POLITICAS DE DIRECCIONAMIENTO INSTITUCIONAL.

1. POLITICA DE CALIDAD

Pasto Salud ESE, se compromete a implementar procesos de mejoramiento

continuo y aprendizaje organizacional para avanzar hacia el cumplimiento de
estándares superiores de calidad en la prestación de los servicios de salud de primer
nivel de complejidad con el propósito de satisfacer las necesidades y expectativas de
los Usuarios, sus familias y demás grupos de interés.

2. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Pasto Salud E.S.E., se compromete a mejorar continuamente la seguridad del paciente

en los procesos de atención, mediante una cultura de seguridad a través de la cual se
fomente la identificación y gestión de riesgos, reporte y análisis de eventos clínicos
dentro de una cultura justa, manteniendo entornos seguros, implementando barreras
de seguridad, promoviendo la participación del paciente y su familia; todo ello
orientado a evitar o minimizar los eventos clínicos y al aprendizaje organizacional.

La política de seguridad del paciente está articulada con el direccionamiento

estratégico a través de su misión y visión al comprometerse a brindar servicios de baja
complejidad segura, humanizada y de calidad con resultados clínicos deseados.

3. POLITICA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Pasto Salud ESE, como prestador de servicios de salud de primer nivel de complejidad, se
compromete a brindar una atención al cliente asistencial que incluya derechos de los pacientes,
seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de necesidades al ingreso, planeación
de la atención, ejecución del tratamiento, evaluación de la atención, referencia, salida y seguimiento, y
contrarreferencia.
Dentro de la política de prestación es fundamental la implementación de estrategias para mejorar el
acceso a los servicios de salud con equidad, a avanzar en el desarrollo de una cultura de atención
humanizada, prestar servicios enfocados a la promoción, protección y mejoramiento de la salud de la
población, dentro de la estrategia de atención primaria en salud, siempre con el propósito de alcanzar
la satisfacción de las necesidades fundamentales en salud de la población, con aplicación de los
valores institucionales en las relaciones con nuestros usuarios, sus familias y la comunidad en general.

necesidades y expectativas de los Usuarios, sus familias y demás grupos de interés.

 4. POLITICA DE ATENCIÓN HUMANIZADA

“Sirviendo con Amor”, es la cualidad esencial de los servidores de la Empresa

Social del Estado Pasto Salud E.S.E., que se manifiesta en la dignidad, empatía,
servicio y entorno de una experiencia centrada en la atención en el paciente capaz
de promover la salud, prevenir la enfermedad, fortalecer derechos y deberes, y
transformar participativamente los estados de vulnerabilidad en salud y bienestar
entre sus usuarios, familias y colaboradores.

5. POLITICA DE TALENTO HUMANO

Pasto Salud E.S.E. reconoce al Talento Humano como factor fundamental para el crecimiento y la
transformación cultural de la institución, por lo tanto, con el fin de avanzar en su desarrollo integral,
asume el compromiso de implementar estrategias que permitan mejorar sus competencias y
desempeño en relación con los propósitos empresariales, hacerlos partícipes y empoderarlos en
decisiones y acciones como preparación para asumir las responsabilidades asignadas, mantener una
comunicación y dialogo permanente, generar acciones para mantener y mejorar su bienestar y calidad
de vida, siempre respondiendo a sus necesidades individuales y organizacionales.

6. POLITICA DE GESTIÓN AMBIENTAL RESPONSABLE

Pasto Salud ESE se compromete en el avance hacia una cultura de responsabilidad ambiental
mediante el diseño y la implementación de estrategias, con el propósito de proteger, respetar y
preservar el medio ambiente, previniendo la contaminación, reduciendo y mitigando los impactos de los
procesos y servicios de salud que se prestan, bajo el enfoque de mejoramiento continuo, producción
más limpia, seguridad y gestión del riesgo.

7. POLITICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA.

Pasto Salud ESE, propenderá porque los procesos de atención asistencial a pacientes y los de soporte
administrativo cuenten con el respaldo de una gestión tecnológica integrada por etapas de evaluación,
adquisición, incorporación, funcionamiento y manejo seguro, monitorización, control y reposición de la
tecnología. Cada etapa está orientada a la eficiencia, efectividad, seguridad, gestión de riesgos y a
satisfacer las necesidades en el servicio de salud para los pacientes, como para colaboradores de la
institución.

8. POLITICA DE GESTIÓN DEL RIESGO

Pasto Salud ESE, en concordancia con la política de calidad y seguridad del paciente, asume el
compromiso de implementar un modelo de Gestión Integral del Riesgo, enfocado a los procesos
clínicos, administrativos, de direccionamiento, seguridad laboral y a las condiciones del ambiente
físico, con el propósito de proteger a las personas y los recursos de la institución de riesgos probables
derivados de la prestación de servicios. La Gestión Integral del Riesgo requiere la responsabilidad del
Talento Humano en la identificación, evaluación, manejo, monitoreo y divulgación de los riesgos,
propiciando y promoviendo el aprendizaje permanente y actualizado de las mejores prácticas en
gestión de riesgos, bajo el criterio de racionalidad económica eficiencia (costo-beneficio) y
transparencia.
 9. POLITICA DE SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN

Pasto Salud ESE, con el fin de fortalecer el sistema de información interno y cumplir oportunamente las
obligaciones como gobierno en línea, asume el compromiso de implementar métodos para garantizar
la seguridad, confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información que se genera y maneja en
la institución, bien sea en medios físicos y digitales.
La seguridad y desarrollo de los sistemas de información responderán a las necesidades identificadas,
la generación de información será estandarizada en las diferentes sedes de la entidad, e implica
compromiso y responsabilidad por parte del Talento Humano en la ejecución de los procesos, el uso
adecuado de la infraestructura y tecnología dispuesta para el manejo de la información, el respeto por
las restricciones de acceso, la conservación de la información en el medio en que se encuentre, y el
compromiso de alertar cuando se tenga conocimiento de hechos que pongan en riesgo la seguridad de
la información.

10. POLITICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL

Pasto Salud ESE, como una entidad que avanza hacia la Responsabilidad Social Empresarial,
propenderá por la generación y mantenimiento de relaciones mutuamente beneficiosas con todos los
grupos de interés, a través de la adopción de medidas para satisfacer sus necesidades prioritarias y
expectativas, enmarcadas dentro de nuestra competencia.

11. POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Pasto Salud ESE, reconoce al talento humano como factor fundamental en la prestación de servicios
de salud, asume la implementación de acciones de mejora continua en los procesos y procedimientos
del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo en cumplimiento a la normatividad legal
vigente para la prevención de accidentes de trabajo y enfermedades de origen laboral, se compromete
en el desarrollo de una cultura proactiva, mediante la divulgación de los riesgos prioritarios, manejo,
monitoreo y evaluación de los mismos en beneficio de la calidad, humanización y seguridad en
nuestros servicios

12. POLITICA DE PREVENCIÓN DEL MALTRATO

La Empresa Social del Estado Pasto Salud ESE en concordancia con la política de Humanización
reconoce como un derecho de todos, el gozar de un entorno social y labora en armonía y rechaza
cualquier forma de maltrato, discriminación de raza, sexo, creencias políticas y religiosas entre sus
trabajadores, del trabajador hacia el paciente y del paciente hacia el trabajador, por lo tanto se
compromete a desarrollar una cultura preventiva en el lugar de trabajo encaminada a resaltar el
aspecto humano; sustentados en la dignidad, la cooperación y el respeto mutuo.

13. POLITICA DE PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

La Empresa Social del Estado Pasto Salud E.S.E reconoce que el consumo, abuso y adicción a
sustancias psicoactivas, lícitas o ilícitas es un problema de salud pública y compromete el bienestar de
la familia, la comunidad y los individuos; por tal motivo desarrolla una política con las siguientes
disposiciones encaminada a la prevención del consumo distribución posesión o uso de este tipo de
sustancias por parte del talento humano de la empresa.
TAXONOMIA

INCIDENTE: Error o falla que sucede en la atención clínica de un paciente que NO le genera
daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en el proceso de atención.
EVENTO ADVERSO: Resultado de una atención en salud que de manera NO intencional
produjo daño.
Según su severidad se clasifica en:
Evento Adverso Leve: Lesión secundaria a la atención en salud que no genera incapacidad,
ni aumento de costos, ni estancia hospitalaria.
Evento Adverso Moderado: Lesión secundaria a la atención en salud que genera
incapacidad leve o moderada en el paciente y que aumenta costos o la estancia hospitalaria.
Evento Adverso Grave: Lesión secundaria a la atención en salud que genera la muerte o
incapacidad permanente en el paciente.
COMPLICACIÓN: Daño o resultado clínico no esperado, no atribuible a la atención en salud,
sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
RIESGO: Probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra.
BARRERA DE SEGURIDAD: Acción que reduce la probabilidad de presentación de
incidentes o eventos adversos.
DAÑO: Alteración temporal o permanente de estructuras o funciones físicas, emocionales o
psíquicas y/o el dolor resultante que precisen intervención. Muerte, enfermedad, lesión,
sufrimiento y/o discapacidad padecidas por una persona.
ERROR O FALLA: Es el hecho de 'NO llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o
de aplicar un plan incorrecto, al hacer algo erróneo (error de acción) o al no hacer lo correcto
(error por omisión) ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución.
ATENCION EN SALUD: Se define como el conjunto de servicios que se
prestan usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así
como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las
fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que
se prestan a toda la población.

EQUIPO DE SALUD: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de

la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los
Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la
evaluación de la calidad del servicio brindado.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: Conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos o metodologías que propenden por minimizar el riesgo de sufrir
un evento adverso en el proceso de atención o de mitigar sus consecuencias,
implica la valoración permanente y proactiva de los riesgos asociados a la
atención en salud para diseñar e implementar de manera constante las barreras
de seguridad necesarias.

RIESGO: Probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y

negativo para la salud del individuo.

BARRERA DE SEGURIDAD: Acción que reduce la probabilidad de

presentación de incidentes o eventos adversos.

CULTURA JUSTA: La respuesta organizacional no punitiva ante la presencia

de eventos adversos y errores, que promueva la búsqueda activa de estos sin
temor a las posibles represalias y castigos.

CULTURA DE SEGURIDAD: Se define como el conjunto de valores y normas

comunes a los individuos dentro de una misma organización e implica un
modelo mental compartido que posiciona la seguridad como un objetivo común
a perseguir.

GESTION DEL RIESGO: Proceso organizacional orientado a mejorar la calidad

de la atención en salud que identifica, evalúa, analiza y gestiona los riesgos e
incidentes en cada nivel de la organización, facilita el establecimiento de
prioridades y una mejor toma de decisiones para alcanzar un equilibrio óptimo
entre riesgos, beneficios y costos.
ANALISIS DE RIESGO: Es el estudio de las causas de las posibles amenazas
y probables eventos no deseados y los daños y consecuencias que estas
pueden producir.

INDICIO DE ATENCION INSEGURA: Circunstancia que puede alertar acerca

del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

INDICIO DE EVENTO ADVERSO: Datos clínicos relacionados con la atención

del paciente que indican una probabilidad razonable de que se está
produciendo o se haya producido un evento adverso.

DAÑO: Alteración temporal o permanente de estructuras o funciones físicas,

emocionales o psíquicas y/o el dolor resultante que precisen intervención.
Muerte, enfermedad, lesión, sufrimiento y/o discapacidad padecidas por una
persona.

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una

acción insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el
Protocolo de Londres están relacionados con: Paciente, tarea y tecnología,
individuo, equipo de trabajo, ambiente y organización.

ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen el potencial de

generar daño o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso
de atención en salud por miembros del equipo misional de salud.

FALLAS DE LA ATENCION EN SALUD: Deficiencia para realizar una acción

según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar por la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o la no
ejecución de los mismos (falla de omisión), las fallas son por definición no
intencionales.

