REVISIÓN / REVIEW

Celulitís bucal y cervicofacial: Buccal and cervicofacial cellulitis:

concepto, etiopatogenia, conceptjpathogenesiSj clinical
clínica, diagnóstico man^estationSj diagnosis and
y tratamiento management
AUTORES: AUTHORS:
Leonardo Berini Aytés (1), Miguel Brescó Salinas (2), Leonardo Berini-Aytés (1), Miguel Brescó-Salinas (2),
Cosme Gay Escoda (3). Cosme Gay-Escoda (3).

(1) Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y (1) Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Surgical
Maxilofacial. Profesor del Master de Cirugía e Implantología Pathology. Lecturer, Master on Oral Surgery and
Bucal. Facultad de O d o n t o l o g í a de la Universidad de Implantology.Odontology School, University of Barcelona.
Barcelona. España. Spain.
(2) M é d i c o e s t o m a t ó l o g o . Alumno del Master de Cirugía e (2) Odontologist. Master's Degree on Oral Surgery and
Implantología Bucal. Facultad de O d o n t o l o g í a de la Implantology. Odontology School, Univernty of Barcelona.
Universidad de Barcelona. España. Spain.
(3) Catedrático de Patología Quinírgica Bucal y Maxilofacial. (3) Full Professor of Oral and Maxillofacial Surgical Pathology.
Director del Master de Cirugía e Implantología Bucal. Director, Master on Oral Surgery and Implantology.
Facultad de O d o n t o l o g í a de la Universidad de Barcelona. Odontology School, University of Barcelona. Maxillofacial
Cirujano maxilofacial del Centro M é d i c o Teknon. Barcelona. Surgeon at Teknon Medical center, Barcelona. Spain.
España.

Berini-Aytés L, Brescó-Salinas M, Gay-Escoda C. Celulitis bucal y cervicofaciai: Berini-Aytés L, Brescó-Salinas M, Gay-Escoda C. Buccal and cervicofacial cellulitis:
concepto, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. Medicina Oral 1999; 4: concept, pattiogenesis, clinical manifestations, diagnosis and management. Medi-
337-50. cina Oral 1999; 4: 337-50.
© Medicina Oral. B-96689336. © Medicina Orai. B-96689336.
ISSN 1137-2834 ISSN 1137-2834

RESUMEN SUMMARY

Las infecciones o d o n t o g é n i c a s que tienen como origen es- Odontogenic infections originating in dental structures
tructuras dentales, tanto pulpares como periodontales, progre- (pulp as well as periodontium) progress towards the periapi-
san hacia la región periapical buscando luego una salida hacia cal región and then tend to gain access to the oral cavity by
la cavidad bucal, por lo que han de perforar habitualmente la perforating the vestibular cortical layer and periosteum ofthe
cortical vestibular y el periostio de los maxilares. Es éste un fe- maxillas. This phenomenon habitually arises in the proximity
n ó m e n o que ocurre en la zona cercana al diente responsable; of the tooth responsible for the infection, though because of
pero, a veces, debido a la presencia de la musculatura que tie- the muscles inserting in the jawbones, the primary infection
ne sus inserciones en los maxilares, se puede observar una d i - may spread towards more distant regions. In this way, the
seminación de esa infección primaria hacia regiones a n a t ó m i - buccal, facial and cervical subcutaneous and subaponeurotic
cas m á s alejadas, p r o d u c i é n d o s e diseminaciones a los espacios compartments may become affected, giving rise to buccal and
subcutáneo y s u b a p o n e u r ó t i c o bucal, facial y del cuello, y apa- cervicofacial cellulitis - the consequences of which can be se-
reciendo entonces la celulitis bucal y cervicofacial, de conse- rious ifadequate treatment measures are not quickly adopted.
cuencias m á s graves si no se instauran con rapidez las medidas Likewise, the primary site ofinfection may produce septic em-
terapéuticas adecuadas. A s i m i s m o , y desde el foco primario, boli that spread through the bloodstream, sending secondary
también se podrán producir embolizaciones sépticas por la v í a microbial metastases to the lungs, brain, liver, kidneys and
hemática, provocando diseminaciones secundarias a nivel de other organs.
pulmón, cerebro, hígado, riñon y otros ó r g a n o s . Cellulitis is clinically characterized by inflammation, with
La celulitis se caracteriza c l í n i c a m e n t e por presentar los fever and a deteriorated general condition of the patient, he-
signos c l á s i c o s de la i n f l a m a c i ó n , a c o m p a ñ a d o s de fiebre y matological alterations and an increased leukocyte count and
afectación del estado general, j u n t o a alteraciones h e m á t i c a s erythrocyte sedimentation rate. Management is based on the

Recibido: 31/10/97. Modificado: 15/12/97. Aceptado: 19/1/98. Received: 31/10/97. Modified: 15/12/97. Accepted: 19/1/98.

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tales como aumento del n ú m e r o de leucocitos y de la V S G . E l administration of antibiotics, with surgical debridement whe-
tratamiento tiene como pilar fundamental la a d m i n i s t r a c i ó n re required.
de antibióticos, junto al desbridamiento q u i r ú r g i c o si el caso Key words: cervicofacial cellulitis, odontogenic infection,
lo requiere. buccal cellulitis.
Palabras clave: celulitis cervicofacial, infección odonto-
génica.
CONCEPT

CONCEPTO Odontogenic infections origínate in structures that are part

ofthe teeth and the periodontium and give rise to 88.4% ofall
La infección o d o n t o g é n i c a es aquella que tiene como ori- cases of cervicofacial cellulitis (1-3). This percentage is found
gen las estructuras que forman el diente y el periodonto. Re- to decrease considerably in pediatric patients, however (4,5).
presenta la puerta de entrada m á s frecuente de las celulitis Spontaneous progression ofthe primary infection affects the
cervicofaciales, con un 88,4% de los casos (1-3), aunque este maxillary bone in the periapical región, with a tendency to
porcentaje disminuye ostensiblemente en la edad p e d i á t r i c a gain access to the oral cavity by perforating the external cor-
(4-5). En su progresión e s p o n t á n e a afecta al hueso maxilar en tical or vestibular bony layer and periosteum.
su región periapical; buscando una salida hacia la cavidad bu- The practical relevance of odontogenic infections is consi-
cal, perfora habitualmente la cortical externa o vestibular y el derable, for they represent the most common infectious pro-
periostio. Esto sería lo que denominamos infección primaria. cesses in the cervicofacial región. Although odontogenic in-
El interés práctico de la infección o d o n t o g é n i c a es enorme, fections are generally easy to control, serious complications
ya que es la infección m á s c o m ú n de la r e g i ó n cervicofacial. may occasionally develop.
A pesar de que habitualmente la infección o d o n t o g é n i c a es de In general terms, odontogenic infections exhibit three evo-
fácil control, en algunos casos pueden surgir una serie de com- lutive stages:
plicaciones que hacen que esta p a t o l o g í a adquiera caracterís- 1) An initial period of periapical contamination by bac-
ticas de gravedad. teria generally originating in the root canal. In this stage, tre-
En términos generales, se distinguen 3 p e r í o d o s en la evo- atment ofthe canal or extraction ofthe affected tooth may sol-
lución de la infección o d o n t o g é n i c a : ve the infectious process.
1. En primer lugar aparece el p e r í o d o de c o n t a m i n a c i ó n 2) A clinical period with signs and symptoms that in tum
de la zona periapical por bacterias procedentes, generalmente, allow US to divide this phase into several substages. In effect,
del conducto radicular; en esta fase, el tratamiento de conduc- acute apical periodontitis or the development of a periapical
tos o la extracción del diente afecto consigue la r e m i s i ó n de la abscess is observed, followed by radial expansión in search of
infección odontogénica. the shortest escape route. In this sense, access to the oral cavity
2. Seguidamente aparece el período clínico, ya que surgen generally occurs through penetration ofthe cortical layer, with
una serie de signos y síntomas que van a permitirnos clasificar periosteal retention ofthe septic focus, forming a subperiosteal
este período, a su vez, en diferentes fases: de entrada aparece abscess. However, the periosteum eventually ruptures and the
una periodontitis apical aguda o un absceso periapical, que va a infection gains access to the surrounding intra- and/or extrao-
progresar e x p a n d i é n d o s e radialmente y buscando el camino ral soft tissues, producing cellulitis. Ifa purulent exúdate forms,
más corto de salida, que suele ser hacia las corticales, a las que the body tends to limit it originating an abscess.
perfora. Queda entonces retenido por el periostio, formando un The terms cellulitis and phlegmon should be regarded as sy-
absceso subperióstico; la integridad del periostio acaba cedien- nonymous and indicative of an inflammatory process ofthe
do y permite el paso de la infección a los tejidos blandos cir- subcutaneous or submucosal cellular tissue. Interestingly, ho-
cundantes, ya sean estos intrabucales o extrabucales, constitu- wever, the term phlegmon has popularly been associated to any
yéndose una celulitis; si se produce la formación de un exuda- cellulitic process of dental origin. In contrast, no confusión
do purulento, el organismo tenderá a limitarlo, llegándose así a exists with regard to the term abscess (Le., a delimited accu-
la fase de absceso. Los términos celulitis y flemón deben consi- mulation ofpus detected by fluctuation upon palpation) (1).
derarse como sinónimos, definiéndose como la inflamación del
3) A final resolution period characterized by the cessation
tejido celular subcutáneo o submucoso. Sin embargo, popular y
of inflammatory activity and the generation of repair tissue.
curiosamente el flemón se ha relacionado con toda celulitis de
This stage is accelerated ifthe abscess opens spontaneously th-
origen dentario. En cuanto al término absceso, no hay discusión
rough fistulization or as a result of surgical debridement.
en su definición: acumulación delimitada de pus que se detecta
mediante la palpación por su fluctuación (1).
3. Por ú l t i m o se entra en el p e r í o d o de r e s o l u c i ó n , que PATHOGENESIS
viene marcado por el cese de la actividad inflamatoria y la for-
mación de tejido de reparación; esta etapa se acelera si el abs- The main cause of cellulitis is the spread through the sub-
ceso se abre e s p o n t á n e a m e n t e por fistulización o gracias al cutaneous cellular space of an infectious process - the latter
tratamiento quirúrgico mediante desbridamiento. often being of odontogenic origin. This spread is in tum in-

