Guia para El Correcto Llenado de FUA

GUÍA DE LLENADO
CORRECTO DE FUA
2018
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

HUÁNUCO PERÚ
Guía de Llenado Correcto de formatos Únicos de Atención (FUA). V0.3
2
DIRECCIÓN REGIONAL DE
SALUD HUÁNUCO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE

FORMATOS ÚNICOS DE ATENCION (FUA)
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD

DR. ALFREDO CENTURION VARGAS
DIRECTOR EJECUTIVO DE SALUD DE LAS PERSONAS

MED. LUZ MARLENNE HUAMANCAYO CUBA
DIRECTORA DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

LIC. ENF. ROSE MAGALY BRANCACHO PABLO
EQUIPO TÉCNICO
MED. DEYMELY FIGUEROA GAVINO
MED. ZULMA YVETH ORTEGA URETA
LIC. ENF. KARLA QUIJANO ESPINOZA
OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. YURI FIGUEROA INGUNZA
HUÁNUCO, SETIEMBRE 2018

3
INDICE:
I PRESENTACIÓN Pág. 05
II MÓDULO ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA Pág. 12
PAQUETE INTEGRADO DEL RECIEN NACIDO Y MENORES DE 1 AÑO …………………………... Pág. 06
PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO MAYOR DE 1 AÑO ……………..………………….. Pág. 07
A. MODELO DE LLENADO DE FUAS EN CRED Pág. 13
B. MODELO DE LLENADO DE FUAS EN INMUNIZACIÓN Pág. 68
III MÓDULO DE ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO Pág. 89
C. MODELO DE LLENADO DE FUAS DE ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN Pág. 90
IV MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Pág. 96
D. MODELO DE LLENADO DE FUAS DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Pág. 97
V MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL ADULTO Y ADULTO MAYOR Pág. 101
E MODELO DE LLENADO DE FUAS DE ATENCIÓN INTEGRAL ADULTO Y ADULTO MAYOR Pág. 102
F MODELO DE LLENADO DE FUAS DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL Pág. 107
G MODELO DE LLENADO DE FUAS DE ATENCIÓN EN SALUD BUCAL Pág. 108
XIII ANEXOS Pág. 124
4
5
Agradecimiento.
Al Equipo Técnico de la Dirección de

Aseguramiento Público por la asistencia
técnica permanente y el apoyo en la
elaboración de la presente guía que
contribuirá al logro de los objetivos
sanitarios del Convenio Compra de
Servicios, 2018.
6
I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas
de la Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas,
objetivos y estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la
Política de Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de
Salud (MINSA).
La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría
técnica de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares
para el reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el
seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los
establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público.
En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la
atención prestacional en el marco del Convenio Compra de Servicios de Salud suscrito entre el Gobierno
Regional de Huánuco y el Seguro Integral de Salud a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su
Jurisdicción de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los
Formatos Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a los usuarios que acuden a
servicios de salud en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de
Coordinadores de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de
Unidades de Seguros y Estrategias Sanitarias de Redes y Microredes.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs, cumpla con los objetivos planteados y contribuya al
logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.
Dirección de Aseguramiento Público.

7
II. MÓDULO DE ATENCIÓN

INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA.
8
A. PAQUETE INTEGRADO DEL RECIEN NACIDO A TERMINO
CUMPLIR CON LA NORMA VIGENTE:

- NTS N° 137-MINSA/2017/DGIESP.
- NTS N°080-MINSA/DGIESP V.04 .
- NTS N°134 -MINSA/2017/DGIESP.
CONTROL DE RN
PAQUETE
INTEGRADO DEL
RECIEN NACIDO
SALUD MENTAL
(Hasta 28dias) ATENCIÓN TEMPRANA DE
DESARROLLO
CONSIDERAR LAS PAUTAS DE LA

ATENCIÓN DEL DESARROLLO TEMPRANO
SEGUN ANEXO N°14 DE ACUERDO A LA
NORMATIVA VIGENTE.
CONSEJERIA NUTRICIONAL
B. PAQUETE INTEGRADO DEL RECIEN NACIDO PRE TERMINO Y/O BAJO PESO AL
NACER
CONTROL DE RN
PAQUETE
INTEGRADO DEL
SALUD MENTAL NIÑO PREMATURO ATENCION TEMPRANA DE
DESARROLLO
O BAJO PESO AL
NACER
SUPLEMENTACION DE
MICRONUTRIENTE CONSEJERIA NUTRICIONAL
9
a. MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED
1. Modelo de FUA para control del recién nacido (2 días).
4. Modelo de FUA para control del recién nacido (21 días)
5. Modelo de FUA de Sesión de Atención Temprana del Desarrollo.

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01
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E
MODELO DE FUA PARA CONTROL DEL RECIEN

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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
NACIDO (LAS 48 HORAS DE ALTA).
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 90631455 140 2 90631455 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
REGIN MAIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUIS ARQUIÑO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 90631455 80
PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 5 0 1 2 0 1 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 7 0 1 2 0 1 8 9 15 001
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
REGISTRO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 3.200 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD IMPORTANTE TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
R.N. PREMATURO
CAMPOS QUE SE TIENEN QUE TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA INGRESAR SEGUN LA REGLA BAJO DE
PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOSNACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
TIENEN QUE SER CON X SI LA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
OPCION ES SI Y DEJARLO
Cordón (2 a 3 m in)
EN
SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
BLANCO SI ES NO. MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
- Desnutrición Proteico Calórico Severo No Especificada (Delgadez Severa) E43X
5 - Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otras
P partes D R D R
(Riesgo de Desnutrición) Z91.8
N° DE DNI
- Desnutricion proteico caloricoNOMBRE
moderada DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
(Delgadez) E44.0 N° DE COLEGIATURA
42897560 MARIA
- Obesidad debido al exceso de caloria LUISAE66.0
(Sobrepeso) ALBORNOZ PINEDA 556896
- Obesidad no especificada E66.9
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
- Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico calorica (Talla baja) E45x
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO Estatura alta constitucional (Talla alta) E34.4
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: SOFIA MAIZ CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS
42702674 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
11
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
82565 CREATININA 80061 PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 84478 TRIGLICERIDO
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 84540 UREA
82947b GLUCOSA 88141 PAPANICOLAO
86899 GRUPO Y FACTOR RH 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1
99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS CON RIESGO 1 1 1
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO SOFIA MAIZ CAMPOS

Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
42702674
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
12
02
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PU R
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PERÚ
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA CONTROL DE
RECIEN NACIDO (7 DIAS)

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90631455 140 2 90631455 COD. SEGURO
REGIN MAIZ
LUIS ARQUIÑO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 1 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 2 2 0 1 8 11 10 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° CONSEJERIA
ALTURA BAJO PESO AL DT ADULTO
UTERINA NACER
NUTRICIONA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
L
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P D x Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

13

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

82565 CREATININA 80061 PÉRFIL LIPÍDICO
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMINISTRACÓN DE INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

42702674
14
03
A DEL
BL I C PE
PU R
E
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PERÚ
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d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA CONTROL DE
RECIEN NACIDO (14 DIAS)

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90631455 140 2 90631455 COD. SEGURO
REGIN MAIZ
LUIS ARQUIÑO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 1 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 2 2 0 1 8 10 30 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 3.480 TALLA (cm) 50.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
UTERINA NACER
(N° DOSIS)
VPH
L
SALUD
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

15

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMNISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

42702674
16
04
A DEL
BL I C PE
PU R
E
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R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA CONTROL DE RECIEN
NACIDO (21 DIAS)

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90631455 140 2 90631455 COD. SEGURO
REGIN MAIZ
LUIS ARQUIÑO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 1 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 2 2 0 1 8 9 40 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

17

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACIÓN

IND/ EJE/ N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT DX RES PO
PRES ENTR TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

42702674
18
MODELO DE FUA PARA NIÑO(A)S MENOR DE 3 AÑOS

A DEL
BL I C PE
PU R
05
E
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PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
SESIÓN DE ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA (35 meses y 29 dias)

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90631455 140 2 90631455 COD. SEGURO
REGIN MAIZ
LUIS ARQUIÑO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
90631455 80
NACIMIENTO 2 5 0 1 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 2 2 0 1 8 9 0 016 DEL DESARROLLO EN RN : 02
DE ALTA
SESIONES (7 Y 14 DIAS).
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI X ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 Consulta para atención y supervisión de la salud de otros niños o lactant P x R Z76.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

19
20
C. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) MENOR DE 1 AÑO
ENTRE LA EDAD DE 6-12 MESES

INTERCONSULTA A ODONTOLOGIA A
FIN DE DETECTAR ALTERACIONES EN
Realizar tamizaje de Hb a los
LA CAVIDAD BUCAL. niño(a) a termino de 4m,6m,
9m y 18m sin Dx Anemia.
CONTROL DE CRED
PAQUETE INTEGRADO ATENCIÓN TEMPRANA DE

ODONTOLOGIA
DEL NIÑO MENOR DESARROLLO
DE 1 AÑO
SALUD MENTAL CONSEJERIA NUTRICIONAL
SUPLEMENTACIÓN DE
MICRONUTRIENTE
MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED
1. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1m).
4. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4m)
5. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 m)
12. Modelo de FUA para la Sesión de Atención Temprana del Desarrollo
13. Modelo de FUA para Administración de Micronutriente
14. Modelo de FUA odontológico
15. Modelo de FUA para Tamizaje de Salud Mental
16. Modelo de FUA para Tamizaje de Salud Ocular

21
A DEL
BL I C PE
PU R
01
E
MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)

U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
MENOR DE 1 AÑO (1 MES)

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
:
1 8 0 4 2 0 1 7 9 05 001
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRO

CPN (N°)
(SEM)
TAP/ EEDP o
EDAD
GEST IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGARCAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE CONSEJERIA
BAJO PESO AL DT ADULTO
ALTURA INGRESAR SEGUN LA REGLA DE NUTRICIONA x VACAM SPR VPH
UTERINA NACER (N° DOSIS)
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS L
PARTO
TIENEN QUE SER CONENFER.
Corte Tardío de
X SI LA
CONGENITA / CONSEJERIA
CordónOPCION ES SI Y DEJARLO EN AL NACER SALUD
VERTICAL (2 a 3 m in) SECUELA INTEGRAL
BLANCO SI ES NO. MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
- Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otras partes
5 (Riesgo de Desnutrición) Z91.8 P D R D R
- Desnutricion proteico calorico moderada (Delgadez) E44.0
N° DE DNI - Obesidad debido NOMBRE
al exceso de caloria
DEL (Sobrepeso) E66.0
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
44703150 - Obesidad no especificada
MARIA E66.9
LUISA ALBORNOZ PINEDA 52335
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: CARMEN CRISTOBAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS

22

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGO 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Firma y Sello del Responsable de
41987589
23
02
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO (A)
MENOR DE 1 AÑO (2 MESES).

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS PREST
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO A
DE INGRESO
:
1 8 0 5 2 0 1 7 10 25 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
IMPORTANTE CORTE
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA
VACUNACIÓN (NTS DE REFER / CONTRARR.).
N° 141/MINSA2018/DGIESP


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
CPN (N°)
(SEM)
GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
UTERINA NACER
(N° DOSIS)
VPH
L
TAMIZAJE DE
SALUD
PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL 1 ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

44703150 VIOLETA JIMENEZ RUBIO 523357
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

24
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
JERINGA DESCARTABLE 1 mL
11374 Uni 25 G X 1" 3 3 1
CON AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -
02176 CLORHEXIDINA Uni 2g/100ml 3ml 3 ml 1
10249 ALGODÓN HIDROFILO uni 500 gr 6 gr 6 gr 1

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 4 4 1

N°
TICKET
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
99401.01 CONSEJERIA INMUNIZACIÓN 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
25
A DEL
BL I C PE
PU R
03
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA MENOR DE 1 AÑO (3 MESES)

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 6 2 0 1 7 10 30 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
x HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41987589
del Apoderado
26
TERAPEÚTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
23445 Uni
PEDIATRICO
MICROCUBETA DE PLASTICO
19698 DESCARTABLE PARA Uni
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
27
A DEL
BL I C PE
PU R
03
MODELO DE FUA PARA NIÑO(A)
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 7 2 0 1 7 10 00 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL
CONTRA IMPORTANTE
FALLECIDO
CORTE
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE ACTUALIZADON°
DEL ESQUEMA
HOJA NACIONAL
DE REFER DE
/ CONTRARR.
VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP).


