Rupture Safran - En.es

Capítulo 9
Alianza, Negociación y Resolución de Ruptura
Jeremy D. Safran, J. Christopher Muran y Bella Proskurov
Introducción
Han pasado más de cien años desde que se introdujo "la cura parlante" como tratamiento para los
problemas psicológicos. Se ha dedicado un esfuerzo científico considerable durante los últimos 60 años
para determinar si la psicoterapia, en general, es efectiva y, de ser así, qué factores subyacen al
mecanismo de cambio. Con la creciente demanda de responsabilidad del sistema de atención médica y
del público en general, ha habido una presión continua en el campo de la salud mental para
proporcionar apoyo empírico para los tratamientos que ofrecemos a nuestros pacientes. Esto ha dado
lugar a las iniciativas de la Asociación Americana de Psicología y la Psiquiatría Americana. Asociación
para formular guías de práctica e identificar intervenciones y tratamientos con apoyo empírico. El foco
de estos esfuerzos ha estado en estudios comparativos de resultados de alta calidad sobre técnicas o
terapias de marca para trastornos categóricos únicos, mientras que la relación terapéutica ha sido
ignorada o abordada solo vagamente [1]. Sin embargo, las revisiones cuantitativas y los metanálisis de
la literatura sobre los resultados de la psicoterapia revelan consistentemente que las técnicas
específicas representan solo el 5–15% de la variación del resultado [1]. Además, las intervenciones
técnicas no existen en el vacío; Se aplican en un contexto de relación paciente-terapeuta. En otras
palabras, todas las técnicas e intervenciones son actos relacionales [2], y el terapeuta como persona es
un agente central de cambio [3]. Por lo tanto,
La investigación en psicoterapia durante las últimas décadas encontró que la alianza terapéutica es
uno de los elementos más importantes de la relación terapéutica. La alianza terapéutica ha demostrado
ser un predictor robusto de resultados positivos [4]. Construir y mantener una buena alianza terapéutica
parece ser esencial para el éxito del tratamiento. Al mismo tiempo, las rupturas en la alianza se han
conceptualizado como importantes eventos de cambio.
JD Safran
Departamento de Psicología New School for Social Research, 65 Fifth Avenue, Nueva York, NY 10003, EE. UU.,
Correo electrónico: Safranj@newschool.edu
RA Levy, JS Ablon (eds.), Manual de psicoterapia psicodinámica basada en evidencia, 201

DOI: 10.1007 / 978-1-59745-444-5_9, Humana Press 2009
202 JD Safran y col.
y se han convertido en objeto de investigación empírica [5]. Este énfasis en la importancia de reparar
las rupturas de la alianza fue, por supuesto, anticipado por Kohut [6] entre otros.
La revisión de la literatura que sigue discutirá el cuerpo de literatura existente sobre la alianza
terapéutica, incluida la historia del concepto, la medición de la alianza, la investigación empírica sobre la
relación entre la alianza y el resultado, el concepto de las rupturas en la alianza, y la investigación sobre
las rupturas y su resolución.
Descripción general de la investigación en psicoterapia
Aunque las investigaciones científicas sobre la efectividad de la psicoterapia comenzaron ya en la década

de 1920, la investigación de psicoterapia cada vez más empíricamente válida y metodológicamente sólida
floreció en la segunda mitad del siglo XX. Estimulado por el controvertido artículo de Eysenck, quien
después de una revisión de 24 estudios concluyó que la psicoterapia no era efectiva [7], la investigación
se centró inicialmente en la eficacia de la psicoterapia. El avance de las técnicas metaanalíticas permitió
a los investigadores examinar múltiples estudios empíricos realizados con miles de pacientes que tenían
diversos problemas psicológicos tratados con diversas técnicas terapéuticas. Múltiples revisiones
exhaustivas de la investigación de resultados han llegado a una conclusión básica: la psicoterapia, en
general, ha demostrado ser efectiva [8-11]. Además, Las psicoterapias tienen efectos más allá de los de
la remisión espontánea y de varios controles sin tratamiento: la persona tratada promedio está mejor que
el 80% de los sujetos de control no tratados [11]. Los tamaños del efecto producidos en la psicoterapia
son tan grandes o mayores que los producidos por diversas intervenciones médicas (p. Ej.,
Medicamentos). Finalmente, según Lambert y Bergin [11], estos hallazgos no pueden "explicarse por
referencia a debilidades metodológicas en los datos revisados o por métodos de revisión" (p. 149).
La investigación de resultados de psicoterapia también ha examinado la efectividad de varios tipos de

psicoterapia en el tratamiento del amplio espectro de trastornos de ansiedad y depresivos, y problemas
interpersonales. Numerosas revisiones de estudios empíricos que comparan una amplia gama de
psicoterapias no han encontrado diferencias significativas entre su efectividad [10, 11]. Como Luborsky [12]
bromeó una vez, "Todos ganaron y todos deben tener premios". Aunque algunas revisiones metaanalíticas
de la literatura han encontrado una ventaja pequeña pero consistente para las técnicas cognitivas y
conductuales sobre los enfoques dinámicos y humanísticos [13 –15], se ha argumentado que estos
resultados pueden atribuirse a artefactos metodológicos [10, 11]. Más recientemente, Lambert y Barley [10]
examinaron más de 50 revisiones metaanalíticas de la investigación de resultados. Llegaron a la conclusión
de que "mientras que a veces se pueden encontrar diferencias estadísticamente significativas que favorecen
la superioridad de un tratamiento sobre otro, estas diferencias no son tan grandes como para que sus
efectos prácticos sean notables" (p. 19). Sin embargo, debe mencionarse que algunas técnicas
especializadas han demostrado superioridad con
203
algunas categorías diagnósticas específicas (p. ej., tratamiento de exposición con trastornos fóbicos específicos y
prevención de la respuesta a trastornos obsesivo-compulsivos) [16].
La explicación predominante del hallazgo general de la equivalencia en el resultado entre las
terapias altamente diversas es la existencia de los factores "comunes" o "no específicos" que están
presentes en todas las formas de terapia y conducen a un cambio positivo [11]. Ejemplos de factores
comunes incluyen la empatía, la calidez, la aceptación, la confianza y la sensación de ser entendido del
terapeuta, y la alianza terapéutica. Aunque existe evidencia sustancial de que los factores comunes
transferencia como la principal 9 Alianza, Negociación y Resolución de Ruptura
explican una cantidad significativa de mejoría del paciente en psicoterapia [10], los autores critican el
modelo de cambio del factor común y enfatizan que las técnicas específicas no pueden separarse de la
naturaleza interpersonal de un encuentro terapéutico. [17, 18]. Según Butler y Strupp [17], "las técnicas
adquieren su significado y, a su vez, su efectividad a partir de la interacción particular de los individuos
rechazo de explorando material reprimido. Aunque Freud consideró la resolución de la neurosis de
involucrados '' (p. 33), y la psicoterapia es el '' uso sistemático de una relación humana con fines
terapéuticos '' (p. 36). Ya sea que se adhiera al modelo de cambio de factor común o a la visión más
compleja del proceso terapéutico esbozado por Butler y Strupp, una cosa está clara: la relación
terapéutica es vital para contribuir al éxito del tratamiento.
una colaboración basada en la realidad con un analista para conquistar el miedo inconsciente y el
inobjetable" [20], que no debe analizarse ya que proporciona al paciente la motivación necesaria para
Se ha dedicado un considerable esfuerzo de investigación al estudio de numerosas variables involucradas
en la construcción de una relación terapéutica exitosa. Uno de los factores más importantes que surgen tanto
de los estudios de resultados como de la investigación del proceso de psicoterapia es la alianza terapéutica.
la relación entre paciente y analista; sin embargo, propuso la existencia de la "transferencia positiva
Teoría e investigación empírica sobre la Alianza terapéutica

Freud estaba principalmente interesado en los aspectos transferenciales basados en el inconsciente de
Esta sección revisará la conceptualización teórica de la alianza terapéutica (también conocida como
alianza de trabajo, alianza de ayuda, o simplemente alianza), midiendo la alianza y la investigación
empírica sobre la alianza.
primero sugirió la necesidad de hacer del paciente un "colaborador" activo en el proceso analítico [19].
Conceptualización de la Alianza.
El concepto de la alianza comienza su historia en la literatura psicoanalítica temprana. Fue Freud quien
204 204 JD Safran y col.
Como instrumento de cambio, también reconoció el papel de la simpatía y el afecto del analista como "el
vehículo del éxito en el psicoanálisis" [21].
Sterba [22], basándose en el modelo estructural de Freud, acuñó el término "alianza del ego" para reflejar
una "división en el ego [del paciente]" entre sus funciones de observador y participante. Esta división le
permite al paciente usar sus elementos racionales del ego basados en la realidad para aliarse con el
terapeuta a fin de observarse a sí mismo y realizar tareas terapéuticas.
Zetzel [23], atribuyendo el término a Bibring, distinguió entre la alianza terapéutica y la neurosis de
transferencia. Ella argumentó que la capacidad del paciente para construir la alianza depende de las
primeras experiencias de desarrollo, lo que resulta en su capacidad para formar una relación de confianza
estable. Zetzel insistió en que si el paciente carece de esta capacidad al comienzo del tratamiento, el
terapeuta debe responder a las "necesidades y ansiedades básicas" del paciente [24] y crear una relación
de apoyo antes de intentar el análisis adecuado (es decir, la interpretación del inconsciente conflictos).
Esencialmente, Zetzel fue el primero que conceptualizó la alianza como un impacto directo en la
efectividad de la terapia.
Greenson [25] continuó aclarando la diferencia entre los aspectos transferenciales de la relación
terapéutica y la relación real entre el paciente y el terapeuta, incluidas las percepciones no
distorsionadas, la confianza auténtica y el respeto. Greenson distinguió entre la alianza de trabajo, la
capacidad del paciente y el terapeuta para trabajar juntos en las tareas de análisis, y la alianza
terapéutica, que se refiere a la capacidad de la díada terapéutica para formar un vínculo personal.
El concepto de la alianza permitió a los practicantes del psicoanálisis ser más flexibles en términos de
técnica y apartarse de los ideales clásicos tradicionales de abstinencia y neutralidad [2]. Sin embargo, los
psicoanalistas continuaron creyendo que el mecanismo central del cambio era la perspicacia, mientras
que la alianza era una condición necesaria pero no suficiente para el cambio [18].
Desde una perspectiva teórica diferente, Rogers [26, 27], aunque no usa el término alianza, postula
la calidad de la relación terapéutica como condición necesaria y suficiente para el cambio clínico.
Conceptualizó la relación terapéutica como un conjunto de condiciones ofrecidas por el terapeuta, como
la empatía, el respeto positivo incondicional y la congruencia. Sin embargo, Rogers atribuyó la
responsabilidad clave de forjar la relación terapéutica con el terapeuta y no abordó el papel del paciente
en este proceso.
Durante la década de 1970, con el avance de las investigaciones empíricas del proceso terapéutico,
el concepto de la alianza dejó de ser la característica del discurso puramente psicoanalítico y comenzó
a convertirse en una construcción general aplicable a varios tipos de tratamiento. Aunque trabajando
desde la perspectiva psicodinámica, Luborsky [28] proporcionó una descripción de la alianza que se
ajusta al proceso terapéutico en general. Propuso que la alianza se desarrollara en dos fases. Al
principio del tratamiento (es decir, Tipo I), la alianza implica la creencia del paciente de que el
tratamiento sería útil y que el terapeuta está proporcionando una relación de apoyo, cálida y afectuosa.
Esto crea una condición en la cual el tratamiento puede llevarse a cabo. Más tarde en el tratamiento (es
decir, Tipo II),
205
(pág. 94). Por lo tanto, implica la fe del paciente en el proceso terapéutico en sí, el compromiso con
algunos de los conceptos subyacentes a la terapia (por ejemplo, la fuente de los problemas) y una
experiencia de colaboración con el terapeuta.
En su contribución fundamental, Bordin [29, 30] ofreció una reformulación transteórica del concepto
de alianza. Partiendo de los conceptos de Greenson de la relación real y la alianza y reflejando las
ideas de Rogers sobre las condiciones facilitadoras, sugirió que la alianza consta de tres componentes
interdependientes: tareas, objetivos y vínculos. los Tareas consulte las actividades específicas que el
paciente y el terapeuta realizarán durante el curso del tratamiento para facilitar el cambio deseado.
Estas actividades diferirán según la modalidad de tratamiento (por ejemplo, mantener un registro
automático de pensamientos en la terapia cognitivo-conductual (TCC), el ejercicio de "dos sillas" en la
terapia Gestalt o la asociación libre en el psicoanálisis clásico). los metas son los resultados deseados,
que son los objetivos del tratamiento. los enlace se refiere a la calidad afectiva de la relación
paciente-terapeuta e incluye sentimientos de confianza y respeto mutuos, simpatía y confianza. Según
las medidas de la alianza '' contribuyen 9 Resolución de Alianza, Negociación y Ruptura
Bordin [30], el vínculo '' surge de la experiencia de asociación [del paciente y del terapeuta] en una
actividad compartida '' (p.16). Los tres componentes de la alianza se influyen mutuamente de manera
continua durante el curso del tratamiento. Es decir, la capacidad de ponerse de acuerdo sobre los
objetivos y las tareas de la terapia contribuye a los sentimientos del paciente de ser entendido y
respetado, y el sentido de la confianza mutua dentro de la díada terapéutica. A la inversa, los
sentimientos positivos (es decir, el vínculo) permiten al paciente y al terapeuta negociar con éxito el
acuerdo sobre objetivos y tareas.
Varios autores han destacado la importancia de la conceptualización de Bordin de la alianza con la

