FIRMA Y SELLO RESPONS.

HIS
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION - OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 Mayo C.M.I. Progreso Tópico DNI 85425301 Tec. Enf. Liz Gomez L.
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO PROCED PERIMETRO ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
CEFALICO Y EVALUACIÓN
DIA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINA ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA A HEMOGLOBINA
ETNIA CENTRO POBLADO L P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: / /
1
PESO
A --- N N 1. Inyectable P D R 15 U305
APP100 Carabayllo M PC --- (Kg)

TALLA
12 M (cm) --- C C 2. P D R
Nº de Inyectables en el día día (realizadas por el
F Pab --- mismo personal de salud)
D Hb --- R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: José Luis Madueño Acosta FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: 25 / 03 / 1995
PESO
A --- N N 1. Curación de Heridas P D R 97597
15204785 1 Carabayllo M PC --- (Kg)

TALLA
12 22 M (cm) --- C C 2. Retiro de Puntos P D R 15851
15204785 58 D
F Pab ---
Hb --- R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ana María Suarez Castro FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: 10 / 01 / 2016
PESO
A --- N N 1. Nebulización P D R 4
63857452 2 Carabayllo M PC --- (Kg)

TALLA
12 3 M (cm) --- C C 2.
Nº de nebulizaciones en el día (realizadas P D R
por el mismo personal de salud)
63857452 58 D
F Pab ---
Hb --- R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luz Pérez Ganoza FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: 11 / 03 / 1988
PESO
A --- N N 1. Cambio de Apositos y Curación bajo anestesia P D R 15852
10485296 2 Carabayllo M PC --- (Kg)

TALLA
12 31 M (cm) --- C C 2. P D R

10485296 58 D
F Pab ---
Hb --- R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Pedro Arce Lucumber FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: 03 / 02 / 2006
PESO
A --- N N 1. Lavado de Oido P D R 69210
78515204 1 Carabayllo M PC --- (Kg)

TALLA
12 13 M (cm) --- C C 2. P D R

78515204 58 D
F Pab ---
Hb --- R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carmela Paz Ruíz FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: 30 / 01 / 1994
PESO
A --- N N 1. Extracción de Uña P D R 11750
96358274 1 Carabayllo M PC --- (Kg)

TALLA
12 25 M (cm) --- C C 2. P D R

96358274 58 D
F Pab ---
Hb --- R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carmen Rosales Alfaro FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: 10 / 03 / 1956
PESO
A --- N N 1. Examen de la Presion Sanguinea P D R A Z013
85632597 1 Carabayllo M PC --- (Kg)

TALLA
12 63 M (cm) --- C C 2. Lectura de Presión Baja, no Especifica P D R R031
85632597 58 D
F Pab ---
Hb --- R R 3. P D R

8
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carmen Rosales Alfaro FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: 10 / 03 / 1956
PESO
A --- N N 1. Examen de la Presion Sanguinea P D R A Z013
74185692 1 Carabayllo M PC --- (Kg)

TALLA Lectura elevada de la Presion Sanguinea, sin

12 63 M (cm) --- C C 2.
Diagnóstico de Hipertensión
P D R R030
74185692 58 D
F Pab ---
Hb --- R R 3. P D R

Este registro es para los procedimientos de CONTROL del paciente, cuando la Presión Arterial se toma como parte de los datos que se recogen el en TRIAJE para incluir el dato en la Historia
Clínica NO SE REGISTRA. TODA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL SE REGISTRA CON DNI e HC y en el campo LAB "N" si es NORMAL o "A" si es ANORMAL (presión alta o baja).
 FIRMA Y SELLO RESPONS. HIS
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO PROCED ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

--- D
F Pab
Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N N 1. P D R
M PC

M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= (CONTROL).