Ficha Social - FDCP

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú, Decana de América

FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIA POLÍTICA
UNIDAD DE BIENESTAR SOCIAL
“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”
FICHA DE EVALUACIÓN SOCIAL DEL ESTUDIANTE
INDICACIONES: Los ítems deben ser llenados obligatoriamente y brindar información detallada.
En caso complete la Ficha Social de manera escrita, la letra deberá ser legible.
Al adjuntar el documento al correo electrónico, asegurarse que se visualice la información.
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: Maza Navarrete Leonardo Blas
Tipo de documento de identidad: DNI (X) C. Ext. ( ) N°: 72365026 Sexo F ( ) M (X)
Fecha de nacimiento: 27/10/1997 Edad cumplida: 22
Lugar de nacimiento: Región / departamento: Lima Provincia: Lima País: Perú
Estado civil y/o conyugal: Soltero/a (X) Casado/a ( ) Concubino/a ( ) Separado/a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )
Dirección actual: Calle las quebradas Mz w2 Lt 11 AA.HH Jose Carlos Mariátegui, San Juan de Lurigancho
Jr./calle/ Av. N°/ Mz. y lote Urb./Asoc./AA.HH. Distrito
(*) En caso proceda de un Departamento, indicar la dirección completa:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jr./calle/ Av. N°/ Mz. y lote Urb./Asoc./AA.HH. Distrito: Prov:
Lugar y Centro de trabajo: ………………………………………………………………….
Teléf. celular y fijo del estudiante: 3926305, 941586757
Correo electrónico: leonardo.maza50@gmail.com
Teléfono de emergencia (detallar el parentesco y datos completos)
Victoria Luz, Navarrete Villagaray (MADRE) 933859323
II. DATOS ACADÉMICOS

PREGRADO ( x ) POSGRADO ( )
E.P.: Derecho Maestría ( ) Doctorado ( )…………………………………….
Código de matrícula: 15020395 Código de matrícula UPG: ………………………………………
Ciclo o año académico actual: 5to
¿Usted es beneficiario(a) de la Beca de Vivienda de la Universidad? Si ( ) No (x)

¿Usted es beneficiario(a) del Programa Beca Permanencia? Si ( ) No (x)
¿Usted es beneficiario (a) del Programa Beca 18? Si ( ) No (x)
¿Usted es beneficiario(a) de otro Programa o Beca? Especificar: NO
……………………………………………………………………….
III. COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Marcar con asterisco los familiares que apoyan en los gastos del hogar.
En caso usted labore o realice prácticas pre profesiones remuneradas, incluirse en el cuadro.
(*)Puede incluir celdas.
N°
A. Familia nuclear Ing. Económico
Apellidos y Nombres DNI N° Edad Parentesco Grado Inst. Ocupación S/.
1 Victoria Luz Navarrete Villagaray 09450601 49 Madre Universitario Profesora 2000.00 S/.
2
3
4
5
6
N° B. Extra familiar DNI N° Edad Parentesco Grado Inst. Ocupación Ing. Económico
Apellidos y Nombres S/.
1
2
3
4
IV. VIVIENDA
Tenencia: Propia cancelada (X) Propia por cancelar ( ) Alquilada ( ) Alojado / becario ( )
Tipo: Casa independiente (X) Dpto. en edificio ( ) Vivienda en quinta ( ) Cuarto / habitación ( )
Hacinamiento (Nº de personas por habitación): 1 persona ( ) 2 personas ( X ) 3 personas ( ) 4 o + personas ( )
Material de construcción:
Techo: Concreto ( X ) Calamina / eternit ( ) Madera / estera ( )
Pared: Ladrillo revestido ( ) Ladrillo no revestido (X) Madera / drywall ( ) Adobe / estera ( )
Piso: Parquet ( ) Loseta / vinílico ( ) Cemento (X) Tierra ( )
Servicios Básicos:
Agua: Conexión domiciliaria ( X ) Pozo ( ) Pilón ( ) Por cisterna ( )
Desagüe: Conexión a red ( X ) Letrina / silo ( )
Energía Eléctrica: Si ( X ) No ( )
Otros servicios: Teléfono ( X ) Cable ( ) Internet (X) No tiene ( )
¿Tienes conexión permanente de internet? Si ( X ) No ( )
(*) Las conexiones de los servicios que tiene en el hogar son: propias (X) de terceros ( ) ¿Qué servicio? Todos los
mencionados anteriormente
V. SITUACIÓN ECONÓMICA
Ingresos Familiares Mensuales: Rubro Monto S/.
Alimentación 1000.00 S/.
Menos de S/. 750.00 ( )
De S/. 751.00 a S/. 1,500.00 ( ) Movilidad 100.00 S/.
Gasto mensual
De S/. 1,501.00 a S/. 2,250.00 (X ) Vivienda 200.00 S/.
promedio
Más de S/. 2,250.00 ( ) familiar o Salud 300.00 S/.
individual Educación 100.00 S/.
Otros Ingresos S/. (Alquileres, pensión de alimentos, envío Recreación 100.00 S/.
del extranjero, pensión por viudez, pensión de orfandad, Deudas 200.00 S/.
etc.): ………………………………………………… TOTAL 2000.00 S/.
…………………………………………………………………….
Clasificación socioeconómica de acuerdo al SISFOH: No sé, he entrado al sistema del SISFOH y no puedo obtener la información.
No pobre ( ) Pobre ( ) Pobre extremo ( ) No he sido empadronado ( )
¿Los padres y hermanos menores de edad son beneficiarios de los Programas Sociales? Si ( ) No (X)
¿Cuáles? Qali Warma ( ) Pensión 65 ( ) Programa Juntos ( ) Cuna más ( ) Vaso de Leche ( ) Comedores populares ( )
Otros ( ) Mencionar:…………………………………………….
En relación a la coyuntura actual que se atraviesa por el Covid – 19, indique si su familia nuclear han sido/son beneficiarios con los
siguientes apoyos económicos que otorga el gobierno:
- Subsidio Monetario Si ( ) No (x )
- Bono Rural Si ( ) No ( x )
- Bono Independiente Si ( ) No ( x )
- Canasta Básica Familiar Si ( ) No ( x )
- Otros (detallar): …………………………………………………………………………………………
Los integrantes de su familia, considerados como parte de la PEA y que apoyan en los gastos del hogar:
- Retiraron el 25% del AFP Si ( ) No ( X )
- Han sido afectados con la suspensión perfecta de labores Si ( ) No ( X )
VI. - SITUACIÓN DE SALUD
Han sido afectados con la reducción de un porcentaje del sueldo Si ( ) No ( )
Atención de la salud:
¿Tiene seguro de salud? Si ( X ) No ( )
Tipo de seguro:
a) SISTEMA INTEGRAL DE SALUD – SIS
SIS gratuito (X) SIS PARA TODOS ( ) SIS independiente ( ) SIS emprendedor ( ) SIS Microempresas ( )
Fecha de afiliación: 25/07/2018
b) EsSalud
Categoría: Titular ( ) Derechohabiente ( )
c) Entidad Prestadora de Salud ( EPS)
Categoría: Titular ( ) Derechohabiente ( )
Mapfre ( ) Sanitas ( ) Rímac ( ) Pacífico ( ) Otros ( ) Indicar………………..
Estado de salud actual de la familia (marcar con X):

