocasionados por la inadecuada

administración de los turnos que producen fatiga, etc. siendo la comunicación

médico-paciente (68,4%) la que mas frecuencia tiene, seguida de la

comunicación enfermera-paciente (10,5%) y de comunicación medico-medico

y barrera cultural, ambas con 5,3%.

16
 En lo referente a los factores causales relacionados con el diagnóstico se

encuentra como causa más importante el retraso en el diagnóstico (50%),

seguido por el retraso en la derivación a atención especializada (41,7%).

En este análisis no se encuentran problemas relacionados con la gestión o los

mismos no fueron reportados dentro de las notificaciones.

Se realiza un análisis de la distribución de los factores causales del EA por

tipo de profesional, de manera general y de manera discriminada encontrando

que el mayor número de factores causales se encuentra ubicado en la

atención del médico general.

Naturaleza del EA

Dentro de la naturaleza del evento adverso, se detectaron como factores

causales los relacionados con la medicación, con el diagnostico, con el

cuidado y con la comunicación y se procede a discriminar los mismos para

definir su naturaleza, categorizándolos considerando el grado de severidad se

determina: En lo relacionado con la medicación, cuando se considera el riesgo

leve no se logro identificar su naturaleza en el 58,1% de los casos, se

considera que no aplica para el factor en el 19,4% de los casos. Por otro lado

son la RAM (6,50%) y el suministro de medicamentos a paciente equivocado

(6,50%), los factores que más intervienen en la ocurrencia de EA por causas

relacionadas con la medicación. En riesgo moderado se determina que es la

omisión de dosis, medicación o vacuna (9,7%) la que ocurre con mayor

frecuencia, seguida por la duración incorrecta del tratamiento (6,5%). Y en

riesgo grave no se reporta en el 66,7% y acontece el suministro de

medicamento erróneo en el 33,3%.

17
 En lo relacionado con los cuidados, se presenta también un porcentaje

importante de no respuesta correspondiente al 71%, siendo el inadecuado

manejo de signos de alerta (12,9%) el principal factor contributivo de EA leve;

en EA moderado causado por factores relacionados con el cuidado es el

manejo inadecuado del paciente (19,4%) el que se presenta con mayor

frecuencia y en EA grave es igualmente el manejo inadecuado del paciente

(33,3%), el que se constituye en factor contributivo.

En cuanto al diagnostico como factor contributivo en la ocurrencia de EA

leve, se encuentra que es precisamente el retraso en el diagnostico la causa

más frecuente (6,5%); en EA moderado relacionado con el diagnostico, se

encuentra con mayor frecuencia el retraso en la derivación a atención

especializada (12,9%); en EA grave relacionado con el diagnostico, se

encuentra con mayor frecuencia el retraso en el diagnostico (33,3%).

Al considerar la naturaleza de los factores causales relacionados con la

comunicación se encuentra que para el caso de EA leve, todos ocurren con la

misma frecuencia; en EA moderado relacionado con la comunicación, la

frecuencia de errores se presenta debido a la comunicación médico-paciente

(29%) y en los factores causales en EA grave relacionado con la

comunicación, nuevamente es la comunicación médico-paciente el de más

frecuente ocurrencia (33,3%).

Los médicos generales detectaron de forma más frecuente los EA

relacionados con la medicación, con la comunicación, con el diagnostico y con

el cuidado.

Estudiando el origen del EA encontramos que el 52,3% de los EA ocurrió

en consulta médica de AP, el 16,9% en atención en urgencias, el 10,8%

18
respectivamente en consulta de enfermería de atención primaria y en ingreso

hospitalario previo y el 3,1% en atención especializada.