FARMACOVIGILANCIA: Se ocupa de la detección, evaluación y prevención de

riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados. La OMS la
define como la ciencia y actividades relacionadas con la detección, valoración,
entendimiento y prevención de efectos adversos o cualquier otro problema
relacionado con medicamentos.

 Reacción adversa seria: consideradas reacciones adversas que

amenazan la vida o son mortales, causan o prolongan la hospitalización,
causan incapacidad o discapacidad permanente, están relacionadas con
abuso o dependencia, producen malformaciones congénitas o cáncer.
 Reacción adversa NO sería: las que interfieren con la actividad y
además requieren de la intervención de algún personal de salud para su
resolución, no necesariamente obligan a la suspensión del medicamento.
 PROGRAMA DE LA POLITICA DE CALIDAD
FORMULACION CODI VERSI P
GO ON A
G
Subgerencia de Salud e PG- 6.0 2
 EAM: Evento adverso a medicamentos.
 PRM: Problemas relacionados con los medicamentos

TECNOVIGILANCIA: Conjunto de actividades que tienen por objeto la

identificación y cualificación de eventos adversos serios e indeseados, producidos
por los dispositivos médicos, así como la identificación de los factores de riesgo
asociados a estos efectos o características, con base en la notificación, registro y
evaluación sistemática de los efectos adversos de los dispositivos médicos, con el
fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir
su aparición y se clasifican en:

 Evento adverso serio: evento no intencionado que pudo haber llevado a la

muerte o al deterioro serio en la salud del paciente, operador o todo aquel
que se vea implicado directa o indirectamente, como consecuencia de la
utilización de un dispositivo médico. Se considera deterioro de la salud a:
muerte, enfermedad que amenaza la vida, daño de una función o estructura
corporal, condición que requiere una intervención médica o quirúrgica para
reparar la función o estructura corporal, evento que lleve a una incapacidad
permanente o parcial, prolongue la hospitalización o genere una
malformación congénita.

 Evento adverso NO serio: evento no intencionado diferente a los que

pudieron haber llevado a la muerte o al deterioro serio en la salud del
paciente, del operador o todo aquel que se vea implicado directa o
indirectamente, como consecuencia de la utilización de un dispositivo
médico.

 Incidente Adverso Serio: Riesgo potencial de daño no intencionado que

pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio en la salud del paciente,
pero que por causa del azar o la intervención de un profesional de la salud
o de otra persona, o una barrera de seguridad no generó un evento
adverso.

 Incidente Adverso No Serio: Potencial riesgo de daño no intencionado

diferente a los que pudieron haber llevado a la muerte o al deterioro serio
de la salud del paciente, pero que, por causa del azar o la intervención de
un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no
generó un desenlace adverso
 Definiciones

ISO9001 utiliza una serie de definiciones ligadas a la gestión de la calidad, que también deben
ser comprendidas por la organización que se dispone a implantar el Sistema de Gestión de la
Calidad.

 NO Conformidad: según la norma ISO es un incumplimiento de un requisito del

sistema o la norma

 Salida no conforme: en un producto servicio o salida de un proceso que no cumple

con los requerimientos o características definidas: EVENTOS ADVERSOS , PQRS

 Alta dirección
Se refiere a la persona o personas que gobiernan al más alto nivel una organización. Puede
ser un director general, un gerente, un presidente, el consejo de administración, directores
ejecutivos, socios directores, altos ejecutivos…

 Ambiente de trabajo
Conjunto de condiciones laborales bajo las que se desempeñan las actividades objetivo de la
organización.

Se incluyen factores físicos, ambientales o de cualquier otro tipo que puedan afectar al
producto o servicio final que la empresa ofrece a sus clientes.

Aunque se hable de ambiente de trabajo no implica la necesidad de implantar un Sistema de

Gestión Ambiental ISO14001 o un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
OHSAS18001.

 Auditoría
Proceso por el que se obtienen evidencias y se evalúan objetivamente, por un tercero, para
indicar el grado en el que se están cumpliendo los criterios de auditoría.

Se puede considerar como un examen orientado a comprobar si las acciones llevadas a cabo
para la calidad y sus resultados son acorde a lo esperado o planteado inicialmente.

 Cliente
Parte interesada que recibe el producto o servicio de una organización.
 Define a una persona o entidad que adquiere un producto o servicio de otra. También puede
hacer referencia a ciudadanos, usuarios, pacientes…o cualquiera que sea receptor de una
organización.

 Evidencia objetiva
Pruebas que ponen de manifiesto la existencia o veracidad de cualquier asunto.

Cualquier información puede ser demostrada con hechos mediante examenes, observación,
medición…

 Gerente
Persona que ejerce la autoridad, toma responsabilidades, lanza decisiones y cumple funciones
directivas en nombre de la organización. Puede ser un propietario, un socio, el director gerente,
el director, director general o un gerente.

 Infraestructura
Conjunto de instalaciones, equipos y servicios necesarios para el normal desarrollo de una
organización.

Aquí se incluyen la planta física o edificio, los equipos, las instalaciones y servicios requeridos
para el funcionamiento de la organización.

 Mejora continua
Instrumento para contribuir a la capacidad de lograr los objetivos de la organización.

Se podrá implementar cualquier actividad de mejora según la disponibilidad de recursos que

tenga la entidad en cada momento.

 Producto
Un producto es el resultado de un proceso dado en la organización.

Pueden ser productos físicos, servicios, programas informáticos…

En la norma ISO 9001:2008 la palabra producto engloba tanto a producto físico como a

servicios, mientras que en la futura ISO 9001:2015 aparecerán los términos bienes y servicios.

 Revisión
Actividad que garantiza la conveniencia, adecuación y eficacia de la cuestión objeto de
revisión, para lograr los objetivos establecidos.
VALORES INSTITUCIONALES Y PRINCIPIOS ÉTICOS
HONESTIDAD-TRANSPARENCIA

Actuar en forma honesta es apegarse a la verdad, transparencia e integridad moral, dejando de

lado los intereses personales. Este valor humano significa que una persona honesta no sólo se
respeta a sí misma sino también a sus semejantes. Una persona honesta es aquella que
procura siempre anteponer la verdad en sus pensamientos, expresiones y acciones. Así, esta
cualidad no sólo tiene que ver con la relación de un individuo con otro u otros o con el mundo,
sino que también puede decirse que un sujeto es honesto consigo mismo cuando tiene un
grado de autoconciencia significativo y es coherente con lo que piensa. Las personas que
conformamos la empresa Pasto Salud ESE, trabajaremos día a día por ser honestos, para
formar una organización transparente. Lo contrario de la honestidad sería la deshonestidad,
una práctica que comúnmente es repudiada en las sociedades contemporáneas, ya que se la
asocia con la falsedad, la corrupción, el delito y a falta de ética. 
INTEGRIDAD

Se reconoce como una cualidad ética y moral que permite a las personas actuar correctamente
en cada aspecto de la vida, es decir hacer todo aquello que es benéfico para sí mismo, sin
afectar los intereses de las demás personas. Actuar con integridad permite a las personas
desarrollarse en sí mismo, en la familia, en el trabajo y en la sociedad. Las personas que
conformamos la empresa Pasto Salud ESE, propenderemos siempre por avanzar con
integridad y equilibrio hacia el desarrollo como seres humanos, como miembros de una familia,
de una organización y de la sociedad.
JUSTICIA

La justicia es la virtud que nos permite actuar bajo la práctica de la verdad, reconocer, respetar
y hacer valer los derechos de las personas. Ser justos en sí mismos y con los demás, implica
reconocer las buenas acciones o al contrario repudiar los comportamientos que causan daño
individual o colectivo. La justicia en Pasto Salud ESE, parte de la reflexión propia de cada
persona, para reconocer las acciones ejemplares o las que se deben corregir, a partir de ahí
podemos impartir justicia como empresa protectora de los derechos de los usuarios y demás
grupos de interés. Es así que a través de la justicia se reconoce a las personas u
organizaciones sus acciones y lo que necesita para desarrollarse plenamente y vivir con
dignidad. Así como ser justos implica reconocer, aplaudir y fomentar las buenas acciones y las
buenas causas, también implica condenar todos aquellos comportamientos que hacen daño a
los individuos o a la sociedad y velar porque los responsables sean debidamente castigados
por las autoridades judiciales correspondientes.
PERSEVERANCIA

La perseverancia permite mantenerse constante y firme en los propósitos fijados, y se sostiene

mediante la motivación, entendida como el impulso necesario de emprender las acciones
cuantas veces se requiera para avanzar a pesar de las dificultades y las circunstancias
adversas. Para alcanzar el logro de los propósitos institucionales compartidos por el personal
de Pasto Salud ESE, se destaca la perseverancia como compromiso de esfuerzo individual y
de equipo, que viviendo y actuando con coherencia el día a día nos permita alcanzar los
propósitos futuros.
LEALTAD

La lealtad corresponde a un sentimiento de fidelidad y respeto, hacia otras personas e

instituciones con quienes nos identificamos. La lealtad requiere un alto sentido de compromiso
y ello permite ser constante y cumpliendo de su palabra. Para fortalecer y aplicar el valor de la
lealtad, como Talento Humano de Pasto Salud ESE nos comprometemos a corresponder con
respeto y fidelidad hacia los demás, permitiendo avanzar hacia el sentido de pertenencia y
compromiso consiente con la organización, aún frente a circunstancias cambiantes o
adversas. 
RESPETO–TOLERANCIA

“La palabra respeto proviene del latín respectus y significa “atención” o “consideración”. El
respeto es un valor que permite que el hombre pueda reconocer, aceptar, apreciar y valorar las
cualidades de los demás y sus derechos. El respeto está ligado a la tolerancia como una
disposición para admitir en los demás una manera de ser y de obrar distinta a la propia. En
este sentido en Pasto Salud ESE, como personas y prestadores de servicios de salud,
inculcaremos el respeto y la tolerancia, bajo la aceptación de la diversidad de opinión, social,
étnica, cultural y religiosa, siempre que no se atenten contra los derechos fundamentales de
las personas.
TRABAJO EN EQUIPO

Trabajar en equipo es coordinar e integrar esfuerzos entre varias personas que se necesitan
entre sí para lograr un resultado; necesariamente exige solidaridad, vocación de servicio,
equidad, autonomía, respeto, responsabilidad, participación, diálogo, concertación y
autodesarrollo. El trabajo en equipo se considera un valor esencial para la humanización de la
organización, a través del cual se transforma la responsabilidad personal en responsabilidad
compartida, el aprendizaje individual resulta del colectivo e institucional, y se facilita la
búsqueda conjunta de soluciones y la superación mancomunada de los obstáculos. En Pasto
Salud ESE, nos comprometemos a fortalecer la dinámica del trabajo en equipo y liderazgo
colectivo, aplicando en conjunto los valores institucionales, enfocados a mejorar la prestación
de los servicios de salud y la eficiencia empresarial.

SENSIBILIDAD SOCIAL

La sensibilidad social, corresponde al compromiso y voluntad para velar por el pleno respeto a
los derechos y bienestar de la comunidad. Requiere una actitud individual y empresarial
consiente y perceptiva a los problemas de las personas y la sociedad, transformando una
obligación en un compromiso de humanidad. La sensibilidad social se considera un valor
institucional en Pasto Salud ESE, el cual nos permite adoptar de manera pro activa estrategias
y procesos encaminados a mejorar de manera solidaria las condiciones de vida de quienes nos
rodean y de la sociedad, a través de la prestación de servicios de salud que resalten la
dignidad humana.

