Cuidados en

enfermería neonatal
Tercera edición

Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. J. P. Garrahan

Comité Científico de Enfermería Neonatal
Cuidados en
enfermería neonatal

Tercera edición
Cuidados en
enfermería neonatal
Tercera edición

Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. J. P Garrahan

Comité Científico de Enfermería Neonatal

•EDICIONES
BjoumaL
 Comité Científico Neonatal-Hospital de Pediatría S .A .M .I.C Profesor Dr. J.P. Garrahan
Cuidados en Enfermería neonatal. - 3a ed. - Buenos Aires: Journal, 2 0 0 9 .
7 2 0 p .; 18x26 cm.

IS B N 9 7 8 -9 8 7 -1 2 5 9 -2 3 -6

1. Enfermería Neonatal
C D D 6 1 0 .7 3 6 2

Producción editorial: E d icio n es Jo u rn al S A - Silvia C añ averal

Edición: L u cian o B eltrán
Diagramación: Ju n tagráfica
Ilustraciones: Ju a n P ablo C a ro y L a u ra V iétto
Diseño de tapa: L e V oyer

© E d icio n es Jo u rn al, 2 0 0 9
Ju n ín 8 7 3 4 “H ” ( C 1 1 1 3 A A A ) C A B A -A rg e n tin a

info(2>joum al.com .ar | w w w jo u rn al.co m .ar

I m p o r t a n t e : se ha puesto especial cuidado en confirmar la exactitud de la información brindada y en describir las prác­
ticas aceptadas por la mayoría de la comunidad médica. N o obstante, los autores, traductores, correctores y editores no
son responsables por errores u omisiones ni por las consecuencias que puedan derivar de poner en práctica la informa­
ción contenida en esta obra y, por lo tanto, no garantizan de ningún modo, ni expresa ni tácitamente, que ésta sea vigente,
íntegra o exacta. L a puesta en práctica de dicha información en situaciones particulares queda bajo la responsabilidad
de cada profesional.

Quedan reservados todos los derechos. N o se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el alquiler,
la transmisión o la transformación de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico,
mediante fotocopias, digitalización u otros métodos, sin el permiso previo y escrito de E D IC IO N E S JO U R N A L S .A .
Su infracción está penada por las leyes 11.723 y 2 5 .4 4 6 .

Libro de edición argentina

Impreso en Argentina- Printed in Argentina
Artes Gráficas Urano SRL

Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723

Se imprimieron 2 2 0 0 ejemplares
Colaboradores

Comité Científico de Enfermería Neonatal

Hospital de Pediatría S.A.M .I.C.
Profesor Dr. J. P. Garrahan

Acerbo, Fabiana Erpen, Norma

Enfermera, Unidad de cuidados intensivos, Licenciada en enfermería. Enfermera jefe
UCI 35. del área del Servicio de Neonatología.

Aguilar Flores, Edith Fernández, Marta

Licenciada en enfermería, Servicio de Enfermera, Servicio de Neonatología.
Neonatología.
Fernández, Stella
Alborta Adrián, Victoria Licenciada en enfermería,
Licenciada en enfermería, Servicio de Directora Enfermería.
Neonatología.
Flores, María del Carmen
Amarilla, Roberto Licenciada en enfermería. Enfermera jefe
Enfermero, Servicio de Neonatología. del área del Servicio de Neonatología.

Castro, Silvia Galina, Lidia

Enfermera, Servicio de Neonatología. Licenciada en enfermería. Enfermera jefe
del área del Servicio de Neonatología.
Cenzano, Fabiana
Licenciada en enfermería, Servicio de Germ Rosa
Neonatología. Médica pediatra, Jefa del Servicio de
Cuidados Paliativos.
Cruz, Rosa
Licenciada en enfermería, Servicio de Gilli, Ciara
Neonatología. Enfermera, Servicio de Neonatología.

Díaz, Teresa Giorgetti, Luisa

Enfermera, Servicio de Neonatología. Licenciada en kinesiología, Jefa del
Servicio de Kinesiología.
Díaz Além, Cristina
Enfermera, Servicio de Neonatología. González, Albertina
Licenciada en enfermería. Docente del
Duarte, Ménica Instituto Padre Luis Tezza. Fundación para
Licenciada en enfermería, Supervisora TN. la salud.
González, Lidia Miranda, Margarita
Licenciada en enfermería, Servicio de Licenciada en enfermería, Servicio de
Neonatología. Neonatología.

González, Oscar Ovando, Gladys

Licenciado en enfermería, Servicio de Licenciada en enfermería, Jefa de la unidad
Neonatología. de cuidados intensivos, UCI 44.

Kovacevic, Claudia Perich, Elena

Licenciada en enfermería, Servicio de Licenciada en enfermería, Docente de
Neonatología. la escuela universitaria de enfermería
de la UBA. Presidenta de la Federación
Lafuente, Myriam Argentina de Enfermería.
Licenciada en enfermería, Servicio de
Neonatología. Pettinari, Gabriel
Ingeniero en electrónica.
Leguiza, Mario
Licenciado en enfermería, Servicio de Ponce, Adriana
Neonatología. Enfermera, Servicio de Neonatología.

Leiras, Lorena Prego, Delia

Licenciada en enfermería, Unidad de Licenciada en enfermería, Supervisora del
cuidados intensivos, UCI 35. CIM 63.

Lizarraga, Elisa Rodas, Sonia

Licenciada en enfermería, Servicio de Licenciada en enfermería, Enfermera Jefe
Neonatología. del Servicio de Neonatología.

Massa, Adriana Rodríguez, Patricia

Licenciada en enfermería, Servicio de Licenciada en kinesiología. Servicio de
Neonatología. Kinesiología.

Massa, Sandra Rodríguez, Cristina

Licenciada en kinesiología. Servicio de Licenciada en enfermería, Servicio de
Kinesiología. Neonatología.

Méndez, Mercedes Simbrón, Roxana

Licenciada en enfermería, Servicio de Enfermera, Servicio de Neonatología.
Neonatología.
Soria, Rose Mari
Mendoza, Mario Licenciada en enfermería, Servicio de
Licenciado en enfermería, Servicio de Neonatología; docente de la carrera de
Neonatología. Enfermería, Universidad Austral.
Taquichiri, Rosa Vega, Edith
Enfermera, Servicio de Neonatología. Doctora en Psicología.

Travaglianti, Mónica Veizaga, Josefina

Farmacéutica, Servicio Licenciada en enfermería, Servicio de
de Neonatología. Neonatología.

Vargas González, Delia Velárdez, Graciela

Licenciada en enfermería, Supervisora del Licenciada en enfermería, Servicio de
área de Neonatología. Neonatología.
Indice

Prólogo....................................................................................................................................................XI

Introducción ......................................................................................................................................... 1

1 Comienzos de la enfermería neonatal en A rgen tin a.............................................................. 4

2 Gestión de un servido de enferm ería.................................................................................... 10
3 El conocimiento y el aprendizaje organizacional.................................................................. 17
4 Gestión de los recursos m ateriales.......................................................................................... 23
5 Aspectos legales de enferm ería.............................................................................................. 30
6 Ética y enferm ería..................................................................................................................... 38
7 Desarrollo profesional en el área de enferm ería................................................................... 47
8 Síndrome de desgaste profesional en enferm ería................................................................. 59
9 Recepción del recién nacido de riesgo ................................................................................... 69
10 Traslado del recién nacido de alto riesgo a la unidad de alta com plejidad........................ 79
11 Recepción del recién nacido en la unidad de cuidado intensivo neonatal ........................ 95
12 Extracciones de muestras para laboratorio ......................................................................... 101
13 Equipamiento electromédico ............................................................................................... 121
14 Monitoreo clínico del recién nacido .................................................................................... 144
15 Neurología .............................................................................................................................. 160
• 1 Defectos del tubo neural ..................................................................................................... 168
16 Paciente con hipertensión pulmonar persistente ............................................................... 184
17 Manejo integral del recién nacido pretérmino de muy bajo peso al nacer..................... 195
18 Retinopatía del prem aturo.................................................................................................... 220
19 Protocolo de atención del recién nacido pretérmino de muy bajo peso al n a ce r......... 235
20 Paciente con patología ren al................................................................................................. 249
• 1 Tratamiento de la insuficiencia renal agu d a....................................................................... 256
• 2 Hemofiltración ...................................................................................................................... 259
• 3 Diálisis peritoneal .................................................................................................................. 263
21 Patologías respiratorias.......................................................................................................... 270
22 Oxigenoterapia ...................................................................................................................... 281
• 1 Estado acidobásico ................................................................................................................ 291
2 Síndrome escape de a ire ...................................................................................................... 298
23 Empleo de surfactante artificial............................................................................................ 305
24 Modos de ventilación m ecánica........................................................................................... 310
• 1 Óxido nítrico ........................................................................................................................... 338
25 Neonato con cardiopatía co ngén ita.................................................................................... 344
26 Atresia de esófago y fístula traqueoesofágica ................................................................... 373
27 Hernia diafragmática congénita........................................................................................... 381
28 Defectos de pared abdominal .............................................................................................. 390
29 Atresias intestinales ............................................................................................................... 408
30 Enterocolitis necrosante........................................................................................................ 420
31 Analgesia y sedación en la unidad de cuidadosintensivos neonatales ............................ 430
32 Paciente ostomizado ............................................................................................................. 444
33 Lesiones de la piel en el recién nacido................................................................................. 456
34 Accesos vasculares ................................................................................................................ 465
35 Prevención y control de las infecciones hospitalarias en las unidades
de cuidados intensivos neonatales ....................................................................................... 504
36 Hem oderivados...................................................................................................................... 551
37 Intervenciones de enfermería en el diagnóstico porim ágenes.......................................... 566
38 Intervención kinésica en Neonatología ..................... 575
39 Programa de pesquisa neonatal........................................................................................... 590
40 Cuidados en la administración endovenosa de fárm acos................................................. 605
41 El paciente crónico ................................................................................................................ 616
42 Cuidados paliativos ............................................................................................................... 624
43 Programa de seguimiento de alto rie sgo ............................................................................ 634
44 Cuidado de la fam ilia............................................................................................................. 642
45 Emergencias en la unidad de cuidados intensivos neonatales.......................................... 649

Fichas técnicas:
Lavado de manos antiséptico ......................................................................................................... 665
Intubación endotraqueal ................................................................................................................. 667
Aspiración de secreciones................................................................................................................ 671
Fijación del tubo endotraqueal ....................................................................................................... 675
Colocación de sonda orogástrica o nasogástrica.......................................................................... 678
Colocación de sonda transpilórica .................................................................................................. 681
Drenaje to rácico ................................................................................................................................ 684
Drenaje pleural de emergencia ....................................................................................................... 687
Sondaje ve sica l.................................................................................................................................. 690
Colocación catéter venoso periférico ............................................................................................. 693
Colocación catéter epicutáneo ....................................................................................................... 696

índice terminológico ......................................................................................................................... 700

Prólogo

En los últimos años se ha producido una innegable evolución en el cuidado intensivo neo­
natal, y con ello, una disminución de la mortalidad y una optimización progresiva en la sobre­
vida de los recién nacidos de menor edad gestacional y/o con patologías complejas.
Junto con este avance, la enfermería neonatal se ha convertido en un campo de práctica
altamente especializado al que cada uno de nosotros, como profesionales, debemos responder
actualizándonos permanentemente, a fin de poder brindar cuidados eficientes de alta calidad,
sustentados en la mejor evidencia disponible.
Los cuidados que se proporcionan al neonato y a su familia son complejos, y requieren dis­
poner de habilidades relacionadas con la evaluación y la planificación. Asimismo, es necesario
efectuar una valoración permanente de los resultados de cada una de nuestras intervenciones.
La propia naturaleza de estos cuidados hace que el profesional se esfuerce en evitar cual­
quier riesgo que puedan sufrir los pacientes, así como generar nuevas conductas o modificar
ambientes en función del neonato y su familia, favoreciendo el crecimiento de ambos a través
de la educación en la crianza.
En este contexto, la edición del libro Cuidados en enferm ería neonatal ocupa un lugar de
privilegio, ya que permite contar con un valioso material de referencia en tanto herramienta de
consulta para la práctica, la educación o la investigación.
El acceso a esta publicación posibilitará contar con bibliografía actualizada y completa
tanto al personal de enfermería que recién ha comenzado a desempeñar funciones como a
aquellos que ya tienen competencia técnica y se encuentran transmitiendo prácticas.
Los capítulos de este libro han sido desarrollados por un grupo de enfermeros y colabora­
dores de alto nivel profesional, destacado dentro de las áreas de neonatología y enfermería. Sin
dudas, la práctica profesional de cada uno de ellos constituye la expresión del conocimiento,
al tiempo que son líderes a partir del vasto rol profesional que desarrollan, tanto en el ámbito
científico como en la práctica clínica.
La amplia cobertura de los temas permite profundizar en los aspectos de gestión indis­
pensables para la administración del mencionado cuidado de calidad, la recepción del recién
nacido y la determinación del tipo de patología materna que pueda impactar en este período
crítico de la vida del neonato. Asimismo, proporciona los conocimientos necesarios como para
efectuar un traslado libre de riesgos. E l recorrido por los cuidados del paciente, tanto crítico
como crónico, y la revisión de los procedimientos han posibilitado la concepción de un texto
de consulta permanente para el personal de enfermería neonatal.
Así como, tanto en el territorio nacional como en países limítrofes, se considera al H ospi­
tal Garrahan un referente ineludible de la mejor atención para los recién nacidos de alta com­
plejidad —lo cual trasciende por su aporte a la sociedad mediante la atención pediátrica-, este
grupo de enfermería ha marcado también un hito, diseminando su conocimiento y su expe­
riencia hacia todas las áreas nacionales e internacionales a través de la presente publicación.
Resulta innegable el aporte del área de enfermería a la salud materno-infantil. Som os un
recurso humano crítico e indispensable para mejorar las cifras de morbimortalidad infantil y
neonatal. América Latina, particularmente, requiere contar con profesionales de enfermería
conscientes de esta necesidad, que desempeñen un rol destacado en la asistencia, la docencia
y la investigación.
Por todo lo expuesto, considero que este libro constituye un aporte valiosísimo para la en­
fermería de nuestro país, de América Latina y de habla hispana. Asimismo, felicito al grupo de
enfermeros de neonatología del Hospital Garrahan, por servir de motivación y ejemplo para
que otros grupos de enfermeros de distintos ámbitos de ejercicio profesional puedan replicar
esta iniciativa en función de continuar ampliando nuestros conocimientos y transmitiendo
nuestras experiencias en el cuidado de los recién nacidos.
Descontando que se constituirá en un material valiosísimo para nuestra disciplina y para
otros profesionales del equipo de salud, y complacida por el honor de haber sido seleccionada
para escribir el prólogo de esta nueva edición, deseo que cada lector o consultor de este volu­
men pueda valorar el esfuerzo que significa escribir y editar un libro de estas características y
que pueda, además, contagiarse del espíritu, la dedicación y el compromiso de este grupo de
enfermería neonatal, cuyo rol transciende la simple escritura.

Lie. Ana Quiroga

C o n su lto ra A re a N e o n a ta l D irección de M atern id ad e Infancia
M in isterio de S alu d d e la N ació n
D ire cto ra C a rre ra E sp ecialista en E n ferm ería N e o n a ta l
U niversidad A u stral
D ire cto ra R ev ista “E n ferm ería N eo n a ta l”
M in isterio de S alu d d e la N a ció n - F U N D A S A M I N
 E l Com ité Científico de Enfiemería N eonatal del H ospital G arrahan agradece al
equipo de salud del área de neonatología del hospital y especialmente a los colegas de
otras áreas e instituciones p o r su aporte y compromiso que hicieron posible este libro.
 E n C u idados en en ferm ería n eon atal, s e d e s c r ib e el u s o d e y o d o p o v id o n a p a r a la a s e p s ia d e la
p ie l d e l re c ié n n a c id o e n lo s p r o c e d im ie n to s in v a siv o s, t a l c o m o es u tiliz a d o e n la m a y o r ía d e lo s
s e r v ic io s d e e n f e r m e r ía n e o n a ta l.
E n u n d o c u m e n t o p u b lic a d o el 2 9 d e j u l io d e 2 0 0 8 , la S o c ie d a d I b e r o a m e r i c a n a d e N e o n a t o -
lo g ia ( S I B E N ) p r o p u s o r e e m p l a z a r el u s o d e y o d o p o v id o n a p o r el d e la c lo r h e x id in a . S e a d ju n ta
a C u id ad os en en ferm ería n eon a ta l u n im p re s o d el m e n c io n a d o d o c u m e n t o d o n d e s e e x p lic a n e s ta s
r e c o m e n d a c io n e s .
 Introducción
Delia Vargas González

La Neonatología se ocupa de uno de los períodos más vulnerables del ser humano, los pri­
meros 2 8 días de vida. El otro lapso crítico sobreviene cuando la persona supera los 7 0 años
de edad, a causS de los riesgos a que se encuentra expuesta y de que su morbimortalidad se
incrementa.
La mortalidad neonatal es el indicador más elemental para expresar el nivel de desarrollo
que tiene la atención del recién nacido en un área geográfica determinada o en un servicio. Se
define como el número de recién nacidos fallecidos antes de completar los 28 días de vida por
cada 1 0 0 0 nacidos vivos. A diferencia de la mortalidad posneonatal, que se desencadena entre
los 2 8 días y el año de vida, la mortalidad neonatal depende más de una buena atención peri-
natal y del tratamiento especializado del neonato que de los factores ambientales y sanitarios.
En las últimas décadas, el tratamiento y los cuidados que se dispensan a los neonatos han
experimentado un desarrollo acelerado, sustentado en el diagnóstico prenatal y perinatal del
recién nacido de alto riesgo, el cuidado especializado y el avance de la tecnología que permite
la sobrevida de los niños críticamente enfermos y de bajo peso al nacer, como así también, la
planificación del seguimiento de los cuidados del recién nacido de alto riesgo dado de alta. Este
desarrollo se basa también en la bioética como herramienta indispensable en el manejo clínico
de esta población tan vulnerable y la racionalización de los costos del cuidado del recién nacido
de alto riesgo y la optimización de los resultados.
S e estima que sólo en un 10% del total de los nacimientos el bebé requiere de algún tipo
de asistencia para iniciar la respiración al nacer. D e ese porcentaje, únicamente el 1% necesita
medidas más complejas de reanimación para sobrevivir. La madurez expresada en la edad ges-
tacional y el peso de nacimiento, son dos parámetros que permiten determinar la sobrevida
del recién nacido
El perfeccionamiento en el conocimiento de los problemas del recién nacido críticamente
enfermo y sus necesidades, sumado a una mayor disponibilidad tecnológica, ha permitido el
aumento de la sobrevida de recién nacidos pretérmino, sobre todo de aquellos con una edad
gestacional extremadamente baja y peso de nacimiento inferior a 1 5 0 0 g, denominados “de
muy bajo peso al nacer”. Esta situación trae aparejado un incremento de la morbilidad neona­
tal, con sus correspondientes secuelas.
 La morbilidad de estos pequeños pacientes se traduce en trastornos en el sistema cardio­
vascular y el sistema nervioso central, expresados en hemorragias ventriculares e infartos pe-
riventriculares; en el aparato digestivo, con enterocolitis necrosante, y también en desórdenes
homeoestáticos y metabólicos.
Este tipo de desórdenes requiere de:

) Personal médico y de enfermería calificado y adecuadamente entrenado.

) Instalaciones edilicias y tecnología apropiadas.
) M étodos de diagnóstico actualizados.
) Cuidados de enfermería programados y eficientes.
) Seguimiento de los recién nacidos que han sido dados de alta en las unidades de cuidados
intensivos neonatales, los cuales están expuestos a múltiples riesgos como el retraso del
crecimiento posnatal, las alteraciones de la nutrición, la enfermedad pulmonar crónica, las
lesiones neurológicas y sensoriales y las dificultades en la interrelación con la familia.

La asistencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales plantea permanentemente

problemas ético-legales en torno de la idoneidad o no de ciertos procedimientos clínicos de
soporte vital. Esta situación ha inducido la creación de ateneos y/o comités de ética, en los
cuales se analiza la toma de decisiones que afecta tanto la vida como la íuturaf calidad de vida
del neonato.
Los profesionales que tienen la responsabilidad de gestionar un servicio de Neonatología
deben utilizar los recursos disponibles de manera racional y controlar la calidad de la actividad
clínica y de la asistencia que se brinda.
En la Argentina, la Neonatología, al igual que cualquier otra área de la salud, debe enfren­
tar ciertos desafíos para posicionarse en un nivel acorde con las necesidades de la población.
Por un lado, están las condiciones derivadas de la realidad socioeconómica y política; un pro­
blema cuyo origen no es médico, y tal vez el de más difícil resolución. En este caso deberían -
intervenir actores que no provengan sólo del sector salud.
Por otro lado, surgen los desafíos relacionados con el propio desarrollo de la N eonato­
logía:

2 Desarrollo de la medicina preventiva: investigación de los factores causales de diferentes

trastornos prenatales/neonatales y su epidemiología, que ayuda a evitar su manifestación
2 Desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas: permiten detectar precozmente
las patologías incompatibles con la vida o de alta morbimortalidad. El desafío reside en
poder extender su empleo a franjas más amplias de la población
2 Formación y enseñanza continuada en Neonatología: es necesario capacitar al personal, a
fin de poder proporcionar cuidados dirigidos y planificados hacia el recién nacido crítica­
mente enfermo. E n nuestro país existen residencias de enfermería en Pediatría y Perina-
tología con el último nivel enfocado en Neonatología. La formación de neonatólogos es
mucho más avanzada, parte de una residencia pediátrica superada, y posteriormente está
la subespecialidad en Neonatología.
2 Medicina y enfermería sustentadas en la evidencia de la salud perinatal y neonatal.
2 Bioética en Neonatología para enfrentar los dilemas ético-legales derivados del gran avan­
ce de la terapéutica de los neonatos. En cualquier caso, es menester reflexionar acerca de
 ciertas premisas básicas: evitar el daño y una terapéutica desproporcionada, y sobre todo
respetar la dignidad del niño como persona.

En Neonatología, los avances y los buenos resultados no se relacionan sólo con el desa­
rrollo tecnológico y el incremento del conocimiento de la íisiopatología de los neonatos, sino
también con las condiciones socioeconómicas de determinado país o región. La eficiencia, la
eficacia y la equidad de los cuidados neonatales se vinculan con el Sistem a Sanitario Nacional
y con los recursos disponibles. Desde un punto de vista teórico, el requerimiento apunta a la
conformación de una red de referencia y contrarreferencia compuesta por centros e institucio­
nes de diferentes niveles de complejidad y por un sistema de transporte materno-fetal y neo­
natal eficiente que proporcione al neonato el cuidado que necesita de acuerdo con su estado
crítico.
En un país como la Argentina, donde la desigualdad en el acceso a la atención médica
impacta principalmente en dos áreas, la salud m aterno-infantil y la salud de los ancianos, el
M inisterio de Salud de la N ación y la D irección de Salud M aterno Infantil proponen pro­
gramas para superar estas inequidades a través de la articulación con el Sistem a Sanitario
Provincial, al tiempo que formulan N orm as Nacionales de Atención de la Embarazada y del
Recién Nacido ♦
 ) Escuela de la Cruz Roja (1 9 2 0 )
) Escuela de Enfermería H L . de Roffb (1924)
) Escuela de Enfermería de la Secretaría de Salud Pública de la Nación (1947)

Posteriormente, surgieron las primeras escuelas de enfermería en las universidades nacio­

nales de Rosario (1 9 4 0 -1 9 5 8 ), Tucumán (1 9 5 2 ), Córdoba (1 9 5 6 ) y Buenos Aires (1 9 6 0 ). Es­
tas academias cumplían con los requisitos de ingreso y planes de estudio establecidos por los
estatutos para los claustros nacionales. En 1970, se iniciaron los programas de licenciatura en
las escuelas de enfermería dependientes de universidades, con una duración de cinco años, que
a los tres años otorgaba el título intermedio de Enfermera.
La formación no universitaria encuentra su primer marco de referencia en el decreto ley
1469/ 68 y en la resolución 35/69. Estas disposiciones describen un programa de formación
que establece como requisito contar con título secundario, cursada de tres años de carrera
(3 0 0 0 horas) y planes de estudio para dos categorías de personal: enfermera y auxiliar de en­
fermería ( 1 3 0 0 horas). En la actualidad, funcionan 23 escuelas de enfermería dependientes
de universidades nacionales y privadas y 109 escuelas de enfermería de nivel terciario no uni­
versitario.
Los programas de estudio establecen la enseñanza de la enfermería pediátrica en una asig­
natura que se cursa en el último año de carrera, y con muy poco enfoque en la Neonatología.
En el tramo de la licenciatura, momento en que los alumnos deben realizar prácticas en el área
de cuidados críticos, son pocas las escuelas que planifican la experiencia directa en este servi­
cio; en general, sólo se los visita y observa.

Surgimiento como especialidad

El surgimiento de la Neonatología como especialidad se remonta al año 1882, con las ob­
servaciones de Pierre Budín (médico francés, considerado padre de la disciplina), quien escri­
bió un libro sobre niños con problemas que habían nacido de parto prematuro y describió al
recién nacido de acuerdo con la edad gestacionaL
En 1941, Julius Hess organizó, en el Hospital Michael Reese de Chicago, Estados Unidos,
las primeras unidades de cuidados para recién nacidos prematuros.
Durante las décadas de 1940 y 1950, se puso en marcha la unificación de los criterios
para el manejo de recién nacidos prematuros y surgieron las primeras incubadoras para la es­
tabilización térmica. A partir de ese momento, se incrementaron el conocimiento y la tecnolo­
gía para la atención de los recién nacidos prematuros y con enfermedades de origen genético y
hereditario, lo cual posibilitó la sobrevida en buenas condiciones de millones de niños en todo
el mundo.
En 1967, el Colegio Americano de Ginecología y O bstetricia reconoció la necesidad de
que obstetras y neonatólogos trabajaran en estrecha relación para disminuir la morbimortali-
dad perinatal. Así, en 1973 surgió en los Estados Unidos, el primer servicio de cuidados pe-
rinatales.
A partir de la década de 1960, se hizo creciente hincapié en la atención especial de enfer­
mería, en los cuidados de asepsia, antisepsia y lavado de manos para la prevención de infeccio­
nes intrahospitalarias.
 Origen de la Neonatología en Argentina

Nuestro país experimentó tres circunstancias decisivas para el desarrollo de la Neonatolo-

gía: la apertura del servicio de neonatología de Maternidad Provincial de la ciudad de Córdo­
ba, la habilitación del servicio de neonatología del Hospital Dr. Ram ón Sardá y la puesta en
marcha del servicio de Neonatología del Hospital Dr. Juan P. Garrahan en la ciudad de Bue­
nos Aires. N o es casual que los primeros servicios de Neonatología se hayan desarrollado en
hospitales estatales y que además, el servicio de mayor complejidad creado en los últimos años
haya surgido en un hospital público y sea el más prestigioso del país y de países aledaños.
En 1960, el especialista más destacado de Pediatría en Córdoba, Jacobo Halac, fue desig­
nado médico jefe del servicio de Puericultura de la Maternidad Provincial. Curiosamente, en
ese mismo año, en Baltimore, Alexander Shaffer usó por primera vez la palabra "neonatología”,
al tiempo que escribió las primeras normas de atención para el recién nacido.
En 1966, Jacobo Halac inauguró el servicio de Neonatología de la Maternidad Provin­
cial, para lo cual solicitó asesoramiento a la Oficina Sanitaria Panamericana, Representación
Argentina. Esta entidad envió a un grupo de profesionales del Hospital Calvo Mackena de
Chile, a fin de colaborar en la organización del servicio de Neonatología y en la formación de
los recursos humanos. Participaron de la actividad Jorge Howard, jefe del servicio chileno, y
la enfermera Grace Thompson. S e programaron acciones conjuntas para médicos residentes y
enfermeras, así como actividades especiales para médicos de planta.
La Maternidad Provincial se constituyó así, en el primer centro de formación en Neona-
tología para la enfermería de Córdoba.
En el año 1968, un equipo de pediatras del Hospital de N iños Ricardo Gutiérrez se
trasladó a la Maternidad Sardá para fundar el departamento de Pediatría; su responsable fue
Alfredo Larguía. Así nació el servicio de Neonatología como una unidad dentro del departa­
mento.
Según Alicia Benítez y Alejandro D inerstein,“el avance científico y tecnológico de éstas últi­
mas décadas dentro de la N eonatología ha tenido su muestra más evidente en las unidades de tera­
p ia intensiva. Tan importantes logros han llevado a extender el límite de sobrevida de recién nacidos
graves, los mismos que hasta antes de los setenta m orían sin posibilidades.”
El desarrollo del servicio de Neonatología en el Hospital Sardá y en la Argentina tiene
un digno representante en Alfredo Larguía. Este servicio estableció las bases para la organi­
zación y el funcionamiento de los servicios de Neonatología y definió una clasificación de los
pacientes de acuerdo con su condición crítica y necesidades de tratamiento, en tanto que, como
indican los autores antes mencionados, “se consideró al recién nacido desde una perspectiva de
desarrollo en el futuro, m anteniendo en prim er plano a ese niño como perteneciente a una fam ilia,
inserta en una sociedad y en una determ inada cultura. Esta ubicación en et marco ideológico marcó
la im portancia del ingreso de la fam ilia a las unidades y el acom pañam iento de su hijo durante la
internación”.
La participación familiar se concretó a partir de medidas tales como la internación conjun­
ta, las reuniones de padres y las visitas de hermanos y abuelos.
En 1979, Miguel Larguía, hijo de Alfredo Larguía, inauguró el nuevo servicio de N eona­
tología aplicando los conceptos expuestos anteriormente, profundizando el control precoz de
la embarazada y ampliando el cuidado del niño en el hogar dentro de la modalidad del alta
precoz controlada.
 En cuanto a las instituciones privadas, el Hospital Italiano de Buenos Aires inauguró su
servicio de Neonatología hacia 1982, con José M aría Ceriani Cernadas (formado en la Sardá)
como el responsable de su organización y desarrollo.
La Neonatología continuó su avance, ampliando sus horizontes y diferenciando por secto­
res la internación de recién nacidos con diferentes grados de riesgo.
En 1 9 8 7 se habilitó y puso en funcionamiento el Hospital Garrahan en la ciudad de Bue­
nos Aires, proyecto de hospital público de autogestión encarado por el M inisterio de Salud de
la Nación y la Secretaría de Salud del entonces gobierno porteño.
E n 1988, esta institución habilitó el servicio de Neonatología, luego de un trabajo minu­
cioso encarado por Augusto Sola. Este equipo realizó una labor sin precedentes en nuestro
país, que condujo al H ospital Garrahan a instalarse como servicio modelo para la formación
de médicos y enfermeras.

• Enfermería en Neonatología

Esta sección se limitará a mencionar hechos que fueron importantes para el avance en el
cuidado de pacientes de Neonatología en hospitales pediátricos y servicios de Neonatología de
nuestro país. Seguramente, cada provincia podrá contar su historia; no obstante, en los gran­
des aspectos, es necesario destacar la labor de un conjunto de enfermeras. S e hará referencia a
aquellas profesionales que dejaron testimonios de su paso por la especialidad.
D e manera paralela a la apertura de los servicios de Neonatología, y ju nto a las figuras de
los médicos responsables, fueron las enfermeras quienes trabajaron con gran perseverancia. Se
formaron equipos muy consustanciados con sus tareas, cada uno de los cuales aportó temas
relacionados con sus respectivas competencias.
Los servicios de Neonatología que se mencionan más arriba contaron, en su habilitación,
funcionamiento y desarrollo, con la presencia de enfermeras altamente calificadas que integra­
ron los equipos aportando conocimientos idóneos. Su preparación fue, en general, paralela a la
de los otros profesionales, incursionando por tiempos variados de experiencia competente en
el exterior (Estados Unidos, Italia, Chile, entre otros).
Los autores argentinos de textos sobre Neonatología señalan que la formación profesional
de las enfermeras fue determinante para transformar los resultados en la atención de salud de
los recién nacidos, al tiempo que posibilitó el proceso de crecimiento y desarrollo de los niños,
con mayores controles y mejores cuidados.
Dentro de las pioneras en el desarrollo de la enfermería neonatal en Córdoba se destaca, por su
interés y por la pasión puesta al servicio de los recién nacidos, Alicia Celia Casarán, quien desarrolló
el servicio de la Maternidad Nacional como área descentralizada del Hospital de Clínicas de Cór­
doba.
Casarín escribió, ju n to con Torres y Domínguez, el M anual de Enferm ería de normas y téc­
nicas neonatológicas, publicado por la Universidad Nacional de Córdoba en 1976. S e trataría
del primer libro escrito sobre enfermería en Neonatología en la Argentina.
En 1981, M aría Teresa Beltrán, enfermera je fa del servicio de Neonatología del Hospital
Italiano de Buenos Aires, escribió algunos capítulos del libro Neonatología. Práctica p a ra m édi­
cos pediatras, de la editorial Argón, de José M aría Ceriani Cernadas, por entonces jefe del ser­
vicio de Neonatología del mencionado hospital.
 Ángela G onch eff tuvo una destacada actuación en el desarrollo de la enfermería neona­
tal en el H ospital Sarda. Fue, hasta fines de los años ochenta, formadora de las enfermeras
que aspiraban a instruirse en el cuidado del recién nacido de alto riesgo. Participó en dife­
rentes eventos nacionales e internacionales y estuvo presente cuando se solicitó su palabra
autorizada acerca de la enfermería neonatal para la organización de nuevos servicios en
todo el país. Participó, en calidad de colaboradora, del libro N eonatología. Actualizaciones.
Instructivo p a ra médicos y enferm eras, de la Editorial Ergon (1 9 8 2 ), cuyo autor fue Miguel
Larguía.
En 1988, el servicio de Neonatología del Hospital Garrahan comenzó a recibir pacientes.
El trabajo conjunto del jefe del servicio, Augusto Sola, y la jefa de enfermería, Ana Quiroga,
dio como resultado una prestación modelo, cuyo desarrollo ha trascendido el ámbito nacio­
nal. S e trata del servicio de Neonatología de mayor complejidad del país, que ha servido de
ejemplo para la organización de otros servicios provinciales. La Lie. Ana Quiroga es coautora,
ju nto con F. Egan y M . Raviota, del capítulo X X , “Cuidados de enfermería” del libro Cuidados
especiales del fe to y el recién nacido, escrito por Augusto Sola y M . Rogido y publicado en 2001
por la Editorial Científica Interamericana.
E l trabajo de Q uiroga fue continuado y ampliado por otras enfermeras que pusieron
todo su empeño para hacerlo trascender, aun en los momentos más difíciles. La actual titu­
lar, Delia Vargas, ha tenido la responsabilidad de mantener la calidad del servicio, contribuir
con su desarrollo, capacitar a las nuevas generaciones de enfermeras e iniciar investigaciones
en el área de la enfermería neonatal desde 1993 hasta la fecha. Durante el período 2 0 0 3 -
2 0 0 5 , Vargas fue reemplazada por N orm a Erpen, quien continuó con la tarea de enriquecer
el servicio.
Por último, es importante mencionar algunas actividades de capacitación en enfermería
neonatal que se desarrollan actualmente en nuestro país:

H o s p it a l de P e d ia t r ía P r o f . J u a n P. G a r r a h a n : desde 1992 se implementa el Pro­

grama de Residencias de Enfermería Pediátrica, de tres años de duración. También se desa­
rrolla el Programa de Capacitación a Distancia (P R O C A D ) en formación en enfermería Pe­
diátrica y Neonatal, de 7 5 0 horas. O tra modalidad de aprendizaje que ofrece el Garrahan son
las pasantías para enfermeras profesionales que acrediten experiencia en atención de pacientes
pediátricos.
Periódicamente, se realiza el Congreso Nacional de Enfermería Neonatal, organizado por
el servicio de enfermería del departamento de Neonatología de este hospital.

H o s p it a l I t a l ia n o d e B u e n o s A i r e s : implementa, desde 1986, la Residencia en En­

fermería en Neonatología y Pediatría, de tres años de duración.
Se concretan, periódicamente, actividades de capacitación en Pediatría y Neonatología.

U n iv e r s id a d A u s t r a l . F a c u l t a d d e C ie n c ia s B io m é d ic a s : desde 1993 se desarro­

llan cursos para enfermeras profesionales. El curso "Atención integral del recién nacido de alto
riesgo” es fundamental para quienes tienen escasa experiencia en la atención de pacientes de
Neonatología. Es anual y se recomienda para el inicio en la especialidad. También se dictan
cursos cuatrimestrales, como “Cuidados del recién nacido con patología quirúrgica”, “Cuidados
respiratorios del recién nacido” y “Curso integral del prematuro extremo”. Para los licenciados
en enfermería ofrece -d esd e 2 0 0 5 - e l'‘Curso de especialización en enfermería neonatal”, de
dos años de duración*

Bibliografía

- B en ítez A , D in erstein A y o tro s. T re in ta añ os ¿no es nada? Rev Hosp M at In f Ramón Sarda 1 9 9 8 ; 1 7 : 9 7 -

192.
- C erian i C e m a d a s J M . Neonatología Práctica para Médicos Pediatras. B u enos A ires: E d ito rial E rg o n ,
1981.
- C erian i C ern ad as J M . M is recu erd os de los P rim ero s A ñ o s del S ervicio de N eo n ato lo g ía. Rev Hosp M at
Inf Ramón Sarda 2 0 0 4 ; 2 3 ( 4 ).
- L arg u ía A . Procedimientos Neonatológicos. B u enos A ires: E d ito rial E rg o n , 1 9 7 4 .
- L arg u ía M A . Neonatología. Actualizaciones. Instructivo para Médicos y Enfermeras. B u en o s A ires: E d ito ­
rial E rg o n , 1 9 8 2 .
- M o lin a M T . Historia de la enfermería. B u en o s A ires: 2 o edición, E d ito rial In terM éd ica, 1 9 7 3 .
- W eb site H o sp ital G arrah an , w w w .g arrah an .g ov .ar/d o cs/en ferm eria.h tm l
- W eb site H o sp ita l Italiano w w w .hospitalitaliano.org.ar
- W eb site U niversidad A u stral w w w .au stral.ed u .ar/b iom ed icas
 Gestión de un servicio de enfermería
Delia Vargas González

Introducción

En la Argentina, las fuentes de financiamiento del Sistem a Sanitario Nacional tiene diver­
sos orígenes: el Estado y la seguridad social solventan el mayor porcentaje del gasto en salud
con los aportes salariales.
Las fuentes de financiamiento para la salud son:

O Sector público: en el Estado nacional, los recursos provienen del tesoro nacional; en los
estados provinciales y en la ciudad de Buenos Aires, provienen de la coparticipación fede­
ral de impuestos, la recaudación de tributos propios y la transferencia del Estado nacional;
los estados municipales cuentan con recursos de la coparticipación provincial y con tribu­
tos locales.
O Sector de la seguridad social: está compuesto por obras sociales nacionales y provinciales,
cuyos fondos provienen del aporte de los trabajadores activos y de contribuciones patrona­
les, y por el PA M I, cuyos recursos surgen del aporte de los trabajadores activos y pasivos
y de contribuciones patronales.
O Sector privado: se financia con el aporte de los trabajadores que adquieren seguros volun­
tarios, compran bienes y servicios de salud.

. # Hospital de Pediatría SA M IC Prof. Dr. Juan P. Garrahan

El hospital fue inaugurado el 2 5 de agosto de 1987, pertenece al sector público y fue crea­
do por el Poder Ejecutivo Nacional como ente descentralizado, dependiente del M inisterio de
Salud de la Nación y del Gobierno de la Ciudad de Buenos A ires,.
Nació con un perfil orientado preferentemente hacia la atención de patologías que requie­
ren diagnósticos o tratamientos complejos, con el objeto de constituirse en centro público de
referencia y resolver la demanda derivada de otros establecimientos de atención pediátrica zo­
nales y regionales, especialmente en el área metropolitana.
En 1 9 8 4 se conformó una comisión que definió el perfil del hospital de Pediatría, el cual
aspiraba a alcanzar tres objetivos principales:

) Brindar atención médica integral y de la mejor calidad disponible a la población infantil

que residía en su área de influencia.
) Actuar como hospital de referencia del sistema de atención médica pediátrica, fundamen­
talmente en el área metropolitana, teniendo en cuenta su proyección en el ámbito nacio­
nal.
) Desarrollar programas de docencia e investigación acordes con su nivel de complejidad en
las áreas de atención médica y de administración sanitaria.

Para cumplir con estos objetivos, se propuso un modelo que incluía tres aspectos sobresa­
lientes. La organización de la atención en cuidados progresivos, una organización y adminis­
tración descentralizada y por último, una relación estrecha con la seguridad social.
Trabaja con la modalidad de cuidados progresivos, a fin de brindar a los pacientes la aten­
d ón que requieren en cada etapa de la evolución de su enfermedad.
Com o hospital de referencia nacional, recibe pacientes derivados de otras instituciones o
demanda espontánea. Recientemente, con el apoyo del M inisterio de Salud de la Nación, im­
plemento el Programa de Referencia y Contrarreferencia, a efectos de promover la atención
integrada por niveles de complejidad progresiva en cada provincia.

El hospital cuenta con 5 5 4 camas, distribuidas por especialidades del siguiente modo:

) Unidades de cuidados intensivos (terapia de Pediatría, Neonatología y Trasplantes), 137.

) Unidades de cuidados intermedios y moderados (C IM ), 298.
) Hospital de día, así como camas de observación en Emergencias, 119.

• Neonatología

A principios de 1988, se inauguró en el H ospital Garrahan el servicio de Neonatología,

con el objetivo primordial de atender a los recién nacidos (R N ), provenientes de todo el país
y fundamentalmente del área metropolitana, que requirieran terapias y estudios diagnósticos
de alta complejidad.
Tiene capacidad para 6 0 camas y cuenta con la tecnología adecuada para brindar una tera­
péutica y cuidados de alta complejidad, como el monitoreo hemodinámico y ventilación mecáni­
ca y de alta frecuencia. Las patologías más frecuentes en los R N que ingresan en el área son:

} El síndrome de dificultad respiratoria (S D R )

J Hipertensión pulmonar persistente (H P P )
5 Patologías de resolución quirúrgica
> Cardiopatías congénitas (C C )
i Prematurez
 Los indicadores de su producción pueden apreciarse en las Figuras 2.1 y 2.2. La mortali­
dad media de los últimos 5 años es del 6% de los egresos totales.

Ingresos Muertes Retinopatía <1500

del prematuro

Figura 2.1 Ingresos anuales de pacientes durante el período 2001 -2005 en el servicio de Neonatología del
Hospital Garrahan. Fuente estadística del área.

Figura 2.2 Egresos y mortalidad de los últimos diez años en Neonatología del Hospital Garrahan. Fuente
estadística del área.

Administración y gestión de un servicio de enfermería

El personal de enfermería constituye el recurso más numeroso de una institución de salud,

y también, proporcionalmente, el recurso más costoso en la atención de pacientes en el ámbito
hospitalario.
 Del mismo modo que en Neonatología, los servicios de Enfermería tuvieron que renovar­
se como ámbitos de instituciones de salud que han modificado su perfil para dar respuestas a
las nuevas exigencias y necesidades de la población beneficiaria. Estos cambios consistieron en
incorporar a los hospitales elementos del denominado modelo industrial, conocer el costo de
la asistencia brindada y gestionar los recursos disponibles con eficiencia.
Este cambio conceptual debe generarse también en aquellos que trabajan al lado del pa­
ciente. Resulta imprescindible que comprendan que su participación en este proceso es de fun­
damental importancia para lograr resultados positivos y cambios perdurables.
En abril de 2006, el Consejo Internacional de Enfermería (C IE) elaboró el documento Personal
fiable, vidas salvadas, en el cual se difunden los estudios que permiten comprender mejor cómo inci­
de el coeficiente enfermera-paciente en la seguridad de los pacientes, en la disminución de los índi­
ces de morbimortalidad, en la satisfacción del paciente y en la disminución de eventos adversos.
El documento concluye con la declaración de la presidenta del CIE, Hiroko Minami: “El mejora­
miento del personal de enfermería, en cuanto a número y combinación de capacidades, guarda relación con una
disminución de las tasas de mortalidad de los pacientes internos y unas estancias hospitalarias más breves, lo que
salva vidas y ahorra dinero’’; y finaliza: “...L a escasez de enfermeras que se experimenta hoy en todo el mundo
amenaza claramente la consecución de las metas de desarrolb para el milenio..."

Gestión del recurso humano

En el contexto de la administración y la gestión de un servicio de Enfermería, se hará hincapié

en el recurso más crítico. No obstante, es necesario tener en cuenta que se dispone de diversos re­
cursos: materiales (insumos en general, equipamiento), planta física y recursos financieros.
En una unidad de Enfermería, el objetivo general debe ser brindar un servicio de de alta
calidad en relación con las necesidades del paciente. Para alcanzar esta meta, el grado de com­
promiso del recurso humano con la calidad debe ser mayor.
N o cabe ninguna duda de que el recuso humano es el capital más importante de una em­
presa. Es, también, el que produce el gasto más importante y el que más valor añade a su pro­
ducción, especialmente en las empresas de servicios.
En Enfermería, realizar una gestión eficaz del recurso humano implica encontrar el equi­
librio entre adecuación y disponibilidad del personal.
La dotación de personal adecuado trasciende las cifras. Resulta imprescindible analizar
variables como:

3 Carga de trabajo
3 Entorno laboral
3 Complejidad del paciente
3 Capacitación del personal

Aspecto cualitativo

S e sustenta en la form ación de grado, la capacitación continua y el desarrollo de los

profesionales. E l desarrollo y el cuidado del personal de la Salud reside en poner en p rácti­
ca sistem as de form ación individualizada, así como en la posibilidad de acceder a puestos
de responsabilidad de acuerdo con las capacidades individuales, lo cual podría resumirse
en una carrera profesional interna. E ntornos de trabajo saludables, disponibilidad de m e­
dios de com unicación eficientes, incentivo y m otivación por los resultados obtenidos. La
m otivación, como m ecanism o que perm ite al trabajador com prom eterse con los objetivos
de la institución, es uno de los aspectos más im portantes del cuidado de las personas.
Estudios realizados a partir de encuestas de calidad de vida profesional reflejaron que los
elementos más motivadores para los profesionales fueron reconocimiento, promoción, ade­
cuada comunicación y sentirse escuchados.

Aspecto cuantitativo

En el aspecto cuantitativo debe efectuarse el análisis de la carga de trabajo del personal de

Enfermería, así como la caracterización de los pacientes y de sus necesidades.
Mediante los métodos de medición del gasto que produce un paciente en terapia intensiva,
se llegó a la conclusión de que el recurso humano más importante es el de Enfermería, por la
capacitación y cantidad de personas necesarias para concretar la atención.
La necesidad de medir la carga de trabajo en el campo de la salud constituye una exigencia
para responder de modo eficiente a las necesidades reales del ciudadano/paciente.
En el ámbito de la enfermería, la carga de trabajo es entendida como la labor efectiva que
debería realizar una persona o un grupo de personas en un período determinado de tiempo.
Cuando se habla de carga de trabajo de enfermería, es conveniente tener en cuenta las siguien­
tes clasificaciones:

O La carga física de trabajo o la fisiología del trabajo, la cual está relacionada con la ergono-
mía. Esta describe la organización metódica del trabajo y el acondicionamiento del equipo
en función de las características del trabajador.
O La carga mental relacionada con las operaciones intelectuales vinculadas con el trabajo,
las estructuras, los mecanismos de la toma de decisiones y la fatiga nerviosa por la lucha
contra el sueño.
O La carga psicoafectiva (la menos conocida y la más difícil de medir) se sustenta en el su­
frimiento y la muerte de los enfermos. La actitud de los enfermeros fluctúa entre la gene­
rosidad, la abnegación y el altruismo, como contrapartida del horror, la rebelión, el fatalis­
mo, el cinismo. Estas permanentes situaciones de estrés llevan al personal a sufrir lo que
se denomina “síndrome de desgaste profesional (burnout)”, que explica y define el desgaste
psicoemocional.

El panorama actual muestra diversos instrumentos para medir las cargas de trabajo en E n ­
fermería, los cuales pueden dividirse en dos grandes grupos.

Primer grupo de instrumentos o de primera generación

Comprende aquellos métodos que categorizan a los usuarios en relación con su grado de
dependencia y con las necesidades específicas de asistencia.
 En 1991, las enfermeras de Neonatología del Hospital Garrahan crearon el Comité Cien­
tífico de Enfermería Neonatal (C C E N ), con el propósito de actualizar las normas de procedi­
mientos, organizar actividades de capacitación y unificar criterios, a efectos de categorizar a los
pacientes de acuerdo con la demanda de cuidados directos, según el grado de dependencia y el
nivel de riesgo.
S e elaboró una clasificación, que pertenece al primer grupo de instrumentos, que fue utili­
zada como punto de partida para el cálculo y la distribución del personal.

C l a s if ic a c ió n d e p a c ie n t e s : se observó el flujo de trabajo mediante la medición del

tiempo de las actividades técnicas y administrativas que desarrollaba el personal de Enferm e­
ría durante las 2 4 horas en el cuidado de los pacientes.
Esta medida dio como resultado la categorización de los pacientes:

D Pacientes A A : condición muy crítica; la relación enfermera-paciente es 2:1 ; requieren 22

horas de atención de Enfermería, o más.
O Pacientes A : condición crítica; atención personalizada; requieren entre 18 y 22 horas de
atención de Enfermería.
O Pacientes B : condición moderadamente crítica; la relación enfermera-paciente es 1:2; re­
quieren alrededor de 8 a 1 2 horas de atención de Enfermería.
O Pacientes C : condición estable; la relación enfermera-paciente es 1:3; requieren aproxima­
damente 6 a 8 horas de atención de Enfermería.
D Pacientes D : en observación; la relación enfermera-paciente es 1:4; requieren 4 a 6 horas
de atención de Enfermería.

S ecto r la disminución de la mortalidad en el área neonatal

d e r e c u p e r a c ió n n e o n a t a l :
ha dado como resultado una población de recién nacidos que sobrevive presentando una condi­
ción crónica, o secuelas de su patología neonatal. La condición crónica es aquella que no es cura­
ble a corto plazo o deja inhabilitaciones para la vida cotidiana que requieren cuidados especíales
como estimulación psicomotriz. En general, se les adjudica tantas horas de atención como a un
paciente de terapia intermedia; es decir, 6 a 8 horas, o un enfermero cada tres o cuatro pacientes.
En el área de internación conjunta se capacita a los padres para el alta. La relación puede ser de 4
a 10 pacientes por enfermero; por lo tanto, en este caso la clasificación'terapia” es inapÜcable.

Segundo grupo de instrumentos o de segunda generación

Considera a las prestaciones de enfermería como un producto. A cada actividad se le asig­

na un puntaje o valor representativo del tiempo necesario para su ejecución.
A este segundo grupo pertenece el 7 herapeutic Intervention Scoring System 2 8 ( T I S S
2 8 ), instrum ento desarrollado en la década del setenta para medir el gasto que producía un
paciente internado en terapia intensiva, y a partir del cual se concluyó que Enferm ería era
el recurso más costoso. Desde entonces, los investigadores han intentado concebir sistemas
capaces de medir en form a objetiva, reproducible, fiable y sensible las actividades del perso­
nal dedicado a la atención de los pacientes, e idóneos, en tanto herramientas de gestión para
los que administran servicios de salud; capaces de definir las características del servicio de
enfermería necesario.
 En 2 0 0 5 se analizó la situación del Hospital Garrahan y se concluyó que era necesario
revertir la situación de los recursos humanos de Enfermería, formulándose cambios estructu­
rales desde la dirección del área.
E n 2 0 0 6 se puso en marcha la Carrera H ospitalaria de Enferm ería, que permite un cre­
cim iento horizontal del personal asistencial, lo cual trae aparejada la necesidad de formular
y alcanzar objetivos que optimicen los resultados obtenidos por el servicio de Enfermería.
Uno de los instrum entos de gestión seleccionados para evaluar la actividad de E n fer­
m ería y la gestión del personal de conducción es el N ursing A ctivity Score (Ñ A S ) escala
de m edición desarrollada en Europa (2 0 0 3 ) por Reis M iranda y colaboradores, en un es­
tudio m ulticéntrico que midió la carga de trabajo de Enferm ería, y que tiene como origen
el T I S S 28.
El desafio de Enfermería reside en cuantificar la carga de trabajo sin descuidar el aspecto
cognoscitivo/intelectual de la función. Describir el cargo a cubrir y detallar la combinación de
conocimiento y habilidades que debe poseer el profesional postulante a Enfermería*

Bibliografía

- A dell A B . N u rsin g activity score. N u e stra exp eriencia con un sistem a de có m p u to s de cargas de en ferm e­
ría b asado en tiem p o s. Rev. Enfermería intensiva 2 0 0 5 ; 1 6 (4 ).
- B arb o sa P ed ro . Atualidades em Gestad Hospitalar. E N S P / F I O C R U Z ,2 0 0 6
- C o m ité científico de enferm ería n eon atal del H o sp ital de P ed iatría D r. Ju an P. G arrah an . Cuidados de en­
ferm ería neonatal. B u enos A ires: E d ito rial C ientífica In teram erican a, 1 9 9 9 .
- Consejo internacional de enferm eras. Personal fiable vidas salvadas. C arp eta de herram ientas de inform ación y
acción. D ía Internacional de la enferm era G inebra (Suiza) 2 0 0 6 www.icn.org (consulta septiembre 2 0 0 6 ) .
- D inis R eis M , R ao u l N , de Rijk A , Schaufeli W , et al. N u rsin g activities score. Crit Care M ed 2 0 0 3 ;
3 1 (2 ).
- Filgueira L im a E . El desafío de pensar los cambios. C E D E S , 2 0 0 6 .
- L ap ich in o G , R ad rizzan i D , F eria L , et al. D aily classification o f level o f care. A m eth o d to describe cli-
nical co u rse o f illness, use o f resources and quality o f intensive care assistance. Intensive C are M ed 2 0 0 1 ;
2 7 :1 3 1 - 6 .
- G arcía M A , C astillo L . C ateg o rizació n de usuarios: u n a h erram ien ta p ara evaluar las cargas de trab ajo de
en ferm ería. Rev M ed de Chile 2 0 0 0 ;2 8 ( 2 ) .
- G u ccio n e A , M o ren a A , P ezzi G , et al. I carich i di lavoro inferm ieristico. M inerva anestesiologica 2 0 0 4 ;
7 0 :4 1 1 - 6 .
- M o n tesin o s A . D epen den cias de los enferm os y cargas de trab ajo de en ferm ería. Rev Rol, 1 1 6 .
- W ash in g o n D C . L a importancia del personal de enferm ería. O P S C A S I 1 9 9 7 ; w w w .paho.org (co n su lta
noviem bre 2 0 0 6 a m arzo 2 0 0 7 )
- P ad rón S án ch ez A . E scala d e evaluación de la carga de trab ajo de enferm ería ( E V E C T E ) p ro p u esta de
u n a nueva escala. Rev Cubana de M ed Intensiva y emergencias 2 0 0 4 ; (2 ).
- Pyykko A K , L au rila J , A la-K o k k o T I , H en tin en M , et al. Intensive care n ursing scorin g system . P a rt 1:
classificat o f nursing d iagnoses. Intensive Crit Care Nurs 2 0 0 0 ; 1 6 ( 6 ) :3 4 5 - 5 6 .
- P yykko A K , L au rila J , A la-K o k k o T I , H en tin en M , et al. Intensive care nursing scorin g system . P a rt 2 :
n ursing interven tions an d n ursing o u tco m es. Intensive Crit Care Nurs 2 0 0 1 ; 1 7 ( l ) :1 6 - 2 7 .
- T em es J L . Gestión Hospitalaria. M ad rid ; M e G raw -H ill, 2 0 0 2 .
 El conocimiento y el aprendizaje
organizacional
Delia Vargas González - Gladys Ovando

Estrategias para la capacitación

En la actualidad, el concepto "los recursos humanos que componen el capital intelectual

son el activo más valioso de una empresa” constituye una verdad insoslayable. Aquellas enti­
dades que no lo entiendan de este modo, están destinadas a fracasar. El capital intelectual es
la suma de conocimientos, información, ideas y experiencia que posee el personal de una em­
presa.
El estudio del conocimiento humano, la epistemología, es ancestral. N o obstante, recién
en el siglo X X , con teóricos socioeconómicos como Peter Drucker (1993), comenzó a consi­
derarse a la gestión del conocimiento un arma estratégica en la dirección de las organizaciones.
Drucker denomina a la sociedad poscapitalista “la sociedad del conocimiento o economía del
conocimiento” y considera que es el factor que sustituirá en importancia a los recursos y bie­
nes tangibles de cualquier empresa: el trabajador que posea el conocimiento será el activo más
importante.
El economista japonés Ikujiro N onaka (1 9 9 5 ) señala en su obra L a organización creadora
J e l conocimiento que existen dos formas de pensar el conocimiento: el explícito y el tácito. El
primero es formal y sistemático, puede trasmitirse y compartirse; un buen ejemplo serían las
actividades de capacitación, entrenamiento y educación de personal. Para este autor, las em­
presas japonesas conciben el conocimiento de una manera muy distinta: el explícito sería sólo
la punta del iceberg; el más importante es el tácito, poco evidente, difícil de transmitir y vin­
culado con la experiencia individual, los ideales y los valores de cada uno de los individuos que
componen la empresa. E l conocimiento tácito transmite la cultura de la empresa. Sin embargo,
es necesario convertirlo a priori en explícito, a fin de poder comunicarlo. El capital intelectual
es difícil de revelar, administrar y desarrollar. N o existe una teoría única del conocimiento
aplicable a distintas empresas. Cada organización debe desarrollar e implementar una teoría
funcional a sus objetivos institucionales.
Por su parte, el economista Taichi Sakaiya (1998) afirma que el conocimiento es un valor en
sí mismo, pero también un valor agregado a productos y servicios. Como generadoras de servi-

L
dos, las institudones de la salud enfrentan el desafio de gestionar el conodmiento para mejorar
su competitividad y eficada. En este contexto, los servicios de enfermería tienen que rescatar la
experiencia, las habilidades y la información generadas en el proceso de cuidados, y convertir ese
capital en conocimiento explícito, para transmitirlo a todos los integrantes de la institución.

Capacitación dentro de la organización

S e hace hincapié en la transmisión del conocimiento explícito a través de estrategias de ca­

pacitación. La capacitación del recurso humano de una organización debe apuntar a brindar
información, desarrollar habilidades y modificar actitudes, así como propiciar el progreso del
personal, que permite a los individuos desempeñarse en su puesto de trabajo y en otras fun­
ciones o cargos a los cuales podría acceder dentro de la institución.
Entre las etapas de la planificación, la de la capacitación abarca ciertos temas y preguntas que
deben ser resueltos y respondidos previamente. Es indispensable el proceso de evaluación para
comprobar si se cumplieron los objetivos, su repercusión en el desempeño del personal y la mejo­
ra en los resultados obtenidos por la institución. Además, permite justificar el esfuerzo empleado
y la retroalimentación necesaria para un proceso de educación continua (Tabla 3.1).

Tabla 3.1 Capacitación en la organización

Etapas Acciones/preguntas a responder

Diagnóstico de la situación Análisis organizacional y de los recursos humanos, a fin de detallar las
necesidades de entrenamiento general e individual.También análisis de los
procesos y tareas para definir las habilidades que las personas deben adquirir.
Destinatarios de la actividad ¿A quién capacitar y para qué?
Contenidos temáticos ¿Qué temas deben incluirse?
Estrategias educativas ¿Cómo, cuándo y dónde desarrollar las actividades de capacitación?
Recursos humanos, financieros, ¿Quiénes serán los instructores y qué elementos se necesitan para llevar
tecnología apropiada y costos adelante las actividades planificadas?
Objetivos de la institución Expectativas y necesidades de la institución para la cual se organizan las
actividades.
Objetivos del aprendizaje ¿Cuáles son las expectativas? En relación con el desarrollo de conceptos,
habilidades y actitudes por parte de los participantes, así como con las mejoras
esperadas en la calidad de los resultados.
La evaluación requiere de ¿Qué se va evaluar, cómo y cuándo?
ciertas pautas definidas en la
planificación

Cuando se formulan objetivos relacionados con la cantidad y la capacitación en la gestión de

los recursos humanos, deben tenerse en cuenta las características de éstos en la Argentina y en los
países de la región. En Salud, los recursos humanos están atravesando una crisis que se expresa
en el déficit numérico, la inequidad en la distribución, los ambientes laborales inadecuados y
la falta de competencia. Esta situación ha motivado que las organizaciones de salud pública, la
Organización Panamericana de la Salud (O P S ) y la Organización Mundial de la Salud (O M S )
promuevan y apoyen estrategias de desarrollo del recurso humano.
En la O P S existe una unidad de recursos humanos para la salud que tiene como objetivo au­
mentar la eficiencia, la calidad y la equidad de los servicios a través de una fuerza de trabajo bien
formada, bien distribuida y bien retribuida, que tenga la capacidad de satisfacer las necesidades
de salud de la población y que, además, esté comprometida con la misión de brindar servicios.

Capacitación y actualización del personal de enfermería

La capacitación del personal de enfermería se ha sustentado históricam ente en compilar

a partir de los conocim ientos de la formación básica, de manera no sistematizada, las expe­
riencias de otros pares, la aplicación de esa teoría en el paciente y la enseñanza incidental
no formal.
Es indispensable que el administrador de los servicios de asistencia a los niños críticamen­
te enfermos tenga en cuenta el capital cognoscitivo y operacional que poseen las personas con
mayor experiencia, característica que las torna más idóneas para transmitir el conocimiento a
sus colegas menos experimentados. Sin embargo, no todos poseen la capacidad innata de po­
der transmitir su experiencia. El administrador que conoce al personal que se desempeña en
su área deberá seleccionar a los individuos aptos para cumplir con este objetivo, y arbitrar los
medios para incorporarlos al programa de capacitación.
Con frecuencia, los factores que influyen en la baja motivación por parte del personal más
competente se relacionan con la ausencia de una motivación adecuada. O tros se sienten inca­
paces de transmitir sus conocimientos. Es tarea del administrador estimular a las personas que
trabajan en la asistencia de los niños para que cumplan con el rol de educadores.
La educación en servicio y los cursos de capacitación se relacionan con la aplicación de
procedimientos, técnicas y enseñanza de determinados cuidados especiales que requiere el
niño críticamente enfermo.
Los avances de las terapéuticas médicas aplicadas y los constantes adelantos tecnológicos
hacen de la actualización un aspecto fundamental en la atención que se planifica.
En ese contexto, el administrador debe facilitar la operatividad de la organización. D e esta
forma, podrá evaluar los resultados de la asistencia que guarda absoluta relación con la plena
satisfacción de las necesidades del individuo enfermo en todas las etapas de la enfermedad:
aguda, de internación prolongada o terminal.
Por lo general, las instituciones de salud tienen definida la misión en relación con la asis­
tencia a la población. La del Hospital Garrahan es la atención integral del niño críticamente
enfermo y su familia.
Asistir integralmente las necesidades de los niños enfermos implica que enfermería, como
parte del grupo de asistencia médica, posee el gran patrimonio de brindar cuidados en todos
los aspectos: biológicos, psicológicos y sociales.
Por las características del paciente a cuidar, es importante incluir a su núcleo familiar o
pariente más cercano en el tratamiento. Por este motivo, es el enfermero quien debe instruir a
ese entorno acerca de la asistencia participativa.
 Las actividades de capacitación que se realizan en el Hospital Garrahan comprenden cur­
sos formales, sistematizados y continuos, organizados por la Dirección de Docencia e Investi­
gación, a través de la supervisora en docencia de enfermería. Son semanales, y tienen 2 horas
de duración.
El enfoque de estos cursos se sustenta en técnicas y procedimientos generales: farmacolo­
gía, asistencia respiratoria y mecánica, etc.
Las enfermeras de la institución exponen periódicamente los cuidados que dispensan al
niño críticamente enfermo a través de jornadas de Neonatología, de Pediatría, de cuidados in­
tensivos pediátricos, de trabajo multidisciplinario, a las que concurre un gran número de en­
fermeros de todo el país. Así, las enfermeras participantes asumen una gran responsabilidad,
con el objeto de proporcionar la mayor y m ejor información posible. El propósito es la trans­
misión de la experiencia y de los resultados obtenidos mediante los cuidados de enfermería
que ellas consideran más eficaces en función de una pronta recuperación del niño críticamente
enfermo.
Existe también un programa anual de educación a distancia para enfermeros de otras ins­
tituciones y de reciente ingreso en la propia.
En cuanto a la selección del nuevo personal, luego de que su currículum ha sido evalua­
do, los postulantes son entrevistados por el administrador de la unidad a la que aspiran in­
corporarse. S e los evalúa desde lo teórico y lo práctico, a fin de definir si su aptitud coincide
con perfil descripto y determinar cuáles son las necesidades de capacitación que es necesario
fortalecer en la siguiente etapa. Luego de los trámites administrativos y de aptitud médica
requeridos por la institución, comienzan una etapa de capacitación ju n to a enfermeros muy
experimentados, a fin de que puedan alcanzar los objetivos de capacitación y se habitúen a
los procedimientos de la unidad. A ello se suman evaluaciones periódicas y nuevas entre­
vistas que permiten observar la adaptación del enfermero al grupo de trabajo y a la filosofía
institucional.
Cabe destacar que el ingreso de personal de enfermería no debería vincularse sólo con la
ampliación de los planteles. También es necesario que genere continuidad en el modelo de
atención de las nuevas generaciones de enfermeros.
En cuanto a qué aspectos a considerar en lo educacional incidental, es importante recordar
que nadie conocerá mejor que los propios individuos sus limitaciones y necesidades de apren­
dizaje, con lo cual (a efectos de generar una formación participativa que motive la propia capa­
citación) debería propiciarse la autogestión clínica. Esto implica realizar una evaluación pro­
pia de los cuidados brindados y de los resultados sobre los niños asistidos. A partir de allí, se
impone propiciar el desarrollo de la autocorrección de los procedimientos, técnicas y cuidados
generales, en base al debate grupal de los principales actores. Q uizá sea un proceso algo más
lento, pero evita que el personal interprete que las normativas institucionales se implementan
verticalmente. Así, el modo de asistir a los niños se determina a partir del consenso del grupo.
Cualquier propuesta que exceda esa decisión de equipo debe ser debatida por todos, ya que
todos son partícipes de la elaboración del modelo.
Sin duda, la participación del administrador es muy importante, ya que actúa como mode­
rador entre las decisiones asistenciales del grupo de trabajo, el niño enfermo y la misión de la
institución. Luego del consenso, deberá hacer que todo el personal cumpla las normativas.
Por otro lado, el administrador es quien, al captar las necesidades de aprendizaje, debe im-
plementar técnicas educacionales (por ejemplo, talleres), indicar cuál es el personal que debe
en el déficit numérico, la inequidad en la distribución, los ambientes laborales inadecuados y
la falta de competencia. Esta situación ha motivado que las organizaciones de salud pública, la
Organización Panamericana de la Salud (O P S ) y la Organización Mundial de la Salud (O M S)
promuevan y apoyen estrategias de desarrollo del recurso humano.
En la O P S existe una unidad de recursos humanos para la salud que tiene como objetivo au­
mentar la eficiencia, la calidad y la equidad de los servicios a través de una fuerza de trabajo bien
formada, bien distribuida y bien retribuida, que tenga la capacidad de satisfacer las necesidades
de salud de la población y que, además, esté comprometida con la misión de brindar servicios.

'• Capacitación y actualización del personal de enfermería

La capacitación del personal de enfermería se ha sustentado históricam ente en compilar

a partir de los conocim ientos de la formación básica, de manera no sistematizada, las expe­
riencias de otros pares, la aplicación de esa teoría en el paciente y la enseñanza incidental
no formal.
Es indispensable que el administrador de los servicios de asistencia a los niños críticamen­
te enfermos tenga en cuenta el capital cognoscitivo y operacional que poseen las personas con
mayor experiencia, característica que las torna más idóneas para transmitir el conocimiento a
sus colegas menos experimentados. Sin embargo, no todos poseen la capacidad innata de po­
der transmitir su experiencia. El administrador que conoce al personal que se desempeña en
su área deberá seleccionar a los individuos aptos para cumplir con este objetivo, y arbitrar los
medios para incorporarlos al programa de capacitación.
Con frecuencia, los factores que influyen en la baja motivación por parte del personal más
competente se relacionan con la ausencia de una motivación adecuada. O tros se sienten inca­
paces de transmitir sus conocimientos. Es tarea del administrador estimular a las personas que
trabajan en la asistencia de los niños para que cumplan con el rol de educadores.
La educación en servicio y los cursos de capacitación se relacionan con la aplicación de
procedimientos, técnicas y enseñanza de determinados cuidados especiales que requiere el
niño críticamente enfermo.
Los avances de las terapéuticas médicas aplicadas y los constantes adelantos tecnológicos
hacen de la actualización un aspecto fundamental en la atención que se planifica.
En ese contexto, el administrador debe facilitar la operatividad de la organización. D e esta
forma, podrá evaluar los resultados de la asistencia que guarda absoluta relación con la plena
satisfacción de las necesidades del individuo enfermo en todas las etapas de la enfermedad:
aguda, de internación prolongada o terminal.
Por lo general, las instituciones de salud tienen definida la misión en relación con la asis­
tencia a la población. La del Hospital Garrahan es la atención integral del niño críticamente
enfermo y su familia.
A sistir integralmente las necesidades de los niños enfermos implica que enfermería, como
parte del grupo de asistencia médica, posee el gran patrimonio de brindar cuidados en todos
los aspectos: biológicos, psicológicos y sociales.
Por las características del paciente a cuidar, es importante incluir a su núcleo familiar o
pariente más cercano en el tratamiento. Por este motivo, es el enfermero quien debe instruir a
ese entorno acerca de la asistencia participativa.
 Las actividades de capacitación que se realizan en el Hospital Garrahan comprenden cur­
sos formales, sistematizados y continuos, organizados por la Dirección de Docencia e Investi­
gación, a través de la supervisora en docencia de enfermería. Son semanales, y tienen 2 horas
de duración.
El enfoque de estos cursos se sustenta en técnicas y procedimientos generales: farmacolo­
gía, asistencia respiratoria y mecánica, etc.
Las enfermeras de la institución exponen periódicamente los cuidados que dispensan al
niño críticamente enfermo a través de jornadas de Neonatología, de Pediatría, de cuidados in­
tensivos pediátricos, de trabajo multidisciplinario, a las que concurre un gran número de en­
fermeros de todo el país. Así, las enfermeras participantes asumen una gran responsabilidad,
con el objeto de proporcionar la mayor y mejor información posible. El propósito es la trans­
misión de la experiencia y de los resultados obtenidos mediante los cuidados de enfermería
que ellas consideran más eficaces en función de una pronta recuperación del niño críticamente
enfermo.
Existe también un programa anual de educación a distancia para enfermeros de otras ins­
tituciones y de reciente ingreso en la propia.
En cuanto a la selección del nuevo personal, luego de que su currículum ha sido evalua­
do, los postulantes son entrevistados por el administrador de la unidad a la que aspiran in­
corporarse. Se los evalúa desde lo teórico y lo práctico, a fin de definir si su aptitud coincide
con perfil descripto y determinar cuáles son las necesidades de capacitación que es necesario
fortalecer en la siguiente etapa. Luego de los trámites administrativos y de aptitud médica
requeridos por la institución, comienzan una etapa de capacitación ju n to a enfermeros muy
experimentados, a fin de que puedan alcanzar los objetivos de capacitación y se habitúen a
los procedimientos de la unidad. A ello se suman evaluaciones periódicas y nuevas entre­
vistas que permiten observar la adaptación del enfermero al grupo de trabajo y a la filosofía
institucional.
Cabe destacar que el ingreso de personal de enfermería no debería vincularse sólo con la
ampliación de los planteles. También es necesario que genere continuidad en el modelo de
atención de las nuevas generaciones de enfermeros.
En cuanto a qué aspectos a considerar en lo educacional incidental, es importante recordar
que nadie conocerá mejor que los propios individuos sus limitaciones y necesidades de apren­
dizaje, con lo cual (a efectos de generar una formación participativa que motive la propia capa­
citación) debería propiciarse la autogestión clínica. Esto implica realizar una evaluación pro­
pia de los cuidados brindados y de los resultados sobre los niños asistidos. A partir de allí, se
impone propiciar el desarrollo de la autocorrección de los procedimientos, técnicas y cuidados
generales, en base al debate grupal de los principales actores. Q uizá sea un proceso algo más
lento, pero evita que el personal interprete que las normativas institucionales se implementan
verticalmente. Así, el modo de asistir a los niños se determina a partir del consenso del grupo.
Cualquier propuesta que exceda esa decisión de equipo debe ser debatida por todos, ya que
todos son partícipes de la elaboración del modelo.
Sin duda, la participación del administrador es muy importante, ya que actúa como mode­
rador entre las decisiones asistenciales del grupo de trabajo, el niño enfermo y la misión de la
institución. Luego del consenso, deberá hacer que todo el personal cumpla las normativas.
Por otro lado, el administrador es quien, al captar las necesidades de aprendizaje, debe im-
plementar técnicas educacionales (por ejemplo, talleres), indicar cuál es el personal que debe
reforzar temas y detectar al personal con menos experiencia, para motivarlo a fortalecer sus
conocimientos. La organización de reuniones de trabajo centradas en la discusión de estos
temas resulta imprescindible para reorganizar la tarea y capitalizar a los enfermeros que en­
tienden la importancia de la gestión participativa, a fin de que involucren a aquellos que, por
diferentes razones, no la interpretan.
Un gran factor motivador es que el grupo logre objetivos pequeños, con plazos determina­
dos, sobre todo aquellos en que los resultados puedan ser apreciados por los integrantes.
Un ejemplo sería trabajar sobre los factores de riesgo en las diferentes actividades de en­
fermería y poner en evidencia que se manifestaron en su mínima expresión como resultado del
esfuerzo en conjunto. Asimismo, resaltar la obtención de los objetivos propuestos y favorecer
la formulación de otros objetivos. Los enfermeros deberían ser capaces de detectar los factores
de riesgo de los niños críticos en cuanto a las lesiones por decúbito (posición, nutrición, per­
fusión tisular) y de planificar cuáles van a ser los procedimientos. D e la reflexión se desprende
que la individualidad del mejor enfermero no es la que brinda el mejor cuidado, sino que es el
equipo de enfermería en su conjunto el que proporciona un cuidado modelo, generando así un
sentido de pertenencia y de necesidad de crecer aún más.
Es posible que este sea el gran desafio de los administradores de los servicios de enferme­
ría: lograr el objetivo motivando la participación activa de los actores que tienen la responsa­
bilidad, que no es poca, de asistir a los niños críticamente enfermos.
Una de las responsabilidades que tienen aquellos que dirigen grupos de trabajo reside
en cuidar a los que cuidan; permitirles tom ar las decisiones en los procesos de cuidados es
una forma de valorar sus conocim ientos y habilidades, ya que son, luego de los pacientes, las
personas más importantes en la tarea de brindar calidad. Es importante demostrarles que
sus opiniones no sólo son tenidas en cuenta, sino que luego del análisis grupal son aplicadas
a la asistencia.
S e favorece la percepción de las personas altamente valoradas desde el punto de vista pro­
fesional, mejorando su autoestima y los vínculos con sus colegas y gestores.
En resumen, para que el proceso sea exitoso se deben aplicar los siguientes lincamientos:

3 El personal de enfermería debe definir sus necesidades de aprendizaje.

Z> La capacitación debe apoyarse en el punto anterior, pero sin descuidar las necesidades de
atención de los niños críticamente enfermos.
D La autocorrección de las técnicas, los procedimientos y los cuidados por parte del personal
de enfermería producen motivación para el crecimiento, apenas los resultados son visibles,
para el que ejecuta los propios cambios.
D El reconocimiento del capital cognitivo de los enfermeros más experimentados propicia la
participación en la formación de las nuevas generaciones de enfermeros.
3 El administrador cumple un rol fundamental: debe coordinar lo que elige el grupo de asis­
tencia en tanto lo más óptimo para lograr los objetivos, las necesidades del niño enfermo
y la misión de la institución.

A diferencia de otras profesiones, la enfermería trabaja con el ser humano, se encuentre en

un nivel asistencial, de conducción o estratégico. Por lo tanto, es condición excluyeme consen­
suar, con el fin de alcanzar el objetivo de la satisfacción plena de sentirse partícipe en la obten­
ción de los mejores resultados posibles*
Bibliografía

- Centro internacional p ara los recursos humanos de enferm ería [en lín ea]. C o n sejo in tern acion al de en ferm e­
ras. ( C I E ) . G in ebra, S u iza 2 0 0 6 , w w w .ich m .org [m a rz o a abril 2 0 0 7 ]
- D ru ck e r P E The post-capitalist Society. N e w York: H a rp e r & Row , 1 9 9 3 .
- L a importancia del personal de enferm ería [en línea] O P S C A S I . W ash in g o n D C , Ju lio 1 9 9 7 . w w w .paho.
o rg [noviem bre 2 0 0 6 a m arzo 2 0 0 7 ]
- N o n a k a I y Tak euchi H . L a organización creadora de conocimiento. M éxico D F : O x fo rd U niversity P ress,
1999.
- O b se rv a to rio de R ecu rso s H u m a n o s en S alu d en A rg en tin a. Información estratégica p ara la toma de deci­
siones [en línea] O P S / O M S . R ep resen tació n en A rg en tin a, 2 0 0 3 , w w w .observatorio.org [m arzo 2 0 0 7 ]
- P o rte r M ich el E . Estrategia Competitiva. M éxico D F : C o m p añ ía E d ito rial C o n tin en tal, 2 0 0 1 .
- R o b in so n J . C o n sejo intern acion al de en ferm eras ( C I E ) . Enferm ería y desarrollo. D o cu m e n to de b ase para
las políticas. G in eb ra, S u iza, 2 0 0 2 , w w w .icn .ch /p o licy _p ap er [m a rz o a m ayo 2 0 0 7 ]
- R u iz M o re n o J . A prend izaje organ izacional. Rev Rol 2 0 0 1 ; 2 4 ( 6 ) : 4 1 1 - 3 .
- R u iz M o re n o J . G estió n del co n ocim ien to . Rev Rol 2 0 0 1 ; 2 4 ( 9 ) : 5 6 8 - 7 0 .
- T em es J L . Gestión Hospitalaria. M ad rid : M cG R a w H ill In teram erican a, 2 0 0 2 .
 Gestión de los recursos materiales
Delia Prego

• Introducción

La organización de empresas e instituciones comprende gran variedad de actividades que

tienden a satisfacer los objetivos finales y que pueden clasificarse en primarias y secundarias.
Las actividades primarias contribuyen directamente al objetivo funcional de la organiza­
ción; es decir, al resultado (output) que se comercializará o se ofrecerá. Los clientes suelen iden­
tificarlas como actividades que aportan un valor añadido.
Las actividades secundarias sirven de apoyo a las primarias y son casi siempre servicios (no
productos tangibles), por lo cual suelen ser minimizadas, ya que su aporte de valor es escaso.
Todas ellas constituyen lo que, en términos estrictos, se denomina “proceso”; es decir, el
conjunto de las actividades que se realizan con insumos a los que se les añade valor, transfor­
mándose en productos o servicios que se ofrecerán (Figura 4.1).
Las organizaciones dependen de sus clientes; por tanto, deben interpretar sus necesidades in­
mediatas y anticiparse a las futuras, así como satisfacer sus requisitos y exceder sus expectativas.

Insumos Procesos Productos

Además, es importante comprender que las organizaciones y los proveedores son ínterdependien-
tes: establecen relaciones de beneficio mutuo; así, ambos incrementan su capacidad de crear valor.
A efectos de cumplir con estas premisas básicas, el Hospital de Pediatría Juan Pedro Garra-
han, como organización que brinda servicios de salud de alta complejidad, estableció efectuar
una revisión permanente de la adquisición de bienes (equipamiento biomédico) e insumos. El
paso siguiente fue reorganizar (en 2006) la gestión administrativa del área de compras.

• Aprovisionamiento y gestión de almacén

En una empresa, en términos generales, el aprovisionamiento consiste en la función me­

diante la cual se obtienen los recursos necesarios para la producción de bienes y servicios,
como personal y subcontrataciones.
En los hospitales, este trabajo se conoce históricamente como la función de suministro o
compras y almacenamiento de los bienes/objeto de aprovisionamiento, lo cual no incluye la
contratación de personal para el desarrollo de los múltiples servicios hospitalarios.
En general, los sistemas de provisión de hospitales realizados mediante licitaciones de di­
versos rubros implican destinar a los trámites un período de tiempo que debe ser considerado
a priori, a fin de disponer de un stock razonable que pueda satisfacer la demanda de los servi­
cios hasta el momento de la entrega del pedido.
Es necesario conocer el sistema de adquisición de recursos materiales, insumos y equipos
de una institución, a efectos de posibilitar la existencia del stock correspondiente. Además,
para lograr el aprovisionamiento y almacenamiento eficientes, es importante contar con per­
sonal idóneo que tenga conocimientos multidisciplinarios.
Así, nuestra institución ha generado cambios progresivos en función de mejorar y agilizar el
sistema. En este aspecto, ha sido importante el aporte realizado por enfermería, transmitiendo
en forma permanente qué calidad de insumos pretendía para la asistencia de los pacientes.

Compras de los recursos materiales

En los hospitales pertenecientes a la red pública hay un marco legal de referencia que regu­
la los procedimientos de adquisición, recepción y pago de las compras, el cual permite garan­
tizar la transparencia y la libre concurrencia de oferentes.
Una de las principales características en este rubro es que el hospital debe informar qué
criterios utiliza para realizar las compras, por intermedio de los cuales éstas serán adjudicadas
(presentación de pliegos, precio, calidad, plazo de entrega, etc.). Los métodos de compras son:
por licitación, por compra directa o por provisión del nivel central.
El proceso de administración de los recursos materiales implica un trámite complejo; debe
tenerse en cuenta todo lo que significa su adquisición y su contabilización, así como su alma­
cenamiento y distribución.
Si se analiza la gran cantidad de rubros de insumos que se utilizan, es posible observar que
gran parte de la demanda de los mismos puede determinarse y, en consecuencia, programarse.
Existen otros rubros cuya demanda es aleatoria, imprevisible o desconocida. En este caso, es
necesario prever un recurso presupuestario para una adquisición oportuna.
 Para reducir los tiempos de cada compra y para que cada proveedor entregue los insumos
en base a los requisitos impuestos por la institución, resulta fundamental que los integrantes
de los sectores de apoyo (farmacia, esterilización, tecnología biomédica, entre otros) confeccio­
nen catálogos con las especificaciones acerca de cada producto y/o equipo.
Actualmente, el Hospital Garrahan continúa perfeccionando este sistema que permite se­
leccionar desde el comienzo la calidad de los productos y/o equipos requeridos. Esto implica
que los proveedores mejoren la calidad de su producción y a su vez, que los clientes internos op­
timicen el método de evaluación de insumos, a fin de evitar las objeciones legales que invaliden
la desestimación de materiales y/o equipamiento considerados menos convenientes para su uso.
De este modo, se establece un control mutuo implícito que favorece a quienes intervienen en la
operación, en lo que importa el paso más conveniente a seguir para optimizar el sistema de compras.
Es importante, además, el funcionamiento de comisiones de evaluación, de insumos des-
cartables y de tecnovigilancia, entre otras, las cuales favorecen la elección de los mejores mate­
riales y el conocimiento de las distintas opciones que ofrece el mercado, al tiempo que optimi­
zan las solicitudes de insumos y equipamiento.
El anáfisis conjunto, desde la óptica de las distintas profesiones, permite obtener datos más preci­
sos sobre las características que se requieren respecto de los materiales a comprar. A su vez, constituye
un intercambio de conocimientos técnico científicos que enriquece a los integrantes del grupo.
En tal sentido, estas comisiones deben estar constituidas por un equipo multidisciplinario
integrado por personal de enfermería, médicos, farmacéuticos, técnicos en esterilización, con­
tadores, entre otros, a efectos de poder analizar las necesidades y los costos.
O tro aspecto im portante es el marco legal mediante el cual se adjudican las licitacio­
nes. En este caso, deben tenerse en cuenta los fundam entos en que se sustenta la desesti­
mación de un producto. E stos fundam entos deben ser debidam ente explicitados, a fin de
no incurrir en errores que los invaliden. Para ello, resulta fundam ental que los usuarios
d e los m ateriales y/o equipos efectúen una evaluación práctica y directa, mediante el em ­
pleo y la observación de m uestras representativas de cada producto, a fin de realizar los
aportes necesarios.
En esta evaluación, resulta fundamental la intervención de enfermería, a raíz de su accio­
nar directo con los pacientes.
En la adquisición de los recursos materiales intervienen también diversos factores como
los condicionantes internos, la calificación, la cuantificación, los condicionantes externos y la
situación económica general (Tabla 4.1).

Gestión de los recursos materiales

Para una buena gestión, es necesario considerar ciertos aspectos:

D Políticas de abastecimiento: prediseñadas y reevaluadas periódicamente.

D Control: para determinar su buen funcionamiento.
D Capacitación para el uso de los materiales y/o equipos para favorecer un mejor aprovecha­
miento de los recursos.
D Evaluación y control: dos puntos que deben estar presentes permanentemente en toda or­
ganización que ofrezca productos y servicios de salud.
Tabla 4.1 Factores que intervienen en la adquisición de recursos materiales.

Factores Características

Condicionantes internos Características de la demanda: dependerán del tipo de población

usuaria de los servicios.
Características de las prestaciones: servicios de baja, mediana o alta
complejidad.
Normas internas: de acuerdo con el sistema organizacional.
Cultura organizacional: se relaciona con el tipo de organización
(pública, privada, obréis sociales, prepagas).

Calificación Apunta a establecer, con los responsables de cada tecnología, qué

tipos de materiales se necesitan:
- Estandarización para seleccionar los más adecuados y necesarios.
- Listado definitivo para disponer de un banco de datos.
- Especificación para describir las características particulares.
- Usuarios: servicios que los solicitan.
- Proveedores: a quién se le compra.

Cuantificación Políticas de stock: depósitos centrales y periféricos.

Políticas de distribución: quién distribuye, cómo y cuándo.
Consumos: análisis en el tiempo.
Tiempo: que demandan los trámites de la compra.
Margen de seguridad: disponibilidad.

Condicionantes externos Producción local: pueden observarse variaciones en los costos en

relación con la producción externa.
Variaciones estacionales: demoras en la producción; incremento de
algunos insumos en relación con otros; cambios en las necesidades
de los productos.
Condiciones de importación: tiempo de demora, impuestos.
Costos: comparación de presupuestos.
Calidad versus costos; costo/beneficio.

Situación económica general Estabilidad o inestabilidad en la moneda: períodos económicos de

cada país que determinan la reducción de presupuestos en todos
los ámbitos. Un ejemplo c o n c r e t o f u e la crisis e c o n ó m ic a q u e se
produjo en Argentina en el año 2001, la cual repercutió en el
ámbito de la salud y, por ende, en nuestra institución.
Créditos: accesibilidad para su obtención y formas de pago.

i Condiciones de compra/venta: formas de pago (empresas de

servicios; proveedores).
_____________________________________________ i
 Resulta fundamental considerar estos puntos para impedir gastos innecesarios, prom o­
ver el cuidado del material, disminuir costos de atención de la institución, asegurar la posi­
bilidad de adquisición y garantizar la prestación sin riesgos para el paciente y el personal.

Costos

Tipos y conceptos en materia de costos

El objetivo principal del análisis del costo es suministrar un servicio o producto al m e­

nor costo posible sin afectar la calidad y la durabilidad de los recursos materiales. Para ello,
es necesario tom ar ciertas medidas analíticas en base al análisis del pasado y/o en función
de la tom a de decisiones para el futuro:

D Costo histórico: el costo que suponía un material el día de su adquisición.

D Costo de reposición: lo que costaría adquirir el material hoy.

Para asignar un costo a los distintos departamentos de un hospital:

3 Costos directos: están claramente asignados a una sola unidad de referencia (producto o
departamento). Por ejemplo, el personal asignado a un departamento y la amortización de
un equipo que allí se utiliza. Este tipo de costos permite discontinuar productos o servi­
cios deficitarios.
O C ostos in d irectos: son los costos com unes a todo el hosp ital. S e distribuyen o im pu­
tan según un criterio : superficie, kilos, horas, cantidades varias. Por ejem plo, el co s­
to del servicio de adm isión centralizado, lim pieza, electricidad, lavandería, agua.

• Servicios de enfermería

Desde el servicio de enfermería se deben definir los recursos materiales que se requie­
ren, especificar sus características, realizar el cálculo de necesidades y conocer su precio en
el mercado.

D e f i n i r l o s r e c u r s o s : implica establecer un listado elaborado en función de las necesi­

dades que surgen de los cuidados que brinda el servicio de enfermería, cada uno de los cuales
insume un recurso material o equipamiento acorde con las necesidades que se presentan. Este
listado debe ser revisado periódicamente para su actualización e incorporación de nuevos pro­
ductos. Para ello, es útil contar con una central de abastecimiento informatizada a efectos de
agilizar la tarea.

E sp ec ific a r s u s c a r a c t e r ís t ic a s: cada insumo o equipo debe ser descripto con todas

las especificaciones necesarias de empleo (tamaño, calibre, calidad del material, tipo de mate­
rial, diseño, etc.). También deberán describirse las fechas de almacenamiento, vencimiento y
forma de conservación, según insumos.
 C álculo es conveniente realizar cálculos de estimación de necesida­
de n e c e sid a d e s:
des en base a consumos históricos, considerando además las nuevas necesidades para cada sec­
tor en un período determinado.

E s t i m a c i ó n d e p r e c i o : este aspecto resulta útil para evaluar el incremento en el gasto

cuando se produce una desviación y/o aumento en el número de pacientes, según los perío­
dos estacionales o con el surgimiento de nuevas técnicas o procedimientos, y nuevas pato­
logías. Perm ite, además, una mayor valoración de los insumos y una estimación del presu­
puesto global de materiales en la institución. E ste cálculo puede realizarse también median­
te m étodos actualizados, como G R D (grupos relacionados por diagnóstico), por grado de
criticidad de los pacientes, por cantidad de un producto (por ejemplo, número de jeringas
por paciente), por acto quirúrgico, etc.

Teniendo en cuenta los puntos mencionados, es posible afirmar que contar con estos ma­
teriales, insumos y equipamiento ayuda a cumplir los siguientes objetivos:

O Contribuir a brindar cuidados que tiendan a mejorar la salud del paciente, asegurando in­
sumos y equipos de la m ejor calidad.
O Compensar los impedimentos funcionales y/o posturales: accesibilidad para solicitar los
recursos materiales necesarios.
O Aplicar tratam ientos terapéuticos en cada sector: por la disponibilidad de los insumos
necesarios.
O Prevenir riesgos, aportar seguridad: disponibilidad de servicios de apoyo que respondan al
área de enfermería con la provisión de los elementos necesarios.

Líneas de acción del servicio de enfermería

En relación con los recursos materiales es necesario tener:

O C riterios para la tipificación de los recursos m ateriales y equipos de uso de enferm ería
para cada sector de trabajo: conocim ientos científico-técnicos.
O C riterios para el cálculo de cada tipo de recurso por sector de trabajo y por período:
conocim ientos científicos y prácticos de las necesidades de la institu ción; área, servi­
cio y población que realiza la demanda.
O Sistem a de aprovisionamiento de recursos materiales: comunicación con los sectores de
apoyo.
O Sistem a de control de recursos m ateriales (inventario): conocim iento de los insumos/
equipos con los que se cuenta.
O Normas para la utilización de recursos materiales pautadas de manera multidisciplinaria.
O Inform es de deterioros, roturas y pérdidas: para su reposición y evaluación de posibles
técnicas que eviten un rápido deterioro de los m ateriales.
O Form as de control de consum os: adaptables a la organización.
O N orm as de conservación y uso de recursos m ateriales: en concordancia con las reco­
m endaciones universales.
O Sistem as de aprovisionam iento de m edicam entos. Formas de conservación y normas
de aplicación. D efinición de los registros correspondientes y requisitos de confección:
en concordancia con las norm as universales*

Bibliografía

- Bald eras P ed rero M L . Administración de los Servicios de Enfermería. 4 t a ed . M cG ra w H i l l , 2 0 0 5 .

- G on zález A . Administración de Enfermería. F u n d ació n U niversidad a d istancia “H ern an d arias”.B u enos

A ires, 1 9 9 9 .
- Rubio JJ , C o n esa M C . M arco p ara el desarrollo de modelos de gestión en Centros Sanitarios. B arcelon a: E d i­

torial D o y m a , E n e ro - M a rz o 2 0 0 1 .
- Tem es J . L . Gestión Hospitalaria. M ad rid : M e G ra w -H ill 2 0 0 2 ,
 Aspectos legales de enfermería
Elena Perích

• Responsabilidad

La responsabilidad profesional puede definirse como la calidad de cumplir con el correcto

ejercicio (obligaciones, acciones y deberes de la profesión o arte) y asumir las consecuencias de
las decisiones y las acciones de su praxis o práctica.
Según Diego Gracia, “la responsabilidad es una condición inexcusable de la naturaleza hu­
m an a; de tal modo, que ser hom bre es estar continuamente justificando los propios actos y dando
cuenta de las propias acciones."
Asimismo, este autor define dos tipos de responsabilidades: la jurídica (el Estado tutela
obligaciones para con los demás) la ética, que es ante y para uno mismo. Son dos formas de
darse, pedir y rendir cuentas acerca de lo que se ha hecho o se hace. La responsabilidad es una
característica patrimonial de una profesión. Entre las responsabilidades relacionadas con la
salud, cuyo bien tutelado es la vida-salud de las personas, la más importante es la ética, porque
la legal puede llegar tarde, o bien no llegar.
Formación, ejercicio y legislación definen una profesión con conocimientos específicos, un
campo de intervención y un compromiso con la sociedad.

Responsabilidad y legislación

E n el ejercicio, la responsabilidad médica consiste en la obligación de toda persona que

ejerce una rama del arte de curar de responder reparando, por sí o por otro, ante la justicia los
daños o peijuicios ocasionados mediante el desempeño de su profesión. S e asocia con el tér­
mino accountability: responder por actos de los que se es responsable por área de ejercicio. S e
rinden cuentas por los actos o competencias definidos legalmente.
La competencia profesional consiste en una construcción social a través del reconocimien­
to académico, legal y ético de un campo de actuación profesional. Surge de la formación y
del ejercicio consuetudinario. Es legitimada por leyes, reglamentaciones, códigos que otorgan
identidad y derechos e imponen obligaciones o deberes por los que se debe responder personal
o institucionalmente, disminuyen el intrusismo y delimitan el monopolio del saber, del hacer
y del ser profesional.
En enfermería, a causa de la diversidad y de la imposibilidad de enunciar la totalidad de
competencias en un marco regulatorio, otras fuentes del Derecho como la costumbre (prác­
tica efectiva y repetida consuetudinariamente de una determinada conducta), debidamente
documentada y avalada por la institución (percutáneas, punciones arteriales, entre otras), per­
mitieron la legalización de muchas competencias (administración de medicación endovenosa,
sondajes). Los principios generales del derecho aplicados en casos no previstos en una ley o
costumbre evitan lagunas o vacíos legales, mediante la utilización de la analogía-aplicación de
reglas o principios en antecedentes similares.
La aprobación de las especialidades, poderoso incentivo de retención y reconocimiento,
requerirá además definir el perfil, el programa y la inserción escalafonaria, la inclusión de las
competencias específicas y compartidas derivadas de la formación adquirida en los marcos re­
glamentarios, teniendo en cuenta el entorno para realizar adecuaciones que aseguren equidad
en la calidad atención.
La justificación y la rendición de cuentas de los actos, cuidados, prestados por enfermería
se ajustan a normas éticas y técnicas:

O Códigos de ética del Consejo Internacional de Enfermeras.

O Federación Panamericana de Profesionales de Enfermería.
O Consejo Regional de Enfermería del Mercosur.
O Norm as de bioseguridad, R M 393/ 94; residuos patológicos, R M 394/94; normas de or­
ganización y funcionamiento de los servicios de enfermería, R M 194/95; recomendacio­
nes del M inisterio de Salud en el área neonatal; normas específicas para un área, acordadas
y reconocidas por la institución y legales.
O Ley 24.004/ 91, de Ejercicio de la Enfermería, con su decreto reglamentario (D R ) 2497/93
o las de aplicación en la provincia donde se desempeñe.

El Estado informa legalmente la existencia y entrada en vigencia de una ley mediante pu­
blicación en el Boletín Oficial, y nadie puede aducir desconocimiento. Su ignorancia no exclu­
ye su cumplimiento, y existe sanción en caso de infracción. Aún hoy, un porcentaje importante
de colegas con distintos niveles de formación no identifica la ley a la que debe ajustar su ejer­
cicio en la institución donde se desempeña. Considera estar realizando intervenciones no des-
criptas en la ley y desconoce si existe normativa interna, aunque reconoce que las instituciones
han efectuado actividades informativas sobre la ley o temas legales con variada participación
del personal de enfermería.
En 1991, la Ley 2 4 .0 0 4 incorporó el concepto de ejercicio libre y autónomo. H an persis­
tido dificultades en su diferenciación: ejercicio libre relacionado con la modalidad contrac­
tual sin relación de dependencia, autogestión de prestación de servicios, enfermera empresaria
(consultorios, gabinetes, internación/prestaciones domiciliarias); ejercicio autónomo vincula­
do con la capacidad de deliberar, decidir, implementar y asumir las consecuencias de la acción
u omisión de un cuidado sin que medie otra prescripción que la propia de enfermería, inde­
pendientemente del área, el ámbito y la modalidad de relación laboral. A causa de la vulnerabi­
lidad, el nivel de dependencia, la complejidad de cuidados y de tecnología y la presencia de los
padres, el cuidado del neonato ofrece una vasta posibilidad de intervenciones autónomas que
amerita la revalorización de la satisfacción de las necesidades básicas. Entre ellas, higiene del
neonato, cambios de posición, verificación de la integridad de piel y mucosas en zonas de apo-
yo (narinas con sondaje nasogástrico, occipital, temporal), protección ocular; educación y sos-
ten de los padres, implementación de todas las etapas del proceso de atención de enfermería
(PA E) (prevista en el artículo 3 de la reglamentación de la Ley 2 4 .0 0 4 , inciso 18 a, h, o, m, r)
y las funciones de gestión del servicio, docencia a estudiantes de enfermería e investigación.
Mientras no se reconozcan y desarrollen estas funciones del campo disciplinario, se continua-
rán ejerciendo actividades delegadas y compartidas de diversa complejidad en desmedro de las
propias, e indelegables a personal con menor preparación, a otros profesionales o a los padres.
Es necesario recordar que lo que se delega difícilmente se recupera.
El trabajo en relación de dependencia no exime de la responsabilidad derivada de la forma­
ción, autonomía y legislación vigente.
Una característica profesional consiste en brindar un servicio a la sociedad, en este caso
continuo, ininterrumpido, que debe asegurar prestaciones que no comprometan la subsisten­
cia del neonato; por ejemplo, en caso de huelgas u otra modalidad de reclamos por condiciones
de vida y trabajo.
La carencia de recursos humanos calificados o de insumos, así como las deficiencias edi-
licias por problemas económicos o falta de mantenimiento, tornan más complejo el camino a
recorrer. La inimputabilidad o eximición de responsabilidad ante daños o perjuicios (acciden­
te o prestación insuficiente) derivada de estas falencias está prevista en el artículo 22, siempre
que las intervenciones se ajusten a las normas y hayan sido denunciadas. Ambos mecanismos
aún no han sido construidos. Los eximentes, atenuantes o agravantes requieren de la interpre­
tación o consideración de las circunstancias que rodearon al hecho: el contexto (la realidad
social), antecedentes históricos y legislativos.

Responsabilidad, funciones de enfermería y figuras jurídicas

Durante muchos años se pensó a la enfermera como una ama de llaves, haciéndola respon­
sable de que todo funcione sin tener en cuenta a la jefatura médica. H a llegado el momento de
asumir una función compartida y descartar definitivamente el modelo de “ama de llaves”.
Las carencias y falencias aumentan el nivel de estrés laboral y de deterioro de la salud.
Ser socios solidarios y responsables en la gestión de la atención disminuirá el estrés y evitará
el creciente síndrome de desgaste profesional (burn out), con el consecuente abandono de la
profesión y las posibles demandas por mala práctica (daños culposos derivados de la práctica
profesional por error, conducta inadecuada, carencia o falta de habilidad injustificable).
El peritaje para determinar si la conducta profesional fue la correcta corresponde a un
colega o a otro integrante del equipo; esta conducta es sancionada por el Estado mediante el
Código Civil (C C ), el Código Penal (C P ) o Administrativo, y el Capítulo V I de la Ley 24.004,
artículos 19, 20, 21, mientras que la falta ética serán evaluadas en relación con los códigos de
ética pertinentes (por ejemplo, el código de ética del Consejo Internacional de Enfermeras).
La responsabilidad se incrementará de acuerdo con la preparación y la experiencia (A rtí­
culo 9 0 2 del C C ) o se agravará cuando exista contrato de confianza-ejercicio libre (Artículo
90 9 del C C ).
 Las figuras jurídicas más habituales son, por un lado, la figura de daños o delitos y por el
otro, la de daño culposo o no intencionado (Tabla 5.1).

Tabla 5.1 Figuras jurídicas habituales

Figuras jurídicas

-Daños o delitos: dolosos o con intención deliberada -Daño culposo o no intencionado: acción con ausencia
de transgredir el orden jurídico (artículo 1972 del CP), de intención deliberada y sin cuidado necesario o
homicidios eutanásico o delictivo agravados (artículo diligencia debida a circunstancias de personas, tiempo
85) y aborto. Existe una tipificación dentro de los delitos y lugar. Se causa daño previsible, penalizado en el
intencionados, en los que el personal de enfermería CC, artículo 512; CP, artículo 84 (muerte), artículo 94
puede verse involucrado por Falsificación o adulteración (lesión), artículo 106 (abandono de persona). Los delitos
de documentos en general. culposos pueden estar relacionado con los avances
tecnológicos y las condiciones sociolaborales.
Estas situaciones generalmente no se perciben
como probables causas de demanda a raíz del -Conductas:
desconocimiento del personal y del paciente o grupo
familiar Imprudencia: exceder los límites de incumbencias,
desarrollar funciones de otros profesionales, realizar
-Conductas: evaluaciones incompletas, superficiales.*
Registros de controles o tratamientos no realizados. Impericia: directamente relacionada con la formación
y/o experiencia; por ejemplo, lesión por punción en
Invasión de la intimidad; revelación de información sin zona inadecuada o mal uso del material.*
justa causa (secreto profesional).
Negligencia: ausencia o incumplimiento objetivo del
Ataque y agresión por realizar procedimientos, sobre deber de cuidado; por ejemplo, errores en la medicación
todo invasivos, sin el consentimiento del paciente o por omisión de los cinco controles de enfermería que
tutor. se deben hacer antes, quemaduras, caídas, pérdida
de pertenencias, tratamientos a pacientes que no
corresponden, evaluaciones y controles insuficientes;
propagación de enfermedades.*
Inobservancia de reglamentos y deberes del cargo:
es el no cumplimiento o desempeño deficiente de
una función esperada, como la no denuncia de
condiciones insuficientes de trabajo o de la falta de
recursos humanos de calidad; la omisión o deficiencia
de registros, la no fiscalización de acciones delegadas
o la delegación en situaciones de riesgo (responsable
indirecto).*
*En estos casos, adquiere importancia la documentación y el registro de eventos adversos o incidentes en planillas precodificadas.

# Documentación

Evento adverso y registros

La Alianza Mundial de Profesionales de la Salud, integrada por médicos, farmacéuticos,

odontólogos y enfermeras (Consejo Internacional de Enfermería [C IE ])-, fomenta la cultura
de la calidad y la seguridad, reconociendo que "errar es humano; ocultar los errores es inexcu­
sable; no aprender de los errores es imperdonable" y que el ahorro de costos por contratación
de personal inadecuado constituye una grave amenaza, por el aumento de caídas, úlceras por
presión, errores en medicación (25% ), readmisión, discapacidad y mortalidad hospitalaria. Es
responsabilidad de las autoridades crear las condiciones para su disminución (O M S , 20 0 2 ).
En el ámbito de la salud, "evento adverso” es el daño causado por el tratamiento médico
(integrantes del equipo de salud), independientemente de la evolución de la enfermedad. A l­
rededor de un 50% sería prevenible, y la principal causa es la negligencia u omisión. Para el
análisis de las causas (institucionales y personales) y de las posibles soluciones, es necesario
contar con un sistema fidedigno de reporte de eventos adversos.
Existen antecedentes de servicios de enfermería que cuentan con formularios especia­
les para brindar ese tipo de inform ación. A modo de política institucional, han realizado
estudios epidemiológicos, en especial con errores de medicación, y han realizado cursos y
ateneos sobre m orbim ortalidad destinados a médicos y enfermeras, a fin de diseñar pro­
gramas de prevención y vigilancia sustentados en principios éticos, más allá del riesgo legal.
C abe destacar que en la Academia N acional de M edicina funciona un com ité de eventos
adversos.
El bien interno de la profesión es la valoración, el diagnóstico, la planificación, la satisfac­
ción de necesidades y la evaluación de resultados surgidos de los cuidados brindados al neona­
to y su familia. Su registro forma parte de la historia de la profesión, y constituye un aspecto
fundamental del trabajo de enfermería y una de las secciones de la historia clínica que, legal­
mente, si hubo internación, debe ser archivada durante 10 años (tiempo válido para iniciar
demandas judiciales; el M inisterio de Salud sugiere 15 años). Actualmente, el grupo abocado
al litigio indebido está solicitando la reducción del plazo de prescripción de las acciones a dos
años. Se trata de un documento autosuficiente frente a cualquier requerimiento judicial o ex­
trajudicial.
La responsabilidad médica/enfermería se refiere a medios, no a resultados. Para demos­
trarla, es necesario contar con registros confeccionados de acuerdo con las normas: objeti­
vos, oportunos, secuenciales, legibles, sin inferencias ni espacios en blanco, enmiendas anu­
ladas con trazo fino y aclaración o “no válido”, sin duplicaciones o transcripciones innecesa­
rias, porque increm entan los errores; abreviaturas aceptadas, escritos por las personas que
efectuaron el cuidado, autorizadas por el puesto de trabajo y desempeño de una función y
según el D R Ley 2 4 .0 0 4 , artículo 3, inciso 18 j ) g). Además, fecha, hora, prestación, firma,
aclaración, matrícula.
El registro responsabiliza legalmente al prestador de la atención, y su contenido provee
datos para el análisis legal. Es elemento probatorio (evidencia objetiva) de la conducta profe­
sional del equipo; protector ante demandas y recordatorio de cuidados brindados.
Siempre es válido recordar que "lo hecho, sino está escrito no se ha realizado”. La memoria
puede perder fidelidad con el transcurso de los años y hacer que no se recuerden fehaciente­
mente algunas situaciones e intervenciones.

Análisis del daño

Es imprescindible documentar, no como mero acto administrativo, sino como ejercicio

profesional que puede evidenciar los cuidados de calidad o los daños y costos de inadecuados
recursos humanos, materiales y físicos (artículo 22).
 Si bien su confección demanda tiempo (generalmente escaso y no contabilizado en las car­
gas horaria del personal), enfermería debe seleccionar y/o construir, en encuentros programa­
dos, modelos de registros básicos y específicos que evidencien el valor del cuidado de calidad.
Los elementos del Código de Etica del C IE ofrecen un buen encuadre para analizar las
responsabilidades del profesional para con el individuo, el ejercicio, la profesión y los colegas,
e identificar los elementos de responsabilidad médica:

> Autor: persona vinculada con el arte de curar.

» Actividad profesional: acción sin precauciones básicas para evitar el daño.
) Elemento subjetivo: sin intención.
> Elemento objetivo: daño causado.
> Relación causal: responsabilidad por falta de deber objetivo de cuidados.

En todos los casos, resulta imprescindible demostrar la relación daño-efecto o conexión

causal.
El análisis del daño/resultado es siempre retrospectivo. Se buscan evidencias sobre conoci­
mientos, habilidades y aplicación del juicio crítico, necesarias para la prestación del cuidado ob­
jeto del daño. En caso de demanda, se incauta la historia clínica (registros de enfermería), y se
procede a verificar si se actuó de acuerdo con las normas y si existe jurisprudencia. Asimismo,
se les consulta a enfermeras prudentes y razonables, de reconocida experiencia en el área, cómo
habrían actuado —qué hubieran hecho o administrado- en una situación similar. Es prudente
emitir opinión sólo si se solicita, y limitarla al hecho, teniendo en cuenta la dimensión ética sobre
el cuestionamiento del equipo de enfermería (relación entre colegas). Este aspecto ha sido regis­
trado como principal generador de dificultades o situaciones conflictivas a enfrentar en un ser­
vido de enfermería neonatal, aquellos que no identifican la existencia de demandas legales hacia
el personal de enfermería.
En la Tabla 5.2 se pueden observar las etapas necesarias par el análisis del daño.
Los principales elementos condicionantes de la calidad de enfermería y de atención pre­
ventiva de eventos adversos son:

3 Continuidad en los cuidados y atención basada en estándares.

3 Evaluación permanente de atención.
3 Medición del impacto y de los resultados mediante indicadores válidos y sensibles.
3 Orientación del recurso humano de enfermería hacia el profesionalismo.
3 Organización de la atención garantizando autonomía e independencia.
3 Educación continua (talleres) sobre registros, a fin de consensuar el uso del PAE.

También son elementos condicionantes los encuentros, convocados por la conducción o

autoconvocados, para conocer y analizar la legislación vigente, los protocolos institucionales
sobre intervenciones procedimentales y otras normativas técnico-administrativas (por ejem­
plo, las del Programa Nacional de Garantía de Calidad o las de la Dirección Nacional de M a­
ternidad e Infancia del M inisterio de Salud de la N ación), más allá de que hasta la fecha las
demandas hacia el personal de enfermería sean escasas.
Un aspecto que amerita consideración especial es la ausencia de fiscalización de los orga­
nismos correspondientes (ministerios de Salud jurisdiccionales) para comprobar el cumpli-
Tabla 5.2 Etapas para el análisis del daño o evento adverso

Etapas Conductas
Cuál era el deber de cuidado reconocido legalmente Valorar la función respiratoria completa sin aumentar
derivado de funciones e incumbencias, derechos, el estrés
deberes y obligaciones
Correcta administración de oxígeno con cuidado de
los ojos
Comprobar el incumplimiento del deber o conducta No evaluar con la frecuencia necesaria los cambios
reprochable. Si hubo omisión de actuación según las en la situación del paciente, así como signos de
normas, estándares o protocolos legalmente aprobados complicación ó dificultad (índice de Silverman, cianosis,
o de uso habitual de conducta y cuidado signos no respiratorios, resultados de exámenes
complementarios).
No verificar con frecuencia el uso del oxígeno y la
oclusión correcta de los ojos
Existencia de daño físico, emocional y/o mental Agravamiento del síndrome de dificultad respiratoria
con imposibilidad de lograr la estabilización
respiratoria; hipoxia grave
Conexión entre la conducta del actor acusado y el No evaluar la dificultad respiratoria -» displasia
resultado del daño broncopulmonar (muerte)
No cuidar los ojos; retinopatía-* ceguera

miento de la legislación vigente y aplicar sanciones a aquellas instituciones y/o personas que
la infrinjan.
Asimismo, también es de consideración especial la relación entre colegas, que por lo general
surge como situación conflictiva a enfrentar en el ejercicio cotidiano y que, seguramente, influye
en la calidad del cuidado. Las demandas disminuyen si la relación con los profesionales que inter­
vinieron fue satisfactoria. Para ello, es esencial que la atención refleje vínculos armoniosos tanto
entre los integrantes del equipo de enfermería como entre éste y el resto de los profesionales.
E l increm ento de la seguridad a las personas atendidas y al personal de enferm ería
debe generar espacios en la form ación y el ejercicio para la reflexión y el análisis de la p ro­
ducción de eventos adversos, así com o dism inución del tem or a la sanción y a la demanda
legal que, instalada (aunque luego no prospere) implica conflictos y costos personales y
profesionales.
El proceso de reconocimiento jurídico, social y laboral amerita imperiosamente reconocer
los alcances de nuestra formación, nuestros derechos y deberes u obligaciones. También impli­
ca la integración en comités o grupos de trabajo/estudio interdisciplinario, el usufructo y goce
de la autonomía en el ejercicio, el no abandono de nuestras funciones indelegables y únicas, la
inserción en nuevos campos de actuación, la defensa de la inclusión en la carrera profesional
(al igual que otros profesionales con título de grado) y el compromiso de obrar en defensa de
los que atendemos y de los grupos de riesgo (neonato y su familia). A ello se suman la respon­
sabilidad de participar activamente en nuestras organizaciones profesionales representativas,
para revertir lo que consideramos injusto y afianzar o defender todo aquello que conduzca al
desarrollo humano y al mejoramiento de la calidad de vida de las personas y, por ende, de no­
sotros mismos.
 Conclusión

La enfermería argentina recorre un camino dificultoso y desafiante pára consolidarse como

profesión. En ese punto, el poder (como fuerza necesaria para impulsar cambios en la socie­
dad) juega un rol relevante. N o se puede modificar el pasado, pero sí es posible modelar el fu­
turo. Por ello, es necesario reflexionar sobre nuestra exclusiva Contribución al cuidado de la sa­
lud de los otros (y de la nuestra) en el contexto actual, a fin de identificar amenazas y también
oportunidades que ayuden a vislumbrar nuestra responsabilidad y un modelo gratificante de
cuidado centrado en el neonato y su familia, a partir del valor enunciado por el C IE (2 0 0 4 ):
"Las enfermeras/os tienen la responsabilidad administrativa, legal y ética de justificar e
informar con precisión sobre el estado, evolución, prescripción, tratamiento y respuesta a los
cuidados brindados al hombre, familia y comunidad”*

Bibliografía

- C a m e ra n o A A . Error médico y responsabilidad profesional [en lín ea]. E r r o r M éd ico y R iesgo P rofesional
en M an agem en t en S alu d . F eb rero 2 0 0 6 . h ttp ://w w w .m a n a g e m e n te n sa lu d .co m .a r/
- R eglam en tación de en ferm ería. Perspectivas para el futuro [en lín ea]. C on sejo In tern acion al de E n ferm e­
ras. S u iza, A g o sto 2 0 0 4 . h ttp ://w w w .ic n .c h /
- Código deontológico p ara la profesión de enfermería [en lín ea]. C o n sejo In tern acion al de E n ferm eras. Suiza,
2 0 0 6 . h ttp ://w w w .icn .ch /ícn co d e sp .p d f
- G aray O . Ejercicio de la enfermería. A rg en tin a: A d . H o c , 2 0 0 5 .
- G racia D . E tic a y responsabilidad profesional en T e rce r E n cu e n tro N acio n al de C o m ités de E tic a de la
S alu d. A rg en tin a. H o sp ital Italian o d e B u en o s A ires. 1 9 9 9 . p 4 - 2 1 .
- K o zier B , E rb G . v Blais K . Conceptos y temas en la práctica de la enferm ería. 2 d a E d . M éxico : In teram eri-
can a M e G raw H ill, 1 9 9 5 .
- L ey del ejercicio de la en ferm ería N " 2 4 .0 0 4 . M in isterio de S alu d de la N a ció n . A rg en tin a, 1 9 9 5 .
- L ey del Ejercicio d e la E n ferm ería N ° 2 9 8 . A so ciació n de E n ferm ería de la C ap ital Federal. A rg en tin a,
2001 .
- M inisterio de S alu d de la N ació n . P ro g ra m a N acio n al de G aran tía de C alid ad de la A ten ció n M éd ica.
N o rm a s de organ ización y fu n cion am iento de servicios de enferm ería en establecim ientos de aten ción
m éd ica. R esolución N ° 1 9 4 . D irección de P ro g ram as de A ten ció n M éd ica. A rg en tin a:T alleres G ráficos
de C e n tro de C o p iad o “L a C o p ia”, 1 9 9 7 .
- P erich E . A sp e cto s legales en en ferm ería. E n F u n d ació n A lb erto J . R o ein m ers. Temas de Actualización en
Enfermería. A rg en tin a: F u n d ació n A lb erto J . R o em m ers 1 9 9 9 , p p .1 0 1 - 2 2 ; 1 6 7 - 9 8 .
- Políticas de enfermería para el decenio 2 0 0 0 [en lín ea]. Fed eración A rg en tin a de E n ferm ería y A so ciació n
de E scu elas U niversitarias d e E n ferm ería d e la R ep úb lica A rg en tin a, h ttp ://w w w .salv ad o r.ed u .ar
- R u m b old G . Etica en enfermería. 3 ra . ed . M éxico : In teram erican a M e G raw H ill, 2 0 0 0 .
- V ázquez F erreira R . Prueba de la culpa. 2 d a ed . A rg en tin a: H am m u rab i, 1 9 9 5 .
 im
Ética y enfermería
Edith Aguilar Flores

# Introducción

Cada época ha planteado diferentes situaciones o dificultades ligadas esencialmente con

los intereses, las necesidades y la forma de vida imperantes en un determinado contexto his-
tórico-social.
Hoy, en los umbrales del siglo X X I , asistimos a avances científicos extremadamente ricos
y a la vez inquietantes. Antes, jam ás se había producido un desarrollo tan extenso e intenso en
la investigación científica como para que descubrimientos aplicables a la vida cotidiana trans­
formasen de tal modo la existencia. Tecnología médica de soporte de vida artificial, trasplantes
de órganos, clonación de células, reproducción humana in vitro, robótica intervencionista en
la práctica médica, por nombrar sólo algunos, demuestran que estamos viviendo un desarrollo
histórico eminentemente científico.
La enfermería no se ha mantenido ajena a esta realidad. Por fuerza, ha tenido que desa­
rrollar su componente científico y complementarlo adecuadamente con el desarrollo de nuevas
técnicas, el manejo de tecnología médica de avanzada y la informática aplicada a la salud.
Estos hechos han sacudido los cánones éticos. C on estos avances científicos se plantean
nuevos dilemas morales en todas las etapas del ser humano, desde la posibilidad de sobrevi­
da de un recién nacido de menos de 5 0 0 g hasta el replanteamiento del significado de la vida
(muerte, Eros y Tánatos, bien y mal).
La confrontación entre el desdibujado entender del bien y el mal de la ciencia actual plan­
tea un dilema ético y moral. La ciencia no beneficiosa podría conducir a catástrofes, generando
un peligro permanente para la supervivencia de gran parte de la raza humana. Com o ejemplos,
basta nombrar la producción, indeseada, de bacterias ultrarresistentes a la andbiódca conoci­
da, el crecimiento regular de las anomalías genéticas, la aplicación de las técnicas químicas y la
modificación negativa de los ecosistemas.
E l desarrollo tecnológico aplicado a la ciencia ha ayudado al hombre a atenuar problemas
relacionados con la nutrición, la energía, la lucha contra las enfermedades, entre otros, optimi­
zando las condiciones de vida de manera progresiva.
 Este es el dilema constante en que se debaten la moral, la ética y la bioética. La aplicación
de nuevas reglas, la determinación de su validez racional y el espacio cada vez más estrecho que
separa lo que está bien de lo que está mal.
La enfermería se encuentra dentro del desarrollo de las ciencias, como ejecutora final en el
cuidado de la salud. Por eso son tan importantes la comprensión y el despliegue de todos los
valores inherentes al ser humano, ya que los principios éticos orientarán la moral profesional.
La filosofía tradicional ha respaldado permanentemente la existencia de un poder ordena­
dor, de leyes inamovibles, irrenunciables, iguales para todos los hombres, que estos conocen y
no siempre cumplen, pero que han de tener en cuenta, ya que están impresas en la conciencia
de todo ser humano.
Puede denominarse moral al conjunto de actividades, pensamientos, acciones y conductas
que cada ser humano ejecuta como persona individual dentro de un contexto social, y a través
de las cuales la misma sociedad se autoconstituye, automantiene y autodesarrolla.
El reconocimiento de una ley natural forjada de manera individual le permite a cada per­
sona aceptar la existencia de ciertos principios iguales para todos. Esto constituye la ética, que
comprende algunas acciones indiscutiblemente buenas, y otras malas.

P Conceptos de moral, ética, bioética y enfermero

La confluencia de los conceptos moral, ética, bioética y enfermero resulta imprescindible

para comprender la construcción de los objetivos profesionales basados en la doble vertiente
del reconocimiento del ser humano en su totalidad y el respeto de los valores sociales.
H oy en día es bien conocida la postura escéptica en cuanto a llevar una conducta ética en
el marco de la aplicación de nuevas tecnologías en el ámbito de la salud. Este pensamiento, a
priori, se fundamenta en la aplicación de códigos que de algún modo terminan por negar la
libertad legítima de las conciencias (los avances tecnológicos y científicos y su aplicación en la
medicina y la salud se sustentan en intereses económicos).
S i se considera que la libertad de conciencia debe estar estrechamente relacionada con la
responsabilidad, es posible alcanzar una buena vida profesional en la que se procure actuar con
honestidad, no dañar al otro y proveer a cada cual lo que le corresponde, dentro de la construc­
ción bioética de la aplicación de la ciencia y la tecnología.
Cabe reconocer que, dada la situación contingente de cada uno, el profesional de enfermería,
ha sido dotado con aporte científico práctico no unificado, como ser un programa único de for­
mación profesional, esto debido a la diversidad de oferta académica, sujeto a presiones en contex­
tos que se tornan irracionales, en circunstancias ambientales laborales sumamente complejas y
difíciles, acierte siempre al enfrentarse a dilemas éticos. N o obstante, es innegable que con recti­
tud de conciencia, conocimiento de la ley y una moral objetiva, intente siempre acertar.

Ética

Desde el punto de vista etimológico, “ética” proviene del griego, ethos. Es Aristóteles quien
define el término como temperamento, carácter, modo de ser, hábito. Por lo tanto, ética no es
la ciencia de las costumbres, sino el tratado del carácter o personalidad.
 La ética en sí misma es el estudio de las razones, de los actos humanos de la moral. N o es
una disciplina normativa (como bien lo es la moral) en el sentido de imponer reglas de conduc­
ta, sino que es el estudio de los fundamentos, el origen y las variantes del comportamiento.
La clave de la ética está en el problema de la libertad. ¿El hombre es dueño de sus actos, o
estos están determinados por una fuerza superior a la que obedece aunque crea ser libre:1
Los seguidores de K ant pretenden concluir que no existe ninguna ley universal anterior
al hombre, que sólo existe la ley individual, que lo confirma como tal a partir de la premisa "lo
que es bueno para unos no lo es para otros”. Por consiguiente, no podría existir la sociedad hu­
mana, ya que la vida social se sustenta en el reconocimiento de principios iguales para todos
sus integrantes, donde las acciones son indiscutiblemente buenas y malas.
Por lo tanto, existen una bondad y una maldad intrínsecas y absolutas. Por consiguiente,
existe el valor universalmente entendido como bien, y su ausencia es considerada el mal.
Lo ético vuelve para retomar su sentido original: el deber sigue al ser. Lo que debemos ha­
cer está, de algún modo, en nuestra naturaleza y depende de lo que realmente somos.
La ética es aliada y comunicante de la naturaleza humana, que es el principio dinámico de
operación de nuestra esencia. Es preciso, por consiguiente, el contacto con lo que realmente
existe, el conocimiento de esa realidad. Para alcanzar la felicidad es necesario que nos manten­
gamos fieles a nuestra esencia. Por lo tanto, la tarea ética puede resumirse en la famosa frase
del poeta P ín d a r o Llega a ser el que eres".

La ética y la acción en enfermería

Hoy, más que nunca, se necesitan profesionales de la salud, específicamente enfermeros,

que tengan bien arraigados los principios éticos dentro de un contexto de salud-enfermedad,
mortalidad-morbilidad, malestar y calidad de vida, recuperación-cronicidad. Como conse­
cuencia negativa del progreso científico tecnológico y de su complejidad, la sociedad actual
tiende a la despersonalización, a la consideración del hombre como objeto, como un número,
una patología, un componente de una máquina que pertenece a un colectivo global. El surgi­
miento de macroestructuras de salud, más reparadoras e investigadoras que preventivas y con
supuestos objetivos humanísticos, conduce a una globalización significativa, aunque segura­
mente no intencional, del ser humano en condiciones de salud o enfermedad. En estas cir­
cunstancias se cierne, peligrosa, la contaminación ideológica, psíquica y moral en detrimento
de los valores éticos.
Dado este contexto, resulta esencial exaltar el resurgimiento del entendimiento del ser
humano en su integridad holística única e individual, el actuar profesional con alto despliegue
ético en su conducta moral. S e trata de una premisa ineludible en cualquiera de las tendencias
o modelos de enfermería.
La ética es la construcción moral que orienta las actitudes y los comportamientos de los
profesionales de enfermería hacia el logro de objetivos de bienestar para el paciente, basados en
el reconocimiento de su condición primordial de ser humano en su totalidad y el respeto a sus
valores sociales. Construcción moral porque hacemos acopio a lo largo de nuestra vida, tam­
bién como seres humanos y sociales de los valores innegables que hacen al bien, al no dañar.
A modo de sustento de lo expuesto, el código de ética en el ejercicio de enfermería explícita
los propósitos fundamentales, así como los valores y las obligaciones de la profesión.
 Para comprender la aplicación de la ética en enfermería es posible echar mano de dos tesis
fundamentales. Por un lado, que la calificación moral de un acto depende primordialmente de
su finalidad y por otro, para que un acto sea bueno requiere la elección de los medios adecua­
dos para llevarlo a cabo. E l acto será bueno mientras cumpla con las premisas de la razón, tan­
to en su finalidad como en cada una de sus partes.
Por un lado está la elección del fin, que ineludiblemente deberá ser bueno, para que el acto
también lo sea. Por el otro, la elección de los medios para lograr ese fin.
La elección del bien corresponde a una virtud moral, como la justicia, la equidad, la for­
taleza. La elección de los medios constituye una virtud intelectual que hace a la prudencia, la
recta razón en el obrar.
La enfermería desarrolla sus acciones profesionales con personas, con seres humanos sa­
nos o enfermos en todas las etapas de la vida. Por consiguiente, la razón exige que se las trate
como tales, respetando su dignidad, su creatividad, sus logros y fracasos, y que se las considere
en su modo de ser único.
Actualmente, se trabaja desde los organismos que agrupan a los profesionales de enferme­
ría, un retorno a los valores de la ética, un trato a los pacientes dentro de la equidad, mayor
preocupación por sus necesidades y una atención real que produzca acciones concretas en fa­
vor de la salud de los pacientes, con el consiguiente impacto social.

Moral

La moral tiene que ser entendida como un conjunto de reglas de convivencia humana den­
tro de un contexto social histórico. El hombre, como ser social, ocupa un espacio real (hogar,
trabajo, entidades educativas, asociaciones, barrio, ciudad, país, etc.). La moral de un pueblo,
de una familia común, está conformada por las costumbres o tradiciones, las formas de convi­
vencia, traducidas a las prácticas religiosas, educativas, jurídicas, económicas. Además, incues­
tionablemente, para su adecuación a la realidad social, deben tenerse en cuenta valores univer­
sales como la justicia, clamor y la equidad, entre otros.
La moral de un pueblo respecto de otro, aun dentro de un mismo Estado, puede ser muy
distinta. Aunque resulte aberrante, la mafia tiene tanta moralidad como una comunidad reli­
giosa, cualquiera sea su creencia. En determinado momento histórico-social, un hombre pue­
de ser considerado moral, y en otro, inmoral.
El avance de la ciencia y la tecnología, pone al ser humano sujeto a un cambio constante,
con la consecuente mutación de sus principios de convivencia. Un claro ejemplo es el avance de
la informática y su accesibilidad para el hombre común. H an cambiado las reglas en la socie­
dad elemental, la familia, la forma de comunicarse, el respeto a la privacidad y el desarrollo de
las potencialidades, generando seres sociales anónimos y frágiles perdidos en un mundo ciber­
nético. Este cambio en la estructura moral de la familia, célula madre de la sociedad, modifica,
en términos traslativos, la moral en el contexto macrosocial.
Este planteo es necesario para entender la desorientación que está sufriendo actualmente
el hombre, donde el poder y el tener son determinantes en su objetivo de vida. Esto implica
perder el criterio ético, así como el surgimiento de la doble moral.
Resulta imprescindible replantearse que los conceptos morales y éticos persistan como pre­
misas ineludibles para la adecuación del hombre a los frecuentes cambios de su realidad social.
 Puede afirmarse, entonces, que la moral hace a la ética, y la ética a la moral. En este senti­
do, son inseparables. La moral es la conformación de reglas y normas de convivencia social que
permiten la tolerancia enmarcada en criterios de derechos y obligaciones, con una convicción
clara de la existencia del bien y del mal. El hombre, en términos generales, tiende a hacer el
bien, y considera al mal como un acto inmoral.
La Ética es el estudio de los actos humanos de la moral; es el análisis racional de las reglas
de conducta del hombre social.

Bioética

La bioética es la ciencia que estudia los problemas éticos que surgen de la aplicación de la
ciencia y la tecnología en los ámbitos de la salud.
Contempla los siguientes principios:

i Beneficencia: hacer el bien en todas y cada una de las acciones llevadas a cabo en la aten­
ción del ser humano sano o enfermo.
) N o maleficencia: evitar el mal.
3 A utonom ía: se define como la aceptación del otro (paciente) como persona responsable
y libre para tom ar decisiones. La conform a el consentim iento informado. E l profesional
de la salud le proporciona al paciente información en lenguaje claro y preciso acerca de
qué prácticas se le aplicarán. El consentim iento es propio del paciente o de su represen­
tante.
3 Ju stic ia : d istribu ción equitativa de bienes escasos en una com unidad. E ste p rin ci­
pio significa dar a cada quien lo necesario cuando lo necesita, más allá de su nivel
social.
3 Fidelidad: cumplir con los compromisos adquiridos con el paciente, contemplando el se­
creto profesional o de confidencialidad y guardar en reserva la información referida al pa­
ciente.
3 Veracidad: ejercicio responsable de la profesión. H acer uso de la verdad ante cualquier cir­
cunstancia sobre hechos o situaciones que pongan en riesgo la integridad del paciente.

Enfermero

En la actualidad, se le ha otorgado al término un género masculino, pero indudablemente

es predominantemente femenino, ya que se trata de un oficio ejercido históricamente por mu­
jeres y sólo excepcionalmente por hombres.
El significado es sencillo y claro. Enfermero es la persona que asiste directamente al enfer­
mo y colabora con el médico. Actualmente, podría decirse que es el profesional con grado aca­
démico cuya formación le permite proveer cuidados de enfermería seguros al ser humano en
todas las etapas de la vida. Asimismo, se inserta como ser individual en una pluralidad como
es la familia y la sociedad.
Para llegar a este estadio científico-técnico, la profesión debió recorrer una larga y difícil
transformación para poder experimentar una aceptación de su rol en el contexto sanitario.
 En A rgentina, hasta no hace m uchos años, el em pirism o se constituyó en el deno­
m inador com ún respecto del cuidado de los pacientes en enferm ería, debido a la falta
de incentivo social y económ ico y a la urgente necesidad de con tar con “cuidadores de
enferm os”. E n este contexto, las directivas m édicas y de pares, a m odo de enseñanza,
y el ejercicio del ensayo y error con stitu ían la pericia en los cuidados. E l increm ento
de exigencias y el tím id o desarrollo de tecnologías aplicadas a la salud p osibilitaron la
form ación de auxiliares de enferm ería y enferm eras diplom adas. En la práctica hospi­
talaria, esta jerarq u ización de la form ación fue diluyéndose hasta desaparecer. Am bas
categorías conform aron la población de enferm eras, con idénticas responsabilidades,
funciones y rem uneración.
El desarrollo de la ciencia médica, cientificista y altamente tecnificada, así como la com ­
prensión del verdadero concepto de atención de la salud (centrado en el paciente, su fami­
lia y la comunidad), sumados a mejoras en la política sanitaria y en la oferta académica, a
la regulación legal del ejercicio profesional y al aumento en el interés de los jóvenes por la
profesión y percepción social (débil pero en crecimiento) del enfermero como profesional,
permitieron que en la actualidad se experimente un gran crecim iento en la población de pro­
fesionales altam ente calificados.
A su vez, este avance de la enfermería obliga a continuar en la búsqueda de un nuevo para­
digma enfermero en cuanto a su rol y la identificación en sí mismo, con autonomía, dentro de
un contexto de equidad en el equipo de salud.

# Códigos de ética en enfermería

En el ámbito de enfermería cobra importancia la existencia de códigos éticos que regulen

las actitudes del ser profesional enfermero.
Estos códigos regulan, explicitan y sostienen los propósitos irrenunciables de la profe­
sión, encuadrados dentro de un entendim iento del ser humano social, único pero indivisible
de su entorno social y su condición de salud. A l mismo tiempo, estos códigos consideran la
actuación de enfermería dentro de un macro y un microsistema de salud, atendiendo a su
complejidad como prestador de cuidados al hombre sano o enfermo y a los principios de
relación entre pares, insertos en un equipo de salud multidisciplinario, para que el desarro­
llo de las potencialidades científicas y técnicas, en todas sus dimensiones, goce de legítima
autenticidad.

Surgimiento de la declaración de principios éticos del CREM

En el año 2 0 0 2 , el plenario del C onsejo Regional de Enferm ería del M ercosur

(C R E M ), llevado a cabo en Buenos Aires, A rgentina, promovió la D eclaración de P rin ci­
pios E ticos para el Ejercicio de Enferm ería de la Región. Para efectivizarlos, el C onsejo se
basó en los códigos de ética de las organizaciones internacionales de enferm ería (C onsejo
Internacional de Enferm eras [C IE ], Federación Panam ericana de Profesionales de En fer­
mería [F E P P E N ]) y de los organism os regionales (C R E M )), así como en las declaracio­
nes universales.
 Sus fundamentos resaltan lo siguiente:

O Respeto a la vida y la dignidad humana evitando la discriminación en cualquiera de sus

manifestaciones.
O Defensa de los derechos humanos, sociales, de salud y de vida del individuo, las familias y
las comunidades.
O Ejercer la responsabilidad que cabe como profesional de enferm ería en la atención de
la salud y/o enfermedad en todos los estadios, impidiendo el sufrim iento, respetando
los principios éticos, morales y legales que hacen al ejercicio autónom o y relacionado
dentro de una comunidad de prestadores de salud, en especial de los grupos más vul­
nerables.

Declaración de principios éticos

La declaración de principios éticos consta de cuatro pilares, en los cuales se sustenta el

ejercicio de la profesión.

Responsabilidades en relación con la persona sujeto de atención de enfermería

Los artículos que lo componen manifiestan la importancia de la provisión de cuidados de

enfermería seguros; la confidencialidad de la información (brindar sólo aquella que sea ade­
cuada y suficiente); evitar la discriminación en cualquier manifestación; respetar la privacidad
y los derechos de los pacientes considerando su autonomía; ser partícipe ju nto a la sociedad
del cuidado del medioambiente.
Estas responsabilidades hacen hincapié en el claro entendimiento de la persona como ser
humano individual inmerso en una familia, una sociedad y determinado medio ambiente, me­
recedor de respeto y capaz de tomar decisiones por sí mismo acerca de los cuidados que reci­
be, basados en una información adecuada en calidad y tiempo, con clara consideración de su
privacidad.

Responsabilidades en relación con la profesión y la práctica de enfermería

Se refiere al continuo aprendizaje y actualización de las capacidades científicas, tanto in­

dividuales como del colectivo de enfermería; responsabilidad ética en las investigaciones, sean
experimentales o descriptivas; participación con competencia en programas nacionales o re­
gionales en situaciones de catástrofes sanitarias; cumplimiento de las reglamentaciones o leyes
vigentes para el ejercicio de la profesión.
Estos códigos de ética encuadran al “Yo” enfermero que tiene la responsabilidad de brin ­
dar cuidados de enfermería basados en contenidos científicos que hacen a la práctica de
atención, en un contexto macro, con claro fundamento en la legalidad del ejercicio profe­
sional. El grado de desarrollo estará, por lo tanto, en íntima relación con la intensidad y la
calidad de los conocim ientos que se adquieran, con la generación del valor y la traslación de
 E n A rgentina, hasta no hace m uchos años, el em pirism o se constituyó en el deno­
m inador com ún respecto del cuidado de los pacientes en enferm ería, debido a la falta
de incentivo social y económ ico y a la urgente necesidad de con tar con “cuidadores de
enferm os”. En este contexto, las directivas m édicas y de pares, a modo de enseñanza,
y el ejercicio del ensayo y error con stitu ían la pericia en los cuidados. E l increm ento
de exigencias y el tím ido desarrollo de tecnologías aplicadas a la salud p osibilitaron la
form ación de auxiliares de enferm ería y enferm eras diplom adas. E n la práctica hosp i­
talaria, esta jerarq u izació n de la form ación fue diluyéndose hasta desaparecer. Am bas
categorías conform aron la población de enferm eras, con idénticas responsabilidades,
funciones y rem uneración.
El desarrollo de la ciencia médica, cientificista y altamente tecnificada, así como la com ­
prensión del verdadero concepto de atención de la salud (centrado en el paciente, su fami­
lia y la comunidad), sumados a mejoras en la política sanitaria y en la oferta académica, a
la regulación legal del ejercicio profesional y al aumento en el interés de los jóvenes por la
profesión y percepción social (débil pero en crecimiento) del enfermero como profesional,
permitieron que en la actualidad se experimente un gran crecimiento en la población de pro­
fesionales altamente calificados.
A su vez, este avance de la enfermería obliga a continuar en la búsqueda de un nuevo para­
digma enfermero en cuanto a su rol y la identificación en sí mismo, con autonomía, dentro de
un contexto de equidad en el equipo de salud.

0 Códigos de ética en enfermería

En el ámbito de enfermería cobra importancia la existencia de códigos éticos que regulen

las actitudes del ser profesional enfermero.
Estos códigos regulan, explicitan y sostienen los propósitos irrenunciables de la profe­
sión, encuadrados dentro de un entendimiento del ser humano social, único pero indivisible
de su entorno social y su condición de salud. A l mismo tiempo, estos códigos consideran la
actuación de enfermería dentro de un macro y un microsistema de salud, atendiendo a su
complejidad como prestador de cuidados al hombre sano o enfermo y a los principios de
relación entre pares, insertos en un equipo de salud multidisciplinario, para que el desarro­
llo de las potencialidades científicas y técnicas, en todas sus dimensiones, goce de legítima
autenticidad.

Surgimiento de la declaración de principios éticos del CREM

E n el año 2 0 0 2 , el plenario del C onsejo Regional de Enferm ería del M ercosur

(C R E M ), llevado a cabo en Buenos Aires, A rgentina, promovió la D eclaración de P rin ci­
pios Éticos para el Ejercicio de Enferm ería de la Región. Para efectivizarlos, el C onsejo se
basó en los códigos de ética de las organizaciones internacionales de enferm ería (C onsejo
Internacional de Enferm eras [C IE ], Federación Panam ericana de Profesionales de En fer­
m ería [F E P P E N ]) y de los organism os regionales (C R E M )), así como en las declaracio­
nes universales.
 Sus fundamentos resaltan lo siguiente:

O Respeto a la vida y la dignidad humana evitando la discriminación en cualquiera de sus

manifestaciones.
O Defensa de los derechos humanos, sociales, de salud y de vida del individuo, las familias y
las comunidades.
O Ejercer la responsabilidad que cabe com o profesional de enferm ería en la atención de
la salud y /o enfermedad en todos los estadios, impidiendo el sufrim iento, respetando
los principios éticos, morales y legales que hacen al ejercicio autónom o y relacionado
dentro de una comunidad de prestadores de salud, en especial de los grupos más vul­
nerables.

Declaración de principios éticos

La declaración de principios éticos consta de cuatro pilares, en los cuales se sustenta el

ejercicio de la profesión.

Responsabilidades en relación con la persona sujeto de atención de enfermería

Los artículos que lo componen manifiestan la importancia de la provisión de cuidados de

enfermería seguros; la confidencialidad de la información (brindar sólo aquella que sea ade­
cuada y suficiente); evitar la discriminación en cualquier manifestación; respetar la privacidad
y los derechos de los pacientes considerando su autonomía; ser partícipe ju nto a la sociedad
del cuidado del medioambiente.
Estas responsabilidades hacen hincapié en el claro entendimiento de la persona como ser
humano individual inmerso en una familia, una sociedad y determinado medio ambiente, me­
recedor de respeto y capaz de tomar decisiones por sí mismo acerca de los cuidados que reci­
be, basados en una información adecuada en calidad y tiempo, con clara consideración de su
privacidad.

Responsabilidades en relación con la profesión y la práctica de enfermería

S e refiere al continuo aprendizaje y actualización de las capacidades científicas, tanto in­

dividuales como del colectivo de enfermería; responsabilidad ética en las investigaciones, sean
experimentales o descriptivas; participación con competencia en programas nacionales o re­
gionales en situaciones de catástrofes sanitarias; cumplimiento de las reglamentaciones o leyes
vigentes para el ejercicio de la profesión.
Estos códigos de ética encuadran al “Yo” enfermero que tiene la responsabilidad de brin­
dar cuidados de enfermería basados en contenidos científicos que hacen a la práctica de
atención, en un contexto macro, con claro fundamento en la legalidad del ejercicio profe­
sional. E l grado de desarrollo estará, por lo tanto, en íntima relación con la intensidad y la
calidad de los conocim ientos que se adquieran, con la generación del valor y la traslación de
esos conocimientos a las futuras generaciones de enfermeros. Esto permitirá elevar de ma­
nera sostenida su nivel de progreso, que equivale inequívocamente al bien común.

Responsabilidades en relación con colegas y profesionales del equipo de salud

Estas responsabilidades se vinculan con la participación en diferentes organizaciones pro­

fesionales, a fin de jerarquizar la profesión y lograr condiciones dignas de trabajo con la aplica­
ción de principios éticos en la contratación de los profesionales, el libre movimiento, la no dis­
criminación, el respeto y la lealtad en las relaciones entre colegas, así como condiciones dignas
de trabajo para el profesional de enfermería, sus colegas y demás trabajadores de la salud.
Estos principios reflejan la configuración social, laboral y de relación entre pares.
A portan elem entos ricos en su contenido, tan im portantes para el desarrollo del enfer­
mero com o com ponente de la sociedad prestadora de salud (hospitales, clínicas, postas
sanitarias, etc.).

Deberes para consigo

S e sustentan en los principios de libertad, respeto a las convicciones religiosas, éticas,

morales y bioéticas en la ejecución de prácticas e investigaciones.
Respetar los principios éticos sobre condiciones de empleo y contratación, evitar el
ejercicio ilegal de la profesión, destacar al C onsejo Regional de Enferm ería del M ercosur
como referente form al para la denuncia de situaciones antiéticas y la defensa de los dere­
chos humanos del personal de enferm ería en su lugar de trabajo.
Estos principios evidencian una posición clara de amparo de los derechos de libertad en el mar­
co del trabajo profesional, el respeto a los principios éticos y el resguardo del ejercicio profesional.

Conclusión

El concepto y el ejercicio de la moral se condicen con principios éticos basados en la

premisa del bien sobre el mal, dar antes que recibir, proveer bienestar evitando dañar, como
criterios fundamentales de la vida y del espíritu del hombre, serán la base fundamental para
una calidad moral y ética objetiva y precisa en el ejercicio de la profesión.
La ética será, finalm ente, el patrim onio m oral de las personas que componen una de­
term inada sociedad, cualquiera sea. E l mayor atributo a lograr será, sin duda, la felicidad,
que según A ristóteles (siglo I V a.C .) constituye el bien supremo que el hom bre persigue
en cada uno de sus actos.
El contexto social de enferm ería está cam biando aceleradamente. T al vez más lenta­
m ente en algunos países, pero de m anera segura en el nuestro.
Es fundam ental llegar a ser enferm ero con una definición previa, con crecim iento di­
námico y con una ética profesional que le otorgue sentido y orientación a ese dinamismo.
El conocim iento y la com prensión del “ser enfermero” posibilitará el buen obrar, virtud
que se sustenta en el entendim iento y la aceptación de la realidad*
 Bibliografía

- A rn a l M . Enfermera [en línea] h ttp ://w w w .e la lm a n a q u e .co m /M e d id n a /L e x ico /e n fe rm e ra .h tm [2007]

- D on ah u e, P M . E l proceso histórico de las ciencias de la salud. Historia de la enfermería. E sp añ a: A u la m agn a,
1988.
- E stev ez M , M elé D . Actuación ante entornos corruptos. D ivisión de investigaciones del I E S E . B arcelon a:
E n e ro 1 9 9 3 .
- E stev ez. M . Ética y excelencia. P ro g ra m a de d irección de salud D I R E S . U niversidad A u stal, S ep tiem b re
1 9 9 7 , p 2 -3 .
- H ack sp iel M . El cuidado de la vida humana. C u ad ern o d e b io ética 1 9 9 1 ( 1 ) : 1 6 0 - 3 .
- L lo p is J E . Consultora, enciclopedia temática ilustrada. E d ició n actu alizad a. E sp añ a: S u cesores de R ivada-
neyra S .A , 1 9 8 6 .
- O rg an izacio n es nacionales de en ferm ería. Declaración de principios éticos [en lín ea]. C o n sejo regional de
enferm ería del M E R C O S U R . M o n tev id eo , 2 5 de abril de 2 0 0 3 . h ttp ://w w w .u cu .e d u .u y /fa c u lta d e s/
e n fe rm e ría /co d ig o _etica.p d f [co n su lta 1 8 de m a rz o 2 0 0 7 ]
- P ro y e cto Ñ I P E . Conocimiento científico enfermero [en lín ea]. C o n sejo G en eral de E n ferm ería, h t t p :/ /
w w w .n ip e .e n fe rm u n d i.c o m /fu tu re te n s e _ c s /c c u rl/N IP E /p d f/Q u e E s E lP ro y e c to N IP E .p d f [co n su lta
1 8 d e m a rz o 2 0 0 7 ]
- Reflexiones del concepto de ética y moral en los hombres de hoy. h t t p :/ / w w w .aud itoria.org.ar /d o c u m e n to s /
eticay m o ral.h tm .
- U R L : h t t p :/ / p e rso n ales.y a.co m /e r f / en ferm .h tm . (co n su lta 2 3 d e m arzo 2 0 0 7 )
- W aslaw ick .P L a comunicación humana. M ad rid : A lian za, 1 9 9 7
esos conocim ientos a las futuras generaciones de enfermeros. Esto permitirá elevar de ma­
nera sostenida su nivel de progreso, que equivale inequívocamente al bien común.

Responsabilidades en relación con colegas y profesionales del equipo de salud

Estas responsabilidades se vinculan con la participación en diferentes organizaciones pro­

fesionales, a fin de jerarquizar la profesión y lograr condiciones dignas de trabajo con la aplica­
ción de principios éticos en la contratación de los profesionales, el libre movimiento, la no dis­
criminación, el respeto y la lealtad en las relaciones entre colegas, así como condiciones dignas
de trabajo para el profesional de enfermería, sus colegas y demás trabajadores de la salud.
E stos principios reflejan la configuración social, laboral y de relación entre pares.
A portan elem entos ricos en su contenido, tan im portantes para el desarrollo del enfer­
mero com o com ponente de la sociedad prestadora de salud (hospitales, clínicas, postas
sanitarias, etc.).

Deberes para consigo

S e sustentan en los principios de libertad, respeto a las convicciones religiosas, éticas,

morales y bioéticas en la ejecución de prácticas e investigaciones.
Respetar los principios éticos sobre condiciones de empleo y contratación, evitar el
ejercicio ilegal de la profesión, destacar al C onsejo Regional de Enferm ería del M ercosur
como referente form al para la denuncia de situaciones antiéticas y la defensa de los dere­
chos hum anos del personal de enferm ería en su lugar de trabajo.
Estos principios evidencian una posición clara de amparo de los derechos de libertad en el mar­
co del trabajo profesional, el respeto a los principios éticos y el resguardo del ejercicio profesional.

Conclusión

El concepto y el ejercicio de la moral se condicen con principios éticos basados en la

premisa del bien sobre el mal, dar antes que recibir, proveer bienestar evitando dañar, como
criterios fundamentales de la vida y del espíritu del hombre, serán la base fundamental para
una calidad moral y ética objetiva y precisa en el ejercicio de la profesión.
La ética será, finalm ente, el patrim onio m oral de las personas que com ponen una de­
term inada sociedad, cualquiera sea. E l mayor atributo a lograr será, sin duda, la felicidad,
que según A ristóteles (siglo I V a.C .) constituye el bien supremo que el hom bre persigue
en cada uno de sus actos.
E l contexto social de enferm ería está cam biando aceleradamente. T al vez más lenta­
mente en algunos países, pero de manera segura en el nuestro.
Es fundam ental llegar a ser enferm ero con una definición previa, con crecim iento di­
námico y con una ética profesional que le otorgue sentido y orientación a ese dinamismo.
El conocim iento y la com prensión del “ser enferm ero” posibilitará el buen obrar, virtud
que se sustenta en el entendim iento y la aceptación de la realidad*
Bibliografía

- A m a l M . Enfermera [en línea] h ttp ://w w w .e la lm a n a q u e .co m /M e d icin a /L e x ico /e n fe rm e ra .h tm [ 2 0 0 7 ]

- D on ah u e, P M . El proceso histórico de las ciencias de la salud. Historia de la enfermería. E sp añ a: A ula m agn a,
1988.
- E stev ez M , M elé D . Actuación ante entornos corruptos. D ivisión de investigaciones del I E S E . B arcelon a:
E n e ro 1 9 9 3 .
- E stev ez. M . Etica y excelencia. P ro g ra m a de d irección d e salud D I R E S . U niversidad A u stal, S ep tiem b re
1 9 9 7 , p 2 -3 .
- H ack sp iel M . E l cuidado de la vida humana. C u ad ern o de b io ética 1 9 9 1 ( 1 ) : 1 6 0 - 3 .
- L lop is J E . Consultora, enciclopedia temática ilustrada. E d ició n actu alizad a. E sp añ a: S ucesores d e R ivada-
n eyra S .A , 1 9 8 6 .
- O rg an izacio n es nacionales de en ferm ería. Declaración de principios éticos [en lín ea]. C o n sejo regional de
enferm ería del M E R C O S U R . M ontevid eo, 2 5 de abril d e 2 0 0 3 . h ttp ://w w w .u cu .e d u .u y /fa c u lta d e s/
e n fe rm e ría /co d ig o _ e tica .p d f [co n su lta 1 8 de m a rz o 2 0 0 7 ]
- P ro y e cto Ñ I P E . Conocimiento científico enfermero [en lín ea]. C o n sejo G eneral d e E n ferm ería, h t t p :/ /
w w w .n ip e .e n fe rm u n d i.co m /fu tu reten se_cs/c c u r l /N I P E / p d f / Q u e E s E lP r o y e c to N IP E .p d f [co n su lta
1 8 de m a rz o 2 0 0 7 ]
- Reflexiones del concepto de ética y moral en los hombres de hoy. h ttp ://w w w .a u d ito ria .o rg .a r /d o c u m e n to s /
e ticay m o ral.h tm .
- U R L : h ttp ://p e rs o n a le s .y a .c o m /e r f/en ferm .h tm . (co n su lta 2 3 d e m a rz o 2 0 0 7 )
- W a sla w ick .P L a comunicación humana. M ad rid : A lian za, 1 9 9 7
 Desarrollo profesional en el
área de enfermería
Stella Fernández

• Introducción

La enfermería ha experimentado diversas situaciones de cambio y evolucionado de acuer­

do con los acontecimientos y las corrientes de pensamiento que se sucedieron en el transcurso
de la historia de la humanidad. A lo largo de la historia, la profesión de enfermero estuvo suje­
ta a un rol de subordinación dentro de las estructuras de los servicios de salud, organizados y
dirigidos por médicos. Las actividades de enfermería están supeditadas al modelo de atención
médica. En ese contexto, el profesional enfermero centra la mayor parte de sus esfuerzos en el
cumplimiento de normativas establecidas por sistemas de salud, organizados de manera que
sus servicios contribuyan al crecimiento del modelo médico.
Para el progreso de la disciplina es necesario que el profesional de enfermería funcione en
la práctica como un asociado en el cuidado de la salud. D e ahí la importancia de comprender
los cambios que se están produciendo actualmente, con el objetivo de adaptarse mejor a las ne­
cesidades que van surgiendo, tanto a nivel de las instituciones de salud como de la comunidad
objeto de sus cuidados. Conscientes de esta problemática, los servicios de enfermería estudian,
diseñan, implementan y evalúan diversos modelos en busca de un paradigma que, además de
satisfacer las demandas de los pacientes, traduzca sus actividades específicas en términos de
gestión, proporcione herramientas que identifiquen el perfil del enfermo objeto de atención y
sea capaz de definir el nivel y la categoría del personal requerido para su cuidado.
Esta necesidad surge de las características del servicio que ofrece la profesión de enferme­
ría, en que una actividad determinada requiere de esfuerzos disímiles en calidad y cantidad,
según el perfil del paciente y su necesidad de cuidado personalizado.

• Aspecto estructural del hospital

El propósito del acuerdo bijurisdiccional suscripto entre el Ministerio de Salud y Acción S o ­

cial de la Nación y la Municipalidad (hoy Gobierno de la Ciudad Autónoma) de Buenos Aires,
bajo un ordenamiento legal especial (Ley 17.102) que preveía la descentralización como modelo
administrativo, fue que el hospital se constituyera en un ente, a fin de asegurarle disponibilidad
de recursos y autarquía administrativa y permitirle crecer y cumplir con sus objetivos. Para ello,
se dispuso el desarrollo de todas las especialidades existentes, incluidas las surgidas del avance
científico. Así, se desplegaron actividades de atención médica integral, docencia e investigación y
se favoreció la capacitación continua, ejecutando programas de formación de recursos humanos
propios y de instituciones públicas del interior del país mediante diversos convenios.
El modelo de organización del hospital es de tipo matricial y, de acuerdo con lo estipulado
en el régimen estructural del personal, consta de dos niveles de conducción:

O Nivel ejecutivo superior: conformado por el consejo de administración, el director médico

ejecutivo, el director médico adjunto, el director administrativo adjunto, directores asocia­
dos y gerentes.
O Nivel intermedio: en le que se encuentran los coordinadores médicos, los jefes de área, ser­
vicio y departamento; supervisores, consultor y auditor interno.

El escalafón instaurado subdivide al personal de los niveles operativos en cuatro grupos:

asistencial, administrativo, mantenimiento y servicios generales, los cuales a su vez se subdivi­
den en tramos y subgrupos, de acuerdo con criterios de homogeneidad.
El agrupamiento asistencial se subdivide en:

O Tram o profesional: personal con título universitario oficialmente reconocido y con matrí­
cula nacional que cumpla funciones inherentes al mismo en el área asistencial. S e subdivi­
de en dos subgrupos:
• Médicos y odontólogos
• Profesionales (no incluye enfermeros)
O Tram o técnico auxiliar: personal con título habilitante que desempeña actividades técni­
cas en dependencia directa de los profesionales del arte de curar según Ley N ° 1 7.132 y
reglamentación. Se subdivide en tres subgrupos:
• Técnicos de apoyo
• Enfermería e instrumentadoras
• Auxiliares

Características del personal de enfermería

El personal de enfermería que inauguró el hospital no difería del que integraba el siste­
ma de salud argentino en 1987: predominio de nivel técnico, alta proporción de auxiliares de
enfermería, grupo profesional (incluye licenciados en número reducido) en un 10 a 15% del
total y equivalente a un promedio de un enfermero por guardia y turno. Este grupo, disímil
en cuanto a conocimientos y modalidades de trabajo, tuvo que realizar un gran esfuerzo para
adaptarse al nuevo modelo, aceptarlo y sentirse parte de la propuesta. En aquel entonces, su
tarea se proyectaba en un marco interdisciplinario y participativo desde la labor diaria. Preten­
día constituir un hecho creativo que brindara la satisfacción de haber sido realizado por seres
humanos apreciados y valorados por sus cualidades y por su capacidad de compromiso.
 E l personal de enferm ería acompañó el desarrollo institucional, capacitándose a tra­
vés de la educación form al y otras instancias como la asistencia a cursos, jornadas, sem i­
narios, etc. Sim ultáneam ente con el increm ento de la demanda, se produjo una mejora
sustancial en la cantidad y la calidad de la oferta educativa en todos sus niveles (básico,
de grado y posgrado), lo cual implicó un estím ulo aún mayor para los enferm eros. Desde
la institución se desarrollaron políticas orientadas a m ejorar la calidad de los planteles,
a partir de convenios con distintas entidades educativas, jornadas de enferm ería (desde
1 9 9 1 ), residencia en enferm ería pediátrica (1 9 9 2 ), la incorporación exclusiva de enfer­
meros (1 9 9 4 ), el programa de educación continua y cursos de capacitación, entre otras
actividades.
Para adaptarse a los avances de la ciencia, el personal de enfermería del hospital tuvo
que aprovechar la experiencia adquirida e incrementar sus conocimientos académicos. Esto
comprendió tam bién el estudio de especialidades y el desarrollo de formas de atención in­
herentes a la creciente complejidad imperante, como por ejemplo, el cuidado de neonatos y
niños críticam ente enfermos gravemente inmunocomprometidos (oncológicos, trasplantes
de órganos sólidos y líquidos), afectados por virus respiratorios estacionales o gérmenes re­
sistentes a los antibióticos de uso común y posoperatorios de cirugías de alta complejidad.
En la actualidad, el personal dependiente de la dirección asociada de enfermería del hospi­
tal ha alcanzado un nivel de desarrollo profesional considerable. H ay un 17% de auxiliares
y un 83% de profesionales, entre los cuales el 63% son enfermeros y el 20% licenciados en
enfermería.

* Marco legal

En 1987, cuando se produjo la apertura del hospital, regía para enfermería la Ley N acio­
nal 17.132, que incluía a la profesión dentro de “auxiliares de la medicina” y determinaba que
quien desarrollara las destrezas necesarias podría brindar cuidado a los pacientes y manejar los
dispositivos biomédicos que fueran necesarios en función del tratamiento.
La Ley N acional 2 4 .0 0 4 de Ejercicio Profesional de la enfermería (1 9 9 1 ) reconoce dos
niveles para la práctica de la profesión, uno profesional (incluye enfermeros y licenciados) y
otro auxiliar. Esa misma legislación fijó un plazo, vencido el cual las habilidades y destrezas
del auxiliar debían sustentarse en una base académica y legal. Este plazo expiró a fines de
2007.
El artículo 3 de la reglamentación (Decreto N ° 2 497/93) determina las competencias del
nivel profesional y las incumbencias de los títulos habilitantes de licenciado y enfermero, así
como las competencias del auxiliar de enfermería.
En el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires rige la Ley 298/99, cuyos conteni­
dos mantienen el espíritu de la Ley 2 4 .0 0 4 , sustentado en el reconocimiento de los niveles ya
mencionados. Luego de sancionada la ley nacional, varias provincias argentinas reglamentaron
el ejercicio de la enfermería, reconociendo tres niveles de formación:

O Profesional: título de licenciado, grado universitario

O Técnico: secundario completo, y título de enfermero (intermedio)
O Auxiliar: certificado habilitante
 La Ley Nacional 2 4 .5 2 1 de Enseñanza Superior, en sus artículos 4 0 a 44, y la resolución
N ° 6/97 del M inisterio de Cultura y Educación califican como de grado universitario a toda
carrera que reúna como requisito curricular superar las 2 6 0 0 horas cátedra en no menos de
cuatro años de cursada.

• Carrera de enfermería del hospital

Consideraciones generales

E n el contexto actual, donde la incorporación tecnológica y la competitividad entrelazan

nuevas relaciones en el trabajo, es necesario tener en cuenta factores como la asociación de
nuevas profesiones, la extinción de empleos tradicionales, la preocupación creciente por los
costos, la satisfacción de los usuarios internos y externos, la productividad, la optimización de
los recursos y la calidad en la producción de bienes y servicios.
Este escenario de transformación exige organizaciones de salud más flexibles, con estructu­
ras menos jerarquizadas, al tiempo que requiere de instituciones atentas al ambiente externo, a
las exigencias de los usuarios, a la calificación de sus profesionales y a la utilización de la planifi­
cación, de la información y de la evaluación como instrumentos de gerenciamiento. Del mismo
modo, estas transformaciones demandan nuevos modelos de gestión en los que exista espacio
para la creatividad, la flexibilidad, la participación y la descentralización de las decisiones.
La gestión de la dirección de enfermería consiste en orientar la práctica del personal de la
organización hacia los objetivos institucionales y los resultados que se desean obtener. Es de­
cir, proporcionar una atención de calidad. La calidad de un servicio de enfermería se mide por
su capacidad para responder a los requerimientos de cuidados de las personas. En el accionar
del servicio de enfermería, el éxito se relaciona con la aptitud de gestión para mejorar la cali­
dad, a pesar de la existencia constante de factores no deseados como ausentismo, dotación de
personal insuficiente y deficiente condición de los pacientes. E l éxito o el fracaso de los obje­
tivos propuestos dependen de las actitudes del personal de supervisión y de sus habilidades
para alcanzarlos.
E s necesario fijar los estándares de trabajo o criterios de ejecución satisfactoria sobre la
base del estudio y el conocimiento de los requerimientos de una tarea. S e considera que el es­
tándar de cuidados de enfermería es aquel que ha sido reconocido por los profesionales de la
disciplina como indispensable para conseguir los objetivos de calidad que requiere un grupo
específico de pacientes.
E l factor más importante para poder desarrollar actividades de calidad es contar con per­
sonal de enfermería motivado y comprometido con su labor. Es indispensable que el personal
de conducción asuma la responsabilidad de cuidar al personal asiscencial, para que éste a su
vez asista a los pacientes.

Problemas detectados

S e observaron varios problemas en el ámbito de la enfermería qne llevaron a crear la ca­

rrera en el hospital.
 Uno de los problemas en enfermería fue la crisis por una falta de reconocimiento insti­
tucional. S e encontraba en un estancam iento frente a otros grupos (por ejemplo, adminis­
trativo) y licenciados que cumplen los requisitos en años de formación y horas cátedra para
integrar el tramo profesional subgrupo 2 y son considerados técnicos por el hospital.
Por otra parte, no existe diferenciación de funciones según el nivel de form ación. H ay
pérdida de categorías en cargos de conducción interm edia (funciones de mayor responsa­
bilidad desde 1 9 9 3 ), y un déficit en la com unicación en todos los niveles y sentidos.
S e observa una estructura piramidal con gran concentración de trabajo administrativo,
falta de colaboración, delegación y liderazgo en los niveles de conducción, sectores o áreas de
gran crecimiento.

Soluciones planteadas

Es necesario, para solucionar los distintos problemas que se encuentran en el ámbito de

enfermería, revalorizar al personal de acuerdo con su nivel de formación, pero consideran­
do además su aporte a la organización a lo largo del tiempo, que permitió el desarrollo de
cada proyecto o programa implementado; motivarlo e involucrarlo en la optimización de la
calidad de los cuidados.
Tam bién se necesita modificar la estructura de la dirección asociada de enfermería in­
corporando coordinadores (calidad en los cuidados, administración y gestión) que permitan
acercar posiciones entre la dirección del hospital y la conducción intermedia mediante un
contacto cotidiano y fluido.
Por otra parte, hay que generar una división del área ambulatoria, ya que, por su exten­
sión y diversidad, resulta complejo gestionarla desde una sola supervisión.

• Análisis del proceso motivacional

Es necesario realizar un análisis del proceso motivacional adecuado para poder desarro­
llar en forma propicia la carrera de enfermería (Figura 7 .1 ).

N e c e s id a d e s e im p u l s o :

O Reconocim iento de enfermería como profesión.

O Déficit en el recurso de enfermería en relación al aumento en cantidad/calidad de demanda.
O Recupero del liderazgo por parte de los niveles de conducción.
O Recom posición salarial por estancam iento en las remuneraciones desde 1991.

A m b ie n t e in s t it u c io n a l :
O General: situación de crisis en el hospital con escasa comunicación entre niveles y es­
tancam iento económico en relación a la creciente demanda. Acciones de alto contenido
político por parte de un gremio que reclama reivindicaciones.
□ Particular: participación activa del personal de enfermería en las medidas de fuerza es­
tablecidas por el gremio (inusual en la institución hasta ese m om ento). M arcado dete­
rioro en el liderazgo por parte de la conducción de enfermería.
Figura 7.1 Análisis de motivación para el desarrollo de la carrera de enfermería en el Hospital de Pediatría
(Modificado de Davis y Newstron).

T e n s ió n :
O Pérdida de valores y objetivos relacionados con la actividad esencial de la profesión de
enfermería; el cuidar.
O Falta de reconocim iento y respeto, agresión a las autoridades en todos sus niveles.
O Desconocimiento de indicaciones/ solicitudes de los referentes de enfermería del hospital.
O Situaciones de violencia entre compañeros de trabajo por discrepancias acerca del ac­
cionar.

O p o r t u n id a d :

O Disposición de la dirección médica ejecutiva que convoca a 6 jefes y 6 enfermeros asis-

tenciales a los que deben sumarse 6 supervisores y conform ar 3 comisiones que estu­
diarán los siguientes temas:
• Com petencias según nivel de formación.
• Situación escalafonaria de enfermería.
• Estructura actual de la dirección asociada.
O O bjetivo general: elaborar una propuesta superadora para optimizar el trabajo de la di­
rección asociada de enfermería.

O b je t iv o s e in c e n t iv o s :

O Revalorizar al personal de enferm ería según su nivel de formación, considerando ade­

más su aporte a la organización a lo largo del tiempo.
O Motivarlo e involucrarlo en la m ejora del servicio ofrecido en relación a la calidad de
los cuidados.
3 Modificar la estructura “acercando” la dirección a la conducción intermedia y al personal
operativo mediante un contacto cotidiano y fluido.

E sfu erzo :
3 Reorganizar el tiempo para asistir a las reuniones de las comisiones.
3 Asumir el increm ento de trabajo en el hospital en relación a la tarea solicitada.
3 Continuar con el trabajo de las comisiones en el hogar.
3 Realizar consultas externas fuera de la jornada de trabajo.

C a p a c id a d :
3 Participar, organizar.
3 Investigar, estudiar, analizar.
3 Evaluar, discutir, consensuar con el grupo.
3 Elaborar un proyecto de carrera superador de situación de enfermería actual en el hos­
pital.
3 Consensuar, socializar, negociar.
3 Planificar a corto, mediano y largo plazo.

R e n d im ie n t o :
3 Creación de tiem pos y espacios de trabajo conjunto entre los niveles de conducción dan
visibilidad a criterios compartidos.
D Posibilidad de trabajar sobre los errores del personal de conducción que favorecen la si­
tuación de crisis en enfermería.
3 Consenso del grupo para la elaboración de una propuesta conjunta.
3 Entrega en tiempo y forma de un proyecto de carrera que contemple todos los aspectos
solicitados.

R ec o m pen sa :
3 Aceptación del proyecto por gran parte del personal asistencial.
3 Aprobación de la propuesta por niveles de conducción ejecutiva superior y consejo de
administración.
3 Conformidad de autoridades del M inisterio de Salud, Asociaciones de Enferm ería y es­
pecialistas en el tema,
3 Homologado en paritarias (M inisterio de Trabajo) previa consulta con Universidad de
Buenos Aires, O rganización Panamericana de Salud (Representantes de la Sede Argen­
tina), Sociedad Argentina de Pediatría y M inisterios de Salud de la N ación y de la C iu­
dad Autónom a de Buenos Aires.

S a t is f a c c ió n d e n e c e s id a d e s :
3 Inclusión de todos los licenciados en enferm ería, sin cupos, en el tram o profesional.
3 Reconocim iento al personal con más de 5 años de antigüedad en el hospital:
• Licenciados: pase de categoría inicial a final en el mes de noviembre (un año).
• Enferm eros: reencasillamiento por única vez en categoría final.
• Auxiliares de enfermería: incremento en plus y beca completa para profesionalización.
3 Inicio de la carrera de enfermería:
 • Ascenso vertical de hasta dos categorías (enfermeros y licenciados con antigüedad
m enor a 5 años o título posterior al 28/02/06).
• Cam bio de categoría: dos tram os de tres años cada uno.
• Prom oción: a través de evaluación de desempeño y acreditación acorde a nivel de
formación.
O Proyección a 10 años que prevé que todo el personal de enfermería posea título de grado.

