Sesion 03 A 05 - Beck Resumen Terapia Cognitva

Capítulo
31
Terapia cognitiva
Jesse H. Wright, M.D., Ph. D.
Aaron T. Beck, M.D.
La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia REVISIÓN HISTÓRICA

basado en las teorías sobre procesamiento patoló-
gico de la información en los trastornos mentales. La primera aproximación de la terapia cognitiva a
El tratamiento se dirige esencialmente a modificar la depresión fue propuesta por Beck a principios de
las cogniciones distorsionadas o desadaptativas y la década de los 60 (Beck, 1963, 1964). Beck había
las disfunciones conductales relacionadas con ello. comenzado a estudiar varios años antes la depre-
Las intervenciones terapéuticas normalmente tie- sión bajo una perspectiva psicoanalítica, pero tro-
nen un objetivo y están orientadas a los problemas. pezó con contradicciones entre el concepto de
Aunque el uso de técnicas específicas es una de las «hostilidad introyectada» del psicoanálisis y sus
características principales de este enfoque, puede observaciones de que las personas deprimidas nor-
existir una flexibilidad y creatividad considerable malmente hacen una interpretación negativa de sí
en la aplicación clínica de la terapia cognitiva. mismos y de su entorno (Beck, 1963, 1964). Con-
En este capítulo trazaremos los orígenes histó- secuentemente, se elaboró una terapia cognitiva
ricos de la terapia cognitiva, explicaremos las te- global para tratar la depresión, y el modelo de tra-
orías cognitivas básicas, comentaremos los des- tamiento fue extendido a distintas situaciones, in-
cubrimientos experimentales de la patología cluyéndose los trastornos por ansiedad (Beck, 1967,
cognitiva, y detallaremos las técnicas terapéuti- 1976). La terapia cognitiva fue desarrollada plena-
cas cognitivas más comúnmente utilizadas. La mente en Cognitive Therapy Depression (Beck y
terapia cognitiva se centra básicamente en el tra- col., 1979). Este volumen fue la culminación de
tamiento de los trastornos depresivos y por an- una serie de manuales de tratamiento elaborados
siedad. También se describen los procedimientos en el Centro de Terapia Cognitiva de la Universi-
terapéuticos para tratar los trastornos de la con- dad de Pennsylvania. Las intervenciones terapéu-
ducta alimentaria, los problemas caracteriales, y ticas fueron diseñadas para que fuesen compatibles
otros estados psiquiátricos. Por último se anali- con el patrón cognitivo de la depresión y fueron ex-
za y resume la extensa investigación existente traidas de distintas fuentes incluidas las experien-
acerca de la efectividad de la terapia cognitiva. cias médicas de Beck y colaboradores y las obras
1133
1134 TRATADO DE PSIQUIATRÍA
de terapeutas conductistas y post-freudianos (Beck Rizley, 1978). La utilidad del modelo cognitivo
y col., 1979; Thase y Beck, 1992). también ha sido demostrada en una serie de ensa-
La terapia cognitiva está relacionada filosófica- yos que se analizan posteriormente en este capí-
mente con conceptos de los filósofos estoicos grie- tulo.
gos y con escuelas de pensamiento orientales como Los recientes progresos en este campo han in-
el taoismo y el budismo (Beck y col., 1979). Los es- cluido:
critos de Epícteto en el Enchridion («Los hombres
se perturban no por las cosas sino por la visión que • La descripción de las técnicas de la terapia cog-
extraen de ellas») capta la esencia de la perspectiva nitiva para tratar trastornos de la personalidad
de que nuestras ideas o pensamientos son un factor (Beck y col, 1990b), el abuso de sustancias (Ba-
importante en nuestras vidas emocionales. Los fi- rrett y Meyer, 1992; Beck y col., 1992b), pa-
lósofos modernos también han ratificado el con- cientes geriátricos (Beutler y col., 1987; Steuer
cepto de que nuestras ideas conscientes son el cen- y col., 1984), y trastornos de la alimentación
tro de la experiencia humana, y que los significados (Agras y col., 1992; Fairburn y col., 1991).
atribuidos a los sucesos son la fuente principal de • El desarrollo de teorías y procedimientos para
nuestros actos. La aproximación fenomenológica a combinar la terapia cognitiva y la farmacotera-
la filosofía, como ejemplifican las obras de Kant, pia (Rush, 1988; Wright y Schrodt, 1989; Wright
Jaspers, Binswargen, y otros, ha influido significati- y Thase, 1992).
vamente el desarrollo de la terapia cognitiva (Beck • La aplicación de los principios de la terapia cog-
y col., 1979). La logoterapia de Frankl (1985) las te- nitiva en el tratamiento de pacientes psicóticos
orías de Mahoney (1985) y Guidiano y Liotti (1983) (Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Turkington,
sobre el constructivismo también han tenido su im- 1991; Perris, 1989).
portancia en la formulación de los modelos de tra- • El desarrollo de estrategias terapéuticas de
tamiento de orientación cognitiva. Estos autores orientación cognitiva en pacientes ingresados.
han enfatizado la importancia de los factores cog-
nitivos para encontrar significados en la vida y para Al revisar la evolución de la terapia cognitiva
la promoción de un crecimiento personal. durante los últimos 30 años, Beck (en prensa) ha
Durante el siglo 20 se ha producido un gran de- observado que se han realizado importantes es-
sarrollo en el campo de la psicoterapia breve que fuerzos para que la terapia cognitiva estableciese
ha contribuido a la formulación de la terapia cog- los criterios para un sistema de psicoterapia (Tabla
nitiva. Los nuevos freudianos, como Adler (1936), 31-1). Estos criterios incluyen 1) una teoría ex-
Horney (1950), Alexander (1950) y Sullivan (1953), haustiva; 2) datos empíricos que apoyen esta teo-
se centraron en la importancia de la percepción de ría; 3) una terapia operativa que esté en consonan-
uno mismo y de lo destacado de la experiencia cia con los conceptos teóricos; y 4) una demostrada
consciente (Raimy, 1975). Otras contribuciones eficacia en el tratamiento (Beck, en prensa). El
proceden del campo de la psicología evolutiva resto de este capítulo describe las teorías cogniti-
(Bowlby, 1985; Piaget, 1954) y de la teoría de Kelly vas básicas y sus bases experimentales, la conver-
(1955) de constructos personales. Estos autores su- sión de constructos teóricos en la práctica clínica,
brayaron la importancia de los esquemas (modelos y la validación de la teoría cognitiva en la investi-
cognitivos) en la percepción, asimilación y aplica- gación controlada.
ción de la información del entorno.
La terapia cognitiva también incorpora teorías
y métodos de la terapia conductista. Procedimien- CONCEPTOS BÁSICOS
tos como la programación de actividades, las tare-
as graduales, la exposición y el entrenamiento en El modelo cognitivo
habilidades sociales juegan un papel fundamental
en la terapia cognitiva (Beck y col., 1979; Lewins- El modelo cognitivo para la psicoterapia se basa en
hon y col., 1982; Meichenbaum, 1977). Además, la la teoría de que existen errores característicos en
terapia racional emotiva de Ellis (Ellis, 1962, 1973) el procesamiento de información en la depresión,
ha ayudado a promulgar la terapia cognitiva y los trastornos por ansiedad, trastornos de la persona-
tratamientos relacionados con ella. lidad, y otros estados psiquiátricos (Beck, 1976;
Las investigaciones en el campo de la psicolo- Beck y Rush, en prensa). Por ejemplo, Beck (1976;
gía cognitiva han consolidado los conceptos pro- Beck y Rush, en prensa) ha señalado que existen
puestos originalmete por Beck, y han conducido a tres áreas principales de distorsión cognitiva en la
un perfeccionamiento de la terapia cognitiva. (Por depresión (la tríada cognitiva que se refiere a la vi-
ejemplo, Dobson y Shaw, 1986; Hollon y Kendall, sión negativa sobre uno mismo, sobre el entorno
1980; Lefebvre, 1981; Nelson y Craighead, 1977; vital y sobre el futuro) y que los pacientes que pa-
TERAPIA COGNITIVA 1135
TABLA 31-1. CRITERIOS PARA UN SISTEMA DE

PSICOTERAPIA
Una teoría exahustiva

Soporte empírico de la teoría
Una terapia operativa que se base en los principios
teóricos
Evidencia empírica de la efectividad de la psicoterapia
decen trastornos por ansiedad habitualmente so-

brestiman los peligros o el riesgo en las situacio-
nes. Las distorsiones cognitivas entendidas como
percepciones erróneas, errores en la lógica, o atri-
buciones erróneas, se cree que redundan en afec-
tos disfóricos o conductas desadaptativas. Además,
un «círculo vicioso» se perpetúa cuando la res-
puesta conductual confirma y aumenta negativa-
mente las cogniciones distorsionadas (Wright, Figura 31-1. Un modelo de trabajo para la terapia cog-
1988). Este punto queda ilustrado en el caso del Sr. nitiva. Adaptado de Wright, 1988.
S., de 45 años y divorciado recientemente, un hom-
bre deprimido. Tras ser rechazado en su primer inde procesos biológicos y que los tratamientos far-
tento de pedirle una cita a una mujer, el Sr. S. tiene macológicos pueden alterar las cogniciones (Wright
una serie de cogniciones disfuncionales como por y Thase, 1992). Esta posición es coherente con el
ejemplo: «Debería haberlo sabido ... Soy un perde- resultado de la investigación y la farmacoterapia
dor... No tiene sentido seguir intentándolo.» Su pa- (Blackburn y col., 1981; Imber y col., 1990; Pese-
trón de conducta siguiente era coherente con estas low y col., 1990; Simons y col., 1984) y con otros
cogniciones: no hizó más contactos sociales y co- estudios que han documentado cambios neurobio-
menzó a ser más solitario y a estar más aislado. El lógicos asociados con el condicionamiento en ani-
comportamiento negativo le condujo a cognicio- males o la psicoterapia en los seres humanos (Bax-
nes desadaptativas (por ejemplo, «Nadie me que- ter y col., 1992; Kandel, 1979; Kandel y Schwartz,
rrá... Estaré solo el resto de mi vida .... ¿Qué sen- 1983; Mohl, 1987).
tido tiene continuar?»). El modelo de trabajo de la Figura 31-1 postula una
La perspectiva de la terapia cognitiva puede re- relación estrecha entre cognición y emoción. La cre-
sumirse en un modelo de intervención (Figura 31-1) encia general de la terapia cognitiva es que las res-
que se extiende al conocido paradigma de estímulo- puestas emocionales son altamente dependientes de
respuesta (Wright, 1988). La mediación cognitiva las valoraciones de la trascendencia de la informa-
tiene una importancia central en este modelo. Sin ción procedentes del entorno. Por ejemplo, la triste-
embargo también se reconoce la existencia de una za es probable que aparezca cuando un suceso (o el
relación interactiva entre las influencias ambienta- recuerdo de un suceso) es percibido de un modo ne-
les, la cognición, la emoción, y la conducta. Debe gativo (como en el caso de una pérdida, una derrota,
enfatizarse que este modelo de trabajo no presupo- o un rechazo), y la ira es común cuando se cree que
ne que la patología cognitiva sea la única causa de existen amenazas hacia uno mismo o hacia los seres
la aparición de síndromes específicos, o que otros queridos (Beck y Rush, en prensa). El modelo cogni-
factores como la predisposición genética, alteracio- tivo también incorpora los efectos de la emoción en
nes bioquímicas, o conflictos interpersonales no ten- el proceso cognitivo, y subraya que la emoción puede
gan relación con la etiología de la enfermedad psi- estimular e intensificar la distorsión cognitiva
quiátrica. Más bien cabe decir que el modelo se (Bower, 1981; Greenberg y Safran, 1984). Los proce-
utiliza simplemente como guía de las acciones del dimientos terapéuticos de la terapia cognitiva im-
terapeuta cognitivo en la práctica clínica. Se da por plican intervenciones en todos los puntos del mode-
sentado que la mayoría de las formas de psicopato- lo de trabajo recogidos en la Figura 31-1. Sin embargo,
logía tienen etiologías complejas que comprenden la mayor parte del esfuerzo se dirige a la estimula-
influencias cognitivas, biológicas, sociales, e in- ción del cambio tanto cognitivo como conductual.
terpersonales, y que existen múltiples enfoques po-
tencialmente útiles del tratamiento (ver, por ejem- Niveles de cogniciones disfuncionales
plo, Akiskal y McKinney, 1975; Engel, 1977;
Wright y Thase, 1992b). Además, se da por senta- Beck y sus colegas (Beck, 1976; Beck y col., 1979;
do que los cambios cognitivos se alcanzan a través Dobson y Shaw, 1986) han sugerido que existen dos
niveles principales de procesamiento de informa- TABLA 31-2. ERRORES COGNITIVOS