teoría, la investigación y la práctica de la psicoterapia [2, 31, 32]. Primero, su conceptualización
transteórica permitió que el concepto de alianza se extendiera a otras tradiciones terapéuticas que no
sean psicoanalíticas. Según Wolfe y Goldfried [33], la alianza se convirtió en la "variable integradora por
excelencia"
de queempíricos
los estudios abarca todas
que las formas
definen de modalidades
la alianza de tratamiento,
por los instrumentos incluidas
utilizados la medirla.
para terapia Es decir,
experimental [34], cognitiva-conductual [35-38], parejas y familias [39, 40] y terapia de grupo [41]. En
segundo lugar, la formulación de Bordin ofreció una alternativa a la dicotomía tradicional entre factores
técnicos y relacionales en psicoterapia al enfatizar que estos dos aspectos no son elementos de terapia
separados sino interdependientes. Finalmente, negociación. Esta reconceptualización se discutirá en
detalle en una sección separada de este documento.
Midiendo la Alianza
Como Horvath y Bedi [4] han señalado, gran parte de nuestro conocimiento sobre la alianza se deriva
a la definición del constructo '' (p. 39). Actualmente hay más de 24 medidas de alianza diferentes en uso
por los investigadores de psicoterapia [4]. Hay varias familias importantes de instrumentos que se
utilizan en la mayoría de los estudios empíricos diseñados específicamente para medir la alianza [4, 43,
44].
Las escalas de Penn fueron desarrolladas por Luborsky y sus colegas (HAcs [28]; HAr [45]; HAq [46])
en el Proyecto de Psicoterapia de Penn para probar empíricamente la conceptualización psicodinámica
de Luborsky [28] de las alianzas de ayuda de Tipo I y Tipo II. Estos instrumentos evalúan dos
dimensiones de la alianza: (1) una relación cálida, de apoyo y aceptación y (2) la experiencia de
colaboración y participación del paciente con el terapeuta en el trabajo hacia los objetivos del tratamiento.
Luborsky y sus colegas crearon las escalas de Penn que califican la alianza desde la perspectiva de los
pacientes, los terapeutas y los observadores independientes.
Strupp y sus colegas desarrollaron las escalas Vanderbilt (VPPS [47, 48]; VTAS [49]) para medir las
dimensiones del proceso del proyecto Vanderbilt I. La escala original del proceso de psicoterapia de
Vanderbilt de 80 ítems (VPPS) fue una medida calificada por el observador de la relación
terapeuta-paciente y el proceso de psicoterapia. Más tarde se refinó para contener 44 elementos que
miden específicamente la alianza (Escala de Alianza Terapéutica Vanderbilt). Los componentes de la
alianza en estas medidas incluyen la participación del paciente, la exploración del paciente, la
motivación del paciente, la aceptación de responsabilidades del paciente, la calidez y amistad del
terapeuta y la colaboración negativa.
Las escalas California-Toronto incluyen los instrumentos desarrollados a lo largo del tiempo por
investigadores de la Universidad de Toronto y el Instituto Psiquiátrico Langley Porter en San Francisco.
La escala de calificación de la alianza terapéutica (TARS) [50, 51] se guió por la conceptualización
psicodinámica de la alianza y los elementos combinados de otras escalas (VPPS, VTAS y HAcs). Se
enfoca principalmente en las dimensiones afectivas de la alianza y mide sus cuatro componentes:
Contribución Positiva del Paciente, Contribución Negativa del Paciente, Contribución Positiva del
Terapeuta y Contribución Negativa del Terapeuta. El metaanálisis más reciente de los estudios sobre la
alianza y el resultado [43] encontró que el TARS no se correlacionó significativamente con el resultado.
Los autores desaconsejan el uso de esta medida para futuros estudios interesados en la asociación
entre la alianza y el resultado. Los investigadores de California revisaron el TARS basado en estudios
analíticos de factores y crearon la Escala de Calificación de la Alianza Terapéutica de California
(CALTARS) [52]. Una revisión posterior resultó en la creación de las Escalas de la Alianza de
Psicoterapia de California (CALPAS) [53]. El CALPAS actual evalúa cuatro aspectos de la alianza según
lo conceptualizado por Gaston [54], que son los siguientes: (1) la escala de Capacidad de trabajo del
paciente refleja la fuerza del ego del paciente y su capacidad para trabajar con propósito en la terapia,
(2) el trabajo la alianza se evalúa mediante la escala de Compromiso del paciente, (3) la contribución del
terapeuta a la alianza se mide mediante la escala de Compromiso y participación del terapeuta, y (4) la
escala de consenso de la estrategia de trabajo refleja el acuerdo de colaboración entre el paciente y el
terapeuta sobre los objetivos y las tareas del tratamiento. El CALPAS ofrece versiones clasificadas por
pacientes, terapeutas y observadores independientes.
de ruptura 207
El Inventario de la Alianza de Trabajo (WAI) [55] se desarrolló para medir el modelo transteórico de
la alianza de Bordin [29] que consta de tres componentes: el vínculo, el acuerdo sobre objetivos y el
acuerdo sobre tareas. Para permitir la medición de la alianza desde diferentes perspectivas, Horvath y
sus colegas desarrollaron versiones de WAI para pacientes, terapeutas y observadores independientes.
También se desarrolló una versión abreviada de 12 ítems del WAI [56]. Estudios posteriores [56]
sugirieron que el WAI parece estar midiendo un factor de alianza general, así como los tres factores de
alianza específicos de tarea, meta y vínculo. Sin embargo, también hay evidencia de que los pacientes
hacen relativamente poca distinción entre la tarea y las dimensiones de la meta [57], mientras que el
terapeuta puede hacer más distinciones entre estas dimensiones [58].
Varios estudios que compararon diferentes medidas de alianza (CALPAS, Penn, VTAS y WAI)
informaron que todos los instrumentos demostraron una alta consistencia interna y una buena confiabilidad
entre evaluadores [59, 60]. El reciente metanálisis de la literatura de la alianza [43] informó que la
confiabilidad promedio general de las escalas de alianza basadas en varios métodos de estimación es de
0.79 ( norte ¼ 93, SD ¼ 0,16). Cuando se utilizó la confiabilidad entre evaluadores, la confiabilidad promedio
fue de 0.77 ( norte ¼ 33, SD ¼ 0.15), mientras que cuando Cronbach se informó, la confiabilidad promedio de
la escala de la alianza fue de 0.87 ( norte ¼ 44, SD ¼ 0,10). Horvath y Bedi [4] resumieron los hallazgos
existentes con respecto a la superposición entre diferentes instrumentos y reportaron intercorrelaciones
entre medianas y altas (que van desde 0,34 a 0,87) entre varias medidas de la alianza. Horvath y Bedi [4]
también informan que el examen analítico de factores de las medidas más populares indica tres factores
subyacentes presentes, en diversos grados, en todas las medidas: '' vínculos personales, participación
energética en el tratamiento (trabajo colaborativo) y colaboración / acuerdo en la dirección (objetivo) y
sustancia (tareas) del tratamiento ''. Sin embargo, no parece que cada escala mida la construcción
idéntica. Aunque cada instrumento refleja las dimensiones centrales, también evalúan algunas
características de la relación que otras medidas no tienen.
La investigación empírica sobre la alianza
Numerosos estudios que examinan la relación entre la fuerza de la alianza y el resultado del tratamiento
se han llevado a cabo en los últimos 20 años. Estos estudios utilizan diferentes instrumentos para medir
la alianza y el resultado, abordar diversos trastornos psiquiátricos (p. Ej., Depresión, trastornos de la
personalidad y abuso de sustancias) y diversas modalidades de tratamiento (p. Ej., Psicodinámico,
conductual y cognitivo). El avance de los métodos metaanalíticos nos permite integrar la vasta evidencia
empírica e identificar patrones en la literatura. Varias revisiones metaanalíticas de la literatura de la
alianza [4, 43, 61] han proporcionado evidencia que vincula la calidad de la alianza con el resultado del
tratamiento. Horvath y Symonds [61] encontraron un tamaño de efecto general de
0.26 entre la alianza y el resultado basado en 24 estudios. Martin y 9 Alianza, negociación y resolución
colegas [43] revisaron 79 estudios e informaron un tamaño del efecto ligeramente menor de 0.22. Más
recientemente, Horvath y Bedi [4] localizaron 10 estudios adicionales publicados después de que Martin y
sus colegas realizaron su revisión y presentaron sus resultados basados en 89 estudios. En todos estos
estudios, la relación promedio entre la alianza y el resultado fue de 0.21, y la mediana del tamaño del
efecto fue
0.25 [4]. Aunque, como señalaron Horvath y Bedi, la magnitud de esta relación puede no parecer muy
impresionante, "el impacto de la alianza entre los estudios es muy superior a la variación de resultados
que puede explicarse por las técnicas". [4, pg. 61] En otras palabras, la calidad de la relación
paciente-terapeuta es más importante que la modalidad de tratamiento.
Aunque los análisis anteriores de los estudios de la alianza sugirieron que la alianza valorada por el cliente era
un mejor predictor del resultado que la alianza calificada por el terapeuta, y que las calificaciones de los terapeutas
mostraron malas correlaciones con los pacientes [61], algunos estudios más recientes indican que La evaluación de
los terapeutas de la alianza se convierte en un mejor predictor del resultado más adelante en la terapia [58]. Algunos
investigadores encontraron que las clasificaciones de la alianza desde la perspectiva del observador independiente
tienen correlaciones significativas con el resultado, mientras que las clasificaciones de pacientes y terapeutas no
fueron tan predictivas [60]. Horvath y Bedi [4] informaron que la alianza clasificada por el paciente y el observador
tienen una relación similar con el resultado (independientemente de la fuente de las clasificaciones de resultado),
mientras que la alianza y el resultado calificados por el terapeuta están menos relacionados. Horvath y Bedi [4], junto
con otros investigadores [59, 62, 63], señalaron que la opinión de cada evaluador de la alianza refleja un aspecto
cualitativamente diferente de la misma y proporciona información única sobre la relación terapéutica. Por lo tanto, es
importante continuar estudiando la alianza desde todas las perspectivas.
Uno de los temas que se ha discutido a lo largo de los años en la literatura de la alianza es el posible
papel del "efecto halo", que son las relaciones exageradas entre la alianza y el resultado debido al hecho de
que tanto la alianza como el resultado son evaluado por los mismos participantes. Horvath y Bedi [4]
coincidieron con las conclusiones de otros [43, 61] al no encontrar diferencias entre los tamaños del efecto
basados en la alianza de "la misma fuente" y las clasificaciones de resultados y los tamaños del efecto
basados en estudios con diferentes fuentes de La alianza y la evaluación de resultados.
Muchos investigadores han investigado la relación entre las calificaciones de la alianza en diferentes
puntos del tratamiento y el resultado final. Horvath y Symonds [61] encontraron que las medidas de la
alianza temprana y tardía predicen el resultado mejor que las evaluaciones de la alianza obtenidas en la
fase intermedia del tratamiento o la alianza promediada durante el tratamiento. Según Horvath y Bedi
[4], las investigaciones posteriores confirmaron esta tendencia. Hay pruebas empíricas sustanciales de
que establecer una alianza sólida al inicio de la terapia es primordial para el éxito del tratamiento y que
la alianza medida entre la tercera y la quinta sesión es un predictor consistente del resultado final de la
terapia [4]. Además, se ha demostrado que la fortaleza de la alianza después de la primera sesión es un
buen predictor del abandono del tratamiento [64, 65].
209
Varios investigadores intentaron investigar el desarrollo de la alianza en el transcurso del