Puntos básicos considerados para la elaboración del proyecto

La enfermería constituye un recurso crítico a nivel mundial. Infinidad de trabajos e in­

formes coinciden en la falta de reconocim iento como profesión y en su im portancia para el
logro de las metas en el campo de la salud.
Por tratarse de un hospital de alta complejidad, requiere de profesionales altamente for­
mados y capacitados para ejercer el cuidado de las diferentes patologías.
El objetivo final es que el perfil del personal enfermero para la atención de los niños de
la institución sea el de licenciado en enfermería.

Constitución de la carrera de enfermería

En diciembre de 2 0 0 4 , la D irección M édica Ejecutiva dispuso la conformación de tres

comisiones. S e designaron seis enfermeros y seis jefes, a los que se sumaron seis superviso­
res, entre turno y áreas, para analizar las competencias del personal según nivel de form a­
ción, situación escalafonaria y estructura actual de la dirección asociada de enfermería, a
efectos de elaborar una propuesta superadora.
En mayo de 2 0 0 5 comenzaron las tareas, y en ju lio, cada comisión presentó un informe
detallado de las situaciones analizadas. S e conformó entonces un grupo que incluyó a todos
los miembros con el objeto de elaborar la propuesta. S e realizaron gestiones ante el M inis­
terio de Salud de la N ación, con el apoyo y el asesoramiento de la Federación Argentina de
Enferm ería y la Asociación de Enferm ería Federal de la Ciudad de Buenos Aires, se consul­
tó a autoridades de la profesión, como Elena Perich y A lbertina González, y a abogados de
dichas entidades.
Una vez presentado el proyecto, se inició una etapa de negociación con las autoridades
del hospital. S e incorporaron otros miembros de la conducción para analizar y tomar de­
cisiones acerca de las diferencias entre la propuesta realizada y las ofertas de la institución.
Com o es habitual en estos casos, para llegar a un acuerdo fue necesario ceder en algunos
puntos, aunque sin modificar la esencia de la carrera de enfermería. D e este modo, se esta­
bleció el I o de marzo de 2 0 0 6 como fecha de inicio.
Pero luego el hospital ingresó en paritarias, por lo que resultó imposible implementar
la carrera de enfermería de manera directa (mediante resolución del consejo de administra­
ción). En esa instancia, el proyecto fue llevado a debate por los representantes de la insti­
tución. La presentación se concretó el 2 4 de agosto de 2 0 0 6 en el M inisterio de Trabajo y
Seguridad Social, y fue aprobada por dos de los tres gremios actuantes. En todos los casos
se solicitó el aval de autoridades competentes.
 E l personal de enferm ería acompañó el desarrollo institucional, capacitándose a tra­
vés de la educación form al y otras instancias como la asistencia a cursos, jorn ad as, sem i­
narios, etc. Sim ultáneam ente con el increm ento de la demanda, se produjo una m ejora
sustancial en la cantidad y la calidad de la oferta educativa en todos sus niveles (básico,
de grado y posgrado), lo cual implicó un estím ulo aún mayor para los enferm eros. Desde
la institución se desarrollaron políticas orientadas a m ejorar la calidad de los planteles,
a partir de convenios con distintas entidades educativas, jorn ad as de enferm ería (desde
1 9 9 1 ), residencia en enferm ería pediátrica (1 9 9 2 ), la incorporación exclusiva de enfer­
meros (1 9 9 4 ), el programa de educación continua y cursos de capacitación, entre otras
actividades.
Para adaptarse a los avances de la ciencia, el personal de enfermería del hospital tuvo
que aprovechar la experiencia adquirida e incrementar sus conocimientos académicos. Esto
comprendió también el estudio de especialidades y el desarrollo de formas de atención in­
herentes a la creciente complejidad imperante, como por ejemplo, el cuidado de neonatos y
niños críticam ente enfermos gravemente inmunocomprometidos (oncológicos, trasplantes
de órganos sólidos y líquidos), afectados por virus respiratorios estacionales o gérmenes re­
sistentes a los antibióticos de uso común y posoperatorios de cirugías de alta complejidad.
En la actualidad, el personal dependiente de la dirección asociada de enfermería del hospi­
tal ha alcanzado un nivel de desarrollo profesional considerable. H ay un 17% de auxiliares
y un 83% de profesionales, entre los cuales el 63% son enfermeros y el 20% licenciados en
enfermería.

Marco legal

En 1987, cuando se produjo la apertura del hospital, regía para enfermería la Ley N acio­
nal 17.132, que incluía a la profesión dentro de “auxiliares de la medicina” y determinaba que
quien desarrollara las destrezas necesarias podría brindar cuidado a los pacientes y manejar los
dispositivos biomédicos que fueran necesarios en función del tratamiento.
La Ley N acional 2 4 .0 0 4 de Ejercicio Profesional de la enfermería (1 9 9 1 ) reconoce dos
niveles para la práctica de la profesión, uno profesional (incluye enfermeros y licenciados) y
otro auxiliar. Esa misma legislación fijó un plazo, vencido el cual las habilidades y destrezas
del auxiliar debían sustentarse en una base académica y legal. Este plazo expiró a fines de
2007.
El artículo 3 de la reglamentación (Decreto N ° 2 4 9 7 / 9 3 ) determina las competencias del
nivel profesional y las incumbencias de los títulos habilitantes de licenciado y enfermero, así
como las competencias del auxiliar de enfermería.
En el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires rige la Ley 298/99, cuyos conteni­
dos mantienen el espíritu de la Ley 2 4 .0 0 4 , sustentado en el reconocimiento de los niveles ya
mencionados. Luego de sancionada la ley nacional, varias provincias argentinas reglamentaron
el ejercicio de la enfermería, reconociendo tres niveles de formación:

O Profesional: título de licenciado, grado universitario

O Técnico: secundario completo, y título de enfermero (intermedio)
O Auxiliar: certificado habilitante
 La Ley Nacional 2 4 .5 2 1 de Enseñanza Superior, en sus artículos 4 0 a 44, y la resolución
N ° 6/97 del M inisterio de Cultura y Educación califican como de grado universitario a toda
carrera que reúna como requisito curricular superar las 2 6 0 0 horas cátedra en no menos de
cuatro años de cursada.

• Carrera de enfermería del hospital

Consideraciones generales

En el contexto actual, donde la incorporación tecnológica y la competitividad entrelazan

nuevas relaciones en el trabajo, es necesario tener en cuenta factores como la asociación de
nuevas profesiones, la extinción de empleos tradicionales, la preocupación creciente por los
costos, la satisfacción de los usuarios internos y externos, la productividad, la optimización de
los recursos y la calidad en la producción de bienes y servicios.
Este escenario de transformación exige organizaciones de salud más flexibles, con estructu­
ras menos jerarquizadas, al tiempo que requiere de instituciones atentas al ambiente externo, a
las exigencias de los usuarios, a la calificación de sus profesionales y a la utilización de la planifi­
cación, de la información y de la evaluación como instrumentos de gerenciamiento. Del mismo
modo, estas transformaciones demandan nuevos modelos de gestión en los que exista espacio
para la creatividad, la flexibilidad, la participación y la descentralización de las decisiones.
La gestión de la dirección de enfermería consiste en orientar la práctica del personal de la
organización hacia los objetivos institucionales y los resultados que se desean obtener. Es de­
cir, proporcionar una atención de calidad. La calidad de un servicio de enfermería se mide por
su capacidad para responder a los requerimientos de cuidados de las personas. En el accionar
del servicio de enfermería, el éxito se relaciona con la aptitud de gestión para mejorar la cali­
dad, a pesar de la existencia constante de factores no deseados como ausentismo, dotación de
personal insuficiente y deficiente condición de los pacientes. E l éxito o el fracaso de los obje­
tivos propuestos dependen de las actitudes del personal de supervisión y de sus habifldades
para alcanzarlos.
Es necesario fijar los estándares de trabajo o criterios de ejecución satisfactoria sobre la
base del estudio y el conocimiento de los requerimientos de una tarea. S e considera que el es­
tándar de cuidados de enfermería es aquel que ha sido reconocido por los profesionales de la
disciplina como indispensable para conseguir los objetivos de calidad que requiere un grupo
específico de pacientes.
E l factor más importante para poder desarrollar actividades de calidad es contar con per­
sonal de enfermería motivado y comprometido con su labor. Es indispensable que el personal
de conducción asuma la responsabilidad de cuidar al personal asistencial, para que éste a su
vez asista a los pacientes.

Problemas detectados

S e observaron varios problemas en el ámbito de la enfermería que llevaron a crear la ca­

rrera en el hospital.
 Uno de los problemas en enfermería fue la crisis por una falta de reconocimiento insti­
tucional. S e encontraba en un estancam iento frente a otros grupos (por ejemplo, adminis­
trativo) y licenciados que cumplen los requisitos en años de formación y horas cátedra para
integrar el tram o profesional subgrupo 2 y son considerados técnicos por el hospital.
Por otra parte, no existe diferenciación de funciones según el nivel de form ación. Hay
pérdida de categorías en cargos de conducción interm edia (funciones de mayor responsa­
bilidad desde 1 9 9 3 ), y un déficit en la com unicación en todos los niveles y sentidos.
S e observa una estructura piramidal con gran concentración de trabajo administrativo,
falta de colaboración, delegación y liderazgo en los niveles de conducción, sectores o áreas de
gran crecimiento.

Soluciones planteadas

Es necesario, para solucionar los distintos problemas que se encuentran en el ámbito de

enfermería, revalorizar al personal de acuerdo con su nivel de formación, pero consideran­
do además su aporte a la organización a lo largo del tiempo, que permitió el desarrollo de
cada proyecto o programa implementado; motivarlo e involucrarlo en la optimización de la
calidad de los cuidados.
Tam bién se necesita modificar la estructura de la dirección asociada de enfermería in­
corporando coordinadores (calidad en los cuidados, administración y gestión) que permitan
acercar posiciones entre la dirección del hospital y la conducción intermedia mediante un
contacto cotidiano y fluido.
Por otra parte, hay que generar una división del área ambulatoria, ya que, por su exten­
sión y diversidad, resulta complejo gestionarla desde una sola supervisión.

• Análisis del proceso motivacional

Es necesario realizar un anáfisis del proceso motivacional adecuado para poder desarro­
llar en form a propicia la carrera de enfermería (Figura 7 .1 ).

N e c e s id a d e s e im p u l s o :
O Reconocim iento de enfermería como profesión.
O Déficit en el recurso de enfermería en relación al aumento en cantidad/calidad de demanda.
O Recupero del liderazgo por parte de los niveles de conducción.
O Recom posición salarial por estancam iento en las remuneraciones desde 1991.

A m b ie n t e in s t it u c io n a l :
O General: situación de crisis en el hospital con escasa comunicación entre niveles y es­
tancam iento económico en relación a la creciente demanda. Acciones de alto contenido
político por parte de un gremio que reclama reivindicaciones.
3 Particular: participación activa del personal de enfermería en las medidas de fuerza es­
tablecidas por el gremio (inusual en la institución hasta ese m om ento). M arcado dete­
rioro en el liderazgo por parte de la conducción de enfermería.
Figura 7.1 Análisis de motivación para el desarrollo de la carrera de enfermería en el Hospital de Pediatría
(Modificado de Davis y Newstron).

T e n s ió n :
O Pérdida de valores y objetivos relacionados con la actividad esencial de la profesión de
enfermería; el cuidar.
O Falta de reconocim iento y respeto, agresión a las autoridades en todos sus niveles.
O Desconocimiento de indicaciones/ solicitudes de los referentes de enfermería del hospital.
O Situaciones de violencia entre compañeros de trabajo por discrepancias acerca del ac­
cionar.

O p o r t u n id a d :

O Disposición de la dirección médica ejecutiva que convoca a 6 jefes y 6 enfermeros asis-

tenciales a los que deben sumarse 6 supervisores y conform ar 3 comisiones que estu­
diarán los siguientes temas:
• Com petencias según nivel de formación.
• Situación escalafonaria de enfermería.
• Estructura actual de la dirección asociada.
O O bjetivo general: elaborar una propuesta superadora para optimizar el trabajo de la di­
rección asociada de enfermería.

O b je t iv o s e in c e n t iv o s :

O Revalorizar al personal de enfermería según su nivel de formación, considerando ade­

más su aporte a la organización a lo largo del tiempo.
O Motivarlo e involucrarlo en la m ejora del servicio ofrecido en relación a la calidad de
los cuidados.
3 Modificar la estructura “acercando” la dirección a la conducción intermedia y al personal
operativo mediante un contacto cotidiano y fluido.

E sfu erzo :
J Reorganizar el tiempo para asistir a las reuniones de las comisiones,
i Asumir el incremento de trabajo en el hospital en relación a la tarea solicitada,
ó Continuar con el trabajo de las comisiones en el hogar,
i Realizar consultas externas fuera de la jornada de trabajo.

C a p a c id a d :
i Participar, organizar.
3 Investigar, estudiar, analizar.
3 Evaluar, discutir, consensuar con el grupo.
i Elaborar un proyecto de carrera superador de situación de enfermería actual en el hos­
pital.
5 Consensuar, socializar, negociar,
i Planificar a corto, mediano y largo plazo.

R e n d im ie n t o :
5 Creación de tiempos y espacios de trabajo conjunto entre los niveles de conducción dan
visibilidad a criterios compartidos.
i Posibilidad de trabajar sobre los errores del personal de conducción que favorecen la si­
tuación de crisis en enfermería.
i Consenso del grupo para la elaboración de una propuesta conjunta.
3 Entrega en tiempo y forma de un proyecto de carrera que contemple todos los aspectos
solicitados.

R ec o m pen sa :
3 Aceptación del proyecto por gran parte del personal asistencial.
3 Aprobación de la propuesta por niveles de conducción ejecutiva superior y consejo de
administración.
i Conformidad de autoridades del Ministerio de Salud, Asociaciones de Enfermería y es­
pecialistas en el tema.
3 Homologado en paritarias (Ministerio de Trabajo) previa consulta con Universidad de
Buenos Aires, Organización Panamericana de Salud (Representantes de la Sede Argen­
tina), Sociedad Argentina de Pediatría y Ministerios de Salud de la Nación y de la Ciu­
dad Autónoma de Buenos Aires.

S a t is f a c c ió n de n e c e s id a d e s :
3 Inclusión de todos los licenciados en enfermería, sin cupos, en el tramo profesional.
3 Reconocimiento al personal con más de 5 años de antigüedad en el hospital:
• Licenciados: pase de categoría inicial a final en el mes de noviembre (un año).
• Enfermeros: reencasillamiento por única vez en categoría final.
• Auxiliares de enfermería: incremento en plus y beca completa para profesionalización.
3 Inicio de la carrera de enfermería:
 • Ascenso vertical de hasta dos categorías (enfermeros y licenciados con antigüedad
menor a 5 años o título posterior al 28/02/06).
• Cam bio de categoría: dos tram os de tres años cada uno.
• Prom oción; a través de evaluación de desempeño y acreditación acorde a nivel de
formación.
O Proyección a 10 años que prevé que todo el personal de enfermería posea título de grado.

Puntos básicos considerados para la elaboración del proyecto

La enfermería constituye un recurso crítico a nivel mundial. Infinidad de trabajos e in­

formes coinciden en la falta de reconocimiento como profesión y en su im portancia para el
logro de las metas en el campo de la salud.
Por tratarse de un hospital de alta complejidad, requiere de profesionales altamente for­
mados y capacitados para ejercer el cuidado de las diferentes patologías.
E l objetivo final es que el perfil del personal enfermero para la atención de los niños de
la institución sea el de licenciado en enfermería.

Constitución de la carrera de enfermería

E n diciembre de 2 0 0 4 , la D irección M édica Ejecutiva dispuso la conformación de tres

comisiones. S e designaron seis enfermeros y seis jefes, a los que se sumaron seis superviso­
res, entre turno y áreas, para analizar las competencias del personal según nivel de form a­
ción, situación escalafonaria y estructura actual de la dirección asociada de enfermería, a
efectos de elaborar una propuesta superadora.
E n mayo de 2 0 0 5 comenzaron las tareas, y en ju lio , cada comisión presentó un informe
detallado de las situaciones analizadas. S e conformó entonces un grupo que incluyó a todos
los miembros con el objeto de elaborar la propuesta. S e realizaron gestiones ante el M inis­
terio de Salud de la N ación, con el apoyo y el asesoramiento de la Federación Argentina de
Enferm ería y la Asociación de Enferm ería Federal de la Ciudad de Buenos Aires, se consul­
tó a autoridades de la profesión, como Elena Perich y A lbertina G onzález, y a abogados de
dichas entidades.
Una vez presentado el proyecto, se inició una etapa de negociación con las autoridades
del hospital. S e incorporaron otros miembros de la conducción para analizar y tomar de­
cisiones acerca de las diferencias entre la propuesta realizada y las ofertas de la institución.
C om o es habitual en estos casos, para llegar a un acuerdo fue necesario ceder en algunos
puntos, aunque sin modificar la esencia de la carrera de enfermería. D e este modo, se esta­
bleció el I o de marzo de 2 0 0 6 como fecha de inicio.
Pero luego el hospital ingresó en paritarias, por lo que resultó imposible implementar
la carrera de enfermería de manera directa (mediante resolución del consejo de adm inistra­
ción). En esa instancia, el proyecto fue llevado a debate por los representantes de la insti­
tución. La presentación se concretó el 2 4 de agosto de 2 0 0 6 en el M inisterio de Trabajo y
Seguridad Social, y fue aprobada por dos de los tres gremios actuantes. En todos los casos
se solicitó el aval de autoridades competentes.
 A tal efecto, a fines de agosto se enviaron copias del proyecto completo a la asesora en
Recursos H um anos en Salud de la O rganización Panamericana de la Salud, la directora de
la carrera de enfermería de la Universidad de Buenos Aires, la presidenta de la Federación
Argentina de Enferm ería, el presidente de la Asociación de Enferm eros de la Ciudad de
Buenos Aires, la Asociación Argentina de Pediatría y la D irección de Control y Fiscaliza­
ción del M inisterio de Salud de la N ación.
Los representantes de estas entidades participaron de una reunión realizada en el hospi­
tal a mediados de septiembre. Allí expresaron su opinión en relación con el material recibido
y procedieron a la firma de un acta acuerdo que perm itió la homologación de la carrera de
enfermería del H ospital Garrahan el 25 de septiembre de 2 0 0 4 , a través de la Secretaría de
Trabajo del M inisterio de Trabajo, Em pleo y Seguridad Social, mediante resolución 671/ 06
publicada en boletín oficial N ° 3 1 0 2 6 (6 de noviembre).
La carrera de enfermería se hizo efectiva el 2 7 de noviembre de 2 0 0 4 , por resolución N °
764 del consejo de adm inistración del hospital, que consta de 38 fojas, de las cuales 11 co-
mesponden a la resolución propiamente dicha, que determina:

3 Creación de la función de licenciado en enfermería en el agolpamiento asistencial, tramo profe­

sional, subgrupo 2, a partir del I o de marzo de 2006, manteniendo el grado de revista adquirido
por ascenso horizontal y la estabilidad en la función para todo el personal que desempeñando
la función de enfermero posea título de grado anterior al 28 de febrero de 2006.
3 Encasillam iento por única vez, al I o de marzo de 2 0 0 6 , de la función de Enferm ero en
las categorías 13 y 14, en base a la antigüedad efectiva, habitual y permanente que regis­
trase cada enfermero como auxiliar de enfermería al 28 de febrero de 2 0 0 7 .
3 Encasillam iento en categoría 14 a los enfermeros que hubieran realizado la residencia en
enfermería pediátrica completa en la institución.
3 Increm ento en el adicional por actividad crítica para la función auxiliar de enfermería en
reconocimiento a su trayectoria en el hospital.
O S e aprueban las misiones y funciones establecidas en el proyecto para cada uno de los nive­
les, que reemplazan a las de enfermero y auxiliar de enfermería del régimen de personal.
3 Para implementar el ascenso de categoría se incorpora, a partir del I o de noviembre
de 2 0 0 6 , el punto “desarrollo de carrera”, que se aplicará al cargo de ejecución en que el
agente estuviera designado, como resultado de un sistema de evaluación de desempeño
continuo y cumplida la antigüedad efectiva en la categoría de ingreso o ascenso que se
fije para cada caso. Tendrá carácter de asignación permanente y se llevará a cabo a partir
del prim er día del mes siguiente de cumplidos los requisitos mencionados.
3 Se aprueba la función Responsable de Tum o como tarea inherente al licenciado en enfermería.
En caso de no contar con ese personal en un tumo o sector, la tarea podrá ser realizada por un
enfermero, que percibirá el adicional aprobado mediante la resolución N° 1 146/CA/04.
3 S e aprueban, a partir del I o de diciembre de 2 0 0 6 , los instrum entos “Planilla de pase de
guardia” y “Plan de cuidados de enfermería de 2 4 horas”, que se aplicarán en todos los
niveles de acuerdo con las normativas establecidas en las instrucciones para su utiliza­
ción. Tendrán como objetivo, mantener una continuidad en la atención, informar sobre
la evolución del paciente durante el turno y satisfacer todas sus necesidades, brindando
al equipo de enfermería una visión integral del servicio.
3 A los aspectos abordados precedentem ente, comprendidos en la carrera de enferm ería
 homologada, deberá sumarse aquello que resulte oportunam ente sobre los niveles de
conducción, con asignación o designación, a consecuencia de una visión integral del
área desde y hacia la estructura funcional restante, contem plando el régimen de per­
sonal vigente.

En las fojas subsiguientes se incorporan las misiones y funciones correspondientes a

cada nivel de formación y al referente de turno, se detallan las personas que tienen título de
licenciado y pasan al tramo profesional y se presentan las planillas de pase de guardia y el
plan de cuidados de enfermería de 2 4 horas, así como sus instructivos de uso (Tabla 7 .1 ).

Tabla 7.1 Personal de la dirección asociada de enfermería del Hospital Nacional de Pediatría según cate­
goría propuesta y homologada

Categoría
Propuesta Homologada
Director asociado de enfermería Cat. 22 + 15 % Cat. 22 + suma fija*
Coordinador de supervisión Cat. 21 + 15 % Cat. 21 + 15 % **
Supervisor Cat. 20 + 15 % Cat. 20 + 15 % **
Jefe de enfermería Cat 19 + 15°,., Cat. 19 + 10 % **
Licenciado en enfermería Cat 18 Cat 16 ***
Enfermero responsable de tumo Cat. 14 + 10 % Cat. 14 + 10 % ****
Enfermero Cat. 14 Cat. 14
Auxiliar de enfermería Cat. 12 Cat. 10+ $300*****
Ayudante de servicio Cat. 8 Cat. 6 ******

* Categoría y adicional por conducción ejecutiva superior; se mantienen mientras se ejerce la función directiva.
** Funciones de mayor responsabilidad equivalentes a categoría.
*** Con antigüedad mayor de 5 años en el hospital, promueve a categoría 18 en el mes de noviembre (con evaluación y acredita­
ción).
* * * * En caso de que no se cuente con un licenciado para ejercer la función responsable de tum o, el adicional será percibido por el
enfermero que la desempeñe.
***** Suma fija equivalente a categoría solicitada.
****** No se otorgó la categoría propuesta.
Los puestos de conducción intermedia (sombreados) fueron solicitados como categoria, pero se otorgaron mediante resolución -a partir
de enero de 2007- como función de mayor responsabilidad; su homologación está pendiente mediante paritarias.

Contenido del proyecto

En líneas generales, el proyecto de la carrera tiene el siguiente contenido:

O Carrera de enfermería según nivel de formación, permanencia en la institución, fecha de

obtención del título, categoría y mecanismos de ascenso.
O Cuadro de las necesidades de contar con licenciados a corto, mediano y largo plazo, según
área y sectores.
O Visión, misión y valores de la dirección asociada de enfermería.
O Categoría, requisitos, misiones y funciones de cada puesto dependiente de la dirección
asociada de enfermería, del nivel operativo, de los niveles de conducción intermedia y su­
perior y de la función de ayudante de servicio.
O Implementación de la carrera con un detalle pormenorizado de las actividades realizadas
y a realizar.
O Instrumentos para el pase de guardia, plan de atención de 2 4 horas y puntaje de activida­
des de enfermería con sus respectivos instructivos.

Los criterios generales para la implementación de la carrera son:

O Voluntariedad: la carrera profesional tendrá, en todo caso, carácter voluntario e individual.

El interesado deberá solicitar su incorporación al sistema.
O Irreversibilidad: los niveles adquiridos por cada profesional en base a la aplicación de la
carrera tienen carácter irreversible. Una vez acreditado y adquirido un determinado nivel,
se mantiene durante la vida laboral del profesional.
O Cupos de ingreso: en la carrera no existirán cupos para los niveles. Estos dependerán de la
superación de los requisitos y de las condiciones de evaluación.
O Adquisición de niveles: el cambio de nivel sustentado en la evaluación no implicará cambio
de puesto de trabajo. N o obstante, la adquisición de un nivel de carrera podrá ser conside­
rado mérito en concursos para acceder a otros puestos.
O Antigüedad en la institución: no será mérito para el ascenso entre niveles, sino requisito
indispensable para poder optar por un nivel superior.
O Méritos a valorar: actividad asistencial, docente e investigadora, formación adquirida y
grado de compromiso con la organización.

• Conclusiones

Tomando como eje la Ley de Educación Superior N ° 2 4.521 y la Ley Nacional de Ejerci­
d o Profesional de la enfermería N ° 2 4 .0 0 4 , se elaboró una propuesta de reestructuración que
incluyó una proyección a diez años. El objetivo final fue la constitución de la carrera de enfer­
mería en el Hospital Nacional de Pediatría.
El estímulo principal para el desarrollo del proyecto es el reconocimiento del servicio que
presta el personal de enfermería en la institución. D e este modo, se pretende involucrarlo en un
proceso de optimizadón constante en la calidad de los cuidados, imprescindible por tratarse de
un hospital que es centro de referenda para la atendón de alta complejidad de padentes.
Para llegar a la etapa actual de ejecución, este proyecto tuvo que sortear innumerables obs­
táculos ideológicos, político-sindicales y económicos que dificultaron el proceso de construcción
de la carrera de enfermería. N o obstante, a lo largo de casi dos años, cada escollo planteado no
hizo más que afianzar en la comisión de trabajo la convicdón de que, si bien el objetivo inmediato
era jerarquizar al personal de enfermería del hospital, este logro representaba el primer paso de
un camino largo y difícil pero posible de concretar como es la jerarquización de la profesión de
enfermero en todo el país. Cabe destacar que, durante todas las fases de su desarrollo, este trabajo
fue apoyado por profesionales y entidades desde distintos lugares y funciones.
 A partir de la homologación, se inició en enfermería del hospital una nueva etapa de arduo
trabajo, que incluyó la concientización y la capacitación del personal en todos los niveles de
formación y jerarquías. Fue el primer paso para optimizar la utilización de los instrumentos
presentados como objetivo inicial para la constitución de una historia clínica de enfermería
que contribuya a mejorar la calidad del servicio, en la búsqueda de un posicionamiento de la
profesión validada por los conocimientos propios de la disciplina dentro del sistema de salud.
En enero de 2 0 0 7 , comenzó a utilizarse la planilla de pase de guardia en todos los secto­
res de internación. Esta planilla ha requerido algunas modificaciones por parte del personal
asistencial en relación con las características específicas de servicios como neonatología, cuida­
dos intermedios y moderados u hospital de día oncológico, las cuales están siendo evaluadas
en la actualidad. El plan de atención de 2 4 horas se ha implementando en una de las áreas de
cuidados intensivos con buenos resultados, pero se prevé que será necesario cambiar algunos
indicadores en función de las especificidades de otros sectores.
Se han conformado grupos de trabajo con personal asistencial y de conducción diurno
y nocturno que se ocupan del desarrollo de diferentes proyectos; entre ellos, la definición de
mecanismos de evaluación y acreditación para enfermeros y licenciados, que deberán ser con­
sensuados y presentados en un período perentorio para su aprobación.
Una vez afianzado el empleo de las planillas y finalizado el trabajo de las mencionadas
comisiones, se comenzará a trabajar en la utilización del puntaje del Nursing Activities Score
(Ñ A S), a fin de establecer un criterio único para determinar la carga de trabajo en todos los
sectores del hospital. En la actualidad, está definida por métodos como el cronometraje de
tiempos y frecuencias por patología y por procedimientos o índice de atención de enfermería,
de acuerdo con el volumen global de demanda según el servicio ♦

Bibliografía

- C h iav en ato I. Administración de Recursos Humanos. E d ito rial M cG ra w H ill. 5 °e d . B rasil, 2 0 0 0 .

- M a rrin e r A , T o m ey R . M o tiv ació n . E n : M a rrin e r A , T o m ey R . Administración y liderazgo en enfermería.
M a d rid : M osby, 1 9 9 6 .
- R overe M . U n a te o ría m uy p rá ctic a . E n : R overe, M . Planificación estratégica de Recursos Humanos en salud.
O P S /O M S . E d ito rial P altex, 1 9 9 3 . p .1 3 - 2 8 .
 E9
Síndrome de desgaste profesional en
enfermería
Edith Vega - Clara Gilli

• Introducción

En este capítulo se analizan los riesgos que implica para el personal de enfermería el des­
empeño de tareas en los servicios de Neonatología y Pediatría.
Teniendo en cuenta que se trata de la experiencia más dolorosa que atraviesa un ser huma­
no (acompañar a un hijo enfermo y/o su muerte), cada disciplina científica involucrada (tra­
bajando con otras (Gyarmati, 1 9 9 0 ) y respetando diferencias y especificidades) puede aportar
significativamente a la interpretación de este proceso.
La Neonatología y la Pediatría presentan un escenario conformado por dramas humanos y sa­
turado de disyuntivas éticas (Chervenak y colaboradores, 1997). Por ejemplo, en estas unidades de
terapia intensiva se toman decisiones acerca de cuáles pacientes deben ser tratados y cuáles no.
Según Bogdan (1 9 8 6 ), en los Estados Unidos se optó más por una solución tecnológico-
asistenrial del problema que por la promoción de la salud. A l disminuir el peso y el tiempo de
gestación necesarios para que una criatura sea viable, se modifican las definiciones acerca de
qué es un bebé. Por lo tanto, puede haber transformaciones en la definición de la vida. Las in­
vestigaciones citadas por el autor revelan que la prioridad del personal era salvar vidas, y que
la comunicación era considerada accesoria.
Cuando un niño/a o un bebé están internados, la institución, el equipo que asiste, actúa
como mediador de los primeros vínculos. Facilita u obstaculiza el vínculo con la familia, se­
gún proporcione herramientas para afrontar y dar significado a la situación. Por otro lado, la
personalidad (despliegue de recursos cognitivos-intelectuales, emocionales, evaluativos) de los
padres también constituye un factor mediador del proceso.
Fruto del empleo de instrumentos mediadores, el sujeto modifica el estímulo (Vigotsky,
19 8 7 ); no se limita a responder ante su presencia de modo reflejo o mecánico, sino que actúa
sobre él. L a actividad que despliega implica un proceso de transformación del medio a partir
del empleo de instrumentos.
Entre el estímulo (E ) y la respuesta (R ), el mediador representa el signo, el lenguaje (F i­
gura 8.1).
Figura 8.1 Ciclo de actividad según Vlgotsky (adaptado de Pozo, 1989).

Trabajar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (U C IN ) constituye una tentación

permanente de desafiar los límites. S e recibe un bebé en estado crítico y allí se juega su destino.
Son muchos los frentes que exigen al equipo que las cosas salgan adelante: padres, madres, ex­
pectativas propias, otros colegas. L a tarea exige un alto grado de tolerancia a esas exigencias.
La aceptación de los límites del conocimiento y de la disponibilidad personal es funda­
mental para el cuidado del equipo. Cuando el equipo de salud olvida sus limitaciones y acepta
y alienta la omnipotencia que se le otorga, se carga de mayores responsabilidades y se torna
más vulnerable a la decepción.

• Síndrome de desgaste profesional

La situación en el ámbito de la asistencia neonatal y pediátrica es compleja; este es uno de

los aspectos a los que se alude cuando se estudian las situaciones difíciles de tratar (Fernández-
Alvarez, 19 9 9 ). "D ifícil de tratar” es también un concepto relacional; es difícil para alguien, y
no todos coinciden en qué es lo que les resulta más difícil. Por un lado, hay enfermeras/os a los
que les resulta muy difícil tratar con los padres de un niño internado en U C IN .
Por otro lado, hay enfermeras a las que les resulta muy difícil tratar con niños y prefieren
bebés, porque no les preguntan tanto y no tolerarían este tipo de situaciones, y otros se sienten
especialmente interesados y habilitados para desempeñarse en esa área.
¿Qué sucede cuando los profesionales actuantes no pueden separarse ni un minuto de la incu­
badora? ¿Es una actitud de sobreprotección? ¿Están excediendo su rol? ¿Los supera el desgaste?

Historia

Si bien Freudenberger (1 9 7 4 ) utilizó el término para referirse al estrés que sufren de ma­
nera permanente e intensa ciertos profesionales con responsabilidad directiva, Maslach y Jack-
son (1 9 8 1 ) fueron las primeras investigadoras que conceptualizaron al síndrome de desgaste
profesional (burnout) como estrés crónico, propio de profesionales de servicios humanos, cuya
tarea implica una atención intensa y prolongada a personas que se encuentran en situación de
necesidad o dependencia (citados por Farber, 2 0 0 0 ).

Etiología

Los principales signos son agotamiento físico y psicológico, actitud fría y despersonalizada
en relación con los demás y sentimiento de inadecuación a las tareas.

Métodos de diagnóstico

Marshall y Kasman (1 9 8 0 ) estudiaron dos situaciones polares en los profesionales de las

unidades de cuidado intensivo neonatales. Por un lado, un desapego notorio, como si el profe­
sional no viera o no escuchara los indicadores de alerta que denotan una situación de emergen­
cia y por otro lado, un exceso de compromiso que no le permite descansar, tomar vacaciones
ni despegarse de la incubadora.
M ediante la aplicación del inventario de de desgaste profesional ( burnout) de M asla-
ch, adaptado com o “cuestionario breve de desgaste profesional (burn ou t)”, Zaldúa y co­
laboradores (2 0 0 0 ) destacaron com o indicadores de estrés más significativos a aquellos
vinculados con la dim ensión social (percepción de condiciones y calidad de vida; calidad
y cantidad de redes de apoyo; exposición a situaciones de violencia, tensión y/o violen­
cia cotidiana) y a los relacionados con la dim ensión laboral (por ejemplo, situaciones de
m altrato).
Según el enfoque sociogénico de esta nueva patología, el interés pasa más por proponer
medidas preventivas y estrategias de intervención que por describir causas y facilitadores. Gil-
M onte y colaboradores (1 9 9 7 ) proponen medidas psicosociales, ya que sitúan la causa más en
el medio social que en el individuo (Tabla 8.1 y Figuras 8 .2 ,8 .3 ,8 .4 ,8 .5 ) .
El cuestionario para la evaluación del síndrome de quemarse en el trabajo, S Q T (C E S Q T -
P S ), permite evaluar las siguientes variables en una escala Likert (Tabla 8.2):

O Ilusión por el trabajo

O Desgaste psíquico
□ Indolencia
O Culpa

Una revisión actualizada del tema (M aslach y colaboradores, 2 0 0 1 ) sintetiza lo sucedi­

do con este concepto a lo largo de 25 años. Interpreta la noción de aspecto positivo del tra­
bajo (job engagem ent) como la antítesis positiva del desgaste (sentirse exhausto e ineficaz y
expresarse con cinism o). La depresión es lo opuesto a la satisfacción laboral. La depresión
domina la vida de la persona, en cambio, el desgaste domina un contexto específico, el la­
boral. Por lo tanto, la depresión aumenta la vulnerabilidad al desgaste profesional. En las
investigaciones referidas, las autoras encontraron una correlación negativa entre depresión
y satisfacción laboral.
Tabla 8.1 Principales síntomas psicológicos del SQT obtenidos por Gil-Monte.

Síntomas cognítivos Síntomas Síntomas de actitud Otros síntomas

afectivo-emocionales
Sentirse contrariado Nerviosismo Falta de ganas de seguir Conductuales:
trabajando
Sentir que no valoran tu Irritabilidad y mal humor Aislamiento
trabajo Apatía
Frustración No colaborar
Percibirse incapaz para Irresponsabilidad Contestar mal
realizar las tareas Agresividad
Evadirse Enfrentamientos
Pensar la imposibilidad de Desencanto
no poder abarcarlo todo Pasar de todo
Aburrimiento Físicos:
Pensar que trabajas mal Estar harto
Agobio Cansancio
Falta de control Intolerancia
Tristeza y depresión
Impaciencia
Verlo todo mal Desgaste emocional
Quejarse por todo
Todo se hace cuesta Angustia
arriba Evaluar negativamente a
Sentimientos de culpa compañeros
Sensación de no m e jo ra r
Inseguridad Romper con el entorno laboral
Pensar que el trabajo no Ver al paciente como u n
vale la pena enemigo
Pérdida de autoestima Frialdad hacia los pacientes
No aguantar a los pacientes
Indiferencia
Culpar a los demás de su
situación

Respuestas del estrés Consecuencias del estrés

laboral crónico (individuales y
organizacionales)

Figura 8.2 Relación entre síntomas y consecuencias del STQ en el proceso de estrés laboral crónico.
Figura 8.3 Modelo utilizado por Schwab, Jackson y Schuler (1986) para estudiar los predictores del SQT
en maestros.

Figura 8.4 Modelo de Pines (1993; 1996) sobre el proceso del SQT.
 Factores
personales

Emisores del rol Conjunto de rol

Expectativas Rol emitido Conducta en
Rol recibido el rol
Percepción y Transmisión de
evaluación de información de Percepción y Transmisión de
la conducta influencia so­ evaluación de información de
de la persona bre la persona la conducta influencia so­
focal focal de la persona bre la persona
focal focal

Factores
interpersonales

Figura 8.5 Modelo de episodio de rol (tomado de Hontangas y Peiró, 1996).

Tabla 8.2 Cuestionario para la evaluación del SQT (CESQT-PS)

Frases a evaluar Puntaje*

Nunca Moderadamente Todo el
tiempo

Mi trabajo supone un reto estimulante

Veo mi trabajo como una fuente de realización personal
Me siento agobiado/a por el trabajo
Me siento cansado/a emocionalmente en el trabajo
Me siento cansado/a físicamente en el trabajo
No me dan ganas de atender a algunos pacientes
Etiqueto o clasifico a los pacientes según su
comportamiento
No me gusta hacer ciertas cosas en mi trabajo
Me siento culpable a causa de alguna/s de mis actitudes
en el trabajo
Alguno/s de mis comportamientos en el trabajo me
producen remordimientos
Me siento mal a raíz de ciertas coséis que hice en el
trabajo

Puntaje asignado de 0 a 8.
 La comprensión y el tratamiento del desgaste en el marco de una cultura muy exigente y
competitiva (Farber, 2 0 0 0 ) cobran especial y creciente interés. Howard y Beuder (20 0 0 ) rea­
lizaron un estudio exhaustivo del tema.
La soledad ocupa un lugar relevante tanto en la génesis como en el m antenim iento de
un m alestar; la exposición a la experiencia de soledad, cualquiera sea el malestar, lo in­
crem enta.
En contraposición, están las experiencias que favorecen la creación de redes. Para ello, el
grupo constituye una herramienta privilegiada que facilita la observación recíproca en función
de reconocer los elementos comunes y favorecer el desarrollo de sentimientos solidarios, con­
templando y valorando el lugar de las diferencias.

. # Cuidados del personal de enfermería

El grupo como herramienta

Fundamentación

En un hospital, el trabajo grupal puede realizarse tanto con los padres y madres como con
las enfermeras y el equipo médico (Vega, 1993).
Yalom (1985) identifica algunos factores especialmente pertinentes en relación con este tema:

O Universalidad: se refiere a la experiencia de no estar solos en la desgracia. El sentimiento

de singularidad aumenta con frecuencia a raíz del aislamiento social, lo cual dificulta la
validación consensual franca y sincera que se da en una relación cercana. Ningún hecho o
pensamiento humano es totalmente ajeno a la experiencia de los otros. A medida que los
progenitores, por ejemplo, descubren que su situación es semejante a la de otros y compar­
ten sus preocupaciones más profundas, se benefician con la catarsis y aceptación por parte
del resto de los padres y madres.
O Altruismo: genera la experiencia de ayudar y aliviar a otras enfermeras que se sienten im­
potentes e inútiles para evitar el dolor a su paciente. Así, una enfermera, al participar en un
grupo que considere su aporte como valioso y necesario, incrementa su autoestima.
O Conducta de observación: se refiere al aprendizaje que representa ver a otros realizar las
cosas de cierta manera. Es lo que Bandura (1 9 8 7 ) ha denominado aprendizaje vicario.
O Cohesión grupal: es el resultado de todas las fuerzas que actúan en todos los miembros
en función de permanecer en el grupo; o bien, es la atracción que ejerce el grupo sobre sus
miembros. Es causa determinante y efecto de la aceptación mutua de sus integrantes. Esto
es muy importante en el trabajo en grupo con las enfermeras y los médicos; cuanto más
cohesivo es el grupo, más actúa como un cuerpo, validando las resoluciones que toma cada
uno de sus miembros y sosteniéndose de manera recíproca.
O Catarsis: expresión franca del afecto. Para favorecer la catarsis, es necesaria una actitud
más exploratoria que de apoyo, favoreciendo la expresión, por ejemplo, del sentimiento de
dolor. Esto implica trabajar a partir de la siguiente creencia: “del dolor mejor no hablar”.
O Factores existenciales: refieren a la experiencia compartida de la responsabilidad, el aislamiento
 básico, la contingencia, el reconocimiento de la condición mortal, lo injusto de la vida.
O Infundir esperanza: se vincula con alentar las expectativas positivas surgidas de la expe­
riencia compartida de ver que otros logran sentirse m ejor o resolver sus problemas. Para
todo coordinador de grupo es muy importante alentar este factor curativo sin generar fal­
sas expectativas; es decir, ajustar las expectativas de logro a lo posible, más que a lo ideal.

D esde la segunda m itad del siglo pasado, y hasta la actualidad, el trabajo grupal ha
sido aplicado a personas con trastornos de personalidad, ansiedad, enfermedades m en­
tales, que padecen alcoholism o, trastornos de la ingesta, disforia, etc. Las investigaciones
efectuadas sobre grupos de personas con enfermedades físicas y con enferm os term inales
pueden servir para com prender el trabajo que se realiza con los fam iliares de los bebés y
niños internados.
En estas personas se ha estudiado la conveniencia de trabajar con un grupo de apoyo ver­
sus un grupo de exploración.
Las aplicaciones de los diferentes grupos pueden verse en la Tabla 8.3

Tabla 8.3 Grupo de apoyo frente a exploratorios (adaptado de Benioff y Vinogradov, 1996)

Grupo de apoyo Grupo exploratorio

Se centra en los defectos de la enfermedad Se centra en las experiencias afectivas de los pacientes

Refuerza y apoya las defensas del paciente Se enfrenta e interpreta las defensas de los pacientes

Potencia las actitudes de enfrentamiento a la Hace hincapié en las experiencias y facilita la catarsis
enfermedad
Facilita la discusión de te m a s existendales y permite el
Evita los desacuerdos dentro del grupo desacuerdo respecto de los mismos

Los pacientes establecen el lugar y el tono emocional Los terapeutas intervienen con comentarios y dirigen
del grupo al grupo hacia los temas emocionales que los pacientes
evitan

Acciones e intervenciones grupales

E l poder del grupo en tan to in stru m en to reside en que el terapeuta se convierte en

el cuidador de la "zona de desarrollo próxim o” ( Vigotsky, 1 9 8 7 ) de los m iem bros del
con ju nto, facilitand o el espacio que una persona puede lograr y m ejorar por estar con
otros.
Brinda, asimismo, la posibilidad de generar a través del humor una atmósfera más cálida
para afrontar situaciones graves (Vega, 2 0 0 6 ).
La conversación terapéutica, puede realizarse con el equipo de enfermería que trabaja en
todos los niveles de cuidado. E l intensivo, el intermedio o el mínimo (Tabla 8.4).
Tabla 8.4 Cuidados neonatales intensivos, intermedios, mínimos

Dispositivos def equipo de salud

Grupal Individual
Asesoramiento e n decisiones éticas Asistencia terapéutica
Prevención de síndrome de desgaste profesional
participación en reuniones
(b u rn o u t):

i_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

# Conclusión

En este capítulo se han descripto las situaciones que evidencian signos de cansancio o des­
gaste profesional. S e ha desarrollado e ilustrado la importancia del trabajo grupal como una
herramienta especialmente eficaz para trabajar en estos escenarios.
El cuidado del personal de enfermería puede encararse mediante una tarea psicoterapéuti-
ca si opera como custodio de la zona de desarrollo próxima (Vigotsky, 1987) desempeñando el
rol de mediatizador. La institución, el equipo de salud, también puede facilitar u obstaculizar
el desarrollo de las personas en situación de internación a partir del aspecto relacional, y con
ello, la importancia del lenguaje. Los modernos aportes de la psicología cognitiva representan
elementos fundamentales para interpretar e implantar las técnicas que ayudan a trabajar en
estas circunstancias.
El médico y la enfermera se constituyen también en nexos mediadores entre los pacientes
(padres, madres y bebés) y el psicoterapeuta. Por el lugar privilegiado que ocupan en tanto re­
presentantes de los padres y las madres, identifican signos y facilitan u obstaculizan el trabajo
multidisciplinario. Los padecimientos que refieren están íntimamente ligados con los produ­
cidos por el sufrimiento corporal. Además de ello, por tratarse de una intervención en crisis,
posee características específicas.
Para avanzar en el estudio de esta tem ática es necesario increm entar la investigación
em pírica, que podría favorecer el desarrollo de program as de entrenam iento para enfer­
meros/ as que aspiren a una form ación abierta e integrada que incluya el cuidado perso­
nal.
Este trabajo apunta a efectuar un relevamiento acerca de la importancia de desarrollar una
práctica más efectiva y beneficiosa que considere, el cuidado de la persona que cuida*

Bibliografía

- B an d u ra A . Pensamiento y acción. B arcelon a: M a rtín e z R o ca , 1 9 8 6 .

- B o g d an R . S ea h on esto p ero n o cruel. L a co m u n icació n en tre los p rogenitores y el p erson al d e u n a uni­
dad n eon atal. E n : T ay lo r S y B o g d an R (e d s). Introducción a los métodos cualitativos de investigación. L a

búsqueda de significado. B u en os A ires: P aid ó s. 1 9 8 6 . p . 2 0 2 - 2 9 .

- C h erv en ak F, M e C u llough L , et al. B io ética en m ed icin a p erin atal. Clínicas dermatológicas argentinas

1 9 9 7 ; (3 ): 1 -2 9 .
- F arb er B . U nd erscand in g an d treatin g b u ra o u t in a changing cu ltu re. Jou rn al o f clinical psycbology 2 0 0 0 .
5 6 (5 ): 4 9 4 -9 .
- Fern án d ez Á lvarez H . E l facto r esp eran za en los gru p os terap éu ticos. E n : M eso n es A rro y o H (e d ). Praxis
de la psicoterapia. T o m o II. B u en o s A ires: A nan ké, 1 9 9 9 . p. 4 5 - 5 8 .
- G il M o n te P, P eiró Silla J , e t al. Desgaste psíquico en el trabajo: el síndrome de quemarse. M ad rid : Síntesis,
1997.
- G yarm ati G . L a psicología en u n a p ersp ectiva interdisciplinaria. Rev. interamericana de psicología 1 9 9 0 ;
2 4 (1 ): 8 3 -9 8 .
- H o w a rd K , B eu tler L , e t al. In session p sychotherapy in p racti ce. Jou rn al o f Clinical Psycbology 2 0 0 0 ;
5 6 (5 ).
- M arshall R , K a sm an C . B u rn o u t in th e n eon atal intensive care u n it. Pediatrics 1 9 8 0 ; 6 5 ( 6 ) : 1 1 6 1 - 5 .
- M aslach , C , Schaufeli, W , L e ite r M . Jo b B u rn o u t. A nnual review psycbology 2 0 0 1 . 5 2 : 3 9 7 - 4 2 2 .
- V ega E . E l trab ajo grupal en un servicio de n eon atolo g ía del H o sp ita l G a rra h a m . Psicólogo Argentino,
1 9 9 3 .1 :9 - 1 1 .
- V ega E . El terapeuta en neonatología. R ol y estilo personal. B u enos A ires: L u g ar E d ito rial, 2 0 0 6 .
- V igotsk y L . Historia del desarrollo de las funciones psíquicas superiores. C u b a: C ientífico T écn ica, 1 9 8 7 .
- Yalom I. The theory and practice ofgroup psychotherapy. 3°ed . N e w Y ork: B asic B o o k s, 1 9 8 5 .
- Z a ld ú a G , L od ieu M . E l B u rn o u t. L a salud y los trab ajad ores de la salud. Revista del Inst. de Inv. de la F a­
cultad de Psicología/U BA , 2 0 0 0 . 5 ( l ) : 1 5 1 - 6 9 .
 Recepción del recién nacido de riesgo
Rose Mari Soria

<• Concepto de recién nacido de riesgo

Son nacidos de riesgo aquellos neonatos que han sido expuestos a procesos que compro­
metieron su embriogénesis, la salud fetal durante la gestación o durante la transición a la vida
extrauterina, y que son susceptibles de padecer enfermedad e incluso morir a causa de trastornos
físicos o complicaciones de parto. Este grupo incluye también a los recién nacidos vivos de emba­
razos no controlados o de los que se carece de anamnesis completa, por las consecuencias inme­
diatas que pueden derivar de esta situación en el momento de su nacimiento (Tabla 9.1).

Datos epidemiológicos

En la República Argentina, las estadísticas disponibles revelan cifras de mortalidad infan­

til de 14,4% ; dentro de este porcentaje, la mortalidad neonatal corresponde al 67,8% , reflejan­
do una cifra del 9,7% (fuente: Dirección de Estadísticas e Información en Salud, M inisterio de
Salud y Medio Ambiente de la Nación, 2 0 0 6 ).
En esta última cifra (9,7% ) influyen directamente dos factores: el cuidado prenatal y la
atención inmediata del recién nacido. D e allí se infiere la imperiosa necesidad de que los pro­
fesionales de enfermería cuenten con la capacitación necesaria para desarrollar un cuidado ca­
lificado; en este caso, en el inicio de la vida extrauterina.

Requerimientos para la recepción de recién nacidos de riesgo

Para la recepción en el servicio de los recién nacidos de alto riesgo, es necesario contar con
personal idóneo, infraestructura adecuada y equipamiento acorde.
En cuanto al personal, debe haber médicos neonatólogos y personal de enfermería especia­
lizado, profesionales con formación específica en la atención de recién nacidos de alto riesgo y

L
Tabla 9.1 Identificación del recién nacido de riesgo en relación con factores perinatales

Antecedentes maternos Situaciones fetales Situaciones neonatales

Personales y sociales: edad materna, Anomalías placentarias Apgar bajo

nivel de instrucción, accesibilidad
a los servicios de salud, nivel Líquido amniótico meconíal Prematurez
socioeconómico. Fetidez del líquido amniótico Bajo peso para la edad gestacional
Clínicos: fiebre, infección, Anomalías del ritmo de la Alto peso para la edad gestacional
cardiopatía, nefropatía, alteraciones frecuencia cardíaca
tiroideas, diabetes, hipertensión, Hemorragia
alteraciones de la salud mental. Acidosís
Dificultad respiratoria
Obstétricos: número de gestas,
Disfunción cardíaca
paridad, embarazo múltiple,
rotura prematura de membranas, Malformaciones congénitas
amenaza de parto prematuro,
isoinmunización, polihidramnios,
oligoamnios, metrorragia en primera
o segunda mitad del embarazo.

Exposición a tóxicos: medicación

materna, tabaco, abuso de drogas,
agentes ambientales

en resucitación cardiopulmonar (R C P ) neonatal. A fin de facilitar la asistencia, es aconsejable

que la capacitación y el entrenamiento del equipo de recepción se lleve a cabo en el mismo ser­
vicio, estableciendo su frecuencia y evaluación, y asegurando la participación de todo el perso­
nal del área en sus respectivos turnos de trabajo.
En relación con la infraestructura, cuando se instala o reacondiciona un sector para la recepción
de neonatos de riesgo, es necesario contemplar algunas pautas desde el punto de vista edificio:

U b ic a c ió n d e la p l a n t a f ís i c a : resulta ideal planificar la ubicación del sector de recep­

ción dentro del centro obstétrico, cuya distancia respecto de la unidad de cuidados intensivos
neonatales (U C IN ) deberá ser lo más estrecha posible, a fin de facilitar el transporte desde el
punto de vista operacional.

C a r a c t e r ís t ic a s g e n e r a l e s d e la p l a n t a : la planta debe tener, entre otras, las si­

guientes características:

O Iluminación central con luz blanca que permita evaluar adecuadamente el color de la piel,
así como de fuente de luz móvil para procedimientos.
O Piletas para lavado de manos, que se accionen con el codo, con pedal o sensor de movi­
miento y con regulador de temperatura del agua.
O Pisos y paredes lisos, de material lavable; puertas doble vaivén con un ancho que permita
el ingreso del equipo de transporte.
O U n m obiliario mínimo y funcional, que facilite la identificación de los materiales, el des­
plazamiento y la limpieza, aprovechando paredes y bajomesadas para maximizar el ren­
dimiento del espacio físico.
□ D os teléfonos de uso exclusivo del sector o un teléfono y un intercomunicador, a efectos de
mantener contacto con la U C IN y los servicios complementarios.
O Temperatura ambiental en un rango de 23 a 2 8 °C y un termómetro de pared para el
monitoreo continuo que permita modificaciones ambientales dentro del rango prefijado,
acorde con las características del neonato a recibir.
O Gases: el oxígeno y el aire comprimido deben ser provistos desde fuente central, a través
de ducto en la pared con salida a un mezclador (blender). D eberá preverse una reserva de
gases envasados ante eventuales emergencias con la provisión central, o para el posterior
transporte del recién nacido. L a aspiración central con manómetro permitirá medir la
presión de aspiración y de este modo, prevenir el trauma de la vía aérea.

Finalmente, es necesario contar con un mínimo de equipamiento y stock de materiales que

permita realizar las primeras intervenciones en la sala de recepción, así como procedimientos
complejos, en caso de que la situación de salud del neonato imposibilite el traslado a la U C IN
inmediatamente después de su estabilización inicial.

• Cuidados específicos en la recepción del recién nacido

Objetivos

Resulta fundamental que las enfermeras neonatales se formen clínicamente y adquieran habili­
dad en la evaluación con criterio del neonato durante los primeros momentos de la vida extrauteri­
na. Esta primera etapa del proceso de atención en un neonato de riesgo tiene como objetivos:

O Reconocer los eventos propios de la transición.

O Evaluar la adaptación del neonato al medioambiente.
O D etectar problemas en relación con una adaptación ineficaz.
O Implementar un cuidado adecuado y oportuno en relación con las necesidades reales
O Anticiparse a las complicaciones potenciales en relación con los antecedentes perinatales
o la patología subyacente.
O Comunicar efectivamente a la U C IN la situación del neonato, a fin de que se implemen-
ten las medidas de transporte y se prepare la unidad receptora.

Cuidados respiratorios

Para evaluar la mecánica respiratoria, se deben tener en cuenta varios signos presentes en
el neonato; para ello es necesario:

O Observar los signos de dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones, aleteo, quejido, cia­
nosis) y el color (rosado, acrocianosis, palidez y cianosis).
O A uscultar la frecuencia respiratoria (eupneico, taquipnea, bradipnea, apnea), la en­
trada de aire en am bos campos pulm onares (audible o no audible; bilateral o unilate­
ral; sim étrica o asim étrica), los ruidos respiratorios (m urm ullo vesicular, estertores,
estridor, quejido), y la frecuencia cardíaca (norm ocárdico, taquicárdico, bradicárdico,
paro).
O Palpar el relleno capilar (normal, aumentado, disminuido).
O M onitorear la saturometría y el p H de cordón.
O Implementar el aire ambiente y la oxigenoterapia.

Oxigenación

La oxigenación constituye una necesidad vital. La primera apreciación se realiza al nacer,

mediante la evaluación del esfuerzo respiratorio. La saturometría es un m onitoreo que debe
instaurarse inm ediatamente en el sector de reanimación, y que puede ser complementado
con un p H de cordón. Si se evalúa requerimiento de oxígeno, es necesario implementar su
utilización mediante las condiciones óptimas de administración de los gases, seleccionar el
modo de administración y colocar lím ites de alarma de saturación de acuerdo con las reco­
mendaciones vigentes (Tabla 9 .2 ).

Tabla 9.2 Recomendaciones de saturometría según peso y edad gestacional

Peso y edad Saturación deseada Alarma mínima Alarma máxima

gestacional en semanas
<1200 g o <32 semanas 88 a 92 % 85% 93%

>1200 g o >32 semanas 88 a 94% 85% 95%

Fuente: Comité de estudios fetoneonatales de la SAP (CEFEN).

El oxígeno se administra mediante bolsa y máscara (flujo libre), halo, presión positiva con­
tinua en vía aérea y ventilación con presión positiva por tubo endotraqueal.
Los requisitos para la administración de oxígeno que se necesitan son que esté mezclado
con aire, tenga una concentración conocida y se caliente y se humedezca a la brevedad.

Cuidados respiratorios específicos

O Evaluación permanente del recién nacido.

O Posicionarlo en decúbito ventral.
O Determinar la necesidad de aporte de oxígeno.
O Medir la concentración de oxígeno.
O Seleccionar la forma de administración adecuada para cada necesidad.
O M onitorear con saturometría.
O Colocar sonda orogástrica abierta para descomprimir el abdomen.
O Evaluar efectividad del tratamiento con oxígeno.

Cuidados no respiratorios

Además de los cuidados respiratorios, es necesario brindar soporte al resto de las funcio­
nes vitales, como por ejemplo, la función cardiovascular.

Cuidados cardiovasculares

Al nacer, la evaluación cardiovascular se realiza por palpación del pulso en el cordón um­
bilical; una vez en el sector reanimación, la monitorización se lleva a cabo por auscultación di­
recta y puede complementarse con la onda de pulso del saturómetro.

Cuidados hemodinámicos

Para evaluar el aspecto hemodinámico de un recién nacido de riesgo es necesario:

O Observar el color de piel y las mucosas, el relleno capilar, la perfusión y el edema.

O Auscultar la frecuencia cardíaca, el ritmo y los ruidos agregados (soplos, murmullos, etc.).
O Palpar los pulsos periféricos.
O Monitorear la saturometría, el trazado cardíaco y la tensión arterial media (si se cuenta
con monitor multiparamétrico de transporte).
O Implementar el acceso vascular para la infusión de drogas o expansores.

Cuidados hemodinámicos específicos

O Evaluación clínica continua del neonato.

O M onitoreo: colocar acceso vascular periférico, preparar el equipo para la canalización y las
soluciones o drogas para la infusión.

Cuidados en term orregulación

Una de las prioridades de los cuidados en la recepción es mantener la temperatura corporal,

teniendo en cuenta el impacto que provocan sus variaciones respecto del consumo de oxígeno y
glucosa.
Las intervenciones de enfermería, en base a los mecanismos de pérdida y de ganancia de
calor, deben tender a detectar el rango térmico neutro, a fin de controlar el equilibrio térmico
del neonato hasta su estabilización.
Para asistir al neonato de riesgo en relación con la termorregulación es necesario:
O Observar la coloración de la piel.
O Palpar la frialdad periférica.
O M onitorear la temperatura axilar.
O Implementar medidas acordes con lo evaluado, a efectos de disminuir pérdidas insensi­
bles, favorecer la ganancia de calor o frenar el sobrecalentamiento.

Cuidados específicos de termorregulación

O Secar al neonato o proteger con cobertura plástica, evitando el contacto de la piel con el
ambiente externo.
O Colocar en servocuna para examen físico y procedimientos.
O Colocar sensor y fijar temperatura deseada.
O Controlar temperatura axilar.
O Colocar gorro.
O Colocar sábana plástica.
O Evaluar clínicamente al neonato.
O Vigilar la curva térmica.
O Controlar los factores ambientales.

Cuidados en el aspecto metabólico

Dada la velocidad con que se consume, la glucemia constituye un factor crítico. Por lo tanto,
su monitorización y corrección resulta imprescindible para sostener el gasto metabólico y prote­
ger el sistema nervioso central. La colocación de un acceso vascular seguro es un objetivo a cum­
plir en el corto plazo, en pos de sostener esta función y prevenir potenciales complicaciones.
Para llevar a cabo un buen cuidado del aspecto metabólico es necesario:

O Observar el color, la sudoración, si hay temblores o convulsiones, letargo e hipotonía.

O Palpar la viscosidad de la piel y la frialdad periférica.
O Monitorear la temperatura axilar y la glucemia.
O Implementar medidas, tanto para disminuir el consumo como para el sostén o recuperación.

Cuidados específicos del aspecto metabólico

O Evaluación clínica continua.

O Control de temperatura axilar.
O Control de glucemia y hematocrito por método rápido y laboratorio.
O Preparar vena umbilical para canalizar en primera instancia.
O Colocar un acceso vascular periférico (si no se cuenta con catéter umbilical).
O Corregir con solución glucosada en bolo; tener en cuenta la concentración en relación
con el acceso vascular periférico (no mayor de 12% ) o central (tolera concentraciones de
hasta un 50% ).
O Infundir goteo de mantenimiento.
O Control de glucemia poscorrección.
Cuidados en el aspecto infectológico

S i se consideran la condición inmunológica del neonato, las características de la piel y el

impacto que todas las intervenciones generan en sus sistemas, es lógico pensar el cuidado in-
fectológico como un eje que atraviesa todos los aspectos de la atención durante la recepción.
La piel es la primera barrera con que cuenta el organismo; por eso, es necesario planificar el
cuidado teniendo en cuenta la edad gestacional del neonato, dado que se correlaciona con una
etapa del desarrollo de la piel y con características propias de la etapa.
Para el cuidado del aspecto infectológico es necesario:

O Realizar una evaluación general.

O Observar las condiciones clínicas, las características de la piel (textura, espesor, pliegues
y color), la presencia de lanugo, vérnix caseoso, lesiones o hematomas.
O D eterm inar la edad gestacional (véase D eterm inación de la ed ad gestacional).
O Implementar las medidas infectológicas generales como el cuidado de la piel según edad
gestacional, el lavado de manos antiséptico, los procedimientos con técnica pertinente, el
uso de guantes y de material descartable y estéril para los procedimientos invasivos (que se
deben reducir al mínimo), y finalmente, la antisepsia de cordón y de las zonas a invadir.

Cuidados infectológicos específicos

O Aplicar todas las medidas infectológicas generales ya mencionadas.

O M aterial estéril: guantes, compresas y coberturas plásticas.
O Secar sin frotar o mantener humedad con cobertura plástica.
O N o retirar el vérnix caseoso.
O Manipulación mínima.
O Proteger con apósito hidrocoloide extrafino las zonas donde se aplicarán adhesivos.
O Proteger de igual modo la zona de colocación de sensores; en el caso del sensor de servocuna, el
apósito deberá aplicarse recortado de tal forma que permita el contacto del sensor con la piel y cu­
bra la zona circundante, evitando así el contacto de la piel con el adhesivo que fijará el sensor.
O Reducir al mínimo el uso de adhesivos, colocar vendajes suaves que puedan ser retirados
sin producir lesiones.
O Antisepsia sobre superficie mínima indispensable para el procedimiento.
O Enjuagar con agua destilada luego de la aplicación del antiséptico.
O Colocar accesos vasculares centrales en form a temprana.
O D escontam inar pliegues axilares con clorhexidina, enjuagar y secar topicando.
O M inim izar las pérdidas insensibles colocando gorro y cobertura plástica.

• Determinación de la edad gestacional

La determinación de la edad gestacional es fundamental para comprender las manifestaciones

que presenta el neonato recepcionado, planificar el cuidado inmediato para prevenir el agravamien­
to del cuadro y adelantarse a las posibles complicaciones. Algunas tablas se constituyen en una guía
para la evaluación de signos físicos y neurológicos durante el examen físico, permitiendo determinar
la edad gestacional. Entre ellas, el puntaje de Ballard resulta apropiado, en función de la diversidad
de pacientes. Además, resulta útil contar con estas tablas en el sector de la recepción, a fin de poder
consultarlas en forma habitual. Tanto para el examen físico como para el empleo de las tablas, resul­
ta fundamental la experiencia clínica de los profesionales que realizan la evaluación, sobre todo en el
caso de los prematuros, a efectos de minimizar el margen de error y poder cumplir con los objetivos
de esta determinación inicial, que luego se repetirá una vez ingresado el neonato a la U C IN .

Inclusión de la familia

La familia del recién nacido de riesgo debe ser incluida mediante el contacto precoz y la
información clara y oportuna. Una vez llevada a cabo la evaluación inicial, y habiéndose ini­
ciado las acciones correspondientes, deberá proponérsele al padre o referente que acompañe
a la madre durante el parto, ingrese al sector recepción para conocer al recién nacido y reciba
un informe general de la situación actual. U n profesional del equipo informará a la madre en
sala de partos, si el estado de conciencia de ésta lo permite. En tanto, antes de trasladarlo a la
U C IN , el recién nacido deberá ser acercado a la madre en incubadora de transporte.
En este tipo de situaciones se debe:

O Valorar el estado general de la madre, su relación con el referente afectivo y el momento

para el inicio del vínculo.
O Implementar un cuidado centrado en la familia.

Cuidados específicos

O Presentarse a la familia.
O Favorecer el contacto precoz con la madre.
O Estimular a la familia a mirar y tocar al recién nacido.
O Explicar con palabras sencillas el resultado de las primeras observaciones.
O Estimular a expresar sentimientos.
O Informar acerca del traslado del recién nacido.
O Orientar acerca de la ubicación de la U C IN y a quién dirigirse.
O Acercar al recién nacido en incubadora de transporte a la sala de partos o acercar a la ma­
dre en camilla a la recepción.
O Acompañar sin interferir.
O Invitar a la familia a visitar al recién nacido en la U C IN .
O S i la salud materna y del neonato lo permiten, ponerlos en contacto piel con piel y favore­
cer el inicio de la lactancia.

Registros

S e realizan en el mismo sector de recepción, detallando exhaustivamente lo acontecido

durante y luego del nacimiento. La información pertinente, clara y precisa es un requisito in­
dispensable para que los registros resulten útiles a la hora de establecer diagnóstico, analizar la
evolución del neonato y planificar el cuidado.
Para que los registros resulten satisfactorios se deben desarrollar las siguientes acciones:

O Abrir historia clínica institucional e identificar al recién nacido y su madre según legisla­
ción vigente (Ley Nacional 2 4 540).
O Registrar los datos de filiación, fecha y hora del nacimiento, tipo de parto, Apgar, hallazgos
del examen físico, maniobras de reanimación, procedimientos especiales, terapéuticas im-
plementadas, respuesta al tratamiento, antecedentes obstétricos maternos, datos relevan­
tes de la historia familiar, condiciones y lugar de traslado.
O Firmar y aclarar de manera legible e incluir el número de matrícula.
O Registrar el nacimiento en libro de sala de partos.

• Transporte

El traslado del recién nacido a la U C IN debe realizarse de manera programada, a fin de garan­
tizar que se encuentre en óptimas condiciones en cuanto a soporte de sus necesidades vitales.
En el traslado del recién nacido se debe chequear:

O Incubadora de transporte
O Provisión de gases
O Baterías de monitores y bombas
O Visibilidad y accesibilidad de los operadores

Comunicaciones con la UCIN

Es importante mantener una comunicación fluida e inmediata con la U C IN para lo que

deben asegurarse las siguientes acciones:

O Comunicar el ingreso de la madre al centro obstétrico; inmediatamente después del na­

cimiento, informar edad gestacional, peso y diagnóstico presuntivo y antes de iniciar el
transporte, constatar que está lista la unidad para recibir el traslado y solicitar servicios de
apoyo al camillero, al ascensorista, etc.
O Informar sobre el estado de adaptación a la vida extrauterina, la tolerancia a la manipulación,
los parámetros vitales, el tiempo estimativo de transporte, y la necesidad de acceso vascular.
O Informar sobre las medidas implementadas para estabilizar al neonato antes del transpor­
te; disminuir los riesgos asociados con el mismo.

Cuidados específicos del recién nacido

O C olocar al neonato en incubadora de transporte.

O D ecúbito ventral, preferentem ente, ante dificultad respiratoria.
O A segurar aporte adecuado de oxígeno según modo de adm inistración.
O M onitorear con saturóm etro o m ultiparam étrico de transporte.
O C olocar elem entos que disminuyan la pérdida de calor.
O Revisar todas las conexiones de tubuladuras, sensores y cables.
O Registrar procedim ientos realizados.
O D eterm inar la ubicación y el rol de los operadores.
O Desplazarse con tranquilidad.

• Conclusiones y recom endaciones

La recepción de un neonato de riesgo implica dispensar una serie de cuidados que res­
guarden con amplitud sus necesidades básicas y las derivadas de la patología subyacente, de
cuya eficacia dependen el pronóstico inmediato de salud y la morbimortalidad asociada.
U n equipo idóneo interviniente constituye un pilar fundam ental para garantizar la
anticipación y la planificación de acciones (con el empleo oportuno de los recursos) orien­
tadas a favorecer la estabilización y el traslado del neonato enfermo.
En este contexto, los servicios que atienden una población de embarazadas de riesgo
deben tener en cuenta algunas recom endaciones:

O G enerar criterios de cuidado que unifiquen la atención del recién nacido, facilitando
el diagnóstico y las intervenciones oportunas.
O Revisar y actualizar con periodicidad esos criterios de cuidado y las norm as de pro­
cedim iento en base a la m ejor evidencia disponible.
O M antener estrecho contacto con el servicio de obstetricia y conform ar un equipo pe-
rinatal.
O D isponer en form a perm anente de profesionales capacitados y entrenados.
O Facilitar la form ación continua de los integrantes del equipo y su correspondiente
evaluación*

Bibliografía

- A very G B , F le tch er M A . Neonatology: Pathophysiology and management o f the newborn. 5 ta ed . M a c D o -

nald, 1 9 9 9 .
- C h a ttá s G , Q u iro g a A . C u id ad o s de en ferm ería en el recién n acid o de alto riesgo. E n : C h a ttá s G , Q u iro -
ga A (e d s). Proenfermería. 2 d a ed . E d ito rial P an am erican a, 2 0 0 3 .
- K e n n e r C , L o tt J . N eonatal nursing handbook. W B S a u n d e rs .2 0 0 4 .
- Ladew ig P W , L o n d o n M L , M oberly S M , O ld s S B , e t al. Enferm ería m aternal y del recién nacido, 5 ta ed i­
ció n . M cG ra w H ill, 2 0 0 6 .
- P u eyo de C asab é S , Valverde R . Dermatología neonatal. B u en o s A ires: D el au tor, 2 0 0 5 .
- S ola A , R o g id o M . Cuidados especiales del fe to y del recién nacido. B u en o s A ires: E d ito rial C ientífica In te-
ram erican a, 2 0 0 1 .
- T am ez R , Silva Pantoja M . Enferm ería en la unidad d e cuidados intensivos neonatal: asistencia del recién na­
cido de alto riesgo. E n : C h attás G , Q uiroga A (eds). Proenfermería.2dz ed. Editorial Panam ericana, 2 0 0 3 .
 Traslado del recién nacido de alto riesgo
a la unidad de alta complejidad
María del Carmen Flores

• Introducción

El objetivo de este capítulo es brindar al personal de enfermería una orientación acerca de

los cuidados generales y específicos relacionados con la estabilización y el traslado óptimo del
neonato enfermo.
E l transporte del recién nacido enfermo debe estar en continuo desarrollo, ser dinámico y
organizado. Actualmente, se prioriza el transporte materno fetal, la embarazada de alto riesgo
es transferida a un hospital especializado para recibir la atención adecuada. Algunos embara­
zos o situaciones generan riesgos para el recién nacido que sólo son detectados luego del parto.
Asistir a un neonato en un centro donde resulta imposible aplicar la terapéutica necesaria por
falta de medios o personal especializado, es siempre un gran problema. Estos pacientes requie­
ren derivación hacia centros de mayor complejidad para su tratamiento.
Dentro de este grupo de pacientes, es posible encontrar recién nacidos (R N ) con patolo­
gías de resolución quirúrgica (hernia diafragmática, onfalocele, atresia de esófago), cardiopa-
tías congénitas complejas y recién nacidos pretérmino (R N P T ).
El traslado es un procedimiento muy importante, ya que en él está en riesgo la vida del R N .
Por eso, es necesario que se encuentre normativizado. Dado que no existe un plan nacional de
salud regionalizado y con una distribución adecuada de los recursos, es necesario que tanto los
hospitales que derivan pacientes como aquellos que los receptan se pongan en contacto y adap­
ten los recursos a las necesidades de la población, ya que se ha demostrado que un transporte
eficiente incide directamente en la disminución de los índices de morbimortalidad.

• Conceptos generales del transporte neonatal

Comunicación

La comunicación óptima es un elemento imprescindible para llevar a cabo diversas tareas.

Así debe ser la comunicación entre el centro derivante y el centro receptor, más específicamen­
te entre el médico que asiste al paciente y el equipo de traslado. D e este modo, podrá obtenerse
un panorama detallado de la situación del paciente, evacuar consultas y plantear recomenda­
ciones para su atención hasta tanto se efectúe la derivación.
D e esta manera, conocer el diagnóstico real o presuntivo del paciente permitirá al equipo de
traslado prestar asistencia de manera adecuada y establecer el grado de urgencia de la derivación.
El personal del centro receptor estará mucho mejor preparado para recibir al paciente si
conoce su patología y su grado de estabilidad.
Para la comunicación que debe establecerse dentro del equipo de traslado, es necesario utilizar
el pase de guardia oral y escrito (libro de novedades) entre las enfermeras. Allí se informará sobre:

O Traslados realizados
O Traslados confirmados para las próximas horas
O Posibles traslados a realizar
O Inconvenientes y complicaciones surgidas
O Estado de los equipos
O Material utilizado

La realización de reuniones periódicas permitirá que los integrantes del equipo intercam­
bien inquietudes, transmitan experiencias y efectúen la evaluación del servicio, lo cual, a su vez,
posibilitará revisar los procedimientos y mejorarlos.

Estabilización y monitoreo del paciente

La estabilización comprende las acciones de soporte vital llevadas a cabo por el personal mé
dico y de enfermería. Estas se realizan previamente y durante el traslado de un paciente crítico.

Term oneutralidad

Una de las prioridades es mantener la temperatura corporal del recién nacido, ya que
constituye uno de los pilares fundamentales para el sustento de sus funciones vitales, creci­
miento y desarrollo. E l traslado representa un reto constante para la termorregulación del
R N , ya que en ocasiones puede verse sometido a cambios bruscos de temperatura ambiente.
Resulta imprescindible estabilizar la temperatura del R N antes del traslado manteniendo la
temperatura de la incubadora en relación con el peso y la edad gestacional y monitoreando
la temperatura corporal durante el traslado. Son importantes estos conceptos para poder
m inim izar el riesgo que pueda ocasionar la inestabilidad térm ica del R N .
Algunas acciones de enfermería que se deben realizar para mantener la temperatura cor­
poral del R N durante el traslado neonatal son:

O La incubadora de traslado debe tener doble pared, a fin de minimizar las pérdidas de calor
por radiación.
O Control a través de sensores de temperatura.
O Calentar sabanas y colocarlas tibias dentro de la incubadora.
O Usar sábanas plásticas para cubrir al R N , a efectos de disminuir las pérdidas de calor por
convección.
O Cubrir al R N siempre que sea posible.
O Colocar gorro, sobre todo en el prematuro.
O Acceder al R N a través de las ventanas laterales, sin abrir la puerta, para evitar las corrien­
tes de aire y la modificación del microclima.
O Control de la temperatura corporal durante 2 a 3 minutos; la frecuencia dependerá del
estado del paciente.
O Colocar fuentes de calor externas (lámparas, calefactores radiantes).
O Si se le administra 0 2, debe recibirlo caliente y húmedo.
O Antes de partir, chequear todos los temas vinculados con la termorregulación.
O S e recomienda no utilizar sistemas de calentamiento en contacto con el paciente, ya que
pueden producir quemaduras graves.

Estas acciones ayudan a m antener el am biente térm ico neutro del recién nacido.

, SEBASTIAN FERREYRA
Oxigenación Lic gn Enfermeria
M .N. 65881 M.P. 2069

Antes de iniciar el traslado, es necesario estabilizar la función respiratoria del R N tanto

como lo permita su patología de base.
La oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno para mantener niveles norma­
les de presión parcial de oxígeno (P aO z) y saturación. En este caso, es necesario adecuar la sa­
turación a la edad gestacional y a la patología del paciente.
Por ejemplo, un R N con hipertensión pulmonar H P P debe mantenerse hiperóxico.
En el R N pretérmino es necesario mantener la saturación entre 8 9 y 92%, y en el R N de
término, entre 9 2 y 100% .
Es probable que el R N que debe ser trasladado reciba 0 2 a través de distintos métodos:

O Halo
O Cánula nasal
O Cánula nasofaríngea
O Tubo endotraqueal
O Cánula de traqueotomía

El método de elección para evaluar la oxigenación es la oximetría de pulso, por su fidelidad

y por su sencillez en el manejo.
Una de las intervenciones de enfermería reside en mantener la permeabilidad de la vía
aérea en todo mom ento y asegurar una adecuada oxigenación, lo cual se evalúa mediante la
observación de la coloración de piel y mucosas y la mecánica respiratoria.
E l monitoreo de la administración de 0 2 permitirá un aporte tisular adecuado y evitará la
hiperoxigenación, que puede causar consecuencias graves en el recién nacido, sobre todo en el
R N P T (retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar).
Es muy importante asegurar la duración de los tubos de 0 2 utilizados durante el traslado.
La Tabla 10.1 muestra el tiempo estimado según el flujo administrado.
Tabla 10.1 Duración del tubo de oxígeno utilizado durante el traslado.

2 L/mín 5,1 horas

3 L/min 3,4 horas
4 L/mín 2,5 horas
5 L/mín 2,0 horas
6 L/min 1,7 horas
7 L/mín 1,4 horas

Accesos vasculares

Los accesos vasculares (A V ) pueden clasificarse en venosos y arteriales. Estos, a su vez, se

subdividen en periféricos y centrales. Es fundamental que el personal de enfermería de trasla­
do conozca y comprenda la importancia de los A V ya que los pacientes que serán trasladados
tendrán colocados al menos dos accesos periféricos seguros. En caso de indicación de vía cen­
tral, deben utilizarse los vasos umbilicales o una vía percutánea.
Los cuidados en el manejo de los A V son fundamentales, así como vitales para la correcta
evolución del tratamiento.

Intervenciones de enfermería para el cuidado de los accesos vasculares

O Lavado de manos.
O M anejar los accesos centrales de manera estéril.
O Controlar la velocidad de infusión del plan de hidratación y otras drogas.
O Manipular con cuidado las tubuladuras y los sitios de conexión.
O Ser rigurosos en la fijación de los catéteres.
O Observar los sitios de punción, a fin de detectar signos de flebitis o infiltración.
O Minim izar el número de conexiones (llaves de tres vías, prolongadores).
O Realizar todo tipo de administración a través de las llaves de tres vías, antes del traslado.
O Registro de infusiones.

Una de las complicaciones que pueden surgir camino al hospital receptor es la extravasación
de los accesos vasculares. Si resulta imposible prescindir de ellos, es conveniente detener la am­
bulancia un momento y realizar el procedimiento, sin apresurarse.
E l número y el tipo de A V dependerán del estado del paciente y de los líquidos que se estén
infundiendo.
E l control de la infusión de los líquidos es esencial para asegurar una buena hidratación
y el aporte de glucosa. S e recomienda la utilización de bom bas de infusión, que suministran
un correcto aporte de líquido. S i no se cuenta con ellas, pueden emplearse dispositivos re­
guladores de goteo, los cuales involucran el peligro de la administración inadecuada o exce­
siva de líquidos.
 Otros métodos, como la regulación con pinzas metálicas (clamps), no son recomendables, ya
que constituyen un peligro extremo: pueden ser abiertos por una simple tracción de la guía, lo
cual ocasionaría un rápido pasaje de líquidos al torrente circulatorio y, por ende, una desestabi-
lización del paciente.
Las complicaciones más frecuentes que puede acarrear una mala regulación de líquidos son:

3 Hipoglucemia: nivel de azúcar sanguíneo menor de 4 0 mg/dL

O Hiperglucemia: nivel de glucosa en sangre mayor de 125 a 150 mg/dL
3 Hipovolemia e hipoperfusión
3 Hipervolemia y sobrehidratación

Debe recordarse que la estabilización del paciente es siempre necesaria antes del tras­
lado, de ella depende la dism inución de los índices de m orbim ortalidad durante el proce­
dimiento.

• Etapas del traslado del recién nacido de alto riesgo

Antes del traslado

El personal, el transporte, la incubadora, el equipamiento y el material deben estar abso­

lutamente chequeados. Es necesario evitar improvisaciones que comprometan la calidad del
traslado, en perjuicio de la vida del paciente.
Luego de que el médico efectúe la evaluación clínica, previo al traslado, es imprescindible
estabilizar al paciente.
Antes del traslado deben ponerse en práctica las siguientes acciones:

O Asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Si está intubado es imprescindible rea­

lizar una buena fijación del tubo endotraqueal y aspirar secreción broncopulmonar.
3 Constatar la permeabilidad y la adecuada fijación de los accesos vasculares.
O Verificar el ritmo de infusión de los líquidos.
3 Verificar la terapéutica.
3 Controlar la temperatura corporal.
3 Colocar sonda naso u orogástrica, si corresponde.
3 Colocar sonda vesical, si corresponde.
3 Monitorear signos vitales.
3 Cubrir al paciente, si es posible.
3 Efectuar un registro detallado de lo realizado.

Durante el traslado

Si todas las acciones previas fueron realizadas correctamente y el paciente se mantiene es­
table, el traslado deberá concretarse sin inconvenientes. N o obstante, es posible que se generen
algunos imprevistos:
O Infiltraciones de los accesos venosos.
O Extubación.
O Obstrucción de la vía aérea.
O Aumento de los requerimientos de oxígeno.

Tanto estas como muchas otras potenciales situaciones requerirán de la experiencia y la

habilidad de los miembros del equipo. Por eso es importante que el personal esté siempre pre­
parado para actuar con serenidad y seguridad.

Después del traslado

Luego del traslado, es tarea de la enfermera informar a su colega (quien recibe al paciente)
acerca del estado del R N , las condiciones del traslado y todo aquello que considere relevante
para la atención del niño.
Luego de asistir al paciente y dejarlo en su unidad al cuidado de otra enfermera, es necesa­
rio acondicionar nuevamente todo el equipamiento y reponer el material utilizado.

Tipos de transporte

El traslado de un paciente no es sólo su movilización, también es brindar a él y a su familia,

la seguridad de que será atendido con eficiencia por el personal capacitado para esa tarea.
Por otro lado, es necesario tener la certeza de que el traslado del paciente es realmente ne­
cesario y apropiado, y de que se lleve a cabo cuando estén dadas las condiciones que aseguren
el éxito del procedimiento.
Un paciente puede ser trasladado dentro del mismo hospital (intrahospitalario) para rea­
lizarle estudios diagnósticos o procedimientos, o fuera del ámbito hospitalario (extrahospita­
lario) para efectuarle estudios diagnósticos que no se realizan en el lugar donde está internado,
o bien para derivarlo a otra institución para su tratamiento.
Sea cual fuere el tipo de traslado, siempre hay que prevenir posibles complicaciones como,
por ejemplo, el enfriamiento del paciente, la extravasación de los accesos vasculares, las extu-
baciones accidentales y la obstrucción de la vía respiratoria por secreciones.

Transporte terrestre

El traslado extrahospitalario puede realizarse por tierra con una ambulancia, más allá del mo­
delo, que sea adecuada para la incubadora de transporte y que tenga un sistema de anclaje para la
misma. El interior debe ser amplio, para permitir la circulación de los integrantes del equipo. Ade­
más debe tener asientos equipados con cinturones de seguridad para dos o tres miembros del equi­
po y debe estar provista de gavetas cerradas para materiales y espacio suficiente para monitores.
La ambulancia debe suministrar calor, luz, fuente de 0 2 y aire y fuente de energía eléctri­
ca. Debe asegurar una buena circulación de aire y estar provista de elementos para la extinción
de incendios.
Transporte aéreo

El transporte aéreo de un recién nacido es mucho más complejo. Debe realizarse sólo
cuando resulte imposible el transporte terrestre, ya que exige una serie de consideraciones es­
peciales, entre ellas, la disminución de la P a 0 2. D e esta manera, es necesario aumentar la con­
centración de 0 2, a fin de mantener niveles adecuados de P a 0 2-
A medida que disminuye la presión atmosférica, los gases atrapados en espacios cerrados
tienden a aumentar. Por ejemplo, un neumotorax pequeño puede expandirse.

* Equipamiento e insumos

Un equipamiento completo, en buen estado y actualizado contribuye a realizar un buen traslado.

El cuidado de los elementos que se utilizan durante un traslado es responsabilidad de to ­
dos aquellos que forman parte del equipo de trabajo. En general es el personal de enfermería
quien detecta fallas en el funcionamiento de los equipos, o pérdidas de los mismos. Esto se
debe comunicar inmediatamente para su resolución.

Incubadora de transporte

En general, deben cumplir con determinadas características, como por ejemplo:

D Circuito de administración de gases.

D Doble pared.
O Fácil acceso al interior del habitáculo, minimizando la pérdida de calor.
D El interior del habitáculo debe ser amplio y cómodo.
O La batería debe asegurar la estabilidad de la temperatura durante varias horas.
D Debe estar equipada con monitores de frecuencia cardíaca (F C ), tensión arterial, satura­
ción de 0 2 panel de control de temperatura.
O Poseer dispositivos de aspiración.
O Adaptadores eléctricos de pared y para vehículo.
O Incluir cintas adhesivas de velero para la sujeción del paciente.
O Fácil de maniobrar.
O El tamaño debe adecuarse al espacio existente en la ambulancia.
O Livianas.
O D e desarmado sencillo, para facilitar su limpieza.

N o es frecuente encontrar en las instituciones una incubadora que reúna todas estas caracterís­
ticas. Por eso es necesario asegurar que tenga, como mínimo, un adecuado sistema de conservación
del calor y administración de gases, ya que los monitores pueden ser colocados por separado.
La limpieza de la incubadora debe realizarse con detergente enzimático o hipoclorito al
1% entre un traslado y otro.
Los monitores, el estetoscopio, los termómetros y los manguitos de tensión arterial ( T /A)
deben limpiarse con alcohol al 70% .
Monitoreo

Quienes utilizan los monitores deben estar perfectamente consustanciados con su manejo,
a fin de evitar inconvenientes con ellos durante el traslado.
Los monitores pueden ser:

O M onitor de electrocardiograma (E C G )
O Saturómetro
O M onitor de tensión arterial (T / A )
O Bom ba de infusión
O Oxímetro
O Calentador-humidificador

El respirador portátil debe ser fácil de manejar y conocido por el equipo de traslado. El
circuito del respirador debe ser cambiado entre paciente y paciente.

Fármacos

Los fármacos pueden ser transportados en cajas de pesca, con bandeja extensible, para un
mejor manejo y visualización.
Las ampollas y las soluciones deben renovarse cada tres meses. Es necesario que estén ro­
tuladas con la fecha de cambio, para evitar que se excedan de su fecha de vencimiento.
H ay un listado de fármacos y soluciones que no deben faltar en la caja de pesca (Tablas
10.2 y 10.3).

Tabla 10.2 Listado de soluciones

Solución Cantidad
Sachet de suero glucosado 5% 1
Sachet de suero glucosado 10% 1
Sachet de suero glucosado 25% 1
Sachet de suero glucosado 50% 1
Agua destilada 1
Solución fisiológica 1

Material descartable

El material descartable debe acomodarse dentro de la caja de pesca evitando dañar su envoltura.
E l material provisto por el servicio de Esterilización debe conservarse en doble paquete
(Tabla 10.4).
labia 10.3 Listado de fármacos

Medicación Indicaciones Dosis Vía administrativa

Adrenalina Asistolia, bradicardia 1:10.000: 0,1mL/kg/dosis Endovenosa
(EV).intracardíaca (IC),
instilación
endotraqueal
B2 aerosol Broncodilatador 1 o 2 p u ff Inhalatoria
Bicarbonato Addosis metabólica 1-2 meq/kg, diluir al medio EV

Cafeína Apnea del prematuro Carga = 20 mg EV

Mantenimiento = 2,5 a 5 mg/
kg/día en u n a sola dosis

Dexametasona Antiinflamatorio, edema de la 0,25 mg/kg/dosis c/12 horas EV, IM

vía respiratoria
Diazepam Anticonvulsivante e 0,1-0r5 mg/kg/dosis EV
(Valium) hipnótico
Digoxina Insufidencia cardíaca EV, IM
Dobutamina Enfermedades cardíacas, shock 2-10 mg/kg/min por infusión EV
(Dobutrex) cardiogénico continua

Dopamina Hipotensión, mejora el 0,5-10 mg/kg/min EV por infusión

(Inotropin) volumen minuto cardíaco continua

Fenobarbital Anticonvulsivante Carga =10 mg/kg EV, IM

Mantenimiento = 2,4 a 4 mg/
kg/día
Fentanilo Analgesia, anestesia y sedación 2 mg/kg/dosis cada 2 a 4 EV
horas
Furosemida Sobrecarga de líquidos, edema 1 mg/kg/dosis cada 12 horas EV, IM
(Lasix) pulmonar,
insuficienda cardíaca
congestiva
Heparina Anticoagulante
Flidrato de doral Produce depresión del SNC 20 a 50 m g / k g / d o s is Oral
al 5%
Flidrocortisona Insuficiencia suprarrenal De acuerdo con la patología EV, IM
aguda, hiperplasia
suprarrenal congénita
Isoproterenol Bradicardia, hipotensión 0,05-0,5/kg/min EV
Midazolan Sedación 0,1 mg/kg EV
Morfina Analgesia, sedación 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis EV
Naloxona Invierte el efecto de los 0,01 mg/kg/dosis EV
(Narcanti) narcóticos
Pancuronio Produce parálisis del 0,05-0,1 mg/kg/dosis EV
(Pavulón) músculo esquelético
Tabla 10.4 Listado de material descartable

Material Cantidad
Butterfly Nros 21,23, 25 y 27 2 c/u
Catéter de teflón Nros 24, 22, 20 y 18 3 c/u
Set de percutánea 1
Catéter umbilical 3,5 y 5 French 2 c/u
Catéter de drenaje de tórax 8, 10,12 2 c/u
Conectares en Y 2
Guantes estériles Nros 7; 7,5 y 8 2 c/u
Manoplas estériles 10
Guías de suero V14 y V17 2 c/u
Llaves de tres vías 4
Jeringas de 1,25 cm 5 c/u
Jeringas de 10, 20 y 60 cm 3 c/u
Reguladores de goteo 2
Tubos endotraqueales Nros 2,5; 3; 3,5 y 4 2 c/u
Sondas nasogástricas K29, 30, 31,33 y 35 3 c/u
Equipo de bomba de infusión 2
Prolongadores cortos, medianos y largos 3 c/u
Prolongadores arteriales 3
Apósitos de fijación de vías 4
Compresas estériles lisas y fenestradas 3 c/u
Colectores de orina 4
Válvula de Heimlich 1
Material de sutura 3
Lino 3
Hojas de bisturí 3
Rasuradora 2
Manguitos de tensión arterial (T/A) 3
Sonda de aspiración de doble vía 2
Bigotera 2

Otros materiales

Existen otros materiales d e uso indispensable para realizar cualquier tip o d e traslado (T a­
bla 10.5).
Algunos materiales como la carcasa, el equipo, la caja de curación y el circuito de asistencia
respiratoria mecánica (A R M ), que no caben en la caja de pesca debido a su tamaño, deberán
ubicarse ju nto a los materiales de la ambulancia.
El control de equipamiento, materiales y fármacos se realiza mediante listas de chequeo
(checkdist) que cada turno de enfermería debe efectuar, al menos una vez.
El acondicionamiento nunca debe realizarse de manera urgente antes de salir.
Tabla 10.5 Listado de otros materiales

Material Cantidad
Bolsa de ventilación (ambú) 1
Manómetro 1
Laringoscopio con tres ramas 1
Mascaritas faciales 2
Estetoscopio 1
Termómetro 2
Tubuladuras plásticas T63 y T95 1 c/u
Frasco bitubulado 1
Alcohol al 70% 1 frasco
Yodopovidona 1 frasco
Pilas 4
Baterías 1
Tela adhesiva común 1
Tela adhesiva hipoalergénica 1
Dextrostix 1 frasco
Tubos secos estériles 2
Microblood 5
Lancetas 4
Tijera 1
Pinza cocher 1
Tabla para papeles 1
Pañales 4
Sabanitas 1
Linterna 1
Sábanas plásticas 2
Corro y vestido 1 muda

• Personal

El rol que desempeña el personal de enfermería en esta actividad es altamente relevante, ya

que de él dependen varios aspectos. Es el nexo al que acudirán todos aquellos que tengan una
relación directa o indirecta con el traslado.
Son varias las personas que intervienen en un traslado, de modo directo o indirecto. El
cumplimiento de la función asignada a cada una de ellas es fundamental para el buen funcio­
namiento del equipo.
El personal profesional que realiza un traslado neonatal debe tener vasta experiencia en el
área de cuidados intensivos y capacidad de resolución de problemas en forma rápida y eficaz.
A continuación, se detallan las funciones del personal de las distintas áreas que intervie­
nen en un traslado.
O Funciones del área médica:
• Recepción de los pedidos de derivación y evaluación de cada uno de los casos.
• Atención médica directa del paciente.
• Información a los padres y a la familia.
• Solicitud del consentimiento para el traslado.

O Funciones del área técnica:

• E l personal de mantenimiento tiene a su cargo el control de todos los elementos eléc­
tricos de los equipos y los paneles para su conexión.
• E l personal de fluidos controla en forma periódica y repone los tubos con 0 2 y aire
comprimido de las incubadoras de transporte y de la ambulancia.
• El personal de electromedicina es el encargado de asegurar el correcto funcionamiento
de los equipos electromédicos.
• E l personal de transporte (chofer) es el responsable del manejo de la ambulancia y de
la detección de las fallas técnicas del vehículo.

O Funciones del área de enfermería:

• Controlar y detectar posibles fallas en el equipamiento.
• Controlar y reposicionar el material utilizado.
• Intercambiar opiniones con el médico actuante acerca de la asistencia y cuidado del
paciente antes, durante y después del traslado.
• Atender directamente al paciente antes, durante y después del traslado.
• P rep arar de todo aquello que con sidere n ecesario para la ejecu ció n del
traslado.
• Acondicionar y reponer de todo lo utilizado para el próximo traslado.
• Registrar en el libro de novedades todo lo sucedido en el traslado.

Cuidados especiales en el traslado

Existen determinadas patologías que requieren cuidados especiales en el traslado para evi­
tar complicaciones que puedan agravar el estado del paciente.
Es importante que la enfermera que actúa en el traslado del paciente conozca estos cuida­
dos, para así ponerlos en práctica.

Atresia de esófago

Esta patología consiste en una malformación del aparato digestivo; la porción superior del
esófago termina en una bolsa ciega, generalmente acompañada de fístula traqueoesofágica, con el
consiguiente riesgo de aspiración. Puede acompañarse de otras anormalidades como atresia anal,
defectos vertebrales, anormalidades cardíacas.
La atresia esofágica se clasifica en:

O Tipo I: atresia esofágica sin fístula traqueoesofágica (8% ).

O Tipo II: atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal (1% ); presenta una fístula
desde el saco esofágico superior hasta la tráquea.
O Tipo III: atresia esofágica con fístula traqueoesofágica inferior presente en el 85% de los
casos. El cierre quirúrgico de la fístula debe realizarse con urgencia, ya que existe pasaje de
contenido gástrico hacia la tráquea.
O Tipo IV : atresia esofágica con fístula traqueoesofágica superior e inferior (2% ).
O Tipo V : fístula traqueoesofágica sin atresia esofágica; se presenta en el 3% de los casos, se
encuentra en cualquier nivel del conducto esofágico.

Las intervenciones de enfermería deben apuntar a prevenir la broncoaspiración y a ase­

gurar una vía aérea permeable. S e debe colocar una sonda de aspiración de doble vía, con as­
piración permanente y lavado (2 0 microgotas por minuto). Durante el traslado, la aspiración
puede efectuarse con jeringas de 20 cm3, lo cual minimizará el riesgo de aspiración.
El paciente debe ser colocado en decúbito prono, con la cabeza elevada a 30°, para reducir
el reflujo gástrico. H ay que tener especial cuidado cuando se ubica y se fija la sonda.

Mielomeningocele

Es un defecto primario del tubo neural que consiste en la protuberancia de meninges y

tejido nervioso en las regiones posteriores dorsal, lumbar o sacra. El tratamiento quirúrgico
debe realizarse dentro de las 2 4 horas, a fin de mejorar el pronóstico.
Las intervenciones de enfermería deben estar dirigidas a prevenir infecciones y lesiones.
El personal de enfermería debe colocar al paciente en decúbito lateral, tratando de evitar lesio­
nes y movimientos bruscos. En caso de que el saco no esté intacto, cubrirlo con gasas estériles
humedecidas y con una cubierta plástica estéril. Por otra parte, no debe realizar jam ás una cu­
ración de este tipo durante el traslado. Además, tiene que observar si hay pérdida de líquido
cefalorraquídeo.

Hernia diafragmática

Esta patología es un defecto diafragmático que se localiza habitualmente en el hemitórax

izquierdo, a nivel posterior.
E l paciente presenta abdomen excavado, ruidos intestinales en el hyrfiotórax y ruidos car­
díacos desplazados en el lado contrario de la hernia. D ebe estar intubado (la ventilación con
bolsa y máscara está contraindicada).
El tratamiento quirúrgico consiste en una emergencia que apunta a lograr la descompre­
sión pulmonar y a eliminar los mecanismos que determinan la persistencia de la circulación
fetal y la hipertensión pulmonar.
Los cuidados de enfermería deben estar dirigidos a minimizar las acciones y los factores
que aumenten la hipertensión pulmonar:

O Monitoreo continuo de signos vitales

O Asegurar la oxigenación
O Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
O Ventilar con bolsa y manómetro
O Control estricto de la T/ A
O Colocar sonda gástrica de grueso calibre (K 9 ) para descompresión gástrica
O Administrar sedación y analgesia
O Minim izar las intervenciones

Defectos de la pared abdominal

Los defectos de la pared abdominal son malformaciones que implican una eventración de
visceras a través del defecto de la pared del abdomen y que necesitan tratamiento quirúrgico
para sobrevivir. E l onfalocele y la gastroquisis son los defectos de pared abdominal más fre­
cuentes.
E l onfalocele tiene un saco que puede estar intacto o no; el cordón umbilical está implan­
tado en el medio del saco.
La gastroquisis no contiene saco, y el intestino está eviscerado, lateral al cordón umbilical.
En ambos casos, el tratamiento es siempre quirúrgico.
Los cuidados de enfermería deben apuntar a reducir el riesgo de infección, evitar el dolor
y disminuir el aumento de las pérdidas insensibles.
Los cuidados que se deben llevar a cabo son:

O Colocar una sonda nasogástrica para evacuar el aire.

O Las visceras deben ser cubiertas con gasas humedecidas con solución fisiológica tibia y
estéril.
O Colocar cubierta plástica estéril.
O Realizar un vendaje oclusivo, evitando pérdidas insensibles de agua y calor.
O Mantener la línea media del defecto.

Cardiopatías congénitas

Un 0,5% de los R N vivos presenta una cardiopatía congénita (C C ). Las C C pueden pre­
sentarse de manera aislada o como parte de otras anomalías.
Las cardiopatías congénitas más comunes incluyen:

O Coartación de aorta
O Transposición de los grandes vasos
O Tetralogía de Fallot
O Ventrículo izquierdo hipoplásico
O Ventrículo derecho hipoplásico

Estos pacientes suelen presentar cianosis, soplo cardíaco y arritmias. Es muy probable
que en estos pacientes esté indicada la perfusión de prostaglandinas, a fin de mantener la
permeabilidad del conducto arterioso. La prostaglandina es un vasodilatador, inhibidor de la
agregación plaquetaria. El músculo liso del ductus arterioso es sensible a sus efectos, y respon­
de con una dilatación significativa.
H ay distintos cuidados de enfermería que se deben llevar a cabo como monitorear conti­
nuamente los signos vitales, garantizar lo accesos vasculares seguros para la infusión de pros-
taglandina e inotrópicos. Tam bién se debe evaluar permanentemente el estado hemodinámico
(frecuencia cardíaca, presión arterial, perfusión distal, saturación) y garantizar la permeabili­
dad de las vías aéreas.

Recién nacido pretérmino

Son aquellos R N que tienen menos de 3 7 semanas de gestación; por lo general, su aten­
ción representa un verdadero desafio. E l objetivo principal en la atención de estos pacientes es
la prevención.
Las causas principales de muerte en un R N pretérmino son la asfixia, el síndrome de difi­
cultad respiratoria y la infección.
El síndrome de dificultad neonatal (S D R ) o enfermedad de membrana hialina (E M H ) es
una de las principales causas de muerte en los R N prematuros.
La E M H es causada por la deficiencia de surfactante. El surfactante es una sustancia que
tapiza el epitelio alveolar; su función es disminuir la tensión superficial, evitando el colapso
alveolar y facilitando la reexpansión pulmonar en la inspiración. Algunos signos de la E M H
son el aleteo nasal, el tiraje y el quejido espiratorio.
En general, los cuidados de enfermería en el R N P T deben estar dirigidos a disminuir ac­
ciones que provoquen fluctuaciones en la tensión arterial, el volumen sanguíneo y el aumento
de la presión intracraneana.
Los cuidados que se deben realizar son:

O Disminuir el contacto a lo estrictamente necesario

O Monitoreo de los signos vitales
O Saturometría
O Oxigenoterapia controlada (recordar los efectos tóxicos del oxígeno)
O Mantener un ambiente térmico neutro
O Disminuir las pérdidas de calor
O Vestirlo, colocar gorro
O Colocar sábanas plásticas
O Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
O Accesos vasculares seguros
O Usar guantes estériles con bebés de menos de 1 5 0 0 g

• Cuidado de los padres

La atención de los padres constituye un tema especial. Debe hablárseles con claridad acer­
ca del estado real de su hijo, solicitándoles la autorización correspondiente para efectuar el
traslado y posibles procedimientos a realizar.
 Es conveniente entregar a los padres algún impreso que contenga información sobre el
lugar al que será transferido su bebé y los medios de transporte de que se dispone para llegar
allí. También se puede tomar una fotografía del niño, para permitir que los padres vean a su
hijo antes de partir.

Conclusión

El traslado es un procedimiento relevante dentro de la especialidad neonatal donde se po­

nen enjuego el conocimiento, la experiencia y las habilidades de los profesionales intervinien-
tes. El personal de enfermería abocado al traslado es la pieza clave del equipo, ya que no sólo
asiste al paciente y a su familia sino que también funciona como integrador y nexo de todos los
que intervienen en el procedimiento ♦

Bibliografía

- C lo h e rty JP , E ich enw ald E , S ta rk A R , M anual de neonatología. 6 o ed ición. E sp a ñ a : L W W , 2 0 0 8 .

- C o m ité científico de en ferm ería n eon atal del H o sp ital d e P ed iatría D r. Ju an P. G arrah an . Cuidados de en­
ferm ería neonatal. C ientífica In teram erican a, 1 9 9 9 .
- D eaco n J , O ' N elly P. Cuidados intensivos de enfermería en neonatos. M cG raw .H ill In teram erican a, 2 0 0 1 .
- G a rcía R o ig C . B erru ela M . M anual, estabilización y transporte de pacientes pediátricos y neonatales. S A P ,
2005.
- N a scim e n to T am es R . Enferm ería en la unidad de cuidados intensivos neonatal. E d ito rial M éd ica P an am e­
rican a, 2 0 0 3 .
 Recepción del recién nacido en la unidad de
cuidado intensivo neonatal
Lidia González

• Introducción

E l Hospital Dr. Prof. Juan P. Garrahan es un centro público de referencia nacional que
tiene como misión brindar atención de alta complejidad pediátrica a pacientes de todo el país,
resolver la demanda que se le deriva y funcionar como hospital escuela.
La función del área de Neonatología, inaugurada en abril de 1988, es atender pacientes
críticamente enfermos de 0 a 2 8 días de vida, proporcionándoles cuidados progresivos hasta el
alta. También es su misión formar y capacitar pasantes y residentes de enfermería y médicos.
El sector de terapia intensiva cuenta con monitoreo de alta complejidad y está equipado
para realizar tratamientos con ventilación convencional, de alta frecuencia, sincronizada y con
óxido nítrico. Un 60% de los pacientes requiere tratamiento ventilatorio y distintos métodos
invasivos de diagnóstico y asistencia.
La cantidad de pacientes ingresados anualmente al área se ha incrementado progresiva­
mente de 5 5 0 a 7 5 0 . Un 60% llega derivado de otras instituciones, y un 40% ingresa por emer­
gencias. La mortalidad media del área es del 6%, con una sobrevida del 95%. Las patologías
más frecuentes son de resolución quirúrgica (hernia diaffagmática, onfalocele, atresia de esó­
fago, cardiopatías congénitas complejas y recién nacidos pretérmino).
El área de Neonatología está dividida en tres sectores que brindan cuidados progresivos
a neonatos:

O Consultorio de seguimiento del R N de alto riesgo

O Terapia, que se divide en:
• Intensiva (1 4 camas)
• Intermedia (2 7 camas)
O Recuperación neonatal, que a su vez se divide en 3 sectores de cuidados especiales:
• Prematuros (4 camas)
• Crónicos (4 camas)
• Cuidados intermedios (4 camas)
 Asimismo, hay 2 0 camas que corresponden a internación conjunta. D e esta manera se to­
talizan 61 camas.
Dadas las características del área, el ingreso del neonato constituye uno de los momentos
más importantes de la internación debido a que con frecuencia, de lo realizado en esta fase,
depende la sobrevida del recién nacido.
En el área de enfermería se deben prever todos los recursos necesarios para que el paciente
reciba una adecuada estabilización a su ingreso. El servicio debe estar capacitado para brindar
un cuidado apropiado, ya que ningún monitor puede reemplazar una correcta observación y
evaluación del recién nacido (R N ) y sus necesidades.
Los resultados dependen del trabajo en equipo. Por eso, cada integrante debe saber con
anticipación cuál será su función durante la recepción del paciente.

« Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería se realizan en una secuencia de prioridades, en relación

con la situación clínica del paciente:

O Pesar al paciente.
O Conexión a los distintos monitores.
O Proporcionar oxígeno según necesidad (bigotera, halo o intubación para la colocación en
asistencia respiratoria mecánica [A R M ]).
O Colocación de vías periféricas para plan de hidratación e indicación médica.
O Extracción de sangre para laboratorio.
O Control de glucemia en sangre.
O Preparar al paciente para las placas radiográficas (R X ).
O Si el paciente va a quedar con descanso gástrico, colocar sonda orogástrica (S O G ) abierta
al extremo distal en una bolsa de recolección para medir y evaluar el contenido gástrico.
O Control de diuresis por pesada de pañal, colector o por sonda vesical, dependiendo del es­
tado del paciente y patología.
O Balance de ingreso/egreso.
O Ritm o diurético y control de densidad urinaria.
O Registrar en hoja de enfermería todos estos datos, así como la hora de ingreso, de dónde
proviene la derivación y/o lugar de origen con diagnóstico preexistente.

# Criterios de admisión

Los criterios de admisión del R N en una U C IN varían de acuerdo con las caracterís­
ticas de cada hospital; no obstante, deberían fundamentarse en un sentido de equidad. El
propósito del hospital Garrahan es brindar eficiencia en la prestación del servicio, a fin de
optimizar sus recursos. E l hospital Garrahan utiliza como criterios el estado clínico del
paciente según la patología, la complejidad del cuidado requerido y las necesidades de tec­
nología como por ejemplo, un respirador, el m onitoreo hemodinámica y la ventilación con
óxido nítrico.
 Equipamiento

El equipamiento de la institución debe disponerse según las necesidades del paciente:

O Servocuna con servocontrol (es de elección prioritaria, para un mejor manejo inicial)
O Monitores de frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria
O M onitor de oximetría de pulso (saturómetro)
O M onitor de tensión arterial
O Bombas de infusión
O Fuente de oxígeno, aire comprimido y aspiración
O Aparato de asistencia respiratoria mecánica (A R M ) u otro tipo de fuente de oxígeno (halo,
bigotera)

# Evaluación

Al inicio, en la evaluación física del neonato deberá observarse la piel (palidez, cianosis, coloración
azulada, fría al tacto y deficiente relleno capilar), el aparato respiratorio (taquipnea, aleteo nasal y es­
fuerzo respiratorio), el aparato cardiorrespiratorio (pulso débil o ausente, ruidos cardíacos desiguales
y hepatoesplenomegalia), el sistema nervioso central (letargía, hipotonía o hipertonía, convulsiones y
abombamiento de la fontanela), los signos morfológicos ( anomalías congénitas, traumatismo obsté­
trico visible, disminución o ausencia de las extremidades y asimetría facial) y las vías gastrointestinales
(distensión abdominal, vómitos biliosos, ingreso dificultoso de S O G y secreciones excesivas)
En caso de detectar alguno de estos signos y síntomas, se le debe avisar al neonatólogo in­
mediatamente y registrarlo en hoja de enfermería (Tabla 11.1).

Tabla 11.1 Valores normales de signos vitales.

Temperatura de la piel Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria

-----------------------------------------------------------------------------------------------------1

36,3 a 37,3 °C -RN término: 100 a 150 L/min -RN término: 30 a 50 R/min
-RN pretérmino: 130 a 160 L/min -RN pretérmino 40 a 60 R/min

• Unidad del paciente

Estas unidades deben albergar a un solo paciente. En ningún caso deben ser compartidas,
ya que resulta imprescindible evitar infecciones cruzadas. Para el ingreso de cualquier recién
nacido, es necesario contar con:

O Bolsa de reanimación con manómetro y máscara acorde con el tamaño del recién nacido
O Respirador armado y chequeado
O Servocuna con servocontrol
O M onitores multiparamétrícos
O Bombas de infusión
O Saturómetro
O Balanza
O Termómetro
O Estetoscopio
O Contenedor con alcohol al 70% , yodopovidona, gasas estériles, algodón, sonda de aspira­
ción y nasogástrica de distintos calibres, agujas para colocación de vías endovenosas y ex­
tracción de sangre, tela adhesiva hipoalergénica y aeropack.

En caso de que ingrese un paciente prematuro (menos de 35 semanas de gestación), y si

su estado lo permite, deberá emplearse una incubadora de doble pared con carcasa de acrílico,
a fin de crear un microclima mediante la utilización de agua tibia. Deben utilizarse, además,
mantas plásticas y mantener cubierto al bebé, en lo posible, con ropa y gorro de algodón, para
evitar la pérdida de calor por convección. N o deben emplearse prendas de lana ni aerificas.
Es necesario mantener al recién nacido dentro de un rango térmico de 36,5 °C , a efectos
de evitar el consumo de oxígeno extra. Resulta fundamental impedir la incidencia de apneas
secundarias, hipotermias o sobrecalentamiento.
Cuando se trabaje con recién nacidos con patologías especiales, por ejemplo, el ingreso de
un paciente con defecto de pared (onfalocele, gastroquisis, etc.), es imprescindible que la unidad
cuente con solución salina, gasas estériles, bolsas de polietileno estériles y vendas, a fin de mante­
ner el balance de humedad, el calor y la condición estéril de las visceras del recién nacido.
En el caso de pacientes con atresia de esófago, resulta fundamental contar con una sonda
Replogle® con dos vías, una para la infusión de agua, que induzca la fluidificación de las secre­
ciones espesas, y otra para la aspiración continua de esas secreciones.
El carro de laboratorio y el carro de paro deben ubicarse cerca de la unidad del paciente.
El carro de laboratorio es una mesa móvil, capaz de ser desplazada hacia el lugar donde se encuen­
tra el recién nacido. Debe contar con agujas, algodón, alcohol y contenedores para la extracción de
muestras para el laboratorio, bacteriología y microbiología; también con frascos de hemocultivo, etc.
El carro de paro es una mesa móvil que puede ser trasladada para la asistencia inmediata
del recién nacido. Debe estar provista de los fármacos y elementos necesarios, con sus denomi­
naciones perfectamente visibles y ubicados dentro de contenedores de fácil traslado.
Los componentes que no deben faltar en el carro de paro son el laringoscopio con pilas y
ramas adecuadas, los equipos de neumotorax, de colocación de catéteres umbilicales y de per-
cutánea, fármacos y materiales de reanimación (Tabla 11.2).

Tabla 11.2 Lista de verificación del carro de paro de una unidad de cuidados intensivos neonatales.

Medicamentos Cantidad Materiales Cantidad

Adrenalina 10 Aguja mariposa 25 g 6

Atropina 2 Aguja mariposa 23 g 6

Bicarbonato de sodio (sachet) 2 Catéter venoso 22 g 6

Tabla 11.2 (continuación)

Medicamentos Cantidad Materiales Cantidad

Gluconato de calcio 5 Catéter venoso 24 g 6

Cloruro de calcio 5 Llave de tres vías 5
Isoproternol 10 Colectores de orina 5
Cedilanid 5 Sonda nasogástrica tipo K35 5
Fenobarbital 5 Sonda nasogástrica tipo K33 5
Difenilhidantoina 5 Sonda nasogástrica tipo K31 5
Naloxolona 2 Sonda nasogástrica tipo K30 5
Lidocaína al 1% 1 Aguja 25 g 15
Agua destilada en ampolla (Amp.) 20 Agujas 18 g 15
Solución fisiológica amp. 20 Jeringa 1 cc 5
Dextrosa al 5% 2 Jeringa 2,5 cc 5
DextrosaaMO% 2 Jeringa 5 cc 5
Dextrosa al 25% amp. 2 Jeringa 10 cc 10
Dextrosa al 50% amp. 2 Jeringa 20 cc 10
Agua destilada por 500 cc 2 Tela adhesiva común 1
Solución fisiológica por 500 cc 2 Tela adhesiva hipoalergénica 1
Heparina frasco amp. 1 Guantes de látex 6,5 5
Guantes de látex 7 5
Guantes de látex 7,5 5
Guantes de látex 8 5
Microgoteros 5
Macrogoteros 5
Prolongadores 5
Algodón
Gasas
Caja de neumotórax
Caja de punción ventricular
Yodopovidona
Yodopovidona solución
Yodopovidona jabón
Solvente
Bolsa de reanimación con manómetro y
máscara adecuada
Laringoscopio con pilas y ramas (0,1 y 2)
Tubo endotraqueal de distintos diámetros,
en la heladera

Alcohol
 Cuidados de los padres

En situaciones normales, el nacimiento de un niño trae conmoción a la familia, y en oca­

siones sus padres necesitan apoyo y comprensión. Cuando el nacimiento se produce con un
alto riesgo para la salud del bebé, o si este es prematuro, esos sentimientos se agudizan, ya que
la enfermedad y la hospitalización son dos factores que provocan estrés tanto en el niño como
en su familia. Además, los padres sienten que están perdiendo el rol de principales cuidado­
res, ya que esa función está en manos del personal del hospital. Es en esos momentos, cuando
los profesionales a cargo del cuidado del recién nacido deben unirse para llevar adelante una
evolución favorable del neonato sin dejar de lado la comunicación y el asesoramiento cons­
tante respecto de las normas y cuidados que debe seguir la familia. D e este modo, se apunta
a optimizar los protocolos de asistencia sin perturbar los vínculos entre la familia y el recién
nacido.
El profesional de enfermería debe explicar de manera sencilla el estado del bebé y el equi­
pamiento que requiere. El propósito es disminuir el impacto emocional producido por la tec­
nología, teniendo en cuenta que en terapia intensiva el paciente está invadido por monitores y
catéteres (entre otras cosas) que pueden dificultar la concentración de los padres en su bebé.
Asimismo, se deben evacuar todas las dudas e interrogantes que los padres formulen, y expli­
carles qué rol desempeña cada miembro del equipo de salud.
H ay que evitar consejos vagos y confusos y mantener a la familia al tanto de los cambios
en la situación del paciente.
El personal también debe informar a los miembros de la familia sobre las normas de la
institución (horarios, días de visita, etc.) procurando que cuenten con un espacio para reunir­
se, coordinar la asistencia psicológica en casos extremos y mantener la confidencialidad de la
información acerca del niño, limitándola exclusivamente a los padres.
En cuanto a la relación con los padres, debe interactuar con ellos en función de obtener
información sobre los antecedentes clínicos del grupo familiar. Tiene que estar dispuestos a
brindar contención emocional y profesional a la familia del neonato y proporcionar a los pa­
dres el soporte y los conocimientos suficientes para que puedan manejar su rol de cuidadores
permanentes de un niño que, en ocasiones, puede ser diferente. Expresar con claridad la situa­
ción real del neonato sin dejar de infundir una cuota de optimismo.
El accionar de cada integrante de una U C IN constituye una parte fundamental del trabajo
en equipo. El único objetivo de ese equipo es lograr una buena evolución del neonato, afianzar
su inclusión en el grupo familiar y tener la certeza de haber concientizado, estimulado y prepa­
rado a los padres para completar con éxito el crecimiento en salud de su bebé*

Bibliografía

- C a rp e n ito L J. Diagnósticos de enfermería. 9 a ed ición. M ad rid : In teram erican a, 2 0 0 2 .

- S o la A . Cuidados intensivos neonatales. 2 a ed ición. B u enos A ires: C ientífica In teram erican a S .A , 1 9 8 9 .
 Extracciones de muestras para laboratorio
Marta Fernández

Introducción

La obtención de una muestra de laboratorio proporciona información muy valiosa sobre el

estado de salud del neonato y colabora con el diagnóstico y el tratamiento.
Estos estudios permiten averiguar si existen irregularidades orgánicas:

O Medio interno
O Oxigenación
O Detección de microorganismos patógenos
O Estados hemodinámicos
O Intoxicación por fármacos
O Déficit inmunológico
O Alteraciones metabólicas

Es importante destacar que se trata de un procedimiento que requiere una participación

activa del área de enfermería.

O Consideraciones generales

Antes de efectuar una extracción de muestra para laboratorio deben tenerse en cuenta dis­
tintos aspectos como la cantidad de sangre a extraer, ya que la volemia de un recién nacido es
de 80 m L por kilo de peso, es decir, si a un neonato que pesa 1 kilo se le extraen 4 m L de san­
gre, esta operación representará el 5% de su volemia.
Por otro lado, es necesario minimizar el número de punciones, ya que cada una de ellas
rompe la primera barrera de protección (la piel), lo cual aumenta el riesgo de infección del
neonato.
 Ante una extracción de sangre u otro tipo de muestra en la que estén implicados los fluidos
corporales, el operador y su ayudante deberán utilizar medidas de bioseguridad.
En todos los casos debe implementarse una asepsia adecuada en el sitio de punción.
Antes de iniciar el procedimiento, es necesario reunir el material que se utilizará, a fin de
minimizar tiempo y energía.
Cuando se realiza el procedimiento es preciso tener en cuenta las características del pa­
ciente, a efectos de evitar situaciones que pudieran complicar el cuadro como, por ejemplo,
hipoterm ia, bajo peso, hipertensión y otras.

Tipos de extracción de muestras

Los distintos tipos de extracción de muestras son:

O Extracción de sangre (capilar [talón], venosa, arterial)

O Extracción de orina
O Extracción de materia fecal
O Secreciones bronquiales

El sitio elegido para la extracción dependerá del tipo de análisis que se desee obtener y del
estado clínico del neonato.

Extracción de sangre

Punción capilar

Este procedimiento consiste en obtener una muestra de sangre mediante punción y evita
realizar una venopunción al neonato. N o obstante, no siempre es posible efectuarlo, ya que al­
gunos análisis requieren mayor cantidad de sangre que la que puede proporcionar el talón.
En este tipo de análisis suele emplearse la siguiente extracción:

O H em atocrito periférico
O Glucemia (determinación rápida)
O Tamizaje metabólico (prueba metabólica de hipotiroidismo y de fenilcetonuria)
O E A B (equilibrio acidobásico de la sangre)

Los elementos que se deben utilizar para la extracción son (Figura 12.1):

O Lancetas

* Precauciones estándar (PE). Están diseñadas para reducir el riesgo de propagación de microorganismos de fuentes de transmisión
reconocidas o no de infecciones nosocomiales. Comprenden lavado de manos, uso de guantes en contacto con sangre y fluidos
corporales; barbijo y antiparras, para proteger la cara y evitar salpicaduras de fluidos; camisolín, para proteger piel y ropa.
** Asepsia: pincelar la zona a tratar con pervinox y dejar secar 60 segundos. Luego, colocar alcohol sobre la zona; dejar secar y pro­
ceder. Utilizar gasas estériles.
 Figura 12.1 Elementos utilizados en la extracción de sangre de talón.

O Capilares
O Varillas
O Cursor
O Imán
O Tapón

S itio de p u n ció n y có m o rea liz a r el p ro ce d im ie n to

O Se realiza en las porciones laterales de la superficie plantar (Figura 12.2).

O Se utilizan lancetas adecuadas para recién nacidos.
O No se utilizan agujas ni bisturíes.
O Tener en cuenta que la distancia existente entre la piel y el hueso del talón del neonato no
sobrepasa los 2 ,4 mm.
O Debe evitarse raspar el lugar de punción, ya que puede producirse hemolisis y, por ende,
alteración de la muestra.
O Comenzar calentando el talón con compresas de algodón embebidas en agua caliente. Deberán
ser escurridas y contactar el calor que emana antes de colocarlas sobre el talón (Figura 12.3).
O Efectuar una leve compresión y luego presión intermitente, rodeando el talón con la palma
de la mano y el dedo índice (Figura 12.4).
O Realizar la asepsia correspondiente, y luego punzar con la lanceta (Figura 12.5).
O La recolección debe realizarse directamente en el contenedor o capilar.
O En el caso de la muestra para el EAB, se recoge la sangre en la varilla, la cual se enjuagó
con una gota de heparina eliminando el excedente, luego se coloca un cursor dentro de la
Figura 12.2 Sitio de punción del talón.
Figura 12.4 Forma de sostener el talón.
 misma y tapones en ambos extremos para evitar que la sangre se derrame. Inmediatamen­
te se desliza el imán sobre la varilla para que el cursor se mueva y la sangre no se coagule.
O En los dos últimos procedimientos, evitar burbujas de aire.
O Para la muestra del estudio metabólico, deben impregnarse con sangre los círculos de la tarjeta.
O Para el dosaje de glucemia es preciso dejar caer la gota de sangre sobre la tira reactiva. Si
esto no pudiera lograrse, es necesario recurrir a un capilar, y desde este, a la tira reactiva.
O Recordar que antes de realizar el procedimiento es imprescindible efectuar la asepsia co­
rrespondiente.

Complicaciones

O Osteomielitis
O Infección de tejidos blandos
O Celulitis
O Escaras

Punción venosa periférica

Está indicada en todo tipo de muestra sanguínea, excepto en el estado acidobásico

(E A B ).
Elementos a utilizar (Figura 12.6):

O Aguja de punción número 23 G -2 5 / 8

O Aguja mariposa tipo Buterffly número 23/25
O Jeringa 2,5 cm3/5 cm3

Sitios de punción y cómo realizar el procedimiento

S e efectúa en venas periféricas (Figuras 1 2 .7 ,1 2 .8 ,1 2 .9 y 12,10):

O Venas del cuero cabelludo

O Venas formado por el pliegue del codo y el antebrazo
O Venas del dorso de las manos
O Venas de la parte interna de las muñecas
O Venas dorsales del pie

El procedimiento se inicia con la elección de la vena y la asepsia correspondiente (Figura

12.11). La elección de la aguja a utilizar dependerá del modo y de la cantidad de sangre que se
necesite. S i se utiliza una aguja de punción, debe aplicarse en las venas del dorso de la mano,
del pie y de la muñeca interna. D e acuerdo con el lugar de la punción, podrá emplearse o no un
lazo para efectuar una ingurgitación de la vena. S e punza la vena y, aplicando una leve presión
sobre ella, se deja caer la sangre en uno o más contenedores (Figuras 1 2 .1 2 y 12.13).
Figura 12.6 Elementos para venopución.
Figura 12.8 Pliegue del codo y antebrazo.
Figura 12.10 Pierna y tobillo.
 Figura 12.12 Venopunción.

Figura 12.13 Extracción de sangre por venopunción.

A c c ió n A : al finalizar la extracción, es necesario ejercer una leve presión sobre la punción.

Se retira la aguja, se coloca una torunda de algodón y se comprime durante 3 minutos, hasta
lograr una hemostasis completa.
En cambio, si se utiliza una aguja mariposa, es preciso trabajar sobre las venas del ante­
brazo, la cabeza, la pierna, el tobillo, el empeine, el dorso de la mano y la parte interna de la
muñeca. En estos casos se utilizan el lazo o la mano para producir ingurgitación de la vena, a
fin de poder visualizarla mejor. Se coloca la jeringa en la aguja mariposa y se efectúa la asepsia
correspondiente. Se procede a punzar buscando un ángulo de 25° a 45° en extremidades y de
15° a 20° en la zona del cuero cabelludo. Esta última debe utilizarse sólo cuando resulte im­
posible acceder a otra entrada venosa.
 Se realiza la extracción (repetir el procedimiento detallado en “Acción A"), y luego se lle­
nan los contenedores. Todas las muestras deben rotularse con el nombre y el apellido del pa­
ciente, la fecha y el número de historia clínica.
Algunas complicaciones que pueden surgir son:

O Hematomas
O Sangrado excesivo
O Punciones múltiples para localizar la vena
O Laceración de arteria y nervios adyacentes
O Trom bosis o embolia en punción de grandes vasos
O Sepsis (por punciones reiteradas)

Punción arterial

E stá indicada para determ inar gases en sangre, cuando no son adecuadas las muestras
capilares o venosas y es necesario conocer la presión parcial de oxígeno ( P a 0 2), la presión
parcial de dióxido de carbono ( P a C 0 2) y la saturación de oxígeno en sangre ( S a 0 2).
Esto se realiza punzando la arteria y se utilizan agujas mariposa número 25 o 23 y una
jeringa heparinizada.

Sido de punción

Se realiza en las siguientes arterias:

O Radial
O Cubital
O Tibial posterior
O Humeral (en última instancia)

Antes de extraer esta muestra de sangre es necesario controlar los signos vitales y auscultar
ambos pulmones para verificar si el paciente presenta secreciones. D e ser así, es preciso aplicar­
le kinesiología, para luego aspirar las secreciones.

Procedimiento

Dejar que el paciente se recupere, y luego sacar la muestra, verificar que el pulso de la arte­
ria sea adecuado y efectuar el test de Alien , posicionar el antebrazo y la mano con la muñeca en*

* Test de Alien: elevar la mano del paciente y comprimir directamente las arterias radial y cubital al mismo tiempo, a fin de obs­
truirlas. Luego, abrir la mano: la piel se presentará blanqueada. Inmediatamente, descomprimir sólo la arteria cubital y observar
el cambio de coloración de la mano, que en 10 segundos (al llenarse los capilares provenientes de la arteria) deberá tornarse
totalmente rosada. El color rosado en toda la mano significa que, en caso de que la arteria radial se obstruya, la arteria cubital es
capaz de abastecer por sí sola.
extensión y supinación (Figuras 12.14 y 12.15). Localizar la arteria mediante palpación manual
efectuar la asepsia adecuada; punzar la piel manteniendo un ángulo de 30° a 45° con el bisel ha­
cia arriba hasta encontrar la arteria y aspirar suavemente para no colapsarla. Luego de extraer la

Figura 12.14 Técnica de extracción de sangre arterial.

muestra, comprimir la zona de punción durante 5 minutos para obtener una hemostasis comple
ta. Al finalizar, es necesario chequear el pulso, la temperatura, el color y el llenado capilar.

Complicaciones

3 Vasculares: vasoespamos
O Isquemia
3 Hematomas
3 Hemorragia
3 Nerviosas: neuritis
3 Disminución del sensorio y de la motricidad distal
3 Músculo tendinoso
3 Infecciosas óseas
3 Articulaciones
3 Subcutánea

Observaciones

Pueden existir imprecisiones en los resultados, debido a demasiada heparina (induce P H

y P a C 0 2 bajos), a burbujas en la muestra (se eleva la P a 0 2) y a una acumulación de secreciones
en los pulmones del paciente (aumenta la P a C 0 2).

Hemocultivo

Procedimiento y elementos a utilizar

Para realizar el hemocultivo es necesario contar con los siguientes elementos (Figura
12.16):

3 Guantes estériles
3 Compresa fenestrada
3 Frasco de recolección de muestra, aerobios/anaerobios
3 Jeringa de 2 cm3 y una aguja mariposa tipo buterffly número 23 o 25
3 Dos operadores

Preparar todos los elementos a usar y colocarlos cerca del paciente.

Localizar la zona a punzar. Uno de los operadores debe realizar una primera limpieza
con pervinox. El otro operador debe tom ar la compresa con los guantes y rodear el contorno
donde efectuará la punción, evitando tocar la piel para no contam inar el campo. Para ello,
deberá colocar el orificio de la compresa exactam ente sobre el lugar a punzar.
Luego se realiza la segunda limpieza, se introduce la aguja en el sitio elegido y se extrae la
muestra de sangre, que puede ser de entre 0,5 y 1 cm3.
 Figura 12.16 Elementos utilizados para realizar el estudio de hemocultivo.

Una vez obtenida la muestra, el operador debe entregársela al colaborador, quien proce­
derá a introducirla en el frasco. Para esto es necesario tener en cuenta las siguientes acciones:
cambiar la aguja por un número 21G y retirar todo el aire de la jeringa; invertir el frasco de
hemocultivo e introducirle la sangre.
En tanto, el otro operador procede a realizar una leve presión sobre la punción, retira
la aguja y comprime con una torunda de algodón durante 3 minutos hasta lograr la he-
mostasis.

O b se rv a cio n e s

El hemocultivo debe hacerse siempre con dos muestras, para la segunda muestra deberá
extraerse sangre de otra zona del cuerpo y con otro equipo, lo cual proporcionará una lectura
fidedigna de la muestra. Además, si una muestra se contaminara, la otra estaría salvaguardada.
Finalmente, se rotula con nombre, apellido y número de historia clínica.

Muestra de materia fecal

Coprocultivo

P ro c e d im ie n to y elem e n to s a u tiliz a r

Para realizar el procedimiento es necesario contar con guantes estériles, un hisopo estéril,
un tubo con medio Stuart y un frasco estéril (Figura 12.17).
 Figura 12.17 Elementos empleados para la muestra de coprocultivo.

Extraer una muestra de materia fecal utilizando el hisopo (Figura 12.18). Puede obtenerse
de la zona perianal o bien del pañal. El hisopo con la muestra debe introducirse cuidadosa­
mente, a fin de evitar que la materia fecal quede en las paredes del tubo (Figura 12.19). Luego,
cerrar el tubo y rotular.
Proceder del mismo modo en el caso de la recolección para el rotavirus. La diferencia ra­
dica en colocar la materia fecal en el frasco estéril.
 Figura 12.19 Introducción de la muestra dentro del tubo.

■ «P Muestra de orina

Orina completa o ionograma en orina

P ro c e d im ie n to y e lem en to s a u tiliz a r

O Tiras reactivas
O Guantes estériles o no
O Bolsita colectora
O Jeringa
O Contenedor (Figura 12.20)

Para el urocultivo se necesitan:

O Guantes estériles
O Sonda número 35 o 33
O Compresa fenestrada y lisa
O Dos operadores

La tira reactiva se utiliza generalmente en el caso de pacientes internados en terapia inte

siva neonatal, y es muy efectiva en función de los resultados (99% ). Sólo son necesarias un
gotas de orina para saber si existe en ella alguna alteración, como:

O Sangre
O pH
O Glucosa
 Figura 12.20 Elementos para realizar sondaje vesical.

O Hemoglobina
O Proteínas
O Bilirrubina
O Densidad
O Nitritos
O Cuerpos cetónicos

Si el paciente tuviera colocada una sonda vesical conectada a un circuito cerrado que con­
tenga la orina, la recolección debe efectuarse con guantes y jeringa estériles. Una vez obtenida,
la muestra debe ser colocada en el contenedor y rotulada.
Si la muestra es tomada de manera directa, es necesario higienizar la zona urogenital del
paciente. Luego se la deposita en el colector, observando que se encuentre bien adherido, para
no perder la orina. Una vez obtenida, la muestra puede enviarse en la misma bolsita o ser co­
locada en el contenedor. Por último, debe rotulársela.

Urocultivo

Si la muestra es tomada a través de un sondaje vesical, la primera medida que debe efec­
tuársele al paciente es una higiene urogenital.
Los elementos a utilizar deberán estar dispuestos previamente en la compresa lisa. Mien­
tras uno de los operadores mantiene las piernas del paciente en posición y efectúa la primera
asepsia con pervinox, el otro debe colocar la compresa fenestrada sobre la zona urogenital, vi­
sualizando el meato urinario. S e procede entonces con la segunda asepsia, y luego se introduce
la sonda hasta que fluya la orina. Por último, hay que acercar el frasco estéril al extremo distal
de la sonda para recoger la orina. S e lo cierra sin contaminar y se lo rotula.*

• Muestra de secreciones bronquiales

Estudio virológico para pacientes sin asistencia respiratoria mecánica

Procedimientos y elementos a utilizar

O Manoplas estériles (2)

O Tubo seco
O Sonda K 33
O Jeringa de 2,5 o 5 cc
O Solución fisiológica
O Dos operadores

En primer lugar, el paciente debe recibir kinesiología. Luego se introduce la sonda cuida­
dosamente, sin aspirar por la nariz. Una vez ubicada, se aspira evitando que la secreción pase
a la tubuladura de aspiración.
Una vez que la sonda contiene la muestra, se la debe desconectar de la tubuladura y co­
nectarle la jeringa previamente cargada con solución fisiológica. El extremo de la sonda debe
introducirse en el tubo seco. Luego se pasa la solución fisiológica para que arrastre las secre­
ciones que hay dentro del tubo. Para finalizar, se cierra y se rotula.

Estudio virológico en pacientes ventilados

En principio, el paciente debe recibir kinesiología. Luego se procede a introducir cuidado­

samente la sonda dentro del tubo endotraqueal ( T E T ) (Figura 12.21), evitando aspirar, hasta
percibir resistencia, lo cual indica que se llegó a la carina (bifurcación traqueal). En esa instan­
cia se retira medio centímetro y se comienza a aspirar (Figura 12.22).
Una vez que la sonda contiene la muestra, se la debe desconectar de la tubuladura y conec­
tarle la jeringa previamente cargada con solución fisiológica (Figura 12 .2 3 ). Posteriormente, se
introduce el extremo de la sonda en el tubo seco. Una vez allí, se le pasa la solución fisiológica
para que arrastre las secreciones dentro del tubo. Por último, cerrar y rotular*

En nuestro servicio, el personal de control de infecciones sugiere que la muestra para urocultivo en neonatos debe efectuarse
mediante punción vesical. Sólo se realiza por sondaje vesical en aquellos pacientes neonatos que presentan un defecto de pared.
Eigura 12.21 Aspiración de tubo endotraqueal (TET) para extraer muestra de secreciones.
 Figura 12.23 Introducción de las secreciones dentro del tubo.

B ib lio g ra fía

- IIJornada de enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatales. I encuentro andaluz de infancia y a m

dados: www.eccpn.aibarra.org
- Galleguillo J, Olavarria MV. Manual de Cuidados Intensivos Neonatales. Santiago de Chile: Editorial P»J
blicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda., 1987
- Lizzi A. Actualización de las medidas de aislamiento. Rev de enfermería del Hosp Italiano 2002.17.
 Equipamiento electromédico
Gabriel Pettinari - María del Carmen Flores - Lidia Galina

• Introducción

Las unidades de terapia intensiva neonatal (U T IN ), cada vez más complejas, han ido in­
corporando equipos para el monitoreo continuo de los recién nacidos (R N ). Estos dispositi­
vos constituyen medios auxiliares imprescindibles para una adecuada asistencia neonatal.
Sin duda, estos monitores no pueden reemplazar al personal de enfermería; sólo posibilitan
que su tarea sea más dinámica, adecuada y segura para el R N . Si estos medios se utilizan de ma­
nera correcta (interpretar su funcionamiento básico, las variables fisiológicas que representan y
los márgenes de seguridad que deben respetarse para un R N dado), se incrementará progresiva­
mente la posibilidad de que el paciente enfermo de hoy sea un niño sano en el futuro.
La disponibilidad de este número creciente de monitores ha optimizado la asistencia del
R N de alto riesgo, pero ha agregado responsabilidades adicionales a todo el personal.
En este capítulo se revisa, con el objetivo de interpretarlo, el funcionamiento básico de los
distintos instrumentos empleados actualmente en el monitoreo y el sostén del R N .

# Monitores

Componentes básicos

En este capítulo se describen el sensor y el indicador correspondiente a cada monitor.

Todo m onitor consta de 5 partes básicas comunes. Cada una de ellas cumple una función es­
pecífica:

O Recoge los datos biológicos.

O Transforma la señal biológica en eléctrica.
O Aumenta la señal de pequeña magnitud generada por el transductor.
O Elim ina interferencias no deseadas.
O Transform a la señal en una unidad de medida.

Precauciones

Es necesario con este tipo de equipos tomar precauciones. Por eso mismo, es importante
la seguridad eléctrica en la infraestructura
La descarga a tierra es un elemento de seguridad imprescindible en una U T IN , donde el
R N está rodeado de artefactos eléctricos como incubadoras, respiradores, bombas de infusión,
luminoterapia, monitores, entre otras fuentes potenciales de accidentes eléctricos (electrocu­
ción).
S e trata de un medio por el cual una corriente eléctrica se desvía hacia la tierra, dado que
ésta es capaz de recibir energía eléctrica sin cargarse.
Las corrientes eléctricas viajan siempre a través de las vías de menor resistencia. La co­
nexión a tierra, si se dispone de ella, proveerá tal vía.

Recomendaciones

O Usar siempre enchufes de 3 terminales.

O Inspeccionar diariamente los equipos y los cables y comunicar al personal de electromedi-
cina cualquier desperfecto que se detecte.
O Evitar siempre que la humedad entre en contacto con el paciente o con los equipos.
O Evitar usar prolongadores eléctricos (aumentan el riesgo de accidentes).
O E n ningún caso se debe tocar un monitor y al paciente o dos monitores simultáneamente.
O Usar tierra en todos los equipos.

«¡*» Monitor cardíaco

Su función es monitorear el ritmo y la frecuencia cardíaca.

Sensor

Los electrodos cutáneos tienen en su superficie iones que posibilitan una reacción de óxi­
do reducción para conducir la señal eléctrica del organismo. El tipo de electrodo más emplea­
do es el de plata (ión cloruro de plata), por su alta estabilidad y baja polarización.
El gel electrolítico consiste en una solución acuosa de iones en una base gelatinosa que
mejora la función del sensor, permitiendo que el contacto entre la piel y el electrodo sea efi­
ciente.
Por otra parte, también tiene un electrodo para neonatos que se caracteriza por ser peque­
ño para que no interfiera la atención; flexible y autoadhesivo, para que se adapte a la superficie
de la piel. Asimismo, para evitar el cambio frecuente, tiene un gel para que no se seque.
Potenciales problemas

Algunos problemas que puede ocasionar el monitor son:

O Lesiones de piel (eritema, esfacelo, vesículas, cambios pigmentarios)

O Infección
O M al contacto (falsas alarmas)
O Tamaño y localización (pueden interferir en el correcto monitoreo del bebé)

Registro

P a n t a l l a o s c il o s c ó p ic a : existen dos tipos. Por un lado, la pantalla osciloscópica de

persistencia, que es cuando la imagen se atenúa hasta desaparecer, y por otro lado, la de me­
moria electrónica, que mantiene toda su intensidad hasta que llega la nueva onda.

C a r d io t a c ó m e t r o : hay dos tipos de lectura de la frecuencia cardíaca (FC ). Uno es el deno­

minado "instantáneo o latido a latido” que mide el intervalo de tiempo entre cada onda R del EC G
(la FC se calcula en cada latido como si todos los intervalos R -R fueran iguales). El otro tipo de car­
diotacómetro es el que determina una frecuencia promedio entre varios latidos previos. Este méto­
do no permite comprobar la variabilidad latido a latido, cuya ausencia puede ser signo de daño.

Responsabilidad de enfermería

El personal de enfermería tiene varias responsabilidades que no puede obviar. Por un lado,
todo paciente neonatal que ingresa a la U T I N debe recibir monitoreo continuo de la FC .
Todas las maniobras y los procedimientos (intubación, canalización, drenajes, etc.) deben
realizarse siempre bajo monitoreo electrocardiográfico, ya que pueden producir alteraciones
del ritmo cardíaco por mecanismos reflejos o de hipoxia.
E l personal de enfermería a cargo del paciente no debe permitir que se efectúe ningún pro­
cedimiento si el m onitor no está conectado correctamente al R N .
Por otra parte, el personal de enfermería, al tomar la guardia de su paciente, debe chequear
que las alarmas de bradicardia y taquicardia estén programadas en un tono audible, y que no se
encuentren anuladas en caso de que el monitor esté en condición permanente de falsa alarma.
Las alarmas son de FC alta, FC baja, electrodo desconectado y, en algunos monitores, de
arritmias y desnivel del segmento S T . Deben programarse en 180 por minuto para FC alta y en
80 por minuto para F C baja.

Acciones de enfermería

O Preparación de la piel: limpiar el sitio de aplicación con alcohol y dejar secar.

O Preparación del electrodo: constatar que tenga suficiente cantidad de gel electrolítico; de
ser necesario, agregarle. Adecuar tamaño (en neonatos menores a 75 0 gramos puede ser
 necesario disminuir el área adhesiva).
O Colocación. El cable posee 3 electrodos, que pueden ser amarillo, verde, blanco, negro y rojo.
Para obtener derivación 1 ( D I ), los electrodos deben colocarse de la siguiente manera:
• Blanco: brazo derecho
• Negro: brazo izquierdo
• Verde o rojo: pierna izquierda

S i el monitor posee otro código de colores, es conveniente ubicarlos según las indicaciones
del fabricante.
S i únicamente se desea obtener la FC , los electrodos deben colocarse en sitios donde no
molesten, a no menos de 10 cm de distancia entre sí. Con los electrodos en esta posición, es
posible obtener D 2 y D 3 con sólo mover la perilla de selección.
En los niños que deben ser sometidos a cirugía torácica, los electrodos activos deben colo­
carse en los brazos o a nivel de los hombros, a fin de dejar bbre el área quirúrgica.

• Monitor de frecuencia respiratoria

Existen numerosas técnicas para controlar la respiración y detectar pausas o apneas.

Esta sección hace hincapié en el neumógrafo de impedancia, instrum ento que monitorea
los movimientos de la pared del tórax. La impedancia transtorácica es un método indirecto
que mide las variaciones que registra la caja torácica en cada respiración. Es decir, el m onitor
mide la variación de la longitud lineal entre dos electrodos activos.
Este sistema se encuentra incorporado habitualmente como un segundo canal en los monitores
de FC , y es uno de los más utilizados en Neonatología, por su mayor precisión y comodidad.

Sensor

El mismo cable paciente que se utiliza para E C G sirve para captar las frecuencias respira­
torias (F R ).
Entre estos 2 electrodos se aplica una corriente de alta frecuencia, y el instrumento registra
los cambios de impedancia. Durante la respiración, cambia la relación aire/líquido del pulmón.

O Inspiración: f f aire/líquido
O Espiración: j j, aire/líquido

Esto modifica la impedancia, provocando una variación del voltaje en el dispositivo que
mide la F R .

Registro

Luego de amplificada, la señal es reproducida en la pantalla osdloscópica. La onda de respiración

permite apreciar el grado de ventilación. Un tacómetro determina la F R y la registra en el indicador.
Responsabilidad de enfermería

En cuanto a la conexión al paciente, en este caso, además de todo lo expuesto en el caso del
monitor de FC , es necesario tener en cuenta que para permitir el monitoreo respiratorio, los
electrodos activos deben colocarse en posición enfrentada. D e este modo, la corriente que se
inyecta circula a través del tórax.
Por otra parte, las alarmas son de F R máxima, F R mínima y apnea. Programar la alarma
de F R máxima entre 8 0 a 1 00 por minuto y la de F R mínima entre 10 a 20 por minuto. La
alarma de apnea posee un rango de ajuste de entre 0 y 30 seg que permite seleccionar el perío­
do de apnea. Existe, además, un contador de apneas que almacena cada período de apnea que
ha sido superado, desde la última puesta a cero del mismo. Al tomar la guardia, este contador
debe ser llevado a cero.
Además, no se debe colocar los electrodos en las extremidades, a fin de evitar que se des­
peguen. Tampoco medir F R en pacientes activos, porque los movimientos se interpretan como
respiraciones.

• Saturómetro

E l principio de funcionamiento de este equipo se sustenta en la absorción de rayos de luz

de determinada sustancia. En este caso, el objetivo es saber cuál es, en medidas porcentuales,
la carga o “saturación” de oxígeno de la hemoglobina de la sangre arterial.
E l sensor de oximetría consta de dos partes:

O Em isor: es el encargado de emitir rayos de luz específicos que serán absorbidos en mayor
medida cuando la hemoglobina esté más saturada de oxígeno
O Receptor: es el encargado de recibir los rayos que no fueron absorbidos por los tejidos y
la sangre arterial

Es im portante recordar que el em isor y el receptor se posicionan de m anera enfrenta­

da, y que todo lo interpuesto entre ellos absorberá en mayor o m enor medida, de acuerdo
con sus características físicas (espesor, tam año, densidad, color), estos rayos específicos.
Afortunadam ente, a estos tejidos, huesos y sangre venosa se los puede considerar cons­
tantes, ya que no cam biarán sus características físicas, y el equipo los tom ará como refe­
rencia.
En cuanto a la sangre arterial, el principio de medición se sustenta en asumir que sólo la
sangre arterial pulsátil absorbe rayos; la sangre arterial no pulsátil queda también como cons­
tante y, por ende, como parte de la referencia del equipo mencionada anteriormente. D e ahí el
término pulsioximetría. Esta variación pulsátil es la que provee el saturómetro en una forma
de onda denominada “pletismográfica”.
La sangre arterial pulsátil absorberá mayor o menor cantidad de rayos según el cambio
de coloración de la hemoglobina contenida. M ediante la calibración del fabricante, al cono­
cer la intensidad del rayo emisor se puede detectar la intensidad del rayo que pasa a través
del tejido y es posible saber cuánto absorbió. Leyes y cálculos determinarán el valor porcen­
tual de la S a 0 2.
 Los últimos avances tecnológicos han posibilitado que varios fabricantes diseñen nuevos
sistemas que permiten filtrar ruidos (producidos fundamentalmente por movimientos) en la
medición. D e esta manera, más allá de que el paciente se mueva voluntaria o involuntariamen­
te, la indicación de saturación real disponible permanece, sin generar falsas alarmas.

Cuidados

En un principio, se sabe que toda variación de color entre el emisor y el receptor puede
falsear la realidad. Así, es necesario evitar la coloración de piel, los fármacos intravenosos de
color empleados en métodos de contraste y las tinturas sobre la piel. También debe evitarse la
incidencia de la luz ambiente sobre el receptor, así como los trastornos de la circulación debi­
dos a arritmias, anemia y baja perfusión.
Una fuente común de ruido en la medición es el desplazamiento del sensor a causa de m o­
vimientos del paciente.
A modo de aclaración, es importante señalar que el proceso tiene en cuenta valores bajos
de carboxihemoglobina y metahemoglobina. Por tanto, aquellas patologías que alteren estos
valores modificarán significativamente la medición.

Ü# Monitor de apnea

El monitoreo de la respiración puede efectuarse por métodos directos o indirectos.

Métodos directos

Los métodos directos son más precisos, pero al mismo tiempo más invasivos, ya que re­
quieren la colocación de un sensor en la vía respiratoria. Esto resulta más simple si el paciente
está intubado, aunque no siempre se justifica en el R N que no requiere T E T .
La función del sensor es detectar el flujo aéreo. Existen varios sistemas para registrarlo. En
el sensor de temperatura, el paso de aire relativamente frío que atraviesa la vía aérea enfría al
sensor tanto en la inspiración como en la espiración. Cuando el flujo cesa, el sensor recupera
temperatura y, de este modo, detecta la respiración.
E l sensor puede ubicarse sobre la nariz, aunque su colocación y fijación suele resultar difi­
cultosa. N o obstante, cuando se logra este objetivo, constituye un método muy confiable.

Métodos indirectos

Detectan los movimientos de las paredes torácicas, los movimientos corporales o los cam­
bios de impedancia torácica.
El sensor es un detector de movimientos torácico-abdominales y está fijado directamente
a la pared torácico-abdominal del paciente con un manómetro, que es un sensor eléctrico que
modifica sus resistencias eléctricas cuando cambian sus dimensiones, al ritmo de las variacio­
nes de dimensión de la pared torácica. También se fija con un magnetómetro, que consta de
un imán que se fija a la pared del tórax, y de un detector de campo magnético. El campo se
coloca debajo del niño y produce una señal cada vez que el imán cambia de posición con los
movimientos respiratorios.
Por otra parte, también tiene un colchón que detecta los movimientos del R N . Este col­
chón se divide en tres tipos:

O Colchón de aire: tiene una tubuladura conectada a un termistor calentado. Los movimien­
tos deslazan al aire frío del interior de la tubuladura, enfriando el termistor.
O Colchón capacitivo: consta de dos capacitores separados por una red de alambres. Los
movimientos producen cambios en la capacitancia, los cuales son registrados como respi­
raciones.
O Colchón transductor de presión: consiste en un transductor de presión ubicado en el inte­
rior del colchón o almohadilla. Los cambios de presión producidos por la respiración son
detectados por el monitor.

Estos métodos presentan una dificultad, los sensores son sensibles a los movimientos no
respiratorios del R N . D e este modo, un bebé con apnea obstructiva puede continuar con mo­
vimientos respiratorios aun sin intercambio de aire, y eso será captado como respiraciones.
Con otros movimientos corporales sucede lo mismo; sin duda, resulta muy riesgoso.

R a d ia c ió n extern a : estos monitores utilizan un haz ultrasónico o electromagnético de

bajo poder que se dirige hacia el R N ubicado en la incubadora. La radiación se refleja sobre
la pared del tórax y el abdomen del bebé, y sus señales se modifican con los movimientos res­
piratorios. Las variaciones registradas permiten evaluar la actividad respiratoria. Del mismo
modo que en el caso anterior, estos monitores no distinguen los movimientos corporales no
respiratorios durante la apnea.

I m p e d a n c ia t r a n s t o r á c ic a : ver la sección“M onitor de frecuencia respiratoria”.

Registro

En el caso de la impedancia eléctrica, la señal respiratoria obtenida es amplificada por el

instrumento y luego reproducida en la pantalla osciloscópica. En el resto de los métodos, es
reproducida en un tacómetro, para determinar la F R y el intervalo de tiempo entre respira­
ciones.
Las alarmas que tiene son de F R máxima, F R mínima y apnea. Esta última determina en
qué momento el intervalo entre dos ciclos respiratorios excede el tiempo preestablecido.

Problemas

O Alta frecuencia de alarmas falsas positivas y negativas

O Los métodos indirectos no deben ser empleados en la apnea obstructiva
O N o existe un método ideal para el monitoreo de la apnea. Siempre que se utilicen métodos in­
directos, deben combinarse con otro tipo de monitor: FC , saturómetro, P 0 2transcutánea

Acciones de enfermería

O Verificar si la alarma de apnea funciona adecuadamente. Programar a 1 0 -1 5 -2 0 segun­

dos.
O Colocarle al bebé una barita delgada, a fin de evitar que se amortigüen los movimientos
respiratorios.
O Asociar con otro monitor para verificar si se produjeron cambios hemodinámicos o en la
oxigenación durante la apnea.
O Asegurarse de que el tórax del R N se encuentre sobre el colchón de apnea.
O Si el paciente presenta apnea obstructiva, asociar con otro monitor.
O Observar cada episodio de apnea y registrar su duración, así como las repercusiones gene­
rales (bradicardia, cianosis, descenso de la saturación o tC O z, etc.).
O Informar al médico para evaluar la necesidad de A R M según frecuencia y repercusión sis-
témica.

• Monitores de presión arterial

La presión arterial (PA) está determinada por una serie compleja de factores, que incluyen
contracción ventricular, llenado del sistema arterial y el flujo a través de los lechos vasculares
periféricos.
La medición de la presión arterial es muy importante en el cuidado del R N crítico.
Si bien la medición directa de la PA continúa siendo el procedimiento ideal, los métodos
no invasivos suministran datos muy útiles desde el punto de vista clínico.
La falta de concordancia observada con frecuencia entre las mediciones invasivas y no in­
vasivas responde a la forma en que cada método determina la presión:

O M étodo invasivo: mide la presión o fuerza ejercida por el flujo sanguíneo en el interior del
vaso.
O M étodo no invasivo: mide la tensión ejercida por el flujo sanguíneo sobre la pared de la
artería (por fuera del vaso).

Cada método puede estar sujeto a errores técnicos que es importante conocer y evitar o
corregir.

Métodos invasivos o directos

El R N críticam ente enferm o presenta con frecuencia modificaciones rápidas de la pre­

sión arterial, las cuales pueden preceder o acompañar descompensaciones hemodinámicas
que ponen en riesgo la vida. E l empleo de catéteres arteriales invasivos está indicado en
aquellos niños en que es necesario efectuar un control hem odinám ico continuo y/o ex­
tracción frecuente de muestras de sangre. Este control permite detectar precozmente alte­
raciones cardiovasculares, al tiem po que provee una guía indispensable para su adecuada
corrección.

Componentes del sistema

C a téteres: su colocación puede ser:

O Central: en el R N , los vasos umbilicales constituyen una vía de acceso directa al sistema
cardiovascular. El recorrido del catéter hasta llegar al corazón:
• Vena umbilical—» seno portal—» ductus venoso -»vena cava inferior—» aurícula dere­
cha
• Arterias umbilicales —»arterias ilíacas—» aorta—» ventrículo izquierdo
O Periférico: en aquellos casos que no pueda utilizarse la vía umbilical, o una vez retirada,
puede colocarse un catéter arterial periférico. S i bien los catéteres periféricos se asocian
con menos complicaciones, pueden proporcionar valores de presión sistólica de 20 m mHg
o superiores respecto de la presión central. Aparentemente, esto se relaciona con el peque­
ño tamaño de la luz del catéter y con la amplificación de la onda.

D o m o : es un dispositivo diseñado para transmitir las presiones vasculares al transduc­

tor de presión (sensor). Consta de una cápsula de acrílico, cuya base está constituida por una
membrana delgada que entra en contacto con el diafragma del transductor. Esta membrana se­
para dos cámaras llenas de líquido. La superior, conectada al catéter, recibe las oscilaciones de
presión que se producen dentro de la arteria. La inferior transmite hacia la superficie espejada
del sensor los desplazamientos que experimenta la membrana con cada latido. E l transductor
transforma esta energía mecánica en una señal eléctrica, la cual es medida en mmHg.

T r a n s d u c t o r : es el encargado de transform ar la presión ejercida p or el paciente a través

del dom o en variaciones eléctricas que interpreta el m onitor. Su entrada está en con tacto con
el dom o, y su salida es un cable conectado directam ente con el m onitor.
Además, el método directo de medición de la PA permite analizar la onda de pulso aórtico
en la pantalla osciloscópica, lo cual proporciona información adicional valiosa.
La onda de pulso en la aorta se caracteriza por presentar un aumento rápido durante la
sístole (onda de presión), interrumpido por la muesca anacrónica, y un aumento más suave
durante la expulsión lenta. A l final de la sístole, cuando se cierra la válvula aórtica, se produ­
ce una depresión aguda (incisura dicrota) seguida de una pequeña elevación de rebote (onda
dicrota).

Acciones de enfermería

El personal de enfermería debe realizar distintas acciones cuando se utiliza el método in­
vasivo o directo.

C o n e x ió n d e l d o m o c o n e l c a t é t e r q u e s e e n c u e n t r a e n la v e n a u m b il ic a l :

esta acción se debe realizar de manera estéril.

 Los elementos a utilizar son:

O Solución heparinizada (una unidad de heparina por mL)

O Compresa estéril
O Guantes estériles
O Camisolín estéril
O Jeringas de 5 a 10 mL
O Llaves de 3 vías
O Gasa estéril
O Yodopovidona

El procedimiento que se debe llevar a cabo con estos elementos:

O Lavado de manos y colocación de camisolín y guantes estériles.

O Preparación del campo estéril en una bandeja.
O Colocar 2 o 3 gotas de solución fisiológica estéril en el transductor y enroscar el domo.
O Colocar 2 llaves de 3 vías en el extremo del domo que se conecta al catéter arterial, y una
llave de 3 vías en el otro extremo.
O Purgar con solución heparinizada, evitando que se formen o queden burbujas de aire en el circuito.
O Calibrar el monitor: se cierra la llave de 3 vías que está orientada hacia el paciente y se abre la que
da al ambiente. Se calibra el monitor a cero y se vuelven a poner las llaves en su posición inicial.

Es necesario tener las siguientes precauciones:

O Para una correcta lectura de la PA, ubicar el transductor a la altura de la aurícula izquierda
(línea media axilar).
O El método más seguro para mantener la permeabilidad del catéter es la infusión del plan
de hidratación a través del mismo.
O Lavar el catéter con no más de 0,5 a 1 m L de solución, a fin de evitar sobrecarga hídrica.
O Evitar infundir medicamentos y productos hemáticos, ya que reducen la vida media del
catéter y aumentan el riesgo de complicaciones.

E x t r a c c ió n d e m u e s t r a s d e s a n g r e a r t e r ia l a t r a v é s d e l c a t é t e r : para realizar
esta extracción se necesitan los siguientes elem entos:

O Bandeja de gasa estéril

O Yodopovidona 10%
O Jeringas de 2,5 mL
O Jeringa de 1 m L heparinizada
O Solución heparinizada

E l procedimiento se efectúa con asepsia estricta y consiste en:

O Lavarse las manos y colocarse el camisolín.

O Cerrar la llave de 3 vías a través de la cual se infunde el plan de hidratación, y la llave orien-
 tada hacia el domo, para evitar el paso de sangre hacia el mismo.
O Extraer entre 1 y 1,5 m L de sangre en jeringa seca y colocar la llave de 3 vías en posición
neutra.
O Extraer sangre en la jeringa heparinizada para la muestra y volver a colocar la llave en po­
sición neutra.
O Reintrodurir lentamente la sangre de la primera jeringa.
O Lavar el catéter con 0,5 a 1 m L de solución heparinizada.
O Volver a poner las llaves en su posición inicial.
O Identificar la muestra y remitir al laboratorio.
O Registrar en la planilla de balance la cantidad de solución lavadora infundida y la cantidad
de sangre extraída.

R em oción del c a t ét er : se realiza lentamente, retirando 1 cm cada 5 o 10 minutos, para

permitir que la arteria se contraiga y prevenir el sangrado.

Punción arterial periférica

La punción percutánea de la arteria radial o tibial se efectúa con un catéter periférico número
20 o 22, el cual permite obtener muestras para gases en sangre y monitorear la PA periférica.

Presión venosa central

Para el monitoreo de la presión venosa central (P V C ) se coloca un catéter en la vena um­

bilical, el cual debe llegar hasta la vena cava inferior o la aurícula derecha. Es necesario tomar
las mismas precauciones que en el caso del catéter arterial.

Recomendaciones

Para reducir al m ínim o los errores en las m ediciones de PA invasiva es recomendable

usar tubuladuras lo más cortos posible, tubuladuras de calibre adecuado y no muy blan­
das y lim itar al m ínim o el número de conexiones o llaves de 3 vías interpuestas en el sis­
tema.
Por otra parte, luego de extraer muestras sanguíneas o cuando la curva de presión se apla­
na, se debe controlar con frecuencia que los catéteres no estén acodados, la presencia de bur­
bujas en el sistema, la formación de coágulos en la punta del catéter, que las conexiones estén
bien ajustadas y que el domo se encuentre en posición correcta.

Métodos no invasivos o indirectos

Los métodos indirectos evalúan la PA mediante el análisis de los cambios de flujo san­
guíneo producidos al comprimir con un brazal una arteria en alguna extremidad, y vigilando
algún efecto de esta compresión. Dentro de los métodos no invasivos, los dispositivos automá­
ticos utilizados con mayor frecuencia en Neonatología son los oscilométricos y el Doppler, a
raíz de su mayor precisión y fácil manejo.
 S ensor : se ubica entre el brazal y la extremidad, sobre una arteria importante.

M é t o d o o s c il o m é t r ic o : analiza las oscilaciones de la presión producidas por la pulsa­

ción de la arteria dentro del brazal. S e trata del método de medición no invasivo más antiguo
que se utiliza para medir la PA.

M é t o d o D o p p l e r : consiste en un transmisor ultrasónico que emite ultrasonido hacia la

extremidad, un transductor que capta el ultrasonido hacia la extremidad y un transductor que
capta el ultrasonido reflejado por la sangre en movimiento dentro de la arteria.

F u n c io n a m ie n t o : el instrumento infla automáticamente el brazal hasta presiones supra-

sistólicas; luego se desinfla en pequeños decrementos graduales. En cada descenso de la presión
se evalúa la amplitud de las oscilaciones dentro del brazal (oscilométrico) o las variaciones ultra­
sónicas producidas por el flujo sanguíneo (Doppler). Estas señales mecánicas captadas por los
sensores son transformadas en energía eléctrica y registradas en el monitor en mmHg.

Acciones de enfermería

Cuando se coloca el brazal es necesario ubicar siempre el sensor sobre una arteria importan­
te. Es preciso utilizar uno que sea del tamaño adecuado. El ancho debe ser de alrededor de la mi­
tad de la circunferencia del brazo (entre 0,45 y 0,55 cm) o de dos tercios del largo del brazo.
La vejiga del brazal debe envolver por completo la extremidad. Entre un brazal demasiado
angosto y uno demasiado ancho, debe elegirse este último, ya que producirá menos errores.
Es importante recordar que un brazal angosto sobrevalora las presiones; en cambio, uno muy
ancho las subvalora.
E l brazal puede colocarse en cualquier extremidad, pero es necesario no utilizarlo en el
miembro en que se emplea simultáneamente un oxímetro de pulso, pues interferirá su lectura
cada vez que el brazal se infle.
Hay que evitar los miembros en que está comprometido el riego sanguíneo (anastomosis sisté-
mico-pulmonar, catéter arterial umbilical, infusión de fármacos vasoactivos, etc) y rotar periódica­
mente el miembro elegido para prevenir parálisis nerviosas e isquemias. Asimismo, se debe progra­
mar el monitor (frecuencia de las mediciones y alarmas de presión sistólica, diastólica y media).

‘■ I Monitoreo modular

En la actualidad se dispone de los denominados monitores modulares, que resolvieron el

problema de trasladar al paciente hasta la sala más compleja o transportar el equipamiento
hasta donde se encuentra el paciente en estado más grave.
Esta tecnología permite trasladar módulos que monitorean no sólo E C G y respiración,
sino también presión invasiva, no invasiva, saturometría, temperatura, fracción espirada de
C 0 2 e, incluso, gasto cardíaco.
Estos módulos son pequeños, muy livianos y se insertan con facilidad en el monitor de ca­
becera. D e este modo, se cuenta con la más alta complejidad de la terapia en donde realmente
se requiere, sin necesidad de experimentar traslados engorrosos.
 ^ Transiluminador

El empleo de la luz como método diagnóstico no invasivo fue descripto por Richard Bright
en 1831. Bright observó el paso de la luz de una vela a través del cráneo de un adulto con hi­
drocefalia. Esta técnica permaneció vigente durante casi 100 años. Posteriormente, la transilu­
minación fue sustituida por la radiología. En 196 0, con el surgimiento de la Neonatología, la
transiluminación cobró nuevo interés a raíz de sus múltiples aplicaciones en el R N .

Equipo

Existe una amplia gama de modelos de lámparas y equipos, que comprende desde una
simple linterna hasta los actuales transiluminadores de fibra óptica. Este dispositivo consta
fundamentalmente de una fuente luminosa ubicada dentro de un cilindro metálico (llamado
tubo de proyección), un vidrio que absorbe calor, varios filtros y una lámpara (de tungsteno, de
cuazo y halógena y de arco de mercurio).
En la fuente de fibra óptica, la luz es conducida desde la lámpara hacia el paciente por una son­
da flexible que mide entre 1 y 1,5 m y que contiene múltiples ases de fibra óptica. Esta distancia dis­
minuye el riesgo de lesión térmica; para tal fin, se agregan también filtros rojos e infrarrojos.

Técnica

La técnica de transiluminación cuantitativa más simple y más empleada en la U T I N es

la medición de la corona. Consiste en medir el tamaño del halo de luz que se forma alrededor
de la punta de la sonda luminosa, en el lugar en que apoya sobre el paciente.La exactitud de la
técnica se incrementa al máximo si:

O S e utiliza una fuente luminosa muy brillante.

O S e efectúa el procedimiento en un ambiente lo más oscuro posible.
O Lo realiza un observador experimentado y minucioso.
O Se transilumina la región que se investiga desde varias direcciones.
O S e transilumina el lado contralateral para comparar.

Aplicaciones

El transiluminador se aplica sobre distintos lugares:

O Cráneo (hidrocefalia, hemorragia intracraneal)

O Cuello (higromas quísticos)
O Tórax (escapes de aire)
O Abdomen (hidronefrosis)
O Pelvis (hidrocele, hernia)
O Extremidades (punciones arteriales y venosas)
Transiluminación del tórax

La transiluminación constituye un medio rápido y preciso para establecer el diagnóstico

de neumotorax, neumomediastino o neumopericardío, y permite actuar de inmediato, sin ne­
cesidad de esperar la confirmación radiológica.

Acciones de enfermería

E s im portante recordar que todo paciente con alto requerim iento de A R M puede su­
frir escapes de aire. E n estos casos, es preciso tener siempre preparado en la unidad todo
lo necesario para el drenaje y, obviamente, el transilum inador al lado de la cuna del pa­
ciente.
E n caso de descompensación aguda, es necesario oscurecer lo máximo posible el ambiente
y proceder según técnica descripta.
Además, hay que proteger la fuente luminosa con bolsa de polietileno y recambiarla luego
de cada uso, guardar en lugar adecuado, resguardando especialmente la sonda de fibra óptica,
a fin de evitar fracturas en ella y controlar que el funcionamiento del equipo sea adecuado. S o ­
licitar a los técnicos que controlen periódicamente la intensidad lumínica.

• Respiradores

Variables del sistema

Las variables de un sistema neumático como el respiratorio son la presión, el volumen y el

flujo. Además, se trabajará en el denominado “dominio temporal” por lo que el tiempo también
constituirá una variable. Existen ecuaciones que expresan relaciones entre estas variables; por
lo tanto, si se controla sólo una de ellas, el resto tomará otro valor, de acuerdo con estas rela­
ciones y con el sistema.
Las variables son aplicadas al sistema por los profesionales de enfermería. S i esto no se
hace efectivo, no tienen existencia. Por ejemplo, si no se hace circular flujo por las tubuladu­
ras, nunca se levantará presión ni habrá desplazamiento de volumen, más allá del tiempo que
se espere.