ción disfuncional: 1) pensamientos automáticos y
2) creencias básicas incorporadas en esquemas. Los Abstracción selectiva (a veces denominada «filtro
pensamientos automáticos son las cogniciones que mental»): llegar a una conclusión basándose tan sólo en
aparecen rápidamente mientras una persona está una pequeña parte de la información disponible.
en una situación determinada (o rememorando un Inferencia arbitraria: llegar a una conclusión sin la
suceso). Estos pensamientos automáticos normal- adecuada evidencia o a pesar de una evidencia
contradictoria.
mente no están sujetos a un análisis racional y a
menudo se basan en una lógica errónea. Aunque el Pensamiento absolutista (el pensamiento de «todo o
individuo puede darse cuenta de estas cogniciones nada»): clasificar a uno mismo o a las experiencias
personales en dicotomías rígidas (por ejemplo, todos
tan sólo de una forma subliminal, puede acceder- buenos o todos malos, perfecto o lleno de
se a los pensamientos automáticos a través de unas imperfecciones, éxito o fracaso total).
técnicas interrogatorias que se utilizan en la tera-
Magnificación y minimizacióm: sobreestimar o
pia cognitiva (Beck y col., 1979; Wright y Beck, subestimar la importancia de un atributo personal, un
1983). Los distintos tipos de lógica defectuosa en suceso de la vida, o una posibilidad futura.
el pensamiento automático reciben el término de
Personalización: relacionar incidentes externos con
errores cognitivos (Beck y col., 1979). Las descrip- uno mismo (por ejemplo, asumiendo la culpa,
ciones de errores cognitivos típicos, como por asumiendo la responasabilidad, criticándose a uno
ejemplo la abstracción selectiva, la inferencia ar- mismo) cuando existe una pequeña o ninguna base para
bitraria y el pensamiento absolutista, quedan re- hacer estas asociaciones.
cogidos en la Tabla 31-2. Pensamiento catrastófico: predecir el peor resultado
Los esquemas son estructuras cognitivas más posible ignorando las eventualidades más probables.
profundas que contienen las reglas básicas para es- Fuente: Adaptado de Beck y col., 1979; Wright y Beck, 1983.
coger, filtrar y codificar la información que pro-
viene del entorno (Beck y col., 1979; Wright y Beck,
1983). Estos constructos organizativos se van de- el caso de la Sra. C., una maestra de 39 años, casa-
sarrollando a través de las experiencias de la pri- da por segunda vez, con un buen funcionamiento
mera infancia y de las influencias formativas pos- hasta que su marido realizó una inversión financiera
teriores. Los esquemas pueden jugar un papel poco aconsejable. Cuando la situación económi-
altamente adaptativo al permitir una asimilación ca de la familia cambió, la Sra. C. empezó a sen-
rápida de los datos y la toma de una decisión apro- tirse deprimida y comenzó a tener momentos de
piada (Bowlby, 1985). Sin embargo, en los trastor-
nos psiquiátricos existen grupos de esquemas de-
sadaptativos que perpetúan un estado de ánimo
disfórico e ineficaz o una conducta derrotista TABLA 31-3. ESQUEMAS ADAPTATIVOS Y
(Beck, 1976; Beck y col., 1990b). En la tabla 31-3 se DESADAPTATIVOS
muestran ejemplos de esquemas adaptativos y de- Adaptativos Desadaptativos
sadaptativos.
No importa qué ocurra, ya Debo ser perfecto para ser
Uno de los principios básicos de la terapia cog- saldré adelante aceptado.
nitiva hace referencia a que los esquemas desa-
Si me esfuerzo en algo puedo Si elijo hacer algo, debo
daptativos a menudo permanecen inactivos hasta llegar a dominarlo tener éxito
que son desencadenados por sucesos estresantes de Soy un superviviente. Soy un fracaso.
la vida (Beck y col., 1989; Miranda, 1992). Los es-
quemas que emergen en ese momento influyen en Los demás pueden confiar Sin una mujer no soy
el nivel más superficial del procesamiento cogni- en mi. nadie.
tivo de manera que los pensamientos automáticos Soy encantador. Soy estúpido.
son coherentes con las normas del esquema. Esta La gente me respeta. No importa lo que haga,
teoría es válida principalmente para tratornos epi- no triunfaré.
sódicos como por ejemplo la depresión. En estados
Puedo resolver los No se puede confiar en los
crónicos (por ejemplo, trastornos de la personali- problemas. demás.
dad y trastornos de la alimentación), esquemas que
Si me preparo con Nunca puedo sentirme
pertenecen al yo pueden estar constantemente pre- antelación, generalmente cómodo entre la gente.
sentes y resultar más resistentes al cambio que en hago mejor las cosas.
la depresión o que en los trastornos por ansiedad Me gustan los retos. Si cometo un error lo
(Beck y Rush, en prensa; Beck y col., 1990b). perderé todo.
Un ejemplo de la relación entre los esquemas y No hay muchas cosas que El mundo es demasiado
los pensamientos automáticos queda recogido en puedan asustarme. aterrador para mi.
llanto durante sus clases. En el transcurso de la te- (Haaga y col., 1991; Wright y Beck, 1983). Un estu-
rapia cognitiva, se pusieron de manifiesto varios dio particularmente bien diseñado en este campo de
esquemas importantes. Uno de estos era la creen- investigación fue el que realizaron Blackburn y col.,
cia desadaptativa de que «Tu fallarás, no importa (1986b), quienes utilizaron el Cognitive Bias Ques -
cuánto te esfuerces.» Este esquema estaba asocia- tionnaire para evaluar distorsiones en las tres áreas
do con multitud de pensamientos automáticos ne- de la tríada cognitiva negativa (uno mismo, el en-
gativos (por ejemplo, «Lo he estropeado todo otra torno vital, y el futuro). Las personas deprimidas ob-
vez... Lo perderemos todo... El esfuerzo no merece tuvieron más del doble de puntos en esta escala que
la pena»). Aunque hubo una pérdida financiera im- los sujetos del grupo control no deprimidos. Un gran
portante, y el matrimonio estaba estresado debido número de investigaciones ha establecido que uno
a la situación, la aparición del esquema subyacen- de los elementos de la tríada cognitiva negativa, la
te de la Sra. C. condujo a una total generalización desesperanza, está altamente asociado con el riesgo
de la importancia del problema y a una perpetua- de suicidio (Beck y col., 1975, 1985b; Fawcett y col.,
ción de pensamientos automáticos disfuncionales. 1987; Minkoff y col., 1973; Nekanda-Trepka y col.,
1983; Prezant y Neimeyer, 1988). Beck y col.,
(1985b) hallaron que la desesperanza era el indicio
Patologías cognitivas en la depresión y en los
trastornos por ansiedad más firme de llevar a cabo el suicidio en una mues-
tra de pacientes ingresados deprimidos controlados
El papel del funcionamiento cognitivo en la depre- durante los 10 años siguientes de haber sido dados
sión y en los trastornos por ansiedad ha sido ex- de alta. También en un estudio con pacientes de
haustivamente estudiado. El procesamiento de la consulta externa, la desesperanza demostró prede-
información también ha sido examinado en los tras- cir suicidios consumados con un alto nivel de fia-
tornos de la alimentación, problemas caracteriales, bilidad (Beck y col., 1990a).
y otros estados psiquiátricos. En general, los resul- Las investigaciones sobre los esquemas han es-
tados de este esfuerzo de investigación han confir- tado limitadas por los problemas que supone medir
mado las hipótesis de Beck (Beck, 1963, 1964, 1976; estas estructuras cognitivas subyacentes (ver por
Beck y Rush, en prensa; Beck y col., 1979; Rush, ejemplo, Bradley y Mathews, 1983; Davis y Unruh,
1983; Wright y Beck, 1983; Wright, 1988). No es 1981; Derry y Kuiper, 1981). El instrumento que se
nuestra intención hacer aquí un análisis completo utiliza más comunmente, La Dysfunctional Atti -
de esta investigación; sin embargo, se ofrece una sín- tude Scale (Weissman, 1989) ha sido criticado por-
tesis de los resultados de estudios significativos que parece tener una tendencia general a la pre-
sobre la depresión y la ansiedad. Estos descubri- disposición de pensamiento negativo y puede no
mientos han desempeñado un papel importante evaluar los esquemas directamente (Hollon y col.,
tanto por lo que se refiere a la confirmación como a 1986). Además, las teorías de Beck indican que los
la configuración de los procedimientos de trata- esquemas permanecen inactivos durante las remi-
miento que se utilizan en la terapia cognitiva. La siones; por ello, no puede esperarse acceder fácil-
patología cognitiva en los trastornos de la alimen- mente a estas creencias esenciales con un instru-
tación, trastornos de la personalidad y psicosis es mento de auto-valoración como la Escala de
descrita más adelante en la sección de este capítu- actitud disfuncional. No obstante, varias investi-
lo sobre las aplicaciones de la terapia cognitiva. gaciones han hallado puntuaciones elevadas en la
Numerosos estudios han documentado una pre- Escala de actitud disfuncional durante períodos de
disposición cognitiva negativa en la depresión. Por depresión y marcada disminución en la mejora sin-
ejemplo, se ha descubierto que los pensamientos tomática (por ejemplo, Blackburn y col., 1986b; De-
automáticos distorsionados y los errores cogniti- Rubeis y col., 1990; Simons y col., 1984). Se ha su-
vos son mucho más frecuentes en personas depri- gerido que pequeñas elevaciones residuales en las
midas que en los sujetos del grupo control (Black- puntuaciones de la Escala de actitud disfuncional
burn y col., 1986b; Dobson y Shaw, 1986; Hollon tras la remisión de una depresión, puede indicar
y col., 1986; Lefebvre, 1981; Watkins y Rush, que esta escala detecta esquemas subyacentes que
1983). También se ha documentado una propen- marcan la vulnerabilidad a sufrir una recaída
sión a la selección de recuerdos. Las personas de- (Blackburn y col., 1986b; Giles y col., 1989; Ris-
primidas es más probable que recuerden informa- kind y Steer, 1984).
ción autoreferencial negativa que positiva (Clark Abramson y sus colegas (1978) propusieron que
y Teasdale, 1982; Gotlib, 1981; Lloyd y Lisman, las atribuciones ante los acontecimientos vitales
1975; Nelson y Craighead, 1977; Teasdale y Fo- negativamente distorsionadas durante la depresión
garty, 1979). y que las atribuciones erróneas pueden jugar un
Se han recopilado abundantes pruebas que apo- papel importante en el desarrollo de este trastor-
yan el concepto de la tríada cognitiva negativa no. Se ha cuestionado la importancia de las pri-
meras investigaciones acerca de las atribuciones, 1974; Danion y col., 1991; Glass y col., 1981; Go-
porque la mayoría de las investigaciones se habí- linkoff y Sweeney, 1989; Weingartner y col., 1981).
an llevado a cabo con sujetos no enfermos (Peter- La mayoría de los psicoterapeutas, incluídos los de
son y col., 1985). También, algunos estudios de pa- terapia cognitiva, tienen el objetivo de ayudar al pa-
cientes diagnosticados con mucha cautela como ciente a que aumente su capacidad de introspección.
depresivos encontraron poca o ninguna evidencia Sin embargo, el resultado de las investigaciones
de distorsiones en las atribuciones (Hargreaves, acerca del aprendizaje y el funcionamiento de la me-
1985; Miller y col., 1982). No obstante, los resul- moria, indican que las intervenciones terapéuticas
tados globales de la investigación de las atribucio- demasiado ambiciosas, especialmente al principio
nes indican que los individuos clínicamente de- del tratamiento, pueden sobrecargar al paciente. Se
primidos son propensos a culpabilizarse a ellos ha sugerido que las interacciones del tratamiento
mismos por los sucesos adversos de la vida, otor- deben estar integradas a la capacidad cognitiva del
gan significados globales a incidentes puntuales, y paciente, y que procedimientos como estructurar,
creen que las situaciones negativas durarán inde- establecer un ritmo, establecer una agenda (orden
finidamente. Por contra, los individuos que no pa- del día), psicoeducación, y ofrecer retroalimenta-
decen depresiones a menudo perciben que los su- ción, deberían utilizarse para contrarrestar los défi-
cesos nocivos son debidos a causas externas (por cits en el aprendizaje y el funcionamiento de la me-
ejemplo, el destino, la mala suerte), que tienen una moria (Wright, 1988; Wright y Salmon, 1990).
trascendencia aislada (limitada tan sólo al suceso Estudios sobre el procesamiento de información
en concreto), y que se trata de una situación pasa- en los trastornos por ansiedad han proporcionado
jera (Deutscher y Cimbolic, 1990; Hammon y col., confirmaciones adicionales para el modelo cogni-
1981; Raps y col., 1982; Zautra y col., 1985; Zim- tivo de psicopatología. Se ha demostrado que los
merman y col., 1986). pacientes ansiosos tienen una predisposición aten-
Estudios acerca de la respuesta ante la retroali- cional cuando responden a estímulos potencial-
mentación ofrecen otra perspectiva del procesa- mente amenazadores (Mathews y MacLeod, 1987).
miento de información disfuncional. Los pacien- Los individuos con niveles importantes de ansie-
tes deprimidos generalmente sobreestiman la dad tienen más posibilidades que las personas no-
cantidad de retroalimentación negativa y subesti- ansiosas de asumir información sobre una ame-
man la cantidad de retroalimentación positiva que naza potencial; y además, aquellos individuos con
reciben (DeMonbreun y Craighead, 1977; Gotlib, trastornos de ansiedad son propensos a interpre-
1983; Loeb y col.;, 1964; Nelson y Craighead, 1977; tar situaciones del entorno que les rodea como in-
Rizley, 1978; Wenzlaff y Gronzier, 1988). En ex- creiblemente peligrosas o arriesgadas (Fitzgerald
perimentos análogos, los individuos deprimidos de- y Phillips, 1991; Mathews y MacLeod, 1987). Tam-
dicaban menos esfuerzos en ensayos posteriores bién se ha demostrado que los pacientes ansiosos
tras concluir que habían llevado a cabo un trabajo poseen una intensa memoria para recuerdos aso-
pobre ante una tarea (Loeb y col., 1971; Klein y col., ciados con situaciones amenazantes o estados de
1976). Curiosamente, algunos estudios han en- angustia pasados (Cloitre y Liebowitz, 1991; In-
contrado un «sesgo positivo a su favor» en sujetos gram y Kendall, 1987). De este modo, los pensa-
del grupo control (Alloy y Ahrens, 1987; Gotlib y mientos disfuncionales en los trastornos de an-
Olson, 1983; Rizley, 1978). La tendencia de los in- siedad se producen durante varias fases del
dividuos no deprimidos a prestar más atención a la procesamiento de la información, incluyendo la
retroalimentación positiva y/o menos a la retroa- atención, elaboración e inferencia, y recuperación
limentación negativa de la que realmente reciben, de la memoria.
y a dedicar esfuerzos extras si se les indica que algo Los pensamientos automáticos asociados con
no lo han hecho bien, puede ser un rasgo de adap- temas de dolor, amenaza, incontrolabilidad, o in-
tación (Rizley, 1978). competencia anticipada se observan en un índice
Aunque la base de la investigación acerca de las mucho más alto en pacientes con niveles elevados
técnicas de la terapia cognitiva se ha realizado en de ansiedad que en aquellos con poca ansiedad (In-
el área de los sesgos cognitivos, descubrimientos gram y Kendall, 1987; Kendall y Hollon, 1989). En
en otras áreas de investigación, como el aprendi- otros estudios de prejuicios cognitivos en trastor-
zaje y funcionamiento de la memoria, también tie- nos de ansiedad, los investigadores han detectado
nen trascendencia para la práctica clínica (Wright, una alta frecuencia de opiniones negativas (Glass
1988; Wright y Salmon, 1990). Se ha demostrado y Furlong, 1990), pensamientos acerca de que el
que las personas deprimidas tienen déficits signi- comportamiento social es inadecuado o que no se
ficativos para llevar a cabo tareas que requieran un pueden alcanzar los niveles de los demás (Wallace
pensamiento abstracto, niveles complejos de me- y Alden, 1991), errores en la interpretación de los
moria, o un esfuerzo prolongado (Braff y Beck, estímulos del organismo (McNally y Foa, 1987), y
una sobrestimación de desgracias futuras (Mizes y pilación de un historial completo es un compo-

col., 1987). nente esencial en la fase inicial del tratamiento.
Las comparaciones de pacientes deprimidos y Normalmente el historial es ampliado en la tera-
ansiosos han revelado diferencias entre los dos gru- pia cognitiva cuando se pide al paciente que escri-
pos y rasgos comunes en los dos trastornos (Clark ba una «autobiografía» breve como una de las ta-
DA y col., 1990; Ingram y col., 1987). En la depre- reas que se asignan al principio. Este material es
sión, las cogniciones acerca de la desesperanza, revisado en sesiones terapéuticas posteriores. La
baja autoestima y fracaso son más frecuentes, mayor parte del esfuerzo terapéutico en la terapia
mientras que en la ansiedad, los temas cognitivos cognitiva se dedica a trabajar con problemas espe-
normalmente están relacionados con dolor o peli- cíficos o cuestiones de la vida actual del paciente.
gro anticipado (Clark, DA y col.1990). También, es Se enfatiza el abordaje orientado a los problemas
más probable que los pacientes deprimidos tengan por varias razones. En primer lugar, el dirigir la
pensamientos absolutistas sobre temas negativos, atención del paciente a los problemas del momen-
mientras que aquellos que padecen trastornos de to estimula la elaboración de planes de acción que
ansiedad tienden a cuestionarse pensamientos re- pueden ayudar a contrarrestar los sentimientos de
lacionados con la incertidumbre de sucesos futu- impotencia, desesperación, evitación, u otros sín-
ros (Clark DA y col., 1990; Ingram y Kendall, 1987; tomas disfuncionales. En segundo lugar, los datos
Kendall y Hollon, 1989). A pesar de que el conte- sobre las respuestas cognitivas a sucesos recientes
nido de los pensamientos puede ser distinto, tanto de la vida son más rápidamente accesibles y veri-
los pacientes depresivos como los ansiosos pre- ficables que los de sucesos que ocurrieron en el pa-
sentan desmoralización, ensimismamiento, un pre- sado. En tercer lugar, el trabajo práctico en pro-
dominio del procesamiento de información auto- blemas presentes ayuda a prevenir el desarrollo de
mática, y una reducción de la capacidad cognitiva una dependencia excesiva o regresión en la rela-
necesaria para la solución de problemas y la reali- ción terapéutica. Por último, los problemas pre-
zación de tareas. (Clark DA y col., 1990; Ingram y sentes normalmente ofrecen la oportunidad de en-
Kendall, 1987; Ingram y col., 1987). Los descubri- tender y explorar el impacto de experiencias
mientos de los estudios sobre la patología cogniti- pasadas (Wright, 1988).
va en la depresión y en los trastornos de ansiedad
están resumidos en la Tabla 31-4.
La relación terapéutica
La relación terapéutica en la terapia cognitiva se
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
caracteriza por el alto nivel de colaboración entre
el paciente y el terapeuta y por el tono empírico
Procedimientos generales
del trabajo terapéutico. El terapeuta y el paciente
La terapia cognitiva es generalmente un trata- funcionan más bien como un equipo de investiga-
miento a corto plazo, que dura de 10 a 20 sesiones. ción que desarrolla hipótesis acerca de la validez
En algunos casos, se utilizan tratamientos muy de los pensamientos automáticos, de los esquemas,
cortos para pacientes con problemas leves o pun- o alternativamente acerca de la efectividad de cier-
tuales, o series más largas de sesiones de terapia tos patrones de conducta. Se diseña una serie de
cognitiva con aquellos pacientes con estados cró- ejercicios o experimentos para evaluar la validez
nicos o especialmente graves. Sin embargo, el pa- de las hipótesis y, posteriormente, modificar cog-
ciente típico con depresión grave o trastornos de niciones o conductas. Beck y sus colaboradores
ansiedad puede ser tratado con éxito dentro del for- (1979) han denominado a este tipo de relación te-
mato a corto plazo. Después de haber finalizado la rapéutica colaboración empírica. Los métodos para
fase inicial del tratamiento, pueden ser útiles en la construcción de una relación de colaboración y
algunos casos unas sesiones intermitentes de se- empirismo quedan recogidos en la Tabla 31-5.
guimiento, particularmente para individuos con En la terapia cognitiva el terapeuta normalmen-
una historia de enfermedades recurrentes. Las se- te está más activo que en la mayoría de psicotera-
siones de seguimiento pueden ayudar a mantener pias. El grado de actividad por parte del terapeuta
los resultados positivos, afianzar lo que se ha varía según la fase de la terapia y la gravedad de la
aprendido en la terapia cognitiva y reducir las po- enfermedad. Generalmente, al comienzo del trata-
sibilidades de recaída (Thase, 1992). miento, cuando los síntomas son más graves, se en-
A pesar de que la terapia cognitiva se dirige prin- fatiza un enfoque más directo y estructurado. Por
cipalmente al «aquí y ahora,» el conocimiento de ejemplo, un paciente marcadamente deprimido que
los antecedentes familiares del paciente, sus ex- está comenzando el tratamiento puede beneficiar-
periencias evolutivas, su red social, e historial mé- se más de una marcada dirección y estructuración
dico ayudan a guiar el curso de la terapia. La reco- debido a sentimientos como la impotencia, deses-
TABLA 31-4. PROCESAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INFORMACIÓN EN LA DEPRESIÓN Y EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Predominantes en los trastornos Comunes a las dos: depresión