tratamiento. Gelso y Carter [66] sugirieron que la alianza en el tratamiento exitoso sigue una trayectoria
curvilínea: la alianza fuerte establecida inicialmente se deteriora durante la fase media del tratamiento
debido al desafío creciente del terapeuta a los esquemas relacionales disfuncionales del paciente y
mejora nuevamente hacia el final del tratamiento. La evidencia empírica en apoyo de esta hipótesis es
mixta. Algunos estudios encontraron que la alianza se mantiene estable a lo largo del tiempo [67, 68],
mientras que otros encontraron evidencia del crecimiento lineal [58]. Kivlighan y Shaughnessy [69]
examinaron el desarrollo de la alianza en cuatro sesiones de asesoramiento y descubrieron tres
patrones de desarrollo de la alianza: alianza estable, crecimiento de la alianza lineal, y crecimiento de la
alianza cuadrática. Un patrón de desarrollo de alianza cuadrática se asoció con una mayor mejora en las
medidas de resultado en comparación con otros patrones de desarrollo de alianza. Tracey y Ray [70]
también encontraron que esta tendencia cuadrática diferenciaba los casos buenos de malos resultados,
y los buenos mostraban la trayectoria alta-baja-alta. Aunque no se encontró el apoyo para el modelo
ha sido considerado fundamental en la 9 Alianza, Negociación y Resolución de Ruptura
cíclico del desarrollo de la alianza para pacientes y terapeutas a nivel grupal, Bachelor y Salame [67]
indicaron que las percepciones de los terapeutas individuales y los pacientes sobre diversos aspectos
de la alianza mostraron variaciones durante un período de tiempo u otro . Llegaron a la conclusión de
que "no se puede suponer que las evaluaciones individuales de muchas facetas de las percepciones de
los participantes sobre la relación sean representativas de sus percepciones a lo largo del curso de la
terapia" (p. 49) La evidencia de la naturaleza dinámica y lábil de la alianza proviene de los estudios de
casos longitudinales de terapias más o menos exitosas [71, 72]. Estos estudios encontraron un patrón
de desarrollo de alianza alto-bajo-alto en casos de buenos resultados y sugirieron que el curso de la
alianza en una terapia exitosa se caracteriza por una serie de rupturas y reparaciones.
en laStiles y suses
alianza) colegas [73] examinaron
relativamente nuevo,los patrones
trabajar de desarrollo
durante impases deoladificultades
alianza en 79
enpacientes queterapéutica
la relación se
sometieron a un tratamiento a corto plazo con TCC o psicodinámico-interpersonal para la depresión. Descubrieron
que los pacientes cuyo patrón de desarrollo de la alianza se caracterizó por episodios de fuertes disminuciones en
la fuerza de la alianza, seguido de un rápido retorno a los niveles anteriores o superiores (es decir, secuencias de
reparación de ruptura) obtuvieron mayores ganancias en el tratamiento en comparación con otros pacientes. De
manera similar, en su estudio de 30 pacientes que fueron tratados con terapia cognitiva para trastornos de
personalidad, Strauss y sus colegas [74] descubrieron que la mayoría de los pacientes que informaron episodios de
reparación de ruptura también informaron reducciones de síntomas del 50% o más en todas las medidas de
resultado .
Rupturas en la Alianza terapéutica y su resolución
Si bien el concepto de rupturas en la alianza terapéutica (también llamadas tensiones, brechas, lágrimas
proceso de cambio terapéutico [2, 75]. En la teoría psicoanalítica, trabajar a través de la resistencia del
paciente, que inicialmente se vio como un impedimento para el proceso analítico, finalmente fue
conceptualizado como el mecanismo central de cambio por la escuela psicológica del ego [2, 30]. Según
Kohut [6], los fracasos empáticos por parte de un terapeuta no solo son inevitables en el curso del proceso
terapéutico sino que, de hecho, se les atribuye un papel central en el proceso de cambio. La capacidad del
terapeuta para atender las fallas empáticas mediante la validación de la experiencia subjetiva del paciente y
la sintonización afectiva hace que los pacientes internalicen estas `` funciones de objeto propio del terapeuta
'' y la capacidad del paciente para tolerar decepciones y desarrollar un sentido de sí mismo coherente.
Alexander y French [76] sugirieron que el cambio tiene lugar a través de la experiencia emocional correctiva,
que el terapeuta proporciona al comportarse de manera diferente a los padres del paciente en una situación
de conflicto y, por lo tanto, desconfirmando las expectativas y creencias del paciente sobre las relaciones
interpersonales. Weiss, Sampson y sus colegas del Grupo de Investigación de Psicoterapia Mount Zion [77]
propusieron un concepto similar y probaron empíricamente que teorizaron que los problemas de las
personas son el resultado de las creencias patógenas sobre las relaciones interpersonales. Estas creencias
patogénicas (p. Ej., Que la ira conducirá a represalias o que la dependencia conducirá al abandono) se
originaron como resultado de interacciones con otras personas importantes en el pasado. Según Weiss y
colegas [77], El proceso de desconfirmación de las creencias patogénicas del paciente constituye un
mecanismo central de cambio, y los pacientes inconscientemente someten al terapeuta a "pruebas de
transferencia" para desconfirmar estas creencias. Sus estudios empíricos mostraron que la desconfirmación
de las creencias patogénicas está relacionada tanto con el resultado inmediato (es decir, en la sesión) como
con el final [77].
El concepto de ruptura de la alianza se superpone en cierto grado con construcciones como

resistencia, fracaso empático y prueba de transferencia [2, 78, 79]. Sin embargo, el concepto de ruptura
de la alianza "tiene un cierto valor heurístico debido a su vínculo con la investigación actual en
psicoterapia y su estado transteórico" [78]. Se entiende que es una función de las contribuciones del
paciente y del terapeuta, una conceptualización que lo distingue aún más de construcciones como la
resistencia, que tienden a enfatizar la contribución del paciente. Las rupturas de la alianza se
conceptualizan como un tipo de actuación terapéutica,
es decir, períodos de influencia mutua inconsciente entre el paciente y el terapeuta [18, 80]. Enrico
Jones [81] llama a estas representaciones inconscientes "estructuras de interacción repetitivas", y él y
sus colegas han dedicado considerable atención a investigarlos empíricamente.
Una ruptura de alianza se define en términos generales como una tensión o ruptura en el proceso de
colaboración entre el paciente y el terapeuta, un deterioro en la calidad de la relación entre el paciente y el
terapeuta, un deterioro en la situación comunicativa o una falla en el desarrollo de un proceso de colaboración
desde el principio. [5, 75, 78, 80, 82, 83]. Las rupturas de la alianza varían en intensidad y duración desde la
tensión menor, que puede pasar desapercibida incluso por un terapeuta experto hasta problemas importantes de
comunicación que, si no se resuelven, pueden conducir a una terminación prematura o
211
resultado negativo [5, 83]. Las rupturas pueden ocurrir durante diferentes fases del tratamiento y con
varias frecuencias.
Bordin [30] otorgó una importancia central a la dinámica de las cepas en la alianza durante el proceso de
cambio terapéutico. Safran y sus colegas han discutido extensamente, tanto desde la perspectiva teórica
ruptura
como empírica, la importancia de investigar las rupturas de alianzas [2, 5, 78, 82-84]. Sugirieron que las
rupturas de la alianza ocurren inevitablemente en el curso del tratamiento y pueden proporcionar una valiosa
oportunidad para el cambio terapéutico. Safran [82] describió tres factores que hacen que las rupturas de la
alianza sean "coyunturas terapéuticas importantes". Primero, se ha demostrado que las interacciones
negativas entre el paciente y el terapeuta en las que los terapeutas responden a las comunicaciones hostiles
de los pacientes con comunicaciones hostiles similares dan como resultado resultados pobres y fallas en el
y no constructiva (es decir, desafiando cogniciones distorsionadas) 9 Alianza, Negociación y resolución de
tratamiento. [85] Segundo, Las rupturas brindan al terapeuta la oportunidad de explorar las expectativas y
creencias de los pacientes que constituyen su esquema interpersonal disfuncional central, ya que a menudo
surgen cuando el terapeuta involuntariamente participa en ciclos interpersonales desadaptativos. Finalmente,
la exploración y resolución de las rupturas puede proporcionar al paciente una experiencia emocional
correctiva y puede modificar sus esquemas interpersonales disfuncionales.
la alianza, intentaron abordarlos aumentando la adherencia al modelo de tratamiento de una manera rígida
Las rupturas en la alianza terapéutica se han convertido recientemente en un tema de rigurosa investigación empírica. Safran y
colegas [5] revisaron la investigación existente relacionada con las rupturas de la alianza y describieron varias tendencias emergentes.
Primero, parece que los pacientes a menudo evitan revelar sus sentimientos negativos sobre los terapeutas y el proceso de terapia
estudios
[86–88], [91-94]
mientras que encontraron que en
incluso los terapeutas casos de resultados
experimentados pobres,
no pueden detectar los terapeutas,
problemas enfrentados
en la relación a rupturas
con los pacientes en
[87, 88]. Dos
estudios realizaron análisis retrospectivos de impases terapéuticos desde las perspectivas de los pacientes [89] y los terapeutas [90]. El
primer estudio mostró que cuando se produjeron malentendidos en un contexto de mala relación terapéutica y los pacientes no pudieron
afirmar sus sentimientos negativos acerca de ser malentendidos, finalmente abandonaron la terapia. Además, Cuando el malentendido
ocurrió en un contexto de buena relación, los pacientes estaban dispuestos a confrontar abiertamente a sus terapeutas acerca de sus
sentimientos negativos, y los pacientes y terapeutas participaron en un proceso de reparación mutua durante un período de tiempo, los
contribuir involuntariamente a un mayor deterioro de la relación y a un mal resultado del tratamiento. Varios
malentendidos se resolvieron, lo que condujo a una mejora relación con el terapeuta y con el crecimiento del paciente. El segundo estudio
realizó un análisis cualitativo de los recuerdos de los terapeutas sobre las rupturas que condujeron a la terminación unilateral. El estudio
mostró que los pacientes no revelaron su insatisfacción hasta que terminaron prematuramente, y los terapeutas informaron que no
estaban al tanto de ningún problema en la relación hasta que los pacientes abandonaron la terapia. y los pacientes y los terapeutas
participaron en un proceso de reparación mutua durante un período de tiempo, los malentendidos se resolvieron, lo que condujo a una
mejor relación con el terapeuta y al crecimiento del paciente. El segundo estudio realizó un análisis cualitativo de los recuerdos de los
difícil abordarlos de una manera que conduzca a su reparación y mejora en la alianza. De hecho, pueden
terapeutas sobre las rupturas que condujeron a la terminación unilateral. El estudio mostró que los pacientes no revelaron su insatisfacción
hasta que terminaron prematuramente, y los terapeutas informaron que no estaban al tanto de ningún problema en la relación hasta que
los pacientes abandonaron la terapia. y los pacientes y los terapeutas participaron en un proceso de reparación mutua durante un período
de tiempo, los malentendidos se resolvieron, lo que condujo a una mejor relación con el terapeuta y al crecimiento del paciente. El
segundo estudio realizó un análisis cualitativo de los recuerdos de los terapeutas sobre las rupturas que condujeron a la terminación unilateral. El estudio mostró
En segundo lugar, incluso cuando los terapeutas se dan cuenta de las rupturas en la alianza, les resulta
en la modalidad de TCC o interpretaciones de transferencia en terapia psicodinámica). Critchfeld y