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ETIOPATOGENIA fluenced by local anatomical structures, which act as barriers

against spread, thus guiding dissemination ofthe septic pro-
La causa principal de f o r m a c i ó n de celulitis es la propaga- cess. These barriers are established by the maxillas and the
ción a través del espacio celular s u b c u t á n e o de la infección, muscles inserted in them, as well as by the aponeurotic fas-
frecuentemente de causa o d o n t o g é n i c a . Esta p r o p a g a c i ó n vie- ciae ofthe latter.
ne regulada por las estructuras a n a t ó m i c a s locales, que actiían The most commonly implicated microorganisms origínate
como barreras ante la p r o g r e s i ó n , guiando el recorrido de la from the saprophytic flora - particularly Gram-positive fa-
infección. Estas barreras las forman los propios maxilares y cultative anaerobes belonging to the genus Streptococcus and
los m ú s c u l o s que se insertan en ellos, a s í como las fascias Gram-negative strict anaerobes of the genera Prevotella,
aponeuróticas de dichos m ú s c u l o s . Porphyromona and Fusobacterium (1, 4, 6, 7).
Los g é r m e n e s implicados m á s frecuentemente proceden de
la flora bacteriana saprofita; se trata especialmente de bacte-
rias anaerobias facultativas, grampositivas, de la especie CLASSIFICATION
Streptococcus, y de bacterias anaerobias estrictas, grampositi-
vas, de la especie Peptostreptococcus; t a m b i é n , y con fre- (1) Serous circumscribed acute c e l l u l i t i s . Swelling af-
cuencia, se encuentran bacilos anaerobios estrictos, gramne- fects a single anatomical space, though it may spread towards
gativos, de las especies Prevotella, Porphyromonas y Fuso- other communicating compartments (see below). The infec-
bacteriumil,4,6,l). tious contents are of serous type, and inspection reveáis typi-
cal signs of inflammation. This form of cellulitis is namedac-
cording to the anatomical space involved (8,9).
CLASIFICACIÓN (2) Suppurative circumscribed acute cellulitis. This pro-
cess is similar to serous circumscribed acute cellulitis, though
1. Celulitis aguda circunscrita serosa. L a t u m e f a c c i ó n the infectious contents have evolved towards a purulent sup-
afecta a un espacio a n a t ó m i c o , aunque puede propagarse ha- puration.
cia otros espacios, como veremos m á s adelante, por la exis- (3) Diffuse acute cellulitis. This condition is in turn sub-
tencia de comunicaciones entre los mismos. E l contenido de classified asfollows: (i) Ludwig's angina; (ii) Patel and Cla-
la infección es seroso, p u d i é n d o s e apreciar a la i n s p e c c i ó n los vel cellulitis of inframylohyoid origin; (iii) Senator's dijfhse
signos típicos de la inflamación; la celulitis se d e n o m i n a r á en peripharyngeal cellulitis; (iv) diffuse facial cellulitis; and (v)
función del espacio a n a t ó m i c o afectado (8,9). necrotizing fasciitis and other atypical presentations.
2. Celuhtis aguda circunscrita supurada. Sería el mismo (4) Chronic cellulitis.
proceso anterior, pero que ya ha evolucionado hasta un esta-
do de s u p u r a c i ó n purulenta.
3. Celulitis aguda difusa: CLINICAL MANIFESTATIONS
3.1. Angina de L u d w i g .
3.2. Celulitis de i n i c i o i n f r a m i l o h i o i d e o de Patel y Before addressing the specific clinical characteristics of
Clavel. the different forms of cellulitis, mention should be made ofthe
3.3. Celulitis difusa perifaríngea de Senator. fact that the symptoms are dependent upon the evolutive sta-
3.4. Celulitis difusa facial. ge of the infection. Accordingly, we observe that the initial
stages of odontogenic infection consist of acute apical perio-
3.5. Fascitis necrotizante y otras formas atípicas.
dontitis or the formation of a periapical abscess, with acute
4. Celulitis crónica.
pain referred to the level ofthe affected tooth. Occlusion and
percussion ofthe tooth significantly exacérbate the pain. The
CLINICA affected tooth appears elongated and slightly mobile; its co-
lor may have changed slightly, and vitality testing is negative.
Antes de hablar de la clínica específica de cada una de es- In contrast, the radiological findings are limited to a wide-
tas celulitis, debemos recordar que, dependiendo de la fase ning ofthe periodontal space.
evolutiva de la infección o d o n t o g é n i c a , la s i n t o m a t o l o g í a que Posteriorly, in the phase corresponding to the subperioste-
observaremos s er á diferente; de esta forma, podremos ver al abscess, pain increases markedly due to the resistance and
que: constrictive effect ofthe periosteum. The signs and symptoms
1. En el inicio de la infección o d o n t o g é n i c a aparece la fa- ofthe preceding stage persist.
se de periodontitis apical aguda o de absceso periapical, en la In the phlegmon stage periosteal resistance ceases, and the
que existe dolor agudo referido al nivel del diente afecto; la pain lessens considerably and becomes less localized. The
oclusión y la p e r c u s i ó n sobre el diente hacen aumentar signi- first signs of buccal submucosal inflammation appear.
ficativamente el dolor. E l diente se nota alargado y ligera- Subsequently, in the cellulitic phase, the classical signs of
mente móvil; puede observarse un cambio en su c o l o r a c i ó n y inflammation become manifest: sharp pulsatile pain (though
las pruebas de vitalidad son negativas, mientras que la explo- less localized than in apical periodontitis), reddening and

