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    Formato de Informe de Estudio de Caso PDF

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    Cesar Pillancari Santana
    Este documento presenta el formato estándar para un informe de estudio de caso en terapia ocupacional, el cual incluye secciones para la introducción del caso, antecedentes personales y clínicos del paciente, historia clínica, evaluación y diagnóstico ocupacional, intervención y objetivos de tratamiento, conclusión y recomendaciones, y referencias bibliográficas.

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    FORMATO DE INFORME DE ESTUDIO DE CASO

    1. Introducción
    a. Nombre de Institución
    b. Tipo de Institución (público/privado)
    c. Disposición Reglamentaria (Leyes/Decretos/GES)
    d. Contextualización (paradigma/enfoque/marco/modelo)
    e. Equipo (multidisciplinario/interdisciplinario/transdisciplinario)
    f. Perfil de Usuario (criterios de inclusión y exclusión, cupos, entre otros)

    2. Antecedentes Personales
    a. Nombre Completo
    b. Rut
    c. Nacionalidad
    d. Fecha de Nacimiento
    e. Edad
    f. Nivel Educacional
    g. Trabajo (remunerado/voluntario)
    h. Previsión
    i. Beneficios Sociales/Pensión (cuál es el beneficio, no sólo el nombre)
    j. Confesión/Credo
    k. Dirección
    l. Teléfono
    m. Persona de Contacto

    3. Antecedentes Clínicos
    a. Diagnóstico
    b. Fecha de Diagnóstico
    c. Otros Diagnósticos (CIE-10/DSM-5)
    d. Motivo de Derivación
    e. Servicio/Profesional Derivante
    f. Equipo Tratante (nombre/profesión/frecuencia)
    g. Tratamiento Farmacológico (nombre/gramaje/dosis)
    h. Fecha de Ingreso a Terapia Ocupacional
    i. Ayudas Técnicas (tipo/fecha de indicación)

    4. Historia Clínica y/o Anamnesis


    5. Evaluación y Análisis de Terapia Ocupacional
    a. Antecedentes Generales
    i. Fecha de Evaluación
    ii. Lugar de Evaluación
    iii. Nombre Evaluador
    iv. Impresión General
    v. Métodos de Recolección de Información
    vi. Pautas de Evaluación
    b. Perfil Ocupacional
    c. Antecedentes Específicos (revisar Marco de Trabajo de la AOTA, 2008)
    i. Áreas de la Ocupación
    ii. Características del Cliente
    iii. Destrezas de Ejecución
    iv. Patrones de ejecución
    v. Contexto y Entornos

    6. Diagnostico Ocupacional
    a. Problemática
    b. Aspectos de Dominio
    c. Fortalezas

    7. Intervención de Terapia Ocupacional


    a. Marco de Referencia
    b. Modelos de Intervención
    c. Objetivos (seleccionar entre)
    i. General y Específicos (1: 2 ó 3)
    ii. Corto – Mediano y Largo Plazo
    d. Actividades
    i. Nombre
    ii. Objetivo de la Actividad (a cuál objetivo de intervención se asocia)
    iii. Descripción
    iv. Materiales
    v. Tiempo
    vi. Frecuencia
    vii. Adaptación
    viii. Graduación
    ix. Precauciones
    8. Conclusión
    a. Sugerencias/Recomendaciones
    b. Pronóstico

    9. Marco Teórico

    10. Bibliografía (en Norma APA)

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