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL 2 ____________
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P D X Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

28

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 1
30 mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 3 3 1
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
DESCARTABLE PEDIATRICO
19698 Uni
DESCARTABLE PARA
02176 CLORHEXIDINA Uni 2g/100ml 3 ml 3 ml 1

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
99401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
41987589
29
A DEL
BL I C PE
PU R
05
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
MENOR DE 1 AÑO (5 MESES)

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 8 2 0 1 7 9 30 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 7.885 66.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACI
EDAD GEST RN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 5 PAB (cm ) ÓN APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o ADULTO COMPLETAS
GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x MAYOR
ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
UTERINA NACER
(N° DOSIS)
VPH
L
TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
DE SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: ARMEN CRISTOBAL CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS

30

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL OTRA OPCIÓN ES LA PRESCRIPCIÓN:
25mgFe/mL x
1 1 1 COMPLEJO POLIMALTOSADO FÉRRICO (03560),
30 mL
SULFATO FERROSO HEPTAHIDRATADO (19223).

26943 Tbo 90g

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
31
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)

06
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 4 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 4 0 9 2 0 1 7 11 15 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
IMPORTANTE
REFERIDO
COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL CORRESPONDIENTE
CONTRA A LA EDAD Y CALENDARIO CORTE
FALLECIDO
EXTERNA DIAGNÓSTICO ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP) .

PESO (Kg) 8.430 TALLA (cm) 68 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)
INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD X NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
MENTAL x HVB PENTAVAL 3 ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño normal) P D x Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: ARMEN CRISTOBAL CAMPO

NOMBRES Y APELLIDOS

32

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX
60 mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS. mg/5mL x 60
mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
400ug+60mg
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB
Fe
OBSERVACIÓN: TAMBIEN SE PUEDE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe DESCARGAR LOS MICRONUTRIENTES
15mg Fe/5mL USANDO EL CÓDIGO OPCIONAL 007 Y
x 180 mL COLOCAR COMO SEGUNDO DIAGNÓSTICO:
25mgFe/mL x OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (Z29.8).
30 mL

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA
16656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
25 G X 5/8 - - UNIDAD -
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
25 G X 1" - - UNIDAD -
23445 Uni 1 1 1
PEDIATRICO
19698 Uni 1 1 1
DESCARTABLE PARA

85013 HEMATOCRITO IMPORTANTE
REALIZAR DOSAJE DE HB A LOS 6M, 12M, 18M Y 2 AÑOS DE AHI
85018 HEMOGLOBINA 1 1 12.5mg/dl CONTINUAR CADA AÑO SEGÚN MODIFICACIÓN DE LA
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 2 2 1 NTS N° 134-MINSA/2017/DGIESP MEDIANTE RM 410-2018/MINSA.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TECNICO EN LABORATORIO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
41987589
33
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA EL NIÑO(A)

U
R
PERÚ
M in is te r io
07
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. FECHA DIA MES AÑO
CÓD. PRESTACION(ES)
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 1 0 2 0 1 7 9 10 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO IMPORTANTE

REFERIDO
CONTRA COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
VACUNACIÓN N°
(NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP)
HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg) 8.844 TALLA (cm) 70.1 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 2 ANTIAMARILICA

CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
34

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe OBSERVACIÓN: TAMBIEN SE PUEDE

USANDO EL CÓDIGO OPCIONAL 007 Y
15mg Fe/5mL x
180 mL COLOCAR COMO SEGUNDO DIAGNÓSTICO:
25mgFe/mL x 30 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (Z29.8).
mL

26943 Tbo 90g
16656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X5/8 - UNIDAD

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
35
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
08 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO
MENOR DE 1 AÑO (8MESES)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 1 1 2 0 1 7 10 15 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
36

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL DESCARGAR LOS MICRONUTRIENTES
25mgFe/mL x 30 USANDO EL CÓDIGO OPCIONAL 007 Y
mL COLOCAR COMO SEGUNDO DIAGNÓSTICO:
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (Z29.8).

26943 Tbo 90g
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON
11374 Uni 25 G X 1"
AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -
23445 Uni
PEDIATRICO
19698 Uni
DESCARTABLE PARA
02176 CLORHEXIDINA Uni 2g/100ml
10249 ALGODÓN HIDROFILO uni 500 gr

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 ADMINISTRACÓN DE INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
37
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL NIÑO (A)

NÚMERO DE FORMATO

815 C.S. AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 1 2 2 0 1 7 10 15 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.



CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
38

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
99401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
41987589
39
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 1 2 0 1 8 11 10 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
7

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
CONSEJERIA
UTERINA NACER
(N° DOSIS)
VPH
L
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23569889 NILDA AVILA CASTRO 205698
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
40

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
DESCARGAR LOS MICRONUTRIENTES
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe USANDO EL CÓDIGO OPCIONAL 007 Y
15mg Fe/5mL x COLOCAR COMO SEGUNDO DIAGNÓSTICO:
180 mL OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (Z29.8).
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
19698 Uni
DESCARTABLE PARA

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
41
A DEL
BL I C PE
PU R
E
11
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA MENOR DE 1 AÑO (11 MESES)

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 2 2 0 1 8 15 15 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

42

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe USANDO EL CÓDIGO OPCIONAL 007 Y
15mg Fe/5mL x
COLOCAR COMO SEGUNDO
180 mL DIAGNÓSTICO: OTRAS MEDIDAS
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
43
A DEL
BL I C PE
PU R
12
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA DE ATENCIÓN TEMPRANA DEL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA DESARROLLO (35 meses y 29 dias)

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
79100414 80
NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 8 0 1 2 0 1 8 9 :
0 016 ÓN DE ATENCIÓN TEMPRANA
DESARROLLO : 11 SESIONES
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 Consulta para atención y supervisión de la salud de otros niños o lactant P x R Z76.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

44
45
A DEL
BL I C PE
PU
MODELO DE FUA PARA ADMINISTRACIÓN DE

R
13
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
MICRONUTRIENTRES .

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 1 2 2 0 1 7 11 0 007
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

46

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 1

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
59514 CESÁREA
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL/ EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO TEC. FARMACIA
APODERADO CARMEN CRISTOBAL CAMPOS

41987589
47
48
49
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1
15
d e S a lu d MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE TAMIZAJE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓNDE SALUD
- FUA MENTAL EN ESS NIVEL I , NIVEL II Y NIVEL

887 C.S AUCAYACU

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 2 2 0 1 8 16 30 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA x SR Marcar según IPV OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL PAT. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
EXÁMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
1 P x R Z13.3 D R
MENTALES
2 P D R D R
3 LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS

P D: R D R
4 - Transtorno mental no especificado CIE

P 10: F99.X
D R D R
- Episodio depresivo no especificado CIE 10: F32.9
5 - Transtorno de ansiedad no especificado P 10: F41.9
CIE D R D R
- Problemas relacionado al uso de alcohol CIE 10: Z72.1
- Otros sindromes de maltrato CIE 10: Z30.8
44703150 - Violencia VIOLETA
fisica JIMENEZ RUBIO CIE 10: R45.6 523357
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N°EN
NOTA: SI LA ATENCIÓN NO LO REALIZA EL PSICÓLOGO, COLOCAR RNE
EL EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO.
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
PSICÓLOGO U OTRO PROFESIONAL DE LA SLAUD
50
51
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN

U
R
PERÚ
M in is te r io
16
d e S a lu d
EN SALUD OCULAR

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 8 2 0 1 7 10 05 019
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONA (N° DOSIS)
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y VISIÓN P x R Z010 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

52

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8"
AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD -
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
59514 CESAREA
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
53
D. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) DE 1 AÑO
CUMPLIR CON LA
NORMA VIGENTE:
- NTS N° 137-
MINSA/2017/DGIESP.
- NTS N°080-
MINSA/DGIESP V.04 .
- NTS N°134 -
MINSA/2017/DGIESP.
ATENCIÓN TEMPRANA DE
CONTROL DE CRED
DESARROLLO
PAQUETE INTEGRADO
DEL NIÑO(A) DE 1 AÑO
ODONTOLOGIA SUPLEMENTACIÓN DE
MICRONUTRIENTE
AGUDEZA VISUAL
SALUD MENTAL
b. MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED
1. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1año)
2. Modelo de FUA para control del niño y la niña (14 meses)
7. Modelo de FUA para Salud Ocular
8. Modelo de FUA para la Atención Temprana del Desarrollo
9. Modelo de FUA para la Administración de Micronutriente

54
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA EL

01
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
NIÑO(A) DE 1 AÑO

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 1 2 0 1 8 8 30 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/. IMPORTANTE
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO
REFERIDO
ACTUALIZADO FALLECIDO
CONTRA DEL ESQUEMA NACIONAL
CORTEDE
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTICO VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP)
RREFERIDO ADMINIS.
.
REGISTRO

CPN (N°)
(SEM)
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
COMPLETAS
x NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE
ALTURA INGRESAR SEGUN LA REGLA DE
BAJO PESO AL CONSEJERIA
x VACAM SPR 1
DT ADULTO
VPH
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS
PARTO TIENEN
Corte Tardío de QUE SER CON X SI LA
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV VARICELA 1
SALUD
VERTICAL Cordón OPCION ES SI Y DEJARLO
(2 a 3 m in) EN AL NACER
SECUELA INTEGRAL
BLANCO SI ES NO.
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 Control de Salud de Rutina del Niño (niño sano) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE REGISTRAR OTROS
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

41987589 MARIA CAÑOLI ALVARADO 526587
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: YOLANDA CHAUPIS MALPARTIDA

NOMBRES Y APELLIDOS

55

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
mL

26943 Tbo 90g
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25
11374 Uni 25 G X 1" 2 2 1
G X 1" - - UNIDAD -
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 IMPORTANTE
16656 Uni 25 G X 5/8" 2 2 1
G X 5/8" - - UNIDAD - DESCARGAR TODOS LOS INSUMOS
LANCETA RETRÁCTIL DESCARTABLE
23445
PEDIÁTRICO
Uni 1 1 1 UTILIZADOS EN LA ATENCIÓN .
MICROCUBETA DE PLÁSTICO DESCARTABLE
19698 Uni 1 1 1
PARA HEMOGLOBINOMETRO

85018 HEMOGLOBINA 1 1 12.8 CONTINUAR CADA AÑO SEGÚN MODIFICACIÓN DE LA NTS N° 134-
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 4 4 1 MINSA/2017/DGIESP MEDIANTE RM 410-2018/MINSA.

N°
TICKET
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 A 4 A 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO Y FIRMA TECNICO DE LABORATORIO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
YOLANDA CHAUPIS MALPARTIDA
42504567
56
A DEL
BL I C PE
PU

R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
02
d e S a lu d
NIÑO(A) DE 14 MESES

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE x EXTRAMURAL REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 3 2 0 1 8 10 30 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

57

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8"

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
42504567
58
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U

R
PERÚ
M in is te r io
03
d e S a lu d
NIÑO(A) DE 16 MESES

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 5 2 0 1 8 9 05 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

59

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x COLOCAR COMO SEGUNDO
180 mL
DIAGNÓSTICO: OTRAS MEDIDAS
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G
11374 Uni 25 G X 1"
X 1" - - UNIDAD -
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G
16656 Uni 25 G X 5/8"
X 5/8" - - UNIDAD -

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES JE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
42504567
60
A DEL
BL I C PE
PU R
04
E

U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
NIÑO(A) 18 MESES.

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 7 2 0 1 8 11 40 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTICO IMPORTANTE
RREFERIDO ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS

ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT 1 PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR 2 (N° DOSIS)
VPH
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P D x Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

61

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 1"
11656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 5/8"
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni 1 1 1
19698 DESCARTABLE PARA Uni 1 1 1
HEMOGLOBINOMETRO

REALIZAR DOSAJE DE HB A LOS 6M, 12M, 18M Y 2 AÑOS DE ALLI
85018 HEMOGLOBINA 1 1 13.2 CONTINUAR CADA AÑO SEGÚN MODIFICACIÓN DE LA
90471 INMUNIZACIÓN 3 3 1 NTS N° 134-MINSA/2017/DGIESP MEDIANTE RM 410-2018/MINSA.

N°
TICKET
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 A 4 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO TECNICO EN LABORATORIO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
42504567
62
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL
05
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NIÑO(A) DE 20 MESES


735 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
:
1 3 0 9 2 0 1 8 10 25 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

63

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8"

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS YOLANDA CHAUPIS MALPARTIDA
42504567
64
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA EL
06
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NIÑO(A) DE 22 MESES.