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ración radiológica es anodina, o b s e r v á n d o s e tan sólo un en- warmth ofthe skin and mucosas, poorly delimited swelling
sanchamiento del espacio periodontal. that erases the skinfolds and sulci, and loss offunction (as a
2. En la fase de absceso subperióstico, el dolor se exacer- defense mechanism against pain, including possible trismus)
ba notablemente por la resistencia que ofrece el periostio, per- (1, 10). This stage always involves a worsening ofthe general
sistiendo los signos y síntomas de la fase anterior. condition of the patient, with fever above 38°C. The general
3. En la fase de flemón ha cedido la integridad del pe- worsening is more important in diffuse forms of cellulitis such
riostio, disminuye el dolor de forma considerable, convirtién- as Ludwig 's angina, described below. Finally, the hematolo-
dose en un dolor menos localizado, y aparecen a la vez los p r i - gical findings include raised leukocyte counts (with an incre-
meros signos inflamatorios en la submucosa bucal. ased presence of immature forms) and an increased eryth-
4. En la fase de celulitis se observan los signos clásicos de rocyte sedimentation rate.
la inflamación: dolor, que es pulsátil y lancinante pero no tan In the course of phlegmon and cellulitis maturation, both
bien localizado como en la periodontitis apical; rubor o enro- tend to become circumscribed, producing a purulent exúdate
jecimiento de la piel y las mucosas; calor; t u m o r a c i ó n mal de- that ultimately forms an abscess. The pain becomes deeper,
limitada, de consistencia dura o pastosa, que borra los surcos y dull and continuous. Over the long term, the abscess opens to
phegues de la piel; pérdida de función o «functio laes», que the exterior through a fístula.
actiia como mecanismo de defensa para evitar el dolor, como Odontogenic infections are occasionally asymptomatic,
podría ser el caso de la aparición de un trismo ( 1 , 10). with no acute phase. In such cases they are identified as ch-
En esta fase hay siempre una afectación del estado general, ronic processes, i.e., chronic periapical periodontitis or ra-
a c o m p a ñ a d a a veces de fiebre de m á s de 38° C. L a repercu- dicular cysts - entities that also genérate from the acute sta-
sión general será m á s importante en ciertas formas difusas de ges when the odontogenic infectious process becomes chro-
celulitis, como es el caso de la angina de L u d w i g , que descri- nic (11-14).
biremos m á s adelante.
T a m b i é n encontraremos alterados algunos p a r á m e t r o s he-
matológicos, como el recuento leucocitario con d e s v i a c i ó n a FACTORSINFLUENCING THE SPREAD OF
la izquierda de la fórmula (aumento del n ú m e r o porcentual de ODONTOGENIC INFECTIONS
neutrófilos, así como de sus formas m á s inmaduras o n e u t r ó -
filos en banda) y aumento de la velocidad de s e d i m e n t a c i ó n (a) General factors. These refer to the equilibrium betwe-
globular (VSG). en the host's immune resistance, the virulence and invasive
5. En la m a d u r a c i ó n del flemón y de la celulitis, ambas capability of the pathogen responsible for the infection, and
tienden a circunscribirse. Empieza a formarse un exudado pu- antibiotic actions upon the microorganism.
rulento, lo que da lugar al absceso. E l dolor se vuelve profun- (b) L o c a l factors. These comprise the proximity ofthe
do, sordo, continuo y m á s soportable que en las fases anterio- apex to the maxillary cortical bone, the vestibular depth, and
res. A la larga, el absceso acaba por abrirse al exterior me- the presence and level of the musculoaponeurotic insertions
diante fistulización. in the maxillas.
En ocasiones, la infección o d o n t o g é n i c a no se manifiesta
clínicamente y no aparece en fase aguda, sino que se descubre
CIRCUMSCRIBED ACUTE CELLULITIS
como forma crónica, bien sea como una periodontitis periapi-
cal crónica o como un quiste radicular, entidades a las que se
Circumscribed acute cellulitis results when muscle inser-
llega también a partir de las fases agudas de la infección odon-
tions prevent the purulent accumulation from progressing
togénica cuando ésta se cronifica (11-14).
along the shortest route possible towards the fibromucosal
tissues. In this situation, the septic focus penetrates some su-
perficial anatomical space (canine, genian and superficial
FACTORES Q U EINFLUYEN E N L A PROPAGACIÓN
temporal spaces) or deep-lying compartment (paramandi-
D E L A INFECCIÓN ODONTOGÉNICA
bular, deep temporal, zygomatic, masseter, pterygomandi-
1. Factores generales. Son aquellos que se refieren al equi- bular, submentonian, submaxillary, parotid and pharynge-
librio formado por la resistencia del h u é s p e d (mediante su es- al) ofthe face orneck. In extreme cases the mediastinum can
tado de inmunidad), la virulencia del agente microbiano para also be affected - the clinical presentation being extrabuc-
invadirlo y la acción de la antibioticoterapia sobre el agente cal and further away from the tooth responsible for the pri-
patógeno. mary infection.
2. Factores locales. V a n a venir referidos por la p r o x i m i - A knowledge of the anatomy, and especially of the diffe-
dad del ápice a las corticales maxilares, por la profundidad del rent muscle insertions is essential to account for the primary
vestíbulo y por la presencia y el nivel de las inserciones mus- locations of infection and their contiguity spread to other
culoaponeuróficas en los maxilares. áreas (15).

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Medicina Oral 1999; 4; 337-50 BUCCAL AND CERVICOFACIAL CELLULITIS

CELULITIS AGUDA CIRCUNSCRITA 1. Cellulitis arising in the upper teeth:

Cuando las inserciones musculares impiden que la colec- (a) Upper incisors. The apexes of these teeth are closer
ción purulenta siga el camino m á s corto hacia la fibromucosa, to the vestibular cortical layer, though they also lie below the
se p r o d u c i r á una celulitis aguda circunscrita, a f e c t án d o se me- insertion of the orbicular muscles of the lips and the mirthi-
diante p r o p a g a c i ó n por continuidad a l g ú n espacio a n a t ó m i c o form muscle which - along with the dense subcutaneous ce-
superficial (espacio canino, geniano, mentoniano y temporal llular tissue at the base of the nose - constitute a barrier
superficial) o profundo (espacio paramandibular, temporal against expansión ofthe infection. As a result, the septic focus
profundo, c i g o m á t i c o , maseterino, pterigomandibular, sub- tends to escape towards the vestibular zone. In rare cases the
mentoniano, submaxilar, p a r o t í d e o y faríngeo) de la cara o el primary location may spread above the aforementioned vesti-
cuello. En los casos extremos se puede observar la afectación bular insertion to affect the celluloadipose tissue ofthe upper
del mediastino, siendo en tales ocasiones la p r e s e n t a c i ó n clí- lip or thefloor ofthe nasal fossae.
nica extrabucal, m á s alejada del diente responsable. Septic aperture may occasionally occur towards the pala-
El conocimiento de la a n a t o m í a y, en especial, de las dife- tine fibromucosal component, which is very well inserted and
rentes inserciones musculares es fundamental para poder ex- thus prevenís further spread. In effect, the midline is almost
plicar las localizaciones primarias y la p r o p a g a c i ó n por conti- never surpassed.
nuidad de las mismas (15). (b) Upper canine. The apex is always closer to the vestibu-
1. Celulitis a partir de los dientes superiores: lar cortical layer, and occasionally lies above the muscle inser-
a) Incisivos superiores. Sus ápices están m á s cerca de la tions in this zone; in such cases the infection is located in the ca-
"^^"^ cortical vestibular y por debajo de la i n s e r c i ó n de los m ú s c u - nine space. Clinically, cellulitis ofthis space causes swelling of
los orbicular de los labios y mirtiforme, que j u n t o al denso te- the upper lip, lower eyelid and nasogenian región (Figure 1).
j i d o celular s u b c u t á n e o de la base de la nariz, hacen de barre- (c) Upper premolars. The apexes normally lie below mus-
ra a la e x p a n s i ó n de la infección, favoreciendo su salida hacia cle insertions, and the septic outlet is towards the vestibule; in
el vesti'bulo. Raramente se p r o p a g a r á la localización primaria contrast, ifthe infection is located above muscle insertions, the
por encima de dicha inserción vestibular y se afectará el teji- canine space is invaded. Spread from the palatine root ofthe
do celuloadiposo del labio superior o el suelo de las fosas na- first premolar may take place towards the palatinal región.
sales. (d) Upper molars. This is the región where the buccinator
En ocasiones, puede verse una apertura hacia la f i b r o m u - muscle is attached. The vestibular apexes are usually located be-
cosa palatina que, al estar muy bien insertada, l i m i t a su pro- low this insertion, and infection thus spreads towards the vesti-
pagación; ésta casi nunca suele sobrepasar la línea media. bule. However, when located above the insertion ofthe buccina-
b) Canino superior. E l á p i c e siempre se halla cercano a tor muscle, spread is towards the genian space. In such cases
la cortical vestibular y, en ocasiones, por encima de las i n - swelling affects the uppermost región ofthe genian space and is
serciones musculares de esta zona; en tal caso, la i n f e c c i ó n modified by orthostatism: swelling decreases with daytime acti-
q u e d a r á situada en el espacio canino. C l í n i c a m e n t e , la celu- vity -though without surpassing the lower mandibular margin-
llitis de este espacio p r o d u c i r á una t u m e f a c c i ó n del labio su- and rises again towards the upper región after resting at night.
perior, a s í como del p á r p a d o inferior y de la zona nasoge- The opposite phenomenon may occur in infections originating in
niana (Figura 1). the lower molars. The importance ofthe involvement ofthis spa-
c) Premolares superiores. Normalmente, los ápices están ce is that it may facilítate spread ofthe infection towards other
por debajo de las inserciones musculares y la salida es hacia el more delicate compartments such as the pterygomandibular,
vestíbulo. Si estuvieran por encima, se afectaría el espacio ca- masseter or parapharyngeal spaces, etc. The palatinal root may
« niño. A partir de la raíz palatina del primer premolar, la infec- cause infection at palatine level, while apical spread can affect
ción puede propagarse en d i r e c c i ó n palatina. the maxillary sinus and produce an empyema.
d) Molares superiores. En esta zona destaca la i n ser ci ó n The different positions of the upper third molar, when in-
del m ú s c u l o buccinador. L o normal es que los ápices vestibu- cluded, may cause involvement ofthe pterygomaxillary space
lares se sitúen por debajo de esas inserciones y que la salida - with the risk of spread to the cavernous sinus through the
de la infección sea vestibular; pero, si estuvieran por encima, venous plexus (16), as well as to the superficial and deep tem-
la salida sería hacia el espacio geniano. En tal caso, la tume- poral regions. In the latter case, the temporal reglón shows
facción interesa a la zona m á s alta de dicho espacio, con la swelling and intense pain due to distention of the temporal
particularidad de que se modifica con el ortostatismo, ya que aponeurosis. A degree of trismus is present, and exploration
desciende durante el p e r í o d o de actividad diurno, pero sin so- reveáis a limited oral aperture with deviation of the chin to-
brepasar el borde inferior de la mandiljula, para volver a si- wards the affected side (3, 11-14, 17).
tuarse en la zona superior tras el reposo nocturno; al r e v é s po-
dría ocurrir con la infección iniciada a nivel de los molares i n -
2. Cellulitis arising in the lower teeth:
feriores. L a importancia de la a f e c t a c i ó n de este espacio es
que puede facilitar el paso de la infección hacia espacios m á s (a) L o w e r incisors and canines. The primary location is
comprometidos, como el pterigomandibular, el masetero, el always vestibular and lies above muscle insertions. Ifthe apex