colegas [31] utilizaron el Análisis estructural del comportamiento social, una medida bien establecida del
proceso interpersonal, para examinar las diferencias en la naturaleza de la relación terapéutica entre
casos con buen resultado, resultado decreciente (alto nivel de funcionamiento al final pero bajo nivel a
los 12 meses de seguimiento) y mal resultado (bajo nivel de funcionamiento tanto en la terminación
como en el seguimiento) en la TCC para el trastorno de ansiedad generalizada. Encontraron que los
pacientes en los grupos de resultados declinantes y pobres mostraron un mayor nivel de control hacia
los terapeutas. Los terapeutas del grupo de resultados pobres respondieron a este comportamiento con
el aumento de los intentos de controlar la sesión, participando así en una lucha de poder y un círculo
vicioso de procesos interpersonales negativos. a diferencia de los terapeutas en el grupo de resultados
en declive que otorgaron a los pacientes más distancia interpersonal. Estos hallazgos son similares a
los de los estudios de Vanderbilt, que también utilizaron el SASB para medir el proceso interpersonal
[95, 96]. Strupp y sus colegas encontraron que el proceso interpersonal asociado con un mal resultado
se caracterizó por una complementariedad negativa (comunicaciones interpersonales desafiliativas) y
una mayor evidencia del control hostil de los terapeutas. Sin embargo, los terapeutas en el estudio
Vanderbilt II que se sometieron a un entrenamiento extensivo en una forma manual de tratamiento
psicodinámico específicamente enfocado en la relación paciente-terapeuta y en el manejo de patrones
interpersonales desadaptativos, mostraron un proceso de desafiliación más negativo y se volvieron más
autoritarios y defensivos, a pesar de exhibir una buena adherencia al modelo. De hecho,
Varios estudios cualitativos de muestras pequeñas intentaron investigar los factores que contribuyen a la
resolución de las rupturas de la alianza. Foreman y Marmar [97] seleccionaron seis pacientes que
inicialmente mostraron una alianza deficiente de una muestra de 52 pacientes sometidos a psicoterapia
dinámica de duelo a corto plazo. De estos pacientes, tres habían mejorado la alianza en el transcurso del
tratamiento y tuvieron buenos resultados, mientras que los otros tres no mejoraron la alianza y tuvieron
malos resultados. Los investigadores encontraron que la alianza mejoró cuando los terapeutas abordaron
directamente las defensas del paciente, la culpa y la expectativa de castigo, los sentimientos negativos del
paciente hacia el terapeuta y vincularon el sentimiento problemático en relación con el terapeuta con las
defensas del paciente. Cuando las intervenciones de los terapeutas no lograron abordar directamente los
problemas en la relación,
Lansford [98] estudió específicamente el debilitamiento y las reparaciones en la alianza al observar seis
casos en psicoterapia a corto plazo. Los evaluadores independientes evaluaron la efectividad en la
reparación de la alianza debilitada observando segmentos de sesiones y pudieron predecir el resultado en
función del grado de resolución exitosa de las rupturas. También descubrió que cuando los pacientes
comenzaron a abordar los problemas en la relación y trabajaron con los terapeutas para reparar la alianza
debilitada, resultó en las calificaciones más altas de la alianza de los pacientes. Lansford enfatizó el papel de
abordar las tensiones en la alianza durante el proceso de cambio
213
al afirmar que "si las debilidades [en la alianza] fueron reparadas y resueltas con éxito, entonces se
podría decir que la persona pudo. . .para cambiar lo que fue más doloroso o difícil en su vida '' (p. 366).
negociación y resolución de ruptura

Safran, Muran y colegas [2, 5, 78, 83, 99] han llevado a cabo una serie de estudios que investigan los
ser demasiado vulnerable asociado con la expectativa de rechazo por parte del terapeuta. 9 Alianza,
roles de la ruptura y resolución de alianzas en el proceso de tratamiento y los resultados. Guiados
deseo de serpor
inicialmente alimentado. Lasanalítico
el paradigma operaciones de evitación
de tareas para la en este caso generalmente
investigación en psicoterapiaimplican el miedo
[100, 101], a
hemos
decepción y dolor
desarrollado por elunhecho
y refinado de del
modelo queproceso
el terapeuta no haya contactado
de resolución de rupturas.laSiguiendo
vulnerabilidad subyacente y el
los procedimientos
de análisis dede
la resolución tareas, hemos de
las rupturas empleado una combinación
confrontación de métodos
implica pasar cualitativos
de sentimientos y cuantitativos,
de ira a sentimientos y de
oscilamos entre
confrontación la construcción
y abstinencia dediferentes
sigue la teoría yvías
el análisis empírico
exploratorias para refinar
(etapas 2, 3 y progresivamente
4). La progresióneste
típica en
modelo [102].
proceso de la terapia o de su propia experiencia interna. El proceso de resolución para las rupturas de
Una ruptura de abstinencia se caracteriza por la retirada del paciente del terapeuta, algún aspecto del
El modelo preliminar de la resolución de la ruptura se basó en la teoría psicodinámica e
de resentimiento o insatisfacción con respecto al terapeuta o algún aspecto del proceso de la terapia.
interpersonal [99] e incluyó varias etapas. Primero, el paciente recrea con el terapeuta su patrón
abstinencia [99].
interpersonal Una rupturacaracterístico
desadaptativo de confrontación
(por se caracteriza
ejemplo, por unaeldeclaración
anticipando abandono, agresiva
la retiraday del
acusatoria
eventos deElruptura
paciente). se clasificaron
terapeuta en dos tipos principales:
responde involuntariamente rupturas
de manera de confrontación
complementaria, y rupturasasí
contribuyendo de al
ciclo interpersonal
la experiencia de ladisfuncional
ruptura, (3)(por ejemplo,
explorar al reaccionar
la evitación y (4) laante la retirada
emergencia deldel paciente,
deseo el terapeuta
o la necesidad se
. Los
aburre, no interacciones
etapas de responde o seentre
frustra). En las siguientes
el paciente etapas,
y el terapeuta: (1) el terapeuta
atender se da cuenta
el marcador de su papel
de ruptura, en la
(2) explorar
representación y comienza a separarse del proceso negativo mediante la comunicación al paciente
desarrollo del modelo ver [78]). El modelo general resultante de resolución de la ruptura incluye cuatro
sobre la interacción actual.
modelo de resolución hipotético en diferentes muestras (para una discusión más detallada de el
de psicoterapia para operacionalizar diferentes dimensiones de los componentes del modelo, y probar el
ruptura, análisis exploratorios y cualitativos de estas sesiones utilizando diversas medidas del proceso
y cuantitativos. Los estudios incluyeron la identificación de sesiones con rupturas y resolución de
Este modelo fue refinado a través de una serie de estudios a pequeña escala, intensivos, cualitativos
La progresión en la resolución de las rupturas de abstinencia implica moverse a través de articulaciones