DISCIPLINA
La disciplina es la capacidad personal de actuar ordenada y perseverantemente para conseguir
los objetivos deseados, soportando las dificultades o incomodidad que podría ocasionar. La
base para adquirir este valor es la auto exigencia de esfuerzos "extra" para hacer las cosas de
la mejor manera, reconociendo responsablemente los deberes propios como persona y como
parte de una institución.  En Pasto Salud ESE, se identifica la disciplina, como la capacidad
que en el tiempo nos permite agregar valor a los resultados personales e institucionales,
superando las adversidades del día a día.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
1. APRENDIZAJE Y CRECIMIENTO: Fortalecer el desarrollo del talento humano,
mediante la implementación de estrategias orientadas a satisfacer las necesidades y
expectativas identificadas con enfoque participativo mejorando su competencia,
compromiso y motivación.
2. PROCESOS INTERNOS: Mejorar continuamente los procesos de direccionamiento,
gerencia, atención al cliente asistencial y de apoyo administrativo, mediante la
implementación de procesos de mejoramiento de la calidad y asumiendo los resultados
de autoevaluaciones periódicas.
3. USUARIOS Y GRUPOS DE INTERÉS: Mejorar la satisfacción y lealtad de la población
usuaria, a través de procesos institucionales que respondan a sus necesidades y
expectativas.
4. PERSPECTIVA FINANCIERA: Generar auto sostenibilidad financiera en la
organización, dando cumplimiento a los compromisos establecidos en el Programa de
Saneamiento Fiscal y Financiero maximizando la productividad y garantizando el uso
eficiente de los recursos.

METAS ITERNACIONALES DE SEGUIRIDAD DEL PACIENTE

META # 1 IDENTIFICAR CORRECTAMENTE A LOS PACIENTES

• Identificación sistemática del paciente utilizando los dos identificadores: Nombre y

apellidos + N° de identificación.
• No identificar a los pacientes por su ubicación o número de habitación o cubículo.
• Identificación siempre al paciente utilizando los dos identificadores antes de:
• Administración de MEDICAMENTOS.
• Extracción de sangre u otras muestras para ANALISIS CLINICOS.
• Realizarles PROCEDIMIENTOS.

META # 2 MEJORAR COMUNICACIÓN EFECTIVA.

 • No se acatan órdenes verbales; excepto en casos de emergencia.
• Se cumple el protocolo de órdenes verbales en emergencias, clínicas del paciente.
• Aplicar siempre el protocolo de comunicación redundante en el informe telefónico:
• Se aplica comunicación efectiva en la entrega de turno del personal médico, de
enfermería y de fisioterapia.
• Se aplica comunicación efectiva durante los traslados de pacientes entre servicios y en
la reemisión.

META # 3 MEJORAR LA SEGURIDAD EN MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO.

Los medicamentos son identificados con:

• ROJO: alto riesgo. AMARILLO: Presentación o nombre similar LASA , NEGRO

próximos a vencer (6 meses)
• Aplicación siempre de los 10 correctos en el uso de medicamentos.
• Los medicamentos que son preparados en diluciones para su administración,
están correctamente rotulados.
• Los medicamentos de alto riesgo que sean envasados por fuera de su empaque
original están correctamente rotulados y controlados.

META # 4 GARANTIZAR LA CIRUGÍA EN EL LUGAR CORRECTO, PROCEDIMIENTO

CORRECTO Y AL PACIENTE CORRECTO (odontología)

• Aceptamos la Campaña Una cirugía segura salva vidas.

• Aplicamos las correspondientes listas de verificación de seguridad en el ingreso, pausa,
salida en la realización de cirugías y procedimientos de los pacientes.
• Verificamos siempre el paciente correcto, y la lateralidad correcta en exámenes
diagnósticos.

META # 5 REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN

SALUD.

• Aplicamos el programa de Higiene de Manos.

• Prevenimos las infecciones asociadas al uso de dispositivos invasivos.
• Cumplimos con medidas de bioseguridad en el manejo clínico de los pacientes.

META # 6 REDUCIR EL RIESGO DE DAÑOS AL PACIENTE CAUSADO POR CAÍDAS.

• Aplicación de una evaluación inicial del riesgo de caídas. Una revaluación del
paciente cuando así lo indique un cambio en su estado clínico.
• Se establece un sistema de alerta cuando el paciente tiene el riesgo de caída.
• Medidas preventivas para reducir el riesgo de caídas en los pacientes de riesgo,
principalmente la educación al paciente y su familia.

META # 7 PREVENIR LA APARICION DE ZONAS DE PRESION

  Identificando factores de riesgo para la aparición de zonas de presión
 Elaborando un plan de cuidados de enfermería de acuerdo al protocolo de prevención
de ulceras por presión.

HIGIENIZAICON DE MANOS.

LAS MANOS SE DEBEN LAVAR CON AGUA Y JABÓN: cuando están visiblemente sucias,
después de salir del baño, cuando han tenido contacto con fluidos corporales.

El resto de momentos se debe hacer con alcohol glicerinado

MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS

1. Antes del contacto con el usuario

2. Antes de procedimientos asépticos
3. Después de contacto con líquidos y secreciones corporales
4. Después de contacto con los usuarios
5. Después de contacto con el entorno del usuario

TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS

1. mójese las manos con agua.

2. Aplique suficiente jabón para cubrir toda la superficie de las manos.
3. Frótese las manos palma contra palma
4. La palma de la mano derecha sobre el dorso de la de la mano izquierda con los
dedos entrelazados y viceversa
5. palma contra palma y dedos entrelazados
6. el dorso de los dedos contra la palma opuesta con los dedos estrechamente
trabados (candado)
7. fricción rotatoria del pulgar de la mano derecha con la mano izquierda y
viceversa
8. fricción rotatoria hacia atrás y hacia delante apretando bien los dedos de la
mano derecha contra la palma de la mano izquierda y viceversa
9. enjuague las manos con agua
10. séquese las manos con una toalla desechable
11. cierre la llave del agua con la toalla desechable que se seco las manos
12. manos seguras
DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS

DERECHOS:

1. A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna
y de alta calidad.

2. Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite
sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno.

3. A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud
tratante.

4. A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante
que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que
le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su
voluntad, a recibir un tratamiento de salud.

5. A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley.

6. A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones
personales que tengan sobre los procedimientos.

7. A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda
ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, ya
poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma.

8. A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por

trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer.

9. A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos.

10. A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad.

11. A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que ~ sea suministrada en

el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la
persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la misma por los familiares en los eventos
autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine.

12. A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas,
sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a
recibir una respuesta por escrito.

13. A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por los tratamientos
de salud recibidos.

14. A que se le brinde información y se respete la voluntad de aceptación o negación de la donación

de sus órganos de conformidad con la ley.
 15. A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad, ni a
ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer enfermedades que pueden
recibir tratamiento.

16. A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que les corresponde asumir a
los encargados o intervinientes en la prestación del servicio.

17. Agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad y a una segunda
opinión calificada de su condición clínica.

18. A elegir libremente a su médico y profesional de salud

DEBERES:

1. Propender por su auto cuidado, el de su familia y el de su comunidad.

2. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de promoción y

prevención.

3. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las
personas.

4. Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los I servicios salud.

5. Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos del sistema y la
cancelación oportuna de las citas a la cuales no puede asistir

6. Cumplir las normas del sistema de salud.

7. Actuar de buena fe frente al sistema de salud.

8. Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos del
servicio.

9. Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la

seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.

10. De no ingresar armas.

DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD:

1. Derecho a la Igualdad: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.

Pasto Salud ESE tomará todas las medidas necesarias para asegurar que todos los usuarios con
discapacidad gocen plenamente de los derechos humanos y libertades fundamentales en igualdad
de condiciones frente a la prestación de los servicios de Salud que esta Entidad ofrece, con el fin de
lograr y mantener su máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional

Todo paciente con discapacidad será atendido sin prejuicios, estereotipos o prácticas nocivas y
durante su permanencia en las IPS de Pasto Salud ESE recibirá una atención interdisciplinaria que
permita evaluar y suministrar tratamiento a sus necesidades y capacidades.

2. Derecho al libre desplazamiento: Eliminación de barreras físicas, con el fin de que tengan acceso
a las instalaciones de la Entidad.

Tienen derecho a recibir una atención igualitaria y respetuosa de sus capacidades y aportaciones
especialmente en lo relacionado con la información y su desplazamiento dentro de la Institución.

3. Derecho a la Salud: Se facilitará la prestación médica en materia de prevención, atención y

rehabilitación; considerando siempre que las capacidades diferentes no son una enfermedad.

4. Derecho a la rehabilitación: Se debe prestar estos servicios a fin de que las personas con
discapacidad alcancen y mantengan un nivel óptimo de autonomía y movilidad.
Todas las personas con discapacidad tienen derecho a acceder a los procesos de habilitación y
rehabilitación integral respetando sus necesidades y posibilidades especificas con el objetivo de
lograr y mantener la máxima autonomía e independencia, en su capacidad física, mental y
vocacional, así mismo la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida. En esa
medida, la empresa Social del Estado Pasto Salud ESE garantizará el libre acceso de las personas
con capacidades diferentes a los servicios que presta, específicamente los derivados de su
discapacidad incluidas la pronta detección e intervención, y los que estén destinados a prevenir y
reducir al máximo la aparición de nuevas discapacidades.

DERECHOS DE PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL

1. Derecho a recibir atención integral e integrada y humanizada por el equipo humano y los servicios
especializados en salud mental. 

2. Derecho a recibir información clara, oportuna, veraz y completa de las circunstancias relacionadas
con su estado de salud, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, incluyendo el propósito, método,
duración probable y beneficios que se esperan, así como sus riesgos y las secuelas, de los hechos o
situaciones causantes de su deterioro y de las circunstancias relacionadas con su seguridad social. 

3. Derecho a recibir la atención especializada e interdisciplinaria y los tratamientos con la mejor

evidencia científica de acuerdo con los avances científicos en salud mental. 

4. Derecho a que las intervenciones sean las menos restrictivas de las libertades individuales de
acuerdo a la ley vigente. 

5. Derecho a tener un proceso psicoterapéutico, con los tiempos y sesiones necesarias para
asegurar un trato digno para obtener resultados en términos de cambio, y calidad de vida.
 
6. Derecho a recibir psicoeducación a nivel individual y familiar sobre su trastorno mental y las
formas de autocuidado.

7. Derecho a recibir incapacidad laboral, en los términos y condiciones dispuestas por el profesional
de la salud tratante, garantizando la recuperación en la salud de la persona.

8. Derecho a ejercer sus derechos civiles y en caso de incapacidad que su incapacidad para ejercer
estos derechos sea determinada por un juez de conformidad con la ley 1306 de 2009 y demás
legislación vigente. 
9. Derecho a no ser discriminado o estigmatizado, por su condición de persona sujeto de atención en
salud mental. 

10. Derecho a recibir o rechazar ayuda espiritual o religiosa de acuerdo con sus creencias. 

11. Derecho a acceder y mantener el vínculo con el sistema educativo y el empleo, y no ser excluido
por causa de su trastorno mental.

12. Derecho   a recibir el medicamento que requiera siempre con fines terapéuticos o diagnósticos.
 
13. Derecho a exigir que sea tenido en cuenta el consentimiento informado para recibir el
tratamiento. 

14. Derecho   a no ser sometido a ensayos clínicos ni tratamientos experimentales sin su

consentimiento informado. 

15. Derecho a la confidencialidad de la información relacionada con su proceso de atención y

respetar la intimidad de otros pacientes. 

16. Derecho al Reintegro a su familia y comunidad.

DERECHOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

DERECHOS SEXUALES.

1. El derecho a fortalecer la autoestima y autonomía para adoptar decisiones sobre la sexualidad.

2. Derecho a explorar y a disfrutar de una vida sexual y placentera.

3. Derecho a elegir las parejas sexuales.

4. Derecho a vivir la sexualidad sin ningún tipo de violencia

5. Derecho a tener relaciones sexuales consensuadas

6. Derecho a decidir libremente y autónomamente cuando y con quien se inicia la vida sexual

7. Derecho a decidir sobre la unión con otras personas

8. Derecho a vivir y expresar libremente la orientación sexual e identidad de género.

9. Derecho a la protección y prevención de infecciones de transmisión sexual o embarazos no

deseados.