Parámetros del sistema

Son elementos propios del sistema que existen independientemente de que se apliquen va­
riables sobre ellos. En nuestro caso serán resistencia y distensibilidad (compliance).
L a resistencia es la propiedad de obstruir el pasaje de un flujo de gas a través de un
conducto, A mayor resistencia, mayor obstrucción y m enor circulación de flujo. D is­
tensibilidad es la capacidad de estirarse que tiene una superficie ante un aumento de la
presión.
Respirador

Es el equipo encargado de entregar a los pulmones el flujo de gases mediante el control de alguna
de las variables. Existen dos tipos de respiradores de acuerdo con la variable controlada, por un lado,
los respiradores ciclados por tiempo y controlados por presión, y por otro lado, los respiradores cicla­
dos por tiempo y controlados por volumen.
El ciclado por tiempo, que es común a todos los respiradores, admite las siguientes definiciones:

O Tiempo inspiratorio (Ti): es el tiempo durante el cual el flujo de aire entra y permanece dentro
de los pulmones.
O Tiempo espiratorio (Te): es el tiempo durante el cual el flujo sale de los pulmones hasta que co­
mienza la siguiente inspiración.
O Cido respiratorio: es la suma de los tiempos inspiratorio y espiratorio.
O Relación I/E: es la razón (división) entre el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio.
O Frecuencia respiratoria: representa la cantidad de ciclos respiratorios por minuto.

Es posible advertir que estas variables están relacionadas entre sí y, de acuerdo con el modelo de
respirador, sólo se ejercerá control sobre algunas de ellas; el resto de las variables queda expresado a
partir de un simple cálculo. Por ejemplo, en el respirador Sechrist IV 100B se ajusta sólo el T i y el Te,
y el respirador calcula y muestra la frecuencia y la relación I/E. Será tarea del operador, si lo desea, cal­
cular el tiempo del ciclo respiratorio.
Una vez ajustado él tiempo, si el respirador es de presión, será posible ajustar la presión inspirato-
ria máxima (PIM ) y la presión positiva al final de la espiración (P EEP); si es de volumen, el volumen
tidal o corriente.

O Presión inspiratoria máxima (P IM ): es la presión máxima a la que llegará la vía aérea en el tiempo
inspiratorio.
O Presión positiva al final de la espiración (P E E P): es la presión en la que se mantendrá la vía aérea
cuando el paciente finaliza su espiración.
O Volumen tidal o corriente: es el volumen que entregará el respirador durante el tiempo inspiratorio.

Como puede observarse, los ajustes de ambos respiradores son totalmente diferentes, uno asegura
las presiones, dejando librada a la resistencia y a la distensibilidad del sistema el volumen corriente, y
viceversa.
En el caso de pacientes neonatales o pequeños, los respiradores volumétricos no son útiles, porque
el volumen comente requerido por el niño está dentro de los valores correspondientes a los espacios
muertos del sistema. Sin embargo, es importante señalar que respiradores de última generación, con
espirómetros y sistemas de entrega de volumen muy precisos, permitirían (aunque por el momento no
tienen mucha aceptación) ventilar a pacientes neonatales en la actualidad.

Funcionamiento de un respirador de presión

A modo de ejemplo, imagínese el lector un circuito paciente común, que consta de una rama
inspiratoria, una boquilla donde se conecta el tubo endotraqueal y una rama espiratoria.
 S i se hace circular un flujo por el extremo de la rama inspiratoria, saldrá por el extremo
opuesto de la rama espiratoria sin que se genere presión en el sistema. Pero si se obtura por
un instante la salida del flujo tapando el extremo de la rama espiratoria, el flujo no tendrá otra
opción que dirigirse a través del tubo endotraqueal a los pulmones, aumentando su volumen
y elevando paulatinamente su presión. Cuando se libere el extremo de la rama espiratoria, la
presión existente dentro de los pulmones hará que se desaloje todo el volumen a través de la
rama espiratoria.
La única función de un respirador es obturar y liberar la rama espiratoria a través de un
dispositivo llamado válvula espiratoria.

Problemas frecuentes

Algunos problemas que se pueden presentar frecuentemente pueden ser que no levanta la
presión requerida, no cicla y además la alarma suena continuamente.
Para solucionar estos inconvenientes es necesario revisar sistemáticamente los siguientes
pasos:

O Verificar que el respirador tenga abmentación de gases y electricidad.

O Verificar que las presiones de aire y el oxígeno sean de 3,5 kg/cm2 o 50 psi y no difieran
entre sí en más de 1 kg/cm2. S i esto no ocurriese, sonará una alarma continua y el mezcla­
dor de aire y oxígeno no funcionará correctamente, entregará al paciente 21% a 100% de
F i 0 2 en lugar del valor seleccionado.
O Verificar que el flujo seleccionado sea el adecuado.
O O bturar la rama espiratoria con el pulgar enguantado, y si no levanta presión, rastrear la
pérdida en tubuladuras, conexiones, calentador humidificador y pérdidas peritubo. S i la
presión sube, revisar la válvula espiratoria (diafragma sano y limpio, y armado correcto).
O Llamar al servicio técnico.

Modos ventílatenos

Existen varios modos de ventilar a un paciente. Los primeros ventiladores de presión crea­
dos fueron los de ventilación intermitente obligatoria (IM V por sus siglas en inglés). Este
respirador actúa cíclicamente proporcionando la inspiración y la espiración según los tiempos
ajustados, más allá de que el paciente realice o no un esfuerzo.
Esto implica una disputa mayor entre el respirador y el niño, lo cual ocasiona mayores pre­
siones y mayores variaciones de esas presiones dentro del pulmón. Para solucionar este efecto
negativo se desarrolló (primero en adultos) la ventilación mecánica intermitente sincronizada
(S IM V por sus siglas en inglés), que es idéntica a su antecesora pero sincroniza la inspiración
con el esfuerzo del paciente.
Cuando se intentó emplear este dispositivo en niños, se detectó (debido a la mayor fre­
cuencia respiratoria) una dificultad tecnológica, el tiempo de respuesta. Esto determinó la ne­
cesidad de desarrollar en los sensores métodos de registro más veloces.
En la actualidad existen tres sistemas:
 S en so r con c á psu la de p r e s ió n : pequeña almohadilla inflable que registra el movi­
miento abdominal:
O Utilizado por Nellcor Puritan Bennett 200, 5 0 0 y 9 5 0 con módulo de sincronismo.
O Tiem po de respuesta: 5 2 +/- 13 milisegundos.
O V entajas: ideal para prem aturos de bajo flujo espontáneo; no adiciona peso al T E
(tubo endotraqueal); puede ser usado en pacientes con máscara nasofacial; no requie­
re calibración.
O Desventajas: el buen funcionamiento está condicionado a la buena ubicación del sensor; de­
ben tomarse precauciones para no dañar la piel en la superficie de contacto con el sensor.

S en so rc o n e l e c t r o d o s d e E C G ( im p e d a n c ia t r a n s t o r á c ic a ):
O Utilizado por Sechrist IV 1 0 0 B , IV 2 0 0 .
O Tiem po de respuesta: 4 0 a 8 0 milisegundos.
O Ventajas: ideal para prematuros de bajo flujo espontáneo; no adiciona peso al T E ; puede
ser empleado en pacientes con máscara nasofacial; no requiere calibración; utiliza electro­
dos de E C G ya instalados; sincroniza la inspiración y la espiración.
O Desventajas: buen funcionamiento basado en la correcta ubicación de los electrodos de
E C G ; resulta indispensable contar con un monitor que pueda ser conectado al respira­
dor.

S en so r d e f l u jo p o r m é t o d o d if e r e n c ia l d e p r e s i ó n : es un pequeño tubo in terca­

lado entre la boquilla y el T E T :
O Utilizado por Bird VIP.
O Tiem po de respuesta: 3 0 a 7 0 milisegundos.
O Ventajas: fácil de colocar; adiciona mediciones de mecánica respiratoria; puede sincroni­
zar tanto la fase inspiratoria como la espiratoria.
O Desventajas: puede autociclar ante pérdidas del T E T o en pacientes de muy bajo peso; el
sensor adiciona peso y tuerce al T E T . Además, requiere calibración y no puede emplearse
en pacientes no intubados ni con sistemas cerrados de aspiración.

Alta frecuencia

Cuando se ventila a un paciente de manera convencional se obtiene una onda de presión.

D e esta manera es posible apreciar la P IM , la PEEP, el T i, el T e y la forma de la onda. S i se
agruparap todos estos valores en una fórmula matemática, sería posible obtener un resultado
muy utilizado en ventilación. La presión media, que se encuentra directamente relacionada
con la ventilación del paciente.
Evitar presiones máximas elevadas que dañen el pulmón constituye un dilema de larga
data. Desde siempre, se asiste a la problemática de llegar a la oxigenación adecuada sin elevar
la P IM a niveles riesgosos. S e trata de una tarea difícil de lograr en varias patologías del R N .
La alta frecuencia surge como respuesta a este inconveniente. Su principio es realmente simple,
mantener la presión media elevando el P E E P al nivel requerido de P M , y hacer oscilar a alta
frecuencia y baja amplitud una onda sobre este nivel. D e esta manera, la oscilación permite la
entrada y la salida de gases, y se mantiene una presión media, incluso se puede aumentar mu­
cho más que en respiración convencional con presiones pico sustancialmente menores.
 Existen tres tipos de alta frecuencia:

V e n t il a c ió n d e a lta f r e c u e n c ia j e t : en este caso, el tubo endotraqueal es especial

debido a que tiene un lumen intramural por el que se inyectan ráfagas de gases frescos; la espi­
ración es pasiva; la frecuencia de trabajo es de 2 a 5 H ertz [H zJ (respiraciones por segundo).

V e n t il a c ió n d e a lta f r e c u e n c ia o s c il a t o r ia : es, básicamente, un sistema de flujo

continuo al que se incorpora un pistón que mueve la columna de gases, haciendo que la inspi­
ración y la espiración sean activas. Llega hasta 2 0 H z.

V e n t il a c ió n d e a lta f r e c u e n c ia p o r in t e r r u p c ió n d e f l u jo : es también un siste­

ma básico de flujo continuo interrumpido a alta frecuencia. La espiración puede ser pasiva o
activa a través de un sistema tipo venturi. La frecuencia de trabajo máxima ronda los 12 H z.

Capnografía

La capnografía puede definirse como la representación gráfica del C 0 2 (dióxido de carbo­

no) en función del tiempo.
La indicación numérica que proporciona el capnógrafo corresponde a la presión parcial de
C 0 2 al final de la espiración ( C 0 2E F ). Este valor es una unidad de presión y como se indicó
anteriormente, se expresa en milímetros de mercurio.
La medición del C 0 2E F apela a una técnica sustentada en la absorción de radiación infra­
rroja de algunos gases como el C 0 2 e indica cambios en la eliminación de dióxido de carbono
producido a nivel pulmonar.
Debido a la naturaleza de la medición, las lecturas del C 0 2E F no siempre guardan una
estrecha correlación con la p a C 0 2 (presión arterial de dióxido de carbono), sobre todo en neo­
natos y pacientes con enfermedades pulmonares, embolia pulmonar o ventilación incorrecta.
Sin embargo, por más que en algunos casos los valores del C 0 2E F y la p a C 0 2 no se correla­
cionen muy bien, la medición del C 0 2E F resulta siempre sencilla. Puede efectuarse de manera
continua y no invasiva. Así, si se examina la tendencia de este parámetro, se puede reducir la
cantidad de gases en sangre que se practique en el paciente.
Existen dos modos de medir el dióxido de carbono en las vías respiratorias de un paciente.
Un método es el de medición directa, en el que se utiliza un sensor de C 0 2en forma de“U ” o de
pinza que se conecta a un adaptador de vía aérea insertado directamente en el sistema respirato­
rio, específicamente entre el tubo endotraqueal y el tubo en “T ”. Este sistema agrega, en menor
medida, espacio muerto a las vías respiratorias. El sensor es frágil ante golpes o caídas, así como
extremadamente costoso. Resulta adecuado para pacientes neonatos, pediátricos y adultos.
El otro método es el de medición lateral que toma una muestra de gases respiratorios con
flujo constante a la salida del tubo endotraqueal y la analiza con un sensor de C 0 2 remoto in­
corporado al sistema de medición. Este sistema requiere siempre de filtros (a fin de evitar que
la humedad penetre en el sistema de medición y lo arruine) que, según el caso, deben ser colo­
cados en cantidad y calidad de acuerdo con las indicaciones del fabricante. N o agrega espacio
muerto a la vía aérea, pero cuando se trata de sistemas cerrados, especialmente de anestesia, es
necesario tener en cuenta que existe un flujo permanente que se extrae del sistema. Es apro­
piado para pacientes lactantes, pediátricos y adultos. Dentro de este método general puede in­
cluirse la tecnología M icroStream, que permite medir C 0 2en pacientes intubados de la misma
manera que el método general, o en no intubados, mediante del uso de cánulas nasales u oro-
nasales. En este caso, también es posible administrar 0 2 mediante cánulas creadas a tal efecto.
Este sistema fue diseñado inicialmente para uso exclusivo en neonatos y actualmente también
se utiliza en pacientes pediátricos y adultos. A efectos de evitar inconvenientes y proteger al
sistema de la humedad, el filtro forma parte de la línea de medición.
Todos los sistemas de medición de C 0 2 tienen entre uno y dos puntos de calibración,
que deben implementarse en tiempo y forma, según las instrucciones de cada fabricante.
Todos los sistemas de medición de C 0 2 determinan el final de las espiraciones para pro­
porcionar el valor del C 0 2EF. Por lo tanto, si detecta cada fin de espiración y realiza un conteo
sencillo, es posible comprender por qué todos estos sistemas suministran la frecuencia respi­
ratoria de la vía aérea como parámetro adicional.

Servocunas e incubadoras

Estos equipos tienen la misión de controlar la temperatura de los bebés. En ese contexto,
es recomendable manejar algunos conceptos relacionados con los sistemas que funcionan con
transferencias de calor.

I n e r c ia t é r m ic a : así como
un vehículo en movimiento tiende a seguir avanzando hasta que se
aplica una energía para frenarlo o acelerarlo (inercia mecánica), un cuerpo también tiende a mante­
ner la misma temperatura hasta que se le entrega calor. Esto se denomina inercia térmica. Lo expues­
to significa que si el bebé tiene 30 °C y se le aplica una fuente de calor, su temperatura no se elevará
inmediatamente, sino que tardará un tiempo en comenzar a calentarse debido a la inercia térmica.
De la misma manera, una vez que se incrementa la fuente de calor, la temperatura del bebé seguirá
aumentando unas décimas hasta llegar al equilibrio, nuevamente debido a la inercia térmica.
Es preciso tener en cuenta que en los sistemas reales que involucran bebés, servocunas e
incubadoras, la inercia térmica influye sobradamente en los tiempos, al punto de que para lle­
gar al equilibrio térmico puede llegar a ser necesario esperar entre 15 min y 1 hora ante cada
cambio de temperatura de control.
La entrega de calor es generalmente activa; es decir, para aumentar la temperatura de un
bebé es necesario encender una fuente de calor. Sin embargo, para enfriarlo no se necesita en­
cender una fuente de frío; simplemente se apaga la fuente de calor y se espera que se enfríe. Se
trata, por tanto, de una actitud pasiva.

M a s a : es importante señalar que la masa desempeña un rol muy importante en cualquier

proceso de transferencia de calor. Teniendo en cuenta las servocunas e incubadoras se mane­
jará sólo el concepto básico que dice que a mayor masa es necesario aplicar más energía para
cambiar su temperatura.

C o n v e c c ió n : es un proceso de transm isión de calor que utiliza un medio, en este caso

el aire, que acum ula calor al pasar por la resistencia calefactora, y lo entrega al tom ar contacto
con el objeto, en este caso el habitáculo y el niño.
 R a d ia c ió n : es un proceso de transm isión de calor que se concretará siem pre que la fuen­
te se encuentre enfrentada al niño.

E q u il ib r io t é r m ic o : se está en equilibrio térm ico cuando todos los elem entos que com ­
ponen el sistem a adquieren una tem peratura estable. C abe m encionar que, p or supuesto, la
definición física es algo más específica y com pleja.

T ie m p o d e e s t a b l e c im ie n t o : es el tiem po que debe transcu rrir para llegar al equilibrio

térm ico.

Servocuna

Consiste en, esencialmente, una fuente de calor radiante que se encuentra enfrentada al
bebé. Posee dos modos de funcionamiento:
S e r v o : registra la temperatura del bebé a través de un pequeño disco de 5 a 10 mm de
diámetro que está en contacto con la piel del niño. Este dispositivo le informa al sistema de
control, por medio de una señal eléctrica, a qué temperatura se encuentra.
Por otra parte, se introduce la temperatura de control al panel de la servocuna, que simple­
mente compara la temperatura del bebé recogida por el termistor con la de control, y decide si
es necesario encender o no el calefactor.

M an ual: el encendido y el apagado del calefactor es controlado exclusivamente p or el

operador, quien debe tener la precaución de verificar la tem peratura del paciente a intervalos
cortos, a fin de no causar sobrecalentam iento o enfriam iento en el bebé.
Por otra parte, hay diferentes tipos de alarmas, según marcas y modelos. N o obstante,
todas incluyen al menos dos elementos fundamentales, la alarma de temperatura de piel y la
alarma de sobretemperatura.

Cuidados

Según los fabricantes, el sensor debe ubicarse en la región abdominal. D e esta manera, una cara
del transductor queda en contacto con la piel del paciente y la otra apunta al calefactor radiante.
Existe un problema básico que es que no coincida la temperatura del paciente con la de
control luego de alcanzar el equilibrio térmico. Esto puede obedecer a diferentes causas:

O Así como en condiciones normales el bebé no tiene la misma temperatura rectal que axi­
lar, también puede existir una diferencia entre la temperatura abdominal a nivel de la piel
respecto de la temperatura axilar registrada por enfermería. Debe tenerse en cuenta esta
diferencia para el ajuste de la temperatura de control.
O La radiación del calefactor incide directamente en la superficie del bebé que se encuentra
mirando hacia arriba, generalmente el abdomen, el tórax y el rostro, que son las áreas que
recibirán más radiación. Com o el sensor está colocado en el abdomen, es posible que se ca­
liente más que la piel y que, por ende, el bebé esté por debajo de la temperatura de control.
Para solucionar esta eventualidad existen unos adhesivos que cubren y sujetan el sensor a
 la piel y que, además, tienen la capacidad de reflejar la radiación directa. D e esta forma, el
sensor mide correctamente la temperatura de la piel.
O Partiendo de la base de que se consideran los primeros dos puntos y que la servocuna está
calibrada según especificaciones, nunca se debe desplazar el sensor hacia los costados del
abdomen con el objeto de saldar diferencias, ya que por efecto de la inercia térmica pueden
producirse daños en la piel del abdomen, el tórax y el rostro, que recibirán radiación en ex­
ceso antes de que el sensor de temperatura imparta la orden de apagar el calefactor.

Incubadoras

Constituyen, a diferencia de la servocuna, un ambiente cerrado calefaccionado por con­

vección; esto es, un pequeño ventilador, llamado forzador, que genera una corriente de aire
que pasa por un calefactor (muy similar a lo que se conoce como caloventor) y luego es guiado
hacia el interior de la cúpula. Esto no sólo genera la calefacción del habitáculo, sino también
su presurización. Una parte de la corriente de aire se recicla, y otra parte se pierde a través de
las aberturas de la cúpula. En general, las incubadoras manejan un flujo de aire muy alto, de
manera que pueden alcanzar el equilibrio térmico aun con uno o dos pórticos abiertos perma­
nentemente. Por eso, pequeños faltantes de burletes no representan una situación crítica para
su correcto funcionamiento.
Funcionan de dos modos, servo y aire. El modo servo trabaja exactamente igual que la ser­
vocuna. S e coloca el sensor de piel en el bebé y la incubadora varía la temperatura del interior
de la capota que rodea al bebé, de tal forma que el paciente se mantiene en la temperatura de
control preajustada. Debido a la inercia térmica, no se recomienda el empleo de este modo ex­
cepto en prescripciones médicas muy especiales.
El modo control de aire es el más efectivo. Además, permite restaurar rápidamente pérdi­
das de temperatura a causa de la apertura de puertas y pórticos.
Es aconsejable el empleo de doble capota, a fin de evitar las pérdidas insensibles. Asimis­
mo, si se opta por el uso de sábana plástica es preciso tener siempre presente que la tempera­
tura puede evidenciar diferencias apreciables por encima y por debajo de la sábana, por lo que
la temperatura del paciente deberá ser verificada a intervalos reducidos.
Los ruidos que produce el motor de circulación forzada de aire pueden provocar trastor­
nos en el bebé. Deben ser monitoreados por personal técnico, a fin de que no superen los lími­
tes establecidos según normas. Si es necesario, se sacará de circulación el grupo motor hasta
su reparación. D el mismo modo, es preciso inspeccionar los filtros de aire y recambiarlos (no
darlos vuelta) según especificaciones del fabricante.
En cuanto a las alarmas, se toman en cuenta los mismos conceptos que en el caso de las
servocunas.

Bombas de infusión

E l propósito de las bom bas de infusión es adm inistrar soluciones o fárm acos al pa­
ciente a través de la vía adecuada, m anteniendo una precisión constante a través del
tiem po.
 Existen dos grandes grupos de bombas de infusión, las de jeringa y las llamadas volumé­
tricas. A su vez, las volumétricas se dividen en dos tipos, según el costo de los insumos (equipo
de infusión): bombas peristálticas y bombas de casete.
Así, la clasificación final de las bombas de infusión es la siguiente:

O Bombas de jeringa
O Bombas peristálticas
O Bombas de casete

Más allá de esta clasificación, en todas las bombas es necesario ajustar un volumen determina­
do a infundir en mililitros en un tiempo establecido. En definitiva, esta operación arroja un flujo en
mL/h que debe mantenerse constante. De acuerdo con la marca y el modelo de la bomba, existen
distintos modos de introducir estas variables. Tanto para este procedimiento como para efectuar
purgas de vías (si corresponde), es necesario remitirse al manual de uso de cada bomba.
Las bombas de jeringa infunden volúmenes pequeños de manera muy exacta. En rigor,
hasta 60 cc, que representa el máximo valor comercial de jeringas que se utilizan habitualmen­
te. El sistema consiste en un mecanismo que presiona el émbolo de la jeringa a una velocidad
constante, previamente ajustada.
Algunas de estas bombas funcionan sólo con jeringas de una marca determinada o de un
conjunto específico de marcas. Esto obedece a las diferencias de diámetros internos existentes
en el mercado. Al momento de utilizarlas, es preciso consultar el manual de uso, a fin de colo­
car la jeringa adecuada y no incurrir en errores de infusión de volumen.
Además, al momento de comprarla es fundamental asegurarse de que las jeringas reco­
mendadas por el fabricante se comercializan en el mercado local y que la bomba tiene alarmas
de finalización de infusión y de oclusión.
Las bombas peristálticas se dividen en dos tipos, lineales y rotatorias y las bombas de ca­
sete presentan dos variantes en el mercado, émbolo y diafragma. N o obstante, se trata datos
técnicos. S i bien la tecnología de bombeo es diferente, en lo que atañe al uso, las bombas de
casete no difieren de las peristálticas.
Dentro de estos dos tipos de bombas están las que cuentan gotas con un sensor sobre el
gotero del equipo I V y las que proporcionan el volumen según variables definidas constructi­
vamente sobre el sistema de infusión.
Las bombas que tienen un sensor de gotas se utilizan con equipos I V convencionales o es­
pecíficos, con microgotero y/o macrogotero. D e este dato se deduce que su misión es acelerar
o disminuir la velocidad de bombeo de acuerdo con el conteo de gotas, para mantenerlo cons­
tante e igual al valor ajustado.
Así, la precisión de las bombas depende de la precisión del gotero. Las bombas interpretan que
la dosificación estándar de un macrogotero es 20 gotas por mL y que la de un microgotero es 60
gotas por mL. Por lo general, la dosificación de un gotero de buena calidad es de aproximadamente
5% del valor estándar teórico. Es por eso que un error común en aquellos casos en que el volumen a
infundir no es igual al infundido obedece a que el gotero no se ajusta al valor teórico estándar.
Debe quedar claro que este tipo de bomba de infusión no controla el flujo ajustado [mL/h]
de manera directa, sino a través del conteo de gotas.
Las bombas que carecen de sensor de gotas infunden el volumen ajustado de acuerdo con
variables físicas constructivas; por ejemplo, volumen determinado de émbolos, diafragmas o
vueltas de un mecanismo sobre una tubuladura de diámetro conocido. M ás allá de que se trate
de detalles técnicos, es importante saber que este tipo de bombas de última tecnología pueden
brindar mejores precisiones en el volumen infúndido.
Todas las bombas volumétricas tienen alarmas de fin de infusión, oclusión, programación
errónea y, con frecuencia, de aire en la línea y flujo libre. Además, algunos modelos incluyen
administración de bolos.
En todos los casos, cuando el fabricante de la bomba señale claramente qué tipo de equipo
debe utilizarse (como suele suceder en la mayoría de las bombas volumétricas), la indicación
deber ser respetada al pie de la letra, ya que de ello depende la exactitud del sistema.

Cuidado de los padres

E l nacimiento de un niño pone a los padres frente a una situación compleja, para la cual
no están preparados.
Cuado se acercan por primera vez a la U T IN , es fundamental hablar con ambos padres y escu­
charlos antes de que pasen a ver al niño. Es importante preguntarles si tuvieron oportunidad de ver
al bebé antes del traslado, así como explicarles brevemente cuál es el problema principal que motivó
dicho traslado, las condiciones actuales del bebé y los tratamientos que está recibiendo.
Describir de antemano los equipos que se están utilizando para el control y el sostén del
bebé atenuará el impacto que produce la primera visión del niño crítico. Si esta información
se transmite de manera adecuada y oportuna, se contribuirá a lograr que los padres se sientan
seguros respecto del control y la atención que recibe su bebé en la unidad.
Una vez ju nto al niño, el personal de enfermería debe propiciar que el contacto del niño
con los padres sea lo más directo y cálido posible. Es preciso señalar cada cable, catéter, elec­
trodo o monitor que esté en contacto al bebé y explicar brevemente cuál es su función. Luego,
debe dirigirse la atención al bebé y quitarle las bandas de fijación y protección ocular, para que
puedan verle la carita. Asimismo, tocarlo e invitar a los padres a acariciarlo y a hablarle. Todo
esto facilitará el acercamiento, al tiempo que los padres se sentirán acompañados.
S i la impresión del primer contacto es fuerte, es conveniente invitar a los padres a salir del
recinto; acompañarlos y explicarles que lo que les sucede es normal y que podrán volver a en­
trar en cuanto se sientan más seguros.
En cambio, si los padres se muestran seguros, es recomendable alejarse un poco de la incuba­
dora para que puedan estar a solas con el bebé. Si durante la estadía junto al niño suena la alarma
de algún monitor, es importante actuar con naturalidad y rapidez. Asimismo, debe aprovecharse
la oportunidad para explicar con qué margen de seguridad trabajan los diferentes monitores y, de
este modo, disminuir la ansiedad que pueden generar temas que aún no comprenden*

Bibliografía

D eaco n J , O ' N elly P. Cuidados Intensivos de Enferm ería en Neonatos. M cG ra w -H íll In teram erican a, 2 0 0 1 .
G o ld sm ith JP , K a ro tk in E H .Ventilación Asistida Neonatal. B o g o tá : D istrib u n a E d ito rial M éd ica, 2 0 0 5 .
M a c D on ald , R a m a se th u . Atlas de Procedimientos en Neonatología. E d ito ria l P an am erican a, 2 0 0 5 .
N a scim e n to T am es R . Enferm ería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. E d ito rial P an am erican a,
2003.
 Monitoreo clínico del recién nacido
Lidia Galina - María del Carmen Flores

■m Introducción

La obtención de los signos vitales forma parte de la rutina de enfermería, y es fundamental

en el cuidado del recién nacido (R N ) enfermo.
En la unidad de terapia intensiva neonatal (U T IN ) debe efectuarse el monitoreo electró­
nico continuo para detectar precozmente los problemas o complicaciones que pueda presentar
el paciente. Sin embargo, el monitoreo resultará insuficiente si los datos que proporciona no
son obtenidos, registrados e interpretados correctamente por el personal de enfermería neo­
natal quien, en definitiva, marca la calidad de atención en la U T IN .
En este capítulo se abordan el control de los signos clínicos más relevantes en el neonato,
sus valores normales y las condiciones que pueden alterarlos.

Temperatura

La homeotermia es un atributo de los mamíferos adultos (incluido el humano) que permite man­
tener la temperatura corporal profunda constante ante los cambios de la temperatura ambiental. El
R N también la posee, pero el rango de termoneutralidad en el que responde con eficacia es limitado.
En el RN , la pérdida y la ganancia de calor varían de acuerdo con la superficie corporal, el tono
vasomotor periférico y la cantidad de tejido subcutáneo. Algunas características del R N como el es­
caso aislamiento térmico, la pequeña masa corporal, la poca capacidad de cambiar de postura o de
“tiritar” para mantener el calor, la superficie corporal relativamente grande y el no poder modificar
su vestimenta en respuesta al estrés térmico, constituyen una desventaja para la termorregulación.
La regulación de la temperatura corporal del R N puede estar condicionada también por
hipoxia, por intoxicación farmacológica o por algunas enfermedades subyacentes.
La producción y disipación de calor se regulan mediante la termogénesis y la sudoración.
El bebé tiene un sistema sensorial que le permite apreciar la temperatura ambiente mediante
receptores cutáneos; el área trigémina! de la cara es muy sensible al calor y al frío. El enfriamiento
detectado por estos receptores origina una respuesta metabólica rápida y reproducible.
 El sistema de control central actúa a través de receptores hipotalámicos que no están ajus­
tados a una temperatura fija e invariable; por ejemplo, disminuye al comienzo del sueño y au­
menta por acción de pirógenos, fármacos y hormonas como la noradrenalina.
La termogénesis se manifiesta en respuesta al frío. Su acción está mediada por catecolami-
nas que generan calor sin producir escalofríos. El neonato tiene una reserva energética/calóri­
ca denominada grasa parda, una sustancia altamente especializada y con gran vascularización.
Cuando la temperatura del neonato desciende, los receptores de la piel producen un aumen­
to en la producción de noradrenalina, la cual desencadena reacciones metabólicas en la grasa
parda, liberando glicerol y ácidos grasos hacia la circulación, con la consiguiente producción
de calor.
El sudor tiene como objetivo disminuir la temperatura corporal. El R N tiene mayor can­
tidad de glándulas sudoríparas por unidad de superficie corporal que los adultos, pero su res­
puesta es inferior; por lo tanto, en un ambiente muy caluroso, un R N corre riesgo de padecer
hipertermia y deshidratación.

Pérdida y ganancia de temperatura corporal

La temperatura corporal es el equilibrio entre la ganancia y la pérdida de calor. La pérdida

de calor corporal es un proceso dinámico que comprende cuatro mecanismos:

O Conducción: transferencia de calor desde la piel hacia la superficie de contacto.

O Convección: transferencia de calor desde la piel hacia el aire circulante.
O Radiación: transferencia de calor entre la piel y un objeto más frío que no tiene contacto
directo con el niño.
O Evaporación: transferencia de calor a través de la piel húmeda hacia el ambiente más seco.

Cuando el neonato no puede mantener la temperatura corporal se produce un enfriamien­

to o sobrecalentamiento. El agotamiento de los mecanismos termorreguladores puede ser cau­
sa de muerte.
La hipotermia puede provocar arritmias cardíacas, disminución de la función miocárdica
y cerebral, deterioro de las funciones hematológicas e inmunológicas, acidosis respiratorias y
disminución de la tensión arterial; asimismo, predispone al shock.
La hipertermia origina un aumento del índice metabólico, incrementando el riesgo de ap-
nea, y puede provocar taquicardia. La sangre es el líquido “refrigerante” del organismo. Así, una
disminución del volumen de sangre debido a deshidratación produce fiebre.

Ambiente térmico neutro

El ambiente térmico neutro se define como el rango de temperatura dentro del cual un
bebé se mantiene normotérmico con un índice metabólico mínimo; es decir, con un mínimo
consumo de oxígeno.
Por debajo de dicho rango, es necesario dar una respuesta metabólica al frío para reempla­
zar la pérdida de calor.
 A efectos de evitar errores en la utilización de la tabla de ambiente térmico neutro, el per­
sonal de enfermería deberá tener en cuenta los siguientes aspectos:

O Los datos derivan de R N sanos.

O Los pacientes con índice metabólico bajo (cardiopatías) necesitarán una temperatura lige­
ramente más alta.
O La humedad ambiental incrementa el efecto del frío o del calor sobre el organismo.
O Los R N pretérmino tienen aumentada la pérdida de calor por evaporación.
O La exposición de la cabeza, la cara, las manos y los pies a temperaturas frías (oxigeno frío,
nebulizaciones) disminuye la temperatura corporal con mayor rapidez.

Acciones de enfermería

Es responsabilidad del personal de enfermería mantener al paciente en un “ambiente tér­

mico neutro” (Tabla 14.1).A lgunas de las acciones a considerar incluyen:

O Secar al R N inmediatamente después del parto con compresas tibias y diferir el baño tibio
varias horas después del nacimiento.
O En el R N prematuro, utilizar gorro y mantas plásticas para evitar las pérdidas de calor por
convección.
O Realizar cualquier exploración o procedimiento bajo calor radiante servocontrolado.
O Precalentar las sabanitas, o cualquier superficie que entre en contacto directo con la piel
del bebé,
O En el R N críticamente enfermo es necesario utilizar una cuna abierta servocontrolada, a
fin de facilitar el acceso durante los procedimientos.
O E l R N prematuro estable requiere el empleo de una incubadora cerrada, cuya tempera­
tura debe correlacionarse con la del niño, ya que el aumento de los requerimientos puede
indicar deterioro clínico.
O En el R N que requiere oxígeno suplementario, el oxígeno debe ser calentado a una tempe­
ratura ligeramente inferior a la temperatura ambiente requerida por el R N .
O Durante los controles habituales deben emplearse las puertas laterales de las incubadoras,
a efectos de evitar modificaciones bruscas del microclima.
O Siempre que un R N enfermo requiera ser trasladado, el transporte debe concretarse en
una incubadora diseñada a tal efecto, previa estabilización de su temperatura.
O Las áreas donde se toma habitualmente la temperatura son la axilar y la rectal. A esta úl­
tima debe recurrirse sólo si es necesario determinar si la hipotermia es causada por sobre­
calentamiento o por fiebre.
O El tiempo de control de la temperatura es de 2 a 3 minutos.
O El rango normal de la temperatura axilar es de 36,5 °C a 37 °C, y el de la rectal, de 37 °C a
37,5 °G.
O La frecuencia con que se controle la temperatura corporal al paciente dependerá de su si­
tuación clínica.
O Si el niño presenta hipertermia o hipotermia se deberá controlar cada 3 0 min hasta su
normalización.
Tabla 14.1 Ambiente térmico neutro

Edad y peso Temperatura

Inicial (C°) Amplitud (C
0-6 horas
Menos de 1200 g 35 34-35
1200-1500 g 34,1 33,9-34,4
1501-2500 g 33,4 32,8-33,8
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación) 32,9 32-33,8

6-12 horas
Menos de 1200 g 35 34-35,4
1200-1500 g 34 33,5-34,4
1501-2500 g 33,1 32,2-33,8
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación) 32,8 32-33,8

12-24 horas
Menos de 1200 g 34 34-35,4
1200-1500 g 33,8 33,3-34,3
1501-2500 g 32,8 31,8-33,8
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación) 32,4 31-33,7

24-36 horas
Menos de 1200 g 34 34-35
1200-1500 g 33,6 33,1-34,2
1501-2500 g 32,6 31,6-33,6
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación) 32,1 30,7-33,5

36-48 horas
Menos de 1200 g 34 34-35
1200-1500 g 33,6 33-34,1
1501-2500 g 32,5 31,4-33,5
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación) 31,9 30,5-33,3

48-72 horas
Menos de 1200 g 34 34-34
1200-1500 g 33,5 33-34
1501-2500 g 32,3 31,2-33,4
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación) 31,7 30,1-33,2

72-96 horas
Menos de 1200 g 34 34-35
1200-1500 g 33,5 33-34
1501-2500 g 32,2 31,1-33,2
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación) 31,3 29,8-32,8

4-12 días
Menos de 1500 g 33,5
1501-2500 g 32,1
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación)
4-5 días 31,0 29,5-32,6
5-6 días 30,9 29,4-32,3
Tabla 14.1 (continuación)

Edad y peso Temperatura

Inicial (C°) Amplitud (C°)
6-8 días 30,6 29-32,2
8-10 días 30,3 29-31,8
10-12 días 30,1 29-31,4

12-14 días
Menos de 1500 g 33,5 32,6-34
1501-2500 g 32,1 31-33,2
Más de 2500 g (y > 36 semanas de gestación) 29,8 29-30,8

2-3 semanas
Menos de 1500 g 33,1 32,2-34
1501 -2500 g 31,7 31-33,2

3-4 semanas
Menos de 1500 g 32,6 31,6-33,6
1501-2500 g 31,4 30-32,7

4-5 semanas
Menos de 1500 g 32 31,2-33
1501-2500 g 30,9 29,5-35,2

5-6 semanas
Menos de 1500 g 31,4 30,6-32,3
1501-2500 g 30,4 29-31,8

Frecuencia cardíaca

En el R N sano, la frecuencia cardíaca (FC ) basal se relaciona con la edad gestacional, la edad
posnatal y los períodos de vigilia-sueño. Cuando se evalúa a un niño es preciso tener en cuenta estos
aspectos, a fin de no considerar como anormales variaciones que en realidad son fisiológicas.
El monitoreo clínico se sustenta en la auscultación estetoscópica de la frecuencia cardíaca.
En los primeros minutos de vida de un R N de término vigoroso, durante la transición hacia la
vida extrauterina, la FC se eleva rápidamente desde una media de 175 latidos por minuto (L/P) en
el primer minuto hasta 180 a 190 L/P a los dos minutos; luego, a partir de los 30 min de nacido el
bebé, desciende a 160 a 170 L/P. Los R N prematuros sanos siguen el mismo patrón, con frecuen­
cias cardíacas máximas menores (160 a 170 L/P) y un descenso más paulatino (48 horas).
En los R N de bajo peso para la edad gestacional las variaciones de FC son similares a las
de los R N de peso adecuado.
No obstante, ciertas condiciones patológicas pueden alterar estos patrones. Un ejemplo daro es el
trabajo de Cabal y colaboradores, quienes estudiaron las variaciones de la FC basal en función de la edad
posnatal en R N prematuros sanos y en R N prematuros con síndrome de dificultad respiratoria grave.
Variabilidad de la frecuencia cardíaca

D el mismo modo que la FC , la variabilidad de la frecuencia cardíaca (V F C ) aporta infor­

mación clínica muy valiosa en el R N críticamente enfermo.
E l nodulo sinusal constituye el marcapasos que, en condiciones normales, determina el
ritmo cardíaco, el cual responde a su vez al comando del sistema nervioso autónomo, con sus
dos componentes principales, el simpático (cardioacelerador) y el parasimpático o nervio vago
(cardioinhibidor),
E l equilibrio resultante de la interacción de estos dos sistem as sobre el nodulo sinusal
da como resultado la variabilidad latido a latido de la frecuencia cardíaca a largo plazo.
La variabilidad a corto plazo, determinada por la oscilación del tono vagal, produce au­
mentos o disminuciones transitorias de la F C basal denominados “aceleraciones o desacelera­
ciones de la F C ”.
Cuando estas variaciones (en más o en menos) se sostienen en el tiempo, se denominan
taquicardia o bradicardia, respectivamente.
La pérdida de la V F C o lo que comúnmente se denomina “F C fija” puede reflejar daño o
inmadurez del control del sistema nervioso autónomo sobre el corazón. En estos casos, los ni­
ños mantienen FC básales bajas (9 0 a 1 20 L/P) que no se incrementan con los estímulos que
demandan mayor entrega de sangre a los tejidos (actividad, llanto, etc.). Puede constituir un
signo de daño grave del sistema nervioso central (R N con hipoxia-isquemia, hemorragia grave
e incluso muerte cerebral).
En el R N de término normal, la V F C mejora con la edad posnatal a raíz de la maduración
y la estabilización del control que ejerce el S N C . En los pretérminos, y aun más en aquellos
que padecen síndrome de dificultad respiratoria, la V F C está disminuida significativamente,
y su aumento constituye un signo de recuperación. El grupo conformado por los R N con un
peso de nacimiento inferior a 1 0 0 0 g constituye un caso especial. S e ha demostrado que en
estos niños con bajo peso para su edad gestacional la FC es bastante menor que la que presen­
tan los de peso adecuado para la edad gestacional. Esto podría deberse a la mayor madurez del
sistema nervioso autónomo o bien a la menor incidencia de ductus en el R N prematuro con
bajo peso para la edad gestacional.

Acciones de enfermería

En principio, se debe auscultar o palpar el latido apical, a fin de conocer la ubicación del
corazón. En los R N normales, el latido apical se encuentra en el cuarto espacio intercostal, so­
bre la línea hemiclavicular izquierda.
S e evalúan con estetoscopio, durante 1 minuto completo el ritmo, la frecuencia y la regu­
laridad del latido cardíaco.
Además, se palpan los pulsos periféricos (femoral, pedio y radial) y se verifican la intensi­
dad, el ritmo y la regularidad.
El control y el registro debe ser minucioso, a efectos de poder actuar con rapidez ante el
surgimiento de una complicación en el estado general del paciente. Es importante comparar la
frecuencia cardíaca auscultatoria y sus variaciones con los registros provistos por los m onito­
res electrónicos, si se los estuviera utilizando.
 Por último, se verifica la V F C , observando si se producen aceleraciones con los estímulos
o al realizar las maniobras o procedimientos de rutina.
Por otra parte, hay distintas causas de taquicardia y bradicardia neonatal (Tabla 14.2).

Tabla 14.2 Causas de taquicardia y bradicardia

Causas Taquicardia Bradicardia

Fisiológicas Posnatal Deglución

Actividad excesiva, llanto Micción-defecación

Maniobréis Hiperventilación Compresión cefálica-ocular

Lesión por dolor Aspiración de la vía aérea
Alimentación por sonda
nasogástrica (SNG)
Compresión abdominal o
manipulación visceral quirúrgica

D ro g a s Isoproterenol Propanolol
Tolasolina Digital
Atropina Calcio
Adrenalina Anestésicos
Pancuronio
Aminofilina

Condiciones patológicas Hipoxia Acidosis rigurosa

Primer estadio del shock Hipotermia
Hipertermia Shock tardío
Anemia Vómito
Insuficiencia cardíaca Apnea
Sepsis Neumotorax
Ductus Obstrucción de la vía aérea
Hipercapnia Hiperpotasemia
Deshidratación Hemorragia intracraneana
Alteraciones metabólicas Hidrocefalia
Arritmias cardíacas Arritmias cardíacas

Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones por minuto. En los R N , las carac­

terísticas de la respiración difieren respecto de las de los adultos y niños. D urante las tres
primeras semanas de vida, la respiración es nasal, obligada. La F R basal oscila entre 30 y 60
ciclos por minuto, pudiendo ser aún mayor en las primeras horas. Puede ser irregular sobre
todo en los prematuros, en quienes suelen producirse pausas de 15 segundos por inmadu­
rez del centro respiratorio. E s abdominal. E l diámetro de la vía aérea es pequeño por lo cual
tienen mayor riesgo de obstrucción. La caja torácica, no completamente osificada es laxa y
durante la enfermedad respiratoria aguda se retrae con mayor facilidad.
E l m onitoreo clínico de la respiración se sustenta en la observación de los m ovim ien­
tos del tórax, lo cual perm itirá evaluar su frecuencia y profundidad. L a relación entre
frecuencia y profundidad determ ina los diferentes patrones respiratorios observados en
el R N .
Tipos de respiración

Los diferentes tipos de respiración son:

O Regular: los intervalos entre los ciclos respiratorios son iguales y de profundidad si­
milar. E s el que se observa en los R N de térm ino durante el sueño tranquilo (no
R E M ).
O Irregular: se caracteriza por presentar una acentuada variabilidad de la frecuencia y la
profundidad. S e observa generalm ente en los R N prematuro y en el R N de térm ino
durante el sueño activo (R E M ).
O Periódica: se caracteriza por la suspensión breve y reiterada de la respiración en in ter­
valos regulares. E s típica de los R N prem aturos, que presentan altos porcentajes de
este tipo de respiración. S e diferencia de la apnea por su duración y porque no altera
otras variables hem odinám icas. A medida que avanza la edad gestacional, la respira­
ción pierde periodicidad y se torna más regular.
O Apnea: son pausas prolongadas (m ás de 2 0 segundos) que se asocian con desacele­
raciones de la F C y/o signos de dism inución de la oxigenación. Cuando son graves
pueden producir, además, aumento de la tensión arterial, que se transm ite al cerebro
provocando hem orragia intracraneana en el R N prematuro.
O G asping o bloqueo tem inal: son pausas muy prolongadas, con inspiraciones profundas e
irregulares propias de los cuadros de daño grave, en muchas ocasiones irreversibles.
O Taquipnea: F R rápida y superficial (más de 6 0 por m inuto). Puede ser norm al en las
prim eras horas de vida.
O Bradipnea: respiración lenta, se m anifiesta en la depresión del centro respiratorio.
O D isnea: dificultad para respirar que puede reconocerse por: aleteo nasal, tiraje su-
praesternal e intercostal, quejido respiratorio y cianosis.
O H ipernea: F R rápida, con aumento de la profundidad de la respiración.

Acciones de enfermería

Debe evaluarse la respiración del R N durante un minuto observando los movimientos

del tórax. Es necesario tener en cuenta la frecuencia de la respiración y sus características.
Para que la F R sea real, es preciso contar el número de ciclos durante un minuto completo.
Asim ism o, se debe auscultar el tórax con un estetoscopio comparaando la sim etría de
la entrada de aire en am bos campos pulm onares y buscando probables ruidos agregados
(rales, roncus, sibilancias, etc.).
S e debe registrar lo observado y com unicar cualquier anorm alidad al médico, a fin de
que se tom en las medidas necesarias.

♦ Peso

El peso de nacimiento permite dividir a los R N en cinco grupos. Esta clasificación es funda­
mental para poder predecir los numerosos problemas que puede presentar cada R N (Tabla 14.3).
Tabla 14.3 Peso de nacimiento del recién nacido

Recién nacido de alto peso Más de 4000 g

Recién nacido de peso normal 2500 a 4000 g
Recién nacido de bajo peso 1500 a 2500 g
Recién nacido de muy bajo peso 1000 a 1 500 g
Recién nacido de peso extremadamente bajo Menos de 1000 g

Si se relaciona el peso de nacimiento con la edad gestacional, se obtiene otro dato de valor
incuestionable en la predicción de patología esperable. Esta clasificación divide a los R N en
tres grupos:

O R N de alto peso para la edad gestacional

O R N de peso adecuado para la edad gestacional
O R N de bajo peso para la edad gestacional

Descenso fisiológico de peso

Por lo general, durante los primeros días de vida del R N de término sano, se produce un des­
censo del 10% de su peso de nacimiento, a razón de un 2 a 3% diario. Esta disminución se concreta
a expensas de una contracción del espacio extracelular, y se la conoce como descenso fisiológico de
peso. Por el contrario, la ausencia de esta disminución de peso puede indicar retención hídrica.
Cuanto más inmaduro es un R N , mayor es su composición hídrica corporal. Por lo tanto,
en estos niños el descenso de peso fisiológico puede alcanzar un 15% o más.
En los R N enfermos, sobre todo aquellos que no pueden ser alimentados por vía enteral, es im­
portante tener en cuenta esta pérdida esperable de peso. Al realizar el balance hídrico durante los
primeros días de vida, se debe permitir el descenso fisiológico para evitar la sobrehidratación.

Acciones de enfermería

El peso es un dato importante a tener en cuenta cuando se calculan las necesidades hidroelec-
trolíticas-nutricionales y cuando se dosifican los medicamentos que pudiera requerir el neonato.
Las acciones que el personal de enfermería debe realizar son:

O Pesar diariamente al R N . Algunos pacientes pueden requerir ser pesados con mayor fre­
cuencia; por ejemplo, el R N pretérmino extremo en sus primeros días de vida.
O Pesar al R N en la misma balanza todos los días.
O Evitar pérdidas de calor durante el procedimiento mediante el precalentado de la superfi­
cie con una fuente lumínica.
O Cubrir la balanza con papel estéril.
O Anotar si al momento de pesarlo el paciente tiene férula u otro agregado que aumente su
peso.
O Registrar el peso y comunicar si existe aumento o disminución anormal.

La piel en el recién nacido

La piel es el órgano más accesible a la inspección clínica y constituye una ventana a otros
sistemas del organismo y su funcionamiento. Esta ventana permite estimar el contenido san­
guíneo de glóbulos rojos (G R ), 0 2 o de bilirrubina (B i), así como la perfusión, etcétera.

Características de la piel y mucosas

El aspecto y el color de la piel del R N dependen de la maduración (prematurez, término,

postérmino), el estado nutricional, el origen racial.
En el R N de término, la piel posee un color rosado-rojizo en todo el cuerpo, excepto en
manos y pies, que pueden encontrarse cianóticos; esto se denomina acrocíanosis o cianosis dis­
ta!, y es normal en el primer día de vida.
El prematuro tiene una piel delgada y tersa; el posmaduro presenta piel laxa y arrugada.
En el R N se encuentran los siguientes hallazgos:

O La descamación es parte del proceso de queratinización y se modifica con la madurez, el

estado nutricional y la presencia de enfermedad cutánea. En el R N de término la desca­
mación es mínima; en el prematuro no se produce hasta la segunda o tercera semana, y en
el postérmino se observa con frecuencia al nacer. La descamación se manifiesta primero en
las palmas, las plantas y la cara.
O Hemangiomas maculares o nevos simples: son manchas de color salmón ubicadas en la
nuca, los párpados y la glabela de un 50% de los R N . Tienen bordes difusos y desaparecen
a partir del año de edad.
O Cutis marmóreo: es un efecto fisiológico que experimentan los niños expuestos al frío, y
que desaparece durante el calentamiento. S e produce generalmente en las extremidades.
La configuración del moteado es semejante a una red, a raíz de la dilatación de los capilares
y las vénulas. También puede observarse en casos de hipotiroidismo congénito, T ri 18-21
y síndrome de Lange, entre otros.
O M ilium: son pápulas de 1 mm, de color amarillo o blanquecino, presentes en el puente na­
sal, la frente y los pliegues nasolabiales. También se denominan perlas de Epstein. Desapa­
recen entre las primeras semanas de vida y los 2 meses de edad.
O Acné neonatarum: es característico detectarlo en las mejillas, el mentón y la frente de los
R N . En la mayoría de los casos desaparece entre el año de vida y los 2 años.
O Miliaria: es la retención del sudor como resultado de la obstrucción de los conductos ecri-
nos por queratina. S e observa en lactantes, pero rara vez en neonatos.
O Eritem a tóxico: es la erupción papulopustulosa más frecuente en los R N término; afecta a
casi el 70% de éstos. Su incidencia máxima se manifiesta entre las 2 4 y las 4 8 horas de vida
con pápulas o pústulas firmes de color blanco o amarillento, con una base eritematosa. La
 etiología es desconocida y no requiere tratamiento.
O Vernix caseosa: sustancia blanca de consistencia cremosa que cubre la piel del feto hasta
las 37 o 38 semanas. Es lipídica, producida por las glándulas sebáceas; se le agregan, ade­
más, células descamadas y lanugo. Constituye una barrera de protección y se estima que
tiene propiedades antifüngicas y antibacterianas.

Lesiones pigmentadas

Algunas de las más frecuentes en el R N son:

O Mancha mongólica: es la pigmentación negro-azulada del sacro, las nalgas o la espalda. N o

tiene significado patológico. Es común en la raza negra y en las poblaciones orientales y del
sudeste europeo. Suele desaparecer al inicio de la niñez.
O M ancha café con leche: es una mácula plana de color marrón claro. S e manifiestan en el 1
a el 20% de los R N normales. La detección de más de 6 manchas sugiere neurofibroma-
tosis.
O Nevos melanocíticos: son lesiones pigmentadas de color pardo o negro. Rara vez requieren
tratamiento en la etapa neonatal. N o obstante, si existen antecedentes familiares de mela-
noma maligno o si el nevo presenta aspecto displásico, deberán ser extirpados.

Coloración anormal

C ia n o s is : es la coloración azulada de la piel y las mucosas a raíz del exceso de hemoglobina

no oxigenada en la sangre o de un defecto estructural de la molécula de hemoglobina, como en la
metahemoglobinemia. S e denomina cianosis central a la que abarca todo el cuerpo y puede ser
causada por trastornos pulmonares, cardiovasculares o hematológicos. La cianosis periférica se
produce cuando la sangre circula con lentitud por el lecho capilar a causa de hipotermia, inesta­
bilidad vasomotora o shock; en este caso, la lengua y las mucosas adquieren un color rosado.

P a l id e z : es la ausencia de color en la piel del neonato. Puede ser causada por insuficiencia
circulatoria, anoxia, anemia. La palidez de la anoxia puede asociarse con bradicardia y la pali­
dez por anemia se asocia con taquicardia.

R u b ic u n d e z : es la coloración rojiza de la piel causada por la h ip o te rm ia o por la poli-

citem ia, com o puede observarse en la desnutrición fetal, la transfusión intergem elar o m ater-
nofetal.

F en ó m en o es muy extraño, se observa sólo en recién nacidos, especial­

d e a r l e q u ín :
mente en los de muy bajo peso de nacimiento. Consiste en el desarrollo de una coloración ro­
jiz a intensa, netamente demarcada en la mitad declive del cuerpo, cuando el niño se encuentra
en decúbito sobre un lado, en comparación con la mitad superior pálida. La coloración persiste
durante 1 a 3 0 min y cambia de lado cuando el niño es rotado hacia el flanco opuesto. Carece
de importancia patológica.
 I c t e r ic ia : es la coloración amarilla de la piel y las mucosas a causa del aumento de los niveles
séricos de bilirrubinemia. La híperbilirrubinemia puede ser fisiológica, transitoria, causada por me-
tabolitos presentes en la leche de la madre que inhibe la conjugación de la bilirrubina en el hígado
del R N para su ulterior excreción. La hiperbilirrubinemia también puede ser patológica, por diver­
sos motivos (hemolítica por incompatibilidad sanguínea, enfermedad metabólica, colestasis, etc.).

P e t e q u ia s : son pequeños puntos de color púrpura-rojizo en las capas superficiales de la

piel. Corresponden a hemorragias diminutas localizadas en la dermis o capa submucosa y no
desaparecen ante la presión.

E q u im o s is : es el cambio de color de un área cutánea o mucosa debido a extravasación de san­

gre hacia el tejido subcutáneo por traumatismo o fragilidad de los vasos sanguíneos subyacentes.

Relleno capilar

C onstituye un indicador de la perfusión periférica. S e obtiene presionando con el

dedo índice sobre la región media del tórax y midiendo, al descomprimir, el tiem po que
tarda en volver a prefundirse (volverse rosada) el área com prim ida (T iem p o norm al: 2 a
3 segundos).
Si el tiempo es más prolongado, indica que la perfusión es insuficiente y que, por tanto, está
comprometida la entrega de oxígeno y de nutrientes a los tejidos. Entre sus causas, pueden citarse:

O Gasto cardíaco bajo

O Hipovolemia
O Shock séptico
O Hipotermia
O Hipoglucemia
O Hipocalcemia
O Hiperviscocidad
O Hemorragia intracraneana
O Ductus permeable
O Exceso de fármacos vasoactivos

•>. Fontanela

S e denomina fontanela a los espacios no osificados que se encuentran entre los huesos que
componen el cráneo del R N .
F o n t a n e l a a n t e r io r o b r e g m á t ic a : el tamaño de la fontanela anterior presenta una va­
riabilidad muy ampÜa dentro de la normalidad. Por ello, lo que se valora fundamentalmente es su
carácter tenso o deprimido. Sin embargo, las condiciones extremas deben tomarse en cuenta:

F o n ta n ela m u y peq u eñ a o p u n t if o r m e : si se acompaña de suturas imperceptibles a

la palpación o presenta un reborde sobre-elevado, puede ser indicativa de craneostenosis.
 F o n tan ela m u y a m p l ia : en el R N con sospecha de hidrocefalia, el aumento progresivo
de su tamaño, acompañado de separación de las suturas, indica evolutividad. Este es un signo
“tardío”, actualmente la valoración ecográfica permite la intervención terapéutica precoz.

Características de la fontanela

S e debe palpar con el niño semisentado y tranquilo, sin llorar.

O N orm otensa: se observa a nivel con el plano óseo. Permite la depresión suave.
O Hipotensa o deprimida: los dedos del observador se hunden en el nivel del reborde óseo.
O Hipertensa o bombé: los bordes de la misma están sobreelevados con respecto al plano
óseo. Al deprimirla ofrecen marcada resistencia.

Con excepción de situaciones muy particulares, una sola medida no tiene interés, la valo­
ración evolutiva, en cambio, será útil en la evaluación general.
La fontanela posterior o lambdoidea, permeable al nacimiento, es de menor tamaño que la
anterior. Posee iguales características.
Las fontanelas constituyen, además, las “ventanas” a través de las cuales es posible realizar eco-
grafías cerebrales en el RN . Los estudios ecográficos son de gran valor en el diagnóstico de he­
morragias intraventriculares y parenquimatosas, hidrocefalia, quistes y otras malformaciones del
S N C . Al osificarse las fontanelas en edades posteriores, ya no será posible realizar dichos estudios.

Tono

La noción de tono muscular comprende el estudio del mismo en dos fases diferentes.
Primero, el músculo en reposo (tono pasivo) y luego el músculo bajo control del niño (tono
activo).
El tono pasivo, permanente o de reposo valora la elasticidad y contractilidad del músculo.
Es decir, explora el estiramiento muscular.
El tono es el reflejo de la actividad cortical y en el R N puede alterarse fundamentalmente
por las lesiones hipóxicas (asfixia perinatal, hipotensión aguda prolongada, período sostenido
de hipoxia, etc).
Lo que nos interesa al valorar el tono de un R N es delimitar el tono anormal, tanto si éste
es insuficiente como si es excesivo. En el primer caso hablamos de hipotonía: la extensibilidad
del músculo está aumentada. En el segundo caso hablamos de rigidez o hipertonía: la extensi­
bilidad del músculo está disminuida.
El R N puede presentar hipotonía, hipertonía o distonía (tono cambiante). La extensibilidad
muscular se aprecia mediante maniobras que valoran la amplitud de un movimiento lento realiza­
do por el observador mientras el niño permanece pasivo. Los resultados de estas maniobras pueden
expresarse por la valoración de un ángulo (el ángulo poplíteo), por la estimación de una incurvación
(tronco) y en relación con algún punto de referencia anatómico (signo de la bufanda).
El tono activo es el que determina la postura y la actividad motora. Está bajo el control del
propio niño y posibilita sus actividades espontáneas.
 S i observamos al niño tranquilo, en posición supina podremos ver que el R N de término
reposa con los cuatro miembros flexionados simétricamente. Esta actitud en flexión corres­
ponde al estado del tono de base normal.
La postura, al igual que el tono pasivo, varía de acuerdo con la edad gestacional. N orm al­
mente se observa una progresión caudo-cefálica a medida que aumenta la edad gestacional.
En el niño más inmaduro (menos de 2 8 semanas), tanto los miembros inferiores como
los superiores están extendidos (tono activo disminuido).
A medida que la edad gestacional avanza aparece la flexión de caderas y rodillas (29-30 sema­
nas). Más tarde ésta se acentúa y aparece flexión leve de los miembros superiores, hasta que al alcan­
zar el término tanto los miembros superiores como los inferiores se encuentran flexionados.
Para valorar un tono activo el observador puede provocar, con la ayuda de estimulación es­
pecífica, respuestas que hacen variar la postura. Es lo que denominamos motricidad dirigida.
Un ejemplo de esto es el reflejo de Landau, que pone en juego la actividad postural del
cuerpo entero, cuando se mantiene al niño en suspensión ventral.

Factores que pueden alterar el tono y la postura

O Edad gestacional: en el R N prematuro el tono está normalmente disminuido. Así, por

ejemplo, la valoración del ángulo poplíteo variará de acuerdo con las diferentes edades
gestacionales, al igual que lo mencionado para la postura.
O Estado de vigilia: en el mom ento de valorar al R N es fundamental tener en cuenta su es­
tado de vigilia. S i el niño se encuentra somnoliento o en estado de agitación y llanto será
necesario repetir la valoración cuando esté en mejores condiciones: vigilia tranquila.
O El uso de medicaciones: el uso de relajantes musculares (Valium®), curares (Pavulon®), opiá­
ceos (fentanilo, morfina) o drogas anticonvulsivantes que alteran el tono muscular, invalidan
su valoración).

Acciones de enfermería

El neonatólogo o, más aun, el neurólogo, valorará al niño durante un período corto de tiempo, en
el que no siempre encontrará al niño en el estado ideal. La observación continuada que realiza el perso­
nal de enfermería en la atención permanente del niño, aportará datos de una importancia fundamen­
tal, a menudo mucho más que los sofisticados exámenes y maniobras que se le realizan al bebé.
S e debe observar:

O E l espacio entre la nuca y el plano de la cuna.

O La posición de los cuatro miembros.
O El aumento o disminución marcada y permanente del tono (bebé “flojo” o bebé “rígido”).
O La tendencia al opistótono.
O La inclusión permanente del pulgar.
O La motilidad espontánea.
O Las respuestas a estímulos y al dolor.
O Los movimientos anormales.
 Temblor

Es el movimiento uniforme que se localiza en un lugar fijo y se acentúa con los movimientos u
otros estímulos como el frío. O tra de sus características es que nunca aparece durante el sueño.
Es un síntoma que se observa frecuentemente en el R N . Debe evaluarse cuidadosamente
para establecer si se trata de un temblor fisiológico o patológico.
El temblor fisiológico es el que se observa en un R N sano sin patología detectable. Predo­
mina en el prematuro, pero también puede observarse en el R N de término.
El temblor patológico es el que aparece como consecuencia de una afección y que cesa
cuando se la corrige. Entre ellas figuran la hipoglucemia, la injuria por frío, la hipocalcemia, la
hipomagnasemia y la hipoxia.
Para diferenciar el temblor de la convulsión se flexiona el miembro afectado, por ejemplo la mano, si
el temblor cesa se tratará de un temblor. En cambio, si se trata de una convulsión clónica éste persistirá.

Acciones de enfermería

Es fundamental la prevención mediante un adecuado control de la termorregulación, el con­

trol seriado de glucemia y la detección precoz de hipoxia y factores de riesgo para hipocalcemia.

Convulsiones

Los movimientos convulsivos, a diferencia de los temblores, no son uniformes, tienen una
fase rápida y una lenta. Suelen ser erráticos, es decir que afectan distintas partes sucesivamente
y son independientes de los movimientos. Suelen asociarse a crisis oculógiras o de desviación
de la mirada. El electroencefalograma confirmará su condición de tal.

- Gestión de enfermería

Impresión general

E l papel desempeñado por el personal de enfermería neonatal es altamente relevante, es

ella la encargada de obtener en forma frecuente los signos vitales del R N , ya que este acto for­
ma parte de su rutina de atención.
Debe tener experiencia (o adquirirla) en evaluar aquello que observa en el niño puesto que
el mismo es un paciente totalmente dependiente de enfermería.
Debe poseer la habilidad de captar todo aquello que no se puede obtener a través de los
monitores.
Es la única forma que tiene para reconocer el estado general del niño
Los aspectos que no se pueden obtener a través de los monitores son los siguientes:

O Estado mental: nivel de conciencia, contacto ocular, dolor (presencia/ausencia, localización,

descripción), actividad (hipoactivo/hiperactivo), convulsiones, estado de vigilia-sueño.
O Patrón nutricional: tolerancia a la alimentación, problemas percibidos (residuo gástrico, vómitos).
O Frecuencia de las deposiciones (color, olor, cantidad, consistencia) del ritmo diurético (oli-
guria, poliuria, retención urinaria).
O Capacidad funcional: presencia/ausencia de reflejos primarios, fuerza de prensión, tono,
etcétera.
O Color de piel y mucosas: modificaciones.
O Mecánica respiratoria: aumento o disminución de dificultad respiratoria.

Pase de guardia

La comunicación es fundamental e imprescindible para realizar un adecuado plan de cui­

dados en el R N .
El pase de guardia es un acto sumamente significativo a realizar entre colegas por lo que el
mismo debe ser completo y claro, se realiza de dos formas (oral y escrito) y el mismo debe con­
tar con todos aquellos aspectos de importancia que el personal de enfermería de los próximos
turnos debe tener en cuenta para continuar con el plan de cuidados del RN .
En el pase de guardia se informará:

O Variaciones significativas de los diferentes signos vitales obtenidos del paciente.

O Observación realizada sobre el estado general del niño.
O S e debe puntualizar cambios en la coloración de la piel y mucosas.
O Cambios en la conducta del niño (irritabilidad, somnolencia, respuesta a estímulos).
O Movimientos anormales, etc.
O Todo aquello que el personal de enfermería considere necesario a tener en cuenta para la
atención del paciente.
O Si el niño esta recibiendo alguna medicación que pueda modificar FC , ritmo cardíaco, T A ,
etc., o bien si ese niño en particular, tiene sensibilidad o respuesta ideosincrática a alguna de
las drogas y no debemos administrársela o hacerlo mas lentamente, etc. Todo esto es infor­
mación muy importante que no debemos omitir, ya que no es provista por ningún moni­
tor ♦

Bibliografía

- D eacon J , O ' Nelly P. Cuidados Intensivos de Enfermería en Neonatos . M cG raw -H ill Interam ericana, 2 0 0 1 .
- M a c D on ald , R a m a se th u . Atlas de Procedimientos en Neonatología. E d ito rial P an am erican a, 2 0 0 5 .
- N a scim e n to T am es R . Enferm ería en la Unidad de Cuidados Intensivos N eon atal E d ito rial P an am erican a,
2003.
 Neurología
Teresa Díaz

Desarrollo del sistema nervioso central

En el desarrollo prenatal del cerebro, la placa neural aparece al inicio de la tercera semana
de gestación; se sitúa en la región dorsal media, por delante de la fosita primitiva. Luego, sus
bordes se elevan y forman los pliegues neurales.
Los pliegues neurales se aproximan a la línea media y se fusionan formando el tubo neural.
La fusión comienza en la región cervical y continúa en dirección cefálica y caudal. Los extre­
mos cefálico y caudal y los respectivos neuroporos comunican la luz del tubo con la cavidad
amniótica. E l extremo cefálico presenta tres dilataciones:

O Prosencéfalo o cerebro anterior

O Mesencéfalo o cerebro medio
O Romboencéfalo o cerebro posterior

Cuando el em brión tiene 5 semanas, el prosencéfalo está conform ado por dos p o r­
ciones:

O El telencéfalo o cerebro terminal, constituido por los hemisferios laterales.

O El diencéfalo, que presenta las vesículas ópticas.

El mesencéfalo está separado del romboencéfalo por el istmo de H is. El romboencéfalo

esta formado por dos partes:

O El metencéfalo, que originará la protuberancia y el cerebelo.

O El mielencéfalo, que dará origen al bulbo y a la médula.

En la luz de la médula se localiza el conducto del epéndimo, que se continúa con las cavi­
dades encefálicas. La cavidad del romboencéfalo se denomina cuarto ventrículo; la del diencé­
falo, tercer ventrículo, y las de los hemisferios, ventrículos laterales. El tercer y el cuarto ven­
trículos se comunican a través del acueducto de Silvio; los laterales comunican con el tercer
ventrículo mediante los agujeros de Monro.

• Trastornos del cerebro y del sistema nervioso

Los adelantos tecnológicos y el aumento de la tasa de sobrevida de los R N de alto riesgo

han generado un increm ento temprano de la morbilidad neurológica secundaria, que com ­
prende desde una m enor disfunción encefálica hasta una parálisis cerebral. N o obstante, la
evaluación en el ámbito de la Neurología neonatal y el neurodesarrollo se torna compleja en
el caso de niños muy pequeños, sobre todo cuando se detectan signos sutiles de desviación
en el desarrollo que no indican necesariamente un estado patológico. E l R N de riesgo neu-
rológico requiere un seguimiento neuroevolutivo desde el nacimiento hasta la edad escolar,
a fin de detectar precozm ente alteraciones en su desarrollo e iniciar una atención temprana.
E l seguimiento y la atención integral del R N de riesgo neurológico constituyen un aspecto
esencial de los programas de atención temprana y se ubican dentro de la prevención secun­
daria de deficiencias. La atención temprana incluye un conjunto de actividades organizadas
y coordinadas que, al intervenir en etapas precoces de la vida sobre las situaciones de riesgo
o ante la existencia de lesiones establecidas, pueden lograr que el niño desarrolle el máximo
nivel de bienestar biosicosocial y de su capacidad de funcionamiento.

• Hemorragia intracraneal

La hemorragia intraventricular de la matriz germinal es la más común dentro de las varie­

dades de hemorragia intracraneal neonatal. Se manifiesta fundamentalmente en el neonato pre-
término, y su incidencia aumenta con el grado de prematurez. Así, pueden presentarla el 60% a
70% de los R N con un peso de entre 5 00 y 7 0 0 g y el 10% a 20% de los R N con un peso de entre
1 0 0 0 y 1 5 0 0 g. N o obstante, resulta extraña en el R N a término. La importancia de esta lesión
no sólo se relaciona con su alta incidencia, sino también con la gravedad de sus complicaciones y
graves secuelas neurológicas tardías. La sintomatología es inespecífica; generalmente está asocia­
da con el síndrome de dificultad respiratoria grave, que requiere ventilación mecánica. El tiempo
de comienzo de la hemorragia se define claramente a partir estudios efectuados con ecografía
transfontanelar; en el primer día de vida se presenta al menos un 50%, y a las 7 2 horas es posible
identificar a aproximadamente un 90%.

Fisiopatología

L a hemorragia intraventricular (H IV ) se origina en la matriz germinal y en el plexo co-

roideo, con sus dos sitios habituales de extensión: intraventricular y espacio subaracnoideo.
En su desarrollo intervienen distintos factores, entre ellos los anatómicos y los hemodiná-
micos (Tabla 1 5 .1 ).
Tabla 15.1 Factores anatómicos y hemodinámicas de la matriz germinal subependimaria
Factores anatómicos Factores hemodinámicos

Fragilidad capilar, debido a sus características Casométricas: hipercarbia, altas concentraciones de

histológicas oxígeno inspirado

Vulnerabilidad ante la agresión hipóxico-isquémica, a Ventilación mecánica: sobredistensión pulmonar,

raíz del alto requerimiento metabólico de sus células y excesiva manipulación, desacoplamiento del respirador,
de su ubicación en una región limítrofe obstrucción del retorno venoso por ro ta ció n lateral d e
la cabeza
Región en regresión: poco soporte conectivo de sus
capilares y aumento de la actividad fibrinolítica0 Aire ectópico: neumotorax, enfisema intersticial

Convulsiones

Expansiones de volemia

Modificaciones de la presión arterial (hipertensión,

hipotensión, mal control de la presión arterial en
pacientes que reciben fármacos vasoactivos, conducto
arterioso persistente)

Intervenciones habituales en el RN inmaduro; por

ejemplo, extracción de sangre periférica, aspiración del
tubo endotraqueal

Fármacos utilizados precozmente y que producen

cambios en el flujo sanguíneo cerebral; por ejemplo,
dexametasona

Incremento de la presión venosa cerebral

Trabajo de parto y parto vaginal

Alteraciones en la coagulación

Cuadro clínico

En general, la H M G / H IV es asintomática, por lo que el diagnóstico debe realizarse

mediante ecografía. Sólo cuando el sangrado es muy masivo se produce una repercusión
clínica y/o neurológica, hecho que induce a sospechar siempre una progresión de la hem o­
rragia o el surgimiento de un infarto hemorrágico. En estos casos puede aparecer anemia,
signos de shock con vasoconstricción, acidosis metabólica, descenso de la presión arterial
y sintom atología neurológica, incluidas convulsiones. La fontanela puede estar llena o a
tensión. Esta sintomatología puede establecerse súbitamente, y en general coincide con la
instauración de una hemorragia intraventricular cuantiosa o una progresión de una hem o­
rragia ya existente.
Diagnóstico

El m étodo de elección para evaluar a los R N son los controles de ecografía cerebral
periódica, que perm iten detectar más precozm ente las H IV . S e trata de un procedim ien­
to poco agresivo que puede realizarse en la m isma unidad de cuidados intensivos (U C I),
ju n to a la incubadora. La ecografía perm ite tam bién evaluar el grado de hem orragia.

> Hipoxia perinatal

En los países desarrollados, la asfixia perinatal m antiene una incidencia de 1,5 a

6 / 1 0 0 0 R N vivos. S e estim a que en los de R N de térm ino la asfixia perinatal ocasiona
secuelas neurológicas graves en un 2 0 a 30% de los casos. Por otro lado, en un 10 a 25%
constituye un factor etiológico de los niños con parálisis cerebral (21% en el estudio con ­
ju n to prospectivo estadounidense, N C P P ). Sin embargo, de acuerdo con las definiciones
más amplias de asfixia, se considera que la mayoría de los niños que padecen asfixia p e­
rinatal no desarrollan secuelas. E n el R N térm ino, las secuelas de la asfixia afectan fun­
dam entalm ente los sistem as sensitivos y m otores. Las secuelas m otoras dan lugar a las
diferentes form as de parálisis cerebral; además, pueden asociarse con déficit cognitivo,
alteraciones sensoriales, trastornos de la conducta y epilepsia.
La hipoxia perinatal es la causa más frecuente de secuelas neurológicas no progresivas
de la infancia. S e alude a asfixia perinatal porque puede manifestarse en el embarazo, du­
rante el parto y luego del nacimiento. Puede afectar distintos órganos, según su intensidad
y duración.
Las causas obstétricas más frecuentes que se asocian con asfixia perinatal son las siguien­
tes (V olpeJ.) (Tabla 15.2).

Tabla 15.2 Factores de preparto e intraparto

Factores de preparto Factores intraparto
Hipertensión arterial toxémica gravídica Distocia
Anemia o isoinmunización disminuida Actividad del feto
Hemorragia aguda Desprendimiento de la placenta
Normoplacentaria Hipertonía uterina
Diabetes Prolapso de cordón umbilical
Rotura prematura de membrana Circulares de cordón
Gestación postérmino

Sarnat y Sarnat describieron una clasificación muy útil desde el punto de vista clínico. La
categorización debe ser dinámica, ya que los R N pasan con rapidez de un estadio a otro (T a ­
bla 15.3).
Tabla 15.3 Estado clínico de encefalopatía poshipóxica (modificado Sarnat y Sarnat)
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Conciencia Alerta (+/-alerta, hiperalerta) Letargo Coma

Tono muscular Normal Fíipotonía Fláccido

Reflejo tendinoso Aumentados Aumentados Deprimidos o ausentes

Clonus Presente Presente Ausente

Reflejos complejos

• Succión Activo Débil Ausente

• Moro Exagerado Incompleto Ausente

• Prehensión Normal-exagerado Exagerado Ausente

• Oculoencefálico Normal Hiperactivo Reducido-ausente

Función autonómica:

• Pupilas Dilatadas Contraídas Variables o fijas

• Respiración Regulares Variables Apneas

• Frecuencias Normal o taquicardia Bradicardia Bradicardia

cardíacas
• Convulsiones No Común Raras

• EEG Normal Bajo voltaje Periódico isoeléctrico

Periódico o paroxístico
Evolución Recuperación Recuperación si clínica y Alta mortalidad (50%)
EEG normales en 5 días secuelas

Estudios diagnósticos

Este tipo de estudios resulta útil para identificar el daño encefálico y su magnitud:

O Anamnesis y antecedentes precisos

O Laboratorio
O Rayos X
O EEG

Cuidados de enfermería

O M onitor de FC , F R , T A (invasiva)
O Control de temperatura
O Saturometría
O Colocación de vías centrales (arterial y venosa)
O Balance de I/E
O Ritm o diurético
O Colocación de S O G (evaluar el tipo de residuo, registrar cantidad)
O Colocación de sonda vesical
O Mantener al paciente sedado y relajado según prescripción médica
O Control de glucemia
O Observar cualquier signo de convulsión y comunicarlo al médico
inmediatamente (ver convulsiones)
O Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias (ver Anexo)

'• Convulsiones

Las convulsiones continúan siendo una de las pocas urgencias neurológicas neona­
tales que reflejan potencialm ente un daño significativo del cerebro inmaduro. Es posible
que se trate de la prim era m anifestación de disfunción neurológica que en muy pocas
ocasiones resulta de causa idiopática. Es im portante, por tanto, efectuar un diagnóstico
rápido, tanto de las convulsiones como de las condiciones etiológicas subyacentes, ya que
muchas etiologías requieren tratam ientos específicos que, adm inistrados precozmente,
pueden m ejorar el pronóstico.

Definición

Una convulsión es una despolarización súbita, paroxística de un grupo de neuronas que

desencadena una alteración del estado neurológico. M uchas son breves y sutiles, constitui­
das por conductas clínicas no habituales que a menudo resultan difíciles de reconocer. Estas
conductas pueden manifestarse como actividad m otora, sensorial o autonómica anormal,
con o sin cambio en el nivel de conciencia. N o todas las convulsiones clínicas se correlacio­
nan con cambios de E E G y no todas las descargas convulsivas E E G son aparentes clínica­
mente.

Etiología de las convulsiones

En un 10 a 20% de los casos de convulsiones son de etiología desconocida. Las causas más
comunes pueden ser:

O Perinatales:
• Hipóxica-isquémica: por lo general, son las convulsiones sutiles, clónicas y las multifocales. Se
manifiestan en los R N con una asfixia bien definida, muchas veces asociadas con alteraciones
metabólicas que incluyen hipoglucemia, hipocalcemia, alteración de los electrólitos, etc
O Traumatismo de parto:
• Traumatismo del S N C : puede ser por presentación de nalga
• Hemorragia subaracnoidea, subdural o subependimaria
O Problemas metabólicos: se presentan, por lo general, en convulsiones clónicas focales o
multifocales.
O Por infecciones, meningitis bacteriana o por infecciones intraútero (rubéola, citomegalo-
virus, herpes, toxoplasmosis).
O Genéticas.
O Convulsiones neonatales familiares benignas.

Patrones convulsivos

S u t i l e s : son las convulsiones más frecuentes en los neonatos, tanto de término como
prematuros. Representan el 50% de las convulsiones y muchas veces pasan desapercibidas. Se
manifiestan con parpadeo y desviación horizontal de los ojos, movimientos orales o bucales
(chupeteo), movimientos de pedaleo y apneas, taquicardia e inestabilidad hemodinámica.

T ó n ic a s : los movimientos de estas convulsiones son focales o generalizados y tienen una

postura de decorticación o descerebración. También se observa en los prematuros, en especial
los que padecen hemorragia intraventricular (H IV ) o enfermedad difusa del sistema nervio­
so central (S N C ). Asimismo, se manifiestan con desviación de los ojos y, ocasionalmente, ap-
neas.

C l ó n ic a s m u l t if o c a l e s : se identifican por los movimientos clónicos al azar de las ex­

tremidades. So n características de los R N con encefalopatía hipóxico-isquémica.

C l ó n ic a s fo c a les: los m ovim ientos son sacudidas clónicas bien localizadas, y en la m a­

yoría de los casos obedecen a alteraciones m etabólicas.

M ic l ó n ic a s : son muy extrañas en el período neonatal, se asocian con una patología del
S N C y su pronóstico es grave. S e manifiestan a través de sacudidas o espasmos múltiples de
las extremidades.

Cuidados de enfermería

Ante cualquier eventualidad, es preciso tener siempre a mano una bolsa de reanimación
con mascarilla conectada a una fuente de oxígeno y aspiración preparada.

O Colocación de vía periférica

O Rotar decúbito cada 4 horas, a fin de evitar escaras
O Comenzar con la farmacoterapia:
• El anticonvulsante de primera elección es fenobarbital. Dosis inicial: 15 a 2 0 mg/kg de
peso. Administrarlo lento.
 • S i las convulsiones se repiten o continúan, administrar 10 mg/kg de fenobarbital.
• La dosis máxima de ataque de fenobarbital es de 30 a 4 0 mg/kg.
• La dosis acumulativa superior a 2 0 mg/kg requiere un monitoreo cuidadoso de la T A
y del ritmo respiratorio (dado que pueden originarse hipotensión y apneas).
• La dosis de mantenimiento oscila entre 3 y 5 mg/kg/día-»

Bibliografía

G od d ard -F en ego ld J. E l sistem a nervioso F etal. E n : T aen sch W , B allard R .Tratado de Neonatología. 7° ed .E d
H a rc o u rt, 2 0 0 0 .8 0 2 - 8 3 2 .
V o lp e J. N eu raltu b e fo rm ation an d prosen ceph alic d evelopm et in th e treatm en t. In : V olpe J . Neurology o f the
newborn.4° ed . E d .W .B .S a u n d e rs C om pany, 2 0 0 1 .
15.1
Defectos del tubo neural

Teresa Díaz

«w Introducción

Desde el punto de vísta embriológico, se denomina espina bífida al cierre incompleto del
tubo neural, que tendría lugar entre los 18 y 2 0 días de gestación. Resulta común que esta pa­
tología se asocie con otras.
En los últimos años, el avance del empleo de la ecografía prenatal y la determinación de las con­
centraciones de alíafetoproteínas (AFP) en el líquido amniótico tomaron habitual el diagnóstico pre­
natal. La detección temprana de patologías fetales permite programar antes del nacimiento la atención
necesaria del R N o su derivación a un centro especializado. La evaluación prenatal es también muy
importante en el diagnóstico de otras malformaciones asociadas. En algunos países, cuando se detecta
un defecto importante al inicio del embarazo es posible considerar la probabilidad de interrumpirlo.
La espina bífida comprende cualquier defecto congénito que involucre el cierre insufi­
ciente de la columna vertebral. El mielomeningocele es responsable de aproximadamente el
75% de todos los casos de espina bífida y puede llegar a afectar a 1 de cada 8 0 0 bebés. El
resto de los casos más comunes tiende a ser una espina bífida oculta, o el meningocele, en
que las meninges protruyen a través del defecto de las vértebras pero la médula espinal per­
manece en su lugar.
La protrusión de la médula y las meninges causa daños en la médula espinal y en las raíces de
los nervios, provocando una disminución o falla de la función de las áreas corporales controladas en
la zona del defecto o debajo de ella. Los síntomas se relacionan con el sitio de la columna donde se
localiza el defecto. La mayoría de los defectos se manifiesta en las áreas lumbar inferior o sacra (las
áreas más bajas de la espalda), ya que se trata de la última parte de la columna en cerrarse.

C # Etiología

La causa del mielomeningocele es desconocida. N o obstante, se estima que la deficiencia

de ácido fólico desempeña un rol importante en las anomalías del tubo neural. Del mismo
modo, si un niño nace con mielomeningocele, los siguientes hijos de esa familia corren un ries­
go más alto que el resto de la población en cuanto a presentar dicha afección. Algunas teorías
aluden a una causa o desencadenante viral, debido a que existe una mayor incidencia del de­
fecto en los niños que nacen a comienzos del invierno. Las investigaciones hacen hincapié tam ­
bién en posibles factores ambientales, como la radiación. La etiología es multifactorial: pueden
intervenir factores genéticos (25% ), deficiencia vitamínica subclínica en la madre (ácido fóli-
co), algunos tóxicos o teratógenos, etc.

• Espina bífida oculta

S e trata de una anomalía común de los huesos de la columna que generalmente no pre­
senta síntomas, pero que en ciertas ocasiones se asocia con ciertas condiciones que pueden
requerir cirugía.
S e presenta como una lesión cutánea sobre la columna vertebral en la que la médula es­
pinal y las meninges permanecen en su lugar y el defecto es cubierto generalmente por la piel.
Puede presentar un pequeño nevo, un mechón de pelo o una tumefacción lipomatosa blanda.
Los bebés que evidencian esta lesión deben ser examinados cuidadosamente en busca de sig­
nos de afección neurológica.

• Espina bífida quística

M e n in g o c e l e : es un defecto congénito en los huesos de la columna que involucra una

exteriorización sacular (bolsa) de las meninges (membranas que recubren la médula espinal y
el cerebro) y del líquido cefalorraquídeo (L C F ) por debajo de la piel, pero no presenta ningu­
na anomalía en la médula espinal o en las raíces nerviosas. La reparación no es urgente, pero
debe resolverse en el período neonatal, a fin de evitar el riesgo de rotura de la lesión y la ame­
naza de infección, así como en función de un m ejor manejo por parte de la madre.

L ip o m e n in g o c e l e : consiste en una masa lipomatosa en la región lumbar o sacra que se

extiende hacia el interior de la cavidad raquídea y la duramadre y se adhiere a la médula. Una
presión directa o fijación sobre la médula espinal puede causar u originar paraplejia espástica.

« Espina bífida abierta

A n e n c é f a l o : es el más grave de los defectos. En este caso están ausentes la piel del crá­
neo, la bóveda craneal y el hueso occipital, y quedan expuestos el tubo neural y el cerebro. Por
lo general, estos niños nacen muertos o mueren poco después del nacimiento.

E n c e f a l o c e l e ( h e r n ia c e r e b r a l ): consiste en una herniación de las meninges y, con

frecuencia, también del cerebro. Por lo general se presenta en la región occipital. Su tamaño
varía desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. Se resuelve con cirugía inmediata
y el pronóstico varía según tamaño y contenido.
 M ie l o m e n in g o c e l e : es un defecto congénito de los huesos de la columna vertebral con
compromiso de las meninges y anomalía en la médula espinal o en las raíces nerviosas. S e trata
de uno de los defectos más comunes y, al mismo tiempo, de uno de los más graves. Los niños
afectados presentan múltiples problemas clínicos. El compromiso de la función neurológica se
relaciona con el nivel de la lesión medular. La lesión puede ser toracolumbar, lumbar o lum-
bosacra.

Complicaciones

H id r o c e f a l ia : luego del cierre quirúrgico del defecto medular, el 80 a 95% de estos ni­
ños desarrolla hidrocefalia; por lo tanto, es importante observarlos cuidadosamente en busca
de signos y síntomas de hipertensión endocraneal. Resulta indispensable el seguimiento por
ultrasonografía (ecografía cerebral).

M a lfo r m a c ió n d e A r n o ld C h ia r i t ip o II: es una patología más grave y compleja. O be­

dece a una malformación más seria, que suele producir síntomas desde el nacimiento y puede estar
asociada con la espina bífida y, con gran frecuencia, con hidrocefalia. Se caracteriza por presentar
descenso anormal de la porción inferior del cerebelo (amígdalas y vémix) y del bulbo en el con­
ducto raquídeo, por debajo del agujero occipital. En el RN , es necesario destacar algunos síntomas
que son ocasionados directamente por la malformación y que pueden ser muy graves, como los
siguientes episodios:

O Apnea
O Llanto débil o ausencia de llanto
O Estridor laríngeo
O Dificultad en la deglución
O Reflujo y broncoaspiración
O Debilidad de los brazos que puede progresar a cuadriparesia
O Nistagmus
O Ataxia
O H ipertensión endocraneal

P a r e s ia d e m ie m b r o s i n f e r i o r e s : según el nivel segmentario del compromiso medu­

lar, puede presentarse flacidez o impotencia de funcionamiento por debajo del defecto neural,
lo cual provoca parálisis flácida y pérdida de sensibilidad y de reflejos.
Los defectos de los miembros inferiores (espasticidad, pie equino, etc.) pueden atribuirse a
la compresión intrauterina sobre los miembros' inferiores totalmente paralizados.

M ie m b r o s in f e r io r e s - e s f ín t e r e s : los diversos tipos de lesiones de la médula espi­

nal se reflejan en distintos trastornos funcionales. E n general, la afección de la médula se
produce a nivel lumbar o lumbosacro; por tanto, los nervios comprometidos son los que se
dirigen hacia los miembros inferiores, el recto y la vejiga. Estos R N pueden presentar difi­
cultades en la marcha y la deambulación, algún grado de constipación y lo que se denomina
vejiga neurógena.
 Durante la primera semana de vida es necesario efectuar una ecografía renal, a fin de bus­
car alteraciones. Existen dos tipos de problemas urinarios: por un lado la incontinencia, que
se produce cuando existe un trastorno de la motricidad de la vejiga o del aparato esfinteriano y
no representa un cuadro grave; y por otro lado, la afectación del tracto urinario superior, a raíz
de que en estos pacientes se genera un mecanismo denominado disinergia.
Al momento de orinar, el funcionamiento vesical de estos R N es incorrecto, al llenarse, la
vejiga se contrae, y el esfínter (en lugar de relajarse y abrirse para poder vaciarla) se cierra. Toda
la presión que la vejiga ejerce sobre el esfínter cerrado se transmite hacia arriba. D e este modo, se
convierte en un proceso peligroso, ya que la orina se acumula y produce infección de la vía urina­
ria, condicionando con frecuencia el pronóstico de vida de los pacientes. Por este motivo, estos
chicos requieren algún tipo de apoyo para vaciar su vejiga (sonda) y, si no son tratados a tiempo y
no se maneja correctamente el tracto urinario desde el nacimiento, corren el riesgo de convertirse
en insuficientes renales. Cabe destacar que esta circunstancia es absolutamente prevenible.

• Tratamiento

La reparación del meningocele es un procedimiento quirúrgico que apunta a drenar líqui­

do cefalorraquídeo y reparar los defectos congénitos de la columna vertebral y de las membra­
nas raquídeas.
E l propósito de la cirugía es el siguiente:

O Liberar la médula espinal expuesta de sus adherencias a la piel.

O Cerrar la médula “abierta” de modo que tome la forma cilindrica habitual.
O Reponer las cubiertas (meninges, músculos y piel).
O Cerrar adecuadamente la piel por encima del defecto.
O Reconocer y explorar durante la cirugía otras malformaciones asociadas con el mielome-
ningocele (M M C ).

• Acciones de enfermería

O Observar si la lesión o saco está fisurada y presenta pérdida de L C R .

O Cubrir la lesión con una hoja plástica estéril y sellar con cinta hipoalérgica a su alrededor.
O Mantener al niño en posición decúbito ventral o lateral.
O Concertar inmediatamente una consulta con el neurocirujano.
O La asistencia y el tratamiento de los R N con defecto del tubo neural requieren del esfuer­
zo coordinado de enfermería y un conjunto multidisciplinario (Neurocirugía, Pediatría,
Genética, Urología, Ortopedia, Fisioterapia, Asistencia social).

Cuidados de enfermería

O Peso corporal al ingreso.

O Estado de la piel y las mucosas (colocar en servocuna con servocontrol de piel).
O Evaluación de los signos vitales (controlar la tensión arterial (T A ), monitorear la frecuen­
cia cardíaca (F C ), saturometría).
O Extracción de muestra sanguínea según normas del servicio para laboratorio.
O Preparación de material estéril para la curación (guantes, gasas, antiséptico, camisolín,
hoja plástica estéril, etc.).

Procedimiento

O Observar si la lesión o saco presentan fisura y pérdida de L C R .

O C ubrir la lesión con una hoja plástica estéril y sellar con cinta hipoalérgica a su alre­
dedor.
O Conservar al niño en posición decúbito ventral o lateral.
O Concertar inmediatamente una consulta con el neurocirujano.

La asistencia y el tratamiento de los R N con defecto del tubo neural requieren de los es­
fuerzos coordinados de enfermería y un conjunto multidisciplinario (Neurocirugía, Pediatría,
Genética, Urología, Ortopedia, Fisioterapia, Asistencia Social).

Preparación prequirúrgica

O Baño prequirúrgico (para eliminar la flora bacteriana de la piel).

O Colocación de vía periférica.
O Plan de hidratación (según prescripción médica).
O Antibiótico, según prescripción médica o normas del servicio.
O Colocación de sonda orogástrica abierta.

Complicaciones sobre el mielomeningocele

O En ocasiones, cuando la lesión es grande, la tensión excesiva puede causar dehiscencia de

la sutura e infección. El tratamiento consiste en administrar la antibioticoterapia adecuada
para combatir la infección; con frecuencia se requiere un injerto cutáneo.
O Las infecciones del S N C pueden relacionarse con una rotura del saco previa a la cirugía o
por infección de herida quirúrgica. El microorganismo más frecuente es el Staphylococcus
aureus, seguido de Escherichia coli y Staphylococcus pyogenes u otros gram negativos. Los
signos y síntomas son fiebre, vómitos, irritabilidad, signos de presión intracraneal. El tra­
tamiento consiste en administrar antibioticoterapia.

Prevención

Los suplementos de ácido fólico pueden resultar efectivos para reducir el riesgo de
las anom alías del tubo neural, com o es el caso del m ielom eningocele. Las deficiencias de
ácido fólico deben corregirse antes del em barazo, ya que los defectos se presentan muy
precozm ente. Las futuras madres deben ser evaluadas para determ inar su nivel de folato
en el suero. Es recom endable que las mujeres que consideren quedar embarazadas tom en
0 ,4 mg de ácido fólico al día. Ya embarazadas, necesitan 1 mg diario. E l m ielom eningoce-
le es una de las pocas entidades malformativas que perm ite realizar prevención prim aria,
por lo cual es preciso subrayar la im portancia de adicionar ácido fólico a algún alimento
de consum o masivo com o el pan.

• Hidrocefalia

Consiste en una acumulación de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos cerebrales.

Obedece a una absorción deficiente o a una producción excesiva de L C R , lo cual conduce a un
incremento del tamaño de los ventrículos y a su inflamación. El L C R se forma en un área del
cerebro conocida como plexo coroideo; por lo general, circula a través de los ventrículos y fluye
alrededor del exterior del cerebro y a través del canal espinal.
Cuando la circulación o la absorción de este líquido es obstruida, o cuando el L C R es pro­
ducido en cantidades excesivas, su volumen dentro del cerebro sobrepasa el nivel normal y su
acumulación ejerce presión sobre ese órgano, comprimiéndolo contra el cráneo y causando
daño o destrucción de los tejidos.
Los síntomas varían de acuerdo con la causa de la obstrucción, la edad en la cual se pre­
senta el problema y el grado de daño que provoca la inflamación en el tejido cerebral.
En los bebés, el líquido se acumula en el S N C provocando que la fontanela (área blanda)
se abombe y que la cabeza se expanda. Esta situación obedece a que los huesos que com po­
nen el cráneo del bebé aún no se han fusionado. E n la mayoría de los casos, se acompaña de
presión intracraneal (P IC ) elevada. Los factores etiológicos que determinan el desarrollo
de una hidrocefalia son numerosos; incluso, puede intervenir una combinación de factores,
entre ellos:

O Infecciones adquiridas antes del nacimiento

O Lesión durante el parto
O Defectos congénitos
O Tumores en el sistema nervioso central
O Infecciones como meningitis o encefalitis
O Hemorragia subaracnoidea antes o después del parto

El mielomeningocele se asocia muy significativamente con hidrocefalia.

Hidrocefalia congénita

Puede manifestarse durante el desarrollo fetal o luego de algunas semanas de vida. El

cráneo es desproporcionado y ancho, con prominencia frontal y parietal saliente. E l feto
presenta un alargamiento de la raíz de la nariz, en contraste con un reducido contorno de
la cara. La piel del cráneo es pálida y delgada, surcada por venas azuladas y muy marcadas;
la fontanela se presenta tensa, y los ojos evidencian esclera visible por debajo del iris (signo
del sol poniente).

Hidrocefalia adquirida

Difiere de la congénita en cuanto a la edad de aparición y se acompaña de manifestaciones

propias de la enfermedad que la produce. La más frecuente es la poshemorrágica en el R N
prematuro. También puede presentarse a partir de meningitis, tumores, traumatismos, etc.

Diagnóstico de la hidrocefalia

Presenta como signos clínicos el aumento del perímetro cefálico, las suturas diastasadas,
fontanelas tensas (en ocasiones abombadas) y ojos en sol poniente.
Las causas son m últiples. A nte sospecha diagnóstica es muy im portante efectuar una
ecografía transfontanelar, a fin de arribar al diagnóstico antes de que se m anifieste clín i­
camente. La ecografía constituye el m étodo diagnóstico más seguro y de elección en el
R N , al tiem po que perm ite realizar el seguimiento y el control seriado sin mover al niño
de la unidad.

Cuidados de enfermería

O Medición precisa y diaria de la circunferencia occipitofrontal.

O Control estricto de los signos vitales (monitoreo cardiorrespiratorio, saturometría y ten­
sión arterial [por turno]).
O Observar la característica de la fontanela (tensa/deprimida).
O Observar el estado clínico (si presenta letargo, irritación, vómitos, rechazo a la alimenta­
ción, etc.).

E stos signos indican aumento de la P IC (presión intracraneal). Por tanto, será pre­
ciso efectuar una descom presión m ediante punción evacuadora transfontanelar, procedi­
m iento que deber ser realizado por el neonatólogo o el neurocirujano según norm as del
servicio.

Tratamiento

E l objetivo del tratamiento es minimizar o prevenir la lesión cerebral mediante la opti­

mización del flujo de L C R . El principal tratam iento de la hidrocefalia es la intervención qui­
rúrgica. Comprende la extirpación directa de la obstrucción o la colocación de una deriva­
ción con un catéter siliconado, delicado y flexible en el interior del cerebro, a fin de permitir
que el L C R se desvíe desde el área obstruida hacia el peritoneo o, en casos especiales (N E C ,
cirugías abdominales, ostomías) hacia las aurículas. En el prim er caso, el líquido fluye por
debajo de los tegumentos del cuello y del tórax hacia el peritoneo; en el segundo, se dirige
por la yugular y la vena cava superior hacia el atrio de la aurícula derecha.
Es importante destacar que las válvulas están diseñadas con las siguientes características:

O D an paso en sentido distal únicamente, evitando el peligro del reflujo hacia los ventrículos
cerebrales.
O Mantendrán su actividad mientras exista un desequilibrio entre la producción y la reab­
sorción del L C R (P IC elevada).
O Permiten controlar y activar su funcionamiento por medio de la compresión digital exter­
na de la válvula ubicada entre la piel y el hueso del cráneo.

• Complicaciones posoperatorias más frecuentes

La infección es una de las complicaciones más frecuentes luego de una operación. Ante cualquier
señal de infección debe utilizarse antibióticos (ATB) en forma agresiva; frente a la infección confirma­
da, es necesario retirar el sistema.
Otra complicación aparece cuando se tapona el catéter. En ciertas ocasiones, esta falla puede corre­
girse mediante el bombeo manual de la válvula; en otras, es necesario revisar quirúrgicamente todo el
sistema de derivación y cambiar el segmento inutilizado. En su evolución, los pacientes deben ser con­
trolados periódicamente, ya que (a raíz del crecimiento) el catéter puede resultar corto o insuficiente y
requerir ser reemplazado por otro de tamaño adecuado.
Cuando el LC R es purulento, hemorrágico o contiene una cantidad patológica de proteínas o cé­
lulas, la colocación de estos catéteres está contraindicada temporalmente; ya que su sedimento puede
ocasionar taponamiento de la válvula. En este caso, se drena con punciones periódicas a través de un
reservorio o mediante una derivación temporaria hacia al exterior, hasta que el paciente se encuentre en
condiciones de acceder a una intervención quirúrgica.

Cuidados de enfermería

O Control de los signos vitales (m onitoreo cardíaco, saturometría y control de la tensión

arterial).
O Curar la herida posquirúrgica con técnica aséptica.
O Observar la pérdida de líquido o material purulento.
O Colocar al niño con la cabeza del lado contrario a la válvula, a fin de evitar escaras por de­
cúbito y posible foco infeccioso.
O Capacitar a los padres acerca del manejo del bebé.

• Traumatismo obstétrico

Se denomina así las lesiones que padecen los fetos durante el parto. Se producen a partir de la co­
incidencia de dos factores: las fuerzas mecánicas que actúan sobre el niño y el grado de”fragilidad“de
éste. En ocasiones, las fuerzas que se producen en el proceso del parto (contracciones, compresión,
rotación y tracción) se suman a las ocasionadas por los instrumentos que se aplican (ventosa, fór­
ceps, etc.), los cuales pueden ocasionar lesiones directas; no obstante, es conveniente recordar que
su aplicación adecuada disminuirá la incidencia de daño hipóxico. En cuanto al feto, influirán su
inmadurez, su tamaño y la presentación, provocando que las fuerzas que actúan se traduzcan en
lesiones superficiales, edema local, hemorragias o fracturas. El parto de nalgas entraña mayor riesgo
de lesión fetal. Hoy día se cuestiona su finalización por vía vaginal.
Las causas más comunes son:

O Presentación anormal
O Manipulación obstétrica al extraer la cabeza
O Complicaciones de fórceps
O Desproporción céfalopelviana
O Duración anormal del trabajo de parto
O Oligoanmios

Tipos de traumatismos obstétricos

O Cabeza y cuello:
• Hemorragias extracraneales
• Caput succedaneum y caput por ventosa
• Cefalohematoma
• Hematoma subgaleal
• Hemorragias intracraneales
• Fracturas: cráneo, cara, mandíbula
• Lesiones nasales: luxación del tabique
• Lesiones oculares
• Lesiones del oído
• Lesión del esternocleidomastoideo

O Lesiones nerviosas:
• Nervios craneales
• Nervio facial: lesión central o periférica
• Nervio recurrente
• Nervios periféricos
• Nervio frénico
• Plexo braquial
• Duchenne-Erb
• Klumpke
• Completa (ambos)
• Médula espinal

O Lesiones óseas:
• Fractura de clavícula
• Huesos largos
 • Fracturas
• Desprendimiento epifisario

O Lesiones intraabdominales:
• Hígado o bazo (rotura o hemorragia subcapsular)
• Suprarrenales

O Lesiones de tejidos blandos:

• Heridas y cortes
• Petequias y equimosis
• Necrosis grasa subcutánea (Tabla 15.1.1)

Tabla 15.1.1 Factores de preparto e ¡ntraparto

Factores de preparto Factores intraparto

Hipertensión arterial toxémica aguda Distocia

Anemia o isoinmunización disminuida Actividad del feto

Hemorragia aguda Desprendimiento de placenta

Normoplacentaria Hipertonía uterina

Diabetes Prolapso de cordón umbilical

Rotura prematura de membrana Circulares de cordón

Gestación postérmino

Lesiones frecuentes

C e f a l o h e m a t o m a : es una hemorragia traumática subperióstica que afecta con mayor

frecuencia el parietal. Su incidencia se estima en entre 0,5% y 1,5% de los nacidos vivos. Es
muy raro en los nacidos antes de las 3 6 semanas. Por lo general es unilateral (95% ) y sus
márgenes no rebasan los lím ites de las suturas. N o suelen ser aparentes hasta algunas h o­
ras, e incluso días, después del parto. La piel de la zona no aparece afectada. Puede haber
una fractura lineal subyacente (1 a 20% ). Evoluciona hacia la resolución espontánea en 1 a 2
meses, con calcificación residual ocasional. N o se deben realizar punciones evacuadoras, ya
que existe riesgo de infección.

H em a to m a su b g a l e a l o c e fa l o h e m a t o m a s u b a p o n e u r ó t ic o : con m enor fre­

cuencia, la hem orragia afecta el espacio existente entre el periostio y la galea aponeuró-
tica. Es posible que se form e una colección extensa de sangre desde la zona superciliar
hasta el occipucio y, lateralm ente, hacia las orejas. A l ser difuso y de crecim iento lento,
puede pasar desapercibido inicialm ente. Secundariam ente, suelen presentarse h em ato­
mas cutáneos por declive. Las form as graves pueden causar anem ia con hipotensión e
hiperbilirrubinem ia secundarias, con requerim iento de transfusiones de grandes volú­
menes sangre.

F r a c t u r a s c r a n e a l e s : son, en su mayoría, lineales, parietales y asintomáticas. E s­

tas no requieren tratam iento. N o obstante, es conveniente recordar que se han producido
en un contexto traumático capaz de causar al mismo tiempo contusión cerebral y roturas
vasculares, con posibilidad de hemorragias a nivel subcutáneo o intracraneal. Las fracturas
deprimidas se asocian generalmente con partos con fórceps; sin embargo, se las ha observa­
do en neonatos sin parto, tras cesárea. La conveniencia o no de su tratam iento es objeto de
debate.

C a pu t su c c ed a n eu m : es un derrame serosanguinolento localizado en el tejido sub­

cutáneo y extraperióstico. Tiene bordes mal definidos, se acompaña de edema y no está de­
limitado por la línea de sutura. La piel puede presentar hematoma o equimosis. Por lo ge­
neral, desaparece en pocas horas. Los cuidados que debe realizar el personal de enfermería
son el control de los signos vitales y la observación de la extensión y/o agrandamiento de la
lesión.
Tam bién debe evitar lesiones en la zona a efectos de disminuir el riesgo de infección,
controlar la coloración de la piel para detectar palidez o ictericia y realizar una observación
clínica (tolerancia a la alimentación, signos de dolor, apneas, bradicardia, hipotermia, detec­
tar la presencia de signos neurológicos: estado de pupilas, convulsiones). Ante cualquiera de
estas anomalías, comunicarse con el neonatólogo.

H em a to m a e p id u r a l : es un hem atom a provocado por la rotu ra ósea y la lacera­

ción de la arteria m eníngea m edia, o bien por el sangrado lento del diploe, entre la du­
ram adre y el cráneo. P or lo general, se localiza en la región tem poral. D ebe sospechar­
se un hem atom a epidural ante un parto traum ático en que el R N presenta signos de
hip ertensión in tracraneal (fontanela an terior tensa) en las prim eras horas de vida. El
diagnóstico se verifica m ediante ecografía cerebral, que m uestra una im agen ecogéni-
ca con desplazam iento de la línea m edia. E l tratam ien to se realiza con cirugía, a fin de
evacuar el hem atom a.

H em ato m a su b d u r a l : se desarrolla cuando la sangre arterial o venosa se acumula en­

tre la duramadre y la aracnoides. S e diferencia del hematoma epidural porque entraña una
probabilidad menor de acompañarse de fractura. S e resuelve con cirugía dirigida a evitar el
aumento de la presión intracraneal (Tabla 15.1.2).

* Drenaje craneal hacia el exterior

Epidural

Posee una salida por contraventura en la piel y termina en una bolsa colectora. Es impor­
tante cuantificar el volumen de sangre y observar si existe presencia de L C R a causa de una
Tabla 15.1.2 Guía de cuidados de enfermería para minimizar o evitar el incremento innecesario de la PIC
Objetivos Acciones Fundamentación

Prevenir la hlpoxia Mantener las vías respiratorias Un exceso de C 02y un déficit

permeables de oxígeno arterial estimulan
la vasodilatación cerebral e
Controlar la gasometría arterial incrementan el flujo sanguíneo
cerebral y, por consiguiente,
Aspiraciones breves (7 a 10 seg) la PIC

Administrar analgesia

Mantener el flujo venoso cerebral Colocar la cabeza y el cuello de manera La obstrucción del flujo venoso
que no ejerzan presión sobre las venas aumenta la presión capilar y
yugulares disminuye la absorción de LCR.
La PIC se incrementa cuando
disminuye flujo venoso

Evitar el aumento de la PIC Mantener la cabeza elevada en unos A menos que esté
30° contraindicado, la elevación de
la cabeza disminuye la PIC
Administrar calmantes, sedantes,
inotrópicos, relajantes musculares, etc., El aumento de la TA agrava el
según prescripción médica y cada vez edema cerebral. La hipotensión
que el paciente lo requiera puede producir isquemia
cerebral

eventual fisura de la duramadre (comunicarlo inmediatamente al neonatólogo). El drenaje

debe ubicarse por debajo del nivel craneal; es decir, a la altura del hombro.

Subdural

El drenaje debe estar a la altura del monro (a la altura de las cejas, aproximadamente). Es
necesario controlar las pérdidas de sangre y de L C R .

Ventricular externa

Con la colocación del drenaje ventricular externo se permite la salida del L C R infectado
hacia una bolsa colectora especial que debe estar ubicada a la altura de las cejas. En todos los
drenajes craneales es importante cuantificar las pérdidas de L C R y de sangre, a efectos de efec­
tuar su reposición. Pinzar la parte proximal del drenaje en cualquier procedimiento que se rea­
lice al paciente y pueda variar la altura de la bolsa de drenaje, a fin de evitar la pérdida brusca
o excesiva de L C R , que puede causar daños neurológicos.
Acciones de enfermería

O Control de signos vitales.

O Monitoreo de FC , F R y T A .
O Saturometría.
O Todos los drenajes deben estar bien sujetos a la incubadora o servocuna, a fin de evitar va­
riaciones de altura y salida excesiva de L C R .
O Anotar en hoja de balance el volumen del débito y sus características (no olvidar que estos
pacientes deben tener balance de I/E).

^ Lesiones nerviosas

Definición

Las lesiones nerviosas son aquellas que comprometen el sistema nervioso periférico y/o la médula
espinal. La lesión de la médula espinal durante el parto constituye un proceso patológico excepcional.
Cuando se produce, ocasiona un déficit neurológico cuya gravedad depende de su nivel y su extensión.
Si existen antecedentes de parto traumático, la sospecha precoz y la confirmación diagnóstica, basada
fundamentalmente en la neuroimagen, no presentan mayores dificultades. En cambio, la ausencia de
antecedentes puede complicar el diagnóstico. Habitualmente, el traumatismo medular se origina en
relación con partos prolongados y de extracción muy dificultosa. Sin embargo, existen algunos partos
que se desarrollan con normalidad y sin problemas de extracción en los que no sejustifican los trauma­
tismos medulares perinatales. En este sentido, algunos autores-señalan que las contracciones uterinas
podrían generar mecanismos de torsión o de estiramiento responsables de estas lesiones.
Los sitios más frecuentes de lesión medular se clasifican en dos grupos: por mecanismos
de estiramiento-tracción, generalmente en presentación de nalgas, que se asocia con lesión a
nivel cervical bajo-torácico alto; y por mecanismo de torsión, por lo general en presentación
cefálica, en relación con lesión a nivel cervical alto-medio.
Si bien la resonancia magnética (R M ) es el estudio más concluyente para determinar el
diagnóstico y puede localizar con precisión el nivel de la lesión, en los últimos años se ha de­
mostrado que resulta útil fundamentalmente en la lesión subaguda o crónica. Durante la le­
sión aguda es preciso interpretar con prudencia la R M , ya que pueden presentarse algunos ca­
sos falsos negativos. En la actualidad, el examen de primera elección en el momento agudo es la
ecografía medular, orientando el diagnóstico de sospecha de lesión medular. Es una prueba ac­
cesible y no invasiva que posibilita la realización de exámenes seriados, y es especialmente útil
en pacientes que requieren ventilación mecánica y no pueden ser explorados mediante R M .

Lesión nerviosa periférica

Es la lesión de un plexo o de una rama de los nervios periféricos que se produce como resultado de su
estiramiento durante el parto. Por ejemplo, si el brazo del R N esta débil o totalmente paralizado, indica
compromiso del plexo braquial (BPP), conocido también como parálisis de Erb. Por lo general, la causa
de esta lesión se vincula con el estiramiento de un lado (o ambos) del cuello durante un parto complejo.
 El compromiso del plexo braquial es uno de los más comunes. El plexo braquial consiste
en una red de nervios que va desde la columna espinal en el cuello hasta los dedos. La forma
más leve de esta lesión es el estiramiento. Cuando los nervios se rasgan (rompen) o se sacan
de su inserción espinal (avulsión), la intervención quirúrgica puede ser la única esperanza de
recuperar la función del brazo.
La regeneración de nervios es lenta, aproximadamente 3 cm por mes. Según van regene­
rándose, comienzan a evidenciarse los movimientos de los músculos asociados. Es importante
concretar la consulta con el neurólogo infantil, así como el seguimiento con un kinesiólogo ca­
pacitado en el manejo de este tipo de lesiones.

Lesión de médula espinal

En el neonato existen una serie de factores críticos en la patogenia de la lesión medular.

El hueso de la columna vertebral es cartilaginoso y muy elástico, así como los ligamentos. Los
músculos están relativamente hipotónicos, y su tono puede deprimirse aún más ante circuns­
tancias como anestesia, fármacos maternos o la misma asfixia fetal. El área menos elástica es la
médula espinal, que es justam ente la que puede resultar más afectada ante una excesiva fuerza
de tracción-estiramiento longitudinal o torsión. Una presentación anómala, como en el caso
de hiperextensión de la cabeza fetal, constituye una causa beneficiosa. La sección completa de
la médula espinal produce una parálisis inmediata, con pérdida de reflejos y sensibilidad bajo
el nivel de la lesión.
La paraplejia es una enfermedad en que la parte inferior del cuerpo queda paralizada y
carece de funcionalidad. Por lo general, resulta de una lesión medular baja. La cuadriplejia es
una lesión medular vinculada con una parálisis que afecta las cuatro extremidades. Compro­
mete la porción superior de la médula espinal. Si bien da como resultado parálisis completa de
las extremidades inferiores, puede afectar en forma parcial o total las superiores, según el nivel
neurológico perjudicado.
El tratamiento es de apoyo y multidisciplinario. Requiere la intervención de personal de
enfermería, neurólogos, neurocirujanos, fisioterapeutas y urólogos.

Cuidados de enfermería

O Control de signos vitales.

O Asistencia respiratoria mecánica (A R M ) en aquellos niños con compromiso de los
músculos de la respiración.
O Colocación de vía periférica para medicación: corticoides (ayuda a disminuir la inflama­
ción) y analgésico y/o sedación, según necesidad.
O Colocación de sonda orogástrica (S O G ) o sonda nasogástrica (S N G ) para la alim en­
tación.
O Mantener la cabeza y el cuello inmóviles. Estos bebés deben ser movilizados en bloque, a
efectos de evitar un daño medular mayor.
O Sondaje vesical 4 veces por día (evitar infecciones urinarias).
O Capacitar a los padres en el manejo del bebé afectado con este tipo de lesión.
 •* Lesiones óseas

F ractura d e c l a v íc u l a : es uno de los accidentes más frecuentes. S e produce por la

retención de hombro, especialmente en los R N grandes para su edad estacional. S e detecta a
partir de una disminución de movimiento y por dolor del miembro afectado. A la palpación se
observan una zona irregular y crepitación ósea (signo de tecla). El único cuidado a implemen-
tar es la inmovilización del brazo: en abducción, con el codo flexionado, por el término de 10
días. Por lo general, estas lesiones se consolidan sin complicaciones.
El diagnóstico se confirma a través de control radiográfico, con observación de la lesión. En
el tratamiento, el dolor se controla mediante vendaje tipo Velpeau, para inmovilizar el miem­
bro, y con manipulación cuidadosa, a fin de evitar o reducir las molestias.

*£ Lesiones intraabdominales

Estas raras lesiones comprenden rotura o hemorragia hepática, esplénica y de la glándula

adrenal. Pueden presentarse con distensión abdominal, hemorragia y, en ocasiones, shock hi-
povolémico.

Diagnóstico

E l hígado es el órgano sólido que se lesiona con mayor frecuencia durante el parto. Se
observa con mayor asiduidad en R N macrosómicos o con hepatomegalia. O tros factores
predisponentes son la asfixia y los trastornos de la coagulación. En general, se produce la
ruptura capsular y el niño puede presentarse asintom ático durante las primeras horas de
vida. Excepcionalmente, el hígado se rompe, lo cual da como resultado un cuadro de colap­
so circulatorio agudo.

Exploración física

O Palidez
O Respiración superficial, rápida e irregular
O Taquicardia
O Debilidad o ausencia de pulso periférico
O H ipotensión arterial
O H em atocrito bajo

Tratamiento

El tratamiento incluye la reposición inmediata de sangre, a fin de compensar hemodinámi-

camente al R N . Cuando no se logra controlar la hemorragia está indicada la cirugía (laparoto­
mía), y es posible que se requiera efectuar un taponamiento quirúrgico.
Cuidados de enfermería

O Control de los signos vitales.

O Colocación de acceso venoso periférico y central.
O Colocación de acceso arterial (medición de T A invasiva, segura y confiable).
O Control de laboratorio (hemograma, hematocrito, estudio de coagulación).
O Tener disponibles glóbulos rojos, plaquetas y plasma.
O Administrar analgesia y sedación, ya que si el dolor no es controlado correctamente, au­
mentan los signos de shock.
O Efectuar el balance de ingreso y egreso de manera estricta.
O Control del ritmo diurético y sus características.
O Colocación de S O G y cuantificación y características del residuo gástrico.

% Lesiones de tejidos blandos

H e r id a s y c o r tes: resulta habitual observar eritema y/o abrasiones de piel asociadas

con el uso de fórceps. Estas lesiones se resuelven espontáneamente en pocos días. También
pueden observarse laceraciones producidas por el bisturí durante la operación cesárea*

Bibliografía

G o d d a rd -F e n e g o ld J. E l sistem a n ervioso F etal. E n : T aen sch W , Ballard R .Tratado de Neonatología. 7 o ed .E d

H a rc o u rt, 2 0 0 0 ; 8 0 2 - 3 2 .
V olpe J . N eu raltu b e form ation an d prosen ceph alic d evelopm et in th e treatm en t. In : V olpe J . Neurology o f the
newbornA° ed . E d .W .B .S a u n d e rs C om pany, 2 0 0 1 .
 Paciente con hipertensión
pulmonar persistente
Cristina Díaz Além

Definición de la patología

La hipertensión pulmonar persistente (H T P P ) del neonato se caracteriza por la perdu­

rabilidad de las resistencias vasculares pulmonares (R V P ) anormalmente elevadas luego del
nacimiento.
La circulación pulmonar fetal presenta resistencias vasculares pulmonares elevadas, por
vasoconstricción de las arteriolas, y resistencias vasculares sistémicas bajas. En el feto, la pla­
centa constituye el órgano de intercambio gaseoso y de suministro de nutrientes.
Sin embargo, una porción im portante de la circulación sistémica posee baja resistencia
en el lecho vascular placentario, el cual recibe alrededor del 40% del gasto combinado de
ambos ventrículos. A causa de esta disposición, la presión en la arteria pulmonar es supe­
rior a la sistémica. La mayor parte del gasto del ventrículo derecho (V D ) pasa a través del
conducto arterioso que se encuentra ampliamente abierto hacia la aorta descendente, y gran
parte de la sangre que ingresa a la aurícula derecha (A D ) pasa hacia la aurícula izquierda
(A I) por el foramen oval.
La zona que recibe la irrigación de la aorta ascendente es más rica en oxígeno (preductal),
y los tejidos que reciben su irrigación desde la aorta descendente por debajo del conducto ar­
terioso están menos oxigenados (posductal).
C on las primeras respiraciones, los pulmones se expanden; disminuye la resistencia vascu­
lar pulmonar y comienzan a decrecer las presiones en la arteria pulmonar, el V D y la A D , au­
mentando el flujo sanguíneo pulmonar, al igual que el retorno venoso pulmonar, hacia la A I.
A l pinzar el cordón umbilical, se increm enta la resistencia vascular sistém ica. Este
cam bio de presiones trae aparejado el cierre del foramen oval y la interrupción del flujo a
través de este orificio. En ese contexto, la presión vascular sistém ica supera a la pulm onar;
por lo tanto, el flujo de la sangre invierte la dirección, de derecha-izquierda a izquierda-
derecha.
Estos cambios dependen de la insuflación de los pulmones y de la dilatación del lecho vascu­
lar pulmonar. A medida que esta aumenta, mejora la distensibiüdad y se facilita la ventilación.
 La vasculatura pulmonar responde al pH y a la P 0 2* La resistencia vascular pulmonar se rela­
ciona de manera inversa con la P 0 2y con el pH , y los efectos de ambos son aditivos. Los pulmones
están ventilados adecuadamente con aire enriquecido con 0 2 A este nivel, disminuirá la resistencia
vascular y aumentará el flujo sanguíneo. Sin embargo, si el niño se encuentra acidótico por asfixia
intrauterina, la resistencia vascular pulmonar no descenderá mientras se insuflan los pulmones.
La presión de la sangre oxigenada produce vasoconstricción del conducto arterioso, pro­
vocando su cierre funcional en la primera semana de vida. En tanto, el cierre anatómico se
completará alrededor del día 14. Además, cuando el cordón umbilical es pinzado, disminu­
ye la presión de la arteria pulmonar y se increm enta la presión sistémica.
Si el recién nacido no expande sus pulmones y establece una ventilación y una perfusión
efectivas durante los primeros minutos de vida, la P 0 2 en sangre arterial ( P a 0 2) se mantendrá
baja y el pH disminuirá. D e este modo, el patrón circulatorio fetal persistirá, pero sin una pla­
centa funcionante en la circulación.
Cuando este proceso se inicia tiende a autoperpetuarse, a raíz de la vasoconstricción vas­
cular pulmonar aumentada, la acidosis y la hipoxemia progresiva. Esta serie de eventos se de­
nomina hipertensión pulmonar persistente (Figura 16.1).

Historia de la enfermedad

La H T P P fue descripta inicialmente en 1969 por Gersony como circulación fetal persis­
tente. N o corresponde a una patología única; de allí que se priorice el término síndrome de
hipertensión pulmonar persistente del neonato. E l pronóstico depende de la causa y del m o­
mento en que se realiza el diagnóstico.
El síndrome de H T P P N se clasifica en:

O Primario (idiomática)
O Secundario (cardiopatías congénitas)
O H ernia diafragmática congénita
O Asfixia perinatal
O Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SA L A M )

Métodos de diagnóstico

Por lo general, este síndrome se manifiesta en infantes de término o postérmino. S e pre­

senta clínicamente con cianosis y distrés respiratorio con taquipnea. La R x de tórax puede
ser normal o evidenciar varias anormalidades compatibles con aspiración, neumonías, hernia
diafragmática o enfermedad de membrana hialina. Es necesario intentar corregir la hipoxemia
arterial con 0 2 (100% ) suplementario.
La hipotensión sistémica es un hallazgo tardío, por lo general resultante de falla cardíaca
e hipoxemia persistente. La presencia de una gasometría arterial alterada (hipóxico y acidosis,
saturometría preductal y posductal), con un diferencial superior a 10% y un mal estado gene­
ral deben hacer sospechar de un síndrome de H T P P N . El diagnóstico se confirma mediante
ecocardiografía.
Figura 16.1 Esquema de circulación fetal. Gran cantidad de sangre de la vena umbilical atraviesa
el conducto arterioso (CA) y se desvía hacia el hígado. Esta sangre bien oxigenada fluye a través
del agujero oval hacia el corazón izquierdo, donde se perfunden la cabeza y el tronco superior. La
sangre de la vena cava superior (VCS) es expulsada por el corazón derecho hacia la arteria pulmonar
(AP) y el conducto arterioso (CA). Esta sangre circula hacia la placenta, las visceras abdominales y
el tronco inferior.

Com plicaciones

Se trata de un síndrome grave que puede resultar en la muerte del neonato. El segui­
miento de los sobrevivientes (sin hernia diafragmática congénita) varios meses después
del nacimiento ha revelado diversas anormalidades de los sistemas pulmonares o circula­
torios, entre ellas displasia broncopulmonar. N o obstante, en niños tratados con ventila­
ción de alta frecuencia (V A F ) se ha reportado pérdida auditiva sensorio-neural hasta en
un 50% de los casos.

• Incidencia

En el servicio de Neonatología del Hospital Juan P. Garrahan sobre un total de total de 3 9 4 2

pacientes tratados en los últimos 6 años, 2,61% presentó hipertensión pulmonar persistente.

Presentación clínica

En principio, tanto la presentación clínica como la saturación son fluctuantes. Puede com­
prender desde un bebé rosado, pasando por palidez y cianosis con una taquipnea leve, hasta un
cuadro hipóxico grave que resulte en la muerte del R N . Algunos de los síntomas y signos más
comunes son:

O Cianosis (coloración azulada de la piel)

O Taquipnea
O Taquicardia (frecuencia cardíaca aumentada)
O Saturación fluctuante
O Baja concentración de oxígeno en sangre
O Saturación diferencial preductal y posductal superior al 10%

• Condiciones del traslado

Los establecimientos cuya maternidad incluye terapia neonatal son considerados ideales para
la atención de estos niños, ya que de este modo se evitan los riesgos del traslado extrahospitalario.
El Hospital Garrahan es un centro de derivación de alta complejidad, por lo cual el paciente debe
ser expuesto al traslado. En lo que atañe a las condiciones del traslado, el equipo que lo realiza
debe estar preparado para afrontar todo tipo de eventos, incluido el paro cardiorrespiratorio.

• Recepción en la unidad de cuidados intensivos

Las patologías que se recepcionan y deben tratarse con sumo cuidado son:

O Hipoxemia grave
O H ernia diaffagmática congénita
O S A L A M (síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial)
O Malformaciones cardíacas
O Asfixia al nacer
Cuanta más información se disponga acerca del niño que se interna, mejores serán los re­
sultados de la atención.
 ^ Unidad del paciente

S e necesitan los siguientes elementos:

O Servocuna con balanza.
O Respiradores que permiten distintas modalidades de ventilación sin cambio de respirador
ni tubuladuras (ver capítulo 24).
O Tubos endotraqueales (todos los tamaños).
O Monitores multiparamétricos.
O Saturom etría preductal y posductal.
O Equipo para colocación de catéteres umbilicales (arteria y vena doble lumen).
O Equipo para colocación de percutánea.
O Equipo para colocación de sonda vesical.
O Sonda nasogástrica tipo K -29.
O Equipo necesario para extracción de muestras para laboratorio (ver fichas técnicas).
O Equipo para evacuación de aire o líquido en pulmones.
O Oxígeno-aire comprimido mezclador (blender).

Tratamiento

Actualmente, el tratamiento de estos pacientes consiste en:

V entilación convencional : en el servicio del hospital Garrahan, antes de 1993, cuan­

do ventilar a estos pacientes requería un aumento considerable de la presión inspiratoria máxima
(P IM ), lograr obtener una presión arterial de oxígeno (P a 0 2 ) por encima de 100 mmHg traía apa­
rejada la producción de barotrauma o volutrauma, debido a la escasa destensibilidad pulmonar.

V e n t il a c ió n de A lta F r e c u e n c ia (V A F ): desde 19 7 0 , el inicio del tratamiento de la

insuficiencia respiratoria refractaria provoca menos barotraum a y volutrauma y aumenta la
frecuencia respiratoria con mayor distribución del gas. La V A F entrega presiones en las vías
respiratorias más altas, con menos P IM y menores oscilaciones del volumen pulmonar.
Las indicaciones son:

O Prevención y/o tratamiento de los síndromes de escape de aire

O Fracaso del tratamiento en asistencia respiratoria mecánica (A R M ) convencional
O Tratam iento de rescate del síndrome de distrés respiratorio (S D R )
O V A F + óxido nítrico inhalado (O N i)

O n i : se trata de un vasodilatador inhalado que fue identificado en 1987. H a demostra­

do ser un potente vasodilatador sintetizado por el endotelio vascular que difunde a la célula
muscular lisa adyacente. Cuando se lo administra por vía inhalatoria actúa de manera selectiva
sobre la circulación pulmonar.

O x ig e n a c ió n po r m em bran a extra c o rpó rea (E C M O ): consiste en b om bear la san­

gre de las venas del paciente a través de un pulm ón artificial, donde se enriquece con oxígeno y
se le extrae dióxido de carbono, para regresar luego al R N , En la actualidad, se utiliza sólo en
unidades de máxima complejidad (nivel III). En el servicio de Neonatología del Garrahan se
encuentra en etapa de trabajo con animales.

Fármacos vasoactivos

D o b u t a m in a : incrementa el gasto cardíaco, ya que aumenta la frecuencia y mejora la fun­

ción inotrópica. Actúa sobre receptores de la pared, lo cual explica el incremento del consumo
de oxígeno y la taquicardia.

D o p a m in a : en dosis bajas, su acción sobre los tres tipos de receptores de la pared vascular
increm enta el flujo sanguíneo renal; en dosis altas aum enta el consum o de oxígeno e induce
trastornos del ritm o.

A d r e n a l in a : modula la actividad cronotrópica e inotrópica cardíaca y el tono vasomotor,

en tanto que incrementa la agregación plaquetaria. Es broncodilatadora, y responsable de la
mayor parte de la respuesta endocrina desencadenada por el organismo.

C a l c io : influye sobre los mecanismos de contracción de la célula miocárdica y sobre el

tono de la vasculatura periférica. Además, puede incrementar el gasto cardíaco.

A n a l g e s ia y s e d a c ió n : es im portante m antener al RN sedado y paralizado para lograr

una m ejor adaptación respiratoria y evitar las crisis de hipertensión pulmonar.

F e n t a n il o : es un analgésico narcótico.

M es un ansiolítico benzodiazepínico de acción corta. Su acción incrementa la

id a z o l a n :
actividad del ácido gamma-aminobutírico (G A B A ), un neurotransmisor inhibidor localizado
en el cerebro. Sedación prolongada en unidades de cuidados intensivos.

V e c u r o n io : es un bloqueante neurom uscular.

Cuidados de enfermería

O Riesgo potencial: respiratorio (describe a una persona que presenta un cuadro con dife­
rentes problemas respiratorios) (Tabla 16.1).
O Riesgo potencial: hipoxemia (describe a una persona que presenta un cuadro de satura­
ción insuficiente con P a 0 2baja).
O Riesgo Potencial: atelectasia (describe a una persona con alteración de la función respira­
toria debida a colapso alveolar).
O Complicación potencial: neumotorax (describe a una persona que evidencia un riesgo ele­
vado de presentar un cuadro de acumulación de aire en el espacio pleural debido a lesión
pulmonar y barotrauma por aumento de la presión inspiratoria máxima) (Tabla 16.2).
Tabla 16.1 Cuidados de enfermería en pacientes con problemas respiratorios

Diagnóstico de Objetivos Acciones Fundamentos de

enfermería enfermería

Riesgo potencial: Disminuir las Descartar la aparición de Mantener una saturación

respiratorio. complicaciones de la signos de desequilibrio de oxígeno superior al
enfermedad pulmonar. acidobásico. 90%, a fin de prevenir la
Describe a una persona vasoconstricción vascular
que presenta un cuadro Evaluar la gasometría pulmonar y la presión
con diferentes problemas arterial (GSA) cada 2 arterial sistémica según
respiratorios. horas. peso y edad gestacional.
Administrar oxígeno La presencia de acidosis
según indicación; control incrementa el consumo de
de signos vitales y oxígeno.
auscultación de sonidos
respiratorios normales
en ambos campos
pulmonares.

Tabla 16.2 Cuidados de enfermería en pacientes con hipoxemia, atelectasia y neumotorax

Diagnóstico de enfermería Objetivos Acciones Fundamentos de

enfermería

Riesgo potencial: hipoxemia. Disminuir las Administrar oxígeno. La oxigenoterapia incrementa

complicaciones los valores circulantes de
Describe a una persona de la enfermedad Controlar signos vitales y oxígeno (02).
que presenta un cuadro de pulmonar. saturometría preductal y
saturación insuficiente con posductal. El control de los signos
Pa02baja. vitales, la coloración de la piel
Controlar diuresis. y la presencia de más de 5 al
Estimulación mínima. 10% de diferencia entre una
y otra medición representan
signos tempranos de
hipertensión pulmonar
persistente (HTPP).
En un paciente grave,
los estímulos táctiles,
auditivos y visuales pueden
desencadenar una crisis con
hipotensión arterial grave y
desaturación.

Riesgo potencial: atelectasia. Controlar y Controlar la entrada de Facilitar la entrada de aire,

minimizar las aire en ambos campos manteniendo permeable la
Describe a una persona complicaciones de pulmonares. vía respiratoria mediante la
con alteración de la función la atelectasia. liberación de secreciones a
respiratoria debida a colapso Aspirar secreciones; través del tubo endotraqueal,
alveolar. drenaje postural; con sistema cerrado de
controlar saturometría. aspiración, a fin de evitar
cuadros de desaturación,
hipoxemia y crisis de
hipertensión pulmonar.
Tabla 16.2 (continuación)

Objetivos Acciones Fundamentos de

enfermería
Complicación potencial: Controlar y Descartar signos y Puede presentarlo el paciente
neumotorax. minimizar las síntomas de neumotorax. sometido a ventilación
complicaciones del mecánica a altas presiones
Describe a una persona que neumotorax. Desplazamiento o con un pulmón displásico.
evidencia un riesgo elevado ausencia de ruidos
de presentar un cuadro de respiratorios y cardíacos. La caída brusca de la
acumulación de aire en el presión arterial invasiva,
espacio pleural debido a Controlar signos vitales, junto con disminución de la
lesión pulmonar y barotrauma incluida la presión arterial saturometría y la ausencia de
por aumento de la presión invasiva media. ruidos respiratorios, indica
inspiratoria máxima. desbalance de la relación
En caso de que esté ventilación-perfusión.
indicado un sistema
de drenaje torácico,
asistir a su colocación,
fijación, evaluación y
mantenimiento.

O Complicación potencial: balance negativo de nitrógeno (Tabla 16.3).

O C om plicación potencial: insuficiencia renal (describe a una persona que presenta un
cuadro de dism inución de la tasa de filtrado glom erular con oliguria o anuria) (Tabla
1 6 .4 ).
O Ansiedad relacionada con la imprevisibilidad del pronóstico (Tabla 16.5).

Tabla 16.3 Cuidados de enfermería con balance negativo de nitrógeno

Diagnóstico de enfermeria Complicación potencial: balance negativo de nitrógeno.

Objetivos Controlar y minimizar el balance negativo de nitrógeno.

Acciones Pesar diariamente al paciente.

Realizar balance de nitrógeno en orina de 24 horas.

Balance de ingresos y egresos cada hora.

Evaluar la presencia de edema.

Controlar valores de albúmina.

Administrar soluciones parenterales totales, emulsiones

lipídicas, fórmulas parenterales según indicación.
Tabla 16.3 (continuación)

Fundamentos de enfermería La alteración del metabolismo de los carbohidratos

produce un aumento del metabolismo de las grasas y
las proteínas, lo cual, en presencia de (especialmente)
acidosis metabólica, pueden dar lugar a un balance
negativo de nitrógeno con disminución de peso.

Anotar todo en planilla de balance, incluidos los mL

de los antibióticos, por ínfimos que parezcan, y la
medicación en bolo.

La presencia de edema obedece al corrimiento de los

líquidos desde el plasma hasta el espacio intersticial,
debido a la presión osmótica insuficiente.

Estos valores deterwminan las proteínas del organismo.

El riñón absorbe el 99% del filtrado. La medición del

nitrógeno ureico (desecho) permite calcular el balance
de nitrógeno.

Los requerimientos de las caloñas del paciente

aumentan en relación con la reparación tisular. No
pueden cubrirse con las soluciones intravenosas
habituales.

Tabla 16.4 Cuidados de enfermería en pacientes con insuficiencia renal

Diagnóstico de Objetivos Acciones Fundamentos de

enfermería enfermería

Descartar signos La hipovolemia y la

tempranos de disminución de la tensión
insuficiencia renal. arterial activan el sistema
renina-angiotensina,
Evaluar en forma horaria con aumento de la
la densidad urinaria. resistencia vascular renal
Control estricto de la y disminución de filtrado
Complicación potencial: con presencia de sodio en
insuficiencia renal orina.
la orina.
Describe a una persona Controlar y minimizar
que presenta un cuadro las complicaciones de la
de disminución de la tasa insuficiencia renal. Restringir al mínimo el Administrar pequeños
de filtrado glomerular con volumen de líquidos. volúmenes de líquidos.
oliguria o anuria. Registro diario de peso. La infusión de planes
intravenosos debe
Evitar la sobrecarga realizarse con bombas
hídrica. de infusión seguras, a
fin de evitar la entrada
accidental de grandes
volúmenes de líquidos.
Tabla 16.4 (continuación)

Diagnóstico de Objetivos Acciones Fundamentos de

enfermería enfermería

Registrar entradas y Estos registros son

salidas. especialmente útiles
par evaluar el balance
hídrico y establecer
recomendaciones para su
reposición.

Tabla 16.5 Cuidados de enfermería con los padres

Diagnóstico de Objetivos Acciones Fundamentos de

enfermería enfermería

Ansiedad relacionada con Acompañar a la familia, Informar, dentro de las El personal de enfermería
la ¡mprevisibilidad del a fin de que supere posibilidades, el estado le proporciona cuidados
pronóstico. la frustración por la del RN. especiales. La familia
enfermedad del RN. debe saber que las
personas que atienden al
RN también se preocupan
por él.

Brindar a los padres la

posibilidad de estar con
su bebé y acariciarlo.

Conclusión

En estos casos, el cuidado de enfermería deberá hacer hincapié (como se expone en la

tabla de cuidados) en implementar las acciones en el lugar físico donde se encuentra el R N
grave, tal el caso de estos pacientes. N o deberá ser un lugar ruidoso ni con mucha luz. A si­
mismo, es preciso disponer de espacio para colocar, si la patología lo demanda, un respira­
dor de alta frecuencia y el equipo de O N i; hablar en tono bajo, en lo posible, colocar tapo­
nes auditivos; lubricar y cubrir los ojos para evitar las infecciones oculares y las úlceras de
córnea. Com o cuidadores del paciente, es necesario concentrar las acciones, tanto médicas
como de enfermería. Previamente, es indispensable asegurarse de que el R N está bien seda­
do y recibe la analgesia correspondiente, a fin de evitar que las crisis de hipertensión pulm o­
nar por vasoconstricción y déficit de oxígeno se perpetúen.

La autora agradece al Dr. Eduardo Domínguez (neonatólogo, cardiólogo infantil, médico principal
del servicio de Neonatología del Hospital Juan P. Garrahan) por la revisión de este capítulo.
Bibliografía

- C a rp e n ito L J. Diagnósticos de enfermería. 9 n a ed . M ad rid : In teram erican a, 2 0 0 2 .

- L in ch I I I C . Biochemical and cellular basis o f myocardial contractility. N e w Y o rk : W illiam s & W ilk in s,
1995,
- N A N D A . Nursing diagnoses: definitions & classification. M ad rid , 2 0 0 5 .
- N a z z a re n o G , A d am s T , et al. G u ía de p ráctica clínica sob re el d iagn óstico y tratam ien to de la h ip erten ­
sión arterial p ulm on ar. Rev española de cardiología 2 0 0 5 , 5 8 ( 5 ) : 5 2 3 - 6 0 .
- S o la A . P atologías co n hipoflujo p ulm on ar. E n : S ola A . R o g id o M . (e d s). Cuidados especiales del fe to y re­
cién nacido. B u enos A íres: C ientífica In teram erican a, 2 0 0 1 : 9 9 5 - 1 0 2 5 .
 Manejo integral del recién nacido
pretérmino de muy bajo peso al nacer
Norma Erpen

• Introducción

E l m anejo integral de los recién nacidos pretérm ino de muy bajo peso al nacer
(R N P T M B P N ) constituye uno de los desafíos más im portantes de la atención neonatal.
E stos pacientes requieren cuidados especiales e internación prolongada, implican altos
costos de atención y generan im pactos em ocionales familiares y sociales serios. D e cada
1 0 0 0 nacim ientos, alrededor de 1 2 niños pesan menos de 1 5 0 0 g (1 ,2 % ). La tasa para los
menores de 1 0 0 0 g varía entre 0 ,3 5 y 0,7% . E n A rgentina nacen anualm ente alrededor de
8 0 0 0 recién nacidos (R N ) con un peso inferior a 1 5 0 0 g, de los cuales más de 3 5 0 0 pe­
san menos de 1 0 0 0 g. S e estim a que el 9% de los R N tiene menos de 37 semanas al nacer,
en tanto que el 6% posee m enos de 3 6 semanas. S i bien representan un porcentaje bajísi-
mo del total de nacim ientos (m enos del 0 ,7% ), su contribución a la m ortalidad infantil es
altísim a: 20% a 50% de todos los niños que fallecen antes del año de vida nacen con edad
gestacional extrem adam ente baja (E B E G ). A su vez, entre los que sobreviven se evidencia
un alto porcentaje de m orbilidad a largo plazo: según los centros de salud, alrededor del
50% . E n m uchos casos, la m uerte y las secuelas (displasia broncopulm onar, retinopatía,
déficit neurológico) podrían evitarse.
Los factores conocidos que se asocian con prematurez son las edades maternas extremas,
el nivel socioeconómico y educacional, los hábitos sociales, las enfermedades maternas y las
infecciones ginecológicas. Es necesario trabajar sobre estos factores de manera preventiva. Sin
duda, lo ideal sería poder prevenir el nacimiento de niños E B E G ; en última instancia, pro­
longando el embarazo por dos o tres semanas, para que los niños pretérmino nazcan luego de
las 28 semanas de edad gestacional. Los resultados a corto y largo plazo son muy distintos si
hay sólo una semana de diferencia en la duración del embarazo. La intervención obstétrica en
el retardo del parto prematuro es muy valiosa, ya que mantener en el útero a un feto de 23 a
28 semanas mejora el índice de sobrevida en un 15% a 20% por semana o en un 2% a 3% por
cada día ganado. La administración de corticoides ha demostrado ser eficaz entre las 2 4 y 34
semanas, ya que actúan madurando el parénquima pulmonar y acelerando la producción de
surfactante, lo cual, al reducir la incidencia de enfermedad de membrana hialina y de hemo­
rragia intraventricular, disminuye la mortalidad.
Esta población de R N presenta tres primeras causas de muerte: asfixia al nacer, síndrome
de dificultad respiratoria e infección. O tras causas, como hemorragia intraventricular, entero­
colitis necrosante, enfermedad pulmonar crónica, neumotorax, etc., son secundarias a las pa­
tologías mencionadas.
La calidad de la reanimación en la sala de partos incide directamente en la sobrevida (y en
su calidad), por lo cual es fundamental prevenir eventos como hipotermia, sobreventilación,
hiperoxia e hipervolemia.
Gran parte de los R N con un peso inferior a 1 0 0 0 g son intubados en la sala de partos.
Si bien la intubación es objeto de debate, hoy día la posibilidad de administrar surfactante en
forma precoz por el tubo endotraqueal permite que este procedimiento pueda efectuarse de
manera frecuente.
La supervivencia de estos neonatos es superior entre los que nacen en centros especializados
que entre los R N derivados a instituciones luego del nacimiento. En estos últimos se incremen­
ta la morbilidad, dado que no toleran bien el traslado interhospitalario. En Argentina, no todos
los integrantes de los equipos de salud ni todas las unidades de cuidados intensivos neonatales
(U C IN ) están capacitados para encarar el tratamiento de los neonatos de peso extremadamente
bajo al nacer (E B P N ). La atención de estos prematuros requiere de un alto grado de pericia y de
importantes recursos. Para poder mantener un alto nivel de atención profesional, tanto por parte
de los médicos como del personal de enfermería, resulta esencial contar con una masa crítica.

» Fisiopatología

Identificación de problemas

En el momento del nacimiento se produce un cambio súbito y espectacular: el feto es em­

pujado desde un ambiente acuático hacia un ambiente árido. S i bien la fisiología neonatal po­
see una adaptación única y específica a esta transición profunda, en el caso del R N prematuro
esta transición se torna compleja, dada la inmadurez de sus sistemas orgánicos. En ese sentido,
es necesario conocer ciertos aspectos de la fisiología del desarrollo fetal, a fin de poder tomar
decisiones clínicas. La prematurez y el bajo peso al nacer son los dos hechos fundamentales
que pueden alterar la adaptación neonatal. Por consiguiente, a menor peso de nacimiento y
edad gestacional, mayores serán los problemas de adecuación a la nueva vida y mayor el riesgo
de mortalidad. Debido a su prematurez, estos neonatos nacen antes de que sus sistemas hayan
madurado por completo. Muchos de sus órganos vitales no están preparados para enfrentar la
vida fuera del útero materno. Por ende, no pueden funcionar de manera adecuada y requieren
ayuda para superar la fragilidad de sus funciones fisiológicas.

Inmadurez neurológica

Los accidentes vasculares isquémicos y hemorrágicos constituyen la causa más frecuente

e importante de afectación neurológica en el período neonatal, tanto en la mortalidad como
en la morbilidad. La edad gestacional y el peso al nacer constituyen factores relevantes en su
etiopatogenia. La alteración del flujo sanguíneo cerebral desempeña un rol fundamental en la
génesis de la hipoxia-isquemia, ya que se correlaciona directamente con el aumento de la de­
manda energética. En el recién nacido pretérmino (R N P T ), el flujo sanguíneo cerebral es de
10 mL/min/100 g, en tanto que en el R N de término asciende a 30 mL/min/100 g. Una de
las características de los vasos cerebrales es que pueden autorregular este flujo, independiente­
mente de la presión arterial sístémica. N o obstante, esta capacidad tiene un límite, que se redu­
ce cuanto más baja es la edad gestacional del neonato. Cuando se altera la perfusión surge un
fenómeno de redistribución de flujo que tiene por objeto preservar la irrigación de los órganos
nobles a través de un aumento de la actividad simpática y la liberación de arginina-vasopresi-
na. Esta respuesta se ve favorecida por otros mecanismos autorreguladores como la p C 0 2 y el
p H periventricular. Cuando los mecanismos autorreguladores del flujo sanguíneo cerebral fra­
casan, la situación se agrava por la hipoxia, ocasionando lesiones en zonas periventriculares del
R N P T . E l fenómeno convulsivo que suele acompañar a la hipoxia-isquemia parece contribuir
a agravar la lesión, especialmente si las convulsiones son muy prolongadas.
S i bien la resonancia magnética posee gran sensibilidad, el estudio más utilizado desde
el inicio continúa siendo la ecografía cerebral, ya que presenta varias ventajas: no sólo es más
económica sino que también puede efectuarse a la cabecera del paciente, sin necesidad de tras­
ladarlo, y no constituye un procedimiento traumático.
El 50% de los R N P T con edad gestacional inferior a 32 semanas presenta riesgos de ma­
nifestar una hemorragia cerebral que puede ser asintomática o producir una situación catas­
trófica inmediata. Entre las 2 4 y 3 0 semanas de gestación predominan las hemorragias cere­
brales profundas por sangrado de la matriz germinal. A partir de la semana 32 prevalece un
patrón de hemorragia superficial, coincidente con el inicio de la desaparición de la matriz ger­
minal y una orientación de la vascularización hacia la corteza cerebral. Según el grado, algunas
hemorragias se reabsorben sin dejar secuelas, en tanto que otras evolucionan con hidrocefalia
o consecuencias irreversibles.
Los factores que aumentan la incidencia de hemorragia son, entre otros, la hipotermia, la
hipoxia, la hipercapnía, la hipoglucemia, las fluctuaciones extremas de tensión arterial, la pre­
sión venosa y las variaciones bruscas del flujo sanguíneo cerebral.

Dificultad en la termorregulación

El estrés por frío es uno de los problemas más serios que deben enfrentar los prematuros
desde el nacimiento. La termorregulación es un fenómeno de los organismos homeotérmicos
que depende del sistema nervioso central y del equilibrio entre la producción y la pérdida de
calor. Por ende, el recién nacido prematuro corre con varias desventajas. Por un lado, su co­
mando neurológico es muy inmaduro, lo cual dificulta significativamente la regulación de la
temperatura.
Por otra parte, su producción de calor es pobre. S e concreta mediante tres mecanismos: ac­
tividad muscular voluntaria, actividad muscular involuntaria y metabolismo. El neonato pre­
maturo de bajo peso tiene la actividad muscular disminuida y tiende a mantener una posición
extendida. Esta postura inmadura y las características de su piel incrementan el riesgo de es­
trés por frío. La hipotermia aumenta los requerimientos de oxígeno y de glucosa para generar
energía. Al mismo tiempo, los aportes energéticos no pueden ser muy elevados, debido a la
intolerancia digestiva y metabólica de este tipo de pacientes.
Asimismo, tiene una pérdida aumentada de calor, la cual se relaciona, por un lado, con
una piel más delgada. El prematuro carece prácticamente de capa córnea, en tanto que el teji­
do subcutáneo (normalmente rico en grasas y vasos sanguíneos) es muy delgado, por lo cual
no constituye un buen aislante. Ambos factores producen gran pérdida de calor y humedad a
través de la piel. Durante los primeros días de vida pierden cantidades considerables de agua;
esta circunstancia se denomina pérdida insensible de agua (P IA ). Cada gramo de agua que se
evapora extrae una kilocaloría de la piel subyacente: recién a los catorce días de vida es similar
a la del R N de término, por más inmaduro que haya nacido.
Tam bién se relaciona con una mayor superficie corporal. En el R N pretérmino, la su­
perficie de la piel supera a la superficie de su masa corporal. A menor masa corporal, menor
producción de calor; y a mayor superficie de la piel, mayor pérdida de calor. Esta despro­
porción ocasiona que el prematuro de muy bajo peso sea sumamente lábil a los cambios de
temperatura. En los R N menores de 1 0 0 0 g, la pérdida de calor es 8 a 10 veces superior que
en el adulto.
Esta pérdida aumentada de calor se relaciona además con una escasa grasa parda. En oca­
siones, según la edad gestacional, el R N carece por completo de grasa parda. Esto impide que
el bebé produzca calor en forma metabólica por degradación de los triglicéridos. Cuando la
temperatura desciende, la adrenalina actúa rompiendo las uniones de los triglicéridos; de este
modo, se liberan los ácidos grasos, lo cual produce calor.
En la atención de estos pacientes resulta fundamental implementar los cuidados necesa­
rios tendientes a mantener la termoneutralidad desde las salas de parto y recepción. Ante la
anticipación de un parto prematuro, es preciso aumentar la temperatura de la sala de parto o
del quirófano a no menos de 2 8 °C. En la sala de recepción la temperatura debe mantenerse
superior a los 3 2 °C. A su vez, debe verificarse que la temperatura de la superficie sobre la que
será colocado el bebé supere los 35 °C.
Frente al nacimiento de un bebé antes de las 2 8 semanas de gestación, la Academia Am e­
ricana de Pediatría recomienda, según las normas de reanimación neonatal, el uso de una bol­
sa de polietileno con cierre. Esta bolsa debe estar preparada previamente: se recorta con una
tijera una abertura lo suficientemente grande como para introducir la cabeza del R N . La bolsa
debe cubrir al bebé desde el cuello hacia abajo. Esto permite disminuir las pérdidas por eva­
poración sin secar la piel del R N , y evita también el estrés que provoca una frotación vigorosa,
así como las pérdidas de tiempo que demanda el cambio de las compresas húmedas. Una vez
que se ha reanimado al R N de manera apropiada, debe cerrarse el extremo inferior de la bolsa,
a fin de minimizar la evaporización de calor del cuerpo. Esta bolsa plástica debe ser removida
cuando el paciente llega a la U C I, donde deben continuarse implementando las medidas gene­
rales para la termorregulación.
Las compresas que se utilizan para recibir al bebé deben ser de un m aterial suave y de­
ben estar tibias, precalentadas. Además, es necesario disponer de una cantidad suficiente,
a fin de proporcionar un secado rápido y adecuado. E l bebé no debe ser cubierto con toa­
llas, ya que esto impide la llegada del calor radiante a la piel. E n caso de hacerlo, es preciso
utilizar una cubierta de plástico para aplacar el aire de la capa lím ite. E l objetivo es lograr
que este aire se sature de humedad y que el bebé no evapore agua a través de su piel, con la
consiguiente pérdida de calor. Es indispensable que el R N esté totalm ente cubierto, pero
no en contacto directo con la piel. Es im portante tam bién evitar la circulación innecesaria
que generan las corrientes de aire, a fin de im pedir que se altere la tem peratura del macro
y el m icroam biente
Una vez estabilizado, el neonato deber ser trasladado a la U C I, para lo cual deberá che­
quearse previamente la temperatura de la incubadora de transporte. Resulta fundamental evi­
tar las variaciones extremas de temperatura, ya que tanto la hipotermia como la hipertermia
son perjudiciales para la homeostasis y la integridad del cerebro. Es necesario mantener la
temperatura del prematuro en entre 36,5 °C y 3 7 °C de rango continuo, a fin de minimizar las
pérdidas de energía. D e este modo, las calorías aportadas por vía parenteral y/o enteral po­
drán ser utilizadas al máximo para su crecimiento.
Las pérdidas de calor representan mermas de energía, y se producen mediante cuatro
mecanismos: radiación, convección, evaporación y conducción. Las pérdidas por conduc­
ción son mínimas, debido a que el prematuro no entra normalmente en contacto con super­
ficies frías. Sin embargo, las pérdidas por evaporación son significativamente elevadas, debi­
do a la falta de queratinización de la barrera epidérmica. Estas pérdidas se incrementan en
relación directa con la temperatura ambiental y con las fuentes de calor radiante a las que se
exponga a un prematuro desnudo, y son inversamente proporcionales a la humedad del aire.
Cuanto mayor es la presión del vapor (presión de aire, temperatura y humedad), menor es
la pérdida por evaporación. Los prematuros de muy bajo peso experimentan altas pérdidas
de calor por este mecanismo durante los primeros días de vida; por este motivo, los gases
inhalados deben administrarse calentados y humidificados. Las incubadoras de doble pared
con humidificación alta son útiles para mantener un ambiente térmico neutro y disminuir
las pérdidas insensibles de agua. La humidificación del medioambiente de la incubadora se
efectúa con una fuente de calor. El agua de esta fuente debe ser cambiada cada 2 4 horas, a
efectos de reducir los riesgos de infección.
En las pérdidas de calor por convección, la magnitud de este intercam bio depende de
la diferencia de tem peratura existente entre el aire circulante y la piel del prematuro, del
área de superficie de contacto y de la velocidad del aire. Por esta razón, las corrientes de
aire aum entan sensiblem ente las pérdidas de calor, sobre todo si el R N está desnudo. S i la
tem peratura del aire dentro de la incubadora es superior o inferior a la tem peratura cu tá­
nea, el R N ganará o perderá calor por convección. En la U C IN es necesario im plem entar
con rapidez las acciones específicas incluidas en el protocolo de atención del R N de muy
bajo peso al nacer.

Inmadurez respiratoria

Entre las 2 4 y las 2 6 semanas los bronquios terminan, prácticamente, en bronquiolos y no

tienen desarrollados los sacos alveolares; se observan áreas de contacto entre capilares y bron­
quiolos. Si bien la cantidad de surfactante es insuficiente debido a que recién comienza a ser
producido, el origen de la dificultad respiratoria reside en la inmadurez del parénquima pul­
monar y en la formación reciente de los vasos sanguíneos que intervienen en el intercambio
gaseoso. En estos neonatos resulta muy complejo establecer un volumen pulmonar adecuado,
porque presentan distensibilidad disminuida y dificultad para mantener la capacidad residual
funcional. Es necesario evitar el barotrauma, ya que desempeña un rol importante en la pre­
vención de la lesión pulmonar; su reconocimiento es uno de los mayores avances en el marco
de las estrategias ventilatorias.
En un R N prematuro, entre las 2 6 y las 31 semanas de edad gestacional (momento en que
los sacos alveolares se encuentran más formados y existe un déficit en la síntesis de surfactan-
te) se desarrollará el síndrome de distrés respiratorio, denominado también enfermedad de
membrana hialina.
Antes del nacimiento, es preciso conocer los antecedentes maternos: trabajo de parto, pre­
sencia de infecciones, ruptura de membranas, hipertensión arterial, administración de corti-
coides u otras medicaciones, entre otros.
Los primeros minutos son cruciales para el tratamiento respiratorio del prematuro. En
esos instantes iniciales debe concentrarse todo el esfuerzo, a fin de poder lograr avances du­
rante los años siguientes.
Ultimamente, varios estudios sugieren que el empleo inmediato de presión espiratoria
(P E E P ) durante la reanimación disminuye la indicación de ventilación mecánica y mejora la
oxigenación, dado que aumenta el volumen pulmonar, el área de superficie y la distensibilidad.
S i se insufla el pulmón sin PEEP, este se colapsa por completo luego de la distensión, origi­
nándose un volutrauma mayor. Por ello, el P E E P es tan importante en presión positiva de
aire continuo (CPAP, continuous positive airway pressure), en asistencia respiratoria mecánica
(A R M ), en bolsa con válvula de PEEP.

Características de la función respiratoria

Además de la respiración periódica con episodios de apnea la función respiratoria tiene

otras características.

R espu esta d is m in u id a a l C O : ante un aumento de la presión de C 0 2 en sangre arte­

rial, a diferencia del recién nacido de término, que responde con un importante incremento de
su ventilación, el prematuro responde pobremente.

D e p r e s ió n r e s p ir a t o r ia f r e n t e a la h i p o x i a : luego de unos pocos segundos de res­

pirar una baja concentración de oxígeno, el prematuro muestra una depresión respiratoria, con
respiraciones periódicas, disminución de la ventilación y apnea.

I n h ib ic ió n r e s p ir a t o r ia f r e n t e a la o b s t r u c c ió n d e la v ía r e s p ir a t o r ia : los re­
cién nacidos prematuros no responden de inmediato a las obstrucciones de las vías respiratorias.
Además, estas respuestas son más lentas durante el sueño activo. Los prematuros menores de 31
semanas responden con apneas. O tra característica es que no pueden utilizar los músculos auxi­
liares. La posición tiene particular importancia: la flexión del cuello parece interferir con la regu­
lación de los músculos faríngeos y, de este modo, es posible que se produzcan obstrucciones in­
termitentes. Cuando se trata de prematuros muy pequeños, resulta fundamental tener en cuenta
la posición del cuello, a fin de evitar la flexión, sobre todo durante los procedimientos.

A lt a e l a s t ic i d a d d e l a p a r e d c o s t a l : constituye una desventaja considerable,

ya que el aum ento del esfuerzo m uscular favorece la deform ación del tórax, debido a al­
teraciones en la resistencia o distensibilidad pulmonar. Asim ism o, impide que se genere
una presión negativa adecuada que evite el colapso alveolar cuando disminuye el volumen
pulmonar.

B a ja e l a s t ic id a d a b s o l u t a d e l p u l m ó n y v o l u m e n p u l m o n a r d i s m i n u i d o : la
baja distensibilidad pulmonar es la razón fundamental por la cual el R N responde con un au­
mento de la frecuencia respiratoria ante cualquier alteración pulmonar. El volumen de gas que
permanece en los pulmones al final de la espiración obedece a dos fuerzas que actúan en sen­
tido contrario. En el paciente prematuro, estas fuerzas predisponen a un volumen pulmonar
menor, ya que la fuerza retráctil del pulmón está aumentada (baja distensibilidad) y el tórax
tiene una distensibilidad muy alta como para contrarrestar de manera eficiente la tendencia
excesiva del pulmón a colapsarse.

M ú sc u lo s r e s p ir a t o r io s s u s c e p t ib l e s a la f a t ig a : la musculatura del R N prema­

turo es sumamente débil y propensa a la fatiga; simultáneamente, el trabajo respiratorio es ma­
yor que en los R N de término, lo cual favorece la fatiga muscular. Esto provoca que tiendan a
hipoventilar, por lo cual deben ser ventilados con frecuencia.

R e s p ir a c ió n p r e f e r e n t e m e n t e d ia f r a g m á t ic a : durante la ventilación, el músculo

principal es el diafragma, y los músculos secundarios son los intercostales. La mayor parte el
volumen corriente se produce por contracción del diafragma. Por lo tanto, un incremento de
la presión intraabdominal puede interferir también con la ventilación.

P eq u eñ o d iá m e t r o d e l a s v ía s r e s p i r a t o r i a s : cualquier proceso patológico, por

ejem plo, un edem a de la pared, puede aum entar la resistencia de m anera dram ática u o bstruir
totalm ente las vías respiratorias y resultar en insuficiencia respiratoria.

T e n d e n c ia al co la pso a lv eo la r: el pulm ón de los prem aturos tiende a colapsarse,

provocando que presenten con frecuencia una dism inución de la relación ventilación-perfu­
sión, lo cual ocasiona una reducción de la presión arterial de oxígeno.

P e r s is t e n c ia d e l f o r a m e n oval y e l d u c t u s a r t e r io s o : puede originar un co rto ­

circuito de derecha a izquierda con hipoxem ia grave.

Evaluación del estado respiratorio

Deben identificarse, mediante observación, los signos de insuficiencia respiratoria:

O Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea)

O Retracción subcostal y esternal
O Quejido respiratorio
O Aleteo nasal
O Disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
O Cianosis (signo tardío)
Problemas respiratorios

A p n e a : se define la como la ausencia de movimientos respiratorios o interrupción del flu­

jo respiratorio durante más de 2 0 segundos. Por lo general, se acompaña de cambios en la fre­
cuencia cardíaca o en la presión arterial. Estas modificaciones circulatorias obedecen a la caída
de la oxigenación, y son importantes, porque conducen a un deterioro progresivo y pueden
contribuir a la producción de hemorragias intraventriculares.
Las apneas pueden ser centrales (hay ausencia de movimientos respiratorios), obstructivas
(se observa presencia de movimientos respiratorios pero ausencia de flujo respiratorio) y m ix­
tas. Por lo general, son obstructivas y requieren la implementación de las siguientes medidas
preventivas:
O Posición de la cabeza y el cuello, para evitar la flexión
O Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias mediante aspiración, si hay secreciones

Los episodios recurrentes de apnea pueden afectar el desarrollo neurológico; a menudo es

necesario implementar tratamiento farmacológico con metilxantinas como teofilina o cafeí­
na. Esta última es la más utilizada, ya que genera menos efectos colaterales adversos sobre el
tracto gastrointestinal y menor irritabilidad sobre el sistema nervioso central. S e administra
una sola vez al día, ya que tiene una vida media más prolongada y un índice terapéutico más
amplio. Si el tratamiento fracasa, es necesario instaurar C PA P nasal o ventilar al neonato con
parámetros reducidos.

T e r m o r r e g u l a c ió n : resulta fundamental mantener al paciente normotérmico, ya que

las variaciones extremas de temperatura agravan el cuadro respiratorio. La hipotermia produ­
ce, entre otros signos, taquipnea, bradicardia, respiraciones irregulares, apnea, cianosis central
y depresión del sistema central; como consecuencia, se incrementan los requerimientos de
oxígeno y se producen vasoconstricción pulmonar, alteración en la producción de surfactante,
acidosis metabólica e hipoxia. La hipertermia ocasiona taquipnea, taquicardia, hipotensión,
etc.; todo esto genera un aumento del metabolismo y del consumo de oxígeno.

S is t e m a n e r v io s o c e n t r a l ( S N C ) : desde el punto de vista respiratorio resulta funda­

mental prevenir la hipoxia y la hiperoxia, así como la hipocarbia y la hipercarbia, debido a que
pueden producir hemorragia intraventricular (H IV ) o bien, si ya existe, agravarla.

C onducto a r t e r io s o p e r m e a b l e (C A P ): el neonato que no recibe tratamiento pue­

de evolucionar hacia una insuficiencia cardíaca izquierda con un edema pulmonar o con un
edema pulmonar hemorrágico y un deterioro pronunciado del estado respiratorio. Un corto­
circuito de izquierda a derecha significativo puede provocar una disminución de la perfusión
periférica y de la oferta de oxígeno.

M a n e jo d e l o s l íq u id o s y l o s e l e c t r ó l it o s : constituye uno de los aspectos más

complejos en el cuidado de los neonatos con bajo peso extremo al nacer (E B P N ). Es impor­
tante evitar la sobrecarga de líquidos, a fin de prevenir posibles efectos sobre el ductus, edema
pulmonar y deterioro de la función pulmonar. Además, resulta crucial disminuir las pérdidas
insensibles de agua (P IA ),
 R e t in o p a t ía d e l p r e m a t u r o (R O P ): se trata de una enfermedad ocular que se origina
en una alteración de la vasculogénesis de la retina y que puede producir un desarrollo anormal
de esta en R N prematuros. Durante la vida intrauterina, la madre aporta la cantidad necesa­
ria de sangre y oxígeno requeridos, lo cual conduce a un desarrollo vascular normal. S e estima
que una hipoxia fisiológica actuaría como estímulo para que se produzca una vasculogénesis
retinal normal.
En el R N P T , (cualesquiera sean su edad gestacional y su peso) ante un incremento de
la oferta de oxígeno a nivel de la retina vascularizada, en la zona de transición entre retina
la vascular y la retina avascular se producen vasoconstricción, obliteración y detención de la
diferenciación vascular normal, con la consiguiente anoxia en la zona no vascularizada. Esta
anoxia induce el crecim iento de neovasos en la zona de transición entre la retina vascular y
la retina avascular, desencadenando el surgimiento de la R O P. Existe una relación directa
entre la incidencia y la gravedad de la R O P y el nivel de concentración y el tiempo de expo­
sición a oxígeno.

D is p l a s ia bron copu lm on a r: en presencia de displasia broncopulmonar (D B P ), el tra­

tamiento más razonable y seguro es la oxigenoterapia. La subutilización de esta terapia o su
discontinuación en forma precoz provoca broncoconstricción, hipoxia alveolar e hipertensión
pulmonar; se observan dificultades en la alimentación, mala absorción de los nutrientes y re­
tardo del crecimiento. En el tratamiento de la D B P resultan fundamentales la administración
de oxígeno y la nutrición.

Dificultad para mantener la integridad de la piel

En el R N , la piel es el órgano más extenso, al tiempo que representa el 13% del peso cor­
poral. En condiciones intactas, las funciones de la piel son, entre otras:

O Proteger los órganos internos: los mantiene en su lugar.

O Constituir una barrera protectora contra distintas sustancias y organismos extraños.
O Proveer percepción táctil.
O Facilitar la regulación de la temperatura.
O Regular los cambios electrolíticos y la pérdida de agua.
O En la relación madre-hijo, constituye el instrumento de acercamiento inicial entre el R N
y su madre.

La piel del prem aturo parece ser una barrera ineficaz durante las prim eras semanas
de vida, ya que la epidermis es más fina, tiene escaso estrato córneo y está deficientem en­
te queratinizada. A raíz de que su capacidad para resistir a partículas, parásitos, virus y
bacterias presentes en el nuevo m edioam biente se encuentra disminuida, el prematuro es
susceptible de padecer infecciones e irritación de la piel. La piel de un bebé de 21 a 2 4
semanas de gestación es translúcida, arrugada, gelatinosa, de color rosado/rojizo intenso,
y además suele ser edem atosa, ya que posee m enos cantidad de fibras elásticas y de colá­
geno. Cuando hay edema, hay reducción del flujo sanguíneo en la zona, lo cual la expone
a mayor riesgo de daño isquém ico. La grasa subcutánea se m anifiesta a las 2 6 a 29 sema-
ñas. Sin embargo, entre los 21 y 2 8 días posteriores al nacim iento, independientem ente
de la edad gestacional, el estrato córneo madura, constituyendo la barrera de protección
de la piel.
Mantener la integridad de la piel en los R N prematuros extremos constituye un verdadero
problema, a causa de su permeabilidad aumentada, su estrato córneo muy fino, la exigua cohe­
sión entre las capas dérmica y epidérmica, el manto ácido inmaduro y las escasas reservas nu-
tricionales. Durante el último trimestre, se acumulan en el feto ciertos componentes naturales
como el cinc y la grasa, esenciales para mantener la integridad de la piel. D e este modo, el R N
está expuesto a riesgos potenciales de absorción letal tópica de agentes químicos, disbalance
del agua, daños por causas térmicas y mecánicas, ulceración por decúbito y presión, escaras
por infiltraciones y dolor e infección.

Preparación de la piel

La permeabilidad de la piel es inversamente proporcional a la edad gestacional. Este au­

mento de la permeabilidad no sólo favorece la disipación de calor y las pérdidas insensibles
de agua que comprometen la regulación de la temperatura corporal, sino que incrementa el
riesgo de toxicidad frente a topicaciones y administración de fármacos. E l daño de la piel por
distintos agentes depende de su condición, de la concentración de la solución, la duración del
contacto y la prematurez del paciente.
La preparación de la piel para la recepción de procedimientos invasivos es necesaria y
frecuente en el cuidado diario de los pacientes críticos. La solución de iodopovidona al 10%
resulta efectiva; su empleo ideal incluye esperar 6 0 segundos y luego remover con agua des­
tilada estéril. N o se aconseja la utilización de alcohol como desinfectante o removedor, por­
que puede ser absorbido por la piel del R N pretérmino y provocar altos niveles de alcohol
en sangre. Las soluciones que contienen alcohol se asocian también con superficies quema­
das y lesiones hemorrágicas. Las altas concentraciones de humedad ambiental utilizadas en
la atención de estos pacientes favorecen el surgimiento de candidiasis sistémica, por lo que
frente a procedimientos invasivos se recomienda el empleo de clorhexidina en la antisepsia
de piel. Debe tomarse la precaución de dejar actuar el antiséptico y luego remover con agua
estéril.