cada vez más claras de descontento hacia la autoafirmación y tomar conciencia del deseo de agencia.
La evasión que surge generalmente se refiere al miedo a la agresión y la expectativa de represalias por
parte del terapeuta.
Como se mencionó anteriormente, se realizaron pequeños estudios cuantitativos para probar el modelo
de resolución (ver [78]). Los resultados de estos estudios proporcionaron evidencia consistente con la
presencia de los componentes hipotéticos del modelo en las sesiones de resolución y demostraron
diferencias estadísticamente significativas entre las sesiones de resolución y de no resolución [77]. La clara
limitación de estos estudios es un pequeño número de casos en los que se basan los hallazgos.
Actualmente, un estudio que intentará verificar el modelo en una gran cantidad de casos está en progreso.
En el curso del desarrollo del modelo de resolución de ruptura descrito anteriormente, Safran y sus
colegas [5, 99] crearon una medida de autoinforme para identificar rupturas en los eventos de alianza y
resolución de ruptura y establecer su relación con el resultado general. El cuestionario posterior a la
sesión (PSQ) lo completan tanto el paciente como el terapeuta después de cada sesión de psicoterapia.
Incluye preguntas directas sobre la presencia de una ruptura en la alianza ("¿Experimentó algún
problema o tensión en su relación con su terapeuta / paciente durante la sesión?") Y su resolución ("En
qué medida se siente este problema se resolvió al final de la sesión? '' [calificado en una escala de
cinco puntos]), así como el Cuestionario de resolución de ruptura (RRQ) diseñado específicamente para
identificar la presencia de experiencias hipotéticas asociadas con el proceso de resolución de ruptura
(RRQ; Safran JD, Muran JC, Cuestionario de resolución de ruptura Winkelman E. En: Medida no
publicada. Nueva York , 1996). Esta medida se discutirá con más detalle a continuación. Varios estudios
(ver [99] para una revisión) demostraron las propiedades psicométricas del PSQ, incluida su capacidad
para detectar rupturas y la resolución de la ruptura, así como su validez predictiva. En un estudio de 128
casos [103], se encontró que la resolución informada por el paciente y el terapeuta (medida por una
consulta directa) se relacionaba positivamente con la profundidad de la exploración en la sesión y la
alianza terapéutica, según la calificación del paciente y el terapeuta. Los informes de pacientes y
terapeutas de sesiones tempranas de resolución de ruptura predijeron negativamente el abandono del
paciente. Estos hallazgos se basaron en efectos medianos a grandes ( r ¼. 22 – .48).
El modelo propuesto de resolución de la ruptura se investigó más a través de una serie de estudios que
examinaron la eficacia de la terapia relacional breve (BRT) [2], un tratamiento a corto plazo que integra los
principios que emergen de la investigación de resolución de la ruptura con los principios del psicoanálisis
relacional. Un estudio de tratamiento de 128 pacientes con trastornos de la personalidad comparó la BRT, el
tratamiento psicodinámico a corto plazo de naturaleza más tradicional y la TCC [103]. Aunque los tres
tratamientos fueron igualmente efectivos para los pacientes que completaron el tratamiento, el BRT fue
significativamente más superior a las otras dos modalidades en función de las tasas de abandono. Otro
estudio intentó evaluar la eficacia del BRT
215
con pacientes que tienen dificultades para establecer una alianza terapéutica y están en riesgo de interrupción prematura [104]. Sesenta
pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento psicodinámico o al modelo de TCC. Los pacientes fueron monitoreados
temprano en el tratamiento para identificar a aquellos que tenían dificultades para establecer una alianza con sus terapeutas y estaban en
riesgo de abandono. A estos pacientes se les ofreció ser reasignados a un terapeuta de otra condición de tratamiento: ya sea a BRT o al
resolución de ruptura
control para su tratamiento anterior (es decir, los pacientes que fueron tratados en la modalidad de TCC fueron transferidos al tratamiento
psicodinámico tradicional, mientras que los pacientes de la terapia tradicional El tratamiento psicodinámico se cambió a la TCC). De los 60
pacientes en el estudio, 18 cumplieron los criterios para un cambio y se les ofreció la oportunidad de ser reasignados. Diez pacientes
aceptaron ser transferidos a otra modalidad de tratamiento. De los cinco pacientes asignados al BRT, tres completaron el tratamiento con
buenos resultados, uno tuvo que abandonar la ciudad debido a un cambio de trabajo después de completar la fase media (con buenos
resultados), y uno abandonó. De los cinco pacientes transferidos a las condiciones de control, los cinco abandonaron. Aunque el tamaño
examinaron cintas de video de estas sesiones y combinaron sus observaciones 9 Alianza, negociación y
de la muestra en este estudio fue pequeño, proporcionó evidencia preliminar de la superioridad de BRT, un tratamiento que emplea
intervenciones específicamente dirigidas a la resolución de la ruptura para pacientes que tienen dificultades para establecer y mantener la
alianza terapéutica y, por lo tanto, están en riesgo de mal resultado y deserción. uno tuvo que abandonar la ciudad debido a un cambio de
trabajo después de completar la fase media (con buen resultado), y uno abandonó. De los cinco pacientes transferidos a las condiciones
de control, los cinco abandonaron. Aunque el tamaño de la muestra en este estudio fue pequeño, proporcionó evidencia preliminar de la
superioridad
cada una de deBRT,
Lasuncondiciones
tratamiento quede
emplea intervenciones
tratamiento (TCCespecíficamente
y BRT). Los dirigidas a la resolución
dos autores de la ruptura
principales (JDSparaypacientes
JCM) que
tienen dificultades para establecer y mantener la alianza terapéutica y, por lo tanto, están en riesgo de mal resultado y deserción. uno tuvo
que abandonar la ciudad debido a un cambio de trabajo después de completar la fase media (con buen resultado), y uno abandonó. De los
cinco pacientes transferidos a las condiciones de control, los cinco abandonaron. Aunque el tamaño de la muestra en este estudio fue
pequeño, proporcionó evidencia preliminar de la superioridad de BRT, un tratamiento que emplea intervenciones específicamente dirigidas
a la resolución de la ruptura para pacientes que tienen dificultades para establecer y mantener la alianza terapéutica y, por lo tanto, están en riesgo de mal resulta
resolvió [este problema] al final de la sesión?", Calificada en una escala de cinco puntos), de Cindy en
Ilustración clínica del proceso de resolución en rupturas

de confrontación
aquellas que obtuvieron las calificaciones más altas en la pregunta de resolución ("¿En qué medida se
Cindy participó en el estudio mencionado anteriormente que evalúa la eficacia del BRT con pacientes
que tienen dificultades para establecer una alianza terapéutica y están en riesgo de interrupción
prematura [104]. Era una mujer divorciada de 38 años que intentaba triunfar como actriz. Ella buscó
terapia a corto plazo para trabajar en lo que llamó su falta de confianza en sí mismo, así como una
tendencia hacia la dilación y la falta de perseverancia. Cindy describió las relaciones en su vida como
generalmente "inestables"
habido un problema y ella
o tensión enmisma comocon
su relación unael"persona negativa
terapeuta. y enojada".
Las sesiones También informó
seleccionadas fueron que
tenía dificultades para separarse de su familia. Cindy informó haber estado en terapia a largo plazo en
tres ocasiones anteriores, pero no estaba segura de si estas experiencias habían sido beneficiosas o
no.
Las sesiones que se describen a continuación fueron en las que Cindy había informado que había
desarrollar narraciones basadas en consenso que describan las características más destacadas de cada sesión.
Antes de la reasignación (terapia cognitivo-conductual, Sesión 5; Calificación de

resolución: 3)
Cindy es una mujer enojada, crítica, soltera de unos treinta y tantos años, de manera dramática. El
terapeuta (una mujer de aproximadamente la misma edad) llega 5 minutos tarde a la sesión y Cindy
está molesta porque el terapeuta está "" molesto por llegar tarde ", porque le indica que" te aturde como
yo ". 'El terapeuta niega ser sacudido y luego intenta explorar las preocupaciones de Cindy sobre ella
con mayor detalle. Cindy admite no tener confianza en el terapeuta o el tratamiento. A lo largo de la
sesión, el terapeuta tiene cierta ventaja con ella y Cindy parece estar alternativamente enojada y
atemorizada. Ella admite haber asistido a una clínica de control de peso al mismo tiempo que está en
tratamiento, y el terapeuta especula que Cindy podría estar intentando socavar su tratamiento. Cuando
se le preguntó cuál podría ser su motivación para esto, Cindy especula obedientemente que tal vez no
quiera vencer a su padre. El terapeuta dice: "No especules. . ¿Qué pasaría si dieras el siguiente paso?
"Cindy responde:" Me siento mal hablando de esto. Siento que te estoy haciendo enojar conmigo.
Siento que estoy siendo difícil ''. El terapeuta le pide a Cindy que piense en cómo podría probar su
relación o experimentar para ver si hay alguna forma en que pueda confiar más en la terapia. '' ¿Por
qué no experimentas dejando de lado tus dudas? ¿Cómo sería eso para ti? '', Cindy sugiere que podría
intentarlo, pero parece complaciente y moderada. El terapeuta sugiere que es importante para ellos
comenzar a trabajar y adoptar una actitud de resolución de problemas. Cuando se le pregunta qué está
experimentando, Cindy responde que se siente reprendida y que siente que está siendo difícil. De
acuerdo con el protocolo de estudio,
Después de la reasignación (terapia relacional breve, sesión 6; calificación de