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parafaríngeo, etc. La raíz palatina p o d r á provocar infecciones were located below the muscle insertion, infection would spre-
a nivel palatino, sin olvidar que la p r o p a g a c i ó n en sentido api- ad towards the genian space (Figure 2). This space may also
cal puede afectar al seno maxilar y producir un empiema. be ajfected by invasión through the submaxillary space. Cli-
Las diferentes posiciones del tercer molar superior, cuando nically, the patient presents swelling on the underside of the
se halla incluido, pueden producir afectación de los espacios chin. The septic focus may also spread towards the lower lip.
pterigomaxilar -con riesgo de afectación del seno cavernoso a On the lingual side, dental apexes are unlikely to exceed the
través del plexo venoso (16)- y temporales superficial y pro- insertions ofthe genioglossus, geniohyoid and mylohyoid mus-
fundo; en este último caso, c l í n i c a m e n t e se aprecia una tume- cles -as a result of which invasión ofthe submaxillary space
facción de la región temporal, con dolor intenso por la disten- is rare.
sión de la aponeurosis del temporal y con un cierto grado de (b) Lower premolars. The most frequent location is vesti-
trismo, destacando a la e x p l o r a c i ó n una l i m i t a c i ó n de la aper- bular, as the apexes are closer to the external cortical layer
tura bucal con desviación de la m a n d í b u l a hacia el lado afec- and lie above the muscle insertions. In the case of second
to (3, 11-14, 17). premolars, infection may spread lingual above the mylohyoid
2. Celulitis a partir de los dientes inferiores: muscle, with primary location within the sublingual space. In-
a) Incisivos inferiores-caninos. L a localización primaria vasión ofthis space produces intense swelling of the floor of
es siempre vestibular y se sitúa por encima de la i n s e r c i ó n the mouth, with the tongue being elevated and retracted. This
muscular. Si el ápice se encontrara por debajo de las insercio- in tum causes dysphagia, dyslalia and dyspnea that in certain
nes, la infección se p r o p a g a r í a al espacio mentoniano (Figura cases may require a tracheostomy (11-14).
2). Este espacio t a m b i é n puede verse invadido a través del es- (c) L o w e r molars. In the case ofthe first molar, the most
pacio submaxilar; c l í n i c a m e n t e , se aprecia una t u m e f a c c i ó n frequent location ofinfection lies vestibular; however, spread
can occur below the buccinator, with invasión of the genian
space. Under the influence of gravity, this may in turn favor
the development of paramandibular cellulitis adhering to the
external aspect ofthe jaw (Figure 3). If spread were lingual,
infection would displace above the mylohyoid muscle, with in-
vasión ofthe sublingual space. In the case ofthe second mo-
lar, the more lingual-lying apexes are located at mylohyoid
crest level, and infiltration of the submaxillary space is thus
also possible.
n the case of the third lower molar, if the tooth is erupted
and vertical the apexes lie cióse to the internal cortical zone
and below the insertion of the mylohyoid muscle. In theory,
therefore, the primary location ofthe infection would be sub-
maxillary; fortunately, however, the most common pathology
ofthe third lower molars is pericoronaritis, in which the apex
remains intact. Clinically, involvement of the submaxillary
space implies inframandibular swelling, which may spread to
the hyoid and grow considerably in magnitude. A slight occu-
pation ofthe floor ofthe mouth is also observed (Figure 4). In
non-complicated presentations trismus is absent, though the
latter may appear when spread reaches the pterygomandibu-
lar space.
Ifthe third lower molar is included, its position should be
evaluated. Thus, when mesioangular or horizontal, infection
follows the internal pterygoid muscle and reaches the ptery-
gomandibular space. In this situation no external swelling is
clinically manifest - only a slight bulge in the preamygdaline
región, at most. The most characteristic sign is intense tris-
mus accompanied by pain upon swallowing. The pain is refe-
rred to the mandible, base ofthe tongue and tonsillar región.
Fig. 1: Palpation ofthe pterygoid muscle (trismus permitting) is pain-
Celulitis nasogeniana; v é a s e la participación edematosa de la región ful. Infectious spread from the third molar may also affect the
palpebral inferior. masseter space, with external swelling along the ascending
ramus ofthe jaw but without affecting the skin - as the infec-
Nasogenian cellulitis. Note the edematization of the lower
subpalpebral región. tion is separated from the latter by the muscle itself. Pain is

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Medicina Oral 1999; 4; 337-50 BUCCAL AND CERVICOFACIAL CELLULITIS