10. Derecho a recibir información y al acceso a servicios de salud de calidad sobre todas las
dimensiones de la sexualidad sin ningún tipo de discriminación.

DERECHOS REPRODUCTIVOS:

1. Derecho a tomar decisiones sobre la reproducción sin sufrir discriminación, coerción, ni violencia
 2. Derecho a decidir libremente si se desea tener o no hijos

3. Derecho a decidir sobre el número de hijos que se desea y el espacio de tiempo entre un
embarazo y otro.

4. Derecho a decidir sobre el tipo de familia que quiere formar

5. Derecho a ejercer la maternidad con un trato equitativo en la familia, espacios de educación y

trabajo

6. Derecho a una educación integral para la sexualidad a lo largo de la vida

7. Derecho a acceder a métodos anticonceptivos modernos, seguros y eficaces (incluyendo la

anticoncepción de emergencia).

8. Derecho a tener acceso a servicios de salud y atención médica que garanticen una maternidad
segura.

9. Derecho a acceder a los beneficios de los avances científicos en la salud sexual y reproductiva.

DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

 
1. Ser tratadas con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entrevista o actuación con fines
médicos, legales o de asistencia social.

2. Ser informadas acerca de los procedimientos legales que se derivan del delito.

3. Ser informadas de los servicios disponibles para atender las necesidades que le haya generado el
delito.

4. Tener acceso a un servicio de orientación y consejería gratuito para ella y su familia atendido por
personal calificado.

5. Tener acceso gratuito a los siguientes servicios.

a. Examen y tratamiento para la prevención de infecciones de transmisión sexual.

b. Examen y tratamiento para trauma físico y emocional

c. Recopilación de evidencia médica legal

d. Ser informada sobre la posibilidad de acceder a la indemnización de los perjuicios ocasionados con el
delito.

PROTOCOLO DE BIOSEGUIRDAD

OBJETIVO GENERAL
Prevenir la ocurrencia de infecciones asociadas a la atención en salud en los
usuarios y colaboradores de la Empresa, a través de la implementación de
prácticas seguras que garanticen una barrera efectiva frente a los factores de
riesgo Biológico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Dar a conocer las normas de bioseguridad al Talento Humano de la

Empresa a través del despliegue del Protocolo de Bioseguridad versión
6.0.
2. Fortalecer las medidas de prevención de accidentes y enfermedades
laborales en el personal de salud que está expuesto a riesgo biológico
mediante la adopción de buenas prácticas de bioseguridad.
3. Evaluar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en las IPS de la
Empresa mediante la aplicación de listas de chequeo para fortalecer el
desarrollo de las Políticas de Gestión Ambiental, Seguridad y Salud en el
Trabajo, Seguridad del Paciente.

AGENTES BIOLÓGICO: Agente Biológico: Cualquier organismo o

microorganismo (incluso los genéticamente modificados), sus partes o sus
derivados, capaces de producir cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad
en humanos, animales u otros seres vivos. Denominado también peligro
biológico.

ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP): Es cualquier equipo o

dispositivo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le
proteja de uno o varios riesgos y que pueda aumentar su seguridad y salud en
el trabajo.

ACCIDENTE DE TRABAJO: Es accidente de trabajo todo suceso repentino

que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce
durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de
trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca
durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los
lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
ACCIDENTE DE TRABAJO DE RIESGO BIOLÓGICO: Es la probabilidad de
infectarse con un patógeno sanguíneo en la actividad laboral. El riesgo
biológico es ubicuo y de gran magnitud, puede ser sanguíneo, aéreo, oral o de
contacto. El riesgo sanguíneo se produce por la exposición de mucosas o piel
no intacta (chuzón, herida, abrasión) a patógenos que se transmiten por
sangre.

BIOSEGURIDAD: Se define como el conjunto de medidas preventivas,

destinadas a mantener el control de factores de riesgo laborales procedentes
de agentes biológicos, físicos o químicos, logrando la prevención de impactos
nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos
procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores de la
salud, pacientes, visitantes y el medio ambiente

FACTOR DE RIESGO: Es todo elemento cuya presencia o modificación,

aumenta la probabilidad de producir un daño a quien está expuesto a él.
FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICO: Todos aquellos seres vivos ya sean de
origen animal o vegetal y todas aquellas sustancias derivadas de los mismos,
presentes en el puesto de trabajo y que pueden ser susceptibles de provocar
efectos negativos en la salud de los trabajadores. Efectos negativos se pueden
concertar en procesos infecciosos, tóxicos o alérgicos.

EFECTO POSIBLE: La consecuencia más probable (lesiones a las personas,

daño al equipo, al proceso o a la propiedad) que puede llegar a generar un
riesgo existente en el lugar de trabajo.

ENFERMEDAD LABORAL: Es enfermedad laboral la contraída como

resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral
o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar. El Gobierno
Nacional, determinará, en forma periódica, las enfermedades que se
consideran como laborales y en los casos en que una enfermedad no figure en
la tabla de enfermedades laborales, pero se demuestre la relación de
causalidad con los factores de riesgo ocupacional serán reconocidas como
enfermedad laboral, conforme lo establecido en las normas legales vigentes.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD: Medidas de precaución que deben aplicar los

trabajadores de las áreas asistenciales al manipular sangre, secreciones,
fluidos corporales o tejidos provenientes de todo paciente, independiente de su
diagnóstico.

PRECAUCIONES UNIVERSALES: Conjunto de técnicas y procedimientos

destinados a proteger al personal que conforma el equipo de salud de la
posible infección con ciertos agentes, principalmente Virus de la
Inmunodeficiencia Humana, Virus de la Hepatitis B, Virus de la Hepatitis C,
entre otros, durante las actividades de atención a pacientes o durante el trabajo
con sus fluidos o tejidos corporales.

PREVENCIÓN: Es el conjunto de medidas cuyo objeto es impedir o evitar que

los riesgos a los que está expuesta la empresa den lugar a situaciones de
emergencia.

CORTO-PUNZANTES: Son aquellos que por sus características punzantes o

cortantes pueden dar origen a un accidente percutáneo infeccioso. Dentro de
éstos se encuentran: limas, lancetas, cuchillas, agujas, residuos de ampolletas,
pipetas, láminas de bisturí o vidrio, y cualquier otro elemento que por sus
características corto-punzantes puedan lesionar al trabajador o cualquier otra
persona expuesta.

RIESGO OCUPACIONAL: Es la posibilidad de ocurrencia de un evento de

características negativas en el trabajo, que puede ser generado por una
condición de trabajo capaz de desencadenar alguna perturbación en la salud o
integridad física del trabajador, como daño en los materiales y equipos o
alteraciones del ambiente.

SISTEMA DE PRECAUCIONES UNIVERSALES

Se entienden como Precauciones Universales al conjunto de técnicas y

procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el equipo de
salud de la posible infección con ciertos agentes, principalmente Virus de la
Inmunodeficiencia Humana, Virus de la Hepatitis B, Virus de la Hepatitis C,
entre otros, durante las actividades de atención a pacientes o durante el trabajo
con sus fluidos o tejidos corporales.

EVITAR CONTACTO DE PIEL O MUCOSAS CON SANGRE O LÍQUIDOS DE

PRECAUCION UNIVERSAL

Los líquidos que se consideran como potencialmente infectantes son:

Sangre, semen, secreción vaginal, leche materna, líquido cefalorraquídeo,
líquido de serosas (pleural, sinovial, pericárdico), líquido amniótico y cualquier
otro líquido contaminado con sangre. Las heces, orina, secreción nasal,
esputo, vómito y saliva, no se consideran líquidos potencialmente infectantes,
excepto si están contaminados con sangre.

Las precauciones universales parten del siguiente principio: “Todos los

pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico de
ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clínica, deberán ser
considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las
precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión.”

PRINCIPIOS DE LA BIOSEGURIDAD

Las normas de bioseguridad están determinadas para el cumplimiento de los

pilares o principios de la bioseguridad y son:

a) UNIVERSALIDAD “Todos los pacientes y sus fluidos corporales

independientemente del diagnóstico de ingreso o motivo por el cual haya
entrado al hospital o clínica o centro de atención, deberán ser considerados
como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias
para prevenir que ocurra transmisión.”

b) BARRERAS DE PROTECCIÓN: Son los elementos que protegen al

auxiliador de la transmisión de infecciones. Se clasifican en dos grandes
grupos, la inmunización activa (vacunas) y el uso de barreras físicas o
elementos de protección personal.

c) ELIMINACIÓN: Determina el adecuado manejo de los cortopunzantes y

la segregación, separación y clasificación de los residuos biológicos
patógenos, en bolsa roja, acorde a normas legales establecidas.
Las Normas de Bioseguridad y las precauciones universales parten del
siguiente principio: “todos los trabajadores de la salud deben tratar a todos los
pacientes y sus fluidos corporales como si estuvieran contaminados y tomar las
precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisión
Para esto se debe tener en cuenta las siguientes normas generales de
bioseguridad: a). Mantener el lugar de trabajo en óptimas condiciones de
higiene y aseo
b). No es permitido fumar en el sitio de trabajo.
c). No consumir alimentos en laboratorios o áreas de procedimiento
asistencial.
d). No guardar alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeración de
sustancias contaminantes o químicos.
e). Manejar todo paciente como potencialmente infectado. Las normas
universales deben aplicarse con todos los pacientes independientemente del
diagnóstico, por lo que se hace innecesario la clasificación específica de
sangre y otros líquidos corporales como “infectada o no infectada”.
f). Lavado de las manos antes y después de cada procedimiento e
igualmente si se tiene contacto con material patógeno.
g). Utilizar en forma sistemática guantes de látex en procedimientos que
conlleven manipulación de elementos biológicos y cuando maneje instrumental
o equipo contaminado en la atención de pacientes. Hacer lavado previo antes
de quitárselos y al terminar el procedimiento.
h). Abstenerse de tocar con las manos enguantadas alguna parte de su
cuerpo y de manipular objetos diferentes a los requeridos durante el
procedimiento.
i). Utilizar el tapabocas quirúrgico y los lentes de seguridad durante
procedimientos que puedan generar salpicaduras o gotitas, aerosoles de
sangre u otros líquidos corporales.
j). Usar delantal en aquellos procedimientos en que se esperen
salpicaduras, aerosoles o derrames importantes de sangre u otros líquidos
orgánicos.
k) No deambular con los elementos de protección personal fuera de su área
de trabajo.
l) Mantener sus elementos de protección personal en óptimas condiciones
de aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso.
ll Utilizar equipos de reanimación mecánica en áreas clínicas.
m) Evitar la atención directa de pacientes si usted presenta lesiones
exudativas o dermatitis serosas, hasta tanto éstas hayan desaparecido.
n) Si presenta alguna herida, por pequeña que sea debe estar cubierta. ñ)
Mantener actualizado su esquema de vacunación contra Hepatitis B.
o) Aplicar en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia
necesarias.
p) Utilizar las técnicas correctas en la realización de todo procedimiento.
q) Manejar con estricta precaución los elementos cortopunzantes y
desecharlos en los guardianes ubicados en cada servicio.
r) Abstenerse de doblar o partir manualmente la hoja de bisturí, cuchillas,
agujas o cualquier otro material corto punzante.
s) Prohibido reutilizar el material contaminado como agujas, jeringas y hojas
de bisturí.
t) Todo equipo que requiera reparación técnica debe ser llevado a
mantenimiento, previa desinfección y limpieza por parte del personal
encargado del mismo. El personal del área de

mantenimiento debe cumplir las normas universales de prevención y control del

factor de riesgo Biológico.
u) Tener en cuenta el proceso de desinfección y limpieza a las superficies,
elementos, equipos de trabajo.
v) En caso de derrame o contaminación accidental de sangre u otros
líquidos corporales sobre superficies de trabajo realizar proceso de
desinfección y limpieza con barreras de protección adecuada (EPP).
w) En caso de ruptura del material de vidrio contaminado con sangre u otro
líquido corporal los vidrios se deben recoger con escoba y recogedor; nunca
con las manos.
x) Prohibido el ingreso a las áreas de alto riesgo biológico al personal no
autorizado y a los trabajadores que no utilicen los elementos de protección
personal necesarios y a los niños.
y) La ropa contaminada con sangre, líquidos corporales u otro material
orgánico debe ser enviada a la lavandería de los centros hospitalarios en los
cuales laboran los trabajadores expuestos, en bolsa plástica roja.
z) La segregación de los residuos Biosanitarios se realizará teniendo en
cuenta el código de colores según lo establecido en la ruta biológica en bolsas
de color rojo, rotulándolas con el símbolo de riesgo biológico y con la
secuencia.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EVITAR ACCIDENTES CON

CORTOPUNZANTES

Planear el manejo y el desecho seguro de las agujas antes de usarlas. Evitar

volver a tapar o doblar agujas que pueden estar contaminadas.
No desechar elementos cortopunzantes en bolsas rojases un gran riesgo. Este
ACTO INSEGURO, y crea una CONDICION INSEGURAS.