resolución: 3)
Cindy comienza la sesión con una diatriba enojada y exigente: "No creo que esto me esté ayudando". No
hay nada que valga la pena sobre esto ". El terapeuta (un hombre de aproximadamente la misma edad)
responde:" Creo que me siento un poco atascado. Entiendo que no ha habido el tipo de progreso que
deseas. . . y supongo . . viendo las cintas, soy consciente de que también he estado actuando un poco a la
defensiva. . . Supongo que siento que estás cuestionando mi competencia. Y puede estar afectando un
poco mi trabajo ". Cindy responde:" Ese es tu problema. La conclusión es que estoy atascado. Y me
molesta que insinúes que es mi culpa ''. El terapeuta
9 Alianza, negociación y resolución de ruptura 217
responde: "Bueno, necesitamos encontrar una forma de trabajar juntos que sea más rentable para ti".
Cindy responde: "Eso me hace sentir que no hay ningún plan aquí. Siento que no tenemos dirección. No
trabajas con sueños. Quiero sentir que puedes manejarme ". El terapeuta intenta empatizar", realmente
te sientes enojado por no conseguir lo que quieres aquí ". Esto lleva a un cambio en el enfoque de
Cindy. Ella le cuenta al terapeuta sobre una reunión comunitaria en la que participó entre sesiones,
durante la cual se sintió enojada, impotente, humillada y "como un niño".
El terapeuta intenta explorar sus sentimientos, y ella vacila entre la ira y las lágrimas en un estilo
algo histriónico. Ella enumera una letanía de desaires que ha experimentado en su vida y luego vuelve
a centrarse en la relación terapéutica al preguntarle al terapeuta a qué se refería antes cuando dijo que
"se sintió atrapado". El terapeuta responde: "Quiero disculparme si Sentí que te estaba culpando. Solo
estoy tratando de entender lo que está pasando aquí ". Cindy responde:" Creo que estoy cooperando ".
El terapeuta dice:" ¿Me escuchaste decir que no lo eres? ". Cindy, "Creo que siento que recibo el
mensaje de que no está bien estar enojado". El terapeuta reconoce que a veces puede comunicar esto,
pero asume la responsabilidad de su contribución: "Cuando te enojas conmigo se pone para mí a veces
No es que no debas enojarte. . Pero a veces dejo que me afecte ''.
Cindy se ablanda y sugiere que en parte puede estar "descargándole" porque se siente como un
"lugar seguro". "Puedo actuar de manera poderosa aquí, pero no puedo en la vida real". entre lágrimas,
cae en llanto histérico y luego se detiene abruptamente. El terapeuta dice: "Siento que me estás pidiendo
ayuda y me gustaría cuidar de ti". Simplemente no estoy segura de cómo hacerlo ahora ''. Al principio,
Cindy niega haber pedido ayuda, pero más adelante en la sesión sugiere espontáneamente que tal vez
está siendo demasiado dramática, pero que realmente quiere su ayuda y simpatía. Esta solicitud tiene un
sabor auténtico (ejemplo clínico reimpreso con permiso de Safran JD, Muran JC, Samstag L, Winston A.
Evaluación de un tratamiento centrado en la alianza para posibles fracasos del tratamiento. Psicoterapia
2005; 42: 512–531).
Esta sesión contiene claramente algunos de los mismos temas que la sesión con el terapeuta
anterior: la ira de Cindy hacia el terapeuta, sus preguntas sobre la competencia del terapeuta y sus
preocupaciones acerca de ser culpado de no cooperar y estar enojado. En contraste, sin embargo, el
terapeuta responde menos defensivamente. Reconoce la responsabilidad de sus propios sentimientos y
sus contribuciones a la interacción e intenta explorar la interacción entre ellos. Intenta empatizar con su
ira hacia él y las necesidades insatisfechas subyacen a su ira. Cindy se mueve gradualmente de una
postura enojada, exigente y culpable a una en la que acepta cierta responsabilidad por su ira
desplazada y comienza a reconocer sus sentimientos más vulnerables. Esta transición por parte del
paciente,
Reconceptualizando la Alianza
Basándose en el modelo tripartito de alianza transteórico de Bordin [29, 30], el pensamiento psicoanalítico
relacional contemporáneo [105, 106] y su investigación empírica sobre las rupturas de la alianza y su
resolución, Safran y Muran [2, 5, 18] han propuesto una reconceptualización de la alianza como un
"proceso continuo de negociación intersubjetiva, es decir, la negociación de las necesidades respectivas
de dos sujetos independientes". Como se discutió anteriormente, tres dimensiones de la alianza
esbozadas por Bordin (vínculo, tareas y objetivos) son interdependientes e influenciarse mutuamente de
manera continua. Cuando surgen desacuerdos sobre tareas y objetivos terapéuticos, un fuerte vínculo
preexistente entre el paciente y el terapeuta les permite negociar constructivamente el problema. Además,
La resolución exitosa de la ruptura a través de la negociación entre diferentes perspectivas mejora los
sentimientos de confianza del paciente y le brinda al paciente una experiencia de relación auténtica [84].
Además, en el proceso de una negociación constructiva con un terapeuta, el paciente desarrolla una
capacidad para negociar las necesidades de uno mismo versus las necesidades de los demás, lo que,
según Safran y Muran [5], constituye un "desafío continuo del ser humano". existencia '' [5, p. 236].
Safran y sus colegas [5, 18] enfatizan que la negociación de tareas y objetivos terapéuticos es un
fenómeno omnipresente en la psicoterapia que ocurre tanto explícita como implícitamente (por la
conciencia de los participantes). Sin embargo, cuando hay una ruptura en la alianza, el proceso de
negociación en sí se convierte en la característica más destacada del proceso terapéutico que produce el
cambio. Safran y sus colegas [5] también señalan que este proceso no debe estar dirigido a un acuerdo y
cumplimiento superficiales, sino que debe reflejar una "confrontación genuina entre individuos con puntos
de vista, necesidades o agendas conflictivas" (p. 236).
Como se describió anteriormente, Winkelman, Safran y Maurán (Safran JD, Muran JC, Cuestionario de resolución de ruptura de
Winkelman E. En: Medida no publicada. Nueva York, 1996) desarrolló una medida de autoinforme, el RRQ, para identificar la presencia de
experiencias hipotetizadas estar asociado con el proceso de resolución de la ruptura. El RRQ puede conceptualizarse como una medida
de alianza como negociación. A diferencia de la mayoría de las medidas de la alianza descritas en la sección anterior, que se centran en el
acuerdo entre el paciente y el terapeuta, el RRQ se centra en las experiencias asociadas y resultantes de la negociación constructiva del
conflicto entre ellas. Inicialmente, un equipo de investigadores en psicoterapia generó 68 artículos que se cree que reflejan la experiencia
del paciente de negociación constructiva de la relación terapéutica. Estos ítems fueron sometidos a un procedimiento de validación de
contenido que involucraba calificaciones de relevancia primero por 10 médicos senior y luego por 60 estudiantes graduados en psicología
clínica o clínicos recién graduados. Con base en los resultados de la confiabilidad y los análisis de ítems, se retuvieron 18 ítems para
construir el RRQ. Se pidió a los pacientes que completaran el RRQ cada vez que indicaron que experimentaron un problema o tensión en
su relación con sus terapeutas durante la sesión. Los artículos del RRQ se reproducen a continuación: Se pidió a los pacientes que
completaran el RRQ cada vez que indicaron que experimentaron un problema o tensión en su relación con sus terapeutas durante la
sesión. Los artículos del RRQ se reproducen a continuación: Se pidió a los pacientes que completaran el RRQ cada vez que indicaron que
experimentaron un problema o tensión en su relación con sus terapeutas durante la sesión. Los artículos del RRQ se reproducen a
continuación:
219
Califique la medida en que cada una de las siguientes declaraciones refleja su experiencia durante esta sesión.
Algo Seguro
1. Sentí una conexión más cercana con mi terapeuta. 1 2 3 44 55
2. Descubrí sentimientos hacia mi terapeuta que no había sido completamente consciente de 1 2 3 44 55
correlación estaban en el rango medio (0.28-0.41). 9 Alianza, negociación y resolución de ruptura

3. Mi terapeuta y yo pudimos resolver un conflicto y conectarnos de una manera 1 2 3 44 55
más fuerte
disminución en la severidad de los síntomas (según la clasificación del paciente).
4. Vi cómo estaba contribuyendo a las dificultades que mi terapeuta y yo estábamos 1
Los2 coeficientes
3 44
de 55
teniendo
5. Actué de una manera que me pareció más auténtica o genuina 1 2 3 44 55
interpersonales del paciente (según lo calificado por el terapeuta) y un predictor significativo de La
6. Reconocí y acepté las limitaciones de mi terapeuta. 1 2 3 44 55
7. Me sentí más libre de cometer errores con mi terapeuta. 1 2 3 44 55

lo8.calificado por de
Me di cuenta el terapeuta), unque
las formas en predictor significativo
evito crear conflictosde la disminucióncon
y malentendidos de la1 gravedad
2 de 3los problemas
44 55
mi terapeuta
9. Vi que puedo exponer sentimientos de riesgo y no ser rechazado / criticado por 1 2 3 44 55
el RRQ era un predictor significativo de la mejora en el nivel general de funcionamiento del paciente (según
mi terapeuta
10. Empecé a sentir que no tengo que proteger a mi terapeuta 1 2 3 44 55
las medidas clasificadas por el paciente y el terapeuta del resultado global del tratamiento. Se encontró que
11. Me sentí más cómodo expresando vulnerabilidad o enojo hacia mi 1 2 3 44 55
terapeuta
terapéutica
12. medida
Le dije a mi por el
terapeuta WAI.
algo queLa validez
había predictiva
dudado en decirse examinó analizando las
1 relaciones
2 entre
3 el
4 4RRQ 5y5
13. Me sentí capaz de estar en desacuerdo con mi terapeuta 1 2 3 44 55
14. Comencé a aceptar una parte de mí misma que no había reconocido 1 2 3 44 55

terapeuta sobre la utilidad de la sesión, la profundidad de la exploración terapéutica y la fuerza de la alianza
completamente antes
15. Le dije algo a mi terapeuta que había sentido por un tiempo y me dejó con una 1 2 3 44 55
sensación Se
psicoterapia. de alivio.
demostró que el RRQ se relaciona positivamente con las calificaciones del paciente y el
16. Vi que estaba haciendo algo para distanciarme de mi terapeuta o alejarlo 1 2 3 44 55
concurrente
17. seconfiado
Me sentí más estableció
de mialterapeuta
examinar la relación entre el RRQ y varias medidas
1
del 2proceso3 de 44 55
18. Tenía miedo de que algo que dije molestara o lastimara a mi 1 2 3 44 55
terapeuta pero descubrí que no

instrumento sólidamente confiable con una consistencia interna adecuada (Cronbach's ¼ 0,87). La validez
Los estudios de las propiedades psicométricas del instrumento [107, 108] encontraron que el RRQ es un
JD Safran y col.
Además, se descubrió que el RRQ realiza una contribución única y significativa por encima y más allá del WAI para
predecir la mejora en el funcionamiento interpersonal según la calificación del terapeuta. En general, estos
resultados sugieren que esta medida es un instrumento potencialmente útil para futuras investigaciones sobre el
proceso y los resultados de la psicoterapia.
Resumen y conclusiones
Más de 60 años de investigación empírica sobre el resultado y el proceso de la psicoterapia respaldan

firmemente los siguientes hallazgos: (1) la psicoterapia en general es efectiva; (2) diferentes tipos de
psicoterapia son igualmente efectivos para producir cambios terapéuticos; (3) las medidas de relación
terapéutica se correlacionan más altamente con el resultado que las técnicas de terapia especializadas;
y (4) la calidad de la alianza terapéutica parece ser el predictor más sólido del resultado.
El concepto de la alianza terapéutica se ha perfeccionado a lo largo de los años, con múltiples