735 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 1 1 2 0 1 8 10 25 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: YOLANDA CIVICO MALPARTIDA

NOMBRES Y APELLIDOS

65

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8"

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS YOLANDA CIVICO MALPARTIDA
42504567
66
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA LA

U
R
PERÚ
M in is te r io
07
d e S a lu d
ATENCIÓN EN SALUD OCULAR

735 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 1 2 0 1 8 9 15 019
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y VISION P x R Z01.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

67

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8"
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
59514 CESAREA
99402 CONJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
99403 CONJERIA NUTRICIONAL
99411 ESTIMULACION TEMPRANA
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
42504567
68
A DEL
BL I C PE
PU R
08
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d MODELO DE FUA DE SESIÓN DE ATENCIÓN TEMPRANA
DEL

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SALUEY
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
9 :
00 016 DE ATENCIÓN TEMPRANA DEL
1 8 0 1 2 0 1 8
SARROLLO : 06 SESIONES
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Consulta para atención y supervisión de la salud de otros
1 P x R Z76.2 D R
niños o lactantes
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

69
70
A DEL
BL I C PE
PU R
09
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ADMINISTRACIÓN
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA DE MICRONUTRIENTRES .

757 C.S LAS POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 1 2 0 1 8 10 30 007
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P x R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

71

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 1

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
59514 CESAREA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1

OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
42504567
72
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE TAMIZAJE DE
10
d e S a lu d
SALUD MENTAL EN ESS NIVEL I, NIVEL II Y NIVEL III.

887 C.S AUCAYACU

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 5 2 0 1 8 10 30 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
X SR IPV
MARCAR SEGUN SITUACIÓN
OTRA VACUNA

MENTAL PAT. HVB NOR/PAT
PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 P x R Z13.3 D R
MENTALES
2 P D R D R

P D : R D R
4 - Transtorno mental no especificado P CIE 10:

D F99.XR D R
5 P D R D R
- Transtorno de ansiedad no especificado CIE 10: F41.9
N° DE DNI - NOMBRE
Problemas relacionado al uso de alcohol
DEL RESPONSABLE DE LACIE 10: Z72.1
ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
46727560 PEDRO PEREZ SOTO
- Violencia fisica CIE 10: R45.6 16452
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
NOTA: SI LA ATENCIÓN NO LO REALIZA EL PSICÓLOGO, COLOCAR EN EL
N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO TIPO6.DE
5. OBSTETRIZ DX PRESUNTIVO
ENFERMERA YA QUESOCIAL
7. TRABAJADORA NO ES EL ESPECIALISTA
8. PSICOLOGA PARA
9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
DEFINIR EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO.
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

73
74
A. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) DE 2 - 4 AÑOS
CUMPLIR CON LA NORMA

NO OLVIDAR QUE LA
VIGENTE:
ATENCIÓN TEMPRANA
- NTS N° 137- DE DESARROLLO SOLO
MINSA/2017/DGIESP. SE SE REALIZA HASTA
- NTS N°080- LOS 35MESES Y 29 DIAS.
MINSA/DGIESP V.04 .
- NTS N°134 -
MINSA/2017/DGIESP.
CONTROL DE CRECIMIENTO ATENCION TEMPRANA DE
Y DESARROLLO DESARROLLO
PAQUETE
INTEGRADO DEL
NIÑ(A) DE 2 - 4 AÑOS
ODONTOLOGIA PROFILAXIS
ANTIPARASITARIA
SALUD MENTAL SALUD OCULAR
c. MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED
1. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2 años)
2. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4 años)
3. Modelo de FUA para Atención de Desarrollo Temprano
5. Modelo de FUA para Administración de Profilaxis Antiparasitario

75
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA NIÑO(A)S
01
d e S a lu d
DE 02 Y 03 AÑOS.

785 C.S APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO
BRAVO BUSTILLOS
KATERIN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 4 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 0 4 2 0 1 8 10 00 001
DE ALTA

IMPORTANTE
REPORTE VINCULADO
COLOCAR EL
ADMINISTRATIVO NÚMERO DE DOSIS
CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA CALENDARIO
SEPELIO ACTUALIZADO DEL
Nº Autorización Nº Autorización
ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
ATENCIÓN
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP).
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ASI MISMO ADMINISTRAR LA 1° DOSIS
DE LA VACUNA INFLUENZA ADULTO A
REFERIDO NIÑO(A)S DE 3 A 4 AÑOS .
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRO

CPN (N°)
(SEM)
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
COMPLETAS
SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE
x VACAM SPR
DT ADULTO
VPH
OTRAS
Corte TIENEN
Tardío deQUE SER CON ENFER.
X SI LA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV
PARTO CONGENITA / CONSEJERIA VACUNAS
SALUD
SECUELA INTEGRAL
BLANCO SI ES NO.
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALU DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 TAMBIEN SE PUEDE
P REGISTRAR
D R OTROS D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: PATRICIA BUSTILLOS ROJAS

NOMBRES Y APELLIDOS

76

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
16656 CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
-
IMPORTANTE:
23445
LANCETA RETRACTIL
Uni 1 1 1 NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS
DESCARTABLE PEDIATRICO MÉDICOS UTILIZASDOS EN LA
ATENCIÓN DEL USUARIO.
HEMOGLOBINOMETRO


N°
TICKET
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED DE 1 AÑO 4 AÑOS 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
fFIRMA Y SELLO TECNICO DE LABORATORIO

APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
PATRICIA BUSTILLOS ROJAS
44567843
77
A DEL
BL I C PE
PU R
02
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
NIÑO(A) DE 4 AÑOS.

977 PS CHINCHAVITO
LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 63046980 140 2 63046980 COD. SEGURO
PEREZ LOPEZ
DENILSON
DANIEL ALEJANDRO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 0 0 2 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 2 2 0 1 8 15 30 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL CORRESPONDIENTE
RREFERIDO
FALLECIDO A LA EDAD Y
ADMINIS.
CALENDARIO ACTUALIZADO DEL
(NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP).
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


DEL RECIEN NACIDO DPT 2 PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD x NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
DIAGNÓSTICOS SEGÚN REGLA DE
4 P D R D R
5 P D R D R

45768932 RONALD SEBASTIAN CONTRERAS 74672
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: BEATRIZ LOPEZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS

78

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 1"
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON IMPORTANTE:
11656 Uni 25 G X 5/8"
AGUJA 25 G X 5/8" NO OLVIDAR REGISTRAR LOS
23445
LANCETA RETRÁCTIL
Uni 1 1 1 INSUMOS MÉDICOS UTILIZAS DOS EN
DESCARTABLE PEDIÁTRICO LA ATENCIÓN DEL USUARIO.
MICROCUBETA DE PLÁSTICO
19698 Uni 1 1 1
DESCARTABLE PARA

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN NTS N° 134-MINSA/2017/DGIESP MEDIANTE RM 410-2018/MINSA.

N°
TICKET
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1- 4 A 1 1 1
99403 CONSEERIA NUTRICIONAL
99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO TECNICO DE

LABORATORIO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
BEATRIZ LOPEZ GONZALES
41534560
79
A DEL
BL I C PE
PU R
03
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d MODELO DE FUA DE SESIÓN DE ATENCIÓN TEMPRANA
DEL

785 CS. APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO
BRAVO BUSTILLOS
KATERIN
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 4 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 1 0 4 2 0 1 8 10 :
30 016 DE ATENCIÓN TEMPRANA DEL
DE ALTA
DESARROLLO : 04 SESIONES
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA PAT. SR IPV OTRA VACUNA

ENFER. CONGENITA / TAMIZAJE DE
HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
Consulta para atención y supervisión de la salud de otros
1 P x R Z76.2 D R
niños o lactantes
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

80
81
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
04
d e S a lu d MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE TAMIZAJE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓNDE SALUD
- FUA MENTAL EN ESS NIVEL I , NIVEL II Y NIVEL

887 C.S AUCAYACU

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79406245 140 2 79406245 COD. SEGURO
MEZA MONTALVO
LEONARDO MILAN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 7 0 8 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 7 0 8 2 0 1 8 16 30 022
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA x SR Marcar según IPV OTRA VACUNA
SALUD
MENTAL PAT. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 P x R Z13.3 D R
MENTALES
2 P D R D R

P D: R D R
4 - Transtorno mental no especificado CIE

P 10: F99.X
D R D R
5 - Transtorno de ansiedad no especificado P 10: F41.9
CIE D R D R
- Problemas relacionado al uso de alcohol CIE 10: Z72.1
44703150 - Violencia VIOLETA
fisica JIMENEZ RUBIO CIE 10: R45.6 523357
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N°EN
NOTA: SI LA ATENCIÓN NO LO REALIZA EL PSICÓLOGO, COLOCAR RNE
EL EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO.
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
PSICÓLOGO U OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD
82

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
23445 Uni
PEDIATRICO
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
99383 ATENCIÓN NITEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED DE 5 A 11 AÑOS
9940209 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
PSICÓLOGO U OTRO PROFESIONAL DE LA SLAUD APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
83
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
MODELO DE FUA PARA ADMINISTRACIÓN
05
PERÚ
d e S a lu d
DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIO

785 CS. APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO
BRAVO BUSTILLOS
KATERIN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 4 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 1 0 2 0 1 8 10 0 008
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P x R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 44567843 de l Apoderado
84

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
269 ALBENDAZOL TAB 200g IMPORTANTE:
100mg/5mLx
1 1 1 REGISTRAR LOS INSUMOS
30 mL
BRINDADOS EN LA ATENCIÓN.

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8"
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
19698 Uni
DESCARTABLE PARA

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 AÑO
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
44567843
85
E. PAQUETE INTEGRADO DEL NIÑO(A) DE 5 A 11 AÑOS
CUMPLIR CON LA NORMA VIGENTE:

- NTS N°080-MINSA/DGIESP V.04 .
- NTS N°134 -MINSA/2017/DGIESP.
CONTROL DE CRECIMIENTO
Y DESARROLLO
PAQUETE INTEGRADO
DEL NIÑO(A)
DE 5 - 11 AÑOS
ODONTOLOGIA
PROFILAXIS
ANTIPARASITARIA
SALUD MENTAL AGUDEZA VISUAL
d. MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED
1. Modelo de FUA para control del niño y la niña de 5 a 11 años.
2. Modelo de FUA de consejería nutricional con riesgo nutricional
3. Modelo de FUA para control del niño y la niña con bajo peso o prematuro.
4. Modelo de FUA para visita domiciliaria.

86
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA NIÑOS DE 5 A 11 AÑOS
01
d e S a lu d


862 C.S OBAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 93264002 140 2 93264002 COD. SEGURO
GARCIA MENDIVELSO
ANDRES
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 9 0 4 2 0 1 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
: DE CRED EN NIÑOS 5 A 9 AÑOS.
8 30 118
2 9 0 4 2 0 1 8 COD. PRESTACION (119): CONTROL
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
REGISTRO
PESO (Kg) 33 TALLA (cm) 135 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) CRED N° 1 PAB (cm )
IMPORTANTE
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD CAMPOS QUE SE TIENEN QUE TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
R.N. PREMATURO
INGRESAR SEGUN LA REGLA DE TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA TIENEN QUE SER CON X SI LA PESO AL NACER
BAJO
NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
OPCION SI Y DEJARLO EN BLANCO
Corte Tardío de SI ES NO .
PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA 2
IMC (Kg/M ) 18 RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño normal) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 TAMBIEN SE PUEDE REGISTRAR

P D OTROS
R D R
DIAGNÓSTICOS SEGÚN REGLA DE CONSISTENCIA
4
N° 27 (DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL)
P D R
. D R
5 P D R D R

42997861 BRANDON SALAZAR PONCE 75804
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: KARINA MENDIVELSO DOMINGUEZ

NOMBRES Y APELLIDOS

87

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
23445
Uni 1 1 1 IMPORTANTE:
PEDIÁTRICO NO OLVIDAR REGISTRAR LOS
MICROCUBETA DE PLASTICO INSUMOS MÉDICOS UTILIZASDOS EN
19698 DESCARTABLE PARA Uni 1 1 1 LA ATENCIÓN DEL USUARIO.
HEMOGLOBINOMETRO

NTS N° 134-MINSA/2017/DGIESP MEDIANTE RM 410-2018/MINSA.
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
99383 ATENCIÓN NITEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED DE 5 A 11 AÑOS 1 1 1
99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA Y SELLO DEL TECNICO DE LABORATORIO APODERADO
APODERADO
KARINA MENDIVELSO DOMINGUEZ
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
41986643
88
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1MODELO DE FUA PARA CONSEJERIA
02
NUTRICIONAL A NIÑO(A)S CON RIESGO
NÚMERO DE FORMATO
NUTRICIONAL Y/O ALTERACIÓN NUTRICIONAL.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78669517 140 2 78669517 COD. SEGURO
MAZA FRETEL
ABIGAIL
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 4 0 7 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 4 0 1 2 0 1 6 15 30 005
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 DESNUTRICIÓN MODERADA P x R E44.0 D R
2 P D R D R
TAMBIÉN SE PUEDE USAR LOS DIAGNOSTICO EXCLUYENTES SEGÚN REGLA DE
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