Nunca se deben re encapsularse las agujas usadas, si es preciso se usará la

técnica de una sola mano o utilizar un dispositivo mecánico diseñado para
sostener la funda de la aguja.

Nunca deben manipularse objetos punzo-cortantes usando ambas manos o

dirigiéndolas hacia cualquier parte del cuerpo del propio trabajador o de sus
compañeros.
Concéntrese en lo que están realizando sus manos.

Para el manejo de objetos cortopunzantes en la realización de los

procedimientos, se ayudará con pinzas, porta agujas, o algún medio que
minimice el riesgo, el trabajador no quitará su mirada de estos objetos
cortantes.

No deben abandonarse o desechar los objetos punzo-cortantes en ningún otro

sitio diferente al contenedor. (Papeleras, ropas de cama, ropa quirúrgica,
superficies de trabajo, etc.).

La legislación vigente determina que quien genera el residuo es quien debe

disponerlo en el sitio indicado.

Evitemos que otros tengan que asumir el riesgo que generamos nosotros.

Si hay ruptura de material de vidrio contaminado con sangre u otro líquido

corporal, absténgase de recoger con la mano, utilizar el Kid de derrames.

No se debe quitar la aguja de la jeringa antes depositarla al guardián.

No se debe colocar el capuchón protector de la aguja, se deberá desechar el

guardián inmediatamente después haber terminado el procedimiento.

No guardar agujas en los bolsillos o en lugares donde no se puedan ver

claramente.

Estar muy alerta en el manejo de pacientes agitados, desorientados cuando se

vaya a realizar procedimientos que impliquen corto punzantes ya que por su
condición pueden tirar al suelo estos elementos o utilizarlos como armas de
defensa.

Evitar el paso mano a mano de elementos afilados- se debe dejar en zona

neutra o bandeja de transferencia.

Verificar la existencia de guardianes.

Manipular cuidadosamente sin retirar la vista del elemento corto punzante,

durante el procedimiento.

Cumplir los protocolos los diez correctos en la aplicación de medicamentos

adoptados por Pasto Salud E.S.E. en el manejo de los cortopunzante.

Llevar a las jornadas de salud recipientes para el desecho de objetos

cortopunzantes como los guardianes.

Diligenciar de manera correcta toda la información que pide la ficha del

guardián como fecha de recepción, fecha de salida, entidad, responsable y tipo
de cortopunzante según el caso.

Notificar inmediatamente cualquier lesión por pinchazo de aguja u otro objeto

cortopunzante.

PRÁCTICAS INSEGURAS IDENTIFICADAS

Procedimientos o actitudes adoptadas por el personal de salud como por

ejemplo:

No explicar al usuario el procedimiento que se le va a realizar; esto genera

ansiedad y poca colaboración por parte del mismo.

Re encapsular las agujas utilizando las dos manos.

Cuando se le realiza algún procedimiento a un niño confiarse de la madre para

que colabore sosteniéndolo.

Agarrar con la mano una aguja para desecharla en el guardián.

No desechar la aguja de sutura después de un procedimiento por parte de la

persona que utiliza este corto punzante.

Manipular sabanas sin una técnica adecuada por parte del personal auxiliar de
enfermería o de servicios generales.

PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN INEQUIVOCA

OBJETIVO GENERAL
Implementar a nivel institucional una política de identificación segura de
pacientes, que incluya los parámetros mínimos a contemplar, con el fin de
identificar de forma inequívoca al paciente como la persona a quien va dirigido
tratamiento, los cuidados o el servicio en general.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a. Definir los mecanismos de identificación de pacientes que

garanticen la seguridad en la atención de los servicios de salud

b. Estandarizar los mecanismos de identificación del paciente en

todos los centros de atención de Pasto Salud ESE.

c. Minimizar la ocurrencia de errores en la prestación de los servicios

de salud atribuibles a la mala o incorrecta identificación de pacientes

TÉRMINOS Y DEFINICIONES

Datos de identificación inequívocos: Son aquellos que pertenecen a un solo

paciente y que no pueden ser compartidos por otros.

Los datos definidos como inequívocos para los pacientes son:

a. Nombres y Apellidos.
b. Número único de identificación.

Verificación Verbal: Proceso mediante el cual el profesional de la salud

comprueba la identidad del paciente preguntando: nombres y apellidos, así
Número único de identificación.

Manilla o Pulsera de Identificación: Dispositivo que se le coloca al paciente,

generalmente en la muñeca o en otra zona corporal, en la que figuran los datos
de identificación inequívocos del propio paciente

5. DATOS Y MOMENTOS DE LA IDENTIFICACIÓN PACIENTE

5.1 ATENCIÓN AMBULATORIA.

Aplica desde el momento en que el usuario solicita la cita, y siguiendo el
procedimiento de Acceso a los servicios de salud, la identificación redundante
del paciente seguirá los siguientes parámetros:

a. Nombres y apellidos completos

b. Documento de identidad: Cédula de ciudadanía, Tarjeta de Identidad,
Registro Civil de Nacimiento según proceda

Cuando el menor no posea el Registro Civil de Nacimiento, se procederá a la

apertura de la Historia Clínica con el Número de identificación de la madre,
asignando un dígito que corresponde al número de orden de hijos de la madre.

Para el caso de indocumentados o NN se procede a solicitar un número

temporal de identificación del paciente a la Secretaría Municipal de Salud.

Provisionalmente, hasta que la Secretaría de Salud Municipal asigne el número

temporal de identificación, se procede a identificar al paciente de manera
provisional asignando a la Historia Clínica el Código de la IPS, fecha de
ingreso más un dígito conforme a la orden de llegada.

Para el caso de solicitudes y toma de ayudas diagnósticas, es necesario

remitirse al procedimiento establecido en desarrollo del paquete instruccional
de Ayudas Diagnósticas.

URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN

Para pacientes en los servicios de Urgencias, Hospitalización y Atención del

Parto, la identificación del paciente, cumple todos los parámetros de la
identificación en atención ambulatoria, sin embargo, para garantizar mayor
seguridad en la atención, es preciso establecer mecanismos de identificación

redundante bajo los siguientes criterios:

Manilla o pulsera de identificación, considerada como el dispositivo que se le

coloca al paciente, generalmente en la muñeca o en otra zona corporal, en la
que figuran los datos de identificación inequívocos del propio paciente:
Información que contienen las manillas o pulseras de identificación

a. Nombres y apellidos completos

b. Cédula de Ciudadanía, Tarjeta de Identidad o Registro Civil según
corresponda
c. Historia Clínica
d. Servicio
e. Identificación del riesgo

Ubicación de la manilla

a. Mano derecha – Mano izquierda

b. Tobillo derecho – Tobillo izquierdo
c. De no ser posible la ubicación de la manilla según indicaciones
anteriores, el profesional de la salud buscará alternativas de ubicación
según condiciones del paciente.
d. Para el recién nacido se utilizará manilla especial con el nombre e
identificación de la madre más un dígito correspondiente al orden de
hijos.
e. Si el paciente rechaza la colocación de manilla de identificación, dejará
constancia escrita en la Historia Clínica de la negación, y hará saber al
paciente de la importancia de su identificación correcta para la seguridad
de la atención.
f. Destrucción de la manilla de identificación. El profesional de la salud,
destruirá la manilla de identificación una vez el paciente haya sido dado
de alta de los servicios de salud.
g. En caso de necesitarse retirar la manilla de identificación para la
realización de un procedimiento o intervención, ésta debe ser
reemplazada inmediatamente una vez termine el procedimiento o
intervención.
h. En caso de requerir un tratamiento o intervención urgente, ésta prevalece
a la identificación, la cual se hará posterior durante el proceso de
recuperación.
PLAN DE GESTION INTEGRAL DE RESIDUOS GENERADOS EN LA
ATENCION EN SALUD Y OTRAS ACTIVIDADES PGIRASA

OBJETIVO GENERAL

Proteger la salud de todos los trabajadores, usuarios y visitantes de la EMPRESA

SOCIAL DEL ESTADO PASTO SALUD E.S.E, mediante la aplicación de las
medidas universales de seguridad y el manejo adecuado de los residuos
hospitalarios y similares producidos en cada una de las IPS con el fin de disminuir
el impacto ambiental y generar ambientes saludables.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Capacitar a los trabajadores y usuarios de la Empresa sobre la

gestión integral de los residuos hospitalarios.

 Disminuir los factores de riesgo: biológicos y químicos mediante la

aplicación de normas de bioseguridad en el manejo de residuos generados
en la atención en salud y otras actividades en los centros de Salud y en los
Hospitales: Local Civil y la Rosa, de la EMPRESA SOCIAL DEL PASTO
SALUD E.S.E.

 Disminuir el impacto de la contaminación al medio ambiente mediante una

adecuada clasificación, manejo, transporte, tratamiento y disposición final
de dichos residuos.

La disposición final de los residuos en los diferentes Centros de Salud y

Hospitales de la E.S.E. Pasto Salud se realizará bajo los siguientes criterios:

Los RESIDUOS RECICLABLES: Papel, cartón limpio se entregan a las

Empresas de reciclaje que en el Municipio de Pasto existan para tal fin, o a las
Cooperativas del Programa de Cultura Ciudadana de EMAS para su posterior
reutilización.

Los RESIDUOS ORDINARIOS generados de las oficinas, pasillos cafeterías y

áreas comunes se entregan a EMAS para su disposición en el relleno sanitario.

Los RESIDUOS PELIGROSOS: Infecciosos (Biosanitarios), corto punzantes,

Anatomopatológicos) y Químicos se incinerarán.

Los RESIDUOS MERCURIALES Se inactivan con Glicerina para impedir el

escape de vapores se depositan en un recipiente plástico resistente con tapa
rosca y herméticos y se devuelven al proveedor o entregados a una Empresa
especializada en el país.

Las PILAS USADAS se depositan en un recipiente adecuado para

almacenamiento y se entregara a una empresa especializada en el manejo de
estos residuos.

-TONERS: Los toners de impresora no se generan en las 22 IPS y Sede

administrativa de Pasto Salud E.S.E. debido a que el 90% de las impresoras
que se utilizan en la empresa son impresoras de la marca kyocera las cuales
consumen el toners hasta el 100%, el 10% restante son impresoras Hewlett-
Packard a las cuales sus toners son reutilizado para así no generar residuos de
este tipo.

