Solicitud Retiro Técnico Extranjero

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SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE

FONDOS PREVISIONALES
LEY 18.156 Fecha

ANTECEDENTES AFILIADO

Apellidos Paterno y Materno Nombres


RUT Estado Civil Sexo: F M

Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Dirección Afiliado (Calle, número, departamento, villa, comuna, ciudad)


Teléfono Correo Electrónico

ANTECEDENTES ÚLTIMO EMPLEADOR

Nombre o Razón Social


RUT

Dirección (Calle, número, departamento, villa, comuna, ciudad)


Teléfono Correo Electrónico

ANTECEDENTES MANDATARIO

Apellidos paterno y materno Nombres


RUT

Dirección (Calle, número, departamento, villa, comuna, ciudad)


Teléfono Correo Electrónico

DECLARACIÓN FORMA DE PAGO

Banco Tipo de Cuenta

Número de Cuenta

Titular de la cuenta: Afiliado Mandatario

Los datos de la cuenta bancaria son correctos y tomo conocimiento que en caso que el Banco rechace por algún motivo el
depósito, la AFP generará un Vale Vista el día hábil siguiente a la fecha de rechazo del Banco.
SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE
FONDOS PREVISIONALES
LEY 18.156

DEVOLUCIÓN DE FONDOS: Periodos Cotizados

Nombre Empleador o Razón Social RUT Período Período


Desde Hasta

DOCUMENTOS ADJUNTOS

Título Apostillado Certificado Institución Previsional Apostillado Cantidad de Contratos

Otros:

DECLARACIÓN

Declaro bajo juramento que los datos consignados son expresión fiel de la realidad, a su vez, declaro estar en conocimiento
que el retiro de fondos previsionales en conformidad a la Ley 18.156, es incompatible con el acceso a una
Pensión Básica Solidaria.

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