Predominante en la depresión de ansiedad y trastornos de ansiedad
Desesperación Temor al dolor y al peligro Desmoralización
Baja autoestima Gran sensibilidad a la información Ensimismamiento
acerca de una amenaza potencial
Percepción negativa del entorno Pensamientos automáticos Aumento del procesamiento de la
relacionados con el peligro, el información automática
riesgo, la incontrolabilidad y la
incapacidad
Pensamientos automáticos con temas Sobreestimación del riesgo en las Esquemas desadaptativos
negativos situaciones en general
Errores en las atribuciones Rememorización intensa del recuerdo Reducida capacidad cognitiva para la
de situaciones amenazantes resolución de problemas
Sobrevaloración del feedback negativo
Rememoraciones intensas de
recuerdos negativos
Actuación alterada en las tareas
cognitivas que requieren un
esfuerzo del pensamiento abstracto
peración, baja energía, y falta de concentración La elaboración de una relación de trabajo cola-
(Wright y Salmon, 1990). A medida que el pacien- borativa depende de una serie de características
te va mejorando y entiende mejor el método de la del terapeuta y del paciente. Las variables «no es-
terapia cognitiva, el terapeuta puede comenzar a pecíficas» del terapeuta que son componentes im-
ser menos activo. Hacia el final del tratamiento, el portantes de todas las psicoterapias efectivas (Ba-
paciente debería ser capaz de utilizar técnicas de rret y Wright, 1984; Truax y Mitchell, 1971) son
autoregistro y de autoayuda con poco reforza- igualmente significativas en la terapia cognitiva.
miento por parte del terapeuta. Los profesionales que son amables y comprensi-
Se promueve la colaboración empírica durante vos y pueden transmitir una empatía adecuada
la terapia, incluso cuando se requiere trabajo di- pueden llegar a convertirse en buenos terapeutas
rectivo. Aunque el terapeuta pueda sugerir estra- cognitivos. Otros factores significativos son la ha-
tegias específicas o de asignación de tareas dise- bilidad del terapeuta para generar confianza, de-
ñadas para combatir depresiones graves o mostrar un alto nivel de competencia, y exhibir
ansiedades, siempre se solicita la «entrada» del pa- ecuanimidad en situaciones de presión (Beck y
ciente y se enfatiza el componente de autoayuda col., 1979; Thase y Beck, 1992; Wright y Davis,
de la terapia cognitiva desde el comienzo del tra- 1992). Los terapeutas cognitivos también deben
tamiento. También se le aclara al paciente que la ser capaces de mantener un ritmo enérgico y man-
terapia cognitiva no pretende convertir todos los tener su concentración durante toda la sesión te-
pensamientos negativos en positivos. De hecho, a rapéutica.
la gente le ocurren cosas malas y algunos indivi- Otra característica que puede influir en la rela-
duos tienen conductas que son ineficaces o con- ción terapéutica es la actitud general del terapeu-
traproducentes (Krantz, 1985). Se subraya que en ta. Los clínicos que tienen una perspectiva razo-
la terapia cognitiva se persigue la obtención de una nablemente positiva de la vida y que creen que los
valoración ajustada de 1) la validez de las cogni- esfuerzos individuales pueden conducir a cambios
ciones y 2) la naturaleza de conductas adaptativas significativos, es probable que formen relaciones
versus desadaptativas. Si han existido distorsiones terapéuticas más adecuadas que aquellos que pue-
cognitivas, el paciente y el terapeuta trabajarán dan estar demasiado desanimados y ser demasiado
juntos para desarrollar una perspectiva más racio- pesimistas. Si estos últimos rasgos están presen-
nal. Por otra parte, si se identifican experiencias tes, el terapeuta puede necesitar una terapia per-
actuales negativas o características, se intentará sonal para forjar las relaciones empíricas y de co-
encontrar maneras de hacerles frente o de cam- laboración necesarias para llevar a cabo una terapia
biarlas. cognitiva efectiva.
TABLA 31-5. MÉTODOS PARA INTENSIFICAR LA Una relación terapéutica de colaboración con
COLABORACIÓN EMPÍRICA frecuentes oportunidades de que se produzca una
retroalimentación en las dos direcciones general-
Trabajar conjuntamente como un equipo de mente evita la formación de una neurosis de trans-
investigación. ferencia. La metodología de la terapia cognitiva y
Ajustar el nivel de actividad del terapeuta a la gravedad la naturaleza a corto plazo del tratamiento pro-
de la enfermedad y a la fase del tratamiento. mueven una relación de trabajo pragmática que se
Fomentar el autoregistro y la autoayuda. opone a las recapitulaciones de relaciones disfun-
Obtener una valoración exacta de la validez de las cionales tempranas. De todas maneras pueden ocu-
cogniciones y de la eficacia de la conducta. rrir reacciones significativas de transferencia. Tales
Desarrollar estrategias para hacer frente a derrotas reacciones son más probables en los casos de pa-
reales y déficits presentes. cientes que padecen trastornos de la personalidad
Promover variables esenciales y «no específicas» del u otras enfermedades crónicas que requieren tra-
terapeuta. (por ejemplo, amabilidad, empatía, tamientos de más larga duración. La formación de
ecuanimidad, actitud general positiva). reacciones de trasferencia problemática o negati-
Ofrecer y pedir feedback regularmente. va es extraña en la terapia cognitiva convencional
Reconocer y manejar la transferencia. y a corto plazo con personas que presentan depre-
Individualizar las intervenciones de la terapia. siones o trastornos de ansiedad no complejos.
Utilizar un humor suave. Cuando se da el caso de una reacción a la transfe-
rencia, el terapeuta cognitivo aplica los procedi-
mientos de la terapia cognitiva para comprender el
Los procedimientos adicionales que los terapeu- fenómeno y para intervenir. Generalmente, los
tas cognitivos utilizan para estimular una colabo- pensamientos automáticos y esquemas que perte-
ración empírica son 1) ofrecer retroalimentación du- necen a la relación terapéutica son identificados,
rante las sesiones; 2) reconocer y manejar la explorados, y si es posible, modificados.
transferencia; 3) individualizar las intervenciones Otra característica de la terapia cognitiva que
en la terapia, y 4) utilizar un humor suave. El tera- incrementa la naturaleza de colaboración de la re-
peuta ofrece retroalimentación para mantener la re- lación terapéutica es la individualización de las in-
lación terapéutica anclada en el «aquí y ahora» y tervenciones terapéuticas para alcanzar el nivel de
para reforzar el aspecto positivo del proceso tera- funcionamiento social y cognitivo del paciente.
péutico. Frecuentemente se hacen comentarios du- Una persona profundamente deprimida o ansiosa
rante la sesión para resumir los puntos más impor- con un nivel de inteligencia bajo, puede requerir
tantes, para establecer una dirección, y para principalmente un enfoque conductista, con es-
mantener las sesiones dentro de sus objetivos. Tam- fuerzos limitados en la comprensión de conceptos
bién, se hacen preguntas en varios intervalos de cada como pensamientos automáticos y esquemas, es-
sesión para determinar si el paciente ha entendido pecialmente al comienzo del tratamiento. Por con-
bien un concepto o si ha comprendido la esencia de tra, un paciente menos sintomático y con un buen
la intervención terapéutica. Debido a que la terapia nivel de inteligencia y habilidad para comprender
cognitiva es altamente psicoeducativa, el terapeuta conceptos abstractos puede ser capaz de aprove-
funciona en cierto sentido como un maestro. De char la evaluación de los esquemas al comienzo de
este modo, se ofrece una discreta retroalimentación la terapia. Si los procedimientos del tratamiento
positiva para ayudar a estimular y recompensar los se ajustan al nivel adecuado, es más probable que
esfuerzos del paciente por aprender. Sin embargo, el paciente comprenda el material de la terapia y
como precaución, el terapeuta cognitivo necesita establezca una relación de colaboración con el te-
evitar un trabajo demasiado entusiasta u ofrecer una rapeuta que está dirigiendo el tratamiento.
retroalimentación incorrecta o exageradamente po- La relación terapéutica también puede intensi-
sitiva. Dichas acciones normalmente entorpecerán ficarse mediante la utilización de un humor suave
el desarrollo de una buena relación colaborativa. durante las sesiones de la terapia cognitiva. Por
También se anima a los pacientes a que expre- ejemplo, el terapeuta puede estimular el sentido
sen una retroalimentación durante las sesiones. Al del humor del paciente al ofrecerle la oportunidad
comienzo del tratamiento, se le comunica al pa- de reirse juntos de alguna situación improbable o
ciente que el terapeuta querrá que le hable regu- cognición graciosamente distorsionada. En oca-
larmente de sus impresiones de la terapia. ¿Cuales siones, el terapeuta puede utilizar hipérboles de
son las reacciones del paciente hacia el terapeuta? una forma discreta para señalar una inconsisten-
¿Qué cosas marchan bien? ¿Qué le gustaría modi- cia o conclusión ilógica. Es necesario que el humor
ficar? ¿Qué temas están claros y tienen sentido? sea introducido cuidadosamente en la relación te-
¿Qué parece confuso? rapéutica; algunos pacientes responden bien, otros
pueden estar limitados en su habilidad de utilizar TABLA 31-6. ESTRUCTURACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