Colocación y remoción de adhesivos

En las U C I, los prematuros suelen ser tratados frecuentemente con elementos adhesivos,
a fin de asegurar los tubos endotraqueales, los catéteres umbilicales, los distintos catéteres
centrales y periféricos, las sondas, los drenajes, entre otros. Las lesiones causadas por estos ele­
mentos favorecen la absorción de los fármacos y las pérdidas de agua a través de la piel daña­
da. La remoción de electrodos u otro tipo de adhesivos incrementa el riesgo de trauma, por lo
cual sólo debe efectuarse cuando no cumplan su función. Este procedimiento debe concretarse
con suavidad, utilizando algodón embebido en agua tibia estéril. A fin de prevenir riesgos de
lesiones, se recomienda implementar los cuidados específicos desarrollados en el protocolo de
atención del R N de muy bajo peso al nacer.
Baño y lubricación de la piel

Inm ediatam ente después de haber nacido, el p H de la piel es de 6 ,3 4 ; a los cuatro

días, desciende a 4 ,9 5 , La colonización m icrobiana se produce tam bién de m anera in ­
m ediata al nacim iento. L a superficie ácida con p H por debajo de 5 tiene cualidades bac-
terio státicas y sirve de defensa contra los m icroorganism os, por lo cual es im portante
preservarla.
En la actualidad, y debido a la existencia del virus de inmunodeficiencia humana (V IH ),
el baño inicial con agua estéril y clorhexidina al 4% es considerado una intervención ne­
cesaria e inmediata al nacimiento, independientemente de la edad posconcepcional y sólo
cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan. A ello se suman razones estéticas,
especialmente cuando el R N se encuentra cubierto de vérnix caseosa. Sin embargo, existen
varios motivos importantes para que el neonato retenga esta sustancia. La vérnix caseosa
comienza a formarse a principios del sexto mes de gestación y se segrega en las glándulas se­
báceas de la piel; su producción empieza a disminuir alrededor de las 36 semanas y es prác­
ticamente inexistente a las 4 0 semanas de edad gestacional. Su función dentro del útero es
proteger al feto del líquido am niótico y de las bacterias. Además de propiedades bacterici­
das durante los primeros días de vida, provee tam bién una capa aislante para el estrato cór­
neo; cuando es removida se produce una descamación del estrato que puede ser observada
durante alrededor de una semana. Esta pérdida de la capa externa de la piel, de por sí escasa
o ausente en los prematuros de muy bajo peso al nacer, incrementa considerablemente los
riesgos de infección, de aumento de pérdida de líquidos y de inestabilidad térm ica a raíz del
mecanismo de evaporación. Esos riesgos se acrecientan también a causa de la inmadurez
anatómica y fisiológica que caracteriza a estos pacientes.
Posteriorm ente, el prematuro puede recibir un baño semanal con agua estéril tibia y sin
jab ó n durante las primeras dos semanas de vida. Luego, este baño debe implementarse dos
o tres veces a la semana, utilizando agua estéril tibia y jab ó n neutro a partir de la tercera
semana. Dado que este procedimiento suele ocasionar aumentos significativos de compor­
tamientos que reflejan estrés y respuestas fisiológicas no deseadas (como descensos de la
oxigenación, variaciones de la frecuencia cardíaca, aumentos de la tensión arterial y presión
intracraneal) sería conveniente efectuarlo sólo cuando existan beneficios fehacientes para el
paciente.
La lubricación con cremas emolientes no está recomendada como intervención de rutina,
dado que produce alteraciones del manto ácido e incremento de la concentración de absorción
y del riesgo de infección. Si la piel comienza a agrietarse, el tratamiento debe realizarse cada 8
horas con cremas de base hidrofílica no perfumadas.

Lesiones en la piel

S e relacionan con los cuidados terapéuticos a que son sometidos estos prematuros,
como la administración de distintos fármacos, el empleo de oxímetros de pulso, la inmovi­
lización prolongada, los elementos adhesivos, el contacto directo con sustancias irritantes,
entre otros. Su m anifestación se ve favorecida por otros factores, como las infecciones y una
nutrición inadecuada.
 E s c o r ia c io n e s : a efectos de m inim izar el riesgo de estas lesiones, es necesario im ple-
m entar medidas preventivas tales com o: cam bios frecuentes de posición, rotación de la cabeza,
protección de los sitios de apoyo m ediante el em pleo de aros, alm ohadillas y apósitos de h idro-
coloide; uso de colchón de agua o piel m édica y rotación frecuente del sensor del oxím etro de
pulso, ya que puede originar úlceras p or presión.
Cuando las lesiones están instaladas, es importante determinar las causas, a efectos de im-
plementar las medidas terapéuticas apropiadas. El tratamiento se realiza con agua estéril sola
dos o tres veces al día, y la zona debe dejarse expuesta, a fin de facilitar el secado; si es nece­
sario, se aplica algún agente antimicrobiano. En pacientes pretérmino de menos de 1 0 0 0 g de
peso y con escoriaciones precoces recientes, es posible utilizar apósitos transparentes de poliu-
retano sintético como segunda piel hasta su cicatrización. S e dejan despegar naturalmente y,
si es necesario, se los puede remover con agua tibia. Estos apósitos son impermeables al agua
y a las bacterias y extremadamente finos y flexibles, lo que permite que se amolden fácilmente
al contorno del cuerpo de los prematuros muy pequeños. Su transparencia posibilita una vigi­
lancia continua del área dañada; por este motivo, su uso está recomendado para la fijación de
accesos venosos.

Q u em a d u ra s: es posible que se produzcan quemaduras de segundo grado por contacto

directo de la piel con superficies de calor o por el empleo de agua muy caliente. Para el trata­
miento se utiliza agua estéril tibia y se cubre la lesión con un agente antimicrobiano.

I n f il t r a c io n e s : la administración intravenosa de soluciones potencialmente cáusticas y la

fragilidad de la pared vascular de los R N P T favorecen el surgimiento de escaras por extravasa­
ción de los líquidos infundidos. Las soluciones hiperosmolares de uso habitual incluyen dextrosa
al 10%, altas concentraciones de calcio y potasio, nutrición parenteral, sustancias de contraste y
antibióticos. Debido a su composición química, algunos fármacos pueden causar daño tisular;
por ejemplo, el bicarbonato, a casusa de su alta alcalinidad. Los fármacos con propiedades va-
soactivas como la epinefrina, la dopamina o la dobutamina pueden ocasionar isquemias en los
tejidos afectados por vasoconstricción. El empleo de fentolamina para la extravasación de dopa­
mina es considerado una modalidad efectiva de tratamiento, ya que actúa bloqueando los efectos
alfa del fármaco. La vigilancia constante de los accesos venosos es fundamental para la detección
precoz de signos de flebitis e inflamación. El empleo de hialuronidasa resulta efectivo: actúa rápi­
damente sobre la barrera intersticial favoreciendo la difusión del líquido extravasado y minimi­
zando el daño del tejido afectado. La administración de fármacos muy irritantes debe realizarse
a través de catéteres centrales. Si la escara llegara a producirse por necrosis, se recomienda cubrir
la lesión con apósitos, ya que favorecen la regeneración del tejido.

D e r m a t it i s d el pa ñ a l: se relaciona con el grado de humedad al que se encuentra ex­

puesta la piel. El pH aumenta en contacto con la orina, y se modifica de ácido a alcalino. Es
preciso mantener la zona seca mediante cambios frecuentes del pañal y, en presencia de der­
matitis, utilizar productos que funcionen a modo de barrera protectora.

C o r d ó n u m b i l i c a l : si el R N tiene colocados catéteres umbilicales, es necesario vigilar

la manifestación de signos que puedan indicar infección, y realizar la antisepsia con yodopo-
vidona al 10%.
Inmadurez gastrointestinal

S e relaciona con:

O Capacidad limitada del estómago: esto implica fraccionar la leche en 12 tomas diarias o
administrarla mediante gastroclisis continua.
O Frecuencia de reflujo gastroesofágico.
O Motilidad intestinal disminuida durante las primeras horas de vida.
O Inmadurez de los jugos gástricos y de la mucosa intestinal.

Las reservas de nutrientes, m inerales y oligoelem entos se generan durante el ú lti­

mo trim estre del em barazo. E l prem aturo, dado que ha nacido con anticipación, carece
de estas reservas; su nutrición constituye un desafío, ya que necesita seguir creciendo
de modo sim ilar a com o lo hubiera hecho en el útero. La elección de nutrientes para el
R N P T de muy bajo peso al nacer im pacta en el desarrollo y en los resultados a largo
plazo. E l 80% de los pretérm ino extrem os com ienza con alim entación parenteral en los
prim eros días de vida. R esulta ideal iniciarla en el prim ero o segundo día; luego se em ­
pieza a probar lentam ente la tolerancia a la alim entación enteral, con volúmenes peque­
ños, com o estim ulación in testinal trófica, y se increm enta de m anera gradual. L a alim en­
tación trófica apunta a estim ular directam ente el sistem a gastrointestinal en desarrollo
sin increm entar la gravedad de la enferm edad de base. U n prem aturo extrem o sin an te­
cedentes de asfixia y que no ha desarrollado dificultad respiratoria puede ser alim enta­
do precozm ente con leche m aterna exclusiva; es preciso aplicar una asepsia rigurosa en
la m anipulación de la leche, a fin de evitar la contam inación. La leche m aterna protege
el epitelio inm aduro del intestino y m ejora el desarrollo de la m otilidad y la tolerancia
alim enticia. Adem ás, dism inuye la incidencia de enterocolitis necrosante y, por ende, la
m ortalidad y la m orbilidad.
Para complementar los aportes se emplea la “fortificación” (elaborada en forma com er­
cial para tal fin), que aumenta en unos 0 ,7 g/dL la proteína y en 10 kcal/dL la energía y
tam bién los carbohidratos, el calcio, el fósforo y el sodio, de este modo, los requerimientos
de vitaminas quedan cubiertos. S i bien no siempre está disponible en la Argentina, su em ­
pleo es altam ente beneficioso.

Métodos de alimentación

Los prematuros de bajo peso poseen una coordinación limitada. La succión y la deglución
son reflejos inmaduros antes de las 3 4 semanas de gestación; la motilidad intestinal bien coordi­
nada se manifiesta entre las 3 2 y las 34 semanas. La técnica usual de alimentación es por sonda
orogástrica y por gravedad. En prematuros con peso inferior a 1 5 0 0 g se efectúa cada 2 horas,
y en aquellos que superan ese peso, cada 3 horas. Si el R N no tolera esta técnica, se lo puede
alimentar mediante gastroclisis continua; en algunos casos muy especiales es necesario colocar
una sonda transpilórica. La administración continua de leche es muy beneficiosa para los más
pequeños, porque previene la intolerancia alimentaria relacionada con la capacidad limitada del
estómago.
Signos de intolerancia a la alimentación

O Presencia de residuo gástrico

O Regurgitación
O Vómitos
O Distensión abdominal
O Presencia de sangre en residuo gástrico y/o materia fecal

Complicaciones frecuentes

En la etiología de la enterocolitis necrosante influyen varios factores y resulta frecuente

que los síntomas se manifiesten luego de haberse iniciado la alimentación. S e relacionaría fun­
damentalmente con la vasoconstricción visceral frente a la hipoxia (la sangre irriga los órganos
“nobles" (corazón y cerebro) a expensas de la circulación intestinal), la ausencia de IgA (que
llega al neonato a través del calostro y la leche materna), el déficit de anticuerpos y la fragilidad
e inmadurez de la pared intestinal. Todos estos factores conducen a la producción de edemas
y úlceras de la mucosa intestinal, a la colonización de gérmenes y a la invasión bacteriana, con
neumatosis intestinal, septicemia, necrosis y perforación intestinal. Los signos de observación
clínica son:
O Alteración del estado general: cambios de la coloración, perturbaciones hemodinámicas,
inestabilidad térmica, hiporreactividad.
O Signos digestivos: presencia de residuo gástrico o bilioso, abdomen distendido y doloroso
a la palpación, presencia de sangre oculta en materia fecal o franca enterorragia.

Problemas cardiovasculares

Es común que en estos pacientes se produzcan alteraciones hemodinámicas relacionadas

tanto por su condición de prematurez y bajo peso como por las patologías que pueden afec­
tarlos y por sus tratamientos. Con frecuencia presentan bradicardias, generalmente asociadas

Tabla 17.1 Valores de hipertensión arterial en prematuros de muy bajo peso

o de nacimient Hipertensión (mmH

¡ü ^ '
En la 1osemana En la 2o semana

Sistólica +80 Sistólica +85

< 1000 g
Media +60 Media +65

Sistólica +85 Sistólica +90

1000-1 500 g
Media +65 Media +70
Fuente: Tapia JL.; Ventura-Juncá del T P. Manual de Neonatología. 2o Edición.
Santiago, Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda, 2000.
Tabla 17.2 Valores de hipotensión arterial en prematuros de muy bajo peso

Según peso de nacimiento Hipotensión (mmHg)

En la 1o semana En la 2osemana

< 1000g Sistólica < 35 Sistólica < 40

Media < 25 Media < 30

1000-1 500 g Sistólica < 40 Sistólica < 45

Media < 30 Media < 35

Fuente: Tapia JL.; Ventura-Juncá del T P. Manual de Neonatologia. 2° Edición.

Santiago, Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda, 2000.

con apneas. Resulta fundamental mantener la estabilidad hemodinámica, a fin de evitar posi­
bles complicaciones cerebrales, enterocolitis, etc. Las fluctuaciones bruscas de tensión arterial
alteran el flujo sanguíneo cerebral e incrementan los riesgos de hemorragias intraventriculares.
Muchos de los procedimientos y tratamientos que se realizan de rutina en la U C IN se vincu­
lan con estas fluctuaciones. Por ende, los esfuerzos deben estar orientados a evitar los cambios
en la presión arterial, la presión venosa y el volumen sanguíneo. Además de la evaluación clíni­
ca mediante la observación del color o la perfusión periférica, entre otros, es necesario moni-
torear continuamente la tensión arterial (Tablas 17.1 y 17.2).
Actualmente, la hipotensión en los R N prematuros de muy bajo peso durante las primeras
horas de vida es motivo de controversia. E l término hipotensión se utiliza para definir valores
bajos anormales del flujo sanguíneo. Sobre este tema surgen dos cuestiones; la primera plantea
cuán bajos podrían ser los valores permitidos, y la segunda, en qué casos debería iniciarse el
tratamiento de la hipotensión. D e este modo, se hace referencia a la hipotensión permisiva.

Complicaciones frecuentes

D uctus a r t e r io s o p e r s i s t e n t e : el ductus arterioso comunica el tronco principal de la

arteria pulmonar con la aorta descendente. En el útero, permite que el flujo sanguíneo sea deriva­
do de la circulación pulmonar de alta resistencia hacia la aorta descendente y el lecho placentario
de baja resistencia. El cierre funcional del ductus se produce rápidamente luego del nacimiento,
dentro de las primeras 2 4 a 9 6 horas, pero puede retrasarse en los R N prematuros, así como en
determinadas situaciones. Su incidencia se incrementa cuanto menor es la edad gestacional. En
el prematuro, el músculo liso del ductus inmaduro muestra una respuesta disminuida al oxíge­
no y una mayor sensibilidad a la acción relajante de las prostaglandinas. Por lo general, en los
prematuros la concentración circulante de P G E 2 está elevada, ya que el metabolismo pulmonar
de la misma se encuentra reducido. En estos pacientes, dichos factores contribuyen a retardar el
cierre del ductus y dan cuenta del alto índice de reapertura registrado luego de la utilización de
indometacina. La permeabilidad del ductus arterioso provoca alteraciones en el flujo sanguíneo
de varios órganos; el aporte sanguíneo se reduce en el tracto gastrointestinal, el bazo, los riñones,
el músculo esquelético y la piel. Estas alteraciones han sido consideradas responsables de la alta
incidencia de hemorragia intracraneal y de enterocolitis necrosante. En contraste, se produce una
sobreperfusión en los pulmones, lo cual aumenta los requerimientos de oxígeno y genera modifi­
caciones en la ventilación asistida. El neonato que no recibe tratamiento puede evolucionar hacia
una insuficiencia cardíaca izquierda con edema pulmonar o con edema pulmonar hemorrágico
y un deterioro pronunciado del estado respiratorio El manejo clínico inicial consiste en brindar
cuidado de apoyo, como restricción de líquidos, tratamiento de la hipoxia y la acidosis, PEEP. Si
las medidas de control del edema pulmonar y el sostenimiento de una perfusión sistémica ade­
cuada fracasan, se recomienda la intervención farmacológica con indometacina, a fin de cerrar el
ductus persistente; en general, para lograr el cierre se requieren tres dosis. La indometacina se
indica por clínica o por tamaño ecográfico (aunque actualmente es motivo de debate). La no pro­
ducción de esta respuesta indica el cierre quirúrgico.

Inmadurez renal

Dificultad en el manejo hidroelectrolítico

Durante las primeras semanas de vida fetal, el 95% del peso corporal está compuesto por agua,
en gran medida extracelular. A medida que el feto crece, se producen cambios importantes en 1a
cantidad y la distribución del agua en el organismo; al aumentar el peso seco de la masa celular y el
volumen del líquido intracelular (LIC), se origina una disminución del porcentaje de agua del peso
corporal y en el volumen del líquido extracelular (LEC ), así como de la cantidad de electrólitos que
contiene este líquido. En consecuencia, un R N prematuro de 25 semanas de gestación puede pre­
sentar un 85% de su peso corporal como agua y un 60% como agua extracelular. Los cambios en la
composición del agua corporal continúan después del nacimiento. La transición a la vida extrauteri­
na no está sólo asociada con cambios fisiológicos a nivel cardiorrespiratorio, renal y de composición
corporal, sino que se ve también afectada por las distintas enfermedades y sus respectivos tratamien­
tos. En el caso del R N prematuro, esta transición es más compleja debido a la inmadurez de sistemas
orgánicos importantes. La función renal madura al mismo tiempo que el feto; por lo tanto, la inma­
durez renal es superior en el R N pretérmino que en el nacido a término: se mantiene cercana a que
corresponde a su edad gestacional fetal. En el feto, sólo llega al riñón un 3% del vol/min cardíaco, el
cual se incrementa al 6% al momento del nacimiento y continúa aumentado hasta alcanzar un 15%
a 18% alrededor del mes de vida. A medida que disminuye la resistencia vascular renal, aumenta el
flujo plasmático renal (FP R ), lo que produce a su vez un incremento del índice de filtrado glomerular
(IFG ). La filtración glomerular es baja durante las primeras 24 horas de vida, se duplica en la primera
semana y aumenta progresivamente hasta alcanzar los valores del adulto entre el año y los dos años
de vida. Esta circunstancia se relaciona con el aumento de la superficie capilar.
Los R N pretérmino presentan tres etapas en la diuresis:

O Primera etapa: se manifiesta durante las primeras horas de vida; hay oliguria, baja filtra­
ción glomerular y baja excreción fisiológica de sodio.
O Segunda etapa: se produce en el segundo y tercer día de vida, con un aumento de la diure­
sis con natriuresis, independientemente de los volúmenes de líquidos administrados.
O Tercera etapa: se concreta a partir del cuarto día; la diuresis se relaciona con el aporte de
agua y sodio.
Homeostasis del sodio

En el R N prematuro, el riñón es incapaz de reabsorber el sodio (N a) de manera adecuada,

lo que ocasiona importantes pérdidas urinarias de ese elemento. Asimismo, el R N prematuro
es incapaz de aumentar su excreción cuando recibe una carga elevada de sodio. Durante los
primeros días de vida existe una diuresis fija, debido a una contracción del líquido extracelu-
lar, y, en consecuencia, una excreción fisiológica de N a que alcanza niveles superiores a 5%. Si
esta pérdida no se repone, es posible que se observe un balance negativo. En consecuencia, el
prematuro necesita grandes cantidades de sodio para reemplazar las pérdidas básales elevadas.
N o obstante, la administración de sodio en exceso provocará retención de N a y de agua. Esta
retención produce edemas, insuficiencia cardíaca y apertura del ductus arterioso; asimismo,
puede desarrollar displasia broncopulmonar como consecuencia del empeoramiento del inter­
cambio gaseoso, el cual requerirá del incremento y la prolongación de la terapia ventilatoria.
La hiponatremia (N a menor de 130 mEq/L) produce hipotonía, apnea e hiporreflexia y,
si es aguda, puede originar convulsiones.
En caso de hipernatremia, la corrección debe ser gradual: si se efectúa en forma rápida
puede provocar convulsiones, edema cerebral y muerte. Asimismo, se asocia con la manifesta­
ción de hemorragias intraventriculares.

Homeostasis de potasio

Los R N que pesan más de 1 0 0 0 g no presentan mayores diferencias de homeostasis de

potasio (K ). Sin embargo, un 50% de los R N con un peso inferior a 1 0 0 0 g presenta hiperca-
lemia no oligúrica y alcanza valores superiores a 6,5 mEq/L durante los primeros tres días de
vida, aun con función renal normal. El neonato extremadamente prematuro tiene altas pér­
didas insensibles de agua y se deshidrata fácilmente; puede desarrollar una hiperpotasemia
grave, incluso en ausencia de administración parenteral de potasio. La capacidad renal para
excretar K se optimiza con la edad posnatal creciente.

Homeostasis de glucosa

El prematuro puede presentar un umbral renal bajo para la glucosa. La glucosuria signifi
cativa producirá una pérdida excesiva de agua, sodio y otros solutos en la orina.

Manejo hidroelectrolítico

Al momento de decidir cuáles son los requerimientos hídricos es preciso tener en cuen­
ta varios factores; uno de ellos es la condición materna: la deshidratación o sobrehidratación
previa al parto de la madre modificará la del R N . Por otro lado, es necesario considerar la edad
gestacional y la edad posnatal, ya que poco después del nacimiento se produce una contrac­
ción del líquido extracelular, la cual se refleja en una disminución de peso durante la primera
semana de vida y resulta indispensable para la evolución renal y para el aumento de la diuresis.
A menor edad gestacional, mayor pérdida de peso: el R N disminuye entre un 5% y un 15%
durante los primeros días de vida y recupera su peso de nacimiento no más allá de la tercera se­
mana. Es necesario considerar las pérdidas de líquidos y electrólitos. Estos últimos intervienen
en el crecimiento normal y sus pérdidas se producen a través del riñón y de las heces.
Las pérdidas de agua incluyen:

O Pérdidas insensibles por piel y por aparato respiratorio (P IA )

O Agua utilizada para la excreción renal de solutos
O Pérdidas por heces
O Agua empleada para el crecimiento normal

A menor edad gestacional y menor peso de nacimiento, mayores serán las pérdidas insen­
sibles, que varían desde 2 0 a 4 0 mL/kg/día en un R N de término hasta 2 0 0 mL/kg/día en un
pretérmino de 2 6 semanas de gestación. Estos aportes no suelen ser tan altos si se implemen-
taron anteriormente medidas adecuadas para reducir las P IA .
La homeostasis del agua y la termorregulación están relacionadas. Por ende, la regula­
ción de la temperatura y el manejo hidroelectrolítico también deben considerarse en conjunto.
Además, existen las denominadas “ganancias insensibles”, que corresponden a ingresos de lí­
quidos no cuantificables (asistencia respiratoria mecánica, halo, entre otros).
Durante las primeras 24 horas, las pérdidas insensibles de agua se calculan en base a la edad ges-
tacional, el peso corporal y el medioambiente, y son reemplazadas como agua libre. Lo mismo sucede
con las pérdidas urinarias. Es importante controlar frecuentemente el volumen urinario, así como la
presencia de glucosuria, el peso cada 8 a 12 horas (especialmente si se cuenta con balanza incorporada
en la unidad del paciente) y los electrólitos séricos cada 6 a 8 horas. El suplemento de calcio apunta a
mantener la calcemia en entre 8 a 9 mg/dL. Entre el segundo y el cuarto día, las pérdidas de sodio se
reemplazan para mantener la natremia en entre 130 y 145 mEq/L. En esta etapa es posible agregar
potasio a razón de 2 a 4 mEq/kg/día. Entre el cuarto y el séptimo día, debe incrementarse gradual­
mente el ingreso nutricional, sea por vía enteral o parenteral. El objetivo es determinar si la función
tubular renal está mejorando, a fin de ir reduciendo la administración de sodio y agua.

Inmadurez hepática

Hiperbilirrubinemia

Los prematuros de muy bajo peso no sólo presentan una alta incidencia de ictericia, sino
también factores de riesgo para desarrollar kernicterus, tales como dificultad respiratoria, aci-
dosis, hipotermia, hipoglucemia, infección y hipoalbuminemia.
La bilirrubina no conjugada resulta de la transformación de la hemoglobina de los glóbulos ro­
jo s destruidos. Esta hemoglobina “libre” no conjugada y no unida a la albúmina sérica es bastante
tóxica para los tejidos, en particular para las células cerebrales; sin embargo, unida a la albúmina no
resulta tóxica para el cerebro. El hígado produce la albúmina y es responsable del metabolismo de
la bilirrubina. Este órgano transforma la bilirrubina libre en conjugada mediante la acción de en­
zimas y la excreta por los canales biliares en el intestino delgado. Luego es reabsorbida y pasa a la
circulación como bilirrubina no conjugada. En el R N de bajo peso, la circulación enterohepática de
bilirrubina puede verse agravada por el comienzo tardío de la alimentación enteral, el desarrollo de­
morado de la flora bacteriana intestinal y la disminución de la motilidad intestinal. La aceleración
de la destrucción de los glóbulos rojos, la inmadurez hepática y la homeostasis precaria del prema­
turo (hipotermia, acidosis, hipoxia) incrementan los riesgos de ictericia.

Tratamiento

L u m i n o t e r a p i a : aum enta la fragm entación de las m oléculas de bilirrubin a libre.

E l bebé debe estar desnudo en un am biente térm ico neutro, con p rotección ocular, co ­
b ertu ra de las gónadas en los prem aturos de sexo m asculino, rotación cada 2 a 4 horas,
ingesta de líquidos increm entada en unos 15 a 2 0 mL/kg/día y con trol de peso y tem ­
peratura.

E x a n g u in o t r a n s f u s ió n : está indicada cuando los niveles séricos de bilirrubina son

muy elevados; se realiza en form a isovolum étrica; es decir, se extrae sangre por catéter arterial
y se infunde por vía venosa de m anera sim ultánea.

Trastornos en la coagulación

Los R N pueden presentar también trastornos en la coagulación, los cuales están relacio­
nados con la inmadurez hepática y el déficit de vitamina K . Ciertos factores de la coagulación,
como II, V II, I X y X , son producidos por el hígado; para su síntesis es indispensable la vita­
mina K . A fin de prevenir un síndrome hemorrágico por deficiencia de vitamina K , todos los
R N reciben una dosis de vitamina K al momento del nacimiento.

Inmadurez inmunológica

En el R N , la defensa contra las infecciones obedece a dos mecanismos:

O Mecanismos inespecíficos celulares: barreras físicas (piel y mucosas); barreras químicas

(enzimas digestivas, ácidos grasos, bacteriostáticos de la piel); células fagocíticas; sistema
del complemento.
O Mecanismos inmunológicos específicos celulares: se adquieren en forma pasiva por vía
placentaria, con mayor intensidad a partir de la 3 2 a semana de gestación. Incluyen linfo-
citos T , que producen citocinas (complejos proteicos responsables del sistema inmunoló-
gico), y linfocitos B, que generan inmunoglobulinas y lactoferrina proteica C reactiva, las
cuales posibilitan una respuesta rápida y agresiva ante los antígenos bacterianos.

Durante los seis primeros meses de vida, los R N de término se ven beneficiados por los
anticuerpos maternos IgG. Posteriormente, comienza a funcionar su propio sistema inmuno-
lógico. Esta transmisión de anticuerpos maternos se produce en las últimas semanas del em­
barazo, lo cual priva al prematuro de ese beneficio. Su tasa sérica es escasa y no lo protege efi­
cazmente; por ende, es muy vulnerable a la acción de los gérmenes. En el prematuro existe una
disminución de la función fagocitaria de los neutrófilos, y la capacidad de migrar hacia el foco
inflamatorio está comprometida. La prematurez es considerada el factor único más importan­
te, y la frecuencia de infección es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de
nacimiento. Las tasas de infección nosocomial son muy elevadas: en prematuros con un peso
inferior a 1 5 0 0 g alcanzan valores de entre 15% y 25%, en tanto que en los R N con un peso
menor de 1 0 0 0 g orillan el 40%
Además, existen otros factores que favorecen el surgimiento de infecciones, como la inter­
nación prolongada, el empleo de vías intravenosas, la nutrición parenteral y la asistencia res­
piratoria mecánica.
En la atención de estos pacientes resulta prioritario reducir el manipuleo al mínimo, así como
el estricto lavado de manos, el uso de guantes estériles y extremar las precauciones relacionadas
con la higiene y el cuidado de la piel. Asimismo, es necesario controlar minuciosamente los cam­
bios de temperatura corporal, ya que un descenso por debajo de los 36 °C constituye también un
signo que debe inducir a sospechar la presencia de infección, cuya frecuencia aumenta durante
los primeros días de vida. Es importante observar si hay presencia de inestabilidad térmica (pe­
ríodos de hipotermia alternados con temperatura normal y períodos de hipertermia), lo cual
obligará a establecer modificaciones frecuentes en la temperatura de la incubadora.

• Alteraciones metabólicas

Glucosa

La homeostasis neonatal de la glucosa surge del balance resultante de: la necesidad de los
órganos, la producción sistémica y la capacidad de regulación. En el tercer trimestre del emba­
razo se completa el crecimiento fetal y se depositan las fuentes de energía que serán utilizadas
durante la vida neonatal. La capacidad que tiene el feto de sintetizar y movilizar glucógeno y
de responder a las señales que regulan estos procesos se encuentra perfectamente establecida
en el último trimestre de gestación; por este motivo, los R N prematuros poseen depósitos de
glucógeno hepático limitado.
La glucosa es fundamental para las necesidades energéticas del cerebro. Los prematuros
tienen requerimientos de 5 a 6 mg/kg/min y valores de recambio significativamente altos en
relación con el peso. Estos valores representan la proporción del cerebro respecto de la masa
corporal, que es muy grande en los prematuros. Algunos estudios señalan la estrecha relación
existente entre la masa cerebral, la masa corporal y el recambio de glucosa.
La glucemia debe conservarse dentro de una concentración aceptable de 100 a 150
mg/dL. Valores por debajo de los 4 0 mg/100 m L se consideran hipoglucemia, la cual pue­
de ser asintom ática o presentar temblores, cianosis, taquipnea, apnea, bradicardia, llanto
anormal, letargo, hipotonía, hipoterm ia, dificultad para alimentarse y convulsiones. La h i­
poglucemia debe ser tratada rápidamente, a fin de disminuir el riesgo de daño cerebral. A
diferencia de los neonatos a térm ino, el prematuro carece de la capacidad de movilizar otros
sustratos de energía para adaptarse a la hipoglucemia en función de proteger el encéfalo.
Pryds y colaboradores, publicaron datos acerca del aumento de irrigación sanguínea cere­
bral en lactantes pretérmino que apoya el m etabolismo del encéfalo durante la hipoglucemia
(menos de 3 0 mg/dL), Tam bién inform aron dism inución del volumen sanguíneo cerebral
durante el restablecim iento de la hipoglucemia. E l problema de la intolerancia a la glucosa
administrada por vía exógena aumenta en riesgo e importancia cuanto más pequeño y pre­
maturo es el R N .
El tratamiento de la hipoglucemia sintomática consiste en la administración endovenosa
en bolo de 2 a 3 mL/kg de peso de solución dextrosada al 10%. La asintomática se trata con
aumentos progresivos del flujo.
L a incidencia de hiperglucemia alcanza un 68% o más. S e presenta con concentracio­
nes superiores a 2 0 0 m g/100 m L y aumenta notablemente los riesgos de diuresis osmótica
(glucosuria y deshidratación), desplazamiento de fluidos y hemorragia intraventricular. El
neonato prematuro carece de una reacción secretora de insulina apropiada durante la hi­
perglucemia; la com binación de la ausencia de reacción hepática y la disminución de res­
puesta de las células beta del páncreas explica fácilmente su propensión a esta alteración de
la glucemia. Estos dos fenóm enos están relacionados fisiológicamente y son regulados por
el desarrollo.
En caso de hiperglucemia, el primer paso consiste en reducir el flujo de administración de
glucosa exógena; en ocasiones es necesario administrar insulina endovenosa a partir de dosis
mínimas que oscilan en el rango de 1/8 a 1/4 de unidad/kg de peso (0 ,1 2 5 a 0 ,25 u/kg). En
el caso de cuadros prolongados se recomienda la administración de insulina por goteo IV, que
debe iniciarse con 1 mU/kg/min y puede aumentarse poco a poco a 2 mU/kg/min.
Para detectar estas complicaciones resulta esencial monitorear de manera frecuente la con­
centración de glucosa plasmática y realizar determinaciones con tiras reactivas en sangre y ori­
na cada 4 a 8 horas.

Calcio

Durante los primeros días de vida, los valores séricos de calcio (Ca) se correlacionan di­
rectamente con la edad gestacional, ya que este se acumula en el feto a medida que progresa
la gestación. E l calcio interviene a nivel del intercambio celular, especialmente en el músculo
cardíaco, el tejido cerebral y el tejido muscular. Luego del pinzamiento del cordón, el aporte
de C a cesa bruscamente y la hipocalcemia se acentúa. El Ca y la vitamina D deben aportarse
por vía parenteral.
Un 30% a 40% de los prematuros presenta hipocalcemia, la cual puede agravarse si existen
otros factores de riesgo como asfixia perinatal, corrección de acidosis con bicarbonato de sodio
o ingesta disminuida de leche. Es preciso monitorear con frecuencia los niveles séricos de C a y
corregir la hipocalcemia, a fin de evitar arritmias cardíacas, convulsiones y apneas. Inicialmen­
te, el aporte se realiza por vía parenteral; cuando la alimentación es bien tolerada, debe optarse
por la suplementación con Ca oral.
Para las correcciones se administra por vía endovenosa 1 a 2 mL/kg de gluconato al 10%
diluido en igual volumen de agua destilada estéril, a efectos de que la concentración final sea
del 5%. La infusión debe se muy lenta, en un tiempo no inferior a 10 min, y es preciso contro­
lar la frecuencia cardíaca, ya que pueden producirse bradicardia y paro cardíaco. Es necesario
vigilar el sitio de la venopuntura debido al alto riesgo potencial de escaras por necrosis de piel
o del tejido subcutáneo.
 w Efectos del estrés

Cuidado para el neurodesarrollo

E n la atención del R N prem aturo debe hacerse especial hincapié en la discontinuidad

de la organización, el desarrollo y la m aduración que el niño sufre a ser trasladado brus­
cam ente desde un hábitat intrauterino hacia la terapia intensiva neonatal. Para lograr la
sobrevida es preciso m antener dentro de un rango fisiológico todas las variables respira­
torias, hem odinám icas, m etabólicas y nutricionales pero, al mismo tiem po, es necesario
proteger el sistem a autónom o, responsable de sus respuestas paroxísticas y de la pérdida
brusca de la estabilidad fisiológica, con los graves riesgos que implica para su sobrevida.
Las percepciones sensoriales intraútero son fundam entales para el desarrollo del niño en
esa etapa y constituyen uno de los déficits más im portantes que debe afrontar un bebé
prem aturo. A ello se suman el im pacto frecuente de situaciones de estrés condicionadas
por los tratam ientos, a menudo invasivos y dolorosos, la m anipulación excesiva, las altera­
ciones e interrupciones del descanso, los sonidos intensos y los estím ulos lum ínicos.
Para com prender m ejor la conducta del R N es im portante conocer la teoría actual
acerca de cóm o se organiza un bebé prem aturo. Según M artínez J , el D r. H eidelise Ais
describe cuatro dim ensiones o sistem as de desarrollo que el niño debe alcanzar progre­
sivamente, las cuales están íntim am ente conectadas entre sí y dependen de su adecuado
funcionam iento:

O M antenimiento de la estabilidad fisiológica (sistema nervioso autónomo)

O Desarrollo neuromotor
O Control de los estados de conciencia: ciclo despierto-dormido, períodos despierto-alerta
O Respuesta social

E l desarrollo y la organización del bebé prematuro son como una espiral cuyo núcleo cen­
tral es el sistema nervioso autónomo, y cuya estabilidad es protegida por la organización de
las otras dimensiones o sistemas de desarrollo. La organización de cada subsistema protege al
anterior, pero al mismo tiempo, si se descontrola, provoca la pérdida de estabilidad del resto
de los subsistemas en forma de cascada.
En las U C IN , el personal médico y de enfermería debe capacitarse en la identificación de
signos de estrés y comprender la importancia de su diagnóstico, así como los notables resulta­
dos de su prevención y tratamiento.

Signos de estrés

O Signos autonómicos y viscerales: suspiros, bostezos, estornudos, tos, hipo, temblores, re­
gurgitaciones, cambios en la coloración, pausas respiratorias, apneas, convulsiones, respi­
ración jadeante.
O Signos motores: flacidej; del tronco y extremidades, hipertonía con hiperextensión de pier­
nas (sentado en el aire), de brazos (aeroplano), del tronco (opistótono), muecas faciales,
extensión de lengua, maniobras de protección, posición en guardia de boxeador, mano en
 la cara; hipertonía con hiperflexión de tronco y extremidades, posición prenatal; actividad
difusa, excitación, enojo.
O Estados de conciencia: estados difusos de sueño y despertar, emisión de sonidos, muecas,
molesto, lloroso, irritado, mirada fija y perdida, ojos "flotantes”, ojos vidriosos, alerta en pá­
nico; transición brusca del dormir al despertar y viceversa.

Estrategias en el cuidado para el neurodesarrollo

El objetivo del cuidado debe ser lograr un ambiente que favorezca la organización del sis­
tema nervioso central del R N y el desarrollo de estrategias que disminuyan los factores de es­
trés y, en consecuencia, la minimización del daño que esto produce en el cerebro. Este cuidado
no requiere de equipamiento ni de tecnología costosa. Consiste en intervenciones sencillas,
fáciles de llevar a cabo, de bajos costos pero de gran impacto en el desarrollo futuro de estos
niños, a fin de mejorar su calidad de vida. S e trata de un cuidado independiente de enfermería
que se sustenta en el conocimiento, la observación y la interpretación de las conductas de los
prematuros, con el objeto de brindar el máximo apoyo en función de que el bebé se organice y
no gaste energías en estrés o desadaptación. D e este modo, podrán lograrse un crecimiento y
un desarrollo adecuados.

Atención individualizada

La atención de estos niños requiere de un equilibrio entre el gran apoyo tecnológico que
existe en la U C I y el conocimiento y la comprensión del desarrollo, la organización y las ne­
cesidades específicas del prematuro. Cada R N prematuro tiene su propia forma de responder
a los estímulos ambientales y sociales de su entorno, sean positivos o negativos. Los cuidados
deben planificarse y brindarse en función de las necesidades y las respuestas de cada bebé: los
métodos que pueden ser apropiados para cuidar a un R N pueden resultar inadecuados para
la atención de otro. Es fundamental discernir, a través de la observación, cuál es la respuesta al
cuidado brindado. Es decir, si esta conducta se debe a la incapacidad del niño para organizarse,
a la insensibilidad de los padres o a que los médicos y el personal de enfermería no reconocen
sus necesidades. Modernizar la asistencia de estos pacientes implica conocerlos e interpretar­
los y, simultáneamente, apoyar a los padres a transitar el camino de acompañarlos y ayudar­
los a crecer. Los cambios en la atención deben adoptar características tendientes a asegurarle
al R N tratamientos individualizados e integrados a sus propios requerimientos y a los de sus
familias.

Modificación del medioambiente proximal y distal

El cerebro del R N prematuro es extremadamente sensible y vulnerable a la información

sensorial. Es incapaz de regular su ingreso, debido a la falta de controles inhibitorios, y reaccio­
na pobremente ante los estímulos externos con gran costo fisiológico de sus sistemas. Frente a
la exposición de fuentes lumínicas brillantes y sonoras, maniobras o procedimientos, el recién
nacido de muy bajo peso al nacer responde con eventos hipóxicos que pueden ocasionar da­
ños y lesiones graves sobre su cerebro vulnerable. Todas las U C IN deben contar con un sector
destinado a la internación de estos bebés, el cual debe ser silencioso y estar ubicado lejos de
puertas, los teléfonos y los pases de guardia. Asimismo, debe contar con luces graduables e in­
dividuales, ya que es preciso evitar la luz intensa sobre el rostro del R N para permitirle abrir
los ojos. Por otra parte, cuando el R N se encuentra en la etapa de recuperación nutricional,
debería ser trasladado a un sector de internación conjunta exclusivo para prematuros, a fin de
que la madre pueda permanecer allí las 2 4 horas. En este sector permanecerá bajo el cuidado
de enfermería, en el marco de la siguiente relación: 1 enfermero/a cada 4 pacientes.

Intervenciones de contención que favorecen la autorregulación

A n u d a m ie n t o : ofrece límites para promover la organización del prematuro, facilitando

el estado de sueño tranquilo y disminuyendo los comportamientos de estrés. En algunos ca­
sos, es posible que la unidad no disponga de este recurso; sin embargo, debe tenerse en cuenta
que se trata de una intervención sencilla, económica y posible de realizar mediante el empleo
de un toallón o sábana. Permite mantener al niño en posición flexionada, preferentemente en
decúbito lateral.

A r r o p a m ie n t o a n a t ó m ic o : consiste en envolver al niño en una manta, sábana o toalla

para mantener en flexión las extremidades superiores e inferiores, con las manos posicionadas
cerca de la boca. El mantenimiento de una posición flexionada ayuda a mejorar el tono mus­
cular flexor y a disminuir el tono extensor. El arropamiento ofrece límites y anidamiento para
promover el sueño organizado y la contención firme de los miembros en flexión para refor­
zar la organización de la vigilia; además, la posición flexionada proporciona otros beneficios:
orientación respecto de la línea media, control de ojos, manos y boca, aumento de comporta­
mientos para autocalmarse. Un modo de efectivizar esta técnica es utilizar los períodos de con­
tacto cada 4 horas de manera alternada, con lo cual podrían cumplirse 12 horas diarias.

C o n t a c t o h u m a n o s u a v e : el hecho de concretar un contacto táctil suave con un bebé

prematuro ayuda a los padres a soportar sus sentimientos de pérdida y favorece el acerca­
miento hacia el hijo. En los prematuros muy pequeños se sugiere el contacto humano suave
sin llegar a la caricia. Consiste en colocar una mano en la cabeza del bebé y otra en la espalda.
Este tipo de contacto disminuye los niveles de sueño activo, la actividad motora y el distrés del
comportamiento. Cuando se acaricia con la mano a pacientes fisiológicamente inestables, los
niveles de oxigenación disminuyen y se produce un distrés del comportamiento. Este contac­
to tipo caricia suplementaria es beneficioso sólo para prematuros en condiciones fisiológicas
estables y en recuperación nutricional. Esta intervención puede ser interpretada como un tipo
de contención modificada en que, a diferencia del anidamiento o del arropamiento, los movi­
mientos no están limitados. Es importante estimular y guiar a los padres a efectuar este tipo
de contacto desde las primeras semanas de vida, ya que constituye una experiencia positiva y
promueve la interacción temprana.

Otras intervenciones

P e r ío d o s d e d e s c a n s o e s t a n d a r iz a d o s : consiste en cubrir la unidad del paciente con

un cobertor de incubadora o una m anta gruesa, para protegerlo de la luz y evitarle m olestias.
 Esto permite períodos de siesta de 1 hora y media a 2 horas de duración como mínimo, y debe
realizarse una vez por turno durante el día y dos veces durante la noche, a fin de insinuarle al
R N una distinción entre día y noche. Algunos estudios sugieren que mediante esta modalidad
el prematuro mejora la oxigenación y la frecuencia cardíaca, al tiempo que aumenta la ganan­
cia de peso.

E f e c t o s d e la m ú s ic a s u a v e : la música tiene distintos efectos sobre el organismo hu­

mano. Cuando es suave, puede ser utilizada para obtener un estado cerebral de ondas alfa que
inician un estado de conciencia relajada. Esto puede ser particularmente efectivo en situacio­
nes en que la música puede disimular otros estímulos nocivos, ayudando a los más pequeños a
organizarse y a mantener la estabilidad de sus conductas emocionales ♦

Bibliografía

- A m e rica n acad em y o f p ediatrics. Reanimación neonatal. 2 0 0 6 , 8 ( 1 ) : 8 - 1 7 .

- D e S ara sq u e ta P. M o rtalid ad n eon atal y p osn eon atal en recién nacid os con p eso m en o r a 2 .5 0 0 g rs. en la
R ep úb lica A rg en tin a. Archivos argentinos de pediatría 2 0 0 1 ; 9 9 : 5 8 - 6 1 .
- G old sm ith JP , K aro tk in E H .Ventilación Asistida Neonatal. B o g o tá : D istrib u n a E d ito rial M éd ica, 2 0 0 5 .
- G o rd o n M , M o n tg o m e ry L . M in im izan d o las lesiones de piel en el R N d e m u y bajo p eso . Neonatal N et­
Work 1 9 9 6 ; 1 ( 2 ) : 4 6 - 5 4 .
- H a rriso n L , O liver L , et al. E fecto s del co n ta cto h u m an o suave en R N p rem atu ro s. R esu ltad os de un es­
tu d io p ilo to . N eonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 3 ) : 3 1 - 3 8 .
- H o ld itch D , T o rre s C , e t al. L o s p eríod o s de d escansos estan d arizad o s afectan la incidencia de ap n ea y la
cu rv a de g an an cia de p eso en R N p rem atu ro s convalecientes. Neonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 4 ) :5 5 .
- K am in sk i J , H a ll W . E fe cto d e la m ú sica suave sobre los estados de co n d u cta d e los R N en las nurseries
de los h ospitales. N eonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 2 ) :2 8 - 3 4 .
- M a rtín e z J . Avances y redescubrimientos en la asistencia del recién nacido. B u en o s A ires, A rg en tin a: E d ito ­
rial C esarin i H n o s ,1 9 9 6 .
- P eters K . D in o sau rio s en el b año. Neonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 2 ) :2 4 - 2 7 .
- Q u iro g a A . C u id ad o del p re m a tu ro : claves del cu id ado d e la piel. Temas de enfermería neonatal 2 0 0 2 ;
2 (1 ): 6 -9 .
- Q u iro g a A . C u id ad o integral de los p rem atu ro s extrem o s. Temas de enfermería neonatal 2 0 0 0 ; l ( l ) : 6 - 9 .
- Q u iro g a A . R o l de E n ferm ería en la prevención de la retin o p atía del p rem atu ro . Temas de enfermería neo­
natal 2 0 0 3 ; 3 ( 1 ) :1 4 - 1 5 .
- R o g id o M , S o la A . Cuidados especiales del fe to y el recién nacido. B u en o s A ires: E d ito rial C ientífica In tera-
m erican a, 2 0 0 1 .

- S h o rt M , B ro o k s, B ru n n J , et al. P o sicio n am ien to están d ar versus arro p am ien to an ató m ico : efectos sobre
el d esarrollo m u scu lar en R N d e m u y bajo p eso. N eonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 5 ) : 1 9 - 2 4 .
- S o la A , U rm a n J . Cuidados Intensivos Neonatales. 2 d a ed . B u enos A ires: E d ito rial C ientífica In teram erica-
na, 1 9 9 2 .
- T ap ia J L , V en tu ra.Ju n cá del T P. M anual de neonatología. Santiago, C h ile: P ub licaciones técnicas m ed ite­
rrán eo L td a ., 2 0 0 0 .
 ■MISÉ

Retinopatía del prematuro

Lidia Calina - Norma Erpen

Introducción

La retinopatía del prematuro (R O P ) es una enfermedad que repercute de manera crecien­

te en las responsabilidades de todo el personal que se desempeña en las unidades de cuidados
intensivos neonatales (U C IN ). En los últimos años, la Argentina ha experimentado un im­
portante aumento en la incidencia de RO P, originada no sólo en la mayor sobrevida de niños
muy inmaduros, sino también en asociación con cuidados impropios relacionados con la ad­
ministración de 0 2 y su monitoreo.
En septiembre de 2 0 0 2 se realizó en nuestro país el primer taller sobre prevención de la
ceguera por RO P. A partir de este encuentro comenzaron a recabarse datos epidemiológicos
que aportaron una idea aproximada de la dimensión qüe estaba adquiriendo el problema en
las diferentes provincias. Según datos del M inisterio de Salud de la Nación, durante ese año la
incidencia de formas graves fue muy alta en relación con los indicadores de sobrevida neonatal
precoz y tardía, alcanzó el 18% en la población de R N de muy bajo peso al nacer. Esta cifra
triplicaba la reportada por los países desarrollados a comienzos de la década del 90. Lo más
preocupante es que aún hoy la R O P se presenta en muchos bebés que por su peso al nacer y/o
edad gestacional no deberían desarrollarla (mayores de 1 5 0 0 g y/o mayores de 32 semanas de
edad gestacional). Este grupo se denomina “pacientes inusuales”.
Los niveles de subregistro de la patología fueron altos y se detectaron graves problemas,
como baja calidad del cuidado neonatal, administración no controlada de oxígeno, escasa capa­
citación de los oftalmólogos, falta de equipamiento e inaccesibilidad, entre otros.
E ste diagnóstico de situación condujo en mayo de 2 0 0 3 a la creación del G rupo de
trabajo colaborativo m ulticéntrico, por resolución secretarial N ° 26/ 03 del M inisterio de
Salud de la N ación. E ste grupo form uló, ju n to con el C om ité de estudios fetoneonata-
les (C E F E N ), las recom endaciones para el control de la saturación óptim a de oxígeno en
prematuros y, desde su creación, se encuentra desarrollando actividades de capacitación
en todo el país sobre prevención de la ceguera en la infancia por retinopatía del prem atu­
ro. Las intervenciones incluyen, además, la provisión de equipam iento a los servicios de
Neonatología de hospitales públicos de todo el territorio nacional y el nombramiento de
personal, dado que la demanda de recursos humanos en el ámbito de enfermería continúa
siendo crítica.
Este capítulo apunta a esclarecer las causas que conducen al desarrollo de la ROP, cómo
prevenirla, en los casos que sea posible, y cómo detectarla y tratarla oportunamente.

Definición

La R O P constituye una alteración de la vascularización de la retina en desarrollo que se

manifiesta al producirse el nacimiento antes del término. Esto frena el proceso normal de ma­
duración de la retina y da lugar al inicio de la enfermedad. Si progresa, conducirá a una vas­
cularización descontrolada con lesiones cicatrizales en la retina (tracción, hemorragias y des­
prendimientos) que darán como resultado pérdidas graves de la visión.
La R O P fue descripta a mediados del siglo pasado y, ya entonces, se la relacionó con el
empleo del oxígeno. Sin embargo, recién en los últimos años fue posible comprender su fisio-
patología y conocer mejor las causas de su desarrollo.
Para poder comprender la R O P es necesario conocer el desarrollo de la retina en el feto y,
especialmente, su vascularización. La retina es la capa más interna del globo ocular y posibilita
la formación de las imágenes (Figura 18.1). Sus nueve capas celulares altamente especializadas
comienzan a organizarse y a migrar hacia la semana 16 de la gestación. Hasta ese momento,
la retina es avascular; es decir, no posee irrigación propia. Recibe el oxígeno necesario por di­
fusión desde la coroides, capa subyacente y ricamente vascularizada. Al iniciarse la migración
de los elementos neuronales que darán origen a las capas de la retina, ésta se torna muy activa
metabólicamente, y el oxígeno que recibía desde la coroides resulta insuficiente. Por lo tanto,
comienza a liberar sustancias vasogénicas (FC E V : factor de crecimiento endoteliovascular)
que darán origen a la vasculatura propia. La vasculatura de la retina se desarrolla a partir de las
células fusiformes ( s p in d le cells ) que migran desde el área del disco óptico hacia la retina ante­
rior, denominada ora serrata. Las células comienzan a canalizarse y, gradualmente, se desarro­
lla una red de capilares a partir de un proceso de atrofia e hipertrofia selectiva que depende de
las demandas metabólicas de la retina adyacente. Estos vasos alcanzan la ora serrata nasal a las
36 semanas y la temporal a las 4 0 semanas posconcepcionales. Así, un bebé que nace a las 26

Figura 18.1 Retina normal.

semanas presentará la mayor parte de su retina avascular; es decir, sin vasos, ya que restarían
10 semanas para completar el lado nasal y 14 semanas para terminar de vascularizar la retina
temporal. Esto constituye la primera causa de desarrollo de la enfermedad, una vasculariza­
ción incompleta y, por ende, vulnerable. Como se señaló, en el útero el feto crece y se desarro­
lla con una presión arterial de oxígeno ( P a 0 2) de 25 a 30 mmHg. En el momento de nacer,
al iniciarse la respiración pulmonar, la P a 0 2 asciende rápidamente a los niveles normales del
adulto (alrededor de 100 m m H g). El feto estará listo para enfrentar esta transición al alcanzar
el término, con un pulmón maduro, con surfactante suficiente y un sistema antioxidante pre­
parado para neutralizar los productos del metabolismo del oxígeno a nivel celular, los radicales
libres. Estas sustancias citotóxicas son neutralizadas eficazmente, primero a nivel pulmonar y
luego en cada órgano o tejido; sin embargo, no sucede lo mismo en el prematuro. La retina en
formación no sólo sufre el efecto de los radicales libres de 0 2, sino que, además, el aumento
de la PaO z frena su normal vascularización al disminuir la producción de FCEV. Cuanto más
inmaduro nace un niño, menos retina vascularizada tiene y, por tanto, más grave será la enfer­
medad que desarrolle (Figura 18.2).

En útero Nacimiento prematuro Retina madurando Neovascularlzación

Crecimiento normal Freno en el crecimiento Hipoxia retinal
de los vasos de los vasos

FCI-1 ni * FCI-1 Lento 11FCI-1 t FCI-1 hasta el umbral

FCEV ni i ( FCEV) t t FCEV tt FCEV

Normal crecimiento de
vasos de la retina
f FCEV
Resolución de retinopatía
t FCEV
Retinopatía proliferativa
Desprendimiento de retina

A B C D

Figura 18.2 a Desarrollo normal de los vasos retiñíanos en el feto. En gris claro: el FCEV. En gris oscuro: el
factor de crecimiento tipo insulina (FCI-1). b Nacimiento prematuro: se detiene el desarrollo normal de los
vasos de la retina y desaparece el FCEV. c Retina madurando: detecta hipoxia relativa por falta de vasculari­
zación propia. La retina avascular vuelve a producir FCEV, con lo cual se reinicia la formación de capilares, d
Neovascularización retinal: según la evolución clínica del niño, la ROP puede resolverse o proliferar manifes­
tando los distintos grados de la enfermedad, desde los leves hasta el desprendimiento total de retina.

Asimismo, los prematuros suelen presentar dificultad respiratoria que requiere apoyo te­
rapéutico con oxígeno y /o asistencia respiratoria mecánica. Actualmente, se sabe que estos pe­
queños bebés tienen un comportamiento más cercano al del feto que al del R N de término y
que los valores normales de P a 0 2 esperados para ellos deben ser mucho menores. Numerosos
trabajos han demostrado que un manejo cuidadoso del oxígeno, con monitoreo continuo de la
saturometría durante todo el tiempo que el prematuro requiere oxígeno suplementario, logra
disminuir significativamente la incidencia de ROP.
 ¿M» Historia

Epidemias de la ROP

La primera epidemia fue en 1942, cuando el Dr. Terry describió la enfermedad, se la deno­
minó inicialmente fibroplasia retolental (F R L ). En los años subsiguientes fue responsable del
50% de ceguera infantil en los Estados Unidos y Europa occidental. Algunos reportes de los
años 50 señalan que los niños con F R L presentaban un peso la nacer (P N ) promedio de entre
1 0 0 0 y 1 8 0 0 g. Por lo general, durante ese período los niños más prematuros fallecían.
Por su parte, en Australia, la D ra. Campbell señaló a la administración no controlada de
0 2 como principal factor de riesgo. Desde entonces, la incidencia de R O P disminuyó drásti­
camente, pero a un costo alto, ya que se estima que por cada niño que sobrevivió sin ceguera
fallecieron 16 a causa de las restricciones de oxígeno.
La segunda epidemia fue entre 1 9 7 0 y 1990, con el progreso de los cuidados neonatales y
el consiguiente aumento en la sobrevida de P T más pequeños, se produjo una segunda epide­
mia debido a que los bebés más inmaduros desarrollaron grados graves de la enfermedad. Sin
embargo, este riesgo había disminuido en el caso de los R N más maduros. Actualmente, la in­
madurez extrema es el principal factor de riesgo de R O P en lo países desarrollados.
La tercera epidemia se encuentra actualmente en los países en vías de desarrollo, donde la
enfermedad se ha convertido en la primera causa de ceguera en la infancia. Esto es producto
de una desigual calidad de atención en los distintos centros, donde en algunos apenas comien­
zan a sobrevivir los P T < 1 5 0 0 gramos al nacer y en otros sobreviven casi sin secuelas bebés
de 7 5 0 gramos o menos. Esta epidemia innecesaria puede y debe ser evitada, y el trabajo debe
comenzar en las unidades de neonatología.

Etiología

Según Fridovich, todos los organismos que respiran están atrapados en una cruel atadura,
dado que el oxígeno que sostiene sus vidas es una sustancia tóxica en presencia de la cual ellos
sobreviven gracias a un complejo sistema de defensas.
El oxígeno constituye una de las paradojas más grandes de la naturaleza, dado en con­
centraciones normales proporciona vida, pero a niveles hiperóxicos se torna universalmente
tóxico para los organismos y las células. S i bien el 0 2 en sí mismo no es tóxico, sus átomos
son capaces de producir intermediarios altamente reactivos, conocidos como radicales libres.
Ellos son:

O El superóxido ( 0 2‘)
O El peróxido de hidrógeno (H 20 2')
O El oxígeno simple ( 0 2‘)
O El hidroxilo (O H ), altamente reactivo

Estas especies citotóxicas del oxígeno constituyen subproductos normales del metabolis­
mo de ese elemento en nuestras células. O tro punto importante es el gran aumento de la pro­
ducción de radicales libres de 0 2 cuando se incrementa la tensión de 0 2. D e modo que bajo
95% de 0 2 la formación de radicales libres a nivel celular aumenta hasta 10 veces o más. Estas
especies de oxígeno reactivas (R O S ) son citotóxicas, ya que pueden interactuar y dañar a to­
dos los componentes de las células aeróbicas, incluidas:

O Proteínas: se oxidan inhibiendo la actividad enzimática.

O Hidratos de carbono: se despolimerizan.
O Lípidos: sufren peroxidación y pierden la integridad de las membranas.

También pueden dañar material genético, como el A D N , rompiendo las uniones cruzadas
y escindiendo sus bandas. Los radicales libres bloquean la biosíntesis normal de las proteínas
celulares y del A D N . Con el objeto de prevenir el daño producido por los R O S bajo condicio­
nes de normoxemia, las células han desarrollado una compleja serie de defensas para bloquear
los efectos citotóxicos potenciales en componentes celulares de vital importancia. En primer
lugar, las enzimas antioxidantes: S O D (superóxido dismutasa), C A (catalasa) y G P (glutatión
peroxidasa), con sus dos componentes (glutatión reductasa y glucosa-6-fosfato deshidrogena-
sa). Estas enzimas actúan desechando y destoxificando los intermediarios reactivos del oxíge­
no (los catalizan).
El segundo sistema de defensas es el no enzimático, cuyos componentes se localizan en
altas concentraciones dentro de las células aeróbicas y desempeñan un rol importante como
antioxídantes globales. Incluyen vitaminas A -C y E, aminoácidos sulfurados (intervienen en la
formación de glutatión) y quelantes de los metales como ceruloplasmina, transferrina, etc.

Teoría de la toxicidad del oxígeno por radicales libres

Esta teoría sostiene que en condiciones de:

O Normoxemia, la producción de radicales libres del metabolismo celular es neutralizada

por completo por el sistema antioxidante, manteniendo un equilibrio.
O Hiperoxia, la producción de radicales libres a nivel celular se multiplica, y el sistema de de­
fensas no puede neutralizar sus efectos citotóxicos. D e este modo, se rompe el equilibrio y
se dañan los diferentes componentes de las células.
O Tolerancia a la hiperoxia, cuando la hiperoxia se prolonga, las células intentan compensar
el desequilibrio mediante el incremento de la producción de enzimas antioxidantes, apor­
tando una protección relativa contra la lesión y la muerte celular.

Toxicidad del oxígeno en el nacimiento

La transición hacia la vida extrauterina constituye un gran desafio, el cual se torna más
complejo si el niño nace antes del término. Para que el R N sobreviva es imprescindible que sus
sistemas cardiovascular y pulmonar estén preparados, lo cual no sucede en el prematuro. Es
importante recordar que en el útero el feto crece y madura en un medio relativamente hipóxi-
co ( P a 0 2: 25 a 3 0 m m Hg) y que el nacimiento constituye una transición inmediata hacia un
medio relativamente hiperóxico ( P a 0 2: 100 m m H g; p 0 2 alveolar; 140 m m H g). La naturaleza
 p

Protocolo de atención del recién nacido

pretérmino de muy bajo peso al nacer
Norma Erpen

- Introducción

La fisiología neonatal se adapta de un modo único y específico a la transición profunda que

significa pasar de la vida intrauterina a la extrauterina. En el caso del recién nacido prematuro,
esta transición se tom a muy compleja debido a la inmadurez de importantes sistemas orgánicos;
por eso, a fin de tomar decisiones clínicas, es necesario conocer en profundidad ciertos aspectos
de la fisiología del desarrollo fetal. A menor peso de nacimiento y edad gestacional, mayores se­
rán los problemas de adecuación a la nueva vida y mayor será también el riesgo de mortalidad.
En la década de 1 9 6 0 comenzó a utilizarse la expresión bajo peso al nacer (B P N ) para de­
finir a todos los neonatos nacidos con un peso inferior a los 2 50 0 g, A medida que fue incre­
mentándose la sobreviva de los R N de menos de 1 5 0 0 g, durante las décadas de 1970 y 1980,
comenzó a hacerse referencia al concepto R N de muy bajo peso al nacer (M B P N ), a fin de
describir con mayor precisión los problemas y el pronóstico de estos pacientes.
La Neonatología es una de las especialidades médicas que ha progresado con mayor rapidez.
Los grandes avances tecnológicos y científicos y una mayor comprensión de la fisiología y de las ne­
cesidades específicas de los neonatos de muy bajo peso al nacer determinaron un aumento signifi­
cativo en la supervivencia de prematuros con peso inferior a los 1 0 0 0 g. Por ello, fue necesario crear
una nueva categoría que reflejara esta realidad, la cual fiie identificada mediante el término extrema­
damente bajo peso al nacer (E B P N ). Si bien esta expresión ha sido utilizada históricamente como
un indicador, el peso no refleja por sí solo la madurez de un neonato con exactitud. La madurez
puede ser estimada de un modo más aproximado si se conoce la edad gestacional. Los R N de extre­
madamente baja edad gestacional (E B E G ) son aquellos que nacen antes de cumplir las 28 semanas,
habitualmente entre las 2 4 y las 27 semanas, y en su gran mayoría con un peso inferior a 1 0 0 0 g. La
atención integral de este tipo de pacientes constituye uno de los desafíos más importantes para al
equipo de salud e implica disponer de altos recursos económicos y técnicos, y de recursos humanos
calificados. Además, la estadía hospitalaria es muy prolongada y representa una situación de des­
equilibrio afectivo en el vínculo madre-hijo. Estos R N presentan altas incidencias de morbilidades
a largo plazo y, en consecuencia, padecen serios problemas emocionales, familiares y sociales.
 A pesar de los avances concretados, aún no se ha logrado proporcionar a esta población
una vida con calidad, en tanto que las tasas de mortalidad y de morbilidad a largo plazo con­
tinúan siendo altas.

Objetivos

Objetivo general

E l objetivo general es mejorar la calidad y el costo de la atención de los R N prematuros de

bajo peso internados en la U C IN .

Objetivos específicos

O Reducir la tasa de mortalidad en la internación.

O Dism inuir la tasa de infecciones intrahospitalarías.
O Minim izar la incidencia de complicaciones clínicas evitables relacionadas con la prema-
turez.
O Reducir la estadía hospitalaria de los pacientes.
O Desarrollar estrategias que favorezcan el cuidado en función del neurodesarrollo.
O Propiciar la relación precoz madre-neonato.
O Fomentar el apego y la relación afectiva mediante el vínculo temprano entre el neonato y
su grupo familiar.

« Desarrollo del protocolo

Las actividades, los procedimientos y las intervenciones que se detallan a continuación confor­
man el protocolo de atención que debe ser conocido y/o ejecutado por todos los miembros del equipo
responsable del cuidado de los neonatos con muy bajo peso al nacer. Este grupo de profesionales debe
poseer conocimientos sólidos, amplia experiencia y gran capacidad resolutiva, a fin de garantizar una
atención humanizada y de calidad orientada a lograr que el niño evolucione correctamente.
La coordinación de este protocolo está a cargo del enfermero asignado a la atención del
prematuro, dado que enfermería, al permanecer más tiempo ju nto al paciente, puede inter­
pretar m ejor las respuestas del neonato a los estímulos y tratamientos y decidir cuál es el m o­
mento más adecuado para efectuar las intervenciones. Además, es conveniente mantener en
funciones durante un tiempo prolongado a los mismos miembros que conforman el equipo de
enfermería, ya que será beneficioso para la relación con el paciente y su familia.

Recepción del paciente. Monitoreo

O Ubicación de la unidad: lejos de puertas y de fuentes sonoras y lumínicas.
O Monitoreo multiparamétrico: frecuencia cardíaca, tensión arterial, oximetría de pulso. Los
electrodos no deben ser colocados en el tórax sino en los brazos, a fin de que no interfieran
en la radiografía. Cuando el R N es muy pequeño, se le coloca sólo el saturómetro.
O Termóm etro y estetoscopio: deben su uso debe ser individual en cada paciente.
O Balanza: preferentemente, que esté incorporada a la unidad. D e no contar con esta moda­
lidad, es preciso cubrir la balanza con una compresa y calentar bajo una lámpara.
O Elementos para la termorregulación: sábana plástica estéril doble o carcasa de aerifico;
gorro, piel médica, calentador-humidificador (para crear un microclima) o incubadora de
doble pared con humidificación.
O Administración de oxígeno
• Respirador con circuito armado y funcionamiento controlado; monitor de presión
media de la vía respiratoria (M A P ).
• Mezclador de gases preparado y controlado.
• Bolsa de reanimación con válvula de PEEP, manómetro y máscara adecuada.
O Aspiración
• Equipo de aspiración central armado y chequeado.
• Circuito cerrado de aspiración.
• Sondas de aspiración números 35 y 33.
O Bombas de infusión
• Dos bombas de infusión continua.
• Una bomba de infusión a jeringa.
O Muestras de laboratorio
• Al ingreso: E A B , ionograma, glucemia, hematocrito, hemocultivo por dos.
• Punción lumbar: no se realiza de rutina al ingreso; sólo ante sospecha de sepsis.
O Colocación de catéteres
• Al ingreso: catéter umbilical arterial unilumen 3,5 Fr. Si es posible, debe colocarse bilumen:
para monitoreo de tensión arterial invasiva y extracción frecuente de muestras. El catéter
debe permanecer sólo el tiempo necesario y en ausencia de compromiso vascular.
• Catéter umbilical venoso doble lumen 3,5 F r: se utiliza para infundir líquidos, elec­
trólitos, antibióticos, nutrición parenteral, fármacos.
• Cuando el paciente se estabiliza: canalización percutánea, a las 2 4 a 4 8 horas, para la
administración exclusiva de nutrición parenteral y lípidos.
• Acceso venoso periférico para la administración de hemoderivados y antibióticos.

•* Cuidados integrales del protocolo

Cuidados integrales relacionados con la inmadurez neurológica

Objetivo

Reducir los riesgos potenciales de hemorragia intracraneal u otra lesión del sistema ner
vioso central (S N C ) evitando las modificaciones del flujo sanguíneo cerebral debido a oscila­
ciones en la tensión arterial.
 A pesar de los avances concretados, aún no se ha logrado proporcionar a esta población
una vida con calidad, en tanto que las tasas de mortalidad y de morbilidad a largo plazo con­
tinúan siendo altas.

«i» Objetivos

Objetivo general

El objetivo general es mejorar la calidad y el costo de la atención de los R N prematuros de

bajo peso internados en la U C IN .

Objetivos específicos

O Reducir la tasa de mortalidad en la internación.

O Dism inuir la tasa de infecciones intrahospitalarias.
O M inim izar la incidencia de complicaciones clínicas evitables relacionadas con la prema-
turez.
O Reducir la estadía hospitalaria de los pacientes.
O Desarrollar estrategias que favorezcan el cuidado en función del neurodesarrollo.
O Propiciar la relación precoz madre-neonato.
O Fomentar el apego y la relación afectiva mediante el vínculo temprano entre el neonato y
su grupo familiar.

Desarrollo del protocolo

Las actividades, los procedimientos y las intervenciones que se detallan a continuación confor­
man el protocolo de atención que debe ser conocido y/o ejecutado por todos los miembros del equipo
responsable del cuidado de los neonatos con muy bajo peso al nacer. Este grupo de profesionales debe
poseer conocimientos sólidos, amplia experiencia y gran capacidad resolutiva, a fin de garantizar una
atención humanizada y de calidad orientada a lograr que el niño evolucione correctamente.
La coordinación de este protocolo está a cargo del enfermero asignado a la atención del
prematuro, dado que enfermería, al permanecer más tiempo ju nto al paciente, puede inter­
pretar m ejor las respuestas del neonato a los estímulos y tratamientos y decidir cuál es el m o­
mento más adecuado para efectuar las intervenciones. Además, es conveniente mantener en
funciones durante un tiempo prolongado a los mismos miembros que conforman el equipo de
enfermería, ya que será beneficioso para la relación con el paciente y su familia.

Recepción del paciente. Monitoreo

Acciones

O Disminuir y/o evitar procedimientos innecesarios; por ejemplo, aspiración de tubo endo-
traqueal.
O Agrupar las rutinas y ejecutarlas de acuerdo con la estabilidad clínica del paciente.
O Controlar los signos vitales cada 4 horas. Durante el resto del tiempo, el control debe efec­
tuarse a través del monitor, con alarmas programadas y activadas.
O Punción lumbar: es rara durante las primeras 7 2 horas de vida. El paciente debe posicio-
narse en decúbito lateral, y durante el procedimiento no se debe flexionar la cabeza: hacer­
lo sólo en la zona lumbar.
O N o efectuar compresión vesical. Si el R N no orina de manera espontánea, debe colocársele una
sonda vesical de mínimo calibre conectada a un circuito cerrado de recolección de orina.
O Administración de soluciones o hemoderivados: en infusión lenta.
O Bicarbonato de sodio: tiempo de infusión de 1 a 2 horas.
O Gluconato de calcio al 10%: el tiempo de infusión no debe ser inferior a 10 min, con con­
trol de frecuencia cardíaca.
O Transfusiones: realizarlas en períodos de 2 a 3 horas.
O Extracción y reposición de sangre: efectuarlas de manera muy lenta.
O Disminuir al máximo las maniobras diagnósticas o terapéuticas que puedan ocasionar dolor.
O Duración de los procedimientos: no deben superar los 10 o 15 min. Si no se les puede
efectuar en dos intentos, es preciso esperar a que el paciente se recupere, y luego debe in­
tentarlo otro profesional.
O A dm inistración de dopam ina: la m odificación del goteo debe ser gradual, ya que el
aum ento brusco de la dopam ina se relaciona con una dism inución grave del flujo ce­
rebral.
O Administración de indometacina: en infusión continua. Su administración en bolo se re­
laciona con hipoflujo cerebral.
O Posición de la cabeza: siempre en línea media durante la etapa crítica.
O Intubación endotraqueal: debe ser realizada por personal con experiencia, ya que cada in­
tento de intubación eleva considerablemente la presión intracraneal.
O Exanguinotransfusión: efectuarla de manera isovolum étrica. S e extrae lentam ente
sangre por vía arterial y, sim ultáneam ente, se infunde un volumen equivalente por vía
venosa.

Cuidados integrales relacionados con la inmadurez inmunológica

Objetivo

Disminuir los riesgos potenciales de infección hospitalaria, minimizando la exposición del RN.

Acciones

O Lavado estricto de manos antes de tomar contacto con el paciente o con los elementos uti­
lizados en su atención (previamente desinfectados).
O En todos los casos, es necesario emplear guantes estériles para tom ar contacto con el pa­
ciente.
O Reducir los períodos de contacto.
O Emplear incubadoras para aislar al niño del medio.
O Los elementos como el termómetro, el estetoscopio, la tela y los apósitos adhesivos deben
ser utilizados de manera individual.
O Utilizar circuito cerrado de aspiración de secreciones.
O Sacar de la unidad del paciente los elementos inanimados; dejar sólo lo necesario para la
atención durante el turno.
O Los elementos utilizados para crear el microclima (sábana plástica, vaso humidificador,
tubuladuras) deben ser cambiados cada 2 4 horas.
O La incubadora debe cambiarse cada 7 días.
O En caso de no disponer de circuito cerrado para el llenado del vaso del calentador, el cir­
cuito del respirador debe ser cambiado cada 7 días. D e lo contrario, se lo cambia cada 48
horas.
O Cubrir el traductor del ecógrafo con manopla o guante estéril.
O Cubrir la placa radiográfica con sábana o bolsa de nailon.
O Extremar las precauciones en la manipulación de catéteres centrales y accesos venosos pe­
riféricos, la aspiración del tubo endotraqueal y la sonda vesical.
O Emplear antisépticos individuales y con dispensador.
O Intensificar las medidas preventivas para el cuidado de la piel.

Asimismo, tiene que haber un criterio en la utilización y mantenimiento de los catéteres.

En los catéteres umbilicales, el tiempo de permanencia debe limitarse al monitoreo invasivo de
la tensión arterial y a las extracciones repetidas de sangre para laboratorio. S e procede a reti­
rarlo cuando disminuye la frecuencia de las extracciones, las cuales deben efectuarse mediante
punción de la arteria radial y, preferentemente, por extracción venosa o capilar, o en presencia
de compromiso vascular y de infección.
La fijación se realiza en form a de puente con tela adhesiva y apósito de hidrocoloide,
a m odo de barrera de protección entre la piel y el adhesivo. E ste tipo de sujeción perm ite
observar la zona y d etectar precozm ente signos de infección y de com prom iso vascular.
P or otra parte, la curación se realiza con gasa estéril y solución de yodopovidona al
10% , una vez por turn o, sin cubrir la zona.
En los catéteres venosos centrales, su permanencia dependerá de las soluciones a infun­
dir (soluciones hiperosmolares, fármacos inotrópicos, nutrición parenteral); en caso de in­
fección asociada, deben ser retirados inmediatamente. La curación se realiza con gasa estéril
y solución de yodopovidona al 10% ; es preciso proteger la zona con apósito adhesivo trans­
parente. Com o rutina, se realiza cada 7 días, salvo que el sitio de punción esté húmedo o en
presencia de sangre, o en caso de que la fijación comience a despegarse.
Por otra parte, los catéteres venosos periféricos se emplean en la infusión de hemoderi-
vados y medicación. N o se recomienda el recambio de catéter como rutina; sólo cuando la
permeabilidad es dudosa, en caso de flebitis o infiltración. La curación es con gasa estéril y
solución de yodopovidona al 10% . S e cubre la zona con un apósito adhesivo que permita vi­
sualizar el sitio de la punción. S e realiza cada 7 2 horas, salvo que la zona de la venopuntura
se encuentre húmeda o enrojecida, o si el apósito de sujeción se está despegando.
Cuidados integrales relacionados con la inestabilidad térmica

Objetivo

Lograr un ambiente térm ico neutro (A T N ) basado en tablas preestablecidas, m ante­

niendo la temperatura corporal del neonato en un rango de 3 6,5 °C a 3 6 ,8 °C .

Acciones

O La unidad del paciente debe estar ubicada lejos de las puertas, a fin de evitar posibles co­
rrientes de aire.
O El tiempo de permanencia en servocuna debe limitarse a la duración del período de ines­
tabilidad clínica del paciente.
O En la medida de lo posible, emplear incubadoras con servocontrol y, preferentemente, de doble
pared.
O Utilizar incubadoras con humidificación controlada.
O Si no se dispone de esta modalidad, es preciso crear un microclima empleando: carcasa
de aerifico, sábana de plástico, tubuladura T 6 3 , cámara humidificadora, un calentador-
humidificador conectado a una fuente de aire comprimido. Los elementos utilizados para
la humidificación (sábana plástica, cámara humidificadora, tubuladura) deben ser cambia­
dos cada 2 4 horas. Es preciso controlar el nivel del agua y la temperatura del calentador,
que debe rondar los 35 °C.
O Limitar la apertura de la puerta de la incubadora.
O Controlar al paciente y/o efectuar los cuidados a través de las ventanillas.
O Emplear, en forma permanente, piel médica por debajo de la sábana.
O Controlar la temperatura axilar del R N .
O Controlar la temperatura de la incubadora.
O Controlar la temperatura ambiental.
O Utilizar carcasa de aerifico y sábana de plástico.
O Vestimenta: en la medida de lo posible, usar siempre gorro. En el caso de pacientes estables
sin catéteres umbilicales se debe incorporarse, además, el uso de escarpines o medias.
O Cuando no se disponga de balanza incorporada a la unidad del paciente, es necesario
calentar previamente la balanza y pesar al R N debajo de una fuente de calor. En todos
los casos, el procedim iento debe ser realizado entre dos personas.
O Evaluar los requerimientos.

En caso de hipotermia:

O Elevar la temperatura de la unidad a 1 o 1,5 °C más que la temperatura del paciente, e ir

incrementándola de a 1 °C , cada hora, hasta estabilizar al R N .
O Controlar la temperatura cada 15 a 3 0 minutos.
O Durante el proceso de recuperación, remover la cobertura plástica, ya que puede interferir
o bloquear la ganancia de calor.
O Registrar las temperaturas de control del paciente y del aire de la incubadora, así como de
los mecanismos e intervenciones utilizados para la estabilización térmica.
Cuidados integrales relacionados con la inmadurez respiratoria

Objetivo

Dism inuir las complicaciones inmediatas y mediatas relacionadas con la administración

de oxígeno y de presión positiva.

Acciones

O Tom ar conciencia de que el oxígeno es una droga peligrosa para estos niños.
O Utilizar siempre la mezcla de gases: oxígeno y aire comprimido, excepto cuando se emplea
cánula nasal.
O Administrar siempre los gases calentados y humidificados.
O M onitorear la cantidad de oxígeno administrado y la saturación del paciente.
O Aceptar como valores normales de saturación:
O Menos de 1 2 0 0 g o menos de 3 2 semanas: 87-92% .
O M ás de 1 2 0 0 g o más de 3 2 semanas: 88-94% .
O Colocar las siguientes alarmas mínima y máxima del oxímetro de pulso:
O Menos de 1 2 0 0 g o menos de 32 semanas: 85-93% .
O M ás de 1 2 0 0 g o más de 3 2 semanas: 85-95% .
O Descender la F . 0 2en cuanto se registre mejoría y la saturación supere el 93% .
O N o aumentar inmediatamente la F . 0 2en respuesta a saturación por debajo de 90-93% .
O N o ajustar inmediatamente hacia arriba o hacia abajo la F .0 2 en respuesta a los cambios
del saturómetro.
O Si aumenta la F .0 2en casos de deterioros importantes, agudos y graves, reducirla lo antes posible.
O N o efectuar cambios significativos de F .0 2sin notificación ni evaluación médica detallada.
Es posible que se requiera modificar los parámetros del respirador, administrar sedación,
problemas del T E T como desplazamiento u obstrucción, etc.
O N o realizar cambios intempestivos en las perillas de los mezcladores de oxígeno.
O Evitar la hipoxia y la hiperoxia,
O Evitar la hipocarbia y la hipercarbia ( P C 0 2de entre 45 y 55 m m H g),
O N o emplear presiones ni volúmenes corrientes exagerados durante la reanimación o en
cuidados intensivos.
O Utilizar bolsa de reanimación con manómetro de presión.
O N o buscar la excursión torácica excesiva como señal de ventilación adecuada.
O Posición de la cabeza y el cuello: durante los primeros días de vida, y mientras la condición
clínica se mantenga inestable, deben ubicarse en línea media.
O Evaluación del estado respiratorio (aumento de la frecuencia respiratoria, retracción sub­
costal y esternal, quejido respiratorio, disminución del murmullo vesicular en ambos cam­
pos pulmonares, cianosis (signo tardío), aleteo nasal).
O Cuidados en asistencia respiratoria mecánica.

Posición y fijación del T E T

O Control mediante R x de tórax.

O Colocar en la unidad del paciente una tarjeta con el número y la longitud del T E T .
O El procedimiento debe ser realizado siempre entre dos personas.
O Si se retira o se introduce el T E T , registrar la modificación en la planilla de parámetros
respiratorios, la historia clínica y la placa radiográfica.

Aspiración de secreciones

El procedimiento debe realizarse sólo ante la necesidad clara de hacerlo, como por ejemplo, aus­
cultar ruidos respiratorios patológicos, descenso de saturación y P 0 2no atribuida a otra causa y con
auscultación positiva, aumento de C 0 2 y presencia significativa de secreciones en aspiración anterior.

Procedimiento

O Lavado estricto de manos antes del procedimiento.

O Utilización de guantes o manoplas estériles.
O La presión negativa utilizada para aspirar no debe superar los 80 mmHg.
O Empleo de solución fisiológica estéril: sólo cuando las secreciones son espesas y abundan­
tes, o si se sospecha la presencia de tapón mucoso. S i es necesario, instilar, en cantidad mí­
nima y suficiente, 0 ,2 a 0 ,4 m L con jeringa de 1 mL.
O Sonda de mínimo calibre posible.
O Evitar la aspiración de boca y narina, ya que aumenta la presión intracraneal.
O D e ser posible, utilizar un circuito cerrado de aspiración.
O Si no se dispone de esta modalidad, el procedimiento debe ser realizado siempre entre dos personas.
O Debe efectuarse de manera suave y rápida. D e este modo, se reducirá la necesidad de efec­
tuar cambios en la ventilación y/u oxigenación.
O En caso de modificarse P IM , F .0 2o frecuencia respiratoria se deberá retornar, tan pronto
sea posible, a los parámetros anteriores.
O Bolsa de reanimación con, en todos los casos, manómetro de presión: se utiliza sólo cuando
el paciente no puede recuperase mediante las modificaciones expuestas anteriormente, debi­
do a la dificultad para evaluar el porcentaje de oxígeno que recibe el pulmón del neonato.
O Evitar el bolseo con el respirador, ya que con el botón de ventilación manual del respirador
Sechrist pueden controlarse la P IM y la P E E P pero no el tiempo inspiratorio, por lo que
el riesgo de barotrauma es muy alto.

Ventilación mecánica convencional

O Usar flujos bajos: 4 a 6 L.

O Descender la presión inspiratoria máxima (P IM ) lo antes posible.
O Emplear tiempo inspiratorio corto.
O N o utilizar parálisis muscular.
O Si son necesarias analgesia o sedación, administrar fentanilo o morfina.

Ventilación de alta frecuencia

En presencia de escape de aire o insuficiencia respiratoria.

Cuidados integrales relacionados con la inmadurez de la piel

Objetivo

Mantener la integridad de la piel para facilitar la regulación de la temperatura corporal

respecto de los cambios electrolíticos y la pérdida de agua, y disminuir los riesgos de infección
asociada con lesiones cutáneas.

Acciones

O Solución de yodopovidona al 10%: antes de efectuar cualquier procedimiento invasivo

debe realizarse la antisepsia de la piel con gasa estéril y solución de yodopovidona al 10%.
S e la deja actuar 6 0 s y se retira con agua destilada estéril.
O Clorhexidina al 4% : procede del mismo modo que con la solución de yodopovidona al 10%.
O Alcohol al 70%: evitar su uso como desinfectante o removedor, ya que puede ser absorbido a tra­
vés de la piel y provocar altos niveles en sangre, quemaduras cutáneas y lesiones hemorrágicas.
O Colocación y remoción de electrodos: recortar la superficie adhesiva de los electrodos, dejando la
cantidad mínima que permita una buena adherencia. N o colocar los electrodos sobre el tórax sino,
preferentemente, en los brazos. La remoción debe efectuarse únicamente cuando no se logre un
buen trazado cardíaco, y de manera suave, a fin de no lesionar la piel, utilizando agua estéril tibia.
O Tela adhesiva: tipo atraumática, de seda o papel. Utilizar la cantidad mínima y necesaria
para asegurar una buena sujeción. La remoción debe efectuarse de manera muy suave y, si
es necesario, con agua estéril tibia.
O Emplear un apósito transparente como segunda piel.
O Usar un apósito de hidrocoloide a modo de barrera de protección entre la epidermis y las
superficies adhesivas; por ejemplo, en fijaciones de sensor de temperatura, sondas de ali­
mentación, cánula nasal, tubo endotraqueal, colectores de orina.
O Utilizar apósitos adhesivos transparentes para la fijación de catéteres venosos y de la son­
da vesical.
O C PA P: emplear un apósito de hidrocoloide para prevenir lesiones en la narina.
O Higiene: durante las dos primeras semanas, el R N puede recibir un baño semanal de ma­
nera parcial, con agua estéril tibia y sin jabón. A partir de la tercera semana, se lo puede
bañar dos o tres veces por semana con agua estéril tibia y jabón neutro o clorhexidina. En
todos los casos es preciso observar la respuesta del paciente frente al estímulo, e imple-
mentar el baño sólo si es beneficioso.
O Lubricación de la piel: no usar cremas emolientes, perfumadas, con vitaminas. Si la piel comien­
za a agrietarse, el tratamiento debe efectuarse con cremas de base hidrofilica cada 8 horas.
O Prevención de las úlceras por decúbito:
• Cambios frecuentes de posición: una vez por turno.
• Rotación de la cabeza: cada 4 cuando se tom a contacto con el paciente.
• Proteger los sitios de apoyo con aros, almohadillas, apósitos de hidrocoloide, colchón
de agua o piel médica.
• Rotación frecuente del sensor del oxímetro de pulso: al menos una vez por turno, su­
jetando sin presionar.
• Emplear colchón de agua o gel por debajo de la piel médica.
Tratam iento

S e realiza con agua estéril dos o tres veces al día, dejando expuesta la zona para fa ­
cilitar el secado. S i es necesario, se aplica un agente antim icrobiano. Cuando la úlcera es
significativa se recomienda cubrirla con apósitos, ya que favorecen la regeneración del te­
jid o .

O Escoriaciones precoces y secas: se recomienda usar apósitos transparentes de poliuretano

como segunda piel hasta su cicatrización. S e los deja despegar de manera natural o se los
remueve con agua tibia.
O Controlar la temperatura del agua o superficie que entra en contacto directo con la piel.
Para el tratamiento de quemaduras se utiliza agua estéril y se cubre la lesión con un agente
antimicrobiano.
O Prevención de las lesiones por extravasaciones:
• Utilizar catéteres centrales para la administración de soluciones hiperosmolares, fár­
macos vasoactivos, altas concentraciones de calcio y potasio, bicarbonato, nutrición
parenteral.
• Vigilar constantemente el sitio de inserción de los accesos venosos, a fin de detectar
precozmente signos de flebitis e inflamación.
• Recambiar de inmediato el acceso venoso cuando la permeabilidad es dudosa.

Para que sea efectivo, debe realizarse de manera inmediata, dentro de las primeras horas
de la extravasación; con frecuencia se utiliza sulfato de magnesio en la zona. El empleo de
hialuronidasa resulta efectivo: actúa rápidamente sobre la barrera intersticial favoreciendo
la difusión del líquido extravasado. En caso de extravasaciones de fármacos vasoactivos se
considera efectivo el tratam iento a partir del empleo de fentolamina, que actúa bloqueando
los efectos alfa de los fármacos (vasoconstricción). Su uso se recomienda en casos de necro­
sis de tejido producida por la adrenalina.
En cuanto a la dermatitis del pañal, la zona debe mantenerse seca en base a cambios fre­
cuentes del pañal. En presencia de dermatitis, es necesario utilizar productos que actúen como
barrera de protección.

Cuidados integrales relacionados con la inmadurez gástrica

Objetivo

Minim izar los riesgos potenciales de complicaciones evitables.

Acciones

O Lavado estricto de manos antes de preparar y administrar la leche.

O Administrar la leche a temperatura ambiente.
O Chequear el volumen y el tipo de leche a administrar según indicación médica.
O Emplear sonda orogástrica tipo K 3 5 o K 33.
O Preferentemente, usar sonda siliconada equivalente a estas medidas, y cambiarla cada 7
días.
O Si no se dispone de este insumo, el cambio de la sonda debe realizarse cada 4 8 horas.
O A ntes de adm inistrar la leche, verificar que la sonda esté ubicada y fijada correcta­
mente.
O Posicionar al paciente y ofrecer succión no nutritiva durante la alimentación.
O Realizar la aspiración gástrica de manera muy suave.
O En presencia de residuo: cuantificar y observar sus características; registrar.
O S i el residuo es gástrico o de leche semidigerida, es preciso evaluarlo y reintroducirlo,
descontándolo de la tom a actual. Inform ar al médico cualquier hallazgo anormal de vo­
lumen, color y consistencia.
O Estar atentos a la aparición de signos y síntomas de intolerancia a la alimentación, y co­
municar al médico tratante en form a inmediata.
O Reducir los factores de estrés y estimulación antes o durante la alimentación.
O En caso de adm inistrar la leche por gastroclisis continua, el sistema y la solución deben
adecuarse al método utilizado. S i se utiliza bom ba de infusión continua, el cambio de
circuito se realiza cada 2 4 horas, y la leche, cada 6 horas. Cuando se alimenta con bomba
a jeringa, tanto la leche como el circuito deben ser cambiados cada 6 horas.
O Registro estricto de ingresos y egresos.
O Involucrar a los padres en el cuidado y enseñarles el modo de alimentar al R N , a evaluar
todos los signos de intolerancia o dificultad respiratoria, así como los factores de estrés
que pueden surgir durante la alimentación.

Cuidados relacionados con la inmadurez renal y la dificultad en el manejo de los

líquidos

Objetivo

M antener una hidratación y un aporte de electrólitos adecuados.

Acciones

O C olocar al R N en incubadora lo antes posible. Usar, preferentemente, incubadoras de

humidificación controlada.
O Durante los primeros 5 a 7 días de vida, aumentar la humedad dentro de la incubadora,
creando un microclim a y cambiando los elementos diariamente.
O Controlar la temperatura y la humidificación de los gases inspirados.
O Peso: se evalúa el peso inicial al ingreso. S i se dispone de balanza incorporada a la uni­
dad, controlar el peso cada 8 horas; de lo contrario, el procedimiento se realiza cada 12,
2 4 o 4 8 horas, según requerimientos y/o estado clínico del R N .
O Efectuar un balance estricto de ingresos y egresos.
O Evaluar las indicaciones hídricas cada 6 u 8 horas, a fin de asegurar un balance hidro-
electrolítico adecuado.
O Evaluar el volumen urinario cada hora; si es menor de 0,5 cc/kg/hora, informar al médico.
O Controlar la densidad urinaria cada 4 horas, e informar si es menor de 1 0 0 5 o mayor
de 1 0 1 2 .
O Testear la presencia de glucosuria, proteinuria y sangre en tiras reactivas cada 4 horas.
O Monitorear la concentración de glucosa plasmática cada 4 a 8 horas. Esto permite efectuar
las correcciones rápidamente en función de mantener los niveles de glucemia por debajo
de los 150 mg/100 mL.

Cuidados relacionados con alteraciones en el metabolismo

Objetivo

Disminuir el riesgo de daños efectuando las correcciones y/o modificaciones de manera

rápida y adecuada.

Acciones

H ip o g l u c e m ia : se debe administrar por vía endovenosa, de manera lenta, un bolo de

2 mL/kg de peso de solución dextrosada al 10% . N o se debe administrar dextrosa al 25%
o 50% , debido a que puede ocasionar hipoglucemia de rebote por liberación excesiva de in­
sulina.
Tam bién hay que observar si hay presencia de flebitis o alteraciones cutáneas a causa de
osmolaridad de la dextrosa administrada.

H ip e r g l u c e m ia : el prim er paso consiste en reducir el flujo de adm inistración de

glucosa exógena. S i necesario adm inistrar insulina, debe com enzarse con dosis m ínim as,
de entre 1/8 a 1/4 de unidad por kg de peso, es decir, de 0 ,1 2 5 a 0 ,2 5 U/kg. En cuadros
prolongados se recom ienda la adm inistración de insulina por goteo IV : se inicia con 0,1
U/kg/min y puede aum entarse poco a poco a 0,1 U/kg/min, hasta titular el nivel nece­
sario.
Luego de las correcciones, tanto en caso de hipoglucemia como de hiperglucemia, resulta
esencial monitorear con frecuencia la concentración de glucosa plasmática y realizar determi­
naciones con tiras reactivas en sangre y orina.

H ip o c a l c e m ia : se administra por vía endovenosa 1 a 2 mL/kg de solución de gluconato

de calcio al 10% diluido en igual volumen de agua destilada estéril. D e este modo, la concen­
tración final es de 5%.
S e debe infundir en forma muy lenta, en un tiempo no menor a 10 min, controlando con­
tinuamente la frecuencia cardíaca y, por otra parte, controlar el sitio en que se realizó la veno-
puntura, debido al alto riesgo de escaras por necrosis de tejido.

C o r r e c c ió n se administra por infusión continua de 1 a

c o n b ic a r b o n a t o d e s o d io :
2 horas; el volumen indicado se diluye en igual volumen de agua destilada estéril. D ebe pro­
porcionarse una concentración de 0,5 m Eq/m L. En caso de reanimación, la solución debe
infundirse en forma lenta; la velocidad de infusión no debe superar lm Eq/kg/m in.
Cuidados integrales relacionados con el neurodesarrollo

Objetivos

Propiciar condiciones favorables para la organización del prematuro, a fin de lograr un cre­
cimiento y un desarrollo adecuados.

Acciones

O La unidad del paciente debe estar ubicada en un sitio alejado de fuentes sonoras como
puertas, teléfonos, pases de guardia, etc.
O Las luces deben ser graduables e individuales; es preciso evitar la luz intensa sobre el rostro
del R N , a fin de permitirle abrir los ojos.
O Cuando la condición clínica es estable y se encuentra en etapa de recuperación nutricional,
el R N debe ser trasladado a un sector de prematuros, y la madre debe permanecer ju nto a
él durante las 2 4 horas.
O Todos los cuidados deben ser planificados y dispensados en función de las necesidades y
las respuestas del R N .
O Anidamiento: se coloca el nido al momento del ingreso y durante la estadía hospitalaria
del R N .
O Cubrir la incubadora del paciente con un cobertor o una manta gruesa para protegerlo de
la luz y para que no sea molestado.
O A rropam iento anatóm ico: envolver al R N en una m anta, sábana o toalla para m an­
tener en flexión las extrem idades superiores e inferiores, con las m anos posiciona-
das cerca de la boca. E l m antenim iento de una posición flexionada ayuda a m ejorar
el tono m uscular flexor y a dism inuir el ton o extensor. U tilizar los períodos de con ­
tacto cada 4 horas de m anera alternada; de este m odo, podrían cum plirse 12 horas
diarias.

Tam bién es im portante el contacto suave hum ano. En el caso de los prem aturos muy
pequeños se sugiere el contacto hum ano suave, sin llegar a la caricia. C onsiste en colo­
car una m ano en la cabeza del bebé y otra en la espalda. E ste tipo de contacto disminuye
los niveles de sueño activo, la actividad m otora y el distrés del com portam iento. Cuando
se acaricia con la m ano a pacientes fisiológicam ente inestables, se produce un distrés del
com portam iento. E ste contacto tipo caricia suplem entaria es beneficioso sólo en el caso
de prematuros en condiciones fisiológicas estables y en recuperación nutricional. Es ne­
cesario estim ular y guiar a los padres a utilizar este tipo de contacto desde las primeras
semanas de vida, ya que facilita una experiencia positiva y promueve la interacción tem ­
prana.
Asimismo, resulta fundamental educar a los padres e involucrarlos en el cuidado de estos
bebés. Enseñarles cuáles son las formas de comportamiento de estos R N , así como a cono­
cerlos e interpretarlos, a evaluar todos los signos de intolerancia y a disminuir los factores de
estrés. Simultáneamente, es preciso apoyar a los padres mientras transitan el camino de acom­
pañarlos y ayudarlos a crecer.
Bibliografía

- G o ld sm ith JP , K aro tk in EH.Ventilación Asistida Neonatal. B o g o tá : D istrib u n a E d ito rial M éd ica, 2 0 0 5 .

- G o rd o n M , M o n tg o m ery L . M in im izan d o las lesiones d e piel en el R N d e m u y bajo p eso. N eonatal N et­
Work 1 9 9 6 ; 1 ( 2 ) : 4 6 - 5 4 .
- H a rriso n L , O liver L , e t al. E fecto s del co n ta cto h u m an o suave en R N p rem atu ro s. R esu ltad os de u n es­
tud io p ilo to . Neonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 3 ) : 3 1 - 8 .
- H o ld itch D , T o rre s C , e t al. L o s p eríod os d e d escansos estan d arizad o s afectan la inciden cia de ap n ea y la
cu rv a d e ganan cia de p eso en R N p rem atu ro s convalecientes. Neonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 4 ) : 5 5 .
- K am in ski J , H a ll W . E fe cto d e la m ú sica suave sobre los estad o s de co n d u cta d e los R N en las nurseries
d e los h ospitales. N eonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 2 ) : 2 8 - 3 4 .
- M a rtín e z , J . Avances y redescubrimientos en la asistencia del recién nacido. B u en o s A ires. A rg en tin a: E d ito ­
rial C esarin i H n o s, 1 9 9 6 .
- P eters K . D in o sau rio s en el b año. N eonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 2 ) : 2 4 - 2 7 .
- Q u iro g a A . C u id ad o del p re m a tu ro : claves del cu id ado d e la piel. Temas de Enferm ería Neonatal 2 0 0 2 ; 2
(1 ): 6 -9 .
- Q u iro g a A . C u id ad o integral d e los p rem atu ro s extrem o s. T em as de Enferm ería Neonatal 2 0 0 0 ; 1 ( 1 ):
6 -9 .
- Q u iro g a A . R o l de enferm ería en la prevención d e la retin o p atía del p rem atu ro . Temas de Enfermería N eo­
natal 2 0 0 3 ; 3 ( 1 ) :1 4 - 1 5 .
- R ean im ació n n eon atal. American Academy o f Pediatrics. 2 0 0 6 . 8 : p p .1 -8 ; 1 7 .
- R o g id o M , S ola A . Cuidados especiales del fe to y el recién nacido. B u en o s A ires: E d ito rial C ientífica In tera-
m erican a, 2 0 0 1 .
- S h o rt M , B ro o k s, B ru n n J , et al. P o sicio n am ien to están d ar versus arro p am ien to an ató m ico : efectos sobre
el d esarrollo m u scu lar en R N d e m u y bajo p eso. Neonatal NetWork 1 9 9 6 ; 1 ( 5 ) : 1 9 - 2 4 .
- S ola, A , U rm a n , J . Cuidados intensivos neonatales. 2 o ed .B u en o s A ires: E d ito rial C ientífica In teram erican a,
1992.
 m
Paciente con patología renal
Mario Leguiza

• Función renal del recién nacido

El riñón, órgano principal en la manutención de la homeostasis orgánica, tiene tres fun­

ciones:

O Regular la composición y el volumen del líquido extracelular

O Eliminar las toxinas del metabolismo nitrogenado
O Secretar hormonas

El líquido extracelular incluye iones N a, K , Ca, Mg, C1 y H C 0 3 ,a s í como proteínas, fosfa­

tos y sulfatos. La creatinina resulta del metabolismo de compuestos nitrogenados. La renina,
elaborada por las células yuxtaglomerulares del riñón y combinadas con otras hormonas, ac­
túa como regulador del sodio.
Las diferentes funciones requieren filtración de grandes volúmenes de sangre, así como la
modificación del filtrado glomerular (F G ) por secreción y reabsorción tubular.
La función renal del recién nacido (R N ) es baja comparada con la del niño mayor o el
adulto. N o obstante, desde el nacimiento, el riñón del R N está preparado para manejar exito­
samente las necesidades fisiológicas de esta etapa de la vida. Puede mantener la homeostasis,
aunque su respuesta al estrés es limitada.
Durante la vida fetal, el F G es muy bajo y su participación en la homeostasis es secundaria
en la etapa intrauterina es la placenta, que metaboliza los productos de desecho del feto o los
transporta hacia la circulación materna para que sean metabolizados por los riñones.
Entre la semana 3 4 y 35 de la gestación, la cantidad de neuronas asciende a un millón de
unidades en cada riñón, aumentando de este modo el F G . S i el bebé nace antes de la semana
34, presentará un número menor de nefronas funcionantes y completará su desarrollo durante
la vida extrauterina.
Cuanto menor es la edad gestacional, más baja es la tasa de F G . Esta tasa se incrementa
con rapidez luego del nacimiento, pero en el R N pretérmino ese aumento se produce con ma-
yor lentitud. En el pretérmino, la disminución del F G dificulta la eliminación rápida de la so­
brecarga de agua y alarga la vida media de fármacos que son eliminados por el riñón.
Un concepto de la fisiología renal es el aclaramiento (clearence), el cual proporciona un
modo de evaluar la eliminación de una sustancia a través de los riñones. La práctica más co­
mún reside en estimar el aclaramiento de la creatinina. La creatinina es una base que se forma
en el metabolismo proteico del músculo. Esta sustancia endógena es filtrada en el glomérulo
y secretada en la luz del túbulo renal; no es reabsorbida. E l aclaramiento de creatinina es uno
de los análisis de laboratorio realizados para evaluar el F G . Los cambios del F G dependen
fundamentalmente del aumento del flujo renal. La ultrafiltración se relaciona con el área y la
permeabilidad de la membrana glomerular, pero la maduración del F G se logra mediante el
aumento de la superficie de filtración. Por este motivo, las mayores limitaciones del F G se dan
en el R N P T con riesgo significativo de sobrecarga.
La primera micción del R N pude retrasarse entre 24 y 4 8 horas, lo cual se considera una
demora fisiológica. La diuresis normal se estima en igual o mayor de 1 mL/kg/h.
Los problemas más frecuentes en el cuidado del R N internado en una unidad de cuidados
intensivos neonatalales (U C IN ) son los trastornos en el balance hidroelectrolítico. Una ade­
cuada atención de enfermería puede mejorar el pronóstico, más aun en aquellos R N con muy
bajo peso de nacimiento.
El manejo adecuado de los líquidos y electrólitos administrados para mantener un ba­
lance normal (elem entos que resultan esenciales para el crecim iento y la convalecencia) re­
quiere un control estricto de ingresos y egresos por las diferentes vías a intervalos regulares,
así como efectuar un balance periódico. Es preciso tener en cuenta que en los R N con un
peso menor a 1 0 0 0 g las pérdidas insensibles de agua son más elevadas que en los R N de
término.

Conceptos claves

E l neonato a término es capaz de mantener un balance positivo de N a a pesar de las inges­

tas bajas, como sucede con la leche materna exclusiva. El F G se incrementa progresivamente
luego del nacimiento.
En el R N P T , las pérdidas insensibles de agua son más elevadas que en el R N T . El volu­
men necesario para reemplazar a este líquido se relaciona directamente con el peso de naci­
miento y la edad gestacional.
El R N P T necesita ingresos específicos de agua y electrólitos durante las primeras sema­
nas de vida.
La diuresis horaria del R N es de alrededor de 0,5 y 1 mL/kg/h, siempre de acuerdo con la
edad gestacional, la administración de líquidos, las pérdidas insensibles y la patología que esté
cursando. La densidad urinaria en el R N es de 1 0 0 5 a 1 0 1 0 .

Consideraciones de enfermería

En el paciente con patología renal es necesario extremar los cuidados en la hidratación

parenteral y la administración de antibióticos como amikacina, gentamicina, anfotericina B y
vancomicina, o de fármacos como digoxina y enalapril, respetando las dosis indicadas, sus in­
tervalos y el tiempo de administración.

• Malformaciones renales

Los tumores renales no son frecuentes en el R N ; en estos casos prevalecen las afecciones
no neopíásicas como la hidronefrosis y la displasia renal quística que representan el 40% de las
masas abdominales de este grupo etario.

Hidronefrosis

Consiste en la dilatación de la porción superior de las vías urinarias, la pelvis y los cálices.
Resulta frecuente detectar este problema durante la revisión ecográfica rutinaria del embara­
zo, observándose una dilatación de esa porción de las vías urinarias del feto como consecuen­
cia del reflujo vesicouretral o válvulas de la uretra posterior. Es el resultado de un conjunto de
malformaciones congénitas de gravedad variable. El F G se incrementa luego del nacimiento.
La permeabilidad de las vías urinarias y la presencia de las ondas peristálticas resultan impres­
cindibles para que la orina formada por el parénquima renal fluya hacia la vejiga.
La interrupción de este mecanismo que transporta la orina desde la pelvis renal hasta la
vejiga de manera persistente puede desencadenar una catarata mediada por moduladores hu­
morales e inmunológicos. Un riñón que permanezca obstruido en forma unilateral ocasionará
un aumento de las concentraciones de renina y angiotensina I y II que puede resultar en una
isquemia renal relativa.
En el síndrome del abdomen en ciruela pasa (prune-belly), signado por una tríada, que in­
cluye anormalidad del tracto urinario, megavejiga y uretra/uréteres dilatados, el grado de obs­
trucción de la vía urinaria puede verse reflejado en el compromiso del desarrollo renal, mien­
tras que los uréteres se presentan dilatados, elongados y tortuosos.

Displasia renal multiquística

La displasia renal multiquística es una afección congénita no hereditaria que puede diag­
nosticarse durante el período prenatal, mediante ecografía de rutina durante el embarazo.
S e caracteriza por presentar un deterioro del desarrollo y diferenciación del tejido metané-
frico asociado con obstrucción de la vía urinaria, como uréter atrésico o ausente, lo cual sugiere
que la obstrucción congénita desempeña algún rol en su desarrollo. Luego de la hidronefrosis,
la malformación más común identificada intraútero es la displasia renal multiquística. Se esti­
ma que en la incidencia resulta más afectado el varón, y se presenta en el riñón derecho. Si hay
alteración de ambos riñones es posible que se manifiesten infección urinaria (IU ), hematuria y
proteinuria. Además, es preciso controlar la T A , ya que esta malformación congénita se asocia
con hipertensión arterial. S e estima que, al disminuir el riego arterial del riñón multiquístico,
provoca un aumento de la producción de renina en las unidades nefrogénicas.
 J P Insuficiencia renal

Aguda

La insuficiencia renal aguda (IR A ) es la caída brusca del F G . El riñón es incapaz de man­
tener la homeostasis. En las U C IN , afecta especialmente a los R N más graves. S i bien la mor­
talidad es elevada, se han registrado progresos significativos en el tratamiento médico de estos
pacientes. E l pronóstico está estrechamente ligado con la patología subyacente.
En la IR A resulta frecuente que disminuya la diuresis. En ciertas ocasiones el volumen
urinario puede estar preservado; por ejemplo, en la toxicidad con los aminoglucósidos. Tam ­
bién puede suceder que se manifieste oliguria sin IR A .
El diagnóstico y el tratamiento médico de los pacientes con IR A incluye tres categorías
clásicas: causas prerrenales, causas renales y causas posrrenales. En todos los casos es necesa­
rio prestar atención a las alteraciones del balance hidroelectrolítico, la oliguria, la anuria y la
hipertensión arterial (H T A ).
Puede suceder que el tratamiento no logre revertir la IR A . En estos casos, se dispone de
tecnología que actúa sustituyendo la función renal con diálisis peritoneal o hemofiltración.

Crónica

La insuficiencia renal crónica (IR C ) consiste en una disminución permanente, progresiva

e irreversible de la función del riñón. Se origina en la reducción del número de nefronas a par­
tir de una enfermedad renal crónica, y se expresa mediante una disminución del F G .
La IR C incluye todas aquellas condiciones que presentan un daño del riñón (indepen­
dientemente de la causa básica que lo provocó) con potencial para la pérdida progresiva de su
función o para desarrollar complicaciones resultantes de la función renal disminuida. El daño
del riñón se define a partir de la presencia de anormalidades en orina, microalbuminuria, pro-
teinuria, hematuria en la sangre, creatinina sérica elevada.

Consideraciones

La producción de creatinina es proporcional a la masa muscular. Comienza a elevarse en

sangre cuando la filtración glomerular desciende por debajo de 60% a 50% de lo normal. La ci­
fra aislada de creatinina en sangre no sirve para cuantificar el grado de insuficiencia renal; por
tanto, es necesario determinar el filtrado glomerular. En la clínica, la tasa de F G se mide por el
aclaramiento de creatinina en una muestra de orina de 2 4 horas. Los neonatos con anomalías
congénitas y fallo renal agudo presentan el peor pronóstico y son pasibles de padecer IR C .

• Hipertensión arterial

La definición de cuándo el R N presenta hipertensión arterial (H T A ) no está totalmente es­

tandarizada. Si bien existen normativas que facilitan su identificación, la H T A varía de acuerdo
con cada paciente, el estado clínico y la patología. En los recién nacidos de término y en los re­
cién nacidos pretérmino la tensión arterial aumenta con la edad gestacional. A partir del análisis
de datos sobre T A en poblaciones numerosas de neonatos en U C IN y luego de la internación,
se considera hipertenso a todo R N término que presenta valores de T A iguales o superiores a
90/60 m m Hg sistólica y diastólica, respectivamente, e iguales o superiores a 80/50 m mHg en el
caso de los R N P T . O tro parámetro a tener en cuenta es la tensión arterial media (T A M ).
El registro preciso se obtiene con el monitor electrónico de T A . En las U C IN es habitual
obtener el registro de T A mediante la cateterización de una arteria, ya que proporciona un
dato confiable en función del tratamiento y la tom a de decisiones terapéuticas (Tabla 20.1).

Tabla 20.1 Valores normales de tensión arterial media (TAM) en el RN

Edad <1000 g 1 000 - 1 500 g 1 5 0 0 -2 5 0 0 g > 2500 g

Nacimiento 33 ± 15 39 ±18 42 ±20 49 ± 19
1 semana 41 ±15 47 ±18 50 ±20 60 ± 19
2 semanas 45 ±15 50 ±18 53 ±20 64± 19
4 semanas 48 ± 15 53 ±18 56 ±29 68 ±19

Principales causas

O Cardíacas:
• Coartación de aorta
• Ductus arterioso permeable
• Vasculares
• Trom bosis de la vena renal
• Trom bosis
• Estenosis
• Compresión
• Hipoplasia de arteria renal
O Enfermedades congénitas:
• Enfermedades quísticas renales
• Parénquima renal
• Síndrome nefrótico congénito
• Hipoplasia renal bilateral
O Enfermedades adquiridas:
• Necrosis cortical
• Necrosis tubular aguda
O Neurológicas:
• Hipertensión endocraneal
• Dolor
• Hematoma subdural
• Convulsiones
 • Infección urinaria

La infección urinaria (IU ) es una de las infecciones a las que son propensos los R N inter­
nados en U C IN por colonización de la uretra con la flora bacteriana rectal.
En los R N , la manifestación de IU producida por cándida se trata con antim icóticos
como anfotericina. Estos niños requieren una atención especial de enfermería en relación
con las dosis, el tiempo de administración y los intervalos, dada la nefrotoxicidad del fárm a­
co en cuestión.

# Edema

El edema por alteración de reabsorción espontánea puede manifestarse entre el quinto y el

séptimo día de vida, y se atribuye a la expansión del líquido extracelular (L E C ) facilitado por
una hipoalbuminemia fisiológica y a la incapacidad transitoria de excretar agua y sodio. En el
tratamiento de estos niños es necesario reducir el aporte hídrico y evitar la administración de
albúmina o diuréticos, que conducen al R N a un círculo vicioso de riesgo.

# Síndrome nefrótico congénito

S e trata de una patología que se evidencia excepcionalmente en el R N . Cuando la protei-

nuria excede la tasa de producción de albúmina en el hígado, la concentración de esta dismi­
nuye y se manifiesta el edema. S e denomina, por convención, síndrome nefrótico congénito
(S N C ) a aquel que aparece durante los tres primeros meses de vida. Por lo general, además del
edema, estos niños presentan distensión abdominal y ascitis.

'<• Los fármacos y la fundón renal

Las limitaciones del F G en el R N hacen necesario que las dosis sean estrictas, ya que algu­
nos fármacos disminuyen el F G o interfieren en la función tubular renal.

D i u r é t i c o s : el más empleado es la fursemida, que no mejora el F G pero es útil para el

tratamiento de la sobrecarga hídrica. Su uso prolongado puede producir hipovolemia o altera­
ciones electrolíticas como hipokalemia.

A n t i b i ó t i c o s : los am inoglucósidos más utilizados en las U C IN son gentam icina,

am ikacina y an fotericina B, que se elim inan por F G . E stos an tibióticos se concentran en
la corteza renal, dentro de las células tubulares del tubo contorneado proxim al ( T C P )
y el tubo d istal ( T D ) , donde liberan enzim as lisosóm icas que causan daño celular tu ­
bular.

I n d o m e t a c in a : el uso de este fárm aco para el cierre del ductus perm eable provoca dism i­
nución del flujo sanguíneo renal (F S R ) y caída del F G .
 I n o t r ó p ic o s : la dopamina y la dobutamina se emplean para aumentar el gasto cardíaco,
sostener la circulación sistémica, favorecer la percusión renal y estimular la diuresis. Son útiles
por su efecto inotrópico y de sostén circulatorio sistémico, en tanto que producen vasodilata-
ción renal con aumento del F S R .

B l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s : el pancuronio es un bloqueador neuromuscular que

se utiliza generalmente para adaptar al R N en la A R M , o en cirugía, para la relajación múscu­
lo-esquelética. Su empleo produce vasoconstricción renal y caída del F G *

Bibliografía

- F ro n te ra Izq u ierdo P, C a b e z u d o H u e r ta G , M o n teag u d o M o n tesin o s E . Líquidos y Electrolitos en Pediatría.

B arcelon a: M asso n , 2 0 0 5 .
- M a rtín e z F e rro M , C an n izzaro C , R o d ríg u ez S , R ab asa C . Neonatología Quirúrgica. B u enos A ires: G ru p o

G u ía S .A . 2 0 0 4 .
- M o ta H e rn á n d e z F, V elázquez Jo n e s L . Líq uidos y electrolitos en el recién n acido a térm in o y p retérm in o .
E n : M o ta H e rn á n d e z F, V elázquez Jo n es L . (e d s). Trastornos clínicos de agua y electrolitos. M éxico D . F.:
M e G raw H ill In teram erican a, 2 0 0 4 : 2 6 7 - 8 .
- N A N D A . Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2 0 0 5 - 2 0 0 6 . M ad rid : E lsevier E sp a ñ a S .A ,

2005.
- S ierro A . E l riñón del recién nacido. C o m ité nacional de nefirología p ed iátrica. 2 0 0 3 B u en o s A ires.
20,1
Tratamiento de la insuficiencia renal aguda

Lorena Leiras

• Introducción

El tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal aguda (IR A ) tiene como objetivo
mejorar o corregir la etiología renal y el desequilibrio hidroelectrolítico que ésta produce. Se
divide en tres tipos, el preventivo, el conservador y el sustitutivo.

Tratamiento preventivo

En el tratamiento preventivo de las causas reversibles es necesario corregir las situaciones

de hipovolemia y controlar el volumen circulante efectivo. Por lo tanto, si no existe contraindi­
cación, puede realizarse una rehidratación rápida de solución fisiológica a 20 mL/kg, contro­
lando la presión arterial y observando la respuesta clínica y diurética. La utilización de diuré­
ticos e inotrópicos a dosis renales facilita el tratamiento de la IR A .

Tratamiento conservador

E l tratamiento conservador apunta a mantener al paciente en estado de normovolemia. Si

el paciente presenta hiponatremia dilucional, es preciso implementar restricción hídrica. Si el
sodio es menor o igual a 1 20 mEq/L, debe corregirse con solución salina al 3% para evitar con­
vulsiones. Durante el período correctivo se aconseja realizar ionogramas seriados para evaluar
el ascenso de la natremia, que debe concretarse de manera paulatina (no brusca).

Tratamiento sustitutivo

El tratamiento consiste en la difusión de solutos a través de una membrana semipermea­

ble, este paso de partículas será posible si su tamaño se lo permite o sea menor que los poros
de la membrana, por mecanismo de osmosis.
 Existen dos tipos de diálisis según la membrana semipermeable utilizada, la diálisis pe­
rifonea! utiliza el peritoneo (membrana natural) mientras que en la hemodiálisis se emplean
membranas artificiales.
En cualquiera de los casos la sangre del paciente se encuentra en uno de los compartimen­
tos y separada por esta membrana semipermeable, la composición del líquido de diálisis es si­
milar a un líquido extracelular, a la que se le coloca glucosa para aumentar su osmolaridad y así
conseguir una adecuada diálisis peritoneal.

• Hiperpotasemia

La hiperpotasemia (valor mayor o igual a 5,5 mEq/L) es común en la IR A , y puede provocar

la muerte debido a alteración de la conducción cardíaca. S e puede prevenir evitando la utiliza­
ción de diuréticos ahorradores de potasio, observando el registro electrocardiográfico y utilizan­
do resinas por vía oral o a modo de enemas (para que sea más efectivo, retener durante 1 hora).
La hiperpotasemia mayor o igual a 6,5 mEq/L constituye indicación de diálisis.
La acidosis metabólica debe corregirse cuando el pH sanguíneo es menor o igual a 7 ,20
o cuando el bicarbonato plasmático es menor o igual a 15 mEq/L. D e lo contrario, existe el
riesgo de que se desarrollen tetania hipocalcémica, edema pulmonar, sobrecarga de volumen e
irritabilidad cardíaca, ya que el bicarbonato sódico proporciona sodio como antagonista de los
efectos del potasio sobre el corazón y, al corregir la acidosis, lo deposita en el espacio intracelu-
lar. El tratamiento puede iniciarse por vía oral o por vía endovenosa. S i se utiliza la vía endove­
nosa, es preciso corregir en forma parcial, a fin de prevenir hipocalcemia (es importante tener
en cuenta que 1 m Eq de bicarbonato contiene 1 m Eq de sodio o potasio).
La hiperfosfatemia se encuentra también presente en la IR A , dado que el fósforo ingerido
se excreta por el riñón. S e controla mediante la restricción proteica en la dieta (restricción de
fósforo).
E l paciente con IR A presenta riesgo de desnutrición y catabolismo proteico. Por ende, su
aporte nutricional debe consistir en la administración de calorías no proteicas, a fin de ahorrar
proteínas titulares y evitar el catabolismo proteico originado por diferentes productos nitro­
genados y la liberación de potasio, nocivos en la IR A .
La presencia de hipertensión arterial es secundaria a la sobrecarga de volumen. Si ésta fue­
se grave, debe indicarse nitroprusiato de sodio. D e lo contrario, se utilizan antihipertensivos
por vía oral.
La presencia de anemia obedece a la hemodilución. U n descenso del hematocrito por de­
bajo del 20% o la existencia de descompensación hemodinámica constituyen indicación de
transfusión sanguínea. Es necesario tener en cuenta que esa transfusión puede aumentar la
potasemia, agravar la hipertensión arterial y provocar insuficiencia cardíaca y edema pulmo­
nar agudo.

• Tratamiento farmacológico

El paciente con IR A es susceptible de padecer infecciones. Por lo tanto, es preciso retirar

lo antes posible los catéteres arteriales y venosos, así como cultivar la orina y los drenajes para
considerar las infecciones oportunistas. Si se manifiesta infección, debe tratarse inmediata­
mente. Es fundamental conocer la vida media de un fármaco en un niño sano y su modifica­
ción en la insuficiencia renal; sobre todo si se tiene en cuenta que los riñones constituyen la
vía de eliminación determinada por el grado de filtración glomerular, secreción y reabsorción
tubular, ya que la farmacocinética de los fármacos se altera en presencia de dicha enfermedad.
La dosificación debe ir adecuándose según el aclaramiento de creatinina empleado para esti­
mar el grado de filtración glomerular.
En los pacientes con insuficiencia renal, la dosis de los fármacos puede ajustarse de dos
modos. Un modo, prolongando los intervalos y manteniendo las dosis individuales habituales,
y el otro modo, disminuyendo la dosis y manteniendo los intervalos normales. En ciertos casos
es posible combinar ambas formas. S e recomienda monitorear al paciente en busca de signos
y síntomas de toxicidad, así como medir los niveles séricos del fármaco.

• Conclusión

Com o conclusión, se detallan las principales acciones de enfermería que se deben realizar
ante un paciente con IR A :

O Balance estricto de ingresos e egresos.

O Calcular el ritmo diurético horario.
O Control diario de peso.
O Utilizar bombas de infusión para todos los líquidos parenterales, a fin de ejercer un con­
trol estricto de los ingresos.
O M onitorear al paciente durante la administración de fármacos inotrópicos.
O Implementar cuidados bucales en pacientes que no puedan ingerir nada por la boca.
O Evaluar el estado de hidratación del paciente; examinar mucosas, controlar la manifestación
de edemas, la pérdida de la turgencia de la piel, la hipotensión arterial, la taquicardia.
O Auscultar campos pulmonares en función de evaluar la presencia de estertores que indi­
quen sobrecarga hídrica.
O Siempre que sea posible, evitar el empleo de sonda vesical, ya que estos pacientes presen­
tan un alto riesgo de infección a consecuencia de un compromiso inmunitario. D e ser ne­
cesario, debe utilizarse bajo normas estrictas de asepsia.
O Controlar signos precoces de infección.
O Efectuar la curación de accesos vasculares bajo normas estrictas de asepsia*

Bibliografía

- B eare, M yers. S istem as renal y u rin ario . E n : B eare, M y ers (ed s). Principios y práctica de la enfermería me-
dicoquirúrgica. 2 d a ed . M o sb y /D o y m a , 1 9 9 5 . p .1 0 3 4 .
- B eh rm an , K liegm an, A rv in . Nefropatias tóxicas, insuficiencia renal, Nelson tratado de pediatría. 1 5 t a ed .
M cG ra w -H ill In teram erican a, 1 9 9 7 ; ( 2 ) : p .1 8 8 5 .
- S ocied ad argen tin a d e p ed iatría. Nefrología pediátrica. Insuficiencia renal aguda. Hemodiálisis y terapias
continuas en niños. P rim era edición, 2 0 0 3 . p p. 4 9 7 , 5 5 9 .
20.2
Hemofiltración

Lorena Leiras

• Definición

La hemofiltración es una terapia continua de depuración renal que consiste en hacer circular la
sangre del paciente por un dializador que posee una membrana semipermeable. Este movimiento
se acompaña de un proceso de ultrafiltración mediante el cual se eliminan los líquidos, los electró­
litos y los solutos de la sangre por acción de una presión hidrostática conectada al paciente durante
las 24 horas. Este proceso es bien tolerado, ya que extrae pequeños volúmenes de ultrafiltrado por
hora, lo cual permite alcanzar el balance deseado. Es la técnica más apropiada en neonatos por el
peso del paciente, ya que el manejo del neonato anúrico u oligúrico requiere un ultrafiltrado grande
en relación con el peso, y lento, para que pueda ser bien tolerado. La terapia continua está contrain­
dicada en cirugías inmediatas y prematuras con sangrado cerebral. Se recomienda en pacientes con
inestabilidad hemodinámica, lactantes pequeños que no son susceptibles de realizar diálisis perito-
neal o hemodiálisis intermitente, sobrecarga hídrica y trastornos electrolíticos o acidobásicos graves.
Las técnicas de elección son las de reemplazo renal continuas.
En la hemofiltración existen dos mecanismos de transporte de solutos, el de difusión y el de con­
vección, La difusión es el proceso por el que se utiliza una solución de hemofiltración para el mango
adecuado de los solutos que se desee remover mediante un gradiente de concentración mayor a uno
menor, con el objetivo de alcanzar un equilibrio dinámico donde tendrá igual concentración.
La convección es el proceso mediante el cual se desplaza el líquido por un gradiente de
presión a través de una membrana semipermeable, arrastrando consigo otras moléculas (urea).
Esta técnica de reemplazo renal continua se clasifica de acuerdo con las necesidades terapéuti­
cas (constituye un mismo procedimiento extracorpóreo).

U l t r a f il t r a c ió n c o n t in u a l e n t a (U F C L ): es una hemodiálisis lenta continua, ultra-

fijación exclusiva y m ejor tolerada. Produce un aclaramiento por difusión, a modo de un flujo
de sangre bajo. S e extraen agua y electrólitos, sin reposición.
H e m o f il t r a c ió n v e n o v e n o s a c o n t in u a (H F V C ): en esta técnica se utiliza una
bomba impulsora mecánica que actúa por convección. A diferencia de lo que sucede con otras
técnicas, el flujo de sangre debe ser mayor. Se extraen agua y electrólitos, los cuales son repues­
tos con un líquido antes de que la sangre pase a través del filtro.

H e m o d ia f il t r a c ió n v e n o v e n o s a c o n t in u a ( H F V V C ) : actúa por difusión y con­

vección. Es mejor tolerada, ya que, a diferencia de la hemodiálisis, consiste en un tratamiento
lento, de entre 2 4 horas y varios días de duración. Extrae líquido y solutos por diferencia de
presión y, además, por diálisis (diferencia de concentración).

H (H D V V C ): es igual a la hemodiafiltración,
e m o d iá l is is v e n o v e n o s a c o n t in u a
pero no se administra líquido de reinfúsión; sólo líquido de diálisis.

La hemofiltración puede efectuarse por diferentes accesos vasculares, por catéter de doble
lumen o por fístula arteriovenosa.
El catéter de doble lumen, preferentemente de silicona (son más flexibles y no lesionan el vaso),
se divide en su interior en dos conductos que permiten extraer y retomar la sangre al cuerpo del
paciente para realizar la hemofiltración. Se colocan en la vena femoral, la yugular interna o la vena
subclavia. El calibre del catéter debe adecuarse al tamaño del paciente. En neonatos, pueden utili­
zarse los de 5 Fr o doble luz de 7 u 8 Fr; en niños de 10 a 25 kg, los de 8 a 10 Fr; en niños mayores
de 25 kg, los de 12 Fr.
Este catéter presenta varias dificultades; las más frecuentes son:

O Infección: en general, por Staphylococcus aureus o Epiderm idis. La infección puede preve­
nirse no mojando la zona donde está instalado el catéter; utilizando el catéter sólo para
esta técnica y manejándolo bajo normas estrictas de asepsia.
O Trom bosis: se produce en el interior del catéter, debido al contacto de la sangre con un
cuerpo extraño, el cual tiende a coagular. Un signo es la ausencia del retorno sanguíneo.
Puede desobstruirse con medicamentos que tienen la propiedad de disolver coágulos; por
ejemplo, la estreptoquinasa. Si no se destapa, debe ser retirado.
O Desplazamiento: se origina cuando se suelta el punto de fijación. E l catéter no debe ser
reintroducido, ya que existe riesgo de infección y de daño de los tejidos. S i el catéter se des­
plaza completamente, es preciso comprimir la zona con una gasa estéril.

♦ Vías de acceso

Fístula arteriovenosa

Su empleo no es habitual en neonatos, pero sí en niños mayores de 6 años. Por lo general,

en neonatos se utilizan los catéteres de doble lumen. D e cualquier modo, es importante tener
en cuenta los conceptos más relevantes.
En los pacientes que perm anecerán en hem ofiltración durante un tiem po prolonga­
do, el acceso vascular más útil es la fístula arteriovenosa (F A V ), que es más duradera y
presenta m enos com plicaciones. L a FA V consiste en la unión de una arteria con una vena
(con características de buen calibre y flujo adecuado; de no reunir estas condiciones, se
puede instalar una prótesis vascular o in jerto).
 El desarrollo de la FA V demora entre 4 y 6 semanas, período en el cual la sangre arterial
ejerce presión sobre las paredes de la vena provocando dilatación y aumento del grosor de
sus paredes. El flujo turbulento que pasa desde la arteria hacia la vena se transmite hasta la
piel. S i se palpa la FAV, es posible sentir cómo pasa el flujo de sangre. Este proceso se deno­
mina frémito, y puede escucharse con estetoscopio (soplo).
Mediante la observación (dilatación de venas gruesas y superficiales) y la palpación del fré­
mito, es posible verificar si la FAV se está desarrollando adecuadamente. En el transcurso de este
proceso, la hemofiltración puede realizarse colocando temporalmente un catéter doble lumen.
Para efectuar la hemofiltración una vez desarrollada la FAV es preciso instalar dos agujas,
una conduce la sangre desde el cuerpo del paciente hacia el dializador y la otra recibe la sangre
que retorna al cuerpo.

c* Complicaciones

S an grado d el a c c eso v a sc u l a r : puede producirse por daño en la pared del vaso y por
desprendimiento de placas. Durante la hemofiltración es importante efectuar un control mi­
nucioso de la anticoagulación, ya que disminuye el sangrado.

I n f e c c ió n : se recomienda manipular el circuito extracorpóreo de manera estéril, cam­

biando las tubuladuras y el filtro cada 2 4 horas, más allá de que funcionen correctamente.
Constituye una medida importante para prevenir la infección y la sepsis.

D e s c o n e x ió n d e l c ir c u it o : es necesario asegurarse de que todas las conexiones estén

firmes. Actualmente resulta extraño que se produzca una desconexión.

E m b o l is m o a éreo : se previene con alarmas incorporadas a las bombas (sistema de bom ­

bas moderno). Esta complicación se origina en la hemofiltración venovenosa continua y no
en la hemofiltración arteriovenosa continua, ya que se trata de un sistema de presión positiva
(superior a la atmosférica).

S o brecarga h íd r ic a : es imprescindible registrar el ingreso y el egreso de líquidos y mo-

nitorear al paciente. Esta complicación representa un peligro constante.

H ip o t e r m i a : para prevenirla es preciso calentar el líquido de reposición (en algunos ca­

sos, la hem ofiltración se utiliza para dism inuir la hiperterm ia).

H ip o f o s f a t e m ia : puede evitarse m onitoreando la bioquím ica del paciente.

■&> Acciones

O Control permanente de signos vitales.

O Balance ingreso/egreso horario.
O Mantener al paciente normohidratado.
O Controlar la cantidad y el aspecto del líquido filtrado (es útil para comprobar el buen fun­
cionamiento del filtro).
O Detectar signos y síntomas precoces de alteraciones en la coagulación (vigilar el sangrado
en la zona de punción, la fosas nasales, las deposiciones, la orina y si hay presencia de he­
matomas o petequias).
O Mantener al paciente normotenso, a fin de evitar cualquier posibilidad de trombosis.

Cuidados del filtro

O Controlar el flujo en los catéteres arterial y venoso.

O Fijarlo a la cama a la altura del paciente.
O Evaluar la temperatura del circuito y del filtro (es caliente al tacto; si se coagula, la tempe­
ratura del circuito venoso desciende).

Cuidados del circuito

O Evitar la formación de burbujas.

O Comprobar la temperatura del circuito.
O Observar que las conexiones y las llaves del circuito estén en posición correcta.
O Observar que la sangre no se coagule.

Cuidados de las vías

O Vigilar el sangrado (si se manifiesta, colocar apósito).

O Comprobar la permeabilidad de la arteria y de la vena.
O Realizar todas las acciones bajo normas estrictas de asepsia.
O Efectuar la curación de las vías cada 4 8 horas.
O Detectar signos de infección (enrojecimiento, secreción purulenta, hipertermia).
O Si el paciente presenta signos y síntomas de infección, realizar cultivos ♦

Bibliografía

- B eare, M yers. S istem as ren al y u rin ario . E n : B eare, M y ers (e d s). Principios y práctica de la enferm ería me-
dicoquirúrgica. 2 d a ed . M o s b y /D o y m a , 1 9 9 5 . p .1 0 3 4 .
- B e h rm a n , K liegm an, A rv in . Nefropatias tóxicas, insuficiencia ren al Nelson tratado de pediatría. 1 5 t a ed .
M cG ra w -H ill In teram erican a, 1 9 9 7 ; ( 2 ) : p .1 8 8 5 .
- S ocied ad argen tin a de p ed iatría. Nejrología pediátrica. Insuficiencia renal aguda. Hemodiálisis y terapias
continuas en niños. P rim e ra edición, 2 0 0 3 . p. 4 9 7 , 5 5 9 .
20.3
Diálisis peritoneal

Fabiana Acerbo

«• Principios generales

El término diálisis proviene del griego y significa “pasar a través de”. Durante la diálisis se
efectúa la depuración sanguínea de solutos y toxinas, utilizando como membrana dializante el
peritoneo. El peritoneo se comporta como una membrana semipermeable que, por efectos de
procesos de difusión y ultrafiltración, permite el movimiento pasivo de agua, electrólitos y solu­
tos (de acuerdo con su gradiente de concentración) desde los capilares peritoneales hacia el inte­
rior de la cavidad ocupada por el líquido de diálisis. Para ello se utiliza una solución hipertónica
respecto del plasma (solución para diálisis peritoneal con dextrosa al 2%, 2,5%, 4% en agua). De
este modo, el gradiente creado facilita el arrastre de agua, y ésta a su vez el de solutos, hasta lograr
un equilibrio entre los solutos del plasma y los de la solución dializante. Si se desea remover una
cantidad mayor de agua, es necesario emplear concentraciones crecientes de dextrosa y disminuir
los tiempos de permanencia, con lo cual se logra una velocidad de recambio mayor.

# Indicaciones

Insuficiencia renal aguda

S obrecarga h íd r ic a : oliguria persistente y/o anuria sin respuesta a diuréticos durante

las prim eras 6 horas; edem a pulm onar/insuficiencia cardíaca congestiva

P e r t u r b a c io n e s e l e c t r o l ít ic a s a c id o b á s ic a s s in t o m á t ic a s : estas p ertu rbacio­

nes son:

O Hiperpotasemia mayor de 7 mEq/L, o incrementándose más de 0,5 mEq/L/día, especial­

mente si existen alteraciones electrocardiográficas.
O Acidosis metabólica intensa con bicarbonato sérico menor de 10 mEq/L.
O Hiperfosfatemia, hipocalcemia.
O Hiponatremia o hipernatremia.
O Síntom as urémicos (pericarditis, encefalopatía, prurito, tendencia a coma).
O Creatinina sérica superior a 10 mg/dL en niños mayores, y superior a 5 en lactantes, o in­
crementándose más de 0,5 a 1 mg/dL/día.
O B U N mayor de 100 mg/dL, o incrementándose más de 10 a 20 mg/dL/día.

C a u sa s no r e n a l e s: errores innatos congénitos del m etabolism o de la urea cuando cur­

san con hiperam onem ia o acidem as orgánicas e intoxicación por toxinas o sobredosis de fár­
m acos dializables.

I m p l a n t a c ió n d e l a c á n u l a el objetivo es comunicar la cavidad

d e d iá l is is p e r it o n e a l :
peritoneal con el exterior, para lo cual la cánula atraviesa la pared abdominal. El catéter de diálisis
peritoneal es un tubo de silicona con múltiples orificios distales que puede terminar en forma recta
o enroscada. Existen catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto, en­
roscado, en cuello de cisne); no obstante, el más utilizado es el Tenckhofí® recto de silicona.
En neonatos, el sitio de inserción recomendado es sobre la línea imaginaria que une el ombligo
con la espina ilíaca anterosuperior izquierda, a aproximadamente 2 cm debajo del ombligo. La in­
serción debe realizarla personal experto (cirujano o nefrólogo). S e fija con puntos de sutura a la piel,
y su localización se comprueba mediante radiografía de abdomen (Figuras 20.3a, b, c y d).

Inicio de la diálisis

S e necesita el siguiente equipo:

O Gorro, barbijo.
O Camisolín y guantes estériles.
O Antiséptico.
O Campo fenestrado.
O Gasas estériles.
O Cinta adhesiva.
O Pinzas (clamps) de tubos (2).
O S e t de diálisis peritoneal (tipo Versaset V -3 0 8 ).
O Bolsa colectora.
O Baxter medidor (algunos sets contienen bureta medidora).
O Solución para diálisis peritoneal de la concentración indicada. Por indicación médica, se le
agrega previamente heparina o electrólitos, y debe ser entibiada preferentemente mediante
calor seco a una temperatura no superior a los 37 °C.
O Acondicionar la unidad del paciente, colocar monitoreo, administrar analgesia y/o sedación según
indicación médica y, luego de verificar la posición correcta de la cánula, proceder a conectar el set
de diálisis (esta técnica se realiza de manera estéril y con la participación de dos operadores).
O Una vez armado el equipo, proceder a conectar al paciente (previo purgado y eliminación
de burbujas), a fin de evitar neumoperitoneo.
O Infundir el líquido indicado por gravedad.
Figura 20.3 a Implantación de la cánula de diálisis peritoneal. b El fluido de la diálisis se introduce en la
cavidad abdominal mediante el catéter, c Las toxinas y el agua son absorbidas por el fluido a través de
la membrana peritoneal. d El fluido usado se descarga y se sustituye por el fluido limpio para la diálisis
posterior.

O Dejar el baño de solución durante aproximadamente 2 0 a 30 minutos, a fin de posibili­

tar la difusión.
O Una vez finalizada la difusión, permitir la salida del líquido del peritoneo por gravedad.
O Este procedimiento debe repetirse hasta cumplir con el esquema estipulado.
O Es necesario controlar y evaluar los signos vitales en cada entrada de los baños.
O Realizar balance de ingresos y egresos en forma horaria.
O Medir ritmo diurético en forma horaria, a los efectos de evaluar la recuperación de la función renal.
O Mantener seco el sitio de inserción de la cánula.

Una vez finalizado el esquema de diálisis, desconectar el equipo (pinzar todo el equipo;
bajo procedimiento estéril, desconectar el sistema nuevamente; mantener la cánula hepari-
nizada; mantener sellado el extremo distal de la cánula, a fin de evitar infecciones asociadas;
efectuar curación plana del sitio de inserción; finalizar el balance de ingresos y egresos, con el
objeto de evaluar los resultados del procedimiento).
Cuidados y recomendaciones de enfermería

Para iniciar la diálisis es necesario tener el consentimiento informado de la familia.

El procedimiento y todo el período de intercambio dialítico deben ser controlados estric­
tamente con: monitoreo y vigilancia hemodinámica y respiratoria, control metabólico y del
balance hidroelectrolítico, idealmente con registro de peso del paciente al inicio y la finaliza­
ción de la diálisis.
Es preciso cambiar por completo el set de diálisis cada 24 horas (de acuerdo con las reco­
mendaciones del comité de Infectología de cada institución). El cambio se efectúa con técnica
estéril, del mismo modo que en el caso de la conexión inicial.
E l reg istro de en ferm ería d ebe efectu arse en u n a p lan illa con feccio n ad a a tal
efecto .
Al inicio del procedimiento es necesario verificar el rótulo de la solución de diálisis (con­
centración, fecha de vencimiento) y verificar la integridad de la bolsa y su conservación m e­
diante refrigeración.
S i el set no contiene una bureta medidora (del volumen a infundir), preparar un reservo-
rio tipo baxter con escala medidora o rotulado para conectar al sistema en Y, conservando su
esterilidad.
S e recomienda agregar heparina en dosis de 2 5 0 unidades internacionales (U I) a 500
U I/L de solución, a fin de evitar, especialmente en los primeros baños, la obstrucción de la cá­
nula por coágulos de sangre (originados en la colocación de la cánula o en el desgarro de vasos
peritoneales) o fibrina.
La solución de diálisis debe utilizarse siempre entibiada (emplear fuente de calor seco) a
una temperatura que no supere los 37 °C , lo cual evitará la hipotermia o molestias dolorosas
al ingreso del líquido en la cavidad peritoneal. Si se supera esta temperatura, se pone en riesgo
la salud del paciente y se favorece la destrucción de la heparina agregada.
Tam bién se debe verificar el correcto purgado del set, evitando que ingrese aire en el
sistem a de flujo líquido y proteger con gasa estéril, fijada con cinta adhesiva, el sitio de
unión de la cánula con la guía del equipo de diálisis. Esta gasa debe conservarse limpia y
seca; si es necesario, debe ser recambiada m ediante técnica estéril con la participación de
dos operadores.
A sim ism o, controlar que la cabecera de la cama o servocuna del paciente esté elevada
en un ángulo de al m enos a 3 0 °C , a fin de favorecer la expansión torácica y sujetar las
tubuladuras del sistem a para evitar que fraccionen la cánula y la desplacen accidental­
m ente.
Por otra parte, durante el procedimiento comenzar los baños con 10 o 15 mL/kg de peso de
solución infúndida. En el primer baño es aconsejable abrir la llave de drenado inmediatamente, a
efectos de promover la fluidez del sistema y comprobar la permeabilidad de la cánula.
S e debe controlar la velocidad de infusión (ingreso del líquido) en baños posteriores (se
recomienda en, aproximadamente, 10 a 15 min). A su finalización, anotar la hora como hora
de entrada en la planilla confeccionada a tal efecto.
Durante el tiempo de permanencia (recambio) en que la solución dializante toma contacto
con el peritoneo, si el paciente se encuentra en asistencia respiratoria mecánica, no se aconseja
realizar aspiraciones del tubo endotraqueal ni tomar muestras de sangre para verificar el esta­
do acidobásico (E A B ).
 El tiempo de permanencia varía de acuerdo con los objetivos de la diálisis peritoneal indi­
cada por el médico. Finalizado este lapso, al abrir la llave de drenado deberá anotarse en plani­
lla la "hora de salida”, los signos vitales y las observaciones pertinentes.
El personal de enfermería debe controlar la velocidad de salida del líquido (no debería superar
los 20 minutos). Luego de este procedimiento, la recolección de sólo un 80% o menos de la solución
dializante debe hacer sospechar obstrucción de la cánula. Recordar que las velocidades de entrada
o salida pueden depender de la altura a la que se encuentre la bureta de volumen de llenado, o de la
distancia de la bolsa de recolección respecto del paciente, respectivamente. Si éstas varían, es posible
que se modifiquen las velocidades, puesto que el sistema funciona por gravedad.
Durante el tiempo en que el paciente se encuentra en tratamiento de diálisis, tomar dia­
riamente una muestra del líquido peritoneal, a fin de conocer el recuento celular (evaluar la
presencia de hematíes), bioquímica (sobre todo proteínas), y realizar un cultivo bacteriológico,
con el objeto de detectar precozmente posibles infecciones.
Finalizado el procedimiento desconectar el set de la cánula conservando la esterilidad de
la técnica.
Si se requiere que el catéter permanezca durante más tiempo en el peritoneo, es necesario
dejarlo heparinizado (realizar lavado con solución fisiológica heparinizada: 1 U I de heparina por
mL de solución). Evaluar la integridad de la piel pericánula al inicio y al final del procedimiento.

Ü» Complicaciones

I n e s t a b il id a d h e m o d in á m ic a : es posible que se produzca una disminución del gasto

cardíaco y del retorno venoso como consecuencia del incremento de presión en la vena cava
inferior, ya que la entrada del líquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presión
intraabdominal. Esto puede prevenirse efectuando intercambios iniciales con volúmenes pe­
queños, que son m ejor tolerados por el niño.

C o m p r o m is o v e n t il a t o r io : el aumento de la presión abdominal que produce la entra­

da del líquido provoca una disminución de la capacidad vital pulmonar. Si esto sucede, es pre­
ciso disminuir el volumen de dializado y la velocidad de ingreso.

D o l o r : es relativamente frecuente al inicio de la diálisis. Obedece a la irritación peritoneal que

produce el líquido al ingresar, la cual disminuye si el líquido se encuentra a temperatura corporal.

O b s t r u c c ió n o m a l f u n c io n a m ie n t o d e la c á n u l a : obstrucción de la línea de en­

trada o salida por acodamiento, coágulo de sangre, fibrina o epiplón.

S a n gra do d e l p u n t o d e in s e r c ió n d e la c á n u l a : si es leve, aplicar com presión suave

con gasa estéril al m enos durante 5 m in. S i no cede, com unicárselo al m édico tratante.
H e m o p e r it o n e o : suele producirse tras la colocación del catéter, aunque también es po­
sible que se rompan vasos al inicio de la diálisis. S i se trata de un sangrado importante, comu­
nicarlo inmediatamente al médico tratante.
I n f e c c ió n : el catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la aparición de infec­
ciones y sirve como reservorio para las bacterias. En cada curación es preciso observar el sitio
donde se coloca la cánula, a fin de descartar enrojecimiento, inflamación, dolor, secreción o
exudado y controlar la aparición de fiebre.

P e r it o n it is p o r in f e c c ió n p e r it o n e a l : se manifiesta con fiebre, hipersensibilidad

abdominal de rebote, dolor abdominal, náuseas y turbidez del líquido drenado. Los patógenos
más importantes que la causan son S. epidermidis, S. aureus, E. coli, Pseudom ona y Cándidas.
Es necesario administrar el tratamiento antibiótico correspondiente por vía general y perito-
neal, si el caso lo demanda.

P e r it o n it is q u ím ic a : el líquido extraído se observa turbio, y puede corresponder a la

reacción inflamatoria ocasionada por la irritación de las membranas perifonéales en contacto
con soluciones muy hipertónicas.

P e r f o r a c ió n in t e s t in a l : suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del catéter. Se

sospecha a partir de la aparición de dolor, líquido drenado de color marrón con restos de con­
tenido intestinal y manifestación, tras la infusión, de diarrea acuosa.

P é r d id a d e l íq u id o p e r ic á n u l a : puede obedecer a un volumen de entrada excesivo,

o a una localización incorrecta de la cánula (perforaciones fuera del abdomen). Es necesario
disminuir el volumen y revisar la posición de la cánula.

E x t r a v a s a c ió n d e l l íq u id o d e d i á l i s i s e n la p a r e d a b d o m in a l : se produce por
una m ala colocación del catéter, lo cual requiere retirarlo o recolocarlo.

E d em a puede originarse a partir de fugas subcutáneas del líquido a

d e e sc r o t o o de v u lva :
través de la pared abdominal anterior. En estos casos es preciso suspender la diálisis.

H ip e r g l u c e m ia : suele manifestarse con mayor frecuencia en recién nacidos, debido a

que aún son incapaces de metabolizar la sobrecarga de glucosa (la solución dializante está
compuesta por glucosa hipertónica). Esto provoca, además, una disminución de la ultrafiltra-
ción.

A l t e r a c ió n b io q u ím ic a y m e t a b ó l ic a : la más habitual es la hipoproteinemia deriva­

da de la condición clínica primaria, de la restricción de la alimentación o de la intolerancia di­
gestiva característica de este tipo de pacientes, que se agrava por la pérdida de proteínas en el
líquido extraído durante la diálisis. Es necesario intentar prevenir esta circunstancia mediante
un adecuado aporte de proteínas de alto valor biológico, empleando (si es necesario) alimenta­
ción parenteral apropiada para pacientes con insuficiencia renal♦

Bibliografía

- D irección aso ciad a de en ferm ería, d irección asociada de d ocen cia e investigación, co m ité de p ub licacio­
nes. Criterios generales sobre procedimientos y cuidados de enfermería. B u enos A ires: F u n d ació n h ospital de
p ed iatría P ro f. D r. Ju an P. G arrah an , 2 0 0 5 .
G a u n tle tt B eare P, M yers J . Enferm ería medicoquirúrgica. M ad rid : M o sb y -D o y m a L ib ros, 1 9 9 5 .
G om ella, C u n n in g h am . Neonatología. B u enos A ires: P an am erican a, 1 9 9 7 .
M eneghello J , Pediatría. B u enos A ires: P an am erican a, 1 9 9 7 .
Sw earingen P. M anual de enferm ería médico-quirúrgica. M ad rid : M o sb y -D o y m a L ib ros, 1 9 9 6 .
 Patologías respiratorias
Fabiana Cenzano - Graciela Velárdez

Displasia broncopulmonar

Definición

Se trata de una enfermedad pulmonar crónica del lactante. Es generada por el incremento en la
sobrevida de pacientes prematuros críticamente enfermos que requirieron asistencia respiratoria me­
cánica con presiones y concentraciones de oxígeno altos durante las primeras semanas de vida. Esta
patología puede afectar a pacientes de término (aunque en menor frecuencia) a raíz de otras enfer­
medades como apnea, aspiración de meconio, neumonía y enfermedades cardíacas congénitas.

Historia de la enfermedad

En 1967, Northway y colaboradores reportaron las características clínicas, patológicas y

radiológicas de la displasia broncopulmonar (D B P ). S e escogió el término displasia bronco­
pulmonar para enfatizar el compromiso de todos los tejidos del pulmón.
Antes de la introducción de la ventilación mecánica en el tratamiento del síndrome de di­
ficultad respiratoria (S D R ), los neonatos afectados morían generalmente dentro de los 5 días
posteriores al nacimiento. Las secuelas sugestivas de la D B P no fueron reconocidas hasta que
los neonatos prematuros sobrevivieron el tiempo suficiente, como resultado del amplio uso del
soporte mecánico ventilatorio. La mortalidad del S D R declinó luego de la introducción de la
terapia respiratoria, aunque a un costo superior; el surgimiento de la D B P como causa mayor
de morbilidad grave y de mortalidad significativa. La D B P se manifiesta fundamentalmente
en pulmones inmaduros expuestos al trauma inducido por presión y a las altas concentracio­
nes de oxígeno, habitualmente con tubos endotraqueales colocados durante los períodos del
soporte mecánico ventilatorio. Por otra parte, es infrecuente que los pulmones maduros re­
sulten afectados.
Etiología

N o existe una causa específica para la incidencia de esta enfermedad. Las causas de
estas patologías se deben a múliples factores com o la toxicidad del oxígeno (inspirado en
altas concentraciones), el daño inducido por la asistencia respiratoria m ecánica (baro-
volutrauma, alta presión inspiratoria, excesivo volumen alveolar), las infecciones intrau­
terinas (carioam nionites) y extrauterinas (ureaplasma) y el ductus arterioso persistente
(m anteniendo un flujo pulm onar aumentado, presión capilar alta y aumento del líquido
pulm onar).

Métodos diagnósticos

O Evaluación clínica del compromiso: signos respiratorios, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, cia­
nosis y empleo de oxígeno al día 28. ^
O Control radiológico: placa de tórax que evidencia pulmones más distendidos c^tTareas
de atelectasias y zonas de hiperinflación que proporcionan las imágenes características en
“panal de abejas” o microquistes hullosos.
O Examen de laboratorio: en los casos más graves es posible observar una alteración de los
gases en sangre (retención de C 0 2).

Complicaciones

O Complicaciones neurológicas y del neurodesarrollo relacionadas fundamentalmente con

la presencia de los diferentes grados de prematurez y de complicaciones en el período neo­
natal.
O Existe evidencia de que la D B P constituye un factor de riesgo para el retraso del desarro­
llo, así como de parálisis cerebral en los R N con peso al nacer (P N ) menor de 1 0 0 0 g.
O En el crecimiento y en la nutrición existe una elevada incidencia del reflujo gastroesofá-
gico, como consecuencia de factores farmacológicos o sonda nasogástrica u orogástrica, y
alteración de la succión-deglución.
O Complicaciones cardiovasculares como hipertensión pulmonar, hipertensión arterial e hi­
pertrofia ventricular, en especial en el ventrículo derecho.

Incidencia

En relación con el D BP, es preciso destacar que en las últimas décadas la N eonatología
se vio modificada por los adelantos tecnológicos que posibilitaron una disminución de la
mortalidad de los pacientes prematuros, elevando su sobrevida y aumentando la incidencia
de la D BP.
En el servicio de Neonatología del hospital Garrahan correspondió a esta patología el
1,5% de un total de 6 5 0 pacientes internados en el año 2 0 0 6 . Este número se eleva significa­
tivamente si se considera a todos los pacientes prematuros.
Diagnóstico de enfermería

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con hipoventilación

O b je t iv o : lograr un aporte de oxígeno adecuado, a fin de n utrir los tejidos y m ejorar la

ventilación pulm onar, en aquellos casos en que el paciente padezca un com prom iso grave; de
lo contrario, colocar sólo halo o cánula nasal.

Acciones

Todos los registros efectuados por el personal de enfermería deben ser asentados con letra
clara y precisa, a fin de evitar errores.
Cada uno de estos registros es de vital importancia para el equipo multidisciplinario. Es
fundamental registrar toda la información brindada por los padres del niño, ya que resulta va­
liosa para mejorar el vínculo entre estos y el equipo de salud en la unidad de cuidados intensi­
vos neonatales (U C IN ) (Tabla 2 1.1).

Tabla 21.1 Cuadro de displasia broncopulmonar

Acciones Fundamentación

Administrar oxígeno y controlar su eficacia. Administrar la concentración mínima de 0 2 para asegurar el

mantenimiento de niveles de Pa02en entre 55 y 70 mmHg.

Monitorear la saturación de oxígeno, la frecuencia Identificar las posibles causas de los cambios en los signos
respiratoria, la frecuencia cardíaca y la tensión vitales.
arterial.

Realizar balance estricto (peso diario). Una adecuada administración de líquidos es importante en
la etapa inicial, a fin de prevenir la persistencia del conducto
arterioso y, posteriormente, evitar el edema pulmonar.

Auscultar ambos campos pulmonares en busca de Determinar la suficiencia del intercambio gaseoso y detectar
crepitantes o sibilancias. atelectasias.

Realizar fisioterapia respiratoria (drenaje postural, Facilitar la movilización de las secreciones.

percusión, vibración).

Observar la radiografía de tórax. Verificar la gravedad de la afección pulmonar.

Observar, el color de la piel y el llenado capilar. Determinar la suficiencia circulatoria.

Monitorear la gasometría. Determinar el equilibrio acidobásico y la necesidad de

oxígeno.

Monitorear el hemograma. Detectar la cantidad de hemoglobina para transportar

oxígeno y la presencia de infecciones.

Administrar medicación indicada (diuréticos- Diuréticos: disminuyen el edema pulmonar, evitan la

broncodilatadores-corticoides-antibióticos) según sobrehidratación y aumentan la capacitancia venosa.
prescripción.
Relación con los padres del paciente

Es muy importante mantener una comunicación simple y concreta con los padres, a fin de
integrarlos al ámbito hospitalario. S i duda, el personal de enfermería tiene la responsabilidad
de transmitir la información y la tranquilidad necesarias para que los padres puedan adecuarse
a la compleja y atemorizante unidad de cuidados intensivos neonatales.
Los padres de un niño crónicamente enfermo necesitan cuidadores e interlocutores per­
manentes; requieren ser asistidos por personal comprensivo y paciente que escuche con tran­
quilidad sus temores y ansiedades. Es necesario educar a los padres continuamente, a fin de
que puedan satisfacer las necesidades básicas de su hijo.
Es común que estos padres visiten al niño continuamente durante un período y luego
desaparezcan durante otro lapso. El personal deberá entender y apoyar sus conductas. Este
patrón de visitas un tanto errático es típico de los padres que se encuentran angustiados y
abrumados. E n ese momento es necesario potenciar sus capacidades, a efectos de obtener los
mejores cuidados para el niño.
Cuando los padres visitan al niño, deben ser animados a acunarlo y acariciarlo. Se les debe per­
mitir alimentarlo y cambiarle el pañal, y es importante que, en lo posible, participen al máximo de
su cuidado. Alentar la capacidad de brindarle amor a su hijo les permitirá recuperar el control y el
cumplimiento de objetivos durante esta prueba difícil. Aunque resulte complejo, es importante fa­
vorecer la generación de espacios que fomenten la privacidad entre padres e hijos en la U C IN .
Además, es fundamental transmitirles todo aquello que sí pueden hacer sus bebés, así
como alertar al equipo interdisciplinario cuando se trate de familias de alto riesgo; en estos ca­
sos, deberá participar también el servicio social, así como médicos y psicólogos.

• Enfermedad de membrana hialina

Definición

Esta enfermedad se caracteriza por presentar déficit de surfactante (material tenso activo) a ni­
vel del epitelio alveolar. Debido a esta carencia, la fuerza de tensión superficial no es contrarrestada,
lo cual produce un colapso de los alveolos y de los espacios respiratorios al final de cada espiración.
El surfactante pulmonar es una lipoproteína generada por el neumonocito tipo 2 y secre­
tada hacia la luz del alveolo. Este complejo está conformado por un 85% de lípidos (la mayoría
fosfolípidos), un 13% de proteínas específicas y un 2% de carbohidratos y ácidos nucleicos. La
fracción fosfolipídica está compuesta fundamentalmente por lecitinas, fosfatidiglicerol y otros
fosfolípidos menores, sobretodo especies moleculares disaturadas, en especial dipalmitoil-le-
citina y dipalmitoil-fosfatidilglicerol. La lecitina aislada posee una acción tensoactiva potente
que se incrementa cuando se le asocian los otros componentes del complejo surfactante.

Historia de la enfermedad

En 1971, Gluck y colaboradores publicaron sus investigaciones sobre el estudio de los fosfolípi­
dos del líquido amniótico a modo de método para precisar el estado de madurez del pulmón fetal.
 Los fosfolípidos guardan una relación adecuada con las del pulmón, debido a que el líqui­
do pulmonar mantiene un flujo hacia la cavidad amniótica, aportando surfactante y modifi­
cando los niveles de fosfolípidos en el líquido amniótico.

Etiología

La enfermedad de membrana hialina (E M H ) es la resultante de un déficit de surfactan­

te en el epitelio alveolar. El surfactante (sustancia lipoproteica que se genera y se libera en
el pulmón de los mamíferos) aumenta a medida que progresa la edad gestacíonal. Su fun­
ción principal es reducir la tensión superficial, lo cual permite una buena dilatación de los
alvéolos y evita las atelectasias, que constituyen la alteración anatomopatológica de la en­
fermedad.

Métodos diagnósticos

O H istoria clínica materna: embarazos e hijos anteriores, antecedentes de partos prematuros y

diabetes; de ser necesario, empleo de corticoides prenatales y embarazo y parto actual.
O Cuadro clínico del R N : aum ento de la frecuencia respiratoria (taquipnea), esfuerzo
respiratorio evidente, retracción esternal y subcostal, quejido espiratorio, depresión
xifoidea, aleteo nasal y quejido, descenso de la frecuencia cardíaca (bradicardia) y cia­
nosis.
O Control radiológico (placa de tórax): pulmones poco aireados (pulmón blanco), moteado
finoretículo granulado bilateral y difuso, los bronquios se visualizan llenos de aire y silueta
cardíaca definida de tamaño aumentado.

Determinaciones de laboratorio

Estos niños presentan habitualmente una disminución del pH (-7,3), la cual se torna más
evidente cuanto más importante es la insuficiencia pulmonar. Por lo general, esta acidosis es
respiratoria, ya que obedece a una elevación de la presión del dióxido carbono ( p C 0 2) a valo­
res superiores de 4 0 m m Hg. Suele producirse acidosis mixta; es decir, con componente meta-
bólico (el exceso de base negativo será mayor de 5).
El parámetro fundamental para establecer el diagnóstico es la presión parcial de oxígeno
en sangre arterial (P aO ,).
Estos niños son incapaces de mantener la P a 0 2 en valores normales (6 0 a 9 0 m m H g) res­
pirando oxígeno ambiental.

Complicaciones

El pulmón con deficiencia de surfactante alveolar presenta daños en su epitelio y en

sus barreras endoteliales. Esto lo hace susceptible de acumular agua; de este modo, no sor­
prende que el intercam bio de los gases en el pulmón del niño con síndrome de dificultad
respiratoria (S D R ) esté más comprometido cuando existe un exceso en el ingreso de agua
que supere las pérdidas insensibles y las que se eliminan por el riñón. La sobrehidratación
exacerba la insuficiencia pulmonar aguda e increm enta el riesgo de padecer ductus arterioso
persistente y displasia broncopulmonar.
Los niños que necesitan asistencia respiratoria mecánica durante mucho tiempo están ex­
puestos a lesiones pulmonares producidas por la toxicidad del 0 2 hemorragia cerebral y reti-
nopatía del prematuro.
O tra de las complicaciones que se originan durante las primeras horas de vida es el neumoto­
rax, a raíz de requerimiento de ventilación mecánica y del empleo de altas presiones del mismo. En
ocasiones se manifiesta también cuando el R N se encuentra en la etapa de mejoría, con un pulmón
más distensible, lo cual favorece la sobredistención y la rotura alveolar.
O tra complicación es la infección secundaria, que se asocia con la ventilación mecánica. Esta
infección se relaciona frecuentemente con gérmenes gram positivos y negativos, y es muy difícil de
erradicar. Afecta un pulmón dañado y causa neumonía crónica de baja intensidad, lo cual lesiona
aun más el parénquima pulmonar ya comprometido.

Diagnóstico de enfermería

Patrón respiratorio ineñcaz relacionado con hiperventilación (taquipnea)

O b j e t iv o : lograr que el paciente realice una ventilación adecuada, a fin de que experimen
te un intercambio gaseoso correcto (Tabla 21.2)

Tabla 21.2 Cuadro membrana hialina

Acciones Fundamentos
Constatar la presencia de bolsa (tipo ambú), con Prevenir situaciones de riesgo para el neonato.
la correspondiente válvula de PEEP, máscara y
manómetro apropiados de reanimación.
Revisar el laringoscopio (pilas y tres ramas). Auscultar la entrada de aire bilateral y la expansión toráxica
simétrica, a fin de realizar la administración del surfactante
de manera correcta.
Verificar que el tubo endotraqueal esté ubicado en Llevar un control y un registro adecuados del mismo.
posición correcta.
Registrar el número del tubo endotraqueal y la Mantener las vías respiratorias permeables y evitar las
longitud en que está fijado en la comisura labial. alteraciones en el intercambio gaseoso debido a una
ventilación inadecuada por la presencia de secreciones en la
vía endotraqueal.
Constatar que la fijación sea correcta. El surfactante debe ser administrado en forma estéril, a fin
de prevenir infecciones posteriores.
Anotar los parámetros de la asistencia respiratoria Luego de administrado el surfactante, no se debe aspirar
mecánica en la planilla de registros. el tubo endotraqueal durante un período no inferior a 4
horas.
Aspirar secreciones a través del tubo endotraqueal Disminuir el consumo de 0 2
(TET).
Tabla 21.2 (continuación)

Acciones Fundamentos
Preparar surfactante según prescripción médica La Pa02del neonato debe mantenerse dentro de los límites

Verificar la permeabilidad de los accesos venosos Se consideran signos vitales a aquellos parámetros que
centrales y periféricos. indican constancia y concordancia en su regularidad con la
salud. Los principales son:
• Temperatura: la termorregulación es la propiedad que
tiene el organismo de mantener la temperatura dentro
de rango normal (36 °C a 37 °C). Esto depende de la
superficie y el tamaño corporal, el aislamiento térmico y
la producción y eliminación de calor.
Los trastornos de la termorregulación se producen
fundamentalmente por hipoxia, fármacos administrados
y trastornos metabólicos.
• Frecuencia cardíaca: es uno de los parámetros
fundamentales en la atención del RN. Puede efectuarse
a través del estetoscopio o mediante equipos
electrónicos. El estetoscopio debe ser el adecuado en
relación con el tamaño del RN. Se coloca sobre la zona
mesocardíaca y se cuentan los latidos cardíacos durante
un minuto.
• Frecuencia respiratoria: consiste en el número de
veces por minuto que se producen la inspiración y la
espiración, a fin de realizar el intercambio de gases con
el medioambiente.
El control de FR es importante en la adaptación del RN
a la vida extrauterina y en la evaluación de diferentes
patologías.
• Tensión arterial: es la presión ejercida por la sangre
sobre las paredes arteriales. Está determinada por el
volumen de sangre eyectada por el ventriculo izquierdo
hacia la periferia durante la sístole y la resistencia que le
oponen las arterias. Los cambios a producirse dependen
de diferentes factores (disminución de la volemia o de la
contractilidad cardíaca, vasoconstricción, vasodilatación
y variación de la fre c u e n c ia ca rd ía ca ).
Mantener un ambiente térmico neutro.

Controlar los signos vitales.

• Bronquiolitis y neumonía

Definición de bronquiolitis

Es una enfermedad viral aguda de las vías respiratorias bajas que afecta a los niños dentro
de los dos primeros años de vida. Es muy grave en neonatos o pacientes que padecen DBP, car-
diopatías congénitas, asma y fibrosis quística, entre otras.
Los virus replicados llegan desde las vías respiratorias superiores hasta el epitelio bron­
quial y bronquiolar del pulmón, produciendo una reacción inflamatoria rápida que puede cau­
sar necrosis de las células ciliadas, disminuyendo la eliminación del moco. La fibrina, el edema
y el material necrótico liberado obstruyen casi totalmente los pequeños bronquios y bronquio-
los, lo cual da como resultado una espiración prolongada, atrapamiento aéreo en los alveolos,
sobredistención pulmonar y atelectasias en diferentes niveles. Esta alteración del equilibrio
ventilación-perfusión deriva en una hipoxemia y en un incremento del dióxido de carbono.
La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa estacional típica de climas templados.
Las epidemias surgen en invierno y a comienzos de la primavera, asociadas con brotes co­
munitarios, en áreas que presentan hacinamiento y factores contaminantes. Los virus res­
ponsables de la bronquiolitis son el sincicial respiratorio (V S R ), en un 75% a 80% de los
casos, seguido del parainfluenza (tipo I, tipo III, tipo IV ), influenza A y B, y adenovirus.
El contagio se produce a través de las gotitas de saliva que inhalan los lactantes cuando ha­
blan y/o tosen los niños o adultos infectados. Así diseminado, el virus puede sobrevivir hasta
6 horas a temperatura ambiente y más de media hora en la piel, prendas de tela y papeles. El
adenovirus que se elimina por secreción conjuntival, vías respiratorias y vía digestiva contagia
hasta tres semanas luego de contraída la enfermedad.

Métodos diagnósticos

O Signos clínicos
O Exámenes complementarios
O Tratam iento (Tabla 21.3)

Tabla 21.3 Métodos de diagnóstico

Signos clínicos Exámenes complementarios Tratamiento

Leves (rinitis, tos, fiebre baja). Estudio virológico de Se sustenta en la administración de
secreciones nasofaríngeas por oxígeno mediante bigotera-halo
Graves (tos intensa paroxista, inmunofluorescencia o ELISA para humidificado y calentado.
aumento de la frecuencia identificar el virus causante, y
respiratoria, pérdida del apetito, Nebulizaciones con solución
epidemiológicos.
irritabilidad, somnolencia, fisiológica y/o broncodilatadores.
reatracción xifoidea, tiraje Radiografía de tórax: se observa
En casos graves, se coloca al
intercostal, aleteo nasal, hiperinsuflación con diafragmas
paciente en asistencia respiratoria
quejido, distensión abdominal, descendidos asociados,
hiperclaridad del parénquima, zonas mecánica (manteniendo presiones
deshidratación por vómitos.
atelectasiadas múltiples. inspiratorias y picos elevados con
Por auscultación: presencia de frecuencias respiratorias bajas).
sibilancias con crepitaciones en Muestra de sangre para laboratorio:
Hidratación adecuada (vía oral o
zonas pulmonares; espiración EAB, hemograma, proteínograma.
prolongada; hiperresonancia a la endovenosa).
percusión. Buen aporte calórico.
Aislamiento de contacto: se coloca
al paciente en un sector aislado del
resto de lo enfermos (habitación
individual) con restricción de visitas.
El uso de barbijo es obligatorio para
todas las personas que ingresen a
la habitación, así como el lavado de
manos al entrar y al salir y cada vez
que se toque al paciente, y el uso de
guantes cuando se está en contacto
con fluidos orgánicos.
Definición de neumonía

E s una lesión inflamatoria a la que se suma la infección del parénquima pulmonar que
afecta a lactantes y niños pequeños. Las bacterias, los virus, hongos o parásitos pueden ser
agentes infecciosos.
Las enfermedades del tracto respiratorio son muy comunes (representan más del 70% de
las consultas en los hospitales). Los diferentes mecanismos de defensa del aparato respiratorio
ceden ante la agresión del germen, circunstancia con la que se asocian un sistema inmunitario
inmaduro y la susceptibilidad del huésped, lo cual agrava la enfermedad y eleva la mortalidad
cada año en épocas invernales.
La neumonía se clasifica de acuerdo con el factor causal (virus o bacteria) relacionado con
el sector del pulmón afectado (por ejemplo, bronconeumonía, neumonía lobar, entre otras).
Esta clasificación se subdivide en neumonías primarias (afectan a lactantes sanos) o secunda­
rias (afectan a niños hospitalizados por otra afección).