40727134 MARGOTH SALAZAR ALBORNOZ 546895
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: MARIA FRETEL CACERES

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
89

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACIÓN

N°
TICKET
59514 CESAREA
99252 CONJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS CON RIESGO
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MARIA FRETEL CACERES
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
90
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA CONTROL DEL NIÑO Y LA

03
d e S a lu d
NIÑA CON BAJO PESO O PREMATURO

862 C.S OBAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 290574489 140 2 290574489 COD. SEGURO
SILVESTRE SERAFIN
JHONATAN
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 6 0 1 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 6 0 3 2 0 1 8 9 10 002
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: IMPORTANTE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE COLOCAR EL NÚMERO
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CORRESPONDIENTE A LA EDAD.
Y CALENDARIO.
PESO (Kg) 3.85 TALLA (cm) 53 P.A. (mmHg)
REGISTRO
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

IMPORTANTE
CPN (N°)
(SEM)
CAMPOS QUE SE TIENEN QUE
INGRESAR SEGUN LA REGLA DE R.N. PREMATURO X x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 SI NO
CONSISTENCIA
APGAR 1° N°
5° 14 Y ESTOS
ALTURA TIENEN QUE SER CON X SI LA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA OPCION SI Y DEJARLO EN NACER X NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
BLANCO SI ES NO .
TAMIZAJE DE
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO (niño normal) P x R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
- Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otras partes
5 (Riesgo de Desnutrición) Z91.8 P D R D R
- Desnutricion proteico calorico moderada (Delgadez) E44.0
N° DE DNI - Obesidad debido NOMBRE
al exceso de caloria
DEL (Sobrepeso) E66.0
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
42456781 - Obesidad no especificada E66.9
SILVANE MARTINEZ CARRASO 503158
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: PATRICIA SERAFIN ALEJANDRO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
91

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlL
X 60 mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS. mg/5mL x
60 mL
100mg/5mL
04582 MEBENDAZOL SUS. x
30 mL
120 mg/5
mL x 60 mL
400ug+60m
g Fe

15mg
Fe/5mL x
IMPORTANTE:
SEGÚN NTS N°134-MINSA/2017/DGIESPSE
180 mL REALIZAR SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON
25mgFe/m
1 1 1
HIERRO EN NIÑOS PREMATUROS APARTIR DEL 1M.
L x 30 mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 3 3 1
10249 ALGODÓN HIDROFILO uni 500 gr 6 gr 6 gr 1 DESCARGAR LOS INSUMOS
23445
LANCETA RETRACTIL
Uni 1 1 1 UTILIZADOS POR LA ATENCIÓN
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 9.5

N°
TICKET
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 A 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
FIRMA Y SELLO TEC. FARMACIA FIRMA Y SELLO DEL TEC. LABORATORIO

APODERADO
APODERADO PATRICIA SERAFIN ALEJANDRO

92
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VISITA
04
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA DOMICILIARIA


787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100418 140 2 79100418 COD. SEGURO
RIVERA SANTOS
GABRIEL
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 9 0 4 2 0 1 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 4 2 0 1 8 9 20 075 VISITA DOMICILIARIA DEPERIURBANO
ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 VISITA DOMICILIARIA REGULAR P x R Z74.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42997861 BRANDON SALAZAR PONCE 75804
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: ROSA SANTOS AGUIRRE

NOMBRES Y APELLIDOS

93

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x 180
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8"
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
HEMOGLOBINOMETRO

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA
90471 INMUNIZACION

N°
TICKET
59514 CESAREA
PARA LAS VISITA
99509 VISITA DOMICILIARIA PARA LA AYUDA DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 1 1 1 DOMICILIARIAS SE PUEDE
CONSIDERAR UNO DE LOS
99510 VISITA DOMICILIARIA PARA EL INDIVIDUO, LA FAMILIA O CONSEJO MATRIMONIAL 1 1 1 CPTs DE ACUERDO A LA
ACTIVIDAD REALIZADA
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
ROSA SANTOS AGUIRRE
26702567
94
III. MODULO DE ATENCIÓN

INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.
95
A. MODELO DE FUAS EN ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.
1. Modelo de FUA para la atención del Recién Nacido con bajo peso en centros y/o Puestos de
Salud.
2. Modelo de FUA para atención del Recién Nacido en Centros de Salud.
3. Modelo de FUA para atención del Recién Nacido en el Hospital.

96
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN
01
d e S a lu d
DEL RECIEN NACIDO CON BAJO PESO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA EN CENTRO Y/O PUESTO DE SALUD

862 C.S OBAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
140 E 28728880 COD. SEGURO
ESPINOZA CASTAÑEDA
CESAR
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 3 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PRESTA.
DIA MES AÑO
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
:
0 1 0 3 2 0 1 8 11 15 050
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

IMPORTANTE
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA CAMPOS QUE SE TIENEN QUE
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
INGRESAREXTERNA
SEGUN LA REGLA DIAGNÓSTICO
DE CONSISTENCIA
SE REFIERE N°/14 Y
CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS ESTOS
NOMBRE DE LA TIENEN
IPRESS QUEQUE
A LA SER SE
CON X
REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
SI LA OPCION ES SI Y DEJARLO
EN BLANCO SI ES NO.

PESO (Kg) 2.200 TALLA (cm) 42 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

EDAD GEST RN EVALUACIÓN IMPORTANTE
CPN (N°)
(SEM) 36 CRED N° PAB (cm )
NO CONSIGNAR LA VACUNA
EDAD
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o DEL RECIEN NACIDO
COMPLETAS
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI BCG, HvB: PESO:
PARA<LA
2.000
EDADKG
ALTURA
APGAR 1° 7 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) X SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 NACIDO VIVO UNICO P x R Z37.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 SILVANE MARTINEZ CARRASO 75461
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: YOLANDA CASTAÑEDA RAMIREZ

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
97

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL SE PUEDE USAR
25mgFe/mL x 30 06111= TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %) & 6 g
mL 17644= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 15 mL
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/mlx1 1 1 1 17643= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 8 mL
UGT 18895= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 5 mL
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 1g/100g (1%) x6g 1 1 1
OFT 21764= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 10 mL
18582= SULFACETAMIDA SODICA SOL_OFT 100 mg/mL (10 %) & 15 mL
28422 = SULFACETAMIDA SOL_OFT 150 mg/mL & 10 mL
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 02176 CLORHEXIDINA Uni 2g/100ml 3ml 3 ml 1
26943 Tbo 90g 10249 ALGODÓN HIDROFILO Uni 500 gr 6 gr 6 gr 1
105544 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE Uni 1 1 1
1156 GASA ESTERIL 10CM X 10CM PAQ 10CM X 10CM 2 2 1
GUANTE QUIRÚRGICO
16571 PAR 2 2 1
DESCARTABLE ESTÉRIL N°7 1/2
1ml c/aguja 25g
16656 JERINGA DESCARTABLE Uni 2 2 1
x 5/8
JERINGA DESCARTABLE 1ML CON
11357 Uni 27G X 1/2 1 1 1
AGUJA 27G X 1/2
10386 BRAZALETE Uni BLANCO
15287 BRAZALETE Uni CELESTE OPCIONAL
17071 SONDA NASOGASTRICA N° 8 Uni REGISTRAR SI SE UTILIZA
10384 BOTAS DESCARTABLES INPERMEA PAR ESTOS INSUMOS PARA LA
18725 GORRO DESCARTABLE DE CIRUJAN Uni ATENCIÓN INMEDIATA DEL RN
29868 MANDILÓN DE PROTECCIÓN Uni

85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 17
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
86899 GRUPO Y FACTOR RH 1 1 1
13301 CURACION QUIERURGICA MEDIANA 1 1 1
INYECCIÓN TERAPEÚTICA O
90782 1 1 1
DIAGNÓSTICA SUBCUTANEA O

N°
TICKET
99401 CONSEJERIA INTEGRAL

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
REGISTRAR LOS
99401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACIÓN 1 1 1
PROCEDIMIENTOS
99401.02 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA 1 1 1
REALIZADOS
99460 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FRIMA Y SELLO TEC. LABORATORIO

APODERADO YOLANDA CASTAÑEDA RAMIREZ
98
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL
02
d e S a lu d
RECIEN NACIDO EN CENTROS DE SALUD


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
140 E 29094106 COD. SEGURO
CLAUDIO OBREGON
LUZMERI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 3 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 5 0 3 2 0 1 8 11 15 050
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

IMPORTANTE
REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA CAMPOS QUE SE TIENEN QUE
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
INGRESAREXTERNA
SEGUN LA REGLA DIAGNÓSTICO
DE CONSISTENCIA
SE REFIERE N°/14 Y
CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS ESTOS
NOMBRE DE LA TIENEN
IPRESS QUEQUE
A LA SER SE
CON X
REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
SI LA OPCION ES SI Y DEJARLO
EN BLANCO SI ES NO.

PESO (Kg) 3.150 TALLA (cm) 48.1 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
EDAD R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o DEL RECIEN NACIDO
COMPLETAS
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI BCG, HvB: PESO:
PARA<LA
2.000
EDADKG
ALTURA
VACAM SPR VPH

SALUD
MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42767533 RICHARD ACOSTA TRUJILLO 75342
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: LOURDES OBREGON PACHECO

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
99

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL SE PUEDE USAR
25mgFe/mL x 30 06111= TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %) & 6 g
mL 17644= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 15 mL
UGT 18895= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 5 mL
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 1g/100g (1%) x6g 1 1 1
OFT
21764= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 10 mL
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 02176 CLORHEXIDINA Uni 2g/100ml 2 ml 2 ml 1

26943 Tbo 90g 10249 ALGODÓN HIDROFILO uni 500 gr 6 gr 6 gr 1
1156 GASA ESTERIL 10CM X 10CM PAQ 10CM X 10CM 2 2 1
GUANTE QUIRÚRGICO
16571 PAR 2 2 1
1ml c/aguja 25g
x 5/8
11357 Uni 27G X 1/2 1 1 1
AGUJA 27G X 1/2
10384 BOTAS DESCARTABLES INPERMEABPAR ESTOS INSUMOS PARA LA

87177
13301 CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA 1 1 1
90782 1 1 1
DIAGNÓSTICA SUBCUTANEA O

N°
TICKET

REGISTRAR LOS
PROCEDIMIENTOS
REALIZADOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL TEC. LABORATORIO

APODERADO LOURDES OBREGON PACHECO
46772855
100
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN DEL
03
d e S a lu d
RECIEN NACIDO EN EL HOSPITAL.

862 HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZÁN

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD OTROS
140 E 279792844 COD. SEGURO
ISUIZA BERAUN
HAYDE MIYORI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 1 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PREST
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO A.
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 8 16 15 243200 050
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
7324 PS. MANZANO 1747468

PESO (Kg) 3.1 TALLA (cm) 53.6 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
EDAD TAP/ EEDP o DEL RECIENCOMPLETAS
NACIDO
GEST
R.N. PREMATURO
BCG, HvB: PESO:
PARA< 2.000 KG
LA EDAD
SI NO
ALTURA
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
IMPORTANTE MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
CONTROL
N° FAMILIARES DE CAMPOS QUE SE TIENEN QUE GRUPO DE
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA INGRESAR
IMCSEGUN
(Kg/M2) LA REGLA DE
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS DEPENDIENTES
TIENEN QUE SER CON X SI LA

DIAGNÓSTICOS
OPCION ES SI Y DEJARLO EN
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION BLANCO SI ES NO.
1 NACIDO VIVO ÚNICO EN EL HOSPITAL P x R Z38.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 SILVANE MARTINEZ CARRASO 535478
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: ESTHER BERAUN PONCE

NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
101

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x 60
mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
SE PUEDE USAR
mL 06111= TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %) & 6 g
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/mlx1 1 1 1
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
UGT 1g/100g (1%) 18895= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 5 mL
1 1 1
OFT x6g 21764= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 10 mL
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 02176 CLORHEXIDINA Uni 2g/100ml 3ml 3 ml 1
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943 Tbo 90g 10249 ALGODÓN HIDROFILO Uni 500 gr 6 gr 6 gr 1
DE DIENTES PARA NIÑOS
1156 GASA ESTÉRIL 10CM X 10CM PAQ 10CM X 10CM 2 2 1
GUANTE QUIRÚRGICO
16571 PAR 2 2 1
1ml c/aguja 25g
x 5/8
11357 Uni 27G X 1/2 1 1 1
AGUJA 27G X 1/2
15287 BRAZALETE Uni CELESTE

OPCIONAL
17071 SONDA NASOGASTRICA N° 8 Uni
REGISTRAR SI SE UTILIZA ESTOS
10384 BOTAS DESCARTABLES INPERMEABL PAR INSUMOS PARA LA ATENCIÓN
18725 GORRO DESCARTABLE DE CIRUJANO Uni

87177

13301 CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA 1 1 1
INYECCIÓN TERAPEÚTICA O DIAGNÓSTICA
90782 1 1 1
SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL TEC. LABORATORIO

APODERADO ESTHER BERAUN PONCE
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
102
IV. MÓDULO INMUNIZACIÓN.