instrumentos diseñados para medirlo, contribuyendo así a la definición del constructo. La reciente
reconceptualización de la alianza como una negociación en curso requiere más investigación empírica. La
alianza parece ser dinámica, y las fluctuaciones en la alianza (es decir, rupturas y resoluciones) parecen
Oxford
ser University
eventos Press; 2002.
importantes 220
relacionados con el cambio en el proceso de la terapia. La investigación empírica
sobre rupturas y resolución de alianzas es prometedora. Sin embargo, el número de estudios que
investigan este problema es limitado; La mayoría de los estudios son cualitativos y se basan en muestras
pequeñas. Sin embargo, La evidencia preliminar sugiere que el proceso de reconocer y abordar las
rupturas en la alianza terapéutica puede desempeñar un papel importante en la prevención del abandono
del paciente y en facilitar un buen resultado. También hay evidencia de que incluso los médicos
experimentados experimentan dificultades para reconocer y resolver las rupturas en la alianza. La
investigación continua sobre el mecanismo de resolución de la ruptura tendrá claramente implicaciones
para la práctica, lo que potencialmente proporcionará a los médicos pautas sobre cómo abordar
eficazmente los problemas de la alianza.
Referencias
1. Norcross JC. Relaciones de terapia con apoyo empírico. En: Norcross JC, ed. Relaciones de psicoterapia que
funcionan. Nueva York: Oxford University Press; 2002. p. 3–16.
2. Safran JD, Muran JC. Negociando la alianza terapéutica: una guía de tratamiento relacional. Nueva York: Guilford
Press; 2000.
3. LambertMJ, Okiishi JC. Los efectos del psicoterapeuta individual y las implicaciones para futuras investigaciones.
Psicología Clínica: Ciencia y Práctica 1997; 17: 364–366.
4. Horvath AO, Bedi RP. La alianza. En: Norcross JC, ed. Relaciones de psicoterapia que funcionan. Nueva York:
221
5. Safran JD, Muran JC, Samstag LW, Stevens C. Reparación de rupturas de alianzas. En: Norcross JC, ed. Relaciones
de psicoterapia que funcionan. Nueva York: Universidad de Oxford;
2002.
6. Kohut H. ¿Cómo cura el análisis? Chicago: University of Chicago Press; 1984
7. Garfield SL, Bergin AE. Introducción y resumen histórico. En: Bergin AE, Garfield SL, ed. Manual de psicoterapia
y Cambio de comportamiento. 4ª ed. Nueva York: Wiley; 1994.
pags. 3–18.
8. BerginAE, LambertMJ. La evaluación de los resultados terapéuticos. En: Garfield SL, Bergin AE, eds. Manual de
psicoterapia y Cambio de comportamiento. 2da ed. Nueva York: Wiley;
1978. p. 217-270.
9. Hoglend P. Investigación en psicoterapia: nuevos hallazgos e implicaciones para la capacitación y la práctica. Revista de
práctica e investigación de psicoterapia 1999; 8: 257–263.
10. Lambert MJ, Barley DE. Resumen de la investigación sobre la relación terapéutica y el resultado de la psicoterapia.
En: Norcross JC, ed. Relaciones de psicoterapia que funcionan. Nueva York: Oxford University Press; 2002. p.
17-32.
11. LambertMJ, BerginAE. La efectividad de la psicoterapia. En: BerginAE, Garfield SL, eds. Manual de psicoterapia
y Cambio de comportamiento. 4ª ed. Nueva York: Wiley; 1994.
pags. 143-189.
12. Luborsky L, Cantante B, Luborsky L. Estudios comparativos de psicoterapias: ¿Es cierto que "todos ganaron y
todos deben tener premios"? Archivos de Psiquiatría General 1975; 32 (8): 995–1008.
13. Dobson KS. Un metaanálisis de la eficacia de la terapia cognitiva para la depresión. Revista de Consultoría y
Psicología Clínica 1989; 57: 414–419.
14. Shapiro DA, Shapiro D. Metaanálisis de la investigación de resultados de terapia comparativa: una replicación y
refinamiento. Boletín psicológico 1982; 92: 581–614.
Brunner
15. / Mazel;
Svartberg 1976.
M, Stiles TC.9Alianza
Alianza, negociación
terapéutica, y resolución
competencia del de rupturay cambio del cliente en la psicoterapia a corto
terapeuta
plazo que provoca ansiedad. Psychotherapy Research 1994; 4: 20–33.
16. Lambert MJ. Implicaciones de la investigación de resultados para la integración de psicoterapia. En: Norcross JC,
Goldstein MR, eds. Manual de integración de psicoterapia. Nueva York: Básico; 1992
17. Butler SF, Strupp HH. Factores específicos y no específicos en psicoterapia: un paradigma problemático para la
investigación en psicoterapia. Psicoterapia 1986; 23: 30–39.
18. Safran JD. El giro relacional, la alianza terapéutica y la investigación en psicoterapia: ¿compañeros de cama extraños
o matrimonio posmoderno? Psicoanálisis Contemporáneo 2003; 39: 449-475.
19. Breuer J, Freud S. La edición estándar de las obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Londres: Hogarth
Press; 1893-1895 / 1995.
20. Freud S. Un resumen del psicoanálisis. Edición estándar ed. Londres: Hogarth Press; 1940/1964.
21. Freud S. La dinámica de la transferencia. Edición estándar ed. Londres: Hogarth Press; 1912/1958.
22. Sterba R. El destino del ego en la terapia analítica. Revista Internacional de Psicoanálisis. 1934; 15: 117-126.
23. Zetzel E. Conceptos actuales de transferencia. Revista Internacional de Psicoanálisis 1956; 37: 369–375.
24. Zetzel E. La situación analítica. En: Litman RE, ed. Psicoanálisis en América. Nueva York: Prensa de
universidades internacionales; 1966. p. 86-106.
25. Greenson R. La técnica y práctica del psicoanálisis. Nueva York: Prensa de universidades internacionales; 1967.
26. Rogers CR. Terapia centrada en el cliente. Boston: Houghton Mifflin; 1951
27. Rogers CR. Las condiciones necesarias y suficientes de la personalidad terapéutica cambian. Journal of Counseling
Psychology 1957; 21: 95-103.
28. Luborsky L. Ayudando a las alianzas en psicoterapia. En: Clanghorn JL, ed. Psicoterapia exitosa. Nueva York:
JD Safran y col.
29. Bordin E. La generalización del concepto psicoanalítico de la alianza de trabajo. Psicoterapia: teoría,
investigación y práctica 1979; 16: 252–260.
30. Bordin E. Teoría e investigación sobre la alianza terapéutica de trabajo: nuevas direcciones. En: Hovarth AO,
Greenberg LS, ed. La alianza de trabajo: teoría, investigación y práctica. Nueva York: John Wiley & Sons; 1994.
p. 13-37.
31. Constantino MJ, Castonguay LG, Schut AJ. La alianza de trabajo: un buque insignia para el modelo de ''
científico-profesional '' en psicoterapia. En: Tryon GS, ed. Asesoramiento basado en procesos de investigación:
aplicando lo que sabemos. Boston: Allyn y Bacon; 2002.
32. Horvath AO, Luborsky L. El papel de la alianza terapéutica en psicoterapia. Revista de Consultoría y Psicología
Clínica 1993; 61 (4): 561–573.
33. Wolfe BE, Goldfried MR. Investigación sobre la integración de psicoterapia: recomendaciones y conclusiones de
un taller de NIMH. Revista de consultoría y psicología clínica 1988; 56: 448–451.
34. Watson J, Greenberg LS. Rupturas y reparaciones de la alianza en terapia experimental. En Sesión: Psicoterapia en la
práctica 1995; 1: 19–32.
35. Arnkoff D. Dos ejemplos de cepas en la Alianza terapéutica en una terapia cognitiva integradora. En Sesión:
Psicoterapia en la práctica 1995; 1: 33–46.
36. GoldfriedMR, Castonguay LG. Terapia conductual: redefiniendo fortalezas y limitaciones. Terapia conductual
1993; 24: 505-526.
37. Newman C. La relación terapéutica y la alianza en la terapia cognitiva a corto plazo. En: Safran JD, Muran JC,
eds. La alianza terapéutica en psicoterapia breve. Washington, DC: American Psychological Association Press;
1998. p. 95-122.
38. Raue PJ, Goldfried MR. La alianza terapéutica en la terapia cognitiva conductual. En: Horvath AO, ed. La alianza
de trabajo: teoría, investigación y práctica. Nueva York: John Wiley & Sons; 1994. p. 131-152.
39. Rait DS. La alianza terapéutica en parejas y terapia familiar: teoría en la práctica. En Sesión: Psicoterapia en la
práctica 1995; 1 (1): 59–72.
40. Rait D. Perspectivas sobre la alianza terapéutica en terapia breve de pareja y familia. En: Safran JD, Muran JC,
eds. La alianza terapéutica en psicoterapia breve. Washington DC: Libros de la Asociación Americana de
Psicología; 1998. p.171–191.
41. MacKenzie KR. La alianza en psicoterapia grupal de tiempo limitado. En: Safran JD, Muran JC, eds. La alianza
terapéutica en psicoterapia breve. Washington, DC: Libros de la Asociación Americana de Psicología; 1988. p.
193–216.
editor. Estudios empíricos en teorías analíticas. Nueva Jersey: Erlbaum; 1983. p. 1–37. 222
42. Safran JD, Muran, JC. La resolución de rupturas en la alianza terapéutica. Revista de Consejería y Psicología
Clínica 1996; 64: 447–458.
43. Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relación de la alianza terapéutica con el resultado y otras variables: una
revisión metaanalítica. Revista de Consejería y Psicología Clínica 2000; 68 (3): 438-450.
44. Horvath AO. Investigación sobre la alianza. En: Horvath AO, Greenberg LS, eds. La alianza de trabajo: teoría,
investigación y práctica. Nueva York: Wiley; 1994. p. 259–286.
45. Luborsky L, Crits-Cristoph P, Alexander L, Margolis M, CohenM. Dos métodos de alianza de ayuda para predecir los
resultados de la psicoterapia: un signo de conteo versus un método de calificación global. Revista de Enfermedades
Nerviosas y Mentales 1983; 171: 480–491.
46. Luborsky L, McLellan AT, Woody GE, O'Brien CP, Auerback A. El éxito del terapeuta y sus determinantes.
Archivos de Psiquiatría General 1985; 42: 602–611.
47. O'Malley SS, Suh CS, StruppHH. La escala del proceso de psicoterapia de Vanderbilt: un informe sobre el desarrollo de
la escala y un estudio de proceso y resultado. Revista de Consultoría y Psicología Clínica 1983; 51 (4): 581–586.
48. Gomes-Schwartz B. Ingredientes efectivos en psicoterapia: predicción del resultado de las variables del proceso.
Revista de Consultoría y Psicología Clínica 1978; 46 (5): 1023-1035.
49. Hartley DE, Strupp HH. La alianza terapéutica: su relación con el resultado en psicoterapia breve. En: Masling J,
9 Alianza, negociación y resolución de ruptura 223
50. Marziali E. Tres puntos de vista sobre la alianza terapéutica: similitudes, diferencias y asociaciones con el resultado
de la psicoterapia. El Diario de Enfermedades Nerviosas y Mentales 1984; 172: 417-423.
51. Marziali E, Marmar C, Krupnick J. Escalas de alianza terapéutica: desarrollo y relación con el resultado de la
psicoterapia. American Journal of Psychiatry 1981; 138 (3): 361–364.
52. Marmar CR, Weiss DS, Gaston L. Hacia la validación del Sistema de Clasificación de la Alianza Terapéutica de
California. Evaluación psicológica 1989; 1 (1): 46–52.
53. Gaston L, Marmar C. The California Psychotherapy Alliance Scales. En: Horvath AO, Greenberg LS, eds. La
alianza de trabajo: teoría, investigación y práctica. Nueva York: Wiley; 1994. p. 85-108.
54. Gaston L. El concepto de la alianza y su papel en la psicoterapia; Consideraciones teóricas y empíricas.