este rasgo de la terapia. Sin embargo, un uso apro- PARA LA TERAPIA COGNITIVA
piado del humor puede fortalecer la relación tera-
péutica en la terapia cognitiva si el paciente y el Establecer una agenda para las sesiones de terapia.
terapeuta son capaces de reirse con el otro y utili- Ofrecer feedback positivo para dirigir el curso de la
terapia.
zan el humor para suavizar cogniciones exageradas
o distorsionadas. Utilizar técnicas comunes de la terapia cognitiva de
manera regular.
Estructura de la terapia Asignar tareas para establecer un vínculo entre las
sesiones.
Varios de los procedimientos estructurales que nor-
malmente se utilizan en la terapia cognitiva están
recogidos en la Tabla 31-6. Una de las técnicas más tructuración de las sesiones de terapia cognitiva.
importantes para la terapia cognitiva es la utiliza- Por ejemplo, el terapeuta puede observar que el pa-
ción de un plan terapéutico. Al comienzo de cada ciente se está alejando de la agenda establecida o
sesión, el terapeuta y el paciente trabajan juntos que está dedicando tiempo a la discusión de un
para elaborar una pequeña lista de temas, normal- tema de relevancia cuestionable. En situaciones
mente de dos a cuatro. Generalmente, es aconse- como ésta, se da una retroalimentación positiva
jable configurar una agenda que 1) pueda ser abar- para dirigir al paciente a una área de análisis más
cada dentro de los límites de tiempo de una sesión provechosa. Debe evitarse una retroalimentación
individual; 2) recoja material de la sesión anterior; estrica u orientada negativamente. Más bien, el te-
3) permita la revisión de tareas asignadas, y 4) con- rapeuta tiende a hacer comentarios estimulantes
tenga temas específicos que sean altamente rele- que indican al paciente cuestiones que proporcio-
vantes para el paciente pero que no sean demasia- nan oportunidades significativas para cambiar.
do globales o abstractos. Las técnicas más comúnmente utilizadas en la
El establecimiento de una agenda ayuda a con- terapia cognitiva añaden un elemento estructural
trarrestar el sentimiento de desesperanza y de- adicional a la terapia. Como ejemplos podemos
samparo al reducirse problemas aparentemente citar técnicas que incluyen programación de acti-
abrumadores a segmentos manejables. El proceso vidades, registro de pensamientos, y asignación
de establecer una agenda también estimula a los gradual de tareas. Estas intervenciones, y otras de
pacientes a adoptar enfoques orientados a los pro- naturaleza similar, ofrecen un método claro y com-
blemas para hacer frente a sus dificultades. Sim- prensible para reducir los síntomas. El uso repeti-
plemente articulando un problema de una manera tivo de procedimientos como el registro y la mo-
específica a menudo se inicia un proceso de cam- dificación de pensamientos automáticos ayudan a
bio. Además, la agenda mantiene al paciente cen- establecer un vínculo entre las sesiones, especial-
trado en cuestiones destacadas y estimula una uti- mente si los procedimientos son introducidos du-
lización eficiente del tiempo de la terapia. rante la terapia y posteriormente asignados como
Se establece la agenda en colaboración, y las de- tareas.
cisiones que salen de ésta se toman conjuntamen-
te entre el terapeuta y el paciente. Cuando el tra-
Psicoeducación
bajo en una agenda genera información relevante
en un tema que no ha sido previsto al comienzo de Los procedimientos psicoeducacionales son un
la sesión, el terapeuta y el paciente discuten las componente rutinario de la terapia cognitiva. Uno
ventajas de desviar o modificar la agenda. No es de los objetivos principales del tratamiento es en-
aconsejable un enfoque excesivamente rígido al señar a los pacientes una nueva forma de pensar
utilizar una agenda de terapia, debe existir sufi- que puede aplicarse para resolver síntomas actua-
ciente flexibilidad para investigar nuevos caminos les y manejar problemas que se encontrarán en el
prometedores o permitir al paciente que exprese futuro. El esfuerzo psicoeducacional normalmen-
pensamientos importantes o sentimientos que eran te comienza con el proceso de socialización del pa-
inesperados al comienzo de la sesión. Sin embar- ciente a la terapia. En la fase inicial del trata-
go, un compromiso general con el establecimien- miento, el terapeuta explica los conceptos básicos
to y seguimiento de la agenda de terapia ofrece las de la terapia cognitiva e introduce al paciente en
estructuras que necesitan los pacientes que son in- el formato de las sesiones de esta terapia. Al co-
capaces de definir los problemas claramente o de mienzo de la terapia el terapeuta también dedica
pensar maneras de hacerles frente. tiempo a discutir las relaciones terapéuticas en la
Los procedimientos de retroalimentación des- terapia cognitiva y las expectativas de ambos, pa-
critos anteriormente también se utilizan en la es- ciente y terapeuta. A menudo, se da material de
lectura para fortalecer el aprendizaje y para pro- TABLA 31-7. MÉTODOS PARA LA IDENTIFICACIÓN Y
fundizar la comprensión de los principios de la te- MODIFICACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS
rapia cognitiva por parte del paciente. Ejemplos de AUTOMÁTICOS
material de lectura comunes son Coping With De -
pression (Beck y Greenberg, 1974), selecciones de Interrogación socrática (descubrimiento guiado)
Utilización de los cambios de humor para demostrar
Feeling Good (Burns, 1980) o Feeling Good Hand - los pensamientos automáticos en vivo
book (Burns, 1980), o el panfleto Coping With An -
Ejercicios de visualización
xiety (incluido en Beck y col., 1985a). Role play
La mayor parte del trabajo psicoeducacional en Registro de pensamientos
la terapia cognitiva implica explicaciones breves o Generación de alternativas
ilustraciones asociadas con la asignación de tareas. Examen de la evidencia
Estas actividades están entrelazadas en las sesiones Desdramatización
de tratamiento de tal manera que se enfatiza un Reatribución
aprendizaje colaborativo y activo. Algunos terapeu- Ensayo cognitivo
tas cognitivos han descrito el uso de «mini-confe-
rencias» (Epstein y col., 1988), pero generalmente
se evita un enfoque estrictamente didáctico. En al- Terapeuta: Puedo ver que esto realmente le entriste-
ce. ¿Puede retroceder a lo que pasó por su mente jus-
gunos casos se utiliza material educativo de audio tamente después de que le hiciese la última pregunta?
y videocasette en la terapia cognitiva. También se Trate de explicarme todos los pensamientos que se
han utilizado sesiones de grupo para educar a los pa- agolparon en su cabeza.
cientes sobre la terapia cognitiva (Covi y Primakoff, Sr. B. (pausa, posteriormente explica): Siempre estoy
1988; Covi y col., 1982; Freeman y col., 1992). Uno cometiendo errores. No puedo hacer nada bien. No hay
de los desarrollos más interesantes ha sido la utili- forma de contentarla. Debería desistir.
Terapeuta: Puedo entender por qué se siente tan tris-
zación de terapia cognitiva con ordenador en el trate. Cuando este tipo de pensamientos se agolpan en su
tamiento de depresiones. Los resultados prelimina- mente de una forma automática, usted no se detiene a
res sugieren que los pacientes deprimidos muestran pensar si son correctos o no. Por esta razón les deno-
mejoras significativas después de recibir un progra- minamos pensamientos automáticos.
ma de instrucción computarizado acerca de la tera- Sr. B.: Imagino que tiene razón. Apenas me di cuenta
pia cognitiva (Selmi y col., 1990, 1991). que había tenido estos pensamientos hasta que usted
me pidió que los digese en voz alta.
Terapeuta: Reconocer que tiene pensamientos auto-
Técnicas cognitivas máticos es uno de los primeros pasos en la terapia.
Ahora vamos a ver qué podemos hacer para ayudarle
La identificación de los pensamientos automáticos con sus pensamientos y con la situación con su mujer.
La mayor parte de la terapia cognitiva se destina al Beck ha descrito la emoción como el «camino
reconocimiento y posterior modificación de pensa- real hacia la cognición» (Beck, 1989). El paciente
mientos automáticos distorsionados negativamen- normalmente es más accesible durante los perío-
te o ilógicos (Tabla 31-7). La forma más eficaz de in- dos de excitación afectiva, y generalmente, cogni-
troducir al paciente los efectos de los pensamientos ciones como los pensamientos automáticos y los
automáticos es ofrecer un ejemplo en vivo de cómo esquemas son más potentes cuando están asocia-
estos pensamientos pueden influir las respuestas dos con respuestas emocionales fuertes. Por tanto,
emocionales. Los cambios de humor durante la se- el terapeuta cognitivo aprovecha los estados afec-
sión de terapia son casi siempre momentos buenos tivos que se dan espontáneamente durante la en-
para hacer una pausa e identificar los pensamientos trevista y persigue un tipo de interrogación que
automáticos. Cuando el terapeuta observa que apa- probablemente produzca una respuesta afectiva in-
rece una emoción profunda como la tristeza, an- tensa. Uno de los mitos acerca de la terapia cogni-
gustia, o ira, le pide al paciente que describa los pen- tiva es que se trata de una forma de terapia dema-
samientos que «pasaron por su mente» justo antes siado intelectualizada. De hecho, la terapia
de que tuviera lugar el cambio de humor. Esta téc- cognitiva, tal y como fue formulada por Beck y sus
nica queda ilustrada en el ejemplo del Sr. B., un colaboradores (Beck y col., 1979), implica esfuer-
hombre de 50 años de edad deprimido que recien- zos para aumentar el afecto y la utilización de las
temente había experimentado pérdidas y que había respuestas emocionales como un elemento nucle-
desarrollado una muy baja autoestima. ar de la terapia.
Uno de los procedimientos más frecuentes en la
Terapeuta: ¿Cómo reaccionaba ante las críticas de su
terapia cognitiva es la interrogación socrática
mujer?
Sr. B. (de repente aparece mucho más triste y ansio - (también denominada descubrimiento guiado). No
so): Simplemente no lo podía soportar. hay un formato establecido o un protocolo para
esta técnica. Más bien, el terapeta tiene que con- cuando las preguntas directas no consiguen gene-
fiar en su experiencia e ingenio para formular pre- rar un supuesto pensamiento automático (Beck y
guntas que ayuden al paciente a cambiar una col., 1979). Estas técnicas también son seleccio-
«mente cerrada» por un estado de curiosidad. La nadas cuando tan sólo puede extraerse una canti-
interrogación socrática estimula el reconocimien- dad limitada de pensamientos automáticos me-
to de cogniciones disfuncionales y el desarrollo de diante la interrogación socrática y el terapeuta
un sentido de disonancia acerca de la validez de sospecha que existen más pensamientos automá-
creencias firmemente mantenidas. ticos importantes. Algunos pacientes pueden ser
La interrogación socrática normalmente impli- capaces de utilizar procedimientos de visualiza-
ca una serie de preguntas inductivas que proba- ción con pocas guías o directrices. En este caso, el
blemente revelarán patrones de pensamiento dis- clínico puede tan sólo necesitar pedir al paciente
funcionales. La utilización de esta técnica para la que se remonte a una situación problemática o pro-
identificación de pensamientos automáticos queda vocadora de emoción y que entonces describa los
ilustrada en el caso de la Sra. W., una mujer de 42 pensamientos que tuvo.
años con trastorno de ansiedad: Sin embargo, la mayoría de los pacientes, parti-
cularmente en las primeras fases de la terapia, pue-
Terapeuta: ¿Qué cosas parecen desencadenar su an- den beneficiarse de una «composición de escena»
siedad? para la utilización de la visualización (Wright, 1988).
Sra. W.: Todo. Parece que no importa lo que haga, estoy
Se le pide al paciente que describa los detalles de la
nerviosa todo el tiempo.
Terapeuta: Imagino que «todo» podría desencadenar situación. ¿Cuándo y dónde tuvo lugar? ¿Qué suce-
su ansiedad y que usted no tiene control sobre ello. dió inmediatamente antes del incidente? ¿Cómo
Pero detengámonos un momento y veamos si no exis- aparecieron los personajes en la escena? ¿Cuales
ten otras posibilidades. ¿Está de acuerdo? eran las características físicas de la situación? Pre-
Sra. W.: Claro. guntas como éstas ayudan a rememorar la escena en
Terapeuta: Entonces trate de pensar en una situación
la mente del paciente y a facilitar el recuerdo de las
donde su ansiedad sea muy alta y otra en la que sea
más baja. respuestas cognitivas a la situación.
Sra. W.: Bien, un momento de alta ansiedad sería siem- El role play es una técnica utilizada para evocar
pre que intento salir en público, como ir de compras o pensamientos automáticos. Cuando se utiliza este
a una fiesta. Y un momento de baja ansiedad sería procedimiento, el terapeuta primero hace una serie
cuando estoy en casa sentada mirando la televisión. de preguntas para intentar comprender a modo de
Terapeuta: Es decir, que existen algunas variaciones
viñeta el instante en el que se presenta una rela-
dependiendo de qué está haciendo en aquel momento.
Sra. W.: Imagino que sí. ción interpersonal u otro intercambio social que
Terapeuta: ¿Le importaría averiguar qué se esconde de- es probable que estimule un pensamiento auto-
trás de esta variación? mático disfuncional. Con el permiso del paciente,
Sra. W.: Imagino que simplemente es porque salir con el terapeuta adopta brevemente el rol del indivi-
gente me pone nerviosa y estando en casa me siento duo de la escena y facilita la ejecución de un con-
segura.
junto de respuestas típicas. El role play se utiliza
T e r a p e u t a : Esto es una explicación. Me pregunto si
puede haber otras o algunas que le proporcionen algu- con menos frecuencia que la interrogación socrá-
nas pistas sobre como superar el problema. tica o la visualización, y se adapta mejor a situa-
Sra. W.: Estoy dispuesta a probar. ciones terapéuticas en las que se da una relación
Terapeuta: Bien, entonces intentemos averiguar algo de colaboración excelente y es improbable que el
sobre los distintos pensamientos que usted tiene acer- paciente responda al ejercicio del role play con una
ca de estas dos situaciones. Cuando usted piensa en ir reacción de transferencia negativa o distorsionada.
a una fiesta, ¿qué le viene a la mente?
Sra. W.: Me sentiré incómoda. No tendré ninguna idea El registro de pensamientos es uno de los pro-
de qué decir o qué hacer. Probablemente me pondré cedimientos que más se utiliza para identificar los
nerviosa y correré hacia la puerta. pensamientos automáticos. Se puede pedir a los pa-
cientes que escriban sus pensamientos de diferen-
Este ejemplo describe el uso típico de las pre- tes maneras. El método más simple es la técnica de
guntas socráticas al comienzo del proceso tera- las dos columnas —un procedimiento que se utili-
péutico. Se necesitarán más preguntas para ayudar za frecuentemente cuando el paciente está empe-
a la paciente a que comprenda totalmente cómo zando a aprender cómo reconocer los pensamien-
las cogniciones disfuncionales están mezcladas con tos automáticos—. La técnica de las dos columnas
sus respuestas ansiosas y cómo cambiando estas queda ilustrada en la Tabla 31-8. En este caso se le
cogniciones podría reducir su ansiedad y promover pidió al paciente que escribiese los pensamientos
un mejor nivel de funcionamiento. automáticos que tuvo en momentos de tensión o
La visualización y el role play se utilizan como de desconcierto. Alternativamente, el paciente
métodos alternativos para descubrir cogniciones podría intentar identificar las reacciones emocio-
TABLA 31-8. REGISTRO DE PENSAMIENTOS EN DOS mente hay un aumento en el grado de escepticismo
COLUMNAS por lo que se refiere a la validez de los pensamien-
tos automáticos. Aunque los pacientes pueden co-
Situación Pensamientos automáticos menzar a revisar sus cogniciones distorsionadas sin
intervenciones terapéuticas específicas adicionales,
Llamada del jefe para No puedo hacerlo. No sé
presentar un informe. qué hacer. No será aceptable. la modificación de los pensamientos automáticos
puede acelerarse si el terapeuta aplica la interroga-
Mi mujer me pide que Nada de lo que hago es ayude
más en las suficiente. Ella cree que no
ción socrática y otros procedimientos básicos de la
tareas de la casa. lo intento. terapia cognitiva al proceso de cambio (Tabla 31-7).
Las técnicas que se utilizan para la revisión de
El coche no arranca. Fui un estúpido al comprar
este coche. Nada volverá los pensamientos automáticos incluyen 1) generar
nunca más a funcionar alternativas; 2) evaluar la evidencia; 3) desdrama-
bien. Esto es lo que faltaba. tizar; 4) reatribución; 5) utilización de un registro
diario de pensamientos distorsionados, y 6) ensa-
yo cognitivo (Beck y col., 1979; Thase y Beck, 1992;
nales en una columna y los pensamientos auto- Wright, 1988). La interrogación socrática se utili-
máticos en la otra. Un ejercicio de tres columnas za en todos estos procedimientos.
podría incluir una descripción de la situación, una La generación de alternativas queda ilustrada
lista de los pensamientos automáticos, y una ano- en el caso de la Sra. D., una mujer de 32 años con
tación de la repuesta emocional. El registro de los una depresión grave. Las preguntas del terapeuta
pensamientos automáticos ayuda al paciente a re- pretendían ayudar a la Sra. D., para que viese una
conocer los efectos de pensamientos automáticos gama más amplia de posibilidades de las que ori-
subyacentes y a comprender cómo el modelo cog- ginalmente ella había considerado:
nitivo básico (por ejemplo, relación entre situa-
ciones, pensamientos, sentimientos y conductas) Sra. D.: Cada vez que pienso en volver estudiar, me
es aplicable a su propia experiencia. Este procedi- aterrorizo.
Terapeuta: Y cuando usted piensa en volver a estudiar
miento también pone en marcha el proceso de mo-
¿qué pensamientos le vienen a la mente?
dificación de cogniciones disfuncionales. Sra. D.: No lo haré bien. Seré incapaz de hacerlo. Me
El registro de pensamientos normalmente se ex- sentiría tan avergonzada si tuviera que abandonarlo.
plica e ilustra en una sesión de terapia, seguida por T e r a p e u t a : ¿Qué más podría ocurrir? ¿Algo incluso
ejercicios adicionales para hacer en casa. Depen- peor, o existe alguna posibilidad mejor? Sra. D.: Bien,
diendo de la conceptualización del caso, el terapeu- no podría ser mucho peor a no ser que jamás lo inten-
tase.
ta puede sugerir que el paciente preste una atención
Terapeuta: ¿Cómo podría ser eso tan malo?
especial a ciertas situaciones o cuestiones (por ejem- Sra. D.: Estaríamos en las mismas, atrapada en la ru-
plo, pistas del entorno que inducen ansiedad, pro- tina, sin ir a ningún sitio.
blemas interpersonales recurrentes, o respuestas de Terapeuta: Podemos analizar esta conclusión más
conducta disfuncionales). También pueden asig- tarde que no volver a estudiar significaría que usted
narse ejercicios especiales para crear una experien- estuviese sin poder salir de la rutina; pero por ahora
observemos las otras posibilidades si usted intentase
cia en vivo, que es probable que genere pensamien-
volver a estudiar otra vez.
tos automáticos. Algunos ejemplos serían discutir Sra. D.: Bien. Imagino que existe alguna posibilidad de
una situación problemática con un miembro de la que fuese bien, pero será difícil para mí hacerme cargo
familia, o intentar abordar una situación o conduc- de los estudios, la casa, y todas las responsabilidades
ta provocadora de ansiedad que normalmente es evi- familiares.
tada. Los pensamientos automáticos registrados du- T e r a p e u t a : Cuando usted intenta separarse de la si-
rante estos ejercicios asignados se llevan a la tuation y no escuchar sus pensamientos automáticos,
¿cuál es el resultado más probable de su regreso a los
siguiente sesión para analizarlos y discutirlos. estudios? Sra. D.: Sería un reajuste complicado, pero
es algo que yo quiero hacer. Tengo capacidad para ha-
La modificación de pensamientos automáticos cerlo si me esfuerzo.
Normalmente no existe una división definida en La evaluación de la evidencia es un compo-

la terapia cognitiva entre la fase de elucidación y nente importante de la experiencia de la colabora-
modificación de los pensamientos automáticos. De ción empírica de la terapia cognitiva. Los pensa-
hecho, a menudo los procesos implicados en la mientos automáticos específicos o grupos de
identificación de los pensamientos automáticos pensamientos automáticos relacionados son ex-
bastan para iniciar un cambio sustancial. A medi- puestos como hipótesis, a las que el paciente y el
da que los pacientes empiezan a reconocer la na- terapeuta buscan pruebas tanto en favor como en-
turaleza de su pensamiento disfuncional, general- contra. En el caso de la Sra. D., el pensamiento «Si
no vuelvo a estudiar, estaríamos en las mismas, columnas descrito anteriormente. Se le pide al pa-
atrapada en la rutina, sin ir a ningún sitio» fue se- ciente que utilice este procedimiento para recono-
leccionado para un ejercicio de evaluación de la cer y cambiar los pensamientos automáticos. In-
evidencia. El terapeuta creía que volver a los es- cluso un suceso estresante o el recuerdo de un
tudios era probablemente una acción adaptativa suceso o situación se apunta en la primera colum-
de la paciente. Sin embargo, también pensaba que na. Los pensamientos automáticos se apuntan en la
ver los estudios como el único camino de cambio segunda columna y son clasificados por grado de cre-
cargaría excesivamente esa actividad con una encia (cuan ciertos cree el paciente que son en el
mentalidad de «hacerlo a toda costa» y promove- momento en que ocurren) en una escala del 0 al 100.
ría una indiferencia hacia otras modificaciones La cuarta columna, los pensamientos racionales, es
que podrían aumentar la autoestima y la eficacia la parte más crítica del registro diario de pensa-
personal. mientos automáticos. Se le pide al paciente que se
La desdramatización implica esfuerzos para re- separe de los pensamientos automáticos, que eva-
conceptualizar resultados que se temen de tal ma- lue su validez, y que entonces escriba cogniciones
nera que se estimule a hacer frente a los problemas más racionales y realistas. Existe una gran variedad
y a solucionarlos. Esta técnica puede ser efectiva de procedimientos que pueden utilizarse para faci-
incluso cuando existe una probabilidad razonable- litar el desarrollo de pensamientos automáticos para
mente alta de que una predicción negativa pueda el registro diario de pensamientos distorsionados.
de hecho suceder. Por ejemplo, un hombre puede La mayoría de los pacientes pueden aprender de
juzgar correctamente que su matrimonio tiene tan- los errores de cognición y pueden empezar a des-
tos problemas que su mujer puede que pida el di- cribir momentos específicos de lógica errónea en
vorcio. En este momento, el terapeuta ayudaría al sus pensamientos automáticos. Generalmente este
paciente a reconocer cogniciones distorsionadas es el primer paso en la generalización de un patrón
sobre su habilidad para hacer frente a una posible racional de respuestas cognitivas a los aconteci-
ruptura del matrimonio. El paciente puede que mientos vitales. Este proceso se ilustra en el caso
piense, «no podría vivir sin ella,» o «lo he perdido del Sr. E., un señor de 58 años con una depresión
todo.» El procedimiento de desdramatización im- grave, quien completó un registro diario de pensa-
plicaría el examen de los pensamientos automáti- mientos distorsionados durante la fase intermedia
cos negativos por su validez; buscar atributos prede la terapia cognitiva (Tabla 31-9). Había apren-
viamente no reconocidos, intereses, o mecanismos dido a cómo utilizar el registro diario de pensa-
de afrontamiento; revisar las maneras en las que el mientos distorsionados durante las sesiones tera-
paciente ha hecho frente a pérdidas en el pasado; y péuticas previas y se había familiarizado con el
estimularle a pensar más allá de la situación in- concepto de errores cognitivos mediante las expe-
mediata. riencias terapéuticas y de la lectura del libro Fee -
La utilización de técnicas de reatribución s e ling Good (Burns, 1980). El Sr. E. detectó errores
basa en los descubrimientos de estudios sobre el cognitivos concretos mezclados con cada uno de
proceso de atribución en la depresión explicado an- sus pensamientos automáticos y escribió un grupo
teriormente en este capítulo. Se ha descubierto que de cogniciones más racionales.
las personas deprimidas realizan atribuciones pre- Las técnicas descritas anteriormente como la ge-
dispuestas negativamente en tres dimensiones: glo- neración de alternativas, examinar la evidencia, y
bal versus específico, interno versus externo, y es- la reatribución también son utilizadas por el pa-
table versus inestable (Abramson y col., 1978). Se ciente en un formato de autoayuda cuando se asig-
emplean diferentes tipos de procedimientos de re- na el registro diario de pensamientos distorsionados
atribución, psicoeducación sobre el proceso de atri- como tarea. Además, a menudo el terapeuta es capaz
bución, interrogación socrática para estimular la de ayudar al paciente a redefinir o añadir alguna
reatribución, ejercicios escritos para reconocer y cuestión a la lista de pensamientos racionales cuan-
reforzar las atribuciones, y asignación de tareas do se revisa el registro en la sesión posterior. La
para evaluar la exactitud de las atribuciones. atención constante a la generación de pensamien-
El Registro diario de pensamientos distorsio - tos automáticos en el Registro diario de pensa-
nados (Beck y col., 1979) es una de las herramien- mientos disruptivos es de mucha ayuda en la rup-
tas estándar que se utilizan en la modificación de tura de patrones desadaptativos del pensamiento
los pensamiento automáticos. Esta técnica de re- automático y distorsionado negativamente.
gistro de pensamientos en cinco columnas se usa La quinta columna del registro, que recoge el
para estimular tanto la identificación como el cam- resultado, se utiliza para registrar cualquier cam-
bio de cogniciones disfuncionales. Se añade una bio que haya ocurrido como resultado de la revi-
cuarta (pensamientos racionales) y quinta (resul- sión y modificación de los pensamientos automá-
tado) columna al registro de pensamientos de tres ticos. En el caso del Sr. E., hubo una disminución
TABLA 31-9. REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES. UN EJEMPLO