103
B. MODELO DE FUAS EN INMUNIZACIÓN
1. Vacunación del recién nacido.
2. Vacunación del niño(a) de 2 meses.
10. Vacunación del niño(a) de 4 años.

104
01
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL RN.

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
140 E 28737917 COD. SEGURO
REGIN MAIZ
LUIS ARQUIÑO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 1 2 0 1 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 5 0 1 2 0 1 8 9 15 050
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
IMPORTANTE DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

CAMPOS QUE SE TIENEN QUE REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X INGRESAR
HOSPITALIZACIÓN SEGUN LA REGLA DE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS EXTERNA DIAGNÓSTICO
TIENEN QUE SER CON X SI LA SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS OPCION ES SI YNOMBRE
DEJARLODEEN
LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
BLANCO SI ES NO.

PESO (Kg) 3.100 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°)
EDAD GEST RN
36 CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA IMPORTANTE
ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o
EDAD R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS DEL RECIEN NACIDO
COMPLETAS
SI NO
BCG: PESO: < 2.000 KG
ALTURA
APGAR 1° 8 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO HvB: PESO : < 2.000 KG .
VACAM SPR VPH

SALUD
MENTAL NORM. HVB 1 PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

105

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
SE PUEDE USAR
25mgFe/mL x 30
mL 06111= TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %) & 6 g
UGT 1g/100g (1%) 18895= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 5 mL
6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 1 1 1
OFT x6g 21764= GENTAMICINA SOL 3 mg/mL & 10 mL
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 02176 CLORHEXIDINA Uni 2g/100ml 2 ml 2 ml 1

26943 Tbo 90g 10249 ALGODÓN HIDROFILO uni 500 gr 4 gr 4 gr 1
1156 GASA ESTÉRIL 10CM X 10CM PAQ 10CM X 10CM 2 2 1

GUANTE QUIRÚRGICO
16571 PAR 2 2 1
1ml c/aguja 25g
x 5/8
11357 Uni 27G X 1/2 1 1 1
AGUJA 27G X 1/2
10384 BOTAS DESCARTABLES INPERMEA PAR ESTOS INSUMOS PARA LA

87177
13301 CURACIÓN QUIERÚRGICA MEDIANA 1 1 1
90782 DIAGNÓSTICA SUBCUTANEA O 1 1 1
INTRAMUSCULAR

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
SOFIA MAIZ CAMPOS
42702674
106
02
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN
DEL NIÑO(A) DE 2 MESES.

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PREST
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO A
DE INGRESO
:
1 8 0 5 2 0 1 7 10 25 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
IMPORTANTE CORTE
APOYO AL
RREFERIDO COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA
VACUNACIÓN (NTS DE REFER / CONTRARR.).
N° 141/MINSA2018/DGIESP


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 2 PAB (cm)
GEST
R.N. PREMATURO
SI NO
UTERINA NACER
(N° DOSIS)
VPH
L
TAMIZAJE DE
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL 1 ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

107

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 3 3 1
10249 ALGODÓN HIDROFILO Uni 500 gr 6 gr 6 gr 1

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
99401.01 CONSEJERIA INMUNIZACIÓN 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
108
A DEL
BL I C PE
PU R
03
MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 7 2 0 1 7 10 00 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA IMPORTANTE
FALLECIDO
CORTE
EXTERNA DIAGNÓSTICO COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE ACTUALIZADON°
DEL ESQUEMA
HOJA NACIONAL
DE REFER DE
/ CONTRARR.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P D X Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

109

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 1
30 mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 3 3 1
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni
19698 Uni
DESCARTABLE PARA
10249 ALGODÓN HIDROFILO Uni 500 gr 6 gr 6 gr 1

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
41987589
110
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN

06
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 4 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 4 0 9 2 0 1 7 11 15 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
IMPORTANTE
REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL CORRESPONDIENTE
CONTRA A LA EDAD Y CALENDARIO CORTE
FALLECIDO
EXTERNA DIAGNÓSTICO ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP) .


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD X NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

111

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX
60 mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS. mg/5mL x 60
mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
400ug+60mg
Fe
15mg Fe/5mL USANDO EL CÓDIGO OPCIONAL 007 Y
x 180 mL COLOCAR COMO SEGUNDO DIAGNÓSTICO:
25mgFe/mL x OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS (Z29.8).
30 mL

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
16656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
25 G X 5/8 - - UNIDAD -
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
25 G X 1" - - UNIDAD -
23445 Uni 1 1 1
PEDIATRICO
19698 Uni 1 1 1
DESCARTABLE PARA


N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL TECNICO EN LABORATORIO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
41987589
112
A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
PERÚ
M in is te r io
07
d e S a lu d

815 C.S AMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 1 0 2 0 1 7 9 10 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO IMPORTANTE

REFERIDO
CONTRA COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
VACUNACIÓN N°
(NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP)
HOJA DE REFER / CONTRARR.


CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
113

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
mL

26943 Tbo 90g
16656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X5/8 - UNIDAD

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
41987589
114
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA VACUNACIÓN

01
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
DEL NIÑO(A) DE 1 AÑO

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 1 2 0 1 8 8 30 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/. IMPORTANTE
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y CALENDARIO
REFERIDO
ACTUALIZADO FALLECIDO
CONTRA DEL ESQUEMA NACIONAL
CORTEDE
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTICO VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP)
RREFERIDO ADMINIS.
.
REGISTRO

CPN (N°)
(SEM)
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
COMPLETAS
x NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE
x VACAM SPR 1
DT ADULTO
VPH
Corte TIENEN
X SI LA 1
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV VARICELA
PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
SECUELA INTEGRAL
BLANCO SI ES NO.
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

115

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
mL

26943 Tbo 90g
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25
11374 Uni 25 G X 1" 2 2 1
G X 1" - - UNIDAD -
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 IMPORTANTE
16656 Uni 25 G X 5/8" 2 2 1
G X 5/8" - - UNIDAD - DESCARGAR TODOS LOS INSUMOS
23445
PEDIÁTRICO
Uni 1 1 1 UTILIZADOS EN LA ATENCIÓN .
MICROCUBETA DE PLÁSTICO DESCARTABLE
19698 Uni 1 1 1
PARA HEMOGLOBINOMETRO

85018 HEMOGLOBINA 1 1 12.8 CONTINUAR CADA AÑO SEGÚN MODIFICACIÓN DE LA NTS N° 134-
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 4 4 1 MINSA/2017/DGIESP MEDIANTE RM 410-2018/MINSA.

N°
TICKET
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 A 4 AÑ 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
SELLO Y FIRMA TECNICO DE LABORATORIO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
42504567
116
A DEL
BL I C PE
PU R
07
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO
MORALES CRISTOBAL
RODRIGO AZUMY
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PRESTA.
SEGÚN RC N° O5 TAMBIEN
ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN
SE
DIA MES AÑO
DE INGRESO
: PUEDE USAR PARA EL REGISTRO
1 3 0 6 2 0 1 8 10 0 075
DE LA VACUNA AMA ELDE CODIGO
ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR PRESTACIONAL 005,DE

007, 060.
CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO IMPORTANTE
FALLECIDO
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE ACTUALIZADO DEL ESQUEMA
N° HOJA NACIONAL
DE REFER DE
/ CONTRARR.
VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP) .

PESO (Kg) 11.8 TALLA (cm) 82.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA 1
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA

GEST
R.N. PREMATURO
LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL 2 GRUPO DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N°) RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 VISITA DOMICILIARIA REGULAR P x R Z74.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

117

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIÑOS
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
25 G X 1"
11656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
AGUJA 25 G X 5/8"
23445 Uni 1
PEDIATRICO
19698 Uni
DESCARTABLE PARA

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA

N°
TICKET
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED MENOR DE 1 A 4 AÑOS 1 1 1
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL/ EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
118
A DEL
BL I C PE
PU R
04
E

U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d

757 C.S POTRACANCHA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 90022603 140 2 90022603 COD. SEGURO
FALCON CHAUPIS
JHANDY SULEY
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 3 0 7 2 0 1 8 11 40 001
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNÓSTICO IMPORTANTE
RREFERIDO ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS

ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL DE


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT 1 PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR 2 (N° DOSIS)
VPH

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO (niño sano) P D x Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

119

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 1"
11656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 5/8"
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni 1 1 1
HEMOGLOBINOMETRO

90471 INMUNIZACIÓN 3 3 1 NTS N° 134-MINSA/2017/DGIESP MEDIANTE RM 410-2018/MINSA.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
FIRMA Y SELLO TECNICO EN LABORATORIO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
42504567
120
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN
09
d e S a lu d

DEL NIÑO(A) DE 02 AÑOS.


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO
BRAVO BUSTILLOS
KATERIN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 4 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
CÓD.
HORA UPS PRESTA.
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 0 4 2 0 1 8 10 00 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
IMPORTANTE
CONCEPTO PRESTACIONAL COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
CORRESPONDIENTE A LA EDAD Y
ATENCIÓN
X
Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO CALENDARIO ACTUALIZADO DEL
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
(NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP).
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO ASI MISMO ADMINISTRAR LA 1° DOSIS
REFERIDO
CONTRADE LA VACUNA INFLUENZA ADULTO
CORTE A
EMERGENCIA
RREFERIDO
LOS NIÑO(A)S DE 3 A 4 ADMINIS.
AÑOS .
REGISTRO

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
COMPLETAS
SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE
x VACAM SPR
DT ADULTO
VPH
OTRAS
Corte TIENEN
X SI LA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV
PARTO CONGENITA / CONSEJERIA VACUNAS
SALUD
(2 a 3 min) EN AL NACER
SECUELA INTEGRAL
BLANCO SI ES NO.
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 TAMBIEN SE PUEDE
P REGISTRAR
D R OTROS D R
4 P D R D R
N° 27 (DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL) .
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

121

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1"
16656 CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
-
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni 1 1 1
HEMOGLOBINOMETRO

85018 HEMOGLOBINA 1 1 13.5 CONTINUAR CADA AÑO SEGUN MODIFICACIÓN DE LA NTS N°
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIÓN 2 2 1 134-MINSA/2017/DGIESP MEDIANTE RM 410-2018/MINSA.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
44567843
122
A DEL
BL I C PE
PU R
10
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
d e S a lu d
DEL NIÑO(A) DE 4 AÑOS.