-BOLSAS O RECIPIENTES QUE HAN CONTENIDO SOLUCIONES PARA

USO INTRAVENOSO, INTRAPERITONEAL Y EN HEMODIÁLISIS: Si las
soluciones para uso intravenoso, intraperitoneal y en hemodiálisis se
encuentran con un fármaco o están contaminadas con fluidos corporales se
desechará en el recipiente ROJO: Residuos Peligroso

Si las soluciones para uso intravenoso, intraperitoneal y en hemodiálisis NO se

encuentra con un fármaco o no están contaminadas con fluidos corporales se
desecharán en el recipiente GRIS: Residuos Reciclables:

1.Perforar y cortar la bolsa de solución intravenoso, intraperitoneal y en

hemodiálisis.

2.Las bolsas o recipientes que han contenido soluciones para uso intravenoso,
intraperitoneal y en hemodiálisis, consideradas como residuo sólido, una vez
perforados y cortados se empacarán en bolsas de color GRIS, las cuales
deberán estar contenidas en canecas o contenedores del mismo color.

AREAS NO PELIGROSOS PELIGROSOS

Biosanitarios Guantes, apósitos,
algodones, mechas, catéteres, jeringas,
sondas, drenes, gasas, o vendajes,
utilizadas en la realización de un
Ordinarios
procedimiento o que surgen como
Cascaras, Plastificados,
resultado de la práctica del mismo.
Empaques de papel
Equipos de venoclisis Toallas
icopor, Polvo, Madera,
higiénicas o pañales utilizados por
Servilletas, Papel
Urgencias carbón, restos de los pacientes Cortopunzantes
alimentos. Agujas hipodérmicas Agujas de
sutura Agujas de venopunción
Reciclables Cartón, Láminas porta objetos y cubre
Papel limpio, objetos
Plástico. porta objetos y cubre objetos utilizadas
Químicos Restos de medicamentos
Envases de medicamentos Metales
Pesados Mercurio, ocasionalmente
cuando un termómetro se rompe.
Biosanitarios Guantes, apósitos,
algodones, catéteres, jeringas, sondas
Ordinarios y gasas utilizadas en la atención del
Cascaras, Plastificados, parto (madre y recién nacido) Equipos
Empaques de papel de venoclisis Toallas higiénicas o
icopor, Polvo, Madera, pañales utilizados por los pacientes
Servilletas, Papel Cortopunzantes Agujas hipodérmicas
Sala de
carbón, restos de Agujas de sutura Agujas de
Partos
alimentos. venopunción Químicos Restos de
medicamentos Envases de
Reciclables Cartón, medicamentos Anatomopatológicos
Papel limpio, Placentas y restos de cordón umbilical
Plástico. Metales Pesados Mercurio,
ocasionalmente cuando un termómetro
se rompe.
Biosanitarios Aplicadores y asas
bacteriológicas utilizados en la toma de
muestras ginecológicas o para cultivo
Coágulos de sangre, suero, plasmas,
Ordinarios
materias fecales, orinas, esputos
Cascaras, Plastificados,
Torundas de algodón empleadas en el
Empaques de papel
proceso de asepsia y antisepsia y
icopor, Polvo, Madera,
como apósito para hacer hemostasia
Laboratorio Servilletas, Papel
después de la toma de una muestra de
Clínico carbón, restos de
sangre Guantes utilizados en el área de
alimentos.
toma de muestras o en cualquiera de
las áreas técnicas del laboratorio Tubos
Reciclables Cartón,
capilares y de ensayo utilizados en el
Papel limpio,
laboratorio Medios de cultivo
Plástico.
desechados Láminas porta objetos y
cubre objetos, al igual que
laminillas utilizadas Cortopunzantes
Lancetas Agujas hipodérmicas utilizadas

AREAS NO PELIGROSOS PELIGROSOS

en la toma de muestras sanguíneas
Pericraneales o agujas de venocat
Pipetas vidrio que se rompan
Químicos Envases de reactivos.
Biosanitarios Aplicadores y cepillos
utilizados en la toma citologías
Bajalenguas utilizados Guantes y
Ordinarios gasas utilizadas por enfermería y
 Cascaras, Plastificados, odontología Jeringas utilizadas en
Consulta Empaques de papel vacunación Rollos de algodón y
icopor, Polvo, Madera, Eyectores utilizados en odontología
Externa
Servilletas, Papel Cortopunzantes Agujas utilizadas en
Vacunació carbón, restos de vacunación Agujas cárpulas y limas
n alimentos. utilizadas en odontología Químicos
Promoció Envases de productos biológicos y
ny Reciclables Cartón, restos de biológicos Líquidos
Papel limpio, reveladores de Rayos X Metales
Prevenció
Plástico. pesados Restos de amalgama
n Mercurio, ocasionalmente cuando un
termómetro se
rompe Placas de plomo de las
radiografías Anatomopatológicos
Dientes.
Ordinarios
Cascaras, Plastificados,
Empaques de papel
icopor, Polvo, Madera,
Químicos Medicamentos vencidos o
Servilletas, Papel
Farmacia carbón, restos de
deteriorados
Envases de medicamentos.
alimentos.

Reciclables Cartón,
Papel limpio,
Plástico.
Ordinarios
Cascaras, Plastificados,
Empaques de papel
icopor, Polvo, Madera, Gasas, guantes, algodones, dientes,
Servilletas, Papel eyectores, amalgamas, jeringas,
Odontolog carbón, restos de agujas, amalgamas de plata
ía alimentos.

Reciclables Cartón,
Papel limpio,
Plástico.
Ordinarios
Cascaras, Plastificados,
Empaques de papel
icopor, Polvo, Madera,
Servilletas, Papel Líquidos de revelado y fijado
Rayos x carbón, restos de
alimentos.

Reciclables Cartón,
Papel limpio,
Plástico.
Ordinarios
Area Toners, Lámparas Halógenas
Cascaras, Plastificados,
Administrati Empaques de papel
va icopor,
AREAS NO PELIGROSOS PELIGROSOS
Polvo, Madera,
Servilletas, Papel
carbón, restos de
 alimentos.

Reciclables Cartón,
Papel limpio,
Plástico.
Ordinarios
Cascaras, Plastificados,
Empaques de papel
icopor, Polvo, Madera,
Servicio Servilletas, Papel
s carbón, restos de
General alimentos.
es
Reciclables Cartón,
Papel limpio,
Plástico.

CODIGO DE COLORES

COLOR CLASE DE CONTENI

ROTULAD
RECIPIEN RESIDUO DO
O
TE BÁSICO
Verde

Hojas y tallos de árboles,

No Peligrosos- - No peligrosos
grama, restos de
Biodegradables - Biodegradables
alimentos no
contaminados

Gris Bolsas plásticas,

recipientes de
polipropileno, bolsas de
No peligrosos
Recicla suero y polietileno sin
- Reciclables
ble contaminar, y que no
- Plástico
Plástico provengan de pacientes
con medidas de
aislamiento.
Recicla
No Peligrosos Toda Clase de Vidrio
ble
Vidrio
Gris
Reciclable
Cartón, papel, archivo,
Cartón Papel No Peligrosos
periódicos
y similares

Recicla No peligrosos Toda Clase de

ble Reciclable Chatarra metales
Chatarr
a
 Verde
Servilletas, empaques
de papel plastificado,
No No peligrosos
colillas, icopor, vasos
Peligrosos Ordinarios Inertes
desechables, papel
Ordinarios
carbón, tela, radiografía
y/o Inertes

Rojo Mezcla de
microorganismos,
PELIGROSOS vacunas vencidas o
INFECCIOSOS. inutilizadas, filtros de
Riesgo Biosanitarios, gases utilizados en
Biológi Cortopunzantes, áreas
co Químicos, citotoxico contaminadas por
agentes infecciosos, o
cualquier residuo
contaminado por

TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS PELIGROSOS Y NO PELIGROSOS

Tipo de residuos Técnica de Tratamiento
No peligrosos
Son recogidos por la empresa de aseo del municipio
quienes los disponen en el Relleno Sanitario
Ordinarios
dándoles el mismo tratamiento que al los residuos
generados en
todo el municipio
Son separados dentro del programa de reciclaje para
Reciclables entregarlos a la cooperativa de reciclaje contratada
por la Empresa
Peligro
so
Son recogidos por la empresa externa encargada del
tratamiento adecuado de residuos hospitalarios y
Biosanitarios
luego llevados a Incineración. Las Cenizas son
llevadas a celda de seguridad
Son depositados en Guardián y luego entregados a la
empresa encargada de su recolección para ser
Cortopunzantes
enviados a incineración. Las Cenizas son llevadas a
celda de seguridad.
Desactivación de baja eficiencia, con peróxido de
hidrogeno al 25%, congelamiento y posterior
Anatomopatológicos incineración, por parte de la empresa encargada de su
recolección. Las Cenizas son llevadas a celda de
seguridad.
Desactivación y almacenamiento para ser
Metales pesados (Amalgamas de
entregados al proveedor para su adecuada
Odontología)
disposición final Almacenamiento con glicerina
Estos residuos son de dos tipos el líquido fijador y el
líquido revelador, estos son entregados al proveedor
Líquidos Provenientes de Rayos X
encargado del servicio de rayos X, quienes realizan la
disposición final.
 La empresa Pasto Salud E.S.E celebra un contrato
con una empresa externa para recolección puerta a
puerta en cada uno de los sitios de generación de
acuerdo al tipo de residuo generado, almacenamiento
temporal, Incineración- celdas de seguridad y
Otros residuos peligrosos disposición final, por el proceso o actividad y la
(corrosivas, reactivas, corriente de residuo, a esta empresa se le entrega en
toxicas e inflamables) el momento de la recolección las hojas de seguridad
de los residuos (RESPEL) que se encuentran en los
anexos 10,11 y 12 donde se encuentran especificados
métodos de transporte entre otros factores para
minimizar los riegos hasta su disposición final.

PASTO SALUD ESE, adquiere guardianes de cuatro diferentes capacidades,

para cumplir la recomendación de no almacenar por más de treinta días los
elementos cortopunzantes en estos recipientes.

Estas características especiales permiten clasificar los recipientes en:

Características de los recipientes reutilizables:
•Livianos, de tamaño que permita almacenar entre recolecciones. La forma
ideal puede ser de tronco cilíndrico, resistente a los golpes, sin aristas internas,
provisto de asas que faciliten el manejo durante la recolección.

•Construidos en material rígido impermeable, de fácil limpieza y resistentes a la

corrosión como el plástico

•Dotados de tapa con buen ajuste, bordes redondeados y boca ancha para
facilitar su vaciado.

•Construidos en forma tal que, estando cerrados o tapados, no permitan la

entrada de agua, insectos o roedores, ni el escape de líquidos por sus paredes
o por el fondo.

•Capacidad de acuerdo con lo que establezca el PGIRH de cada generador.

•Ceñido al Código de colores estandarizado. Iniciando la gestión y por un

término de ocho meses contados a partir de la expedición del manual. El
generador podrá utilizar recipientes de cualquier color, siempre y cuando la
bolsa de color estandarizado cubra la mitad del exterior del recipiente y se
encuentre perfectamente señalado junto al recipiente el tipo de residuos que
allí se maneja.

•Los recipientes deben ir rotulados con el nombre del departamento, área o

servicio al que pertenecen, el residuo que contienen y los símbolos
internacionales. No obstante, los generadores que un su primer año se
encuentren utilizando recipientes de colores no estandarizados, podrán obviar
el símbolo internacional.

Características de las bolsas desechables:

•La resistencia de las bolsas debe soportar la tensión ejercida por los residuos
contenidos y por su manipulación.

•El material plástico de las bolsas para residuos infecciosos, debe ser
polietileno de alta densidad, o el material que se determine necesario para la
desactivación o el tratamiento de estos residuos.

•El peso individual de la bolsa con los residuos no debe exceder los 8 Kg.

•La resistencia de cada una de las bolsas no debe ser inferior a 20 kg.