Pensamiento(s)
Situación automático(s) Emoción(es) Respuesta racional Resultado
Describir: a. Escribir el pensamiento(os) a. Especificar a. Identificar errores a. Clasifcar de

a. Suceso real que automático(s) que precede tristeza, cognitivos nuevo la
conduce a emociones a la emoción(es); evaluar la ansiedad, ira, b. Escribir la respuesta creencia en el
desagradables, creencia en el etc. racional al pensamiento(s) pensamiento
o pensamiento(s) b. Clasificar el automático(s) automático
b. Flujo de automático(s) de 0-100 %. grado de c. Clasificar la creencia en la de 0 a 100%
pensamientos, lo que emoción de 1 a respuesta racional de b. Especificar y
se sueña despierto, o 100 % 0 a 100 % clasificar la (s)
recuerdos que emoción(es)
conducen a posterior(es)
emociones no de 0 a 100 %
placenteras,
o
c. Sensaciones
fisiológicas
desagradables
Fecha: 4/5/93
Me levanto e
inmediatamente estoy 1. No puedo hacer frente a un Triste: 90% 1. Magnificación. Triste: 30 %
preocupado. nuevo día. (90 %) Angustiado: 80% Aunque ha sido duro, Angustiado: 40 %
Ccomienzo a he sido capaz de ir a
preocuparme por el trabajar cada día.
trabajo Ducharme y preparar el
desayuno hará que las
cosas comiencen a
moverse. (80 %)
2. Hay que entregar el gran 2. Pensamiento catastrófico
proyecto dentro de dos o todo o nada.
semanas; jamás lo tendré Alrededor de la mitad del
hecho. (100 %) trabajo ya está hecho. No
te pongas nervioso.
Divídelo en partes. Ir paso
a paso ayuda. (95 %)
3. Todo el mundo sabe que 3. Sobregeneralización,
voy a fracasar. (90 %) magnificación.
Algunas personas saben
que he tenido problemas,
pero ellos no me han
criticado por esto. Yo soy
el que me critico a mí
mismo. (95 %)
4. Es inútil. (85 %) 4. Magnificación.
Conozco bien mi trabajo y
tengo un buen historial. Si
me empeño, probablemente
seré capaz de
hacerlo. (90 %).
Fuente: Adaptado de Beck y colaboradores, 1979.
significativa en el afecto disfórico, aunque la uti- negativos por adelantado y entrenar al paciente en
lización del Registro diario de pensamientos dis- formas de desarrollo de cogniciones más adaptati-
torsionados normalmente conducirá al desarrollo vas. En primer lugar, se le pide al paciente que uti-
de un grupo de cogniciones más adaptativas y a una lice visualización o role play para identificar posi-
reducción del sufrimiento, en algunos los pensa- bles cogniciones distorsionadas que podrían
mientos automáticos iniciales resultan ser válidos. aparecer en una situación estresante. En segundo
En dichas situaciones, el terapeuta ayuda al pa- lugar, el paciente y el terapeuta trabajan juntos
ciente a adoptar un enfoque de resolución del pro- para modificar las cogniciones disfuncionales. En
blema, se incluye el desarrollo de un plan de ac- tercer lugar, se utiliza otra vez visualización o role
ción para hacer frente a un suceso estresante o p l a y, esta vez para practicar el patrón de pensa-
desconcertante. miento más adaptativo. Finalmente, como tarea,
El ensayo cognitivo se utiliza para ayudar a des- se le pide al paciente que ponga a prueba en vivo
tapar pensamientos automáticos potencialmente el nuevo patrón cognitivo adquirido.
Identificar y modificar esquemas

El proceso de identificar y modificar esquemas es
los esquemas y normalmente estimula al paciente
de alguna manera más difícil que cambiar los pen-
a situar las cuestiones pertenecientes a los esque-
samientos negativos, porque estas creencias tan
mas en la agenda de la terapia.
arraigadas están más profundamente asumidas,
Las intervenciones de la terapia cognitiva que
más fuera del alcance de la conciencia del pacien-
son particularmente útiles para la modificación de
te, y normalmente han sido fortalecidas durante
esquemas incluye examinar la evidencia, elaborar
años por la experiencia de la vida. Sin embargo,
una lista de las ventajas y desventajas, generar al-
muchas de las técnicas descritas para los pensa-
ternativas, y el ensayo cognitivo. Después de que
mientos automáticos se utilizan con éxito en el
el esquema haya sido identificado, el terapeuta
trabajo terapéutico a nivel de esquemas (Beck y
puede pedirle al paciente que haga un análisis en
col., 1979; Thase y Beck, 1992; Wright, 1988). Pro-
favor y en contra (examinar la evidencia) utili-
cedimientos como la interrogación socrática, la vi-
zando un procedimiento de doble columna. Esta
sualización, el role play, y el registro de pensa-
técnica generalmente induce al paciente a dudar
mientos se utilizan para descubrir esquemas
sobre la validez del esquema y a empezar a pensar
desadaptativos (Tabla 31-10).
en explicaciones alternativas. Una intervención de
A medida que el paciente va ganando experien-
evaluación de la evidencia queda ilustrada en el
cia en el reconocimiento de pensamientos auto-
caso de la Sra. R., una mujer de 24 años con de-
máticos, comienzan a surgir patrones repetitivos
presión y bulimia (Tabla 31-11). Durante el trans-
que pueden sugerir la presencia de esquemas sub-
curso de la terapia cognitiva, la Sra. R. identificó
yacentes. Llegados este punto, los terapeutas tie-
un esquema importante que estaba afectando tanto
nen varias opciones. Puede utilizarse un enfoque
a la depresión como al trastorno de la alimentación
psicoeducacional para explicar el concepto de es-
(«Tengo que ser perfecta para que se me acepte»).
quemas (que pueden ser denominados alternativa-
Al examinar la evidencia, la Sra. R. fue capaz de
mente «creencias arraigadas» o «suposiciones bá-
ver que su esquema se basaba al menos en parte en
sicas») y su relación con pensamientos más
una lógica defectuosa.
superficiales y automáticos (Dobson y Shaw, 1986).
La Sra. R. también utilizó la técnica de elaborar
Los pacientes entonces pueden comenzar a reco-
una lista de ventajas y de desventajas como parte
nocer esquemas por su parte. Sin embargo, cuan-
de la estrategia para modificar este esquema desa-
do el paciente empieza a aprender acerca de las su-
daptativo (Tabla 31-12). Algunos esquemas parecen
posiciones básicas, el terapeuta puede necesitar
tener pocas ventajas, si es que tienen alguna
sugerir que ciertos esquemas son operativos y en-
(por ejemplo, «Soy estúpido»; «Al final siempre pier-
tonces involucrar al paciente en ejercicios de co-
laboración que evaluen estas hipótesis.
La modificación de esquemas puede requerir TABLA 31-11. MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS MEDIANTE
una atención constante, tanto dentro como fuera EL ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA
de la terapia. Un procedimiento comúnmente uti-
lizado es pedirle al paciente que tenga una lista en Esquema: «Debo ser perfecta para que se me accepte.»
un cuaderno de todos los esquemas que se han ido
identificando hasta el momento. La lista de esque- Pruebas a favor Pruebas en contra
mas puede revisarse antes de cada sesión. Esta téc- Cuanto mejor lo hago, Parece que a otras personas
nica promueve un alto nivel de concienzación de más parece que que no son «perfectas» se las
gusto a la gente quiere y acepta. ¿Por qué va a
ser diferente conmigo?
TABLA 31-10 .MÉTODOS PARA IDENTIFICAR Y Las mujeres que No tienes porqué tener una
MODIFICAR ESQUEMAS tienen una figura figura perfecta. Casi nadie la
perfecta agradan más tiene (tan sólo las modelos
Interrogación socrática a los hombres. de la televisión).
Visualización y role play
Registro de pensamientos Mis padres me ponen Mis padres quieren que haga las
el listón muy alto; cosas bien. Pero
Identificación de patrones recurrentes de pensamiento siempre me probablemente me aceptarán
automático
presionan a hacerlo siempre y cuando las intente
Psicoeducación mejor. hacer lo mejor posible, incluso
Elaboración de una lista de esquemas en un cuaderno si no alcanzo todas sus
Análisis de la evidencia expectativas. Esta afirmación
Elaboración de la lista de ventajas y desventajas es absoluta y me fortalece ante
Generación de alternativas el fracaso porque nadie puede
Ensayo cognitivo ser perfecto siempre.
TABLA 31-12. LA MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS TABLA 31-13. MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS MEDIANTE

MEDIANTE LA ELABORACIÓN DE LISTAS LA GENERACIÓN DE ALTERNATIVAS
DE VENTAJAS Y DE DESVENTAJAS
Esquema: «Debo ser perfecta para que se me acepte.»
Esquema: «Debo ser perfecta para que se me accepte.»
Posibles alternativas
Ventajas Desventajas La gente con éxito es más probable que sea aceptada.
Si me esfuerzo al máximo (incluso si no es pefecto), es
Me he esforzado mucho Nunca me siento realmente probable que los demás me acepten.
para ser la mejor. aceptada porque nunca he
alcanzado la perfección. Me gustaría ser perfecta, pero ese es un objetivo
imposible. Eligiré algunas actividades en las que
Siempre he obtenido Siempre me estoy criticando. destacar (colegio, carrera) y no me exigiré ser
notas altas en el Tengo una bulimia y estoy perfecta en todo.
colegio. obsesionada con mis medidas.
No necesitas ser perfecta para que te acepten.
Participo en cantidad de Tengo problemas para aceptar
actividades y he ganado mis éxitos. Me exijo Me merezco que me quieran y me acepten sin intentar
competiciones de baile. demasiado, y no puedo ser perfecta.
disfrutar de las cosas
ordinarias.
el ensayo cognitivo puede utilizarse en la sesión

do»), pero muchos esquemas tienen características de terapia para evaluar la modificación de un es-
tanto positivas como negativas (por ejemplo, «Si quema. Esto debe ser seguido de la asignación de
decido hacer alguna cosa debo triunfar»; «Siempre practicar el esquema revisado en vivo. El terapeu-
tengo que esforzarme más que los demás o fraca- ta y el paciente trabajan juntos para elegir la mo-
so»). Este último grupo de esquemas pueden man- dificación más razonable para esquemas subya-
tenerse incluso ante su aspecto disfuncional por- centes y para fortalecer el aprendizaje de nuevos
que estimulan el trabajo duro, la perseverancia, y/u constructos mediante múltiples sesiones prácticas
otras conductas adaptativas. Pero, la naturaleza ab- durante las sesiones terapéuticas y las experiencias
soluta y exigente de los esquemas puede en última de la vida real.
instancia conducir a un estrés excesivo, expecta-
tivas fracasadas, baja autoestima, u otros resulta-
Procedimientos conductuales
dos perjudiciales. Elaborar una lista de ventajas y
desventajas ayuda al paciente a examinar toda la Las intervenciones conductuales se utilizan en la
gama de efectos del esquema y a menudo estimu- terapia cognitiva para 1) cambiar patrones disfun-
la las modificaciones que pueden hacer el esque- cionales de conducta (por ejemplo, indefensión, ais-
ma más adaptativo y menos exigente. En el caso lamiento, evitación fóbica, inactividad, comer
de la Sra.R., este ejercicio estableció la situación compulsivamente y utilización de purgas); 2) re-
para otro paso de modificación del esquema, gene - ducir síntomas problemáticos (por ejemplo, ten-
ración de alternativas (Tabla 31-13). sión, ansiedad somática y física, pensamientos in-
El listado de esquemas alternativos general- trusivos), y 3) ayudar en la identificación y
mente incluye distintas opciones, que van de pe- modificación de cogniciones desadaptativas. (Ver
queños ajustes a amplias revisiones del esquema. El tabla 31-14 para el listado de técnicas conductua-
terapeuta utiliza la interrogación socrática y otras les.) Como se ha explicado anteriormente en este
técnicas de la terapia cognitiva como la visualiza- capítulo, el modelo cognitivo de terapia (Figura 31-
ción y el role play para ayudar al paciente a reco- 1) sugiere que existe una relación interactiva entre
nocer esquemas potencialmente alternativos. Se es- cognición y conducta. De este modo, las iniciati-
timula una actitud de «inspiración de ideas». En vez vas conductuales deben influenciar la cognición, y
de intentar estar seguro de que un esquema revisa- las intervenciones cognitivas deberían tener un im-
do es totalmente exacto a primera vista, el terapeu- pacto en la conducta.
ta generalmente sugiere que juntos intenten gene- Las preguntas socráticas utilizadas en procedi-
rar una variedad de esquemas modificados sin que mientos de orientación cognitiva tienen un para-
inicialmente se considere su validez o su prática. lelismo directo cuando el énfasis recae en el cam-
Esto estimula la creatividad y estimula al paciente bio de conducta. El terapeuta hace una serie de
a apartarse de esquemas rígidos y perdurables. preguntas para ayudar a diferenciar déficits de con-
Después de haberse generado y discutido alter- ducta de actuales comportamientos alterados
nativas, la terapia se dirige a examinar las conse- (Wright, 1988). Los pacientes deprimidos o ansio-
cuencias potenciales de cambiar actitudes básicas. sos generalmente exageran su ansiedad sintomáti
TABLA 31-14. PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES EN LA actividades y que también era capaz de disfrutar
TERAPIA COGNITIVA considerablemente con algunas de sus actividades.
Además, se utilizó el programa para acotar áreas
Interrogar para identificar patrones conductuales problemáticas (por ejemplo, trabajar en su oficina)
Programación de actividades con registro de dominio y que requerían trabajo adicional durante la terapia.
placer.
Por último, el programa de actividades ofrecía
Autoregistro
datos que podían utilizarse para el ajuste de la ru-
Asignación gradual de tareas tina diaria del Sr. G. y para promover un sentido
Ensayo conductual de dominio aumentado y mayor placer.
Prevención de respuesta Otro procedimiento conductual, la asignación
Distracción gradual de tareas, puede utilizarse cuando el pa-
Ejercicios de relajación ciente está haciendo frente a una situación que pa-
rece excesivamente difícil o abrumadora. Un obje-
Control respiratorio
tivo conductual desafiante es dividido en diferentes
Entrenamiento en asertividad pasos que pueden llevarse a cabo escalonadamen-
Modelado te. Cuando se utliza la asignación gradual de tare-
Entrenamiento en habilidades sociales as para promover una exposición a un objeto o si-
tuación temida, es bastante similar a los protocolos
de desensibilización sistemática utilizados en la
ca o las dificultades que tienen para hacer frente a terapia conductual tradicional (Wolpe, 1969). Sin
ciertas situaciones. A menudo, preguntas bien en- embargo, se añade un componente cognitivo a la
marcadas pueden revelar distorsiones cognitivas y metodología. Se pone más énfasis en la mejora de
también estimular el cambio mientras el paciente la autoestima y de la eficacia personal para con-
considera el impacto negativo de la conducta dis- trarrestar la indefensión y desesperación y se em-
funcional. Dos técnicas conductuales específicas, plea la asignación gradual de tareas para refutar
la programación de actividades y la asignación gra- pensamientos y esquemas desadaptativos. La asig-
dual de tareas, se explican a continuación. nación gradual de tareas se emplea típicamente con
La programación de actividades es un método personas depresivas como una técnica de resolu-
estructurado de aprendizaje a partir de los patro- ción de problemas. Este enfoque paso a paso, em-
nes conductuales del paciente, estimulando el au- parejado con las técnicas cognitivas como la inte-
toregistro, aumentando un humor positivo, y di- rrogación socrática y el registro de pensamientos,
señando estrategias para el cambio (Beck y col., puede reactivar al paciente y hacer que centre su
1979; Thase y Beck, 1992; Wright y Beck, 1983). Se energía de una manera productiva.
emplea una libro de actividades diarias o semana- Un ejemplo de la utilización de la asignación
les en el cual se pide al paciente que escriba lo que gradual de tareas se encuentra en el caso de del Sr.
hace en cada hora del día y entonces clasificar el G., el señor de 48 años descrito anteriormente. Una
dominio y el placer de cada actividad en una esca- de las cuestiones particularmente problemáticas
la del 0 al 10. Cuando se introduce por primera vez que se descubrió con la programación de activida-
el ejercicio, normalmente se indica al paciente que des era la dificultad del paciente para ir a trabajar
apunte las actividades de línea base sin intentar a la oficina. El Sr. G. había sido incapaz de traba-
hacer ningún cambio. Los datos son revisados en jar en su oficina durante un período de 6 semanas.
la siguiente sesión terapéutica. Cartas, facturas, y correspondencia con amigos se
Casi invariablemente, el paciente clasifica al- apilaban en su mesa hasta el punto de que vio la
gunas actividades por encima de otras de dominio situación como imposible. Las cogniciones rela-
y placer. Por ejemplo, el Sr.G., un hombre de 48 cionadas con este problema incluían pensamien-
años deprimido quien había contado a su terapeu- tos automáticos como «Esto es demasiado.... He
ta que «ya no disfruto con nada,» describió distin- aplazado demasiado este momento...Estoy total-
tas actividades en su programa de actividad diaria mente desbordado... No puedo manejarlo.»
que contradecían esta afirmación. Leer mientras El terapeuta y el paciente elaboraron una serie
estaba sentado solo era puntuado con un 6 en do- de acciones con grados crecientes de dificultad que
minio y con un 8 en placer, e ir a un concierto de estimularon al Sr. G. ha aproximarse a la tarea y
coral de su hijo era puntuado con un 7 en dominio finalmente resolver el problema. La asignación gra-
y con un 10 en placer. Por el contrario, ir a traba- dual de tareas consistió en llevar a cabo los pasos
jar a la oficina era puntuado con un 1 en dominio siguientes en orden:
y con un 0 en placer. La discusión del programa de
actividades asignadas le ayudó a ver que él todavía 1. Entrar en la oficina y sentarse en la mesa du-
era capaz de actuar relativamente bien en ciertas rante al menos 15 minutos.
2. Dedicar al menos 20 minutos clasificando el la superioridad de otros enfoques de tratamiento.