879 PS COCHABAMBA
LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 63046980 140 2 63046980 COD. SEGURO
PEREZ LOPEZ
DENILSON
DANITZA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 0 0 2 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 2 2 0 1 8 15 30 001
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL IMPORTANTE
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA COLOCAR EL NÚMERO DE DOSIS
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE CORRESPONDIENTE
A: A LA EDAD Y CALENDARIO
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS ACTUALIZADO DEL ESQUEMA NACIONAL
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE DE DE REFER / CONTRARR.
N° HOJA
VACUNACIÓN (NTS N° 141/MINSA2018/DGIESP)


DEL RECIEN NACIDO DPT 2 PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
(SEM)

GEST
R.N. PREMATURO
PARA LA EDAD x NO
APGAR 1° 5°
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

40456777 MANUEL ROJAS MELGAREJO 75368
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: BEATRIZ LOPEZ GONZALES

NOMBRES Y APELLIDOS

123

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 1"
11656 Uni 25 G X 5/8"
AGUJA 25 G X 5/8"
LANCETA RETRACTIL
23445 Uni 1 1 1
19698 Uni 1 1 1
DESCARTABLE PARA

85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA 1 1 14.1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
BEATRIZ LOPEZ GONZALES
41534560
124
ANEXOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL

NIÑO Y LA NIÑA
125
ETAPA DE VIDA NIÑO

a) ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR- NIÑO
COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES

ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL
016 007 008 019 018 022
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL
Control del recién nacido con
002 X X X X
menos de 2,500 gr.
Control de crecimiento y
001 desarrollo en menores entre 0 - 4 X X X X X
años.
118 desarrollo en menores entre 5 - 9 X X X
años.
119 desarrollo en entre de 10 - 11 X X X
años.
b) CTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR-DEL NIÑO Y NIÑOS SEGUN EL ESQUEMA

DE CONTROL DE CRED
GRUPO EDAD NUMERO CODIGO CODIGO

ETAREO DE PRESTACIONAL PRESTACIONAL
CONTROL ADICIONAL
RECIEN 2 días
NACIDO 7 días 1 001 016
14 días 2 001 016
21 días
1 mes 1 001 016
2 meses 2 001 016
3 meses 3 001 016
4 meses 4 001 016
5 meses 5 001 016
MENOR DE 1
6 meses 6 001 007,016
AÑO
7 meses 7 001 007,016
8 meses 8 001 007, 016
9 meses 9 001 007,016
10 meses 10 001 007, 016
11 meses 11 001 007, 016
1 año 1er 001 007,016,019
1ª 2meses 2do 001 016, 007
1ª 3meses 075,060
1ª 4meses 3er 001 016, 007
1 AÑO
1ª 6meses 4to 001 016, 016
1ª 8meses 5to 001 016
1ª 9meses 016 016
1ª 10meses 6to 001 016
2ª 1er 001 016, 008, 019
2ª 3meses 2do 001 016
2 AÑOS
2ª 6meses 3er 001 016, 008
2ª 9meses 4do 001 016
126
3ª 1er 001 008, 019

3ª 3meses 2do 001
3 AÑOS
3ª 6meses 3er 001 008
3ª 9meses 4do 001
4ª 1er 001 008, 019
4ª 3meses 2do 001
4 AÑOS
4ª 6meses 3er 001 008
4ª 9meses 4do 001
5ª 1er 118 008, 019
5ª6 meses 008
6ª 1er 118 008, 019
6ª6 meses 008
5 AÑOS 7ª 1er 118 008, 019
a 9 AÑOS 7ª6 meses 008
8ª 1er 118 008,019
8ª6 meses 008
9ª 1er 118 008,019
9ª6 meses 008
10ª 1er 119 008,019
10 AÑOS 10ª6 meses 008
a 11 AÑOS 11ª 1er 119 008,019
11ª6 meses 008
c) CONTROL CRED DEL NIÑO Y LA NIÑA BAJO CON PESO AL NACER.

EDAD NUMERO DE CODIGO CODIGO PRESTACIONAL
CONTROL PRESTACIONAL ADICIONAL
24 horas del 1 002
alta
Cada 72 2 002
RECIEN
horas
NACIDO
7 días 3 002
15 días 4 002
21 dias 5 002
1 mes 6 002 016,
1 mes 15 días 7 002
2 meses 8 002 016
2 mes 15 días 9 002
3 meses 10 002
4 meses 11 002 016,
MENOR DE 1
5 meses 12 002
AÑO
6 meses 13 002 007,016
7 meses 14 002 007,016
8 meses 15 002 007
9 meses 16 002 007,016
10 meses 17 002 007
11 meses 18 002 007
127
d) REGLAS DE CONSISTENCIA
REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
OBJETIVO: Estandariza el registro del diagnóstico nutricional; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas;
Fortalece la atención integral
Grupos de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnósticos
Control de Salud de rutina del
Grupo A Z001
niño (Niño Normal)
Desnutrición Proteico calórica
Severa, No Especificada E43X
(Delgadez severa)
Historia personal de otros
factores de riesgo, no
Z91.8 Diagnósticos
clasificados en otra parte Registrar por lo
Grupo B mutuamente
(Riesgo de desnutrición). menos uno de los 8
001, 002, excluyentes.
Desnutrición Proteico calórica diagnósticos
118, 119 E440
Moderada (Delgadez) descritos(*)
No dejar grabar las
Obesidad debida a exceso de
E660 prestación si se
Calorías (Sobrepeso)
inclumplen los criterios
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido
a Desnutrición Proteico calórica E45X Diagnósticos
Grupo C (Talla baja) mutuamente
Estatura alta Constitucional excluyentes.
E344
(Talla alta)
Retardo del Desarrollo debido Registrar por lo
a Desnutrición Proteico calórica E45X Diagnósticos menos uno de los 8
017 Grupo C (Talla baja) mutuamente diagnósticos
Estatura alta Constitucional excluyentes. descritos(*)
E344
(Talla alta)
Desnutricion proteicocalorica
E43X
severa, no especificada
Desnutricion proteicocalorica
E440
Grupo A moderada
0besidad debida a exceso de
E660 Diagnósticos
calorias
mutuamente Registrar por lo menos
Obesidad, no especificada E669
005 excluyentes dentro un diagnóstico de los 7
Retardo del desarrollo debido a
Grupo B E45X de su grupo. descritos
desnutricion proteicocalorica
Historia personal de otros factores
Grupo C de riesgo, no clasificados en otra Z918
parte
D538, D539, D649,
Grupo D Anemia
D500, D508, D509
Registrar por lo menos
Diagnóstico No dejar grabar la
008 Grupo A Otras medidas profilácticas Z298 el siguiente diagnóstico
obligatorio prestación si se
por servicio
incumple el criterio
Registrar por lo menos
Diagnóstico
007 Grupo A Otras medidas profilácticas Z298 el siguiente diagnóstico
obligatorio
por servicio
R i t l
128
ANEXOS INMUNIZACIONES
129
INMUNIZACIONES
a) ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ACTIVIDAD REGULAR: Vacunación del niño o niña menor de 5 años
POBLACION OBJETIVO EDAD VACUNA
RECIEN NACIDO BCG **
RECIEN NACIDO HVB **
1ra dosis Pentavalente
1ra dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
2 Meses
1ra dosis Vacuna contra rotavirus***
1ra dosis Antineumocóccica
NIÑAS Y NIÑOS MENOR DE 1 AÑO
2da dosis Pentavalente
2da dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
4 Meses
2da dosis Vacuna contra rotavirus***
2da dosis Antineumocóccica
3ra dosis Pentavalente
6 Meses
dosis única Antipolio (APO)
1ra dosis Influenza
A partir De Los 7 Meses
NIÑAS Y NIÑOS DESDE LOS 7M A
23 MESES 2ra dosis Influenza
Al mes de la primera dosis de Influenza
1ra dosis SPR
3ra dosis Antineumocóccica
NIÑAS Y NIÑOS DE UN AÑO 12 meses
Una dosis de Influenza Pediatrica
Una dosis de Vacuna contra la Varicela
De 1 a laño 11 meses 29 días que no fue
Dos dosis Antineumocócica
vacunado previamente.
15 meses de edad Una dosis de Vac. Antiamarílica
NIÑAS Y NIÑOS DE UN AÑO
1er refuerzo de vacuna DPT
18 meses de edad 1er refuerzo Antipolio APO
2da dosis de SPR
NIÑOS DE 2, 3 Y 4 AÑOS CON Una dosis Influenza (***)
2,3,4 años 11 meses y 29días
COMORBILIDAD Una dosis Antineumococcica (***)
4 años hasta 4 años 11 meses 29 días 2do. refuerzo DPT
NIÑOS DE 4 AÑOS
2do. refuerzo Antipolio oral,
(**) La vacuna BCG se debe vacunar a los RN a partir de los 2,000 gramos; y la Hepatitis B en el recién nacido debe darse dentro de
las 24 horas de haber nacido, a los RN a partir de los 2000 gramos.
(***) Es importante tener en consideración que para la vacuna Rotavirus, no puede sobrepasar la edad de 5 meses y 29 días para la
primera dosis y la segunda dosis, de la edad de 7 meses y 29 días.
(****) Solo para los niños de esta edad que tienen factores de co-morbilidad.
130
b) REGLA DE CONSISTENCIA.
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA,
RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
CONDICION
COD. PREST. ACTIVIDAD PREVENTIVA
EXCLUYENTE*
ACCIÓN
SERVICIO MATERNO DOSIS
COD. PREST. RM 226-2011
INFANTIL/PREVENTIVO MÍNIMA MÁXIMA
001, 002, 028, 016, 005, 007, 008,
056, 050, 051, 052, 060, 068, 075, Vacuna BCG 1 1
061, 906
001, 002, 016,S02, 005, 007, 008,
Vacuna DPT 1 2
056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, Vacuna Antipolio Inactivada
1 3
060, 075, 061, 906, 118 , 119 inyectable (IPV)
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, Vacuna Antipolio Oral
1 3
060, 075, 061, 906, 118 , 119 (APO)
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Vacuna Sarampión y
018, 118, 119, S02, 060, 075, 061, 1 1
Rubeola (SR)
903, 904, 902, 906
001, 002, 016, S02, 005, 007, 008, Vacuna contra Sarampión,
1 2
056, 060, 075, 061, 906, 118 , 119 Paperas y Rubéola (SPR)
001, 002, 016, S02, 005, 007, 008,
022, 056, 060, 075, 061, 906, Vacuna contra la Varicela
118,119.
001, 002, 016, 007, 050, 051,052, Vacuna contra la Hepatitis
1 1
056, S02, 060, 068, 075, 061, 906 B en recién nacidos (HVB)
005, 008, 017, 056, 118, 119, S02, Vacuna contra la Hepatitis Habilita el ítem del servicios
1 3
060, 075, 061, 903, 904, 902, 906 B (HVB) mayores de 5 años materno infantil señalado para un
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056, Vacuna Haemophilus código o grupo de códigos de
1 2
060, 075, 061, 906 Influenzae tipo B (HIB) prestación.
001, 002, 016, 005, 007, 056, 060, No permite grabar si el valor de
Vacuna contra Rotavirus 1 2 dicho campo sobrepasa el rango
075, 061, 906, 118 , 119
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005, asignado.
Vacuna Toxoide Diftotetano
007, 008, 016, 018, 906, S02, 060, 1 2
Pediátrico - DT
075, 061, 118, 119
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,
007, 008, 016, 018, S02, 060, 075, Vacuna DT Adultos 1 3
061, 903, 904, 902, 906.
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Vacuna Pentavalente 1 3
060, 075, 061, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,
Vacuna Anti Amarílica
056, 060, 075, 061, 903, 904, 902, 1 1
(AMA)
906, 118, 119.
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,
056, 060, 075, 061, 903, 904, 902, Vacuna contra Neumococo 1 3
906, 118, 119.
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
009, 010, 017,S02, 060, 075, 061, Vacuna contra Influenza 1 1
903, 904, 902, 906,118,119.
001, 005, 008, 056, 010, 017, S02,
Vacuna contra el Virus de
060, 075, 061, 902, 904, 906, 018, 1 3
Papiloma Humano (VPH)
119.
131
V. ATENCIÓN INTEGRAL DEL

ADOLESCENTE.
132
- Realizar consejeria
nutricional si esta en riesgo
nutricional o desnutrición.
- Realizar tamizaje de
descarte de anemia.
- Adminiatracion de vacunas
(HEP. B, DT y/o otros.
ATENCION INTEGRAL DEL CONSEJERIA EN

ADOLESCENTE PLANIFICACION FAMILIAR
PAQUETE INTEGRADO
DEL ADOLESCENTE DE
12 - 17 AÑOS
ODONTOLOGIA PROFILAXIS
ANTIPARASITARIA
Solo dar la
profilaxis
antiparasitaria
C. MODELO DE FUAS EN ATENCIÓN INTEGRAL ADOLESCENTE.
1. Modelo de FUA para la Atención Integral del Adolescente.
2. Modelo de FUA de Consejería en Planificación Familiar
3. Modelo de FUA en Agudeza Visual
4. Modelo de FUA en Salud Mental

133
134
135
136
137
ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL

ADOLESCENTE.
138
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL

016 007 008 019 018 022
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL
017 Atención Integral del adolescente. X X X X
REGLA DE CONSISTENCIA 01: PRESTACIONES POR ETAPA DE VIDA
COD. PRES. PRESTACIONES ETAPA DE VIDA
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 años
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-17 años
017 Atención integral del adolescente 12-17 años
022 Detección de problemas en salud mental Todas las edades
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL Y
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Diagnóstico
excluyente con
Exámen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente
Grupo A Z003 cualquiera de los
normal)
diagnósticos del
Grupo B y C.
Registrar Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especif icada (Delgadez
E43X No permite
por lo severa) el ingreso
menos
Historia personal de otros f actores de riesgo, no clasif icados en otra de las
uno de Z91.8 Diagnósticos
017 parte (Riesgo de desnutrición). prestación
los 7 Grupo B mutuamente si se
diagnóstic excluyentes.
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 inclumple
os
el criterio
descritos Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especif icada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica
E45X Diagnósticos
(Talla baja)
Grupo C mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.
139
VI. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL

ADULTO Y ADULTO MAYOR
- Identificación de factores
de riesgo de enfermedades
no trasmisibles y
enfermedades transmisibles.
ATENCION INTEGRAL DEL

JOVEN Y ADULTO
PAQUETE INTEGRADO
DEL JOVEN Y ADULTO
- CONSEJERIA NUTRICIONAL
ODONTOLOGIA - CONSEJERIA SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
- Identificación de factores de riesgo

de Enf. no trasmisibles y enferm.
transmisibles. REALIZAR EXAMENES PREVENTIVO DE
- Identificación de sindrome y DETECCIÓN DEL CÁNCER
principales problemas geriatricos. - Detección precoz del cáncer de próstata.
- Identificación de problemas sociales - Cáncer del cuello uterino
(pobreza, abandono y maltrato).
ATENCION INTEGRAL DEL

ADULTO MAYOR
PAQUETE DE
INTEGRADO DEL
ADULTO MAYOR CONSEJERIA INTEGRAL
ODONTOLOGIA

140
D. MODELO DE FUAS EN ATENCIÓN INTEGRAL ADULTO Y ADULTO MAYOR.
1. Modelo de FUA para la atención integral del Adulto Joven y Adulto
2. Modelo de FUA para la atención integral del Adulto Mayor

141
142
143
144
145
ANEXOS MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL

DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR.
146
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

EGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
OBJETIVO: Establecer topes de procedimientos por profesional, según norma; reduce riesgos financieros.
CODIGO IND EJE PROFESIO
PRESTACIONA CPT PROCEDIMIENTO NIVEL ACCION
MIN MÁX MIN MÁX NAL
L
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 1 1 0 1
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA para 1 1 0 1
HIV)
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias) 1 1 0 1
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
93000 Electrocardiograma 1 1 0 1
99401 Consejería integral (Consejería Nutricional / Evaluación de 1 1 0 1

estado nutricional por antropometría)
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 0 1
99401.05 Consejería en Hepatitis 1 1 0 1
99401.06 Consejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Consejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 0 1
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 0 1
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1
99401.18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 0 1
99401.19 Consejería en salud mental 1 1 0 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 0 1
99402 Consejería en Planificación Familiar 1 1 0 1
99403 Consejería Nutricional 1 1 0 1
87115 Baciloscopía BK 1 1 0 1
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 0 1 Observar

99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1 I - II con si
903 población incumple
99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 0 1 adscrita el criterio
*85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina 1 1 0 1 tope
85014 (II Hematocrito 1 1 0 1
nivel)
85013 (I Hematocrito 1 1 0 1
nivel)
82947 Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal) 1 1 0 1
82947b Glucosa 1 1 0 1
82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 0 1
80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y 1 1 0 1

lípidos totales))
83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL) 1 1 0 1
83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL) 1 1 0 1
83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL) 1 1 0 1
82465 Colesterol Total 1 1 0 1
84478 Triglicéridos 1 1 0 1
85007 Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula leucocitaria) 1 1 0 1
85027 Hemograma completo 1 1 0 1
85031 Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, 1 1 0 1

Constantes corpusculares Plaquetas)
81005 Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto 1 1 0 1
inmunoensayos - Examen completo de orina
81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 0 1
84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 0 1
82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 0 1
82540 Creatina 1 1 0 1
87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma) 1 1 0 1
87115 Baciloscopía: BK 1 1 0 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1
92015 Refracción y medición de la visión 1 1 0 1
99386.02 Tacto Rectal 1 1 0 1

147
EGLA DE CONSISTENCIA N° 46:

CODIGO IND EJE PROFESIO
PRESTACIONA CPT PROCEDIMIENTO NIVEL ACCION
MIN MÁX MIN MÁX NAL
L
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2 1 1 0 1
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 1 1 0 1
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para 1 1 0 1
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias) 1 1 0 1
87087 Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
93000 Electrocardiograma 1 1 0 1
99401 Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación de 1 1 0 1
99401.01 t d ti i l t tí 1 1 0 1
Consejería en Inmunizaciones
99401.02 Consejería en Lactancia Materna 1 1 0 1
99401.03 Consejería en Signos de alarma del embarazo, parto y 1 1 0 1
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva 1 1 0 1
99401.05 Consejería en Hepatitis 1 1 0 1
99401.06 Consejería en ITS 1 1 0 1
99401.07 Consejería en TBC 1 1 0 1
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial 1 1 0 1
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata 1 1 0 1
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1
99401.18 Consejería en Habilidades sociales 1 1 0 1
99401.19 Consejería en salud mental 1 1 0 1
9940120 Consejería en VIH 1 1 0 1
99403 Consejería nutricional 1 1 0 1
87115 Baciloscopía BK 1 1 0 1
88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA 1 1 0 1
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1 Observar
99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 0 1 I - II con si
904 Perfil lipídico 1 1 0 1 población incumple
80061
Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y lípid 1 1 0 1 adscrita el criterio
83719 VLDL Colesterol (Colesterol - VLDL) 1 1 0 1 tope
83718 HDL colesterol (Colesterol – HDL) 1 1 0 1
83721 LDL colesterol (Colesterol – LDL) 1 1 0 1
82465 Colesterol Total 1 1 0 1
84478 Triglicéridos 1 1 0 1
Glucosa cuantitativa en sangre 1 1 0 1
82947
Glucosa Basal 1 1 0 1
82947b Glucosa 1 1 0 1
82948 Glucosa (tira reactiva) 1 1 0 1
81005 Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto 1 1 0 1
i (E l t d i )
81000 Examen de orina con tira reactiva 1 1 0 1
84540 Nitrógeno Uréico, en orina (Urea en orina) 1 1 0 1
82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 1 1 0 1
82540 Creatina 1 1 0 1
88141 Citopatología cervical o vaginal y tamizaje manual 1 1 0 1
85027 (P i l completo
Hemograma ) 1 1 0 1
85007 Hemograma 1 1 0 1
85031 Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, 1 1 0 1
85018 Dosaje de hemoglobina 1 1 0 1
85014 (II Hematocrito 1 1 0 1
85013 (I Hematocrito 1 1 0 1
84155 Proteínas totales (Proteínas totales o fraccionadas) 1 1 0 1
77057 Mamografía de tamizaje (Mamografía Bilateral de tamizaje) 1 1 0 1
86592 Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR) Prueba de sífilis 1 1 0 1
lit ti (VDRL RPR ART))posterior al 1er trimestre
76805 Ultrasonido de útero grávido, 1 1 0 1
(E fí b tét i )
76830 Ecografía transvaginal (no obstétrica) 1 1 0 1
81025 Test de embarazo en orina ó Pregnosticon (diagnóstico de 1 1 0 1
b ll i )
84702 Gonadotropina coriónica (HCG); cuantitativa 1 1 0 1
148
VII. SALUD BUCAL .

149
E. MODELO DE FUAS PARA PRESTACIONES EN SALUD BUCAL.
Examen Estomatológico con paquete preventivo completo.

Para el llenado de los FUAs presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Bucal en EESS que tengan profesional odontólogo y consultorio dental.
2. Este indicador prestacional debe de realizarse dos veces al año.
Indicador prestacional preventivo para la Prevención de caries.

Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Otras medidas profilácticas en un EESS I-3
2. Tope al año de 17 prestaciones
3. La prestación debe ser realizada por profesional odontólogo
4. Este indicador tiene otras prestaciones profilácticas para la prevención de caries
Otras prestaciones de salud bucal.

Presentamos las siguientes situaciones:
1. Código de Prestación recuperativo 056: Consulta externa
2. Código de Prestación recuperativo 057: Obturación y curación dental simple
3. Código de Prestación recuperativo 058: Obturación y curación dental compuesta
4. Código de Prestación recuperativo 059: Extracción dental (exodoncia)
5. Código de Prestación recuperativo 070: Atención odontológica especializada
6. Código de Prestación Rehabilitación 900: Prótesis Dental Removible
7. Código de Prestación Preventivo S02: Salud Escolar
Observación:
Existen insumos que se utilizan para las prestaciones preventivas, recuperativas y para rehabilitación y no son
personalizadas, se debe registrar en una sola FUA, hasta que se acabe el insumo. Ejemplo, si se abre un kit
de resina, sólo se registra en el FUA del paciente con que se inicia el uso del insumo en mención, hasta que se
acabe. No se debe registrar en todos los pacientes que se utiliza el mismo kit de resina, porque hace ver que un
kit entero se utiliza en cada obturación y así sucesivamente con los otros insumos que se utilizan en estas
prestaciones y son utilizados para varios pacientes.
150
151
152
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155
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168
169
ANEXOS DE SALUD BUCAL

170
SALUD BUCAL
ANEXO 1: REGLA DE CONSISTENCIA N° 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES
GESTANTE O PUÉRPERA.
REGIMEN/
No COMPONENTE (***):
ETAPA DE SEXO
HOSPITALIZA Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, GESTANTE PUERPERA
TIPO DE INTERVENCION PRESTACIONES CION ni Subsidiado = "1" ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (S/N) (S/N)
(SI: S; NO: N) Puerpera Semisubsidiado/
(Referencia) M: masculino)
(S/N) Semicontributivo (*)=
"2
S02 Salud Escolar (***) 3 - 30 Años 3a 30a A N S S S 1-2
Todas las
PREVENTIVO 020 Salud Bucal 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
021 Prevencion de caries 2 Años a + 6 meses 120a A N S S S 1-2 Muestra los
rangos de los
056 Consulta externa 0 días 120a A N S S S 1-2 campos edad,
Obturación y curación sexo, gestante,
057 0 días 120a A N S S S 1-2
dental simple puerpera, sona
Obturación y curación de afiliación y
058 0 días 120a A N S S S 1-2 régimen/compo
RECUPERATIVO dental compuesta
Extracción dental nente en los que
059 0 días 120a A N S S S 1-2 es posible
(exodoncia)
ingresar una
Atención odontológica prestación.
070 0 días 120a A N S S S 1-2
especializada
Prótesis dental A partir de
REHABILITACIÓN 900 60a 120a A N S S S 1
removible 60 años a
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MÁXIMA":
Para el caso de AÑOS, por ejemplo si edad maxima es 3 años, considerar a todos los niños menores de 4 años. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en años.
Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los niños menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses.
Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Dìas, considerar a todos los niños menores de 29 días. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias.
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MINIMA" EN EL CASO DE RANGOS:
Para el caso que una prestación tenga un rango de Edad Mínima: 5 años y Edad Máxima: 10 años, se debe considerar de la siguiente manera: sera desde mayor o igual a 5 años hasta menor de 11
años
(*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado.
(***) Para Salud Escolar; el aplicativo es la única fuente de información razón por la cual la columna relacionadas con REGIMEN/COMPONENTE no aplicaría para el servicio S02 de asegurados que
no pertenezcan al SIS.
(****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2

(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA )
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
LEY Nº 29344 - DS 007-2012-SA
TIPO COD. RÉGIMEN (MARCA CON X)

PRESTACIONES ACCIÓN
INTERV. PREST.
SEMICONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
(**)
PREVENTIVO
020 Salud Bucal X X
021 Prevencion de caries X X

Muestra los
componentes/
S02 Salud Escolar (***) X X
regímenes en
los que es
056 Consulta externa X X
posible ingresar
una prestación.
RECUPERATIVO Y
REHABIL ITACIÓN
057 Obturación y curación dental simple X X

Muestra los
componentes/
058 Obturación y curación dental compuesta X X
regímenes en
los que es
059 Extracción dental (exodoncia) X X posible ingresar
una prestación.
070 Atención odontológica especializada X X
900 Prótesis dental removible X X

(***) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen y componente debe considerar al semisubsidado y semicontributivo
171

DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO
D.S. N° 007-2012-SA Y D.S. Nº 004-2007-SA LEY Nº 29344
TIPO DE COD. CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON

PRESTACIONES CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) ACCIÓN
PRESTACION PREST. X)
ATENCIÓN ATENCIÓ
TRASLA COBERTURA
DIRECTA (*) SEPELIO COBERT N SEPELIO TRASLADO
DO EXTRAORDINARIA
(**) URA DIRECTA
S02 Salud Escolar X X Habilita los campos del
"Concepto Prestacional"
020 Salud Bucal X X en los que es posible
PREVENTIVO
registrar los conceptos
prestacionales de una
021 Prevencion de caries X X
prestación
056 Consulta externa X X X X
057 Obturación y curación dental simple X X Habilita los campos del

"Concepto Prestacional"
RECUPERATIVO 058 Obturación y curación dental compuesta X X en los que es posible
registrar los conceptos
059 Extracción dental (exodoncia) X X
prestacionales de una
070 Atención odontológica especializada X X X X prestación
REHABILITACIÓN 900 Prótesis dental removible X X
(*) Atención Directa en el marco de la Ley Nº 29344 y D.S. 007-2012-SA, se refiere a la cobertura del PEAS y Plan Complementario para el régimen y componente Subsidiado y SIS emprendedor para asegurados de zonas
AUS y No AUS. Para el caso del SIS Independiente y SIS Microempresas (MYPES) para asegurados de zona AUS, la atención directa se refiere a la Cobertura PEAS.
(**) Atención Directa en el marco del D.S. 004-2007-SA, también se refiere a la cobertura LPIS (Adultos) y LPIS + NO LPIS (Gestantes, adolescentes y niños), para los asegurados del Componente Semisubsidiado y SIS
Microempresas (MYPES) de zona NO AUS

172

DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y
REGISTRO DE ESPECIALIDAD.
Tipo de Responsable de Atención
Colegiatura Especialidad Acción
Código Descripción
3 Odontólogo SI OPC*
*OPC: Opcional.