•Los colores de bolsas seguirán el código establecido, serán de alta densidad y

calibre mínimo de 1.4 para bolsas pequeñas y de 1.6 milésimas de pulgada
para bolsas grandes, suficiente para evitar el derrame durante el
almacenamiento en el lugar de generación, recolección, movimiento interno,
almacenamiento central y disposición final de los residuos que contengan.

•Para las bolsas que contengan residuos radiactivos estas deberán ser de color
púrpura semitransparente con la finalidad de evitar la apertura de las bolsas
cuando se requiera hacer verificaciones por parte de la empresa especializada.

Recipientes para residuos corto punzantes:

•Rígidos, en polipropileno de alta densidad u otro polímero que no contenga P

V.C.

•Resistentes a ruptura y perforación por elementos corto punzantes.

•Con tapa ajustable o de rosca, de boca angosta, de tal forma que al cerrarse
quede completamente hermético.

•Rotulados de acuerdo a la clase de residuo.

•Livianos y de capacidad no mayor a 3 litros.

•Tener una resistencia a punción cortadura superior a 12,5 Newton

•Desechables y de paredes gruesas

•El tiempo de permanencia en los puntos de generación no superará el mes.

•Los elementos corto punzantes serán depositados dentro del guardián

utilizando los respectivos accesorios de este elemento.

LIMPIEZA Y DESINFECCION DE AREAS

AMONIOS CUATERNARIOS

Son compuestos de amonio cuaternario representan una familia de

compuestos antimicrobianos, considerados como agentes activos catiónicos
potentes en cuanto a su actividad desinfectante, ya que son activos gran
positivas y grandes negativas, aunque éstas últimas para eliminar bacterias en
menor grado.

Son bactericidas, fungicidas y viricidas. Su actividad la desarrollan tanto sobre

el medio ácido como alcalino, aunque en este último muestra mejores
acciones. Son compatibles con tensos activos catiónicos, no iónicos y
anfotéricos. Son generalmente incoloros o amarillentos, no irritantes y
desodorantes. Por su estructura química a bajas temperaturas tienden a
“gelarse” pero recuperan su estado líquido al entibiarlos. También tienen una
acción detergente y son solubles en agua y alcohol. Tienen como estructura
básica al ión amonio (NH4), la cual al ser modificada, da lugar a diferentes
generaciones. Dé los derivados del amonio cuaternario, el cloruro de
benzalconio fue el primer compuesto de este tipo introducido en el mercado y
es también denominado como Cloruro de N- AlquilDimetilBencil Amonio, donde
la cadena alquílica puede tener variaciones en la composición de número de
carbonos. Las cadenas alquílicas de 12 y 14 Carbonos, son los que presentan
mayor poder antibacterial.

Esta molécula sigue utilizándose ampliamente en la desinfección hospitalaria y

veterinaria, así como bactericida de uso desodorante en talcos para pies y
desinfectantes tópicos.
Los compuestos de amonio cuaternario denominados de segunda generación
(cloruro de etilbencilo) y los de tercera generación (mezcla de primera y
segunda generación i.e. Cloruro de Benzalconio y el Cloruro de
AlquilDimetilEtilBencil Amonio) son compuestos que permanecen más activos
en presencia de agua dura. Su acción bactericida es atribuida a la inactivación
de enzimas, desnaturalización de proteínas esenciales y la rotura de la
membrana celular.

Habitualmente son considerados como desinfectantes 0.25% a 1.6% para la

desinfección de superficies como a concentraciones de suelos y paredes. Los
cuaternarios de tercera generación, tienen un incremento en la actividad
biocida, mayor detergencia y un incremento en la resistencia bacteriana al uso
constante de una sola molécula.

DESINFECCION AMBIENTAL

Las superficies ambientales que se han empolvado (pisos, mesones, muebles,

etc) deben limpiarse y desinfectarse usando cualquier agente limpiador o
desinfectante que esté destinado al uso ambiental. Además, la desinfección
ambiental requiere el uso de un sistema de aspersión o aerosolución.

Aspersión: Consiste en una “lluvia” fina o “rocio” tenue de líquido

antibacteriano que va depositando la solución desinfectante en una película
muy fina, llegando a lugares de difícil acceso (lámparas cialiticas, techo,
paredes, etc.), al igual que áreas de poca visibilidad como en la par e inferior
de la mesa quirúrgica. Este sistema de aspersión economiza tiempo de trabajo
púes requiere de 8 - 15 minutos. Se realiza por medio de una bomba de
aspersión la cual imita un sistema de bomba de fumigación.

Fumigación: Se considera como fumigación a las técnicas de saneamiento

consistentes en la utilización de agentes químicos destinados al control de
roedores, plagas, y microorganismos de efectos nocivos para la salud del
hombre.
Desinfección: Es una técnica de saneamiento que tiene como finalidad la
eliminación de bacterias, virus y hongos que perjudican la salud del hombre y
su hábitat. Al eliminarlos se evita, infecciones, contagios y malos olores

Desratización: Es la acción destinada a eliminar roedores mediante métodos

de saneamiento básico, mecánicos o químicos. Las ratas y ratones son una de
las principales plagas que afectan a la humanidad, siendo responsables de la
transmisión de importantes enfermedades al ser humano (malaria, salmonera,

cólera, fiebre tifoidea, triquinosis, rabia, peste bubónica, pulgas, ácaros, piojos,
etc.) además de causar importantes pérdidas económicas ya sea por deterioro
de alimentos, daños en instalaciones eléctricas y otros materiales etc.

Desinfección diaria de áreas críticas como sala de procedimientos, servicio de

urgencias y sala de partos y además cuando se presente derrame de fluidos o
estén visiblemente sucias por parte del personal de servicios generales.

PLAN EMPRESARIAL DE EMERGENCIAS PASTO SALUD E.S.E.

OBJETIVO GENERAL

Garantizar la continuidad de la prestación de servicios de salud a la

población objeto, frente a eventos de origen natural o antrópico que se
puedan presentar en el Municipio de Pasto.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a. Identificar las amenazas, realizar una evaluación de la vulnerabilidad y

definir el riesgo en cada IPS para adoptar medidas de mitigación.

b. Formular un plan que permita dar respuesta frente a un evento de origen

natural o antrópico que pueda presentarse en el Municipio de Pasto.

c. Empoderar el plan de emergencias con el Talento Humano de las distintas

IPS y sede administrativa a fin de lograr su sensibilización y participación activa
en todas las acciones de prevención, mitigación, gestión, identificación del
riesgo, atención y recuperación.
d. Fortalecer la capacidad instalada a través de la adquisición de elementos
necesarios para atender una emergencia.
e. Definir responsabilidades del Talento Humano de la Empresa

f. Identificar aéreas alternas de atención en caso de evacuación y expansión en

las IPS

IDENTIFICACIÓN DE AMENAZAS
INTERNAS Y EXTERNAS
Empresa Social del Estado Pasto
Salud ESE.
Nombre de quien Oscar M Goyes Cabrera
diligencia:
Tipo Probabilidad
Amenazas identificadas
Intern Ext Inminen Proba Posib
a ern te ble le
a
Movimientos de tierra ( temblor
x x
,terremoto) (Todas las IPS)
Incendios (en IPS o Sede
X x
administrativa )
Erupción volcánica (Todas las
x x
IPS)
Conflicto social ( Todas las IPS) x x
Pandemias y Epidemias (Todas
X x X
las IPS)
Inundaciones (Lorenzo,
Pandiaco, X x x
Barrio Palermo)
Ruptura de la red de
oxigeno y suspensión X X
suministro del gas (Hospital
Local Civil, La Rosa)
CALIFICACIÓN DEL RIESGO
 ANÁLISIS DE VULNERABILIDAD EN PERSONAS, RECURSOS Y PROCESOS
Servicio o área: Empresa Social del Estado Pasto Salud ESE.
Nombre de quien diligencia: Oscar M Goyes Cabrera
Vulnerabilid Vulnerabili Vulnerabilid
ad dad ad
Amenazas de Referencia
Personas Recursos Procesos
Alt Med Ba Al Med Ba Al Med Ba
a ia ja ta ia ja ta ia ja
Movimientos de tierra
2.5 5 2
( temblor,
terremoto)
Incendios 2.5 5 2
Erupción volcánica 2.5 5 2
Conflicto social 2.5 5 1.
Pandemias y Epidemias 2.5 5 1.
Inundaciones 2.5 5 1.
Ruptura de la red de oxigeno y
suspensión suministro del 2.5 3 3
gas Hospital Local Civil, la
Rosa.

EVALUACIÓN DE LA VULNERABILIDAD

Servicio o área: Empresa Social del Estado Pasto Salud ESE.

Amenazas Vulnerabilidad Vulnerabilid Vulnerabilida
de Personas ad d
Referenci Recursos Procesos
a
Las estructuras de algunas IPS de la
Falta capacitación y empresa son construidas probablemente
No se cuenta
sensibilidad y del sin normas de sismo resistencia, no hay
con lugares
MOVIMIENTOS personal de la estudios de vulnerabilidad. Solo el
alternos para
DE TIERRA ( empresa como la Centro Hospital la Rosa, Centro de
la atención.
temblor, comunidad en general Salud de
terremo frente al riesgo Catambuco y Santa Bárbara son
to) construidos con las normas
mencionadas.
Existen sistemas contra incendio en la
Sede Administrativa, Hospital Local
Civil y el Centro Hospital la Rosa que
Falta capacitación y No se cuenta
Incendios en consisten en extintores y gabinetes; las
sensibilidad del con lugares
IPS o Sede otras IPS solamente disponen de
personal de la alternos para
administrativa extintores y las estructuras en su
 empresa como la mayoría están diseñadas en panel la atención
comunidad en general yeso, se utiliza como materia prima el
frente al riesgo papel, cartón, los sistemas de
electricidad son inadecuados
Falta capacitación y Las estructuras de algunas IPS de la No se cuenta
Erupción
sensibilidad del empresa son construidas probablemente con lugares
volcánica
personal de la sin normas de sismo resistencia, no hay alternos para
empresa como la la

Servicio o área: Empresa Social del Estado Pasto Salud ESE.