correo en distintas categorías. La terapia cognitiva debería ser considerada como
3. Abrir y descartar el correo de propaganda. una terapia coadyuvante en el tratamiento de de-
4. Abrir y leer las cartas personales y escribir una presiones graves con rasgos psicóticos, enferme-
lista de las que requieren una respuesta. dades bipolares, y esquizofrenia, en las que existen
5. Abrir y clasificar las facturas. evidencias claras de la efectividad de tratamientos
6. Ordenar la oficina. biológicos y para las cuales la terapia cognitiva no
7. Responder al menos a una de las cartas. ha sido sistemáticamente investigada (Ludgate y
8. Hacer balance del talonario de cheques. col., 1992).
9. Pagar todas las facturas actuales y atrasadas. Ha habido pocos estudios que hayan examina-
10. Responder a cartas adicionales si es necesario. do posibles marcadores biológicos o cognitivos
para el resultado de la terapia cognitiva (Wright
Se discutieron los objetivos razonables por in- y Thase, 1992). Simons y col., (1985) observaron
tervalos de tiempo específico, y el terapeuta utili- que puntuaciones altas en un test de autocontrol
zó el entrenamiento, la interrogación socrática, y predecían una respuesta más alta a la terapia cog-
otras técnicas cognitivas para ayudar al Sr. G a lle- nitiva en comparación con los antidepresivos tri-
var a cabo la tarea. cíclicos. Miller y sus colaboradores (1989) en-
Otras técnicas conductuales utilizadas en la te- contraron que una frecuencia elevada de
rapia cognitiva incluyen el ensayo conductual (un cogniciones distorsionadas, en pacientes depre-
procedimiento que normalmente se combina con el sivos hospitalizados, estaba asociada a una mejor
ensayo cognitivo descrito anteriormante), la pre- respuesta a la terapia cognitiva. Sin embargo,
vención de respuesta (un ejercicio de colaboración Shea y col., (1992) recientemente han sugerido
en el cual el paciente está de acuerdo en parar una que los casos relativamente leves de depresión
conducta disfuncional, como ataques de llanto pro- pueden responder mejor a la terapia cognitiva o
longados, y controlar las respuestas cognitivas), la psicoterapia interpersonal que a la farmacotera-
distracción (alternar actividades que temporalmen- pia. Los marcadores biológicos parecen ser de
te puedan distraer al paciente de la pensamientos poco valor para el clínico en el momento de se-
intrusivos, reflexiones depresivas, u otras cognicio- leccionar el tratamiento. En estudios controla-
nes disfuncionales), ejercicios de relajación y con- dos, la no supresión de la dexametasona fue aso-
trol respiratorio, entrenamiento en asertividad, mol- ciada a una respuesta reducida tanto a la terapia
deado, y el entrenamiento en habilidades sociales cognitiva como a la farmacoterapia (Corbishley y
(Clark DM y col., 1985; Meichenbaum, 1977; Thase col., 1990; Jarrett y col., 1990; Simons y Thase,
y Wright, 1991; Wright, 1988; Wright y Beck, 1983; 1992).
Young y Beck, 1982). La experiencia clínica ha sugerido que los pa-
cientes especialmente adecuados para la terapia
Selección de pacientes para la terapia cognitiva cognitiva son aquellos que no presentan patologí-
as graves de la personalidad (especialmente rasgos
Los procedimientos de la terapia cognitiva han sido límites o antisociales), que han formado previa-
descritos para tratar una amplia gama de categorías mente intensas relaciones de confianza con otras
de diagnóstico (Freeman y Dattilio, 1992; Freeman personas significativas, que creen en la importan-
y col., 1989; Wright y col., 1992a). La terapia cogni- cia de la autoconfianza, y que son de naturaleza cu-
tiva generalmente no se utiliza con pacientes que riosa (Thase y Beck, 1992). Un nivel de inteligen-
presentan un nivel substancial de enfermedad men- cia medio o por encima de la media, también puede
tal orgánica (por ejemplo, retraso mental, demencia, ser de utilidad, pero los procedimientos de la tera-
o delirio), aunque no existen contraindicaciones pia cognitiva pueden simplificarse para aquellos
para la utilización de este enfoque de tratamiento. pacientes con un nivel intelectual inferior al nor-
Ludgate y sus colegas (1992) sugirieron que la tera- mal o una capacidad de aprendizaje y memorísti-
pia cognitiva debería ser considerada como un tra- ca débil (Casey y Grant, 1992; Wright y Salmon,
tamiento primario para 1) trastornos para los cuales 1990). Desde luego, la mayoría de los pacientes no
ha quedado provado que es efectiva en investiga- presentan una combinación completa de todos los
ciones controladas (depresión unipolar [no psicóti- rasgos ideales descritos anteriormente. Puede em-
ca], trastornos por ansiedad, trastornos de la ali- plearse un enfoque flexible en el cual los procedi-
mentación, y trastornos psicofisilógicos); y 2) otros mientos de la terapia cognitiva son individualiza-
estados para los que se ha desarrollado un método dos para adaptarse a las características especiales
de tratamiento claramente detallado (trastornos de de los antecedentes del paciente, su nivel intelec-
la personalidad, abuso de sustancias) y para los cua- tual, su estructura de personalidad, y su trastorno
les no existe una evidencia sustancial para apoyar clínico (Freeman y Dattillo, 1992).
APLICACIONES DE LA TERAPIA rapia debe realizarse un esfuerzo especial para ali-

COGNITIVA viar el sentimiento de desesperanza por los víncu-
los estrechos que existen entre este elemento de la
tríada cognitiva negativa y el riesgo de suicidio.
Los procedimientos básicos descritos en este capí- También una reducción de la desesperanza puede
tulo se emplean en todas las aplicaciones de la tera- significar un paso importante en la reactivación y
pia cognitiva. Sin embargo, los objetivos para el cam- regeneración del paciente depresivo.
bio, la selección de técnicas, y la distribución de las Los problemas en el aprendizaje y en el funcio-
intervenciones pueden variar dependiendo del esta- namiento de la memoria son contrarrestados con
do que se esté tratando y del formato de la terapia. procedimientos de estructuración anteriormente
Una discusión detallada de las múltiples aplicacio- mencionados y con técnicas de refuerzo para el
nes y formatos de la terapia cognitiva está fuera del aprendizaje como notas escritas sobre la terapia, dia-
alcance de este capítulo. Se refiere al lector a libros gramas, asignación de tareas (Thase y Wright, 1991;
publicados recientemente acerca de la terapia cog- Wright, 1988). El clínico adapta cuidadosamente el
nitiva para una explicación más detallada de las mo- trabajo terapéutico con el nivel de funcionamiento
dificaciones de este tratamiento para los distintos cognitivo del paciente de manera que se estimule al
trastornos clínicos (Freeman y Dattilio, 1992; Free- paciente y éste no se sienta abrumado por el mate-
man y col., 1989; Wright y col., 1992a). Los méto- rial de la terapia. Las técnicas conductuales, como
dos de la terapia cognitiva han sido utilizados para la planificación de actividades y la asignación gra-
una serie de problemas clínicos que no han sido tra- dual de tareas, son a menudo un componente im-
tados aquí, incluídos los trastornos obsesivo-com- portante al comienzo de la terapia cognitiva para
pulsivos (Emmelkamp y Beens, 1991; Salkovski, tratar la depresión (Thase y Wright, 1991).
1985), el abuso de alcohol (Barrett y Meyer, 1992; Normalmente la mitad del tratamiento se de-
Oei y col., 1991), las depresiones crónicas (Scott, dica a elucidar y modificar los pensamientos au-
1992; Scott y col., 1992), e hipocondrías (Warwick y tomáticos distorsionados negativamente. Las téc-
Salkovski, 1990). Las técnicas de grupo de la terapia nicas conductuales continuan utilizándose en la
cognitiva han sido descritas por Covi y Primakoff mayoría de los casos. Hacia este punto de la tera-
(1988) y Freeman y sus colegas (1992). Beck (1988) pia, el paciente debería entender el modelo cogni-
ha explicado los procedimientos para matrimonios tivo y ser capaz de utilizar técnicas de registro de
y familias. Se han detallado adaptaciones específi- pensamientos invertir los tres elementos de la trí-
cas de la terapia cognitiva para trabajar con niños y ada cognitiva negativa (es decir, yo, el entorno, y
adolescentes (DiGiuseppe, 1989; Schrodt, 1993; Sch- el futuro). Normalmente se enseña al paciente a
rodt y Wright, 1987). También se han desarrollado identificar errores cognitivos (abstracciones selec-
estrategias para la utilización de la terapia cogniti- tivas, inferencias arbitrarias, pensamiento absolu-
va como un modelo exhaustivo para el tratamiento tista) y a utilizar procedimientos como la genera-
de pacientes internos (Wright y col., 1992a). ción de alternativas y la evaluación de la evidencia
En esta sección, examinaremos brevemente las para modificar el pensamiento distorsionado ne-
características distintivas de la terapia cognitiva gativamente.
para cinco enfermedades psiquiátricas: la depresión, El trabajo de elucidar y evaluar los pensamien-
los trastornos de ansiedad, los trastornos de la ali- tos automáticos continua durante la última parte
mentación, los trastornos de la personalidad, y la del tratamiento. Sin embargo, si han habido logros
psicósis. en el funcionamiento y el paciente ha comprendi-
do los principios básicos de la terapia cognitiva, la
terapia puede dirigirse principalmente a la identi-
Depresión ficación y modificación de esquemas inadaptati-
En la primera fase de la terapia cognitiva para tra- vos. Normalmente, el concepto de esquema ha sido
tar la depresión, el terapeuta cognitivo se centra introducido al principio de la terapia, pero los es-
en el establecimiento de una relación de colabora- fuerzos dirigidos a la modificación de estas es-
ción e introduce al paciente en el modelo cogniti- tructuras subyacentes quedan reservados para fases
vo. Se emplea una agenda, retroalimentación, y posteriores del tratamiento, cuando es más proba-
procedimientos psicoeducacionales para estructu- ble que el paciente comprenda y retenga iniciati-
rar las sesiones. El énfasis recae en dos formas prin- vas terapéuticas complejas. Antes de que la tera-
cipales de cognición disfuncional: 1) pensamiento pia concluya, el terapeuta ayuda al paciente a
distorsionado negativamente y 2) déficits en el revisar lo que se ha aprendido durante el transcur-
aprendizaje y en el funcionamiento de la memoria so de la terapia y también le sugiere que se ade-
(Thase y Beck, 1992). En una fase inicial de la te- lante a posibles circunstancias que pudieran pro-
vocar una recaída en la depresión. Se reconoce la
posibilidad de una recaída y se desarrollan estra- realistas del riesgo o peligro y se somete al pacien-
tegias para la resolución de problemas que pueden te a una serie de exposiciones graduales. General-
emplearse en futuras situaciones problemáticas mente, los procedimientos cognitivos y conductua-
(Thase, 1992). les son utilizados simultáneamente. Por ejemplo,
una asignación gradual de tareas para un individuo
con agorafobia debe incluir un gran incremento de
Trastornos de ansiedad
experiencias en una situación social acompañada
A pesar de que las técnicas que se emplean en la del empleo de un Registro diario de pensamientos
terapia cognitiva para tratar los trastornos de an- distorsionados para registrar y revisar pensamien-
siedad son parecidas a aquellas para tratar la de- tos automáticos desadaptativos. Los pacientes con
presión, los esfuerzos terapéuticos se dirigen a la trastornos por ansiedad generalizada normalmente
modificación de cuatro tipos principales de cogni- presentan cogniciones distorsionadas difusas acer-
ciones disfuncionales provocadoras de ansiedad: 1) ca de muchas circunstancias de sus vidas (por ejem-
la sobreestimación de la posibilidad de un suceso plo, la salud física, las finanzas, la pérdida del con-
que se teme; 2) estimaciones exageradas de la gra- trol, cuestiones familiares) emparejadas con una
vedad del suceso temido; 3) subestimar las posibi- sobreexitación autonómica persistente (Beck y col.,
lidades personales de hacer frente a una situación; 1985a; Wright y Borden, 1991). El enfoque de la te-
4) Estimaciones bajas y poco realistas de la ayuda rapia cognitiva de los trastornos por ansiedad gene-
que los demás pueden ofrecer (Clark, DM y Beck, ralizada está estrechamente relacionado con los mé-
1988). La mayoría de los autores han recomenda- todos que se emplean para tratar los trastornos por
do que se utilice una mezcla de medidas cogniti- angustia y las fobias. Sin embargo, se presta una
vas y conductuales para pacientes que sufren tras- atención especial a la definición de los estímulos
tornos de ansiedad (Alford y col., 1990; Barlow y asociados con un incremento de la ansiedad. Divi-
Cerny, 1988; Beck y col., 1985 a; Clark, DM y dir el estado de ansiedad generalizada en partes ma-
Beck, 1988). nejables puede ayudar al paciente a obtener control
En los trastornos de ansiedad, el énfasis recae en sobre lo que inicialmente parece ser una situación
ayudar al paciente a reconocer y cambiar estima- incontrolable.
ciones ampliamente exageradas del significado de
respuestas fisiológicas o temores de un desastre psi- Trastornos de la conducta alimentaria
cológico inminente (Beck y col., 1985a, 1992a;
Clark, DM, 1986). Por ejemplo, una persona con tras- Las personas que sufren trastornos de la conducta
tornos de ansiedad puede comenzar a transpirar o a alimentaria pueden presentar muchas de las dis-
respirar más rápidamente, después de cogniciones torsiones cognitivas presentes en la depresión. Sin
como «No puedo respirar bien .... Voy a perder el co- embargo, tienen un conjunto adicional de prejui-
nocimiento...Voy a tener un ataque» y aumentar la cios cognitivos acerca de la imagen corporal, la
intesidad de la actividad del sistema nervioso autó- conducta alimentaria, y el peso (Clark DA y col.,
nomo. La interacción entre cogniciones catastrofis- 1989; Schlesier-Carter y col., 1989; Zotter y Crwt-
tas y exitación fisiológica puede romperse de dos ma- her, 1991). Normalmente los pacientes con tras-
neras complementarias: 1) mediante la modificación tornos de la conducta alimentaria ponen un valor
de las cogniciones disfuncionales, y 2) mediante la desmesurado en el tamaño del cuerpo como medi-
interrupción de la cascada de hiperactividad auto- da de autoestima y como condición para ser acep-
nómica. Las intervenciones cognitivas comúnmen- tado (por ejemplo, «debo ser delgado para ser acep-
te utilizadas incluyen la interrogación socrática, la tado»; «Si estoy gordo nadie me querrá»; «La gente
visualización, el registro de pensamientos, la elabo- gorda es débil»). También pueden creer que cual-
ración de alternativas, y la evaluación de la eviden- quier variación de sus expectativas excesivas sig-
cia. Medidas conductuales como el entrenamiento nifica una pérdida total del control.
en relajación y el control de la respiración, se em- Las intervenciones de la terapia cognitiva se em-
plean para reducir la exitación fisiológica asociada plean para someter estas cogniciones desadaptati-
con el pánico (Clark, DM y col., 1985). También, vas a una evaluación empírica (Agras y col., 1992;
cuando los ataques de pánico son estimulados por Fairburn, 1985; Garner, 1992; Garner y Bemis,
situaciones específicas (por ejemplo, conducir, ha- 1985). Los procedimientos comúnmente utilizados
blar en público, una muchedumbre), una exposición incluyen la provocación y la evaluación de los pen-
gradual puede ser particularmente útil para ayudar samientos automáticos, evaluación de la eviden-
al paciente tanto a controlar la tarea que se teme cia, reatribución, y asignación de tareas en vivo
como para superar los síntomas de pánico. (Bowers, 1992). Además, se emplean técnicas con-
La terapia cognitiva para trastornos fóbicos se ductuales para estimular conductas alimentarias
centra en la modificación de las estimaciones poco más adaptativas y para descubrir cogniciones sig-
nificativas relacionadas con la alimentación (Bo- TABLA 31-15.MODIFICACIONES DE LA TERAPIA