de la cara inferior del m e n t ó n . Existe t a m b i é n la posibilidad intense and spontaneous, and irradiates towards the ear. Pal-
de que la infección se propague por el labio inferior. pation of the muscle triggers pain, and trismus is a relevant
En dirección lingual es difícil que los ápices de los dientes feature (11-14).
sobrepasen los límites de las inserciones de los miísculos ge- Other spaces that may be affected by spread from the ptery-
niogloso, genihioideo y milohioideo, por lo que es raro obser- gomandibular, submaxillary and sublingual spaces are the
var la invasión del espacio submaxilar. lateral pharyngeal or parapharyngeal space and the retrop-
b) Premolares inferiores. L a l o c a l i z a c i ó n p r i m a r i a m á s haryngeal space. The importance of such spread is conside-
frecuente es la vestibular, ya que los ápices están m á s p r ó x i - rable, for this is the route employed by odontogenic infections
mos a la cortical externa y por encima de las inserciones mus- to gain access to the mediastinum (18).
culares. En el caso de los segundos premolares, se p o d r í a pro- Finally, if the included third molar lies in linguoversion,
ducir una salida de la infección en sentido lingual, por encima apexes lie closer to the vestibule and spread occurs towards
del m ú s c u l o milohioideo, p r o d u c i é n d o s e la l o c a l i z a c i ó n p r i - the genian and masseter spaces (11-14).
maria en el espacio sublingual. C l í n i c a m e n t e , la afectación de Mention should also be made ofthe possible distant spre-
este espacio produce una t u m e f a c c i ó n aparatosa del suelo de ad of odontogenic infection through the bloodstream and/or
la boca, quedando la lengua levantada y retirada hacia la zona lymphatics. In a first stage, lymphatic dissemination tends to
posterior, lo que p r o d u c i r á disfagia, dislalia y disnea, que pue- cause an infiammatory reaction of the submaxillary lymph
de llegar a requerir una t r a q u e o s t o m í a (11-14). nodes, where the infection is usually detained. Progression
c) Molares inferiores. En el primer molar, la localización beyond this first lymphatic level is very infrequent. Conse-
más frecuente de la infección es la vestibular, aunque debe- quently, the detection ofmore distant cervical adenopathies is
mos considerar que se puede producir la p r o p a g a c i ó n por de- suggestive of a non- dental origin. In orderfor an odontoge-
bajo del m ú s c u l o buccinador, dando lugar a la i n v a s i ó n del es- nic infection to spread through the lymphatic system, the mu-
pacio geniano, lo que, por la fuerza de la gravedad, puede fa- cosa or subcutaneous cellular tissue (with its rich lymphatic
vorecer una celulitis paramandibular en una p o s i c i ó n pegada network) must be affected - as in the case of pericoronaritis,
a la cara externa de la m a n d í b u l a (Figura 3). Si lo hiciera por cellulitis and abscesses. Lymphatic spread may clinically ma-
el lado lingual, lo haría por encima del m ú s c u l o milohioideo, nifest in a number ofways, from simple reactive adenitis to an
p r o d u c i é n d o s e una p r o p a g a c i ó n hacia el espacio sublingual. adenophlegmon; in this latter stage swelling replaces the ini-
En el caso del segundo molar, los ápices, m á s lingualizados, tial tumoration, with all the typical characteristics of an in-
se encuentran a nivel de la cresta milohioidea, por lo que tam- flammatory process. Cellulitis thus results first, followed by
bién será posible la afectación del espacio submaxilar. the formation of an abscess. These lesions cause a number of
En cuanto al tercer molar inferior, debe tenerse en cuenta difficulties when establishing a differential diagnosis with ot-
que si éste está erupcionado y en posición vertical, los ápices se her pathologies - inflammatory or otherwise - and with sub-
encuentran cercanos a la cortical interna y por debajo de la i n - maxillary salivary gland disorders.
serción del m ú s c u l o milohioideo, por lo que la localización pri- In tum, blood dissemination involves the venous system -
maria, en teoría, sería la submaxilar. Sin embargo, y afortuna- usually via the internal jugular vein. Dissemination through
damente, la patología m á s frecuente de los terceros molares es the latter more often causes bacterial endocarditis, from which
la pericoronaritis, en la que el ápice está indemne. Clínicamen- septic emboli may be transported to different organs. A coun-
tercurrent spread ofinfection is also possible towards the ca-
vernous sinuses ofthe skull, when facial venous thrombophle-
bitis arises. This situation may in turn give rise to serious pro-

l blems in theform of cavernous sinus infarction, brain absces-

ses and meningitis (3, 17, 19).

i
DIFFUSE ACUTE CELLULITIS: LUDWIG'S ANGINA

Diffuse acute cellulitis is presently quite rare. It involves

major muscle necrosis, and suppuration either fails to deve-
lop or does so only in later stages. Thisform of cellulitis is not
confined by any anatomical barrier.
The general condition ofthe patient is poor, and mortality
is high if adequate inpatient management is not provided.
Mortality rate among hospitalized patients has been estima-
ted as 8% (20).
Fig. 2:
Different clinical presentations have been described, in-
Absceso mentionano que se ha desbridado espontáneamente. cluding Senator's peripharyngeal cellulitis, Patel and Clavel
Genian abscess with spontaneous debridement. cellulitis, etc. Basically, however, the processes involved are

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MEÜC
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te, la afectación del espacio submaxilar producirá una tumefac- similar, with different points of origin. In this sense, Ludwig's
ción inframandibular, con la particularidad de que, al hallarse angina has become the established archetype of diffuse acute
enganchada a la basilar mandibular, ofrece a veces un aspecto cellulitis. At present, Ludwig 's angina is defined as a diffuse
preocupante, ya que puede llegar hasta el nivel del hioides. Se cellulitis affecting the submaxillary and sublingual spaces bi-
observa una discreta ocupación del suelo de la boca (Figura 4). laterally, with infiltration ofthe subgenian space and possibly
En las formas puras no hay trismo, pero puede aparecer cuando also the pharyngeal space (Figure 5). The points of origin of
se afecta por propagación el espacio pterigomandibular. the infectious process tend to be the lower second and third
Si este tercer molar está incluido, deberá valorarse su posi- molars.
ción; así, cuando es mesioangular u horizontal, la infección si- Clinically, a hard supramylohyoid swelling is observed,
gue al músculo pterigoideo interno, afectándose el espacio pte- without the classical signs of inflammation. The mouth is held
rigomandibular. En tal caso, clínicamente no se observa tume- open, with the tongue in contact with the palate and slightly
facción externa; como m á x i m o se aprecia un ligero abulta- protruded due to the raised floor ofthe mouth (Figure 6). Bre-
miento de la región preamigdalar. E l signo m á s característico athing difficulties are the dominant symptom. The underlying
es el trismo intenso que se produce, a c o m p a ñ a d o de odinofa- cause is the cellulitis itself, assisted by tongue obstruction.
gia. E l dolor es referido a la mandiljula, la base de la lengua y la The patient also presents fever, dysphagia and dysphonia.
región amigdalar, siendo la palpación del m ú s c u l o pterigoideo These are severe infections that may lead to septic shock, ede-
(cuando el trismo lo permite) dolorosa. T a m b i é n se puede afec- ma ofthe glottis and mediastinal involvement.
tar a partir del tercer molar inferior el espacio maseterino. Clí- Mediastinitis is a serious complication of odontogenic
nicamente, la afectación del espacio maseterino produce tume- infection, and results from the descending spread of a sep-
facción extema a nivel de la rama ascendente mandibular, pero tic focus initially located in the retropharyngeal space or
sin afectar a la piel, ya que la infección queda separada de ella other compartments (especially the submaxillary space),
por el propio m ú s c u l o . E l dolor es e s p o n t á n e o , intenso e irra- along the cleavage plañe represented by the carotid sheath.
diado al oído. L a palpación del m ú s c u l o también será dolorosa
y existe, además, un importante trismo (11-14).
Otros espacios que se pueden afectar por p r o p a g a c i ó n a
partir de los espacios pterigomandibular, submaxilar y sublin-
gual son el espacio faríngeo lateral, o p a r a f a r í n g e o , y el espa-
cio retrofaríngeo; su importancia es fundamental, ya que esa
es la vía de p r o p a g a c i ó n de las infecciones o d o n t o g é n i c a s ha-
cia el mediastino (18). Si hay linguoversion, los ápices se en-
contrarán m á s cerca del v e s t í b u l o , produciendo propagacio-
nes a los espacios geniano y maseterino (11-14).
Debemos recordar la posibilidad de que la infección odon-
togénica se propague a distancia por las vías linfática y h e m á -
tica A s í pues, los g é r m e n e s pueden viajar por los vasos linfá-
ticos, soliendo producir una r e a c c i ó n inflamatoria en la p r i -
mera estación linfática de los ganglios de la celda submaxilar,
donde suele quedar retenida la infección, siendo muy raro que
ésta progrese m á s allá. A s í , deberemos siempre desconfiar de
la etiología dental de las ade n o p a t í a s cervicales m á s alejadas.
Para que un proceso dentario d é lugar a una d i s e m i n a c i ó n l i n -
fática, debe existir una afectación de la mucosa o del tejido
celular subcutáneo, zonas ricas en estructuras linfáticas, como
suele ocurrir en las pericoronaritis, las celulitis y los abscesos.
En su evolución clínica, esta p r o p a g a c i ó n linfática puede tra-
ducirse en cuadros clínicos muy diversos, desde la simple ade-
nitis reactiva hasta el a d e n o f l e m ó n . En esta ú l t i m a etapa ya no
se palpa una t u m o r a c i ó n , sino una t u m e f a c c i ó n , con todos los
signos propios de la inflamación, constituida en primer lugar
por una celulitis y, si ésta madura, por un absceso. Este tipo de
lesiones plantea problemas de d i a g n ó s t i c o diferencial con
otras posibles etiologías, inflamatorias o no, y con la patolo-
gía propia de la g l á n d u l a submaxilar. Fig. 3:
Absceso paramandibular circunscrito.
La d i s e m i n a c i ó n h e m á t i c a se produce por vía venosa, b á s i -
camente por la vena yugular interna. L a d i s e m i n a c i ó n a través Circumscribed paramandibular abscess.