Psicoterapia 1990; 27: 143-153.
55. Horvath AO, Greenberg LS. Desarrollo y validación del Inventario de la Alianza de Trabajo. Revista de
Consultoría y Psicología Clínica 1989; 36 (2): 223–233.
56. Tracey TJ, Kokotovic AM. Estructura factorial del Inventario de la Alianza de Trabajo. Evaluación psicológica
1989; 1 (3): 207–210.
57. Hatcher RL, Barends AW. Visión del paciente sobre la alianza en psicoterapia: análisis factorial exploratorio de tres
medidas de la alianza. Revista de Consultoría y Psicología Clínica 1996; 64: 1326–1336.
58. KivlighanDM, Shaughnessy P. Análisis del desarrollo de la alianza de trabajo utilizando modelos lineales
jerárquicos. Revista de Consejería y Psicología Clínica 1995; 42 (3): 338–349.
59. Tichenor V, Hill CE. Una comparación de seis medidas de alianza de trabajo. Psicoterapia: teoría, investigación,
práctica y entrenamiento 1989; 26 (2): 195-199.
60. Fenton LR, Cecero J, Nich C, Frankforter T, Carroll KM. La perspectiva lo es todo: la validez predictiva de los
instrumentos de alianza de trabajo. Revista de práctica e investigación de psicoterapia 2001; 10 (4): 262–268.
61. Horvath AO, Symonds BD. Relación entre la alianza de trabajo y el resultado en psicoterapia: un metanálisis.
Revista de consultoría y psicología clínica 1991; 38: 139–149.
62. Hatcher RL, Barends A, Hansell J, Gutfreund MJ. Puntos de vista únicos y compartidos del paciente y el terapeuta sobre
la alianza terapéutica: una investigación que utiliza el análisis factorial confirmatorio en un diseño anidado. Psicoanálisis
trimestral 1995; 63: 636-643.
63. Marmar CR, Horowitz MJ, Weiss DS, Marziali E. El desarrollo del Sistema de Clasificación de la Alianza
Terapéutica. En: Greenberg LS, Pinsof WM, eds. El proceso psicoterapéutico: un manual de investigación.
Nueva York: Guilford Press; 1986.
64. Kokotovic AM, Tracey TJ. Alianza de trabajo en la fase inicial de asesoramiento. Journal of Counseling Psychology
1990; 37 (1): 16–21.
65. Tryon GS, Kane AS. Participación del cliente, alianza laboral y tipo de terminación de la terapia. Psychotherapy
Research 1995; 5 (3): 189-198.
66. Gelso CJ, Carter JA. Componentes de la relación de psicoterapia: su interacción y desarrollo durante el
tratamiento. Journal of Counseling Psychology 1994; 41 (3): 296–306.
67. Bachiller A, Salame R. Percepciones de los participantes sobre las dimensiones de la alianza terapéutica en el transcurso
de la terapia. Revista de práctica e investigación de psicoterapia 2000; 9: 39-53.
68. Krupnick J, Sotsky SM, Simmens A, Moyer J, Elkin I, Watkins J, et al. El papel de la alianza en el resultado de la
psicoterapia y la farmacoterapia: Hallazgos en el programa de investigación colaborativa del tratamiento del
Instituto Nacional de Salud Mental de la depresión. Revista de Consultoría y Psicología Clínica 1996; 64:
532-539.
69. Kivlighan DM, Shaughnessy P. Patrones de desarrollo de la alianza de trabajo: una tipología de las calificaciones de la
alianza de trabajo del cliente. Journal of Counseling Psychology 2000; 47 (3): 362–371.
JD Safran y col.
70. Tracey TJ, Ray PB. Las etapas del asesoramiento exitoso por tiempo limitado: un examen de interacción. Journal
of Counseling Psychology 1984; 31: 13-27.
71. Golden BR, Robbins SB. La alianza de trabajo dentro de la terapia de tiempo limitado. Psicología profesional:
Investigación y práctica 1990; 21 (6): 476–481.
72. HorvathAO, MarxRW. El desarrollo y la decadencia de la alianza de trabajo durante el asesoramiento temporal limitado.
Canadian Journal of Counseling 1991; 24 (4): 240–260.
73. Stiles WB, Glick MJ, Osatuke K, Hardy GE, Shapiro DA, Agnew-Davies R, et al. Patrones de desarrollo de la
alianza y la hipótesis de reparación de ruptura: ¿son las relaciones productivas en forma de U o en forma de V?
Revista de Psicología de Consejería 2004; 51 (1): 81–92.
74. Strauss JL, Hayes AM, Johnson SL, Newman CF, Brown GK, Barber JP, et al. Alianza temprana, rupturas de la
alianza y cambio de síntomas en un ensayo no aleatorizado de terapia cognitiva para los trastornos de
personalidad evasivos y obsesivos compulsivos. Revista de Consultoría y Psicología Clínica 2006; 74 (2):
337–345.
75. Wallner Samstag L, Muran JC, Safran JD. Definición e identificación de rupturas en psicoterapia. En: Charman D,
ed. Conceptos
497–504. 224 básicos en terapia dinámica breve: entrenamiento para la efectividad. Hillsdale: Lawrence Erlbaum
Associates; 2004. p. 187–214.
76. Alexander F, francés TM. Terapia psicoanalítica: principios y aplicación. Nueva York: Ronald Press; 1946
77. Weiss J, Sampson H, Grupo. TMZPR. El proceso psicoanalítico: teoría, observaciones clínicas e investigación
empírica. Nueva York: Guilford Press; 1986.
78. Safran JD, Muran JC. La resolución de rupturas en la alianza terapéutica. Revista de Consultoría y Psicología
Clínica 1996; 64 (3): 447–458.
79. Safran JD. Incumplimientos en la alianza terapéutica: un área para negociar relaciones auténticas. Psicoterapia:
teoría, investigación y práctica 1993a; 30: 11-24.
80. Safran JD, Muran JC. ¿El concepto de alianza sobrevivió a su utilidad? Psicoterapia 2006; 43: 286–291.
81. Jones E. Acción terapéutica: una guía para la terapia psicoanalítica. Northvale, Nueva Jersey: Jason Aronson; 2000.
82. Safran JD. La ruptura de la alianza terapéutica como fenómeno transteórico: cuestiones definitorias y
conceptuales. Revista de Integración de Psicoterapia 1993; 3: 33-49.
83. Safran JD, Crocker P, McMain S, Murray P. La ruptura de la alianza terapéutica como un evento terapéutico para la
investigación empírica. Psicoterapia: Teoría, Investigación y Práctica 1990; 27: 154-165.
depresión: un estudio de factores únicos y comunes. Revista de Consejería y Psicología Clínica 1996; 64 (3):
84. Safran JD. Incumplimientos en la alianza terapéutica: un área para negociar relaciones auténticas. Psicoterapia:
Teoría, Investigación y Práctica 1993; 30: 11-24.
85. Strupp HH. Éxito y fracaso en psicoterapia de tiempo limitado. Evidencia adicional (Comparación 4). Archivos de
Psiquiatría General 1980; 37: 947–954.
86. Rennie DL. Deferencia de los clientes en psicoterapia. Journal of Counseling Psychology 1994; 41 (4): 427–437.
87. Regan AM, Hill CE. Investigación de lo que los clientes y consejeros no dicen en terapia breve. Journal of
Counseling Psychology 1992; 39: 168-174.
88. Hill CE, Thompson BJ, Cogar MC, Denman DW. Debajo de la superficie de la terapia a largo plazo: el terapeuta y
el cliente informan sobre sus propios procesos y los de los demás. Journal of Counseling Psychology 1993; 40
(3): 278–287.
89. Rhodes R, Hill CE, Thompson B, Elliot R. Retiro retrospectivo del cliente de eventos de malentendido resueltos y
no resueltos. Consejería Psicológica 1994; 41: 473–483.
90. Hill CE, Nutt-Williams E, Heaton KJ, Thompson BJ, Rhodes RH. El recuerdo retrospectivo del terapeuta impases
en la psicoterapia a largo plazo: un análisis cualitativo. Journal of Counseling Psychology 1996; 43 (2): 207–217.
91. Castonguay LG, Goldfried MR, Wiser S, Raue PJ, Hayes AM. Predecir el efecto de la terapia cognitiva para la
225
92. Piper WE, Azim H, Joyce AS, McCallum M. Interpretaciones de transferencia, alianza terapéutica y resultado en
psicoterapia individual a corto plazo. Archivos de Psiquiatría General 1991; 48: 946–953.
93. Piper WE, Ograodniczuk JS, Joyce AS, McCallum M, Rosie JS, O'Kelly JG, et al. Predicción de abandono en
psicoterapia individual interpretativa por tiempo limitado. Psicoterapia 1999; 36 (2): 114-122.
94. Critchfield KL, Henry WP, Castonguay LG, Borcovec TD. Proceso interpersonal y resultado en variantes de
psicoterapia cognitivo-conductual. Revista de Psicología Clínica 1999; 63 (2): 31–35.
95. HenryWP, StruppHH. La alianza terapéutica como proceso interpersonal. En: Greenberg AOHLS, editor. La
alianza de trabajo: teoría, investigación y práctica. AO Horvath y
LS Greenberg ed. Nueva York: Wiley; 1994. p. 51-84.
96. Strupp HH. Los estudios de psicoterapia de Vanderbuilt: sinopsis. Revista de Consultoría y Psicología Clínica
1993; 61: 431–433.
97. Foreman SA, Marmar CR. Acciones terapeutas que abordan inicialmente alianzas terapéuticas deficientes en
psicoterapia. American Journal of Psychiatry 1985; 142: 922–926.
98. Lansford E. Debilidades y reparaciones de la alianza laboral en psicoterapia a corto plazo. Psicología
profesional: Investigación y práctica 1986; 17 (4): 364–366.
99. Muran JC. Un enfoque relacional para comprender el cambio: multiplicidad y contextualismo en un programa de
School for Social Research;
investigación 2006.Psychotherapy
en psicoterapia. 9 Alianza, negociación
Researchy2002;
resolución
12 (2):de ruptura
113–138.
100. Rice LN, Greenberg LS. Patrones de cambio: Análisis intensivo del proceso de psicoterapia. Nueva York:
Guilford; 1984
101. Safran JD, Greenberg LS, Rice LN. Integrando la investigación y la práctica de la psicoterapia: modelando el proceso
de cambio. Psicoterapia: teoría, investigación y práctica 1988; 25: 1–17.
102. Safran JD, Muran JC, Samstag LW. Resolver rupturas de alianzas terapéuticas: una tarea de investigación
analítica. En: Horvath AO, Greenberg LS, eds. La alianza de trabajo: teoría, investigación y práctica. Nueva
York: Wiley; 1994. p. 225-255.
103. Muran JC, Safran JD, Samstag LW, Winston A. Evaluación de un tratamiento centrado en la alianza para los trastornos de la
personalidad. Psicoterapia: Teoría, Investigación, Práctica, Capacitación 2005; 42 (4): 532–545.
104. Samstag LW, Muran JC, Samstag LW, Winston A. Evaluación de la intervención centrada en la alianza para posibles
fracasos del tratamiento: un estudio de viabilidad y un análisis descriptivo. Psicoterapia: Teoría, Investigación, Práctica,
Capacitación 2005; 42 (4): 512-531.
105. Benjamin J. Los lazos del amor. Nueva York: Pantheon Books; 1988.
106. Mitchell SA. Conceptos relacionales en psicoanálisis: una integración. Cambridge, MA: Harvard Universities
Press; 1988.
107. Winkelman E, Safran JD, Muran JC. El desarrollo y validación del cuestionario de resolución de ruptura (RRQ).
Nueva York: Beth Israel Medical Center, NY; 1998.
108. Proskurov B. Propiedades psicométricas del cuestionario de resolución de ruptura (RRQ). Nueva York: The New

Rupture Safran - En.es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Rupture Safran - En.es

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Rupture Safran - En.es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Capítulo 9

Alianza, Negociación y Resolución de Ruptura

Jeremy D. Safran, J. Christopher Muran y Bella Proskurov

RA Levy, JS Ablon (eds.), Manual de psicoterapia psicodinámica basada en evidencia, 201

Descripción general de la investigación en psicoterapia

Aunque las investigaciones científicas sobre la efectividad de la psicoterapia comenzaron ya en la década

La investigación de resultados de psicoterapia también ha examinado la efectividad de varios tipos de

Teoría e investigación empírica sobre la Alianza terapéutica

Varios autores han destacado la importancia de la conceptualización de Bordin de la alianza con la

La investigación empírica sobre la alianza

Varios investigadores intentaron investigar el desarrollo de la alianza en el transcurso del

Rupturas en la Alianza terapéutica y su resolución

El concepto de ruptura de la alianza se superpone en cierto grado con construcciones como

en la modalidad de TCC o interpretaciones de transferencia en terapia psicodinámica). Critchfeld y

negociación y resolución de ruptura

La progresión en la resolución de las rupturas de abstinencia implica moverse a través de articulaciones

Ilustración clínica del proceso de resolución en rupturas

Antes de la reasignación (terapia cognitivo-conductual, Sesión 5; Calificación de

Después de la reasignación (terapia relacional breve, sesión 6; calificación de

1. Sentí una conexión más cercana con mi terapeuta. 1 2 3 44 55

2. Descubrí sentimientos hacia mi terapeuta que no había sido completamente consciente de 1 2 3 44 55

correlación estaban en el rango medio (0.28-0.41). 9 Alianza, negociación y resolución de ruptura

7. Me sentí más libre de cometer errores con mi terapeuta. 1 2 3 44 55

13. Me sentí capaz de estar en desacuerdo con mi terapeuta 1 2 3 44 55

14. Comencé a aceptar una parte de mí misma que no había reconocido 1 2 3 44 55

18. Tenía miedo de que algo que dije molestara o lastimara a mi 1 2 3 44 55

terapeuta pero descubrí que no

Más de 60 años de investigación empírica sobre el resultado y el proceso de la psicoterapia respaldan

El concepto de la alianza terapéutica se ha perfeccionado a lo largo de los años, con múltiples

54. Gaston L. El concepto de la alianza y su papel en la psicoterapia; Consideraciones teóricas y empíricas.

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.