wers, 1992; Garner, 1992). Como en el tratamien- COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE
to de otros trastornos, el énfasis relativo acerca de LA PERSONALIDAD
los procedimientos cognitivos comparado con me-
didas conductuales es dictaminado por la gravedad Prestar una atención especial a la relación terapéutica.
Atender a la propia (del terapeuta) respuesta cognitiva y
de la enfermedad y por la fase del tratamiento. Una a las reacciones emocionales.
persona con anorexia nerviosa con desnutrición y
Desarrollar una conceptualización individual del caso
con un desequilibrio electrolítico puede requerir (incluyéndose una valoración del impacto de las
hospitalización durante la parte inicial del trata- experiencias evolutivas, de los traumas
miento, para que se le aplique un programa de ma- significativos, y del estrés del entorno).
nejo de contingencias (Bowers, 1992). Los pacien- Centrarse inicialmente en el aumento de la eficacia
tes con este nivel de enfermedad presentan grandes personal.
dificultades de aprendizaje y del funcionamiento Utilizar técnicas conductuales, tales como el ensayo y
de la memoria y por ello tienen una capacidad li- el entrenamiento de habilidades sociales, para
mitada para comprender el registro de pensamien- invertir los déficits reales en el funcionamiento
tos u otras intervenciones cognitivas. Por contra, interpersonal.
un trastorno de bulimia nerviosa puede benefi- Establecer límites firmes y razonables.
ciarse al comienzo del tratamiento de unos proce- Establecer objetivos realistas.
dimientos cognitivos relativamente exigentes. Asunción previa de los problemas.
Uno de los factores críticos de tratar a pacien- Revisar y repetir las intervenciones del tratamiento.
tes con trastornos de la conducta alimentaria es el
desarrollo de una relación de trabajo efectiva. Com-
parado con los individuos que padecen depresiones
o trastornos de ansiedad, las personas con trastor- que los demás... Las reglas ordinarias no me con-
nos en la conducta alimentaria a menudo se mues- ciernen.» Este grupo de cogniciones conduce a es-
tran reticentes a someterse a una terapia. Fre- trategias conductuales como la manipulación, rom-
cuentemente, ocultan su conducta a los demás per con las normas, y el abuso de las otras personas
desde hace mucho tiempo y han desarrollado mé- (Beck y col., 1990b). En contra, un individuo con
todos complicados para mantener su modo dis- un tastorno de personalidad dependiente puede pre-
funcional de aproximarse a las comidas, al peso y sentar creencias arraigadas del tipo «Necesito a los
al ejercicio. De este modo, el paciente con trastor- demás para sobrevivir... No puedo enfrentarme a
nos de la conducta alimentaria plantea un proble- las cosas por mi mismo... No puedo ser feliz si
ma especial al terapeuta cognitivo. Generalmente estoy solo.» Las estrategias interpersonales rela-
la formación de una relación empírica y de cola- cionadas con estas creencias incluirían esfuerzos
boración requiere un meticuloso esfuerzo psicoe- para establecer ataduras con otras personas (Beck
ducacional y una paciencia considerable. Además, y col., 1990).
si el terapeuta al principio se centra en áreas pro- Los métodos de la terapia cognitiva que se em-
blemáticas que el paciente claramente desea cam- plean típicamente en el tratamiento de trastornos
biar (por ejemplo, baja autoestima, desesperación, afectivos pueden no tener éxito con problemas ca-
pérdida de interés), puede evitarse la lucha por el racteriales (Beck y col., 1990b; Persons y col., 1988;
control de los trastornos de la conducta alimenta- Pretzer y Beck, en prensa). Se han hecho recomen-
ria hasta que hayan habido experiencias exitosas daciones para la modificación de la terapia cogni-
de trabajo en común en la terapia. tiva para el tratamiento de trastornos de la perso-
nalidad (resumido en la Tabla 31-15) (Beck y col.,
Trastornos de la personalidad 1990b; Linehan, 1987). La estructura de centrarse
en los problemas y en las características de cola-
Beck y sus colegas (1990b) articularon un enfoque boración empírica de la terapia cognitiva se man-
de la terapia cognitiva para tratar los trastornos de tiene en el trabajo terapéutico con pacientes con
la personalidad que se basa en una conceptualiza- trastornos de la personalidad, pero hay un énfasis
ción cognitiva de los trastornos caracteriales. Estos adicional en la relación terapéutica. En el encuen-
autores sugieren que los distintos tipos de perso- tro terapéutico, las personas con trastornos carac-
nalidad presentan cogniciones idiosincráticas en teriales a menudo recapitulan acerca de las rela-
cuatro áreas principales: en las creencias basicas, ciones alteradas que han tenido con otras personas
en la visión de uno mismo, en la visión de los significativas en el pasado.
demás, y en las estrategias para la interacción so- El tratamiento de los trastornos de la persona-
cial. Por ejemplo, un individuo con una personali- lidad mediante la terapia cognitiva puede alargar-
dad narcisista puede creer «Soy especial... Soy mejor se mucho más en el tiempo que una terapia dirigi-
da a problemas concretos como la depresión o los Psicosis

trastornos de ansiedad. Los pacientes con trastor-
nos de la personalidad tienen esquemas profunda- La enfermedad psicótica es una de las indicacio-
mente arraigados que es improbable que cambien nes para realizar una terapia cognitiva conjunta-
con el formato a corto plazo empleado para otros mente con otro tratamiento (Ludgate y col., 1992).
trastornos. Cuando el curso de la terapia se alarga, A pesar de que los tratamientos biológicos son la
existe más probabilidades de que se desarrollen re- forma de terapia aceptada para pacientes psicóti-
acciones de transferencia y de contratransferencia. cos, la psicoterapia cognitiva puede ayudar a estos
En la terapia cognitiva, la transferencia es consi- individuos a entender sus trastornos, a ceñirse a
derada como una manifestación de esquemas sub- las recomendaciones del tratamiento, y a desarro-
yacentes. Por ello, los fenómenos transferenciales llar un funcionamiento psicosocial más efectivo
son considerados como oportunidades para exa- (Cochran, 1986; Eckman y col., 1992; Fowler y
minar y modificar las creencias arraigadas. Morley, 1989; Kingdon y Turkington, 1991; Perris
Se emplea una conceptualización individuali- 1889; Wright y Schrodt, 1989). También han habi-
zada del caso. Esta formulación incluye hipótesis do informes preliminares que sugerían que la te-
sobre esquemas desadaptativos en la producción rapia cognitiva puede, en algunos casos, utilizarse
de síntomas. En la patología cognitiva y conduc- para disminuir los síntomas primarios de esquizo-
tual también se presta atención a los conflictos frenia (Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Tur-
entre padres e hijos, a las experiencias traumáti- kington, 1991).
cas, y a la red social actual. Los pacientes con tras- En la terapia cognitiva para pacientes que pre-
tornos de la personalidad, a menudo tienen pro- sentan síntomas psicóticos, el terapeuta transmi-
blemas importantes en la vida real, como te qué cogniciones y reacciones desadaptativas al
relaciones interpersonales profundamente pertur- estrés pueden mezclarse con factores biológicos en
badas y déficits pronunciados en las habilidades sola manifestación de la enfermedad (Scott y col.,
ciales. 1992). Por esto, los intentos para desarrollar cog-
Aunque el objetivo último del tratamiento es niciones más adaptativas o para aprender cómo
modular los esquemas ineficaces o desadaptativos, hacer frente a la presión ambiental de una forma
los esfuerzos iniciales (mediante procedimientos más efectiva pueden ayudar a los esfuezos para ma-
como técnicas conductuales o registro de pensa- nejar el trastorno. Durante la primera parte de la
mientos) deben dirigirse a objetivos más fácilmente terapia con pacientes psicóticos, hay un énfasis im-
accesibles como el aumento de la eficacia personal portante en la construcción de una alianza tera-
o la disminución de un estado de ánimo disfórico. péutica (Scott y col., 1992). Se explica la razón de
El autorregistro, los ejercicios de autoayuda, y los la medicación neuroléptica y el terapeuta intenta
procedimientos de estructuración que se emplean estimular el sentimiento de esperanza mediante la
en la terapia cognitiva ayudan a prevenir una de- modificación de cogniciones intensamente nega-
pendencia excesiva. Sin embargo, los pacientes con tivas acerca de la enfermedad o de su tratamiento
trastornos caracteriales (especialmente aquellos (por ejemplo, «Tengo la culpa... Nada me ayuda-
con una personalidad limite, narcisista o depen- rá...La medicación no funciona»). Normalmente
diente) son propensos a tener expectativas excesi- los intentos para desafiar de una forma directa las
vas, a ser demasiado exigentes, y/o a exhibir un alucinaciones o fantasías se posponen hasta que se
conducta manipuladora. Por ello, el terapeuta cog- ha establecido una relación terapéutica sólida. Sin
nitivo necesita establecer límites firmes, aunque embargo, se hacen esfuerzos para invertir las cog-
razonables, y ayudar a estos pacientes a articular niciones ilusorias autodestructivas cuanto antes
objetivos realistas del tratamiento (Beck y col., en el proceso terapéutico.
1990b) La evaluación de la realidad se lleva a cabo de
En la terapia cognitiva, ceñirse a las recomen- una forma suave y sin confrontaciones (Kingdon y
daciones del tratamiento puede suponer otro pro- Turkington, 1991; Ludgate y col., 1992). El tera-
blema para tratar a personas con trastornos de la peuta utiliza una exploración guiada como inter-
personalidad. El terapeuta puede utilizar procedi- vención principal, pero también puede ayudar al
mientos como la interrogación socrática o la iden- paciente a registrar y modificar pensamientos au-
tificación de esquemas para descubrir las razones tomáticos distorsionados (Scott y col., 1992). Pro-
del incumplimiento y ayudar al paciente a llevar a vocar y evaluar pensamientos y esquemas auto-
cabo las tareas asignadas y otros trabajos terapéu- máticos desadaptativos puede ser particularmente
ticos. La revisión y repetición de las intervencio- útil para pacientes crónicos con un procesamien-
nes del tratamiento son otro componente impor- to disfuncional de información asociado con baja
tante de la terapia cognitiva para tratar trastornos autoestima o un funcionamiento social ineficaz
de la personalidad. (Wright y Schrodt, 1989). Las técnicas conductua-
les como la programación de actividades, la asig- presión (Blackburn y col., 1981) llevaron a cabo el
nación gradual de tareas, y el entrenamiento en ha- primer ensayo en un centro diferente del que se
bilidades sociales también se emplean con pacien- había llevado a cabo la terapia cognitiva. Pacien-
tes psicóticos. Estos procedimientos pueden tes de distinta procedencia, pacientes de consulta
utilizarse para proporcionar estructuras necesarias externa hospitalaria o pacientes de médicos gene-
o para enseñar conductas adaptativas. Las inicia- ralistas, fueron asignados al azar a una terapia cog-
tivas que puedan reducir el riesgo de recaída son nitiva, a una terapia farmacológica con amitripti-
otro componente de la terapia cognitiva en la apro- lina o clorimipramina, o a una combinación de
ximación al tratamiento de trastornos psicóticos. terapia cognitiva y farmacoterapia. La terapia cog-
Las intervenciones recomendadas incluyen 1) la nitiva fue más efectiva que la farmacoterapia en
utilización de técnicas de la terapia cognitiva que los pacientes procedentes de médicos generalistas,
aumenten la aceptación de la medicación (ver, por pero en esta muestra aparecieron dudas acerca de
ejemplo, Wright y Thase, 1992); 2) la identificación la idoneidad de la medicación (Hollon y col., 1991).
de lo que probablemente provoca los síntomas exa- Los pacientes tratados en las consultas externas
cerbados; 3) el desarrollo de estrategias para hacer hospitalarias respondieron igualmente bien a los
frente al etrés producido por acontecimientos vi- tres tratamientos. En el tratamiento combinado
tales, y 4) la extensión de la terapia cognitiva a la hubo una tendencia a presentar una mayor reduc-
unidad familiar entera. (Scott y col., 1992). ción de síntomas.
Teasdale y col., (1984) compararon el «trata-
miento habitual» (algunos, pero no todos, los pa-
LA EFICACIA DE LA TERAPIA cientes eran tratados con antidepresivos) en un
COGNITIVA centro familiar con la misma forma de tratamien-
to más la terapia cognitiva. Los pacientes que re-
La terapia cognitiva para la depresión ha sido es- cibían el componente adicional de terapia cogniti-
tudiada en muchos ensayos cuidadosamente dise- va estaban significativamente menos deprimidos
ñados, diversos estudios adicionales han evaluado al final del ensayo.
la efectividad de la terapia cognitiva para otros es- Dos investigaciones importantes llevadas a cabo
tados como la ansiedad y los trastornos de la con- en los Estados Unidos intentaron reproducir y am-
ducta alimentaria. El área más notable de investi- pliar el estudio original de Rush y col., (1977).
gación ha sido la comparación de la terapia Murphy y col., (1984) en la Washington University
cognitiva con la farmacoterapia en el tratamiento de San Louis, pacientes deprimidos tratados ambu-
de la depresión. Dobson (1989), en un meta-análi- latoriamente se asignaron al azar para que fuesen
sis reciente del estudio de los resultados de la te- tratados solamente con terapia cognitiva, solamen-
rapia cognitiva llegó a la conclusión de que ésta era te con nortriptilina, con terapia cognitiva más pla-
al menos tan efectiva como la farmacoterapia para cebo, o con terapia cognitiva combinada con nor-
el tratamiento de la depresión y que existían sig- triptilina. Los resultaros de este estudio indicaron
nos de superioridad por parte de la terapia cogniti- que todos los tratamientos eran efectivos para la re-
va cuando se consideraba a todos los estudios jun- ducción de síntomas a corto plazo. Se obtuvieron
tos. Sin embargo, en una revisión pasterior, Hollon descubrimientos similares en un ensayo llevado a
y sus colegas (1991) argumentaron que algunos de cabo en la Universidad de Minnesotta. Hollon y col.,
los estudios habían sido predispuestos tanto hacia (1984) evaluaron la eficacia relativa de la terapia cog-
la terapia cognitiva como hacia la farmacoterapia nitiva sola, imipramina, y la combinación de tera-
y por esto, son prematuras conclusiones firmes pia cognitiva e imipramina. Como en el estudio de
acerca de la relativa eficacia de este tratamiento. Murphy y col., (1984), no se encontraron diferencias
La primera gran comparación entre la terapia cog- significativas en la fase crucial de la investigación.
nitiva y la farmacoterapia fue llevada a cabo en el Se observaron signos sin importancia de superiori-
Center for Cognitive Therapy at the University of dad del tratamiento combinado.
Pennsylvania (Rush y col., 1977). En este estudio, El National Institute of Mental Health Treate -
se apreció que la terapia cognitiva era superior a la ment of Depression Collaborative Research Pro -
imipramina en el tratamiento ambulatorio de pa- gram (Elkin y col., 1989) también examinó la rela-
cientes depresivos. Sin embargo, se ha cuestionado tiva eficacia de la terapia cognitiva y la
los resultados de este estudio por el «Efecto Lour- farmacoterapia. Se hicieron comparaciones adicio-
des» y porque se había cesado la toma de imipra- nales con otra psicoterapia centrada en la depresión,
mina antes de que el ensayo hubiese terminado con la psicoterapia interpersonal y con placebo, más
Dos estudios posteriores, ambos llevados a cabo el manejo clínico. En esta prueba los cuatro trata-
en Gran Bretaña, también estimaron que la terapia mientos, incluido el placebo más el manejo clínico,
cognitiva era un tratamiento efectivo para la de- fueron asociados con mejoras altamente significa-
tivas. En los primeros análisis estadísticos, no se farmacoterapia solamente (78%). Descubrimien-