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de la yugular interna producirá, con la mayor frecuencia, una Careful note should thus be taken of any swelling ofthe la-
endocarditis bacteriana y, a partir de a q u í , embolizaciones teral aspects ofthe neck below the sternocleidomastoid mus-
sépticas a diferentes ó r g a n o s . T a m b i é n puede seguir una pro- cle - such swelling being painful to the touch and causing
pagación retrocaudal, es decir, a contracorriente, hacia los se- torticollis. Clinically, mediastinitis manifests as severe
nos cavernosos del c r á n e o , cuando se establece una trombo- dyspnea, retrosternal pain, irritative coughing, a severely
flebitis del sistema venoso facial; ello p r o d u c i r á los temibles deteriorated general condition and fever. Chest X-rays con-
infartos del seno cavernoso, a s í como abscesos cerebrales y firm the diagnosis, showing an enlarged air-containing me-
meningitis (3, 17, 19). diastinal space, pleural effusion and pericarditis. In addi-
tion to the dangers posed by mediastinitis, the patient may
CELULITIS AGUDA DIFUSA: ANGINA D E L U D W I G suffer infarction of the internal jugular vein, with septic
emboli, and erosión ofthe large vessels such as the internal
Las celulitis difusas son bastante raras en la actualidad. E n
and external carotid arteries - which in turn may cause fa-
ellas, la acción de los g é r m e n e s da lugar a una importante ne-
tal hemorrhage. Both complications seriously worsen pa-
crosis muscular, sin observarse tendencia a la s u p u r a c i ó n que,
tient prognosis. The high mortality of mediastinitis is easily
cuando aparece, lo hace t a r d í a m e n t e ; este tipo de celulitis se
explained by its anatomical contents and its role as an elas-
caracteriza por no respetar ninguna barrera a n a t ó m i c a .
tic lodging ofthe heart (11-13, 21-26). : . .
La afectación del estado general es muy importante y re-
quiere tratamiento hospitalario ya que, si no, se producen al-
tos porcentajes de mortalidad. Diferentes autores citan que,
NECROTIZING FASCIITIS AND OTHER ATYPICAL
bajo tratamiento hospitalario, la mortalidad es del 18% (20).
PRESENTA TIONS
Se han descrito diferentes formas clínicas, como la prefa-
ríngea de Senator, la de Patel y Clavel, etc. Pero, en el fondo, Exceptionally, cellulitis is accompanied by an important
se trata de un f e n ó m e n o similar con diversos puntos de origen, necrotic component affecting the subcutaneous cellular tis-
habiendo quedado como arquetipo del m i s m o la angina de sue, muscles and their aponeuroses, and the skin itself. These
L u d w i g . Actualmente, la angina de L u d w i g se define como are rapidly evolving conditions that extend especially towards
una celulitis difusa que afecta a los espacios submaxilar y su- the neck and are associated to important patient mortality.
blingual de forma bilateral, a s í como al espacio submentonia- The causal agents are different subtypes of Group A anaero-
no y, en ocasiones, al faríngeo (Figura 5). E l segundo y tercer bic streptococci, though concomitant major host immune de-
molares inferiores son los dientes que m á s frecuentemente ficiency is often involved. Other, equally exceptional atypical
constituyen el punto de inicio de este cuadro. presentations are causedby gas-producing bacteria (particu-
Objetivamente, se observa una t u m e f a c c i ó n supramilohioi- larly Clostridium), with gaseous gangrene and characteristic
dea, de consistencia dura, sin los signos inflamatorios clási- crepitation (27-31).
cos; el paciente presenta la boca abierta, estando la lengua en
contacto con el paladar y ligeramente protruida, lo que se de-
be a la elevación del suelo de la boca (Figura 6). L a dificultad
respiratoria domina la s i n t o m a t o l o g í a . L a causa es la propia
celulitis, ayudada por el entorpecimiento de la lengua; los pa-
cientes t a m b i é n presentan fiebre, disfagia y disfonía. Es una
infección grave que puede conducir a shock séptico, edema de
glotis y afectación del mediastino.
La mediastinitis es una c o m p l i c a c i ó n grave, de la infección
odontogénica; se produce por la p r o p a g a c i ó n descendente de
un foco de infección en el espacio retrofaríngeo u otros espa-
cios, como, sobre todo, el submaxilar, aprovechando el plano
inclinado que supone la vaina carotídea. Por lo tanto, debere-
mos estar alerta cuando aparezca una t u m e f a c c i ó n en la cara
lateral del cuello, por debajo del m ú s c u l o esternocleidomas-
toideo, que sea dolorosa a la p a l p a c i ó n y que, funcionalmen-
te, produzca tortícolis. C l í n i c a m e n t e , la mediastinitis se mani-
festará con disnea severa, dolor retroesternal, tos irritativa, Fig. 4:
mal estado general con p o s t r a c i ó n extrema y fiebre. L a radio-
Celulitis que afecta a
grafía de t ó r a x c o n f i r m a r á el d i a g n ó s t i c o , o b s e r v á n d o s e un la región submaxilar.
ensanchamiento del espacio m e d i a s t í n i c o con aire en su inte-
Cellulitis affecting
rior. T a m b i é n se p o d r á apreciar un derrame pleural y una pe- the submaxillary
ricarditis. A d e m á s de la gravedad de la mediastinitis, puede región.

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Mí

existir un infarto de la yugular interna, con embolizaciones CHRONIC CELLULITIS

sépticas, y una erosión de los grandes vasos, como la c a r ó t i d a
interna y la externa, capaz de producir una hemorragia letal, Chronic cellulitis is a slow-evolving process caused by
ensombreciendo ambos hechos el p r o n ó s t i c o . L a elevada mor- germs of limited virulence originating from a dental focus.
talidad de la mediastinitis tiene una diáfana e x p l i c a c i ó n si re- More often, however, the condition arises in patients with cir-
cordamos el contenido a n a t ó m i c o de esta r e g i ó n y tenemos en cumscribed cellulitis not subjected to adequate antibiotic tre-
cuenta que es el albergue elástico del c o r a z ó n ( 1 1 - 1 3 , 21-26). atment or without appropriate surgical drainage (9).

FASCITIS NECROTIZANTE Y OTRAS

DIAGNOSIS
F O R M A S ATÍPICAS
The diagnosis is established from case history and clinical
En casos excepcionales, la celulitis se a c o m p a ñ a de un i m -
exploration, which moreover establishes the dental origin of
portante componente de necrosis que afecta al tejido celular
the cellulitis. Radiological studies in the form of periapical X-
subcutáneo, a los mtísculos y sus aponeurosis, y -finalmente- a
rays and orthopantomography are the habitual complementary
la piel. Estos procesos tienen una evolución rápida, se extien-
techniques, though cases have been reported of cellulitis diag-
den especialmente hacia el cuello y se a c o m p a ñ a n de una i m -
nosed by magnetic resonance imaging (6, 14, 21, 23, 31, 32).
portante letalidad. Los agentes causales son diferentes subtipos
de estreptococos anaerobios del grupo A , aunque muchas veces
concurre un importante déficit inmunitario en el huésped. Otras
MANAGEMENT
formas atípicas, igualmente excepcionales, son las causadas
por bacterias productoras de gas, en especial por clostridios. En The conditions indicating hospitalization are a toxic-septic
estos casos va a originarse una verdadera gangrena gaseosa, en State, high fever, breathing difficulties and the infiltration ofa
la que podrá constatarse una crepitación característica (27-31). critical anatomical space (7, 33).
The treatment of cellulitis is based on the provisión of co-
C E L U L I T I S CRÓNICA rrect antibiotic therapy, surgical drainage and management
ofthe primary cause underlying the infection. In this context,
La celulitis crónica se caracteriza por su lenta evolución. Su treatment should always be started on an empirical basis, as
etiología se debe a gérmenes poco virulentos procedentes bien the laboratory data are unfortunately rather nonspecific (cul-
de un foco dental o bien, y m á s frecuentemente, de una celuli- ture) or are late in arriving (culture, antibiogram). When the
tis circunscrita en la que no se realizó el tratamiento antibiótico condition is in the abscess stage, treatment of cholee is a sur-
adecuado o no se colocó el drenaje quinírgico oportuno (9). gical drainage and debridement (11-13).

