UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

LABORATORIO DE SIMULACIÓN

CURSO SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO.

Luis A. Aristizábal V, MD

FARMACOLOGÍA EN REANIMACIÓN

Resulta indispensable, dentro de las tareas de resucitación o estabilización de una

determinada condición cardiovascular, el poder emplear medicamentos y así
poder recuperar y mantener un óptimo y efectivo ritmo de perfusión coronario y
cerebral. El retorno a la circulación espontanea, esta mediado en parte, por el
empleo adecuado y a tiempo, de medicamentos recomendados dentro del soporte
vital avanzado. En este capítulo, revisaremos lo que debe contener realmente un
carro de paro, las vías de administración de estos medicamentos, las dosis, las
indicaciones y como son los mecanismos de acción de estas drogas. Tanto en el
paciente adulto como en el pediátrico, resultan en mejores porcentajes de éxito, si
se compara con casos en los que no se pudieron emplear por diferentes motivos.

Las instalación de una vía venosa periférica (VVP) puede ser difícil en pacientes
deshidratados, sometidos a quimioterapia, obesos, edematosos o usuarios de
drogas endovenosas. Se estima que la VVP no se puede obtener en el 10-40% de
las situaciones de emergencia y que esta puede demorar hasta 16 minutos en los
casos más complejos. Algunos accesos alternativos son el sublingual,
endotraqueal, subcutáneo e intramuscular; sin embargo estos no son válidos para
casos de emergencia.

La vía venosa central (VVC) es una alternativa, pero requiere interrumpir las
maniobras de reanimación en la mayoría de los casos y tiene varias
complicaciones. Esto ha llevado al estudio de la vía intraósea (VIO) como una
acceso vascular rápido, seguro y fácil, para administrar drogas, fluidos y
hemoderivados. La VIO ha sido recomendada en niños durante varios años, pero
en adultos todavía no ha logrado ser evaluada adecuadamente. Además, los poco
estudios que analizan la VIO se han realizado en el ambiente prehospitalario.

La vía intraósea es más rápida y exitosa que la vía venosa central para el paciente
en reanimación que no tiene vía venosa periférica. No se encontraron
complicaciones en ninguna de ellas.

RUTAS DE APLICACIÓN

INTRAVENOSA: cambiar vena canalizada durante la RCCP, en UCI.

INTRAOSEA: se lava con 5 – 10 cc de salino

INTRATRAQUEAL: Nemotecnia LAVEN (lidocaina, atropina, vasopresina,

epinefrina, naloxona). Lavo el tubo traqueal con 10 cc de salino o agua
destilada, e insuflo varias veces.

MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA PROVEER UN SOPORTE VITAL

AVANZADO DE CALIDAD:

Adrenalina, noradrenalina, vasopresina, atropina, bicarbonato de sodio,

sulfato de magnesio, amiodarona, lidocaina, calcio, dopamina,
dobutamina, líquidos venosos.

ADRENÉRGICOS: Adrenalina

NO ADRENÉRGICOS: Vasopresina

AGONISTAS ADRENÉRGICOS: Adrenalina, noradrenalina, dopamina,

dobutamina, isoproterenol

VASOPRESORES NO ADRENÉRGICOS: Vasopresina

INODILATADORES
 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: milrinone, inamrinone

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS: digoxina

VASODILATADORES Y BETABLOQUEADORES

VASODILATADORES: Nitroglicerina, nitroprusiato de sodio

BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS: propanolol, metoprolol,

atenolol, esmolol, labetalol.

Comencemos hablando por los medicamentos que le sirven hoy por hoy, a los
4 ritmos de paro, los vasopresores. Actualmente, los únicos medicamentos de
este grupo farmacológico aceptados dentro de la reanimación, son la
adrenalina y la vasopresina. Con la noradrenalina, se ha visto una peor
recuperación neurológica en la post reanimación del paciente.

VASOPRESORES:

ADRENALINA

Catecolamina endógena con actividad alfa y beta agonista. Aumenta la

resistencia vascular periférica (RVP), la presión arterial sistólica (PAS) y la
presión arterial diastólica (PAD).

Aumenta la actividad eléctrica del corazón. Aumenta la fuerza de

contracción miocárdica. Aumenta el consumo de O2, considerado como
efecto negativo beta adrenérgico.

Estudios han demostrado eficacia en el retorno del paciente a un ritmo de

circulación espontanea cuando se usa la adrenalina, pero no marcó
diferencia en cuanto a la sobrevida en los casos en que no se usa este
vasopresor.

Presentación: Ampolla de 1 mg / cc. 1:1000

 Dosis: 1 mg cada 3 – 5 minutos, seguida por 20 cc de salino y elevar el
brazo 10 – 20 segundos. Esto se repite de manera indefinida no existiendo
dosis máxima para la adrenalina.