N e u m o n ía s b a c t e r ia n a s : en su mayoría, son originadas por Streptococcus grupo B, E s-

cherichia coli, Klebsiella pneum oniae, Listeria monocytogenes, entre otras. Existen otras neumo­
nías de origen mixto, producidas por virus y bacterias. Estos gérmenes infectan el organismo
de los lactantes por aspiración o bien forman parte de la flora habitual de la región nasofarín­
gea; en un porcentaje menor, lo infectan por vía sanguínea, y también pueden estar presentes
en el canal de parto.

En su libro Principios y prácticas de la medicina (1 9 0 1 ), O sler W . destacó que la neumonía

aguda es una de las enfermedades más letales e infecciosas. En décadas posteriores se intentó
detectar el agente etiológico responsable, a fin de optimizar el tratamiento.
Engle y Newns utilizaron por primera vez el término bronquiolitis en 1940 para definir
la enfermedad de las vías respiratorias bajas en lactantes pequeños fallecidos, describiendo
cuidadosamente los hallazgos anatomopatológicos del epiteleo respiratorio: el epitelio bron-
quiolar se necrosa y, posteriormente, se esfacela. Años más tarde, estos hallazgos fueron con­
firmados y ampliados.

Complicaciones

O Atelectasia
O Edema pulmonar
O Acceso pulmonar
O Meningitis

Incidencias

Constituye la causa más frecuente de enfermedad infecciosa de alto grado de mortalidad,

sobre todo durante el primer mes de vida y en temperatura invernal. La población más expues­
ta incluye los R N pretérmino y los neonatos con internación prolongada.
E n nuestro servicio, la incidencia de neumonía fue de 1,4% , y la de bronquiolitis, del 11%,
sobre un total de 6 5 0 pacientes con patologías respiratorias ingresados en el año 2 0 0 6 .
Diagnóstico de enfermería

D eterioro del intercambio gaseoso relacionado con la limpieza ineficaz de las vías res­
piratorias.

Objetivo

Lograr la permeabilidad de las vías respiratorias manteniendo un buen intercambio ga­

seoso (Tabla 2 1.4).

Tabla 21.4 Cuadro bronquiolitis y neumonía

Acciones de Enfermería Fundamentos

Evaluar la frecuencia y la profundidad de las Determinar la alteración de los signos respiratorios y

respiraciones. verificar si son suficientes.

Auscultar los campos pulmonares constatando la La eliminación de las secreciones posibilita un mejor
presencia de crepitaciones, sibilancias, broncoespasmos, intercambio gaseoso. La aplicación de percusión
consolidación y roce de fricción pleural. y vibración torácica favorece la eliminación de las
secreciones.

Fluidificar secreciones mediante nebulizaciones. Humedificar y ablandar las secreciones, a fin de facilitar
su expectoración.

Realizar fisioterapia torácica, percusión y vibración. La aplicación de la percusión permite el despegue

y la movilización de las secreciones, facilitando su
eliminación.

Colocar al paciente en posición semisentado (F lo w le r ). La elevación de la cabeza y el descenso del contenido

abdominal permiten que el diafragma mejore sus
contracciones.

Observar el color de la piel y el relleno capilar. De acuerdo con el estado de la piel, la lengua y las
mucosas, deberán administrarse líquidos para mantener
un buen balance hídrico.

Administrar los antibióticos prescriptos. Inhibir el crecimiento de microorganismos.

Medir la temperatura corporal. Identificar la manifestación de fiebre.

f
• Conclusión

Al repasar las distintas patologías respiratorias, es posible comprobar que la labor del per­
sonal de enfermería resulta primordial en la asistencia de estos pacientes. En el R N pretérmi­
no de muy bajo peso, los signos clínicos de insuficiencia respiratoria son semejantes a los del
R N de término, pero son menos evidentes debido a su debilidad generalizada. Los múltiples
trastornos que presentan estos pacientes ponen a prueba la eficacia, la eficiencia y la capacidad
del personal de enfermería para prevenir mayores complicaciones y evitar factores de riesgo,
mediante la utilización adecuada de las normas y técnicas establecidas. Resulta importante en­
fatizar que debe existir una comunicación fluida entre los agentes del servicio de Neonatología
e interconsultores y técnicos.
Finalmente, es preciso hacer hincapié en la distribución del personal de enfermería, te­
niendo en cuenta la calidad de atención que debe brindarse a estos niños en función de una
evolución favorable*

Bibliografía

- A very G . F le tch e r M , M a c D on ald M , et al. Neonatología, fisiología y manejo del recién nacido. B u enos A i­
res. P an am erican a: 2 0 0 1 .
- B e rh a m R , K liegm an R , Je n so n H . Tratado de pediatría nelson. M ad rid : Elsevier, 2 0 0 4 .
- C a rp e n ito L . Diagnósticos de enferm ería aplicaciones a la práctica clínica. M ad rid : M cG ra w -H ill-In te ra m e -
rican a, 2 0 0 3 .
- Feigin R , C h e r r y J . Textbook ofipediatric infectious disease. P hilad elp hia: S aun ders C om pany, 1 9 9 8 .
- G old sm ith JP , K aro tk in E H .Ventilación Asistida Neonatal. B o g o tá : D istrib u n a E d ito rial M éd ica, 2 0 0 5 .
- P aganini H . Infectología pediátrica. B u en os A ires: E d ito rial C ientífica In teram erican a, 2 0 0 7 .
- M an dell G , B e n n e tt J , D olin R , et al. Enfermedades infecciosas: principios y práctica. B u enos A ires: P an a­
m erican a, 1 9 9 7 .
- N a n d a . Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2003-2004. Elsevier, 2 0 0 4 .
- S o la A , R o d rigo M . Cuidados especiales del fe to y el recién nacido. B u en o s A ires: In teram erican a, 2 0 0 1 .
- W ilso n S , T h o m p so n J . Trastornos respiratorios. M ad rid : M osby, 1 9 9 3 .
 Oxigenoterapia
Graciela Velárdez

• Definición

Es la administración de oxígeno en concentraciones que superan la concentración ambien­

tal, a fin de tratar o prevenir los síntomas de hipoxia. El objetivo es proveer una oxigenación
tisular adecuada, a efectos de lograr una saturación de 0 2 superior a 90% , equivalente a una
P a 0 2 de 6 0 mmHg.
El suministro de oxígeno, realizado en base a métodos y cantidades adecuados, resulta
esencial para la vida, ya que asegura el buen funcionamiento del corazón, el cerebro y todas las
células del organismo.
La exposición prolongada a concentraciones elevadas de oxígeno puede dañar algunos te­
jidos del organismo, como la retina del prematuro y los pulmones de lactantes y niños nor­
males.

Objetivos

Oxigenar de manera apropiada la sangre arterial del niño y garantizar la eliminación del
dióxido de carbono, corregir la hipoxemia y reducir el trabajo cardiopulmonar asociado con la
oxigenación inadecuada.
Existe hipoxemia cuando la P a 0 2 es inferior a 5 0 m m H g y la saturación es menor de 90%
en R N de término y menos de 86% en R N prematuros. Los valores varían de acuerdo con la
edad gestacional y los días de vida del paciente.

Antecedentes

La ventilación no invasiva es una modalidad de soporte ventilatorio que no requiere in­

tubación endotraqueal. S e trata de una ventilación más fisiológica, menos agresiva y de rápi-
da administración. Esta técnica comenzó a aplicarse fines de 1890 en pacientes pediátricos y
neonatos.

• Métodos de administración de oxígeno

Halo

Es un cono cilindrico de acrílico transparente (Tabla 22.1).

Tabla 22.1 Halo

Ventajas Permite administrar oxígeno en altas concentraciones.

Al producir condensación, fluidifica las secreciones.

Desventajas Es preciso retirarlo para aspirar.

No es confortable para los pacientes.
Reduce el vínculo madre-hijo.
Existen casos de pacientes que se sobrecalientan.

Pase de guardia de Cuál es la F¡02que está recibiendo el paciente.

enfermeria Cantidad y calidad de secreciones.
Rango de oximetría del paciente.
Si se registraron episodios de apneas, frecuencia cardíaca y respiratoria.
Horarios de alimentación y tolerancia a la misma.
Controles de gases o estudios complementarios efectuados durante el turno.
Visitas de los padres y vínculo con el paciente.

Diagnóstico de Conducta desorganizada del lactante RN con secreciones abundantes, variabilidad térmica,
enfermería fisioterapia respiratoria, ruidos.

Objetivos Mejorar el neurocomportamiento del entorno.

Intervenciones de Aspiración de las vías respiratorias.

enfermería Control de signos vitales.
Asesorar a los padres en función de calmar la ansiedad del bebé.
Control de la temperatura y de la humedad del halo.
Control de la fijación de la sonda de alimentación.
Fomentar un ambiente tranquilo.

Fundamentación Los signos vitales reflejarán si la mecánica respiratoria del paciente está mejorando o
empeorando. La hipertermia puede provocar un aumento de la frecuencia cardíaca y de la
frecuencia respiratoria.
Si existe condensación dentro del halo, la fijación de la sonda de alimentación puede
salirse y el paciente se puede aspirar (penetración de leche en el árbol traqueobronquial).
Es importante comunicarles a los padres que su hijo se calma al oír sus voces y al tomar
contacto con ellos.
La temperatura del calentador debe estar a 37 °C, a fin de que el paciente no se
sobrecaliente, lo cual haría aumentar su consumo de oxígeno.
 En su parte inferior posee una apertura para el cuello, y en la parte superior, una tapa re­
movible. A su vez, en la parte posterior tiene una apertura pequeña para conectar la tubula­
dura que administra los gases. Este método requiere de oxígeno y de aire mezclados y permite
concentraciones. Cabe destacar que el flujo debe estar calentado y humidificado. Los hay de de
distintos tamaños, según el peso del paciente. E l gas que recibe se mide por oxímetro de F i 0 2.
Además, existe una fórmula para calcular la F i 0 2 que recibe el paciente:

Cálculo de F i0 2
(Litros de aire x 0,21) + (litros de 0 2)
Litros de aire + litros de 0 2

Bigotera

Es un dispositivo dotado de dos pequeñas cánulas de silicona que se introducen en las

fosas nasales, y de una extensión que se conecta a un flujímetro de bajo flujo. E l tamaño debe
adecuarse a la necesidad del paciente, que actúa como reservorio anatómico.
Está indicado en pacientes que requieren bajo flujo; por ejemplo, prematuros, niños que
estuvieron ventilados, lactantes con enfermedad pulmonar crónica.
En un sistema de bajo flujo, el paciente toma una parte de la atmósfera y la otra parte la
entrega el sistema (volumen inspirado) (Tabla 2 2.2).

Tabla 22.2 Bigotera

Ventajas Permite administrar oxígeno durante períodos prolongados.

Brinda más confort al paciente.
El paciente puede continuar alimentándose por succión.

Desventajas Daña la piel, produce erosión de la mucosa nasal.

Los tutores pueden taparse con secreciones.
Resulta imposible medir con exactitud la Fi02, a causa de la apertura bucal y de
las respiraciones del paciente.

Pase de guardia de enfermeria Requerimiento de oxígeno del paciente, y su tendencia.

Calidad y cantidad de secreciones.
Comunicar si se mantuvo estable con la saturación dentro del rango de su
patología y su edad gestacional.
Registrar si se alimentó por succión (y sí experimentó alguna dificultad al
respecto) o por sonda nasogástrica; especificar horarios.
Informar si se realizaron estudios complementarios como, por ejemplo, control de
gases en sangre.

Diagnóstico de enfermen'a Riesgo de función respiratoria ineficaz relacionado con obstrucción de la cánula.

Objetivos Mantener un aporte de oxígeno adecuado en función de las necesidades

metabólicas del paciente.
Tabla 22.2 (continuación)

Acciones de enfermería Aspiración de secreciones.

Fluidificar secreciones según necesidad.

Fundamentación Para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias es necesario aspirar las
secreciones según necesidades del paciente.
Instilar narinas con solución salina para aspirar, a fin de no dañar la mucosa y
evitar tapones que puedan obstruir la cánula.

Presión positiva continúa en la vía respiratoria

Definición

Es una presión de distensión continua que actúa durante todo el ciclo ventilatorio.
Se utiliza como tratamiento y prevención, este se consigue mediante la presión positiva inspira-
tona y una presión de mantenimiento dentro del alvéolo, de distensión, evitando que se colapse.
La presión de mantenimiento se denomina presión positiva al final de la espiración
(P E E P ).

Historia

S e trata de un patrón de presión positiva que combina ventilación espontánea con PEEP.
Fue introducido por Gregory en 1 9 7 1 , como medida para facilitar la ventilación y el destete
de neonatos.
Está indicada en pacientes que respiran espontáneamente y presentan una P a 0 2 igual o
mayor de 50 m m H g y necesitan una F iO z no superior a 0,4.
Consiste en un equipo que suministre 0 2 / aire comprimido de manera tal que el alveolo
no se colapse al final de la expiración. Son cánulas que se introducen en las narinas; de este modo,
el paciente respira espontáneamente.
Está indicado en pacientes neonatos cuyos problemas básicos son la hipoxemia, las ate-
lectasias, la sobrecarga de líquido pulmonar y las apneas del prematuro (Tabla 22 .3 ).

Tabla 22.3 Presión positiva continúa en ia vía respiratoria

Ventajas Es menos invasiva.

El paciente está despierto, no necesita sedación.
Se evita la intubación endotraqueal.
Posibilita la alimentación oral.

Desventajas Existe riesgo de desconexión.

No se puede realizar una fijación duradera del dispositivo, debido a que la piel del
paciente es delicada, y a su movilidad.
Puede obstruirse con secreciones.
Tabla 22.3 (c o n t i n u a c i ó n )

Desventajas Ulceras por presión en el tabique nasal.

Existe variabilidad del nivel de presión positiva.

Pase de guardia de Nombre del paciente, patología de base, días de vida.

enfermería Días de PPCVR; modificaciones en el turno.
Parámetros de la PPCVR que experimentó el paciente.
Comunicar si sus signos vitales se mantuvieron dentro de los límites normales
según su patología y edad gestacional.
Tipo de alimentación: enteral o parenteral.
Lesiones que puede presentar el paciente a raíz de la cánula nasal, así como qué
cuidados está recibiendo.
Necesidad de aspiración; cantidad y calidad de las secreciones aspiradas.

Diagnóstico de enfermería Riesgo de la integridad cutánea relacionado con la presión y con la sujeción de la
cánula al paciente.

Objetivos Que, al final del tratamiento, el paciente logre mantener la integridad de la piel.

Acciones de enfermería Colocar hidrocoloide.

Higienizar al paciente.
Aspiración de secreciones según necesidad.
Controlar las mangueras del respirador y el calentador.
Rotación del paciente; evitar el edema.

Fundamentación Colocar hidrocoloide entre la piel y la tela adhesiva que sirve como barrera de
protección.
La higiene diaria permite observar si el paciente presenta lesiones y si existen
puntos de presión.
La rotación frecuente apunta a evitar que el paciente se ubique permanentemente
en un mismo punto de apoyo.
Las mangueras del respirador no deben generarle peso al paciente, a efectos de
que se evite el tironeo de la cánula nasal, lo cual dañaría la piel.

Traqueotomía

Definición

S e denomina traqueotomía al abocamiento de la tráquea a través del cuello en función de

establecer la permeabilidad de la vía respiratoria. Se inserta una cánula para facilitar el inter­
cambio adecuado de gases.
Para administrarles oxígeno a estos pacientes es necesario emplear un equipo de macrogo-
tero. S e corta la cámara cuentagotas, se realizan perforaciones para eliminar los gases inspira­
dos y se conecta a la cánula de traqueotomía del paciente.
Para realizar la mezcla es necesario tener un flujímetro de oxígeno y otro de aire en las tu­
buladuras en forma de Y. D e allí sale una tubuladura hacía el calentador-humidificador y, a su
vez, la fuente de oxígeno hacia el paciente.
Cuando los pacientes necesitan oxígeno en bajas concentraciones (las secreciones son flui­
das y el paciente aprendió a manejarlas), es preciso conectar flujímetro de bajo flujo directa-
mente a su nariz artificial y/o filtro. Los filtros tienen una pequeña abertura para conectar la
tubuladura del oxígeno, la cual se adapta a la cánula de traqueotomía (Tabla 22.4).

Tabla 22.4 Traqueotomía

Ventajas Retirar al paciente de ARM, evitando así alteraciones anatómicas en la vía aérea superior
por la cantidad de días con tubo endotraqueal (TET).
Educar a los padres en el manejo del niño, como aspirarlo, alimentarlo y el cuidado del
periostoma.

Desventajas Por mal manejo de las secreciones se obstruye la cánula.

Pase de guardia de Nombre y patología del paciente.

enfermería Cantidad de días desde que se le efectuó la traqueotomía.
Parámetros de signos vitales que presentó el paciente durante la guardia.
Fi02que necesita para saturar adecuadamente de acuerdo con su patología.
Cantidad y calidad de secreciones.
Informar si la familia sabe aspirar o si es necesario capacitarla para que comience a hacerlo.
Alimentación y tolerancia a la misma.
Informar si se le efectuó control de gases en sangre o algún estudio complementario.
Informar si tiene lesiones en el periostoma y qué cuidados se le proporcionaron.

Diagnóstico de Riesgo de función respiratoria ineficaz relacionado con inmovilidad forzosa y acumulación
enfermeria de secreciones respiratorias; desconocimiento acerca de los cuidados relativos a la
traqueotomía y sus complicaciones.

Objetivos Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y evitar las complicaciones

(descanulamiento, lesiones de la piel).

Intervenciones de Controlar la fijación de la cánula.

enfermería Aspirar secreciones; verificar la necesidad de aspiración auscultando campos pulmonares.
Controlar que el oxígeno que recibe el paciente esté humidificado y calentado.
Facilitar la visita de sus familiares a fin de ir capacitándolos, desde el primer día, en el
manejo de la traqueotomía.
Verificar que la zona del periostoma no presente lesión ni signos de infección, y que no
existan signos de deterioro de la integridad cutánea (puede producirse por la fijación de la
cinta hilera).

Fundamentación La fijación de la cánula debe ser adecuada, a efectos de que el paciente no sufra un
descanulamiento.
La cinta debe estar separada del cuello por un espacio de "dos dedos".
La humidificación y el calentamiento del oxígeno evita los tapones mucosos y favorece la
fluidez de las secreciones.
Mantener la piel seca y limpia, a fin de evitar escoriaciones e infecciones.
Colocar apósito con hidrocoloide alrededor del cuello del paciente, a efectos de proteger a
la piel de lesiones.
Realizar la higiene del periostoma con técnica estéril y con yodopovidona, a fin de evitar la
infección.
Es necesario que la familia pierda el temor ante el cuadro que presenta el paciente. Esto
puede lograrse mediante el contacto directo: aprender cómo se cura la peritraqueotomía,
así como a aspirar y cambiar la cánula.
Recordar siempre que se trata de un acceso directo a la tráquea, por lo que todo procedimiento
debe realizarse con técnica estéril, a fin de evitar infecciones del tracto bronquial.
Columna bajo agua o con burbujeo

Historia

E n 1998, Soon Lee comparó los efectos de la P P C V R bajo agua con burbujeo con los de
la P P C V R que se genera desde el respirador en pacientes entubados. Para que se produzca el
efecto burbuja, el flujo debe ser mayor al requerido convencionalmente (8 a 10 L M P ).
El burbujeo genera vibraciones torácicas semejantes a la ventilación de alta frecuencia (15
a 30 H z), lo cual contribuiría a la difusión de los gases y, por ende, podría disminuir la fatiga
y el trabajo de la respiración.
Este sistema es de bajo costo, y la técnica de aplicación es sencilla. Puede ser muy útil como
alternativa para generar P P C V R en aquellos servicios que cuentan con un número limitado
de respiradores (Tabla 2 2 .5 ).

Tabla 22.5 Columna bajo agua o con burbujeo

Ventajas Se trata de una técnica sencilla y de bajo costo.

Mejora el intercambio gaseoso sin necesidad de efectuar intubación endotraqueal.
El paciente puede continuar alimentándose por sonda nasogástrica.
No requiere sedación.

Desventajas El sistema no posee alarmas de desconexión.

La pieza nasal que se in tro d u c e 2 a 3 mm e n la fosa nasal puede dañar la mucosa y
puede obstruirse con secreciones. Esta pieza debe ser blanda y de un tamaño adecuado
en relación con el paciente, a efectos de que ocluya la fosa nasal y evite las pérdidas de
presión.
La aspiración excesiva de las fosas nasales lesiona la nariz e interfiere con la PPCVR, al
tiempo que disminuye el reclutamiento alveolar. No debe realizarse aspiración, a menos
que sea necesario.

Pase de guardia de Nombre y patología del paciente.

enfermería Cantidad de días que se encuentra con la PPCVR.
Parámetros de la PPCVR.
Informar si los signos vitales del paciente se mantuvieron estables, así como el rango en
que se maneja de acuerdo con su patología de base.
Registrar si el paciente requirió que se le efectúe aspiración, así como la calidad y
cantidad de ésta.

Diagnóstico de Riesgo de deterioro de la integridad cutánea del RN la fijación de la pieza nasal, que
enfermería ejerce presión, y ausencia de flora saprofita de la piel.

Objetivos Mantener la piel íntegra, libre de lesiones.

Intervenciones de Cambios de posición.

enfermería Contención corporal.
Mantener la piel seca y limpia.
Colocar hidrocoloide para proteger la piel.
Indicaciones

Para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda:

O Posextubación, a fin de disminuir el riesgo de fracaso o prevenirlo

O En apneas
O En pacientes con traqueomalacia, hipoplasia pulmonar, parálisis diafragmática

Modos de empleo

Este método consiste en sumergir una tubuladora en un frasco con agua una columna verti­
cal (medida en cm) de manera que casa cm signifique la presión que se administra (P P C V R ).
El flujo es continuo, y es necesario programar una cantidad de litros por minuto (LP M ) sufi­
cientes como para generar el escape de burbujas de aire desde el extremo sumergido del tubo. Para
lograr el efecto burbuja es preciso aumentar el flujo. Si el paciente llora o abre la boca, habrá pérdida
de presión. Esta circunstancia obliga a incrementar los L P M para compensar la pérdida.

Aplicación de la PPCVR al paciente

O Colocar al paciente en posición supina, con la cabecera sobreelevada en un ángulo de 30°.

O El sistema incluye un gorro que debe estar sujeto a la cabeza del paciente, a fin de que no
se desplace y de que resulte más sencilla la fijación de la pieza a la nariz.
O Ubicar la pieza nasal de acuerdo con el peso; ajustar el flujo y la F i 0 2. Las tubuladuras
deben ajustarse al costado de la cabeza del paciente y sujetarse al gorro (el sistema incluye
ganchos y gomitas).
O Confeccionar una protección con hidrocoloide (Duoderm de ConvaTec®) que abarque la
nariz, con los agujeros para las fosas nasales y el puente nasal. Si bien se considera que ésta
es la técnica adecuada, no existe un paradigma al respecto. Cada técnica debe ajustarse al
paciente, y debe emplearse aquella que brinde los mejores resultados y sea más segura y
menos traumática.
O Con la P P C V R ya instalada, el paciente debería respirar con mayor facilidad, sin quejido
y con menos retracción intercostal.
O Cuando se emplea este sistema es necesario ejercer un control estricto de la saturación
del paciente. Es importante recordar siempre que el sistema “no posee alarmas de desco­
nexión”; por tanto, la oximetría de pulso debe ser continua.

Diagnóstico de enfermería en la familia

Alteración de los procesos familiares del R N , con internación de uno de los miembros del
núcleo familiar.

Objetivos

M antenimiento de los procesos familiares.

Intervenciones de enfermería

O Apoyar a la familia y contenerla a través de un equipo multidisciplinario

O Valorar los roles familiares
O Educar a la familia para que pueda actuar correctamente cuando el paciente sea dado de alta
O Humidificar los gases y filtrar la vía aérea

Durante la respiración, las vías respiratorias calientan y humidifican el aire que llega a
los pulmones a una temperatura de 3 7 °C y a 4 4 mg/L de humedad. Con la espiración se
produce una pérdida de calor hacia el ambiente. Cuando se suministra oxígeno a los pacien­
tes, este sale frío y seco de las tomas, lo cual provoca inflamación de las vías respiratorias
altas, que quedan comprometidas sin sus defensas naturales. A todo paciente que recibe
oxígeno por vía aérea artificial debe garantizársele la humidificación y el calentamiento de
los gases inspirados.
Es preciso utilizar un sistema adecuado de humidificación de la vía aérea, a fin de garan­
tizar una temperatura y una humedad adecuadas. Al evitarse la condensación de agua en las
tubuladuras, se impide la contaminación de la vía aérea.

* Conclusión

Es importante tener en cuenta que el oxígeno que se suministra sale frío y seco de las to ­
mas. Si así llegara directamente a los pacientes, les provocaría sequedad e inflamación de las
vías respiratorias altas, lo cual generaría secreciones más espesas y difíciles de aspirar. Sin
duda, todo esto ocasionaría la apertura de la vía aérea reducida.
Cabe recordar que el R N respira fundamentalmente por la nariz, y que una obstrucción
nasal puede causarle insuficiencia respiratoria.
Cuando a un paciente se le aplica oxigenoterapia, es preciso contar con un monitor para contro­
lar la saturometría de manera permanente. Deben observarse la coloración, la mecánica respiratoria,
la profundidad de las respiraciones, la frecuencia cardíaca y la temperatura del paciente. También se
debe observar la coloración de las mucosas, que proporcionan signos de mejoría o agotamiento.
Deben emplearse flujímetros adecuados a la necesidad del paciente. Es importante tener
en cuenta que se dispone de microflujímetros para bajas concentraciones. Si deben emplearse
altas concentraciones de oxígeno, es necesario realizar la mezcla. E l oxígeno no debe adminis­
trarse puro, ya que puede causar daño a nivel pulmonar, cerebral, de la retina y otros órganos
si es utilizado en altas concentraciones y durante períodos prolongados.
Es necesario tener en cuenta que la vida y la calidad de vida de estos pacientes dependen
en alguna medida del personal de enfermería. Para ello se requiere la máxima responsabilidad
en las tareas diarias. Es nuestro trabajo, pero tengamos presente que podemos hacerlo con sa­
biduría y am or*

Bibliografía

- C a rp e n ito L J. Diagnóstico de Enfermería. Aplicaciones a la práctica diaria. 5 o edición. In teram erican a,

1998.
- C o m ité científico de enferm ería neon atal H o sp ital de P ed iatría P ro f. D r. Ju an P. G arrah an . C riterio s ge­
nerales sobre p roced im ien tos y cu id ados de en ferm ería. M i enfermera. 2 0 0 5 .
- C o m ité científico de enferm ería n eon atal H o sp ita l de P ed iatría P ro f. D r. Ju a n P. G arrah an . Cuidados de
enfermería neonatal. 2 d a ed ición. B u en o s A ires: C ientífica In teram erican a, 1 9 9 9 .
- M a rtín e z F e rro M , C a n izzaro C , R o d rígu ez S , R ab asa C . E strateg ias ventilatorias C ap . N ° 9 . N eonatolo -
gía quirúrgica. G ru p o guía, 2 0 0 4 .
- N a n d a . Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2 0 0 3 - 2 0 0 4 . E d ito rial H a rco u rt.
- P erlm am M , K irp alan i H . M anual p ara residentes en Neonatología. I o edición. M osby.
22.1
Estado acidobásico
Roberto Amarilla

ÍÜ Introducción

Actualmente, la medición de los gases en sangre constituye un aporte fundamental para el

manejo adecuado del niño críticamente enfermo en las unidades de cuidados intensivos neo­
natales.
Los m onitores con que cuentan hoy día los servicios de N eonatología proporcionan
la inform ación necesaria para obtener parám etros como frecuencia cardíaca, saturación
de oxígeno, frecuencia respiratoria, entre otros, facilitando el cuidado de Enferm ería.
N o obstante, no perm iten ingresar en el medio interno del paciente, lo cual im posibi­
lita el correcto tratam iento de la enferm edad. E n este sentido, resulta esencial el estado
acidobásico.
Entre los muchos desequilibrios que se producen al momento del nacimiento, el más
común es la acidosis, considerada normal dentro de las primeras horas de vida por algunos
autores.
La mayoría de los trastornos que se producen en el equilibrio acidobásico del neonato son
secundarios a insuficiencia respiratoria. Las causas son múltiples: alteraciones orgánicas o fun­
cionales de órganos específicos o alteraciones congénitas del metabolismo.
En el neonato, la acidosis metabólica se asocia con varias condiciones:

O Asfixia
O Sepsis
O Problemas intestinales
O Enfermedades respiratorias
O Cardiopatías congénitas

En la actualidad, enfermería no sólo debe ocuparse de efectuar una correcta toma de la

muestra de los gases en sangre, sino también de su fisiología adyacente. Es necesario conocer
los resultados e interpretarlos para, de este modo, participar ju nto al médico de las correctas
acciones tendientes a la recuperación del neonato, evitando ejecutar a ciegas indicaciones ya
establecidas (Tabla 2 2 .1 .1 ).
Tabla 22.1.1 Valores esperados de gases sanguíneos

>28-40 semanas Neonato a término Neonato con

de gestación con hipertensión displasia
pulmonar broncopulmonar

Pa02 45-65 50-70 80-120 50-80

PaC02 45-55 (60) 45-55 (60) 30-40 55-65
pH >7,25 (>7,20) >7,25 (>7,20) 7,30-7,50 7,35-7,45

Definición

Es el método diagnóstico a través del cual se obtienen la oxigenación y la ventilación del

neonato, así como su equilibrio acidobásico. El pH es un término logarítmico y tiene una rela­
ción inversa con la concentración ión hidrógeno.
Según la ecuación de Henderson-Hasselbach:

pH = 6 ,1 0 + Log H CO b
0,03 p C 0 2

Mientras esta relación bicarbonato 0,03 P C 0 2se mantenga en 20, el pH será de 7,40.

h ip o x e m ia vs h ip o x ia : la hipoxia existe cuando el oxígeno suministrado a los tejidos resulta

insuficiente. En tanto, la hipoxemia existe cuando hay bajo contenido de oxígeno en arteria.

D el mismo modo, la cantidad de dióxido de carbono removido de la sangre refleja cuán

adecuada es la ventilación alveolar. Las células del cuerpo utilizan el oxígeno para el metabo­
lismo aeróbico de glucosa, transformándolo en adenosín trifosfato (A T P ). Cuando el 0 2 que
llega a los tejidos resulta insuficiente, la glucosa se metaboliza de manera anaeróbica y genera
también ATP, pero antes produce piruvato, que es metabolizado a ácido láctico.

Compensación

Es un proceso fisiológico secundario a una alteración primaria del equilibrio acidobásico. La

compensación no significa corrección. Por ejemplo, en la acidosis metabólica estimula la ventila­
ción, y en pocos minutos disminuye la p C 0 2; es decir, compensa. La coerción se produce cuando
el riñón elimina la sobrecarga ácida, que en los neonatos se realiza de manera lenta.

Compensación respiratoria

La acidosis estimula los quimiorreceptores que controlan la respiración. Así, la respira­

ción y el pH disminuyen. Además, en el callado aórtico y en los cuerpos carotídeos los quimio-
rreceptores responden al descenso del pH , estimulando la ventilación. D e este modo, en poco
tiempo se desencadena la compensación respiratoria.

Exceso de base

La suma de las bases conjugadas en 1 L de sangre es de aproximadamente 4 8 m Eq/L.

Si el número es positivo, significa que se ha agregado base a la sangre (alcalosis metabólica)
y que hay pérdida de ácido.
Si el número es negativo, indica que se ha perdido base y se ha agregado ácido (acidosis
metabólica).

«■ Transporte de oxígeno

La cantidad de oxígeno que puede entregarse a los tejidos depende fundamentalmente de

dos factores: el gasto cardíaco y la cantidad de hemoglobina y su poder de saturación.
La cantidad de oxígeno unido a la hemoglobina obedece a tres factores:

O Concentración de hemoglobina en sangre

O Porcentaje de saturación de la hemoglobina
O Capacidad de oxígeno de la hemoglobina (igual a la cantidad máxima de O z que puede
transportar 1 g de hemoglobina completamente saturada)

A c id o s is la acidosis implica la existencia de un sobrante ácido en el orga­

v s a c id e m ia :
nismo. La acidemia es la disminución del pH . Siempre que hay academia, hay acidosis, pero
no siempre la acidosis se acompaña de acidemia.
La cantidad de oxígeno en sangre que sale del corazón izquierdo refleja la concordancia de
la perfusión con la ventilación.

Gasto cardíaco

Es la cantidad de sangre bombeada por el corazón en 1 min, multiplicada por la frecuencia

cardíaca (volumen I x frecuencia cardíaca = 1 20 mL/ kg/min).
El gasto cardíaco de un recién nacido (R N ) normal es de aproximadamente de 120 mL/
kg/min; por ende,, el consumo de oxígeno es de 6 mL/kg/min.

/§? Interpretación

Si se comprende la fisiología respiratoria y su interrelación con el medio interno, la inter­

pretación de los estados acidobásicos (E A B ) resulta un proceso sencillo.
N o se debería leer el resultado de ningún método diagnóstico si no se está frente al neona­
to o se desconoce su patología actual y/o de base.
Acidosis metabólica

S e produce un descenso primitivo del C 0 3H~, por lo que la relación C 0 3 H “/ p C 0 2

desciende, y el paciente disminuye su p H (acumulación de acidosis, hipoxia tisular). En los
esquemas, el punto a se desplaza hasta el g.
La compensación puede lograrse mediante la hiperventilación y la disminución de C 0 2,
con lo cual la relación retorna a la normalidad (con desplazamiento hacia el punto f, acidosis
m etabólica compensada).

Acidosis respiratoria

E l aumento de la p C 0 2reduce la relación C O ,H / p C 0 2y deprime el p H . Esto se gráfica

mediante un corrim iento del punto a hacia el b en cualquiera de las dos figuras (hipoventi-
lación o efecto de derivación [shunt]).
El riñón intenta compensar este desequilibrio conservando C O ,H y llevando nueva­
mente la relación a un nivel norm al o distinto del original. E ste estado se denomina acidosis
respiratoria compensada.

Causas de acidosis

O D e la perfusión (shock, asfixia, insuficiencia respiratoria, enterocolitis necrotizante, des-

hidratación, hipoterm ia).
O Pérdida de am ortiguación (buffer) extracelular (A cidosis tubular renal [inm adurez],
diarrea).
O Aumento de hidrógeno extracelular (aporte inadecuado de líquido, hipotermia, anor­
malidades metabólicas).

Alcalosis respiratoria

La disminución de la p C 0 2 origina un incremento en la relación C O ,H - / p C 0 2, elevando

el p H y desplazando el punto a hacia el c (hiperventilación).
La compensación renal se efectúa aumentando la excreción del bicarbonato. Cuando la
relación retorna a la normalidad, se manifiesta en el gráfico con el desplazamiento de c hacia
f (alcalosis respiratoria compensada).

Alcalosis metabólica

El aumento del bicarbonato ( C 0 3H ) provoca un incremento en la relación C 0 3H~/

p C 0 2, y el p H se representa mediante el desplazamiento del punto e hacia el d (alcalosis
metabólica compensada).
 Tratamiento

Utilización del bicarbonato

E n general, no debe adm inistrarse bicarbonato si existe un com ponente respiratorio

de acidosis. E n principio, es necesario ventilar (aum entar la respiración), para aum entar
el p H .
La administración del bicarbonato trae aparejados muchos riesgos. En todos los casos
debe diluirse: si se tiene 1 molar es necesario diluirlo al 5 0 %.

Consecuencias

Por lo general, la acidosis aislada no ocasiona trastornos serios, aunque sí puede agravar la
patología de base.
La acidosis provoca disminución enzimática, celular, cerebral, miocárdica y pulmonar, así
como la posibilidad de acción de los fármacos inotrópicos. En estos casos es posible utilizar
bicarbonato para corregir el pH .
En síntesis, la interpretación correcta de un E A B no depende sólo del conocimiento de los
valores normales sino también de la patología del R N , su evolución y sus expectativas de vida.
Trabajar dentro de esos parámetros permitirá lograr las intervenciones de Enfermería necesa­
rias para la recuperación del neonato.

ÉP Obtención del material

La tom a directa de la muestra de sangre depende de las condiciones de estabilidad del pa­
ciente. Resulta útil, ya sea mediante punción periférica y/o canalización central (esta última
disminuye el margen de error).
E l m aterial debe ser obten id o m ediante una técnica de extracción correcta reali­
zada por personal idóneo. E s im portante considerar que una pequeña burbuja de aire
puede m od ificar significativam ente el resultado; por ejem plo, la dilución de una m ues­
tra con líquido endovenoso dism inuye la p C O , y aum enta el exceso de base sin afectar
el p H .
Luego de que se extrajo sangre de una arteria, ésta continua consumiendo oxígeno y
produciendo dióxido de carbono, por lo cual se recomienda procesar la muestra inmedia­
tamente.

Una técnica adecuada y realizada por personal idóneo logrará que se evite:

O Tomar muestras innecesarias al neonato

O Efectuar cambios incorrectos en su proceso ventilatorio
O Manipular innecesariamente el catéter central
O Transfusiones prematuras
Técnica y sitio de punción

N o se debe canalizar una arteria a cualquier R N que ingresa a la unidad de cuidados in­
tensivos neonatales (U C IN ). Este criterio se aplica a niños gravemente enfermos o neonatos
ya internados que sufren descompensación hemodinámica durante su estadía..
La muestra puede obtenerse mediante canalización y/o punción intermitente. Para la
punción de la arteria radial es preciso efectuar la prueba de Alien, que consiste en apretar sua­
vemente la mano para desocuparla de sangre. Se aplica presión en la arteria cubital y radial,
y luego se retira la presión de la arteria que no va a ser punzada. Si la mano se torna roja y se
llena de sangre, el procedimiento de canalización y/o punción es seguro.
Luego de seleccionar la arteria para la punción, debe prepararse la piel con solución
yodada. Se la deja actuar unos segundos y se la retira con alcohol al 75% . Luego se inserta
una aguja en un ángulo de 4 5 ° en dirección contraria al flujo arterial. La sangre debe fluir
de manera espontánea, lo cual garantiza que se está en arteria. La succión debe realizarse
muy suavemente, a fin de evitar el colapso del vaso. Al retirar la aguja, debe efectuarse una
compresión en el sitio de punción durante 2 a 3 minutos, a efectos de asegurar una correcta
hemostasia de la zona y evitar la formación de hematomas, muy frecuentes en este tipo de
procedimientos.
Las arterias de elección son: de distal a proximal radial, cubital, tibial posterior y pedia (en
menor proporción). Las arterias femorales y humeral no se utilizan con frecuencia (son elegi­
das por los cirujanos cardiovasculares para realizar canalización arterial).
El mayor inconveniente de la punción intermitente reside en la molestia que ocasiona al
neonato. Existen otros métodos, como la muestra capilar, que hoy día no es muy utilizada en
el servicio de enfermería. S e recomienda emplear la técnica de la venopunción en neonatos es­
tables ya que provoca un trauma menor y reduce las complicaciones.
Luego de retirada, la muestra debe ser procesada de manera inmediata. De lo contrario, es
posible retrasar su descomposición colocándola en la heladera y/o protegiéndola con líquido
refrigerante dentro de una caja de telgopor, minimizando los cambios ya mencionados.
O tro modo de obtener una muestra arterial consiste en canalizar las arterias umbilical, fe­
moral o humeral, ajustando la opción según la situación del paciente. Estas canalizaciones de­
ben ser efectuadas por neonatólogos y/o cirujanos cardiovasculares. Todo catéter central debe
ser manipulado al mínimo, y siempre de manera estéril.
Al igual que en la toma de muestra periférica por punción, debe succionarse de manera
suave, manteniendo la presión negativa en forma regular, a fin de evitar el shock hipovolémico
y la disminución abrupta de la perfusión del miembro.

Elementos para la extracción de muestra de catéter central

O Una compresa estéril

O Guantes estériles
O Jeringa número 1: 2 cc
O Jeringa número 2 : 1 cc (es la que llevará la muestra para procesar, debidamente heparini-
zada)
O Jeringa número 3: 2 cc con solución heparinizada
Procedimiento

O Cerrar la llave que comunica el domo con el paciente, a fin de evitar que se contamine.
O Abrir la llave de tres vías que comunica con el paciente.
O Colocar la jeringa número 1, con la que se extraerá la solución heparinizada mezclada con
sangre hasta llegar a la sangre propiamente dicha.
O En ese momento, colocar la jeringa número 2 de 1 cc (previamente heparinizada), la cual
contendrá la muestra, tomando sólo 0,3 cc para su procesamiento.
O Cerrar la llave y reponer la sangre reservada de la primera extracción de manera lenta, con
una presión regular.
O Cerrar la llave y colocar la jeringa número 3 con solución heparinizada, a efectos de lavar
toda la longitud del catéter (siempre con la menor cantidad de solución posible),
O Comunicar el catéter de sangre arterial con el transductor de presión para visualizar la
onda arterial en el monitor.
O Cubrir todo con compresas estériles para evitar que se contamine.

m Cuidados de enfermería

O Respetar y mantener las normativas infectocontagiosas universales.

O Mantener la permeabilidad del catéter.
O S i existe obstrucción u oclusión en la permeabilidad, no intentar colocar ningún tipo de
solución; simplemente, retirarla.
O Evitar el manipuleo excesivo e innecesario.
O Minimizar las extracciones de sangre y la administración de solución lavadora.
O Evitar las conexiones innecesarias como llaves, prolongadores, etc.
O Reducir el espacio muerto entre el paciente y el domo, asegurando la veracidad de los
datos.
O Realizar curaciones periódicas en el sitio de punción.
O Proteger el sitio de punción (apósitos transparentes) y las conexiones con el domo (com­
presas estériles).
O Cuantificar y registrar, por más insignificante que parezca, las extracciones y las soluciones
de lavado*

Bibliografía

- C ad o p p i N . Fisiopatología respiratoria.Buenos A ires: Celsius-J.J.V allory, 1 9 9 9 .

- G oíd sm ith JP , K aro tk in E H .Ventilación Asistida Neonatal. B o g o tá : D istrib u n a E d ito rial M éd ica, 2 0 0 5 .
- R o g id o M , S ola A . Cuidados especiales del feto y recién nacido. B u enos A ires: In teram erican a, 2 0 0 0 .
22 2
Síndrome escape de aire
Rosa Taquichiri - Cristina Díaz Além

Introducción

Actualmente, resulta impensable que una unidad de cuidados intensivos neonatales

(U C IN ) no cuente con pacientes ventilados mecánicamente, ya sea por aumento en la tecno­
logía y/o a raíz del tratamiento de elección para determinadas patologías, es por que se debe
evaluar la terapéutica en forma continua. Muchas veces las complicaciones que presenta pue­
den poner en riesgo la vida de estos pacientes críticamente enfermos. Existen complicaciones
agudas y crónicas.

• Síndrome escape de aire

Este síndrome puede producirse de manera espontánea, pero su frecuencia aumenta con
la utilización de la asistencia respiratoria mecánica (A R M ).

Definición

Macklin planteó que todas las pérdidas de aire desde el alvéolo son causadas por alta pre­
sión, insuflación o retención de un gran volumen de aire. D e este modo, se establece un gra­
diente de presión entre el alvéolo y el tejido adyacente.

Estadios

O Enfisema intersticial intrapulmonar: se origina a partir de un aumento del gradiente de

presión, que rompe los alvéolos y se dirige por las vainas de los capilares hacia el hilio pul­
monar.
O Neumomediastino: se forman burbujas de aire acumuladas en el hilio, las cuales pueden
comprimir los vasos situados en el espacio virtual de la pleura visceral y parietal.
O La embolia de aire también puede producirse cuando las presiones de la A R M son muy
altas.

Incidencia

Varía de acuerdo con el tipo y la gravedad de la patología respiratoria y con la experiencia

de manejo del personal médico y de enfermería.

Complicaciones

O Enfisema intersticial intrapulmonar

O Neumotorax
O Neumomediastino
O Neumopericardio
O Atelectasia
O O bstrucción del tubo endotraqueal ( T E T )
O Desplazamiento del T E T
O M al funcionamiento del respirador
O Aumento del vapor dentro de las tubuladuras del respirador
O Alteración de los gases inspirados

Cuadro clínico

Su comienzo es brusco, con desmejoramiento del paciente en A RM . La observación clínica

asociada con monitoreo de los signos vitales resulta imprescindible para identificar la emergencia.

Signos y síntomas

P a l id e z - c i a n o s i s - r e t ic u l a d o : la palidez debe ser tenida en cuenta com o signo precoz

de hipoxem ia. L a cianosis es un signo tardío, y el reticulado obedece al com prom iso circulato­
rio periférico por dism inución de la presión arterial.

A g it a c ió n y o b n u b il a c ió n : la hipoxem ia y la hipercapnia bruscas producen irritab ili­

dad y agitación; le siguen el sopor y la obnubilación, que responden a la retención de C 0 2.

A um en to d e la d if ic u l t a d r e s p ir a t o r ia : la interrupción del flujo respiratorio o la

acum ulación de aire extrapulm onar producen un increm ento de la dificultad respiratoria, que
com ienza con tiraje y aleteo nasal, así com o con m anifestación de quejido en un paciente co ­
nectado a A R M .
 D i s m in u c ió n o a u s e n c ia d e l m u r m u l l o v e s ic u l a r : entrada de aire desigual.

R u id o s a p a g a d o s - t a q u ic a r d ia - b r a d ic a r d ia : el m onitoreo detecta los casos de h i-

poxem ia e m percapnia; por su parte, la auscultación d etecta la ausencia de entrada de aire, con
dism inución de los ruidos cardíacos.

T r a n s i l u m i n a c i ó n : p o sib ilita una rápida id e n tifica ció n del n eu m o to rax en la

U C IN .
Es necesario monitorear la frecuencia cardíaca (F C ), la frecuencia respiratoria (F R ) y la
presión venosa central (P V C ), así como efectuar saturometría.
El neumotorax a tensión se presenta con un gran compromiso cardiocirculatorio, debido
a la acumulación de aire sobre los grandes vasos (aorta-cava), con disminución del gasto car­
díaco y de la perfusión periférica.

R a d io g r a f ía de t ó r a x : proporciona datos sobre la aparición de neumotorax, des­

plazamiento del T E T , atelectasia, neumomediastino y enfisema intersticial intrapulmonar.
Todo síndrome de escape de aire puede ser detectado radiológicamente.

Tratamiento

E m e r g e n c i a : el m étodo por elección es la toracocentesis. C on siste en introducir,

m ediante técnica estéril, un sistem a de drenaje m anual a través de una aguja tipo catéter
núm ero 2 3 / 2 4 , llave de tres vías y una jerin g a de 10 o 2 0 cm, m anejada por el op era­
dor. Luego, se deja un drenaje bajo agua, a efectos de que se libere la totalidad del aire
acum ulado.

U r g e n c ia : se realiza la técnica de colocación de un tubo de drenaje, previa asepsia de la

zona, y se administra analgesia según indicación médica. En este caso se introduce un tubo
con una pinza curva a través de una incisión en el segundo espacio intercostal de la línea media
clavicular. S e asegura con puntos en piel y se coloca el sistema de drenaje elegido, bajo agua o
fuente de aspiración continua.

Sistemas de drenaje

O Frasco bitubulados (bajo agua)

O Frascos bitubulados dobles (requieren aspiración continua) (Figura 2 2 .2.1).
O Drenaje con sistema de aspiración tipo Pleurevac®. Este sistema es capaz de drenar líqui­
do, aire o sangre del espacio pleural, permitiendo la reexpansión de un pulmón comprimi­
do (Figura 22.2.2a).
O D renar sangre del m ediastino, a fin de evitar que se produzca un taponam iento car­
díaco.
 Figura 22.2.1 Frascos bitubulados dobles.

Figura 22.2 a Sistema de drenaje con aspiración continua tipo Pleurevac. b Nivel de agua.

Indicaciones

Las indicaciones para realizar drenaje torácico con sello bajo agua son:
O Neumotorax
O Neumotorax a tensión
O Hemotórax
O Hemoneumotórax
O Toracotomía
O Derrame pleural
O Empiema
Recomendaciones

O Conectar correctamente el sistema de drenaje antes de encender la aspiración.

O Mantener el sistema al menos 6 0 cm por debajo del nivel del paciente.
O Evitar el colapso de las tubuladuras.
O Utilizar el soporte para asegurar la estabilidad del sistema de drenaje descartable.
O En todos los casos, el nivel de agua debe ser de 2 mL (Figura 22.2.2b y Tablas 22.2.1 y 22.2.2).

Tabla 22.2.1 Materiales Tabla 22.2.2 Materiales de urgencia

Butterfly N° 23 2 Butterfly N° 23 2
Jeringa de 10 a 20 cm 4 Jeringa de 10 a 20 cm 4
Llave de tres vías 4 Llave de tres vías 4
Guantes estériles varios números 4 Guantes estériles varios números 4
Frasco bitubulado (plástico) 2 Frasco bitubulado (plástico) 2
Tubuladura tipo T-63 1 Tubuladura tipo T-63 1
Catéter de drenaje pleural N° 8 a 12 F 2 c/u Compresas estériles 1
Caja de canalización 1 Antisépticos 1
Hilo para sutura 2
Pleurevac® 1
Compresas estériles 1
Antisépticos 1

Acciones de enferm ería con el sistem a de drenaje

O Verificar que el sistema de drenaje esté ubicado 6 0 cm por debajo del paciente.
O Fijar el drenaje correctamente en el flanco del paciente.
O Fijar a la servocuna del paciente el drenaje, a efectos de prevenir accidentes.
O Evitar el riesgo de rotura del sistema de drenaje, protegiéndolo con algún elemento dise­
ñado para tal fin.
O En cada turno, señalar los niveles de drenado (características, aumento o disminución).
O Controlar la permeabilidad del drenaje.
O Evitar que se produzcan acodamientos en las tubuladuras.
O Controlar la presencia de burbujeo en el sistema de drenaje.
O Controlar la presión de aspiración (80 alOO Torr) mediante manómetro del aspirador central.

Acciones de enferm ería con el paciente

O Controlar la presencia de dolor y administrar analgesia según indicación médica.

O Observar cambios de signos y síntomas en los parámetros del niño.
O Pesar al paciente entre dos personas.
O Cambiar el sistema de drenaje entre dos personas y cada 24 horas, según normas del servicio.
O Controlar signos vitales al menos cada 2 horas (Figura 22.2.3).

Figura 22.2.3 Paciente con drenaje pleural.

Recomendaciones para retirar el sistema de drenaje

O Cuando se haya resuelto retirar el drenaje, pinzar la tubuladura al menos 12 horas antes
de retirarlo.
O Controlar signos compatibles con hipoxemia, taquipnea o cambios en la coloración de la piel.
O Administrar analgésicos según indicación.
O Materiales (solución antiséptica, gasas estériles, hoja de bisturí, material para sutura, guan­
tes estériles y apósito adhesivo estéril para sellado).

Complicaciones

O Infecciones (utilizar siempre técnicas estériles para manipular el sistema de drenaje).

O Desmejoramiento del paciente (desplazamiento del tubo de drenaje).
O Hemorragias (por punción de un vaso importante).

Precauciones

Antes de llevar a cabo la toracocentesis es necesario probar el instrumental y familiarizarse

con el sistema de drenaje y los conectores. Si el instrumental utilizado no es el correcto, es po­
sible que penetre aire en el espacio pleural, con la consiguiente formación de neumotorax♦
Bibliografía

- H osp ital de P ed iatría P ro f. D r. Ju an P. G arrah an . C riterio s generales sobre procedimientos y cuidados de en­
ferm ería. Fun dación H o sp ital de P ed iatría, 2 0 0 5 .
- M a rtín e z F erro M , C an izzaro C , R o d rígu ez S , R ab asa C , et al. Neonatología quirúrgica. B u enos A ires:
G ru p o G u ía , 2 0 0 4 .
 Empleo de surjactante artificial
Adriana Ponce

Introducción

Definición

El surfactante o agente tensioactivo es una sustancia que contiene proteínas y fosfolípidos

producidos por los neumocitos tipo II y las células Clara de las vías respiratorias. Esta sustan­
cia comienza a elaborarse aproximadamente a partir de las 2 4 semanas del desarrollo fetal, y
se completa a las 3 4 semanas.

Composición

El surfactante está compuesto por:

O Fosfolípidos (90% ): en un 50%, dipalmitoilfosfatidilcolina (D P P C ), encargada de dismi­

nuir la tensión superficial.
O Proteínas (10% ): sus componentes se denominan SPA , S P B Y S P C . Regulan el metabo­
lismo, la función del surfactante y la absorción de la D P P C a la interfase aire-líquido, ya
que ésta, para ejercer su función, debe desplazarse rápidamente en el ciclo respiratorio.

E l surfactante reduce significativamente la tensión superficial en la superficie interna de

los alvéolos, impidiendo que se colapsen en la espiración. Además, permite que esta reduc­
ción se increm ente a volúmenes pulmonares bajos.

Historia

La introducción de sustancias tensioactivas en el pulmón fue sugerida en 1 9 4 7 , y los pri­

meros estudios clínicos para su administración exógena en humanos se efectuaron en 1960.
La terapéutica utilizada en la actualidad se puso en marcha en 1 9 8 0 en Japón, con el grupo
de Fujiwara y colaboradores, mediante el empleo de extracto de surfactante de pulmón b o­
vino para tratar a un recién nacido (R N ) con síndrome de dificultad respiratoria.

♦ Tipos de surfactante

Existen dos tipos de surfactante para la terapia exógena:

O Surfactante natural: se obtiene de pulmón bovino o porcino. Las presentaciones disponi­

bles comercialmente son las siguientes:
• Surfacten® (Surfactant-TA ): es un extracto de pulmón bovino macerado con
• agregados de D P F C , tripalmitoilglicerol y ácido palmítico.
• CurosurP (Poractant): extracto de pulmón porcino macerado sometido a extracción
con cloroformo-metanol purificado con cromatografía de gel líquido.
• Alveofact® ( S F - R I 1): extracto de lavado de pulmón de bovino sometido a extracción
con cloroformo-metanol.
• Survanta® (Beractant): extracto de pulmón bovino con agregados de D P F C , tripalmi­
toilglicerol y ácido palmítico.
• InfasurP (surfactante de extracto de pulmón de ternera): extracto de lavado de pul­
món de ternera (bovino) sometido a extracción con cloroformo-metanol.
• BLES® (surfactante de extracto de pulmón bovino): extracto de lavado de pulmón de
vaca (bovino) sometido a extracción con cloroformo-metanol.
O Surfactante sintético: conformado exclusivamente por fosfolípidos.
• ExosurP (colfosceril palmitato, hexadecanol, tiloxapol): es el único surfactante dispo­
nible comercialmente.

*■ Indicaciones terapéuticas y administración

La enfermedad de membrana hialina es la patología por excelencia para el empleo de sur­

factante en función de evitar o revertir el colapso alveolar.
Puede administrarse de dos modos, uno es el profiláctico, antes de la primera hora de vida
en el R N pretérmino menor de 3 0 semanas de edad gestacional. E l otro es el modo rescate,
que se administra luego de confirmado el diagnóstico, y se emplean al menos dos dosis. La
dosis terapéutica es de 7 5 a 1 00 mg/peso; entre el 33% y el 50% requiere cuatro dosis. S e em­
plean, como mínimo, dos dosis a intervalos de 12 horas. E l surfactante se emplea en todas
las patologías que desarrollan un distrés respiratorio del adulto:

O Neumonía: puede ocasionar una pérdida de proteínas hacia el alvéolo, con inhibición y
destrucción del surfactante pulmonar.
O Síndrom e de aspiración de líquido amniótico meconial: hay una inhibición de la actividad
del surfactante pulmonar que es proporcional a la concentración del meconio.
O H ernia diafragmática congénita: existe hipoplasia pulmonar, atelectasia y disminución de
la distensibilidad (compliance) pulmonar.
 S e recomienda efectuar la administración a través de un tubo endotraqueal doble lumen,
empleando una bomba de jeringa de microinfusión durante 10 a 20 min. N o debe realizarse en
bolo, porque favorecería la oclusión de la vía respiratoria y generaría hipoxemia e hipercapnia.
El tórax debe mantenerse en posición horizontal, a fin de favorecer una distribución homogé­
nea del surfactante en ambos pulmones.

• Signos y síntomas a partir del déficit de surfactante

Algunos signos y síntomas originados a partir del déficit de surfactante son los clínicos
(quejido espiratorio, tiraje intercostal, aleteo nasal, retracción xifoidea, cianosis), los radioló­
gicos (pulmones con opacos broncograma aéreo y escaso volumen pulmonar) y el laboratorio
(hipoxemia, hipercabia, acidosis).

• Diagnóstico y cuidados de enfermería

Diagnóstico

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez pulmonar y/o presencia de una noxa.

Cuidados previos a la administración

O Controlar los signos vitales

O Verificar la fijación y la ubicación del tubo endotraqueal mediante rayos X , colocando el
adaptador con salida lateral
O Verificar los parámetros de la asistencia respiratoria mecánica (A R M )
O Controlar el funcionamiento de los monitores
O Colocar al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en la línea media, y elevar las tubula­
duras del circuito de A R M
O Efectuar la aspiración de secreciones por tubo endotraqueal
O Controlar el ritmo de infusión
O Realizar la gasometría

Fundamentación

El control de los signos vitales permite evaluar el estado hemodinámico del paciente y de­
tectar precozmente las alteraciones. La fijación correcta del tubo endotraqueal evita su despla­
zamiento; debe ubicarse como mínimo a 1 cm por encima de la carina, a fin de asegurar una
administración simétrica en ambos campos pulmonares. La salida lateral del adaptador per­
mite la infusión continua, sin interrumpir la ventilación mecánica. El monitoreo permanente
de los signos vitales proporciona información acerca de los parámetros del paciente y permite
actuar rápidamente ante cualquier alteración. E l surfactante debe administrarse en un tiempo
breve, aunque no inferior a 2 0 a 3 0 minutos. El elevamiento de las tubuladuras del circuito
evita el reflujo del líquido y/o su permanencia en el adaptador del tubo endotraqueal, posibi­
litando una recepción correcta y simétrica de la dosis. Además, asegura la permeabilidad de la
vía respiratoria y permite corroborar el estado de oxigenación y ventilación.

Cuidados durante la administración

O Observar la expansión torácica, los valores de la presión parcial del oxígeno ( P a 0 2) y de la

presión parcial de dióxido de carbono ( P C 0 2), la saturación y los parámetros vitales.
O Controlar el ritmo de infusión.

Fundamentación

El tiempo de respuesta oscila entre varios minutos y las primeras horas posinfusión; por
ende, al mejorar la distensibilidad pulmonar, deberán disminuirse los parámetros de A R M . En
su defecto, ocasionará:

O Hiperventilación
O Sobredistensión pulmonar
O O bstrucción al pasaje del flujo sanguíneo pulmonar
O Barotrauma

El aceleramiento de la administración producirá oclusión transitoria de la vía respiratoria

a raíz del material administrado, lo cual puede requerir aspiración y tratamiento.

Cuidados posteriores a la administración

Los cuidados posteriores que se deben hacer son una gasometría y la aspiración de secre­
ciones por tubo endotraqueal en un lapso no inferior a 2 horas posinfusión.

Fundamentación

La gasometría permite conocer el estado de oxigenación/ventilación del paciente y modificar

los parámetros en el ventilador. En caso de requerir aspiración de secreciones antes de los 15 mi­
nutos de la finalización de la dosis, ésta debe considerarse nula o no recibida en su totalidad.

i > Conclusiones

El surfactante disminuye la duración de la A R M , la permanencia en la unidad de cuidados

intensivos neonatales y la incidencia de infección hospitalaria.
 Esta medicación contrarresta la inmadurez pulmonar, pero no resuelve el resto de los pro­
blemas que presenta el R N pretérmino de muy bajo peso al nacer. Si el R N requiere ser tras­
ladado a otra unidad más compleja, es conveniente esperar el tiempo suficiente para que, una
vez finalizada la administración de surfactante, se estabilice. Caso contrario, la administración
debe realizarse en la unidad que recibe al paciente.

Bibliografía

- D ía z H , M an zan ares D , H id alg o A O , et al. Low doses o f surfactant in tbe treatment o f A R D S .Í9 9 5 .
- S ola A . Cuidados Intensivos Neonatales. 5o ed . E d . C ientífica P an am erican a.
 Modos de ventilación mecánica
Josefina Veizaga

• Introducción

La asistencia respiratoria en recién nacidos (R N ) con presión positiva continua en la vía

respiratoria (C PA P) comenzó a implementarse en 1969, en los Estados Unidos. Un año des­
pués, se introdujo la asistencia respiratoria mecánica (A R M ).
En Argentina, esta terapéutica comenzó a emplearse en 1980, y cabe destacar que en 1982
había aún pocos lugares en los que se aplicara esta técnica. En la actualidad, la mayoría de los
hospitales y sanatorios privados que incluyen maternidades poseen unidades de terapia in­
tensiva neonatal provistas de respiradores, así como respiradores portátiles para el traslado de
pacientes que ya recibían asistencia respiratoria. Durante 2 0 0 5 ingresaron 605 pacientes a la
unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital Dr. Juan P Garrahan. Un 30,4% ingresó
a A R M , y un 3% a ventilación de alta frecuencia (V A F).

► Asistencia respiratoria mecánica

Es la asistencia que brinda un respirador mediante el suministro de un flujo de gas para

lograr una determinada presión en forma intermitente. Esto posibilita un cambio de volumen
en el pulmón del R N , y facilita el intercambio gaseoso hasta que el paciente recupera su fun­
ción pulmonar. Los objetivos de la asistencia respiratoria mecánica son:

O Mantener una presión arterial de oxígeno ( P a 0 2) óptima, evitando el barotrauma.

O Aumentar la ventilación alveolar sin provocar hiperventilación o hiperexpansión pulmo­
nar (con disminución de la distensibilidad, incremento del espacio muerto fisiológico o
escapes de aire como neumotorax o neumoperitoneo).
O Disminuir total o parcialmente el trabajo respiratorio.
O Resolver atelectasias alveolares sin sobredistender áreas previamente expandidas o inter­
ferir con la circulación sistémica o pulmonar.
Indicación de la ventilación mecánica

Una de las causas más frecuentes por las que se decide intubar y ventilar a un R N es la in­
suficiencia respiratoria. Algunos autores sugieren tener en cuenta los siguientes criterios:

O Clínicos: pacientes que presenten signos de dificultad respiratoria: tiraje intercostal, re­
tracción esternal, aleteo nasal, quejido, taquipnea, cianosis, apneas.
O D e laboratorio: los valores del estado acidobásico de ingreso a A R M se asocian con la pa­
tología de base de cada paciente. Sin embargo, por lo general, la indicación para efectuar
asistencia respiratoria mecánica es la siguiente:
• P a C 0 2 (presión parcial de dióxido de carbono) mayor de 50 m m H g (milímetros de
mercurio).
• P a 0 2 (presión parcial d e oxígeno) menor de 50 m m H g si recibe una F iO z (fracción
inspirada de oxígeno) superior a 50%.

Es necesario tener en cuenta que en estos pacientes ya se instauraron los tratamientos de

oxigenoterapia (con concentraciones superiores a 80% de oxígeno), medicamentosos o CPAP,
sin que se produjera m ejoría alguna de la dificultad respiratoria. O tro motivo de intubación
se produce cuando un paciente sin problemas respiratorios debe ser sometido a cirugías que
requieren anestesia general, estudios de diagnósticos invasivos o no, etc.

Capacidades y volúmenes respiratorios

La inspiración y la espiración posibilitan el movimiento de volumen gaseoso, el cual varía

en función del tipo de movimiento ventilatorio y de las fuerzas elásticas pulmonares. La suma
de los distintos volúmenes define las capacidades (Figura 24.1).

Figura 24.1 Capacidades y volúmenes pulmonares.

 Merced a los avances tecnológicos, hoy día se diseñan respiradores que permiten programar
las distintas modalidades ventilatorias, monitorear los parámetros que recibe el paciente y medir
su función pulmonar. Por ello, es necesario que enfermería revise los siguientes conceptos:

V olum en c o r r ie n t e o v o l u m e n c o r r ie n t e ( V T ) : es el volumen de aire movilizado

durante una inspiración y una espiración. En los recién nacidos de término (R N T ), el volu­
men corriente es de aproximadamente 5mL/kg, en tanto que en los recién nacidos de pretér­
mino (R N P T ) disminuye.

V o lu m en m in u t o (V M ): es el volumen corriente que se moviliza en cada respiración durante

1 minutos. El volumen minuto de un R N T es de aproximadamente 200 a 300 mL/kg/ min.

Volumen minuto = VT x n° de respiraciones en un minuto.

C a p a c id a d r e s id u a l f u n c io n a l (C R F ): es el volumen de gas que permanece en los

pulmones luego de una espiración normal.

E s p a c io m u e r t o a n a t ó m ic o : es el volumen de gas que se encuentra en las vías respira­

torias superiores y no interviene en la hem atosis.

E s p a c io m uerto alveolar: es el volumen de gas que se encuentra en los alvéolos no

perfundidos.

E s p a c io m u e r t o f is io l ó g ic o : es la suma del espacio muerto anatómico y el espacio

muerto alveolar. El espacio muerto que no interviene en la hematosis representa aproximada­
mente el 30% del volumen corriente (1 a 2 mL/kg).

D is t e n s ib il id a d o c o m p l ia n c e (C ): es el cambio de volumen (V ) que se produce cuan­

do se modifica la presión (P ).

Compliance (C): V (mL)

P (cm H20 )
V corresponde al cambio de volumen (en este caso, volumen de aire movilizado en el pul­
món) y P corresponde al cambio de unidad de presión (es decir, al gradiente de presión que
se debe generar para introducir un volumen de aire en el pulmón). Cuanto mejor o más alta
sea la distensibilidad, más volumen de gas ingresará con igual cambio de presión. Cuando más
disminuida esté la distensibilidad, más presión se necesitará para lograr mantener un volumen
corriente adecuado. Las diferencias de las curvas volumen/presión están representadas en la
Figura 24.2. La distensibilidad de un R N normal es de aproximadamente 5 mL/cm de H zO.

R e s i s t e n c ia : es la capacidad que tienen las vías respiratorias y los pulm ones para resistir
el flujo de aire.
Resistencia = cambio de presión (cm H20 )
Cambio de flujo (L/s)
La resistencia en un R N es de 3 0 cm de H zO/L/seg.
 Volumen
(mL)

Figura 24.2 Curva de presión/volumen de un pulmón normal comparada con el síndrome de dificultad
respiratoria.

En un R N en A R M la resistencia aumenta considerablemente en función del diámetro in­

terno del tubo endotraqueal ( T E T ) , cuanto más pequeño es este diámetro, mayor es la resis­
tencia. Por lo tanto, la presión de distensión pulmonar va disminuyendo a medida que recorre

Figura 24.3 Variaciones de la presión y la resistencia en la vía respiratoria.

el circuito, los bronquios y los alvéolos; de este modo, llega al circuito una presión inferior a la
programada (Figura 2 4.3).

Parámetros del respirador

En las terapias intensivas neonatales se utilizan respiradores limitados por presión, con
flujo constante y ciclado por tiempo. Estos equipos están conformados por tres sistemas,
uno de programación, uno electrónico y otro neumático. Entre otros, los parámetros del
respirador son:

O Flujo: es el volumen de gas (oxígeno y aire comprimido) medido en litros por minuto; se
utiliza de 4 a 10 1/min. Para alcanzar la P IM indicada se recomienda emplear el menor
flujo posible.
O Presión inspiratoria máxima (P IM ): es aquella presión medida en cm de H 20 con la
que se logra una expansión adecuada del tórax. Este parámetro está representado gráfi­
camente en la Figura 2 4 .4 .
O Presión positiva espiratoria al final de la espiración (P E E P ): es la presión que persiste
al final de la espiración medida en cm de H zO . Por convención, esta denominación se
utiliza cuando el paciente se encuentra ciclado. S i no está ciclado, se denomina C PA P
(presión positiva continua en la vía respiratoria).

P r e s ió n m e d ia d e la v ía r e s p ir a t o r ia (P M V A ): es la expresión del promedio de las

presiones a que es sometido el pulmón en un ciclo respiratorio. N o constituye un promedio
matemático: su valor corresponde al área que se sitúa por debajo de la curva respiratoria.
Una de las fórmulas empleadas para calcular la presión media de la vía respiratoria es:

PM VA = (PIM x TI) + (PEEP x TE)

TI + T E

Figura 24.4 Curva respiratoria durante la asistencia respiratoria mecánica (modificado de Sola A, Cuidados
especiales del feto y el recién nacido. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana 2001, p. 1113).
N o obstante, algunos autores sostienen que deben medirse directamente en la vía respirato­
ria. La oxigenación depende de todos los parámetros que afectan la presión media de la vía
respiratoria y la F iO , (Figura 2 4 .5 ).

F r a c c ió n in s p ir a d a d e o x í g e n o ( F I 0 2): es la concentración de oxígeno que presentará

la mezcla gaseosa que recibirá el paciente. Los valores oscilan entre 21 y 100% y se expresan
como 0,21 o 1.

F r e c u e n c ia r e s p ir a t o r ia (F R ): es la cantidad de ciclos respiratorios (inspiración/es-

piración) program ados en 1 min.

T ie m p o in s p ir a t o r io ( T I): es el tiempo que dura la inspiración, y se expresa en segundos.

T ie m p o e s p ir a t o r io ( T E ) : es la resultante del tiempo inspiratorio y la frecuencia elegi­

da en un lapso de 1 min o 6 0 s. Por ejemplo, si un R N está ventilado con una frecuencia de 30
por min y el tiempo inspiratorio es de 0,5 s, el tiempo espiratorio será de 1,5 s.
30 ciclos por min 1 ciclo dura 2 s (0,5 corresponde a la inspiración y 1,5 a la espiración).
Cabe recordar que, habitualmente, en la asistencia respiratoria mecánica el R N efectúa sus
propias respiraciones combinadas o intercaladas con los ciclos del respirador.

A larmas : pueden ser sonoras y lumínicas. Los equipos de última generación cuentan con
las siguientes alarmas:
O Alta o baja de presión en los gases de alimentación del respirador
O Alta o baja presión de la vía respiratoria del paciente
0 Alto o bajo volumen minuto
1 Frecuencia respiratoria alta
O Baja frecuencia respiratoria o apnea
O Falla en la energía eléctrica o batería baja
O Tubo endotraqueal obstruido

Aumento de PiM
Presión
- Y

Aumento de flujo (curva cuadrada)

Presión media de la vía aérea
Aumento del tiempo inspiratorio
Aumento de PEEP

2 seg 4 seg 6 seg Tiempo

Figura 24.5 Diferentes estrategias para aumentar la presión media de ia vía respiratoria (modificado de
Sola, Augusto. Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Buenos Aires: Editorial Científica Intera-
mericana 2001, p.1 050).
 Deben estar programadas con el tiempo necesario, a fin de poder asistir al paciente antes
de que presente signos de descompensación. En ningún caso deben anularse las alarmas.

Consideraciones previas a la ventilación

La unidad de internación de terapia intensiva neonatal (U C IN ) debe poseer la infraes­

tructura edilicia y técnica y los recursos humanos y materiales necesarios para mantener al
paciente con asistencia respiratoria mecánica.

Para ello, la unidad de cada paciente debe contar con:

O Una boca de oxígeno y otra de aire comprimido central conectado a un mezclador para la
bolsa de reanimación.
O Una boca de oxígeno y otra de aire comprimido central, para conectar el respirador.
O Dos bocas de aspiración central: una para la aspiración del paciente y otra para aspiración
del drenaje pleural, la sonda Replogle® u otro dispositivo.
O Tablero eléctrico para la conexión de: servocuna o incubadora, m onitores de paráme­
tros vitales, bom bas de infusión y otros equipamientos. E l respirador y el calentador del
respirador deberían estar conectados a una fuente de energía eléctrica de emergencia, a
efectos de que su funcionamiento no resulte afectado ante un corte accidental de elec­
tricidad. Es preciso recordar que el respirador más utilizado en las terapias intensivas
neonatales, el Sechrist 10 0 B , no posee batería interna, por lo que se recomienda man­
tenerlo conectado a una fuente segura de electricidad. Los respiradores de última gene­
ración poseen una batería interna que asegura cierto tiempo de autonomía en caso de
corte de electricidad.

En lo que respecta al aspecto técnico, debe contar con personal de electromedicina (para
mantenimiento y reparación de equipos), electricistas, técnicos de fluidos medicinales (oxíge­
no-aire comprimido central, aspiración), etc.
O tro s servicios com plem entarios indispensables en las terapias intensivas n eon ata­
les son el de laboratorio y el de radiología durante las 2 4 horas (con equipos portátiles
de rayos x).
Obviamente, los médicos deben estar capacitados para intubar al R N y para manejar los
respiradores que se encuentran en la U C IN . Asimismo, el personal de enfermería debe recibir
capacitación continua acerca del funcionamiento de los ventiladores, a efectos de proporcio­
nar los cuidados adecuados a los R N que se encuentran en asistencia respiratoria en todas sus
modalidades ventilatorias posibles.
Además, resulta beneficioso contar con los servicios de Endoscopia respiratoria y Kinesio-
logía, a fin de complementar el tratamiento y la recuperación del paciente durante y luego de
la asistencia ventilatoria.
En cuanto a los materiales, es preciso disponer al menos de tres circuitos para cada respi­
rador (al igual que en el caso de las carcasas o los vasos de calentador/ humidificador), en lo
posible con válvulas reguladoras de nivel de agua. También es necesario disponer de una can-
rielad suficiente de frascos de aspiración, oxígeno y tubuladuras de aspiración de 150 cm que
puedan ser cambiados diariamente.
Es imprescindible contar con sondas de aspiración de distintos calibres, así como con
guantes estériles descartables.

Armado del respirador

El armado comienza con la conexión de las fuentes de alimentación de oxígeno y aire compri­
mido a través de los manómetros que regulan la presión de salida de los gases que ingresarán en el
respirador. Por lo general, estas conexiones son efectuadas por el personal de fluidos medicinales.
M ás allá del respirador de que se disponga, la mayoría de los equipos poseen circuitos co­
rrugados de un diámetro adecuado para neonatos. Del blender o mezclador de oxígeno y aire
comprimido sale un flujo de gas graduado a una determinada fracción de oxígeno (F iO z), y de
allí pasa al vaso o carcasa. La mezcla gaseosa es calentada y humidificada y continúa su recorri­
do por la rama inspiratoria hacia la boquilla o conector del tubo endotraqueal del paciente.
El flujo de gas vuelve por la rama espiratoria que se conecta a la válvula espiratoria, la cual
se cierra cuando comienza la inspiración hasta lograr la presión inspiratoria máxima (P IM )
en el tiempo programado. La presión es monitoreada por el respirador a través de un sensor
de presión (tubuladura delgada).
Algunos respiradores de última generación poseen un sensor de flujo que se coloca entre
la boquilla del respirador y el conector del tubo endotraqueal.

Figura 24.6 Esquema de armado del respirador.

 Es de vital importancia que enfermería conozca el funcionamiento básico del equipo e
identifique sus diferentes componentes, como se ilustra en la Figura 24.6.
La preparación del respirador debe ser efectuada antes de la intubación del paciente. Para
ello es necesario:

O Chequear las conexiones de aire comprimido y oxígeno central con los respectivos manó­
metros abiertos.
O Verificar el armado de los circuitos del respirador (tubuladuras, conexiones, termómetro,
carcasa o vaso humidificador, etc.).
O Evaluar el funcionamiento del calentador. Los calentadores modernos se conectan a tubu­
laduras que tienen cables calefactores en su interior. Estos cables calientan el interior de la
tubuladura y evitan que el agua se condense.
O Para la humidificación se emplea agua destilada y un vaso o carcasa con válvula de seguri­
dad, a fin de mantener el límite máximo de nivel de agua.

Vías de intubación traqueal

La elección de la vía de intubación endotraqueal depende de la patología de base, del esta­

do de las estructuras anatómicas de la vía respiratoria superior y de la situación de emergencia
en que se encuentre el paciente.
D e acuerdo con el acceso de la intubación traqueal, las vías se denominan:

O Orotraqueal: es el procedimiento más frecuente en la colocación del tubo endotraqueal, a

partir de la apertura de la boca.
O Nasotraqueal: es un procedimiento poco frecuente; se coloca a través de alguno de los ori­
ficios nasales. La selección del diámetro depende de la anatomía de las vías respiratorias
superiores.
O Traqueotomía: a esta vía se accede a través de un procedimiento quirúrgico que aboca la
tráquea a la piel. S e utiliza una cánula especial corta. Esta vía está indicada (en la mayoría
de los casos) cuando las vías respiratorias superiores se encuentran obstruidas (por mal­
formaciones craneofaciales, tumores, traumatismos, etc).

Características del tubo endotraqueal

Antes de su empleo, los tubos deben estar almacenados en la heladera, a fin de que se mantengan
rígidos, ya que por lo general el mandril no se utiliza. Además, es preciso tener en cuenta que, para
poder controlarlos en radiografías, los tubos deben poseer una línea radiopaca a lo largo del T E T .

Tabla 24.1 Calibres del tubo endotraqueal

Peso del RN en g Edad gestacional en semanas Diámetro interno en mm

i
1000 30 2,5
1000 a 2 000 31 a 35 3
2000 a 3000 36 a 40 3,5
Más de 3 700 ( Más de 41 4
Tabla 24.2 Distancia del tubo desde la comisura labial

Peso del RN en g Distancia en cm

1000 7

2000 8
3000 9

Para seleccionar el calibre del tubo endotraqueal debe tenerse en cuenta el diámetro inter­
no (ID ), que está impreso en el mismo tubo (Tabla 2 4 .1 ). Asimismo, los tubos tienen que es­
tar numerados longitudinalmente (en centímetros), a fin de poder ubicarlos en la profundidad
adecuada a partir de la comisura labial (Tabla 24.2).

Preparación del paciente

Antes de la intubación, es necesario monitorear continuamente al paciente. Los siguientes

parámetros son fundamentales:

O Frecuencia cardíaca, oximetría de pulso, tensión arterial

O Temperatura corporal

Además, es imprescindible contar con al menos un acceso venoso seguro, tanto para seda­
ción como para una eventual reanimación en caso de emergencia.
Sin duda, resulta imprescindible disponer de un carro de emergencias completo, que in­
cluya la medicación y el material descartable necesarios para la asistencia ante un paro cardio-
rrespiratorio.
Antes de proceder a la intubación es necesario definir los roles de cada integrante del
equipo: un operante (médico), que es la persona que intubará; un enfermero encargado de la
aspiración (de la boca y luego del T E T ) , y un médico o enfermero dedicado a visualizar el mo-
nitoreo y los parámetros vitales del paciente durante la intubación.

Equipo de intubación orotraqueal

O Tubos endotraqueales ( T E T ) , cuyo calibre dependerá del peso del paciente. Recordar que
no se utiliza mandril, a efectos de evitar lesiones en la tráquea.
O Guantes estériles para el operador.
O Bolsa de reanimación con manómetro para el control de la presión de la ventilación (P IM ),
con máscara facial conectada a mezclador de oxígeno y aire comprimido calentado y hu-
midificado.
O Fuente de aspiración con sondas de aspiración de diferentes calibres (para boca y tubo en­
dotraqueal).
O Laringoscopio, con sus tres ramas y batería de repuesto.
O Adhesivo hipoalergénico para proteger la piel, y tela adhesiva para fijar el T E T .
O Estetoscopio para auscultar el tórax del paciente.
Cuidados del paciente con tubo endotraqueal

Los cuidados primordiales de todo paciente que se encuentra en A RM se relacionan con

el tubo endotraqueal:

F ija c ió n : existen diversas técnicas de fijación, las cuales difieren en la ubicación del T E T
(en los laterales de la comisura labial, o central); lo más importante es evitar el desplazamiento
del tubo. La fijación debe ser cambiada cuantas veces sea necesario si existe peligro de desliza­
miento accidental.
Para proteger la piel pueden utilizarse apósitos hidrocoloides y, posteriormente, tela ad­
hesiva común o bien tela adhesiva hipoalergénica (ver ficha técnica de fijación del tubo endo­
traqueal).

U b ic a c ió n : una vez intubado el paciente, puede tomarse como guía la Tabla 2 4 .2 para la
ubicación del T E T , y complementarla con la auscultación de ambos campos pulmonares. Du­
rante la fase inspiratoria de la ventilación manual debe evaluarse la entrada de aire simétrica,
pareja. Luego de determinar la ubicación adecuada, se procede a la fijación. Finalmente, la ra­
diografía torácica hará visible la línea radiopaca del T E T y determinará la ubicación definitiva
(en la línea media, entre las dos clavículas o a la altura de la segunda vértebra dorsal, como se
observa en Figura 2 4 .7 ).

Figura 24.7 Ubicación del tubo endotraqueal.

 Per las secreciones traqueobronquiales pueden auscultarse o bien visuali­
m e a b il id a d :
zarse. Ambas deben ser aspiradas de manera inmediata con sondas que posean válvulas de re­
gulación. Es preciso evaluar el calibre de las sondas, a fin de evitar accidentes como adherencia
a las paredes del T E T o imposibilidad de retirarla.
Es importante conocer la patología de base del paciente, a efectos de planificar la frecuen­
cia de las aspiraciones del T E T . Por lo general, durante las primeras horas posteriores a la in­
tubación endotraqueal el R N no presenta secreciones traqueobronquiales.
Aquellos R N que presentan aumento en la producción de secreciones requieren asistencia
kinésica. Este procedimiento puede ser realizarlo por el kinesiólogo o por personal de enfer­
mería, a partir de la evaluación del estado del paciente y sus necesidades. S i existe presencia
de atelectasia en algún segmento pulmonar, es necesario implementar distintas maniobras ki-
nésicas.

p e r c u s i ó n : puede efectuarse con una máscara de oxígeno, suministrando golpes suaves

sobre el tórax, desde la periferia hacia el hilio pulmonar. Esto permite desprender y desplazar
las secreciones. La percusión está contraindicada en pacientes prematuros, con neumotoráx,
con fracturas costales, posquirúgicos graves, entre otros.

V ib r a c ió n : c o n s is te e n m o v im ie n to s rá p id o s y v ib r a to r io s , a p o y a n d o c u a tro d e d o s d e la
m a n o s o b re la p a re d to rá c ic a p a ra fa v o re c e r la m o v iliz a c ió n d e las se cre cio n e s.

D r e n a je p o s t u r a l : comprende las distintas posiciones del tórax del bebé, que facilita la
movilización de las secreciones mediante el efecto de la gravedad. Las secreciones drenan des­
de los distintos segmentos pulmonares hacia los bronquios mayores.

Complicaciones agudas del paciente en ARM

Ante el deterioro clínico del paciente, enfermería debe asistir la ventilación en forma inm e­
diata con la bolsa de reanimación (con manómetro y válvula de P E E P ) y solicitar ayuda para
detectar la causa de la descompensación. El monitoreo de los signos vitales y el estado clínico
indicarán la evolución del paciente. En el siguiente cuadro se mencionan las posibles causas de
complicaciones agudas (Tabla 2 4 .3 ).

Sedación del paciente con asistencia respiratoria mecánica

Durante la ventilación mecánica, la sedación y la analgesia deben adaptarse a cada paciente

y a cada situación clínica:

O La patología de base
O Los parámetros del respirador
O El estado de gravedad del paciente

E l empleo de sedoanalgesia en el paciente ventilado apunta a:

O Evitar que el paciente perciba dolor
O Aumentar la tolerancia al tubo endotraqueal
O M ejorar la distensibilidad torácica
O Producir reposo muscular
O Reducir el consumo de oxígeno

Tabla 24.3 Causas de complicaciones agudas

Falla del respirador: no cicla Desconexión del TET de la boquilla del circuito
Desconexión o rotura de algunas de las ramas del circuito
Carcasa o vaso del calentador flojo o roto
Válvula de PEEP no ajustada o membrana rota
Desperfecto mecánico o eléctrico del respirador

Extubación Llanto audible o tos

Falta de expansión torácica
Aumento del esfuerzo respiratorio
Disminución de la entrada de aire en la auscultación torácica
Falta de condensación del TET en la exhalación

Desplazamiento del TET Distensión abdominal progresiva y proporcional al deterioro clínico del
paciente
En la aspiración del TET la sonda supera la longitud del tubo y se obtiene
contenido gástrico
Ausencia o desigualdad en la expansión torácica (TET en bronquio derecho)

Obstrucción del TET Se incrementa el requerimiento de la PIM y la Fi02

Aumento del esfuerzo respiratorio
Ausencia de la expansión torácica
La sonda de aspiración no progresa a través del TET
Antecedentes de secreciones espesas

Ruptura alveolar Caída brusca de la saturación y la bradicardia

Desplazamiento del choque de punta
Transiluminación anormal, coincide con aire libre en pleura
Gran compromiso hemodinámico y disminución de la entrada de aire por
colapso pulmonar (Figura 24.8)

Hemorragia intracraneal Deterioro del paciente (apnea, palidez, desaturación, bradicardia) sin mediar
cambios en los parámetros del respirador
Buena entrada de aire en la auscultación torácica
 Figura 24.8 Radiografía torácica con neumotorax.

La mayoría de los pacientes en ARM no requieren ser sedados si están en condiciones

confortables y se encuentran contenidos. Es natural que un paciente en ARM presente respi­
raciones espontáneas propias.
Si los parámetros de ARM son relativamente altos e interfieren con la respiración espon­
tánea del paciente, debe evaluarse junto con el médico la posibilidad de implementar sedación,
para evitar los riesgos del barotrauma o extubación accidental.
La sedación es importante en pacientes comprometidos; por ejemplo, aquellos que pre­
sentan hipertensión pulmonar grave u otras patologías en las que los parámetros del respira­
dor son elevados a causa de la inestabilidad respiratoria y hemodinámica. Los fármacos que se
pueden emplear son sulfato de morfina, citrato de fentanilo y bromuro de pancuronio por vía
endovenosa (ver sedación y dolor). La morfina se emplea diluida y se aplica en bolo.
El fentanilo puede administrase diluido en bolo; en casos graves se indica goteo continuo
endovenoso.
El bromuro de pancuronio es un bloqueante neuromuscular (paraliza, no duerme); por
tanto, en ningún caso debe administrarse solo, sino combinado con otra medicación. A modo
de efecto colateral, se incrementan la secreción bronquial y la saliva, lo cual exige un cuidado
estricto por parte de enfermería. Se aplica en bolo endovenoso.
El hidrato de doral, un sedante que se administra por vía oral, no deprime el centro respi­
ratorio como los opiáceos.

Extubación programada

Ante el descenso de los diferentes parámetros del respirador es preciso evaluar la posibilidad
de extubación a corto plazo, a fin de evitar las complicaciones de la ARM. Antes del procedimiento,
debe aspirarse el T E T , con el objeto de liberar de secreciones la vía respiratoria. Luego se ventila en
forma manual con la bolsa de reanimación y, al final de la inspiración, se retira el T E T .
Tabla 24.4 Evolución posterior a la extubación

Adaptación buena El paciente respira con 0,21 % de oxígeno, manteniendo una saturación óptima
Puede requerir cánula nasal (bigotera) o halo con más de 0,21 % de oxigeno
y mantener una oximetría adecuada con mejoría de los signos de dificultad
respiratoria

Adaptación regular Puede requerir CPAP, a fin de mejorar su volumen residual con concentraciones
de 0,21 % o más de oxígeno, para lograr una oximetría adecuada y mejorar la
mecánica respiratoria

Adaptación mala Se acentúan los signos de dificultad respiratoria con descenso de la oximetría,
palidez y cianosis. Requiere nuevamente intubación endotraqueal. Si fracasan
varias extubaciones, es preciso consultar a los especialistas de Endoscopia
respiratoria para su evaluación

Es importante observar minuciosamente la mecánica y la frecuencia respiratoria del pa­

ciente, la oximetría de pulso, la coloración de piel, etc. Los eventos que pueden presentarse lue­
go de la extubación se resumen en en la Tabla 24.4.
D e acuerdo con la evolución clínica, pueden observarse períodos de apnea, taquipnea, es­
tridor laríngeo, edema de laringe o atelectasia en algún segmento pulmonar, etc.
Por ello, es muy importante la observación de enfermería acerca de la extubación del pa­
ciente y sus parámetros vitales. Para complementar la evaluación, se efectúan radiografías de
tórax y se evalúa el estado acidobásico en sangre.

Complicaciones crónicas del paciente con ARM

Las complicaciones de la ventilación respiratoria a largo plazo se relacionan con la presen­

cia del tubo endotraqueal, la toxicidad del oxígeno (concentraciones elevadas) y los parámetros
utilizados durante la asistencia respiratoria (barovolutrauma). D e acuerdo con su ubicación,
las complicaciones más estudiadas pueden incluirse en tres grupos:

O Vías respiratorias superiores: edema subglótico, deformidad del tabique nasal o del pala­
dar por el tubo endotraqueal, deformidad de encía (desarrollo dental anormal), estenosis
traqueal o subglótica, necrosis de tejido (en septum nasal, tráquea o bronquios).
O Vías respiratorias inferiores: hemorragia, neumotoráx, atelectasias, neumonía, displasia
broncopulmonar.
O Extrapulmonar: sepsis, retinopatía del prematuro.

Cuidados de enfermería

O Control de signos vitales: los signos vitales deben ser monitoreados constantemente. Los
electrodos deben ubicarse en sitios donde no interfieran la visualización de los campos
pulmonares en la radiografía torácica. Por otra parte, el sensor de saturometría debe rotar­
 se dos veces por turno, con el propósito de para evitar quemaduras o compresión excesiva
sobre la piel del paciente.
O Colocación de sonda orogástrica o nasogástrica: es preciso colocarle esta sonda al R N in­
mediatamente después de la intubación, a efectos de descomprimir el estómago. Posterior­
mente, se la deja abierta o se la utiliza para alimentar al paciente.
O Balance estricto de ingresos: se controlan en forma horaria; es necesario registrar también to ­
dos los volúmenes de correcciones, las transfusiones, la medicación, las soluciones lavadoras
heparinizadas de catéteres, los planes de hidratación o las nutriciones parenterales, etc.
O Balance horario de egresos: deben registrarse en forma horaria la diuresis, los débitos o egre­
sos de sondas orogástricas, las extracciones sanguíneas, los débitos de drenajes externos (he­
ridas quirúrgicas, derivaciones ventriculares; drenajes torácicos, en caso de quilotórax, etc.).
O Evaluación del tubo endotraqueal: se efectúa en función de la fijación, la permeabilidad y la
ubicación. Confeccionar un rótulo con los datos del T E T , el calibre y la distancia de la comi­
sura labial, y colocarlo en un lugar donde se lo pueda visualizar fácilmente si se produce una
extubación accidental. Asegurar las ramas del circuito del respirador sujetándolas a la servo-
cuna o incubadora para evitar que el peso de éstas deslice el tubo endotraqueal del paciente.
O Auscultación pulmonar: identificar, evaluar y registrar la entrada de aire durante las fases
inspiratoria y espiratoria.
O Estertores: son sonidos suaves de tono agudo en la inspiración. S e constatan cuando hay
líquido en las vías respiratorias y en los alvéolos.
O Sibilancias: se relacionan con el broncoespasmo. Son ruidos similares al silbido producido
por la entrada o salida del aire a raíz de la disminución de la luz o del diámetro interno de
las vías respiratorias; por ejemplo, por la acumulación de secreciones, inflamación bronquial,
etc.
O Roncus: son sonidos graves que indican la presencia de secreciones adheridas a las paredes
broncoalveolares.
O Rales: son sonidos graves de tono fuerte que indican secreciones sueltas en el espacio
broncoalveolar.
O Observación de la mecánica respiratoria: simetría en la elevación del tórax durante la ins­
piración, retracción esternal, músculos intercostales, etc.
O Controlar los parámetros del respirador: registrar los parámetros y sus modificaciones. Si
el médico modifica el respirador, debe informar a los enfermeros responsables del paciente,
a efectos de que se mantengan atentos a cualquier cambio clínico.
O Evaluación de la perfusión periférica: a través del relleno capilar y el color de la piel.
O Prevención y tratamiento de infecciones: los pacientes internados en las terapias intensivas
están expuestos a sufrir infecciones intrahospitalarias por distintas causas.
O La primera medida para evitar el riesgo de infección es el lavado de manos antes y después
de atender a los pacientes o de realizar procedimientos con elementos que estarán en con­
tacto ellos. Es imprescindible emplear técnicas estériles en la manipulación de vías centra­
les y en la aspiración del T E T , así como cumplir y respetar los horarios de administración
de antibióticos.
O Higiene y confort: el paciente puede ser bañado en la misma unidad; si se presenta inesta­
ble, se le efectuarán baños parciales. Los cambios de decúbito pueden implementarse cada
3 o 4 horas hacia los decúbitos laterales, haciendo girar la cabeza para evitar escaras o ede­
mas. Esto contribuye, además, a evitar contracturas en los músculos del cuello por falta de
 rotación. En bebés con tiempo de inmovilización prolongado pueden utilizarse colchones
de agua o aire.

Ventilación sincronizada

Es aquella que se combina con la respiración espontánea del paciente.

M la eficacia de este tipo de

e c a n is m o s p a r a l a a p e r t u r a in s p ir a t o r ia ( t r / g g e r ):
asistencia respiratoria depende de la capacidad de respuesta del respirador respecto del esfuer­
zo inspiratorio del paciente. Se programa un determinado nivel de sensibilidad, que obrará
como gatillo. A mayor sensibilidad programada, menor será el esfuerzo que deberá realizar el
paciente para disparar el respirador, y viceversa.
Esta ventilación ofrece las siguientes ventajas:

O M ejora la oxigenación y la disminución de P C O ,

O Disminuye la necesidad de sedación (los pacientes están más confortables)
O Disminuye el tiempo de permanencia con asistencia respiratoria mecánica

Modos sincronizados

V e n t il a c ió n s in c r ó n ic a m a n d a t a r ia in t e r m it e n t e (S IM V ): el respirador modu­
la la periodicidad del disparo de la inspiración mecánica programada, que coincide con el es­
fuerzo inspiratorio del paciente. Si no se produce ninguna respiración espontánea durante
esta ventana de sincronización, el respirador iniciará una ventilación m andataria gatillada
por tiem po (Figura 2 4 .9 ). Se programan F i 0 2, P IM , PEEP, F R y Ti.

Respiraciones
espontáneas
de RN

Presión

Ventilación
sincronizada
mandatoria
intermitente

Figura 24.9 Curvas respiratorias de SIMV (modificado de Sola A, Cuidados Especiales del feto y el recién
nacido. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana 2001, p.1113).
 Respiraciones
espontáneas
de! RN

Presión

PIM

Ventilación
?EEP Asisitida
controlada

Tiempo

Figura 24.10 Curva respiratoria asistida/controlada (modificado de Sola, A. C u i d a d o s E s p e c ia le s d e l fe to

y e l r e c ié n n a c i d o . Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana 2001, p.1114).

V e n t il a c ió n a s is t id a c o n t r o l a d a (A/C): en esta modalidad, todas las respiraciones

del paciente desencadenan el ciclado del respirador. La sincronía puede ser solamente inspi-
ratoria o al inicio y al final de la inspiración. Así, es posible lograr una sincronía total (Figura
24.10).

Detección de la señal

Para la detección de la señal inspiratoria es necesario ajustar al mínimo el valor de la sen­

sibilidad del disparo (trigger), a fin de evitar el autociclado.
Al inicio de la inspiración, el respirador recibe la señal mediante los siguientes mecanismos:

> Movimientos abdominales: detecta los movimientos abdominales transmitidos por una
cápsula de aire o de Graseby. Se coloca por debajo de la apófisis xifoides.
O Cam bio de flujo: la señal es detectada por un sensor de flujo ubicado en la boquilla. Esto
puede realizarse mediante dos mecanismos: con neumotacógrafo y con anemómetro de
filamento caliente. Es la más precisa y la más empleada en respiradores neonatales.
J Cambio de presión: detecta, a través de un transductor de presión, el cambio de presión
que se produce antes del inicio de la inspiración o la espiración. Una vez obtenidos, estos
datos son transmitidos al respirador para que inicie la ventilación. Este dispositivo puede
detectar cambios de presión de 0 a 0,5 cm de H 20 .

Problemas en la detección de las señales

R espuesta a u n esfu er zo r e s p ir a t o r io falso : es la se ñ a l q u e re c ib e e l re s p ira d o r

p e ro q u e n o c o rre s p o n d e a l in ic io d e u n a in s p ir a c ió n . El m o v im ie n to a b d o m in a l p u e d e se r o r i ­
g in a d o p o r u n a c o n tra c c ió n in v o lu n t a r ia d e l d ia fra g m a ( h ip o ) .
 A u t o c ic l a d o : el respirador descarga un ciclado sin que se haya detectado una respira­
ción espontánea. Se detecta erróneamente un cambio en el flujo por presencia de agua en los
circuitos del respirador.

Fa l l a e n l a d e t e c c ió n d e l e s f u e r z o r e s p ir a t o r io : se produce cuando la respira­

ción espontánea del paciente no es detectada por el sensor. Las causas pueden ser: colocación
incorrecta del sensor, respiraciones muy superficiales o mal funcionamiento del sensor.

Cuidados de enfermería

En el caso del T E T se aplican los mismos cuidados durante la A R M . Al monitoreo de ru­

tina del paciente se agrega el control de referencia respiratoria, aunque también el respirador
sensa los períodos de apneas.
En cuanto al respirador, es preciso evitar la condensación de agua en las tubuladuras o ramas
del equipo, ya que pueden interferir en los mecanismos de detección del inicio de la respiración.

C u i d a d o d e l s e n s o r d e f l u j o : evitar que se contamine con agua o secreciones. D u ­

rante esta asistencia ventilatoria no es necesario proporcionar ningún tipo de sedación, ya que
requiere la respiración espontánea del paciente.
Los cuidados deben hacer hincapié, como en todos los casos, en el confort del paciente,
mediante:

O Utilización de “nido".
O Posición de prono: el cambio de decúbito tiene como efecto el reclutamiento de unidades
alveolares ubicadas en la región posterior del pulmón.
O Ambiente tranquilo.

Resulta fundamental que los padres participen en los cuidados del niño: alimentación por
sonda, cambio de pañales y de ropa, baño diario, etc.

Ventilación de alta frecuencia

S e denomina ventilación de alta frecuencia a toda técnica ventilatoria que utilice frecuen­
cias respiratorias superiores a 1 50 ciclos por minutos. Su principal característica radica en que
se maneja con volúmenes corrientes, iguales o inferiores al espacio muerto.
La frecuencia de la ventilación se mide en hertz; (H z) así, 1 H z equivale a 6 0 ciclos u os­
cilaciones por min. E n Neonatología se utilizan frecuencias de 8 a 15 H z.
Está indicada en:

O Fracaso de la ventilación convencional: circunstancias en que la ventilación convencional

resulta insuficiente para mejorar la ventilación o la oxigenación (neumonía, hipertensión
pulmonar, síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial).
O Síndromes de escape de aire: enfisema intersticial, neumotorax.
Ventajas

O Produce variaciones menores de presión y de volumen alveolar.

O Permite un intercambio gaseoso adecuado, con presiones inspiratorias inferiores a través
de mecanismos distintos a la ventilación convencional.
O Permite emplear presiones medias de la vía respiratoria superiores a las utilizadas en la
ventilación convencional, con menor daño pulmonar.
O M ejora los resultados de la ventilación en pacientes con síndrome de escape de aire alveo­
lar. Al manejar volúmenes corrientes menores, favorece el cierre de la lesión pleural produ­
cida por el neumotorax.

Contraindicaciones

O Patologías con atrapamiento aéreo

O Pacientes con inestabilidad hemodinámica grave

Parámetros de la ventilación de alta frecuencia

O Presión media de la vía respiratoria (PM V A o M A P): en este caso es posible utilizar valores
mayores que en la A R M convencional. Es una variable que modifica el volumen pulmonar y la
oxigenación. La expansión pulmonar se controla a través de la radiografía de tórax seriada, con­
tando el número de espacios intercostales. Por lo general, la existencia de entre 8 y 9 espacios
intercostales es considerada una expansión pulmonar satisfactoria; en tanto, más de 9 espacios
intercostales, diafragmas planos y silueta cardíaca estrecha sugieren una sobredistensión pul­
monar.
O Amplitud o delta P: es el tamaño de la onda generada por el respirador (Figura 24.11).
O Fracción inspirada de oxígeno ( F i0 2 ) : se programa con el mismo criterio que otro respira­
dor: se eleva para mejorar la oxigenación y se disminuye cuando ésta va mejorando.
O Frecuencia respiratoria en H z: la frecuencia a utilizar varía entre 8 y 15 hertzios (4 8 0 a
90 0 ciclos por min).
O Flujo: varía según el respirador utilizado. En el caso del oscilador, el flujo es de 2 01; en el
caso del S L E 500 0 , es regulado por el propio aparato.

Presión Amplitud
r\ /t \ r\ r\
Presión media
de la vía aérea

W
----*>
Frecuencia (I Hz = 60 cpm)

Tiempo

Figura 24.11 Curva respiratoria de la ventilación de alta frecuencia (cpm=cidos por minuto).
j Tiem po inspiratorio: en la V A FO se programa en 33% del ciclo, mientras que otros equi­
pos se programan en entre 0 ,0 1 8 y 0 ,0 3 5 seg. En el respirador Infant Star, el T I es fijo.

Tipos de respiradores de alta frecuencia

Para diferenciar los respiradores de alta frecuencia debe tenerse en cuenta el mecanismo
de administración de gases. Actualmente, existen tres tipos: oscilatorio, interruptor de flujo
y je t, todos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(F D A por su sigla en inglés).
En Argentina se utilizan los respiradores con mecanismos oscilatorios y por interru p­
ción de flujo.
Algunos respiradores, com o el Sensor M edies 3 1 0 0 , adm inistran sólo alta frecuencia;
otros incluyen ambas modalidades, como el Babylog 8 0 0 0 o el S L E 5 0 0 0 .
Las particularidades de cada uno de ellos se resumen en la Tabla 24.5.

Tabla 24.5 Características de los respiradores de alta frecuencia

Frecuencia 300-3000 300-1 200 240-660

Hertzios 5-50 Hz 5-20 Hz 4-11 Hz
Flujo Sinusoidal Triangular-sinusoidal Jet
Volumen corriente < EM < o > EM = o > EM
Espiración Activa Pasiva (activa por Venturi) Pasiva
Tiempo Inspiratorio Ajustable o no 0,018 s 0,020-0,035 s
Generador Pistón Válvula solenoide Inyector
TET Común Común Especial
' Respirador de alta frecuencia oscilatoria
**Respirador de alta frecuencia por interrupción de flujo
* ‘ ‘ Respirador de alta frecuencia jet

Respirador de alta frecuencia oscilatoria

Este equipo produce vibraciones u oscilaciones de una columna de aire a través de bombas
de pistón o diafragma, movilizando pequeños volúmenes de gas a frecuencias de 3 0 0 a 3 0 0 0
respiraciones por minuto.
Las oscilaciones de presión de la vía respiratoria producen pequeños volúmenes corrien­
tes que contribuyen a mantener una presión media de la vía respiratoria y un volumen pul­
monar constante.
En el respirador Sensor Medies 3 1 0 0 A (Figura 24 .1 2 ) se utiliza un circuito con tubula­
duras rígidas y relativamente cortas. En algunos equipos modernos, el circuito del respirador
es corrugado, como en el caso del S L E 5000.
Figura 24.12 Respirador Sensor Medies 3100 A.

Figura 24.13 Curva respiratoria de la ventilación de alta frecuencia combinado con IMV.

Respirador de alta frecuencia por interrupción de flujo

S e trata de un respirador convencional computarizado que funciona con una válvula so-
lenoide que interrumpe el flujo de gas a elevadas frecuencias (3 0 0 a 1 2 0 0 ). Además, permite
la combinación con ventilación mandatoria interm itente (IM V ) con frecuencias de 3 a 10
ciclos en 1 min. Estos "suspiros” previenen las atelectasias y ayudan a mantener el volumen
pulmonar (Figura 2 4 .1 3 ). T ien e un sistema Venturi en la válvula espiratoria que facilita la
exhalación (pasiva). Lamentablemente, por ahora este respirador ha sido retirado de la ven­
ta por el fabricante.

Respirador de alta frecuencia jet

Adm inistra pulsos de un flujo de gas, a una alta velocidad, directam ente sobre la vía
respiratoria. Las pulsaciones son producidas por una válvula solenoide que interrum pe el
flujo de gas.
Esta ventilación requiere un tubo endotraqueal de 3 vías: una para el je t de aire, otra
para sensar la presión de la vía respiratoria proximal y una tercera para conectar un respi­
rador convencional.
Las pulsaciones o je t de aire se producen merced a una válvula solenoide que interrumpe
un flujo potente y continuo de aire. Entre cada pulso de aire se produce la espiración pasiva
del pulmón.

Intervenciones en la ventilación de alta frecuencia

Preparación del paciente

O p t i m i z a r e l e s t a d o c a r d io v a s c u l a r , e s p e c ia l m e n t e l a p r e c a r g a : el m onito-
reo de la presión arterial y de la presión venosa central debe ser continuo. Por lo general, los
pacientes inestables pueden requerir tratamientos con fármacos inotrópicos.

Evaluar l a u b ic a c ió n d e l T E T : dado el tipo de ventilación, y a fin de evitar compli­

caciones en la vía respiratoria, resultan fundamentales su ubicación y su fijación.

M o n i t o r e o c o n t i n u o d e l o s s i g n o s v i t a l e s : durante la ventilación de alta fre­

cuencia, el ruido vibratorio del equipo produce interferencia cuando se auscultan ruidos
cardíacos y respiratorios; no así en el m onitoreo.

F ij a c ió n d e lo s c a t é t e r e s v a s c u la r e s y la s s o n d a s : durante esta ventilación, los

movimientos vibratorios constantes del paciente pueden producir desplazamientos de caté­
teres vasculares centrales. Lo mismo puede suceder con aquellas sondas (orogástrica o vesi­
cal) que son manejadas con técnicas de fijación deficientes.

Preparación de la unidad del paciente

O Respirador armado y chequeo de su funcionamiento

O Bolsa de reanimación completa con válvula de P E E P y m anómetro de P IM
O Pinza Kocher
O Circuitos de aspiración cerrada (en casos de pacientes muy graves y con tratamientos
con óxido nítrico inhalado)
Cuidados de enfermería durante la ventilación de alta frecuencia

O Control y registro horario de los signos vitales en el período crítico del paciente; poste­
riormente, de acuerdo con su estabilidad clínica, se realizará cada 2 o 3 horas.
O Control de los parámetros del respirador y de las vibraciones del paciente.
O En lo que respecta al cuidado del T E T , son los mismos que en A R M .
O S i la ventilación está combinada con óxido nítrico se necesitará un circuito de aspiración
con circuito cerrado (ver Ficha técnica).
O Control estricto del balance de ingresos y egresos.
O Evaluar si existe necesidad de sedación.
O H igiene y confort del paciente (rotación de decúbito).

Desconexión de la ventilación de alta frecuencia

Cuando el paciente mejora se reducen los parámetros de la VAF. S e pasa a ventilación

mandataria intermitente o a ventilación sincronizada; en su defecto, se efectúa directamente
la extubación programada.

Complicaciones

En cuanto a las complicaciones, algunos autores coinciden en que pueden originarse hemorra­
gia intracraneal, traqueobronquitis necrosante, microatelectasias y barovolutrauma, entre otros.

Registro de enfermería

Además de los registros habituales de control de los signos vitales y balance de ingresos y
egresos hidroelectrolíticos, resulta imprescindible incluir una planilla de asistencia respirato­
ria mecánica, que debe reunir los siguientes datos:

O Datos del paciente: nombre y apellido, edad, diagnóstico, días en A R M , número de histo­
ria clínica, número de hoja de A R M .
O Datos del paciente: calibre del tubo endotraqueal y longitud desde la comisura.
O Datos de parámetros: día y hora del registro, modalidad de ventilación, parámetros del
respirador ( F i 0 2, P IM , PEEP, MAP, frecuencia respiratoria programada, amplitud,
etc.), así como los cambios posteriores a la lectura de los gases sanguíneos.
O Datos de monitoreo: valores de oximetría de pulso o transcutáneo de P 0 2.
O D atos de gases en sangre: p H , P 0 2, P C 0 2, bicarbonato, exceso de base, saturación.
O Datos del origen de muestra sanguínea analizada: arterial o venosa.
O Observaciones: espacio para registrar las características del mucus aspirado y su cantidad;
frecuencia de aspiración, tolerancia al procedimiento de aspiración, etc.

Todos estos datos resultan muy útiles para conocer la evolución y definir el tratamiento
respiratorio del paciente. Es preciso tener en cuenta que el registro de enfermería forma parte
de un documento legal que complementa la historia clínica.
Pase de guardia

El pase de guardia de enfermería de cada paciente no debe limitarse sólo a transmitir los
cuidados y tratamientos implementados. También debe incluir datos como el equipamiento y
los materiales relacionados con la ventilación mecánica:

O Respirador: los cambios del equipo, la modificación de los parámetros, los límites de las
alarmas, etc.
O Circuito del equipo: apropiado para el modo ventilatorio, rotulado con fecha de cambio,
condensación de agua, etc.
O Calefacción y humidificación del circuito: nivel de agua, temperatura programada, etc.
O Monitoreo multiparamétrico: frecuencia cardíaca, oximetría de pulso o saturometría, ten­
sión arterial con las alarmas programadas y no canceladas.
O Bolsa de reanimación con máscara apropiada, con manómetro de P IM y válvula de PEEP,
conectada a un mezclador humidificado y calentado.

Es preciso mencionar los estudios efectuados al paciente y, en lo posible, los resultados.

También es importante incluir el aspecto sociofamiliar, para saber quiénes acompañan al
bebé.

Diagnósticos de enfermería

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con hipoxemia

D e f in ic ió n : la m e c á n ic a r e s p ir a to r ia d e l p a c ie n te p u e d e ve rse a fe c ta d a p o r d is tin t o s fa c ­
to re s (in fe c c io s o s , exceso o e s p e s a m ie n to d e se cre cio n e s, d é f ic it d e s u rfa c ta n te , n iv e le s in a d e ­
c u a d o s d e o x ih e m o g lo b in a , le s ió n e n e l s is te m a n e rv io s o , e tc .) q u e p ro v o c a n u n a s a tu ra c ió n
in s u fic ie n te d e o x íg e n o p la s m á tic o .

O b j e t iv o : c o n t r o la r y m in im iz a r la s c o m p lic a c io n e s d e la h ip o x e m ia .

Acciones de enfermería

O Controlar los signos de desequilibrio del estado acidobásico.

O Valores normales de estado acidobásico arterial(EA B):
• P a 0 2: 8 0 a 1 00 m m H g
• p H : 7 ,3 8 a 7 ,4 2
• Bicarbonato: 25 a 27
• Exceso base: ± 2

El análisis de la gasometría arterial ayuda a evaluar el intercambio gaseoso a nivel pulmo­

nar. La deficiencia de este proceso conlleva a la asfixia.

O La P C 0 2 aumenta
O El pH disminuye
O La P a 0 2 disminuye

El bicarbonato bajo y el déficit de base calculada conducen a hipoxemia y, por ende, a hi-
poxia tisular.

O Adm inistrar oxígeno en concentraciones adecuadas, de acuerdo con la patología de base

del paciente, con m onitoreo de oxim etría de pulso y, si es necesario, gasometría arterial.
O Control de diuresis estricto.
O Asegurar una hidratación adecuada.
O Observar la temperatura y el color de la piel.
La respuesta compensatoria a la hipoxemia es la disminución del aporte sanguíneo renal,
intestinal y de las extremidades (disminución de los pulsos).

O Controlar y monitorear la frecuencia cardíaca y la presión arterial en forma continua.

O Pesar al paciente diariamente.

La alteración de la presión arterial y del ritm o cardíaco y la presencia de edemas pueden

ser motivo de inicio de falla cardíaca. Las causas pueden ser diversas como ductus arterioso
permeable, malformaciones estructurales cardíacas, efectos colaterales de fármacos vasoac-
tivos, analgesias, etc.

Limpieza ineficaz de la vía respiratoria relacionada con

la vía respiratoria artificial

D e f in ic ió n : e l p a c ie n te es in c a p a z d e e lim in a r la s se cre cio n e s d e l tr a c to r e s p ir a to r io , ya

q u e le re s u lta im p o s ib le to s e r a r a íz d e la p re s e n c ia d e l t u b o e n d o tra q u e a l.

O b j e t iv o : m a n te n e r la p e r m e a b ilid a d d e la s v ía s r e s p ira to ria s d u r a n te la a s is te n c ia re s ­

p ir a t o r ia m e c á n ic a .

Acciones de enfermería

Es necesario administrar la mezcla de gases con humidificación de 80 a 100% y calefacción

de 36 a 37°C y controlar el funcionamiento del calentador del respirador con servocontrol de
temperatura. La intubación endotraqueal permite eliminar los mecanismos de humidificación
y calefacción que se producen en las vías respiratorias altas.
Por otra parte, se debe evaluar la necesidad de m odificación de la frecuencia de aspi­
ración del tubo endotraqueal de acuerdo con las características de las secreciones traque-
obronquiales. E n algunos casos, es posible fluidificar las secreciones espesas instilando
solución fisiológica estéril de 0 ,1 a 0 ,3 m L . En caso de hipertensión pulm onar persisten­
te, se adm inistra óxido nítrico inhalado, lo cual dem anda la utilización de un circuito de
aspiración cerrado. La perm eabilidad de las vías respiratorias favorece la hem atosis. La
presencia de secreciones en el tracto respiratorio puede increm entar el riesgo de neum o­
nía y atelectasia.
Disminución del gasto cardíaco relacionado con la ventilación de alta frecuencia

O b j e t iv o : a s e g u ra r la e s ta b ilid a d h e m o d in á m ic a d u ra n te la v e n tila c ió n d e a lta fre c u e n c ia .

Acciones de enfermería

O Monitoreo de los siguientes signos vitales:

• Frecuencia cardíaca: su monitoreo es de vital importancia, ya que esta ventilación in­
terfiere el auscultamiento de los sonidos cardíacos y respiratorios.
• Oxim etría de pulso preductal (brazo derecho y lóbulo de la oreja derecha) y posductal
(extremidades inferiores).
• Presión arterial.
• Presión venosa central.
• Temperatura axilar.
• Control de la perfusión periférica. A través del tiempo de relleno capilar y el color de la
piel.
O Colocación de catéter venoso: para monitorear la presión venosa central (P V C ) y para la
infusión de planes de hidratación, fármacos inotrópicos, reposición de volemia, medica­
ción (sedación, antibióticos, etc.).
O Colocación de catéter arterial: a fin de monitorear en forma constante la presión arterial
invasiva, así como para la extracción de muestras de sangre arterial para análisis bioquími­
cos (estado acidobásico, ionograma, glucemias, etc.).
O Control estricto del balance de ingresos en forma horaria: registro de los planes de hidra­
tación, transfusiones, correcciones, volumen de medicación, etc.
O Control estricto del balance de egresos en forma horaria: registro de diuresis, volumen de
sangre extraída, débitos del S N G , débito de drenajes, etc.
O Evaluar la necesidad de sedación: con el objetivo de lograr una ventilación efectiva.

Fu n d a m la disminución del gasto cardíaco indica que el aporte de sangre oxige­

e n t a c ió n :
nada resulta insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos. La disminución del
volumen circulatorio puede provocar hipoperfusión renal (disminución del ritmo diurético).
La vasoconstricción y la congestión venosa en las extremidades también producen cam­
bios en la piel y en los pulsos periféricos.

Riesgo de la alteración del vínculo padres-hijo en terapia intensiva

O b j e t iv o : d is m in u ir la a n g u s tia y la a n s ie d a d q u e p ro v o c a la h o s p ita liz a c ió n d e u n h ijo .

Acciones de enfermería

O Favorecer el contacto físico entre los padres y el bebé.

O Brindar informar sobre los elementos que están conectados al paciente, a efectos e reducir el
impacto que provoca a los padres ver a su hijo con tantos cables y aparatos desconocidos.
O Explicar las disposiciones vigentes respecto del horario de visitas .
O Facilitar la comunicación entre los padres y el equipo de salud.
O Favorecer el contacto padres-hijo a través de caricias y palabras.
O Promover la participación de los padres en los cuidados del bebé.

F u n d a m e n t a c i ó n : durante el embarazo, los padres esperan un niño sano. El ingreso a

terapia intensiva o el solo hecho de la internación provocan mucha angustia. Sobre todo en la
madre, que no puede tomar contacto con su hijo.

Conclusiones

En la actualidad, merced a los adelantos tecnológicos, los pacientes que se encuentran in­
ternados en terapias intensivas neonatales tienen una tasa de sobrevida alta en comparación
con décadas anteriores. Sin embargo, el tratamiento con ventilación asistida continúa ocasio­
nando secuelas en estos R N . Por eso, resulta fundamental que el personal de enfermería que
trabaja en la unidad de terapia intensiva neonatal esté preparado y cuente con asesoramiento
acerca de los distintos equipos y las diferentes modalidades ventilatorias vigentes, a fin de de
optimizar la atención de los pacientes. La capacitación continua en el servicio constituye una
herramienta fundamental para mejorar la calidad de la atención y reducir las complicaciones
en los pacientes ventilados ♦

Bibliografía

- C lo h e rty JP , E ich enw ald E , S tark A R . M anual de Hematología. 6 o ed ición. E sp añ a: L W W , 2 0 0 8 .

- C o m ité científico d e enferm ería n eon atal H o sp ital de p e d iatría“D r. J.P . G arrah an ”. Cuidados de enfermería
neonatal. 2 e d . B u enos A ire s: E d ito rial C ientífica In teram erican a, 1 9 9 9 .
- D eaco n J , O 'N e ilL Cuidados intensivos de enfermería en neonatos. M éxico : M C G raw H ill In teram erican a,
2001 .
- D vork in M , C ardinali D , B est y Taylor. Bases fisiológicas de la practica médica. 1 3 a ed. B u en os A ires: E d i­
torial M éd ica P an am erican a, 2 0 0 3 .
- G old sm ith JP , K aro tk in EH.Ventilación Asistida Neonatal. B o g o tá : D istrib u n a E d ito rial M éd ica, 2 0 0 5 .
- L y n n -M cH a le R N D y C arlso n K . Cuidados intensivos. Procedimientos de la american association ofcritical
care nurses. 4 a ed . B u en o s A ires: E d ito rial M éd ica P an am erican a S .A , 2 0 0 3 .
- M a rtín e z F e rro M , C a n iz zaro C , R o d rígu ez S y R ab asa C , e t al. Neonatología quirúrgica. B u en o s A ires:
G ru p o G u ía S .A , 2 0 0 4 .
- M inisterio d e salud y acción social de la N a ció n . Propuesta normativa perinatal tomo 1: atención del em ba­
razo normal, parto de bajo riesgo y atención del recién nacido, 1 9 9 3 .
- S ola A y R o g id o M . Cuidados especiales del fe to y el recién nacido, B u en os A ires: E d ito rial C ientífica In te-
ram erican a, 2 0 0 1 .
- V illarejo F y C h iap p ero G . Ventilación mecánica .C o m ité de neum on ología crítica de la S A T I . B uenos
A ire s: P an am erican a, 2 0 0 7 .
24.1
Oxido nítrico
Margarita Miranda

Introducción

En 1980, Furchgott y Zawadski sugirieron la posibilidad de que el endotelio interviniera

en la relajación de la vasculatura, liberando, ante el estímulo de la acetilcolina, una sustancia
denominada factor relajante derivado del endotelio (E D R F ). Este agente químico fue identi­
ficado como óxido nítrico o componente símil óxido nítrico.
Palmer y colaboradores determinaron, a partir de 1987, la producción de óxido nítrico en
forma endógena, por células del endotelio, donde actúa como mediador célula-célula y como
vasodilatador.
E n 1992, la revista Science consagró al óxido nítrico “molécula del año”, debido a su poten­
cial como terapéutica médica revolucionaria.
E n 1999, el estadounidense Louis Ignarro recibió el Premio N obel en Medicina por sus
trabajos acerca del rol del óxido nítrico sobre el sistema cardiovascular. A partir de ese momen­
to, el óxido nítrico fue introducido en distintos tratamientos, con el objeto de resolver diversas
afecciones que no respondían a otros procedimientos.
En Neonatología, el óxido nítrico se emplea en el tratamiento de la hipertensión pulmo­
nar persistente del recién nacido (R N ), a fin de modificar la morbilidad y la mortalidad de ese
grupo de pacientes.

Características

El óxido nítrico (O N ) es un gas incoloro, inodoro, soluble en agua, con alto poder de di­
fusión.
S e encuentra en las células del endotelio de todos los mamíferos y desempeña un rol fun­
damental en el proceso de relajación (producción endógena).
El O N se produce en las células endoteliales y además en los macrófagos, neuronas y otras
células a partir de la L-arginina. La enzima que media en el proceso de formación de óxido es
la O N sintetasa que produce la degradación de L-arginina a L-citrulina y O N .
 El O N difunde en forma pasiva hacia las células musculares lisas, activa la guanilatocicla-
sa, que da lugar a la formación de guanosín monofosfato cíclico (G M P C ). El G M P C activa la
proteína Kinasa que provoca la disminución de los niveles de calcio intracelular y este favorece
la relajación de la vasculatura pulmonar.
Algunos estudios demostraron que la producción de O N se reduce considerablemente en
presencia de hipoxia.
La administración de O N en forma inhalatoria favorece la difusión hacia las células alveola­
res en forma inmediata, hacia el músculo liso y las arteriolas pulmonares actuando localmente.
En el trayecto intravascular, se une a la hemoglobina y se inactiva. E l O N es un vasodila­
tador específicamente pulmonar (tiene una vida media de pocos segundos).

Beneficios y efectos

O E l O N inhalado mejora la relación ventilación/perfusión.

O Disminuye la derivación (shunt) intrapulmonar.
O Atenúa el efecto vasodilatador de los inotrópicos y puede actuar como broncodilatador.
O E l O N se une rápidamente a la hemoglobina, evitando la hipertensión sistemática, y limita
su efecto vasodilatador a la circulación pulmonar.

S e emplea en pacientes con hipertensión pulm onar persistente y en quienes no puede

obtenerse m ejoría a través de tratam ientos convencionales (A R M , 0 2, fármacos vasoac-
tivos, etc.).

Hipertensión pulmonar persistente del RN

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (H P P R N ) es el resultado de un

fracaso en la transición de la circulación fetal a la circulación de un R N normal.
E l mecanismo de la H P P R N es el mantenimiento de la resistencia vascular pulmonar ele­
vada y una circulación sistémica baja, permitiendo la derivación de derecha a izquierda a través
del ductus arterioso y el foramen oval, lo cual produce hipoxemia sistémica grave.
L A H P P N está asociado con una gran variedad de otras condiciones neonatales anorma­
les, incluyendo:

O H ernia diafragmática congénita

O Aspiración de meconio
O Síndrome de distrés respiratorio
O Sepsis a estreptococo grupo B
O Neumonías

La H P P R N puede estar asociada con trastornos perinatales como asfixia crónica, cierre
prematuro del ductus y posmadurez, o con alguna patología materna como hipertensión, he­
morragias y consumo de fármacos como aspirinas, hidantoinas, etc.
 Tratamiento

El R N con H P P requiere asistencia respiratoria mecánica (A R M ) y/o hiperventilación

acompañada de una alta concentración de oxígeno ( 0 2) inspirado y vasodilatadores intrave­
nosos (dopamina, dobutamina). S i no se observa mejoría, es necesario iniciar tratamiento con
O N , con el paciente incorporado a A R M convencional o ventilación de alta frecuencia (VA F)
y oxigenación extracorpórea de membrana (E C M O ).

Tratamiento con óxido nítrico

E l inicio del tratam iento se realiza con dosis m ínim as, hasta que se alcanza un nivel
estable y óptim o de m ejoría en el paciente. A lgunos autores han comprobado que si no
se logra m ejoría con 2 0 ppm, tam poco se obtiene un m ejor efecto aumentando la dosis.
Además, una dosis mayor en tiem po prolongado sólo produciría efectos no deseados en
el paciente.

^ Acciones adversas relacionadas con el O N

La molécula de óxido nítrico es considerada un radical libre, ya que posee un electrón im­
par que la hace susceptible de combinarse con otras moléculas. Al contacto prolongado con
oxígeno, forma dióxido de nitrógeno. A su vez, si se combina con agua puede resultar en ácido
nítrico. Ambos elementos son tóxicos y provocan daño pulmonar.
La inhalación de dosis elevadas de óxido nítrico expone al R N a la form ación de
m etahem oglobinem ia. E s necesario m antener niveles inferiores a 2% , para lo cual deben
efectuarse controles frecuentes antes del inicio del tratam iento y durante los cam bios de
dosis.
Los controles deben ser realizados de acuerdo con el protocolo de cada institución. Lo más
conveniente es efectuar controles cada 6 horas durante el primer día y cada 12 horas a partir
del segundo, así como en los días posteriores. S i se aumenta la dosis, es preciso realizar un
nuevo control a las 2 horas.
Si el nivel de metahemoglobina supera el 2,5%, la administración de óxido nítrico debería
suspenderse.
Asimismo, niveles elevados de dióxido de nitrógeno medido por analizador electroquími­
co o fotoquímico que superen 1 ppm indican que se debe suspender el tratamiento. Elevadas
concentraciones producen efectos tóxicos que podrían desencadenar neumonía, hemorragia
alveolar, acumulación intrapulmonar de fibrina y muerte.
La interrupción brusca de óxido nítrico puede provocar el fenómeno de rebote y producir
(por dependencia de O N ) crisis de hipertensión pulmonar, hipoxemia grave y/o paro cardio-
rrespiratorio.
La reducción, por ende, debe realizarse de manera paulatina y según la respuesta del pa­
ciente. Algunos autores postulan que pueden presentarse complicaciones como hemorragias,
ya que el O N inhibe la agregación plaquetaria. E l proceso de este mecanismo no ha sido des-
cripto con claridad, pero no se descarta la posibilidad de que se produzcan eventuales compli­
caciones hemorrágicas, lo cual requiere prestar especial atención a dicho evento.

• Presentación del óxido nítrico

C om ercialm ente (IN O m a x R), se produce una m ezcla gaseosa de O N al 0 ,08% y n i­

trógeno al 9 9 ,9 2 % para la presentación de 8 0 0 ppm para ser adm inistrada de manera
inhalatoria. E s envasado en cilindros de alum inio en form a de gas com prim ido a alta pre­
sión, están disponibles en dos tam años:

O Tam año D : con un volumen disponible de 3 4 4 L.

O Tam año 8 8 : volumen disponible de 1 9 1 8 L

E l O N debe ser almacenado en nitrógeno o helio, ya que se oxida en presencia de oxí­

geno, produciendo dióxido de nitrógeno ( N 0 2), que es tóxico.

iÜ I Adm inistración

El O N se administra a través de la rama inspiratoria de respiradores de flujo continuo, tanto

convencionales como de alta frecuencia, a una distancia de la boquilla no inferior a 30 cm.
Años atrás, el tratamiento inicial con O N era controlado a través de un analizador que
se conectaba en la misma rama inspiratoria, próximo a la boquilla, a efectos de obtener una
muestra de gases para su medición. La medición de la concentración del O N se efectuaba
a través de celdas electroquím icas que monitoreaban la dosis de O N y N O z que recibía el
paciente. Además, perm itía la inserción de un oxímetro para medir el porcentaje de 0 2 en­
tregado este equipo se denominaba Pulm onox II.
S i bien es más económ ico, este m étodo carece de un sistem a de alarma para detectar
errores de entrega de gases (en cantidad mayor o m enor).
Actualm ente se emplea un nuevo sistem a (IN O v e n t R), el cual perm ite la entrega de
gases en form a más estable, posibilitando el m onitoreo de manera constante. Los valores
de entrega de los gases son preajustados en m áxima y en m ínim a; cuando se superan esos
valores, la operación se interrum pe autom áticam ente.
En este sistem a, el O N se conecta al respirador a través del módulo inyector, que está
ubicado entre el respirador y el humidificador.
E l módulo inyector posee un sensor de flujo continuo que perm ite realizar un segui­
m iento de las curvas del respirador, e inyecta un flujo sincronizado y proporcional de O N ,
logrando sum inistrar concentraciones constantes al R N .
Además, posee sensores de captación que m onitorean la cantidad de oxigeno ( 0 2),
dióxido de nitrógeno (N O z) y óxido nítrico (O N ). Las alarmas pueden ser preajustadas
cuando se superan esos valores; de este modo, la entrega de gases se interrum pe autom á­
ticam ente.
 E l rango de entrega de óxido nítrico es de 0 a 8 0 0 ppm. Tam bién posee una entrega
de O N medido de ventilación m anual por bolsa para casos de desconexión accidental, as­
piración, traslado, etc.

( ¿ I D iagnóstico de enferm ería

O Riesgo potencial de deterioro pulm onar por inadecuada entrega de gases inhalados.
O Se describe posible daño pulmonar por supresión, disminución y/o aumento de dosis inha­
lada de gases, lo que provocaría inestabilidad, riesgo de intoxicación y muerte del paciente.

Acciones de enferm ería

O C ontrolar que la entrega de óxido nítrico y nitrógeno al paciente sea la adecuada: es

im portante que la conexión al circuito se encuentre a una distancia no inferior a 3 0 cm
respecto del tubo endotraqueal, en la rama inspiratoria del respirador, a fin de favo­
recer un tiem po m enor de contacto de la m ezcla con el oxígeno y evitar la producción
de dióxido de nitrógeno, que es tóxico.
O Registrar y controlar la concentración de óxido nítrico, oxígeno y nitrógeno adm inis­
trados.
O C ontrolar la dotación de sum inistro y reserva de óxido nítrico, a fin de evitar el sín­
drome de rebote por supresión brusca de O N .
O D isp o n er de una b olsa con fu ente de la m ezcla en la unidad del p aciente, para
casos de recam bio del cilin d ro de O N , d esconexión accid en tal, extu b ación , asp i­
ració n de secrecion es, etc. E sto p erm itirá que la m ezcla sea entregada de m anera
con stan te.
O Em plear circuitos cerrados de aspiración, lo cual evita la interrupción brusca de la en­
trega de gases durante el procedim iento.
O Registrar y efectuar los controles de dosaje de m etahem oglobinem ia al inicio del tra­
tam iento y luego de los ajustes de la dosis.
O Realizar los controles del estado acidobásico y, paralelam ente, los parám etros del res­
pirador y la dosis de la m ezcla entregada.

Riesgo potencial de desapego familiar

D escribe la posible ruptura vincular entre el R N y sus padres debido al traslado del
paciente a otra institución o por encontrarse en estado crítico.
E s necesario inform ar a los padres y responder todas las preguntas relacionadas con
el estado del R N .
D ebe favorecerse, siem pre que sea factible y de acuerdo con la gravedad del paciente,
el contacto del R N con am bos padres.
 Es preciso registrar las visitas y las llamadas telefónicas, a fin de detectar en form a
precoz el desapego de los padres y poder brindarles, si fuera necesario, la ayuda social y
psicológica adecuada.

m Conclusión

La aparición del óxido nítrico plantea una esperanza respecto de la resolución de la

H P P R N , sobre todo en aquellos pacientes que no responden al tratamiento convencional. Se
trata de una alternativa que, si bien limitada, favorece la resolución del problema y evita el in­
cremento de la morbimortalidad de los neonatos afectados*

Bibliografía

- Basallo J C . R eco m en d acio n es p ara la ad m in istració n y m o n ito reo d e óxid o n ítrico inhalado. Rev medicina
infantil 1 9 9 6 , 1 ( 5 ) .
- C am b io en los índices d e oxigen ación co n el u so de ó xid o n ítrico en el p o st o p erato rio de co rrecció n de
card io p atía co n gén ita co n h ip ertensión p u lm o n ar severa. Archivos de cardiología de M éxico. A bril-junio
2 0 0 1 , 2 ( 7 1 ) :1 2 1 - 2 6 .
- C lo h e rty JP , E ich enw ald E , S tark A R . M anual de neonatología. 6 o ed ición. E sp a ñ a : L W W , 2 0 0 8 .
- M a rin e a D , M azzu cheÜ T . Neonatología quirúrgica. Estrategias ventilatorias. G ru p o G u ía S .A , 2 0 0 4 .
- M iller C . T erap ia de ó xid o n ítrico h ip ertensión p u lm o n ar p ersisten te del recién n acid o. Rev neonatal net-
tvork 1 9 9 6 , 1 ( 1 ).
- U n id ad es españolas en n eon atología. U tilizació n del ó xid o n ítrico inhalado en el recién n acid o. Arch p e­
d iá tric o 1 9 9 6 . 4 7 : 2 3 3 - 3 5 .
 Neonato con cardiopatía congénita
Victoria Alborta - Elisa Lizarraga

» Introducción

Las cardiopatías congénitas (C C ) representan una de las malformaciones graves más fre­
cuentes al momento del nacimiento. Se considera que la mitad de las C C requiere tratamiento
quirúrgico cada vez más precoz, generalmente en el primer año de vida.
Ante este cuadro, el objetivo principal es ofrecerle al paciente neonato con C C la mejor
atención posible, para lo cual es necesario contar con un grupo multidisciplinario que trabaje
en equipo. El personal de enfermería desempeña un rol indispensable en ese contexto: propor­
cionar una atención cuya calidad se sustente en la evidencia científica.
E n este capítulo se hace hincapié en la función y el desarrollo del corazón y en las altera­
ciones estructurales y hemodinámicas que pueden presentarse en el recién nacido (R N ), y se
destacan las intervenciones de enfermería necesarias para su cuidado.

Función cardiovascular

El corazón puede definirse como el conjunto de dos bombas de tipo aspirante-impelente

que se encuentran adosadas y forman un solo órgano. Por ello, a menudo se utilizan los térmi­
nos “corazón derecho” y “corazón izquierdo”, cada uno de los cuales está conformado por dos
cavidades: aurícula y ventrículo.
Las cuatro cavidades experimentan un período de relajación o diástole seguido de un pe­
ríodo de contracción o sístole. La sístole auricular coincide con el fin de la diástole ventricu-
lar, y la contracción de los ventrículos se produce en el mismo instante en que las aurículas se
encuentran dilatadas, recibiendo el flujo sanguíneo del cuerpo por medio de las venas cavas
(aurícula derecha) y el de los pulmones a través de las venas pulmonares (aurícula izquierda)
(Figura 2 5 .1 ).
El corazón es un órgano muscular; por tanto, su contracción debe poseer una fuerza y un
ritmo adecuados que deben consumarse de manera ordenada y coordinada. Todas las célu-
 AD AD

A A ----- \
VD VD x

\
A A A

AD

VD

A A

Figura 25.1 Esquema que muestra la sístole y la diástole en un corazón normal, con funciones de las
válvulas cardíacas.

las musculares cardíacas tienen la propiedad de despolarizarse (automatismo) rítmicamente

(cronotropismo) y de conducir los impulsos generados (excitabilidad o dromotropismo) para
producir una contracción de fuerza (inotropismo) determinada.
La conducción del impulso cardíaco es proporcionada por el sistema cardionector, confor­
mado por el nodulo sinusal o sinoauricular, el nodulo auriculoventricular, el fascículo de His,
sus ramas izquierda y derecha y la red de Purkinge. Es en ese orden que se produce la corriente
despolarizadora, la cual genera a cada instante un vector de descarga que puede ser registrado
gráficamente por el electrocardiograma (Figura 2 5.2).
E l ritm o basal del corazón, determ inado por la actividad del nodulo sinusal, puede
m odificarse en función de la demanda del organismo, por acción del sistem a nervioso
vegetativo, a través del plexo cardíaco. E xiste clara evidencia acerca de que luego del na-
 Haz de His
Nodulo sinusal

Nodulo AV
Rama izquierda
(división posterior - inferior)

Rama derecha Rama izquierda

(división anterior - posterior)

Fibras de Purkinje
Fibras de Purkinje

Figura 25.2 Conducción eléctrica realizada desde el nodulo A-V.

cimiento el sistema de conducción cardíaco continúa desarrollándose, lo cual incrementa

la inervación simpática.
La función del corazón apunta a proporcionar oxígeno ( 0 2) y nutrientes a los tejidos. Esta
oferta depende del contenido arterial de 0 2 y del gasto cardíaco (G C ).
El G C puede definirse como la cantidad de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo
hacia la arteria aorta en un minuto; es el producto de la frecuencia cardíaca y el volumen sistó-
lico de eyección ventricular (G C = F C x V S).
El volumen sistólico depende de la precarga, la poscarga y la contractibilidad miocárdica.
La precarga es la longitud de la fibra en reposo dada por el volumen ventricular al final de la
diástole, y depende de la volemia y de la distensibilidad ventricular (reducida en el R N ). La
poscarga es el peso contra el cual la fibra se contrae; se trata de una fuerza oponente al vaciado
ventricular, determinado por la resistencia vascular periférica, la distensibilidad de las arterias
y el volumen contenido en el sistema arterial. La medición de la poscarga es indicada por la
tensión arterial media. La contractibilidad es la capacidad intrínseca que poseen las fibras para
generar una fuerza independiente de la precarga, la poscarga y la frecuencia cardíaca.

Desarrollo cardíaco

El embrión necesita recibir un aporte de nutrientes y oxígeno. Esto, sumado a la elim

os que darán
origen a los diferentes órganos, entre ellos, el primordio cardíaco, que se desarrollan por com­
pleto durante las primeras 8 semanas de vida intrauterina. También es posible que fracasen
uno o más mecanismos del desarrollo cardíaco (alteración-interrupción) o de los grandes va­
sos; en este período el embrión es más vulnerable a los agentes causales de malformaciones
congénitas (Figura 25.3) (Tabla 2 5.1).

Vena pulmonar
Conducto
arterioso

Vena cava
superior

Vena pulmonar

Crista dividens

Agujero oval

Arteria pulmonar

Vena cava inferior

Aorta
descendente
Conducto venoso

Esfínter del
conducto venoso

Vena cava inferior

Arterias
umbilicales

Figura 25.3 Esquema de circulación fetal

Tabla 25.1 Transición de la circulación fetal hacia la circulación neonatal

Características funcionales Circulación fetal Circulación neonatal

Intercambio de oxígeno y dióxido de Realizado en el espacio intervelloso Realizado por los pulmones, a través
carbono de la placenta. de la membrana alveolocapilar.

Vena umbilical (VU) Lleva sangre arterial desde la Se cierra y se transforma en el

placenta hacia el hígado. P02: 32-35 ligamento redondo del hígado
mmHg

Arterias umbilicales Lleva sangre arteriovenosa a la Se cierra y se transforma en los

placenta. P02: 15-25 mmHg ligamentos de la pared abdominal

Resistencia vascular sistémica (RVS) Baja Alta

Resistencia vascular pulmonar (RVP) Alta Baja

Mezcla de sangre o shunt A nivel de la vena cava inferior, la No se produce mezcla de sangre
aurícula derecha y la arteria aorta
Ninguno
De derecha a izquierda (conducto
venoso, conducto arterioso y
foramen oval)

Vena cava inferior (VCI) Conduce sangre mixta hacia la AD Conduce sangre venosa únicamente
venosa que recibe del cuerpo del hacia la aurícula derecha (AD)
feto, y sangre arterial de la placenta
a través del ductus venoso

Conducto venoso Comunica la VU con la VCI, Cierre funcional con el pinzamiento

salteando la circulación hepática, del cordón, dando origen al
hacia la aurícula derecha (AD) ligamento venoso

Foramen oval Permite que casi toda la sangre Cierre funcional al nacimiento, a raíz
oxigenada de la AD alcance la del cambio de presiones
aurícula izquierda (Al)
Cierre anatómico, luego de varios
meses de vida

Ductus o conducto arterioso Deriva sangre desde la arteria Cierre funcional completo a las 96
pulmonar hada la arteria aorta horas, a raíz de la mayor tensión
de oxígeno, seguido del cierre
Cortocircuito de derecha a izquierda anatómico en el ligamento arterioso

Pulmones Circulación mínima de sangre Se llenan de aire, disminuye la

presión pulmonar y aumenta el flujo
Del 8 al 10%, perfusión del vascular pulmonar
parénquima pulmonar

Circulación ventricular Paralelo Serie

 • Cardiopatías congénitas

Definición

S e define a las C C como un conjunto de alteraciones anatómicas del aparato cardiovascu­

lar presentes al nacimiento que conducen a una función cardíaca anormal.
Hasta la década de 1930, las CC sólo habían despertado interés académico y presentaban pocas po­
sibilidades de sobrevida y tratamiento. En 1930, Gross (Boston) realizó la primera ligadura de un duc-
tus arterioso persistente (DAP). Por su parte, Blalock efectuó en 1944 la primera anastomosis subclavia
pulmonar, con el objeto de oxigenar a un niño azul (tetralogía de Fallot). En 1941, Corrand y Dickinson
utilizaron el cateterismo con fines de aplicación clínica: medición del gasto cardíaco (GC); en tanto, en
1952, Lewis inició la cirugía de corazón abierto mediante el empleo de hipotermia moderada.
La etiología de la mayoría de los defectos cardíacos es desconocida. Es posible que estos
defectos se relacionen con una predisposición hereditaria, en combinación con algún com­
ponente congénito (enfermedades autosómicas) y componentes ambientales predisponentes,
como la presencia de hábitos tóxicos en la madre (alcoholismo, intoxicación medicamentosa,
tabaquismo) o aquellas enfermedades que puede llegar a experimentar la gestante durante el
embarazo (diabetes, hipertiroidismo, rubéola, sífilis, entre otras).
Una o varias asociaciones provocan una ruptura de la secuencia normal del desarrollo em­
brionario cardíaco; por tanto, podría afirmarse que su etiología es multifactorial.

Clasificación

Las C C de presentación neonatal son aquellas que evidencian alteraciones estructurales

que impiden el proceso de adaptación circulatoria fetal a la extrauterina. Se clasifican en cia-
nóticas y acianóticas, y su característica hemodinámica es el flujo sanguíneo.

CC con aum ento d e l f l u j o s a n g u ín e o pu lm o n ar : e n e sto s casos e x is te u n c o r t o ­

circuito de iz q u ie r d a a d e re c h a . El fa c to r c o m ú n d e estas C C es e l h ip e r f lu jo p u lm o n a r , q u e
resulta en u n a u m e n to d e l r e t o r n o v e n o s o h a c ia ca v id a d e s iz q u ie rd a s , lo c u a l p ro d u c e e d e m a
pulmonar e in s u fic ie n c ia c a rd ía c a (IC ).
Las manifestaciones clínicas que tiene son:

3 Taquipnea
3 Dificultad respiratoria
3 Soplo cardíaco
3 Precordio hiperactivo
3 Mala perfusión periférica
3 Taquicardia
3 Hepatomegalia

Sus defectos cardíacos son:

3 Comunicación interauricular (C IA )
O Comunicación interventricular (C IV )
O Ductus arterioso persistente (D A P )
O Canal auriculoventricular (canal A V )

C C QUE PRESENTAN U N A D IS M IN U C IÓ N DEL FLUJO P U LM O N A R : el flujo pulmonar es

mantenido parcialmente por el ductus arterioso, y la radiografía de tórax muestra una vascula­
rización pulmonar exigua. En estos neonatos, el tratamiento de urgencia requiere la adminis­
tración de prostaglandinas, a fin de sostener el flujo ductal hasta el tratamiento quirúrgico, ya
que el cierre del ductus es letal.

Manifestaciones clínicas:

O Cianosis (saturación inferior al 80%)

O Taquipnea
O Respuesta escasa o nula a la administración de oxígeno

Defectos cardíacos más frecuentes:

O Atresia pulmonar
O Estenosis pulmonar grave
O Tetralogía de Fallot
O Anomalía de Ebstein
O Atresia tricuspídea

CC c o n o b s t r u c c ió n a l f l u j o s is t é m ic o (V I ): en estos casos existe una disminución

o una abolición del flujo sanguíneo mantenido por el V I, lo cual resulta en una reducción de
flujo sanguíneo hacia los tejidos, sostenido en parte por el V D a través del ductus. El cierre del
ductus agrava la disminución del flujo sanguíneo izquierdo; por esta razón, también es nece­
sario administrar prostaglandinas, que permiten la mezcla a través de un ductus permeable, y
apoyar la función cardiovascular con fármacos vasoactivos hasta el tratamiento quirúrgico.

Manifestaciones clínicas:

O Taquipnea
O Deterioro de la perfusión periférica
O Gradiente de presión entre miembros superiores e inferiores
O Oliguria
O Hipertensión arterial (coartación de aorta)
O Insuficiencia cardíaca congestiva (IC C )

Defectos cardíacos:

O Coartación de aorta (Co Ao)

O Interrupción del arco aórtico
O Hipoplasia aórtica
O Hipoplasia del V I

CC c o n d e f e c t o s d e m e z c l a s a n g u ín e a : las lesiones mixtas presentan cuadros clí­

nicos variables, según el grado de lesión y la cantidad del flujo sanguíneo pulmonar. El grado
de hipoxemia es variable; por lo general, se observan saturaciones de entre 50 y 85%, lo cual
depende de la posibilidad de mezcla existente entre las dos circulaciones (foramen oval, D A P
o C IV ). A mayor mezcla, mayor oxigenación sistémica; queda claro que la sobrevida de estos
pacientes depende de la mezcla de estas dos circulaciones.

Manifestaciones clínicas:

O Cianosis marcada
O Respuesta escasa o nula a la administración de oxígeno
O Precordio activo
O IC (hepatomegalia, hipoxemia)

El tratamiento de urgencia radica en asegurar una adecuada oxigenación sistémica. Si la

saturación es inferior al 70% , es necesario infundir prostaglandina, que permite la mezcla a
través de un ductus permeable, hasta el tratamiento quirúrgico.

Defectos cardíacos:

O Trasposición de los grandes vasos ( T G V )

O Tronco arterioso
O Anomalía total del retorno venoso (A T R V ) (Tabla 25.2)

Tabla 25.2 Clasificación y comparación de las CC

Acianóticas Cianóticas

f Flujo sanguíneo Obstrucción al flujo sistémico i Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo

pulmonar (VI) pulmonar (VD) mixto

CIA Co Ao Tetralogía de Fallot TGV

CIV Estenosis aórtica Atresia tricuspídea ATRV

DAP Hipoplasia del VI Estenosis pulmonar Tronco arterioso

Canal AV Anomalía de Ebstein

La mayoría de los defectos acianóticos implica un cortocircuito Los defectos cianóticos se producen a raíz de
de izquierda a derecha por una abertura anormal; otros son la obstrucción del flujo sanguíneo hacia los
provocados por lesiones obstructivas que disminuyen el flujo pulmones, o por la mezcla en las cavidades
de sangre sistémico hacia diversas zonas del organismo. La cardíacas de sangre venosa insaturada con
manifestación clínica más frecuente es la ICC, aunque algunos sangre arterial completamente saturada
RN cursan asintomáticos

Saturación de oxígeno adecuada: mayor de 92% Saturación de oxígeno adecuada: 75 a 85%

Alteraciones hemodinámicas

Para interpretar los cortocircuitos que se presentan es necesario conocer previamente la

relación entre el gradiente de presión, el flujo y la resistencia en la circulación. Como cual­
quier líquido, y debido a la contracción cardíaca, la sangre circula desde una zona de mayor
presión hacia otra de menor presión, por el trayecto que ofrece menor resistencia. Por lo ge­
neral, cuanto más alto es el gradiente de presión, mayor es el flujo.

C o r t o c ir c u it o d e iz q u ie r d a a d e r e c h a : cuando existe una comunicación anor­

mal entre las cavidades cardíacas (C IA , C IV ), o en el caso del ductus arterioso persisten­
te (D A P ) entre la aorta y la arteria pulmonar, la sangre circula desde la zona de mayor
presión (lado izquierdo) hacia la de menor presión (lado derecho). Por lo tanto, la sangre
oxigenada continúa circulando por el lado izquierdo del corazón; de ahí el defecto acia-
nótico (Figura 2 5 .4 ).

Figura 25.4 Cardiopatía cianótica. Sangre recirculada por el corazón izquierdo.

C o r t o c i r c u i t o d e d e r e c h a a i z q u i e r d a : es el resultado de anomalías que provocan

un cambio de presión, ya sea debido al aumento de la resistencia vascular pulmonar o a la obs­
trucción de salida del flujo sanguíneo, de manera que la sangre circula desde el lado derecho
del corazón hacia el izquierdo. Esta desviación provoca una mezcla de sangre; de ahí el defecto
cianótico (Figura 2 5 .5 ).
 Conducto arterioso
persistente

Arteria
pulmonar

Figura 25.5 Se observa la permeabilidad del ductus generando redrculación de derecha a Izquierda con cianosis.

Métodos de diagnóstico

El diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas constituye una posibilidad de mejorar

el manejo y el tratamiento de estos niños, a través de un traslado oportuno "in útero” hacia centros
terciarios que permitan manejar el caso adecuadamente, mediante un equipo multidisciplinario.
La detección posnatal se realiza mediante:
O Clínica: comprende un examen físico completo
O Radiografía de tórax: proporciona datos sobre la ubicación del corazón, cardiomegalia y
vascularización pulmonar
O Electrocardiograma: diagnostica arritmias y agrandamiento de cavidades
O Ecocardiografia: permite efectuar un diagnóstico preciso, anatómico y funcional de la ma­
yoría de los defectos cardíacos
O Cateterismo cardíaco: proporciona el cálculo de presiones y saturación de oxígeno dentro
de las aurículas, los ventrículos y los grandes vasos (Tabla 25.3).

Tabla 25.3 Pacientes internados en el Hospital Juan P. Garrahan con CC en el año 2005*

Motivo de internación N° de pacientes admitidos Porcentaje

Clínico/quirúrgico 530 87 %

Cardiopatía congénita 75 23 %

Total 605 100 %

* Fuente: registro de pacientes de la UCIN del Hospital Juan P. Garrahan

 Ductus arterioso persistente

Definición

S e define como la comunicación anómala entre la arteria pulmonar y la aorta debido a la

falta de cierre del ductus arterioso fetal luego del nacimiento.
Fue descripta inicialmente por Galeno, quien detalló además el cierre posnatal en el siglo
II a.C. E n 1960, W illiam Harvey describió la orientación del flujo sanguíneo a través del duc-
tus arterioso persistente en la vida fetal; en tanto, Virchov sugirió que el cierre era secundario
a la constricción del músculo liso existente en su pared.
E n 1 8 3 4 y 1852, esta anomalía fue descripta como patología aislada por Rokitanski, al
tiempo que en 1 9 0 0 Gerard mencionó las dos fases del cierre del ductus. La primera interven­
ción quirúrgica de ligadura de ductus fue concretada en 1963, por D e Canq, en un prematuro
de 1 4 0 0 g. En 1 9 8 6 Jeiger, K arn y Stern ligaron el ductus en 10 prematuros con síndrome de
distrés respiratorio.
La incidencia de D A P es mayor entre los R N P T ; la frecuencia es inversamente proporcio­
nal a la edad gestacional y al peso al nacer (Tabla 25.4).

Tabla 25.4 Pacientes internados con DAP en la UCIN del Hospital Juan P. Garrahan en el año 2005*

Motivo de internación N° de pacientes admitidos Porcentaje

Clínicos/quirúrgicos 515 85%

Cardiopatías congénltas 75 12,4%

Ductus arterioso persistente 15 2,6%

Total 605 100%

* Fuente: registro de pacientes de la U CIN del Hospital Juan P. Garrahan

Métodos de diagnóstico

O Evaluación clínica: examen físico completo,

O Laboratorio: estado acidobásico.
O Radiografía de tórax: es probable que sea normal, pero cuando el ductus es grande pueden
detectarse cardiomegalia, flujo arterial aumentado y edema pulmonar.
O Electrocardiograma: poco específico para diagnóstico de DAP.
O Ecocardiograma:
• M odo B (bidim ensional): permite visualizar ductus, posición, diámetro y longitud.
• M étodo D oppler color: puede dem ostrar flujo ductal (volumen, orientación y
velocidad).
Fisiología

E n niños sanos, el cierre del ductus arterioso se produce inm ediatam ente después
del nacim iento. E ste cierre obedece a una dism inución de las prostaglandinas E 2 circu ­
lantes; se sabe que una mayor tensión de oxígeno constituye un potencial estim ulante
en la con stricción del m úsculo liso del ductus. E l cierre se produce en dos etapas: la
constricción com ienza en form a inm ediata al nacim iento; el 20% del ductus se cierra
funcionalm ente a las 2 4 horas; el 82% , a las 4 8 horas, y el 100% , a las 9 6 horas. A este
cierre funcional le sucede un cierre anatóm ico, m ediante la proliferación de los tejidos
endotelial y fibroso.
Cuando el ductus fetal no llega a cerrarse se establece un cortocircuito de izquierda a de­
recha en el R N . El aumento de flujo sanguíneo pulmonar y, por ende, del retorno hacia venas
pulmonares y el corazón izquierdo, conduce a una sobrecarga de volumen, originando edema
pulmonar e insuficiencia cardíaca.

Fisiopatología

T a q u ip n e a : el increm ento del flujo pulm onar genera un aumento de la presión ca­
pilar pulm onar que favorece el paso de líquido al intersticio pulm onar y, por ende, la m a­
nifestación de edema bronquiolar y edema alveolar pulmonar. La acum ulación de líquido
intersticial pulm onar produce inicialm ente taquipnea, que puede evolucionar a dificultad
respiratoria.

D is n e a : p o r lo g e n e ra l, e l exceso d e líq u id o p e rm a n e c e c o n fin a d o e n e l e s p a c io in te r s tic ia l

m á s la x o d e l p r e m a tu r o , p o r lo c u a l e l tr a b a jo r e s p ir a t o r io se in c re m e n ta d e m a n e ra s ig n ific a ­
tiv a a n te s d e q u e a p a re z c a n lo s c re p ita n te s .

S o n id o s r e s p ir a t o r io s a n ó m a l o s , e s t e r t o r e s , g a s o m e t r ía a l t e r a d a : la A R M
y la presión positiva continua sobre la vía respiratoria pueden ocultar signos de D A P y de IC .
En estos niños resulta frecuente que el D A P se manifieste a partir del incremento de los re­
querimientos de oxígeno, por hipercapnia y por la necesidad de aumento de presiones inspira-
torias. Las apneas graves con bradicardia pueden ser también un primer síntoma de DAP, lo
cual obligan a retornar a la A R M .

C i a n o s i s , d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o c a r d í a c o : el aumento de presión distiende el ven­

trículo; las fibras miocárdícas se tom an incompetentes, disminuyendo la contractilidad y el
volumen sistólico. La disminución de la fracción de eyección del ventrículo hacia la aorta con­
duce a una oxigenación y una nutrición inadecuadas del tejido periférico.

D i s m i n u c i ó n d e l a s a t u r a c i ó n d e o x í g e n o : la oximetría de pulso permite monito-

rear continuamente la saturación de oxígeno arterial. La hipoxia genera un aumento de la per­
meabilidad capilar, con entrada de líquido en el tejido pulmonar e inicio de signos y síntomas.
Si estuviera indicado, es preciso administrar oxígeno según necesidades.
 E sta patología se presenta fundam entalm ente en recién nacidos preterm ino (R N P T ),
debido a la inmadurez del músculo liso del ductus, el cual m uestra una respuesta dism i­
nuida al oxígeno y una mayor sensibilidad a la acción relajante de las prostaglandinas.
Presenta un riesgo mayor de presentar clínica de D A P si ha m anifestado síndrom e de
distrés respiratorio com o inicio pulmonar. Es necesario buscar signos clínicos diariam en­
te. Además, debe tenerse en cuenta la existencia de tres factores que propician la apertura
del ductus o empeoran el cuadro clínico en el prem aturo: anemia, sobrecarga de líquidos
e hipoxia.
Las complicaciones directas de D A P son congestión vascular pulmonar e insuficiencia
cardíaca congestiva.
El tratamiento es motivo de controversia; no obstante, en todos los casos el objetivo es el
cierre definitivo del DAP. Algunos profesionales promueven el cierre temprano, sea farmaco­
lógico o quirúrgico; otros recomiendan efectuar un tratamiento más conservador. Cuando las
medidas empleadas para controlar el edema pulmonar fracasan, se recomienda el tratamiento
farmacológico mediante la administración de indometacina.

Consideraciones de enfermería

A d m in is t r a c ió n d e in d o m e t a c in a : es un fármaco antiinflamatorio no esferoide que

inhibe la producción de prostaglandina, acelerando el cierre del ductus. Disminuye el flujo ce­
rebral, renal y del sistema gastrointestinal.

O N om bre comercial y presentación: IM 75 - frasco ampolla de 50 mg

O Dosis: 0,2 mg/kg; repetir 3 dosis, cada 12 o 2 4 horas
O V ía de administración: intravenosa. Infundir con bomba de jeringa durante 30 min
O Dilución y estabilidad: se presenta en forma de polvo, el cual debe ser reconstituido con
solución fisiológica o agua destilada y utilizado en forma inmediata. E l retraso en su utili­
zación puede provocar la precipitación del fármaco.

Dilución recomendada:

O 50 mg en 2 mL de solución fisiológica (25 mg = 1 mL)

O Tom ar 1 m L de la dilución anterior y agregar 9 mL de solución fisiológica (2,5 mg =
lm L )
O Tom ar 1 m L de la segunda dilución y agregar 9 m L de solución fisiológica (0 ,2 5 mg
= 1 m L)
O La dilución final equivale a 1 mL = 0,25 mg

Com o en todos los fármacos administrados, es importante conocer previamente su efecto

deseado y los efectos adversos que puedan presentarse, tales como:

O Disfunción renal transitoria (se normaliza a las 7 2 horas)

O Disminución de la agregación plaquetaria
O Aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal
O Perforación gástrica (principalmente)
O Aumento del riesgo de retinopatía del prematuro
O Desplazamiento de la bilirrubina desde los sitios de unión

Por lo tanto, está contraindicada en pacientes con:

O Petequias
O Hematomas de fácil aparición
O Hemorragia
O Deterioro de la concentración renal
O Enterocolitis
O Recuento de plaquetas menor de 50 000/mm3

Los principales cuidados consisten en el monitoreo de los signos de mejoría: ausencia de

soplos, disminución de la presión de pulso y pulsos periféricos normales. Evaluar signos de
potencial hemorragia en sitios de punción, residuo gástrico y h eces. Observar la coloración de
la piel en función del aumento de la bilirrubina sérica, y el abdomen, a raíz de la posible mani­
festación de enterocolitis necrosante.
S i el paciente no responde a las tres dosis completas o presenta reaparición del DAP,
debe recibir cirugía correctora. En este caso, es preciso tener en cuenta los cuidados de
enferm ería preoperatorios y posoperatorios, así como los cuidados de neurodesarrollo en
el R N P T .
N o todo R N que recibe tratam iento con indom etacina responde con constricción del
ductus arterioso. Cuando no se produce el cierre en respuesta al tratam iento farm acoló­
gico, está indicado el tratam iento quirúrgico.
El tratam iento quirúrgico consiste en una toracotom ía posterolateral izquierda. S e ac­
cede al tórax por el quinto espacio intercostal, se diseca el ductus y luego se efectúa allí una
doble ligadura. H abitualm ente se deja un tubo de drenaje, que es retirado a las 4 8 horas. Es
el procedimiento de elección para el R N , ya que se trata de una técnica quirúrgica sencilla
y rápida.

• Transposición de los grandes vasos

Este defecto cardíaco fue descripto por primera vez en 1 6 7 2 y 1677 por Esteno y Matthew
Baillie. En 1814, Joh n Farre utilizó por primera vez el término transposición de los grandes
vasos.
Posteriormente, en 1966 surgieron las intervenciones paliativas de Raskind y M iller: la
septostomía atrial con balón. En tanto, en 1975 se describió por primera vez la realización exi­
tosa de una intervención quirúrgica de translocación arterial o switch.
En virtud de los avances científicos y tecnológicos, en 1988 Castañeda y colaboradores, in­
trodujeron el concepto switch arterial, que constituye el procedimiento quirúrgico de elección en
la actualidad (Tabla 25.5).
Tabla 25.5 Pacientes internados con TGV en la UCIN del Hospital Juan P. Garrahan*

Motivo de internación N° de pacientes admitidos Porcentaje

Clínico/quirúrgico 515 85 %

Cardiopatía congénita 75 12,4 %

Transposición de los grandes vasos 15 2,6 %

Total 605 100 %

'Fuente: registro de pacientes de ia UCIN del Hospital Juan P. Garrahan

Definición

Es un defecto cardíaco de implantación anormal que consiste en el nacimiento invertido de

los grandes vasos. La aorta nace del ventrículo derecho, y la arteria pulmonar, del ventrículo iz­
quierdo. Así, se originan dos sistemas circulatorios separados en paralelo: uno sistémico y otro
pulmonar. Se trata de una C C incompatible con la vida, ya que el oxígeno no llega a los tejidos.

Métodos de diagnóstico

O Electrocardiograma: hipertrofia del ventrículo derecho.

O Radiografía de tórax: cardiomegalia, circulación pulmonar aumentada.
O Ecodoppler: muestra el nacimiento invertido de los grandes vasos y visualiza defectos asociados.
O Cateterism o: visualiza las cavidades cardíacas, los grandes vasos y las arterias coronarias.
Además, posibilita obtener mediciones de presión y volumen para evaluar la función car­
díaca, y permite realizar la septostomía auricular.

E l R N puede sobrevivir a esta malformación inicialmente sólo si se presenta un defecto

asociado: comunicación interventricular, interauricular y/o ductus arterioso persistente. La
coexistencia de estos defectos proporciona un medio para mezclar la sangre venosa con la
arterial.
En esta C C , la cianosis se manifiesta algunas horas después del nacimiento, cuando el
ductus comienza a cerrarse. Esta cianosis es progresiva y no mejora con la administración de
oxígeno; presenta hipoxemia de grado variable en 50% a 85% de los casos. E l tratamiento con­
siste en la administración de prostaglandina y la realización de septostomía auricular (proce­
dimiento de Rashkind), que aumenta la mezcla y mejora la saturación.

Consideraciones de enfermería

C u id a d o s R N d u c t u s d e p e n d ie n t e s : debe evitarse la administra­

d e e n f e r m e r ía e n
ción de oxígeno en altas concentraciones, ya que acelera el cierre del ductus (saturación: entre
75 y 80% ). Com o se mencionó, estos R N requieren administración de P G E j.
 A d m in is t r a c ió n d e p r o s t a g l a n d in a (P G E ^ : la prostaglandina E x actúa como vaso­
dilatador, permitiendo preservar la permeabilidad del ductus en el neonato, a fin de proporcio­
nar un flujo sanguíneo sistémico o pulmonar adecuado. En el R N con lesiones ductusdepen-
dientes, el cierre del ductus puede resultar en cianosis, colapso cardiovascular y muerte.

O Nom bre-presentación: prostin 1 m L = 5 0 0 pg

O Dosis inicial: 0 0 ,5 a 0,1 pg/kg/min
O M antenimiento: 00,1 pg/kg/min
O V ía de administración: intravenosa exclusiva, por vía periférica, percutánea, arteria o vena
umbilical

Preparación de la dilución:

O P G E j ampolla de 1 mL = 5 0 0 pg

En todos los pacientes deberá utilizarse la siguiente dilución:

O P G E j.................. . 0,5 mL (2 5 0 pg)
O Dextrosa 5% ..................... 4 8 mL

E s t a b il id a d : la solución diluida en form a estéril debe estabilizarse por 2 4 horas (de

m odo que el resto de la am polla no diluida alm acenada en la heladera pueda ser utilizada el
próxim o día de infusión).
Monitorear la respiración, el sistema cardiovascular y la temperatura; evaluar la mejoría en
la oxigenación; emplear bomba de infusión para una administración más precisa; asegurar una
infusión continua; estimar la permeabilidad del sitio de acceso vascular y el funcionamiento de
la bomba de infusión.

E fecto s co la tera les: aum ento de la tem peratura, apnea (sobre todo en la etapa in i­
cial), taquicardia, hipotensión, bradicardia, rubor con vasodilatación cutánea, actividad de
tipo convulsiva.

C u id a d o s d e e n f e r m e r ía e n c a t e t e r is m o t e r a p é u t i c o : se debe realizar una prepa­

ración previa del R N con ayunas (4 a 6 horas) y accesos vasculares seguros y confiables.

Septostomía de Rashkin

E l objetivo de este procedimiento es generar o ampliar la C IA a través de un balón, m e­

jorando la mezcla sanguínea y la saturación de oxígeno en casos de T G V . Consiste en la in­
troducción de un catéter balón de Rashkin 5F mediante una punción percutánea de la vena
femoral.
S e avanza a través del foramen oval hasta la aurícula izquierda y se tracciona hacia la au­
rícula derecha, desgarrando la membrana del foramen oval. D e este modo, se genera una C IA
que permite el paso de la sangre oxigenada desde la aurícula izquierda hacia la circulación
sistémica y, por ende, posibilita la mezcla sanguínea entre las dos circulaciones, mejorando el
cuadro clínico general del R N .
Switch arterial

La corrección quirúrgica de esta patología radica en la reconexión de las grandes arterias. Pri­
mero se seccionan en la base, es decir, por encima de la válvula, ambos vasos y la arteria y pulmonar,
y luego se reconecta con sus respectivos ventrículos. En el mismo acto quirúrgico se reimplantan las
dos arterias coronarias en la nueva aorta, a efectos de que recuperen su posición normal.

C on trol d e s ig n o s v i t a l e s : en función de determinar la presencia de arritmias e hipo­

tensión y controlar la igualdad y la simetría de los pulsos distales al sitio del cateterismo.
El control del sitio de punción y del vendaje (deberá ser compresivo) apunta a detectar san­
grado o formación de hematomas. S i se produce hemorragia en el sitio de inserción, debe apli­
carse presión directa sobre el área durante varios minutos e informar de inmediato. También se
deben controlar la temperatura, el color y el llenado capilar de la extremidad, ya que el blanquea­
do, la frialdad o la cianosis pueden indicar obstrucción de un vaso sanguíneo.
Es preciso mantener la extremidad elevada durante 24 horas. E l área de inserción debe
permanecer limpia y seca. El sitio debe ser cubierto con un trozo de plástico claro, asegurado
con cinta adhesiva en los bordes, a fin de mantenerlo fijo y evitar contaminación. En general, el
paciente se realimenta 4 a 6 horas luego del procedimiento.
Durante 2 0 0 5 ingresaron 75 pacientes con C C y se realizaron 31 cateterismos cardíacos,
de los cuales 14 fueron de diagnóstico y 17 terapéuticos.
En el marco del X I Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica, realizado en 2 0 0 4 en
Buenos Aires, simultáneamente con el X X I Congreso de Cardiología, se distinguió a un gru­
po multidisciplinario del Hospital Juan P. Garrahan luego de exponer “Switch arterial: seguí-
miento a m ediano plazo, once años de experiencia" en 120 pacientes, con resultados comparables
a los obtenidos en los centros más importantes del mundo. Actualmente, este tipo de pacientes
son intervenidos en la etapa neonatal, con una sobrevida del 9 5 %.“L a evolución de los pacientes
a m ediano p lazo es excelente, y el 99% de los niños operados no tiene síntomas ni lesiones residuales,
con una calidad de vida similar a la de los niños nacidos con corazón sano", aseguró al respecto el
Dr. Horacio Capelli.
D e los 5 0 0 0 R N que nacen en el país con C C , un 6% incluye T G V , lo cual indica que
unos 3 0 0 R N presentan esa m alform ación, que requiere cirugía com pleja para sobrevi­
vir. Lam entablem ente, sólo 1 0 0 de esos R N pueden acceder al tratam iento y a la cirugía.
C om o señaló el Dr. C apelli: “A ñ o tras año, no acceden a la cirugía 2 0 0 R N con esta p a to ­
logía, p orqu e no se diagnostica, p orqu e fa lt a tecnología y, sobre todo, p o r problem as sociales y
económ icos”.