apreciaron diferencias significativas entre ningu- tos parecidos fueron descritos por Simons y sus co-
na de las psicoterapias y la imipramina (más el ma- legas (1986), quienes hicieron el seguimiento de
nejo clínico). Sin embargo, cuando los pacientes pacientes durante 1 año después de que el estudio
fueron clasificados según el nivel de gravedad, la hubiese finalizado. Se observaron los índices más
terapia cognitiva era menos efectiva (con los pa- bajos de recaídas en pacientes que habían recibido
cientes más gravemente afectados) que los otros tan sólo terapia cognitiva (20%) o la terapia cog-
tratamientos activos. No se esperaba este resulta- nitiva más placebo (18%). El tratamiento combi-
do ya que estudios previos sobre la terapia cogni- nado fue asociado con un índice del 43% de recaí-
tiva no supieron encontrar ninguna asociación das, y la farmacoterapia sola presentó la frecuencia
entre la depresión (o subtipos endógenos) y el re- más alta de recaídas (67%). Los pacientes del es-
sultado del tratamiento (Blackburn y col., 1981; tudio de Hollon y col., (1992) mostró el mismo pa-
Kovacs y col., 1981; Teasdale y col., 1984). trón de respuesta a largo plazo al tratamiento
Más datos que confirman la eficacia de la tera- (Evans y col., 1992). El índice de recaídas para aque-
pia cognitiva para la depresión han sido proporcio- llos pacientes tratados con farmacoterapia (sin un
nados por los estudios de la terapia cognitiva para mantenimiento de la medicación) era de más del
grupos (Covi y Lipman, 1987; Free y col., 1991; Zet- doble de aquellos que recibían una terapia con-
tle y Rains, 1989), pacientes geriátricos deprimidos ductual o un tratamiento combinado. La única in-
(Beutler y col., 1987; Riskind y col., 1985; Steuer y vestigación que no encontró una superioridad por
col., 1984), y pacientes deprimidos hospitalizados parte de la terapia cognitiva en la prevención de re-
(Bowers, 1990; Miller y col., 1989; Thase y col., caídas fue el estudio llevado a cabo por el Natio -
1991; Whisman y col, 1991). Los resultados globa- nal Institute of Mental Health Collaborative
les de los estudios indican que la terapia cognitiva Study (Elkin y col., 1989; Shea y col., 1992). Sin
es un tratamiento efectivo para la depresión y es embargo, era menos probable que los pacientes tra-
probablemente comparable a los antidepresivos en tados con terapia cognitiva requiriesen tratamien-
la producción de alivio sintomático. Se han cues- to en el período de seguimiento que con cualquie-
tionado los estudios en los que se encontró que la ra de las otras terapias, y los índices de recaída eran
terapia cognitiva era más eficaz que los antidepre- más bajos en el caso de la terapia cognitiva (36%)
sivos por posibles deficiencias de los tratamientos que en el de la imipramina más el manejo clínico
farmacológicos. Por contra, el único estudio con- (50%) 18 meses después de que se hubiese com-
trolado que sugirió que la posibilidad de que la te- pletado el estudio.
rapia cognitiva puediese ser menos efectiva que la También se ha descubierto que la terapia cogni-
medicación para el tratamiento de depresiones gra- tiva es una terapia efectiva para el tratamiento de
ves (Elkin y col., 1989), ha sido criticado por pre- los trastornos de ansiedad. Se han recopilado evi-
sentar una mínima supervisión del terapeuta cog- dencias especialmente claras para apoyar la utilidad
nitivo y por la obtención de distintas respuestas en de la terapia cognitiva y de terapias relacionadas con
los diferentes centros de tratamiento. (Hollon y col., ella en el tratamiento de estos trastornos. Se han de-
1991; Thase y Beck, 1992). sarrollado dos formas principales de terapia: trata -
Varias de las investigaciones revisadas ante- miento de control de la angustia, una combinación
riormente medían los efectos de las terapias a corto de entrenamiento de relajación, reestructuración
plazo 1 y 2 años después de que se hubiese com- cognitiva, y exposición, (Barlow y Cerny, 1988); y
pletado el tratamiento. Los resultados de estos es- la terapia cognitiva focalizada, un tratamiento de
tudios generalmente han favorecido a la terapia orientación más cognitiva que emplea la exposición
cognitiva por lo que se refiere a la prevención de pero pone menos énfasis en las intervenciones con-
recaídas. Kovacs y col., (1981) hallaron que los pa- ductuales de lo que lo hace el tratamiento de con-
cientes tratados con terapia cognitiva en el estu- trol de la angustia (Beck y col., 1985a).
dio de Rush y col., presentaron un índice del 31% Barlow y sus colaboradores (1985) informaron de
de recaídas en el primer año, comparado con un ín- que el 87% de los pacientes que completaron un
dice del 65% de recaídas para aquellos que fueron curso de tratamiento de control de la angustia se li-
tratados con imipramina. Otro índice de recaídas beraron de este sentimiento después del tratamien-
fue descrito por Blackburn y col., (1986a). Una in- to y que el tratamiento del control de la angustia era
vestigación que realizó un seguimiento de 2 años significativamente más eficaz que el entrenamien-
a los pacientes tratados en el estudio de Blackburn to de relajación solo o que el grupo control en lista
y col., (1981) detectó un índice significativamente de espera. En investigaciones relacionadas que com-
más bajo de recaídas en pacientes tratados con te- pararon el tratamiento de control de la angustia y el
rapia cognitiva solamente (23%) o terapia combi- alprazolam para los trastornos por angustia, el grupo
nada (21%) comparado con aquellos tratados con de investigación observó que el tratamiento de con-
trol de la ansiedad era superior al grupo control en marginalmente superior al «aconsejamiento no di-
lista de espera o al grupo control con placebo (Klos- rectivo» Curiosamente, en este estudio la terapia no
ko y col., 1990). De aquellos que completaron el directiva incluía la asignación de lecturas, ejercicios
estudio, el 87% de los que recibieron un trata- de autoayuda, e instrucciones para registrar pensa-
miento de control de la angustia se habían libera- mientos y sentimientos. En otro estudio, Durham
do de los ataques de angustia, comparado con el y Turvey (1987) compararon la terapia cognitiva con
50% para los del alprazolam, 33% para los del un enfoque conductual que incluía la utilización de
grupo control en lista de espera, y el 36% de los de afirmaciones positivas sobre uno mismo . Al final
placebo. El protocolo de tratamiento diseñado por de la fase culminante del tratamiento, no habían di-
Barlow y Cerny (1988) también fue eficaz en un en- ferencias significativas entre los grupos. Sin em-
sayo terapéutico abierto administrado por clínicos bargo, después de 6 meses de seguimiento, los pa-
de orientación farmacológica quienes habían reci- cientes que habían sido tratados con una terapia
bido formación en este enfoque (Welkowitz y col., cognitiva completa habían mantenido o mejorado
1991). Por último, se ha detectado que un trata- sus logros, aquellos que habían recibido una terapia
miento cognitivo-conductual estrechamente rela- conductual habían presentado un empeoramiento
cionado con el tratamiento de control de la angus- significativo de los síntomas de ansiedad. Hollon y
tia es altamente efectivo en la práctica clínica Beck(en prensa) han observado que muchos ensayos
(Shear y col., 1991a) y, además, es capaz de inver- de terapia cognitiva para la ansiedad generalizada
tir la vulnerabilidad a la angustia inducida por el han tenido problemas de diseño como la falta de es-
lactato sódico (Shear y col., 1991b). pecificación en los enfoques del tratamiento, la uti-
La terapia cognitiva focalizada, tal y como fue lización de formas no sofisticadas o truncadas de te-
descrita por Beck y col., (1985a), también ha obte- rapia cognitiva, y la selección de terapeutas
nido buenos resultados. Sokol y col., (1989) halla- cognitivos con una formación o experiencia limita-
ron disminuciones espectaculares en la frecuencia da. De todas formas, la mayoría de los estudios de
de la angustia (de 4,5 crisis de angustia a la sema- la terapia cognitiva (o de la combinación de terapia
na antes del tratamiento a 0 crisis de angustia des- cognitiva con terapia conductual) para el trata-
pués del tratamiento) en un estudio no controlado miento de trastornos por ansiedad generalizada han
de pacientes tratados en el Center for Cognitive encontrado que se trata de una terapia eficiente (Ho-
Therapy. Posteriormente, Beck y col., (1992a) es- llon y Beck, en prensa).
tudiaron los trastornos por angustia en pacientes Los ensayos más recientes de terapia cognitiva
que eran asignados al azar a terapias cognitivas o para la ansiedad generalizada han utilizado dise-
a psicoterapias de apoyo. Los resultados favorecie- ños de investigación más precisos. Power y sus co-
ron claramente a la terapia cognitiva. Después de legas (1990) asignaron al azar pacientes con tras-
8 semanas, el número de pacientes que no presen- tornos por ansiedad generalizada a distintos grupos
taba ataques de angustia era casi tres veces supe- de tratamiento: diazepam, placebo, terapia cogni-
rior a aquel de los pacientes que recibían una te- tiva, diazepam más terapia cognitiva, o placebo
rapia de apoyo de grupo. Un estudio adicional más terapia cognitiva. Los pacientes tratados en
llevado a cabo por Clark y col. comparó la terapia cualquiera de los tres casos de terapia cognitiva ha-
cognitiva, el entrenamiento en relajación, imipra- bían mejorado sustancialmente al final del estu-
mina, y un grupo control en lista de espera en el dio. El diazepam solo, mostró efectos terapéuticos
tratamiento de trastornos por angustia. Los tres significativos comparado con el placebo, pero estos
tratamientos activos eran superiores a los contro- eran menos marcados que aquellos observados con
les, pero la terapia cognitiva condujo a reduccio- la terapia cognitiva. Hasta la fecha el estudio más
nes más importantes del nivel de angustia, de cog- cuidadosamente diseñado de terapia cognitiva para
niciones catastrofistas, y en la frecuencia de los el tratamiento de la ansiedad generalizada fue lle-
ataques de angustia. vado a cabo por Butler y col., (1991). Este grupo de
Aunque los estudios iniciales de la terapia cog- investigación tenía una experiencia previa ex-
nitiva para el tratamiento de los trastornos por an- haustiva en la práctica e investigación de la tera-
siedad generalizada hallaron evidencia de la efecti- pia conductual. Además, recibieron una formación
vidad del tratamiento, no siempre se encontraron exahustiva en el campo de la terapia cognitiva (in-
diferencias entre la terapia cognitiva y los enfoques cluidas supervisiones en el Center for Cognitive
conductuales más tradicionales o de apoyo (Hollon Therapy). El ajuste a los modelos del tratamiento
y Beck, en prensa). Blowers y sus colegas (1987) ob- (tanto de la terapia cognitiva como de la terapia
servaron que el «manejo de la ansiedad» (es decir, conductual) fue supervisado por controles inde-
una combinación de entrenamiento de relajación y pendientes. Los resultados de este estudio indica-
terapia cognitiva abreviada) era más efectivo que el ron que la terapia cognitiva era claramente supe-
grupo control en lista de espera pero era tan sólo rior a la terapia conductual o al grupo control en
lista de espera. Aún más, los pacientes tratados con miento psicológico comparado con individuos de
la terapia cognitiva presentaban significativamen- un grupo control sin tratamiento (Larcombe y Wil-
te más cambios en la medida de las cogniciones son, 1984). En otro estudio, los pacientes con cán-
disfuncionales, incluyéndose pensamientos ansio- cer veían reducida su ansiedad psicológica después
sos y creencias maladaptativas. del curso de una terapia de orientación cognitiva
Hollon y Beck (en prensa) recientemente han re- (Tarrier y Maguire, 1984). Distintos grupos han
visado investigaciones preliminares sobre la apli- afirmado que la terapia cognitiva puede ser un en-
cación de la terapia cognititva en el tratamiento de foque útil en el manejo del dolor crónico (Phillips,
las fobias simples, trastornos obsesivo-compulsi- 1987; Skinner y col., 1990; Turner y Clancy, 1986).
vo, y fobias sociales. En general hallaron que los El modelo de tratamiento cognitivo para el trata-
estudios limitados de terapia cognitiva para estos miento del dolor crónico ha sido descrito en deta-
trastornos normalmente tenían defectos impor- lle por Turk y sus colegas (1983). Otros investiga-
tantes de diseño y que es necesario un estudio pos- dores han sugerido que la terapia cognitiva puede
terior de control. Sin embargo, dos estudios bien ser útil en el tratamiento de trastornos de la piel
ejecutados encontraron pruebas de la efectividad (Horne y col., 1989), epilepsia (Goldstein, 1990),
de la terapia cognitiva para el tratamiento de fo- asma (Maes y Schlosser, 1988), enfermedades in-
bias sociales (Gelernter y col., 1991; Heimberg y flamatorias del vientre (Schwartz y Blanchard,
col., 1990). Aunque los tratamientos conductuales 1991), e infartos de miocardio (Friedman y col.,
han mostrado reducir los síntomas compulsivos 1986). Generalmente, los resultados de estos estu-
(Salkovskis y Westbrook, 1989) hasta ahora, no han dios apoyan el uso de la terapia cognitiva para me-
habido investigaciones controladas de un método jorar el funcionamiento psicofisiológico, para sen-
completamente desarrollado de terapia cognitiva tir un bienestar subjetivo, y/o para hacer frente a
para el tratamiento de trastornos obsesivo-com- la enfermedad. Sensky y Wright (1992) reciente-
pulsivos. mente han revisado el enfoque de la terapia cogni-
La mayoría de investigaciones sobre la terapia tiva para pacientes con trastornos orgánicos.
cognitiva se han centrado en la depresión y en los Las aplicaciones de la terapia cognitiva para el
trastornos por ansiedad, pero se han llevado a abuso de sustancias, los trastornos psicóticos, y los
cabo trabajos de investigación adicionales acerca trastornos de personalidad han sido descritas en los
de la eficacia de la terapia cognitiva para otros es- manuales de tratamiento o en artículos de orien-
tados como los trastornos de la conducta alimen- tación clínica, pero hasta ahora han sido objeto de
taria, el dolor crónico, los estados psicofisiológi- limitadas investigaciones controladas. La investi-
cas, y el abuso de sustancias. En varios ensayos gación preliminar sugiere que la terapia cognitiva
recientemente finalizados, la terapia cognitiva ha (junto con un asesoramiento paraprofesional sobre
demostrado reducir significativamente los sínto- las drogas) puede ser superior a sólo consejos sobre
mas de la bulimia (Agras y col., 1992; Fairburn y drogas, en el tratamiento de individuos adictos a
col., 1991; Garner, DM, 1992; Garner, DM y la heroína (Woody y col., 1983). Actualmente se
col.1993). Agras y sus colaboradores (1992) halla- está llevando a cabo una investigación a gran es-
ron que la terapia cognitivo-conductual y la tera- cala de la terapia cognitiva para el tratamiento del
pia cognitiva combinada con desipramina era abuso de cocaína (M. E. Thase, comunicación per-
mejor que la desipramina sola en el tratamiento sonal, 1993). Dos grupos de investigadores britá-
de la bulimia nerviosa. En otro estudio, Fairburn nicos han observado que la terapia cognitiva puede
y col., (1991) compararon la terapia cognitiva con reducir los síntomas psicóticos en pacientes es-
el tratamiento conductual y la psicoterapia in- quizofrénicos (Fowler y Morley, 1989; Kingdon y
terpersonal. A pesar de que los tres tratamientos Turkington, 1991), y la terapia cognitiva ha de-
psicológicos empleados por estos autores condu- mostrado mejorar el cumplimiento a la toma de
jeron a la mejora de los síntomas bulímicos, la te- litio en pacientes con trastornos bipolares (Coch-
rapia cognitiva fue la más eficaz en la modifica- ran, 1986). Además, la terapia cognitiva ha de-
ción de un régimen alimenticio extremo, de mostrado ser efectiva en la producción de logros
vómitos, y de actitudes disfuncionales (Fairburn duraderos en las técnicas de habilidades de auto-
y col., 1991). D. M. Garner y col., (1993) también control en pacientes esquizofrénicos (Eckman y
observaron que la terapia cognitiva es un trata- col., 1992). Estos estudios sugieren que la terapia
miento eficaz para la bulimia. cognitiva tiene un lugar en la rehabilitación de pa-
Varios estudios han examinado la utilidad de la cientes con enfermedades psicóticas. La investiga-
terapia cognitiva en la medicina conductual. En ción de los resultados de la terapia cognitiva en el
una investigación, pacientes deprimidos con es- tratamiento de trastornos de la personalidad está
clerosis múltiple tratados con terapia cognitiva ha- en un primer estadio del desarrollo. Los resultados
bían mejorado significativamente el funciona- de los estudios preliminares indican que la pre-
sencia de un tarstorno del Eje II puede dificultar el tancia relativa de los componentes de la terapia, el
tratamiento con terapia cognitiva de la depresión, examen detallado de lo que predice los resultados,
de los trastornos de ansiedad, o de los trastornos la elucidación del solapamiento entre los procesos
en la conducta alimentaria (Giles, TR y col., 1985; biológicos y cognitivos, y la incorporación de nue-
Mavissakalian y Hamann, 1987; Persons y col., vos desarrollos en el aprendizaje asistido por orde-
1988; Rush y Shaw, 1983). Beck y sus colegas nadores. La naturaleza empírica de la terapia cog-
(1990b) han recomendado modificaciones sustan- nitiva debería promover una mayor exploración de
ciales en los procedimientos de la terapia cogniti- los usos potenciales de este tratamiento.
va para el tratamiento de los trastornos de la per-
sonalidad. Esta nueva dirección para la terapia
cognitiva requerirá la validación experimental de BIBLIOGRAFÍA
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efectivo. También, los procedimientos psicoeduca- 20:261–268, 1989
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Capítulo

La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia REVISIÓN HISTÓRICA

TABLA 31-1. CRITERIOS PARA UN SISTEMA DE

Una teoría exahustiva

decen trastornos por ansiedad habitualmente so-

niveles principales de procesamiento de informa- TABLA 31-2. ERRORES COGNITIVOS

una sobrestimación de desgracias futuras (Mizes y pilación de un historial completo es un compo-

TABLA 31-4. PROCESAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INFORMACIÓN EN LA DEPRESIÓN Y EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Predominantes en los trastornos Comunes a las dos: depresión

pueden estar limitados en su habilidad de utilizar TABLA 31-6. ESTRUCTURACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

Normalmente no existe una división definida en La evaluación de la evidencia es un compo-

TABLA 31-9. REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES. UN EJEMPLO

Describir: a. Escribir el pensamiento(os) a. Especificar a. Identificar errores a. Clasifcar de

Identificar y modificar esquemas

TABLA 31-12. LA MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS TABLA 31-13. MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS MEDIANTE

el ensayo cognitivo puede utilizarse en la sesión

2. Dedicar al menos 20 minutos clasificando el la superioridad de otros enfoques de tratamiento.

APLICACIONES DE LA TERAPIA rapia debe realizarse un esfuerzo especial para ali-

nificativas relacionadas con la alimentación (Bo- TABLA 31-15.MODIFICACIONES DE LA TERAPIA

da a problemas concretos como la depresión o los Psicosis

tivas. En los primeros análisis estadísticos, no se farmacoterapia solamente (78%). Descubrimien-

tients. J Abnorm Psychol 90:521–530, 1981 modulation of transmitter release. Science

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