DOSIS MAYORES: no aceptadas.

INFUSION: Ya una vez el o la paciente han salido del paro cardíaco, se

podría usar la adrenalina para mejorar un estado hipotensivo o como se
verá más adelante, como forma de mantener hemodinámicamente a un
paciente con un bloqueo aurículo ventricular avanzado que se encuentra a
la espera de un marcapaso que lo compense.

1 mg en 500 cc de salino o DAD al 5% (2 mcg/ml), 1 mcgr/min o 1–5

cc/min.

DOSIS: 2-10 mcgr/min

INTRATRAQUEAL: 2–2.5 mg seguido de 10 cc de salino, aunque es esta

un vía bastante errática de absorber medicación, por lo tanto hoy por hoy,
cada vez se habla menos de esta ruta.

INDICACIONES:

 Paro cardíaco
 Bradicardia sintomática
 Hipotensión arterial severa: Falla de atropina y marcapaso, con bradicardia
o inhibidor de la fosfodiesterasa.
 Anafilaxia o reacciones alérgicas severas

PRECAUCIONES:

Hipertensión y taquicardia: aumento de la demanda de oxígeno por el

miocardio, isquemia o angina. Altas dosis no mejoran el pronóstico
neurológico ni la sobrevida. Puede contribuir a disfunción del miocardio post
resucitación. Altas dosis pueden ser requeridas para el manejo del shock
inducido por drogas o venenos.

CONTRAINDICACIONES:

Suma precaución en el empleo cuando el paro está asociado al consumo

de cocaína. Se debe espaciar la dosis.

Dosis mayores podrían servir en casos de intoxicación por beta

bloqueadores o calciantagonistas.

VASOPRESINA

Vasoconstrictor periférico no adrenérgico. Causa vasoconstricción coronaria

y renal. Alternativa a la adrenalina en el manejo de la FV refractaria,
asistolia y AESP. Soporte Hemodinámico del shock séptico. Potente
vasoconstrictor periférico. Un aumento de la RVP puede llevar a angina. NO
RECOMENDADA PARA ENFERMEDAD CORONARIA. Podría
convertirse en una buena opción para el paciente politraumatizado

Presentación: Ampollas de 1 cc/ 20 ud

Dosis: 40 unidades IV/IO, dosis única, puede reemplazar bien sea la

primera o la segunda dosis de adrenalina.

NORADRENALINA

Agente inotrópico y vasoconstrictor. Produce efectos similares a la

adrenalina en paro. Normalmente produce vasoconstricción mesentérica y
renal. En sepsis, mejora el flujo renal y el gasto urinario.

Shock cardiogénico severo, hipotensión significativa con baja resistencia

periférica.
 Diluida en DAD o en suero mixto

0.5 – 1 mcgr / min, titulado.

NO SE RECOMIENDA ACTUALMENTE PARA USO INTRA PARO

CARDIORESPIRATORIO, por su tendencia a empeorar respuesta
neurológica

Contraindicada en hipovolemia

Extravasación produce necrosis. Tto: (Fentolamina)

ANTIARRITMICOS

ADENOSINA

Presentación: Adenocor : 2 cc / 6 mg

Nucleósido endógeno, vasodilatador y antiarrítmico. Disminuye la

automaticidad del nodo sinusal. DISMINUYE LA CONDUCCIÓN A TRAVES
DEL NODO AV, su principal función. Hiperpolariza las células atriales. Se
produce un bloqueo AV transitorio que rompe la reentrada. Droga de
elección para el manejo de las TCSV de complejo estrecho. Para el manejo
de las taquicardias que cursan con reentrada en el nodo AV o en nodo
sinusal. Se pasa rápido entre 1 y 3 segundos, se empuja con 20 cc y se
eleva la extremidad. Una segunda y aun, una tercera dosis, se puede
repetir en 1 o 2 minutos si se requiere.

Dosis mayores en: teofilina, cafeína, teobromina.

Dosis de 3 mg en: carbamacepina, dipiridamol, corazones denervados y

línea venosa central.
 Contraindicada en asmáticos, bloqueos AV de segundo y tercer grado, en
WPW (favorece conducción por vía accesoria), puede producir robo
coronario en angina.

Efectos secundarios: rubor facial, disnea, broncoespasmo, opresión

torácica, nauseas, mareo, bradiarritmias que no mejoran con atropina,
Segura en la embarazada

AMIODARONA

Presentación: Cordarone, Arycor, ampollas de 150 mg en 3 cc

Enlentece la entrada de potasio a la célula, Disminuye el automatismo

cardiaco actuando sobre el nodo sinusal.Puede generar bradicardia que no
responda a la atropina. Bloquea los canales de sodio, calcio y potasio.
Usarla solo cuando otros medicamentos no han sido efectivos y como
última medida, teniendo en cuenta sus efectos secundarios. Solo debería
ser indicada para arritmias ventriculares recurrentes: FV recurrente y TV
hemodinámicamente inestable recurrente

Dosis de paro: 300 mg diluido en 20 o 30 cc de DAD 5%.

Se puede repetir dosis de 150 mg en 3 a 5 minutos

Arritmias recurrentes: Infusión rápida: 150 mg en 10 minutos y se puede

repetir cada 10 minutos la misma dosis

Infusión lenta: 1 mg / min para 6 horas

Mantenimiento: 0.5 mg / min para las siguientes 18 horas.

Dosis máxima al día: 2.2 gramos

Eliminación muy prolongada: 40 días

LIDOCAINA
 Presentación: Ampollas de 10, 20 y 50 cc, al 1% y al 2%.

Actúa sobre los canales del sodio, alterando las propiedades de conducción
del tejido miocárdico

La dosis de 0.5 a 0.75 mg / kg se puede colocar entre 5 a 10 minutos de

haber puesto la dosis inicial, máximo 3 veces o dosis máxima de 3 mg / kg,

Endotraqueal: 2 a 4 mg / kg

Infusión: 1 a 4 mg/min (30 a 50 mcgr/kg/min), diluido en DAD o salino. 50

cc de Lidocaina en 200 cc de solución. 1–2 cc/min : 60 a 120 cc/hora

PROCAINAMIDA

Útil para el manejo de:

TV monomorfa estable

TCSV que no cede con adenosina y maniobras vagales

Taquicardia de complejos anchos de origen desconocido

Fibrilación auricular con respuesta rápida en el WPW

NO se recomienda en ritmos de paro

SULFATO DE MAGNESIO

Uso en paro solo si hay hipomagnesemia o TV polimorfa (variedad puntas

torcidas). Regula el flujo de calcio en la célula cardiaca

Dosis: 1 – 2 gr diluido en 10 cc de DAD 5%, para pasar en 2 minutos. Se

puede repetir la dosis en 15 minutos.

Puntas torcidas estable o IAM con hipomagnesemia: se diluye en 50 – 100

cc de DAD 5% para pasar entre 5 y 60 minutos. Seguir con 0.5 a 1 gr/ hora.

ATROPINA
 No usar en bloqueo AV mobitz II o completo, por ser infranodales. Puede
producir enlentecimiento paradójico, al igual que administrar dosis < 0.5 mg

Dosis endotraqueal: 2 a 3 mg diluido en 10 cc de agua o salino

Casos de intoxicación por organofosforados y carbamatos: 2 a 4 mg ,

o más pueden llegar a requerirse.

Aumenta la automaticidad del nodo sinusal

Aumenta la conducción del nodo AV.

Indicada para bradicardia, bloqueos AV,

En las guias de reanimación del 2010, ya no recomiendan su uso para

manejar asistolia y AESP con frecuencia baja.

INOTRÓPICOS

DOPAMINA

Precursor de la noradrenalina.

Presentación: Ampollas de 200 mg/ 5 cc

Estimula receptores dopaminergicos, alfa y betaadrenérgicos, útil para

tratar la hipotensión, la bradicardia sintomática

Sola o en combinación con dobutamina, noradrenalina, nitroglicerina o

nitroprusiato de sodio. Para problemas de bomba: falla cardiaca congestiva,
congestión pulmonar, con PAS entre 70 y 100 mmHg y sin signos de shock,
quienes no toleran vasodilatadores.

Dosis: 2 a 20 mcgr/ kg / min

DOBUTAMINA

Catecolamina sintética, potente inotrópico, para la falla cardíaca severa.

 INFUSIÓN: 1 ampolla en 250 cc de DAD o salino, no más de 72 horas. Se
produce tolerancia.

Disminuye la presión de llenado del VI. De elección en el IAM con extensión

a VD hemodinámicamente comprometido.

AMORTIGUADORES o BUFFERS

BICARBONATO DE SODIO

Indicaciones:

Acidosis metabólica

Hiper/hipokalemia

Intoxicación por salicilatos o ADT

Reanimaciones prolongadas (12 – 15 min)

Dósis: 1 meq/kg en bolo IV

Presentación: ampollas de 10 cc/ 10 meq

Contraindicación: acidosis hipercapnica

GLUCONATO DE CALCIO

Presentación: Quibicalcio, Gluconato de calcio, ampollas de 1gr / 10 cc

Medicamento indicado en situaciones de :

Hiperkalemia, Hipocalcemia, Toxicidad por betabloqueadores o

calciantagonistas (IIb)

Dosis:
 cloruro: 2 – 4 mg/kg, solución al 10%: 100 mg/cc, cada 10 minutos si se
requiere.

Gluconato de calcio: 5 – 8 cc de la presentación al 10%

MEDICAMENTOS DE USO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

ADRENALINA

Dosis: 0.01mg/kg, o 0.1 ml/kg de la dilución 1:10000

0.1 ml/kg si es endotraqueal

Indicaciones:

Hipotension

Bradicardia

Paro cardiaco

VASOPRESINA

0.4-1 U/kg IV.

Su uso no está aceptado en pediatría

ATROPINA

0.02 mg/kg IV

0.03 mg/kg OT

Indicaciones:

Bradicardia sintomática por reflejo vagal. Poca respuesta a medidas

iniciales (O2, adrenalina). Secuencia de intubación rápida.

ADENOSINA
 0.1 mg/kg sin pasar de 6 mg

Se puede repetir 0.2 mg/kg hasta 12.

AMIODARONA

5 mg/kg en bolo. Se puede repetir esta dosis hasta un máximo de 15 mg/kg

por dia.

LIDOCAINA

1 mg/kg IV/IO, puede repetirlo en 5-15 minutos, si la infusión no está lista

Infusión: 20-50 mcgr/kg/min

SULFATO DE MAGNESIO

25-50 mg/kg, hasta 2 gr, en 10-20 minutos

CALCIO

Cloruro: 20 mg/kg o 0.2 ml/kg de la solución al 10%, en bolo lento.

Gluconato: 60-100 mg/kg o 0.6-1 ml/kg de la solución al 10%, en bolo

lento.

SEDANTES: Utilizados en la secuencia de intubación rápida.

Etomidato: El uso del etomidato en pacientes graves es un tema controversial.

Mantiene la estabilidad hemodinámica, pero bloquea la síntesis de cortisol por 48
horas y podría asociarse a complicaciones. Un reciente estudio controlado y
randomizado publicado en Critical Care Medicine entrega nuevos antecedentes a
esta controversia.

El cortisol es un importante mediador de la respuesta de estrés en los pacientes

graves, por lo que el bloqueo de su producción se asocia a mala respuesta a la
reanimación con fluidos y las drogas vasoactivas. El objetivo del estudio fue probar
la utilidad de una dosis moderada de corticoides después de la administración de
una dosis de etomidato. Se excluyó a los pacientes en shock séptico, debido a que
se sabe que las dosis moderadas de corticoides (200-300 mg de hidrocortisona)
mejoran su estado hemodinámico.

Los autores concluyen que la hidrocortisona en dosis moderadas no tiene mayor

impacto hemodinámico en la insuficiencia suprarrenal transitoria producida por una
dosis única de etomidato. Si bien la hidrocortisona parece disminuir los
requerimientos de noradrenalina a las 24 y 48 horas, esto se podría deber a su
efecto sensibilizador a esta droga (disminuyendo los requerimientos para lograr el
mismo efecto clínico) y no parecería tener repercusión clínica.

 El etomidato se utiliza como sedante en la intubación en secuencia rápida,

debido a que no produce alteraciones hemodinámicas.
 El etomidato produce una insuficiencia suprarrenal transitoria que podría
producir alteraciones hemodinámicas en pacientes graves.
 El estudio evalúa la utilidad de administrar hidrocortisona por 48 horas
luego del uso de etomidato en pacientes críticos, sin shock séptico.
 En el grupo estudiado no se encontró un beneficio clínico al utilizar
hidrocortisona luego de utilizar etomidato.
 Estos resultados sugieren que el etomidato puede ser utilizado como parte
de la secuencia rápida de inducción en pacientes críticos no sépticos, sin
preocuparse mayormente sobre la insuficiencia suprarrenal que produce.

INFUSIONES:

Como calcular infusiones en la práctica diaria:

Partiendo de la base de que: 20 gotas/min = 60cc/hora

Peso x dosis x volumen x 60 = cc/hora

Concentración (mg) x 1000.

También se puede emplear la siguiente fórmula:

Dosis x Peso (kg) / constante = cc/ hora

Constante: concentración (mg) x 1000, dividido volumen en que se diluye por 60

Partimos del supuesto de que se está trabajando con esta dilución: 1 ampolla en
250 cc de solución.

Constantes:

DOPAMINA: 13.3

DOBUTAMINA: 16.6

NITROGLICERINA: 3.33

NITROPRUSIATO DE SODIO: 3.3