# Arritmias

Taquicardia supraventricular

El corazón posee el sistema cardionector para generar el impulso cardíaco que contrae la
fibra. Cuando la conducción del impulso es alterada, se producen las disritmias. Entre el 1 y el
5% de todos los R N presentan algunas alteraciones en la velocidad o en el ritmo cardíaco, en
su mayoría transitorias y benignas, y raramente requieren tratamiento.
 La taquicardia supraventricular ( T S V ) representa la forma más común de las alteraciones
del ritmo en el período neonatal y en el lactante menor de 4 meses, y puede alcanzar compli­
caciones tales como insuficiencia cardíaca congestiva.

Definición

La T S V presenta un ritmo regular rápido, generalmente mayor de 2 2 0 latidos por minuto,

resultante de un mecanismo anormal proximal a la bifurcación del haz de H is.
En el R N , la T S V es siempre grave y conduce con rapidez a una IC. Puede presentar signos de
disminución de la perfusión periférica, con cambios de coloración de la piel en forma intermiten­
te, de pálido a marmóreo, con relleno capilar aumentado, así como irritabilidad y dificultad para la
alimentación. En un 40% a 50% de los casos, su etiología se desconoce. Puede adjudicarse a sepsis,
miocardiopatías, fármacos simpaticomiméticos, posoperatorio de cirugía cardíaca, catéteres venosos
centrales y/o fiebre.

Métodos de diagnóstico

O Electrocardiograma: es imprescindible contar con un equipo de electrocardiógrafo de 12

derivaciones, a fin de obtener un trazado de buena calidad durante las arritmias.
O Ecocardiograma: permite identificar el tipo y el mecanismo de la taquicardia.
O El tratamiento dependerá de la condición clínica del R N . En un R N con compromiso
hemodinámico puede intentarse administrar adenosina intravenosa en bolo rápido y/o
maniobras vagales.
O Consideraciones de enfermería: maniobras vagales y administración de fármacos.
O Control de los signos vitales: monitoreo constante de la FC con trazado electrocardiográ-
fico (tener en cuenta la colocación correcta de los electrodos y la ubicación de los cables),
temperatura, TA , F R y saturación de oxígeno.
O Colocar acceso venoso periférico en pacientes de riesgo o con antecedentes de T S V y con­
trolar su permeabilidad, a fin de contar con una vía rápida de administración de fármacos
endovenosos en bolo.
O Detectar signos clínicos de la aparición de T S V (F C : 2 2 0 lpm, habitualmente “fija”, sin va­
riación de la frecuencia latido a latido), con el objeto de responder rápidamente mediante
maniobras vagales.

R e f l e jo d e i n m e r s ió n : el reflejo se pone en marcha sumergiendo toda la cara en agua

helada o colocando una bolsa de hielo sobre ella durante 5 a 10 s. Es la maniobra empleada con
mayor frecuencia en función de incrementar el tono vagal, ya que los receptores están ubicados
alrededor de la nariz y la boca. Este mecanismo de inmersión resulta en un descenso repentino
de la velocidad cardíaca y en vasoconstricción periférica con conservación de la presión sanguí­
nea. S e trata de una técnica sencilla, rápida, segura y, muy a menudo, exitosa.
O tra técnica es el masaje del seno carotídeo, aunque sólo puede emplearse de manera uni­
lateral: en ningún caso deben comprimirse ambos senos simultáneamente. La presión ocular
directa o supraorbital está contraindicada, debido al riesgo de desprendimiento de retina.
 A d m in is t r a c ió n d e a d e n o s in a : es el fármaco de elección para el tratamiento de T S V ,
ya que bloquea transitoriamente la conducción del nodulo AV. Posee un comienzo de acción
inmediata y una vida media muy corta (7 a 10 segundos).

O N om bre y presentación: adenosina 2 mg/mL (farmacia del Hospital Juan P. Garrahan)

O Dosis: 0 ,0 5 mg/kg; si no es efectiva, debe incrementarse
O Vía de administración: intravenosa rápida, seguida de lavado con solución fisiológica; la
vía debe ser lo más central posible
O Dilución: tomar 1 m L y agregar 9 m L de solución fisiológica
O Dilución final: 1 m L = 0 ,2 mg

I P Insuficiencia cardíaca congestiva

Definición

Es un síndrome clínico que refleja la incapacidad del corazón para responder a los reque­
rimientos metabólicos del organismo. Las causas pueden ser:

O Alteraciones metabólicas: acidosis, hipoglucemia e hipocalcemia, las cuales pueden men­

guar la contractilidad cardíaca y su vascularización.
O Alteraciones del ritm o cardíaco: bloqueo auriculoventricular completo y T S V .
O Anomalías estructurales del corazón.
O Infecciones que producen lesiones en el miocardio, alterando y limitando su función.

Manifestaciones clínicas

O Respiratorias: taquipnea persistente que avanza a dificultad respiratoria, rales crepitantes

y sibilancias.
O Cardiovasculares: taquicardia, ritmo de galope, precordio hiperactivo, hepatomegalia, pre­
sencia de soplos, pulsos periféricos asimétricos y amplios.
O Piel: diaforesis, llenado capilar lento, reticulado, palidez, edema, vasoconstricción periféri­
ca, extremidades frías e ictericia fisiológica persistente.
O Laboratorio: disminución de la P a 0 2, aumento de la P a C 0 2, hiponatremia y anemia.
O Radiografía de tórax: cardiomegalia y vascularidad pulmonar anormal (edema).
O Generales: inquietud, disminución del tono muscular, letargía y succión débil.
O Renal: oliguria y oligoanuria.

Cuidados de enfermería

O D etectar signos de IC C (manifestaciones clínicas ya mencionadas) mediante el examen

físico completo.
O Control de signos vitales mediante monitoreo continuo.
O Cuidados respiratorios: auscultar campos pulmonares en forma simétrica y aspirar secre­
ciones según necesidad.
O Observar radiografía de tórax (espacios intercostales ventilados, posición del tubo endo-
traqueal y presencia de atelectasias).
O Colocar al paciente en posición Fowler, a efectos de disminuir el retorno venoso y favore­
cer la expansión pulmonar.
O Realizar E A B , hematocrito y electrólitos séricos.
O Administrar fármacos según indicación médica (inotrópicos, sedantes, relajantes muscu­
lares y diuréticos); controlar la velocidad de infusión y la aparición de efectos adversos.

S i el paciente recibe aporte enteral, colocar sonda orogástrica, confirmar su ubicación y

administrar alimentación según indicación médica, preferentemente en cantidades pequeñas
cada 2 horas.
Asimismo, se debe efectuar un balance de ingreso y egreso estricto. E l tratamiento estará
dirigido a la restricción de líquidos, con el objeto de disminuir la precarga. Diluir los fármacos
en los volúmenes mínimos permitidos. Contabilizar orina y ritmo diurético, a fin de detectar
respuesta a diuréticos o posible oliguria.
Por otra parte, hay que realizar una rotación de decúbito cada 2 a 3 horas, para evitar es­
caras por decúbito y disminuir el edema.
Registrar los signos detectados, así como los cambios observados en el paciente, su res­
puesta a los procedimientos y el balance de ingresos y egresos.
Es importante incluir a los padres o familiares en el proceso de atención, con el propósito
de disminuir la ansiedad y hacerlos partícipes del cuidado de sus hijos.

Paciente prequirúrgico y posquirúrgico

Cuidados de enfermería

El servicio de Neonatología del Hospital Juan P. Garrahan es un centro de referencia na­

cional; por ende, recibe ingresos de R N derivados de distintos centros públicos y privados del
país. Esas derivaciones son soÜcitadas por el M inisterio de Salud de la Nación. En base a este
procedimiento, y mediante un contacto telefónico entre los centros, es posible obtener una
dotación de material técnico adecuado y una calidad de atención de enfermería eficaz, lo cual
redunda en una disminución de la morbimortalidad neonatal.

Recepción del recién nacido y cuidados prequirúrgicos

A l momento del ingreso es preciso realizar una evaluación general del R N y determinar
su grado de urgencia médica. S e lo desviste y se procede a evaluar su peso corporal; luego se lo
coloca en la unidad correspondiente (servocuna/incubadora).
Es necesario controlar su aspecto general y prestar especial atención a la permeabilidad
de la vía respiratoria y el acceso vascular, así como detectar prematuramente las alteraciones
mediante el control estricto de los indicadores hemodinámicos: frecuencia (F C ), frecuencia
respiratoria (F R ), tensión arterial (T A ) en los cuatro miembros, saturometría, temperatura.
Esto favorecerá la instauración oportuna del tratamiento adecuado e individualizado y la rea­
lización correcta de los procedimientos correspondientes.

A s p e c t o g e n e r a l : observar el estado de la piel y las mucosas (palidez, cianosis, marmó­

rea). Cuando la saturación de oxígeno es inferior a 85% , la cianosis puede observarse con faci­
lidad. El grado de cianosis visible depende de la hemoglobina total y de su grado de saturación.
La cianosis respiratoria disminuye con el llanto y mejora con la administración de oxígeno. En
cambio, en las cardiopatías, la cianosis empeora con el llanto y no mejora con la administra­
ción de oxígeno. Es importante observar la distribución de la cianosis en el cuerpo: la cianosis
periférica (piel cianótica con mucosas rosadas) puede obedecer a hipotermia, en tanto que la
cianosis central (piel y mucosas) indica disminución de la saturación de hemoglobina. La can­
tidad de hemoglobina es determinante en la entrega de oxígeno a los tejidos. D e allí la impor­
tancia de mantener un nivel adecuado de hemoglobina en los R N con alteración de la función
cardíaca. Los defectos cardíacos que causan hipoxemia y cianosis responden a sangre venosa
insaturada (sangre azul) que ingresa en la circulación sistémica sin pasar por los pulmones.

V ía r e s p ir a t o r ia p e r m e a b l e : para prevenir el daño irreversible que produce la hipoxia es ne­

cesario que los tejidos estén oxigenados adecuadamente. En ese sentido, resulta fundamental aspirar
secreciones de boca y narinas y posicionar la cabeza de manera neutral, sin flexión o hiperextensión del
cuello. Si a pesar de estas medidas no se logra una ventilación adecuada, debe evaluarse la posibilidad
de efectuar tratamiento con oxígeno, con cánula nasal, halo o intubación endotraqueal y de asistencia
respiratoria mecánica (A RM ), a fin de mantener la saturación de oxígeno en 80% a 85%. La decisión
de efectuar una intubación endotraqueal debe sustentarse en la gravedad de la cianosis, la inestabili­
dad hemodinámica y la edad gestacional del RN . Si el R N ingresa intubado, es preciso controlar la
posición del tubo endotraqueal (T E T ) mediante una radiografía de tórax. Es importante fijar la in­
tubación adecuadamente, auscultar ambos campos pulmonares y monitorear la oxigenación a través
de un oxímetro de pulso. Asimismo, la evaluación clínica mediante observación constituye un buen
indicador del estado de oxigenación, teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

O Rosado: buena oxigenación

O Rubicundo: policitémico
O Pálido: mala perfusión, shock
O Cianótico: mala oxigenación

E s t a b i l i d a d t é r m i c a : como en todo R N críticamente enfermo, el cuidado de la tem ­

peratura corporal es clave. La hipotermia y la hipertermia generan consecuencias hemodiná-
micas directas perjudiciales. Es importante asegurar la normotermia del neonato cada 15 min
hasta que se estabilice, ya que este control favorece un menor consumo de oxígeno. Los cua­
tro mecanismos físicos de pérdida de calor están alterados; esto da como resultado una gran
tendencia a la hipotermia y, por ende, un mayor consumo de oxígeno. S e denomina ambiente
térmico neutro a aquel en el que el R N tiene su metabolismo reducido al mínimo o, lo que es
lo mismo, experimenta un consumo de oxígeno mínimo.
A c c e s o s v a s c u l a r e s : la selección y el cuidado de los accesos vasculares permitirán una mo-
nitorización correcta y un tratamiento seguro. Si el R N presenta un cordón umbilical permeable,
siempre es preferible la cateterización a la colocación de otros accesos arteriales o venosos. Es im­
portante tener en cuenta la posibilidad de que se requieran al menos dos accesos venosos (central
y periférico) para la infusión de fármacos cardiovasculares e hidratación. Este procedimiento no
finaliza con la colocación de la cánula; por el contrario, las maniobras de fijación para evitar su ex­
tracción o desplazamiento y la oclusión del flujo en los distintos decúbitos resultan tanto o más
importantes que la colocación misma. La administración de líquidos y/o fármacos debe realizarse
siempre mediante bomba de infusión, asegurando la continuidad en cualquier circunstancia.

E s t a b il id a d h e m o d in á m ic a : para evaluar el estado hemodinámico es necesario controlar la

FC y sus características. El R N debe estar conectado a un monitor con trazado electrocardiográfico
permanente, el cual permite detectar cambios del ritmo, taquicardia y bradicardia. También es im­
portante tener en cuenta los efectos colaterales de la medicación (adrenalina, pancuronio).
El control del relleno capilar se evalúa ejerciendo una presión moderada sobre una extremi­
dad y tomando el tiempo requerido para que la parte que ha palidecido recupere su color (nor­
mal: 2 a 3 segundos). Si el relleno es prolongado, indica que la perfusión tisular es insuficiente y,
por lo tanto, que existe un compromiso en la entrega de oxígeno y nutrientes a los tejidos.
E l control de la tensión arterial está indicado en todos los casos, tanto en los miembros su­
periores como en los inferiores (una diferencia de 10 m m H g sugiere Co Ao). Si es necesario,
debe colocarse un catéter arterial umbilical o periférico en la arteria radial, a fin de medir la
presión arterial de manera continua y evaluar si existe requerimiento de expansores de volu­
men (hipotensión) y/o de fármacos inotrópicos (IC C ). Resulta frecuente el empleo de fárma­
cos inotrópicos para mejorar el estado hemodinámico. En lo posible, estos fármacos deben ser
administrados siempre por vía central, con bomba de infusión, monitoreando constantemente
los posibles efectos colaterales (taquicardia, vasoconstricción periférica).
El ritmo urinario constituye también un indicador del estado hemodinámico. S e controla
cada 2 horas, y muchas veces es necesario colocar una sonda vesical. El R N puede presentar oli-
guria por disminución del G C , que provoca disminución del flujo renal, o por hipovolemia. En
estos casos es necesario administrar expansores de volumen (S F 10 mL/kg y/o sangre).

E s t a b i l i d a d r e s p i r a t o r i a : la indicación inicial para la administración de oxígeno se

sustenta en la presencia de cianosis central. Existen diferentes métodos para evaluar la oxige­
nación, como la observación del color de la piel y de las mucosas acompañada de oximetría de
pulso. La oximetría de pulso se basa en cambios de la luz infrarroja para calcular la concentra­
ción de saturación de la hemoglobina, y proporciona una medida indirecta de la saturación de
oxígeno y de la tolerancia a los procedimientos de aspiración y sedación.
Es preciso controlar la saturometría preductal (mano derecha) y posductal (mano izquier­
da, arteria umbilical y miembros inferiores). Si la saturación preductal es superior a la posduc­
tal debe sospecharse hipertensión pulmonar persistente. También se deben evaluar gases en
sangre arterial o capilar (es altamente específico, estima un momento determinado) y ajustar
los parámetros del respirador de acuerdo con el resultado.
P r u e b a d e h i p e r o x i a : consiste en obtener P a 0 2 arterial preductal del R N respirando
aire ambiente y, luego, 100% de oxígeno. Si el neonato no responde a la prueba aumentando la
P a 0 2 arterial posductal, es muy probable que curse una C C dependiente del ductus arterioso
para mantener el flujo sistémico o pulmonar. Así, se puede comenzar el goteo de prostaglandi-
na E l para mantener la permeabilidad del ductus.
 S e d a c ió n y a n a l g e s ia : la estrategia para el tratamiento del dolor debería estar reglada
y consensuada. El objetivo de la sedación es que el R N esté calmo, despierto y/o somnoliento
mediante intervenciones que minimicen la intensidad y la duración del dolor. Esto lo ayudará
a recuperarse de esa experiencia estresante y, a su vez, disminuirá el consumo de oxígeno, la
estabilidad hemodinámica y el trabajo del corazón ya comprometido.
El empleo de dosificación según necesidad tiende a minimizar el desarrollo de acumula­
ción, pero también origina fluctuación de la respuesta, desde sedación y euforia inmediata­
mente después de la dosis hasta distrés antes de la dosis siguiente. Una vez conocidas las nece­
sidades de sedación, es razonable pasar de la administración frecuente de fármacos de acción
corta (como midazolan, fentanilo o morfina en dosis bajas) a la administración continua. El
goteo continuo de sedantes proporciona un nivel de sedación más constante, sin fluctuación
entre la euforia y el distrés. S e sabe que casi todos los fármacos producen tolerancia farmaco­
lógica (manifestada por una respuesta reducida a la misma dosis). También es posible que se
manifiesten síntomas de abstinencia (temblores, movimientos corporales bruscos, inquietud,
llanto) después de una suspensión brusca tras empleo regular prolongado. Para minimizar es­
tos efectos se recomienda retirar el fármaco gradualmente (cuando su administración ya sea
innecesaria). Cuando resulta difícil sedarlo, debe considerarse que el R N puede estar acidóti-
co, hipoventilado, hipóxico o con bajo gasto cardíaco. Es importante conocer los efectos cola­
terales de los analgésicos opioides: depresión respiratoria, rigidez de la musculatura torácica,
hipotensión, bradicardia, reducción de la motilidad gastrointestinal, entre otros.

P r e v e n c ió n d e in f e c c io n e s : otro aspecto importante en el cuidado de estos R N es la

prevención o detección temprana de las infecciones, muchas veces relacionadas con la invasi-
vidad que requieren el monitoreo o el tratamiento: asistencia respiratoria mecánica, catéteres,
sondas. Para ello, es fundamental monitorear los signos de infección:

O Inestabilidad térmica
O Irritabilidad
O H ipotonía
O Letargia
O Ictericia
O Apneas
O Dificultad respiratoria
O Distensión abdominal
O Aumento de los parámetros del respirador
O Lavado de manos: emplear técnica aséptica en la manipulación de catéteres centrales

Estabilidad preoperatoria

En la mayoría de las C C que constituyen una emergencia en el R N , el tratamiento final es

quirúrgico. Por este motivo, en la atención de estos pacientes resulta esencial saber, entender y
actuar en consecuencia. Las posibilidades de una sobreviva óptima radican en que el R N lle­
gue a la cirugía en las mejores condiciones posibles.
 En el H ospital Ju an P. G arrahan ingresan R N con diagnóstico com plejo de C C . En
muchas ocasiones es necesario realizar un “ateneo cardiovascular" para determ inar y con­
firm ar el tipo de cirugía a realizar, sea paliativa o correctora, así como el turno para la
cirugía, que depende de la clínica del R N . U n R N compensado ingresará en lista de es­
pera, en tanto que un R N con una cardiopatía com pleja que pone en peligro su vida será
operado de urgencia. E n otros casos, se im plem entan cuidados paliativos ante una C C
incom patible con la vida.
Antes de la cirugía es preciso optimizar la oxigenación y la perfusión tisular. E l soporte
ventilatorio debe proveerse de acuerdo con los gases en sangre. Es importante tener en cuenta
la aspiración del T E T , a fin de evitar complicaciones durante el traslado. Todo R N deberá ser
monitoreado mediante frecuencia cardíaca con registro de E C G , temperatura, oximetría de
pulso y tensión arterial.
E l tipo y la cantidad de los accesos vasculares se relacionan con la gravedad de la patología
y la condición clínica del R N . N o obstante, todo paciente al que se le programe una cirugía
deberá contar al menos con dos accesos vasculares (periférico y central) que permitan: hidra-
tación y flujo de glucosa constante e infusión de fármacos, sangre o expansores, si fuera necesa­
rio; en casos críticos, deberá colocarse una vía arterial para monitorear presión arterial invasiva
y obtener muestras sanguíneas intraquirúrgicas.

C o n t r o l d e l peso c o r p o r a l: se re a liz a a e fe c to s d e c a lc u la r la s d o s is d e fá rm a c o s y la
re p o s ic ió n d e v o lu m e n .

Ayuno: el paciente debe permanecer en ayunas durante al menos 8 horas, manteniendo

el aporte calórico adecuado por vía intravenosa. El estómago debe estar vacío, a fin de evitar la
aspiración pulmonar del alimento durante la inducción anestésica.

Baño p r e q u ir ú r g ic o : enjabonar al R N poniendo especial énfasis en los pliegues axi­

lares e inguinales, el cuello y los dedos. Posteriorm ente, deberá efectuarse un enjuague cui­
dadoso, a efectos de que no queden restos de antisépticos, ya que son muy irritantes para
la piel. En lo posible, el procedimiento deberá efectuarse 2 horas antes de la cirugía. S e ha
demostrado que un baño preoperatorio con antisépticos como clorhexidina o yodopovidona
suprime la colonización cutánea durante varias horas, y que la actividad supresora aumenta
con los baños repetidos.

P r o f il a x is a n t ib ió t ic a : la administración de antibióticos apunta a alcanzar niveles ele­

vados de éstos en sangre al momento de la incisión de piel. Deberá administrarse 1 a 2 horas
antes de la cirugía (cefalotina en cirugías cerradas y vancomicina en cirugías a tórax abierto).

C o n s e n t im ie n t o f a m il ia r : a d e m á s d e in f o r m a r a la f a m ilia a ce rca d e la p a to lo g ía , la
te ra p é u tic a y e l p r o n ó s tic o d e la e n fe rm e d a d n e o n a ta l, la c ir u g ía d e b e re a liz a rs e c o n e l c o n s e n ­
t im ie n t o y la a u to r iz a c ió n fir m a d a p o r u n o o a m b o s p a d re s .
T r a s l a d o a q u ir ó f a n o : previo al traslado, la incubadora debe estar preparada con todo
el equipo necesario. Durante el traslado deben mantenerse los tratamientos y el monitoreo
necesario, a efectos de evitar accidentes que comprometan la estabilización del R N , que debe
estar acompañado por un neonatólogo y un/a enfermero/a.
Estabilidad posoperatoria

El cuidado de un R N sometido a cirugía cardíaca correctiva o paliativa demanda un gran

esfuerzo. E n este período crucial, la atención de enfermería está orientada a que el paciente
retorne a su equilibrio funcional lo antes posible, de acuerdo con cada patología y tipo de co­
rrección (circulación extracorpórea, hipotermia profunda). Además, en la evolución de estos
pacientes resulta fundamental evitar o detectar posibles complicaciones. Para lograr este obje­
tivo es preciso controlar una serie de parámetros cuya función es traducir las distintas funcio­
nes corporales. La atención de enfermería se inicia reuniendo la información necesaria acerca
del paciente: nombre, edad, peso, diagnóstico, tipo de cirugía a la que fue sometido. La unidad
del paciente debe acondicionarse a partir de esta información.
El traslado desde Cirugía se realiza continuando con el monitoreo iniciado allí. Una vez
que el R N está instalado en su unidad, se evalúa (si es posible) el peso corporal, al tiempo que
se lo conecta a todos los equipos de apoyo. Asimismo, es preciso identificar rápidamente su
estado general, observando la coloración de la piel y las mucosas, la temperatura, la calidad de
los pulsos, la hidratación, la ventilación y los accesos vasculares (identificando si son venosos o
arteriales y verificando su permeabilidad a la administración de soluciones y sangre), y contro­
lando el ritmo de goteo. A partir de estos parámetros es posible iniciar el registro de ingresos
posoperatorios. Es importante verificar la permeabilidad de los catéteres de drenaje torácico
o mediastínico, observando si oscilan o si se producen movimientos con la respiración, y deli­
near los niveles de los frascos receptores de drenaje y la sonda vesical, descartando la diuresis,
a fin de iniciar el control de egresos posoperatorios. N o obstante, resulta fundamental la inter­
pretación adecuada y oportuna de los datos obtenidos. Esto exige la presencia permanente de
personal médico y de enfermería debidamente entrenado durante todo el posoperatorio y, en
especial, durante los períodos de inestabilidad hemodinámica.
Una vez efectuados estos controles y el registro inicial, se procede a cumplimentar las in­
dicaciones médicas: hidratación, fármacos inotrópicos, analgesia y sedación, antibióticos, etc.
Una atención de enfermería adecuada permite detectar precozmente la aparición de complica­
ciones posoperatorias, lo cual implica controlar estrictamente una serie de parámetros.

F u n c i ó n c a r d í a c a y r i t m o : durante el posoperatorio, resulta fundamental controlar

la FC y el ritmo cardíaco, ya que existe la posibilidad de que se produzcan arritmias debido a
alteraciones electrolíticas, insuficiencia cardíaca, hipoxemia y manipuleo cardíaco intraopera-
torio. Debe procurarse obtener un ritmo sinusal y una FC óptimos (10 a 20% ), por encima de
la FC apropiada (1 2 0 a 160) para la edad. Si los valores son inferiores a los normales, puede
generarse bradicardia, que compromete el gasto cardíaco (sobre todo en este tipo de R N , cuyo
G C depende de la F C ) o bien pueden indicar alteraciones del ritmo, hipoxemia, hipotermia.
Es preciso controlar las dosis de los fármacos en infusión y la ventilación. Asimismo, deben
descartarse las causas de hipoventilación. Si los valores son superiores a los normales puede
sobrevenir taquicardia, que altera el llenado diastólico ventricular y aumenta el trabajo y el
consumo de oxígeno del corazón, o bien pueden indicar arritmia, hipertermia, hipotensión
arterial, dolor, hipovolemia, en algunos casos debido a la administración de fármacos (adrena­
lina, pancuronio). En la primeras horas de mayor inestabilidad hemodinámica es importante
llevar un control estricto de la volemia, evaluando los parámetros clínicos y las mediciones de
 SEBASTIAN FERREYRA
Lie. en Enfermería
M.N. 65881 M.p. 2069

P V C y PAI, el tamaño de la silueta cardíaca y el control de egresos (débito de drenaje torácico,

diuresis) e ingresos en forma continua.

T e n s ió n a r t e r ia l (T A ): el volumen de sangre eyectado por el V I durante la sístole y la

resistencia que ofrecen las arterias al paso de éste son determinantes de la T A . Las variaciones
en estos factores (hipovolemia, disminución de la FC , disminución de la contractilidad, vaso-
constricción, vasodilatación) se manifiestan modificando los valores de la T A . O tros factores
que modifican este parámetro son dolor, irritabilidad, postura, esfuerzo muscular, fármacos.
Es importante tener en cuenta que el cerebro y el riñón son sistemas cuya perfusión depende
de la tensión arterial máxima (presodependiente sistólico). Por otro lado, el corazón recibe
sus nutrientes durante la diástole (presodependiente diastólico); como consecuencia, se verán
comprometidas seriamente su función y la nutrición de dichos sistemas.
E l m onitoreo continuo de la presión arterial invasiva (P A I) mediante la colocación de
catéter arterial umbilical o radial resulta imprescindible cuando se administran fármacos
vasoactivos por goteo intravenoso constante. El m onitoreo de la PA I es obligatorio, ya que
con frecuencia se requiere ajustar la medicación minuto a minuto. Debe tenerse especial
cuidado cuando se maneja la vía arterial. Los push de lavado deberán ser suaves, y es preciso
evitar la entrada de burbujas de aire, ya que existe riesgo de embolización retrógrada. Una
de las ventajas de contar con la línea arterial es la posibilidad de extraer sangre sin producir
displacer en el R N . E l mal funcionamiento de la línea arterial se descarta realizando la cali­
bración en cada cambio de turno y observando la característica de la onda. La onda de pulso
normal tiene una altura adecuada: la cima es un ángulo cerrado y es dicrota; es necesario te ­
ner presente el impacto sobre ésta en los diferentes estados hemodinámicos. Toda PA I debe
ser considerada en el contexto del cuadro clínico y de la terapéutica en uso. La coexistencia
de signos de mala perfusión periférica tisular (extremidades frías, oligoanuria, alteración del
sensorio) e hipotensión expresa bajo gasto cardíaco, situación clínica muy grave que se aso­
cia con elevada mortalidad.

F u n c ió n pu lm o n ar : el paciente ingresa bajo efectos anestésicos, por lo que requiere apo­

yo ventilatorio. S e lo debe mantener en A R M durante un tiempo variable, de acuerdo con su
patología de base y evolución. Es preciso controlar la expansión torácica y la entrada simétrica
de aire, y verificar la correcta posición del T E T mediante una radiografía de tórax (2 cm por
sobre la carina, a la altura de las clavículas). Debe realizarse una fijación adecuada (registrar
en hoja de A R M : número del T E T y longitud de la fijación), a fin de detectar cualquier des­
plazamiento:

O Falta de expansión bilateral ( T E T obstruido, pérdida de aire en el circuito, fallas en el

aparato, extubación)
O Falta de expansión simétrica (intubación bronquial derecha, atelectasia, neumotorax, de­
rrame, neumonía)

Para que la dinámica respiratoria se desarrolle correctam ente debe existir una caja torá­
cica íntegra. La toracotom ía y su correspondiente drenaje, con sus secuelas de dolor y con-
tractura muscular, resultan más que suficientes para alterar la mecánica respiratoria, aun sin
mediar patología agregada alguna. Las alteraciones del sensorio (irritabilidad o depresión),
la cianosis de piel y mucosas, la diaforesis, la palidez o un R N desadaptado sugieren hipo-
ventilación o hipoxia. La realización de gasometría arterial proporciona datos acerca del in ­
tercam bio gaseoso.

Fu n c ió n r enal: el m onitoreo del volumen urinario es obligatorio, ya que con sti­

tuye un excelente indicador del estado del gasto cardíaco. E l ritm o de diuresis debe ser
norm al (m ayor de 1 mL/kg/h) aun en el quirófano. Estos pacientes tienen colocada una
sonda vesical para m edir la diuresis. S e deben tener en cuenta el color de la orina (las o ri­
nas oscuras indican hem oglobinuria, circunstancia que aumenta el riesgo de fallo renal)
y la densidad urinaria ( 1 0 0 5 - 1 0 1 0 ) . La presencia de oliguria, definida como un débito
urinario m enor de 1 mL/kg/h durante 4 horas o más, puede obedecer a alteración en los
niveles de potasio (norm al: 3 ,5 -5 m Eq/L) o a hipovolemia, y deberá verificarse la per­
meabilidad de la sonda vesical o la ausencia de globo vesical, a efectos de evitar un diag­
nóstico falso.

E s t a b il id a d t é r m ic a : otro elemento objetivo que permite evaluar la perfusión de los

tejidos periféricos es el control de la temperatura corporal. Cuando la perfusión tisular está
comprometida (E j. en caso de bajo G C ), la temperatura corporal disminuye notablemente, y
el cuadro puede agravarse aún más. La hipertermia provoca taquicardia; el corazón requiere
un aporte mayor de oxígeno para desarrollar su actividad. Las compresas humedecidas con
soluciones de lavado o sangre deben ser removidas inmediatamente para evitar las pérdidas
por conducción.

S e d a c ió n y a n a l g e s ia : una sedación y una analgesia adecuadas disminuyen el con­

sumo de oxígeno y aceleran la recuperación. Todo R N operado debe recibir algún tipo de
sedación y analgesia. Los R N en A R M deben estar tranquilos; se considera que aquellos
R N que resultan difíciles de sedar pueden presentar acidosis, hipoventilación, hipoxia o
G C bajo. Las causas más com unes de desadaptación radican en problem as con el T E T
a raíz de obstrucción, desplazam iento, derram e pleural, neum otorax, acidosis m etabóli-
ca por trabajo respiratorio excesivo o por bajo G C . Só lo luego de evaluar estos aspectos
es posible considerar la probabilidad de agregar sedantes o relajantes musculares (Pavu-
lon®), en ese orden.

D r e n a j e t o r á c ic o : los drenajes se dejan habitualm ente con el objetivo de evacuar

sangre de la pleura, el m ediastino o el pericardio. E l drenaje se coloca en la cirugía m e­
diante una pequeña incisión en la pared torácica, y se conecta a un frasco bitubulado bajo
agua (el catéter interno debe estar cubierto con agua destilada hasta 2 m L) señalando
previamente su nivel inicial. E l control de la permeabilidad, así com o las características
(sangre, serosanguinolento) y el volumen de débito (débito mayor de 10 mL/kg/h en las
prim eras 4 horas, y superior a 5 m L en las siguientes 4 horas), sobre todo en las primeras
2 4 a 4 8 horas, podrá verificarse por la oscilación de la colum na de agua acompañada por
los m ovim ientos respiratorios. Es im portante favorecer el drenaje de la cavidad colocando
al R N con la cabeza y el tórax más elevados, cam biándolo periódicam ente de decúbito. S e
ordenará el drenaje en el caso de débito profuso y que súbitam ente deje de hacerlo, pue­
de ocluirse por la presencia de coágulos y/o acodaduras. S i durante el posoperatorio un
paciente presenta débito abundante y deja de drenar bruscam ente, com prom etiéndose su
estado hem odinám ico, es posible considerar un taponam iento cardíaco.
Por lo general, el drenaje torácico se retira cuando la radiografía indica que el pulmón se ha
reexpendido y el débito es escaso y seroso entre las 2 4 a 7 2 horas (de acuerdo con la cirugía reali­
zada). Se trata de un procedimiento doloroso; por ende, puede administrarse una dosis de anal­
gesia 15 a 2 0 minutos antes de la extracción. Luego de cortar las suturas, se extrae el tubo rápida­
mente durante la espiración o al final de la inspiración completa, para prevenir que el aire ingrese
a la cavidad pleural; luego de retirar el drenaje debe realizarse control radiográfico.

E s t a b il id a d h id r o e l e c t r o l ít ic a y n u t r ic io n a l : la administración de soluciones
parenterales y electrólitos apunta a equilibrar el metabolismo alterado por la cirugía. S e tra­
ta de la única vía posible para restablecer las pérdidas mientras esté suspendida la ingesta. Es
necesario conocer cuantitativamente el estado de hidratación del R N : grado de humedad de
la mucosa yugal, turgencia de la piel, evaluar presencia de edema. Estos datos deben ser con­
trolados con frecuencia, a fin de evitar y/o detectar un exceso o déficit de agua, para lo cual
también deben controlarse estrictamente el ritmo de goteo de las soluciones parenterales y la
densidad y el volumen urinario.
La nutrición de los R N quirúrgicos constituye un desafío. El estado catabólico propio del es­
trés quirúrgico, sumado al ayuno prolongado, deteriora el estado nutricional. Todo R N que pre­
sente dificultades en la realimentación precoz debe ser tratado con nutrición parenteral. Siempre
que sea posible, se debe intentar mantener un aporte enteral, aun cuando sea mínimo, ya que
mejora el trofismo intestinal y disminuye las complicaciones de la nutrición parenteral.
En el tratamiento de pacientes desnutridos que tienen además indicación de restricción hí-
drica, resulta frecuente el empleo de fórmulas concentradas (leche tipo Kas 1 0 0 0 18,5 %; leche
matemizada 18,5%) en lugar de agregados de azúcares o proteínas. Las fórmulas concentradas
presentan las siguientes ventajas: son más fáciles de preparar y su solubilidad está asegurada.
Finalmente, cabe destacar que en estos casos el personal de enfermería desempeña una
tarea fundamental: el contacto con los padres del R N recién operado, ya que dentro de una
U C IN el objetivo principal suele ser la supervivencia del paciente, y en muchas ocasiones la
identificación y la satisfacción de los padres pasa a un segundo plano. La respuesta de los pa­
dres a la enfermedad suele incluir temor, impotencia, incredulidad, culpabilidad, soledad y de­
presión. Por este motivo, resulta esencial establecer una relación de confianza y comunicación
entre los padres y el quipo asistencial. Mantener a los padres informados acerca de los avances
y retrocesos del R N , así como impulsarlos a manifestar sus inquietudes y temores, contribuye
a disminuir su ansiedad.

• Conclusión

Para llevar a cabo el tratam iento adecuado del R N con cardiopatía es necesario contar
con buena formación y con una actualización constante acerca de los cuidados especiales y
de calidad que debe proporciona el personal de enfermería. Parte de nuestro deber profesio­
nal es cumplir con el registro y el pase de guardia, teniendo en cuenta las observaciones, los
cambios y los cuidadoss realizados, a fin de dotar de verdadero valor al proceso de atención
de enferm ería*
Bibliografía

- A ra n a F u rd o n S . D etecció n de la insuficiencia card íaca congestiva en el p eriod o n eon atal. N eonatal N et­
Work. 1 9 9 8 ; S erie card iaca 7 ; 2 (7 ).
- B en son L N , F reed o m R M . 'The tran sition al circu latio n . E n : F reed o m R M , B en so n L N , an d S m allh o rn
J F (e d s.). Neonatal disease. N e w York: S prin ger-V erlag 1 9 9 2 ,1 4 9 - 6 1 .
- B u rn s W e ch sle r S , W ern o v sk y G . E n ferm ed ad es card íacas. E n : C lo h e rty JP , S ta ra A R (e d s). M anual de
cuidados neonatales. 3°ed ició n . B arcelon a: M asso n , 1 9 9 9 ,4 4 7 - 5 0 5 .
- C h a tta s G . C u id ad os al recién n acid o en el p eriod o de tran sició n . Enferm ería neonatal, 2 0 0 6 . 1 ( 1 ) : 2 - 7 .
- D e b ra A . S an sou cie, T e rri A , Cavaliere, e t al. T ran sició n de la circu lació n fetal a la extrau terin a. Neonatal
network 1997; 2 ( 3 ).
- H a m m e rm a n C . P a te n t d u ctu s arterio su s: C lin ical relevance for prostaglan dis an d prostaglan din inhibi-
tors in P D A p h arm aco log y an d treatm en t. Clinics in perinatology, 1 9 9 5 , 2 2 ( 2 ) : 4 5 7 - 7 0 .
- M agliola R , A lth ab e M , C h arro q u i A , L an d ry L , S ap o riti A , S elan d ari J , V asallo J , e t al. Norm as sobre
cuidados de pacientes de cirugía cardiovascular pediátrica. A rg en tin a: H o sp ital de p ed iatría " J . P. G arrah an
", 1 9 9 7 .
- Page J , H o sk in g M . E l n eon ato co n d isritm ia rep en tin a: d iagn óstico, m ecanism os y m anejo. N eonatal N et­
Work, 2 0 0 0 . S erie cardíacas 6 ; 2 ( 8 ).
- R o d rígu ez S . E l recién n acid o co n card io p atía con gén ita quirú rgica. E n : Proneo. Programa de actualización
en neonatología. A rg en tin a: P an am erican a, 2 0 0 4 , 5 3 - 9 1 .
- R uggerie D P. A rritm ia s card íacas. E n : B lu m er J L . Guía práctica de cuidados intensivos en pediatría. 3 o ed .
H a rc o u rt B race, 1 9 9 8 , 3 7 3 - 4 0 9 .
- Susan, G ivens, Bell. F arm aco lo g ía cardiovascular n eon atal. Neonatal NetWork 2 0 0 0 . S erie card iaca N ° 9 ;
3 (3 ).
- T h am es, Silva. Enferm ería en la unidad de cuidados intensivos neonatal, asistencia del recién nacido de alto
riesgo. 2 d a ed . B rasil: P an am erican a, 2 0 0 3 , 4 5 - 8 8 .
- V elasco C aiced o , R o sas A n d rad e, R o d ríg u ez G u errero , S and oval Reyes, e t al. A rritm ias en p ed iatría. E n :
D ía z G ó n g o ra G , Sandoval R eyes N , V elez M o ren o J F , C arrillo A G .(E d s .). Cardiología pediátrica. C o ­
lom bia: M e G raw H ill. 2 0 0 3 ,8 3 1 - 7 5 .
- V illam ar P, S o to E J. Enferm ería anatomo-fisiología. T o m o 2 . E d C ientíficas y técn icas, 1 9 9 3 . 5 6 1 - 9 8 .
- W o n g D L . E l niño co n disfunción cardiovascular. E n : W o n g D L . Enferm ería pediátrica. E sp añ a: M osb y
/D o y m a libros, 1 9 9 5 .7 5 8 - 9 8 .
 Atresia de esófago y fístula traqueoesofágica
Sonia Rodas

• Introducción

La característica fundamental de la atresia de esófago es la falta de continuidad de la luz

esofágica; ambos extremos terminan en un fondo de saco ciego. En algunos casos, se presenta
acompañada de una fístula traqueoesofágica (F T E ), lo cual es incompatible con la vida si no se
diagnostica y trata quirúrgicamente.
En la actualidad, merced a los avances registrados en Cirugía neonatal y en el cuidado in­
tegral del recién nacido (R N ), la atresia de esófago es la patología que ha logrado mejor sobre­
vida: superior al 90%.

Antecedentes históricos

En 1696, Thom as Gibson describió por primera vez la combinación más común de atresia
esofágica con fístula desde la tráquea hasta el segmento esofágico distal.
En 19 3 9 , W illian Ladd logró la sobrevida de un paciente con atresia de esófago tipo
I I I mediante la implementación de un tratam iento por etapas y en 19 4 1 , H aight y Tows-
ley practicaron la primera reparación primaria exitosa, con sección y sutura de la fístula y
anastomosis del esófago, por vía extrapleural, que es el procedimiento de elección en la ac­
tualidad.

• Incidencia

La atresia esofágica y la fístula traqueoesofágica se presentan en 1 de cada 4 0 0 0 nacimien­

tos de ambos sexos; la prematurez es común, y el 34% de los pacientes con atresia de esófago
pesa menos de 2 5 00 g.
 En los últim os 7 años (2 0 0 1 -2 0 0 7 ) ingresaron al H ospital de Pediatría Dr. J . P. Garra-
han 9 0 pacientes con diagnóstico de atresia de esófago, lo cual representa un 2% del total de
los ingresos a la unidad.

Embriología y etiología

Alrededor del decimonoveno día de la gestación, el intestino anterior está formado por
un tubo de una capa celular que se extiende desde la faringe hasta el estómago. La cara ven­
tral com ienza a engrosarse y a form ar un surco revestido por epitelio cilindrico, estratifi­
cado, ciliado que se convierte en mucosa respiratoria. La separación del intestino anterior
dorsal (esófago) a partir de la tráquea ventral se produce al nivel de la carina.
E n el día vigesimosexto, estas dos estructuras se separan por completo hasta el nivel de
la laringe. Los em briólogos atribuyen el proceso de tabicación que divide el esófago y la trá­
quea a un "cordón” epitelial de crecim iento hacia el interior. La interrupción de este proceso
genera una fístula traqueoesofágica.
Sm ith ha explicado el mecanismo mediante el cual se produce la atresia esofágica: los
surcos esofágicos laterales se forman al separarse el esófago dorsal de la tráquea neutral; en
algunos casos pueden girar dorsalmente, de ahí la atresia esofágica.
Por lo general, el esófago y la tráquea están revestidos por epitelio cilindrico ciliado has­
ta aproximadamente el quinto mes de vida gestacional, instancia en que las estructuras ya
deberían estar separadas.
La asociación de anormalidades vertebrales, anales, cardíacas, traqueoesofagicas, renales y de las
extremidades (V A C TE R L ) puede constituir evidencia de un trastorno generalizado de la embrio­
genia. Se desconoce cuál es la etiología de las anormalidades traqueoesofagicas.

• Anatomía y clasificación

A t r e s i a d e e s ó f a g o t i p o i : en la atresia esofágica aislada sin fístula traqueoesofágica

(5% ), la bolsa esofágica superior suele terminar en forma ciega. Cuando no existe fístula, el
saco inferior es corto, mide apenas 1 a 2 cm por arriba del diafragma. El estómago puede pre­
sentarse pequeño a raíz de que no recibió líquido in útero.

A t r e s i a d e e s ó f a g o t i p o i i : la atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal

(1%) presenta una fístula que se origina a una distancia de 1 a 4 cm respecto de la punta del
saco esofágico superior e inicia un trayecto diagonal hacia arriba, para entrar en la tráquea
membranosa.

A t r e s ia d e e s ó f a g o t ip o iii : la a tre s ia e s o fá g ic a c o n f ís t u la tra q u e o e s o fá g ic a d is ta l

c o n s t itu y e la f o r m a m á s c o m ú n d e e s ta a n o m a lía ; r e p re s e n ta m á s d e l 85% d e lo s casos.
La parte superior del esófago termina en forma ciega; por lo general, al nivel de la tercera
vértebra torácica. La musculatura del segmento proximal está engrosada y su diámetro es mu­
cho mayor que el del segmento esofágico distal, que se origina a partir de la tráquea. La fístula
nace en la porción membranosa de la parte inferior de la tráquea.
 A t r e s i a d e e s ó f a g o t i p o i v : en la atresia de esófago con fístula traqueoesofágica doble,
proximal y distal (2% ), la bolsa superior termina en forma ciega, y la fístula ingresa en la trá­
quea membranosa dificultando su identificación. La fístula distal es fácil de identificar y suele
alojarse entre los dos bronquios; la parte inferior del esófago se aboca directamente y no se
comunica con la parte superior.

A t r e s ia d e esó fa g o t ip o v : la fístula traqueoesofágica aislada suele presentar un diá­

metro de 2 a 4 mm y está orientada en una dirección diagonal, para insertarse luego más
arriba, en la tráquea membranosa. Se presenta a cualquier nivel, desde el cricoides hasta la
carina. De acuerdo con su forma, estas fístulas se denominan en H o en N , al tiempo que la
continuidad del esófago suele presentarse intacta (Figura 2 6 .1 ).

Figura 26.1 Esquema con los distintos tipos de atresia de esófago.

Fisiopatología

La atresia esofágica y la fístula traqueoesofágica alteran el desarroüo traqueal y pulmonar. En el

período prenatal, la bolsa superior del esófago atrésico está distendida por líquido amniótico degluti­
do, comprimiendo la tráquea, lo cual provoca un desarrollo anormal de los anillos del cartílago; el pa­
saje de líquido a través de la fístula suscita la pérdida del modelado natural de las vías respiratorias.
Luego del nacimiento, y en relación con la imposibilidad de tragar, el R N puede presentar
broncoaspiración.
En las atresias de esófago tipo III y IV, la fístula traqueoesofágica permite el reflujo gas-
troesofágico y puede provocar lesión pulmonar.

Anormalidades asociadas

Dentro de las anormalidades que presentan estos pacientes, las que determinan la sobre­
vida son las cardiopatías. Alrededor de la mitad de los pacientes con atresia esofágica y fístula
traqueoesofágica presenta anormalidades congénitas, muchas de las cuales son importantes y
afectan en forma adversa su pronóstico inmediato y a largo plazo.
O tras malformaciones frecuentes son las anorrectales, las esqueléticas y las urogenitales.
Las asociaciones malformativas que suelen presentarse son las siguientes:

O Vértebra, ano, tráquea, esófago y riñón (V A T E R ).

O Vértebra, ano, cardiopatía, tráquea, esófago, riñón y agenesia de radio [Limb] (V A C TER L).
O Coloboma, heart [cardiopatía], atresia de coanas, retardo mental, hipoplasia genital y anor­
malidades de oído (C H A R G E ).
O En estos pacientes resultan frecuentes también las trisomías 13 y 18.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico prenatal puede efectuarse mediante ecografía, donde se observa polihi-

dramnios y resulta imposible visualizar el estómago fetal.
Cuando el diagnóstico es posnatal, el R N presenta imposibilidad de tragar saliva y dificul­
tad respiratoria en aumento. S i se intenta pasar una sonda orogástrica, el operador se encon­
trará con un “stop” a 10 a 12 cm.
Para confirmar la posición de la sonda y el diagnóstico es preciso obtener una radio­
grafía toracoabdominal. S i se coloca una sonda radiopaca, se la podrá observar alojada en
el fondo del saco superior; la presencia de aire en el estómago podría indicar fístula tra­
queoesofágica distal.
La deglución de bario no es aconsejable, debido al riesgo de aspiración.
En la misma placa podrían observarse lesiones a nivel pulmonar, cardíaco y/u óseo.
Con el diagnóstico de certeza, deben adoptarse las siguientes medidas:

O Confirmación del diagnóstico y el tipo anatómico de atresia.

O Evaluación del estado pulmonar.
O Búsqueda de malformaciones asociadas.
O Realizar una ecocardiografía, a fin de poder descartar cardiopatía asociada y conocer la
ubicación de cayado aórtico, de vital importancia para que el médico cirujano realice el
abordaje quirúrgico.

Los factores que determinan la conducta quirúrgica se sustentan en la madurez del neona­
to, el estado de los pulmones y la presencia de otras anormalidades importantes.
En el neonato con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica distal grave debe priori-
zarse el cierre quirúrgico de la fístula. S e efectúa a través de una toracotom ía extrapleural,
seccionando la fístula y suturando la tráquea; al mismo tiempo, se evalúa la distancia entre
los cabos y, si es posible, se realiza la anastomosis term inoterm inal y se coloca una sonda
transanastom ótica, a través de la cual se realizará el drenaje gástrico en los primeros días
posquirúrgicos; más tarde, se podrá comenzar a alimentar al paciente. E l R N regresa a la
unidad de cuidados intensivos intubado, con asistencia respiratoria mecánica y drenaje to ­
rácico extrapleural bajo agua.
Cuando resulta imposible efectuar la anastomosis terminoterminal, los cabos quedan pre­
parados para un futuro tratamiento y se realiza una gastrostomía. Los cabos deben ser medi­
dos periódicamente, y es necesario aplicar aspiración en el fondo del saco superior.
En el servicio del hospital Garrahan, cuando ya han pasado tres meses y no hay evidencia
acerca del crecimiento de los cabos esofágicos, a estos pacientes se les realiza una esofagosto-
mía. Por lo general, esto sucede en los R N con atresia de esófago tipo I.

• Complicaciones

Pueden ser de dos tipos, tempranas o tardías:

O Tempranas:
• Dehiscencia de la anastomosis esofágica
• Dehiscencia de la sutura traqueal
O Tardías:
• Estrechez o estenosis esofágica
• Refistulización traqueoesofágica
• Dismotilidad esofágica
• Reflujo traqueoesofágico
• Traqueomalacia

<• Cuidados de enfermería

Preoperatorio

O Riesgo de aspiración relacionado con anomalía traqueoesofágica.

O Termorregulación ineficaz relacionada con la transición del R N al ambiente extrauterino.
O Déficit de volumen de líquidos relacionado con la incapacidad para alimentarse (Tabla 26.1).
Tabla 26.1 Cuidados de enfermería en el preoperatorio

C u!G¿0 os de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería

Riesgo de aspiración relacionado Evitar la aspiración de Colocar al paciente en posición semisentado

con anomalía traqueoesofágica secreciones
Colocar sonda de aspiración y lavar continuamente
con solución fisiológica; goteo recomendado:
entre 15 y 20 microgotas por min, con aspiración
continua en 20 a 40 mmHg

Evitar la presión abdominal; colocar flojo el pañal

Termorregulación ineficaz Mantener el ambiente Mantener la temperatura cutánea en 36,5 °C a

relacionada con la transición del térmico neutro 37 °C
RN al ambiente extrauterino
Colocar al paciente en servocuna

Colocar servocontrol

Controlar la temperatura en forma horaria

Déficit de volumen de líquidos Prevenir la Colocar dos accesos venosos: uno central
relacionado con la incapacidad deshidratación y la percutáneo y otro periférico
para alimentarse hipovolemia
Administrar fluidos y electrólitos

Controlar la velocidad de infusión

Evaluar el volumen urinario, la densidad urinaria y

la presencia de glucosa

Realizar el balance de ingresos y egresos

Posoperatorio

O Potencial de complicaciones posoperatorias relacionadas con la dehiscencia de la sutura

traqueal y de la anastomosis del esófago.
O Potencial de respiración ineficaz en el posoperatorio relacionada con la toracotomía y el dolor.
O Com plicación potencial: desplazamiento de sonda transanastom ótica.
O Complicación potencial: desplazamiento del drenaje torácico.
O Alteración del bienestar relacionado con la inmovilidad y el dolor secundario al trauma­
tism o quirúrgico.
O Alteración posoperatoria de la integridad cutánea relacionada con la intervención qui­
rúrgica.
O Potencial infección posoperatoria relacionada con la susceptibilidad del R N y la inter­
vención quirúrgica.
O Conflicto del rol parental relacionado con la hospitalización del R N (Tabla 2 6 .2 ) ♦
Cuidados de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería
Potencial de complicaciones Mantener la integridad Colocar al paciente en decúbito dorsal, con la
posoperatorias relacionadas con la de la sutura traqueal y cabeza en línea media con leve flexión anterior
dehiscencia de la sutura traqueal de la anastomosis del
y la anastomosis del esófago esófago Evitar la hiperextensión del cuello
Evitar la extubación accidental
Realizar aspiración suave del tubo endotraqueal,
según técnica (recordar mantener la presión de
aspiración en 60-80 mmHg)
La aspiración bucal y nasal deberá realizarse de
manera muy suave; no introducir más de 3 cm la
sonda de aspiración (recordar que la anastomosis
del esófago se realiza en la parte superior del
mismo)
Potencial de respiración Ineficaz Mantener un Observar la posición del tubo endotraqueal
en el posoperatorio relacionada intercambio gaseoso
con la toracotomía y el dolor óptimo y prevenir Controlar la fijación del tubo endotraqueal
atelectasias Controlar la expansión torácica
Auscultar la entrada de aire bilateral
Realizar aspiración suave del tubo endotraqueal,
según técnica (recordar m a n te n e r presión de
aspiración en 60-80 mmHg)
Complicación potencial: Evitar el desplazamiento Fijar la sonda transanastomótica, previniendo su
desplazamiento de sonda de la sonda desplazamiento o eventual salida, ya que la misma
transanastomótica transanastomótica atraviesa la anastomosis que fue colocada en el
acto quirúrgico y tiene un punto de sostén en la
narina del neonato. La sonda permitirá el inicio de
la alimentación una vez comprobada la integridad
de la anastomosis
Si se produjo dehiscencia parcial de la anastomosis,
será necesario verificar que esta sonda también
sea transpilórica, ya que a través de ella podrá
alimentarse al RN hasta el cierre total de la
anastomosis
Colocar manoplas al RN
Complicación potencial: Evitar el desplazamiento Controlar la fijación del drenaje
desplazamiento del drenaje del drenaje torácico
torácico Controlar la permeabilidad, la calidad y la cantidad
del débito
La presencia de saliva en el catéter indica
dehiscencia de la anastomosis esofágica. Cuando
existen dudas respecto de la aparición de saliva
por el drenaje, se administra un trago de rifocina
por succión (podrá observarse la saliva teñida con
dicho antibiótico)
La aparición de burbujas de aire indicaría
dehiscencia de la sutura traqueal
Alteración del bienestar Aliviar el malestar o el Evaluar la presencia de malestar o dolor
relacionado con la inmovilidad dolor
y el dolor secundario al Administrar analgesia y sedación según necesidad
traumatismo quirúrgico e indicación médica
Implementar medidas de contención para reducir
el malestar
Tabla 26.2 (continuación)

Cuidados de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería

Alteración posoperatoria de la Detectar precozmente Evaluar la herida quirúrgica una vez por turno
integridad cutánea relacionada complicaciones de la
con la intervención quirúrgica herida quirúrgica Mantener la zona de incisión limpia y seca

Potencial infección posoperatoria Disminuir el riesgo de Lavarse las manos antes y después de tocar al RN
relacionada con la susceptibilidad infección
del RN y la intervención Controlar y curar los accesos vasculares (centrales
quirúrgica y periféricos)
Curar la toracotomía cada 24 horas
Curar el sitio de inserción de drenaje torácico cada
24 horas
Cambiar frasco bitubulado cada 24 horas
Verificar la permeabilidad de la sonda vesical
Administrar antibióticos profilácticos según
indicaciones
Conflicto del rol parental Cubrir las necesidades Ofrecer a los padres la información necesaria
relacionado con la hospitalización emocionales de los acerca del estado de salud del RN y el plan
del RN padres terapéutico
Evaluar, conocer y aclarar las capacidades de la
familia
Facilitar la conformación del vínculo

Bibliografía

- A very G B . Neonatología fisiopatología y manejo del recién nacido. B u enos A ires: P an am erican a, 2 0 0 1 .
- B ru n e r J . Clínicas de perinatologia. Cirugía maternofetal. E sp añ a: M e G ra w -H ill In teram erican a, 2 0 0 4 .
- C a rp e n ito L J. Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica. E sp añ a: M e G ra w -H ill In tera-

m erican a, 2 0 0 2 .
- C lo h e rth y JP , e t al. M anual de cuidados intensivos neonatales, E sp a ñ a : M asso n . S . A ., 1 9 9 9 .
- G lick P, et al. Clínicas de perinatologia. Conceptos nuevos en la fisiopatología de la hernia diafragmática.
M é x ico : M e G ra w -H ill In teram erican a, 1 9 9 6 .
- Jo n so n M , e t al. I nterrelaciones N A N D A ; N O C Y N IC . E sp añ a: Elsevier, 2 0 0 7 .
- M a rtín e z F e rro M , e t al. Neonatología quirúrgica. B u en o s A ires: G ru p o G u ía S . A , 2 0 0 4 .
- S ola A , R o g id o M . Cuidados especiales del fe to y el recién nacido. B u en os A ires: C ientífica In teram erican a,
2001.
- T am ez R y Silva M . Enferm ería en la Unidad de cuidados intensivos neonatales. 2 d a ed . B u en o s A ires: P a ­
n am erican a, 2 0 0 4 .
- T ap ia J L , V en tu ra Ju n ca P. M anual de neonatología. 2 d a ed . S an tiag o d e C h ile : M ed iterrán eo , 2 0 0 0 .
 Hernia diafragmática congénita
Sonia Rodas

• Introducción

E l manejo de los pacientes que presentan hernia diafragmática congénita representa

un gran desafío para el equipo encargado de su atención. En estos casos, resultaría muy
beneficioso que la tom a de decisiones pudiera sustentarse en el reconocim iento precoz de
las manifestaciones clínicas y de esta afección, así como en intervenciones terapéuticas ade­
cuadas.

Antecedentes históricos

En 1701 se registró, en publicaciones de habla inglesa, el primer relato de hernia diafrag-

mática congénita en niños.
La correlación clínica realizada por H olt a partir de datos de necropsia alude a los pro­
blemas de la compresión intratorácica y la hipoplasia pulmonar observados hoy día en estos
casos.
En 1761, Giovanni Battista Morgagni describió varias clases de hernia diafragmática, in­
cluida la del tipo anterior, que lleva su nombre.
Entre 1 7 6 8 y 1841, Ally Cooper clasificó y señaló en detalle las características clínicas y
anatómicas de las hernias diafragmáticas.
En 1847, Henry Bowdcht presentó ante The Boston Society fo r M edical Observations la
primera serie integral de descripción de hernia diafragmática. Bowdcht fue el primero en efec­
tuar de un diagnóstico directo de hernia diafragmática, al tiempo que destacó los criterios para
elaborarlo.
En 1848, Víctor Alexander Bochdalek describió la anomalía manifestada mediante defec­
tos posterolaterales derechos o izquierdos en el diafragma.
En 1889, el Dr. O ’Dwyer realizó en Nueva York el abordaje abdominal para la reparación
de hernia diafragmática congénita en un lactante.
 En 1946, Gross informó la primera reparación satisfactoria en un neonato de menos de
2 4 horas de vida.
En 1971, en el departamento de Cirugía pediátrica del hospital infantil de Seguridad S o ­
cial de Barcelona, España, Broix-O choa y colaboradores demostraron la importancia del equi­
librio acidobásico y el análisis de gases en sangre en el pronóstico y el tratamiento de esta afec­
ción luego de estudiar 5 2 casos con hernia diafragmática congénita diagnosticada antes de las
36 horas de vida.

m Incidencia

La incidencia de esta patología es de 1 en 2 0 0 0 a 1 en 5 0 0 0 recién nacidos vivos. La forma

más habitual de hernia diafragmática es la posterolateral izquierda o de Bochdalek, con una
frecuencia que oscila entre un 85% y un 90%.
Entre 2 0 0 1 y 2 0 0 7 ingresaron en el Hospital de Pediatría Dr. J . P. Garrahan 73 pacientes
con diagnóstico de hernia diafragmática congénita; esto es, el 1,7% del total de los ingresos a
la unidad.

Embriogénesis

El canal pleuroperitoneal debe cerrarse a las 8 semanas de gestación. El intestino inicia el

alargamiento rápido durante la quinta semana de edad gestacional y, dada la pequeña capaci­
dad de la cavidad abdominal, se hernia hacia el cordón umbilical.
S i se observa desde el lado ventral, el asa primaria en forma d e“U ” con el tallo vitelino en
su vértice se alarga rápidamente y rota en sentido contrario a las agujas del reloj. A la décima
semana de gestación (dos semanas luego del cierre del agujero pleuroperitoneal), la cavidad
abdominal ha aumentado de tamaño, de modo que las asas intestinales en alargamiento son
fraccionadas hacia atrás (hacia el abdomen) y continúan la rotación en sentido contrario a las
agujas del reloj y en función del mesenterio (Figura 27.1). S i el defecto en el diafragma persis­
te, el intestino puede herniarse hacia el tórax.
M ientras los pulmones se encuentran en fase glandular de desarrollo, el intestino se con­
vierte en una lesión que ocupa el tórax, lo cual produce hipoplasia pulmonar por compresión.
Por lo general, la ramificación arterial y bronquial primitiva se completa hacia la semana
16 in útero; así, la herniación del intestino a períodos variables del crecimiento pulmonar da
como resultado diferentes grados de hipoplasia pulmonar.

Fisiología

Al momento del nacimiento, el R N presenta dificultad para llenar con aire sus pulmones.
Durante la insuficiencia respiratoria, el R N ingiere grandes cantidades de aire que distien­
den el intestino y comprimen más el pulmón.
Cualquier grado de hipoplasia pulmonar produce compromiso grave de la oxigenación y
la eliminación de dióxido de carbono. Los pulmones tienen un área de superficie alveolar y del
 SEBASTIAN FERREYRA
Lie. en Enfermería
M.N. 658S1 iVi.P. 2069

Figura 27.1 Hernia diafragmática congénita

lecho capilar disminuido para el intercambio gaseoso, es por esta afección que presentan esca­
sa distensibilidad y dificultad para la expansión.
El número de ramas de la arteria pulmonar se encuentra disminuido, de manera que la
carga de trabajo ventricular derecha requiere empujar la sangre a través de un lecho vascu­
lar pequeño, lo cual resulta en presión aumentada de la arteria pulmonar y el corazón de­
recho.
Las arterias pulmonares presentan una capa muscular anormalmente gruesa que puede
ser particularmente reactiva a los mediadores de la vasoconstricción. El resultado es alteración
del intercambio gaseoso y del flujo sanguíneo pulmonar, hipertensión pulmonar e insuficien­
cia pulmonar derecha.
La derivación de sangre de derecha a izquierda se produce a través del conducto arterioso
y el foramen oval, exacerbando la hipoxia, la hipercarbia y la acidosis sistémica, lo cual genera
vasoconstricción pulmonar.
 Una vez establecida la vasoconstricción, suele resultar complejo revertir su resolución. Por
eso, se considera que el tratamiento debe efectuarse con rapidez.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico puede efectuarse en el período prenatal, mediante ecografía. Cuando se

constata la presencia de polihidramnios o un estómago distendido dentro del tórax, la ausen­
cia de burbuja estomacal en el abdomen, la desviación del mediastino y el intestino lleno de
líquido a nivel del corazón sugieren hernia diafragmática izquierda in útero.
Luego del nacimiento, la sospecha de hernia diafragmática surge cuando se observa un
R N con abdomen excavado o con asimetría o distensión torácica. La ingestión del aire condu­
ce a la distensión de las asas intestinales.
La dificultad respiratoria conduce a aspiración de aire, lo que provoca que el intestino se
llene con más gas. Así, se manifiestan palidez, cianosis, dificultad respiratoria y desviación de
ruidos cardíacos.
Se considera que antes de tomar la placa radiográfica resulta útil colocar una sonda oro-
gástrica radiopaca.
Una radiografía de tórax suele proporcionar datos claros acerca de la presencia del intesti­
no en la cavidad torácica y la falta de aire intraabdominal.
Los niños que presentan hernia diafragmática congénita al nacer y requieren ventilación
con presión positiva no deben ser ventilados con bolsa y máscara, sino intubados y luego ven­
tilados con presión positiva. Es necesario emplear la menor presión posible, a fin de lograr una
oxigenación adecuada y disminuir la hipertensión pulmonar, ya que es probable que los pul­
mones sean hipoplásicos y se rompan con facilidad.
S e recomienda colocar una sonda orogástrica de grueso calibre (tipo K 9), a fin de des­
comprimir el estómago y la utilización de parálisis muscular y la sedación para adaptarlos a la
asistencia respiratoria mecánica y favorecer la ventilación.
El objetivo es lograr una vasodilatación pulmonar máxima, conservando una saturación pre-
ductal mayor o igual a 90%, una p C 0 2normal (35 a 45 mmHg) y un p H de entre 7,45 y 7,50.
La instalación de los catéteres arterial y venoso permite monitorear continuamente la pre­
sión arterial invasiva y administrar fármacos.
El apoyo ventilatorio puede efectuarse mediante asistencia respiratoria mecánica conven­
cional o con respiradores de alta frecuencia. O tro recurso valioso para disminuir la hiperten­
sión pulmonar es el tratamiento con óxido nítrico inhalado.
En la actualidad, la reparación quirúrgica suele diferirse 2 4 horas o más, a efectos de intentar
estabilizar al paciente (ventilación óptima, disminución de la hipertensión pulmonar reactiva).

* Procedimiento quirúrgico

El abordaje se realiza a partir de una incisión subcostal, lo cual permite visualizar el defec­
to, realizar el descenso de las visceras y observar si existe o no saco hem iario; de ser así, debe
ser extirpado. Cuando el tejido muscular lo permite, debe efectuarse el cierre de la brecha dia­
fragmática; de lo contrario, es preciso construir el diafragma con una malla protésica.
 Estos pacientes pueden regresar a la unidad con un drenaje pleural que debe permanecer
pinzado y colocado bajo agua. Sólo se lo despinzará ante la certeza de que el paciente presenta
un neumotorax.

Tratamiento posquirúrgico

La atención posoperatoria debe continuar haciendo hincapié en mantener un p H de

entre 7 ,4 5 y 7 ,5 0 , una P C 0 2 norm al (3 5 a 4 5 m m H g) y una saturación preductal supe­
rior o igual a 9 0 . La tensión arterial debe perm anecer por encim a del percentilo 5 0 para
la edad.
Los cambios relacionados con la presión inspiratoria máxima (P IM ), la presión de fin de
espiración positiva (P E E P ), la fracción inspiratoria de oxígeno ( F i 0 2) y la frecuencia respira­
toria deben efectuarse de manera muy lenta, ya que cualquier modificación brusca puede con­
ducir a una crisis de hipertensión pulmonar grave.

• Cuidados de enfermería

Preoperatorio

O Term orregulación ineficaz relacionada con la transición del R N al am biente extrau­

terino.
O Riesgo de función respiratoria ineficaz relacionado con hipoplasia e hipertensión pul­
monar.
O Déficit de volumen de líquidos relacionado con incapacidad para alimentarse (Tabla
2 7 .1 ).

Posquirúrgico

O Riesgo de alteración de la temperatura corporal.

O Riesgo de función respiratoria ineficaz relacionado con hipoplasia e hipertensión pul­
monar.
O Riesgo de alteración de la función respiratoria relacionado con estado posanestésico y dolor.
O Complicación potencial: hipovolemia.
O Complicación potencial: desplazamiento del drenaje torácico.
O Alteración del bienestar relacionado con la inmovilidad y con dolor secundario al trau­
matismo quirúrgico.
O Alteración posoperatoria de la integridad cutánea relacionada con la intervención quirúr­
gica.
O Complicación potencial: neumotorax.
O Potencial infección posoperatoria relacionada con la susceptibilidad del R N y la interven­
ción quirúrgica.
O Conflicto del rol parental relacionado con la hospitalización del R N (Tabla 27.2) ♦
Tabla 27.1 Cuidados de enfermería en el preoperatorio

Diagnósticos de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería

Termorregulación ineficaz Mantener el ambiente Mantener la temperatura cutánea en 36,5-37 °C
relacionada con la transición del RN térmico neutro
al ambiente extrauterino Colocar al paciente en servocuna
Colocar servocontrol
Tomar la temperatura en forma horaria

Riesgo de función respiratoria Alcanzar la oxigenación No ventilar con bolsa y máscara

ineficaz relacionado con hipoplasia adecuada
e hipertensión pulmonar Colocar una sonda orogástrica de grueso calibre
Mantener un intercambio
gaseoso óptimo y Utilizar bolsa de reanimación con manómetro de
prevenir las atelectasias presión y válvula de PEEP, por tubo endotraqueal
Controlar la expansión torácica
Controlar la entrada de aire mediante
auscultación de los campos pulmonares
Observar la posición del tubo endotraqueal en la
placa radiográfica
Controlar la fijación del tubo endotraqueal
Realizar aspiración suave del tubo endotraqueal,
según técnica (recordar que es necesario
mantener una presión de aspiración de entre 60
y 80 mmHg)
Se recomienda utilizar circuitos cerrados de
aspiración
Monitorear la función respiratoria
Monitorear continuamente la saturación de
oxígeno preductal y posductal
Registrar en forma horaria los parámetros
utilizados en asistencia respiratoria mecánica
convencional o en ventilación de alta frecuencia
Registrar los valores obtenidos del estado
acidobásico
Efectuar cambios de posición cuando el estado
del paciente lo permita
Déficit de volumen de líquidos Mantener el equilibrio Monitorear los signos vitales
relacionado con incapacidad para hídrico
alimentarse Colaborar en la colocación de los catéteres
Mantener el equilibrio arterial y venoso
electrolítico y acidobásico
Administrar fluidos y electrólitos
Mantener la función renal
Monitorear el volumen de líquidos
Controlar la velocidad de infusión
Monitorear la hemodinamia invasiva
Controlar la eliminación urinaria: volumen
urinario, densidad urinaria y presencia de
glucosa
Realizar balance de ingresos y egresos
Pesar al paciente cuando su estado lo permita
Diagnósticos de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería
Riesgo de alteración de la Mantener el ambiente Mantener la temperatura cutánea en
temperatura corporal térmico neutro 36,5°C-37°C
Tomar la temperatura en forma horaria

Riesgo de función respiratoria Alcanzar la oxigenación Utilizar bolsa de reanimación con

ineficaz relacionado con hipoplasia adecuada manómetro dé presión y válvula de PEEP,
e hipertensión pulmonar por tubo endotraqueal
Mantener un intercambio
Riesgo de alteración de la función gaseoso óptimo y prevenir Controlar la expansión torácica
respiratoria relacionado con estado las atelectasias
posanestésico y dolor. Auscultar la entrada de aire
Observar la posición del tubo endotraqueal
Controlar la fijación del tubo endotraqueal
Realizar aspiración suave del tubo
endotraqueal, según técnica (recordar
que es necesario mantener la presión de
aspiración en 60-80 mmHg)
Monitorear la respiración
Monitorear continuamente la saturación de
oxígeno preductal y posductal
Registrar en forma horaria los valores
utilizados en asistencia respiratoria
mecánica convencional o de ventilación de
alta frecuencia
Registrar los valores obtenidos del estado
acidobásico según laboratorio
Realizar cambios de posición cuando el
estado del paciente lo permita

Complicación potencial: Mantener el equilibrio Monitorear los signos vitales

hipovolemia hídrico
Administrar fluidos y electrólitos
Mantener el equilibrio
electrolítico y acidobásico Monitorear el volumen de líquidos
Mantener la función renal Controlar la velocidad de infusión
Monitorear la hemodinamia invasiva
Controlar la eliminación urinaria: volumen
urinario, densidad urinaria y presencia de
glucosa
Realizar balance de ingresos y egresos
Controlar la zona de cirugía para descartar
hemorragia
Pesar al paciente cuando su estado lo
permita

Complicación potencial: Evitar el desplazamiento del Controlar la fijación del drenaje

desplazamiento del drenaje torácico drenaje torácico
Mantener el drenaje pleural pinzado
Tabla 27.2 (continuación)

Diagnósticos de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería

Alteración del bienestar relacionado Aliviar el malestar o el dolor Evaluar la presencia de malestar o dolor
con la inmovilidad y con d o lo r
secundario al traumatismo Administrar analgesia y sedación según
quirúrgico necesidad e indicación médica
Implementar medidas de contención para
reducir el malestar

Alteración posoperatoria de la Detectar precozmente Evaluar la herida quirúrgica una vez por
integridad cutánea relacionada con complicaciones de la herida turno
la intervención quirúrgica quirúrgica
Mantener la zona de incisión limpia y seca

Complicación potencial: Controlar y minimizar Descartar signos y síntomas de neumotorax

neumotorax las complicaciones del
neumotorax Despinzar el drenaje colocado según
indicación médica
Mantener preparado el equipo de drenaje
toráxico de emergencia

Potencial infección posoperatoria Disminuir el riesgo de Lavarse las manos antes y después de tocar
relacionada con la susceptibilidad infección al RN
del RN y la intervención quirúrgica
Controlar y curar los accesos vasculares
(centrales y periféricos)
Curar la herida subcostal cada 24 horas
Curar el sitio de inserción de drenaje
torácico cada 24 horas
Cambiar el frasco bitubulado cada 24 horas
Verificar la permeabilidad de la sonda
vesical
Administrar antibióticos profilácticos según
indicaciones

Conflicto del rol parental Promover el bienestar del Proporcionar a los padres la información
relacionado con la hospitalización cuidador principal necesaria acerca del estado de salud del RN
del RN y el plan terapéutico
Satisfacer las necesidades
emocionales de los padres Evaluar, conocer y establecer las
capacidades de la familia
Facilitar la formación del vínculo
Apoyar al cuidador principal
A u m e n ta r lo s sistemas de apoyo
Facilitar la expresión de sentimientos

! Fomentar la resistencia
Apoyar a la familia en los procesos
intrínsecos
Bibliografía

- Avery, G o rd o n B , et al. Neonatología fisiopatología y manejo del recién nacido. B u enos A ires: P an am erican a,
2001.
- B ru n er J . Clínicas de perinatología. Cirugía M aternofetal. E sp añ a: M e G ra w -H ill In teram erican a, 2 0 0 4 .
- C a rp e n ito L J. Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica. E sp añ a: M e G ra w -H ill In tera-
m erican a, 2 0 0 2 .
- C lo h e rth y JP ,e t al. M anual de cuidados intensivos neonatales. E sp añ a: M asso n S . A ,1 9 9 9 .
- G lick P, e t al. Clínicas de perinatología. Conceptos nuevos en la fisiopatología de la bernia diafragmática.
M é x ico : M e G ra w -H ill In teram erican a, 1 9 9 6 .
- Jo n so n M , e t al. Interrelaciones N A N D A ; N O C Y N IC . E sp añ a: Elsevier, 2 0 0 7 .
- M a rtín e z F e rro M , e t al. Neonatología quirúrgica. B u en o s A ires: G ru p o G u ía S . A , 2 0 0 4 .
- S o la A , R o g id o M . Cuidados especiales del fe to y el recién nacido. Vol. I I .B u en o s A ires: C ientífica In tera-
m erican a, 2 0 0 1 .
- T a m e z R , Silva M . Enferm ería en la unidad de cuidados intensivos neonata.les.2Az ed . B u en o s A ires: P a n a ­
m erican a, 2 0 0 4 .
- T apia J L , V en tu ra Ju n ca P. M anual de neonatología. 2 d a ed. S an tiag o de C h ile: M ed iterrán eo , 2 0 0 0 .
 Defectos de pared abdominal
Victoria Alborta Adrián - Elisa Lizarraga

Introducción

Los defectos de pared abdominal como el onfalocele y la gastrosquisis forman parte de pa­
tologías que generan largos períodos de internación dentro de los servicios de Neonatología.
Su evolución depende de múltiples factores; entre ellos, el tratamiento médico, un cuidado
de enfermería eficaz desde el nacimiento, las condiciones de traslado y la atención durante el
preoperatorio y el posoperatorio. La capacitación de todo el personal abocado a esta tarea re­
dundará en una disminución gradual de la morbimortalidad en este grupo de recién nacidos
(R N ).

* Onfalocele

Historia

En el siglo X V , Ambroise Paré describió por primera vez un onfalocele haciendo hincapié
en su particular mortalidad y en la imposibilidad de ser tratado.
En 1899, Ahlfeld describió el tratamiento escarótico de la membrana a partir de su topi-
cación diaria con alcohol. Posteriormente, en 1957, Grob aportó la aplicación de una solución
acuosa de mercurocromo. En 1967, Schuster describió una técnica que revolucionó el trata­
miento quirúrgico: el empleo de una malla de teflón suturada a la pared abdominal. Las vis­
ceras deben reducirse diariamente para lograr una aproximación de los bordes musculares. Se
trata de la técnica más utilizada en la actualidad.
En 1987, Barlow propuso, con buenos resultados, el empleo de vendaje elástico compresi­
vo y gradual sobre el defecto. Es otra de las técnicas que se utilizan actualmente.
En 1970, se incorporó la alimentación parenteral. Tanto esta técnica como la colocación
de catéteres centrales constituyen los dos pilares fundamentales en el manejo posoperatorio
de este tipo de pacientes.
Definición

Es un defecto de pared abdominal, con visceras abdominales herniadas en la base del cor­
dón umbilical, cubierta por una membrana peritoneal. El cordón umbilical se inserta en el vér­
tice del defecto (Figuras 28.1 y 2 8.2).

Figura 28.1 RN con onfalocele pequeño. Obsér- Figura 28.2 RN con onfalocele pequeño. Obsérvese
vese el cordón umbilical. el cordón umbilical.

En el desarrollo normal del feto, la integridad final de la pared depende del retorno del intes­
tino, del crecimiento apropiado y de la fusión de los cuatro pliegues corporales a medida que se
unen en el ombligo. Una teoría plantea que esta patología presenta un defecto en el cierre de los
pliegues que daría origen a la exteriorización de asas intestinales cubiertas por una membrana.
En este defecto, la membrana peritoneal protege las visceras abdominales. Cuando esta membra­
na se rompe, queda constituido el onfalocele roto, dejando al descubierto las visceras intraabdominales
y produciendo una gran inflamación de la pared intestinal, como sucede en la gastrosquisis.
Los neonatos con onfalocele grande tienen la cavidad peritoneal pequeña, debido a que su
desarrollo y crecimiento se produjo en ausencia de las visceras abdominales.
En más del 50% de los neonatos se observan anomalías asociadas, como defectos cardía­
cos, alteraciones cromosómicas (síndrome de Down), anomalías diafragmáticas y genitourina­
rias, y síndrome de Beckwit-Wiedemann (exoftalmos-macroglosia-gigantismo).

Métodos de diagnóstico

La detección prenatal se ve favorecida por un seguimiento adecuado del embarazo, y apun­

ta a llegar al parto en las mejores condiciones posibles, disminuyendo riesgos secundarios.
Además, favorece la orientación y el asesoramiento de los padres.

P ren a ta l

L a b o r a t o r i o : un dosaje significativamente elevado de alfafetoproteína en suero materno

constituye un indicador de malformaciones como gastrosquisis y onfalocele. Este examen se
efectúa normalmente durante el segundo trimestre del embarazo, con el propósito de detectar
distintos tipos de malformaciones.

E c o g r a f ía : es el método de elección para la detección y la confirmación diagnóstica de

onfalocele a partir del segundo trimestre del embarazo. H asta el primer trimestre del embara­
zo, es normal observar un defecto abdominal, ya que el intestino está rotando fuera de la cavi­
dad, para luego regresar a ella.

Posnatal

La presentación se torna evidente al momento de nacer; el diagnóstico se efectúa mediante

observación, evaluando cuatro características:
O E l defecto no siempre está cubierto por una membrana peritoneal.
O E l defecto abdominal puede ser pequeño o grande.
O Ante la presencia de un cordón umbilical plano, debe realizarse una observación exhaustiva
antes de proceder a pinzarlo, a fin de determinar que no se trata de un onfalocele pequeño.
O El onfalocele grande o gigante puede contener intestino, estómago, hígado y bazo.

Tratamiento

El pronóstico del R N con onfalocele es muy reservado debido a las asociaciones malfor-
mativas. E l R N con defectos de pared (si el onfalocele es de tamaño grande o gigante) tiene
alto riesgo de presentar hipoterm ia, deshidratación con hipovolemia e infección, debido a la
exposición de las visceras. D e ahí la im portancia de implementar una curación y una protec­
ción adecuadas del contenido herniado fuera del abdomen. La curación debe efectuarse de
manera correcta en sala de partos, antes y durante el traslado y en el preoperatorio.
Algunos pacientes pueden requerir soporte mecánico respiratorio, ya que la evisceración dismi­
nuye o impide el desarrollo de una dinámica respiratoria adecuada. Sumado a esto, algunos R N pre­
sentan hipoplasia pulmonar.
El tratamiento no es siempre quirúrgico, y las técnicas varían de acuerdo con el tipo y las caracte­
rísticas del defecto herniado y el equipo tratante.

Métodos no quirúrgicos y quirúrgicos

Método no quirúrgico

Como premisa fundamental es preciso tener en cuenta dos aspectos: la membrana que cubre el
defecto debe permanecer íntegra antes, durante y después del tratamiento; una vez finalizado el trata­
miento, debe efectuarse la corrección quirúrgica, con el retomo de las visceras a la cavidad abdominal.
En el caso de aquellos onfaloceles gigantes que resultan irreductibles a raíz de su gran contenido,
el tratamiento más conveniente es el no quirúrgico.

Por t o p ic a c ió n : este tra ta m ie n to co n siste en la a p lic a c ió n d e u n agente esca rótico , co m o e l n i­

tra to de p la ta , q u e p ro m u e v e la fo rm a c ió n de te jid o de g ra n u la c ió n , e l c u a l fo rm a u n a capa p ro te c to ra
 SEBASTIAN FER R AR A 28. Defectos de pared abdominal • 393
Lie. e n E n f e r m e r ía
M.N. 65881 M .P .2 0 6 9
sobre la membrana que recubre el defecto. Este proceso insume unas semanas, hasta que toda la mem­
brana queda cubierta por piel

P or c o m p r e s ió n : desde el año 1990, en el Hospital de Pediatría J. P. Garrahan se utiliza el ven­

daje elástico compresivo externo.
Consiste en realizar un vendaje compresivo^c^mo con vendas elásticas esterilizadas de 5 cm de
ancho. Luego de cada ajuste, se controla la presión vesical, que no debe superar los 20 cm de H 20 . La
compresión debe efectuarse en forma concéntrica alrededor del defecto, sin pasar la venda por debajo
del dorso del RN , a efectos de evitar comprimir el defecto contra la vena cava inferior. El pasaje de la
venda se realiza únicamente por detrás del R N en la última vuelta que se realiza el pasaje y sin ajustar,
con el objeto de estabilizar la curación.
Este procedimiento debe efectuarse diariamente, regulando la compresión de la venda de acuerdo
con la tolerancia clínica del RN . Con esta técnica de reducción progresiva se logró, luego de lapsos va­
riables, el cierre quirúrgico posterior.
Si se constata ruptura de la membrana peritoneal, el procedimiento debe interrumpirse, y el R N
debe recibir tratamiento quirúrgico.

Método quirúrgico

En el caso de los onfaloceles de tamaño pequeño o moderado con membrana íntegra, el

tratamiento quirúrgico indicado es, sin duda, el cierre primario.

C ie r r e p r im a r io : a n te s d e in tr o d u c ir la s v is c e ra s , es p re c is o e fe c tu a r e l e s tira m ie n to d i­
g ita l d e la p a re d a b d o m in a l.
S e reintroducen todas las asas intestinales en la cavidad abdominal y se cierran el músculo
y la piel.
Es posible que, debido al incremento de su presión intraabdominal, el R N requiera apoyo
respiratorio durante un tiempo.
Para evitar la compresión excesiva de la cavidad abdominal, varios estudios recomiendan
la medición de la presión intraabdominal durante el cierre de los defectos abdominales. Lacey
y colaboradores concluyeron que las presiones intravesical y de la vena cava inferior se corre­
lacionan de manera confiable con la presión intraabdominal, y que podrían adoptarse a modo
de guía durante el cierre primario. En tanto, propusieron que la presión no debería exceder los
2 0 cm de H zO.

C ie r r e d if e r id o : to d o p a c ie n te cu ya p re s ió n vesical sup era lo s 2 0 c m de H zO tie n e u n a lto g ra ­

d o de p ro b a b ilid a d d e q u e se le e fe ctú e u n c ie rre d ife rid o , sea e n caso de o n fa lo c e le o d e ga stro sq u isis.
El tratamiento quirúrgico de cierre diferido se detalla en el apartado referido a gastrosquisis, ya
que el método y el manejo posoperatorio son similares.

Complicaciones

L a s‘complicaciones posoperatorias se relacionan con el tamaño del defecto, las condicio­

nes de derivación y la prematurez. La combinación de estos tres factores provoca alteraciones
Tabla 28.1 Complicaciones posoperatorias del onfalocele*

Tempranas Tardías

Infección-dehiscencia de la herida Eventración

Evisceración Oclusión por bridas o malrotación
Desprendimiento precoz del silo Reflujo gastroesofágico
Fístulas enterocutáneas Testículos no descendidos
Ileo posoperatorio prolongado
Edema de miembros inferiores
Trombosis de venas renales
Enterocolitis necrosante
Insuficiencia renal
‘ Fuente: Marcelo Martínez Ferro y col. Neonatología quirúrgica. Grupo Guía S. A. 2004.

Tabla 28.2 Registro de pacientes en el área de terapia intensiva neonatal.

Motivo de internación N° de pacientes admitidos Porcentaje

Clínicos 504 83 %
Quirúrgicos 101 16 %
Onfalocele 4 1%
Total 609 100 %

graves en la evolución del posoperatorio, incluida la muerte. Las malformaciones asociadas

añaden más gravedad al tratamiento; además, favorecen la manifestación de otras complica­
ciones (Tabla 2 8 .1 ).
Durante 2005, en el Hospital de Pediatría J. P. Garrahan se atendió a 4 R N con onfalocele; esto
es, el 1% del total de pacientes admitidos (Tabla 28.2).

• Gastrosquisis

Historia

El defecto de la pared anterior fue descripta inicialmente en 1733, por Calder. En 1844,
Taruffi utilizó el término gastrosquisis para describir el defecto (en aquella época era muy co­
mún confundirla con onfalocele).
En 1943, W alkins logró la sobrevida de un paciente en el que describió el cierre primario
exitoso de un defecto pequeño.
Por otra parte, en 1953, M oore y Stokes establecieron los criterios de clasificación de am­
bas patologías, diferenciándolas del modo en que se las conoce actualmente.
 Lie. en Enfermería
M .N .65881 M.P. 2069 28. Defectos de pared abdominal L ili 395

Asimismo, en 1966, Izant propuso el estiramiento manual de la cavidad abdominal, téc­

nica que se utiliza hoy día.
A l año siguiente, Schuster describió una técnica que revolucionó el tratamiento quirúr­
gico: utilizó una malla de teflón suturada a la pared abdominal. La malla era reducida dia­
riamente, con el objeto de lograr una aproximación de los bordes musculares.
En 1971, Filler publicó el empleo de alimentación parenteral en el posoperatorio de pa­
cientes que presentaban esta patología, lo cual incrementó significativamente la sobrevida. La
alimentación parenteral y la colocación de catéteres centrales constituyen piezas fundamenta­
les en el manejo posoperatorio de estos pacientes.

Definición

Es la exteriorización del contenido abdominal por una abertura lateral de la pared abdo­
minal (por lo general, a la derecha del ombligo, el cual presenta una inserción normal), cuyo
diámetro puede ser de 2 a 4 cm. En este caso, no hay saco que contenga y proteja a las visceras
abdominales.
La etiología se desconoce. Una teoría plantea que existe un defecto en el cierre del pliegue
lateral de la pared abdominal, o bien que un accidente vascular intrauterino afectaría la arteria
umbilical derecha, con ruptura posterior del anillo umbilical, lo cual provocaría la exterioriza­
ción del contenido de las visceras abdominales.
Antes del nacimiento, el intestino no protegido está expuesto al líquido amniótico irri­
tante. Esta exposición produce una gran inflamación de la serosa intestinal, lo que provoca su
aspecto edematoso, generalmente adherido a sí mismo y cubierto con una cáscara fibrinosa
espesa. Com o consecuencia, pueden estar comprometidos el peristaltismo intestinal y la ab­
sorción eficaz.
El escape del intestino hacia la cavidad amniótica puede producirse en diferentes instan­
cias del desarrollo fetal. Esto se debe a que en algunos R N los intestinos evidencian un aspec­
to normal, en tanto que otros presentan asas intestinales edematosas y adheridas entre sí que
parecen haber estado expuestas al líquido amniótico durante muchas semanas. Además, existe
evidencia acerca de que el tiempo de exposición del intestino al líquido amniótico es propor­
cional al daño que produce.
Resulta excepcional observar otras anomalías extraintestinales. El 40% de los R N son prema­
turos o pequeños para la edad gestacional. Pueden manifestarse malrotación y atresia intestinal.

Métodos de diagnóstico

Prenatal

L a b o r a t o r io : e l a u m e n to d e l d o s a je d e a lfa fe to p ro te ín a e n e l s u e ro m a te rn o (s e g u n d o
trim e s tre d e l e m b a ra z o ) d e b e h a c e r s o s p e c h a r g a s tro s q u is is .

E c o g r a f ía : es e l m é to d o d e e le c c ió n p a ra la d e te c c ió n y la c o n firm a c ió n d ia g n ó s tic a de
e s ta m a lfo rm a c ió n .
Posnatal

La presentación se hace evidente al momento del parto, y su diagnóstico se efectúa me­

diante observación, evaluando las siguientes características:

O Ausencia de membrana peritoneal en las visceras abdominales expuestas.

O E l defecto se encuentra situado a la derecha del ombligo.
O Las visceras expuestas pueden ser el intestino delgado, el intestino grueso y, excepcional­
mente, el hígado. La presencia de hígado en el defecto debe hacer sospechar otra malfor­
mación, por ejemplo, un onfalocele roto.
O El intestino puede presentar un aspecto edematoso, inflamado, con adherencias de asas
intestinales a raíz de la exposición al líquido amniótico.
O Por lo general, el defecto muscular presenta un diámetro de 2 a 4 cm.
O El cordón umbilical no está comprometido en el defecto.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico y las técnicas varían de acuerdo con el tipo de defecto y el

equipo tratante.
El pronóstico del R N con gastrosquisis se relaciona en forma directa con la función intes­
tinal y el tamaño del defecto.
Si el intestino no ha sufrido daño prenatal, la evolución posoperatoria resulta más favora­
ble.
E n algunos casos, en cambio, surgen serias dificultades en la recuperación de la función
intestinal posoperatoria, que incluyen alteraciones en el peristaltismo y la absorción.
A ntes del tratam ien to quirúrgico es indispensable estabilizar al R N . E n todos los
casos debe indicarse la corrección inm ediata, a fin de evitar una mayor lesión intestin al
y tratar las alteraciones producidas por la pérdida de líquidos del in testin o eviscerado
(Figu ra 2 8 .3 ).

C ie r r e el tratamiento más adecuado es, sin duda, el cierre quirúrgico. En los

p r im a r io :
defectos pequeños, el cierre puede realizarse de inmediato, reinsertando las asas intestinales
en la cavidad abdominal (Figura 28.4y 2 8 .5 ).

C i e r r e d i f e r i d o : en ocasiones, cuando el tam año del defecto es grande resulta com ­

plejo efectuar el cierre prim ario. E n estos casos se emplea una bolsa de silastic “silo” para
cubrir el contenido abdom inal externo. La base de este silo sutura la pared abdominal
(Figura 2 8 .6 ).
La reducción manual del contenido intestinal externo es efectuada diariamente por el ciru­
jano, mediante presión hacia el interior de la cavidad abdominal, hasta la incorporación total
del contenido. Cada reducción manual se controla con la medición de la presión vesical, evi­
tando superar los 2 0 cm de H 20 , como se señaló anteriormente. Por lo general, la reducción se
efectúa en un lapso de 10 días. Luego de este período, las infecciones representan un problema
importante. La pared abdominal se cierra luego de completada la reducción.
Figura 28.3 RN con gastrosquisis que no permite Figura 28.4 Gastrosquisis pequeña que permite el
cierre primario. cierre primario.

Manejo posoperatorio

El manejo posoperatorio de estos pacientes es similar en ambos casos (onfalocele y gas-

trosquisis). Algunos de los aspectos del equilibrio alcanzado antes de la cirugía pueden llegar
a perderse con la intervención quirúrgica. Esto debe ser detectado y corregido en la etapa po-
soperatoria: estado hemodinámico, respiratorio, temperatura, estado electrolítico, etc.
 Figura 28.6 Cierre diferido con "silo" de silastic.

El manejo respiratorio de los pacientes constituye un aspecto esencial durante las primeras
horas del posoperatorio. El ascenso del diafragma provoca insuficiencia respiratoria con dismi­
nución de la distensibilidad pulmonar. La asistencia respiratoria mecánica es necesaria hasta que
la cavidad abdominal se adapte al reingreso del defecto y disminuya la presión intraabdominal.
En esta etapa, los relajantes musculares asociados con analgésicos favorecen la adaptación
del paciente al respirador y mejora la oxigenación, al tiempo que facilitan el manejo del dolor
producido por la tensión de la sutura abdominal y evitan los movimientos respiratorios des­
coordinados, que aumentan el riesgo de dehiscencia.
Desde el punto de vista hemodinámico, el retorno venoso puede verse comprometido por
compresión de la vena cava inferior, lo cual da como resultado estasis venosa, edemas, mala
perfusión periférica en miembros inferiores y un bajo gasto cardíaco con oliguria.
Es importante controlar continuamente algunas variables, como la saturación de oxígeno,
el ritmo urinario y la presión arterial. También debe controlarse minuciosamente el equilibrio
electrolítico, con balance estricto de ingreso y egreso.
La administración precoz de alimentación parenteral desempeña un rol preponderan­
te en estos pacientes, ya que el íleo posoperatorio suele prolongarse durante varias sema­
nas. Es común que surjan complicaciones como dehiscencia de la herida, fístulas, bridas
y adherencias oclusivas. Su tratam iento requiere alimentación por vía parenteral durante
varias semanas. Por este motivo, se indica la colocación de accesos vasculares centrales
como una percutánea o un catéter venoso central. El control y el mantenimiento de estos
catéteres deben ser efectuados con mucho cuidado, ya que la infección de estos dispositi­
vos constituye una de las complicaciones observadas con mayor frecuencia en el posope­
ratorio de estos pacientes.
Finalmente, en el período mediato, el principal desafío es la recuperación de la función in­
testinal. Como se ha referido anteriormente, el daño prenatal puede comprometer el peristal-
tismo, la absorción y el funcionamiento total de ese intestino. En términos generales, en estos
niños la recuperación de la función intestinal y la necesidad de iniciar la alimentación enteral
es mucho más lenta que en otros neonatos quirúrgicos.
En algunos de estos casos es frecuente que, iniciada la alimentación, se presenten episodios
de suboclusión, con vómitos y distensión abdominal. El aporte oral debe iniciarse con mucha
lentitud cuando la producción gástrica es mínima y se observa actividad peristáltica. Por lo ge­
neral, se administra alimentación con leches elementales.

Complicaciones

Las complicaciones posoperatorias se relacionan con las características del defecto: tama­
ño, condiciones de derivación y prematurez. Es muy probable que los R N que presentan algu­
na de estas características cursen un posoperatorio con complicaciones graves (Tabla 28.3).
En los últimos años se ha registrado un aumento paulatino de la gastrosquisis respecto de
otras patologías. Durante 2 0 0 5 , en el Hospital de Pediatría J . P. Garrahan se asistió a 15 pa­
cientes (Tabla 2 8 .4 ).

Tabla 28.3 Complicaciones posoperatorias de las gastrosquisis*

Perforación
Estenosis
Divertículo de Meckel
Atresia
Vólvulo del intestino medio
* Fuente: M arcelo M artínez Ferro y col. Neonatoiogía quirúrgica. Grupo Guía S. A . 2004.

Tabla 28.4 Registro de pacientes en el área de terapia intensiva neonatal

Motivo de internación N° de pacientes admitidos Porcentaje

Clínicos 504 81,2 %

Quirúrgicos 101 16,2 %
Gastrosquisis 15 2,5 %
Total 620 100 %

• Cuidados de enfermería

Se ha demostrado que si un R N sufre hipotermia, disturbios metabólicos e hipoxia, su situación

quirúrgica se agrava y existen pocas probabilidades de éxito. Por esta razón, el objetivo fundamental en
la atención de estos R N radica en lograr la estabilidad en las diferentes variables fisiológicas.
 Cuando se recibe a un R N con defectos de pared, deben extremarse de inmediato las pre­
cauciones en su atención. Es preciso controlar y evitar cualquier maniobra que pueda romper
la envoltura amniótica (onfalocele), conservando la esterilidad del defecto (gastrosquisis) y
evitando el pasaje de aire al intestino, la hipotermia, la pérdida insensible de líquidos por eva­
poración, las infecciones y el acodamiento del defecto (Tabla 28.5).
Es posible que algunos R N requieran asistencia respiratoria mecánica (A R M ), para lo
cual será necesario tener en cuenta ciertos cuidados (fijación y posición del tubo endotra-
queal). Una vez que se lo estabiliza y se le dispensa la atención inicial, el R N debe ser evaluado
por el equipo quirúrgico. Este equipo realizará la primera curación del defecto, para lo cual
deberá contar con todos los elementos necesarios (Tabla 28.6).

Tabla 28.5 Acciones de enfermería al ingreso del RN

Acciones Fundamentación
Controlar la temperatura La atención inmediata debe apuntar al mantenimiento de la temperatura corporal
normal. Dada la mayor superficie intestinal expuesta al medio circundante, presentan
mayor riesgo de hipotermia. En la atención inicial, el neonato debe ser colocado en
servocuna. Asimismo, debe controlarse en forma constante la temperatura corporal.
Colocar sonda orogásrtrica La colocación de SOG evita el pasaje de aire al intestino, descomprime el abdomen
(SOC) de grueso calibre y evita la distensión de las asas intestinales. Es importante realizar una medición
(K9, K29, K30) correcta previa a la colocación, ya que resulta común observar que la SOG se ubique
en el tercio inferior del esófago y no en el estómago. Debe realizarse una fijación
adecuada de la sonda, a fin de evitar su desplazamiento o salida (uso de manoplas).
Colocar acceso vascular La pérdida de líquido en el RN con onfalocele representa un problema mucho
periférico y central menos grave, salvo que se rompa la membrana que cubre el defecto. En caso de
(percutánea) en miembros gastrosquisis, la falta de protección originada por la ausencia de piel y la cavidad
superiores peritoneal abierta ocasionan pérdida de agua, así como de electrólitos y coloides.
Resulta imposible calcular la cantidad de elementos perdidos, debido a que la mayor
parte se produce por simple evaporación. La reposición de líquidos y electrólitos es
vital; para ello, resulta esencial disponer de accesos venosos confiables y permeables.
Colocar una cobertura Debido a la gran superficie abierta y a la cantidad de visceras expuestas a la
protectora de gasas intemperie, resulta muy útil y necesario humedecer las gasas con SF. No obstante,
húmedas con vaselina cuando el agua comienza a evaporarse, se produce un descenso importante de la
líquida temperatura local. Por este motivo se promueve el empleo de vaselina líquida estéril
para humedecer las gasas que cubrirán el defecto; luego, se coloca una bolsa de
polietileno estéril. De este modo, se evita la pérdida de líquidos por evaporación.
i_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Es im portante tener en cuenta algunas diferencias existentes entre estas dos patologías.
N o basta con registrar los signos vitales, sino que es necesario realizar una interpretación
adecuada e informar los hallazgos anormales, a efectos de que se adopten las medidas co­
rrespondientes de manera precoz. La evaluación que realiza el personal de enfermería es
muy im portante; debe saber modificar la norm a de acuerdo con las necesidades del pacien­
te. La clave de la correcta evaluación de los signos vitales y de la observación general del R N
radica en contar con personal de enfermería capacitado y con buen criterio en la unidad de
cuidados intensivos (Burns y Blochard, 1 9 8 4 ) (Tabla 2 8 .7 ).
El tratamiento de estas dos patologías debe efectuarse de acuerdo con las características
del defecto (Tabla 2 8.8).
Tabla 28.6 Elementos y procedimiento de la curación

Material estéril Material no Procedimiento (curación aséptica)

estéril
Lavado de manos
Set de curación (camisolín, Gorro
compresas)
Barbijo Colocación de gorro y barbijo
Guantes
Colocación de guantes
Gasas
Colocación de camisolín
Vaselina líquida
Descubrir el defecto
Solución fisiológica (SF)
tibia
Colocación de compresas
Venda camiseta
Lavado de visceras expuestas con SF tibia por arrastre
Bolsa de polietileno
Evaluación de las características del defecto (coloración,
perfusión)
Humedecer las gasas con vaselina líquida
Colocar y cubrir el defecto
Cubrir las gasas con una bolsa de polietileno
Realizar vendaje en forma circular alrededor del defecto,
] manteniendo la línea media
Realizar el pasaje de la venda por debajo del niño en la última
vuelta, sin ajustar, para evitar aplastar el defecto contra la vena
cava inferior (VCI), con el objeto de estabilizar la curación, y
sujeto al cénit (techo de la servocuna), o apoyar sobre el lado
izquierdo

Cuidado preoperatorio

La estabilización del R N , en todos sus aspectos, resulta fundamental al momento del pro­
cedimiento quirúrgico, ya sea por su complejidad o a raíz de la urgencia. Todos los esfuerzos
realizados en ese sentido son muy valiosos en función de lograr que el R N curse un posope­
ratorio satisfactorio, minimizando de este modo la morbimortalidad. Los cuidados descriptos
anteriormente deben continuar implementándose hasta el momento de la cirugía.

Cuidado intraoperatorio

Es fundamental evaluar la tolerancia clínico-quirúrgica del R N al momento de la reinser­

ción de las visceras en la cavidad abdominal, así como detectar prematuramente las alteracio­
nes mediante el control estricto de los indicadores hemodinámicos (frecuencia cardíaca, ten­
sión arterial, saturometría, temperatura, dolor, parámetros del respirador), favoreciendo con
ello la instauración oportuna del tratamiento adecuado e individualizado.
Tabla 28.7 Cuadro comparativo de diferencias entre las dos patologías

Onfalocele Gastrosquisis
La pérdida de calor es un problema mucho menos La pérdida de líquidos por evaporación a través del defecto
grave, salvo que se rompa la membrana que cubre con ausencia de piel, la cavidad peritoneal abierta o el edema
el defecto. intestinal contribuyen con la pérdida de líquido, calor e
hipovolemia.

Dada la naturaleza grave de las anomalías En esta patología, son raras las anomalías extraintestlnales.
asociadas, el defecto de la pared abdominal es el
último de los problemas a resolver.

Si el onfalocele es pequeño, está intacto y sólo En la gastrosquisis, si no se puede reintegrar el intestino a la

contiene intestino, se procede a la reducción cavidad peritoneal para realizar el cierre primario de la pared
primaria y al cierre completo de la pared abdominal, se agranda el defecto y se cubre con un silo
abdominal. (cierre diferido). Si no se dispone de este material, se lo puede
reemplazar por una bolsa de sangre o plaquetas. Este silo
proporciona el tiempo necesario para la resolución del edema
de la pared intestinal y para el ensanchamiento gradual de la
cavidad peritoneal.

Cuando el defecto abdominal es muy grande y Por lo general, resulta imposible reducir por completo el
las membranas no están rotas, puede efectuarse intestino, quitar el silo y cerrar la pared abdominal en 7-10
(si no existe otra posibilidad terapéutica) una días, teniendo en cuenta la tolerancia del RN y respetando la
reducción periódica medíante vendaje elástico presión vesical. La presión se mide en-cm de agua. Estos RN
(tratamiento por compresión) o a través del ya tienen colocada una sonda vesical, a la que se le agrega
empleo de soluciones escaróticas (tratamiento por un prolongador corto de 50 cm. Se inyectan 3 cm de SF y se
topicación). mide la presión intravesical en la columna de agua en cm.

La reparación por etapas resulta eficaz, y se Esta medición no debe superar los 20 cm en la columna de
completa unos meses luego del nacimiento. La agua, a fin de evitar oliguria, anuria y dificultad respiratoria.2
función intestinal no se ve alterada, ya que el
intestino no estuvo expuesto al líquido amniótico.

En los RN con onfalocele roto, la medida La función intestinal está comprometida debido a la
terapéutica a emplear es similar a la utilizada en lesión prenatal, que afecta la motilidad, la absorción y el
casos de gastrosquisis. funcionamiento general del intestino (íleo prolongado).

Si el onfalocele es pequeño, está intacto y sólo En la gastrosquisis, si no se puede reintegrar el intestino a la

contiene intestino, se procede a la reducción cavidad peritoneal para realizar el cierre primario de la pared
primaria y al cierre completo de la pared abdominal, se agranda el defecto y se cubre con un silo
abdominal. (cierre diferido). Si no se dispone de este material, se lo puede
reemplazar por una bolsa de sangre o plaquetas. Este silo
proporciona el tiempo necesario para la resolución del edema
de la pared intestinal y para el ensanchamiento gradual de la
cavidad peritoneal.

Cuando el defecto abdominal es muy grande y Por lo general, resulta imposible reducir por completo el
las membranas no están rotas, puede efectuarse intestino, quitar el silo y cerrar la pared abdominal en 7-10
(si no existe otra posibilidad terapéutica) una días, teniendo en cuenta la tolerancia del RN y respetando la
reducción periódica mediante vendaje elástico presión vesical. La presión se mide en cm de agua. Estos RN
(tratamiento por compresión) o a través del ya tienen colocada una sonda vesical, a la que se le agrega
empleo de soluciones escaróticas (tratamiento por un prolongador corto de 50 cm. Se inyectan 3 cm de SF y se
topicación). mide la presión intravesical en la columna de agua en cm.
Tabla 28.7 (continuación)

Onfalocele Gastrosquisis
La reparación por etapas resulta eficaz, y se Esta medición no debe superar los 20 cm en la columna de
completa unos meses luego del nacimiento. La agua, a fin de evitar oliguria, anuria y dificultad respiratoria.
función intestinal no se ve alterada, ya que el
intestino no estuvo expuesto al líquido amniótico.

En los RN con onfalocele roto, la medida La función intestinal está comprometida debido a la
terapéutica a emplear es similar a la utilizada en lesión prenatal, que afecta la motilidad, la absorción y el
casos de gastrosquisis. funcionamiento general del intestino (íleo prolongado).

La reparación de estos dos defectos debe efectuarse de manera individualizada, de acuerdo con el tamaño de la
cavidad peritoneal, el defecto en sí, la evaluación clínico-quirúrgica y la presión vesical del RN. En ambos defectos,
el objetivo principal es el cierre primario de todas las capas de la pared abdominal, lo cual no siempre es posible

Tabla 28.8 Tratamiento quirúrgico de onfalocele-gastrosquisis

Membrana
Patología Tamaño Presión vesical Tratamiento
peritoneal

Intacto Grande-gigante Programado

No quirúrgico
(topicación,
compresión)

Intacto Pequeño Urgencia

Onfalocele
Quirúrgico (primario)

20 cm de agua
Roto Pequeño, grande Urgencia
y/o gigante
Diferido

Pequeño Urgencia

Gastrosquisis Quirúrgico (primario)

Moderado-grande Diferido

En ocasiones, resulta imposible efectuar el cierre primario, se debe recurrirse a la colocación de un

silo, lo cual aplaza el cierre definitivo. En estos casos es necesario dispensar los cuidados descriptos en
la curación del defecto y contar diariamente con el equipo necesario para efectuar la reducción del de­
fecto. Se trata del mismo equipo que se emplea para la curación, pero con un agregado: vendaje elástico
estéril de 5 cm de ancho y material para la confección del silo (hilo de sutura, caja de curación).
Cuidado posoperatorio

Es probable que, con la intervención quirúrgica, se pierdan algunos de los aspectos del
equilibrio alcanzado antes de la cirugía. Esto debe ser detectado y corregido en el posopera-
torio inmediato. Si no es posible realizar el cierre primario, deberá recurrirse a la confección
de un silo, extremando los cuidados posoperatorios, ya que esta técnica se asocia con una alta
incidencia de infecciones y de sepsis. E n este sentido, se deben considerar varios puntos:

E s t a b il id a d t é r m ic a : en este período la hipotermia provoca un aumento del consumo de

oxígeno y del gasto metabólico. Las compresas húmedas por soluciones de lavado o sangrado de­
ben ser removidas inmediatamente, a fin de evitar las pérdidas de calor por evaporación.
Es preciso que el R N permanezca en servocuna, y efectuarle los controles. La tempera­
tura deberá aumentarse de manera gradual; de lo contrario, puede producirse vasodilatación
periférica y, en consecuencia, hipotensión, lo cual afectará la perfusión de los órganos vitales.
Una vez lograda la estabilidad térmica, es necesario proporcionar calor adicional mediante un
cobertor de polietileno, a fin evitar la pérdida de calor por radiación.
En este período, la temperatura debe ser controlada cada 30 min, a efectos de evaluar su resta­
blecimiento. Es preciso evitar alteraciones bruscas de la temperatura corporal, ya que, obviamente,
interferirán con el estado hemodinámico. En este período, la recuperación de la normotermia pue­
de constituir una dificultad, ya que los anestésicos interfieren en la producción de calor.

M an ten er la e s t a b il id a d r e s p ir a t o r ia : la asistencia respiratoria mecánica (A R M )

durante la primera etapa posoperatoria permite optimizar la oxigenación e impedir el com­
promiso respiratorio producido por la elevación diafragmática generada por las visceras rein­
tegradas a la cavidad peritoneal.
En muchos casos, los pacientes requieren A R M prolongada. La sedación y la inmoviliza­
ción farmacológica resultan fundamentales. También es importante el control de los paráme­
tros del respirador; es posible que durante las primeras horas los pacientes requieran paráme­
tros altos y que luego, a medida que la cavidad peritoneal se adapta al reingreso de las visceras,
esos parámetros deban reducirse.

E st a b il id a d h em o d in á m ic a : controlar los signos vitales hasta que el R N se encuentre estabi­

lizado. La causa más frecuente de hipotensión obedece a la pérdida de líquido a través del defecto que
produce hipovolemia, lo cual compromete la perfusión de los órganos y la estabilidad hemodinámica.
En algunos R N suele ser necesario aumentar el volumen circulante mediante expansores y
mejorar el inotropismo cardíaco a través de fármacos vasoactivos (dopamina).
Se considera adecuado que estos pacientes mantengan un ritmo urinario de 1 a 2 mL/kg/h.
Los indicadores para evaluar este aspecto hemodinámico son al frecuencia cardíaca, la tensión arte­
rial (monitoreo invasivo o no), el relleno capilar (normal: menor de 3 s) y la temperatura.

M a n e jo d e l d o l o r y r e l a ja c ió n : el empleo de analgésicos y sedantes es vital en este tipo

de pacientes. Los cambios fisiológicos identificables en respuesta al dolor son la taquicardia, el
aumento de la tensión arterial, la modificación de la saturación y la sudoración palmar. Asimis­
mo, es probable que se requiera un aumento de la fracción inspirada de oxígeno ( F i 0 2) y que se
produzcan cambios hormonales y metabólicos (hiperglucemia, disminución de la insulina).
 La evaluación del dolor debe efectuarse cada vez que se controlen los signos vitales. Su m a­
nejo adecuado colaborará en la estabilidad fisiológica, además de facilitar el proceso de cicatri­
zación. En el posoperatorio, el dolor se manifiesta con mayor intensidad 4 8 a 7 2 horas luego
de efectuado el procedimiento quirúrgico. S e utilizan opiáceos (morfina o fentanilo), que pue­
den asociarse con un relajante muscular; por ejemplo, pancuronio.
En estos casos resulta imprescindible administrar primero morfina o fentanilo, de manera
lenta (evita la depresión respiratoria brusca y la rigidez torácica), y luego un relajante muscu­
lar. El empleo prolongado de opioides puede producir tolerancia y dependencia física. A fin de
evitar el riesgo de síndrome de abstinencia, se sugiere retirar el fármaco gradualmente.

B a la n c e h id r o e l e c t r o l ít ic o : el manejo hídrico debe ser dinámico y adaptarse a los re­

querimientos básicos para la edad gestacional y posnatal. Al aporte inicial se le debe agregar la
cantidad necesaria, de acuerdo con la magnitud del defecto y la pérdida por sonda orogástrica.
Debido al manejo durante la anestesia y el estrés, resulta común que se genere un desequi­
librio de los electrólitos y de la glucosa. En la mayoría de los casos se manifiestan hipergluce-
mia y alteraciones en los niveles de sodio y potasio.
El monitoreo frecuente y el ajuste de la hidratación son fundamentales para la estabi­
lización electrolítica y de la glucosa (sobre todo en aquellos RN \:on sospecha de síndrome
de Beckwith-W iedemann, que presentan con frecuencia hipoglucemia). Los líquidos deberán
ajustarse de acuerdo con el estado clínico de la hidratación y de la présión venosa central.
A efectos de colaborar con el control de la reposición de pérdidas y con la observación de la
función renal, es preciso efectuar el balance hídrico de manera rigurosa y en forma horaria.
Es importante observar el sitio de la infusión intravenosa y el goteo, a fin de asegurar la hi­
dratación, los niveles de glucosa y el acceso para la administración de medicamentos.

E s t a b il id a d n u t r ic io n a l : casi todos los R N deben recibir nutrición parenteral total

(N P T ) en forma prolongada. Su administración ha influido de manera decisiva en el soporte
nutricional de esos pacientes. La nutrición debe iniciarse en el segundo día luego del posope­
ratorio, una vez recuperado el manejo hidroelectrolítico.
Es importante tener en cuenta que la complicación más frecuente y grave de la adminis­
tración de N P T es la sepsis. La vía endovenosa debe manejarse con sumo cuidado, se utilizará
sólo con ese propósito y debe ser manipulada con técnica aséptica.
D e s c o m p r e s ió n g a s t r o i n t e s t i n a l : la descompresión es im portante en el trata­
miento del íleo. El procedimiento continúa con sonda orogástrica de mayor calibre (K 9 ,
K 2 9 , K 3 0 ), la cual debe mantenerse permeable, al tiempo que es preciso aspirarla con fre­
cuencia para evitar su obstrucción y la distensión abdominal. En algunos casos es posible
colocar aspiración en forma suave. E l debito gástrico debe controlarse cada 4 horas y, si es
necesario, deben reponerse las pérdidas.

• Prevención de infecciones .

C om o consecuencia de la exposición de visceras y a que la cavidad peritoneal está

abierta en la etapa preoperatoria, estos R N corren un riesgo mayor de desencadenar con­
tam inación bacteriana. El m anejo del defecto debe efectuarse de manera estéril. En cuan­
to al acceso vascular central, deberán tom arse las siguientes medidas: m antener el circuito
cerrado en la terapia intravenosa y reducir la m anipulación al m ínim o indispensable; em ­
plear técnica aséptica en todos los procedim ientos; el catéter debe estar fijado adecuada­
mente, de manera que se garantice su inm ovilización; reducir al m ínim o el agregado de
llaves de tres vías extras para el recam bio de la N P T o la adm inistración de lípidos; el
operador debe utilizar guantes estériles.
Los antibióticos deben ser administrados en forma meticulosa, de acuerdo con la prescrip­
ción médica. Periódicamente, deben buscarse indicios de infección y realizar cultivos, sobre
todo en aquellos R N a los que se les realizó un silo, ya que se trata de una de las complicacio­
nes más frecuentes y graves. Es preciso observar signos clínicos de inestabilidad térmica, letar­
gía, hipotonía, apnea, distensión abdominal y residuo gástrico.
La alim entación debe iniciarse muy lentam ente cuando la producción de líquido gás­
trico es m ínim a; las características de éste m utan de bilioso a gástrico y existen m otilidad
intestinal, ruidos hidroaéreos positivos en los cuatro cuadrantes y elim inación de heces.
Por lo general, se escoge la alim entación enteral con una fórm ula de baja osmolalidad o
leche m aterna.
L a alim entación debe iniciarse con pequeños volúm enes y en form a fraccionada
(cada 2 h o ras). E s im portante poner especial énfasis en los cuidados de enferm ería res­
pecto de:

O Emplear una sonda de alimentación de calibre adecuado (K 3 3 , K 31) (si es posible, de si-
licona, a fin de evitar cambiarla con frecuencia, ya que se trata de sondas de larga perma­
nencia).
O Realizar una fijación correcta a efectos de evitar su desplazamiento.
O Broncoaspiración.
O Empleo de manoplas.
O Posición semisentado y decúbito lateral derecho (para facilitar el vaciado gástrico.)
O Aspirar el residuo gástrico antes de cada alimentación, a fin de evaluar la tolerancia gástrica.
O Respetar los horarios de alimentación.

Es probable que el paciente presente intolerancia gástrica; por tanto, la modalidad de ali­
mentación debe cambiar a gastroclisis (infusión continua).

• Cuidado de los padres

Las reacciones de los padres al nacimiento de un niño con malformaciones congénitas si­
guen un curso predecible. E n la mayoría de ellos, al impacto inicial, la incredulidad y un perío­
do de desconcierto emocional intenso (que incluye tristeza, enojo y ansiedad) le sucede un lap­
so de adaptación gradual que se caracteriza por una disminución de la ansiedad. La interven­
ción oportuna del equipo de salud puede minimizar de algún modo estas manifestaciones.
Es muy importante orientar a los padres tanto en el hospital como en la unidad de cuida­
dos intensivos. Durante las primeras visitas no se los debe sobrecargar con información de­
tallada sino, mejor, permitirles que se tomen su tiempo para procesarla. S e les debe explicar
claramente de qué se trata la patología, y responderles de manera sencilla, a fin de que Ínter-
preten claramente la naturaleza del defecto, lo cual ayudará a reducir su ansiedad. Asimismo,
es preciso facilitar la comunicación y decodificar información recibida por otros miembros del
equipo de salud. E n definitiva, es necesario mantener a los padres informados regularmente
acerca del estado de su hijo. Por otra parte, las visitas sistematizadas les permitirán mantener
cierto contacto con el niño, y disminuirán el grado de ansiedad^

Bibliografía

- B lu m m er J L . Guía práctica de cuidados intensivos en pediatría I . E sp añ a: H a rc o u rt B ra ce .1 9 9 8 :2 9 2 - 3 0 8 .

- C lo h e rty JP , E ich enw ald E , S tark A R . M anual de neonatología. 6 o ed ición. E sp añ a: L W W , 2 0 0 8 .
- C o m ité científico d e enferm ería n eo n atal-H o sp ital Ju a n P. G arrah an . Cuidados de enfermería neonatal.
B u en o s A ire s: C ientífica In teram erican a, 1 9 9 9 : 4 0 2 - 2 6 ,
- D eaco n J . Cuidados intensivos de enferm ería en neonatos. M éxico : M e G ra w -H ill In teram erican a, 2 0 0 3 :
2 9 3 -7 .
- M a rtín e z F e rro M . Neonatología quirúrgica. B u enos A ires: G ru p o G u ía S . A , 2 0 0 4 : 4 0 1 - 1 7 .
- T am ez R N . Enferm ería en la unidad de cuidados intensivos neonatal. A rg en tin a: P an am erican a, 2 0 0 3 : 4 6 -
52.
 Atresias intestinales
Roxana Simbrón

Definición

La atresia intestinal (A I) es la obstrucción total y congénita de la luz del intestino (a dife­

rencia de la estenosis, que es la obstrucción incompleta). Compromete tanto al intestino del­
gado como al colon; en este último caso, con mucha menor frecuencia.
Las atresias de duodeno, yeyuno e íleon representan la principal causa de obstrucción in­
testinal en el recién nacido (R N ).

Etiología

La A I es una patología malformativa de etiología multifactorial. Si bien se manejan diver­

sas teorías acerca de su origen, la principal causa de A I obedece a un accidente vascular mesen-
térico que se produce en la vida intrauterina (Tabla 29.1).

Tabla 29.1 Manifestaciones clínicas de las atresias intestinales

ü uodenal

Intolerancia alimentaria
Atresia i leal

Vómitos tardíos (alimentarios y

Atresia yeyunal

Vómitos tempranos y
biliosos) biliosos
Distensión abdominal Distensión abdominal Distensión abdominal

Vómitos prematuros y biliosos Ictericia

No hay expulsión de meconio

Posible eliminación de meconio, sólo durante las No hay expulsión de
primeras 24 horas meconio
 Historia

El descubrimiento de las primeras atresias intestinales data del siglo X V I I. En 1672, Bin-
ninger publicó el hallazgo de una atresia de colon. Por su parte, en 1683, Goeller fue el primero
en describir una atresia intestinal.
Una publicación de H orsch que data del año 1 676 describe qué sucedía desde el punto de
vista clínico con los pacientes que padecían atresia intestinal.
Recién dos siglos más tarde, en 1889, se efectuó el primer diagnóstico de atresia intestinal en
un paciente vivo y se intentó su corrección quirúrgica. El logro correspondió a Bland Sutton, a
quien se le atribuye la descripción anatomopatológica de los tres tipos de atresia intestinal.
A principios del siglo X X , Fockens operó con éxito a un paciente que presentaba esta pa-
tología.En cuanto a las atresias colónicas, la primera corrección fue llevada a cabo por Potts,
en 1947.
La mortalidad a causa de patología intestinal era muy alta en los R N . N o obstante, luego de
muchos hallazgos e investigaciones, se llegó a la Neonatología actual, con sus grandes avances
científicos y tecnológicos. A ello se suman las nuevas técnicas quirúrgicas, la anestesia neonatal,
la revolucionaria nutrición parenteral y, fundamentalmente, la calidad de los cuidados brindados.
En relación con este último aspecto, resulta clave el rol del personal de Enfermería, ya que cono­
ce, interactúa e interpreta las necesidades del paciente, lo cual le permite planificar, ejecutar y eva­
luar la atención brindada, a fin de mejorar la calidad de vida de los R N con atresia intestinal.

• Clasificación y tipos

Las atresias de intestino pueden clasificarse en dos grandes grupos: atresias simples y com­
plejas.

Atresias simples

Las A I simples son aquellas que presentan un único sector atrésico, sin pérdida de grandes
extensiones de intestino. A este grupo pertenecen las atresias tipo I, II y Illa .

O Tipo I: es una red mucosa que obstruye la luz del intestino con paredes normales.
O Tipo II: es un cordón fibroso que une los dos extremos ciegos.
O Tipo Illa : es la más común; los extremos se encuentran separados por un defecto en el
mesenterio.

Atresias complejas

Las atresias complejas incluyen la tipo I llb y la IV.

O Tipo I IIb: conocida como atresia en “piel de manzana” (apple peel) o árbol de navidad. En
este tipo de atresia la causa del defecto es una trombosis en la arteria mesentérica superior.
O Tipo IV : se produce cuando existen múltiples zonas atrésicas con pérdida de grandes ex­
tensiones intestinales. Este tipo de atresia presenta una clava duodenoyeyunal y/o micro-
colon muy disfuncionalizado.

Por último, este grupo incluye también a aquellas atresias que se presentan en las gastros-
quisis o en las enfermedades meconiales, dado que la pared intestinal se encuentra dañada.

Embriología

E l epitelio duodenal se origina en la porción caudal del intestino anterior y en la parte cra­
neal del intestino medio. Está regado por las ramas del tronco celíaco y por la arteria mesen-
térica superior.
La unión de las dos partes embriónicas del duodeno se produce en la tercera semana de
gestación, en el sitio donde nacen los conductos biliares y pancreáticos que diferenciarán al
duodeno del sistema hepatobiliar y del páncreas.
En esta etapa, merced a las células epiteliales que lo recubren, el duodeno es sólido. En la
octava semana, por vacualización central, recanalización y restitución de la luz duodenal, se
transforma en un órgano con forma de tubo.
La falla total o parcial de este proceso producirá la atresia o estenosis duodenal, como lo
sostiene la teoría de Tandíer. Al no recanalizarse la segunda porción del duodeno, se produce
una obstrucción de su luz, acompañada de la malformación evolutiva del primordio pancreáti­
co y del árbol biliar en su parte terminal. Las atresias yeyunoileales y colónicas resultan de una
lesión vascular mesentérica, la cual produce isquemia del tejido intestinal en el feto en desarro­
llo cuando el intestino medio retorna a la cavidad abdominal.

- Atresia de duodeno

La interrupción total (atresia) o parcial (estenosis) de la luz del duodeno puede ocasionar
obstrucción duodenal. Esta obstrucción se localiza comúnmente a nivel de la primera porción
del duodeno, generalmente a la altura de la ampolla de Vater.

Historia de la enfermedad

Tiedermann fue el primero en describir un páncreas anular, en el año 1818. A principios

del siglo X X , en 1902, Tandler expuso su teoría embriológica de la falla en la recanalización
de la luz duodenal; tres años más tarde, el cirujano francés Vidal trató con éxito un caso de
atresia duodenal.
En relación con las técnicas quirúrgicas y la sobrevida de los R N que padecen esta patolo­
gía, la primera anastomosis duodenoyeyunal fue realizada por Ernest en 1914. En esa época, la
mayoría de los pacientes que experimentaban esta patología fallecían, como lo detalló Webb en
un estudio del año 1931. La anastomosis duodenoyeyunal fue la técnica de elección para la resolu­
ción quirúrgica de esta enfermedad hasta fines de la década del 70. Precisamente, en 1977 Kimura
implemento la técnica de la anastomosis duodenoduodenal, que luego fue adoptada por la mayoría
de los cirujanos. En 1975 se produjo un avance importante en el diagnóstico prenatal de esta
patología: Loveday efectuó el diagnóstico de una atresia duodenal por ecografía.

Incidencia

Se estima que la atresia duodenal se produce en 1 de cada 7 0 0 0 a 10 0 0 0 R N . Algunos

estudios han determinado que se manifiesta con frecuencia en aquellas poblaciones que pre­
sentan un alto grado de consanguinidad, sin predilección de sexos.

Anomalías congénitas asociadas

Este tipo de atresia tiene una alta incidencia de anomalías congénitas asociadas; las
principales son:

O Síndrome de Down (trisomía 21)

O Cardiopatías congénitas
O Atresia de esófago
O Ano imperforado
O Problemas renales
O Malformaciones pancreáticas y biliares (páncreas anular, atresia de vías biliares)

Hallazgos clínicos

Los signos clínicos de los bebés con obstrucción duodenal son:

O Intolerancia alimenticia.
O Distensión abdominal: puede estar presente o no. S i hay distensión, se manifiesta en el
cuadrante superior izquierdo (prominencia epigástrica).
O Emesis: en la mayoría de los casos son biliosas en las 24 horas posteriores al nacimiento. Si la
atresia es prevateriana (por arriba de la ampolla de Vater), el vómito presenta un aspecto daro e
incoloro.
O Aspirado gástrico bilioso mayor de 25 m L a las pocas horas de nacer.
O Posible pasaje de meconio sólo durante las primeras 2 4 horas.
O Deshidratación,
O Hiperbilirrubinemia indirecta.

Métodos de diagnóstico

La atresia duodenal se diagnostica de manera prenatal y posnatal. El diagnóstico prenatal

por ecografía se efectúa alrededor de la semana 12 de gestación. En esa instancia puede observar­
se el signo de la “doble burbuja” que corresponde a la dilatación de la cámara gástrica y la porción
proximal del duodeno, ya que están llenos de líquido en su interior.
La presencia de polihidramnios sugiere la realización de un estudio ecográfico más deta­
llado, a raíz de una posible asociación con otras patologías.
El diagnóstico posnatal se efectúa luego del nacimiento, mediante la evaluación de los signos
clínicos mencionados y la realización de estudios por imágenes. Los estudios más utilizados son:

O Radiografía simple de abdomen (de pie, en posición supina y lateral): si existe obstrucción
duodenal se manifestará el signo de la "doble burbuja”, ya que hay aire acumulado en el es­
tómago y en el primer segmento del duodeno. S i no se visualiza aire distal en el duodeno,
es probable que el bebé padezca una atresia.
O Colon por enema: es útil para diferenciar una obstrucción del intestino delgado de una
colónica.
O Atresias yeyunoileales.
O Las atresias yeyunoileales son más comunes que la atresia duodenal; por su parte, la atresia
ileal es más común que la yeyunal.

Atresia yeyunal e ileal

Incidencia

Según un estudio realizado y publicado por Cragan y colaboradores, la incidencia de las

atresias yeyunales e ileales es de 1 por cada 5 00 0 nacimientos.

Rasgos clínicos

Los signos clínicos de la atresia yeyunal e ileal son muy similares a los de la atresia duodenal, ya
que se presenta con distensión abdominal, vómitos biliosos y falta de eliminación de meconio.
Los R N con atresia yeyunal proximal presentan ictericia, un signo que los distingue de
aquellos que padecen atresias ileales distales.
En el apple peel, al tratarse de una obstrucción alta, puede no haber distensión abdominal
o bien presentarse distensión epigástrica. La eliminación de meconio no excluye la presencia
de atresia intestinal, ya que si ésta se produce de manera tardía durante el desarrollo em brio­
nario, el colon se encontrará lleno de meconio. Ese meconio puede ser expulsado por el R N
con atresia intestinal, ju nto con restos de desechos de tejido necrótico.

Métodos de diagnóstico

El diagnóstico de las atresias yeyunoileales debe efectuarse mediante radiografía de abdo­

men (de pie, frente y decúbito dorsal). En las atresias yeyunales proximales se observarán ni­
veles hidroaéreos escasos y ausencia de gas en el interior del recto. En las atresias más distales
se apreciará un aumento de la cantidad de aire en las asas intestinales.
 # Tratamiento de las atresias intestinales

El tratam iento es quirúrgico por excelencia, ya sea través de una cirugía convencional
(debe efectuarse una anastom osis term inoterm inal) o m ediante una cirugía laparascópica.
Esta últim a no se realiza en todos los centros asistenciales que efectúan cirugía neonatal,
al tiem po que se cuenta con muy pocos datos experim entales y estadísticos acerca de su
empleo. Sin embargo, en los últim os años fue el procedim iento de elección en el H ospital
Garrahan.

• Proceso de atención de enfermería

La atención del R N con atresia intestinal conlleva una serie de cuidados entre los que está
incluida la relación con la familia del paciente:

O Cuidados prequirúrgicos (Tablas 29.2, 29.3)

O Cuidados posquirúrgicos (Tablas 2 9 .4 ,2 9 .5 , 2 9 .6 ,2 9 .7 y 29.8)

Tabla 29.2 Cuidados prequirúrgicos

Necesidad Diagnóstico de Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería
Líquidos y Déficit de volumen de Favorecer la Colocar SOG de Evita el pasaje de aire
electrólitos líquidos relacionado hidratación g ru e s o ca lib re (T K 9 ) hacia el intestino atrésico,
con las pérdidas previniendo la distensión
gástricas excesivas abdominal
por vómitos y residuo
gástrico abundante

Alto riesgo de Prevenir la Aspirar SOG en Disminuye el riesgo de

aspiración pulmonar aspiración forma horaria broncoaspiración
por vómitos

Colocar accesos Los pacientes con atresia

venosos centrales intestinal necesitarán
(tipo percutánea) y nutrición parenteral durante
periféricos un tiempo prolongado. Ésta
debe realizarse a través de
un acceso venoso seguro

Administrar PHP Los RN con atresia

según indicación intestinal requieren grandes
médica cantidades de agua y
electrólitos básales por
presencia de tercer espacio,
residuo gástrico y vómitos
Tabla 29.2 (continuación)

Necesidad Diagnóstico de Objetivos Acciones de Fundamerrtación

alterada enfermería enfermería

Balance de ingresos Realizar un control estricto

y egresos, con del balance hídrico asegura
control de pérdidas una adecuada hidratación
por SOC y diúresis

Obtener ¡onograma Es fundamental cuando es

de RG según cuantioso, y la cirugía se
indicación médica posterga

Oxigenación Dificultad para Favorecer una Colocar en Para lograr un intercambio

mantener la ventilación oxigenación posición decúbito de aire óptimo
espontánea por óptima dorsal y sin cuello
distensión abdominal hiperextendido

Mantener la cabeza Para prevenir la aspiración

lateralizada

Observar y detectar Identifican el incremento

signos de dificultad del trabajo respiratorio
respiratoria

Preparar al paciente La distensión abdominal

para ingresar en grave produce insuficiencia
ARMf si así lo respiratoria restrictiva.
requiriese
Estos pacientes ingresan
en ARM para mejorar la
oxigenación y disminuir
en forma parcial el trabajo
respiratorio

Prevención Alto riesgo de infección Evitar la Lavado de manos Es la práctica más

y control de por implementación infección importante para el control
infecciones de procedimiento de infecciones
quirúrgico

Precauciones Hacer respetar y cumplir las

universales precauciones universales
protege al paciente y al
personal encargado de su
cuidado

Administrar ATB La administración de ATB

prequirúrgico disminuye el riesgo de
de acuerdo con infección sistémica
indicaciones médicas
Necesidad Diagnóstico de Objetivos Acciones de Fundamentación
alterada enfermería enfermería
Oxigenación Patrón respiratorio Favorecer y Tener preparado el Evita pérdidas de tiempo
ineficaz relacionado con mantener la respirador y colaborar y disminuye el riesgo
la anestesia, la herida oxigenación y la con el médico en la de hipoxia y el estrés
quirúrgica y el dolor perfusión tisular conexión del paciente posquirúrgico
ARM y sus cuidados El cuidado del paciente
(fijación y posición en respirador disminuye
del TET, registro de los riesgos de extubación
parámetros, control de y los accidentes
tubuladuras) perjudiciales
Aspiración de Evita la acumulación de
secreciones según secreciones en el tracto
necesidad del paciente, respiratorio
respetando técnica
Efectuar el monitoreo El control de los signos
continuo de los signos vitales ayuda a detectar
vitales posibles complicaciones

Tabla 29.4 Cuidados en el posquirúrgico

Necesidad Diagnóstico de Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería
Hidratación Alteración de la Proporcionar Administrar PHP La administración de glucosa,
y nutrición nutrición inferior a los y mantener o NPT según electrólitos, calorías y nutrientes
requerimientos corporales, una indicación médica por vía parenteral satisface las
relacionada con patología hidratación y necesidades nutricionales
de base una nutrición
adecuadas
Alto riesgo de exceso y/o
déficit de volumen de
líquidos relacionado con
la cirugía, las pérdidas de
líquido intestinal y el RC
Balance de ingresos Permite evaluar el aporte
y egresos (aspirar hídrico que necesita el paciente,
SOC cada hora, mediante la comparación con
evaluando la los líquidos aportados por el
cantidad y el color volumen de orina excretado y
del RG) las modificaciones de peso
Control de
diuresis; evaluar la
colocación de la
sonda vesical
Realizar laboratorio Podrá evaluarse el medio
de acuerdo con interno y detectar los
indicación médica desequilibrios hidroelectrolíticos
Pesar al paciente Es necesario y útil, ya que en
una vez finalizada la el intraoperatorio puede recibir
cirugía, si su estado una cantidad mayor de líquidos
lo permite (expansiones, transfusiones),
que m o d ific a rá n su p e s o
original
Tabla 29.5 Cuidados en el posquirúrgico inmediato

Necesidad Diagnóstico de Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería

Comodidad Dolor relacionado con Aliviar el Observar y evaluar La evaluación y el manejo

y grado de la cirugía y la herida dolor el estado del adecuado del dolor favorecen
confort quirúrgica paciente en busca la estabilidad funcional y
de signos de dolor reducen el estrés
(modificación de
parámetros vitales,
expresión facial)

Administrar La administración de
analgésicos según analgésicos mitiga el dolor y
prescripción médica brinda confort al paciente

Controlar la eficacia Si se administra el analgésico

de la analgesia adecuado, se logrará calmar
el dolor

Evaluar la respuesta Permite evaluar en qué

al tratamiento momento pueden comenzar
analgésico a reducirse las dosis de
analgésicos y utilizar otras
medidas no farmacológicas
para aliviar el dolor, si el
estado del bebé lo permite

Regulación Termorregulación ineficaz Mantener la Colocar en Prevenir la hipotermia y

de la relacionada con el estabilidad servocuna la hipertermia favorece
temperatura procedimiento quirúrgico térmica la estabilidad metabólica
(exposición de visceras, y hemodinámica, y la
lavados intraoperatorios) oxigenación
y con cambios térmicos
ambientales

Colocar sensor de Para evitar riesgos de

temperatura de sobrecalentamiento y
manera correcta quemaduras

Si existe dificultad Estos dispositivos permiten

para mantener concentrar el calor y disminuir
la temperatura las pérdidas insensibles
corporal, utilizar
cobertores plásticos
 Necesidad Diagnóstico de Objetivos Acciones de Fundamentación
Alterada enfermería enfermería

Integridad Pérdida de la Favorecer el Colocar en Prevenir la hipotermia y

cutánea integridad cutánea proceso de servocuna la hipertermia favorece
relacionada con la cicatrización la estabilidad metabólica
herida quirúrgica y la y fomentar el y hemodinámica, y la
presencia de ostomía cuidado de la piel oxigenación

Colocar sensor de Para evitar riesgos de

temperatura en sobrecalentamiento y
forma correcta quemaduras

Si existe dificultad Estos dispositivos permiten

para mantener concentrar el calor y disminuir
temperatura las pérdidas insensibles
corporal, utilizar I
cobertores plásticos.
I__________________________

Tabla 29.7 Cuidados de la piel y el ostoma

Acciones de enfermería Fundamentación

> Cuidados de la herida quirúrgica: mantener la herida aislada de la Estas acciones aceleran el proceso
materia fecal. Realizar curación según indicaciones. de cicatrización y disminuyen el
riesgo de infección localizada
Observar y evaluar el estado de la herida: calor, rubor, presencia de
secreción. Administrar ATB posquirúrgicos según indicación médica.

Cuidados de la ostomía: evaluar el funcionamiento del ostoma Todas estas intervenciones

favorecen la recuperación y la
Mantener la humedad de la mucosa intestinal con gasas manutención de la integridad
vaselinadas o con solución fisiológica cutánea
Realizar la higiene del periostoma con agua tibia y sin frotar
Colocar los dispositivos necesarios para realizar el cuidado (apósitos
o discos hidrocoloides, bolsa colectora) I
Tabla 29.8 Cuidados de la familia

Necesidad Diagnóstico de Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería

Vinculación Alteración de los Apoyar, Proporcionar a los Todas estas intervenciones

afectiva procesos familiares acompañar y padres información ayudarán a reducir la situación
paternos y maternos tranquilizar a que los ayude a traumática que representa la
relacionada con la los padres entender la situación separación emocional y física
crisis situacional y de de enfermedad de de los padres y el bebé, así
desconocimiento del su bebé como a afianzar el vínculo
estado de salud del bebé afectivo

Explicarles los Como personal de Enfermería,

procedimientos que mantener una comunicación
se le efectúan a su abierta y fluida con los padres
hijo permite establecer una
relación de confianza mutua
Permitirles que y brinda seguridad a estos
expresen sus últimos
angustias y miedos

Animarlos a que
acudan a ver a su
hijo con frecuencia

! Involucrarlos en
los cuidados de su
bebé, siempre que
el estado de éste lo
permita
!

Complicaciones, evolución y pronóstico

Varios son los factores que determinan el pronóstico y la evolución de los R N con atre-
sia intestinal. Entre ellos, la edad gestacional, la existencia de otros defectos de nacimiento
y la determ inación de si se trata de una atresia simple o compleja.
Luego de su resolución quirúrgica en el período neonatal, las malformaciones duodenales
tienen muy buen pronóstico. Las complicaciones obedecerán, fundamentalmente, a las ano­
malías congénitas asociadas con la atresia duodenal.
En los pacientes con atresia yeyunoileal, la principal complicación es el síndrome de intes­
tino corto, ya que, al producirse la pérdida de grandes extensiones intestinales, el pronóstico
dependerá de la funcionalidad del intestino remanente, sobre todo en aquellos pacientes que
presentan ausencia de íleon distal y de válvula ileocecal.
La disfuncionalidad intestinal se cronifica cuando fracasan los intentos de alimentación
enteral, ya que los pacientes presentan diarrea inmediata, esteatorrea, deshidratación y des­
nutrición.
 Por otra parte, la incapacidad del intestino para absorber los nutrientes, sumada a la au­
sencia de tránsito intestinal, puede llegar a producir, con el tiempo, colestasis y cirrosis secun­
daria al uso prolongado de la nutrición parenteral.
O tra complicación está dada por los riesgos de sepsis y bacteriemias, que tienen su origen
a nivel enteral.
Por últim o, aquellos bebés a los que se les resecciona la porción m edia del in te sti­
no delgado tienen m ejor pronóstico que aquellos que presentan pérdida de la válvula
ileocecaU

Bibliografía

- A very G . Neonatología. 3 ra ed . E d ito rial M éd ica P an am erican a, 1 9 9 2 .

- C o m ité C ientífico H o sp ital d e P ed iatría P ro f. D r. J P G arrah an . Cuidados de enfermería neonatal. 2 d a ed.
M osby, 2 0 0 4 .
- F erro M , C a n n iz a ro C , R o d rígu ez S , R ab assa C , et al. Neonatología quirúrgica. G ru p o G u ía S .A , 2 0 0 4 .
- Jim é n e z R , Figueras J , B o te t F, et al. Neonatología procedimientos diagnósticos y terapéuticos. E sp axs, 1 9 9 7 .
- M erestein G , G ard ner. H an dbook o f neonatal intensive care. M osby, 1 9 9 8 .
- S ola A , R o g id o M . Cuidados especiales del fe to y del recién nacido. C ientífica In teram erican a, 2 0 0 1 .
 í

Enterocolitis necrosante
Roxana Simbrón

m Introducción

La enterocolitis necrosante (E C N ) es la causa más frecuente de abdomen agudo en el

recién nacido de pretérmino (R N P T ) que se encuentra internado en unidad de cuidados in­
tensivos neonatales (U C IN ), al tiempo que es responsable de un alto índice de morbimorta-
lidad.
Es importante que el personal de enfermería conozca la fisiopatología de esta entidad clí­
nico-quirúrgica, ya que le permitirá brindar cuidados de calidad sustentados en fundamentos
científicos. Además, no sólo es útil para la tarea profesional, sino también en función de es­
tablecer una comunicación con los padres de estos R N enfermos y/o prematuros que cursan
una enfermedad que puede poner en riesgo su vida, lo cual genera una situación de estrés y
angustia considerable en sus familiares directos.

sp Definición

La E C N se define como un síndrome clínico-quirúrgico de origen multifactorial y adqui­

rido que afecta el sistema gastrointestinal (G I), especialmente de los neonatos prematuros, y
que se caracteriza por generar áreas de necrosis en la pared intestinal.

Etiopatogenia

La causa de esta enfermedad no se conoce con exactitud, y aún es motivo de debate. N o

obstante, la mayoría de los estudios coinciden en que la E C N constituye la respuesta final de
un sistema G I inmaduro asociado con una variedad de factores que contribuyen en forma ais­
lada o conjunta al daño isquémico intestinal.
 Los principales factores intervinientes son:
O La prematurez
O La alimentación
O La colonización bacteriana
O La isquemia intestinal

La E C N se desarrolla a partir de esos factores y puede afectar cualquier sector del intesti­
no, aunque predomina en el íleo y en el colon proximal.
El intestino enfermo pierde su capacidad de respuesta ante el ataque de mecanismos pa­
tológicos (isquemia, bacterias, alimentación hiperosmolar) y deja de secretar las enzimas que
protegen la pared intestinal. Las células luminares, ya sin protección, son destruidas por las
enzimas digestivas, y la pared intestinal es invadida por enterobacterias que liberan toxinas y
generan gas hidrógeno.
En un principio, este gas invade la capa serosa y la submucosa del intestino, lo cual
produce neum atosis intestinal. Sin embargo, si llega al lecho vascular m esentérico, es po­
sible que sea distribuido en el sistem a venoso hepático y que ocasione una neumatosis
portal.
Las toxinas bacterianas, sumadas a la isquem ia, dan com o resultado la necrosis in ­
testin al. S i la pared del in testin o se encuentra afectada en todo su espesor, hay p erfo­
ración, lo cual provocará la liberación de aire libre en la cavidad peritoneal o neum ope-
ritoneo.

• Factores de riesgo

S e hace referencia a factores de riesgo cuando existe una causa o situación determinada
que pueda provocar la isquemia intestinal. Los factores de riesgo son:

O Cesárea
O Presentación pelviana
O Embarazo múltiple
O Hemorragia materna
O Ruptura prematura de membranas
O Edad gestacional (E G ) menor de 3 4 semanas
O Bajo peso para la E G
O R N de muy bajo peso al nacer (menos de 1 5 0 0 g)
O Poliglobulia
O Síndrome de dificultad respiratoria (S D R )
O Asfixia
O Apneas recurrentes
O Canalización umbilical arterial y/o venosa
O Exanguinotransfúsión
O Ductus arterioso permeable (D A P )
O Alimentación excesiva o incrementada rápidamente
O Uso de fórmulas hipertónicas
 Incidencia de la enfermedad

Morbimortalidad

La incidencia global de esta enfermedad es de 1 a 3 sobre 1 0 0 0 R N vivos y de 1 a 5% de

los neonatos internados en U C IN y no muestra diferencias de acuerdo con el sexo. Los más
afectados son los R N P T : la enfermedad puede alcanzar un 12% en aquellos prematuros con
un muy bajo peso al nacer (menos de 1 5 0 0 g).
La E C N también puede desarrollarse en los R N de término que padecen alguna enferme­
dad como cardiopatía congénita, mielomeningocele, enteritis, poliglobulia y asfixia neonatal.
En la actualidad, si la enfermedad se detecta y es tratada en sus primeras fases, el índice de
mortalidad global es inferior al 20% ; caso contrario, se eleva en forma alarmante.
La morbilidad incluye bridas intestinales, adherencias perifonéales y síndrome de intesti­
no corto.
La U C IN del Hospital Juan P. Garrahan es un centro de derivación quirúrgico. En los
últimos 10 años, de acuerdo con los datos estadísticos informados, se internaron 150 pacien­
tes con E C N ; de éstos, la población más afectada fue la conformada por los R N de término
(40% ), que presentó factores de riesgo perinatales como la poliglobulia o la asfixia grave. Estos
datos son muy relevantes, ya que en otras unidades neonatales los pacientes con E C N no al­
canzan las 3 4 semanas de gestación.

Estadios de la ECN

Existe una clasificación de E C N , elaborada por Bell y colaboradores, en la que interactúan

muchos factores sumamente estresantes para los pacientes. Esta clasificación resulta muy útil
para la tom a de decisiones terapéuticas (Tabla 30.1).

Tabla 30.1 Clasificación de ECN

Sospecha de ECN -» Estadio I Manifestaciones sistémicas (inestabilidad térmica, apneas,

bradicardias, letargía)
Manifestaciones gastrointestinales (Gl): rechazo al alimento,
presencia de residuo gástrico prealimenticio, vómitos (biliosos o
con sangre), leve distensión abdominal
Evaluación radiológica (normal o con dilatación intestinal)
Conducta (clínica)
ECN establecida --«Estadio II Igual a I más acidosis metabólica
Igual a I más ausencia de ruidos intestinales, mayor distensión
abdominal, presencia o no de dolor a la palpación
Dilatación intestinal, íleo, neumatosis intestinal y portal; puede
presentarse ascitis
Clínica
Tabla 30.1 (continuación)

ECN avanzada -«Estadio III Igual a I más hipotensión, acidosis metabólica y respiratoria,
coagulación ¡ntravascular diseminada (CID), neutropenia

Igual a I y II, con descompensación hemodinámica por shock

séptico, hemorragia, Gl y mucho dolor

Neumoperitoneo y ascitis

Quirúrgico de urgencia

• Signos y síntomas

El personal de enfermería desempeña un rol fundamental en la detección precoz de las

distintas manifestaciones clínicas que presentan los pacientes con E C N . Su tarea es efectuar
una cuidadosa observación y una exhaustiva evaluación, lo cual favorecerá un rápido diag­
nóstico y el posterior tratam iento de esta patología.
El cuadro clínico de esta enfermedad puede dividirse en signos sistémicos y signos gastro­
intestinales. E l paciente, al encontrarse en un estado general regular, presenta los siguientes
signos y síntomas sistémicos:

3 Inestabilidad térmica
3 Letargia
3 Bradicardia
3 Apneas y dificultad respiratoria
3 M ala perfusión periférica
3 Alteración en la coagulación

Los signos gastrointestinales son mucho más específicos, e incluyen:

3 Abdomen tenso y distendido

3 Residuo gástrico bilioso
3 Vómitos
3 Sangre oculta en la materia fecal
3 Palpación de masa abdominal
3 Eritema de la pared abdominal

• Diagnóstico radiológico

Para el diagnóstico y el tratamiento de la E C N resulta fundamental realizar un examen

radiológico abdominal. La rutina radiológica del paciente deberá efectuarse en posición supina
(R x de frente) y de perfil en decúbito dorsal.
Las manifestaciones radiológicas comprenden:
O Distensión abdominal: aumento del aire intestinal (íleo) y engrosamiento de la pared del
intestino, lo cual provoca edema y “signo del revoque”.
O Neumatosis intestinal: es el signo más específico de E C N . S e visualiza como imágenes
quísticas y puede localizarse o extenderse en todo el intestino.
O Neumatosis portal: hay presencia de gas en el sistema venoso portal, la cual se reconoce
como líneas o canales múltiples arborizados en la periferia hepática.
O Neumoperitoneo: se produce cuando la necrosis intestinal es total, lo cual posibilita el es­
cape de aire hacia el peritoneo y produce perforación. En este último caso, resulta útil la
proyección radiológica de perfil, porque permite observar el aire libre entre el hígado y la
pared abdominal.

♦ Tratamiento

T r a t a m ie n t o c l ín ic o : el d iag n ó stico tem p ran o y la evaluación de los cam b io s ev o­

lutivos que se p ro d u cen en los d istin to s estad io s de esta en ferm ed ad resu ltan fu n d am en ­
ta les.
Este tratamiento se sustenta en:

O Ayuno
O Sonda orogástrica abierta para descomprimir el abdomen
O Control de los signos vitales y del perímetro abdominal
O Balance de ingresos y egresos
O Plan de hidratación parentenal (P H P ) o nutrición parentenal total (N P T )
O Evaluación de las características del residuo gástrico
O Monitoreo de la presencia de sangre en materia fecal
O Retirar los catéteres umbilicales, si los hubiere
O Realizar los métodos diagnósticos
O Efectuar los exámenes de laboratorio, para la detección de sepsis y evaluación del medio interno
O Antibióticoterapia

T r a t a m ie n t o q u ir ú r g ic o : la E C N es la patología quirúrgica más frecuente en los prema­

turos y, cuando se ha establecido la necrosis con o sin perforación intestinal, requiere cirugía.
El establecimiento del momento quirúrgico depende de la evaluación y del seguimiento
cuidadoso del paciente, sumados a la evolución clínica y radiológica permanente.
Los principales indicadores quirúrgicos para la resolución de esta patología incluyen los
siguientes signos:

O Presencia de neumoperitoneo: la necrosis total con perforación provoca la salida de aire

hacia la cavidad peritoneal.
O Celulitis de la pared abdominal: su presencia indica peritonitis.
O Presencia de masa abdominal palpable: indica la existencia de un fragmento de tejido in­
testinal necrótico.
O Dilatación persistente de las asas intestinales: se observa en las radiografías seriadas; la
presencia de un asa fija también sugiere necrosis.
O Paracentesis positiva: este procedimiento es útil para detectar gangrena.
O S e lo considera positivo cuando el líquido abdominal extraído posee un volumen mayor
de 0,3 m L y tiene un aspecto amarronado, o cuando los cultivos demuestran la presencia
de gérmenes gram positivos.

En principio, la técnica quirúrgica de elección son las resecciones intestinales mínimas con
derivaciones externas a cabos divorciados, a efectos de que en una segunda instancia pueda
realizarse la anastomosis.

«*» Proceso de atención de enfermería

Este proceso ha sido realizado teniendo en cuenta las diferentes respuestas del recién na­
cido ante esta patología.

Diagnósticos de enfermería

O Alteración de la nutrición relacionada con la disminución de la perfusión del tracto G I,

secundario al estrés perinatal y a la hipoxia.
□ Alteración de la nutrición relacionada con la disminución de la capacidad del intestino
para absorber nutrientes.
O Déficit del volumen de líquidos relacionado con diarrea, vómitos y hemorragia G I.
O Patrón respiratorio ineficaz relacionado con distensión abdominal.
O Alto riesgo de infección relacionado con la invasión bacteriana del sistema G I y con los
procedimientos invasivos.
O Dolor relacionado con la patología de base y con el procedimiento quirúrgico.

Acciones e intervenciones de enfermería

Objetivos

De acuerdo con los diagnósticos planteados por enfermería, los objetivos serán los siguientes:

O Proporcionar una nutrición adecuada para favorecer el crecimiento y el desarrollo.

O Mantener una hidratación óptima.
O Favorecer la función respiratoria.
O Proteger al neonato de las infecciones.
O Aliviar el dolor.

Acciones

O M onitoreo continuo de signos vitales. D e este modo, podrán detectarse signos de sepsis o
choque cardiovascular.
O Controlar el perímetro abdominal, el color y el relleno capilar.
O Descomprimir G I mediante la colocación de una sonda orogástrica de grueso calibre, y
acompañar con ayuno. Estas acciones previenen la broncoaspiración, evitan una mayor
distensión abdominal y ayudan a tratar el íleo.
O Ubicar al neonato en posición dorsal y/o supina, sin cerrar el pañal, lo cual evitará que se
ejerza una presión mayor sobre el abdomen y facilitará la observación.
O Extraer sangre para laboratorio. Búsqueda de sepsis: se tomarán muestras para hemo-
cultivos y antibiograma, así como para coprocultivo. Es im portante recordar que si los
cultivos resultan positivos, prevalecen K lebsiella y Escherichia coli. En los cultivos de
materia fecal, los gérmenes más habituales son E. coli, K . pneum oniae y S. epiderm idis y
especies.
O Evaluar el medio interno: pueden detectarse leucopenia, trombocitopenia y anemia, así
como también alteraciones de la coagulación.
O Administrar antibióticos según indicaciones médicas.
O Administrar P H P y/o N P T . Los neonatos con E C N , al estar en ayuno durante un tiem ­
po considerable, necesitan un acceso venoso seguro para cubrir las necesidades de hidra-
tación y nutrición. En ese sentido, se recomienda colocar un acceso venoso central, tipo
percutánea.
O Realizar un balance estricto de ingresos y egresos. Estos pacientes aumentan sus requeri­
mientos de líquidos por peritonitis, secuestro de líquido en el tercer espacio y shock sép­
tico.
O El neonato con E C N requiere las siguientes medidas de soporte:
• Soporte respiratorio: A R M , para mantener una buena función respiratoria, ya que la
gran distensión abdominal reduce la expansión torácica.
• S o p o rte hem od in ám ico con expansores de volum en y fárm acos in o tró p ico s:
ayuda a in crem en tar el volum en circu lan te y a m ejorar el in o tro p ism o card ía­
co. P o r lo tan to , d eberán im plem entarse todos los cuidados que requiere un
p aciente en A R M y deberán ad m in istrarse tod os los fárm acos vasoactivos in ­
dicados.
• Implementación del protocolo de intervención mínima (P IM ): al tratarse general­
mente de R N P T , esta patología se asociará con un aumento del estrés, lo cual alterará
el crecimiento y desarrollo. Por este motivo, es preciso establecer períodos regulares de
descanso, sin alteraciones. Esto se logrará disminuyendo los estímulos, concentrando
los cuidados y haciendo respetar el protocolo.
O Búsqueda y evaluación de signos de dolor: en el R N enfermo, es muy importante recono­
cer y evaluar el dolor. Com o medida farmacológica, debe administrarse la analgesia indica­
da (opioides), ya sea en bolo o en infusión continua.

S i el R N requiere tratam iento quirúrgico, deberán implementarse los mismos cuidados

que se brindan en el prequirúrgico y el posquirúrgico de una cirugía abdominal.
Por otra parte, con respecto al cuidado de la herida quirúrgica, por lo general, a estos pa­
cientes se les realiza una ostomía. En ese sentido, es necesario mantener aislada la herida qui­
rúrgica de la materia fecal, a fin de evitar el riesgo de infección localizada. E l cuidado del osto-
ma se efectúa manteniéndolo húmedo con gasa vaselinada o solución fisiológica, al tiempo que
es importante evaluar su color y su funcionamiento.
Atención de los padres

Frente al proceso de enfermedad, los padres experimentan una situación de crisis, la cual
se relaciona con el desconocimiento de esta patología. A ello se suman la imagen de vulnerabi­
lidad que les sugiere ver a su pequeño hijo en ese estado, el ambiente de la U C IN y cualquier
otro factor externo que interfiera con el proceso de relación afectiva. El personal de enferme­
ría debe facilitar y reestablecer las conductas de vinculación positivas, ayudando a los padres
a expresar sus sentimientos, preocupaciones y angustias en relación con el presente y el futuro
de su hijo. Brindarles la información necesaria respecto del tratamiento, responder a todas sus
inquietudes de manera clara y sencilla, dejarlos que visiten a su bebé siempre que sea posible
(prestando especial atención a que lo hagan antes y luego del procedimiento quirúrgico, así
como que puedan acompañarlo en el traslado al quirófano), forjará y consolidará una relación
de confianza entre los padres y quienes cuidan de su hijo. Por último, tanto luego del proce­
dimiento quirúrgico como en la fase de recuperación es muy importante involucrar a los pro­
genitores en el cuidado del bebé promoviendo que le dispensen cuidados confortables: las ca­
ricias y las palabras estimularán el crecimiento y el desarrollo. De este modo, la familia podrá
afianzar los lazos afectivos y prepararse para la externación de manera segura.
La preparación para el alta incluye aprender el manejo y el cuidado de la ostomía, así como
también la N P T (en caso de que el bebé la siguiera necesitando), dado que los padres necesi­
tarán tiempo para familiarizarse y poder llevar a la práctica las técnicas correspondientes.

• Complicaciones

Las modificaciones en el posquirúrgico pueden ser inmediatas o mediatas. Las primeras se

relacionan con la cirugía (sutura abdominal, sutura intestinal u ostomía).
Las com plicaciones m ediatas se relacionan con el intestino e incluyen la estenosis in ­
testinal, que es la más frecuente; en tanto, la más grave es el síndrome de intestino corto
(T ab la 3 0 .2 ).

Tabla 30.2 Complicaciones de la ECN relacionas con la cirugía

Ostoma Retracción, prolapso, hernia periostoma

Necrosis: cambio de coloración y ausencia de funcionamiento

Herida abdominal Infección: enrojecimiento, induración y salida de secreción purulenta

Dehiscencia: salida de contenido intestinal hacia la pared o hacia otra
asa intestinal

Sitio de sutura intestinal Dehiscencia

Fístulas enterocutáneas o enteroentéricas
Abscesos intraabdominales (poco frecuentes)
Prevención

Para prevenir la E C N es necesario utilizar la totalidad de las estrategias preventivas que se

sustentan en evitar o modificar todos los factores de riesgo que desencadenan el daño intesti­
nal. Las principales medidas son:

O Prevenir la asfixia neonatal en los R N P T

O Empleo de corticoides prenatales
O Modificación de la flora bacteriana intestinal con leche humana; acidificación G I y control
de la infección
O M antener las pautas de alimentación en relación con el incremento progresivo de la con­
centración y el volumen alimenticio

• Conclusión

Los R N con atresia intestinal constituyen un desafio para todo el personal que se desem­
peña en la U C IN . E n este marco se destaca el trabajo del personal de enfermería, ya que se tra­
ta de pacientes que cursan una internación prolongada. Así, resultan esenciales la observación,
los cuidados integrales reflejados en las acciones e intervenciones realizadas, la comunicación
entre los integrantes del equipo de salud y un cuidadoso seguimiento, prácticas que contri­
buyen a la recuperación exitosa de estos pacientes. La satisfacción de sus necesidades físicas,
emocionales y evolutivas durante la hospitalización favorecerán un seguimiento exitoso luego
de la externación (Tabla 3 0 .3 )*

Tabla 30.3 Signos clínicos de ECN

Inespecificos Específicos

Letargía Abdomen distendido y brillante

Rechazo al alimento Diarrea
Apnea Vómitos biliosos
Bradícardia Presencia de sangre en heces y residuo gástrico
Inestabilidad térmica Retención gástrica
Disminución del volumen urinario Eritema en pared abdominal

Bibliografía

- A very G . N eonatobgía. 3 ra ed . E d ito rial M éd ica P an am erican a, 1 9 9 2 .

- C o m ité C ientífico H o sp ital de P ed iatría P ro f. D r. JP . G arrah an . Cuidados de enfermería neonatal. 2d a
edición. E d ito ria l M osby, 2 0 0 4 .
F e rro M , C a n n iz a ro C , R o d rígu ez S , R ab assa C , et al. Neonatología quirúrgica. G ru p o G u ía S . A , 2 0 0 4 .
Jim é n e z R , Figu eras J , B o te t F, et al. N eon atolo g ía procedimientos diagnósticos y terapéuticos. E sp axs,
1997.
M erestein G , G ard n er. H andbook o f neonatal intensive care. M osby, 1 9 9 8 .
S o la A , R o g id o M . Cuidados especiales del fe to y del recién nacido. C ientífica In teram erican a, 2 0 0 1 .
 Analgesia y sedación en la unidad de
cuidados intensivos neonatales
Norma Erpen

Dolor

El dolor, según la definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, es

una experiencia compleja y subjetiva que se manifiesta como una sensación no placentera, que
se acompaña de una respuesta refleja de tipo emocional desencadenada por una lesión tisular
existente o potencial. Durante muchos años, los recién nacidos (RN ) no recibieron un trata­
miento adecuado para el dolor. Esto obedece a, por un lado, la presunción de que los neonatos
no experimentaban sensaciones dolorosas a raíz de una supuesta inmadurez neurológica y, por
el otro, a la falta de conocimientos acerca de las dosis apropiadas y los posibles efectos adversos
de los fármacos analgésicos en este tipo de pacientes.
Son muchos los avances efectuados en este campo. Hoy día se sabe que el neonato posee
el sustrato neurológico, anatómico y bioquímico necesario para la nocicepción, y que la expo­
sición al dolor prolongado y grave puede asociarse con mayor morbilidad.
Algunos estudios sugieren que el RN prematuro no sólo es capaz de sentir dolor, sino que
también puede tener aumentada la percepción del dolor, debido a la inmadurez de las vías de
control y a la transmisión en la médula espinal.
No sólo es necesario suministrar una analgesia adecuada desde el punto de vista huma­
nitario: la no implementación del tratamiento adecuado repercute directa y desfavorable­
mente sobre la evolución del paciente. El dolor desestabiliza el sistema nervioso autónomo y
produce una respuesta endócrino-metabólica conocida como estrés que agrava el pronóstico
de la enfermedad. El estrés ha sido definido como todo factor emocional, físico o químico
que origina tensión mental y puede ser causa de enfermedad. Si bien el dolor es un factor
que provoca estrés, éste no siempre es originado por dolor. Ambas situaciones requieren ser
reconocidas, evaluadas y tratadas.
Cuando se habla de administrar sedación para el estrés o tratamiento farmacológico analgé­
sico para el dolor no se hace referencia únicamente a los fármacos utilizados, las dosis o las vías
de administración, sino también a que es preciso conocer sus propiedades y diferenciarlas según
sus efectos. Un fármaco sedante es aquel que disminuye la actividad y modera la excitación, pero
no tiene efectos analgésicos. Un fármaco hipnótico produce somnolencia y facilita el inicio y el
mantenimiento de un estado de sueño similar al sueño natural, del cual resulta sencillo despertar
al paciente. En tanto, un fármaco analgésico como los opioides actúa sobre el estímulo doloroso,
pero también puede tener efectos sedantes, de acuerdo con la dosis administrada.
Los mayores inconvenientes que genera la administración prolongada de fármacos sedan­
tes-analgésicos son la tolerancia y la dependencia. La tolerancia se manifiesta como una dismi­
nución de los efectos del fármaco a raíz de administraciones repetidas, lo cual requiere de un
aumento de la dosis para lograr el mismo efecto clínico.
Un paciente desarrolla dependencia cuando requiere que se le administre el fármaco
con mayor frecuencia, a efectos de evitar la aparición de los síntomas de abstinencia:

O Agitación
O Disfasia
O Taquicardia
O Taquipnea
O Congestión nasal
O Temperatura inestable
O Convulsiones

El riesgo de dependencia se incrementa con la dosis y la duración del tratamiento.

Identificación y evaluación del dolor

En el RN, la identificación y la evaluación del dolor constituyen una tarea compleja, indirecta­
mente subjetiva y difícil de cuantificar, debido a la imposibilidad que tiene el paciente de expresarse
verbalmente. Su diagnóstico requiere contar con determinados conocimientos y poseer experien­
cia, y representa un desafío permanente para el equipo de salud. Si bien es posible disponer de una
serie de indicadores, como los parámetros fisiológicos y conductuales, muy valiosos para la evalua­
ción del dolor, también podrían estar determinados por fenómenos no dolorosos relacionados con
el comportamiento del RN. En ese sentido, cobra vital importancia el entrenamiento del personal
que cuida a este grupo de pacientes. Por ende, resulta fundamental analizar los cambios en esos pa­
rámetros y su respuesta a las medidas de confort y la analgesia o sedación.
Hace algunos años, varios centros confeccionaron e implementaron escalas de evaluación
del dolor específicas del período neonatal. Algunas de ellas son aplicables al neonato prematu­
ro o ventilado y tienen en cuenta aspectos como la expresión facial, la movilidad del cuerpo, el
sueño, la relación con el ambiente y el confort. La puntuación obtenida indica la necesidad o
no de ajustar la analgesia. En la práctica diaria, el mejor modo de detectar situaciones capaces
de producir dolor y de tratarlo es la observación directa y frecuente del neonato, a fin de poder
evaluar los cambios.
Los cambios conductuales, fisiológicos y hormonales-metabólicos que se producen en el
RN constituyen herramientas fundamentales para el diagnóstico del dolor:
O Cambios conductuales (alteraciones en la expresión facial: muecas, gestos, ceño fruncido;
manifestación de llanto leve a intenso; reacciones motoras simples, movimientos corpora­
les, flexión de piernas y rodillas; agitación, irritabilidad).
O Cambios fisiológicos: deben ser considerados los únicos signos para el diagnóstico
del dolor en los pacientes sometidos a parálisis muscular (aumento de la frecuencia
cardíaca, o descenso, cuando persiste el dolor, hipertensión arterial o hipotensión,
incremento de la frecuencia respiratoria, descenso de la oxigenación, aumento de
la presión intracraneal y sudoración palmar en los R N mayores de 37 semanas de
gestación).
O Cambios endocrinometabólicos: incremento de los niveles plasmáticos de cortisol, epi-
nefrina, norepinefrina, aumento de la actividad de la renina plasmática, movilización de
somatotrofina, glucagón, aldosterona e hiperglucemia (una de las manifestaciones más
frecuentes de dolor y estrés en el RN ).

Memoria del dolor y complicaciones

Durante mucho tiempo se debatió acerca de si el RN poseía o no memoria de los estí­

mulos dolorosos. No obstante, existe evidencia de que la repetición de procedimientos do­
lorosos conduce a complicaciones a corto y largo plazo. Dentro de los resultados a corto pla­
zo en los prematuros, está el aumento de la morbimortalidad, dado que uno de los efectos
inmediatos es la movilización de reservas para enfrentar situaciones de estrés y dolor. Estas
reservas son necesarias y esenciales para que el RN crezca y se recupere. Además, en el ce­
rebro y en la médula espinal del prematuro se producen cambios estructurales importantes.
Los efectos a largo plazo incluyen:

O Aumento del umbral de la respuesta al estímulo doloroso en niños que permanecen inter­
nados durante un tiempo prolongado en las unidades de cuidados intensivos.
O Adecuación compleja a la vida en el hogar.
O Disminución de la sensibilidad a los dolores comunes de la infancia.
O Mayor incidencia de enfermedades somáticas y sicosomáticas de origen inespecífico.
O Trastornos emocionales serios.

Tratamiento del dolor

Siempre que sea posible, las estrategias de control del dolor deben aplicarse antes del estímu­
lo doloroso, utilizando de manera asociada los diferentes métodos no farmacológicos y farmaco­
lógicos, como los anestésicos locales, los opioides, los analgésicos no opioides y los sedantes. El
dolor debe ser evaluado en forma continua, a fin de implementar una terapia planificada, segura
y adaptada a las necesidades de cada RN.

Tratamiento no farmacológico

Este tratamiento implica realizar todas aquellas medidas que contribuyen a evitar o mini­
mizar la exposición del RN a los estímulos dolorosos. Requiere de una evaluación precisa de
los cuidados, tratamientos y procedimientos que el paciente demanda y de una planificación
adecuada para su ejecución.
 Algunas de estas medidas incluyen:
3 Evitar la obtención de muestras de sangre por punción capilar o de arteria radial. Efec­
tuar punciones venosas o utilizar catéteres centrales o periféricos arteriales, respectiva­
mente.
3 Disminuir las venopunturas mediante la colocación de accesos venenosos centrales
en pacientes críticos o que presenten dificultad en la colocación de accesos venosos
periféricos.
3 Emplear una cantidad mínima y suficiente de elementos adhesivos para sujeción.
3 Efectuar la remoción de electrodos y fijaciones sólo cuando sea estrictamente nece­
sario.
3 Movilizar siempre de manera suave y minuciosa a los pacientes intubados con catéteres
centrales y drenajes torácicos.
O Efectuar la aspiración del tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía y la fisioterapia
sólo cuando sea necesario.
3 En todos los casos, higienizar la piel suavemente y sin frotar, y proceder del mismo modo
durante el secado.
3 Mantener al neonato en una posición natural y confortable, empleando distintos elemen­
tos de contención, con rotaciones frecuentes de decúbito, aun en aquellos pacientes que
poseen ventilación mecánica.
3 Respetar al máximo el ritmo sueño-vigilia del RN.
3 Promover permanentemente un ambiente favorable, disminuyendo los estímulos tanto
sonoros como luminosos.
3 Ofrecer el chupete antes, durante y después de un procedimiento que pueda provocar do­
lor o estrés.
3 Realizar maniobras de contención durante y después de un tratamiento, involucrando a la
madre, siempre que sea posible.
3 Administrar solución glucosada: por vía oral, 2 minutos antes de efectuar el procedimien­
to doloroso, hasta un máximo de 2 mL, empleando un chupete o un gotero.

Algunos estudios controlados sugieren administrar 1 mL de solución glucosada al 12,5%

2 a 5 minutos antes del procedimiento doloroso. El mecanismo de acción de esta solución po­
dría ser un control directo sobre las vías de la nocicepción; no obstante, se le atribuye también
un efecto calmante a través de la succión y del sabor dulce. Estos efectos obedecen a la libera­
ción de endorfinas.

Tratamiento farmacológico

Incluye la administración de fármacos opiáceos como la morfina y el fentanilo, y de analgé­

sicos no opiáceos del tipo acetaminofeno e ibuprofeno. También es importante tener en cuen­
ta el empleo de anestésicos locales (lidocaína, bupivocaína) mediante inyección subcutánea,
topicación y/o bloqueo nervioso, especialmente cuando el paciente está recibiendo relajantes
musculares como bromuro de pancuronio o vecuronio.
En los RN prematuros, debido a la inmadurez hepática y renal, los fármacos tardan en
metabolizarse y excretarse. Por este motivo, si bien las dosis son iguales a las administradas en
los RN a término, los intervalos son mayores.
Clorhidrato de morfina

Es un opiáceo natural que se utiliza como sedante y analgésico. S e administra por vía en­
dovenosa en dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg/dosis cada 4 horas. En pacientes prematuros se ad­
ministra cada 8 o 12 horas, según la edad gestacional. S i se lo emplea en infusión continua, es
preciso comenzar con una dosis de carga de 5 0 pg/k, para continuar con la administración a
5 a 2 0 pg/k/h. La dilución se realiza en dextrosa al 5%, y el cambio de la solución infundida
se efectúa cada 2 4 horas.
La morfina, al igual que los opiáceos afines, produce sus principales efectos sobre el sis­
tema nervioso central (S N C ) y el tracto gastrointestinal (T G I). Actúa como agonista de los
receptores opiáceos del S N C , produciendo analgesia, somnolencia, alteraciones en el nivel de
alerta y la percepción del dolor.
E l efecto de la morfina causa depresión respiratoria por efecto directo sobre los centros
respiratorios del tallo encefálico, unos 7 minutos luego de la administración endovenosa,
con una duración de 4 a 5 horas. Deprim e el reflejo de la tos: lo reduce o anula, y podría
producir broncoespasmo a partir de la liberación de histamina desde los mastocitos, lo cual
constituiría un problem a en los neonatos con displasia broncopulmonar. Actúa como vaso­
dilatador periférico sobre el sistema cardiovascular, en especial sobre los vasos coronarios, y
puede causar hipotensión y bradicardia. Antes de administrar una dosis de morfina es ne­
cesario evaluar el estado del paciente. E n caso de hipotensión, el fármaco de elección es el
fentanilo. D ebe utilizarse con cautela en pacientes con volumen sanguíneo disminuido, ya
que puede agravar el cuadro y producir mayor hipoperfusión.
A nivel gastrointestinal, provoca a menudo náuseas y vómitos, y disminuye la secreción de
ácido clorhídrico. En el estómago origina una disminución de la motilidad que, asociada con
un aumento de tono, retarda la absorción de los fármacos administrados por vía oral y demora
el paso del contenido gástrico, en tanto que se detecta la presencia de residuo. En el ámbito in­
testinal inhibe el paso de líquidos y electrólitos hacia la luz, reduce el peristaltismo y aumenta
el tono hasta llegar al espasmo, lo cual retarda el avance de las heces a través del colon y pro­
duce constipación. También incrementa el tono de la vejiga y del esfínter vesical; este efecto
puede dificultar la micción y requerir sondaje vesical.
L a m orfina se m etaboliza a nivel hepático y se elim ina mediante filtrado glom erular;
el 90% de la excreción total se produce durante el prim er día. Los efectos de la m orfina
pueden revertirse medíante la adm inistración de naloxona por vía endovenosa, en dosis
de 0,1 mg/kg/dosis.

Citrato de fentanilo

Es un agonista opiáceo sintético que actúa de manera similar a la morfina, pero sin los
efectos cardiovasculares indeseables. Brinda una estabilidad hemodinámica excelente, aun
cuando se administra en altas dosis anestésicas (25 a 50 pg/k). Tanto el comienzo como la du­
ración de la acción son más breves que los de la morfina. S e utiliza para analgesia, anestesia y
sedación, según la dosis administrada.
S e administra por vía endovenosa:

O Dosis usual: 2 pg/k dosis c/2 a 3 horas

O Infusión continua: se comienza con una dosis de 3 a 5 (Xg/k/h, la cual puede ir aumentán­
dose hasta 10 [Xg/k/h. N o se recomienda superar los 20 (Xg/k/li
Con la infusión continua de 3 (Xg/k/h se obtuvieron buenos resultados en función de dis­
minuir la resistencia vascular pulmonar; así, resulta útil en el tratamiento de pacientes con hi­
pertensión pulmonar persistente.
El fentanilo se acumula a medida que se repite su administración, o bien luego de grandes
dosis, lo cual ocasiona sedación y depresión respiratoria prolongada. S e metaboliza en el híga­
do y tiene una vida media de eliminación muy variable y extendida en el neonato prematuro:
6 a 32 horas, a diferencia de lo que sucede en los R N a término (3 a 5 horas) y en los lactantes
mayores (4 horas). Por lo tanto, es posible que en los prematuros se produzcan, por acumula­
ción, depresiones respiratorias prolongadas.
Dado que este fármaco desarrolla una tolerancia rápida, es conveniente aumentar la dosis un
20% a las 4 8 horas. Asimismo, como produce dependencia, en los pacientes que recibieron fentani­
lo en infusión continua y/ o de manera prolongada es necesario realizar la supresión en un lapso de
48 a 72 horas, disminuyendo 10% la dosis cada 6 a 8 horas. Ante la mínima manifestación de signos
de abstinencia, debe retomarse a la dosis anterior, en tanto que luego de 12 o 24 horas se retoma
el descenso. En algunos casos, cuando los signos persisten, es necesario agregar benzodiazepinas o
fenobarbital, reduciendo las dosis de manera progresiva, de acuerdo con la respuesta del neonato.
Cuando se administra en grandes dosis o en forma rápida, puede producir episodios de
bradicardia, apnea y rigidez muscular importante de los músculos respiratorios. La bradicar-
dia puede prevenirse con la administración de atropina, y el tórax leñoso puede tratarse a par­
tir de la administración de un relajante muscular o de naloxona.
Para revertir los efectos del citrato de fentanilo se emplea naloxona en dosis de 0,1 mg/kg/
dosis administradas por vía endovenosa.

Ib u p ro fen o

S i bien no se cuenta con estudios que avalen su aplicación en neonatos, en los últimos
años se intensificó el empleo de ibuprofeno en Neonatología. Algunos autores sostienen que
los efectos reales a nivel cerebral en un largo plazo son inciertos. Actúa como antiinflamatorio,
antipirético y analgésico en el tratamiento del dolor leve a moderado. Puede administrarse por
vía oral y endovenosa, en dosis de 6 mg/kg cada 6 a 8 horas.
Cuando se utiliza la vía endovenosa, es necesario extremar las precauciones. En primer
lugar, como el medicamento es muy irritante, debe diluirse en dextrosa al 5% varias veces
hasta alcanzar la concentración máxima, que es 2 mg/mL, y luego respetar el tiempo de in­
fusión continua por bom ba a jeringa, el cual no debe ser inferior a 1 hora.
Las altas concentraciones de fárm aco y/o un tiem po muy rápido de infusión provocan
lesión de la pared vascular y, en consecuencia, la extravasación de la solución infundida,
con necrosis grave de los tejidos afectados.

R e c o r d a r : 2 mg/ mL/ dextrosa 5% en 1 hora.

Es probable que provoque algunos efectos adversos sobre el sistema gastrointestinal, como
náuseas, dolor epigástrico, alteraciones gastrointestinales, diarrea y vómitos. Excepcionalmen­
te se manifiestan trombocitopenia, erupciones cutáneas y edemas.
Acetaminofeno

S e trata de un fármaco efectivo y seguro, con efecto antipirético y analgésico no narcótico

para dolor leve a moderado. Su efecto analgésico se relaciona directamente con su concentra­
ción sanguínea. Es importante evaluar la función hepática, dado que se metaboliza en el hí­
gado y se excreta por la orina. H a sido empleado con éxito desde las 35 semanas de edad ges-
tacional (E G ), y sin complicaciones si se toman las precauciones necesarias en relación con la
dosis máxima diaria a administrar.
S e administra por vía oral, en dosis de 10 a 15 mg/kg cada 6 hs en R N de término. En pa­
cientes prematuros, el intervalo debe aumentarse a 8 hs en los mayores de 32 semanas de E G
y a 12 horas en los menores de 3 2 semanas de E G .

Anestésicos locales

Estos fármacos actúan bloqueando la conducción de impulsos nerviosos en forma reversi­

ble. S e emplean diluidos, y se recomienda utilizar dosis mínimas. Los anestésicos que incluyen
epinefrina no pueden emplearse en áreas con vascularización terminal como los dedos, ya que
los efectos vasoconstrictores de ese agente pueden ocasionar isquemia y necrosis de los teji­
dos. Cuando se emplean en forma adecuada y dentro de las dosis recomendadas, la toxicidad
resulta excepcional.
Pueden administrarse por vía subcutánea, por topicación o a través del bloqueo nervioso.
E l método más utilizado antes de efectuar un procedimiento doloroso es la infiltración subcu­
tánea de lidocaína. Los anestésicos tópicos pueden ser efectivos para reducir el dolor en algu­
nos procedimientos como venopunturas y punción lumbar, en neonatos de término y pretér­
mino. En topicación predomina el empleo de la crema E M L A (mezcla eutótica de anestésicos
locales, lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5% ). S e aplica 6 0 min antes de efectuar el procedi­
miento, y alcanza su efecto máximo entre los 9 0 y los 120 min. La profundidad de acción es de
aproximadamente 5 mm, y la duración del efecto una vez retirada la crema es de 30 a 6 0 min.
Para comprobar la seguridad de su aplicación es necesario efectuarle más estudios al R N .
Cuando se emplea E M L A , el mayor riesgo es la metahemoglobinemia que pueda ocasionar la
prilocaína. Este riesgo puede minimizarse si se utiliza una sola vez por día, en piel intacta.

' i ü Sedación

El estrés neonatal es un factor que puede ser causa de enfermedad o bien agravarla. S i bien
la situación de estrés no siempre es necesariamente dolorosa, requiere ser reconocida, evalua­
da y tratada.
Existen varias circunstancias en las que está indicada la sedación del R N en la unidad de
cuidados intensivos neonatales; no obstante, la sedación debe ser administrada de manera cui­
dadosa, ya que los efectos de los fármacos sedantes son inciertos durante la etapa neonatal.
La sedación puede llegar a ser útil en ciertas ocasiones, como cuando se produce una
adaptación inadecuada del R N al respirador. En estos casos, la actividad del neonato
disminuye la oxigenación y dificulta la ventilación, en tanto que genera hipoventilación,
aumento de la presión intratorácica, dism inución del retorno venoso e increm ento del
riesgo de barotraum as, lo cual condicionaría un aumento del número de días de oxigeno -
terapia.
O tros ejemplos son los R N que sufren inestabilidad respiratoria por enfermedad de mem­
brana hialina, hipertensión pulmonar, displasia broncopulmonar, etc. En pacientes posquirúr­
gicos, la sedación suele implementarse asociada con los narcóticos.
Los objetivos de la sedación son los siguientes:

O O btener una mejor adaptación del neonato al respirador.

O Disminuir su consumo de 0 2
O Reducir el número de episodios hipoxémicos, en especial durante ciertos procedimientos,
como la aspiración del tubo endotraqueal.
O Minim izar las fluctuaciones bruscas de la tensión arterial, factor que incide en la hiperten­
sión endocraneal.

Hidrato de doral

El hidrato de doral es un sedante que actúa como depresor del sistema nervioso central
(S N C ). S e administra por vía oral, a modo de jarabe al 5%. La dosis usual es 20 a 50 mg/kg/
dosis cada 6 a 8 horas. La dosis máxima es 50 mg/kg/dosis. N o se utiliza por vía rectal y ca­
rece de acción analgésica.
En dosis terapéuticas, el hidrato de doral produce depresión leve del sistema nervioso cen­
tral e induce a un sueño tranquilo y profundo. N o obstante, a dosis altas provoca depresión
respiratoria grave e hipotensión, deprime la contractilidad cardíaca y acorta el período refrac­
tario.
N o debe administrarse en forma prolongada, ya que, por acumulación tóxica, el hidrato de
doral produce efectos irritantes sobre la piel, las mucosas y el tracto gastrointestinal.
También ocasiona malestares epigástricos, náuseas, vómitos ocasionales, flatulencia y dia­
rrea; incluso, se han detectado algunos casos de necrosis gástrica con dosis intoxicantes. Se re­
comienda administrarlo luego de la alimentación, a efectos de reducir la irritación gástrica.
Las reacdones alérgicas incluyen eritemas, exantemas, urticarias y dermatitis eccematoide.
La administración de hidrato de doral está contraindicada en pacientes con deterioro he­
pático o renal marcado, ya que se excreta en su mayor parte por la orina y en grado limitado
en la bilis.

Fenobarbital

Es considerado un barbitúrico de "acción prolongada” (más de 6 horas). D e acuerdo con las

dosis empleadas, posee acción anticonvulsivante e hipnótica, y resulta efectivo para controlar
los síntomas del síndrome de abstinencia neonatal, a excepción de los vómitos y la diarrea. No
sólo carece de acción analgésica, sino que administrado en dosis bajas puede producir hiperal-
gesia; es decir, aumentar su reacción frente a un estímulo doloroso.
Para el tratam iento de las convulsiones es preciso administrar una dosis inicial de 10mg/
kg/dosis, la cual se repite a intervalos de 2 0 min, totalizando 2 0 mg/kg. Se continúa con una
dosis de m antenim iento de 2 ,4 a 4 mg/kg/día. Los lactantes pueden requerir hasta 8 mg/
kg/día. Ante síndrome de abstinencia neonatal se administran 5 a 12 mg/kg/día, divididos
en 2 a 4 dosis.
A dosis altas produce depresión respiratoria grave, taquicardia y alteraciones en el elec­
trocardiograma (depresión del segmento S T y onda T invertida), oliguria transitoria por
hipotensión y vasoconstricción renal, así como disminución del metabolismo basal con hi­
poterm ia.
Si se administra durante períodos prolongados, es necesario monitorear los niveles séricos
y ajustar las dosis, a fin de mantenerlo dentro de los límites normales.
Presenta algunas desventajas, como el desarrollo de tolerancia a su acción sedante. Algu­
nos estudios sugieren que protege a los prematuros de la hemorragia intraventricular, en tanto
que otros sostienen que podría incrementar el riesgo de esta complicación.

Diazepam

Es una benzodiazepina que se utiliza como anticonvulsivante e hipnótico. Carece de ac­

ción analgésica y suele emplearse asociada con los fármacos narcóticos, para potenciar sus
efectos analgésicos.
Actúa a nivel del sistema nervioso central, produciendo sedación, hipnosis, relajación del
músculo esquelético y efecto anticonvulsivante.
S e administra en bolo por vía endovenosa, en dosis de 0,1 a 0,5mg/kg/dosis y por infu­
sión continua. En este último caso, la solución debe cambiarse cada 6 horas, debido a la ines­
tabilidad del fármaco. Presenta varios efectos adversos, entre ellos:

O Depresión respiratoria y neurológica grave

O Vasodilatación
O Hipotensión
O Hipotermia
O Acidificación del pH sanguíneo
O Compite por albúmina con la biHrrubina

La administración repetida de diazepam produce acumulación en el organismo; alcanza

su nivel máximo en sangre a los 5 a 7 días de administración. El diazepam se biotransforma a
nivel hepático y se elimina rápidamente ju nto con su metabolito activo, el nordiazepam, por
la orina.
Debido a su prolongada vida media y a sus efectos adversos, actualmente no se recomien­
da como sedante.

Midazolam

El midazolam es una benzodiazepina más hidrosoluble, de acción rápida y breve, por lo

cual es útil en procedimientos cortos, como la intubación endotraqueal, las técnicas diagnós­
ticas de endoscopia, etc. Carece de acción analgésica, pero se emplea asociado con narcóticos,
a fin de potenciar los efectos analgésicos de estos fármacos. S e metaboliza por el hígado y es
eliminado por la orina.
En el R N se administra por vía endovenosa, en dosis de 0,1 mg/kg. La sedación se logra
luego de 3 a 5 min, y alcanza su pico máximo entre los 30 y 6 0 min; el efecto dura menos de
2 horas. Su empleo por infusión continua no está recomendado, a raíz de sus efectos adversos
sobre el sistema nervioso central.
La potencia sedante del midazolam es tres a cuatro veces superior a la del diazepam. Los
metabolitos del midazolam ejercen escasa actividad sobre el sistema nervioso central, contra­
riamente a lo que sucede con los del diazepam.
Al reducir la cantidad de catecolaminas en la circulación, inhibe la respuesta al estrés, en
tanto que prácticamente no modifica la presión intracraneal. N o se ha registrado tolerancia
significativa a este fármaco.
Las perturbaciones hemodinámicas causadas por el midazolam incluyen:

O Reducción en la presión sanguínea

O Disminución en la resistencia vascular sistémica
O Disminución en los incrementos de presión

La depresión respiratoria constituye un efecto secundario importante. Por ende, se reco­

mienda extrema cautela cuando el midazolam se combina con el fentanilo, dado que puede
provocar un paro respiratorio. O tros efectos secundarios incluyen náuseas y vómitos.

Lorazepam

El lorazepam ejerce una influencia menor que cualquier otra benzodiazepina sobre los
centros cardiovasculares y respiratorios. Posee una acción más potente y prolongada que el
diazepam y el midazolam, con períodos de 6 a 8 horas. Tiene mejor absorción que el diaze­
pam, ya que es más soluble en agua. S e metaboliza en el hígado y se elimina por la orina.
S e administra por vía endovenosa: 0 ,2 mg/kg/dosis. S e utiliza únicamente como anticon-
vulsivante.

P r e c a u c i o n e s : n u n c a d e b e in fu n d ir s e p o r v ía a rte ria l, p o r q u e p ro d u c e va s o e s p a s m o g ra ­
ve y g a n g re n a .

Es importante destacar que para revertir los efectos causados por la administración de
benzodiazepinas se emplea flumazenil, en dosis de 0,1 mg/kg.

• Relajantes musculares

Producen relajación y parálisis, y no tienen efectos analgésicos. Estas características dificul­

tan la evaluación clínica del paciente, exponiéndolo a altos riesgos potenciales de complicaciones.
O tro de los efectos adversos es la producción de secreciones abundantes y espesas, lo cual incre­
menta el riesgo de obstrucción del tubo endotraqueal.
 En estos pacientes es necesario administrar calor y humidificación máxima de los gases ins­
pirados, a efectos de fluidificar las secreciones, y efectuar la aspiración con frecuencia, a fin de
mantener las vías respiratorias permeables. La ausencia de movimientos espontáneos favorece la
aparición de escaras y la ulceración de la córnea.
Existen factores que se relacionan directamente con estos fármacos, que prolongan su ac­
tividad o potencian sus efectos. Algunos de esos factores son:

O Hipotermia
O Acidosis
O Hipopotasemia
O M enor flujo sanguíneo hacia los músculos esqueléticos
O Función renal disminuida
O Enfermedad hepática
O Administración de ciertos antibióticos, del tipo de los aminoglucósidos
O Tetraciclinas
O Colistín

Dado que estos fármacos carecen de efectos analgésicos y que el paciente no pierde el es­
tado de conciencia, frente a un procedimiento doloroso es necesario administrar opiáceos o
emplear anestésicos locales.
Resulta imprescindible que el personal de enfermería implemente tratamientos y cuidados
específicos.

Bromuro de pancuronio

Es un fármaco curarizante competitivo que actúa como agente bloqueador neuromuscu-

lar, interrumpiendo la transmisión del impulso nervioso desde el nervio motor hacia el mús­
culo esquelético y provocando parálisis y relajación.
Cuando se administra por vía endovenosa, el inicio de los efectos es rápido; la debilidad
muscular da lugar a una parálisis flácida total.
En primer lugar, resultan afectados los músculos pequeños y de movimientos rápidos,
como los de los dedos de las manos y los de los ojos; luego, los músculos de los miembros, el
cuello y el tronco, a los que les siguen los músculos intercostales; finalmente, el diafragma se
paraliza y la respiración cesa. La recuperación de los músculos se produce en sentido inverso:
el primero que recobra su función es el diafragma.
El bromuro de pancuronio se adm inistra por vía endovenosa muy lenta, en dosis de 0,05
a 0,1 mg/kg/dosis, a fin de evitar un aumento abrupto de la tensión arterial y de la frecuen­
cia cardíaca.
El grado de relajación depende de la dosis administrada y del tiempo transcurrido; se ob­
tiene una parálisis máxima en 2 o 4 min, y su efecto oscila en 1 y 4 horas. Es preciso mantener
bajo refrigeración. Es compatible con dextrosa al 5% y con solución fisiológica.
La eliminación se realiza fundamentalmente por la vía urinaria y, en menor medida, por
biotransformación.
Sus efectos adversos más frecuentes son la hipertensión y la taquicardia.
 Para revertir los efectos paralizantes del pancuronio debe administrarse neostigmina en
dosis de 0 ,0 2 5 mg/kg/dosis, asociada con atropina a 0 ,0 2 mg/kg/dosis.

Bromuro de vecuronio

Al igual que el pancuronio, el vecuronio es un fármaco que provoca relajación y parálisis

del músculo esquelético en aquellos R N que requieren ventilación mecánica.
Entre los efectos deseables, pueden citarse: una mejor ventilación/oxigenación, disminu­
ción de barotrauma y menor variación en el riego sanguíneo cerebral.
S e administra por vía endovenosa, en dosis de 0,03 a 0,1 5 mg/kg; la dosis habitual es de
0,1 mg/kg. En infusión continua, la dosis es de 0,5 a 1 mg/kg/min.
Su administración produce efectos colaterales cardiovasculares menores. N o se generan
aumentos importantes de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, como sucede en el caso
del bromuro de pancuronio, pero el resto de los efectos adversos son similares, por lo que es
necesario implementar los mismos cuidados y precauciones.

• Cuidados de enfermería

Pacientes con sedación-analgesia

D ia g n ó s t ic o d e e n f e r m e r ía : a lto rie s g o p o te n c ia l d e le s io n e s re la c io n a d o c o n lo s efe c­

to s a d ve rso s d e lo s fá rm a c o s se d a n te s -a n a lg é s ic o s .

O b j e t iv o : reducir el riesgo de presencia de lesiones secundarias a la administración de los

fármacos (Tabla 3 1.1).

Administración de relajantes musculares

D ia g n ó s t ic o d e e n f e r m e r ía : a lto rie s g o p o te n c ia l d e le s io n e s y / o c o m p lic a c io n e s re la ­

c io n a d o c o n lo s e fe c to s a d v e rs o s d e lo s re la ja n te s m u s c u la re s .

O b j e t iv o : disminuir el riesgo de lesiones y/o complicaciones vinculado con la adminis­

tración del fármaco (Tabla 31.2)+
Tabla 31.1 Pacientes con sedación-analgesia

Actividades Fundamentación

Controlar los signos vitales y chequear Es importante detectar precozmente las alteraciones cardiovasculares
que las alarmas visuales y auditivas de y respiratorias que puedan surgir como efecto secundario del fármaco
los monitores estén activadas, así como administrado
que sus valores se ubiquen dentro del
rango establecido

Brindar estimulación mínima mediante Los estímulos, tanto táctiles como auditivos, ejercen una acción
la planificación de los cuidados negativa sobre el estado crítico del paciente. Es preciso evaluar las
necesidades reales del RN, a fin de planificar la atención
Disminuir la intensidad de los ruidos
Reducir el contacto directo y evitar las
maniobras innecesarias

Implementar cambios frecuentes de Los fármacos sedantes disminuyen la actividad motora espontánea, lo
posición y rotación de la cabeza cual favorece la manifestación de escaras por decúbito
Proteger los sitios de apoyo mediante
el empleo de aros, almohadillas,
hidrocoloide
Evitar que el paciente se apoye en
superficies duras, utilizando piel médica
Mantener la piel lubricada,
especialmente en los sitios de apoyo

Si el paciente tiene sonda abierta: La administración de fármacos sedantes, en particular los opiáceos,
puede producir efectos no deseados sobre el tracto gastrointestinal.
- Mantener la sonda permeable Éstos actúan disminuyendo la motilidad a nivel del estómago, lo cual
- Realizar descompresión gástrica demora el paso del contenido gástrico. A nivel del intestino, inhiben el
mediante aspiración cada 2 a 4 horas paso de líquidos y electrólitos hacia la luz, disminuyen el peristaltismo
e incrementan el tono, lo cual produce constipación
- En presencia de residuo gástrico:
evaluar características, cuantificar y
registrar
Si se alimenta, observar signos de
intolerancia gástrica: presencia de
residuo, vómitos, náuseas, control de
deposiciones

Evitar la formación de globo vesical: Los fármacos aumentan el tono de la vejiga y del esfínter vesical, lo
cual dificulta la micción. Es posible que se requiera colocar una sonda
- Colocación de sonda vesical vesical conectada a un circuito cerrado de recolección de orina
- Controlar la ubicación y la
permeabilidad de la sonda vesical
- Evaluar el ritmo diurético

Si el paciente está recibiendo el La correcta administración de la dosis indicada permite evaluar si

fármaco por infusión continua: resulta suficiente para obtener el efecto esperado o si es necesario
aumentarla. El cambio de la solución por infusión continua depende
- Verificar en forma horaria el sitio y la de la estabilidad del fármaco. Si se trata de morfina o fentanilo, debe
permeabilidad del acceso venoso efectuarse cada 24 horas; en cambio, si el fármaco utilizado es una
benzodiazepina, se realiza cada 6 horas, debido a la inestabilidad de
- Cuantificación horaria del volumen dichos fármacos
infundido
- Cambiar la solución según la
estabilidad del fármaco.
Tabla 30.2 Administración de relajantes musculares

Actividades Fundamentación

Prevenir extubaciones accidentales o cambios del El paciente no presenta respiraciones espontáneas y produce
tubo endotraqueal: abundantes secreciones espesas, por lo que requiere aspiración
frecuente y fluidificación de las secreciones mediante calor y
-Controlar la fijación del tubo endotraqueal humidificación máxima de los gases inspirados.
-Aspirar secreciones con frecuencia, según Las telas adhesivas se aflojan, posibilitando el deslizamiento
necesidad del tubo. Una extubación accidental o un cambio de tubo
-El procedimiento debe ser efectuado siempre endotraqueal por obstrucción podrían resultar fatales.
entre dos personas
-Aplicar calorificación y humidificación máxima a
los gases inspirados
Evaluar con frecuencia el estado clínico del La parálisis y la relajación dificultan la evaluación clínica del
paciente, mediante la observación y el control paciente, que puede presentar alteraciones cardiovasculares
del color, la temperatura, el llenado capilar, como hipertensión y taquicardia. Además, permitirán detectar
la diuresis, la expansión torácica, el murmullo precozmente la aparición de movimientos espontáneos para la
vesicular, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial eventual administración de nuevas dosis.
Prevenir la formación de escaras, intensificando La ausencia de movimientos espontáneos y de parpadeo
las acciones de prevención favorece la aparición de escaras por decúbito y la ulceración
de la conjuntiva ocular.
Evitar las ulceraciones de la conjuntiva ocular
mediante el aseo y la instilación de una gota de El daño de la conjuntiva ocular puede producir secuelas, como
solución fisiológica o lágrimas artificiales en cada disminución o pérdida de la visión.
ojo cada 3 horas
Administrar siempre analgesia antes de efectuar Los fármacos curarizantes no alteran el nivel de la conciencia
un procedimiento traumático. ni la sensibilidad del RN al dolor; sólo eliminan su expresión
(llanto, movimientos, cambio facial).
En cirugía menor, emplear anestésicos locales.

Bibliografía

- A very G . Neonatología. 3 ra ed . B u en o s A ires: M éd ica P an am erican a, 1 9 9 2 .

- C erían i C ern ad as J . Neonatología práctica. 2 d a ed. B u en os A ires: M éd ica P an am erican a, 1 9 9 1 .
- Evans J , B o u rg u ig n on C , V ogelpohl, M o rco tt C , et al. R esp u esta de d olo r a p roced im ien tos no dolorosos
en recién nacidos de bajo peso. Neonatal NetWork, 1 9 9 8 ; 2 ( 4 ) :1 8 - 2 4 .
- Galleguillos J , O lavaria M . M anual de cuidados intensivos neonatales. Santiago de C h ile: Publicaciones M éd i­
cas M editerráneas L td a, 1 9 8 7 .
- G o o d m a n G ilm an , A . The pbarm acologic basis o f therapeutics. N e w York: M acM illan , 1 9 8 5 .
- K im M J, G e rtru d e K , M cF arlan d , M cL a n e A , et al. Diagnóstico de enfermería y plan de cuidados. M ad rid ,
E sp a ñ a : M osby, 1 9 9 4 .
- M artínez Ferro M , C annizzaro C , Rabasa C , et al. Neonatología quirúrgica. Buenos A ires: G ru p o G uía, 2 0 0 4 .
- Q u iro g a A . M an ejo del d olo r en el p rem atu ro extrem o . Temas de enfermería neonatal, 2 0 0 1 . 1 ( 1 ) : 6 - 1 0 .
- R ogid o M , S o la A . Cuidados especiales del feto y el recién nacido. B u enos A ires: E d ito rial C ientífica In ter-
am erican a, 2 0 0 1 .
- S o la A , U rm a n , J . Cuidados intensivos neonatales. 2 d a ed . B u enos A ires: E d ito rial C ientífica In teram eri-
can a, 1 9 9 2 .
 Paciente ostomizado
Claudia Kovacevic

■ t# Introducción

E n la actualidad, a causa de diversas etiologías, la población del servicio de Neonatología

del Hospital Juan P. Garrahan se ve desbordada por el arribo de pacientes quirúrgicos con pa-
tologías abdominales, con predominio de complicaciones intestinales. Estos cuadros generan
una modificación en el rol del personal de enfermería en relación con la atención de los pacien-
tes con ostomías, lo cual deriva en una nueva especialidad: el cuidado de la piel periostomal,
esencial en el pronóstico del niño y su desarrollo. En Neonatología, las ostomías son transito-
rías; por ese motivo, la piel desempeña un rol fundamental en el cierre quirúrgico.
Estas acciones demuestran que el personal de enfermería resulta indispensable en el cuida­
do de la piel del paciente ostomizado, tanto en la atención del niño como en la educación de los
padres, en función de lograr una evolución favorable en un período preestablecido, evitando
complicaciones o una estadía hospitalaria más prolongada.

• Aparato digestivo

La función del aparato digestivo es transformar los alimentos ingeridos en sustancias ab-
sorbibles y asimilables por el organismo, a fin de que puedan ser utilizados en los diferentes
procesos metabólicos, eliminando los deshechos no aprovechables.
Está formado por un largo tubo muscular que comienza en la boca y finaliza en el ano; in­
cluye: boca, faringe, esófago, estómago e intestino delgado y grueso. Asimismo, participan en
el proceso glándulas anexas situadas afuera del tubo digestivo pero que vierten su secreción en
él. Entre ellas, las glándulas salivales, el hígado y el páncreas.
Las principales funciones del aparato digestivo son la digestión y la absorción de los ali­
mentos ingeridos, así como la eliminación de los residuos sólidos.
El proceso de digestión de alimentos comprende dos tipos de funciones: motoras y bio­
químicas.
 Las funciones motoras son la masticación y la motilidad gástrica, la evacuación gástrica, la
motilidad intestinal y la defecación, las cuales cumplen un objetivo triple:

O Facilitar el contacto de los alimentos con las diferentes enzimas y los distintos fermentos
digestivos
O Facilitar la propagación a lo largo del tubo digestivo
O Eliminar los residuos

Por otro lado, las funciones bioquímicas que facilitan los progresivos procesos de degrada­
ción de los alimentos en sus elementos más sencillos, a fin de que puedan ser absorbidos, son
ejecutadas por diferentes enzimas y fermentos segregados por las glándulas salivales, las célu­
las gástricas, el hígado, el páncreas y las células intestinales.
Por último, todo este complejo conjunto de actividades es posible merced a un doble me­
canismo de control humoral y nervioso de tipo autónomo. La masticación, la deglución y la
defecación obedecen a un control voluntario.
Desde el punto de vista de enfermería, existen dos circunstancias anatomofisiológicas,
estrechamente relacionadas entre sí, que influyen en las características que rodean a un os-
tom a.

Situación del ostoma

E l tipo de efluente estará condicionado por la situación del ostoma.

La ubicación del ostoma posibilita que el personal de enfermería comprenda las peculiari­
dades de cada ostoma y los problemas que se plantean.

Patologías del aparato digestivo que conducen a una ostomía

A t r e s ia e s o f á g ic a : en este caso, se im plem enta el siguiente tratam iento:

O Gastrostom ía de Stam m
O Anastomosis término-terminal
O Livaditis
O Elongación
O Esofagostomía
O Esofagocoloplastia
O Tubo gástrico con obstrucción duodenal
O Técnica de Kimura
O Ligadura de fístula
O Drenaje

P e r f o r a c ió n g á s t r ic a : consiste en la reparación de la rotura en dos planos, mediante

el empleo de material no absorbible. En ocasiones, la única opción, debido a la gravedad en los
niños, es dejar una sonda a través de la rotura. La laparocentesis constituye un recurso preo­
peratorio imperativo.
 A t r e s ia lo ideal es lograr la permeabilidad intestinal. D e lo contrario, la
il e o y e y u n a l :
morbilidad aumenta significativamente, sobre todo si no se cuenta con el recurso de la alimen­
tación endovenosa.

D u p l ic a c io n e s in t e s t in a l e s : dependen más del caso que de la forma de presentación.

Son siempre quirúrgicas. En algunas ocasiones, disecando la lesión aisladamente, y en otras,
en bloque. Es posible emplear interconexiones internas; en ciertas circunstancias es necesaria
la resección de la mucosa.

R em an en tes v it e l in o s : co n fre c u e n cia se p re se n ta n n e c ro sis in te s tin a le s a co m ­

pañando re m a n en te s v itelin o s; p o r lo ta n to , es co m ú n qu e la re se c ció n in te s tin a l sea
necesaria.

C o lo n iz q u ie r d o h ip o p l á s ic o : p or lo general, es suficiente con un colon por enem a.

S ín d r o m e se desconoce cuál es el
d e m e g a v e jig a - m ic r o c o l o n - h i p o p e r i s t a l t i s m o :
tratamiento ideal, ya que no han sido identificados y tratados. En ocasiones, es necesario re­
poner la volemia.

E n ferm ed a d de H i r s c h s p r u n g : el tratamiento ideal es aquel que se practique con la

mayor experiencia, a fin de efectuarlo con pulcritud. Los procedimientos para el tratamiento
definitivo son cuatro: Swenson, Rebhein, D uham el, Soave. La principal causa de muerte es la
enterocolitis; su tratamiento debe ser intensivo. Su reconocimiento no resulta sencillo, ya que
se asemeja a una diarrea infecciosa grave.

E n t e r o c o l it is n ec ro sa n te: el tratamiento operatorio es la colostomía en doble ca­

ñón de escopeta. Sin embargo, el momento y las indicaciones de la operación son motivo de
debate, ya que algunos profesionales la recomiendan muy precozmente (agresivos), en tanto
que otros mantienen una postura más contemplativa (conservadores). Ileostomía, resección y
anastomosis.

A n o im p e r f o r a d o , a t r e s ia d e c o l o n : en el manejo de las malformaciones anorrecta-

les altas e intermedias deberá efectuarse siempre, como medida inicial, la colostomía transver­
sa derecha, y sólo ocasionalmente la izquierda o sigmoidestomía. La operación definitiva debe
realizarse pasados los 8 a 12 meses, mediante anorrectoplastia sagital posterior. El ostoma
debe ser corregido 8 a 16 semanas después. Es fundamental tener en cuenta que si la primera
operación es incorrecta, lo serán todas las subsecuentes; de allí la importancia de la primera
intervención. Las malformaciones anorrectales deben corregirse por vía perineal, ya sea me­
diante cut back o trasposición de fístula u otro procedimiento. Es importante recordar que
una malformación anorrectal baja puede ser tratada como alta sin que ocasione gran perjuicio;
no obstante, lo contrario resulta nefasto.
Las emergencias intestinales neonatales requieren con frecuencia una enterostomía tem­
poraria. En el R N , un ostoma abdominal no tiene las mismas implicaciones que en el adulto.
Por lo general, las enterostomías son temporarias; las perspectivas de restauración de la conti­
nuidad intestinal completa son buenas.
Tabla 32.1 Antecedentes históricos de los ostomas

En el 350 a. C, Proxógoras Dekas efectuó ostomas en casos de traumatismos. Una de las técnicas consistía
en la apertura de una hernia incarcerada con un hierro candente, a fin de producir una fístula intestinal,
comprobando que la supervivencia era posible.
A principios del siglo XVIII, Littre recomendó la realización de una colostomía. La propuesta fue tomada con
desconfianza por la A c a d e m ie R o y a le d e s S d e n c ie s francesa.
En el siglo XVIII, Simón realizó la primera nefrostomía o fístula renal.
En 1750, Chesollden efectuó una resección de intestino.
En 1776, Pillone practicó el primer ostoma intestinal y prescribió irrigaciones para su cuidado.
En el siglo XIX, las técnicas evolucionaron. Ammusset publicó las primeras estadísticas sobre pacientes
intervenidos, y dedujo que la práctica quirúrgica más idónea era la colostomía retroperitoneal lumbar.
En 1855, Thient fue el primero en realizar una colostomía tranversa.
A mediados del siglo XIX, Shede practicó la resección extraabdominal de un tumor de colon, dejando sus
extremos abiertos. En 1884, este método fue atribuido a Blande y Von Mukukinkc.
En 1889, Dentu efectuó una fistulización de uréter a la piel como método de derivación urinaria: urostomía
cutánea.
En 1894, Boari realizó una técnica experimentada transuretero-ureterostomía.
En 1930, Higgius presentó la primera serie de casos, a la que se dio comprobación clínica transuretero-
ureterostomía.
En el siglo XIX, Bricker implemento la ureterostomía cutánea transintestinal.
En el siglo XX, Lockart y Mummery investigaron acerca de los cuidados del ostoma y las complicaciones
posoperatorias.
En 1949, Fish efectuó colgajos cutáneos en las ureterostomías.
En 1951, Lithes aplicó la técnica de separar la ¡lostomía de la escisión principal.
En 1953, Koningy Rutzen diseñaron los primeros dispositivos.
En 1953, se iniciaron las primeras sociedades para ostomizados en los Estados Unidos.
En 1969, N. Kock introdujo la ileostomía continente, efectuando un reservorio en la práctica quirúrgica.
Los primeros ostomas terapéuticas se elaboraron en los Estados Unidos y en Inglaterra.
Lijons y Schereiber crearon en Nueva York la primera clínica de ostomas.

Desarrollo histórico de las ostomías

La ostomía es la creación de un abocamiento artificial del intestino; se trata de una técnica

que se sustenta en la cirugía del aparato digestivo. Es probable que las ostomías intestinales
sean las intervenciones más antiguas que se hayan realizado en el intestino (Tabla 32.1).
Las técnicas quirúrgicas han avanzado considerablemente, lo cual ha disminuido la mor­
talidad y el riesgo de complicaciones posoperatorias. La medicina preventiva y el diagnóstico
precoz de estas enfermedades cuentan con un mayor pronóstico, lo cual da como resultado
una mejor calidad de vida, en virtud de los avances y la variedad de los dispositivos.
 La cirugía pediátrica ha evolucionado rápidamente dentro del campo de la cirugía general.
En especial, ha avanzado con mayor ímpetu la cirugía neonatal, que es considerada tácitamen­
te una subespecialidad que desciende en forma directa de la cirugía de niños. El bloque más
importante de patologías observadas antes del primer mes de vida está conformado por las
malformaciones congénitas.
En la Argentina, la cirugía pediátrica se inició en 1943, año en que abrió formalmente sus
puertas el Hospital Infantil de México. Este avance obedece fundamentalmente a los esfuerzos
de los cirujanos pediátricos, que fueron perfeccionando las tácticas y las estrategias del manejo
integral de la patología quirúrgica del R N y el conocimiento de la sutil pero trascendental res­
puesta del neonato a una agresión.
El objetivo es el reconocimiento prematuro de la enfermedad, puntualizando acciones es­
pecíficas de manera secuencial y cronológica, en beneficio de una mayor supervivencia del R N
enfermo.

Ostom a

La palabra ostoma es de origen griego, y significa boca o abertura.

Ostomía

Es la derivación quirúrgica de una viscera (por lo general, el intestino o las vías urinarias)
para que pueda aflorar en la piel, en un punto diferente al orificio natural de excreción.
Existen otros tipos de ostomas, de formación espontánea y natural del propio organismo,
como las fístulas, que tienen su origen en anomalías congénitas o adquiridas entre dos órganos
huecos y la piel.
Las ostomas son de origen quirúrgico o natural, y se clasifican en internos (cuando comu­
nican órganos entre sí) y externos (comunicación de órgano a piel).
Los ostomas de derivación se clasifican de acuerdo con el tiempo de permanencia, la loca­
lización anatómica y la construcción del ostoma.

Cronología del ostom a

Pueden dividirse en:

O Ostom ías temporales: todas aquellas en las que puede restablecerse la continuidad hasta
el orificio natural
O Ostom ías permanentes: son aquellas en las que, por amputación completa de un órgano,
o por cierre del mismo, no existe solución de continuidad

Paciente ostom izado

Antes de desarrollar el tema, es preciso definir el término ostomía. En términos generales,

una ostomía es el abocamiento hacia el exterior de un órgano hueco.
 Es posible afirmar que existen 5 tipos de ostomas:

O Traqueotom ía: como la palabra lo indica, es el abocamiento de la tráquea hacia el exte­

rior. S e efectúa en pacientes con parálisis de las cuerdas vocales, o una intubación pro­
longada (en pacientes que requieren un tiempo largo de asistencia mecánica respirato­
ria), etc.
O Esofagostomía: se realiza en pacientes que presentan malformaciones esofágicas que impi­
den la eliminación de la saliva, etc.
O Gastrostom ía: se efectúa en pacientes que presentan alterado el pasaje de alimento a través
de la boca del estómago; por ejemplo, un paciente con atresia de esófago. Esta técnica per­
mite evitar el reflujo gastroesofágico, contribuye con el tratamiento de las complicaciones
respiratorias e impide la sobredistensión gástrica.
O O tom ías intestinales: se realizan en diversos sectores del intestino; de allí las distintas de­
nominaciones: colostomía, ileostomía, etc.
O Urostomía: este término se aplica a todos aquellos procedimientos quirúrgicos o instru­
mentales que conllevan a la exclusión del reservorio vesical, desviando el curso de la orina
hacia la piel o hacia la luz intestinal.

Cuidados

O Traqueotomía: sujetar el dispositivo traqueal de manera adecuada, mantener la cánula

permeable, proteger la piel periostomal de las secreciones, higienizar la zona correctamen­
te, con antiséptico.
O Esofagostomía: controlar el correcto funcionamiento de la misma (permeabilidad) y pro­
teger a la zona periostomal del ácido de la saliva.
O Gastrostomía: controlar los signos de distensión, higienizar correctamente la zona perios­
tomal, proteger la piel si fuese necesario, higienizar minuciosamente los dispositivos indis­
pensables para la alimentación, medicar.
O Ostomías intestinales: controlar el ostoma propiamente dicho; colocar e identificar el ori­
ficio de eliminación, higienizar la zona correctamente, colocar correctamente el sistema de
drenaje.
O Urostomía: proteger a la piel de la orina, cumplir con la medicación profiláctica.

Ostomías intestinales

En este apartado se hace referencia a las ostomías gástricas de eliminación. La creación de

un abocamiento artificial del intestino constituye una técnica basada en la cirugía del aparato
digestivo. S e estima que se trata de uno de los procedimientos más antiguos en el marco de los
realizados en el intestino.

Complicaciones

El tamaño del paciente constituye una complicación a la hora de colocar un dispositivo.

Los pacientes varían de acuerdo con los siguientes aspectos:
O Edad gestacional
O Peso
O Tipo de cirugía
O Tamaño de la herida quirúrgica
O Tamaño de la ostomía y distancia de ésta en relación con la herida quirúrgica
O Afluente que drena de la ostomía (colostomía, ileostomía, cecostomía, etc.)
O Dehiscencia de sutura
O Infección de la herida quirúrgica
O Estenosis
O Prolapso
O Edema

Cuando se elabora el sistema, es preciso tener en cuenta todos estos factores, ya que des­
empeñan un rol fundamental al momento de colocar el dispositivo. Es importante tener en
cuenta los cuatro principios fundamentales para la selección del producto.

O Protección de la piel: si ésta se daña, resultará imposible colocar producto alguno, así como
el cierre de la ostomía, en tanto que existirá la posibilidad de que se produzca una infec­
ción. Es importante tener en cuenta la estructura de la piel del neonato.
O Material adecuado: debe permitir que la ostomía funcione con normalidad, ser cómodo
para el paciente y no contener productos irritantes o hiperalérgicos.
O Modo de colocación: lo más sencillo posible. A efectos de permitir una rápida compresión,
y de evitar la participación de más de un operador.
O Accesible: es importante poder acceder a los productos con facilidad, y que no sean muy
costosos.

Colocación y oclusión del sistema

Sistema de dos piezas y de una pieza

O Lim piar la zona periostom al con agua tibia; no utilizar jab on es de glicerina ni jabon es
que dejen una película oleosa. A l m om ento de la lim pieza, es posible que se m anifies­
te sangrado insignificante. S i persiste, es necesario inform ar al médico. Secar bien la
zona.
O Tomar el ostómetro y marcar la medida más aproximada al ostoma del niño, evitando de­
ja r la piel del abdomen expuesta a los ruidos hidroaéreos.
O Transportar la medida escogida en el ostómetro a la placa del sistema de recolección.
O Recortar la placa en el tamaño elegido, con tijera curva.
O Frotar la zona de la placa que tiene el hidrocoloide, a fin de facilitar su adherencia. En el
sistema de una pieza es preciso frotar la bolsa que tiene el hidrocoloide.
O Retirar el papel protector del adhesivo y colocarlo en el ostoma, cerciorándose de que la
superficie donde se lo va a colocar se encuentre bien seca.
O Comprobar que la zona que tiene hidrocoloide quede bien adherida a la piel.
O Retirar la zona adhesiva de papel y extender bien, sin que se formen pliegues.
O Colocar la bolsa sobre la placa. El procedimiento (sistema taper) consiste en esperar que
el niño insufle el abdomen, para aplicar una leve presión en la zona de encastre de la bolsa
de placa.
O Colocar el seguro de la bolsa, a efectos de evitar que pierda el contenido.
O Colocar polvo hidrocoloide sobre la piel lesionada por el efluente. Este polvo debe adhe­
rirse a la piel que presenta exudado. Posteriormente, se retira todo el excedente y se coloca
el sistema seleccionado.
O L a pasta debe colocarse alrededor del ostom a, a fin de evitar filtraciones y proteger la
piel sana expuesta. Si es necesario, luego de utilizar el polvo se coloca la pasta sobre
la piel lesionada.

Sistema de oclusión de ostomías

3 Limpiar el ostoma y la zona periostomal con gasa húmeda; secar por contacto.
O Evaluar la piel y las características del ostoma.
3 Medir el ostoma con el ostómetro.
O Transferir la medida al sistema a utilizar.
3 Para adherir la placa es necesario que la piel esté bien seca. Primero se fija el hidrocoloide
y luego la parte de papel, sin dejar pliegues.
3 Realizar, con una bombilla de látex, un pequeño globito del tamaño de un dedo de guante.
3 Colocarlo en una tapa que tenga el mismo diámetro que el borde de encastre de la placa
(por lo general, 3 2 mm).
3 Efectuar un orificio en el centro de la placa y pasar el globito, de modo que quede anclado
a la tapa.
3 Colocar a presión sobre el ostoma, a fin de lograr un cierre hermético.

Este tipo de sistema se utiliza únicamente en aquellos pacientes a los que se les ha realiza­
do una ostomía funcionalizante en Santulli. Al ocluir el ostoma, se fuerza el pasaje de las heces
hacia el segmento que se encuentra en reposo, permitiendo la restitución del tránsito hacia el
intestino distal, funcionalizándolo gradualmente.
Es preciso recordar que, cuando se efectúa la técnica de oclusión, la obturación puede rea­
lizarse con la placa del sistema de dos piezas; es posible aplicar un apósito de hidrocoloide o
una venda, a fin de asegurar m ejor el tapón. D e todos los métodos utilizados para ocluir osto­
mías, éste es el más eficaz.

• Complicaciones físicas del ostoma

Inmediatas

O Necrosis: puede obedecer que los vasos se estrangulan cuando se los incluye en un punto, al
momento de realizar el cierre del espacio lateral; o bien a la torsión del colon, al exteriorizarlo.
O Infección y separación mucocutánea: pueden producirse por causas generales o por infec­
ción periostoma.
O Hundimiento: es el deslizamiento hacia el interior de la cavidad abdominal, debido a una
tensión excesiva a nivel de la unión cutánea.
O Edema: puede obedecer a que la dimensión del orificio del ostoma es inadecuada, o bien,
en el caso de las colostomías, a una tracción excesiva. En las ileostomías y las urostomías,
si el edema es importante, puede provocar disfunción.

Tardías

O Estenosis: puede responder a causas técnicas o a piel con tendencia a cicatrizaciones que-
loidales, o bien a recidivas.
O H ernia: la causa suele ser la situación inadecuada del ostoma.
O Prolapso: esta com plicación se m anifiesta súbitam ente, y suele alarm ar al paciente.
Radica en la salida de una porción proxim al del intestino a través del ostom a. Su in ci­
dencia es mayor en las colostom ías en asa, y puede evidenciarse en cualquier ostom a.
O Retracción: esta complicación es la más común dentro de las provocadas a partir de pro­
blemas cutáneos; su frecuencia es de 9% a 35% de las series.
O Fístulas: esta complicación se origina en la técnica quirúrgica, la recidiva de la enfermedad
tumoral o el empleo inadecuado de colectores.
O Sinus por material de sutura: es la contaminación del material de sutura durante la inter­
vención; actúa a modo de cuerpo extraño.
O Abscesos: la causa se desconoce. Una vez drenados, curan espontáneamente.
O Granulomas: pueden obedecer a la persistencia de material de sutura.
O Úlceras: pueden originarse a partir de cuidados inadecuados, o bien de infecciones bacte­
rianas o füngicas.
O Irritaciones cutáneas: es posible que respondan a cuidados inadecuados, al empleo inco­
rrecto de los dispositivos o al material de éste.

Ostomías más frecuentes en Neonatología

lleostomía

Descripción

En todos los casos, el abocamiento del intestino delgado distal tiene como objetivo drenar
el contenido intestinal hacia el exterior, ya que no es útil introducir alimento a ese nivel. Desde
el punto de vista técnico, la ileostomía es similar a la yeyuno, y puede ser:

O Terminal
O En asa
O En caño de escopeta
O Terminolateral (Santulli)

Estas derivaciones son mucho m ejor toleradas, ya que el volumen de drenaje es menor.
Indicaciones

E l abocam iento del íleon es un recurso utilizado con frecuencia en cirugía neonatal.
Toda circunstancia que requiera evitar el pasaje del contenido enteral hacia el colon se re­
suelve mediante la confección de una ileostomía. Las patologías que demandan este tipo de
cirugía pueden ser infecciosas o mecánicas.
La indicación más frecuente es la infecciosa, como la enterocolitis necrosante. En este caso,
la ostomía puede ser terminal, luego de una colectomía total, o en caño de escopeta, si subsiste
el intestino delgado distal. El íleo meconial también requiere con frecuencia de una ileostomía;
en estos casos periféricos, se indica la ileostomía de Santulli.
O tra s in d icacio n es m eno s frecu en tes son: aganglionosis to ta l de co lo n , im p o rtan tes
m icro co lo n , p erfo racio n es y atresias en p acientes con sín d ro m e de d ism ó tilid ad in testin a l,
en tre o tro s.

Colostomía

Descripción

E l abocamiento del colon puede efectuarse en cualquiera de sus cuatro segmentos.

C o l o s t o m ía s ig m o id e a : en el R N , las colostomías son siempre derivadas, y pueden ser

en caño de escopeta, a cabos divorciados o terminales.

C o l o s t o m í a a c a b o s d i v o r c i a d o s : ambas bocas se montan separadas por un puente

de piel, a efectos de evitar el pasaje de materia fecal hacia el colon distal, en aquellos casos de
malformación anorrectal con fístula retrourinaria. De este modo, se evita la infección en la vía
urinaria.

C o l o s t o m ía t e r m in a l : es más frecuente en el R N con necrosis colónica masiva, que requie­

re hemicolectomía izquierda con cierre de muñón rectal y colostomía ascendente o transversal.
Está contraindicado el empleo de varilla, debido al decúbito que produce en la piel. S e fija
a la piel mediante sutura.

Indicaciones

Las colostomías efectuadas con mayor frecuencia en los R N son las enterocolitis necro-
santes, las cuales son siempre proximales al área de necrosis y pueden ser en caño de escopeta
o terminal.

Prolapso de ostom ía

El prolapso de la ostomía es una complicación frecuente en el R N y en el lactante, sobre

en pacientes desnutridos y prematuros. Com o factores predisponentes, estos niños presentan
una cavidad abdominal con escasa musculatura e hipotonía (Tabla 32.2).
Tabla 32.2 Clasificación según su localización en el abdomen y tipo de fluido

Ostomía Segmento Zona abdomen Tipo de fluido

lleostomía íleon Cuadrante sup. derecho Líquido y continuo
Colostomía transversal Colon Cuadrante ¡nf. sup. derecho izq. Semilíquido
Colostomía ascendente Colon Cuadrante inf. derecho Semilíquido
Colostomía descendente Colon Cuadrante inf. izquierdo Deposición formada
Cecostomía Ciego Cuadrante inf. izquierdo Líquido

Cuidados

Cuando se coloca el sistem a de recolección, es necesario evitar el contacto del efluen­

te intestinal con la piel periostom al y favorecer la actividad norm al de los niños, evitando
com plicaciones.
Por este motivo, es importante colocar las bolsas de ostomía (sistema de recolección de
heces) de modo tal que no quede piel expuesta. Esto protegerá a la piel de posibles lesiones y
de posteriores complicaciones en futuras cirugías.
Según la ubicación del ostoma, resulta importante contabilizar los egresos y las caracte­
rísticas de las heces.

Diagnóstico de enfermería

O Deterioro de la integridad cutánea periostomal (lesión que se presenta alrededor de la os­

tomía con el efluyente)
O Clasificación de las intervenciones de enfermería (educar a los padres, proteger la piel)

Acciones

O Ayudar a los padres a obtener el equipo necesario

O Observar la curación de la incisión/ostoma
O Cambiar y vaciar la bolsa de ostomía
O Transmitirles a los padres los cuidados específicos del niño ostomizado
O Fomentar la participación de la familia en el cuidado del niño

Fundamentación

Evitar complicaciones en la zona periostomal permitirá que el niño se recupere rápidamente

de la cirugía, en tanto que favorecerá una rápida integración al núcleo familiar. Para ello, es preci­
so enseñarles a los padres todo lo necesario acerca del cuidado del R N con estas características ♦
Bibliografía

- A ntillon Jaram íllo O . El programa de las heridas. U niversidad de C o s ta R ica, 1 9 9 5 .

- B áez H e rre ra C . Patología quirúrgica neonatal. M éxico : M asso n Salvat, 1 9 9 5 .
- C o n v atec. Una ostomía es p ara v iv ir. A rg en tin a: B risto l M yers Squibb C o .
- C o v an tec. Información G en eral. B risto l M y ers Squ ib C o .
- D eaco n J . Cuidados Intensivos de Neonatología. B u enos A ires: O céan o .
- D e p a r ta m e n to H o llis te r . G u ía , co n se jo s, y e q u ip o s. D iv isió n p ro d u c to s h o s p ita la rio s . A b b o tt
A r g . S .A .
- E n galn d M A . Atlas de la vida antes de nacer. B u enos A ires: O céan o .
- G arcía A M . V alenciano M erello A . Atención integral al paciente ostomizado. E sp añ a, 1 9 9 2 .
- Q u isb er L . Neonatología. M éxico : In teram erican a, 1 9 9 5 .
- Salvador V, B ranchales J , M aran ch o n F. A p ó sito s oclusivos en la cu ració n de u lceras p o r decúb ito. Rol de
enfermería 1987; 1 2 4 . E sp añ a: R o l S .A .
- T o rre s de C a s tro O , G alind o O , T o r ra A , B o n , J . A p ó sito de alginato calico-só d ico p u ro . Rol de enfermería

1 9 9 7 ; 2 ( 2 2 9 ) B arcelon a, E sp añ a: R o l S .A .
- Yosnio M , T eren ce R . Dinám ica e investigación actual de la curación de heridas. Ja p ó n : E x p e rta M éd ica Inc.,
1991.
 Lesiones de la piel en el recién nacido
Claudia Kovacevic

Piel

La piel o el sistema integumentario es fundamental para la supervivencia; su función

principal es la protección. La piel protege los tejidos subyacentes de la invasión de m icro­
organismos nocivos, impide la penetración de numerosas sustancias químicas y reduce la
lesión mecánica de las estructuras subyacentes. Además, sirve para regular la temperatura
corporal, sintetizar sustancias químicas y horm onas (como vitamina D ) y excretar agua y
sales.
H oy día se sabe que la piel es capaz de absorber sustancias como las vitaminas liposolubles
(A, D, K , E ), los estrógenos, las hormonas corticoides y ciertos fármacos como la nicotina, la
nitroglicerina y el demetilfúlfóxido. Además, los receptores sensitivos de la piel actúan como
un complejo órgano sensorial, al modo de una antena que detecta estímulos (dolor, frío, calor,
presión, tacto).
La función de la piel resulta fundamental para mantener la homeostasis y, en consecuen­
cia, para la supervivencia.
Es, asimismo, la encargada de producir melanina, un pigmento que actúa al modo de una
pantalla extraordinariamente eficaz frente a la luz ultravioleta (nociva), y queratina, una pro­
teína natural, protectora, flexible y duradera.
El tejido epitelial escamoso estratificado, queratinizado, forma parte de la epidermis, y la
convierte en una barrera formidable.

Estructura de la piel

La piel es un órgano delgado, algo plano, y se clasifica como una membrana.

O M em brana cutánea: está compuesta por dos capas principales, la epidermis (capa exte­
rior, más fina) y la dermis (capa interna, más gruesa) que está conformada por un tejido
 conjuntivo denso y vascular, que puede medir más de 4 mm de espesor en algunas zonas
del cuerpo.
O Epidermis celular: es una capa epitelial, derivada de la capa germinal epidérmica del em­
brión. Alrededor de la decimoséptima semana de gestación, la epidermis del niño en desa­
rrollo posee todas las características de la piel del adulto.
O Unión dermoepidérmica: es la zona donde se unen las células de la epidermis con las del
tejido conjuntivo de la dermis.
O Capa subcutánea: se encuentra debajo de la dermis. Es laxa, rica en grasa y en tejido areo-
lar a la hipodermis. Varía de acuerdo con el estado nutricional (en obesos, 10 cm). En esta
zona, la densidad y la disposición de las células grasas y de las fibras de colágeno determi­
nan la relativa movilidad de la piel.
O Epidermis: está conformada por varios tipos de células epiteliales:

• Queratinocitos (queratina): están llenos de proteínas duras y fibrosas, distribuidas en

distintas capas. Son los más importantes: constituyen el 90% de las células epidérmi­
cas y forman el elemento principal de la estructura de la piel externa.
• M elanocitos: aportan color y sirven para filtrar la luz ultravioleta; represen­
tan más del 5%.
• Langerhans: desempeñan un rol limitado en la reacción inmunológica que afecta la
piel y sirven como mecanismo de defensa.

Capas de células

O Capa córnea: zona de barrera.

O Capa clara o estrato lúcido: bloquea la penetración o la pérdida del agua.
O Capa granulosa o estrato granuloso: puede estar ausente en algunas zonas de la piel.
O Capa espinosa o estrato de células espinosas: sintetiza proteína y produce queratina.
O Capa basal o estrato basal: es el más profundo del epitelio; sufre mitosis y desempeña una
actividad regeneradora.

Crecimiento y reparación de la piel

Tiem po de recambio y regeneración son términos que describen el lapso que necesita una
población de células para madurar y reproducirse. A medida que se pierden las células de la
superficie del estrato córneo, se produce la sustitución de los queratinocitos por actividad mi-
tódca, a efectos de mantener el espesor de la epidermis deben ser queratinizadas del estrato
córneo. Las células empujan hacia arriba, desde el estrato basal, a cada una de las sucesivas
capas.
E l tiempo de regeneración necesario para completar la mitosis, así como para que se pro­
duzcan la diferenciación y el movimiento de nuevos queratinocitos desde el estrato basal hacia
la superficie de la epidermis, es de 35 días.
El proceso puede acelerarse por abrasión de la superficie cutánea, que tiende a eÜminar ca­
pas celulares de la capa córnea. E l resultado es una intensa estimulación de la actividad meió-
tica del estrato basal y una reducción del período de recambio.
 S i la abrasión persiste durante un período prolongado, el aumento de la actividad meiótica
y el menor tiempo de recambio producirán un estrato córneo grueso y/o la manifestación de
callos en el punto de fricción o irritación (no siempre es por defensa).
Un 10% a 20% de todas las células del estrato basal ingresan en mitosis diariamente. Las célu­
las que migran hacia la superficie ascienden en columnas verticales (queratinocitos), y a las célu­
las básales activas (sufriendo mitosis) se las denomina unidad proliferativa epidérmica (U P E ).

Unión derm oepidérm ica

Es una membrana basal constituida por elementos fibrosos y gel polisacárido, los cuales unen la
epidermis con la dermis. Este contacto actúa pegando las capas y proporcionando apoyo mecánico
a la epidermis, que está unida a su cara superior. Funciona como barrera parcial ante el paso de al­
gunas células y de grandes moléculas. Si bien la unión es muy eficaz para evitar la separación de las
dos capas cutáneas, aun cuando están sometidas a fuerzas de deslizamiento relativamente intensas,
se considera que esta barrera desempeña un rol limitado en la prevención del paso de sustancias
químicas nocivas o de gérmenes causantes de enfermedades del medio externo a través de la piel.

Dermis

Se denomina dermis o corion a la piel propiamente dicha, formada por dos capas: una papi­
lar y otra reticular, más gruesa. La dermis contiene fibras musculares esqueléticas (voluntarias)
y lisas (involuntarias).
En las plantas de los pies y en las palmas de las manos, supera los 4 mm. Su delgadez es extre­
ma en los párpados y en el pene, donde rara vez supera los 0,5 mm. Por lo general, la dermis de la
superficie ventral del cuerpo y de los anexos suele ser más fina que la de la superficie dorsal.
La resistencia mecánica de la piel está en la dermis, que además desempeña funciones de protec­
ción frente a la lesión mecánica y la compresión, y constituye una zona de almacenamiento de agua y
de una cantidad importante de electrólitos. Una importante red especializada de nervios y termina­
ciones nerviosas actúa procesando información sensitiva, como dolor, presión, tacto y temperatura.
La dermis posee, a distintos niveles, fibras musculares, folículos pilosos, glándulas sudorí­
paras y sebáceas, y numerosos vasos. El riego sanguíneo de la dermis desempeña un rol funda­
mental en la regulación de la temperatura corporal.

Capa papilar

Está formada por un tejido conjuntivo laxo y una fina red de delicadas fibras colágenas
y elásticas. La fina capa epidérmica de la piel se adapta rigurosamente a la cresta de las papi­
las dérmicas. Su patrón es único en cada persona. Estas crestas desempeñan una función muy
importante en la superficie del ser humano: le permiten sujetarse con firmeza.

Capa reticular

S e trata de una capa densa de fibras de colágeno blancas, fuertes y entrelazadas con fibras
elásticas que tornan la piel distensible y elástica (capaz de rebotar).
 Existen m illones de term inaciones nerviosas, denominadas receptores, que se loca­
lizan en todas las zonas cutáneas. E stos receptores perm iten que la piel actúe como un
órgano de los sentidos, transm itiéndole al cerebro sensaciones de dolor, presión, tacto,
tem peratura.
A diferencia de la epiderm is, la derm is no se descam a y se regenera de m anera con ­
tinua. S i bien se m antiene a sí m ism a, la regeneración rápida del tejido conjuntivo dér­
m ico sólo se produce en circu nstancias no habituales; por ejem plo, en la cicatrización
de las heridas.
En la cicatrización de una herida (por ejemplo, una herida producida quirúrgicamente),
los fibroblastos de la dermis se reproducen con rapidez y comienzan a formar una masa densa
de nuevas fibras de tejido conjuntivo.
Si la masa no es sustituida por tejido normal, quedará una cicatriz. Los densos haces de
fibras colágenas blancas caracterizan la capa reticular de la dermis, que tiende a orientarse
en patrones cuyo aspecto difiere en las distintas zonas del cuerpo. E l resultado es la form a­
ción de las denominadas líneas de Langer o líneas de tensión.
S i las incisiones quirúrgicas se efectúan en form a paralela a las líneas de ten sión o
de Langer, la tendencia a abrirse de la herida será m enor, y la cicatriz será fina y m enos
visible.
S i las fibras elásticas de la dermis se distienden en exceso (por ejemplo, cuando aumenta
el volumen del vientre a raíz de un embarazo, o como consecuencia de la obesidad), se debili­
tarán y se romperán. El resultado son surcos deprimidos, rosados o azulados, con bordes den­
tados. Estas finas marcas de estiramiento constituyen diminutos desgarros cuando cicatrizan
y pierden el color. Las estrías (surcos en latín) resultantes son similares a cicatrices lineales y
brillantes, de color blanco o plata.

• Cuidados generales de la piel

Preparación

L a perm eabilidad de la piel es inversam ente proporcional a la edad gestacional. E ste

aum ento de la perm eabilidad no sólo favorece la dism inución del calor y las pérdidas
insensibles de agua que com prom eten la regulación de la tem peratura corporal, sino
que increm enta el riesgo de toxicidad frente a topicaciones y la adm inistración de fár­
macos.
La preparación de la piel para un procedimiento invasivo es imprescindible y frecuente
en el cuidado diario de los pacientes críticos. La solución de yodopovidona al 10% resulta
efectiva. Su empleo apropiado incluye esperar 6 0 segundos y luego remover con agua des­
tilada estéril. N o se recomienda utilizar alcohol o removedor como desinfectantes, ya que
pueden ser absorbidos por la piel del R N pretérmino y provocar altos niveles de alcohol en
sangre. Las soluciones que contienen alcohol se asocian también con superficies quemadas y
con lesiones hemorrágicas. El daño de la piel a partir de distintos agentes depende de la con­
centración de la solución, la duración del contacto, la condición misma de la piel y la edad
gestacional del paciente (Tablas 33.1 y 3 3 .2 ).
Tabla 33.1 Protocolo de polvos utilizados en Neonatología

Polvo de hldrocoloide Se coloca en zona periostomal y perlneal irritada

Polvo Farm x Se coloca en zonas húmedas y en aquellos sitios en que sea
necesario secar la zona a cicatrizar

Tabla 33.2 Protocolo de pomadas empleadas en Neonatología

Fármaco Componentes Utilización

Colestiramina 6,5% Polietilenglicol 400 Colocar en zona periostomal, en
Polietilenglicol 4000 ostomías intestinales, antes de colocar
la placa por 20 min; luego retirar.

Gel de carboximetilcelulosa sódica Óxido de zinc Colocar en zona periostomal, sólo en

Almidón de maíz las gastrostomías, cada vez que sea
necesario.
CMC
Nipagin
Agua destilada (cantidad suficiente)
Clicerina

Mupirocin Mupirocina Uso nasal en lesiones y según

Vaselina infectología, para descolonizar
pacientes con estafilo, o
Polietileno Clicol
prequirúrgicos.
Calcio

Pasta lassar Óxido de zinc Zona perineal muy irritada; recolocar

Talco en cada cambio de pañal.
Vaselina sólida

Pasta lassar con cotrimazol Cotrimazol 1% Zona perineal con irritación;

Vaselina sólida antimicótico.
Oxido de zinc
Almidón

Vitamina E 0,1 % Cera Lanette SX Se coloca en la piel reseca escamosa

Vaselina líquida de los prematuros (cada 6 horas o una
vez por turno).
Nipagin-metilparabeno
Propilenglicol
Agua destilada

Hidrocortisona 1% Cera Lanette SX Sólo en dermatitis específicas; durante

Vaselina líquida un lapso no mayor de 3 días.
Nipagin-metilparabeno
Propilenglicol
Agua destilada

Pomada de nitroglicerina 0,02% Lanolina Se coloca en zonas con compromiso

Vaselina blanca (cantidad suficiente) arteriovenoso.
Colocación y remoción de adhesivos

Con frecuencia, en las unidades de cuidados intensivos suele tratarse a los R N con dis­
tintos elementos adhesivos, a fin de asegurar los tubos endotraqueales, los catéteres umbili­
cales, los distintos catéteres centrales y periféricos, las sondas, los drenajes, etc. Las lesiones
producidas por estos elementos favorecen la absorción de los fármacos y la pérdida de agua
a través de la piel dañada. La remoción de electrodos u otro tipo de adhesivos incrementa
el riesgo de trauma; por lo tanto, sólo debe efectuarse cuando el dispositivo no cumpla su
función, y de manera suave, utilizando algodón estéril tibio. Para minimizar el riesgo de le­
siones se recomienda usar hidrocoloide como barrera de protección entre la epidermis y la
tela adhesiva. Asimismo, un empleo mínimo de cinta adhesiva para sujeción y una mínima
superficie adhesiva de los electrodos; emplear productos basados en hidrogel; en todos los
casos, utilizar algodón y agua estéril para remover adhesivos o, si la resistencia es mayor,
agua jabonosa; por último, emplear apósitos transparentes para la fijación de catéteres ve­
nosos, ya que permiten observar el sitio de punción.

Baño y lubricación de la piel

Inmediatamente después del nacimiento, la piel tiene un pH de 6,34, que a los cuatro
días desciende a 4 ,9 5 . La colonización microbiana se produce también en forma inmediata al
nacimiento. La superficie ácida, con un p H por debajo de 5, tiene cualidades bacteriostáticas
y actúa como defensa contra los microorganismos; es importante preservarla, justam ente, en
virtud de ese mecanismo.
E n la actualidad, y debido a la existencia del V I H , se considera que el baño inicial con
agua estéril y ja b ó n de baja alcalinidad constituye una intervención necesaria e inm ediata
al nacim iento, independientem ente de los antecedentes m aternos y que las condiciones
clínicas del paciente lo perm itan. Posteriorm ente, el niño puede recibir un baño parcial
con agua tibia y ja b ó n . Luego se lo deberá higienizar una vez al día con agua estéril tibia
y jab ó n neutro o clorhexidina. Dado que suele provocar aumentos significativos de com ­
portam ientos que reflejan estrés y respuestas fisiológicas no deseadas (com o descensos de
la oxigenación, variaciones de la frecuencia cardíaca e increm entos de la tensión arterial),
este procedim iento debería efectuarse únicam ente cuando las condiciones del paciente lo
perm itan.
S i la piel comienza a agrietarse, el tratamiento debe efectuarse con cremas de base hidro-
fílica y no perfumada, cada 8 horas.

Cordón umbilical

C uando el R N tenga colocados catéteres um bilicales, es preciso vigilar la m anifes­

tación de signos que puedan indicar infección y realizar la antisepsia con yodopovidona
al 10% .
Es necesario aplicar hidrocoloide en la zona donde se colocará la cinta para sujetar los ca­
téteres (puente).
 Factores que causan lesión

Escoriación

Es una lesión de la piel que se produce por rascado o abrasión (desprendimiento).

A efectos de minimizar el riesgo de estas lesiones, es preciso implementar medidas pre­
ventivas tales como:

O Cambios frecuentes de posición

O Rotación de la cabeza
O Proteger los sitios de apoyo mediante el empleo de aros y almohadillas
O Colocar apósitos de hidrocoloide
O Emplear colchón de agua y piel médica
O Rotar con frecuencia el censor de saturometría

Cuando la causa está instalada, es importante determinar el origen, a fin de implementar

las medidas terapéuticas apropiadas. El tratamiento se realiza con agua estéril, dos o tres ve­
ces por día, y la zona debe dejarse expuesta. Para facilitar el secado es necesario aplicar algún
agente microbiano. En escoriaciones recientes, pueden emplearse apósitos transparentes de
poliuretano sintético como segunda piel, hasta su cicatrización. Estos se despejan naturalmen­
te o con agua tibia.

Quemadura

E s una lesión de los tejidos del cuerpo que se produce por calor, electricidad y sustancias
químicas o gaseosas. El grado de quemadura está determinado por su extensión en las células
de tejido al agente expuesto:

O Grado 1: dermis
O Grado 2 : epidermis
O Grado 3: músculo
O Grado 4 : hueso

En los prem aturos, es probable que se produzcan quemaduras de segundo grado por
contacto directo de la piel con superficies de calor, o por el empleo de agua muy caliente.
Para el tratam iento se utiliza agua estéril tibia, y se cubre la lesión con un agente antim i­
crobiano.

Infiltración

La administración de sustancias intravenosas potencialmente hiperosmolares y la fragilidad de

la pared vascular de los R N P T favorecen la aparición de escaras por extravasación de los líquidos.
Las soluciones hiperosmolares que se emplean habitualmente incluyen dextrosa al 10%, altas con­
centraciones de calcio y potasio, nutrición parenteral, sustancias de contraste y antibióticos. Debido
a su composición química, algunos fármacos pueden causar daño tisular, entre ellos, el bicarbonato,
por su alcalinidad, y los fármacos vasoactivos, como la epinefrina, la dopamina y la dobutamina, que
causan isquemia en los tejidos afectados por vasoconstricción.
El procedimiento de elección es el empleo de pentolamina para la extravasación de dopamina,
a raíz de su efectividad en el tratamiento, ya que actúa bloqueando los efectos alfa del fármaco (va­
soconstricción).
Es muy im portante vigilar los accesos vasculares, a fin de detectar signos de in filtra­
ción e inflam ación. Los fárm acos altam ente irritantes deben adm inistrarse por catéter
central. E l empleo de hialuronidasa es efectivo; actúa rápidamente sobre la barrera in ters­
ticial, favoreciendo la difusión del líquido extravasado y m inim izando el daño del tejido
afectado.
Cuando la escara se produjo por necrosis, se recomienda cubrir la lesión con apósitos que
favorezcan la regeneración del tejido.

Dermatitis del pañal

Es una reacción irritante en la piel genital. S e relaciona con el grado de humedad a que se
encuentra expuesta la piel. El pH aumenta en contacto con la orina, y se modifica de ácido a
alcalino. Es necesario mantener la zona seca, cambiar con frecuencia el pañal y, en presencia de
dermatitis, utilizar productos.

• Diagnóstico de enfermería

O Pérdida de la integridad cutánea: lesión que involucra a la epidermis

O - Deterioro de la integridad cutánea: enrojecimiento de la piel. Interviene la dermis

Intervenciones de enfermería

Cuidados del RN

Es primordial, entre otras cosas, mantener la temperatura corporal del R N .

Acciones

O Limpiar la vía respiratoria de mucosidad inmediatamente después del nacimiento.

O Mantener la temperatura corporal del R N caliente (baño diario).
O Tocar o controlar regularmente al bebé que se encuentra en incubadora, si corresponde.
O Limpiar el cordón umbilical.
O Mantener el cordón umbilical seco y al aire, colocando el pañal por debajo del cordón.
O Incubadora: en un rango que permita mantener la temperatura dentro de los valores
normales.
 # Fundamentación

Las actividades realizadas en el R N permiten que la función de la piel resulte fundamental

para mantener la homeostasis y, en consecuencia, para la supervivencia.
En ese sentido, cobran especial relevancia la higiene corporal, el cuidado del cordón y la
atención especializada de los niños tanto en incubadora como en servocuna*

Bibliografía

- A n tillon Jaram illo O . E l program a de las heridas. U niversidad de C o s ta R ica, 1 9 9 5 .

- B áez H e rre ra C. Patología quirúrgica n eon atal. M éxico : M asso n Salvar, 1 9 9 5 .
- C o n v atec. Una ostomía es para v iv ir. A rg en tin a: B ristol M y ers Squibb C o .
- C o v an tec. Información G en eral. B risto l-M y ers Squib C o .
- D eaco n J . Cuidados Intensivos de Neonatología. B u enos A ires: O céan o .
- D e p a rta m e n to H ollister. G u ía, consejos, y equipos. D ivisión p ro d u cto s hospitalarios. A b b o tt A rg . S .A .
- E n g aln d M A . Atlas de la vida antes de nacer. B u en o s A ires: O céan o .
- G a rcía A M . V alenciano M erello A . Atención integral al paciente ostomizado. E sp añ a, 1 9 9 2 .
- Q u isb er L . Neonatología. M éxico : In teram erican a, 1 9 9 5 .
- S alvad or V, B ranchales J , M aran ch o n E A p ó sito s oclusivos en la cu ració n de u lceras p o r d ecúb ito. R ol de
enfermería. E sp a ñ a : R o l S .A 1 9 8 7 ; 1 2 4 .
- T o rre s de C a s tro O , G alind o O , T o rra A , B o n , J . A p ó sito de alginato calico-só d ico p u ro. Rol de enfermer­
ía. E sp a ñ a : R o l S .A . 1 9 9 7 ; 2 ( 2 2 9 ) .
- Yosnio M , T e re n ce R . Dinámica e investigación actual de la curación de heridas. Ja p ó n : E x p e r ta M éd ica In c.,
1991.
 SEBASTIAN FER R A R A
b Lie en Enfermería
¡ £ .< m “■'R2069

Accesos vasculares
Mónica Duarte

• Introducción

La mayoría de los pacientes internados en unidad de cuidados intensivos neonatales (U C IN )

son sometidos a diversos procedimientos invasivos con fines diagnósticos y terapéuticos.
Los accesos vasculares (A V ), imprescindibles en la práctica médica actual, son uno de los
procedimientos invasivos indicados con mayor frecuencia en la U C IN .
E l rol de enfermería en la colocación de accesos vasculares se relaciona directamente con el
conocimiento que el personal de ese servicio posee acerca de las características de su paciente,
el criterio en la toma de decisiones y las aptitudes obtenidas a través de la práctica.
La realización de venopunciones y la instauración de perfusiones endovenosas (E V ) fi­
guran entre las competencias y habilidades clínicas que "se deben saber hacer” a la perfección,
sobre todo si se trata de un servicio especializado.
Desarrollar y perfeccionar las habilidades técnicas necesarias no resulta una tarea sencilla,
y mucho menos en una U C IN . La conjunción de conocimientos, tiempo y práctica contribuirá
a lograr este objetivo.
Es necesario saber que cuando se ingresa un vaso a través de un dispositivo intravascular (D IV )
se está franqueando la barrera protectora más importante del organismo: la piel Asimismo, se está
ingresando al sitio de mayor capacidad de distribución y diseminación: el torrente sanguíneo.
Los D IV actúan como cuerpos extraños y, a la vez, como vehículos para el ingreso de los
microorganismos (M O ) colonizantes de la piel; aun los relativamente menos patógenos pue­
den ingresar a los tejidos profundos y al torrente circulatorio y producir grandes infecciones.
La unidad del paciente debe prepararse en función de la información obtenida en el pedi­
do de derivación. En la recepción de pacientes críticos es posible prever la preparación de solu­
ciones, fármacos y/o de dispositivos de medición de los parámetros hemodinámicos.
Las condiciones de traslado de los pacientes, en cuanto a la calidad de los AV, han mejora­
do. Resulta frecuente recibir pacientes más estabilizados, con infusión de soluciones y fárma­
cos a través de catéteres centrales umbilicales y/o percutáneos (P IC C ) colocados en el hospital
de origen.
 # Definición

El término acceso vascular define el ingreso de un dispositivo (D IV ) al sistema circulato­

rio, con distintos objetivos:

O Infusión de fármacos o soluciones

O Extracción de muestras de laboratorio
O Control hemodinámico: medición de la presión venosa central (P V C ) y de la presión ar­
terial invasiva (PA I)
O M onitoreo de los gases arteriales

•• Clasificación

El vaso utilizado para la colocación del D IV facilita una primera clasificación de los acce­
sos vasculares en venosos (A V V ) o arteriales (AVA) (Tabla 34.1).
El sitio de inserción indica el acceso al vaso propiamente dicho, que puede ser periféri­
co (P ) o central (C ). Se considera vías periféricas a aquellos vasos que están ubicados en los
miembros y en el cuero cabelludo, de menor diámetro y resistencia, en tanto que se clasifican
como vías centrales a los vasos de gran calibre, más cercanos al corazón, ubicados en el ingreso
al tórax y el abdomen, sean A V V o AVA.
La ubicación del catéter (posicionamiento de su extremo distal) permite clasificarlos, a su
vez, en periféricos (P ) o centrales (C ), sean A V V o AVA.
Los catéteres que permanecen colocados durante menos de 30 días se denominan de corta
permanencia, y se utilizan durante el período crítico de la enfermedad. Los de larga perma­
nencia son aquellos que se emplean en los tratamientos a largo plazo, cuya duración excede
los 30 días.

Tabla 34.1 Clasificación de los accesos vasculares

Accesos vasculares (AV) Tipo de catéter Sitio de inserción Ubicación del catéter

AV venosos (AW) AW periféricos (AWP) Dorso de la mano Periférico

I
I Cefálica
I Basílica
Humeral

¡ AW centrales (AWC) Umbilical Subclavia

¡ Subclavia Axilar
¡ Yugular Yugular
Femoral Femoral
Ilíacas
Vena cava superior (VCS)
Vena cava inferior (VCI)
Aurícula derecha
 SEBASTIAN FERREYRA
Lie. en Enfermería 34. Accesos vasculares * 467
M.N. 658S1 M.P. 2069

Tabla 34.1 (continuación)

Accesos vasculares (AV) Tipo de catéter Sitio de inserción Ubicación del catéter

AV arteriales (AVA) AVA periféricos (AVAP) Radial Periférico

Cubital
Temporal
Tibial posterior

AVA centrales (AVAC) Umbilical Aurícula izquierda

Axilar Aorta
Femoral
Aurícula izquierda

!■ » Evaluación de las necesidades del paciente

La evaluación de las necesidades del paciente comprende el conocimiento de las patolo­

gías neonatales más frecuentes, la evolución esperable de la enfermedad y el tratamiento que
se establece habitualmente. E n este caso desempeñan un rol fundamental los requerimientos
de ayuno, nutrición, administración de fármacos y monitoreo central de los parámetros del
paciente.
También deben tenerse en cuenta las necesidades de urgencia y frecuencia de utilización
de los A V para cada tratamiento y/o procedimiento a realizarse.
La evaluación del paciente se inicia una vez conocido el diagnóstico de derivación, y se
completa con la realización del examen físico.
Al arribo del paciente, resulta fundamental obtener los siguientes datos:

O Tipo de acceso vascular (A V ) que tiene colocado el paciente; permeabilidad del mismo;
calidad y compatibilidad de las soluciones que se infunden.
O Condición clínica del paciente: es necesario obtener muestras de laboratorio en forma fre­
cuente (monitoreo de presión de oxígeno en sangre).
O Valores de laboratorio; por ejemplo, ionograma, glucemia, etc. Permiten establecer la cali­
dad de las soluciones que se indicarán (osmolaridad, flujo de glucosa, necesidad de correc­
ciones frecuentes).
O E stad o hem odinám ico del paciente. S e ju stific a la necesidad de colocar dispositivos
de m onitoreo invasivo: presión arterial (P A ), presión venosa central (P V C ), nece­
sidad de infusión de hem oderivados, drogas vasoactivas (D V A ), infusión de expan­
siones.
O Estabilidad hemodinámica: posibilita la ejecución de procedimientos en forma inmediata
(canalización, punciones, etc.).
O Peso, edad gestacional y días de vida: permite evaluar qué tipo de A V puede requerir el
paciente y los posibles D IV a utilizar, de acuerdo con su tamaño y con el tiempo de per­
manencia necesario para llevar a cabo un tratamiento adecuado.
 La evaluación criteriosa de las necesidades del paciente, consensuada con el equipo de salud,
permitirá racionalizar la utilización de los A V en función de mejorar la calidad de la atención.

Criterios de elección del acceso vascular y del dispositivo intravascular

La secuencia de utilización de los A V debería estar normativizada en cada servicio, a

fin de poder aprovechar al máximo la potencial duración de cada uno de estos dispositivos
(Tabla 3 4 .2 ).

Tabla 34.2 Protocolo de utilización de los A W en Neonatología

Consideraciones Acceso vascular

Catéter Catéter central
periférico
Corta permanencia (no más de 30 Larga permanencia
días)
Catéter venoso Catéter venoso CP o CCIP Catéter venoso
umbilical
(tipo Arrow®) (tipo epicutáneo- semiimplantable
(5 a 7 días) CAVA®) (tipo Cook®)
mono o doble

mono o doble Doble o triple monolumen lumen*

lumen* lumen* (tunelizados)

Estado clínico Estable Crítico o estable Crítico o estable Crítico o estable Estable
HMC (-) neg. HMC (-) neg.

Necesidades PHP PHP-NPT DVA-sedación DVA-sedación DVA-sedación

terapéuticas
ATB terapia ATB terapia ATB terapia ATB terapia ATB terapia
Hemoderivados Sedación Correcciones No DFH Correcciones
Hemoderivados Hemoderivados No Hemoderivados
(sólo SO S)" (sólo SOS) hemoderivados (sólo SOS)

Monitoreo PVC PVC No No

hemodinámico
Calidad de las Soluciones Soluciones Soluciones Soluciones Soluciones
soluciones ¡sotónicas isotónicas hiperosmolares hiperosmolares hiperosmolares
Concentración No DVA Concentración de Concentración Concentración
de glucosa glucosa de glucosa de glucosa
No alcalinos
<12,5%) >12,5%) >12,5%) >12,5%)
'C o lo car catéteres con la mínima cantidad de lúmenes necesarios.
" Sólo SOS: en situaciones de urgencia, PHP (plan de hidratación parenteral); NPT (nutrición parenteral total); ATB terapia (antibio-
ticoterapia); DVA (drogas vasoactivas); HM C (hem ocultivo); C P (canalización percutánea); PICC (canalización central de inserción
periférica); DFH (difenilhidantoína).
 34. Accesos vasculares • 469

En primer lugar, deberían utilizarse los vasos de menor calibre, desde el extremo distal
hasta el proximal de los miembros, luego las vías periféricas y, por último, las centrales.
D e cualquier modo, es preciso conocer la composición de las soluciones, a efectos de ade­
cuar su empleo al calibre de los vasos, minimizando los riesgos relacionados con la composi­
ción de las infusiones.
Para realizar una correcta elección tanto del A V como del DIV, es preciso tener en cuenta
los siguientes aspectos:

O Calibre del vaso a utilizar, de acuerdo con los requerimientos del paciente
O Factores de riesgo relacionados con la colocación del A V
O Disponibilidad de recursos materiales adecuados a las necesidades del paciente (Tablas
34.3 y 34.4)

Tabla 34.3 Utilización de DIV

Accesos vasculares Tipo de catéter Dispositivos intravasculares Utilización

Venosos Periférico Agujas de acero Administración de
Catéteres de teflón soluciones ¡sotónicas
ATB terapia
Administración de lípidos
Admnistración de
hemoderivados
Central Catéteres umbilicales simples Administración de
y DL soluciones hiperosmolares
CCIP: catéteres de silastic Administración de NPT y
Catéteres DL y TL lípidos
Catéteres semiimplantables (tipo Administración de drogas
Hickman o Broviac) vasoactivas (DVA)
■ Administración de
hemoderivados (según el
catéter)
Medición de PVC (según
el catéter)
Arteriales Periférico Catéteres de teflón Toma de muestras de
sangre
Medición de PA
Central Catéteres umbilicales simples Toma de muestras de
y DL sangre
Medición de PA
Administración de
soluciones ¡sotónicas
Administración de NPT y
lípidos
Administración de
hemoderivados (según el
catéter)
Referencias: ATB: antibiótico; PICC : catéter central de inserción periférica; DL: doble lumen; TL: triple lumen; PVC: presión venosa
central; PA: presión arterial.
Tabla 34.4 Elección de los AV según las necesidades del paciente y la calidad de las soluciones a administrar

Necesidades AV periféricos AV centrales

del paciente Venosos Arteriales Venosos Arteriales
Necesidades (Ayuno < de 72 horas) o (Ayuno > de 72 horas)
nutrlclonales aporte enteral insuficiente
Aporte enteral nulo o
Desequilibrio Insuficiente
hidroelectrolítico
Desequilibrio
Desnutrición hidroelectrolítico
Desnutrición
Necesidades Toma de muestras Medición de PA Medición de PVC Medición de PA
diagnósticas (según el catéter)
Toma de muestras Toma de muestras
Necesidades Administración de Administración de NPT, HMD
terapéuticas hemoderivados, lípidos, DVA, ATB
ATB terapia Adm. de NPT
Administración de
hemoderivados No DVA
No alcalinos
Calidad de las Isotónicas Isotónicas Hiperosmolares Adm. de NPT
soluciones
Concentración de glucosa No DVA Concentración de No DVA
<12,5%) glucosa >12,5%)
No alcalinos No alcalinos
Fármacos altamente
concentrados
Referencias: PA: presión arterial; PVC: presión venosa central; NPT: nutrición parenteral total; DVA: drogas vasoactlvas; ATB; antibiótico;
HM D: hemodinamia.

• Tipos de accesos vasculares

Accesos vasculares venosos periféricos

Estos catéteres se insertan generalmente en las venas pericraneales o en las venas de los
miembros superiores (especialmente en manos y antebrazos) e inferiores (su utilización es po­
sible sólo en Pediatría; no está recomendado en adultos, ya que aumenta considerablemente el
riesgo de tromboflebitis) (Figuras 34.1 y 34.2).
Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra la flebitis, físico-química o mecáni­
ca, que puede relacionarse con diferentes factores: el tipo de infusión, el material y tamaño del
catéter, el sitio de inserción, la antisepsia de la piel o la inexperiencia del personal respecto de
la colocación.
Los dispositivos intravasculares empleados son las agujas metálicas (Figuras 34.3 y 34.4) y
los catéteres de material flexible (Teflon® o polipropileno) (Figura 34.5), de uso más frecuen­
te y de diámetros y medidas variables. En todos los casos se prioriza la utilización de un D IV
cuyo diámetro sea inferior al vaso seleccionado (no similar o mayor). Las agujas metálicas en­
trañan un riesgo mayor de lesión de los vasos.
Com o medida preventiva de flebitis infecciosa se ha propuesto el recambio de los A V V P
de manera programada, ya que varios estudios demostraron que la colonización de la luz del
 Supratodear
Temporal
superficial

Auricular
posterior

Yugular Cefálica
externa

Cefálica
accesoria

Basílica
Cubital
Basílica

Femoral

Arco
dorsal

Safena mayor

Figura 34.1 Accesos vasculares venosos potenciales en el RN.

catéter es proporcional al tiempo de permanencia. La incidencia de tromboflebitis y coloniza­

ción bacteriana de los catéteres se incrementa cuando permanecen colocados más de 7 2 ho­
ras. Sin embargo, los porcentajes de flebitis no difieren significativamente cuando los catéteres
permanecen colocados durante 9 6 horas. La colonización de la piel del sitio de inserción del
catéter también se asocia directamente con la colonización intraluminal.
Figura 34.3 Equipo de venopunción en mariposa.
Figura 34.4 Dos técnicas de abordaje de una vena periférica con aguja.

Figura 34.5 Técnica de introducción de un catéter periférico de material flexible con aguja metálica (mandril).
 La higiene previa de la piel, el empleo correcto de los antisépticos, la cobertura del sitio de
inserción con elementos estériles y una adecuada fijación minimizan los riesgos de coloniza­
ción del sitio de inserción y de migración de los microorganismos a través del D IV.
E n pacientes pediátricos, los A V V P pueden permanecer colocados hasta la finalización
del tratamiento EV, siempre y cuando no surjan complicaciones.
Si estos catéteres se obstruyen, no deben efectuarse maniobras de desobstrucción: es nece­
sario cambiar todo el sistema endovenoso e insertar el D IV en otro sitio.

Accesos vasculares venosos centrales

Existe una gran variedad de D IV , entre ellos: catéteres centrales de inserción periférica
(P IC C ), de corta o larga permanencia, monolúmenes o de dos o tres luces, tunelizados o no,
implantables o semiimplantables; realizados con distintos tipos de materiales, por ejemplo,
polipropileno, polivinilcloruro (P V C ), elastómero de silicona (Silastic8), etc. (Tabla 34.5).

Tabla 34.5 Sospecha de sepsis asociada con el catéter (como único foco)

Accesos vasculares venosos

Catéter periférico Catéteres centrales
Corta permanencia (no Larga permanencia
más de 30 días)
Tipo Abbocath® Tipo Arrow® Doble o CCIP o epicutáneo-CAVA Semiimplantable tipo
triple lumen* (monolumen) Cook® (tunelizados)
mono o doble lumen*
Evaluar sitio de Evaluar sitio de Evaluar sitio de inserción Evaluar sitio de inserción
inserción inserción
Sin Con Sin Con Sin signos de infección Con Sin signos de Con
signos de signos signos de signos de local signos de infección local signos
infección de infección infección infección de
local infección local local local infección
local local
Evaluar Retirar Recambio Retirar Retirar Retirar Rec. dif. Retirar
retirar HMC + HMC + HMC + de colonias HMC +
pta. de pta. de HMC + pta. de catéter pta. de más 2 HMC pta. de
catéter catéter Excepcionalmente, catéter periféricos, catéter
recuento diferencial Rec. dif
Pta.(+) (-), Evaluar
(rec. dif.) de colonias
Retirar más 2 HMC periféricos Clínicamente,
(perif.) o perif.+retro Rec. dif. (+),
Retirar, Evaluar,
Retirar (en
Rec. Rec. dif. shock séptico y
dif. (+) (-) Evaluar según germen)
Retirar clínicamente
Si es necesario, colocar catéter de corta permanencia tipo Arrow® (< de 1500 g: PICC o
epicutáneo CAVA)
1

•Colocar catéteres con la mínima cantidad de lúmenes necesarios.

 Cada catéter tiene una función específica, así como determinados beneficios y riesgos.
Las técnicas de inserción periférica son variadas: los catéteres más delgados (tipo Epicutá-
neo-Cava®) se introducen a través la luz de una aguja; a su vez, esa aguja-introductora se retira
por el catéter, reconectándolo; se abre dejando libre el catéter (sistema “pelable”) o se extrae y
se protege con un*sujetador” que se fija a la curación (Figura 34.6). Habitualmente, estas téc­
nicas son realizadas por personal de enfermería entrenado, y no presentan mayores dificulta­
des en cuanto al procedimiento.

Figura 34.6 Técnicas de inserción periférica de catéteres con retiro de la aguja (catéter epicutáneo-CA-
VA ®) y con sujetador de la aguja.

O tro s tipos de catéteres son insertados por cirujanos mediante técnicas percutáneas,
con m étodos sim ilares que sólo varían en función del grosor del catéter y el abordaje de
los vasos. Los m étodos utilizados con mayor frecuencia en el abordaje de las venas subcla­
via, yugular y fem oral son los de Seldinger y los de Seldinger con dilatador (Figura 3 4 .7 ).
E l 90% de todas las infecciones relacionadas con catéteres se m anifiesta en pacientes que
poseen este tipo de catéteres. U na de las rutas más im portantes para el ingreso de m icro­
organism os en este tipo de catéteres son los conectores y los prolongadores que se incor­
poran al sistem a.
Figura 34.7 Técnica de inserción percutánea de los catéteres de corta permanencia con método de Seldin-
ger y Seldinger con dilatador.

Dada la permanencia de los A V V C , necesaria para el tratamiento de estos pacientes, el

riesgo de infección se ha incrementado, por lo que se recomienda el empleo de rutinas de re­
emplazo de los catéteres. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el riesgo diario de in­
fección es constante y que la rutina de reemplazo de los catéteres venosos centrales (C V C ) no
reduce los porcentajes de colonización o infecciones asociadas.
En otros dos estudios de caso-control, con recambio de los C V C cada 7 días y cambio se­
gún necesidad, no se registraron diferencias en los porcentajes de bacteriemias relacionadas
con el catéter (B R C ) de los pacientes en que el catéter se cambiaba cada 7 días y aquellos en
los que se cambiaba según necesidad.
 E l método de reemplazo de los C V C mediante una "cuerda de piano” o guía también ha
sido objeto de controversias e investigaciones. El reemplazo hacia un sitio diferente o bien en
el mismo sitio en que fue removido el catéter anterior se asocia con menos complicaciones me­
cánicas, pero puede acompañarse de sangrado en el sitio de inserción.
Los estudios que analizaron los porcentajes de infección en C V C colocados mediante
“cuerdas de piano” o guías resultaron controvertidos, por lo cual aún no se ha arribado a con­
clusiones definitivas.
Por lo general, cuando en una institución la tasa de infecciones asociadas con catéteres es
baja, esta forma de recambio del C V C es considerada un método seguro.
Cuando existe sospecha de B R C pero sin evidencia clara, se aconseja cambiar el catéter
por “cuerda de piano” y enviar un hemocultivo periférico y la punta del catéter retirado a es­
tudio bacteriológico. S i el estudio microbiológico es positivo, debe retirarse el catéter y colo­
car uno nuevo en un sitio diferente. Si es negativo, el catéter puede permanecer colocado en el
mismo sitio.

Catéteres centrales de inserción periférica

Constituyen una alternativa a la cateterización de las venas subclavia o yugular. Se ubican

en la vena cava superior o inferior, según el sitio de inserción (venas de los miembros y peri-
craneales), se asocian con menos complicaciones mecánicas (trombosis, hemotórax) y son más
fáciles de mantener que los C V C (la manifestación de flebitis e infiltración es menos frecuen­
te). Las tasas de infección resultan más bajas que la de otros catéteres centrales no tunelizados
(Figura 34.8).
La duración media de la cateterización oscila entre 10 y 73 días en pacientes hospitali­
zados y aquellos que reciben terapia domiciliaria. En algunas instituciones de salud han sido
empleados con éxito en períodos de alrededor de 3 0 0 días. Su uso (por ejemplo, para la admi­
nistración de nutrición parenteral total durante períodos prolongados) parece asociarse con
índices de infección muy bajos.

Catéteres venosos centrales tunelizados semiimplantables

S e trata de catéteres centrales que se insertan quirúrgicamente. Los utilizados con mayor
frecuencia son los Broviac® y los Hickman®. Son de material flexible (generalmente silicona)
y pueden incluir una, dos o tres luces. S e emplean en terapias intravenosas prolongadas (por
ejemplo, quimioterapia). Estos catéteres tienen una porción tunelizada y un manguito (cuff)
de Dacron® que se ubica antes del sitio de salida. Este manguito de silicona polimérica inhibe
la migración de microorganismos dentro del tracto subcutáneo del catéter, ya que se forma un
tejido fibroso alrededor. S e colocan en quirófano, bajo anestesia. S e introducen por la vena
subclavia (aunque también puede seleccionarse la vena yugular interna), hasta la vena cava su­
perior, por encima de la aurícula derecha. El extremo proximal se tuneliza aproximadamente
10 cm desde la zona de entrada, en la vena, a través de la fascia subcutánea de la pared torácica.
La colocación correcta del catéter se confirma mediante placa radiográfica. Por lo general, las
tasas de infección son relativamente bajas (Figura 34.9 y 3 4 .10).
Figura 34.8 Catéter central de inserción periférica (CCIP) de línea media. Se coloca por punción en una vena
del antebrazo y alcanza la vena cava. Tiene bajo índice de obstrucción e infección, pudiendo permanecer
colocado durante meses. Resulta ideal para la infusión de tratamientos moderadamente prolongados.

Figura 34.9 Set de colocación de catéter central (CC) semiimplantable (tunelizado).

Figura 34.10 Ubicación de un catéter central (CC) semiimplantable (tunelizado).

Accesos vasculares arteriales periféricos

Habitualmente se colocan dentro de la arteria radial o la arteria femoral, y permiten el mo-

nitoreo continuo de la presión sanguínea y la medición de gases en sangre.
Las tasas de B R C son comparables a las de los C V C temporarios. N o se han estudiado
los cambios programados en comparación con los cambios según necesidad. El riesgo de es­
tos catéteres es, aparentemente, igual al de los C V C de corta permanencia. N o se cuenta con
estudios prospectivos de asignación aleatoria que garanticen que la rutina en el reemplazo
de este tipo de catéteres disminuya los riesgos de B R C relacionadas. Por lo tanto, resulta
imposible efectuar recomendaciones de cambio para los AVAP que deben permanecer colo­
cados durante más de 5 días.
Tienen bajo riesgo de infecciones locales y de bacteriem ia, probablemente debido a
que la colonización de los catéteres arteriales es menor, a raíz de la mayor presión vas­
cular.

Catéteres venosos centrales totalmente im plantables

Se colocan completamente por debajo de la piel y tienen acceso a una vena central. Se
trata de un catéter opaco, de caucho siliconado, y unido de manera permanente a una cá­
mara de acero inoxidable, plástico o titanio que contiene un tabique grueso autosellante
de silicona.
Se ubican preferentemente en el tórax o en el brazo. La cámara del catéter, también deno­
minada reservorio, se coloca en una especie de bolsillo subcutáneo al que queda sujeto median­
te sutura (Figuras 34.11 y 34.1 2 ).
Se accede al catéter a través de piel intacta y mediante una aguja tipo Huber®. Las tasas de
infección asociadas con los C V C I son bajas, probablemente debido a que el portal queda ubi­
cado por debajo de la piel. Las agujas tipo Huber® son rectas y tienen una punta ligeramente
curva (se insertan en ángulo de 9 0 °). N o se han definido tiempos de recambio para este tipo
de agujas (Figura 34.13).

Figura 34.11 Set de colocación de catéter central totalmente implantable.

Figura 34.13 Agujas tipo Huber®.
 » Factores de riesgo

Ante la decisión de utilizar cualquier tipo de A V es necesario observar la situación individual

del paciente: sus necesidades, la calidad de las soluciones a administrar, la evaluación de los ries­
gos propios del procedimiento y de los materiales (D IV ), y el cuidado posterior a su colocación.
Tanto la colocación como el mantenimiento inadecuado de un A V se asocian directamen­
te con riesgo de infección.

Factores inherentes al huésped

El complejo acceso periférico puede condicionar la colocación de un A VC , aun cuando el

estado, la evolución y las necesidades terapéuticas del paciente (por ejemplo, escaso tiempo de
empleo) no lo justifiquen.
E l catéter se inserta en un sitio cercano a un área contaminada (por ejemplo, adyacencia a
una herida infectada, ostomía, fístula enterocutánea, dermatitis, etc.).
La pérdida de la integridad cutánea (lesiones que comprometan la epidermis; por ejemplo,
epidermólisis ampollar, micosis, dermatitis, etc.) limita la elección de los sitios de inserción de
los catéteres.
La edad (días de vida) también puede constituir una limitación en cuanto a las posibilida­
des de elección de un A V (por ejemplo, en la vía umbilical se coloca hasta la pérdida o deseca­
ción extrema del cordón).
La enfermedad puede ser también un factor determinante para la elección del tipo de AV
(por ejemplo, coagulopatías, enfermedades metabólicas, bacteriemia previa, etc.).
Por último, el estado inmunológico del paciente puede generar también incertidumbre en
el profesional respecto de si la elección es adecuada, en funciónxle los riesgos y los beneficios.

Factores relacionados con la infusión

La infusión de soluciones concentradas o hipertónicas a través de vasos de pequeño calibre

se relaciona con mayor riesgo de reacción inflamatoria localizada (flebitis).
Los fármacos vasoactivos administrados en infusión por vías periféricas producen reaccio­
nes locales por vasoconstricción grave, con alto riesgo dé necrosis tisular en caso de trasvasa-
ción. La discontinuidad incidental de la infusión en pacientes críticos puede originar conse­
cuencias graves (descompensación hemodinámica, hipoxemia, etc.).
La infiltración de fármacos alcalinos (calcio, bicarbonato de sodio) produce necrosis tisu­
lar por quemadura química.
La incompatibilidad de algunos fármacos en combinación con soluciones alcalinas (por
ejemplo, calcio+dopamina) puede generar precipitación de los solutos y/o inactivación de al­
guno de los componentes.
O tros fármacos, como los antineoplásicos, pueden resultar muy irritantes a nivel local; al­
gunos antibióticos (metronidazol, vancomicina, aminoglucósidos, etc.), administrados en altas
concentraciones e infusiones rápidas, pueden producir toxicidad; por ende, requieren efectuar
las diluciones con suma cautela.
 Es posible observar otras complicaciones relacionadas con el ritm o de la infusión (so-
brehidratación, sobrecarga circulatoria y/o desequilibrio hidroelectrolítico) o con el ingre­
so accidental de aire al sistem a de infusión (em bolia gaseosa). Estas complicaciones son
cada vez menos frecuentes merced a la utilización de bom bas de infusión cada vez más pre­
cisas y a la incorporación de nuevos sistemas de adquisición de estos equipos (comodato,
alquiler con opción a compra) por parte de las instituciones de salud, lo cual ha extendido
su empleo.

Factores relacionados con el dispositivo intravascular

C o m p o s ic ió n del c a t é t e r : se priorizan los materiales más flexibles, de menor trombo-

genicidad y adherencia bacteriana.
Los más utilizados son:

O Polipropileno
O Polivinilcloruro (P V C )
O Teflon®
O Elastómero de silicona (Silastic®)

T amaño del c a t é t e r : debe adecuarse al vaso que lo va a contener. El de menor diámetro

provocará menor reacción inflamatoria (flebitis).

N ú m e r o d e l u c e s o l ú m e n e s d e l c a t é t e r : a mayor cantidad de puertas de entrada

y/o conecciones al sistema, mayor manipulación; a mayor manipulación, mayor riesgo de con­
taminación. La relación contaminación-número de puertas de entrada ha sido demostrada en
múltiples estudios.

E m pleo que s e le dará al c a t é t e r ( c a n t id a d d e v e c e s q u e s e a b r e e l s i s t e m a ):

cuanto más frecuente sea la apertura del sistema, mayor será el riesgo de contaminación. En
pacientes que dependen de un único A V central, en muchas ocasiones es necesario confrontar
los riesgos de la exposición a la contaminación por apertura frecuente del sistema con los de
punción reiterada, en busca de otro A V periférico.

Factores relacionados con la inserción del dispositivo intravascular

C o l o c a c ió n en estas circunstancias, la colocación

d e u r g e n c ia o n o p r o g r a m a d a :
aumenta considerablemente el riesgo de contaminación. En estos casos, los catéteres deberían
ser removidos una vez pasado el período crítico, en no más de 4 8 a 7 2 horas.

T é c n ic a d e c o l o c a c ió n ( d is e c c ió n o p e r c u t á n e a ): entre la punción percutánea

y la incisión de la piel, se prioriza la primera, dado que la superficie lesionada será más ex­
tensa en el segundo caso. La colocación de D IV por disección se asocia con una mayor tasa
de infección.
 En algunos casos en que la colocación del D IV resulta dificultosa, es posible incurrir en
fallas técnicas que incrementan el riesgo de infección (mala preparación cutánea, no lavado
o lavado de manos incorrecto, antisépticos inadecuados y/o tiempo de contacto insuficiente,
fracaso en la técnica de colocación, duración prolongada en la implantación del D IV , etc.). E s­
tas fallas deberán ser tenidas cuenta, y es preciso proceder como en el caso de la colocación de
urgencia o no programada.

U b ic a c ió n del c a t é t e r : los riesgos de contaminación, presentes en todo AV, se incre­

mentan más en los A V centrales que en los periféricos, dado su acceso directo al torrente san­
guíneo.
La incidencia de contaminación en los A V empleados se manifiesta de mayor a menor:
central, periférico y de los A V C (femoral, yugular, subclavio).

E x p e r ie n c ia d e l p e r s o n a l q u e r e a l iz a la t a r e a : el entrenamiento del personal de

planta debe realizarse en forma progresiva y continua, a efectos de disminuir los riesgos de
complicaciones relacionados con la inexperiencia en la colocación.
Es conveniente efectuar la vigilancia epidemiológica de los A V en todos sus aspectos, e in­
formar a los profesionales del equipo de salud, a fin de analizar los procedimientos y, si fuera
necesario, modificarlos.

Factores relacionados con el mantenimiento del dispositivo intravascular

T ie m p o d e p e r m a n e n c ia d e l c a t é t e r : el riesgo de infección se relaciona d irectam ente

con el tiem po de perm anencia del catéter.
Ese lapso debe evaluarse de acuerdo con las características y las necesidades diagnósticas
y terapéuticas del paciente.

C o n e x io n e s a g reg a d a s al s is t e m a : por ejem plo, llaves de tres vías y prolongadores;

se debe utilizar la cantidad m ínim a e indispensable.
Su cambio debe ser sistemático, con las líneas de infusión, según las normas del servicio
y/o la institución.

F r e c u e n c ia d e la c u r a c ió n d e l s i t i o d e in s e r c ió n : es preciso norm ativizar cada

servicio y/o institución, según el tipo de D I V de acuerdo con las recom endaciones y efectuan­
do los estudios de cam po pertinentes.
Los criterios de curación pueden variar de acuerdo con cada situación y en función de los
elementos utilizados.

R e c a m b io d e l c a t é t e r : no hay recomendación en cuanto al cambio de sitio de las vías

endovenosas (V E V ) periféricas en Pediatría.
E s necesario norm atizar este procedim iento en cada servicio y/o institu ción, según
el tipo de D IV , y a p artir de las recom endaciones y de la realización de los estudios de
campo pertinentes.
 En los catéteres centrales no tunelizados puede realizarse el recambio del catéter sobre
“cuerda de piano” (técnica de Seldinger), sólo si no existen evidencias de infección en el sitio
de inserción.

• Complicaciones

La colocación del AV, realizada con frecuencia por personal de enfermería, ha sido esta­
blecida como una técnica de uso corriente. N o obstante, su utilización constituye una fuente
potencial de complicaciones, más o menos graves, según el tipo de AV.
En los A V V P pueden manifestarse las siguientes complicaciones:

O Hematomas por punción fallida (edemas, escaras o necrosis del tejido celular subcutáneo
[T C S ])
O Hematomas por infiltración o trasvasación de soluciones alcalinas o D V A (reacción infla­
matoria localizada [flebitis])

En A V V C se manifiesta:

O Flebitis
O Tromboflebitis
O Trom bosis de grandes vasos
O Edema o necrosis del T C S
O Hidrotórax
O Quilotórax.
O Em bolia gaseosa o pérdida de sangre debido a desconexión accidental de los dispositivos
O Sangrado por el punto de inserción

EnA VA P:

O Isquemia o trombosis (H ipoterm ia, cianosis distal, pulso distal débil respecto del miem­
bro contralateral)
O Vasoespasmo (Palidez del miembro afectado)

En A V A C :

O Alteración del flujo sanguíneo cerebral (F S C ) en infusión o extracción brusca de sangre

arterial
O Accidentes vasculares:
• Isquemia
• Trombosis
• Vasoespasmo
• Tromboflebitis
• Trom bosis de grandes vasos
 • Trom bosis de la arteria renal
• Disminución del flujo urinario
• Aumento progresivo de la T A
• Edemas
• Hiperpotasemia
O Em bolia gaseosa
O Hemorragia

Las complicaciones infecciosas pueden ser locales o sistémicas. Las primeras comprenden la
infección en el punto de entrada, la flebitis y las infecciones relacionadas con el procedimiento de
inserción. Entre las segundas se incluyen las BRC.
Los catéteres venosos periféricos son los dispositivos empleados con mayor frecuencia en el
acceso vascular. La incidencia de infecciones locales o sistémicas asociadas con su utilización es
habitualmente baja; sin embargo, debido a la frecuencia con que se utilizan, pueden ocasionar
gran morbilidad.
La complicación más frecuente de los catéteres es, sin duda, la flebitis. N o obstante, su in­
cidencia es muy variable en virtud de las diferencias existentes entre las poblaciones estudia­
das, los diversos tipos de cánulas utilizadas y los distintos criterios seguidos para definir las
complicaciones.
L a m ayoría de las com plicacion es in fecciosas extrem adam ente graves se asocian
con los catéteres venosos centrales (C V C ), sobre tod o aquellos que se colocan en la
U C IN .
Cualquier tipo de D IV que se coloque en el paciente actúa como cuerpo extraño, desencade­
nando un proceso de rechazo, y constituye, en mayor o menor medida, el inicio de algunas de las
complicaciones relacionadas con los AV.

R ea c c ió n d e la v e n a e n c o n t a c t o co n el c a t é t e r se caracteriza
(c u e r p o e x t r a ñ o );
por la formación de un manguito en la porción intravascular y alrededor del catéter. Está consti­
tuido por proteínas mediadoras de la adherencia bacteriana (fibrina, fibrinógeno y fibronectina), y
sus consecuencias pueden ser tromboflebitis o trombosis.

T r o m b o f l e b it is : inflamación de la vena con formación obliterante de la luz del vaso, por fue­
ra del catéter.

T r o m b o s is : invasión, más o menos completa, de la luz distal del catéter por un trom bo (red
de fibrina y plaquetas).

I n t e r a c c ió n b a c t e r ia s /b io m a t e r ia l e s : los fenóm enos de adherencia bacteriana a

los biom ateriales que activan la reacción venosa form an un biofilm en el extrem o distal del ca­
téter, según el siguiente proceso:

O Presencia de irregularidades en la superficie interna y externa del catéter

O Reacción venosa inflamatoria (fase de activación)
O Adherencia bacteriana
O Formación de glicocálix
 Algunas bacterias (estafilococo A coagulasa negativo; estafilococo epidermidis) producen
moco o glicocálix (sustancia hidrosoluble compuesta por monosacáridos neutros: glucosa, galac­
tosa, ácido glucurónico).
A c c ió n d e l g l ic o c á l ix :
O Aumenta y activa la adherencia de las bacterias a los biomateriales.
O Actúa sobre las células inmunitarias, debilitando su rol de defensa.
O Interactúa sobre el manguito de fibrina, formando rápidamente el biofilm que aísla y protege
a las bacterias.
O Altera, e incluso suprime localmente, el acceso de los ATB a las bacterias.
O Su rol patogénico es objeto de debate.

Infusión
contaminada

Manos del
V
personal Desinfectantes
contaminados

Colonización
rr-LXT)
Colonización
de la piel del conectar
0 -

Dispersión hematógena

Figura 34.14 Patogénesis de la infección relacionada con el catéter.

Patogénesis de la contaminación/colonización del catéter

O Migración de la flora cutánea residente o transitoria del paciente o de las manos del perso­
nal de salud involucrado en la atención del mismo, a través del recorrido del catéter. (H i­
giene deficitaria de la piel del paciente y /o lavado de manos inadecuado del personal.)
O Empleo de antisépticos contaminados durante el procedimiento de inserción y/o cuidado
posterior del catéter (contaminación exógena).
O Contaminación de líneas de infusión, conexiones y/o soluciones (contaminación exógena).
O Contaminación del trayecto subcutáneo o de la porción intravascular del catéter.
O Trombosis/tromboflebitis supurada.
O Autoinfección por colonización hematógena (Figura 34.14).
Definiciones de contaminación/colonización de los catéteres

Colonización

Presencia de más de 15 U F C (unidades formadoras de colonias) o de más de 1 0 0 0 U F C

obtenidas del segmento distal del catéter sin clínica.
La colonización de la porción intravascular del catéter se produce a partir de un foco in­
fectado profundo a distancia (colonización hematógena).

Infección localizada

O En catéteres de corta permanencia y en catéteres centrales de inserción periférica (P IC C ):

presencia de flogosis (tétrada de celsio = tumor, rubor, calor, dolor) y/o supuración peri-
catéter en el sitio de inserción del catéter.
O En catéteres semiimplantables (infección del túnel): presencia de flogosis en el recorrido
subcutáneo y/o supuración.
O E n catéteres implantables (infección del bolsillo): presencia de flogosis y/o necrosis de la
piel.

Infección sistémica

O Bacteriemia: aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta del catéter sin otro
foco. S e observa mejoría clínica al retirar el catéter.
O Bacteriemia relacionada con la infusión: aislamiento del mismo microorganismo en sangre
y en solución.

Contam inación

O C ontam inación inicial: a partir de la flora cutánea del paciente, a partir de su coloca­
ción.
O Contaminación del catéter a través de la luz interna: a partir de la contaminación del sis­
tema, a través de las líneas de infusión o los dispositivos de perfusión.
O Contaminación a partir de las soluciones: es mucho más rara, y depende más de la calidad
de la asepsia que de la preparación (Figura 3 4 .1 5 ).

Diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter

Ante la sospecha de B R C , es necesario realizar hemocultivos, a fin de efectuar el diagnós­

tico bacteriológico y adecuar el tratamiento antibiótico a las necesidades del paciente y al m i­
croorganismo detectado.
Siempre es conveniente, además, revisar los factores de riesgo relacionados con la inserción
y el mantenimiento del A V colocado.
El procedimiento de toma de muestras para laboratorio de Microbiología debe realizarse
mediante técnica aséptica estricta (guantes estériles y compresa fenestrada), a afectos de evitar
su contaminación, complementar con certeza los datos clínicos del paciente y adecuar el trata­
miento empírico iniciado precozmente.

Hemocultivo

Es necesario que el procedim iento sea efectuado entre dos personas (operador y ayu­
dante). Tam bién es indispensable, al realizar el procedim iento, que los antisépticos se em ­
pleen de manera correcta. L a antisepsia debe efectuarse con solución de yodopovidona
al 10% o clorhexidina al 2% , previo a la colocación de la compresa fenestrada, en la zona
de punción ampliada. R ep etir la operación luego de colocada la compresa e inm ediata­
mente antes de la punción, siem pre dejando secar el antiséptico; luego, retirar la solución
de yodopovidona con alcohol al 70% , dejar secar la sangre y recién después proceder a la
punción.
Es muy importante llenar el formulario de pedido con los datos del paciente: nombre y
apellido, historia clínica, diagnóstico y ubicación (número de cama-servicio). Completar la or­
den, si es posible con el agregado del código de barras que coincide con el de la botella, a fin de
poder identificar la muestra.
Las muestras deben ser conservadas y transportadas a temperatura ambiente hasta que
lleguen al laboratorio de Microbiología. Deben ser enviadas a la brevedad, a efectos de iniciar
su incubación según el método de cada laboratorio.
El volumen mínimo de sangre a colocar en cada botella es 0,5 m L. El momento adecuado
es alrededor del pico febril, pero no durante el mismo, y siempre antes de administrar antibió­
ticos. Si el paciente ya está recibiendo antibióticos, la muestra debe ser extraída en el horario
más distante posible respecto de la próxima dosis.
Si el paciente tiene colocado un catéter periférico o un catéter de corta permanencia, deben
tomarse como mínimo dos hemocultivos periféricos, cada uno de venas diferentes, alejadas del
A V colocado.
La evolución clínica del paciente condicionará la permanencia del catéter. El resultado de los
hemocultivos obtenidos luego de 48 horas de incubación permitirá adecuar el tratamiento.

C u l t iv o d e p u n t a d e c a t é t e r c o n h e m o c u l t iv o a s o c ia d o : es preciso sacar una

muestra para hemocultivo de una vena periférica; luego se retira el catéter con técnica aséptica,
se introduce la punta (3 a 4 cm) en un tubo seco estéril y se corta con bisturí; finalmente, se co­
loca la tapa. El tubo se envía ju nto con el frasco de hemocultivo. En ningún caso debe enviarse
la punta del catéter sin el hemocultivo asociado.
Si el paciente tiene colocado un catéter de larga permanencia, se toma una muestra de
sangre de 1 m L; de ésta, 0,5 mL se colocan en un hemocultivo de sangre obtenida del mismo
catéter (retrocatéter), en tanto que los otros 0,5 mL se depositan en un tubo heparinizado es­
téril, a fin de efectuar el recuento de colonias. Posteriormente, se toma una segunda muestra
de sangre de 1 m L: se colocan 0,5 mL en un hemocultivo de sangre periférica, con las condi­
ciones antes especificadas, y 0,5 m L en otro tubo heparinizado estéril, para realizar el recuento
de colonias.
Los hemocultivos se procesan mediante la técnica habitual, y la sangre de los tubos se
siembra en forma directa en una placa de Petri, con el medio adecuado, a efectos de realizar un
recuento diferencial de colonias entre ambas muestras.
Si el recuento diferencial de colonias es positivo (mayor de 5 a 10 veces en favor del caté­
ter), indica que la bacteriemia está relacionada con el catéter (B R C ).
En este caso, según el germen obtenido en el hemocultivo, el catéter se retira o no, de
acuerdo con la virulencia y la adherencia del germen al material del catéter.
Los cultivos de sangre cuantitativos han sido desarrollados como una alternativa diagnós­
tica de bacteriemia asociada con el catéter endovascular en aquellos pacientes en los que resul­
ta imposible remover el catéter, como sucede con los implantables y semiimplantables. En este
caso, deben obtenerse dos muestras de sangre: una desde una vena periférica y otra a través del
catéter. El conteo de colonias de la muestra sanguínea obtenida a través del catéter debe ser 5 a
10 veces superior al de la muestra sanguínea obtenida de vena periférica. Esto suele tener valor
predictivo de bacteriemia relacionada con el catéter.
Microbiología

Los microorganismos hallados con mayor frecuencia son:

O Staphylococcus coagulasa negativo (S C N ) relacionado con la flora normal de la piel del pa­
ciente y las manos del personal.
O Staphylococcus aureus metícílino-resistente (S A M R ) asociado con focos metastáticos de
infección, como osteomielitis y endocarditis.
O Enterococcus vancomicino-resistentes (E V R ), debido al uso prolongado de A T B (vancomidna).
O Colonización con E V R en pacientes con enfermedad de base grave, empleo de catéteres y
estadía prolongada en el hospital.
O Stenotrophom ona m altophilia.
O Klebsiella pneum oniae (resistente a las cefalosporinas).

Los dos últimos fueron obtenidos aisladamente. En brotes por Enterobacter sp., A cineto-
bacter sp., Serratia marcescens y Pseudom ona no aeruginosa se sospecha contaminación del siste­
ma de monitoreo de presión, en pacientes con uso prolongado de A T B de amplio espectro.

• Definiciones para las infecciones relacionadas con el catéter intravascular

C o l o n iz a c ió n del c a t é t e r : crecim iento significativo de un m icroorganism o (m ás de

15 ufe) de la punta del catéter, del segm ento subcutáneo o del segm ento distal en ausencia de
signos y síntom as clínicos de infección.

I n f e c c ió n e n e l s i t i o d e s a l id a d e l c a t é t e r : eritem a o induración dentro de un área

de 2 cm a p artir del sitio de salida del catéter o presencia de pus y en ausencia de infección
sanguínea concom itante. L a sola presencia de eritem a o induración indica la existencia de in ­
fección en el sitio de salida del catéter.

I n f e c c ió n c l ín ic a d e l s i t i o d e s a l id a d e l c a t é t e r o d e l t ú n e l : presencia de eri­
tem a, sensibilidad e induración a partir del sitio de salida del catéter mayor de 2 cm , a lo largo
del trayecto subcutáneo de un catéter tunelizado (p or ejem plo, Broviac, H ick m an ), y sin infec­
ción sanguínea concom itante.

I n fe c c ió n d el bo lsil l o d el c a t é t e r : presencia de exudado purulento en el bolsillo subcutá­

neo de un catéter implantable que puede estar asociada o no con ruptura espontánea y drenaje o ne­
crosis de la piel ubicada alrededor del reservorio, en ausencia de infección sanguínea concomitante.

I n f e c c ió n r e l a c io n a d a c o n l a s i n f u s io n e s p a r e n t e r a l e s : aislam iento de un m is­

m o m icroorganism o en la infusión parenteral que recibe un paciente, sin ninguna otra fuente
identificable de infección.

B a c t e r ie m ia r e l a c io n a d a c o n e l c a t é t e r : se considera bacteriem ia o íúngemia en

un paciente con un catéter intravascular cuando tiene un hem oeultivo positivo y manifestado-
nes clínicas de infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos y/o hipotensión) y sin ninguna otra
fuente aparente de infección sanguínea excepto el catéter.

# Definiciones de las infecciones asociadas con catéter intravascular

Apuntan a que las tasas de infección obtenidas puedan ser comparadas con estándares n a'
cionales e internacionales.

Bacteriemia confirmada por laboratorio

C r it e r io i : paciente que presenta un patógeno reconocido (no contam inante de piel)

aislado en uno o más hemocultivos. Los microorganismos aislados no se relacionan con una
infección en otro sitio.

C r i t e r i o 2: paciente que tiene al m enos uno de los siguientes signos o síntom as: fiebre
(m ás de 38°C ), escalofríos o hipotensión. Y al m enos uno de los siguientes:

O Microorganismo contaminante común de piel (Staphylococcus coagulasa negativo, Difte-

roldes, Bacillus spp., Propionebacterium spp., Micrococci) aislado en dos o más hemocultivos
tomados en diferentes momentos.
O Microorganismo contaminante común de piel (Staphylococcus coagulasa negativo, Difteroides, B ad ­
ilas spp., Propionebacterium spp., Micrococci) aislado en al menos un hemocultivo de un paciente con
un acceso vascular, para el que el médico a cargo indica tratamiento antimicrobiano específico.
O Antígeno positivo en sangre para algún patógeno reconocido (por ejemplo, H . injluenzae,
S. pneum oniae, N . meningitidis o Streptococcus grupo B ); ni las manifestaciones clínicas ni
los datos de laboratorio se relacionan con una infección en otro sitio.

Una bacteriemia debe ser reportada como tal cuando no hay evidencias de que exista otro
sitio de infección. Las bacteriemias relacionadas con otros focos (excepto accesos vasculares)
son consideradas bacteriemias secundarias. Las seudobacteriemias no deben reportarse.

C r i t e r i o 3: paciente menor de 1 año de edad que tiene al menos uno de los siguientes
signos y síntomas: fiebre (más de 38 °C ), hipotermia (menos de 37 °C ), apnea o bradicardia.
Y al menos uno de los siguientes:

O Microorganismo contaminante común de piel (Staphylococcus coagulasa negativo, D ifte­

roides, Bacillus spp., Propionebacterium spp., M icrococci) aislado en dos o más hemocultivos
tomados en diferentes momentos.
O Microorganismo contaminante común de piel (Staphylococcus coagulasa negativo, D ifteroi­
des, Bacillus spp., Propionebacterium spp., M icrococci) aislado en el menos un hemocultivo
de un paciente con un acceso vascular, para el cual el médico a cargo indica tratamiento
antimicrobiano específico.
O Antígeno positivo en sangre para algún patógeno reconocido (por ejemplo, H . influenza, S.
pneum oniae, N . meningitidis o Streptococcus grupo B ); ni las manifestaciones clínicas ni los
datos de laboratorio se relacionan con una infección en otro sitio.

Sepsis clínica

Debe reunir al menos uno de los siguientes criterios:

O Criterio 1: paciente que tiene al menos uno de los siguientes signos clínicos sin ninguna
otra causa reconocida: fiebre (más de 38°C ), hipotensión (presión sistólica menor de 90
m m Hg) u oliguria (menor de 2 0 mL/h), así como hemocultivo no realizado o negativo
para antígenos o microorganismos, sin infección aparente en otro sitio, y en el cual el mé­
dico a cargo instituye un tratamiento para sepsis.
O Criterio 2: paciente menor de 1 año de edad que tiene al menos uno de los siguientes sig­
nos clínicos y síntomas sin otra causa reconocida: fiebre (más de 38 °C ), hipotermia (m e­
nos de 37°C ), apnea o bradicardia y hemocultivo no realizado o negativo para antígenos o
microorganismos, sin infección aparente en otro sitio, y en el cual el médico a cargo insti­
tuye un tratamiento para sepsis.

Bacteriemia asociada con catéter

Se define a partir de las siguientes características:

O Presencia de acceso vascular que finaliza o cierra en el corazón o en uno de los grandes va­
sos. Un catéter umbilical arterial o venoso se considera un catéter central.
O La bacteriemia se considera asociada con el catéter central cuando el mismo ha estado en
uso 4 8 horas antes del desarrollo de la bacteriemia. Si el tiempo entre el inicio de la in­
fección y el uso del catéter supera las 4 8 horas, constituye evidencia de que la infección se
relaciona con el catéter central.

Infección arterial o venosa

Incluye los injertos arteriovenosos, derivación (shunt), fístula o canulación intravenosa.

Debe reunir al menos uno de los siguientes criterios:

O Criterio 1: paciente que tiene un microorganismo cultivado de una vena o arteria removi­
da durante una operación quirúrgica, sin hemocultivos realizados, o realizados con resul­
tado negativos.
O Criterio 2: paciente que presenta evidencia de infección arterial o venosa observada duran­
te operación quirúrgica o examinación histopatológica.
O Criterio 3: paciente que tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra
causa reconocida: fiebre (más de 38°C ), dolor, eritema o calor que afecta el sitio vascular y
 más de 15 ufe cultivadas en la punta de la cánula intravascular empleando un cultivo semi-
cuantitativo, y el hemocultivo no ha sido realizado o ha resultado negativo.
O Criterio 4 : paciente con drenaje purulento que afecta el sitio vascular y el hemocultivo no
ha sido realizado o ha resultado negativo.

• Guía de cuidados

Objetivo

Establecer una serie de recomendaciones sustentadas en la evidencia disponible, a fin de

prevenir las complicaciones infecciosas asociadas con el uso de catéteres intravasculares.
Estas recomendaciones están dirigidas fundamentalmente a los profesionales de la salud
encargados de colocar y mantener estos catéteres y al personal que tiene a su cargo la vigilancia
y el control de infecciones hospitalarias.
A cada recomendación se le asigna una de las categorías elaboradas por el Control and D i-
seases Committees (C D C ) y el H ealthcare Infection Control Practices Advisory Committee (H I-
C PA C ), sustentadas en la evidencia de los datos científicos existentes, en los conceptos teóri­
cos, en su aplicabilidad y en su impacto económico. Las categorías son las siguientes:

O Categoría IA : recomendación firme para poner en práctica, apoyada sólidamente por es­
tudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados.
O Categoría IB : recomendación firme para poner en práctica, apoyada por algunos estudios
experimentales, clínicos o epidemiológicos y por un concepto teórico sólido.
O Categoría IC : requerida por regulaciones del Estado, reglas o estándares (no aplicable en
Argentina).
O Categoría II: para ser puesta en práctica requiere ser apoyada o sugerida por estudios clí­
nicos o epidemiológicos o por un concepto teórico.
O Categoría D : cuestión no resuelta: tema o asunto para el cual la evidencia disponible resul­
ta insuficiente, o bien no existe consenso respecto de su eficacia.

Recomendaciones

Personal de salud

O Educar al personal de la salud acerca del uso de catéteres, en lo referente a sus in d i­

caciones, a los procedim ientos adecuados para su inserción, su m antenim iento y las
m edidas apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas (C ategoría IA ).
O Evaluar periódicamente la competencia y la adhesión a las recomendaciones de referencia por
parte de los profesionales encargados de la colocación y el manejo de los catéteres (Categoría IA).
O Designar personal especialmente entrenado para la inserción y el mantenimiento de los
catéteres intravasculares (Categoría IA ).
O Asegurar la relación personal de enfermería-paciente en las U C I, a fin de disminuir los
riesgos de infección relacionada con el catéter (Categoría IB ).
Lavado de manos

H ig ien iz a r ad ecuadam ente las m anos m ed iante lavado con agua y ja b ó n o gel de
base alcohólica, antes y después de palpar los sitios de in serción del ca téter; in sertar o
reem plazar el catéter, o cam biar los ap ósitos. N o debe palparse el pu nto de in serción
luego de aplicar la an tisep sia, a m enos que se m antenga la técn ica asép tica (C ateg oría
I A ).
El empleo de guantes no exceptúa del lavado de manos previo y posterior al procedimiento
(Categoría IA ).

Limpieza y antisepsia de la piel

S e recomienda limpiar previamente la piel cercana al sitio de inserción del catéter con ja ­
bón antiséptico, a fin de disminuir la flora residente y eliminar la flora transitoria, que coloniza
al paciente luego de 4 8 a 7 2 horas de permanecer en la U C IN , y que es con gran frecuencia
responsable de las B R C .
Antes de insertar el catéter, y cuando se efectúen los cambios de cobertura, aplicar en la
piel un antiséptico adecuado (Categoría IA ).
En pacientes muy prematuros no se recomienda utilizar alcohol, ya que se absorbe la piel
inmadura. Una vez finalizado el procedimiento de inserción del AV, y antes de fijarlo, es con­
veniente retirar los restos de la solución antiséptica (yodopovidona) con agua destilada estéril,
a fin de evitar su absorción; secar con gasa estéril y realizar la fijación.
Asim ism o, se debe dejar que el antiséptico seque al aire antes de introducir el catéter.
En el caso de la yodopovidona, es preciso m antenerla 1 min si no ha secado antes de la
inserción. Recientem ente se sugirió su reemplazo por solución clorhexidina al 2% (C a te­
goría IB ).
N o aplicar solventes orgánicos (por ejemplo, acetona o éter) en la piel antes de la inserción
del catéter o durante los cambios de apósito, ya que pueden dañar el catéter (Categoría IA ).

Técnica aséptica de inserción del catéter

En este caso se mantiene la técnica aséptica para la inserción y el cuidado de los catéteres
intravasculares (Categoría IA ).
Para la inserción de catéteres, así como para el cambio de su cobertura, es necesario utilizar
siempre guantes, limpios o estériles, según el caso (Categoría IA ).
Es posible emplear guantes no estériles para la inserción de catéteres periféricos, siempre
y cuando el sitio de acceso no sea palpado tras la aplicación de antisépticos en la piel (Catego­
ría IA ).
N o deben usarse de manera rutinaria procedimientos de incisión de la piel como método
para insertar catéteres, en especial en los R N (Categoría IA ).
Es preciso observar o palpar regularmente los catéteres a través del apósito. La frecuencia
de la evaluación del sitio de inserción dependerá de la situación clínica del paciente. En caso de
detectarse signos de dolor en el punto de inserción, fiebre sin foco u otras manifestaciones que
sugieran infección local o sistémica, es necesario retirar el apósito y examinar directamente el
punto de inserción (Categoría IB ).
Cuidados del lugar de inserción del catéter

O Emplear gasas estériles o apósitos estériles, transparentes y semipermeables para cubrir el

punto de inserción (Categoría IA ).
O Si el punto de inserción del paciente transpira o sangra, es preferible emplear un apósito
de gasa en lugar de los transparentes y semipermeables (Categoría II).
O Si el apósito está húmedo, despegado o visiblemente sucio, es necesario reemplazarlo (C a­
tegoría IB ).
O Cambiar los apósitos al menos semanalmente, de acuerdo con las circunstancias indivi­
duales (Categoría II).
O N o usar antibióticos tópicos en los sitios de inserción, ya que pueden promover resisten­
cias a antibióticos o infecciones fúngicas (Categoría IA ).
O N o administrar de manera rutinaria profilaxis antimicrobiana intranasal o sistémica an­
tes de la inserción o durante el uso de un catéter intravascular con el objeto de prevenir la
bacteriemia o la colonización del catéter (Categoría IA ).
O N o sum ergir el catéter en agua. D u ran te el baño del paciente se recom ienda cubrir
tan to el catéter com o las conexiones con algún p ro tecto r im perm eable (C ategoría
II).

Selección y reemplazo de los catéteres

O Seleccionar el catéter, la técnica y el sitio de inserción con menos riesgo de complicaciones

mecánicas o infecciosas, teniendo en cuenta el tipo y la duración esperada de la terapia I V
(Categoría IA ).
O Retirar rápidamente cualquier catéter intravascular que resulte innecesario (Categoría IA ).
O N o reemplazar rutinariamente los catéteres venosos centrales o arteriales sólo con el pro­
pósito de reducir la incidencia de infecciones (Categoría IB ).
O Reemplazar los catéteres venosos periféricos en adultos al menos cada 96 horas, a efec­
tos de prevenir flebitis. En pacientes pediátricos, los catéteres venosos periféricos pueden
mantenerse hasta la finalización del tratamiento I V a menos que se produzcan complica­
ciones (Categoría IB ).
O Si no se puede asegurar una técnica aséptica correcta en la inserción de los catéteres (por ejemplo,
durante una emergencia), es preciso reemplazar los catéteres dentro de las 48 horas (Categoría

H)‘
O Para determinar cuándo debe reemplazarse un catéter que puede ser fuente de infección
es preciso emplear un criterio clínico; por ejemplo, no cambiarlo rutinariamente cuando
el único indicador es la presencia de fiebre. N o se recomienda cambiar los catéteres en pa­
cientes con bacteriemia o fungemia si resulta poco probable que la fuente de infección sea,
precisamente, el catéter (Categoría II).
O Si se observa salida de material purulento a través el punto de inserción es necesario reem­
plazar cualquier C V C de corta duración (Categoría IB ).
O S i el paciente está hemodinámicamente inestable o si se sospecha una infección relaciona­
da con el catéter, es menester reemplazar todos los C V C (Categoría I I).
O N o deben emplear técnicas de recambio de catéteres mediante guías si se sospecha la exis­
tencia de una infección relacionada con el catéter (Categoría IB ).
 SEBASTIAN F E K K t i r ^
Lie. en p ^ ig g 34. Accesos vasculares 497
M.N. 65881 M.P. 2069

Cambio de circuitos

O Los sets de administración, las llaves de tres vías y los prolongadores deben cambiarse al
menos cada 7 2 a 9 6 horas, excepto que se sospeche o documente una infección relacionada
con el catéter (Categoría IA ).
O Los accesorios de los dispositivos intravasculares (tapones de acceso con y sin aguja) deben
ser cambiados con la misma frecuencia que los sets de administración.
O Los sets em pleados para adm inistrar sangre, derivados o em ulsiones lipídicas deben
ser reem plazados dentro de las 2 4 horas posteriores al in icio de la infusión (C a te ­
goría I B ) .
O S e deben completar la infusión de soluciones lipídicas dentro de las 2 4 horas siguientes al
inicio (Categoría IB ) y las transfusiones de sangre o derivados dentro de las 4 horas desde
el inicio (Categoría I I).
O N o hay recomendaciones acerca del tiempo de perfusión de otros fluidos parenterales. C a­
tegoría D /cuestión sin definir o no resuelta.
O N o se recomienda emplear filtros en las tubuladuras u otras partes del sistema con el ob­
je to de reducir la incidencia de infecciones (Categoría IA ).

Soluciones parenterales y medicación para administrar por vía parenteral

O Las soluciones parenterales especiales (con albúmina, am inoácidos, lípidos, etc.) de­
ben ser preparadas bajo campana de flujo laminar, m ediante técnica aséptica (C ate­
goría IB ).
O N o deben emplearse preparados intravenosos que presenten turbidez, fugas, grietas, partícu­
las en suspensión o que excedan la fecha de vencimiento señalada por el fabricante (Categoría

IB )*
O Siempre que sea posible, se recomienda usar medicamentos o aditivos parenterales en en­
vases unidosis (Categoría I I).
O N o mezclar los sobrantes de los envases unidosis para su uso posterior. (Categoría IA ),

S i se emplean envases multidosis (viales), es preciso:

O Refrigerarlos luego de utilizarlos, si así lo recomienda el fabricante (Categoría II).

O Limpiar con alcohol al 70% el diafragma de goma de los viales multidosis antes de pun­
zarlos (Categoría IA ).
O Usar agujas estériles para acceder a los viales multidosis, y evitar contaminarlas antes de
insertarlas en los diafragmas de acceso (Categoría IA ).
O Descartar viales multidosis si se sospecha que están contaminados (Categoría IA ).

Puertas de acceso al sistema

O Antes de acceder al sistema, es necesario limpiar las zonas de acceso con alcohol al 70%
(Categoría IA ).
O C errar todas las conexiones del sistem a cuando no se las esté u tilizando (C ategoría
I B ),
Catéteres venosos periféricos

Consideraciones específicas

O Seleccionar el catéter apropiado, teniendo en cuenta el propósito y la duración pretendida,

sus posibles complicaciones (flebitis e infiltración) y la experiencia de los operadores dis­
ponibles (Categoría IB ).
O En Pediatría y en Neonatología pueden emplearse como accesos venosos los vasos del dor­
so de la mano, del pie o del cuero cabelludo (Categoría I I).
O Si se observan signos de flebitis (calor, eritema, dolor), infección (supuración del punto de
inserción) o mal funcionamiento, es preciso remover los C V P (Categoría IB ).
O N o se debe reemplazar los C V P como medida para reducir el riesgo de infección (C a­
tegoría IB ).
O En pacientes pediátricos, los C V P pueden permanecer colocados hasta que se complete el
tratamiento EV, siempre que no se manifieste alguna complicación (Categoría IB ).
O Evitar el uso de agujas de acero para administrar soluciones y/o medicamentos, debido al
riesgo de necrosis de tejidos por extravasación (Categoría IA ).
O En la U C IN , debido a la complejidad de las patologías que se tratan, resulta frecuente que
los pacientes permanezcan en ayuno desde el nacimiento, e incluso que el ayuno se prolon­
gue durante muchos días. También es probable que las necesidades del paciente demanden
la colocación de A V en forma precoz.

Catéteres venosos centrales

Consideraciones específicas

O Si el tratamiento endovenoso excede los 6 días, es menester emplear un catéter central de

inserción periférica (C C IP ) (Categoría IB ).
O Emplear un C V C con la menor cantidad posible de conexiones y con las luces esenciales
para el manejo del paciente (Categoría IB ).
O En los pacientes que requieren un acceso vascular intermitente a largo plazo (por ejemplo,
pacientes oncológicos) se debe utilizar un dispositivo de acceso totalmente implantable,
con su correspondiente conexión subcutánea en la vena subclavia o yugular interna. En
aquellos pacientes que necesiten un acceso frecuente o continuo, se recomienda usar un
C C IP o un C V C tunelizado (semiimplantables) (Categoría I I).
O Calcular cuáles son los riesgos y los beneficios antes de colocar un dispositivo en una lo­
calización (por ejemplo, neumotorax, punción de la arteria subclavia, laceración de la vena
subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax, trombosis, embolia gaseosa y mala
posición del catéter) (Categoría IA ).
O Al colocar un C V C no tunelizado, debe otorgársele prioridad el acceso de la subclavia
frente al de la yugular o femoral, a fin de minimizar el riesgo de infección (Categoría IA ).
O La colocación de los C V C y/o el cambio de catéteres mediante guías requiere el empleo
de una técnica aséptica, incluido el uso de gorro, barbijo, camisolín, guantes estériles y un
campo estéril amplio (Categoría IA ).
 C a m b io m e d ia n t e g u ía s : no cambiar los catéteres no tunelizados de manera rutinaria,
para prevenir infecciones (Categoría IB ).
Si no existe evidencia de infección, es preciso cambiar, mediante guía, el catéter no tuneli-
zado que funcione incorrectamente (Categoría IB ).
Cambiar los guantes estériles antes de manipular el nuevo catéter (Categoría I I).
S i se emplea un catéter multilumen, debe reservarse un lumen exclusivamente para conec­
tar la nutrición parenteral (Categoría I I).

Catéteres umbilicales

S e debe limpiar la zona de inserción del catéter umbilical con un antiséptico adecuado an­
tes de proceder a insertarlo. Una vez realizado el procedimiento, es necesario retirar los restos
de yodopovidona (antiséptico) con alcohol al 70% o, en el caso de pacientes pretérmino, agua
destilada (Categoría IB ).
Por otra parte, no se debe aplicar sobre la zona umbilical pomadas o cremas tópicas que
contengan antibióticos, ya que pueden promover infecciones fúngicas y/o resistencia bacteria­
na (Categoría IA ).
Asimismo, se tienen que adicionar bajas dosis de heparina (0,5 a 1 UI/mL) en la nutri­
ción parenteral total o en los fluidos infundidos a través del catéter arterial umbilical (CA U )
(Categoría IB ).
También se deben remover los catéteres umbilicales tan pronto como sea posible, si es que
resultan innecesarios o si se observa algún signo de insuficiencia vascular en las extremidades
inferiores. El C A U no debería permanecer colocado durante más de 5 días (Categoría I I).
S i resultan innecesarios, los catéteres venosos umbilicales (C V U ) deben ser removidos tan
pronto como sea posible; no obstante, pueden permanecer en uso hasta 14 días si se manejan
mediante técnica aséptica (Categoría I I) .
Los C A U deben ser removidos y no reemplazados si existen signos de B R C , insuficiencia
vascular o trombosis (Categoría I I).
Los C V U deben ser removidos y no reemplazados si hay signos de B R C o presencia de
trombosis. (Categoría I I).
Los C V U deben ser reemplazados sólo si su funcionamiento mecánico es incorrecto (Categoría II).

Sistemas de monitoreo de presión invasiva

Siempre que sea posible, debe priorizarse el empleo de sistemas transductores descarta-
bles por sobre los reutilizables (Categoría IB ).
Cuando no resulte posible emplear transductores descartables, los transductores reutiliza­
bles deber ser esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel, de acuerdo con las indica­
ciones del fabricante (Categoría IA ).
Los transductores descartables o reutilizables y demás componentes del sistema deben ser
reemplazados cada 9 6 horas (Categoría IB ).
Los catéteres arteriales periféricos no deben ser reemplazados en forma rutinaria como
medida de prevención de infecciones (Categoría I I).
Tabla 34.6 Recomendaciones de control de infecciones relacionadas con la frecuencia de reemplazo de
catéteres, coberturas, sets de administración y soluciones parenterales

Tipo de Reemplazo y Reemplazo de Reemplazo Tiempo que

catéter recolocación del las coberturas de los sets de pueden
catéter del catéter administración permanecer
colgadas las
soluciones
parenterales

Catéter venoso Adultos: reemplazar Reemplazar la Reemplazar las No se han efectuado

periférico corto el catéter y rotar el cobertura cuando tubuladuras y todos recomendaciones
sitio de inserción se remueva el los accesorios del respecto del
Catéter central con una frecuencia catéter o cuando sistema (tapones, tiempo que pueden
de inserción no inferior a 96 se observe sucia, conectores, llaves permanecer colgadas
periférica(PICC) horas. despegada o de tres vías, las soluciones
dañada. prolongadores, etc.) parenterales, incluidas
Reemplazar los con una frecuencia las soluciones
catéteres colocados Reemplazar las no inferior a 96 de alimentación
en situaciones coberturas con horas, a menos que parenteral que no
de emergencia e mayor frecuencia esté clínicamente contienen lípidos.
insertar un nuevo en pacientes indicado hacerlo
catéter dentro de diaforéticos. antes. Completar el pasaje
las 48 horas. de las soluciones
En pacientes que Reemplazar las de alimentación
Niños: no tengan coberturas tubuladuras parenteral que
reemplazar que impidan utilizadas para el contienen lípidos
los catéteres la palpación o pasaje de sangre, dentro de las 24
periféricos, a menos la inspección hemoderivados y horas de iniciado el
que esté indicado visual del sitio emulsiones lipídicas pasaje.
clínicamente. de inserción del dentro de las 24
catéter, retirar horas de iniciado Completar el pasaje
diariamente el pasaje de las de las emulsiones
la cobertura, infusiones. lipídicas solas dentro
inspeccionar de las 12 horas de
visualmente el No se han efectuado iniciado el pasaje.
sitio de inserción recomendaciones
y volver a colocar respecto del Completar el
una nueva cambio de las pasaje de sangre
cobertura. tubuladuras utilizadas o hemoderivados
para infusiones dentro de las 4 horas
intermitentes. de iniciado.

Catéteres No se han Reemplazar las Reemplazar las Reemplazar la

arteriales efectuado coberturas cuando tubuladuras junto con solución de irrigación
periféricos recomendaciones se reemplaza el el transductor (por junto con las
en cuanto a la catéter o cuando ejemplo, en intervalos tubuladuras y el
frecuencia de se observen de 96 horas). transductor (por
reemplazo de este sucias, despegadas ejemplo, en intervalos
tipo de catéteres. o dañadas, o de 96 horas).
bien cuando
sea necesario
inspeccionar
visualmente el sitio
de inserción.
Tabla 34.6 (continuación)

Tipo de Reemplazo y Reemplazo de Reemplazo Tiempo que

catéter recolocación del las coberturas de los sets de pueden
catéter del catéter administración permanecer
colgadas las
soluciones
parenterales

Catéteres Adultos: no En catéteres Reemplazar las No se han efectuado

venosos reemplazar este centrales de corta tubuladuras y todos recomendaciones
centrales, tipo de catéteres permanencia, los accesorios del respecto del
incluidos los en forma rutinaria reemplazar las sistema (tapones, tiempo que pueden
catéteres con el objetivo de coberturas de conectares, llaves permanecer colgadas
centrales prevenir infecciones gasa cada 2 días, de tres vías, las soluciones
de inserción relacionadas. y cada 7 días prolongadores, etc.) parenterales, incluidas
periférica las coberturas con una frecuencia las soluciones
(PICC) y los Niños: no se realizadas no inferior a las 96 de alimentación
utilizados para han efectuado con apósitos horas, a menos que parenteral que no
hemodiálisis recomendaciones transparentes esté clínicamente contienen lípidos.
y catéteres respecto del tiempo semipermeables indicado hacerlo
de recambio de este Completar el pasaje
arteriales o de alta antes.
tipo de catéteres. de las so lu c io n e s q u e
pulmonares. permeabilidad.
Reemplazar las contienen lípidos
Reemplazar las tubuladuras dentro de las 24
coberturas cuando utilizadas para el horas posteriores al
se reemplaza el pasaje de sangre, inicio.
catéter o cuando la hemoderivados y
misma se encuentre emulsiones lipídicas
sucia, despegada dentro de las 24
o dañada, o horas de iniciado
bien cuando el pasaje de las
sea necesario infusiones.
inspeccionar
visualmente el sitio
de inserción.

Catéteres No reemplazar este No es aplicable. ídem a lo señalado ídem a lo señalado

umbilicales. tipo de catéteres para catéteres para catéteres
en forma rutinaria venosos centrales. venosos centrales.
con el objetivo de Esta recomendación
prevenir infecciones incluye también
asociadas. a los catéteres
no tunelizados,
tunelizados
o totalmente
implantadles.

Todos los componentes del sistema de monitoreo invasivo, incluidos el sistema de calibra­
ción y la solución que circula en su interior, deben ser estériles (Categoría IA ).
Es preciso reducir al mínimo las manipulaciones y las entradas dentro del sistema de mo-
nitoreo de presión, y piorizar el empleo de un sistema de monitoreo cerrado (por ejemplo, de
circulación continua) por sobre el de un sistema abierto (por ejemplo, que requiera el uso de
jeringas y conectores) (Categoría I I),

Cambio de la cobertura del catéter

E l apósito del C V C debe ser cambiado cada 2 días, si es de gasa, y al menos cada 7 días
si es transparente, excepto en aquellos niños que requieren evaluación del riesgo de retirar el
catéter, con el beneficio que supone el cambio del apósito (Categoría IB ).
Los apósitos de los C V C tunelizados o implantados no deben ser cambiados más de una
vez por semana, hasta que el sitio de inserción haya cicatrizado (Categoría IB ).

Supervisión del catéter

Es importante registrar de manera estandarizada la fecha de colocación del catéter, el tiem­

po transcurrido hasta su remoción y las fechas de cambio de la cobertura en las planillas espe­
cíficas para su control (Categoría II).
N o se deben cultivar de manera rutinaria las puntas de catéter (Categoría IA ).
Es preciso efectuar vigilancia epidemiológica (V E ) en las U C I y en otras poblaciones de pa­
cientes portadores de catéteres centrales, a fin de determinar las tasas de BRC , monitorear las ten­
dencias de esas tasas e identificar problemas puntuales de control de infecciones (Categoría IA ).
Los datos de B R C deben ser expresados por cada 1 0 0 0 días de uso de catéter y estratifi­
cados por categoría de peso al nacer en U C IN , a efectos de poder efectuar comparaciones con
datos nacionales e internacionales (Tabla 34.6).

«#» Nuevas estrategias para el cuidado de los accesos vasculares

El monitoreo sistemático y continuo de los pacientes y de los procedimientos invasivos a

los que son expuestos, facilitan la aplicación de medidas de intervención en forma oportuna a
fin de disminuir los riesgos de infección hospitalaria.
Para realizar el seguimiento de todos los AV, es preciso efectuar un registro estricto:

O Día y hora de colocación

O Tipo de catéter (marca, características, diámetro externo, longitud, número de lúmenes)
O Modo de inserción (percutáneo o quirúrgico)
O Ubicación del extremo distal (control radiológico)
O Datos del operador

Es preciso realizar la vigilancia epidemiológica de los pacientes portadores de D I V centra­

les, a fin de efectuar el diagnóstico epidemiológico de la U C IN .
Por otra parte, en los pacientes de riesgo, el seguimiento ecográfico sistemático de los ca­
téteres centrales permite detectar precozmente la oclusión o el daño del vaso utilizado, lo cual
posibilitará instaurar el tratamiento de manera oportuna.
 En el marco de todo lo expuesto, es importante destacar que tanto las instituciones de sa­
lud como los profesionales involucrados en esta tarea tienen un compromiso ineludible: opti­
mizar la calidad de atención en todos los niveles.»

Bibliografía

- A n d ión E . P revención d e infecciones relacionadas co n catéteres intravasculares. E n : Criterios generales

sobre procedimientos y cuidados de enfermería. Recomendaciones del servicio de control epidemiológico e infec-
tología. B u en os A ires: Fu n d ació n H o sp ital de P ed iatría P ro f. D r. Ju a n P. G arrah an , 2 0 0 5 ; 5 1 1 - 3 8 .
- C a sa s M P , P en as R íos J L . Guía p ara la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres
intravenosos [en lín ea].A b ril 2 0 0 4 . w w w .m eig a.in fo /g u ias/cateteres.asp
- C en te rs for disease co n tro l an d prevention . G uidelines fo r th e p revention o f intravascu lar cath eter. R e -
lated infections. M M W R 2 0 0 2 ; 5 1 ( 1 0 ) : 2 .
- C en te rs fo r disease co n tro l an d prevention . R ed u ctio n in cen tral line. A sso ciated b lo o d stream infections.
A m o n g p atien ts intensive care u n its. M M W R 2 0 0 5 ; 5 4 : ( 4 0 ) 1 0 1 3 - 1 6 .
- D ía z M a rtín e z L A . Complicaciones de los catéteres venosos centrales de inserción periférica: una revisión
sistemática (1982-2001). U niversid ad A u tó n o m a de B u cam aran ga, 2 0 0 1 .
- G arlan d J S , A lex C P , M u eller C D , et al. A ran d om ized trial com p arin g povidon e-iodin e to a ch lo rh exi-
dine glu con ate-im p regn ated d ressing for prevention o f cen tral venous ca th e te r infections in n eon ates.
Pediatrics 2 0 0 1 ; 1 0 7 : 1 4 3 1 - 6 .
- S afd ar N , F in e JP , M ak i D G . M eta-an alysis: m eth od s fo r diagnosing intravascu lar device-related b lood ­
stream infection. Ann Intern M ed 2 0 0 5 ; 1 4 2 : 4 5 1 - 6 6 .
- M aim on e S . Prevención de infecciones hospitalarias I. I r a edición. Buenos A ires: A decúa, 2 0 0 4 .3 :2 7 - 3 6 .
- M e rre r J , D e Jo n g h e B , G o llio t F, e t al. C o m p lication s o f fem oral an d subclavian venous cath eterizatio n
in critícally ill p atien ts: a ran d om ized con trolled trial. fA M A 2 0 0 1 ; 2 8 6 : 7 0 0 - 7 .
- N a tio n a l n osocom ial infection surveillance ( N I S S ) . S ystem re p o rt, d ata su m m ary fro m Jan u ary 1 9 9 2
th rou g h Ju n e 2 0 0 4 , issued O cto b e r 2 0 0 4 . A m J Infect Control 2 0 0 4 ; 3 2 : 4 7 0 - 8 5 .
- P aniagua M . Control de Infecciones asociadas a accesos vasculares (en lín ea]. A ctu alizació n 2 0 0 4 . w w w .co-
d ein ep .com .ar.
- S em ian n u al R e p o rt. Aggregated D ata fo r N ational Nosocomial Infections Surveillans (N N IS ) [en línea]
2 0 0 4 . w w w .cd c.g ov ./n cíd o d /h íp / su rv eíll/n n is.h tm .
 Prevención y control de las infecciones
hospitalarias en las unidades de cuidados
intensivos neonatales
Mónica Duarte

Introducción

S e denomina IH a la infección que, adquirida en el ámbito hospitalario, se manifiesta du­

rante o después de la internación y no está presente en el período de incubación ni al momento
del ingreso del paciente al hospital.
M ás del 30% de las infecciones hospitalarias (IH ) se producen en los pacientes crítica­
mente enfermos internados en áreas de cuidados intensivos. La IH es la principal causa de
morbimortalidad en los recién nacidos (R N ).
Las IH aumentan el riesgo de agravar la enfermedad de base y provocan más del 50% de
las muertes que se producen luego de la segunda semana de vida.
Además de la gravedad de la enfermedad y los procedimientos efectuados en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (U C IN ), otro factor que contribuye a la manifestación de IH
es la inmadurez del sistema inmunológico; de este modo, el R N se constituye en un huésped
sumamente vulnerable.
La infección se produce cuando un huésped susceptible entra en contacto con un micro­
organismo patógeno que, al proliferar, sobrepasa las defensas del huésped, produciendo una
infección.

Sistema inmune del recién nacido

Dadas las características especiales de los R N , es importante manejar algunos conceptos

relacionados con su sistema inmunológico (S I).
Se trata de un sistema compuesto por un conjunto de estructuras anatómicas, células y pro­
ductos celulares que cumplen una serie de funciones, las cuales constituyen el concepto de inmu­
nidad. S e relaciona con la protección que proporciona una vacuna contra una enfermedad espe­
cífica. N o obstante, no abarca sólo la defensa ante las infecciones sino, además, la capacidad del
organismo para autoidentificarse a partir del reconocimiento de sus propias estructuras respecto
de lo que le es ajeno. En la defensa y en la protección contra las infecciones, el microorganismo o
agente patógeno es identificado como extraño al organismo y luego eliminado.
El sistema inmunológico está compuesto por la inmunidad celular, la inmunidad humoral y el
sistema fagocítico (el primero en actuar frente a los antígenos). Consta de seis componentes, tres
de los cuales son diferentes tipos de células (granulocitos, macrófagos y linfbcitos), en tanto que los
otros tres son proteínas solubles (inmunoglobulinas, citoquinas y proteínas del complemento).
Todas las células del sistema inmunológico derivan de células embrionarias que se diferen­
cian de las células madre hematopoyéticas, se sitúan en el interior de la médula ósea y pueden
formar cualquier célula sanguínea (desde linfocitos hasta eritrocitos) (Tabla 35.1).
Las células que componen el S I se alojan en diferentes órganos, denominados linfoides, que
pueden ser primarios o secundarios. Los primarios son la médula ósea y el timo, donde se produ-

Tabla 35.1 Funciones de las células inmunitarias

Estirpe Células inmunológicas Funciones

Mieloide Eritrocitos
Granulocitos Neutrófilos: 65% Fagocitan los antígenos (Ag) recubiertos por
inmunoglobulinas (Ig) o proteínas del sistema de
Eosinófilos: 2% complemento
Basófilos: 0,4%
Monocitos (en la circulación sanguínea) ó Igual a los granulocitos
Macrófagos (en los tejidos): 5%
Alteran los Ag y facilitan la respuesta inmune
linfocitaria
Mastocitos En presencia de Ig E, liberan histamina y otras
sustancias, desencadenando reacciones alérgicas y
anafilácticas.
Megacariocitos
Linfoide Linfocitos B Regulan los otros componentes del SI a través de la
producción de citoquinas
Son responsables de la inmunidad humoral o
sexológica Evolucionan a células plasmáticas: producen
anticuerpos (Ac) o Ig
Tienen memoria antigénica
i i
Linfocitos T Linfocitos Estimulan a los linfocitos B para que produzcan Ig, y a
otras células T a reconocer y enfrentar a determinados
Son responsables de la T4 o CD4 Ag
inmunidad celular
Intervienen en la proliferación y la diferenciación de
Tienen memoria los linfocitos B
antigénica
Estimulan la producción de NK en el bazo y en los
ganglios linfáticos
Linfocitos T8 citotóxico Destruyen la célula extraña (= que
las NK)
T8 o CD8
T8 | Limitan o disminuyen a los linfocitos
supresores T4, frenando la respuesta inmunitaria
Linfocitos n a t u r a l k ille r o "células Poseen en su citoplasma gran cantidad de enzimas
naturalmente asesinas" (NK) líticas que degradan el Ag de los microorganismos
invasores
cen y maduran. Los secundarios son las amígdalas, el bazo, los ganglios linfáticos y las placas de
Peyer, ubicadas en el intestino. En los distintos órganos habitan los linfocitos ya maduros, listos
para dar respuesta inmunitaria a los diferentes agentes agresores (antígenos) (Tabla 35.2).
Los tres tipos de proteínas que forman parte del S I y están disueltas en la sangre son inmu-
noglobulinas (Ig) o anticuerpos (Ac). Las hay de muchas clases, y cada una se combina de mane­
ra exacta con un tipo específico de antígeno (Ag), contribuyendo a su eliminación (Tabla 35.3).

Tabla 35.2 Órganos linfoides

Órganos linfoides

Primarios Secundarios

Médula ósea Amígdalas

|
Timo Bazo
Ganglios linfáticos
Intestino (placas de Peyer)
i

Tabla 35.3 Funciones y características de las proteínas del sistema inmunológico

Proteínas del sistema Funciones Características

inmunología»
Inmunoglobulinas (Ig) o Ig A: se encuentra en las superficies mucosas
anticuerpos (Ac)
Ig G: se encuentra en la sangre y en los
espacios hísticos
Ig M: se encuentra en el torrente circulatorio,
debido a que su alto peso molecular le
impide pasar a los capilares
No atraviesa la placenta
Ig E: presente en bajas concentraciones en el
torrente circulatorio, se une a los mastocitos
para liberar histamina y otras sustancias
Es responsable de las reacciones alérgicas y
anafilácticas
Ig D: no se conoce bien su función
Citoquinas Glucoproteínas de bajo peso molecular, Comprenden interleuquinas,
responsables en gran parte de la respuesta qulmioquinas, interferones, factores
inmunológica. estimuladores de colonias, factores
de crecimiento y factores de necrosis
No actúan solas; amplifican o incrementan tumoral.
una respuesta inmunológica que está en
curso, favorecen la proliferación de algunas Son producidas por diferentes tipos de
células o suprimen la respuesta inmunológica células del SI (macrófagos, linfocitos
en funcionamiento. T, NK) y por células no inmunes
(fibroblastos, células endoteliales).
Tabla 35.3 (continuación)

Proteínas del sistema Funciones Características

inmunológico
Proteínas del Propician, junto con las Ig, una respuesta El sistema de complemento está
complemento inmunológica adecuada. conformado por 11 proteínas que
circulan normalmente en la sangre en
Actúan una vez que el Ac se une forma inactiva y no funcional.
específicamente su Ag, facilitando la
fagocitosis.
Al activarse la respuesta inmune (en forma
de cascada enzimática), promueven la
inflamación y la fagocitosis.

Los seis componentes del S I (células y proteínas) actúan al modo de un todo para desarro­
llar una respuesta inmunitaria eficaz.
Por otra parte, en este proceso intervienen las opsoninas, sustancias humorales (Ac, fibro-
nectína y parte del sistema de complemento) que se unen a las células, así como microorganis­
mos o partículas para facilitar su digestión por las células fagocitarias (macrófagos y neutrófi-
los). Este proceso se denomina opsonización.
Por ejemplo, al ingresar un antígeno al organismo a través de una lesión, la respuesta local
es la segregación de sustancias químicas que aumentan el flujo sanguíneo en la zona lesionada,
al tiempo que las paredes de los vasos se permeabilizan, permitiendo el paso de los neutrófilos,
que atacan directamente al antígeno (segregan enzimas líricas que lo degradan). Los macrófa­
gos colaboran desarrollando la misma acción fagocitaria que los neutrófilos.