(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
COD. PREST. RM ACCIÓN 05A 05B

PRESTACIÓN/ SERVICIO
226-2011/MINSA NO DEJAR GRABAR:
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
020 Salud Bucal Si falta X
021 Prevención de caries Si falta X
056 Consulta externa (*) Si faltan ambos X X

Restauracion dental simple (Obturación y curación
057 Si falta X
dental simple).
Restauracion dental compuesta (Obturación y
058 Si falta X
curación dental compuesta)
059 Extraccion dental (exodoncia) Si falta alguno X X
070 Atención odontológica especializada Si faltan ambos X X
900 Prótesis Dental Removible Si falta X
*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
- Z10.8 (OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES DEFINIDAS) + otro diagnóstico CIE 10
que motiva la atención de control (Éstos dos últimos sólo nivel III y nivel II); en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten
medicamentos ni procedimientos consumidos.
- Z09.8 (Examen de seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de
control, en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos (Para III nivel y II Nivel)
* Para prestaciones marcadas con Plan Mas Salud se podran registrar prestaciones 056 sin conusmo.
(**) Excepto en los establecimientos de nivel II y III, donde se aplica el concepto si faltan ambos.
LEYENDA:
Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".
Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no
se ha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico.
Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha
registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes
TOPES
COD. PREST. RM 226-2011/MINSA PRESTACIÓN/ SERVICIO
DIA (A) MES (B) AÑO (C)
020 Salud Bucal 01 01 02
021 Prevención de caries 01 04 17
S02 Salud Escolar 02 03 05 (***)
(***) Se considerará 6 al año para los colegios piloto de la jurisdicción de los EESS (Apurímac, Arequipa,
Callao, La Libertad, Moquegua, Ucayali y Lima Metropolitana, Se enviará listado), para el resto el tope anual
será 05.
173
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
Cuadro Nº 1: PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
CÓDIGO DE
PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/IN ACCIÓN
SUMO
Fisioterapia Odontoestomatologica Procedimiento 41711 ó 97782 ó D0140 No grabar si faltan los dos
Salud Bucal (020)
Examen Bucal Procedimiento 41705 ó 99255 o D0150 procedimienos.

DENOM INACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
NIVEL DE ATENCIÓN I NIVEL II NIVEL III NIVEL

COD. PREST. ACCIÓN
PRESTACION/ SERVICIO A R E A R E A R(*) E
S02 Salud Escolar S S

020 Salud bucal S S S S
021 Prevención de caries S S S S
056 Consulta externa (**) S S S S S
Restauracion dental
057 S S S S Bloquear casillero en gris
simple
cuando se digite el
Restauracion dental código de prestación
058 S S S S
compuesta
Extraccion dental
059 S S S S
(exodoncia)
Atención odontológica
070 S S S S S
especializada
900 Prótesis dental removible S S S S S
Para el caso de las atenciones con CIE 10 z754, al marcar tipo de atencion referido no exigira N° de
(*)
hoja de referencia ni EESS que refiere
Si existe un registro de diagnóstico Z09.8 (Examen de Seguimiento consecutivo a otro tratamiento por
(**) otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control, en el II y III nivel, en 056
y 071; se aperturará el tipo de atención "Emergencia".
Para el caso de las atenciones del Plan Mas Salud en establecimientos del II nivel sin poblacion
(****)
adscrita y III nivel podrán marcar tambien como referido y emergencia según corresponda.
LEYENDA
AM BULATORIO A S: Es válido
REFERENCIA R Es tá cerrado
EM ERGENCIA E

REGLA Nº 17
DENOMINACION: FUAS DUPLICADAS.
DESCRIPCIÓN ACCIÓN
NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA No ingresar FUA duplicado al sistema.

174

DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR
PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
CODIGO DE
CODIGO DESCRIPCION DE LA PRESTACION PROFESIONAL ACCIÓN
PROFESIONAL
No permite ingresar la
atención con el
D5110 Prótesis dental maxilar completa Cirujano Dentista 3 procedimiento
indicado, brindada por
otro profesional
atención con el
Prótesis maxilar parcial con base
D5211 Cirujano Dentista 3 procedimiento
de acrílico
otro profesional
atención con el
Prótesis dental mandibular
completa
otro profesional
atención con el
Prótesis mandibular parcial con
base de acrílico
otro profesional
REGLA Nº 26
FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES
NRO DIAS
ID_RC31 NIVEL EESS OBSERVACION
(plazo para digitación)
Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o
1 III 183
fecha de alta hospitalaria.
2 I 183

3 II 183
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción

Registrar por lo menos el No permite el ingreso de
020 Examen Odontoestomatológico Z012 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por las prestación si se
servicio incumple el criterio
Registrar por lo menos el No permite el ingreso de
021 Otras medidas profilácticas Z298 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por las prestación si se
servicio incumple el criterio
175

DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
CONDICION REGISTRO
SERVICIO OBLIGATOR CRITERIO ACCION
OBSTETRICA
IO
009, 011, 017, 019, 020, 021, 022,
024, FECHA FECHA PROBABLE
GESTANT
S 026,053,056,057,058,059,060,061,06 PROBABLE DE PARTO > FECHA
E (S/N)
2,063,064, 069,070,071,074, DE PARTO DE ATENCION (**)
075,200,900,901, S02, S01, 904, 906
No ingresar si NO
010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, CUMPLE el criterio
PUERPER 024,
FECHA DE PARTO <
025,053,056,057,058,059,060,061,06 FECHA DE
A S Ó = FECHA DE
2,063,064, 069,070,071,074, PARTO
(S/N) (***) ATENCION
075,200,900,901, S02, S01, 904,906,
026.
(*)La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro.
(**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses después de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en
paciente hospitalizado excepto cuando la edad gestacional es igual o mayor a 40 semanas.
(***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 días antes de la de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente
hospitalizado.
DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA
SERVICIO GRUPO PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDICAMENTO ELEMENTO CODIGO CRITERIO ACCION
El código Permite el
Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Producto 15778 es ingreso de un
A 15778 ó 15779
Dental para niños Sanitario excluyente de código de este
15779 grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes

para niños 75ml, pasta dentrífica para
limpieza de dientes para adulto 90g,
pasta dentrífica para limpieza de dientes 21903, Los códigos
020 para adulto 75ml, pasta dentrífica para 22675, 21903, 22675,
limpieza de dientes para adulto 150 g, 23203, 23203, 24866, Permite el
pasta dentrífica para limpieza de dientes Producto 24866, 25247, 26595, ingreso de un
B
para adulto 33 g, pasta dentrífica para Sanitario 25247, 25771, 26594, código de este
limpieza de dientes para adulto 38 g, 26595, 26943 son grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes 25771, 26594 excluyentes
para niño 22 g, Pasta dentrífica para ó 26943 entre sí
limpieza de dientes para niños 38 g o
Pasta dentrífica para limpieza de dientes
para niño 90 g
176

DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA
IND EJE CODIGO CODIGO
CÓDIGO NOMBRE PRESTACIONAL PRESTACIO ACCION
MIN MÁX MIN MÁX
PRINCIPAL NAL
D5110 Prótesis dental maxilar completa 1 1 1 1 900
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
D5120 Prótesis dental mandibular completa 1 1 1 1 900
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***) No
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 permite
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 ingresar la
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 atención
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 si
D0140 sobrepas
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 a los
(***)
D0150 topes o si
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 se
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 registra
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 en otro
código de
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
servicio
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
principal.
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 021
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 021
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 021 020
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 021 020
(***)
(*) Solo el código prestacional 056 es para EESS II nivel de atención sin población adscrita y EESS del III nivel de atención
(**) Aplica solo para establecimientos del I Nivel de atención
(***) Aplica para establecimientos del II y III nivel de atención .
177
VIII. MÓDULOS DE SALUD MENTAL

178
179
180
181
182
ANEXO DE SALUD MENTAL
REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:

PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
CODIGO IND EJE
PRESTACIO CPT PROCEDIMIENTO PROFESIONAL NIVEL ACCION
MIN MÁX MIN MÁX
NAL
90806 Psicoterapia individual 1 1 0 1
90846.01 Psicoterapia familiar (psicologo) 1 1 0 1
Psicoterapia de grupo multifamiliar (10
90849 1 1 0 1
familias)
96101 Pruebas psicológicas 1 1 0 1
96110 Pruebas de desarrollo limitadas 1 1 0 1
96111 Pruebas de desarrollo prolongado 1 1 0 1
Pruebas neuropsicológicas (P. ej. Batería
96118
neurosicológica Halstead-Reitan, Escalas de
1 1 0 1 Psicólogo
Memoria de Weschler y Prueba de cartas de
Wisconsin)
99207 Atención en salud mental 1 1 0 1
99344 Visita familiar integral 1 1 0 1
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental) 1 1 0 1
90861 Terapia de relajación 1 1 0 1
Observar si
90863 Psicoterapia grupal psicodinámica 1 1 0 1
incumple el
906 90846.03 Terapia de Pareja (psicologo) 1 1 0 1 I - II - III
criterio
99209 Atención en nutrición 1 1 0 1
tope
99403 Consejería nutricional 1 1 0 1
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental) 1 1 0 1
99344 Visita familiar integral 1 1 0 1
85014 (II-III nivel) Hematocrito 1 1 0 1
85013 (I nivel) Hematocrito 1 1 0 1
85018 Dosaje de hemoglobina 1 1 0 1
85027 Hemograma completo 1 1 0 1 Nutricionista
85007 Hemograma 1 1 0 1
Hemograma completo, 3ra. generación (Nº,
85031 Fórmula, Hb, Hto, Constantes corpusculares, 1 1 0 1
Plaquetas)
87172 Test de Graham 1 1 0 1
Examen de parásitos y huevos por frotis
87177 1 1 0 1
directo (3 muestras)
87180 Parasitológico - sedimentación en copa 1 1 0 1

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GUÍA DE LLENADO

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD

DIRECTOR EJECUTIVO DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECTORA DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

HUÁNUCO, SETIEMBRE 2018

Al Equipo Técnico de la Dirección de

Dirección de Aseguramiento Público.

II. MÓDULO DE ATENCIÓN

A. PAQUETE INTEGRADO DEL RECIEN NACIDO A TERMINO

CUMPLIR CON LA NORMA VIGENTE:

CONSIDERAR LAS PAUTAS DE LA

a. MODELO DE LLENADO DE FUAS: CRED

1. Modelo de FUA para control del recién nacido (2 días).

2. Modelo de FUA para control del recién nacido (7 días).

3. Modelo de FUA para control del recién nacido (14 días).

4. Modelo de FUA para control del recién nacido (21 días)

5. Modelo de FUA de Sesión de Atención Temprana del Desarrollo.

MODELO DE FUA PARA CONTROL DEL RECIEN

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

787 C.S LAS MORAS

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 90631455 140 2 90631455 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD IMPORTANTE TAP/ EEDP o COMPLETAS

TIENEN QUE SER CON X SI LA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

APODERADO: SOFIA MAIZ CAMPOS

42702674 Huella Digital del Asegurado o

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

APODERADO SOFIA MAIZ CAMPOS

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

787 C.S LAS MORAS

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 90631455 140 2 90631455 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS