La autopsia judicial de la placenta.

La placenta como elemento básico en

el estudio de la responsabilidad civil del tocólogo (I)
Legal autopsy of the placenta. The placenta as a basic element in the
study of the civil responsibility of the Obstetrician (I)
A.. Pereira Sánchez, L.. Mayero Franco, J.M.. Ruiz de la Cuesta Cascales, A.. Pereira
Martínez de Abária
Palabras clave
Autopsia judicial de la placenta

La autopsia judicial de la placenta. La placenta como elemento básico en el estudio de

la responsabilidad civil del tocólogo (I)

Legal autopsy of the placenta. The placenta as a basic element in the study of the civil
responsibility of the Obstetrician (I)

Pereira Sánchez, A.*; Mayero Franco, L.**; Ruiz de la Cuesta Cascales, J. M.*** y
Pereira Martínez de Abária, A.****

* Doctor en Medicina y Cirugía y colaborador de la UCM. ** Médico Forense de Madrid y

colaborador de la Escuela de Medicina Legal. Madrid. *** Profesor de la Escuela de
Medicina Legal de Madrid y Médico Forense de Madrid. **** Profesor emérito de
Obstetricia y Ginecología. UCM. Médico Forense de Madrid y Profesor de Ginecología
Forense de la UCM y Clínicas Forenses de Madrid.

Correspondencia:

A. Pereira Sánchez

Covarrubias, 9

28010 Madrid

RESUMEN

Pese a que Kloos y Vogel ya habían hablado en 1977 de que toda placenta procedente de un
parto de riesgo debía ser estudiada de forma total en el laboratorio, la realidad es que
cuando se ven muertes fetales o lesiones cerebrales secundarias de posible origen
placentario, éstas no fueron recogidas, por lo que los informes emitidos carecen del rigor
científico necesario para poder aprobar o denegar unos hechos con la rotundidad que un
fallo judicial necesita, sobre todo en aspectos técnicos que se escapan a la cultura general
del que no es un profesional en esta materia. Si esto siempre ha tenido una fundamental
importancia, la tiene ahora mucho más, a la vista de la nueva redacción del vigente Código
Penal y de la penalización de la llamada «imprudencia profesional».

En el feto que muere intrauterinamente o presenta lesiones cerebrales de tipo perinatales, es

preciso averiguar si éstas fueron de origen traumático (parto), o éste las padecía sin sufrir
trauma obstétrico alguno. En este caso se debe saber si las lesiones fueron antenatales,
durante el período de madurez fetal (insuficiencia placentaria crónica) o se deben a la
conjunción de la insuficiencia aguda a la que se suma la forma crónica ya existente y que
viene a incrementar así el riesgo fetal, en cuanto comienza la dinámica uterina. Por eso es
importante hacer, además del estudio histológico placentario, una planimetría para saber el
número de metros cuadrados de placenta que corresponden a cada kilogramo del cuerpo
fetal, que es lo que se llama el cociente placentario. La maduración precoz de la placenta
conduce al parto prematuro y por eso es muy frecuente ver este síndrome en fetos nacidos
antetérmino en gestaciones, que además tienen una tendencia hemorragípara especial en sus
vasos cerebrales, y que pueden, incluso, desencadenar una hemorragia cerebral manifiesta.

Se menciona la importancia de la falta de peritos forenses en las especialidades médicas

como consecuencia de la aplicación de la Ley sobre las incompatibilidades públicas. Los
peritos de las partes no suelen ser ecuánimes, por lo que mientras se compatibiliza de nuevo
la enseñanza y los hospitales con las forensias, se debe arbitrar un procedimiento que
asesore imparcialmente a los jueces en estos problemas de responsabilidad civil en donde
tan altas primas económicas se ventilan. Se incluye a modo de ejemplo, dos tipos de
resoluciones judiciales con criterios totalmente dispares.

Se estudia cómo en esta insuficiencia crónica se instaura la anoxia cerebral, únicamente,

como consecuencia de una mala oxigenación fetal antenatal.

Palabras clave: Autopsia judicial de la placenta.

SUMMARY

Back in 1977 Kloos and Voguel had already advised on the need of the convenience of
thoroughly studying in laboratory every placenta issued through a risk delivery but the fact
is that whenever foetal death or secondary brain damages of possible placentary origin
occur, they are never accounted for, that is why the resulting information lack the necessary
scientific strictness to asset or to deny determinated facts with the undoubtfulness a judicial
sentence exigeates, specially in those technical aspects which generally escape the learning
of him who is not a professional specialist in this matter.

This view of the problem has always had a fundamental importance, grately increased now
on account of the current CP and the so-called «medicinal negligence».

In the case of foetus intrauterine death, or his exhibiting brain damages of the prenatal type
a thorough study is necessary to find out if this are own to a traumatic origin or the foetus
has suffered them without any obstetric trauma. In this case it must be found out if this
dammages have been pre-natal or produced during the period of foetal development
(chronical placenta''s insuffiency) or if they have been produced by the double projection of
the chronical insufficiency plus the acute one, which increases the foetal''s risk, when the
uterine contraction begin.

Therefore it is important to accomplish the placent''s planimetria and determine the number
of square meters corresponding each Kg of weigth of the foetal body, known as the
placenta''s quoting, besides the histological study.

The premature development of the placenta leads to a premature delivery. That is the
reason why it is very frequent to detect this sindrome in foetus born before time, usually
developing a special hemorragipara tendency in their brain vases, which can even develop
an intense brain''s hemorrage.

The importance of the lack of an specifical Obstetric Coroner is stated as a consequence of

the appliance of the Law on public incompatibilities.

The Both medical specialists of the parts are usually never objetive, therefore while the
Teaching and Hospitals become again compatible, there must be provided some kind of
procedure in order to furnish judges with an impartial asset on this problem Civil
Responsability, in which so high economic amends are involved. As an example, we are
offering two types of judicial resolutions, with totally different criterions. It has been
studied how in this chronical insuficiency, the brain anoxia is only produced as a result of a
scarce foetal prenatal oxigenation.

Key words: Judicial autopsy of the placenta.

DEFINICION

Entendemos por autopsia, con un criterio etimológico y siguiendo la segunda acepción del
Diccionario de la RAE «la acción de ver por los propios ojos», esto es, el estudio total de la
placenta, sus medidas, el peso con y sin membranas y el estudio micro y macroscópico de
las distintas estructuras placentarias. Botella Llusiá (1) prefiere llamar a este estudio
necropsia placentaria.

FUNDAMENTOS DEL ESTUDIO PLACENTARIO

A nosotros siempre nos impresionó, como peritos forenses, las rotundas sentencias
condenatorias con que algunos jueces o magistrados sancionaban a tocólogos por
considerar que sus conductas asistenciales podían pecar de negligencia o imprudencia
profesional, condenándoles a penas que además, acarreaban compensaciones económicas
con cifras multimillonarias, en donde se adivinaba que se trataba más bien de crear un
efecto disuasorio para el profesional, que el resarcir con una indemnización adecuada los
daños ocasionados y que, en bastantes ocasiones, el tocólogo, ni siquiera tenía una culpa
evidente en aquellos hechos.
En el peritaje forense de una muerte fetal o un daño cerebral del recién nacido, ocasionado
antes o en el trabajo del parto, hay que estudiar separadamente los tres factores que pueden
haber influido en la misma y que en síntesis son:

La madre

Con sus posibles enfermedades anteriores al embarazo o desarrolladas durante el curso de

la gestación, tales como, entre otras son, el sida, la sífilis, la hepatitis, el citomegalovirus, la
listeriosis, la rubeola, la toxoplasmosis, la diabetes, las toxemias gravídicas, las
enfermedades carenciales, así como una larga lista de patologías que pueden tener una
decisiva importancia en la viabilidad fetal, como son las heredo y cromosomopatías, los
trastornos nutricionales e infecciosos o los hábitos personales mantenidos durante la
gestación (alcohol, tabaco, drogas, etc.), por citar tan sólo las patologías más frecuentes.

La placenta

Es el órgano central del embarazo, situado entre la madre y el feto, y que tiene funciones
esenciales para la vida y desarrollo del embrión, como son las funciones respiratorias,
excretoras renales, metabólicas, inmunológicas, endocrinológicas y de hígado transitorio;
recuérdese que Claude Bernard definió a este órgano como el «véritable organe hépatique».
La alteración de una o varias de estas funciones esenciales, puede producir la muerte fetal o
determinar graves lesiones, de por vida, al recién nacido, puesto que la placenta es el
órgano fundamental del «bienestar fetal».

La patología placentaria de los grandes síndromes, es fácil de valorar, y nadie discute el que
haya sido el origen de una muerte fetal o de una lesión fisicopsíquica o neurológica
perinatal. Tal es el caso de desprendimientos placentarios o de grandes infartos, con una
superficie placentaria muy reducidas o de una mola hidatiforme, con degeneración parcial,
etc. etc., pero no es tan sencilla la cosa cuando se hace esta misma valoración en patologías
mínimas, no visibles a simple vista, en donde hace falta un estudio integral del peso,
tamaño y estructuras placentarias para poder argumentar científicamente que aquella
aparente negligencia no es más que una severa insuficiencia placentaria en donde el
obstetra no tiene ninguna responsabilidad, porque son trastornos primarios derivados de una
implantación, de una vasculopatía del útero, o de un anclaje placentario defectuoso, como
más adelante veremos.

Es frecuente, tanto en España como en el resto del mundo, que en estas situaciones los
jurados, jueces y fiscales sientan una conmiseración especial hacia el niño tarado y busquen
ayudar al mismo concediéndoles importantes indemnizaciones con cargo al Seguro de
responsabilidad civil que paga el obstetra. Por eso dicen Heland y Rutledge, del ACOG
(American College of Obstetricians and Gynecologists) de Washington (2), que vivimos
dentro de una sociedad compasiva, dispuesta a compensar estas tragedias con el único
medio que disponen, que es la condena del tocólogo, porque si no hay condena, tampoco
hay indemnización.

Creemos que ahora en España, con el nuevo Código Penal no habrá mas remedio que
corregir estos «caritativos» criterios. El planteamiento es el siguiente:
1º. Al tener que condenar a un médico por imprudencia profesional, automáticamente
también se le condena a un período de inhabilitación por doble tiempo al de la pena
establecida como sanción, con lo que se le aparta del ejercicio de toda actividad sanitaria,
tanto pública como privada, con lo que se origina un daño real y evidente, y esto es muy
grave, tanto para el profesional, como para su familia que va a sufrir las consecuencias
económicas de esta sanción que podría llegar a ser justa, éticamente hablando, si el error
médico fuese de tal naturaleza, que incluso no resistiese el reproche humano, como dijo en
su día Marañón (3), con aquel profundo conocimiento que tenía de los problemas humanos,
al hablar de la responsabilidad profesional del médico en el prólogo del libro de Benzo.

2º. Además crea en el profesional, honrado y prestigiado, un hundimiento psíquico y moral

del que puede llegar Incluso a abandonar la profesión en ese momento psicológico o
incluso a otras resoluciones más trascendentales. Realmente es triste que un profesional tan
calificado como el tocólogo, pueda perder su carrera, que tantos sacrificios y esfuerzos de
todas clases tuvo que realizar para conseguirla y que tanto dinero le costo al Estado, se
exponga a perderlo todo, cada vez que se aventura a asistir un parto, en donde pueden
surgir hechos imprevisibles de tan funestas consecuencias.

Si el médico fue realmente imprudente en el ejercicio de su profesión, no se le debe tapar

una falta grave «por compañerismo», pero esto hay que demostrarlo con plena evidencia,
según las normas de la famosa «Ex arts ad hoc», con la que los jurídicos intentan enjuiciar
los actos médicos; pero lo que no se puede nunca pensar es, favorecer al más «débil» (que
es el recién nacido), en detrimento de la Justicia. Con el antiguo Código Penal (CP) no era
infrecuente ver indemnizaciones multimillonarias con penas tan mínimas como la de
reprensión pública o privada, porque los hechos eran constitutivos de una «falta» y no un
delito; pero mientras esté vigente el actual CP las compensaciones graciables «por caridad»
las tendrá que otorgar el Estado (como se hace en las grandes catástrofes o en las ayudas a
los desvalidos) de un fondo asistencial que debería existir para estos menesteres, pero ya no
podrán salir éstas concesiones de los Seguros de Responsabilidad Civil que sufraga el
propio médico, tan sólo si hay causa suficiente.

El feto

Tiene su vida esencialmente vinculada al normal funcionamiento de la unidad feto-

placentaria. Cuando se rompe esta integración de funciones, se puede producir el aborto, la
muerte intrauterina, o la perinatal, tanto en el momento del parto, como en los días
siguiente al mismo, en donde además puede haber lesiones que oscilan, desde las que son
compatibles con una vida normal, hasta las que ocasionan defectos permanentes
importantes y de imposible recuperación.

Cuando el feto muere, la autopsia del mismo, sobre todo si está realizada en centros de alta
especialización, nos suelen dar un diagnóstico cierto. El daño cerebral de origen traumático
es de más fácil diagnostico con respecto al de tipo hipóxico. Si nace con patología
importante, también suelen los centros de Perinatología dar un diagnóstico de evidencia de
sus lesiones; pero desde luego, lo que no nos pueden decir sin un estudio detallado de la
placenta, es, si en aquel caso estaba lesionado el órgano placentario, como sucede en los
infartos, en las fibrosis de la vellosidad, los edemas, así como las lesiones vasculares de la
vellosidad, patología del cordón umbilical, de las membranas amnióticas o incluso de las
variaciones del líquido amniótico, prematuridad, grados de inmadurez o senescencia
placentaria, etc.

Prácticamente casi nunca llega a los Juzgados, junto al informe de la autopsia fetal, el
estudio sistematizado de la placenta, porque ésta no es guardada después del parto y tan
sólo en las grandes clínicas y de forma ocasional, se conserva al menos mientras el feto está
ingresado en la clínica, sobre todo en los partos de alto riesgo, sumergida en formalina al
5% y remitiéndose al laboratorio para su estudio integral, en caso necesario, aunque hace
más de 21 años (1977) que Kloos y Vogel (4) habían hecho hincapié en que toda placenta
procedente de un parto de alto riesgo debía conservarse para su ulterior estudio analítico.
Anteriormente Kloosterman y Huidekorper (5) ya habían hablado en 1954 del factor
placentario como causa de mortalidad fetal durante la gestación, pero realmente fue Botella
Llusiá (6) quien sentó, en el Congreso de Perinatología de Berlín del año 1961, las bases
fisiopatológicas del concepto de la insuficiencia placentaria, que no es más que la
incapacidad de este órgano para desarrollar sus funciones vitales que mantienen con vida al
embrión. Desde entonces han sido miles los libros, revistas y publicaciones los que se han
editado en todo el mundo en relación con este tema. Pero en los Juzgados de España, no es
costumbre que en los juicios sobre responsabilidad tocológica se pidan o se exijan los datos
placentarios, con lo cual estamos en esta materia, haciendo unas peritaciones como se
hacían a principios de siglo.

Ya uno de nosotros (7), en otra ocasión, tratamos de este problema que cobra además, un
especial realce al no haber hoy en nuestra Justicia, especialistas forenses, tanto en
Obstetricia y Ginecología como en las demás especialidades, siendo ésta una de las
consecuencia de la implantación de la Ley de Incompatibilidades de la Función Pública.
Dada hoy la enorme dimensión que ha alcanzado la medicina forense, o se vuelve a la
compatibilidad de la forensía con la Universidad y los hospitales en todas las
especialidades, o se nombran, al menos provisionalmente, profesores forenses de estas
disciplinas a personal idóneo, tal como ha hecho la Universidad con los profesores
eméritos; y decimos provisional, porque la aspiración justa, es que se aúnen en el perito su
experiencia profesional tanto de medicina forense como en la otra especialidad que se
posea con titulación universitaria. También el ministerio de Justicia tiene a este respecto el
antecedente de los nombramientos de magistrados, fiscales y secretarios sustitutos entre el
personal jubilado de las carreras judiciales. Hoy, la Obstetricia y la Ginecología está ya
subdividida en varias subespecializaciones, porque si, como decía recientemente el profesor
Botella Llusiá, es totalmente imposible estar al día de todo lo que se publica de una sola
especialidad, tanto más inaccesible será la peritación sin experiencia personal, tan sólo con
conocimientos de lecturas de libros o revistas recogidas con prisas, los días previos al acto
del juicio oral, porque aquí hay que recordar que el perito debe informar ante los
Tribunales, con conocimientos de «ciencia propia» que no es otra cosa que la experiencia
acumulada de múltiples vivencias anteriores.

Recientemente (mayo de 1995) un magistrado de Alicante se quejaba de la profusión de

informes contradictorios que recibió en un caso de una presunta imprudencia profesional
médica, en donde una batería de peritos (no forenses) que no llegaban a ponerse de acuerdo
sobre los mecanismos de cómo se desencadenó una lesión, pues cada grupo de peritos
orientaba sus conclusiones, según se tratase de representantes de la defensa o de la
acusación. Hace años el juez tenía a su médico forense, del cual se fiaba, porque conocía su
saber y ecuanimidad, sobre todo porque conocía sus criterios éticos desarrollados
profundamente en sus convivencias en el servicio y las guardias, así como en las múltiples
actuaciones judiciales realizadas día a día conjuntamente. Pero hoy, esta falta de
especialización conduce a situaciones poco satisfactorias y nada convincentes, tanto para
los administrados como para la propia Justicia, que en ocasiones no ha sido suficientemente
informada o incluso se ha pretendido desinformarla en materia médica.

Todo esto tiene en estos momentos una importancia extraordinaria tanto para médicos
como para juristas porque el actual Código Penal, recién estrenado, va a producir un
cambio sustancial en la asistencia obstétrica; el motivo es el siguiente:

NUEVA LEGISLACION DEL CODIGO PENAL

Desde el mes de mayo de 1996 está vigente la Ley Orgánica 10/1995, que no es otra que el
texto del nuevo CP, que en materia de asistencia a los partos dice:

Art. 157. El que, por cualquier medio o procedimiento causara a un feto una lesión o

enfermedad que perjudique gravemente su normal desarrollo, o provoque en el mismo una
grave tara física o psíquica, será castigado con la pena de prisión de 1 a 4 años e
inhabilitación especial para ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar servicios de
toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios privados, públicos, por tiempo de 2
a 8 años.

En relación con este artículo debemos recordar que hace años la OMS decía que todo
médico separado del ejercicio de su profesión más de cinco años, ya no era reciclable, por
tanto las condenas que sumando la pena a la inhabilitación pasan de los cinco años,
equivalen a una anulación de la carrera, para el resto de su vida. Suponemos que en la
valoración de estas penas no habrá errores de interpretación o criterio que hasta hoy y
ocasionalmente sí han existido, porque en esas condiciones las consecuencias morales
serían indescriptibles.

Art. 158. El que, por imprudencia grave, cometiera los hechos descritos en el artículo

anterior, será castigado con la pena de arresto de 7 a 24 fines de semana. Cuando los hechos
descritos en el artículo anterior fueran cometidos por imprudencia profesional, se impondrá
asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo
por un período de seis meses a dos años.

La embarazada no será penada a tenor de este precepto.

Desconocemos la intención del legislador al incluir la coletilla de último párrafo de este

artículo, porque en buena lógica, en la culpabilidad profesional por el nacimiento de un
niño muerto, la madre no juega ningún papel con respecto a la responsabilidad profesional
por imprudencia, salvo en los casos en que las malformaciones puedan deberse al uso del
alcohol, tabaco o drogas durante la gestación, pero estos casos no son nunca, con respecto a
la madre, incluibles en la responsabilidad profesional y además representan una mínima
incidencia y sobre todo, de muy difícil valoración penal.

¿QUÉ PARTE DE CULPA TIENE EL TOCOLOGO EN LA DISFUNCION

CEREBRAL GRAVE DEL FETO?

Como la Obstetricia moderna está en un continuo avance, tanto científico como

tecnológico, hoy se salvan muchos fetos prematuros, con muy reducido peso al nacer, así
como débiles congénitos, que nacieron de embarazos patológicos (como son las toxemias,
la diabetes, infecciones connatales, etc.), o procedentes de gestaciones con insuficiencias o
senescencias placentarias, rotura precoz de membranas, así como de otras patologías
placentarias, como más adelante veremos, pero al descender esta mortalidad perinatal, se
incrementa la morbilidad fetal tardía, entre las que se incluyen las disfunciones cerebrales
de estos fetos. Esto ya lo dijo hace más de treinta años el profesor Botella Llusiá en el IX
Congreso Hispano-Lusitano en el que se trató sobre la diabetes y gestación, celebrado en
Lisboa en el año 1967 (9, 10), y reiterado años después por Kloos y Vogel (4).

Desde entonces aquí se han salvado miles y miles de niños que anteriormente unos no
pasaban de fetos abortados y otros morían por ser prematuros, dismaduros o malformados
pese al interés que el médico ponía en estos casos. Así las malformaciones y la patología
perinatal fueron mejorando de día en día, aun cuando todavía es elevada su frecuencia. Pero
¿cuál será el destino de estos fetos ante esta severa Ley que reduce la libertad de acción del
obstetra, ante la amenaza de severas sanciones? Recuérdese que la Ley es muy concreta en
cuanto a los fetos que nacen lesionados «por cualquier medio o procedimiento que se haya
empleado sobre el feto, incluso con ánimo de salvarlo».

Recuérdese que todo feto que presentó tendencia a ser abortado, pero que el tocólogo evita
tal eventualidad, así como cualquier feto prematuro, dismaduro o hipermaduro puede ser al
nacer un malformado o un discapacitado cerebral. ¿Cuál sería la conducta obstétrica
adecuada dentro de los estrechos márgenes de la actual medicina defensiva?:

1º. ¿No interferir la tendencia abortiva del embrión, del prematuro o dismaduro porque una
muerte fetal por enfermedad natural de tipo connatal no es achacable al tocólogo y por
tanto tampoco sancionable e indemnizable por el médico asistencial?, o

2º. ¿Asumir la responsabilidad moral que como tocólogos debemos tener, intentando que
nazca el feto vivo, aunque existan algunas posibilidades, no implicables al obstetra, de que
el niño nazca con malformaciones o alguna lesión cerebral que sería de tipo permanente e
incurable y por tanto, con arreglo al actual criterio del CP, sancionable como una forma de
«imprudencia profesional»?

Planteadas así las cosas, es de prever una auténtica revolución en la dinámica asistencial al
parto con una revisión drástica de las indicaciones tocológicas, no permitiéndose el parto
vaginal a ninguna mujer con cualquier tabla de riesgo obstétrico, con lo que se harán
múltiples cesáreas innecesarias, pero que justificaran el hecho de que no hubo sufrimiento
fetal atribuible al tocólogo que asistió el parto, porque al no llegar a iniciarse la dinámica
uterina, en caso de haber lesión cerebral, ésta sería sin duda alguna, por insuficiencia
placentaria pero nunca de origen tocológico, o sea sin responsabilidad para el asistente al
parto porque nunca se podrá achacar aquellas lesiones a una conducta negligente,
imprudente o a una impericia profesional. Lo curioso del caso es que en algunas
poblaciones americanas (EE.UU.), en donde ante cualquier parto se practica
sistemáticamente la cesárea, el número de fetos que nacen con lesiones cerebrales no ha
disminuido, ni ha mejorado con respecto al que registran las clínicas que seguían parteando
a las mujeres por la vía natural y con criterio clásico, lo que indica que estas lesiones
cerebrales no estaban en función de la asistencia obstétrica, sino que tienen otros orígenes
como son, sobre todo, los de origen placentario de las que en la próxima comunicación
trataremos. Sobre esta contingencia ya había hablado en 1968 Ludwin (13) en unos estudios
experimentales con conejas, en donde desencadenaba los fenómenos asfícticos cerebrales,
con ligaduras que estrangulaban en más o menos intensidad la luz del cordón umbilical.
Nacían los fetos por cesárea para descartar cualquier factor traumático ligado al parto,
encontrando en el cerebro de estos conejos, fenómenos de preéxtasis o éxtasis, así como
hemorragias por diapedesis, sobre todo a nivel del estrato germinal del tallo cerebral y de
las zonas limítrofes del plexo coroideo y en los casos de mayor anoxia, había además focos
hemorrágicos en las zonas de los vasos cerebrales subcorticales, dándose la circunstancia
de que la distribución de estas lesiones se corresponden con lo que se ve en las autopsias de
los fetos humanos que sufrieron anoxia por insuficiencia placentaria crónica (antenatal) y
porque esta predisposición hemorragípara se ve con mayor frecuencia entre los prematuros
que son portadores de placentas inmaduras.

Hace relativamente poco tiempo (el 3 de marzo de 1994), se dictó una sentencia en la
Audiencia Provincial de Bilbao, sobre las presuntas lesiones (tetraplejia espástica), que se
atribuían a una asistencia tocológica mal realizada. La defensa del obstetra, que ganó el
recurso, la ostentaba D. Alfonso Atela Bilbao (11), Letrado del Colegio de Médicos de
Bilbao, quien sostuvo, a tenor de lo previsto en la sentencia del Tribunal Supremo de 11 de
marzo de 1991, que la «Lex Artis ad hoc», por la que se pretende enjuiciar la conducta de
los médicos en el ejercicio de su profesión, no es más que «un criterio» sobre la correcta
realización del acto médico objeto de recusación, y en consecuencia se debe solicitar del
Tribunal, como en aquel caso se hizo, que el dictamen pericial lo realicen los ginecólogos,
que son los auténticos peritos con posibilidades técnicas de informar científicamente y no
los médicos legistas, que en estos problemas tocológicos carecen de la experiencia
profesional suficiente para asesorar debidamente al Tribunal, aunque entre estos médicos
legistas pueda haber, como en aquel caso lo hubo, la presencia de un catedrático de
Medicina Legal que se empeñaba en mantener unos criterios contrarios a los de la medicina
actual. En Psiquiatría Forense sería inconcebible que un médico legista informase a un
Tribunal frente al criterio de dos profesores de Psiquiatría Forense. Pues este disparate se
comete con cierta frecuencia en Toco-Ginecología.

Pero no siempre suceden las cosas dentro de esta lógica natural. El 17-7-1995 en un
Juzgado penal de los de Madrid, se ve el juicio oral interpuesto contra un tocólogo de
reconocido prestigio al que se le reclama una indemnización que rayaba casi en los 1.385
millones de pesetas, por las lesiones residuales que le quedaron a la niña nacida de una
cesárea, condenando al final al tocólogo a una indenmización de más de 40 millones, por
un motivo que a juicio de uno de nosotros, que actuó como perito ginecólogo-forense
carecía de fundamentación médica apropiada. Además, recurrida la sentencia se confirma la
del Juzgado Penal, incrementándose también con la indemnización que debió pagarse a los
padres de la paciente y abuelos de la recién nacida, por sufrimiento moral. Por ser un caso
que dogmatiza lo que no debe volverse a repetir, vale la pena que lo resumamos en unas
cuantas líneas.

Se trata de una mujer multípara que tuvo dos partos anteriores hacía 19 y 16 años
respectivamente, con una edad de 40 años en el día de los hechos, siendo portadora de un
útero grande y duro, de aspecto fibromatoso, pero sin nodulaciones palpables, que quedó
embarazada sin saber si tenía dentro del útero un DIU de cobre que le habían colocado
tiempo atrás. Quiso la paciente que le hiciesen una amniocentesis para un estudio
cromosómico motivado por su edad, pero a los tres meses de la punción (sexto mes del
embarazo) empezó a tener contracciones y terminó con rotura espontánea de la bolsa de las
aguas. La tocóloga que la asistía el embarazo, le dijo, al ver las pespectivas de lo que se
podía avecinar en aquel parto, que no podría atendérselo, porque se tenía que marchar fuera
de Madrid y le era imposible asistirla; se fue a un Sanatorio de los que tiene concertados su
Sociedad y le hicieron una ecografía y analítica de urgencia y la remitieron a su tocólogo
porque ellos no se podían hacer cargo del caso (sólo de la urgencia) con lo que al final, ya
muy nerviosa, llegó a otra clínica que aceptaron su asistencia médica que fue luego contra
la que ella más tarde se querelló. Siendo una enferma de una Sociedad de Seguro libre, no
se podía tener indefinidamente a la enferma ingresada sólo para hacer reposo, por lo que la
tuvieron 10 días hospitalizada, en cama, y con Pre-Par, entre otras cosas y en vista de que el
feto estaba bien, no había contracciones, ni tampoco infección (vista varias veces por
ecografía, monitorizada dos veces y con varios análisis de sangre, con 7.000 leucocitos y V.
de S. de 12 mm de Índice), la trasladaron a su domicilio con tratamiento y encargándola
que pasados 10 días fuese a la consulta. Pero antes de esa fecha, sin tener contracciones
previas, según dice la paciente, aparece un brazo en vagina, llamando al Sanatorio en donde
la indican que debe ingresar inmediatamente en el mismo, pero como la enferma estaba
sola en casa, tardó de dos a dos horas y media en llegar a la Clínica con un feto en
transversa y con providencia de brazo (anteriormente siempre había estado en cefálica en
todas las ecografías previas aportadas). En el reconocimiento, comprueban que el feto está
vivo y le hacen con toda urgencia una cesárea, naciendo un feto femenino vivo con un
Apgar de 4-5 al nacer y 6-7 a los cinco minutos que pesó 1.700 g (28 a 30 semanas de
gestación), con una talla de 40 cm, un perímetro cefálico de 29 cm, un perímetro torácico
de tan sólo 26 cm y un distress respiratorio como consecuencia de la prematuridad y de tan
mínimo diámetro torácico. Pasó a incubadoras y se recuperó perfectamente, saliendo de la
clínica con 2.560 g y sin que presente sintomatología neurológica alguna, que apareció tres
meses después del parto cuando la enferma se había marchado a vivir a Brasil. Sin saberse
si la pequeña recibió algún golpe en la cabeza con posterioridad a salir de la Clínica. En
dicha nación fue diagnosticada la niña de encefalopatía hipóxica perinatal secundaria a
sumación de factores (prematuridad, sufrimiento fetal con insuficiencia placentaria, anemia
materna durante el embarazo y anemia fetal, rotura prematura de la bolsa de las aguas y
malformaciones que consistían en microcefalia, estrabismo convergente, luxación
congénita de la cadera derecha, acortamiento de 4 mm del fémur derecho, paladar en oliva
y, sobre todo, un perímetro torácico, que cuando ya el tórax había sido expandido con las
respiraciones, midió tan solo 26 cm), cursando su lesión, con síndrome hipertónico. No se
menciona para nada el que la enferma en aquellas condiciones vivía prácticamente sola
todo el día a 20 km de Madrid, con bolsa rota y por tanto sin deberse levantar de la cama.
El marido debió en esas condiciones al día siguiente solucionar el caso con la empresa de
Seguros Libre o irse de Urgencia a un Hospital del Estado y que desde allí remitiesen la
nota de gastos a su Sociedad. Pero nada se hizo para resolver el problema más que cargarle
la responsabilidad al tocólogo.

La historia clínica es el prototipo de patología ligada a la prematuridad con inmadurez

pulmonar, hipoxia, hemorragia intraventricular y en este caso, también microcefalia a la
que se suma además una insuficiencia placentaria (quizá por el útero fibroso o por la
gestación añosa, aunque también pudo determinar la rotura precoz de las membranas la
amniotomía previa, para el diagnostico de una cromosomopatía), factores todos ellos que
pueden originar el sufrimiento fetal crónico que evolucionó en los últimos meses antes de la
rotura de las membranas amnióticas, con trastornos metabólicos que determinaron que a la
prematuridad se sumara un crecimiento intrauterino retardado. De todas estas
complicaciones que son las responsables de la lesión neurológica, el médico sancionado por
el Tribunal, no tenía la menor culpa, sin embargo, a la obstetra que se despidió cuando
apareció la primera complicación y que no había sabido diagnosticar a tiempo ni el CIR, ni
el parto prematuro que se avecinaba, no sólo no fue molestada, sino que además sirvió de
testigo de cargo contra el tocólogo que había recogido a su paciente en el gravísimo caso
que ella dejó abandonado. A favor de la demandante fueron de forma claramente
favorecedora de la paciente, el médico forense que en sus expresiones no se molestó ni tan
siquiera en explicarse con una terminología ginecológica correcta y que demostró en todo
momento no tener ningún conocimiento tocológico. También hubo un titulado en Medicina
Legal (no Médico Forense), que preguntado en el acto oral por su formación clínica
hospitalaria dijo que había estado unos años como auxiliar sanitario en la UVI de la Clínica
Puerta de Hierro, que, como de todos es sabido, nunca había tenido, ni tiene, pacientes de
obstetricia, por tanto su formación tocológica era nula. En el informe escrito de este
médico-legista se cita a Norman A. Beischer y copia lo que este autor dice sobre los
prematuros, afirmando que por «un lado tienen niveles muy bajos de coagulación en la
sangre; que sus vasos, por tanto, son muy frágiles, sobre todo los cerebrales debido a que
las grandes fontanelas de los prematuros o dismaduros, hacen mas vulnerables estos vasos,
a la compresión cerebral y a los cambios hipóxicos», Pues bien, después de todo este
«alarde bibliográfico», en el juicio oral dijo todo lo contrario de lo que había aportado por
escrito, sin que nadie pidiese explicaciones de tan sustancial cambio de criterio. Apareció
un doctor que dijo representar a la Defensa de la Sanidad Pública, que es una entidad de
tipo político y no estatal, ni siquiera sindical. En su informe por escrito dijo que las lesiones
neurológicas del feto (por hipoxia) «debieron ser producidas antes del parto», pero después
en el juicio oral también dijo todo lo contrario.

El médico que hizo el informe de la resonancia magnética en 29-5-91 dijo que «las lesiones
de la paciente se habían producido por hipoxia perinatal (no intra o postparto), compatibles
con pacientes prematuros y no de término».

El médico demandado llevaba como peritos a dos catedráticos de Obstetricia de Madrid,

que además son jefes de Departamentos Universitarios y uno de ellos era también director
de una de las grandes maternidades de Madrid, un profesor de Ginecología Forense de la
Universidad Complutense y dos profesores titulares más de Obstretricia de Universidad de
Madrid, todos ellos defendieron el que la causa de las lesiones habían sido la prematuridad,
unido a un CIR que había dado un feto pequeño, de bajo peso y talla con una microcefalia y
un insuficiente desarrollo de la cavidad torácica, entre otras cosas, que ahora sería muy
prolijo resumir aquí.

Dicen Heland y Rutledge (2) que es muy difícil ganar un pleito sobre deficiencia
neurológica en un recién nacido, si no hay una buena teoría alternativa de causa razonable.
Esta teoría aquí existía: es la prematuridad unida a la insuficiencia placentaria con un feto
de crecimiento intrauterino retardado, con perímetros torácicos y cefálicos muy
disminuidos, pero tanto aquí, como en América, cada día prospera más la sociedad
compasiva que pretende compensar con dineros ajenos las calamidades públicas. Todo esto
lleva a situaciones límite, como es la ruptura del sentido afectivo que siempre reinó entre
médicos y pacientes. Las consecuencias las paga toda la sociedad, porque la medicina
defensiva se va extendiendo de día en día por todo el mundo. El reencauzar estos problemas
dentro de unos límites éticos y honestos es deber de todos, empezando por los que tienen la
facultad de legislar. Recuérdese que la demandante no encontraba tocólogo que se hiciese
cargo de su parto, pese a tener la bolsa de las aguas prematuramente rota, lo que equivalía a
un sombrío pronostico que presentaba ya, inicialmente, su caso. Si como consecuencia de
estas sentencias mal asesoradas, estos casos se repiten, las enfermas van a encontrar serias
dificultadas para encontrar un tocólogo en situaciones inciertas con partos de alto riesgo.
Este es un caso que no conviene olvidar.

En 1996 Lord Woolf, decano de los jueces de apelación de Gran Bretaña abogaba en el
llamado Informe Woolf por la creación de unos jueces especializados en responsabilidad
profesional en materias médicas, para que estos problemas sean vistos en tribunales
especializados, evitándose así los errores por insuficiente formación médica o mal
asesoramiento pericial del juzgador. Igual criterio demostró Jhon H. Tingle, abogado
director del Centro de Derecho Médico de la Universidad de Nottingham Trent cuando
dijo: «La formación de los jueces en cuestiones médicas básicas les ayudará a identificar las
demandas sin fundamento».

LA LESION NEUROLOGICA DEL RECIÉN NACIDO

Desde que Jhon Little (12), que no era tocólogo, ni neonatólogo, sino un ortopedista sin
conocimientos obstétricos suficientes, postuló que una gran parte de parálisis cerebrales se
debían a dificultades obstétricas, como partos anormales o difíciles y asfixias neonatales
que conducían a la parálisis cerebral, han sido innumerables las sentencias condenatorias en
litigios a los tocólogos por estas negligencias.

Pero en 1968, Segismund Freud (14) sostiene la tesis contraria señalando que «esta
anomalía en el proceso del nacimiento, más que un factor causal, puede ser la consecuencia
de una enfermedad prenatal real o falta de desarrollo cerebral en etapas muy tempranas de
la vida embrionaria». El criterio actual, defendido entre otros por Nelson y Ellemberg (15)
es que, en muchas ocasiones, se desconoce la causa real de estas parálisis y no hay
elementos suficientes para poder descartar las lesiones producidas por sufrimiento
intraparto, de las que tienen su origen en estadios anteriores del desarrollo cerebral del
embrión. La existencia de «un sufrimiento fetal grave no indica que haya irremisiblemente
una correlación de causa a efecto con la lesión cerebral», siendo hoy muchos los médicos
que consideran que la asfixia fetal puede ser mas un efecto que la causa de la lesión
cerebral. Para estos autores la hipoxia grave no puede ser nunca el motivo de la parálisis
cerebral, siendo más bien originada por alguna enfermedad preexistente y por tanto prenatal
y no intraparto y que si se sabe buscar bien aparece una malformación importante, como en
el presente caso había (una microcefalia) o incluso una rubeola (en este caso, uno de los
neurólogos de Brasil habló de que la paciente había parecido una «roseola»).

Más elocuentes fueron los hallazgos que describió Myers et al (16, 17) en estudios
experimentales con monos con lesiones cerebrales por asfixia que fueron después
confirmado en humanos por Tack et al (18), quienes afirman que para que una de estas
lesiones asfícticas desarrolle patología cerebral, deben ser éstas muy graves y prolongadas
en el tiempo, además de haber insuficiencia cardíaca que origina insuficiencia circulatoria
cerebral, que son las verdaderas lesiones isquémicas importantes que aparecen también en
otros territorios fetales como son los intestinos, el bazo, el hígado, las pleuras, el corazón,
las suprarrenales, etc.), que determinan el shock asfíctico intrauterino, el paro respiratorio o
cardiogénico, convulsiones que al pasar los días se intensifican, propulsión de fontanelas,
compresión de ventrículos y edema cerebral notorio que conduce a la muerte en pocos días.
La lesión asfíctica intrauterina que produce lesión neurológica cerebral durante el curso de
un parto, no es nunca un accidente único, sino que va asociada a un cortejo sintomático más
amplio.

Como veremos más adelante, la insuficiencia placentaria crónica, agudizada en el parto,

puede comenzar antes del nacimiento, y consiste en un shock asfíctico, con
hipercoagulabilidad plasmática, seguida de una coagulopatía de consumo que produce
hemorragias ventriculares, como se ha podido comprobar en autopsias de fetos muertos que
padecieron este síndrome y a cuyas lesiones hay que sumar, además, las propias de la
inmadurez placentaria y de la prematuridad del feto (en su caso), en donde las delicadas
paredes vasculares producen una menor resistencia a las roturas vasculares; a la diapedesis
y al gran edema cerebral aumentado por la capacidad del encéfalo del prematuro para
retener agua. Todo ello se completa con la acidosis y la tendencia hemorragípara del
prematuro. De aquí que la citada sentencia condenatoria de 17-7-1995 carecía totalmente de
contenido científico.

Mann (19) postuló el que la compresión antenatal del cordón, que como es lógico sólo es
detectada por el tocólogo en la monitorización fetal intraparto, puede ser causa también de
lesión cerebral antenatal. En el informe NIH, Fredman (20) admite que en la lesión cerebral
del recién nacido hay procesos que se desarrollan antenatalmente cuyo origen es
desconocido y por tanto no puede haber demandas contra estos casos, si bien puede haber
ocasionalmente alguna responsabilidad, no por la lesión en sí, sino por algún error
diagnostico que podría haber sido detectado si se hubiese estudiado la placenta.
BIBLIOGRAFIA

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Cient Méd; 1973.

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indemnizables y otras. Mexico DF: Ed Interamericana. Clinc Obstétricas y Ginecológicas;
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Perinatal biochemical monitoring. Baltimore: Williams and Wilkins 1981:11.

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newborn. Pediatr Res Supl 1986: 362a.

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20. Freeman JM, ed. Prenatal and perinatal factors associated with brain disorders.
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Vol. 58. Núm. 635. Marzo 1999

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