Impacto de los EA

El 52,3% de los EA (34 EA) se consideró leve; el 43,1% (28) moderado y

el 4,6% (3) grave. (Figura 5). Al considerar la gravedad del EA por la categoría

profesional del personal de salud, encontramos que los EA detectados por los

medicos generales se distribuyen entre leve (53,3%), moderado (44,4%) y

grave el 2,2%. En el caso de los medicos rurales hay un poco mas de

proporcionalidad en la distribución correspondiendo el 38,5% a leve, el 46,2%

a moderado y el 15,4% a grave. Por último, en el caso de enfermera el 71,4%

corresponde a leve, el 28,6% a moderado y no se detecta gravedad del

EA.(Tabla 1)

Gravedad del Medico Medico

Enfermera
EA. general rural
Leve 24 5 5
Moderado 20 6 2
Grave 1 2 0
Total 45 13 7
Tabla 1. Deteccion severidad por categoria profesional

Figura 5. Grado de severidad E.A.

Evitabilidad

Explorando la evitabilidad de los EA, se detecto como inevitables el 20%

de los EA, evitables el 44,6% y sin captura de información el 35,4%. De la

misma forma se encuentra en la relación entre la evitabilidad del EA y el

profesional que detectó el mismo, que el 48,84% de los EA detectados por

19
medico general se consideraron evitables frente al 40% de médico rural y el

28,57% de los EA detectados por enfermeros.

La evitabilidad del EA se relacionó con su gravedad, de tal forma que los

EA leves eran evitables en un 19,35%, los moderados lo eran en un

70,97% y los graves en un 100%. Cuanto más graves son los EA más

evitables son.

Al analizar la evitabilidad por naturaleza de EA, encontramos que de los

EA ocurridos existía una elevada posibilidad de prevención en el 21,54% de

ellos y una moderada posibilidad de prevención en el 20% de ellos, lo que

significa que los EA podrían haberse evitado, de la misma forma al involucrar

en el análisis la posibilidad de prevención por categoría profesional, se

concluye que los EA detectados por medico general tenía una elevada (22%) y

una moderada (20%) posibilidad de prevención, los detectados por médico

rural tuvieron una moderada (31%) posibilidad de prevención y los detectados

en enfermería se distribuyeron entre todas las posibilidades de prevención de

manera similar.

Discusión

En general se podría decir que la población del departamento de Boyacá

considerada durante mucho tiempo como de mayoría rural, ha desarrollado un

proceso de migración a los centros urbanos, como ha sucedido en la mayoría

del territorio Colombiano, concentrando en la actualidad el 51.49% de la

población en el área urbana. De igual manera la pirámide poblacional del

departamento ha reflejado cambios como el aumento en grupos de población

mayor a 5 años por la reducción de la natalidad, al bajar de 17.4% en el 2003 al

20
14.5% en el 2005 y el descenso en la tasa global de fecundidad que ha

pasado de 3.1 hijos por mujer a 2.95 y un aumento en la población adulta, lo

que implica incremento en el riesgo por co-morbilidad por enfermedades

emergentes y cardiovasculares entre otras.

En relación a la salud materna, el acceso a los servicios de salud por las

gestantes ha representado un incremento en coberturas al 89% en el 2005

(Estudio Nacional de Demografía y Salud ENDS) [12], y la atención prenatal

por médico y enfermera del 95%. La tasa de mortalidad materna para Boyacá

en el 2007 es de 75 X 100.000 Nacidos vivos.

El cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer en la

población de mujeres entre 30 y 59 años, en el estudio Nacional sobre Cáncer

del Instituto Nacional de Cancerología del año 2.004, en Boyacá su

comportamiento es similar al Nacional [12] (12 muertes x 100000 mujeres entre

30 y 59 años) y la segunda causa de mortalidad general por neoplasias,

encontrándose algunos problemas relacionadas con la falta de continuidad en

el proceso de diagnóstico y tratamiento, llegando sólo a un 70% de la cobertura

esperada para el 2007 que corresponde al 90%.

Las enfermedades crónicas no transmisibles ocupan los primeros puestos

dentro de las principales causas de enfermedad y muerte, como la enfermedad

isquémica del corazón, enfermedades cerebro vasculares, enfermedades

hipertensivas, siendo el cáncer una de las patologías crónicas que presenta un

aumento en su incidencia, encontrándose dentro de las diez primeras cusas de

mortalidad en los últimos años, situación que sugiere especial cuidado en los

proceso de gestión clínica para estos tipos de pacientes, como se indicó

anteriormente por los riegos derivados de co-morbilidad.

21
 En relación al estado de aseguramiento en salud del departamento, la

ampliación de cobertura en el régimen subsidiado para los niveles 1, 2 y 3 del

Sistema de Identificacion de Beneficiarios de Subsidio (SISBEN), alcanzó un

total de 350.091 nuevos afiliados en los últimos cuatro años, contando

actualmente con el 23.6% de los municipios con cobertura universal y la

población restante con una cobertura promedio del 93.8%. En la actualidad la

base de datos del Departamento cuenta con 861.939 afiliados en el régimen

subsidiado, de los cuales 31.039 corresponden a subsidios parciales niveles

1,2,3 y 830.900 con subsidios totales, además se encuentran 58.108

vinculados nivel 1 y 2, que corresponde a un 76% de la población pobre y

vulnerable no asegurada, lo que indica la importancia del involucramiento de

los aseguradores en la implementación de las estrategias de seguridad clínica

del paciente en el Departamento.

En Boyacá, a diciembre de 2.007 existían 1.113 prestadores de servicios

de salud inscritos, de los cuales 699 son profesionales independientes, 99

Entidades públicas prestadoras de servicios del orden municipal y 10

Entidades públicas prestadoras de servicios del orden departamental, que

corresponden al grupo objetivo de las estrategias de atención segura en el

Departamento.

Es de anotar que las características geográficas de la región, ofrecen en

ocasiones poca accesibilidad a los servicios de salud, de igual manera, por las

características del sistema de salud colombiano y las políticas Nacionales de

recurso humano en salud, las aéreas rurales no cuentan con la suficiente oferta

de profesionales y la misma cuenta con altos índices de rotación.

22
Así mismo, la estructura del sistema ofrece grandes posibilidades a la

fragmentación del servico en razón a que las empresas aseguradoras pueden

contar con diferentes redes de prestadores de servicios de salud, lo que lleva a

que el tránsito de los pacientes en el sistema se torne a veces lento,

dificultándose además por los sistemas de referencia y contra referencia de

pacientes, aunque estos se han instaurado para mejorar la prestación del

servicio.

La seguridad del paciente está compuesta de diversos factores que ocupan

acciones desde la prevención del daño hasta la mitigación y mejora de la

seguridad. La prevención primaria ha ocupado un papel protagónico en todos

los sistemas de salud en la disminución asertiva de las cargas de la

enfermedad y la disminución de las consecuencias, así mismo, la prevención

secundaria se ocupa del diagnostico precoz del daño para minimizar su efecto

y la terciaria aspira a reparar el daño de manera que minimice su impacto. En

cuanto a la prevención cuaternaria se busca la implementación de las prácticas

más seguras para los pacientes a fin de disminuir la ejecución innecesaria de

tratamientos, la sobreutilización de los servicios.

La aplicación de prácticas seguras en los diferentes niveles de atención

debe desarrollarse de manera ajustada a las necesidades de la comunidades

en las que están implementadas, por tal motivo es importante tipificar las fallas

de los procesos de atención a fin de ejecutar desarrollos a las medidas de la

posibilidades de cada región y de acuerdo al ordenamiento de sus propios

sistemas de salud.

El presente estudio piloto se enmarca en la prevención secundaria y

terciaria al buscar la identificación del daño y sus consecuencias pero a su vez

23
busca de manera proactiva la identificación de características y factores de

riesgo intrínseco en los pacientes y en la misma atención en salud (Factores

contributivos) a fin de apoyar la prevención primaria al redundar en la

investigación del modelo causal. Es probable que los resultados de este piloto

reflejen indicadores superiores a los encontrados en estudios similares como el

APEAS debido en parte a los factores inheremntes al estado de salud de la

población del Departamento, mencionados al inicio de la discusión. De igual

manera, el hallazgo de frecuencias menores a las encontradas en estudios

similares en el ámbito hospitalario (Estudio IBEAS) son explicables por las

características de los sujetos a estudio y la inclusión de consultas de pacientes

sanos para la ejecución de acciones de promoción de la salud lo que conlleva a

una menor exposición al riesgo. Considerando la población proyectada en el

Departamento de Boyacá para el año 2010 (1.265.517) podríamos inferir que 1

de cada 81.625 habitantes del Dpto. de Boyacá podrían sufrir un EA similar a

los del estudio. De igual forma si consideramos la población proyectada para

2010 (44.977.758) podríamos igualmente inferir que 1 de cada 2.901.065

habitantes de Colombia podría estar sufriendo un EA similar a los estudiados.

Esto indica que los procesos de gestión de la seguridad serán de gran

trascendencia a la hora de mejorar la calidad de los servicios de salud en

atención primaria, máxime si consideramos que el 44,62% de los EA

identificados en este estudio son de carácter evitable y que la evitabilidad es

creciente en la medida que aumenta la gravedad del EA (19,35% de

evitabilidad en EA leve, 70,97% en EA moderado y 100% en EA grave). Es

importante considerar que existe un sesgo producido por el diseño del estudio

que podría estar subestimando la frecuencia observada, de la misma forma,

24
existe también un sesgo producido por la falta de experticia de los participantes

en este tipo de estudios y por el temor de documentar algunos hallasgos

relacionados con las fallas de la atención en salud. Se puede pensar que en la

vigilancia clínica al diagnosticar los sucesos adversos está aflorando solo la

punta del iceberg de los problemas de seguridad del paciente en la atención en

salud, dado que detrás de cada EA configurado existe un número mayor de

fallas de la atención que lo originan y que debido a la actitud de los

profesionales frente al “Just Culture” hace que no se arriesguen a detectar y

reportar todos los incidentes o eventos adversos.

La multicausalidad que ha sido contemplada en todas las teorías de origen

de los eventos de este tipo se confirma en el presente estudio en el que en

cada evento adverso se determino que el 47,69% de los casos fue ocasionado

por al menos uno de los factores causales en promedio.

Entre los factores causales de los EA en cuanto a la medicación se

encontraron con mayor frecuencia RAM, medicamento erróneo y omisión de

dosis en medicación o vacuna. Los problemas de comunicación se encuentran

en la comunicación medico paciente con un 68,8% de ocurrencia, factor causal

que aparece como común denominador en los resultados de la mayoría de los

estudios de este tipo; situación que debiera cambiar dadas las posibilidades de

involucramiento de los pacientes y sus familias en los procesos de atención, en

concordancia con los lineamientos definidos por el SOGC (Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad) colombiano.

De la misma forma, se encuentra una importante presencia de retraso en el

diagnóstico (40% de ocurrencia) y retraso en la derivación a atención

especializada (40% de ocurrencia), proceso igualmente considerado como

25
elemento crucial en una prestación de servicio de salud de calidad, factor en el

que trabaja el Ministerio de la Protección Social (MPS) y que ha incluido dentro

de los estándares de obligatorio cumplimiento para el proceso de habilitación

de servicios de salud (licenciamiento).

Se encuentra además, una frecuencia muy alta en la ocurrencia de EA

teniendo como factor causal el inadecuado manejo de signos de alerta y el

manejo inadecuado del paciente lo que revela la imperiosa necesidad de

trabajar en el país con mayor énfasis en el tema de seguridad del paciente,

máxime cuando al analizar evitabilidad se puede encontrar que el 44,62% de

los casos eran evitables. Esto se corrobora cuando observamos que el 41,54%

de los casos fueron considerados con una moderada y elevada posibilidad de

prevención (20% y 21,54% respectivamente), es decir, se podría trabajar más

en la prevención que en la mitigación de las consecuencias.

Los resultados obtenidos reflejan que existe aun en el Departamento de

Boyacá y en el país una importante necesidad de trabajar en el análisis y

mitigación del riesgo con miras a prevenir y evitar la ocurrencia de EA, a pesar

de que predominan los EA con severidad leve, la frecuencia de ocurrencia es

alta (6,45%), si se tiene en cuenta que se trata de un estudio de consulta en AP

y no de hospitalización, donde los riesgos tanto intrínsecos como extrínsecos

son mayores.

Llama la atención la importante presencia de la comunicación médico-

paciente como factor causal de EA, siendo esta una variable tan fácil de

intervenir, se reitera que esto denota la necesidad de que las organizaciones

adhieran a la iniciativa de trabajar en estrategias de mejoramiento continuo y

de generar entornos seguros para la prestación de servicios de salud

26
particularmente en lo que tiene que ver con AP, siendo importante también

trabajar el concepto de costos de la no calidad, que permitirá a las instituciones

concluir que trabajar frente al riesgo genera más beneficios y menos costos

que atender las consecuencias generadas por la ocurrencia de un EA,

haciendo uso también del recurso de involucrar al paciente y a sus familias en

los cuidados del paciente, disminuyendo de esta forma la probabilidad de

ocurrencia de EA, en aprovechamiento de la alta evitabilidad que se logra

determinar a través de este estudio y de estudios similares.

Agradecimiento:

A la FUNDACIÓN MAPFRE por la concecion de una de las cuatro becas

Ignacio Hernando de Larramendi 2008, con la que ha sido financiado este

estudio, a los Dres. Carlos Víctor Barragán López y Luis Carlos Olarte

contreras, Secretarios de Salud del Departamento de Boyaca, la Dra. Piedad

Angarita, profesional especializada en prestación de servicios de la Secretaria

de salud del Departamento de Boyaca y los profesionales que colaboraron con

el levantamiento de la información: Angela Velasquez, Angela Merchan B.,

Aristobalo Mesa C., Bertha Pinzon C., Carmen Bernal F., Catherine Rosas R.,

Cesar Mosso A., Clara Mojica D., Claudia Baron, Claudia Correa C., Deisy

Fonseca R. Diana Perilla R., Doris Acero G., Elda Chaparro D., Elky Moreno S.,

Gloria Manrique P., Gloria Gordillo, Henry Espitia C., Janeth Suarez P., Jenny

Mora R., Jenny Quevedo P., Jorge Tovar, Juan Florez C., Karen Garces G.,

Katerine Barros E., Katherine Paola Martinez C., Laidy Yasmin Mendez G,

Leidy Gonzalez S., Leidy Vega P., Libia Perilla V., Libia Sierra F., Lidia Orjuela

B., Lina Vargas N., Lorena Garcia O., Luisa Aranguren B., Luz Dary Duarte P.,

27
Luz Torres D., Luz Briceño P., Maria Vargas S., Maria Ortega R., Martha

Quintero S., Martha Sanchez P., Martha Parra P., Martha Parada P., Melbi

Hernandez S., Miguel Blanco R., Miguel Martinez C.,Milena Bello R.,Milton

Medina, Nestor Salazar N., Ninta Zorro H., Nubia Gamez G.,Nury Virviescas L.,

Olga Rangel, Oscar Cuevas V, Oscar Lopez Ch., Raul Caceres C., Rosa

Cardenas S., Sandra Carrion H.,Sandra Granados Z.n Sandra Sanchez L.

Sandra Quiroga O., Sandra Hurtado, Silvia Moscoso M., Sindy Moron P., Sonia

Lopez R., Sonia Buitrago B., Tatiana Agudelo R., Yamile Perez M. y Yeny Silva

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29