Amenazas Vulnerabilidad Vulnerabilid Vulnerabilida
de Personas ad d
Referenci Recursos Procesos
a
comunidad en estudios de vulnerabilidad. Solo el atención
general frente al Centro Hospital la Rosa, Centro de
riesgo Salud de Catambuco y Santa Bárbara
son construidos con normas de sismo
resistencia
Redes de alcantarillado y acueducto en
mal estado como en el Centro de Salud
de Lorenzo que además se encuentra
Falta capacitación y
a escasos metros de la plaza de No se cuenta
sensibilidad del
mercado y las personas botan residuos con lugares
Inundación personal de la
a la vía pública. alternos para
empresa como la
En el centro de salud de Pandiaco la atención
comunidad en general
puede presentarse una situación de
frente al riesgo
emergencia
porque los barrios aledaños presentan
problema de inundación.
Falta de Las IPS cuentan con accesos No se cuenta
capacitación para la inadecuados y sin control y su con lugares
Conflicto social
resolución de infraestructura no garantiza la alternos para
conflictos y manejo seguridad tanto en el cliente interno y la atención
del pánico. externo
Existe su plan de
No se cuenta
evacuación sin El centro de Salud de Mis Kikes se
Deslizamient con lugares
embargo es necesario encuentra ubicada al pie de una colina
o de tierra alternos para
fortalecer que amenaza con deslizamiento de
la atención
la capacitación y tierra
sensibilización
Falta capacitación y No se cuenta
sensibilidad del IPS con infraestructura que no garantiza con lugares
Pandemias personal de la aislamiento de pacientes, y con poca alternos para
empresa como la capacidad de atención la
comunidad en atención
general frente al (ambiente
riesgo físico)
Interrupción
En el Hospital Civil no se cuenta con una en la
Suspensión No existe Red apropiada para el suministro del prestación del
suministro capacitación y oxigeno, ya que carece de elementos de servicio y
oxigeno entrenamiento del seguridad alarmas automáticas y auto complicacione
manejo del evento suspensión en caso de una fuga. s en el
 paciente
dependiente
de oxigeno

Ubicación de áreas de expansión en las IPS de la Empresa en caso de

presentarse un evento.
 RED IPS TRIAGE ÁREA ROJA ÁREA ÁREA
AMARILLA VERDE
SALA DE CONSULT
HOSPITAL LOCAL CIVIL URGENCI HOSPITALIZACIO A
PROCEDIMIENT
AS N
OS EXTERNA
ENTRADA CONSULTORIO CONSULTORI SEGUNDO
CENTRO DE SAL 1RO DE
PRINCIPAL S OS PISO
MAYO
RE PRIMER PISO PRIMER PISO
D
HOLL CONSULTORI CONSULTORI SALA
NOR CENTRO DE SALUD
ENTRADA O MEDICO O DE
TE PANDIACO
PRINCIPAL ENFERMERIA ESPE
RA
CENTRO DE SALUD ENTRADA SALA DE CONSULTORI CONSULTOR
DE PRINCIPAL PROCEDIMIENT O IO
MORASURCO OS MEDICO ENFERMER
IA
ENTRADA SALA DE CONSULTORI CONSULTOR
CENTRO DE SAL O IO
PRINCIPAL PROCEDIMIENT
BUESAQUILLO OS MEDICO ENFERMER
IA

HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO

CENTRO DE SALUD
ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
TAMASAGRA
PRINCIPAL OS ENFERMER
IA
CENTRO DE SALUD SALA DE EDIFIACION
URGENCI OBSERVACIO
SAN PROCEDIMIENT AL
AS N
VICENTE OS FRENTE

RED HOLL SALA DE CONSULTORI SEGUNDO

CENTRO DE SALUD GENOY
OCCID ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO PISO
EN PRINCIPAL OS

HOLL CONSULTORI CONSULTORI SALA

CENTRO DE SALUD
ENTRADA O MEDICO O DE
OBONUCO
PRINCIPAL ENFERMERIA ESPE
RA

HOLL CONSULTORI CONSULTORI

PUESTO DE SALUD VACUNACIO
ENTRADA O MEDICO O
MAPACHICO N
PRINCIPAL ENFERMERIA

HOLL CONSULTORI CONSULTORI CONSULT

PUESTO DE SALUD LA
ENTRADA O MEDICO O A
CALDERA
PRINCIPAL ODONTOLOGIC EXTERNA
O

HOLL SALA DE CONSULT

CENTR DE SALUD LORENZO HOSPITALIZACIO
ENTRADA PROCEDIMIENT A
DE N
PRINCIPAL OS EXTERNA

HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO

CENTRO DE SALUD EL
ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
ROSARIO
PRINCIPAL OS ENFERMER
RED IA
ORIEN
TE HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO
CENTRO DE SALUD
ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
CABRERA
PRINCIPAL OS ENFERMER
IA

HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO

CENTRO DE SALUD LA
ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
LAGUNA
PRINCIPAL OS ENFERMER
IA

HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO

CENTRO DE SALUD EL
ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
ENCANO
PRINCIPAL OS ENFERMER
IA
SALA DE CONSULTORI CONSULTOR
CENTRO HOPITAL LA URGENCI O IO
PROCEDIMIENT
ROSA AS OS MEDICO ENFERMER
IA

CENTRO DE SALUD EL HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO

PROGRESO ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
PRINCIPAL OS ENFERMER
RED IA
SUR
HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO
CENTRO DE SALUD
ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
CATAMBUCO
PRINCIPAL OS ENFERMER
IA

CENTRO DE SALUD SANTA HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO

BARBARA ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
PRINCIPAL OS ENFERMER
IA

HOLL SALA DE CONSULTORI CONSULTO

CENTRO DE SALUD
ENTRADA PROCEDIMIENT O MEDICO RIO
GUALMATAN
PRINCIPAL OS ENFERMER
IA
 1. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Implementar y mejorar continuamente el Programa de Seguridad del Paciente en

Pasto Salud ESE.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Fortalecer la implementación de la política de Calidad

 Fortalecer el Sistema de gestión de calidad de la Empresa a través de la

articulación de los componentes del sistema obligatorio de garantía de la
calidad

 Fortalecer la adherencia a procesos

 Mejorar la autoevaluación de acreditación alcanzando un 2.7 de calificación

cuantitativa

2.3 ALCANCE

El Programa de la Política de Calidad de Pasto Salud ESE aplica en los 4

Macroprocesos, Direccionamiento, Misional, de Apoyo y de Control, para el año
2018.
 2. MARCO LEGAL

Ley 1438 de 2011, por la cual se reforma al Sistema General de Seguridad Social
en Salud.

Ley 1751 de 2015, por la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se

dictan otras disposiciones.

Decreto 1011 de 2006, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de garantía

de la calidad de la atención en salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.

Resolución 2003 de 2014, Por la cual se definen los procedimientos y

condiciones de inscripción de los Prestadores de servicios de salud y de
habilitación de los servicios de salud.

Resolución 123 de 2012, Por la cual se modifica el artículo 2 de la Resolución

1445 de 2006

Resolución 256 de 2016, Por la cual se dictan disposiciones en relación con el

Sistema de Información para la calidad y se establecen los indicadores para el
monitoreo de la calidad.
 3. ESTRUCTURA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Estructura para el mejoramiento continuo, constituida por:

1. Unidades Primarias en todas las IPS, constituidas como Equipos de trabajo

cuya función fundamental está orientada al despliegue y ejecución de las
actividades planteadas para el cumplimiento de las estrategias orientadas a
garantizar la prestación de los servicios de salud dentro de estándares de calidad.

2. Equipos de autoevaluación de estándares de acreditación, que son equipos de

trabajo constituidos para desarrollar el proceso de autoevaluación de estándares
de acreditación, priorización de oportunidades de mejora, formulación de acciones
de mejora y su ejecución y seguimiento a través del PAMEC.

3. Comité de Control Interno y Mejoramiento Institucional, del cual hace parte el

nivel Directivo y Asesor de la Empresa y es parte a la Vez del Comité Coordinador
de Control Interno. La función principal es aprobar las estrategias para el
mejoramiento continuo de los procesos, asesorar y acompañar en la ejecución de
actividades que por diferentes razones no han sido ejecutadas por las otras
estructuras para el mejoramiento.
 5. ACCIONES A DESARROLLAR EN EL PROGRAMA DE CALIDAD

5.1 FORTALECER LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE CALIDAD

OBJETIVOS ACTIVIDAD META RESPONSABL FECHA

E
Fortalecer el despliegue de la Política de Calidad y Directores Operativos
Julio de 2018
seguridad del paciente al talento humano de la de
Institución 90% del Red – Unidades
Fortalecer la implementación de personal de la Primarias
la política de Calidad Evaluar el conocimiento de la política de Calidad y empresa con Profesional
seguridad del paciente despliegue de la Julio de 2018
Especializado
Política área de la salud
Fortalecer el seguimiento a la implementación de la Profesional Julio de 2018-
política de Calidad y seguridad del paciente a través de Especializado Diciembre de
indicadores área de la salud 2018

5.2 FORTALECER EL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD DE LA EMPRESA A

TRAVÉS DE LA ARTICULACIÓN DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA
OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA CALIDAD

OBJETIVOS ACTIVIDAD META RESPONSABLE FECHA

Contratar un asesor de calidad que genere la
implementación de un Sistema de gestión de Gerente Febrero de 2018
Fortalecer el Sistema de
calidad en
gestión de calidad de la Pasto Salud Certificación de
Emrpesa a través de la Fortalecer las competencias en calidad del equipo la Empresa en la Marzo de 2018 a
articulación de los norma NTC ISO Asesor
directivo Agosto
componentes del sistema y demas talento humano 9001:2015 de 2018
obligatorio de garantia de la Fortalecer la implementación del Sistema de gestión de Marzo de 2018 a
Asesor
calidad calidad en la Empresa Diciembre de
2018
Certificar a la Empresa en la norma técnica ISO Lideres de procesos Diciembre de 2018
9001:2015

5.3 FORTALECER LA ADHERENCIA A PROCESOS

OBJETIVOS ACTIVIDAD META RESPONSABL FECHA

E
Revisar y reformular los indicadores por cada uno de los
Líderes de marzo de 2018
procesos definidos
procesos
Diseñar un sistema informático para reporte de Jefe Oficina
indicadores por cada proceso Más del 90% comunicacion Junio de 2018
Fortalecer la adherencia a de indicadores es y sistemas
procesos por proceso
Implementar la medición de los indicadores de acuerdo Marzo de 2018 a
reportados Líderes de
a Diciembre de
procesos 2018
periodicidad de cada uno de ellos
Analizar indicadores e implementar acciones de mejora Profesional Abril de 2018 a
frente a desviaciones Especializado Diciembre
área de la salud de 2018

5.4 MEJORAR LA AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES DE

ACREDITACIÓN ALCANZANDO UN 2.7 DE CALIFICACIÓN CUANTITATIVA

OBJETIVOS ACTIVIDAD META RESPONSABLE FECHA

Definir los equipos de autoevaluación Resolució
Profesional
n de Marzo de 2018
Especializado
equipos
área de la salud
de
autoevalua
Mejorar la autoevaluación de ción
estándares de acreditación Realizar procesos de autoevaluación de estándares de Calificac
alcanzando un 2.7 de calificación acreditación ión Equipos de Enero de 2018
cuantitativa cuantitat autoevaluación
iva y
cuantitativa de
los
Priorizar oportunidades de mejora Matriz de
Equipos de Febrero de 2018
 priorización
autoevaluación
diligenciada
Formular plan de mejoramiento PAMEC
Equipos de Abril de 2018
Formulado,
autoevaluación
Aprobado.
Hacer seguimiento a su ejecución Más del 90%
Equipo de auditoria Junio de 2018 y
de acciones de
para el mejoramiento Diciembre de
mejora
de la calidad 2018
formuladas
con
 6. GLOSARIO

ATENCIÓN DE SALUD: Se define como el conjunto de servicios que se prestan al

usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a
toda la población.

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE

SALUD: Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de
la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que
reciben los usuarios.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD: Se entiende como la provisión de

servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y
satisfacción de dichos usuarios.

MEJORA: Actividad para mejorar el desempeño

MEJORA CONTINUA: Actividad recurrente para mejorar el desempeño

RIESGO: Efecto de la incertidumbre

GESTION: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización

PLANIFICACION DE LA CALIDAD: Parte de la gestión de calidad orientada a

establecer los objetivos de calidad y a la especificación de los procesos,
operativos necesarios y de los recursos relacionados para lograr los objetivos.

MEJORA DE LA CALIDAD: Parte de la gestión de la calidad orientada a aumentar

la capacidad de cumplir con los requisitos de la calidad.
 BIBLIOGRAFIA

- Guías Técnica de buenas Prácticas Para la Seguridad del Paciente en la

Atención en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social, Dirección
General de Calidad de Servicios, Bogotá, 2014
- Paquetes Instruccionales, Ministerio de Salud y Protección Social, Dirección
General de Calidad de Servicios, Bogotá 2012.
- Resolución 123 de 2012, Ministerio de Salud y Protección Social.
- Resolución 2003 de 2014, Ministerio de Salud y Protección Social
- https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Gu
ia-buenas-practicas-seguridad-paciente.pdf

Fin del documento

ACTUALIZADO POR:

EDWIN JULIO BASTIDAS

Profesional Especializado

REVISADO POR:

JAVIER ANDRES RUANO GONZALEZ

Subgerente de Salud e Investigación

APROBADO POR:

ANA BELEN ARTEAGA TORRES

Gerente