Artrosis / Otro
Enfermedad Alergia Anemia Asma Cáncer Cardiopatía Depresión Diabetes Gastritis Hepatitis
artritis
Alumno X
Familiar X X X
( * ) Si usted marcó el ítem “Otros” especificar la enfermedad y parentesco:…………………………………
Discapacidad del alumno (a) : Si ( ) No (X)

Tipo: motora ( ) visual ( ) auditiva ( ) mental ( )
Se encuentra inscrito en el CONADIS: Si ( ) No ( )
Carné del CONADIS:………………………………………………………………………….
Discapacidad de familiar: Si ( ) No (X)
Parentesco:……………….
Tipo: motora ( ) visual ( ) auditiva ( ) mental ( )
Se encuentra inscrito en el CONADIS: Si ( ) No ( )
Carné del CONADIS:………………………………………………………………………….
VI SITUACIÓN DE SALUD
VII. HERRAMIENTAS TECNOLÓGICAS DE ESTUDIO

¿La cobertura de internet que utiliza para realizar sus estudios es?
Excelente ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo (X) Pésimo ( ) Otros ( ) Detalle, no podemos pagar un plan mejor, existe una
conexión deficiente
¿Cuenta con las herramientas tecnológicas para recibir las clases virtuales? Si (X) No ( )
¿Qué herramienta tecnológica utiliza para estudiar?

Laptop ( ) Computadora (X) Tablet ( ) Celular (X) Notebook ( ) Otros ( )
Indique….................................................................................
¿Necesitas apoyo con un equipo para acceder a las clases virtuales? Si ( ) No ( )

Fundamente: Necesito una mejor conexión a internet
VIII. RECREACIÓN Y OTRAS ACTIVIDADES:
¿Practica deportes? Si ( ) No (X) ¿Qué Disciplina? …………………………………………………….

¿Practica alguna actividad artística? Si ( ) No (X) ¿Cuál? …………………………………………………………………
¿Tienes acceso a redes sociales? Si (X) No ( ) ¿Cuáles? Facebook
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN .

Esta Ficha tiene valor de Declaración Jurada. En caso de falsedad en la información, se reserva el derecho de aplicar las sanciones correspondientes .
________________________________
Firma del alumno (a)
Lugar y Fecha: 15/05/2020
(*) El siguiente cuadro, lo completa la jefa de la Unidad de Bienestar.

OBSERVACIONES DE LA TRABAJADORA SOCIAL
EVALUACIÓN DE RIESGO SOCIAL: ARS ( ) MRS ( ) BRS ( )
……….……………………….
Firma y sello del/a Trabajador/a Social
Nº de Colegiatura: ……………

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(*) En caso proceda de un Departamento, indicar la dirección completa:

II. DATOS ACADÉMICOS

E.P.: Derecho Maestría ( ) Doctorado ( )…………………………………….

Código de matrícula: 15020395 Código de matrícula UPG: ………………………………………

Ciclo o año académico actual: 5to

¿Usted es beneficiario(a) de la Beca de Vivienda de la Universidad? Si ( ) No (x)

III. COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Estado de salud actual de la familia (marcar con X):

( * ) Si usted marcó el ítem “Otros” especificar la enfermedad y parentesco:…………………………………

Discapacidad del alumno (a) : Si ( ) No (X)

VII. HERRAMIENTAS TECNOLÓGICAS DE ESTUDIO

¿Qué herramienta tecnológica utiliza para estudiar?

¿Necesitas apoyo con un equipo para acceder a las clases virtuales? Si ( ) No ( )

VIII. RECREACIÓN Y OTRAS ACTIVIDADES:

¿Practica deportes? Si ( ) No (X) ¿Qué Disciplina? …………………………………………………….

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN .

Lugar y Fecha: 15/05/2020

(*) El siguiente cuadro, lo completa la jefa de la Unidad de Bienestar.

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