DIAGNÓSTICO

A l diagnóstico se llegará por la historia clínica y la explo-

ración, que nos revelará asimismo el origen dental de la celu-
litis. E l estudio radiográfico, mediante radiografías periapica-
les y una ortopantomografia, será el estudio complementario
habitual, si bien hay trabajos en los que se ha utilizado la re-
sonancia m a g n é t i c a para llegar al d i a g n ó s t i c o de la celulitis
(6, 1 4 , 2 1 , 2 3 , 3 1 , 3 2 ) .

TRATAMIENTO

Ante una celulitis, las cirscunstancias que nos van a indicar

si ha de referirse al paciente al hospital son: cuadro t ó x i c o
séptico, fiebre alta, dificultad respiratoria y afectación de un
espacio a n a t ó m i c o crítico (7, 33).
Los pilares del tratamiento de la celulitis serán: terapia an-
tibiótica, drenaje quirúrgico y tratamiento de la causa que pro-
vocó la celulitis. Debe mencionarse que el tratamiento siempre
debe instaurarse de forma empírica, ya que los datos que nos
proporciona el laboratorio son, lamentablemente, poco especí-
Fig. 5:
ficos (cultivo) o tardíos ( c u l t i v o , antibiograma). E n caso de
que estemos en fase de absceso, el tratamiento de elección se- Angina de Ludwig.

rá siempre el drenaje y el desbridamiento q u i r ú r g i c o (11-13). Ludwig 's angina.

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1. Tratamiento o d o n t o l ó g i c o 1. Odontologic treatment

1.1. Apertura cameral: puede favorecer la d e s c o m p r e s i ó n (a) Chamber aperture. This may favor decompression of
de la zona periapical y un cambio de medio ambiente al que the periapical zone and créate an environment to which ana-
las bacterias anaerobias serán muy sensibles. erobes are more vulnerable.
1.2. Extracción del diente causante de la infección: en los (b) Extraction o f the tooth responsible for the infection.
casos graves, y en el medio hospitalario, se aprovecha el mo- In severe cases within the hospital setting, the tooth responsi-
mento del desbridamiento q u i r ú r g i c o , bajo anestesia general, ble for the cellulitis is conventionally removed during surgi-
para realizar la e x t r a c c i ó n convencional del diente causante cal debridement under general anesthesia. In this sense, it
de la celulitis. Hemos de recordar que cualquier exodoncia should be remembered that dental extractions involving a sur-
que comporte la e j e c u c i ó n de un campo q u i r ú r g i c o (colgajo gical field (flap plus osteotomy) are counterindicated during
más os tectomía) está formalmente contraindicada durante la the acute phase of odontogenic infection. ; , ^ .c
fase aguda de la infección o d o n t o g é n i c a .

2. Antibiotic treatment

2. Tratamiento a n t i b i ó t i c o Antibiotic administration should be adapted to the specific

characteristics of each patient, and the severity of infection,
El uso de a n t i b i ó t i c o s se debe adaptar individualmente a
the anatomical .space affected and the supposed or demons-
cada paciente, valorando la gravedad de la infección, el espa-
trated etiologic agent should be assessed. Most cases require
cio a n a t ó m i c o afectado y el supuesto o probado agente etioló-
an empirical approach. However, in afew cases (which mo-
gico. En la m a y o r í a de los casos efectuaremos un tratamiento
reover tend to be the most important ones) a microbiological
e m p í r i c o . E n pocas ocasiones, pero que suelen ser las m á s
study and antibiogram are required to diagnose the causal
trascendentes, será necesario un estudio m i c r o b i o l ó g i c o con
agent and apply specific treatment.
antibiograma para determinar el agente causal y el tratamien-
The severity of the infection should be taken into account.
to específico.
Thus, in slight and modérate infections such as apical perio-
Debemos tener en cuenta la gravedad de la infección; así,
dontitis or intraoral phlegmon, the following first-choice an-
en las situaciones leves y moderadas, como una periodontitis
tibiotics are used:
apical o un flemón de l o c a l i z a c i ó n endobucal, utilizaremos al-
(a) P e n i c i l l i n s . (i) Sodium and potassium penicillin G
guno de estos antibióticos de primera elección:
(1.2-2.4 million lU/day) (1,11); (ii) Procaine penicillin G
a) Penicilinas:
(300,000-2.4 million lU/day); (iii) Penicillin V(250-500mg/6
a.l. Penicilina G sódica y p o t á s i c a a dosis de 1,2-2,4 m i -
hours) (34).
llones U I / d í a (1,11).
(b) Aminopenicillins. Amoxicillin (750-1000 mg/8 hours).
a.2. Penicihna G p r o c a í n a a dosis de 300.000-2,4 m i l l o -
(c) Macrolides. The classical cholees of erythromycin or
nes U l / día.
spiramycin (both at doses of500 mg every 6 hours) are usually
a. 3. Penicilina V a dosis de 250-500 mg/6 horas (34).
limited to the treatment of slight or modérate infections when
b) Aminopenicilinas:
b. 1. A m o x i c i l i n a a dosis de 750-1.000 mg/8 horas.
c) Macrólidos: las opciones c l á s i c a s de e r i t r o m i c i n a o
espiramicina, ambas a dosis de 500 mg/6 horas, suelen quedar
limitadas al tratamiento de infecciones leves y moderadas
cuando no se pueda utilizar una penicilina, como en caso de
alergia a la misma, aunque siempre s e r í a recomendable su
a s o c i a c i ó n con metronidazol, é s t e a dosis de 250-500 mg/6
horas. Otra opción a tenerse en cuenta hoy en d í a son los mo-
dernos m a c r ó l i d o s del tipo de la azitromicina.
En el tratamiento de las infecciones severas, o cuando
hay una afectación clara del estado general o la celulitis afec-
ta un espacio a n a t ó m i c o importante, la e l e c c i ó n r e c a e r á en
los antibióticos de uso restringido, como son los de segunda
y tercera e l e c c i ó n , pues e s t a r á indicado ampliar el espectro
antibacteriano:
Fig. 6:
d) Antibióticos de segunda elección
d . l . Metronidazol: actúa exclusivamente sobre bacterias Aspecto de la región sublingual, o b s e r v á n d o s e el edema de la zona
anaerobias, por lo que para corregir este defecto se debe aso- caruncular y la e l e v a c i ó n de la lengua.

ciar obligatoriamente la amoxicilina o un m a c r ó l i d o . L a dosis Aspect ofthe sublingual región, showing edema ofthe caruncular
a utilizar será de 250-500 mg/6-8 horas (2, 6,11, 13). zone and elevation ofthe longue.

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BERINI L, y cols. Mee

d.2. Penicilinas más inhibidores de las betalactamasas: se penicillin cannot be used (as in allergic patients). However, Tr:
recomienda la asociación amoxicilina-ácido clavulánico, a do- they should always be associated with metronidazole (250-
sis de 875-1.000 mg y 125 mg, respectivamente, cada 8 horas. 500 mg/6 hours). An additional option is the administration of
d.3. Lincosamidas: su uso clínico ha quedado práctica- modern macrolides such as azithromycin. zar
mente restringido a la clindamicina (1). La presencia de ali- In case of severe infection, when the general condition of nae
mentos no interfiere con su absorción, por lo que se prefiere the patient is clearly affected or when an important anatomi- mg
su administración oral; puede producir, como efectos indese- cal space is involved, treatment is based upon antibiotics of me
ables, una colitis pseudo membranosa en un 0,001 -1% de los restricted use- such as second and third choice drugs, where tan
casos tratados, por lo que se debe suspender el tratamiento an- a broadening of the antibacterial spectrum is indicated: mo
te la presencia de diarreas. La dosis recomendada es de 150- (d) Second choice antibiotics. (i) Metronidazole. This drug dm
300 mg/6 horas por vía oral y de 600 mg/8-12 horas si se ad- is only effectíve against anaerobes; consequently, amoxicillin si s
ministra de forma parenteral. ora macrolide must also be provided to secure adequate cove- go,
e) Antibióticos de tercera elección rage. The dose indicated is 250-500 mg/6-8 hours (2 ,6, I 1, 13). tOSI
Son aquellos que se deben reservar para la sospecha clíni- (ii) Penicillinsplus beta-lactamase inhibitors. The combination ale
ca de un estafilococo, para pacientes inmunodeprimidos opa- of amoxicillin-clavulanate is recommended (875-1000 mg and ana
ra cuando lo indique el antibiograma. Su uso deberá ser siem- 125 mg, respective/y, every 8 hours). (iii) Lincosamides. Their do
pre hospitalario. Entre ellos cabe destacar, por la importancia clinical utilization has become practically restricted to clin-
de su empleo: damycin (1 ). The presence of food does not interfere with its ció
e. l. Aminoglucósidos: de todos ellos, el más usado en la absorption, as a result of which oral dosing is preferred. The ye
~- ~
infección odontogénica es la gentamicina, en especial cuando drug may cause side effects such as pseudomembranous colitis tic:
el paciente está inmunodeprimido; la dosis utilizada es de 1,5 in O. 001 -1% of all cases treated; administration should thus be mi:
mg/kg/día (2). interrupted in the presence of diarrhea. The recommended do- apl
e.2. Cefalosporinas: son agentes antimicrobianos de am- seis 150-300 mg/6 hours orally, and 600 mg/8-12 hours when húl
given intravenously. ga(
plio espectro que se utilizan en los casos graves de infección
odontogénica. Los más utilizados en nuestro campo son las (e) Third choice antibiotics. These antibiotics are re- em
cefalosporinas de primera generación, como el cefadroxilo, served for cases in which a staphylococcus is the suspected pn
que se administra por vía oral a dosis de 500-1.000 mg/ 6 ho- causal agent, the plltient presents immune deficiency or the ere
ras (11-13). Hay autores que recomiendan dosis de 250mg/6 antibiogram specifically advises the use ofthis drug. Impor-
horas. tant representatives are: (i) Aminoglycosides. Ofthese, gen-
tamicin is most often used in odontogenic infections- parti-
cular/y in immunodepressed patients. The dosage is 1.5
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO mg/kg/day (2). (ii) Cephalosporins. These are broad-spec-
trum antibiotics used in severe odontogenic infections. The
Las finalidades del desbridamiento son varias, ya que con ones most commonly administered in our setting are first ge-
él se elimina un buen número de microorganismos patóger:.os neration cephalosporins such as cefadroxil, which is given
y, al mismo tiempo, se mejora la oxigenación de la zona, cre- o rally at a dos e of 500-1000 mg/6 hours ( 11-13 ). A number
ándose un medio desfavorable para los gérmenes anaerobios, of authors advocate 250 mg/6 hours.
de gran trascendencia en las celulitis. Por último, hay una ra-
zón estratégica, ya que la evacuación del pus es dirigida por
SURGICAL DEBRIDEMENT
nosotros hacia un lugar favorable, eliminando el riesgo de que
la infección progrese hacia espacios anatómicos más compro- Surgical debridement eliminates a considerable number of
metidos. pathogens while improving oxygenation of the are a and thus
El desbridamiento está indicado cuando la infección está increasing the vulnerability of anaerobes- a consideration of
en fase de absceso fluctuante, lo que exigirá un control dia- great relevance in patients with cellulitis. Moreover, the eva-
rio del paciente. Sin embargo, ante las celulitis graves en las cuation of pus lessens the risk of infectious spread towards
que los anaerobios tengan un papel preponderante, como en more seriously compromising anatomical compartments.
el caso de la angina de Ludwig, hay que anticiparse a la fase Debridement is indicated wheh the infection is in the fluc-
de absceso, ya que el compromiso vital es patente. En tal si- tuating abscess stage - the patient requiring daily monitori-
tuación, realizaremos un desbridamiento profiláctico, ade- zation. However, in the case of severe cellulitis where anae-
más de una antibioticoterapia intensa, siendo necesario con- robes play a predominant role- as in Ludwig's angina- the
trolar las vías respiratorias por si fuera necesaria una intuba- abscess phase must be arlficipated due to the risks involved.
ción endotraqueal o bien una traqueostomía reglada (Figuras In such situations prophylactic debridement is indicated, in Fi¡
7 y 8). Lo mismo sucederá ante una mediastinitis, en la que, addition to intense antibiotic therapy. The airway should be As
además de amplios desbridamientos, se realizará la adminis- controlled in the event that endotracheal intubation ora tra- pn
tración de antibióticos por vía endovenosa a dosis máximas cheostomy becomes necessary (Figures 7 and 8). The same As¡
(1, 3, 7, 11-13). considerations apply to mediastinitis, where antibiotics are pn

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 CELULITIS BUCAL Y CERVICOFACIAL/
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Tratamiento complementario provided intravenously at máximum doses and extensive sur-

gical debridement is indicated (1, 3, 7, 11-13).
El tratamiento f a r m a c o l ó g i c o antiinflamatorio puede reali-
zarse con analgésicos antiinflamatorios del tipo A I N E (diclofe-
naco a dosis de 50 mg/8 horas o ibuprofeno a dosis de 400-600 Complementary treatment
mg/8 horas) o bien con corticosteroides, a los que obligatoria-
mente deberá añadirse algiín analgésico puro, como el parace- Anti-inflammatory treatment may be provided in the form
tamol, a dosis de 650 mg/4-6 horas, y/o un o p i á c e o menor co- of nonsteroidal anti-inflammatory-analgesic drugs (diclofe-
mo la codeína, a dosis de 30 mg/6 horas. Los corticosteroides a nac 50 mg/8 hours, or ibuprofen 400-600 mg/8 hours). If cor-
dosis altas estarán indicados en los procesos graves, sobre todo ticoids are given, a puré analgesic must be added, e.g., aceta-
si se intuye un compromiso de las vías aéreas altas. Sin embar- mlnophen (650 mg/4-6 hours) and/or a minor opioid such as
go, su empleo se discute ya que, si bien tiene efecto antiedema- codeine (30 mg/6 hours). High-dose corticoids are indicated
toso, también favorece la d i s e m i n a c i ó n del proceso infeccioso in severe processes - particularly in the presence of upper
al disminuir la capacidad defensiva del paciente. E l tratamiento airway involvement. Their utilization is controversial, howe-
analgésico antiinflamatorio ha de ser pautado, y no administra- ver, for their immune suppressive effect reduces patient de-
do cuando aparece dolor o a demanda (11-13). fenses. Analgeslc-antl-inflammatory treatment should be re-
Otras medidas destinadas a paliar los efectos de la infec- gulated, avoiding administration upon demand (11-13).
ción son, a d e m á s del l ó g i c o reposo, la r e p o s i c i ó n de l í q u i d o s Other measures that may palliate the effects of infection
y electrólitos, ya que el dolor y el trismo, limitantes de la mas- include patient rest, as well as fluid and electrolyte control
ticación, junto a la fiebre, favorecen la d e s h i d r a t a c i ó n . A s i - - since pain and trismus (which limit mastication), as well
mismo, es conveniente, en caso de celulitis cervicofacial, la as fever, tend to cause dehydration. Likewise, in patients
aplicación de calor local, mediante la a p l i c a c i ó n de compresas with cervicofacial cellulitis the application of local heat (in
húmedas, para mejorar el aporte s a n g u í n e o y, por tanto, la lle- the form ofwet pads) can provide reliefby improving blood
gada al foco de defensas y del a n t i b i ó t i c o administrado. Sin flow and thus the penetration of body defense elements and
embargo, el calor puede favorecer el aspecto edematoso del antibiotics. However, in order to avoid unnecessary con-
proceso, por lo que hay que advertir al paciente a f i n de no cern, the patient should also be advised that heat favors ede-
crear una alarma innecesaria. matization.

Fig. 8:
Absceso de la región submaxdar que ha sido desbridado
quirúrgicamente, habiéndose colocado un drenaje de Penrose.
Abscess in the submaxillary región that has been subjected to
surgical debridement. A Penrose drain has been positioned.

CORRESPOJ'iDENClAlCORRESPONDENCE
Fig. 7:
Dr. Cosme Gay Escoda
Aspecto del mismo paciente de la Fig. 6 a las 24 horas de habérsele
CA Ganduxer 140,4°
practicado un desbridamiento profiláctico.
08022-Barcelona
Aspect ofthe same patient as in Figure 6, 24 jours after Tel. 93-417 85 55
prophylactic debridement.

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ENE.-FEB 99
BERINI L , y cois.

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