Susceptibilidad del RN

El sistema inmune del R N es inmaduro. Los R N poseen un pequeño número de anticuer­

pos producidos intraútero. La Ig M , elaborada por el feto, es estimulada luego por la coloni­
zación gastrointestinal.
Los anticuerpos transferidos por la madre perduran hasta aproximadamente los 6 meses
de vida, momento en el que se inicia la producción de Ig G . Al año de edad, el R N alcanza el
80% de Ig M y el 60% de Ig G respecto del nivel de un adulto.
La actividad de las opsoninas de la vía alternativa del complemento es deficiente, lo cual incre­
menta los riesgos de padecer infecciones fungicas y bacterianas. Los granulocitos están disminuidos
y la quimiotaxis es defectuosa, por lo que los riesgos de sepsis son más altos. La actividad citotóxica
de las células T también está disminuida, lo cual se traduce en un control inefectivo de patógenos
intracelulares como histeria, Salmonella y Toxoplasma sp. La función de las natural killer está altera­
da, lo cual dificulta el control de los virus herpes. La función inmune se ve aún más alterada en pre­
sencia de hipoxia, acidosis, hiperbilirrubinemia y otras anormalidades metabólicas.
Los R N corren el riesgo de adquirir infecciones durante la gestación, por vía transplacen-
taria, durante el parto y en el período posnatal inmediato, tanto por contacto con la madre
como con sus familiares, las visitas, el personal del hospital y el medio ambiente.
 Una de las causas que favorecen e incrementan el riesgo de infecciones en los R N es la
ausencia de flora protectora cutánea normal. Esto permite que, en la U C IN , los R N sean co­
lonizados rápidamente (en 4 8 a 7 2 horas) por microorganismos potencialmente patógenos
del medio ambiente hospitalario, cuyos patrones de resistencia son diferentes a los que el R N
podría adquirir en el medio comunitario.
La adquisición de la flora materna se inicia al momento del pasaje por el canal de parto.
La flora intestinal del R N varía en función de la alimentación que recibe. La alimentación con
leche materna, que aporta bifidobacterias anaerobias, un pequeño número de bacteroides y
Escherichia coli, favorece el crecimiento de la flora intestinal normal: provee Ig A, macrófagos,
linfocitos y sustancias antibacterianas como lisozima y lactoferrina. En las fórmulas lácteas
predominan Escherichia coli y otras enterobacterias.
La prematurez, el bajo peso al nacer, las anormalidades congénitas y la anoxia perinatal
hacen que se prolongue la estadía del R N en la U C IN y, por ende, que se extienda el empleo
de procedimientos invasivos, lo cual conlleva riesgo de infección.
Los R N prematuros también presentan alteraciones en las barreras naturales de defensa.
Cuando la gestación es inferior a 3 2 semanas, la piel es inmadura, frágil y más permeable a
los antígenos exógenos. Estas alteraciones se incrementan en presencia de defectos congénitos
(onfalocele, mielomeningocele, epidermólisis hullosa, etc.). La displasia broncopulmonar dis­
minuye la función mucociliar, favoreciendo la proliferación de gérmenes, fundamentalmente
grampositivos, en el aparato respiratorio.
Las IH se incrementan en aquellos R N que presentan un peso inferior a 1 5 0 0 g. Si este
grupo presenta ductus arterioso, es sometido a cirugía y a procedimientos invasivos durante
un tiempo prolongado.

Antecedentes perinatales asociados con complicaciones infecciosas

Es importante tener en cuenta los antecedentes perinatales; es decir, la existencia o no de con­

trol prenatal, y toda la información que ello implica, como la colonización materna con Estreptoco­
cos del Grupo B, la infección urinaria materna próxima al parto, la hipertermia materna.
Las complicaciones asociadas con mayor frecuencia con el nacimiento y que incrementan sig­
nificativamente los riesgos de infección son el bajo peso de nacimiento, la prematurez a raíz de un
pasaje pasivo menor de factores inmunológicos matemos, la ruptura prematura de membranas y la
intervención cesárea. Esta última se asocia con la manifestación de distrés respiratorio transitorio.
El parto prolongado también afecta las defensas del organismo contra la infección debido
a estrés.

C§¡> Fuentes de infección

Las fuentes de infección/ transmisión materna al R N son diversas:

O Transplacentaria:
• Virus de inmunodeficiencia humana (V IH )
• Citomegalovirus (C M V )
 • Sarampión
• Rubéola
• Sífilis
• Toxoplasmosis
• Hepatitis B (V H B )
• Herpes simple (V H S )
• Gonorrea
O Transamniótica:
• Ruptura precoz de las membranas amnióticas
O Infección hospitalaria: se produce en el período neonatal, cuando el R N adquiere la infección
de su madre, del ambiente hospitalario o del personal que entra en contacto directo con él

Colonización intrahospitalaria del RN

La colonización de los R N se inicia entre el segundo y el tercer día de vida. La nariz y el

ombligo se colonizan con Stapbylococcus epiderm idis y Streptococcus alfa hemolítico. En tanto, el
tracto gastrointestinal se coloniza con Escherichia coli, lactobacilos y anaerobios.
En las salas de R N pueden manifestarse episodios de infección que afecten la piel, las
membranas mucosas y los ojos del paciente. En los brotes suelen estar implicados Staphylo-
coccus aureus (SA ), Streptococcus grupo A , patógenos gastrointestinales y virus respiratorios
estacionales.
En la U C IN , la flora colonizante del R N es distinta: Klebsiella sp., Enterobacter sp. y Cu
trobacter sp. reemplazan a Escherichia coli (E. coli) y constituyen la flora detectada con mayor
frecuencia en materia fecal, colonizando también nariz, garganta y ombligo. La piel suele colo­
nizarse también con M alasseziafu rfu r. La estadía prolongada en U C IN modifica los patrones
de resistencia antibiótica.

Microbiología

Los microorganismos responsables de la infección neonatal varían con los años, posible­
mente debido al empleo indiscriminado de A T B , lo cual origina la resistencia de ciertos tipos
de bacterias a los A T B disponibles.
Los agentes patógenos detectados con mayor frecuencia en las U C IN son:

O Grampositivo:
• Stapbylococcus coagulasa negativo, epiderm idis y aureus, asociados con las manos del
personal y las heridas quirúrgicas
• Streptococcus grupo B : relacionado con infecciones del canal del parto
O Gramnegativo
• Klebsiella pneum oniae (K P N ): asociada con sistemas de A R M
• Pseudom ona aeruginosa (PsA e): asociada con líquidos, fluidos y sistemas de oxigeno-
terapia
• Escherichia coli (E . coli) enteropatógena y H aem ophilus influenzae
O Hongos:
• C ándida albicans: asociada con N P T prolongada, antibioticoterapia prolongada de
amplio espectro y cateterismo endovenoso
O Virus:
• Virus sincicial respiratorio (V S R )
• Adenovirus (A D V )
• Rubéola
• Varicela ( V V Z )
• Hepatitis B (V H B )
• Citomegalovirus (C M V )
• Herpes simple (V H S )
• Virus de inmunodeficiencia humana (V IH )

♦ Manifestaciones clínicas de las infecciones según su localización

D e acuerdo con su localización, las infecciones nosocomiales más comunes son:

O Generalizada (sepsis)
O Sistem a nervioso central (meningitis)
O Tracto respiratorio (neumonías)
O Tubo digestivo (enterocolitis necrosante)
O Cutánea (dermatitis moniliásica)

G e n e r a l iz a d a : en el R N , las manifestaciones clínicas no son específicas y se desencade­

nan rápidamente, por lo que se requiere contar con un equipo entrenado y atento a los cambios
que preanuncian una infección.
La inestabilidad térmica es uno de los cambios clínicos más habituales, el R N fluctúa entre
la hipotermia y la hipertermia.
La sepsis puede ser temprana, asociada con infecciones maternas (especialmente del tracto
urinario) y con prematurez, bajo peso al nacer y ruptura prematura de membranas.
Los gérmenes más frecuentes son Streptococcus del grupo B, E. coli, incluidas las cepas con
el antígeno capsular K l , H aem ophillus infiuenzae y Streptococcus pneum oniae.
Las sepsis tardías, manifestadas luego de los 7 días del nacimiento, son producidas tam ­
bién por Streptococcus del grupo B y E. coli, y se asocian frecuentemente con meningitis e in­
fecciones del tracto urinario.
Las sepsis de origen IH son producidas por S C N , S. aureus, Enterococcus y bacilos gram-
negativos (B G N ).
Los factores de riesgo son el bajo peso al nacer, el uso de catéter central, la hiperalimenta-
ción parenteral y la cirugía. En la U C IN , las tasas de bacteriemia son más elevadas que en las
unidades de cuidados intensivos pediátricos o de adultos y se asocian frecuentemente con el
uso de catéteres endovasculares.
Los gérmenes que producen bacteriemias en R N con largas estadías en U C IN (30 días
o más) son S C N y C ándida sp. S i bien la más común es C andida albicans, también pueden
manifestarse C. tropicalis y C. parapsilosis. Las infecciones sistémicas por C andida sp. han sido
asociadas con el uso de alimentación parenteral, especialmente en presencia de lípidos.

S e p s is n e o n a t a l y m e n i n g i t is : uno de cada ocho R N padece bacteriemias. La sepsis y

la meningitis se presentan a menudo de manera simultánea. El 25% de los R N con bacteriemia
presenta meningitis. Los signos asociados con infecciones del S N C son irritabilidad, letargía,
hipotonía, hipertonía, temblores, convulsiones, fontanela llena o bombé.
Los cortocircuitos ventriculares (derivaciones ventrículo-peritoneales [D V P ] o externas
[D V E ]) y los defectos en el tubo neural (mielomeningocele [M M C ]) constituyen factores de
riesgo para las infecciones del sistema nervioso central, en tanto que el germen que se presen­
ta con mayor frecuencia es Stapbylococcus coagulasa negativo (S C N ), que tiene la capacidad de
crear un biofilm especial que lo protege de la acción de antibióticos y de otros mecanismos de
defensa naturales del huésped. Las cepas de S C N presentes en las U C IN son resistentes a los
antibióticos betalactámicos y requieren tratamiento con vancomicina.

T ra cto r e s p ir a t o r io : las infecciones respiratorias son producidas con mayor fre­

cuencia por gérmenes gramnegativos; Pseudomona aeruginosa prolifera en el agua y en m e­
dios húmedos, y puede contam inar equipos y elementos empleados en terapia respiratoria.
Tam bién pueden detectarse S A y S C N que hayan colonizado el tracto gastrointestinal y
la piel. La intubación endotraqueal increm enta los riesgos, dado que el tracto respiratorio
se coloniza rápidamente. El diagnóstico suele ser complicado, ya que resulta complejo in­
terpretar los cambios radiográficos, y rara vez es posible practicar broncoscopias y biopsias
pulmonares.
Dentro de las manifestaciones clínicas específicas, resulta frecuente observar retracción to ­
rácica, utilización de los músculos accesorios de la respiración, quejido espiratorio, respiración
irregular, taquipnea o apnea, aumento de la necesidad de oxígeno y/o cianosis.

A p a r a t o d ig e s t iv o : los signos de infección relacionados pueden ser distensión abdo­

minal, cambios en la coloración de la pared abdominal (palidez, cianosis o hiperemia), into­
lerancia a la abmentación (vómitos, residuo gástrico bilioso, falta de coordinación, succión),
deglución, alteraciones del tránsito intestinal (diarrea o disminución de las evacuaciones), he­
morragia del tracto digestivo (residuo porráceo, estrías de sangre fresca, sangre oculta en m a­
teria fecal o melena).
En las gastroenteritis, el p H alto y el vaciado gástrico lento permiten la sobrevida de gér­
menes patógenos, entre los que se destacan rotavirus, Salmonella sp. y cepas enteropatógenas
de E. coli. L a Salmonella sp. es invasiva y generalmente culmina en sepsis.
Las infecciones por rotavirus son endémicas (tanto de las salas de recién nacidos [nurse-
ries] como de las U C IN ) y, si bien la mayoría son asintomáticas, pueden manifestarse episo­
dios de diarrea aguda debido a la inmadurez del tracto gastrointestinal, que permite la repli-
cación viral.
La enterocolitis necrosante (E C N ) se ve favorecida por la inmadurez del tracto gastro­
intestinal y su manifestación obedece a una suma de factores: isquemia, bacterias gastroin­
testinales y alimentación oral precoz, que provee sustratos para el crecimiento bacteriano o
la producción de toxinas. Los m icroorganismos que han estado involucrados en los brotes
de E C N son varios; no obstante, no se han detectado microorganismos específicos como
causa directa.
Por lo general, las infecciones de piel y de partes blandas son producidas por S. aureus, on-
falitis, celulitis, infecciones del sitio de la circuncisión y de tejidos blandos adyacentes, y con­
juntivitis IH . Es posible observar vesículas, pústulas, abcesos o escoriaciones. La conjuntitivis
producida por Chlam ydia trachomatis o gonococos es de origen materno.
Por otra parte, la C ándida albicans genera infecciones en la boca y en la piel.

C o n s e c u e n c ia s h e m o d in á m ic a s : hipoperfúsión (palidez, coloración reticulado-m ar-

m órea, petequias o púrpura); edem a generalizado, hipotensión arterial (debido al edem a ins-
terticial); acidosis m etabólica (a raíz de la m ala p erfu sión); taquicardia (para com pensar la
m ala perfusión surgida de la hip otensión).
Las infecciones del tracto urinario afectan al 0,5 % del los R N de término y al 3% de los
R N prematuros, y no siempre se relacionan con la presencia de sonda vesical; sin embargo, la
presencia de una sonda vesical aumenta el riesgo de infección urinaria. El germen más frecuen­
te es E. coli, seguido por S C N , B G N , Enterococcus y C andida sp.

I n f e c c io n e s d e l s i t i o q u ir ú r g ic o : la tasa es del 16,6 % en los R N , y aumenta en fun­

ción de la duración de la cirugía, el tamaño de la incisión y el bajo peso al nacer. E l germen im­
plicado con mayor frecuencia es S. aureus.

B ro tes U C IN : por lo general, los brotes se propagan desde un reservorio común

e n la
hacia otros pacientes, por inoculación a través de las manos del personal. Son varios los ele­
mentos y las soluciones que pueden resultar contaminados y actuar como vehículo de trans­
misión. Pueden estar implicados desinfectantes y antisépticos, jabones líquidos para el lavado
de manos, soluciones endovenosas, soluciones salinas para irrigación ocular, transductores de
monitoreo de la presión arterial, sistemas de alimentación, catéteres centrales, tubos o cánulas
endotraqueales o nasotraqueales y/o elementos de terapia respiratoria, incluidos los utilizados
para asistencia respiratoria mecánica. Los cultivos del medio ambiente sólo están recomenda­
dos en el marco de una investigación relacionada con un brote y bajo firme sospecha de que
pueda estar involucrado.

Factores de riesgo en la UCIN

Los últimos avances tecnológicos han posibilitado la sobrevida de R N de muy bajo peso
al nacer (M B P N ) y de menor edad gestacional (E G ). Los tratamientos exigen el empleo de
procedimientos invasivos, y los tiempos de internación resultan prolongados, lo cual favorece
la adquisición de la flora prevalente del medio ambiente hospitalario.
Es decir, los procedimientos invasivos constituyen los principales factores de riesgo. Tanto
los catéteres intravasculares centrales, en especial, las vías centrales venosas (V C V ), como la
presencia del tubo endotraqueal ( T E T ) en la asistencia respiratoria mecánica (A R M ) (sobre
todo si es utilizada durante más de 14 días), y el cateterismo urinario (C U R ) con presencia de
sonda vesical (S V ), son utilizados con frecuencia en los R N críticamente enfermos y pueden
ser vehículos para el ingreso de microorganismos al interior del organismo, favoreciendo la
producción de infecciones.
El tiempo de permanencia de los pacientes en la U C IN (por más de 6 0 días de interna­
ción) y la gravedad de sus enfermedades constituyen también factores coadyuvantes en la pro­
ducción de IH , ju nto con las características especiales del R N en cuanto a la inmadurez de su
sistema inmune.

Infección asociada con el catéter

Los distintos tipos de catéteres, su inserción, su duración según los materiales utilizados,
su propósito, su permanencia, el cuidado en su utilización y manipulación y su mantenimiento
constituyen factores que pueden incrementar los riesgos de complicaciones infecciosas.
La sospecha de infección en el R N se evidencia a través de signos clínicos inespecíficos,
como inestabilidad térmica, rechazo del alimento, somnolencia o letargo, etc.

Bacteriemia

E l diagnóstico certero de bacteriemia se establece a partir del análisis microbiológico de

sangre denominado hemocultivo. La relación de la bacteriemia con el catéter colocado (bac­
teriemia relacionada con el catéter [B R C ]) se determina mediante el recuento diferencial de
colonias o la presencia del mismo M O en el hemocultivo y en la punta del catéter.
Los M O hallados con mayor frecuencia son: S C N , S A M R , Klebsiella pneum oniae, E R V y
Stenotrophom ona maltophilia.
La patogénesis de las infecciones relacionadas con catéteres centrales es multicausal: la
densidad de la flora local de la piel donde se inserta el catéter; la migración de M O desde la
piel del sitio de inserción, a través de la superficie externa del catéter; la colonización intralu-
minal del catéter, debido a contaminación durante su utilización; la permanencia prolongada
del catéter, que potencia los dos mecanismos anteriores.
También deben tenerse en cuenta la contaminación del catéter por vía hematógena y el
material del catéter, que favorece la adherencia de los M O y las características de algunos gér­
menes, por su capacidad de producir biofilm.
A los fines de la vigilancia epidemiológica (V E ), la definición de bacteriemia asociada con
el catéter (B R C ) incluye a todas las bacteriemias que se producen en pacientes con C V C co­
locado, siempre que se hayan excluido otros sitios de infección. S e expresan como el número
de B R C por cada 1 0 0 0 días de uso de las V C V . La tasa de utilización de las V C V se expresa
como un porcentaje.

Estrategias para el cuidado de catéteres intravasculares

O El lavado de manos debe practicarse antes y después de manipular cualquier parte del sistema.
O Emplear una técnica aséptica estricta en la inserción de catéteres centrales.
O E l personal abocado a la inserción y el cuidado de los catéteres endovasculares debe estar
muy bien capacitado.
O Realizar la antisepsia de la piel en forma correcta, con solución de yodopovidona al 2%;
 dejar secar (1 a 2 min) y retirar con alcohol al 70% , dejando secar antes de punzar.
O Utilizar catéteres centrales de inserción periférica (C C IP ), catéteres tunelizados semiim-
plantables o totalmente implantables en aquellos pacientes con terapias intravasculares de
largo plazo (por más de 3 0 días).
O Utilizar gasas estériles y tela adhesiva o un apósito transparente semipermeable para la
cobertura del sitio de inserción.
O Registrar la fecha y la hora de colocación en una zona cercana al sitio de inserción.
O En ningún caso se debe colocar tela adhesiva directamente sobre el sitio de inserción.
O Inspeccionar diariamente el sitio de inserción.
O El catéter y la tubuladura no deben presentar dobleces ni acodaduras.
O Retirar el catéter endovascular apenas se suprima su indicación.
O Limpiar con alcohol al 70% las puertas de acceso al sistema E V (tapones de goma, conec-
tores, llaves de tres vías, etc.).
O Reemplazar las tubuladuras del sistema EV, incluidas las llaves de tres vías, cada 7 2 horas,
si no se compromete la estabilidad del fármaco a infundir.
O Reemplazar las tubuladuras empleadas para el pasaje de sangre, hemoderivados o emul­
siones lipídicas, antes de las 2 4 horas.
O Los catéteres venosos periféricos pueden permanecer colocados hasta que se complete la
terapia EV.
O Emplear guantes para la inserción de todos los catéteres endovasculares.

Infección asociada con la asistencia respiratoria mecánica

La presencia del tubo endotraqueal ( T E T ) en los pacientes con asistencia respiratoria

mecánica (A R M ) constituye un factor de riesgo, debido a que modifica una de las barreras de
defensa del organismo (pasa a través de las cuerdas vocales, manteniendo abierta la epiglotis)
poniendo en comunicación al tracto respiratorio con el tubo digestivo a nivel de la orofaringe.
S e utiliza en pacientes que se encuentran en A R M convencional, con ventilación de alta fre­
cuencia (V A F) o con presión positiva continua en la vía respiratoria (P P C V R endotraqueal).

Neumonía

La neumonía (N E U ) asociada con el respirador es una complicación grave que afecta

principalmente a los pacientes internados en las U C I. En los pacientes quirúrgicos, el riesgo
es mayor.
A pesar de que las neumonías IH son habitualmente polimicrobianas, los M O más fre­
cuentes son bacilos gramnegativos.
A menudo, las neumonías causadas por virus influenza son originadas por aerosoles mi­
crobianos.
La infección por virus sincicial respiratorio puede producirse por inoculación oral, en con­
juntivas o mucosa nasal, a través de manos contaminadas.
Algunos pacientes pueden presentar neumonías por H aem ophilus injluenzae a las 4 8 a 72
horas de colocado el T E T .
 Las neumonías IH son muy d ifíciles d e diagnosticar. Los criterios diagnósticos del Centro
para el Control y la Prevención de Enfermedades (C D C por sus siglas en inglés) incluyen:

O Fiebre
O Leucopenia
O Manifestación o agravamiento de la tos
O Mayor dificultad respiratoria
O Esputo purulento
O Mayores requerimientos de oxígeno
O Rx que muestra nuevos, progresivos o persistentes infiltrados pulmonares

Con frecuencia, en los R N no se obtiene diagnóstico bacteriológico, ya que los métodos de

confirmación diagnóstica son invasivos (lavado bronquioalveolar [BA L]), riesgosos y de baja es­
pecificidad (máximo: 60%).
La patogénesis de la neumonía requiere de dos procesos: la colonización bacteriana de la
orofaringe desde el tracto gastrointestinal y la microaspiración de secreciones contaminadas
del tracto respiratorio inferior.
Se han descripto los siguientes factores de riesgo de colonización orofaríngea: enfermedad
subyacente, hospitalización prolongada, uso de A T B , edad, intubación, reflujo gástrico y cirugía
mayor. La intubación de los pacientes compromete la barrera natural existente entre la orofaringe
y la tráquea y favorece las filtraciones bacterianas alrededor del T E T . Durante las maniobras de
aspiración, estas bacterias se despegan del T E T y pueden ser aspiradas a través del él.
La aspiración del contenido orofaríngeo resulta frecuente en pacientes con alteraciones de
la conciencia, de la deglución y de los reflejos orofaríngeos, vaciado gástrico lento o disminu­
ción de la motilidad gastrointestinal.
La traqueotomía ( T Q T ) y la colocación de S N G incrementan la posibilidad de riesgo de
neumonía, ya que es posible que se produzca trauma mecánico de la laringe o la faringe. La
S N G permite la migración de bacterias del estómago hacia la orofaringe, favoreciendo la colo­
nización y la permanencia de secreciones.
La nutrición enteral a través de sondas gástricas puede aumentar el riesgo de regurgitación
hacia la orofaringe, lo cual no sucede en el caso de las sondas duodenales o yeyunales.
En los pacientes con enfermedad grave, el pH gástrico (normal: 1) supera los valores nor­
males (a más de 4 ), por lo que las bacterias se multiplican en altas concentraciones. Esto puede
observarse en pacientes con íleo y afecciones del tracto G I superior, o en aquellos que reciben
alimentación enteral, antiácidos, histamina o antagonistas H 2.
Los pacientes hospitalizados poseen una mayor incidencia de colonización orofaríngea
por B G N aerobios. Los B G N poseen una capacidad especial para adherirse a las células epi­
teliales de la orofaringe, y son capaces de fabricar un biofilm que se adhiere al T E T y resulta
impermeable a los A T B y a las defensas inmunológicas del huésped.

Estrategias para la prevención de infecciones relacionadas con la presencia del tubo

endotraqueal

Las estrategias tendientes a disminuir las microaspiraciones en pacientes con T E T su­

gieren mantener elevada la cabecera de la cama del paciente en un ángulo de 30 a 45°, dismi­
nuyendo de este modo el riesgo de R G E y la microaspiración faríngea traqueal. Asimismo,
es necesario realizar el control del volumen residual gástrico antes de administrar nutrición
enteral.
Por otra parte, no se recomienda el cambio rutinario del T E T , ya que la intubación endo-
traqueal constituye en sí misma un factor de riesgo para la adquisición de neumonía IH .
Tampoco se debe administrar A T B como profilaxis sistémica o local en pacientes someti­
dos a A R M en las U C IN , debido a que pueden llegar a surgir cepas resistentes.

Factores de riesgo exógenos

Son muchos los brotes epidémicos que han demostrado la implicancia de operadores, elemen­
tos y equipos contaminados en la producción de infecciones respiratorias intrahospitalarias.
La colonización de las manos del personal hospitalario ha generado varias epidemias, por
lo que se sugiere que la forma más efectiva de disminuir la posibilidad de colonización es el
lavado de manos.
U n modo de introducir M O en el árbol respiratorio es a través de elementos, equipos y
técnicas utilizadas en la terapia respiratoria: nebulizadores, bolsas de reanimación, circuitos de
A R M y aspiración de secreciones (un paciente en A R M presenta entre 6 y 21 veces más riesgo
de padecer una neumonía IH ).
O tros dispositivos biomédicos utilizados para exámenes diagnósticos y/o tratamientos
(como broncoscopios, espirómetros, equipos para medir la función pulmonar, máscaras y cir­
cuitos de anestesia y A R M ) constituyen también reservorios que facilitan la multiplicación de
bacterias hidrofilicas que pueden ser aerolizadas durante su empleo.
S e han encontrado gérmenes grampositivos como Pseudomonas sp., Stenotropkomonas sp.,
Flavobacterium y micobacterias.
El riesgo potencial de neumonías en pacientes que requieren A R M se relaciona con la
contam inación, con bacterias originadas en la orofaringe, a partir del condensado que se for­
m a en las tubuladuras inspiratorias del circuito del equipo de A R M , como resultado de la
diferencia de temperatura del gas de la fase inspiratoria y del aire ambiental. S e recomienda
evitar que el condensado de las tubuladuras drene en dirección del paciente. Es preciso dre­
nar y desechar condensados de manera periódica.
En aquellos elementos que no puedan someterse a esterilización (debido al tipo de mate­
rial o al tiempo de reutilización entre pacientes), se recomienda la desinfección de alto nivel y
el enjuagado con agua estéril, así como la esterilización de todos los elementos de terapia res­
piratoria.
El C D C señala una frecuencia de recambio de los circuitos de A R M no inferior a 4 8 a
7 2 horas, y no establece un tiempo máximo. En la mayoría de las instituciones, el recambio se
realiza cada 5 a 7 días.

Controversias

Para la aspiración de secreciones es posible utilizar dos sistemas: el abierto de un sólo uso
y el cerrado de usos múltiples. Este último reduce la contaminación ambiental; no obstante, es
preciso efectuar nuevos estudios para comparar las ventajas de ambos sistemas.
 Para aspirar secreciones respiratorias se prioriza el empleo de guantes limpios (látex o vi-
nilo, “de examinación”) por sobre los guantes estériles. Las recomendaciones del C D C no re­
suelven este aspecto de manera definitiva; en ese sentido, se considera que es necesario efectuar
nuevos estudios para llegar a una conclusión final.
El beneficio del empleo de filtros bacterianos de alta eficacia en los circuitos de respirador,
con el objeto de prevenir la neumonía nosocomial, no ha sido demostrado. Por tanto, para
probar su validez en el control de las infecciones pulmonares es necesario contar con nuevos
estudios.

Infección asociada con cateterismo vesical

La sola presencia de un catéter vesical comporta el riesgo de que se produzca una infección
urinaria asociada.
S i bien actualmente el empleo de sistemas de drenaje cerrado se ha generalizado, el tracto
urinario se coloniza de cualquier modo alrededor de los 10 días posteriores a la colocación de
una sonda vesical.
Las alteraciones anátomofisiológicas generadas por la sonda vesical persisten luego de re­
tirada ésta, y el riesgo de infección se mantiene durante un período de 7 días.

Infección del tracto urinario

M ás del 90% de las infecciones del tracto urinario (IT U ) se asocian con cateterismo, en
tanto que el 10% restante es secundario a manipulaciones quirúrgicas o instrumentales de la
vía urinaria inferior.
Las diferencias anatómicas existentes entre la uretra femenina y la masculina hacen que
las mujeres resulten afectadas con mayor frecuencia, ya que los gérmenes entéricos acceden
mejor a la vejiga.
La susceptibilidad o la resistencia a la manifestación de infecciones de las vías urinarias
están determinadas por:

O Factores inherentes al huésped (producción local de IgA, presencia de moléculas que faci­
litan la adhesión de B G N al epitelio urinario)
O Factores específicos de los agentes infecciosos (su capacidad de adherirse al epitelio urina­
rio determina su virulencia y su patogenicidad)

La persistencia de I T U puede ocasionar cistitis, pielonefritis y bacteriemias por gérmenes

gramnegativos, especialmente en pacientes de alto riesgo.
M uchos de los agentes generadores de IU forman parte de la flora intestinal endógena del
paciente, aunque también pueden ser adquiridos por contaminación cruzada, a través de las
manos del personal, por contaminación de soluciones y a partir del empleo de equipos no es­
tériles.
En los últimos años se ha observado una disminución de la bacteriuria asociada con SV.
Esto puede obedecer a una rápida remoción de los catéteres urinarios, a un aumento del uso
de A T B sistémicos en pacientes cateterizados y a una aplicación más efectiva de las medidas
de control de in feccion es.
Los M O implicados con mayor frecuencia en I T U asociadas con sonda vesical son: E . coli,
Klebsiella pneum oniae, Proteus mirabilis, Enterococcus sp, Pseudom ona aeruginosa, Enterobacter
sp, Serratia sp y C andida sp,
La mayoría de las I T U son producidas por gérmenes gramnegativos, excepto las causadas
por Enterococcus, que tienen una duración menor que las generadas por gramnegativo.
Klebsiella pneum oniae, Enterobacter sp., Pseudomona y Proteus sp. se asocian con I T U recu­
rrentes o como resultantes de la instrumentación del tracto urinario.
En las IT U , Proteus sp. fue hallado con mayor frecuencia en varones. Las bacteriurias por
Proteus mirabilis se asocian con obstrucción del catéter urinario.

D debe efectuarse un cultivo de orina fresca o refrigerada a -4°C en heladera

ia g n ó s t ic o :
durante no más de 12 horas, obtenida al acecho: de chorro medio, previa higiene perineal con
agua y jabón; o mediante punción suprapúbica: con técnica aséptica.
Las técnicas de tom a de muestras por colector, sondaje vesical reciente o cambio de S V
son incorrectas, ya que pueden dar lugar a falsas lecturas.
La presencia de leucocitos en orina se define como piuría, en tanto que la presencia de M O
se define como bacteriuria.
La bacteriuria (1 0 0 0 0 0 U F C /mL de orina) puede estar asociada con uno o con varios
microorganismos (polimicrobiana). En general, no se recomienda efectuar el tratamiento de
las bacteriurias asintomáticas, ya que puede incrementar el crecimiento de gérmenes M R .
S e considera infección del tracto urinario (IT U ) al crecimiento de un mismo M O por so­
bre 105 U F C /mL en el urocultivo.

Pa t o g é n e s is : los M O que habitan la uretra distal o el meato pueden ingresar en la vejiga

al momento de la colocación del catéter urinario.
Cuando las dimensiones del catéter urinario son superiores a las apropiadas para el pa­
ciente, se favorece la colonización.
Las sondas de Silicona® producen una menor respuesta inflamatoria de la uretra que las
de látex; el crecimiento de biofilms bacterianos en su interior es menor y, por ende, permiten
una menor adherencia a los M O . A su vez, las sondas de látex facilitan mucho m ejor la adhe­
rencia que las de P V C .
En el interior de la sonda también se produce proliferación bacteriana. Las bacterias se
mantienen adheridas por organelas (fimbrias) y mediante mecanismos inespecíficos (produc­
ción de glicocálix y películas biológicas) que las protegen del arrastre de la orina y, posiblemen­
te, de la acción de los A T B .

Fa c t o r e s d e r ie s g o : los riesgos dependen de la técnica de colocación del C U R , su per­

manencia, la calidad del cuidado del catéter y la susceptibilidad del huésped.
Además del ingreso durante la colocación del catéter, los sitios de riesgo para la migración
de gérmenes hacia la vejiga son la periuretra, el lumen del catéter y la tubuladura de drenaje.
Entre los factores predisponentes a I T U en los R N se encuentran: la obstrucción mecá­
nica del tracto urinario (por ejemplo, válvula de uretra posterior), el reflujo vésicoureteral, las
alteraciones neurológicas, las anomalías congénitas (por ejemplo, M M C a nivel lumbar) y el
cateterismo vesical intermitente.
La vejiga neurogénica y las malformaciones anatómicofuncionales de la vejiga incremen­
tan el volumen residual de la orina.

Estrategias para la prevención de infecciones del tracto urinario relacionadas con

la presencia de catéter urinario

Es preciso efectuar el lavado de manos antes y después de manipular cualquier parte del
sistema urinario.
Para tomar contacto con la orina, el operador debe emplear guantes no estériles, remover
después de usar y lavarse nuevamente las manos.
El C U R y la tubuladura no deben presentar dobleces ni acodaduras, a fin de evitar el re­
flujo vésicoureteral.
La colocación de C U R se justifica sólo ante la existencia de obstrucción del tracto urinario,
vejiga neurogénica, disfunción o retención urinaria, cirugía urológica o de las estructuras con­
tiguas, control estricto de diuresis en pacientes críticamente enfermos o sedación profunda.
Es necesario emplear un catéter adecuado respecto del tamaño del meato urinario, a efec­
tos de evitar el trauma del mismo.
El catéter urinario no debe permanecer colocado más tiempo que el necesario. El personal
que coloca y maneja los catéteres debe estar entrenado periódicamente en la técnica correcta
de inserción y mantenimiento, al tiempo que debe conocer sus complicaciones.
La higiene perineal debe realizarse con las soluciones antisépticas aprobadas por el servi­
cio de control epidemiológico e infectología (S C E e I). E l C U R debe ser colocado mediante
técnica aséptica y equipo estéril. S i se utilizan lubricantes, deben ser estériles y provistos en
forma de unidosis.
Una vez colocado, el C U R debe ser asegurado, a efectos de prevenir los movimientos y la
tracción uretral.
Es necesario mantener un sistema de drenaje continuo y cerrado. Los sitios de ingreso de
M O son la periuretra, y las conexiones y la válvula de desagote del sistema.
El sistema seleccionado debe contar con válvula de desagote seguro, no tener pérdidas y
ser fácil de manejar. La bolsa colectora debe vaciarse regularmente, empleando recipientes ex­
clusivos para cada paciente y sin contaminar la válvula de desagote.
E l sistema de drenaje no debe desconectarse del C U R ; si se obstruye, es preciso cambiar
todo el sistema.

• Virus respiratorios

Los virus respiratorios afectan fundamentalmente a adultos, niños y lactantes. Las infec­
ciones respiratorias de origen viral están siempre asociadas con brotes estacionales comunita­
rios.
El Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan cuenta con un programa de control de infeccio­
nes específico. A través del servicio de Microbiología, se obtienen los resultados virológicos a
partir de los cuales se practican los aislamientos y se aplican las correspondientes medidas de
control de infecciones, brindando asesoramiento al respecto a padres y a personal asistencial.
El objetivo de este programa es reducir el número de casos intrahospitalarios.
Durante los meses de otoño e invierno, las distintas áreas de internación del hospital reci­
ben informes mensuales relacionados con la frecuencia de aparición de cada uno de los virus
respiratorios estacionales. S e ofrece, también, información escrita al personal, especificando
los tipos de aislamiento, la forma de transmisión y los principales aspectos a tener en cuenta
para minimizar su propagación en el medio ambiente hospitalario.

Virus influenza o gripe

Existen tres tipos antigénicos fundamentales de la gripe: influenza A, B y C , y múltiples

grupos antigénicos. Las infecciones por influenza son estacionales. En climas templados, las
epidemias surgen casi exclusivamente durante el invierno.
Los grupos etarios más afectados comprenden a adultos de 65 años o más, niños y lac­
tantes. Los índices de hospitalización por gripe y complicaciones pulmonares, como bronqui­
tis o neumonía, son más altos en neonatos, niños o pacientes con displasia broncopulmonar,
asma grave, fibrosis quística, cáncer o enfermedad renal crónica.
Los síntomas característicos son fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, hiialgias di­
fusas y tos seca. Los síntomas respiratorios son angina, congestión nasal y tos. En ocasiones se
producen infecciones conjuntivales, dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Si la enfermedad es causada por influenza B, pueden manifestarse miositis aguda caracte­
rizada por dolor a la compresión en la pantorrilla y reticencia del niño a caminar.
Los niños que padecen gripe no deben recibir salicilatos (aspirina), ya que estos aumentan
el riesgo del síndrome de Reye.
El período de incubación varía entre 1 y 7 días, con un promedio de 2 a 3. Durante el mis­
mo, las secreciones de los pacientes presentan grandes cantidades de virus.
El material para las pruebas diagnósticas debe ser obtenido dentro de las primeras 7 2 ho­
ras de la enfermedad, ya que la cantidad de virus disminuye con rapidez luego de ese lapso.
En la influenza B es posible recuperar virus un día antes del establecimiento de los sínto­
mas, y en la influenza A, hasta 6 días antes.
La gripe se propaga de persona a persona, mediante el contacto directo, por gotitas de
Fflügge o en forma indirecta, a partir de objetos recientemente contaminados con secreciones
nasofaríngeas.
El reservorio más importante es el paciente afectado con influenza. El paciente debe ser
puesto bajo condiciones de aislamiento respiratorio (de gotitas de Fflügge) y de aislamiento
de contacto. S i bien la transmisión se produce a partir de gotas grandes, puede alcanzar altas
concentraciones en las habitaciones de los pacientes internados.
En épocas de brotes epidémicos, las habitaciones individuales siempre resultan insuficien­
tes para ubicar a los pacientes, y con frecuencia es necesario recurrir a su cohortización.
S i bien existen tres tipos de influenza, los estudios realizados durante los brotes han de­
mostrado que éstos son causados por un mismo tipo y subtipo, lo cual permite una cohorti­
zación más segura.
El virus puede sobrevivir durante varias horas en secreciones respiratorias secas, y duran­
te 1 o 2 días en superficies del medio ambiente; de este modo, se incrementa la oportunidad
para su transmisión y se facilita la contaminación de las manos del personal. Por tal razón, es
necesario hacer especial hincapié en la desinfección diaria de los elementos de la unidad del
paciente (mesa de luz, mesa de comer, camas, etc.) y extremar los cuidados respecto de los ele­
mentos utilizados para terapia respiratoria, los cuales deben ser individuales y estériles, o bien
ser sometidos a desinfección de alto nivel.
Las visitas deben restringirse, y no debe permitirse el ingreso de visitantes que padezcan
afecciones respiratorias.

Vacunación antigripal

Los trabajadores de la salud que tienen contacto frecuente con pacientes con influenza
pueden adquirir la infección y, a su vez, transmitirla a los pacientes internados por otras cau­
sas. Por ello, deben recibir anualmente una dosis de vacuna antigripal.
La vacuna se fábrica anualmente e incluye los virus antagónicamente similares a las cepas de los
distintos grupos de influenza con predominio reciente (variación estacional previa) en todo el mun­
do. Su efectividad aproximada en la prevención de la enfermedad en adultos jóvenes es del 90%.
Asimismo, reduce en un 75% las muertes por influenza y las complicaciones en pacientes de alto
riesgo que requieren hospitalización. De manera indirecta, produce otros beneficios como la dismi­
nución de casos de enfermedad en el personal, con la consiguiente reducción del ausentismo.
Los efectos adversos más frecuentes son el dolor y la sensibilidad local, que pueden pro­
longarse hasta 2 días luego de administrada la vacuna. Este dolor no impide que las personas
vacunadas realicen sus actividades habituales. También pueden presentarse fiebre, mialgias y
dolor de cabeza entre las 6 y 12 horas posteriores a la administración de la vacuna, auque no
suelen persistir más allá de los primeros 2 días.

Adenovirus

Existen alrededor de 50 serotipos diferentes; la inmunidad es específica para cada serotipo.

En 1975 se conocieron los adenovirus (A D V ) entéricos (tipo 4 0 y 4 1 ), a partir de su iden­
tificación mediante microscopía electrónica. Estos serotipos producen entre el 5 y el 15% de
las diarreas agudas en niños. H an sido detectados en las heces hasta 8 días después del inicio
de la gastroenteritis. La excreción a través de las heces puede durar hasta 3 meses.
Los A D V mantienen su actividad a temperatura ambiente durante 7 días.
Las infecciones por A D V son agudas y autolimitadas. Las características de las infecciones
adenovirales se relacionan con los distintos serotipos y con la inmunidad del huésped. Pueden
reactivarse después de una primoinfección. Afectan a lactantes y a niños de entre 6 meses y 5
años, especialmente en ambientes cerrados, como las guarderías.
E l 90% de los R N recibe, por vía transplacentaria, anticuerpos fijadores de complemento
que actúan como protectores durante los primeros 6 meses de vida. Al sexto mes, sólo el 14%
de los lactantes posee anticuerpos. Cuando los R N se infectan, la enfermedad es a menudo
grave y, con frecuencia, fatal.
En los niños, las infecciones adenovirales han estado asociadas con enfermedad respira­
toria (neumonías, bronquitis aguda) y gastroenteritis. Con frecuencia, hay también manifes­
taciones cardíacas (miocarditis, pericarditis), neurológicas (encefalitis, meningitis), urinarias
(cistitis hemorrágica aguda, nefritis, orquitis, síndrome óculo-genital) y linfáticas.
La diarrea nosocomial ha sido asociada con lactantes que experimentaron cirugía gastro­
intestinal previa por enterocolitis necrosante.
Desde el punto de vista clínico podría establecerse diagnóstico diferencial con las principa­
les manifestaciones, como fiebre faríngeo-conjuntival o queratoconjuntivitis epidémica.
Cuando la afección es respiratoria (bronquiolitis, bronquitis, neumonía), la etiología ade-
noviral no puede establecerse mediante la clínica del paciente: se requieren métodos diagnós­
ticos rápidos de laboratorio de Microbiología. Los A D V se aíslan a partir de secreciones con-
juntivales, faríngeas y heces.
E l período de incubación es variable: oscila entre los 2 y los 14 días. La transmisión puede
ser directa o indirecta. La directa se produce desde el huésped infectado, por aerolización de
gotitas expelidas por la tos o el estornudo, y por vía fecal-oral. La indirecta se concreta por las
manos del personal y los fomites contaminados.
La diseminación intrahospitalaria de A D V respiratorios y entéricos resulta frecuente.
Para que la transmisión se produzca, el contacto debe ser estrecho, al tiempo que se facilita en
ambientes cerrados. S e transmiten por aerosoles de gota pequeña, aunque también, en menor
grado, por partículas mayores o iguales a 15 micrones.
Cuando el síntoma predominante es la fiebre conjuntival, el virus puede extenderse me­
diante el instrumental oftálmico y las manos contaminadas. Al respecto, se han reportado epi­
demias de queratoconjuntivitis.
Los pacientes deben ser atendidos bajo precauciones de aislamiento respiratorio para go­
titas de Fflügge, más aislamiento de contacto.

Virus sincicial respiratorio

L a variación de cepas origina dos grupos principales: A y B o 1 y 2 . E l virus sinci­

cial respiratorio ( V S R ) produce enfermedad respiratoria aguda en pacientes de cualquier
edad, generando infecciones asintom áticas de por vida que afectan las vías respiratorias
bajas. E n adultos, resulta común el com prom iso del tracto respiratorio superior. En los
pacientes inm unocom prom etidos, el V S R ha sido asociado con un alto porcentaje de
muertes.
Infecta esencialmente a todos los niños durante los 3 primeros años de vida. La sintomato-
logía por V S R es indistinguible de otras infecciones virales que afectan el tracto respiratorio.
El principal reservorio para la propagación del V S R en forma intrahospitalaria son los pa­
cientes. Los actuales métodos diagnósticos de laboratorio son rápidos, altamente sensibles y
específicos, y los resultados se obtienen en pocas horas.
Por lo general, el período de contagio es de 3 a 8 días. Puede ser más prolongado en lactan­
tes pequeños, en los cuales es posible que la diseminación viral continúe durante 3 a 4 sema­
nas. E l período de incubación varía entre 2 a 8 días, con un promedio de 5 días.
La principal fuente de infección son los seres humanos. O tras fuentes son los visitantes y
los fomites contaminados.
 La transmisión puede ser directa o indirecta. El virus está presente en las secreciones res­
piratorias de los pacientes sintomáticos. La transmisión directa se produce habitualmente a
través de las gotitas respiratorias expelidas.
Por otra parte, la transmisión indirecta se concreta a través de fomites o de las manos del
personal, contaminadas con secreciones respiratorias.
La puerta de entrada es generalmente la conjuntiva o la mucosa nasal. Los niños presentan
grandes cantidades de virus en sus secreciones respiratorias. La contaminación del medio am­
biente que rodea al paciente hospitalizado se concreta mediante la aerolización producida por
tos o estornudo. E l virus puede persistir durante muchas horas en las superficies ambientales,
y durante media hora o más sobre las manos.
Los pacientes deben ser atendidos mediante las precauciones correspondientes al aisla­
miento de contacto. El cuidado de los elementos implicados en la terapia respiratoria y del
medio ambiente que rodea al paciente es similar al señalado para influenza.
Com o medida preventiva, ante un flujo importante de pacientes hospitalizados por infec­
ciones con V S R puede recurrirse a la internación en habitaciones individuales o bien efectuar
cohortes de pacientes y personal.

Prevención de infecciones en la U CIN

Los porcentajes de IH disminuyen cuando la ubicación, la estructura y el funcionamiento

de las U C IN son adecuados y cuando se cuenta con la cantidad necesaria de personal en rela­
ción con la complejidad de los pacientes internados.
El desarrollo de las nuevas tecnologías exige una dinámica de funcionamiento que es nece­
sario revisar y adecuar a las necesidades de la institución. Para lograr el estándar más elevado
de atención, es preciso elaborar criterios de calidad.
La utilización de los criterios de asistencia progresiva permite emplear al máximo los re­
cursos existentes en los niveles correspondientes, de modo que sólo ingresen en la unidad
aquellos pacientes que no pueden ser resueltos en otras áreas.
El proceso de asistencia ideal debe ser realizado según estándares diagnósticos y terapéuti­
cos preestablecidos, y debería ser controlado a través de un proceso de auditoría, inicialmente
interno, que garantice calidad tanto en lo estructural como en la idoneidad, el número adecua­
do de recursos humanos y la integridad de recursos materiales establecidos, observando en sus
resultados la optimización de la relación costo-beneficio.

Medidas de prevención de la infección hospitalaria

Planta física

Una disposición inadecuada de la planta física puede perjudicar seriamente los procesos
de atención en la U C IN . La U C IN debe estar ubicada cerca de la sala de partos, y sus caracte­
rísticas físicas deben aproximarse a las ideales, a fin de optimizar los requerimientos de circu­
lación, higiene y seguridad, tanto para el personal como para el paciente, y favorecer la limpieza
del medio ambiente en función de prevenir la proliferación de gérmenes hospitalarios.
 Los techos y las paredes deben ser lisos, y no deben presentar roturas ni filtraciones; las
ventanas deben estar cerradas herméticamente; los pisos deben ser lisos, de material resistente,
con zócalos sanitarios (redondeados); las puertas deben poseer sistema vaivén para el ingreso
a los distintos sectores.
E l sistema de ventilación debe estar controlado y contar con filtros de alta eficiencia
(H E P A 95% ), los cuales deben ser reemplazados al menos una vez al año. El aire debe ser in­
troducido a la altura de los techos y aspirado a la altura de los pisos. La temperatura ambiental
debe estar controlada.
Es preciso que se disponga de, por lo menos, una pileta cada 4 a 6 unidades de pacientes, a
una distancia no mayor de 6 m respecto de cada una. Si se cuenta con un número menor de pi­
letas, las faltantes deben ser suplantadas con dispensadores de soluciones de base alcohólica.
Es necesario contar al menos con una habitación para efectuar aislamientos. Cada habi­
tación de aislamiento debe incluir: puerta con cierre automático, pileta exclusiva y elementos
para lavado de manos (jabón y toallas o dispensadores de gel alcohólico).
Dentro de la unidad debe haber un lactario, con heladera de uso exclusivo para el alma­
cenamiento de la leche. Debe contar con una pileta exclusiva para lavado y secado de manos:
dispensadores de jabón común y toallas de papel; es necesario que sea profunda, a efectos de
minimizar salpicaduras, y debe estar en buenas condiciones de funcionamiento y sin roturas.
Los grifos deben ser accionables a pedal, codo o célula fotoeléctrica. El recipiente para el des­
carte de las toallas de papel debe ser accionable a pedal, estar en buenas condiciones de fun­
cionamiento y no tener tapa.
La mesada para el fraccionamiento de la leche materna y las fórmulas de alimentación ela­
boradas en la unidad centralizada de lactario debe ser de material no poroso, preferentemente
de acero inoxidable.
S i las fórmulas se preparan y fraccionan en la unidad, se recomienda que esa tarea sea des­
empeñada por personal especialmente entrenado, en un ambiente exclusivo y acondicionado
para tal fin. La preparación debe realizarse las 2 4 horas y en forma individualizada por pacien­
te y por horario, y cada biberón debe estar debidamente rotulado.
El sector de extracción de leche materna (anexo al lactario, pero fuera de la unidad) debe es­
tar a cargo de personal especializado en la promoción de la lactancia materna, dispuesto a ense­
ñar las técnicas de extracción de leche materna en forma manual y, si la hubiere, con bomba.
Este sector debe contar con una antesala que incluya percheros individuales o armarios
para que las madres puedan guardar sus efectos personales mientras permanecen allí, y una
pileta para el lavado de manos. También es necesario disponer de una mesada de acero inoxi­
dable, para apoyo. S i se cuenta con bomba extractora de leche, debe preverse la provisión de
insumos individualizados para cada usuario.
El hospital debe incluir un espacio alternativo a la U C IN en el que las madres puedan hi­
gienizarse y recibir capacitación por parte de personal especializado en fomentar la lactancia.
Los baños y los vestuarios destinados al personal deben estar ubicados fuera del área.

Normas de ingreso

Debe disponerse al menos de una pileta de lavado de manos al ingreso a la U C IN , en con­

diciones adecuadas (profundidad, grifos, jabón, toallas, recipiente para residuos con las carac­
terísticas descriptas).
 Es preciso respetar y hacer respetar, tanto a las visitas como al personal del área y a los con­
sultores, las normas de ingreso a la U C IN .
Las normas de ingreso deben estar impresas en carteles indicadores ubicados estratégi­
camente en el área de acceso a la unidad neonatal. Es necesario que toda persona que ingrese
tenga el cabello corto o recogido, así como las uñas cortas y sin ningún tipo de esmalte. Asimis­
mo, previo al lavado de manos social deben retirarse anillos, pulseras y relojes. E l lavado debe
realizarse durante 10 segundos con jabón común, preferentemente líquido o en gel, envasado
comercialmente. El secado de manos debe ser estricto; es decir, debe prolongarse hasta que las
mismas queden perfectamente secas.

Visitas y personal

Es necesario lim itar la circulación de visitas y de toda persona que no se desempeñe en la

U C IN o padezca algún cuadro infeccioso (conjuntivitis, resfríos, fiebre, erupciones, diarrea,
etc.). Dicho personal no debe ingresar ni prestar cuidados a los pacientes.
En cuanto a los hermanos de los pacientes, sólo pueden efectuar visitas aquellos que sean
mayores de 3 años, presenten vacunación al día y no evidencien síntomas de procesos infec­
ciosos.

Indumentaria

S e recomienda que los empleados utilicen uniformes exclusivos en la unidad.

N o se han efectuado recomendaciones respecto del uso de indumentaria especial para
el ingreso del personal o de las visitas a la U C IN , salvo que exista riesgo de salpicaduras con
material contaminante. Numerosos estudios han determinado que su empleo no influye en el
control de las infecciones en la U C IN .
En la atención directa del paciente en regazo (alimentación, etc.), si existe riesgo de conta­
minar el uniforme, es preciso utilizar camisolín limpio individual para cada R N .
Los profesionales que trabajen en atención directa en otros sectores del hospital (por ejem­
plo, kinesiólogos, técnicos, ecografistas, etc.), deben utilizar camisolín cuando realícen alguna
prestación en la U C IN .
E l uso de gorro, barbijo y camisolín estéril debe reservarse para la ejecución de procedi­
mientos invasivos que requieren técnica aséptica.

Lavado de manos

Para el lavado antiséptico puede emplearse gluconato de clorhexidina al 4%, ya que es de

amplio espectro y posee acción residual prolongada. En la U C IN debe practicarse lavado so­
cial y antiséptico. S e efectúa al iniciar las tareas y antes y después de tomar contacto con el pa­
ciente y/o con elementos de la unidad donde se encuentra el paciente.
E l lavado de manos antiséptico puede realizarse con solución de base alcohólica (gel), du­
rante aproximadamente 2 0 segundos, hasta su desaparición, o con jabón antiséptico de acción
residual, durante 30 segundos. Tam bién es recomendable el empleo de gel alcohólico, ya que
fomenta la adhesión del personal al lavado de manos. E l lavado de manos antiséptico debe
efectuarse antes de realizar cualquier procedimiento de enfermería, como preparación de me­
dicamentos, sondajes, alimentación enteral, ayuda en procedimientos médicos (por ejemplo,
cateterismos), intubación endotraqueal, entre otros.
El secado de las manos reviste la misma importancia que el lavado. Debe realizarse en
forma exhaustiva, hasta que las manos se encuentren perfectamente secas. Cuando la piel del
personal se lesiona, es conveniente separarlo de la U C IN hasta su remisión, ya que las lesiones
suelen colonizarse con gérmenes del medio ambiente hospitalario y constituirse en fuente de
transmisión de microorganismos hacia los pacientes.

Utilización de antisépticos y desinfectantes

Su empleo debe estar normativizado por escrito, detallando el espectro, la dilución, las
aplicaciones y el mantenimiento, al tiempo que debe estar aprobado previamente por el Ser­
vicio de Control Epidemiológico e Infectología (S C E e I). En la U C IN deben utilizarse an­
tisépticos y desinfectantes de amplio espectro, a efectos de eliminar el mayor número posible
de gérmenes.
Los antisépticos se aplican sobre la piel y otros tejidos; los desinfectantes se aplican sobre
superficies y elementos biomédicos.
Las soluciones antisépticas tópicas y jabonosas deberán estar dispuestas en frascos peque­
ños (1 0 0 cm3 a 2 0 0 cm3) cerrados herméticamente con tapa a rosca, o bien en dispensadores
tipo sifón (no más de 5 0 0 cm3) de presentación comercial, con válvula de seguridad.
Si se proveen en bidones, el fraccionamiento de los antisépticos debe efectuarse en la farmacia
del hospital, bajo condiciones de seguridad y en recipientes adecuados. Deben ser entregados
de acuerdo con la periodicidad requerida y conservados en un espacio exclusivo. En este últi­
mo caso, el recambio debe realizarse cada 4 8 horas.

Higiene del paciente

Lo ideal es efectuar al menos un baño diario a todos los pacientes; en cuna o bañera, según
las condiciones de cada uno de ellos. Si esto resulta imposible, es preciso implementar higiene
parcial de ojos, boca, cordón umbilical, genitales (según necesidad) y/o previa a la realización
de algún procedimiento invasivo (por ejemplo, colocación de catéter central).
El baño prequirúrgico debe efectuarse según la norma del S C E e I. Antes de la cirugía,
deben efectuarse al menos tres baños con jabón antiséptico, con 6 horas de intervalo; el último
debe ejecutarse en la hora previa al procedimiento.

Unidad del paciente

Materiales

Es necesario asignar una bandeja de uso individual y exclusivo para el paciente, con estetos­
copio, termómetro, tela adhesiva, equipo de resucitación individual, guantes de procedimiento.
Si el paciente requiere elementos especiales (por ejemplo, bolsas de ostomía, aerocámara,
medicación tópica, etc.), estos deben estar ubicados en la unidad y no deben ser utilizados en
otro paciente, al igual que la ropa de cama y los pañales.
En la unidad del paciente debe evitarse el acopio indiscriminado de material descartable.
 Asimismo, es preciso desinfectar adecuadamente los elementos de uso común entre pa­
cientes (manguitos de T A , sensores de saturometría, transiluminador, entre otros), y cam­
biar sistemáticamente los circuitos de asistencia respiratoria mecánica, aspiración y oxige-
noterapia.
Cada unidad de paciente debe contar con un descartador para el material cortopunzante,
conforme con las normas de bioseguridad.

Medio ambiente

Las camas (cunas, incubadoras o servocunas), las repisas, los monitores y las mesas auxi­
liares utilizadas forman parte de la unidad del paciente.
La unidad del paciente debe ocupar una superficie de 2,8 0 m2, más una separación entre
unidades de 1,30 a 1,50 m, según el modelo de incubadora.
Las superficies de las incubadoras y las cunas suelen contaminarse a través de las manos
de personal o de las visitas, o al apoyar sobre ellas elementos de uso corriente. Por lo general,
las puertas y los comandos se contaminan con gérmenes gramnegativos.
La higiene diaria de la unidad del paciente y el cambio sistemático de incubadoras debe
efectuarse según las normas de la institución (no existe una recomendación fehaciente al res­
pecto, pero se estima que resulta prudente realizar estas tareas cada 7 días).
Las cunas y las incubadoras deben mantenerse siempre limpias y desinfectadas. Se lavan
con soluciones jabonosas y, luego de enjuagadas, se repasan con desinfectantes aprobados por
el comité de infecciones (no se pueden usar fenólicos, ya que se han asociado con efectos neu-
rotóxicos en los R N y con bilirrubinemia). Si se emplea hipoclorito de sodio al 1%, es necesa­
rio tomar la precaución de dejar secar bien la incubadura o la cuna antes de volver a utilizarla.
Su uso suele ser restringido, ya que afecta los materiales. En su reemplazo puede emplearse
cloroxidante electrolítico, el cual no deja residuos tóxicos.
En la medida de lo posible, debe evitarse el uso de telas adhesivas sobre las cunas, ya que
aumentan los índices de contaminación.

Pañales y ropa de cama

Algunos estudios han demostrado que el uso de pañales descartables produce una me­
nor contaminación del medio ambiente con gérmenes provenientes de la materia fecal, si se lo
compara con el empleo de pañales de tela.
S i es necesario pesar los pañales, deberá utilizarse, preferentemente, una balanza exclusiva,
ubicada en el sector de descarte de material sucio. En su defecto, los pañales deberán ser em­
bolsados y pesados en la balanza de mesa, a efectos de evitar su contaminación; luego se debe
proceder a limpiar balanza, dejándola en condiciones.
El manejo de la ropa de cama debe ser similar al aplicado para la que se utiliza en el resto
del hospital; no hay recomendaciones especiales al respecto. En el interior de las incubadoras
no deben colocarse juguetes de ningún tipo, sobre todo muñecos de peluche o de felpa, cuya
higiene y desinfección resulta dificultosa.
La desinfección de pisos y superficies de la unidad (monitores, repisas, mesas, mesadas,
etc.) debe efectuarse con solución desinfectante al menos cada 2 4 horas, o según necesidad.
Personal

El personal que se desempeña en la U C IN debe tener realizados los controles de rubéo­

la, sarampión, varicela y tuberculosis, estar inmunizado para hepatitis B, difteria y tétanos y
recibir anualmente una dosis de vacuna antigripal. Cuando el personal presenta infecciones
causadas por estafilococos, estreptococos, afecciones respiratorias, gastroenteritis, dermatitis,
lesiones de piel e infecciones por herpes simple, no debe ingresar a la U C IN hasta la curación
definitiva de la enfermedad.

Aislamientos

En la mayoría de las U C IN resulta dificultoso efectuar aislamientos debido a la escasa

disponibilidad de habitaciones individuales. Los pacientes deben ubicarse a una distancia no
inferior a 9 0 cm. El problema se agudiza en aquellos meses en que hacen su impacto los virus
respiratorios estacionales como adenovirus, virus sincicial respiratorio e influenza. En estos
casos, es posible recurrir a la cohortización de los pacientes afectados por el mismo agente
causal. Esta recomendación es válida también ante brotes o ante la presencia de gérmenes mul-
tirresistentes.

Precauciones de aislamiento

S e define de este modo a un sistema que combina las distintas técnicas de barrera a través
de elementos de protección personal (E P P ) y técnicas específicas que se aplican en la atención
a los pacientes.
El objetivo de las precauciones de aislamiento es evitar la transmisión intrahospítalaria de
infecciones, tanto entre pacientes como entre el personal y los visitantes.
El Centro de Control de Enfermedades (C D C ) efectuó en 2 0 0 4 la revisión de las recomen­
daciones formuladas inicialmente en 1996. En la oportunidad, el término "infecciones nosoco­
miales” o"intrahospitalarias” (IH ), como se las conoce habitualmente, fue reemplazado por “in­
fecciones asociadas con el cuidado de la salud” (Healthcare Associated Infections), a fin de que las
precauciones de aislamiento se apliquen tanto a los pacientes hospitalizados como a los que se
encuentran atendidos en su domicilio, en hogares geriátricos y hospitales de día, e incluso al per­
sonal encargado de su cuidado.
Esta revisión incluye el manejo de:

O Pacientes afectados por S A R G (síndrome agudo respiratorio grave) e influenza A-

Aviar.
O Pacientes inmunocomprometidos graves (concepto de ambiente protegido).
O Pacientes colonizados o infectados por gérmenes multirresistentes (M R ): E R V (ente-
rococo resistente a la vancomicina), S A M R (Staphylococcus aureus metícilino-resistente),
gramnegativos M R y M icobacterium tuberculosis.
O Agentes utilizados por el bioterrorismo (ántrax, viruela, fiebre hemorrágica, botulismo,
tularemia), ya que pueden tener un alto impacto en la salud pública y alta mortalidad en
la población.
 Las “recom endaciones para la contención de secreciones respiratorias” (R espiratory
H ig ien e/C ou g b E tiqu ette) que se suman a las precauciones estándares deben ser aplicadas
por los pacientes; en este caso, cobra gran im portancia el rol educativo del personal de
salud.

S A R G : se trata de una enfermedad nueva, descubierta en ocasión de la epidemia manifes­

tada en China en 20 0 2 , la cual se extendió mundialmente. Es producida por una variedad de
coronavirus que causa una neumonía atípica de alta mortalidad. Su período de incubación es
de 2 a 7 días, y puede extenderse hasta 10 días. E l modo de transmisión se desconoce; no obs­
tante, se considera que se trata de un patógeno transmisible por la vía aérea en circunstancias
inusuales. Los pacientes deben ser atendidos con respirador N 95.

I n f l u e n z a A - A v i a r : en la temporada 2 0 0 3 -2 0 0 4 , la cepa Aviar de Influenza A (H 5 N 1 )

resultó altamente contagiosa y rápidamente fatal, causando graves epidemias en Asia. S e la
asoció con el contacto con superficies contaminadas con secreciones de pájaros o con el mane­
jo personal de aves. Durante 2 0 0 4 se identificó otra cepa: Aviar Influenza A (H 7 N 2 ), en este
caso, en los Estados Unidos (Delaware, Nueva Jersey y Texas).

El sistema de aislamientos introducido en 1 9 9 6 y refrendado y ampliado en la revisión

efectuada en 2 0 0 4 se sustenta en la apÜcación de las precauciones estándares, que deben uti­
lizarse en todos los pacientes, y en las precauciones de aislamiento por categorías y según la
forma de transmisión de los M O . La aplicación conjunta de ambos sistemas se denominó “pre­
cauciones extendidas”.
Para que en un hospital se produzca la transmisión de una enfermedad infecciosa, es nece­
sario que se combinen tres elementos: fuente, huésped y vías (rutas o modos) de transmisión.

Fuente

En el hospital, las fuentes primarias de M O son los pacientes, el personal y, en ocasiones,

las visitas. Pueden estar afectadas por una enfermedad aguda o en período de incubación, estar
colonizadas por algún M O o ser portadoras crónicas de agentes infecciosos.
O tras fuentes pueden ser la flora endógena del propio paciente u objetos contaminados
del medio ambiente (equipos médicos, medicamentos y superficies de la unidad del paciente,
entre otros).

Huésped

Algunas personas pueden resultar inmunes a una infección o resistentes a la colonización

por un agente infeccioso. O tras pueden ser portadoras asintomáticas, o bien desarrollar la en­
fermedad.
Como ya se indicó, el R N es un huésped susceptible. Su susceptibilidad puede incremen­
tarse de acuerdo con la enfermedad de base o con el tratamiento asignado (antimicrobianos,
corticoesteroides, agentes inmunosupresores, etc.).
 La ruptura de las barreras de defensa del organismo (daño de la piel, intubación endotra
queal, intervenciones quirúrgicas [herida quirúrgica], colocación de catéteres y procedimien­
tos invasivos en general) aumentan la vulnerabilidad del neonato.

Vías de transmisión

En los hospitales, los microorganismos son transmitidos por diferentes vías. A su vez, un
microorganismo puede ser transmitido por más de una vía. Las vías o rutas principales de
transmisión conocidas son cinco: contacto (directo e indirecto), respiratoria por gotitas de
Fflügge o de contacto respiratorio, respiratoria aérea, vehículo común y vectores.

Transmisión por contacto

Contacto directo

Los M O son transferidos de una persona a otra (por ejemplo, a través de cortes o lesiones
en la piel o a través de la vía conjuntival), con mayor frecuencia de paciente a personal (médi­
co, personal de enfermería, kinesiólogo o cualquier miembro del equipo de salud) durante las
actividades que requieren contacto personal con el paciente.

Contacto indirecto

C onstituye la form a más frecuente de transferencia de M O , y puede producirse a tra­

vés de:

O O bjetos, equipos y dispositivos biomédicos (termómetros, aparatos para el monitoreo de

glucosa, etc.), que pueden contaminarse con sangre u otros fluidos corporales si se com­
parten con otros pacientes sin proceso previo de desinfección.
O Personas: con frecuencia, las manos del personal favorecen la manifestación de infecciones
cruzadas (por ejemplo, tocar a un paciente y luego a otro sin lavarse las manos).
O Juguetes: se contaminan con los gérmenes del paciente y, en ausencia de Empieza y des­
infección, pueden transmitir infecciones a un nuevo huésped (por ejemplo, virus sincicial
respiratorio, rotavirus, etc.).

Transmisión respiratoria por gotitas de Fflügge

Las gotitas de Fflügge son generadas desde una persona (fuente primaria) al hablar, to­
ser o estornudar, o bien durante procedimientos realizados a los pacientes, como aspiración y
broncoscopias.
Los riesgos de transmisión dependen del tipo de microorganismo, la densidad de las se­
creciones y otros factores ambientales como temperatura y humedad. Las gotitas de Fflügge
pueden alcanzar una distancia máxima de entre 90 cm y 1 m, aunque es probable que algunos
microorganismos alcancen distancias mayores. Estudios recientes recomiendan ingresar a la
habitación del paciente con el barbijo quirúrgico colocado, y no sacárselo hasta retirarse.
 Dado que las gotitas se depositarían en las mucosas y en las conjuntivas del huésped sus­
ceptible, se trataría, técnicamente, de una forma de transmisión por contacto.
N o debe confundirse con la transmisión aérea, ya que las gotitas no quedan suspendidas
en el aire y su tamaño supera los 5 micrones de diámetro, por lo que no se requieren sistemas
de ventilación especial.

Transmisión respiratoria aérea

S e produce por diseminación aérea de gotas de un tamaño igual o inferior a 5 micrones.

Al evaporarse, liberan partículas que contienen M O , los cuales quedan suspendidos en el aire
durante largos períodos, o contenidos en partículas de polvo. Las corrientes de aire pueden
dispersarlas a grandes distancias; por tanto, pueden ser inhaladas por un huésped susceptible
o quedar depositadas en la misma habitación, lejos del paciente que las originó. Por tal razón,
es necesario contar con un sistema de ventilación que impida la transmisión respiratoria. Los
microorganismos transmitidos por esta vía son el virus varicela zóster, el virus del sarampión
y M ycobacterium tuberculosis.

Transmisión por vehículo común

Los M O también pueden ser transmitidos por un vehículo común, como los alimentos, el
agua, los medicamentos, las superficies y los equipos médicos.
La transm isión de M O puede prevenirse mediante la limpieza y la desinfección diaria
de, especialmente, los elementos de la unidad del paciente (cunas, incubadoras, servocunas,
mesas auxiliares, etc.) y los equipos utilizados para su m onitoreo y tratamiento (electrocar­
diógrafo, m onitor cardíaco, bom bas de infusión, asistencia respiratoria mecánica, estetos­
copio, etc.).

Transmisión por vectores

S e produce cuando el vector (mosquitos, moscas, ratas, entre otros) transmite el M O al

huésped susceptible. S e trata de una forma de transmisión habitual en la comunidad, pero
poco relevante en hospitales.

Tipos de aislamiento

Las precauciones de aislam iento o según la form a de transm isión de los M O se im-
plem entan m ediante el empleo de tarjetas que ilustran las técnicas de barrera y enumeran
las enfermedades que requiere cada tipo de aislam iento, así como la duración establecida
para cada enferm edad. E sta modalidad de identificación de los pacientes tiene por objeto
prevenir, alertar e instru ir en form a activa y perm anente al personal, los familiares y los
visitantes.
E l sistema seleccionado por cada institución debe ser conocido por todo el personal, y su
implementación debe ser factible.
 PREC A U C IO N ES ESTANDAR
PARA LOS FLU ID O S CORPORALES DE TODOS LO S PACIEN TES
Camisolín/ Barbijo y
Lavadode manos
Delantal Protección ocular

C
#
o
flu
ntactoco
idoscorp
n
orales
d
inm
esp
ed
u
io
iatam
ésd
sgu
ente
esacarse
antes
P
t
arap
salp
fluid
roteg
icad
osco
u
erd
rasd
rpo
e
e
rales
P

flu
#
arap
aero
salp
id
ro
so

o
teg

icadu
sco
erd
lesy

rp
/

o
o
rasd
e

e
rales

Descartador de No encapuchar
Ropa y basura
punzantes agujas

<£>
Descartar los
cortopunzantes Usoindividual
Cumplir lasnormas
inmediatamente paracadapaciente
dela
despuésdesuuso Institución

51998- 2006 ADECI. AsociaciónArgentinadeEnfermerosen Control de Infecciones

Figura 35.1 Precauciones estándar (ADECI®).

No obstante, el personal se encuentra expuesto permanentemente a la transmisión de en­

fermedades desde el paciente, así como el paciente no está exento de correr el mismo riesgo a
partir de las manos del personal.
Existen algunas medidas que deben ser aplicadas a todos los pacientes durante la aten­
ción, a fin de reducir el riesgo de adquisición de microorganismos desde fuentes conocidas o
desconocidas. La aplicación de este tipo de precauciones es bidireccional: brinda protección al
personal y a los pacientes.

Precauciones básicas o estándares

Se sustentan en las precauciones universales y en el aislamiento para sustancias orgánicas y

fueron diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos presentes en la sangre y en
los fluidos corporales. Estas precauciones consideran infectantes a la sangre y a los fluidos corpo­
rales de todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico y de su enfermedad de base.
Se aplican también en caso de contacto con piel no intacta y membranas mucosas
(Figura 3 5 .1 ).

E quipo de protección personal

Es el conjunto de elementos requeridos para brindar atención a pacientes según la

form a de transm isión de la enferm edad que se trate.
A los elementos requeridos norm alm ente en las precauciones estándares, se suman
los necesarios en función la patología del paciente (precauciones extendidas), ya que,
com o se ha señalado, los prim eros pueden resultar insuficientes frente a algunas enfer­
medades. L a colocación y la extracción secuencial de los equipos de protección perso­
nal (E P P ) pueden observarse en las Figuras 3 5 .2 y 3 5 .3 .
 Las precauciones estándares requieren el empleo de barreras protectoras (E P P ),
de elementos de seguridad general (E S G ), descartadores rígidos para cortopunzantes,
manejo de residuos patológicos, bandeja interm ediaria en cirugía y de prácticas espe­
cíficas.

B arreras p ro tecto ras

G u a n t e s n o e s t é r il e s : deben utilizarse cuando se está en contacto con sangre y flui­

dos corporales, membranas mucosas y piel no intacta, y en el manejo de elementos o super­
ficies contaminados con fluidos corporales.
Los guantes brindan protección bidireccional; es decir, evitan que tanto el paciente como
el personal de salud tomen contacto con microorganismos que pueden ser transportados a
través de las manos.
El empleo de guantes puede disminuir los riesgos del personal frente a punciones acci­
dentales (4 6 a 86% ). Los guantes descartables no estériles pueden estar confeccionados con
Figura 35.3 Secuencia de retiro de los elementos de protección personal.

distintos materiales: vinilo, látex, nitrilo, etc. Los guantes deben removerse luego de ser usa­
dos en cada paciente, o si tomaron contacto con superficies potencialmente contaminadas en
la unidad del paciente.
N o es necesario lavarse las manos con los guantes puestos, ya que esto no garantiza la
remoción de los M O ni la integridad posterior del guante. El empleo inadecuado de guan­
tes ha sido asociado con la transmisión de S A M R y bacilos gramnegativos. Cuando se uti­
lizan en combinación con otros EPP, los guantes son el último elemento a colocarse y, una
vez finalizado el procedimiento, el primero en retirarse. El retiro debe efectuarse mediante
el empleo de una técnica que evite el riesgo de contaminación (Figura 3 5 .4 ).

P r o t e c c ió n o c u l a r o deben usarse en todo procedim iento que

a n t ip a r r a s :
pueda generar salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales en la m ucosa ocular.
Las antiparras no requieren esterilización; luego de usadas, es preciso lavarlas con
agua y jabón, enjuagarlas y secarlas. En el caso de que hayan sido salpicadas con san-
Figura 35.4 Forma de retiro de los guantes para evitar la contaminación de las manos.

gre, es necesario prelavarlas, lavarlas con detergente enzim ático y desinfectarlas con una
solución de hipoclorito de sodio al 1% u otro clorado o desinfectante aprobado por el
S C E e I.

M á s c a r a s f a c ia l e s : son láminas transparentes que cubren los ojos y la cara. Se em­

plean junto con un barbijo quirúrgico o un respirador N 95, según corresponda. Se utilizan
en los servicios de Hemodiálisis, en el momento en que se conecta la cánula. Este procedi­
miento reviste alto riesgo para el personal de salud, ya que es posible que se produzcan sal­
picaduras de sangre en la cara (Figuras 3 5 .5 y 3 5 .6 ).

B a r b ijo q u ir ú r g ic o : el barbijo quirúrgico se utiliza en procedim ientos que im ­

pliquen riesgo de salpicaduras en la mucosa de la boca y la nariz. El respirador N 9 5 se
emplea ante enfermedades de transm isión aérea, com o la tuberculosis bacilífera.

Figura 35.5 Elementos de protección ocular y facial.

 >

Figura 35.6 Formas de retiro de la protección ocular y facial.

C a m i s o l í n : se utiliza en procedim ientos que entrañen riesgos de salpicaduras en la

superficie corporal expuesta, así com o para prevenir la contam inación del uniforme con
fluidos corporales o sangre de pacientes en situaciones especiales de aislamiento (ERV,
C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e , S A R G , etc.) (Figuras 3 5 .7 y 3 5 .8 ).
El tipo de camisolín a usar depende del tipo de interacción entre el personal y el pa­
ciente y de las probabilidades de con tacto corporal con m aterial infeccioso. Puede ser
necesario el uso de camisolines resistentes a la penetración de fluidos.
El empleo de camisolín para ingresar a las U C IN o a los sectores que albergan p a­
cientes inm unosuprim idos no previene la colonización o infección de los R N . El C D C
recom ienda abolir esta práctica.

Figura 35.7 Forma de colocarse el camisolín.

Figura 35.8 Forma de retiro del camisolín para evitar la contaminación de las manos y el medio ambiente.

P rácticas específicas y uso de E S G

O Lavado de manos: debe efectuarse antes y después de tom ar contacto directo con pa­
cientes o con superficies y equipos potencialmente contaminados.
O Manejo de elementos cortopunzantes: no doblar, encapuchar o romper con las manos agu­
jas u otros elementos cortopunzantes. Estos deben ser descartados en contenedores con
paredes rígidas y resistentes, los cuales deben contar con cierre final hermético, a efectos
de ofrecer la máxima seguridad en su transporte posterior. Luego de su cierre hermético,
deben ser descartados en bolsa plástica roja, como todos los residuos biopatogénicos.
O Manejo de jeringas: el descartador "ideal” debería perm itir el desecho de jeringas y
agujas en forma conjunta. Las leyes argentinas avalan el descarte de jeringas y agujas
por separado. Cuando el descarte se realice de ese modo, las jeringas usadas deben
desecharse, sin abrir, en bolsas plásticas rojas.
O Los elementos cortopunzantes deben desecharse en los contenedores rígidos aprobados
por la legislación vigente.
O Bandeja intermediaria en cirugía: su objetivo es evitar la entrega “mano a mano” de mate­
rial cortopunzante entre el cirujano y el instrumentador. Se trata de una bandeja pequeña,
de acero inoxidable, la cual debe ser esterilizada entre cirugías,
O Procesamiento de manchas de sangre en mesadas, pisos u otras superficies del hospital:
ante una circunstancia de esta índole, el personal de limpieza deberá colocarse guantes de
tipo doméstico y proceder a absorber las manchas con toallas de papel, las cuales deberán
ser descartadas como residuo biopatogénico en bolsas plásticas rojas. La superficie afecta­
da debe lavarse con agua y jabón, y puede repasarse luego con hipoclorito de sodio al 1%.

Precauciones de aislam iento sustentadas en la transm isión

Se basan en las distintas vías de transmisión de las enfermedades. Además de las pre­
cauciones estándares que se utilizan con todos los pacientes, se dispone de otras cuatro
 Aislamiento de contacto

• Lavado de manos
Al entrar y salir de la habitación y cada vez
que se toque al paciente
• Guantes
En contacto con fluidos orgánicos,
membranas mucosas y piel no intacta
• Materiales contaminados
Descartar como residuo patogénico
• Pañales: Embolsar antes de pesar.
No dejar en piso, cama o superficies
cercanas a la unidad del paciente
• Cam isolín: sólo cuando existan riesgos
potenciales de sufrir salpicaduras de sangre
y/o fluidos corporales

Enfermedad Duración
Conjuntivitis gonocóccica Hasta 24 horas de
iniciada
la terapia antibiótica
Rubéola congénita Durante el primer año de
vida
Meningitis viral 7 días
Hepatitis A Hasta 7 días posicterícia
Impétigo - Escabiosis
Pediculosis - Rabia
Virus sincicial respiratorio
Herpes simple
(inf. mucocutáneas)
Conjuntivitis viral y hemorrágica
Difteria cutánea Durante la enfermedad
Fiebre tifoidea - Guillán Barré
Enterocolitis necrosante
Pacientes infectados por
gérmenes multirresistentes

Figura 35.9 Tarjeta identificatoria de aislamiento de contacto (ADECI ®).

 Aislamiento respiratorio por gotitas

• Habitación individual
• Lavado de manos
Al entrar y salir de la habitación

«
y cada vez que se toque al paciente
• Guantes
En contacto con fluidos orgánicos,
membranas mucosas y piel no intacta
• Barbijo quirúrgico
Todas las personas que entren
en la habitación, excepto que hayan

9
padecido la enfermedad que origina ■
el aislamiento —
• Materiales contaminados
Descartar como residuo patogénico

Enfermedad Duración

Difteria faríngea Hasta 3 cultivos negativos

Escarlatina Hasta un día después de iniciado el
tratamiento antibiótico
Herpes zoster Durante la enfermedad. Puede estar con un
localizado paciente inmune con precauciones b ásicas

Parotiditis Hasta 9 días después de la aparición de la

tumefacción
Rubéola Hasta 7 días desde la aparición del exantema
Tos convulsa Hasta 7 días post eritromicina
(coqueluche)
Meningitis Hasta 1 día después de iniciado el
meningocóccica tratamiento antibiótico
Contactos Desde 11 días después del primer contacto
susceptibles con contagiante y hasta 21 días después del
varicela último contacto contagiante
Adenovirus Durante la enfermedad
Influenza

Figura 35.10 Tarjeta identificatoria de aislamiento respiratorio por gotitas (ADECI ®).
 Aislamiento respiratorio aéreo
Habitación individual
Presión negativa (puertas siempre cerradas)
6 a 12 recambios de aire por hora
Respirador N 95
Al entrar y salir de la habitación
Personal inmunizado para
varicela o sarampión no necesita
usar respirador
Lavado de manos
Al entrar y salir de la habitación
y cada vez que se toque al paciente
Guantes
Materiales contaminados
Descartar como residuo patogénico

Enferm edad Duración

Sarampión Hasta 5 días después de la aparición de la erupción
Varicela Hasta aparición de lesiones costrosas
Herpes zoster localizado Durante la enfermedad
y diseminado en HIC
Tuberculosis bacilífera Hasta negativización del paciente y del familiar
acompañante en el caso de pacientes pediátricos

Figura 35.11 Tarjeta ¡dentificatoria de aislamiento respiratorio aéreo (ADECI •).

categorías sustentadas en la transmisión de precauciones de aislamiento: contacto; respi­

ratorio por gotitas o contacto respiratorio; respiratorio aéreo; aislamiento para pacientes
neutropénicos (denominado antiguamente “aislamiento de protección”). En su revisión del
año 2 0 0 4 , el C D C sugirió denominar “precauciones extendidas” a aquellas (basadas en la
transmisión) que se dispensan junto con las precauciones estándares.
Las características y los requerimientos de cada categoría de aislamiento pueden ob­
servarse en las Figuras 3 5 .9 , 3 5 .1 0 y 3 5 .1 1 , en tanto que el tiempo de duración de aisla­
miento según cada enfermedad se detalla en las Tablas 3 5 .4 , 3 5 .5 y 3 5 .6 .

A isla m ie n to s de c o n ta c to m o d ificad o s

P a c i e n t e s c o n p a t ó g e n o s r e s i s t e n t e s a u n o o m á s a n t i b i ó t i c o s : algunos pacien­
tes que resultan afectados por microorganismos resistentes a uno o más antibióticos pueden
requerir, además del empleo de las precauciones de aislamiento de contacto común, el agrega­
do de elementos de uso personal y las prácticas de control de infecciones específicas.
 35. Prevención y control de las Infecciones hospitalarias en las unidades de cuidados intensivos neonatales • 541

Tabla 35.4 Enfermedades que requieren aislamiento de contacto

Aislamiento de contacto
Enfermedades que lo requieren Duración

Conjuntivitis gonocóccica Hasta 24 horas de iniciada la terapia antibiótica

Conjuntivitis viral y hemorrágica Durante la enfermedad
Impétigo Durante la enfermedad
Escabiosis, pediculosis Durante la enfermedad
Rubéola congénita Durante el primer año de vida
Rabia Durante la enfermedad
Herpes simple (infecciones mucocutáneas) Durante la enfermedad
Pacientes infectados o colonizados por gérmenes Durante la enfermedad
multiresistentes
Virus sincicial respiratorio Durante la enfermedad
Difteria cutánea Durante la enfermedad
Diarrea aguda Durante la enfermedad
Hepatitis A Hasta 7 días posictericia
Meningitis viral 7 días
Enterocolitis necrosante Durante la enfermedad
Fiebre tifoidea Durante la enfermedad
Síndrome de Guillain-Barré Durante la enfermedad

Tabla 35.5 Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio por gotitas

/5lislamiento respiratorio por gotitas

Enfermedades que lo requieren Duración
Parotiditis | Hasta 9 días luego de la aparición de la tumefacción
Rubéola Durante 7 días desde la aparición del exantema
Tos convulsa Hasta 7 días poseritromicina
Meningitis meningocóccica Hasta un día después de iniciado el tra ta m ie n to antibiótico
Contactos susceptibles de varicela Desde 11 días luego del primer contacto contagiante y hasta 21 días
después del último contacto contagiante
Adenovirus Durante la enfermedad
Influenza Durante la enfermedad
Difteria faríngea Hasta 3 cultivos negativos
Escarlatina Hasta un día después de iniciado el tratamiento antibiótico
Herpes zóster localizado Durante la enfermedad, excepto que el huésped sea inmunocomprometido.
Puede estar con un inmune, con precauciones básicas.
Tabla 35.6 Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio aéreo

islamiento respiratorio aéreo

E n fe rm e d a d e s que lo requieren Duración

Sarampión Hasta 5 días luego de la aparición de la erupción

Varicela Hasta la aparición de lesiones costrosas

Herpes zóster localizado y diseminado Durante la enfermedad en huéspedes ¡nmunocomprometidos

Herpes zóster diseminado Durante la enfermedad en huéspedes inmunocompetentes

Tuberculosis bacilífera Hasta que se considere al paciente no contagioso, aún en tratamiento

Adem ás de los ejemplos característicos (S A M R y E R V ) es im portante considerar

el Streptococcus p n eu m on iae resistente a la penicilina y otros agentes de amplio espectro
com o macrólidos y fluoquinolonas; los bacilos gramnegativos (B G N ), especialm ente los
productores de betalactam asas de espectro extendido (B L E E ); A cin etobacter bau m an ii re­
sistente a todos los agentes antim icrobianos, excepto im ipenem , y Stenotrophom onas sp.,
ya que son intrínsecam ente resistentes a im ipenem.
E n los hospitales, las áreas que presentan mayor riesgo de que los pacientes adquieran
IH , se colonicen con gérm enes m ultirresistentes y se produzcan infecciones cruzadas, son
las U C I.
Dado que los elem entos necesarios para la atención y las prácticas específicas no son
comunes a todos los m icroorganism os que resultan resistentes a uno o más antibióticos,
es preciso tener en cuenta las características, los reservorios y las form as de transm isión
de cada uno de ellos.

Pa c ie n t e s con f ib r o s is q u ís t ic a : los pacientes con fibrosis quística (F Q ) requie­

ren consideraciones especiales de control de infecciones. Además de tener en cuenta las
medidas de prevención para S A M R , E R V y virus sincicial respiratorio, el m anejo de este
tipo de pacientes im plica dispensar cuidados especiales para prevenir la transm isión de
agentes infecciosos a partir de los equipos de terapia respiratoria contam inados. O tros
gérm enes de im portancia significativa para estos pacientes son B u rkh old eria cepacia com-
p lex y P seudom onas aeruginosa; la prim era se asocia con el aumento de la m orbim ortali-
dad, y la segunda, con infecciones crónicas.
Las medidas de control de infecciones incluyen instruir a los padres acerca de la con­
tención de sus secreciones respiratorias: cobertura de la nariz y la boca al toser y estornu­
dar, utilización y desecho adecuado de pañuelos descartables para evitar la contam inación
de las superficies del medio am biente (R espiratory H ygiene / Cough E tiqu ette).
Los pacientes con F Q deben ser ubicados lejos de otros pacientes e internados en
habitaciones individuales. N o se pueden arm ar coh ortes de pacientes F Q . E s im por­
tante descontam inar las superficies del m edio am biente que hayan estado en contacto
con las secreciones respiratorias de estos pacientes, al igual que el equipo de terapia
respiratoria em pleado en su tratam ien to. N o deben efectuarse sesiones de fisioterapia
grupales.
Es im portante tener en cuenta que B u rkh old eria cepacia es un patógeno hospitalario
que puede ser contam inante de antisépticos, agua destilada y equipos de terapia respira­
toria, como punto de partida de brotes y seudobrotes intrahospitalarios.
A is l a m ie n t o p a r a p a c ie n t e s n e u t r o p é n ic o s : el a islam ien to para p acien tes neu-
tro p én ico s tie n e co m o o b jeto p ro teg er al p acien te de los M O que p u d iera a d qu irir a través
d el p erso n al que lo atiend e, de o tro s p acientes h o sp ita liz a d o s y de la vía aérea.
Los pacientes inm unocom prom etidos tienen alto riesgo de adquirir infecciones bac­
terianas, virales, fungicas y parasitarias desde fuentes endógenas y exógenas. Su suscep­
tibilidad varía de acuerdo con el tipo de enfermedad de base y con el tratam iento inmu-
nosupresor.
E n la revisión efectuada en 2 0 0 4 , el C D C incorporó el uso de un am biente protegido
para pacientes con neutropenia grave y/ o som etidos a trasplante de órganos, sobre todo
de médula ósea. E l objetivo es prevenir y controlar la transm isión de hongos m edioam ­
bientales, particularm ente las esporas de Aspergillus sp.

Técnicas de barrera más utilizadas

H abitación del paciente

D ebe contar con las instalaciones y los elem entos necesarios para realizar lavado
de m anos. Cuando las enferm edades de los pacientes requieran el empleo de una h abi­
tación individual y esto no pueda concretarse, es posible recurrir a la cohortización de
pacientes; es decir, agrupar pacientes con una m isma enferm edad en un m ismo lugar de
internación. Las enferm edades de transm isión respiratoria requieren disponer de una
habitación individual, salvo que los pacientes puedan ser cohortizados en una misma
habitación.

Lavado de manos

E s la m edida más sim ple, im portante y eficaz para reducir los riesgos de transm isión
de M O desde un paciente hacia otro o desde un sitio hacia otro en un m ism o paciente.
Las manos deben lavarse siempre luego de quitarse los guantes, debido a que estos
pueden tener pequeñas im perfecciones im perceptibles y a que las manos se contam inan
durante su rem oción.

Guantes

Previenen la contam inación de las manos cuando se tom a contacto con sangre, flui­
dos corporales, secreciones, excreciones, membranas mucosas o piel no in tacta. Reducen
el riesgo de exposición a los M O presentes en estas sustancias. Asim ism o, disminuyen la
posibilidad de que se transm itan a los pacientes los M O presentes en las manos del per­
sonal durante los procedimientos invasivos o cuando se tom a contacto con membranas
mucosas o piel no intacta (Figura 3 5 .1 2 ).
Reducen la probable contaminación de las manos del personal con M O adquiridos
desde un paciente o fomite, evitando la transmisión hacia otros pacientes. Los guantes
deben ser cambiados entre paciente y paciente.

Figura 35.12 Colocación de los guantes por sobre los

puños del camisolín.

B a r b ijo s q u irú rg ico s

Deben contar con un buen ajuste nasal, triple tableado, tres capas (una de ellas repe­
lente a los líquidos), y las tiras deben ubicarse hacia arriba. El barbijo debe cubrir perfec­
tamente la nariz y la boca y debe quedar bien ajustado, de modo que no se generen án­
gulos a los costados de la cara, ya que existe la probabilidad de que, a través de este espa­
cio, ingrese entre un 10% y un 20% de los M O . Los pacientes que requieren aislamiento
respiratorio por gotitas de Fflügge deben ser atendidos con barbijos quirúrgicos (Figuras
3 5 .1 3 y 3 5 .1 4 ).

R e s p ir a d o r e s N 9 5

Este tipo de protección respiratoria está indicada en la atención de los pacientes con
tuberculosis bacilífera. También se los utiliza frente a enfermedades emergentes como el
SA R S, gripe ocasionada por cepas particulares de influenza u otras cuyo modo de dise­
minación aún no ha sido determinado.
La eficiencia de filtración de este tipo de respiradores no debe ser inferior al 95% ; el
flujo de aire debe ser superior a 5 0 L por min, y el cerramiento facial no debe dejar esca­
par más del 10% del aire que debe filtrar. Los N 95 se utilizan en la atención de pacientes
que requieren aislamiento respiratorio aéreo.
 35. Prevención y control de las infecciones hospitalarias en las unidades de cuidados intensivos neonatales -• 545

Figura 35.13 Colocación del respirador N 95 en

forma correcta

D e s c a rte d e b a rb ijo s y resp ira d o res

Luego de usado, el barbijo quirúrgico debe ser descartado. N o debe llevarse colgado sobre
el uniforme de trabajo o guardado en el bolsillo para volver a ser utilizado, y debe descartarse
en recipientes de residuos patogénicos.
El respirador N 9 5 tiene una duración máxima de 8 a 10 horas (continuas), según lo
establecido por el C D C ante emergencia de S A R S. Sin embargo, el tiempo exacto de du­
ración no se conoce con exactitud (es probable que sea superior al señalado). Entre usos,
el N 95 debe guardarse en bolsas de tela o algodón, ya que el plástico retiene la humedad,
lo cual disminuye su vida útil. Su empleo debe ser personalizado. El respirador N 95 debe
ser colocado antes de ingresar a la habitación del paciente y ser retirado una vez fuera de
ella. Luego de retirar el respirador N 9 5 , y más allá de se empleen técnicas especiales, se
recomienda el lavado de manos posterior.

Figura 35.14 Forma de retiro del barbijo para evitar la contaminación de las manos y el medio ambiente.
Transporte de pacientes infectados

En ocasiones, los pacientes bajo precauciones de aislamiento deben ser transportados

para que se les efectúen estudios especiales. En estos casos, deben portar su tarjeta de aisla­
miento, a efectos de que los servicios que los reciban tengan en claro cuáles son las precau­
ciones que deben tom ar durante su atención.

• Vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica (V E ) se define como la recolección sistemática y pertinente

de datos y consiste en consolidar y ordenar esa información, evaluarla y disponer su pronta
difusión a quienes la necesitan.
O tras definiciones incluyen también el m onitoreo de pacientes, prácticas y procedi­
mientos, a los efectos de detectar y eliminar factores de riesgo que pudieran ser o hayan sido
determinantes de la infección.
La importancia de la V E radica en que la información obtenida resulta útil para la toma de de­
cisiones de los profesionales de la salud, así como para las resoluciones administrativas y políticas.
Los criterios para el diagnóstico de las IH a tener en cuenta son los del C entro de C on ­
trol y Prevención de Enfermedades (C D C ; Atlanta, Georgia, Estados Unidos), publicados
en 1971 y revisados y modificados parcialmente en 1 9 8 8 y 1 9 9 2 . Los datos obtenidos a tra­
vés de los estudios del Sistem a N acional de Vigilancia de las Infecciones Hospitalarias (N a ­
tional N osocom ial Infections Surveillance System [N N IS S ]), que concentran la información
de las U C IN de todos los hospitales de los Estados Unidos, son publicados para su utiliza­
ción a modo de referencia por otras instituciones.
En la actualidad, estos criterios han sido adoptados mundialmente e incorporados a dis­
tintos programas de control de infecciones.
El desarrollo de un sistema de vigilancia epidemiológica adecuado implica la definición
precisa y concreta de los eventos a vigilar.
En este sentido, los criterios que definen el evento, infección hospitalaria (IH ), deben ser
aplicados en forma sistemática, a fin de minimizar los sesgos de selección y/o clasificación.
Estos criterios se sustentan en datos clínicos y exámenes complementarios, como laboratorio,
anatomía patológica, diagnóstico por imágenes, etc.
La incorporación de criterios aceptados universalmente facilita las comparaciones en una
misma institución a través del tiempo, o de distintas instituciones entre sí.
En N eonatología, las tasas se comparan según los rangos de peso al nacer, ya que este
constituye un buen predictor del riesgo de IH (a menor peso de nacimiento, mayor riesgo
de padecer IH ).
Las tasas de IH asociadas con los procedimientos invasivos y las tasas de utilización de
estos se estudian y analizan según el peso de nacimiento (menores de 1 0 0 0 g; 1 0 0 1 a 1 5 0 0 g;
1 5 0 1 a 2 5 00 g, y mayores de 2 5 0 0 g).
Los objetivos de la V E son:

O Conocer los niveles endémicos de IH asociados con cada uno de los procedimientos in­
vasivos.
O Confeccionar curvas endémicas que permitan efectuar comparaciones, a fin de medir el
impacto de los programas de intervención (antes y después).
O Diseñar nuevas medidas de control.

Estos objetivos permiten conocer las tasas de utilización de procedimientos invasivos y su

evolución en el tiempo, la flora prevalente en la U C IN y desarrollar estrategias para prevenir
la transmisión de gérmenes multirresistentes (M R ).
Las tasas obtenidas se comparan con los valores históricos de la U C IN y con los estánda­
res internacionales (N N IS S -C D C ).
E l informe de la V E de la U C IN correspondiente a los años 2 0 0 4 -2 0 0 5 -2 0 0 6 y al primer
trimestre de 2 0 0 7 señaló que, los pacientes de la U C IN están categorizados, según el riesgo
que implica su peso al nacer, en cuatro grupos: peso 1: -/= a 1 0 0 0 g; peso 2 :1 0 0 1 a 1 5 0 0 g;
peso 3 :1 5 0 1 a 2 5 0 0 g, y peso 4 : más de 2 5 0 0 g.
La principal dificultad que presenta el control de infecciones en la U C IN son las bacte-
riemias asociadas con catéter venoso central (B A C T -C V C ), ya que prácticamente no se pro­
ducen casos de neumonías asociadas con el respirador. Los grupos de pacientes que presentan
tasas más elevadas de B A C T -C V C corresponden a los pesos 3 y 4.
Para los pacientes de peso 1, la tasa de B A C T -C V C en el año 2 0 0 6 fue de 7,5 (por cada
1 0 0 0 días de uso de C V C ), con la presencia de un solo caso de B A C T -C V C . En comparación,
esta tasa es inferior que la correspondiente a los años 2 0 0 4 y 2 0 0 5 . La tasa del primer trimes­
tre del año 2 0 0 7 es de 16,5: supera la media del C D C y se ubica en el percentil 90, ya que se
produjo una B A C T -C V C en enero y otra en el mes de marzo. El germen predominante en los
años 2 0 0 5 y 2 0 0 6 fue Staphylococcus coagulasa negativo.
Para los pacientes de peso 2, la tasa de B A C T -C V C en el año 2 0 0 6 fue de 10 (por cada
1 0 0 0 días de uso de V C V ), con tres casos de B A C T -C V C . S e trata de una tasa inferior
en comparación con la correspondiente al año 2 0 0 5 y levemente superior a la del año 2 0 0 4 .
Durante el prim er trim estre de 2 0 0 7 no se produjeron B A C T -C V C en este grupo de pa­
cientes. Durante el año 2 0 0 6 , las B A C T -C V C fueron causadas por K lebsiella pneum oniae,
Staphylococcus coagulasa negativo y A cinetobacter sp.
Para los pacientes de peso 3, las tasas de B A C T -C V C resultaron similares en los últi­
mos tres años. E n el año 2 0 0 6 , fue de 1 6 ,7 (por cada 1 0 0 0 días de uso de C V C ), superando
la media del C D C y el percentil 90.
La tasa del prim er trim estre de 2 0 0 7 fue de 5 ,7 (con un solo caso de B A C T - C V C ), su­
perando también la media del C D C y el percentil 9 0 . El germen predominante durante los
años 2 0 0 5 y 2 0 0 6 fue Staphylococcus coagulasa negativo. Durante el año 2 0 0 5 , el segundo
germen fue Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, y durante el año 2 0 0 6 , Klebsiella
pneum oniae.
Para los pacientes de peso 4 , las tasas de B A C T -C V C también resultaron similares en
los últim os tres años. En el año 2 0 0 6 fue de 12, 3 (por cada 1 0 0 0 días de uso de C V C ), su­
perando la media del C D C y el percentil 9 0 . La tasa del prim er trim estre de 2 0 0 7 es de 6 ,2
(tres casos de B A C T -C V C ), superando la media del C D C y ubicándose entre el percentil
75 y el 9 0 . El germen predominante durante los años 2 0 0 5 y 2 0 0 6 fue Staphylococcus coagu­
lasa negativo, seguido de K lebsiella pneum oniae.
Los datos m icrobiológicos facilitan el conocim iento de la flora prevalente y sus modifi­
caciones, y permiten:
O Analizar los patrones de sensibilidad y resistencia antibiótica, lo cual determina los fu­
turos esquemas de tratam iento.
O Generar un sistema de alarma que posibilita el desarrollo de estrategias para prevenir
la aparición de nuevas cepas resistentes (por ejemplo, ERV, patrón de resistencia de Sal-
m onella sp.).
O M edir el impacto de estos microorganismos (M O ) sobre el medio ambiente hospitala­
rio (supervivencia de los M O ).

O tro aspecto que se relaciona directamente con la V E es el cálculo de los costos de aten­
ción. Una IH significa un incremento de los costos en días de internación, A T B , materiales,
aspecto social, etc.
Todos los profesionales involucrados en la atención del R N de alto riesgo deben conocer
los resultados de su accionar y tener presente que cumplen un rol fundamental en la preven­
ción de la transm isión de infecciones en la U C IN .

<*> Rol de enfermería en el control de infecciones en la U CIN

E l servicio de enfermería en control de infecciones (E C I), en el ejercicio efectivo de su

rol, debe desarrollar las estrategias necesarias en función de un programa de control de in­
fecciones elaborado a la medida de la institución en que se desempeña y de cada servicio en
particular.

Conclusiones y propuestas de trabajo de la ECI

Dado que las tasas de B A C T -C V C han superado la media propuesta por el C D C , ubicán­
dose entre el percentil 75 y el 90, es posible inferir que representa el problema de control de
infecciones más relevante, sobre el que habrá que mantener un “alerta” constante.
Es necesario comunicar al equipo de salud los datos obtenidos mediante la vigilancia epide­
miológica, de acuerdo con cada categoría de pacientes, según su peso al nacer, y debatir acerca de
las posibles causas. El personal de enfermería en control de infecciones (E C I) de la U C IN debe
revisar las recomendaciones de control de infecciones junto con el equipo de salud.
Es preciso establecer grupos de trabajo representativos de los diferentes turnos y profesio­
nales involucrados, así como consensuar los procedimientos y las normativas a llevarse a cabo
en la U C IN .
Asimismo, deben realizarse ateneos bibliográficos que incluyan recomendaciones interna­
cionales sobre colocación, mantenimiento y manejo cotidiano de los catéteres centrales.
Una vez consensuadas, las recomendaciones de control de infecciones relacionadas con el
C V C deben ser difundidas mediante talleres, reuniones de trabajo, charlas formales e infor­
males, confección de afiches o carteleras recordatorias de las principales medidas de control
de infecciones, etc. Deben ponerse en marcha campañas de promoción del lavado de manos
(promoción del uso de soluciones de base alcohólica, etc.).
Los contenidos deben ser reforzados con afiches recordatorios, entrega de material biblio­
gráfico y educación incidental.
 35. Prevención y control de las Infecciones hospitalarias en las unidades de cuidados intensivos neonatales • 549

Es necesario supervisar la limpieza y la desinfección diaria de los elementos de la unidad del

paciente (incubadora, puertas de la incubadora, superficies de equipos y aparatos, mesas auxilia­
res, pie de suero, etc.), lo cual reviste tanta importancia como el lavado de manos del personal.
Debe garantizarse que cada paciente cuente en su unidad con elementos de uso individual,
los cuales no pueden ser compartidos con otros pacientes (por ejemplo, frascos de antisépticos,
tela adhesiva, estetoscopio, paquetes de gasas estériles, contenedores con torundas de algodón,
cajas de guantes de examinación, entre otros).
Uno de los roles del E C I en la U C IN es actuar como motivador del personal en cuanto al
cumplimiento de las medidas de control de infecciones hospitalarias.
La normativización de los procesos, la educación continua, la aplicación de un sistema de
vigilancia epidemiológica eficaz y la participación de todos los actores posibilitarán el logro de
los objetivos planteados.
Las actividades de control de infecciones deben llevarse a cabo con la participación de to ­
dos los miembros del equipo de salud, manteniendo una comunicación fluida, en un marco de
respeto y consideración interdisciplinaria*

Bibliografía

- A gbayani M , R osen feld W , E van s H . E valuation o f m odified gow ning p ro ced u re in n eon atal intensive
ca re u n it. American Journal ¿Osease child 1 9 8 1 . 1 3 5 ; 6 5 0 - 2 .
- A n d ió n E . Prevención y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Curso modulado a distancia
teórico-práctico. A D E C I , 2 0 0 6 .
- A n d ión E . e t al. M ó d u lo 5 . C o n tro l de infecciones en n eon atolo g ía. E n : C E D E C IH (Control de las infec­
ciones hospitalarias). B u enos A ires: F U N C E I 2 0 0 2 , 4 9 - 5 5 .
- A n d ión E . e t al. A islam ien tos. R eco m en d acio n es p ara el co n trol d e las infecciones h ospitalarias. E n : N or­
mas generales sobre procedimientos y cuidados de enferm ería. B u en o s A ires: E d ito rial F u n d ació n H o sp ital
G arra h a n , 1 9 9 8 , 1 7 2 - 8 3 .
- A n d ió n E , C a rb o n a to M . V iru s resp iratorios. Visión, 1 9 9 8 . 2 ( 8 ) .
- B eek m an S , H e n d e rso n D . C o n trov ersies in isolation policies an d p ractices. E n : W en zel R (e d ). Preven-
tion and control o f nosocomial infections. 3 r a ed . W ilk in s an d W illiam s, 1 9 9 7 .7 6 - 7 7 .
- B rieschk e R o d ríg u ez M T , S e u S , C asim ir L , Paganini H , et al. A nálisis de los factores de riesgo de m o r­
talidad de las b acteriem ias in tran o so co m iales en niñ os. M edicina infantil Rev Hosp Prof. Dr. f . P. Garra-
han 2 0 0 1 ; 1 3 ( 1 ) 9 - 1 2 .
- C a stilla M A . Actualización en sistemas de vigilancia de infecciones en los Estados Unidos[en lín ea], h ttp : / /
w w w .co d e in e p .o rg /co n tro l/p u e sta % 2 0 a l% 2 0 d ia % 2 0 e n % 2 0 siste m a s% 2 0 d e % 2 0 v ig ila n cia .d o c
- C o m ité de n o rm a s. Normas. M edidas de Aislamiento p ara Hospitales [en línea] w w w .adeci.org.ar.
- D u a rte M . Accesos vasculares, arteriales y venosos, vías percutáneas en neonatología. Factores de riesgo relacio­
nados a la utilización de vías intravasculares. Enferm ería pediátrica y neonatal .F u n d . H o sp ital de P ed iatría
S an M a rtín 1 9 9 9 . 2 1 3 - 4 .
- Evans E ; H a ll K ,B e rry S . Am erican jou rn al ofinfection control Influenza control in acute care hospitals. O f-
ficial P ub lication o f A P I C . U S A : M osby, A g o sto 1 9 9 7 . 2 5 ( 4 ) ;3 5 7 - 6 2 .
- G a m e r J . H o sp ita l infection co n tro l p ractices advisory co m m ittee. G uideb ne fo r isolation p recau tion s in
h ospitals. In fection co n tro l an d h ospital epidem iology. C D C , U S A 1 9 9 6 . Special report. 1 7 ( 1 ) ; 6 0 - 8 0 .
- G uideb ne. F o r preventing th e tran sm ission o f m ycob acteriu m tub ercu losis in h ealth care facilities. S e c-
tio n I I G . S u p p l.4. M M W R 4 3 ( R R 1 3 ) . C D C . U S A 1 9 9 4 ; 1 - 1 3 .
- Informe del Proyecto IR IQ . [en línea] A rg en tin a, 2 0 0 3 . w w w .codein ep.com .ar
- L ep o w P, M e C rack en P. R e p o rt o f th e co m m ittee on infectious diseases tran sm ission based precau tio n s.
R eed b ook . American Academy o f Pediatrics. U S A 2 0 0 0 .1 2 9 - 3 8 .
- M e C o rm ick R N . Educación Continua. El riesgo de tuberculosis resistente, en los pacientes y el personal, [en
línea] w w w .a d e c i.o rg .a r.
- M ed id as de A islam ien to p ara H osp itales. Visión. E d ito rial A D E C I . B u en o s A ires. 1 9 9 8 . 2 ( 5 ) ; 8 - 1 8 .
- N atio n al cen ter for infectious diseases. D ivisión o f im m u n izatio n , n ational cen ter fo r prevention Services,
división o f viral, división o f bacterial diseases - im m u n izatio n recom m en d atio n s for h ealth care w orkers.
Hospital infections program. C D C . U S A , E n e ro 1 9 9 8 .
- O stro w sk y B , Jarvis W . M o d ern ap proaches for infection co n trol. E fficient m an ag em et o f ou tb reak inves-
tigation s. E n : W e n z el R . (e d .). Prevention and control o f nosocomial infections. 4 t a ed . L ip p in co tt W illiam s
& W ilk in s. P hilad elp hia 2 0 0 3 ; 5 0 0 - 2 3 .
- Pelke S , C h in g D , E a sa D , M elish M E , et al. G ow n in g does n o t affect co lon izatio n o r infection rates in
a n eon atal intensive care u nit. Arch Pediatr Adolesc M ed 1 9 9 4 , 1 4 8 ; 1 0 1 6 - 2 0 .
- Pick ering L , B ak er C , O v e r tu f G , P ro b e r C H , e t al. Enfermedades infecciosas en pediatría. Red book. 2 6 ed.
B u en o s A ire s: M éd ica P an am erican a S A ., 2 0 0 5 .
- Proyecto p ara la implementación y validación de un set de indicadores de calidad vinculados con la vigilancia y
el control de infecciones hospitalarias en Argentina 2 0 0 4-2005 w w w .codeinep.com .ar
- R angel, F ra u sto S . A islam ien to de las en ferm edades transm isibles. E n : W en zel R . et. al (ed ) Guía p ara el
control de infecciones en el hospital. B u en o s A ires: P an am erican a, 2 0 0 0 .
- Recomendaciones y guías de tratamiento. Prevención de Tuberculosis nosocomial [en línea] w w w .sadi.org.ar
- S aim an L . P reven tion an d co n tro l o f n osocom ial infections. C ritical assessm en t o f cu rre n t issues. E n :
W e n z e l R (e d .). Preventing infections in the neonatal intensive care unit. P hilad elp hia: L ip p in co tt W illiam s
& W ilk in s, 2 0 0 3 ; 3 4 2 - 6 8 .
- S aim an L . R isk facto rs for can didem ia in n eon atal intensive care u n it p atien ts. T h e n ational epidem iol-
o gy o f m ycosis survey study g ro u p . E n : S aim an L .(e d ) Ped Infection Disease. 2 0 0 0 : 3 1 9 - 2 9 .
- S ie g e lJ, S trausb augh L , Jack so n M , R h in eh art E , e t al. G uideline for isolation p recap tio n s: preventing
tran sm ission o f infectious agents in h ealthcare settin gs. H ealth care infection co n tro l p ractice advisory
co m m ittee. C D C . A tlan ta. 2 0 0 4 .
- Sistema p ara la vigilancia de las infecciones hospitalarias de la argentina, 2 0 0 2 [en línea] www.vihda.gov.ar
- S ocied ad A rg en tin a de P ed iatría. Patógenos transmitidos p or vías respiratorias. Infecciones respiratorias. In­
fluenza. Adenovirus. B u en o s A ires, D iciem b re, 1 9 9 7 . A rg en tin a, [en línea] w w w .sap .o rg .ar/co n g u al
- S ou le B , L a rso n E , P re sto n G , C h eck o P. Influenza in and elderly resident o f a nursing home. Infections and
nursingpractice prevention an control. U S A : M o sb y 1 9 9 7 ; 3 1 3 - 1 7 .
- S tam b o u lian D . V acunas en el ad ulto. Publicaciones F U N C E I 1 9 9 4 ; 1 ( 1 ) : 2 5 - 2 6 .
- W ag g o n er, F o u n tain L , D o n o w itz L . In fection in th e new b orn . E n : W en zel R (e d ). Prevention and control
o f nosocomial infections. 3 * ed ition . B altim o re: W illiam s & W ilk in s, 1 9 9 7 ; 1 0 1 9 - 3 8 .
- W en zel, R . et al. C a p . 3 . A islam ien to de las enferm edades tran sm isibles. Guía p a ra el control de infecciones
en el hospital. Publicación Oficial de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas (ISID ). B s. A s,
A rg en tin a: P an am erican a, M a rz o 2 0 0 0 .
 Hemoderivados
Mario Mendoza

■ > Introducción

Al igual que en muchos otros ámbitos de la medicina, en las transfusiones se partió de un

punto incierto para luego llegar a la cima, donde se cometieron usos y abusos. H oy día se sabe
para qué, cómo, con quiénes y en qué casos debe implementarse una transfusión.
El objetivo de este capítulo es refrescar algunos conceptos, mostrar de qué modo se trabaja
en el Hospital Juan P. Garrahan y cuál es la atención que se dispensa a los pacientes.

Historia

En el año 1 6 0 0 comenzaron a efectuarse experimentos en animales. En 1829, Bundell

realizó la primera transfusión de sangre en humanos. Al respecto, el Dr. Croune señaló: “S i el
procedimiento sirve, puede ser de mucha utilidad en medicina, mejorando la sangre mala de
un hombre con aquella que le brinde un dador sano”.
En 1900, el patólogo austríaco Karl Landsteiner verificó la existencia de distintos tipos de
sangre, y constató que no siempre eran compatibles entre sí.
A comienzos del siglo X X , el doctor Richard Lewisohn, del hospital M ount Sinai (Nueva
York, Estados Unidos), ensayó con éxito un anticoagulante: el citrato de sodio.

Empleo

Los hemoderivados son componentes que provienen de la sangre, de la cual pueden obtener­
se varios compuestos. En el hospital Garrahan, se fraccionan los siguientes hemoderivados:

O Sangre entera
O Concentrado de glóbulos rojos
O Plasma rico en plaquetas
O Concentrado de plaquetas
O Plasma fresco congelado
O Crioprecipitado

La transfusión de sangre constituye una forma simple de trasplante de órganos. Desde

hace muchos años, la sangre y sus derivados se emplean con el objeto de resolver transitoria­
mente alguna deficiencia o alteración de las funciones del paciente. Tanto el donante como
el receptor deben haber sido examinados correctamente, a fin de asegurar la compatibilidad.
Este procedimiento no es inocuo y conlleva algunos riesgos y complicaciones; por ese motivo,
las transfusiones deben estar indicadas de manera estricta sólo en aquellos casos en que son
realmente necesarias.

S > Sangre entera

Es la sangre extraída en una solución preservante/anticoagulante, sin procesam iento

posterior. S e emplea como fuente de producción de com ponentes; proporciona capacidad
de transporte de oxígeno y expansión de la volemia, en tanto que aporta factores estables
de la coagulación. El servicio de H em oterapia del H osp ital Ju an P. G arrahan no cuenta
con un stock disponible, ya que su empleo no está indicado. Una unidad posee aproxi­
madam ente 5 0 0 m L : hem atocrito (3 7 a 4 4 % ); hem oglobina (1 2 ,5 g/dL) y plaquetas no
funcionales. L a dosis es de 1 4 mL/kg, y debe ser conservada a una tem peratura de entre
4 a 6 °C durante 4 2 días luego de la extracción. Las unidades que almacenadas durante
más de 3 0 min a tem peratura no controlada fuera del servicio de H em oterapia deben ser
devueltas (Tablas 3 6 .1 y 3 6 .2 ).

Tabla 36.1 Compatibilidad según grupo ABO

Paciente Única opción

O O
A A
B B
AB AB

Tabla 36.2 Compatibilidad según Rh

Paciente 1o opción 2° opción

Rh positivo Rh positivo Rh negativo
Rh negativo Rh negativo Ninguna
Concentrado de glóbulos rojos

Los hematíes son el componente de la sangre que se transfunde con mayor frecuencia. Se
utilizan para incrementar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre, para mantener
una oxigenación tisular satisfactoria y para elevar el nivel de hemoglobina que se considera
más adecuado para el neonato.
Existen controversias en cuanto a las indicaciones para la administración de glóbulos rojos
sedimentados en los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso al nacer (R N P T M B P N ), ya
que la definición de anemia por el nivel de hemoglobina o los signos clínicos es arbitraria. Una
unidad tiene aproximadamente 3 5 0 m L: hematocrito (55% a 60% ); hemoglobina (60 g/dL),
plaquetas no funcionales, plasma con anticoagulante ([(C P D ] = 30 m L [no contiene factores
lábiles de la coagulación en niveles significativos]). Solución aditiva (manitol) = 100 mL. Dosis:
10 a 15 mL/kg de peso. Cada unidad aporta 10 g/kg de hemoglobina o un incremento del 3%
en el hematocrito. Pueden ser irradiados, leucorreducidos y lavados. Se conservan a una tempe­
ratura de entre 4 y 6°C , por el término de 4 2 días posteriores a su extracción. Las unidades que
permanecen durante más de 3 0 min a temperatura no controlada fuera del servicio de Hemote-
rapia deben ser devueltas.
Luego de 4 2 días de almacenamiento, los niveles plasmáticos de potasio son de aproxima­
damente 50 mEq/L. La dosis de potasio presente en el líquido extracelular es baja. Un bebé de
1 kg de peso que recibe una transfusión de 15 mL/kg de hematíes concentrados (hematocrito:
80% ), incorpora 3 m L de líquido extracelular que contiene 0,15 m Eq de potasio, infundido en
forma lenta (en comparación con los requerimientos diarios: 2 a 3 mEq/kg/día).
Los criterios transfusionales son establecidos por el grupo cooperativo estadounidense
A B O (Tablas 3 6 .3 ,3 6 .4 y 36.5).

Tabla 36.3 Hematocrito en recién nacido de bajo peso al nacer (RNBP) con asistencia respiratoria me­
cánica (ARM).

Hematocrito 31-35%:
• Si el RN recibe más de 35% de oxígeno suplementario por máscara
• Intubado en CPAP o en ARM, con presión media de vías respiratorias > 6-8 cm H20
Hematocrito 21-30%:
• Si recibe menos de 35% de oxígeno suplementario por máscara
• Intubado en CPAP o ARM con presión media de vías respiratorias < 6 cm de H20
• Apnea y bradicardia significativas (> 9 episodios en 12 horas o 2 episodios en 24 horas que re q u ie ra n ventilación
con bolseo y máscara) mientras está recibiendo dosis terapéuticas de metilxantinas
• Taquicardia >180 por min o taquipnea > 80 por min persistentes durante 24 horas
• Aumento de peso <10 g/día observado luego de 4 días de recibir aporte >100 kcal/kg/día
• Si es necesario, someterlo a cirugía
Hematocrito < 21 %:
• Asintomático con reticulocitos < 1%
Tabla 36.4 Compatibilidad según grupo ABO

Paciente 1o opción 2o opción 3o opción 4° opción

O O Ninguna Ninguna Ninguna

A A O Ninguna Ninguna

B B O Ninguna Ninguna

AB AB A B O

Tabla 36.5 Compatibilidad según Rh

Paciente 1o opción 2° opción

Rh positivo Rh positivo Rh negativo

Rh negativo Rh negativo Ninguna

Equipo

O Unidad de glóbulos
O Equipo de transfusión con filtro, llave de tres vías, jeringa y prolongador
O Bom ba infusora
O Guantes estériles, gasas, compresas
O Oxígeno, bolsa y máscara
O La unidad debe contar con corticoides y añtihistamínicos

Procedimiento

O Recibir la bolsa.
O Recibir la etiqueta firmada por el técnico y adjuntarla (abrocharla) a la planilla de enfermería.
O Identificar al bebé.
O Verificar y controlar que el nombre del bebé se corresponda con el que figura en la bolsa.
O Verificar y controlar el grupo y el factor sanguíneo del bebé y de la bolsa.
O Verificar y controlar las indicaciones.
O Aguardar hasta que la bolsa se encuentre a temperatura ambiente.
O Lavarse las manos.
O Controlar los signos vitales y registrar los datos en la planilla de enfermería.
O Reunir el material.
O Preparar la unidad a transfundir, previa colocación de guantes estériles. Sobre compresa
estéril, proceder al purgado del circuito, con filtro (todos de 170 a 2 6 0 micrones, que re­
tienen microagregados formados por glóbulos blancos, plaquetas y coágulos de fibrina).
 Luego, colocar una llave de tres vías y conectar una jeringa a la llave, a fin de cargar el vo­
lumen de sangre necesario. Mantener el circuito cerrado, por si fuera necesario cargar más
volumen.
O Verificar la permeabilidad del acceso vascular.
O Administrar en un lapso de 2 a 4 horas.
O Utilizar el acceso venoso periférico de colocado recientemente.
O En ningún caso debe emplearse una aguja para pasar la jeringa, ya que puede producirse
hemolisis.
O Para la administración, pueden utilizarse catéteres umbilicales o venosos centrales, to ­
mando el recaudo de no hacerlo en forma conjunta con N T P o dextrosa, ya que pueden
producir hemolisis.
O Lavar los catéteres con solución salina normal, antes y después de usarlos.
O Permanecer ju n to al bebé, al menos durante los primeros 15 min (es el lapso en que se
producen las reacciones adversas más graves) de infusión, a fin de detectar precozmente
signos y síntomas de reacción adversa.
O S i se detecta alguna reacción adversa, proceder del siguiente modo:
• D etener la transfusión
• Comunicarse con el servicio de Hemoterapia
• Mantener el acceso venoso permeable
• Tom ar signos vitales
• Verificar que la identidad del bebé coincida con los datos de la etiqueta de la unidad
• Conservar la unidad
• Iniciar el tratamiento pertinente
O N o se recomienda el empleo de percutáneas, ya que incrementa el riesgo de formación de
trombos, la disminución del calibre del catéter aumenta la presión de infusiqn, y pueden
producirse hemolisis, taponamiento o ruptura del catéter.
O Las bombas deben estar probadas y aprobadas para la infusión de C G R , y deben ser em­
pleadas estrictamente bajo las recomendaciones del fabricante, ya que existe riesgo de he­
molisis. La presión programada no debe superar los 30 0 mmHg.
O Si es necesario calentar la sangre por la urgencia en la administración, el procedimiento
debe efectuarse con control estricto de la temperatura; de lo contrario, las consecuencias
pueden ser fatales para el bebé.
O S e recomienda no administrar fármacos o fluidos endovenosos ju nto con las transfusio­
nes. N o hacerlo en paralelo, ni agregar a la bolsa y tampoco a la guía. Si resultara estricta­
mente necesario aplicar fármacos, es preciso lavar el acceso venoso con solución fisiológica
isotónica, administrar medicación, volver a lavar con solución fisiológica y retomar nueva­
mente la infusión. Todo el procedimiento debe efectuarse mediante técnica aséptica.
O Soluciones compatibles para administrar simultáneamente: solución fisiológica isotónica
de C L N A al 0,9% ; albúmina al 4 a 5%; plasma A B O compatible.
O Las soluciones que nunca deben administrarse en simultáneo con las transfusiones son
las siguientes:
• Electrólitos y soluciones coloides que contengan calcio, como el Ringer lactato
• (provoca coagulación en la vía de administración).
• Dextrosa o soluciones hipotónicas de N A (provocan hemolisis).
O Luego de finalizada la infusión, debe registrarse en la hoja de enfermería cómo fue tolera-
 do el procedimiento y si se produjo algún tipo de complicación.
O Registrar en la etiqueta de la unidad los datos correspondientes a la finalización de la
transfusión; firmar y adjuntar la etiqueta a la hoja de indicaciones médicas.
O Retirar la guía de infusión y descartarla según normas de bioseguridad.
O S i la transfusión se suspende, completar el registro correspondiente en la etiqueta adjunta­
da a la unidad. Comunicar la suspensión y sus causas al servicio de Hemoterapia.

Concentrado de plaquetas

Las plaquetas se obtienen a partir de una unidad de sangre entera, o bien por afére­
sis. Luego de centrifugada la unidad, el plasma rico en plaquetas se separa de la fracción
de eritrocitos y es centrifugado nuevamente, a fin de separar una unidad de plasma fresco
congelado y una unidad de plaquetas. Cada concentrado tiene aproximadamente más de
5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 plaq/mm3; plasma (entre 5 0 y 7 0 m L), leucocitos y glóbulos rojos (canti­
dad escasa). Por aféresis, se obtienen 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 plaq/mm3, plasma (2 0 0 m L a 4 0 0
m L); leucocitos (5 0 0 0 0 0 0 ) y glóbulos rojos en cantidad escasa. Este producto puede alma­
cenarse hasta 5 días a una temperatura de entre 2 2 y 2 4 °C , en agitación permanente. Las
unidades que permanecen más de 3 0 min a temperatura no controlada fuera del servicio de
H em oterapia deben ser devueltas.
Las plaquetas deben administrarse a los bebés con recuento plaquetario bajo, sangrado
activo o precirugía invasora (Tabla 3 6 .6 ). E l objetivo de la transfusión es elevar el nivel pla­
quetario. S e emplea una unidad de plaquetas cada 10 kg de peso; una unidad elevará el valor
plaquetario a 5 0 0 0 uL. A los R N que reciben multitransfusiones de plaquetas, se les debe ad­
ministrar hemoderivados filtrados (sin leucocitos), a efectos de disminuir la aloinmunización
y el rechazo de las plaquetas.
La reducción sistem ática del volumen de los concentrados plaquetarios mediante pa­
ses adicionales de centrifugación es innecesaria e inconveniente. Todos los concentrados
plaquetarios contienen aproximadamente 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 plaq/m L. E l volumen de sangre
de un bebé es de aproximadamente 7 0 mL/kg. U n neonato de 1 kg de peso poseerá 7 0 mL
de sangre circulante. En este marco, la adm inistración de 10 mL/kg de plaquetas añadirá
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 plaquetas a 7 0 m L de sangre, lo cual incrementará el recuento plaquetario
a 1 4 0 0 0 0 plaq/mm3. S i se tiene en cuenta que la recuperación postransfusional no es per­
fecta, el increm ento calculado resulta altamente compatible con el observado clínicamente.
Esta dosis no representa un volumen de transfusión excesivo, siempre y cuando se ajuste y
se controle la administración de otros líquidos, medicamentos y nutrientes por vía intrave­
nosa.
Es importante evitar la transfusión del grupo 0 a pacientes de los grupos A o B, debido a
que los anticuerpos pasivos anti A y anti B pueden producir hemófisis (Tablas 3 6.7 y 36.8).
La administración debe efectuarse con la mayor rapidez posible, de acuerdo con el estado
clínico del bebé, y en un tiempo inferior a 2 horas, ya que en condiciones estáticas las plaquetas
tienden a agregarse y adherirse entre sí. S e recomienda agitar suavemente la preparación, a fin
de impedir la agregación plaquetaria en la jeringa y en las tubuladuras.
El resto de las recomendaciones son similares a las efectuadas en el caso de la transfusión
de hematíes.
 Tipo de pacientes Recuento plaquetario

Paciente estable (T o PT) sin sangrado activo 9/L < 20 x 10/L

Paciente comprometido (T o PT) Sangrado activo 9/L < 50 x 10/L

Paciente precirugía 9/L < 50 x 10/L

(excepto neurocirugía y bypass
cardiopulmonar) 9/L < 100 x 10/L

Tabla 36.7 Compatibilidad según grupo ABO

Paciente 1o opción 2o opción 3o opción 4° opción

i
AB AB A B O
A A AB B O
B B AB A O
O O A B AB

Tabla 36.8 Compatibilidad según Rh

Paciente 1o opción 2° opción

Rh positivo Rh positivo Rh negativo

Rh negativo Rh negativo Rh positivo. La indicación de transfundir

CP Rh+ debe ser efectuada por el médico del
servicio de Hemoterapia

Granulocitos neutrófilos

Los leucocitos se obtienen por leucoféresis, la cual ha resultado beneficiosa en algunas for­
mas de neutropenia. En la actualidad, su empleo resulta excepcional en las U C IN , entre otras
causas porque su obtención es dificultosa y por la evidente eficacia de la administración de G -
C S F para elevar rápidamente el nivel leucocitario.
En tre las alteraciones que pueden presentar los neutrófilos en el neonato se incluyen
la neutropenia absoluta y relativa, la dism inución de la quim iotaxis, las alteraciones en
la adherencia y la agregación, los defectos en la orientación celular y en la cobertura del
receptor, la dism inución de la capacidad de deform ación, la im posibilidad de m odificar
el potencial de m em brana durante la estim ulación, los desequilibrios en el m etabolism o
oxidativo y la dism inución en la capacidad de soportar el estrés oxidativo. Las alteracio­
nes son sepsis fulm inante, neutropenia relativa (m enos de 3 000/ m m 3 durante la prim e­
ra semana de vida; m enos de 1 0 0 0 / m m 3 posteriorm ente) y dism inución intensa de las
reservas medulares de neutrófilos (m enos del 10% de las células medulares nucleadas
correspondientes a neutrófilos posm itóticos). Estas alteraciones sé acentúan en los R N
pretérm ino, los cuales presentan un riesgo de m ortalidad elevado cuando son tratados
únicam ente con antibióticos.
Debe administrarse una dosis de 1 0 0 0 0 0 0 000/kg de neutrófilos por transfusión, diaria­
mente, hasta que desaparezca la infección o hasta que el recuento de neutrófilos sea superior
a 500/m m 3.

Plasma fresco congelado

Se obtiene a partir de la centrifugación de una unidad de sangre entera o a partir de una do­
nación de plaquetas por aféresis. S i se congela dentro de las 8 horas de su recolección y se conser­
va a -3 0 °C, mantiene su viabilidad durante 12 meses. Una vez descongelado, procedimiento que
insume 30 minutos, si no es transfundido, es preciso almacenarlo a una temperatura de entre 4 y
6 °C e infundirlo dentro de las 2 4 horas. Las unidades que permanecen más de 30 min a tempe­
ratura no controlada fuera del servicio de Hemoterapia deben ser devueltas.
Actúa como fuente de factores de la coagulación. N o debe utilizarse como expansor de la
volemia ni como fuente nutricional de inmunoglobulina. Las indicaciones son las siguientes:

O Preconstituir los concentrados de hematíes para simular sangre completa en casos de

transfusiones masivas; por ejemplo, exanguinotransfúsión o cirugía cardiovascular.
O Hemorragia secundaria a déficit de vitamina K .
O Coagulación intravascular diseminada con hemorragia.
O Hemorragia en los déficits congénitos de factores de la coagulación, en aquellos casos en
que no se dispone de un tratamiento más específico.
O S e utiliza una dosis de 15 mL/kg (Tabla 36.9).

Crioprecipitados

S e elabora a partir del plasma fresco congelado, por descongelamiento lento a entre 2 y
4 °C , seguido de la separación del precipitado y su recongelamiento. Cada unidad tiene entre
15 y 2 0 m L, que contienen más de 8 0 unidades de factor V III, cantidades variables de factor
X I I I , más de 150 mg de fibrinógeno y fibronectina en 5 a 10 m L de plasma. S e utiliza para
reponer fibrinógeno y factor V I II . En la hemofilia A y en la enfermedad de von W illebrand se
prioriza el empleo de productos liofilizados industrializados. S e conserva a -3 0 °C y tiene una
vida útil de 12 meses. Una vez descongelado, procedimiento que insume 30 min, si no es trans­
fundido, es preciso almacenarlo a una temperatura de entre 4 y 6°C e infundirlo dentro de las
 Paciente 1o opción 2o opción 3o opción 4° opción

AB AB Ninguna Ninguna Ninguna

-------------------------------------- 1
A A AB Ninguna Ninguna

B B AB Ninguna Ninguna

O O AB A B

2 4 horas. Las unidades que permanecen más de 30 min a temperatura no controlada fuera del
servicio de Hemoterapia deben ser devueltas.

Albúmina

En un expansor coloidal fisiológico. Se dispone en frascos de 1 0 ,2 0 y 50 mL, al 20% . Cada

100 m L:contiene albúmina humana (2 0 g), cloruro de sodio (2 0 0 a 4 0 0 mg), acetiltriptofana-
to de sodio (4 2 8 mg), caprilato de sodio (2 6 5 mg), agua destilada esterilizada.
En el Hospital Juan P. Garrahan, la albúmina humana se ubica entre los 25 medicamentos
más costos, en tanto que no existe casi ninguna evidencia científica respecto de su utilidad en
varias de sus aplicaciones habituales.
Las indicaciones sustentadas en la evidencia científica para el empleo de albúmina en ni­
ños son:

O Hipoalbuminemia:
• N o debe administrase albúmina como suplemento en pacientes hipoalbuminémicos
que requieren intervención nutricional (enteral o parenteral). La administración exó-
gena de albúmina inhibe la síntesis endógena.
• En pacientes con shock refractario, es posible considerar la administración durante
períodos cortos.
O Shock:
• Iniciar la resucitación con solución fisiológica como primera elección.
• Considerar el empleo albúmina sólo cuando no se obtiene respuesta luego de 2 a 3 ex­
pansiones con cristaloides.
• En caso de hemorragia o alteración de la coagulación, no debe considerarse sustituto
de hemoderivados.
O Quemaduras:
• Iniciar la resucitación con cristaloides. En los grandes quemados, pasadas las primeras
8 horas poslesión, es posible agregar albúmina.
• En etapas posresucitación, si la hipoalbuminemia es grave y el paciente se encuentra en
shock refractario, es posible considerar el suplemento durante períodos cortos.
O Síndrome nefrótico:
• El tratamiento de elección consiste en la administración de diuréticos.
 • En pacientes con edema periférico grave o pulmonar refractario a la terapéutica diurética,
es posible considerar la administración conjunta de albúmina hipertónica y diuréticos,
O Síndrome ascítico-edematoso:
• La ascitis asociada con cirrosis hepática debe manejarse con restricción de sodio y diu­
réticos. S e indica a pacientes que rechazan los tratamientos conservadores.

El costo de un frasco de 2 0 m L es de aproximadamente 2 0 dólares.

N o debe mezclarse con otros fármacos, sangre o plasma. Debe conservarse en el envase origi­
nal y consumirse inmediatamente, o hasta 4 horas luego de abierto el frasco. N o congelar.

Irradiación

Los componentes celulares que contienen linfocitos viables (concentrado de plaquetas,

concentrado de glóbulos rojos y granulocitos) se irradian en función de prevenir la prolifera­
ción de células T , transfundidas en aquellos receptores susceptibles de desarrollar la enferme­
dad de injerto versus huésped transfúsional (pacientes inmunocomprometidos).

Leucorreducción

S e trata de un proceso que disminuye la cantidad de leucocitos presentes en los compo­

nentes celulares. Debe contener menos de 5 0 0 0 0 0 0 de leucocitos. S e utiliza para disminuir
la recurrencia de reacciones febriles no hemolíticas, la transmisión de C M V y la aloinmuniza-
ción H L A y otros antígenos leucocitarios.

• Complicaciones de las transfusiones de hemoderivados

En las transfusiones hay distintos tipos de complicaciones y también reacciones asociadas

(Tablas 3 6 .1 0 y 3 6.11).

■W Datos estadísticos

Los prematuros de 2 4 a 2 7 semanas de edad gestacional deben recibir una transfusión

dentro de la primera semana de vida; más del 80% de ellos la recibirá entre la segunda y la ter­
cera semana de vida.
Del total de prematuros de 2 8 a 31 semanas de edad gestacional, sólo el 45% recibirá una
transfusión.
En los prematuros de 3 2 a 3 5 semanas, el porcentaje disminuye a menos del 5%.
Casi todos los estudios publicados sobre R N P T con un peso inferior a 1 0 0 0 g señalan un
promedio de 5 a 10 transfusiones por niño. En las dos primeras semanas de vida, los volúmenes
transfundidos oscilan entre 10 y 8 0 mL/kg, y aproximadamente la mitad de los bebés supera su
volemia.
 Infecciones Trastornos metabólicos Trastornos inmunológicos
Sífilis Sobrecarga de líquidos Enfermedad injerto versus huésped
Chagas Hiperpotasemia Activación del antígeno T
Brucelosis Hipocalemia Aloinmunización
Hepatitis B Hipernatremia
Hepatitis C Hipofosfatemia
Hepatitis G Hipoglucemia
VIH Hiperglucemia
Antígeno P24 del VIH
HTLV l/ll
CMV
EBV
Kreutzer-Jacob
Plasmodium

Tabla 36.11 Clasificación de las reacciones asociadas con la transfusión según el momento de aparición

Reacciones inmediatas Reacciones tardías

Reacción hemolítica aguda Sobrecarga de hierro

Reacción febril no hemolítica Aloinmunización a antígenos eritrocitarios

Reacción alérgica Enfermedad de injerto contra huésped

Sobrecarga de volumen Púrpura postransfusional

Sepsis por contaminación bacteriana Refractariedad plaquetaria

Lesión pulmonar aguda asociada con la transfusión Infecciones transmisibles por transfusión (virales,
(TRALI) paréis¡tarias)

Hipotensión
Hemolismo no inmune
Hipotermia
Embolia gaseosa
Complicaciones metabólicas

• Consentimiento informado

M ediante este procedim iento, los padres o el fam iliar responsable del cuidado del R N
(inform ados adecuadamente por el m édico) aceptan o no som eterse a determ inados p ro­
cedim ientos diagnósticos o terapéuticos, en función de sus propios valores éticos, morales
o religiosos.
La necesidad de este consentimiento surge del reconocimiento de la importancia que tie­
ne para los padres o los fam iliares la participación en el proceso de toma de decisiones que le
afectan, para lo cual resulta fundamental la información.
Para que el consentimiento se constituya en un proceso efectivo, es necesario que la informa­
ción brindada a los padres o al familiar sea clara y precisa, y que contemple los siguientes aspectos:

O Secuencia general de los pasos de la transfusión (el motivo de la indicación de la trans­

fusión, la obtención de una muestra pretransfusional, la necesidad de contar con una vía
endovenosa).
O Los beneficios de la transfusión (mejorar la capacidad de transporte de oxígeno hacia los
tejidos, prevenir o controlar una hemorragia, etc.).
O Los posibles riesgos asociados con la transfusión (que pueden manifestarse durante o lue­
go del procedimiento).
O Descripción de los síntomas o signos que pudieran surgir como manifestación de una re­
acción adversa asociada con la transfusión. Evitar ser muy detallista.

Com o resultado, los padres o familiares deberían:

O Comprender por qué el médico recomienda la intervención.

O Conocer los riesgos y los beneficios asociados con la transfusión.
O Interpretar las consecuencias que entrañaría no recibir la transfusión recomendada.
O H aber tenido la oportunidad de formular preguntas y aclarar dudas.
O D ar su consentimiento para que el R N reciba la transfusión.

Desarrollo

Es necesario:

O Leer ju nto con los padres o el familiar responsable cada uno de los puntos del consenti­
miento.
O Brindar información breve y concisa acerca de los puntos contenidos en el consentimiento.
O Aclarar las dudas surgidas de la información brindada.
O Asegurarse de que los padres o el familiar a cargo reciban el tríptico que contiene infor­
mación adicional.
O Marcar en el formulario lo que corresponda.
O H acer firmar el consentimiento.
O Archivar el consentimiento en la historia clínica del paciente.

El responsable del procedimiento es el médico que indica la transfusión. S i se trata de un

paciente que será sometido a cirugía programada, el procedimiento debe llevarse a cabo du­
rante la consulta prequirúrgica, de acuerdo con la probabilidad de requerir transfusiones en
relación con el tipo de cirugía que se efectuará y las condiciones de posibilidad de sangrado
propias del paciente. En el momento de la cirugía, un profesional médico o de enfermería de­
berá verificar la existencia del consentimiento completo en la historia clínica del paciente.
El consentimiento informado debe efectuarse la primera vez que recibe el R N una transfusión.
En situaciones de emergencia, se efectúa la transfusión, y luego se obtiene el consentimien­
to. Si los padres o el familiar a cargo se niegan, es necesario evaluar el caso en particular y de­
cidir si se efectúa o no la transfusión.

Solicitud de la transfusión

Una identificación inadecuada del paciente puede ocasionar transfusiones incompatibles.

La comisión de errores en el proceso de solicitud de transfusión puede conducir a elaborar una
unidad para el paciente equivocado.
El médico a cargo debe:

O Determinar si el paciente necesita recibir componentes de la sangre, a partir de los criterios

establecidos por el comité de transfusiones.
O H acer firmar el consentimiento informado para la transfusión.

Confeccionar la solicitud de transfusión, la cual debe contener:

O Todos los datos requeridos en ella.

O La etiqueta de identificación del paciente adjuntada a la solicitud.
O La firma y el sello del médico solicitante.
O Registrar la indicación de la transfusión en la historia clínica del paciente y en la hoja de
indicaciones médicas. Las solicitudes telefónicas sólo deben aceptarse en situaciones de
extrema urgencia.

Etiqueta adherida al componente

El empleo de la etiqueta troquelada apunta a documentar el procedimiento de administra­

ción de la transfusión; según el instructivo, permitirá:

O Identificar correctamente al paciente.

O Controlar la cadena de frío de los componentes.
O Contar con un registro del volumen real que se le infunde al paciente.
O Analizar las posibles reacciones adversas asociadas con la transfusión.
O Identificar errores y analizar sus causas, a fin de evitar su recurrencia.
O Facilitar el procedimiento (dada la gran cantidad de profesionales involucrados en el proceso).

La etiqueta debe ser una herramienta útil para mejorar la seguridad del paciente:

O Completar sólo la parte en la que se interviene.

O N o colocar la transfusión si existen discrepancias entre los datos que figuran en la etiqueta
 y los datos resultantes de la identificación del paciente.
O Despegar la etiqueta sólo para archivarla en el lugar correspondiente si, por cualquier m o­
tivo, se decidiera la interrupción de la transfusión o luego de finalizada esta.

Alternativas a la transfusión

O Emplear microtécnicas de laboratorio que requieran cada vez menos cantidad de sangre;
reemplazo de algunas determinaciones de laboratorio por técnicas de monitoreo transcu­
táneo (oxígeno, anhídrido carbónico, saturación).
O Usar un criterio conservador en la administración de transfusiones.
O Minimizar la pérdida de sangre por flebotomías.
O Elim inar aquellos estudios de rutina que no sean im prescindibles para el m anejo el
paciente; adoptar programas de donante lim itado (dador único), dem ostrado por un
estudio de Liu y colaboradores, en el que se com unica que una misma unidad de san­
gre puede ser empleada durante 35 días sin com plicaciones, a efectos de poder realizar
múltiples transfusiones de pequeños volúmenes a p artir de esa misma unidad (Tabla
3 6 .1 2 ).
Desde hace varios años, a fin de m inim izar la exposición a donantes, el H osp ital Juan
P. G arrahan emplea el fraccionam iento de la bolsa original a través del uso de bolsas sa­
télites de pequeño volumen (m ediante una conexión estéril o el empleo de bolsas cuádru­
ples).
Este procedimiento es fundamental para los pacientes neonatales, ya que con una misma
bolsa pueden ser transfundidos entre 6 y 10 veces durante su internación, con exposición a un
solo donante.

Tabla 36.12 Estrategias para reducir las transfusiones

Disminuir el número y el volumen de extracciones para estudios Utilizar micrométodos que requieran menor
de laboratorio volumen
Efectuar monitoreos no invasivos
Eliminar los análisis no imprescindibles
Establecer criterios transfusionales más estrictos No transfundir para reposición
Replantear las indicaciones
Disminuir la incidencia de enfermedad respiratoria Corticoides a la madre
Surfactante
Óptima asistencia ventilatoria mecánica
Óxido nítrico
Nuevas prácticas transfusionales Donante limitado
Autotransfusión de sangre de placenta
Utilización de eritropoyetina recombinante humana A partir de la tercera semana de vida
Precozmente
¿Pinzamiento (C la m p e o ) tardío del cordón umbilical?
 El empleo de autotransfusión con sangre de placenta recolectada en el momento del parto
(por los volúmenes factibles de recolección) es una técnica muy costosa y riesgosa, ya que im­
plica altos niveles de contaminación.
La anemia debe corregirse con sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina B12.

T r a n s f u s ió n d e sa n g r e a u tó lo ga ( d o n a c ió n ): recuperación intraoperatoria de
sangre. Consiste en recolectar la pérdida sanguínea del campo quirúrgico o de la bom ba de
circulación extracorpórea, y en la subsecuente reinfúsión al mismo paciente mediante el em ­
pleo de equipos específicos.

Fá r m a c o s el ácido tranexámico y el ácido aminocáprico son aná­

a n t i f ib r i n o l í t i c o s :
logos sintéticos de la lisina e inhiben la fibrinólisis. Pueden utilizarse localmente o de manera
sistémica.

A p r o t in in a : es un inhibidor de las proteinasas que bloquea la acción de la plasmina, la

calicreína y la tripsina y, en menor grado, de la uroquinasa. Según estudios realizados en po­
blaciones de pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, el empleo de estos fármacos reduci­
ría la necesidad de transfusión de C G R y de reoperaciones secundarias a sangrado.

D e s m o p r e s in a : es un análogo de la vasopresina que carece de actividad vasopresora significativa.

Su mecanismo de acción se relaciona con la liberación de los depósitos endógenos del factor de Von
Willebrand (FvW ) de alto peso molecular del endotelio vascular, que participa en la adhesión y en la
ulterior formación del tapón plaquetario. H a demostrado ser efectiva en situaciones de alteración de la
función plaquetaria (uremia, cirrosis, defectos plaquetarios primarios y síndromes mielodisplásicos).
La acción sobre la FvW se concreta en menos de 30 min y persiste durante 4 a 6 horas.

E x pa n so r es de volum en : las soluciones coloidales poseen alto peso molecular y están

constituidas por proteínas (albúmina) o polímeros de glucosa (dextranos) que, al igual que los
cristaloides (solución fisiológica al 0,9% , Ringer lactato, dextrosa al 5%), son utilizados como
expansores de volumen. Estos últimos son de bajo costo y resultan efectivos para la reposición
y el mantenimiento del volumen intravascular. Si bien los coloides son ampliamente utilizados
como terapia de reposición de volumen en pacientes críticos, aún no se ha demostrado que su
efectividad sea superior a la de los cristaloides. Asimismo, existe evidencia acerca de que los
pacientes tratados con albúmina presenten un riesgo de mortalidad mayor (Cochrane Injuries
Group Album in Reviewers).

E r it r o p o y e t in a : hasta el momento, no se cuenta con evidencia suficiente como para

establecer el empleo de eritropoyetina en neonatos prematuros. Su administración podría ser
razonable en prematuros con un peso de entre 8 0 0 y 1 3 0 0 g *

Bibliografía

- D el P o z o A , S u p erm an S . M anual de administración de la transfusión. F u n d ació n H o sp ital de P ed iatría

P ro f.Ju a n P G arra h a n , Ju lio 2 0 0 6 .
- Transfusión de sangre y Hemoderivados. N ebon tratado de pediatría 2 . 1 5 ta ed. M éxico: P anam ericana, 1 9 9 7 .
 Intervenciones de enfermería en el
diagnóstico por imágenes
Oscar González

«r Introducción

En las últimas cuatro décadas, la N eonatología experimentó importantes avances, los

cuales se tradujeron en una notable m ejoría en la sobrevida de los recién nacidos (R N ),
particularm ente en los países desarrollados. Esta evolución obedece al crecimiento del co­
nocim iento médico, al desarrollo tecnológico y a los cuidados que brinda el personal de en­
fermería en las unidades de cuidados intensivos neonatales (U C IN ). Los diagnósticos por
imágenes son, sin lugar a dudas, un recurso indispensable en las U C IN . Por ese motivo,
deben ser utilizados por personal capacitado, de manera racional y respetando el principio
de no maleficencia. Los métodos de diagnósticos por imágenes empleados en la U C IN son
muy diversos; no obstante, los utilizados con mayor frecuencia son la radiología convencio­
nal y el ultrasonido.

Radiografías

Los rayos X son radiaciones electromagnéticas ionizantes que viajan a una velocidad simi­
lar a la de la luz. Tienen la propiedad de penetrar y atravesar la materia; al hacerlo, pueden ser
absorbidas y dispersadas. La imagen que se observa en una película radiográfica obedece a que
la radiación logra traspasar el cuerpo humano. Los rayos X dan como resultado una placa con
diferentes densidades. D e este modo, es posible observar una gama de colores que va desde el
negro hasta el blanco absoluto. El color negro (menor absorción de radiación) corresponde a
aquellas estructuras que contienen aire en su interior, por ejemplo, los pulmones y el tubo di­
gestivo; el color gris, a las estructuras que contienen grasa, como los músculos y las visceras;
el gris mas pálido, a las estructuras que contienen agua; el blanco, a aquellas estructuras que
contienen calcio (como las óseas y los cartílagos), y por último, el blanco absoluto (mayor ab­
sorción de radiación), correspondiente a los metales, que (si bien no se encuentran en forma
natural en el organismo) pueden observarse en aquellos pacientes que presentan prótesis o
clips quirúrgicos, y también al inyectar cierto tipo de sustancias que producen un efecto lumi­
niscente muy útil para el diagnóstico de diversas patologías (radiografías con contraste).

Radiografías convencionales

Son las más utilizadas en Neonatología (Figura 3 7.1). Su implementación debe estar sus­
tentada en un buen criterio clínico, ya que una excesiva exposición a radiaciones ionizantes
produce efectos somáticos y hereditarios. Los somáticos son ocasionados por la ionización del
agua corporal, lo cual produce la liberación de radicales libres que afectan directamente a los
tejidos, sobre todo las gónadas, el cristalino y la tiroides del neonato. Los hereditarios afec­
tan a las células germinales del R N , lo cual puede inducir mutaciones genéticas que se mani­
festarán en su descendencia. Después de la Segunda Guerra Mundial, y como consecuencia
de los devastadores efectos de la bomba atómica, se comprobó la manifestación de cáncer en

Figura 37.1 Radiografía convencional toracoabdominal anteroposterior. Traumatismo obs­

tétrico con lesión a nivel C4-C5. Esta técnica permite visualizar estructuras de diferente
absorción a los rayos X. El espacio entre las vértebras evidencia la falta de continuidad de
la columna cervical pero no se diferencian los órganos circundantes a la lesión.

personas expuestas a radiación. Esto se constató aun en la población irradiada con bajas dosis,
en el rango de los 50 mSv (milisieverts); es decir, en el espectro de la radiología convencional
y la tomografía computarizada. Desde 1928, la Comisión Internacional de Protección Radio­
lógica (C IPR ) establece los límites de las dosis que deben recibir tanto los pacientes como el
personal expuesto a radiaciones. Las recomendaciones actuales se sustentan en tres principios
fundamentales:
O Justificación: el beneficio debe ser superior al riesgo de exposición.
O Optim ización: siguiendo el criterio A L A R A (As L ow As Reasonably Achievable), todas las
exposiciones deben mantenerse tan bajas como sea razonablemente posible.
O Limitación: las dosis de radiación no deben superar los límites establecidos por la autori­
dad competente, garantizando la protección de pacientes y profesionales.

Las dosis efectivas máximas para los pacientes no deben superar 1 m Sv anual. E n tan ­
to, para los profesionales de la salud, el tope es 1 0 0 m Sv promedio en 5 años, con una do­
sis máxima anual de 5 0 mSv. Los equipos actuales perm iten reducir los factores de riesgo
biológico merced a que es posible dism inuir las dosis, el tiem po de exposición y el volu­
men expuesto. E l diagnóstico A lteración de la protección relacion ada con exposición excesi­
va a radiaciones ionizantes orienta al personal de enferm ería en función de dos objetivos
principales: reducir el número de exposiciones y verificar que se im plem ente una técnica
adecuada.

Cuidados de enfermería

Es necesario realizar los siguientes cuidados:

O Verificar la indicación de Rx del paciente y la zona a irradiar. Ambas deben ser correctas.
O Lavarse las manos con técnica adecuada antes de tocar al paciente.
O Desinfectar el chasis radiológico con alcohol o clorhexidina al 4%.
O Inmovilizar al paciente adecuadamente, a fin de evitar irradiaciones innecesarias.
O M antener la termorregulación durante el procedimiento.
O Colocar electrodos y sensores, de modo tal que no interfieran en la imagen de la placa (F i­
gura 3 7 .2 ).
O Retirar cables, tubuladuras y demás elementos que interfieran en la imagen de la placa
(Figura 37.3).
O Verificar que los tiempos de exposición y la dosis de radiación sean lo más bajo posibles.
O D e ser posible, utilizar protectores gonadales de plomo.
O Implementar el uso de una ficha individual de irradiación en la que consten la fecha y el
estudio realizado.

Radiografías con contraste

Por su opacidad, distintos tipos de sustancias permiten visualizar la forma de los órga­
nos huecos y los vasos sanguíneos con mayor precisión que con la técnica convencional. Esta
técnica permite también diferenciar dos estructuras adyacentes, a efectos de poder realizar el
diagnóstico con mayor precisión. Estas sustancias se denominan medios de contraste y pue­
den ser administradas tanto por vía oral como rectal, intravesical, intraarterial y endovenosa
(Tabla 3 7.1). Con frecuencia, el personal de enfermería utiliza un medio de contraste hidro-
soluble e isotónico en relación con el plasma, diluido a la mitad, a fin de detectar la ubicación
de los accesos vasculares percutáneos.
 Figura 37.2 Radiografía toracoabdominal anteroposterior. La disposición
de los electrodos dificulta la observación completa de ambos hemitórax.

Figura 37.3 Radiografía toracoabdominal anteroposterior. Cables y tubula­

duras dificultan la visualización total de la Rx.

Radiografías del aparato gastrointestinal alto

Se emplean para estudiar la morfología y la función del esófago, el estómago y el duode­

no, administrando sulfato de bario vía oral o bien utilizando la técnica de doble contraste con
sulfato de bario y cristales de CO,, que permite observar lesiones pequeñas con mayor nitidez.
Tabla 37.1 Medios de contraste

Contrastes Administración Acción Eliminación Reacciones Contraindicaciones

adversas
Yodados Oral-EV-IA Aumenta la Hepática Oligoanuria Alergia al yodo
absorción Urinaria
de rayos X, Hipotensión
delineando Dolor
las estructuras
corporales
Baritados Oral-rectal Distiende y Digestiva íleo Sospecha de perforación
opacifica el intestinal (peritonitis por
tubo digestivo Estreñimiento bario)

Están indicadas en los trastornos laríngeos, el reflujo gastroesofágico, las apneas y las bron­
quitis a repetición. Para ser sometido a este procedimiento, el neonato deberá tener entre 2 y
3 horas de ayuno; por este motivo, no es necesario administrar soluciones parenterales para
evitar hipoglucemias por ayuno prolongado. Durante el procedimiento, la solución baritada
debe administrarse disuelta en la leche con que el niño se alimenta habitualmente, ya sea por
succión o, en el caso de aquellos R N imposibilitados de deglutir, mediante una sonda orogás-
trica. Durante el procedimiento debe observarse cómo avanza el contraste a través del tubo
digestivo, al tiempo que deben ir registrándose las imágenes. Luego del procedimiento, el neo­
nato eliminará heces de color blanquecino, lo cual corresponde a la excreción del contraste. En
el estudio del intestino delgado, casos de abdomen agudo, vómitos incoercibles y hemorragias
digestivas, es posible emplear la misma técnica, aunque el tiempo de duración del procedi­
miento es mayor. Es preciso esperar entre 2 y 3 horas a que el contraste progrese a través del
intestino por acción del peristaltismo.

Radiografías del aparato gastrointestinal bajo

El colon por enema permite estudiar el intestino grueso con el fin de diagnosticar cuadros de in­
vaginación intestinal, estreñimiento crónico, enfermedad de Hirschsprung (E H ) y estenosis de la luz
intestinal (Figura 37.4). N o requiere preparación intestinal previa, ya que el intestino vacío podría
ocultar una enfermedad de Hirschsprung. En niños mayores, es necesario evitar la ingesta de leche
24 horas antes del estudio. Durante el procedimiento, se introduce una sonda rectal fina, a través de la
cual se administra el contraste. A medida que el bario avanza, se efectúa la toma de imágenes. Es nece­
sario realizar controles tardíos, a las 2 4 y a las 4 8 horas, a fin de evaluar la eliminación del contraste.

Radiografías de riñón y de las vías urinarias

La uretrocistografía permite estudiar las características anatómicas y funcionales del apa­

rato urinario en los casos de hidroneffosis, incontinencia urinaria, infecciones a repetición y
malformaciones, mediante la administración de un medio de contraste hidrosoluble que llene
la vejiga. Requiere ayuno de 4 horas con plan de hidratación parenteral. En el procedimiento,
deben tomarse imágenes durante el llenado, la micción y el vaciamiento de la vejiga.
 Figura 37.4 Imagen de colon con enema de bario. El con­
traste permite visualizar estructuras que no se verían con
técnicas convencionales.

Por otra parte, el pielograma se utiliza en el estudio de malformaciones y trastornos fun­

cionales del riñón, los uréteres y la vejiga, a partir de la administración endovenosa de un me­
dio de contraste iodado. Requiere ayuno de 6 horas, plan de hidratación parenteral y coloca­
ción de acceso vascular periférico para la administración del contraste. La administración de
líquidos facilita la eliminación del contraste por vía urinaria.

Angiografías

Se toman imágenes radiológicas dinámicas de los vasos sanguíneos, a fin de determinar obs­
trucciones, estenosis y malformaciones. Esta técnica se efectúa bajo anestesia, en la sala de He-
modinamia, con ayuno de 6 horas, plan de hidratación parenteral y acceso vascular periférico
para la administración de fármacos. Durante el procedimiento, se canaliza una arteria o vena y se
desliza un catéter hasta la zona que se desea estudiar, con la ayuda de radioscopia TV. Una vez
localizado el sitio, se inyecta un medio de contraste iodado, el cual permitirá visualizar el vaso se­
leccionado. Es preciso tener a mano fármacos de reanimación, ante un eventual reflejo vagal que
desencadene un paro cardíaco o bien ante reacciones de tipo anafiláctico por alergia al yodo.

Ultrasonografía

Junto con la radiografía convencional, la ultrasonografía (U S) es el método diagnóstico

más utilizado en Neonatología. El sonido es una forma de energía que requiere de un medio
para su transmisión, ya que no puede cruzar el vacío. En un medio homogéneo, se propaga a
una velocidad determinada y se atenúa progresivamente; pero en un medio heterogéneo como
el cuerpo humano, la transmisión del sonido se atenúa, porque parte de ella es reflejada (eco).
En 1880, Pierre Curie descubrió el fenómeno piezoeléctrico, a partir del cual ciertos cristales
sometidos a una fuerza mecánica experimentan corrientes eléctricas en su superficie. D e modo
inverso, cuando un cristal recibe una corriente eléctrica se deforma y vibra, emitiendo una
onda de ultrasonido que se mide en ciclos por segundo (H z = hertzio). Los transductores son
piezas cerámicas que transforman un estímulo eléctrico en sonido, y viceversa. Estos equipos
poseen una frecuencia de trabajo de entre 3 y 10 M H z (a mayor frecuencia, menor profundi­
dad del estudio). Este método de diagnóstico es seguro y no invasivo; por ende, resulta inocuo
para el neonato. Permite explorar estructuras como el encéfalo a través de ventanas naturales
como las suturas y las fontanelas del cráneo, el corazón y el abdomen. Cuando la U S se aplica
en una estructura en movimiento, como la sangre, es posible medir la existencia o no de flujo,
así como sus características, a través de una onda Doppler (ecografía doppler). S i a esa onda se
le asigna una escala de colores (ecodoppler color), es posible estudiar el vaso en tiempo real.

Cuidados de enfermería

Los cuidados de enfermería necesarios son:

O Lavarse las manos mediante técnica adecuada antes de tocar al paciente.

O Desinfectar los transductores con clorhexidina al 4%.
O M antener la termorregulación durante el procedimiento.
O Utilizar gel para el transductor estéril, de empleo exclusivo en U C IN .
O Colocar al paciente en posición adecuada, de acuerdo con la estructura que se desee vi­
sualizar.
O Evitar que el gel se deposite en los sensores de temperatura, ya que podría producir sobre­
calentamiento o quemaduras en el neonato.

• Medicina nuclear
i

S e sustenta en la administración de pequeñísimas cantidades de sustancias radiactivas

(galio, tecnecio, yodo, talio, xenón) que permiten estudiar la estructura y la función de un ór­
gano mediante la detección de la radiación emitida a través de cámaras gamma. El grado de
captación de estas sustancias constituye un índice de la funcionalidad del órgano en estudio.
Cuando es necesario administrar este tipo de sustancias en forma intravenosa, el personal de
enfermería debe garantizar la existencia de una vía segura, a fin de evitar extravasaciones que,
además de producir ardor y quemazón, podrían inducir un falso diagnóstico.

* Tomografía computarizada

En 1972, S ir Godfrey Hounsfield se enfrentó a la compleja tarea de representar un objeto

de tres dimensiones en una película de dos dimensiones, lo cual genera incluso la superposi­
ción de varias superficies de distinta densidad. D e esta manera, creó la tomografía computa-
rizada (T C ), un procedimiento que permite estudiar el organismo a través de gran cantidad
de cortes, que van desde 1 hasta 2 0 mm. Estos cortes se efectúan desde numerosos ángulos,
utilizando los distintos grados de absorción de los tejidos frente a los rayos X . Esta diferencia
de absorción se expresa en unidades Hounsfield (U H ), las cuales corresponden a -1 0 0 0 para
el aire, 0 para el agua y 1 0 0 0 para el metal. De esta manera, es posible establecer una escala de
grises en la imagen. Una computadora reconstruye estos datos y permite obtener imágenes de
un objeto en distintos planos (Figura 3 7.5). La radiación recibida por el paciente es diez veces
superior a la emitida en una radiografía convencional. Por tanto, cuando se efectúa una T C , es
fundamental tomar los recaudos necesarios para no irradiar innecesariamente al neonato. Du­
rante la T C , el niño debe permanecer inmóvil, a fin de evitar obtener imágenes borrosas. Por
este motivo, es necesario sedarlo y posicionarlo adecuadamente durante el procedimiento.

t «ÉI Resonancia m agnética

(
La resonancia magnética (R M ) es una técnica diagnóstica que permite obtener imágenes
de alta definición (Figura 37.6) de los órganos del cuerpo. Lo hace midiendo y registrando las
ondas emitidas por determinadas moléculas de los tejidos al ser sometidas a la acción de un
campo magnético. Inicialmente utilizada para el estudio del sistema nervioso, en la actualidad
se emplea para el diagnóstico de la mayoría de las estructuras corporales. La región a estudiar
se ubica dentro de un gran electroimán en forma de túnel que genera un intenso campo mag­
nético y orienta los núcleos de hidrógeno de los tejidos en una misma dirección. En este esta­
do, se incorpora una pulsación de radiofrecuencia de breve duración que hace vibrar y desplaza
a las moléculas de hidrógeno, las cuales, a su vez, al retornar a su posición original, generan
señales de radiofrecuencia que son captadas, amplificadas e interpretadas por una computa­
dora capaz de reproducir la imagen de la región estudiada. Según la densidad de los átomos
de hidrógeno de los tejidos, las imágenes obtenidas presentarán características particulares

Figura 37.6 Resonancia magnética. Trauma­

tismo obstétrico con lesión a nivel C4-C5. La
Figura 37.5 Tomografía computarizada. Traumatis­ alta definición lograda con esta técnica permite
mo obstétrico con lesión a nivel C4-C5. Esta técnica una mejor visualización de los tejidos blandos
permite una mejor visualización de los tejidos. como por ejemplo los discos intervertebrales
que permitirán ver en detalle las distintas estructuras anatómicas. La R M proporciona imá­
genes similares a las de la T C , pero con mayor nitidez, lo cual permite efectuar diagnósticos
más precisos, así como de estructuras tan pequeñas que, en ocasiones, en la T C podrían pasar
inadvertidas. La duración del estudio es de aproximadamente media hora. El paciente debe
permanecer inmóvil, por lo que es necesario sedarlo o, en ocasiones, recurrir a la administra­
ción de anestesia general. El neonato no debe concurrir al estudio con objetos metálicos; en
este sentido, el personal de enfermería debe controlar minuciosamente la existencia de aros,
electrodos y sensores que contengan metales en su estructura. Además, se deberá comunicar
la existencia de cualquier objeto metálico presente dentro del cuerpo (por ejemplo, pacientes
con cierre de esternotomía). Es importante contar con una vía endovenosa segura para admi­
nistrar sedación y fármacos de reanimación, en caso de ser requeridos. Los pacientes que po­
sean marcapasos cardíacos no pueden ser sometidos a este estudio ni ingresar a la sala de R M
como acompañantes ♦

Bibliografía

- B run ner, S u d d a rth . Enferm ería medicoquirúrgica. M e G ra w -H ill In teram erican a, 1 9 9 8 .

- C erian i C ern ad as J M . Neonatología práctica. P an am erican a, 1 9 9 9 .
- Curso de protección radiológica nivel técnico. A utoridad regulatoria nuclear. A rg en tin a. 2 0 0 4 . [en línea]
h ttp : / / 2 0 0 . 0 . 1 9 8 . 1 1 /P r o g - cu r/in d e x .h tm
- C o m isió n In tern acion al de P ro tecció n R ad io ló gica, Em barazo e Irradiación M édica. P ub licación I C R P 8 4 ,
2000 .
- M a rtín e z F e rro M , et al. Neonatología quirúrgica. G ru p o G u ía, 2 0 0 4 .
- M o n d a ca R . P o r qué red u cir las dosis de radiación en p ed iatría. Revista Chilena de Radiología 2 0 0 6 , 1 2 ;
2 8 -3 2 .
- T h o m a s E Young. M anual de drogas neonatológicas. E d ito rial M éd ica P an am erican a, 2 0 0 4 .
- Z a rle n g a M , S o m a ru g a L , D ella R M . M ercu rio , ftalatos y rad iacion es ion izantes en las unidades de cu id a­
d o n eon atal. E fecto s adversos y m edidas preventivas. Archivos argentinos de pediatría 2 0 0 6 ; 1 0 4 ( 5 ) :4 5 4 -
60.
 Intervención kinésica en Neonatología
Patricia Rodríguez - Sandra Massa - Luisa Giorgetti

• Introducción

El kinesiólogo desempeña un rol muy importante en la unidad de cuidados intensivos

neonatales (U C IN ), tanto en el aspecto preventivo como en el educativo y/o terapéutico, en
el marco de la atención integral de los recién nacidos a término y pretérmino que padecen las
más diversas patologías, y mediante el abordaje de los aspectos cardiorrespiratorios, del neu-
rodesarrollo y del mecanismo de succión-deglución.
Desde lo preventivo, el kinesiólogo trata de reducir o evitar el surgimiento de complica­
ciones respiratorias, neuromotoras y orales derivadas de la patología, la hospitalización o la
instauración de medidas terapéuticas.
Desde lo educativo, promueve un adecuado desarrollo sensoriomotor, proporcionando
pautas a familiares y cuidadores del R N y organizando charlas informativas, sin descuidar la
comunicación interdisciplinaria.
Desde lo terapéutico, cuenta con la formación pertinente como para determinar, progra­
mar y ejecutar los procedimientos de su competencia en el área neonatal.

• Intervención cardiorrespiratoria

Generalidades

En la U C IN , de manera concomitante con las patologías de base, los R N ingresan con

cierto grado de incapacidad ventilatoria y/o insuficiencia respiratoria. Esta circunstancia oca­
siona que, ju nto con el tratamiento médico, los cuidados de enfermería y la asistencia respira­
toria mecánica (A R M ), la evaluación clínico-kinésica (en que la auscultación es la que deter­
mina la técnica o maniobra adecuada) y la interpretación de los valores del triple monitoreo
(metabólico, cardiológico y respiratorio) harán el adecuado tratamiento kinesiológico en tiem ­
po y forma.
Tratamiento kinésico

La kinesioterapia respiratoria incluye las siguientes maniobras: drenaje postural, vibra­

ción, percusión y técnicas de aspiración.

D r e n a je po stu r a l: denominado también "bronquial” se define como las distintas posicio­

nes en que se coloca al paciente con el objetivo de promover el drenaje de las secreciones de los seg­
mentos bronquiales por efecto de la gravedad hacia las grandes vías respiratorias (Tabla 38.1).

V ib r a c ió n : consiste en efectuar una compresión intermitente en la pared torácica, a efec­

tos de favorecer la movilización de secreciones (Tabla 38.2) (Figura 38.1).

P e r c u s ió n : radica percutir con la yema de los dedos o a dedos superpuestos, con golpe­
teos rítmicos, sobre la pared torácica, a fin de desprender las secreciones (Tabla 38.3).

A s p ir a c ió n : el kinesiólogo efectúa la aspiración de secreciones com o parte de la terapéu­

tica respiratoria de higiene bronquial.

Dado que, ante diferentes procedimientos, el R N enfermo responde con aumento del con­
sumo de oxígeno y demás signos de estrés, todo agente de salud encargado de la atención de
estos pacientes debe conocer y respetar las precauciones y contraindicaciones del drenaje pos­
tural, la vibración y la percusión.

Tabla 38.1 Precauciones y contraindicaciones del drenaje postural

Posición Precaución Contraindicación

Prono Catéter arteria umbilical Neumotorax a tensión no tratado
Distensión abdominal excesiva Posquirúrgico inmediato
Incisión abdominal Insuficiencia cardíaca aguda
Drenaje torácico anterior en prematuros: osquirúrgico de
ROP
Trendelemburg Distensión abdominal
HIV GIII-IV
Hipertensión pulmonar persistente
Disritmias cardíacas
Signos de distrés respiratorio agudo
Hidrocefalia en prematuros: < 28 semanas de EG
HIVGI-GII
I

Tabla 38.2 Precauciones y contraindicaciones de la vibración

Precauciones Contraindicaciones
Hipertensión pulmonar persistente Neumotorax a tensión no tratado
Disritmias cardíacas Desaturación importante durante la maniobra
Desaturación
 Figura 38.1 Vibración en un paciente recién nacido.

Tabla 38.3 Precauciones y contraindicaciones de la percusión

Precauciones Contraindicaciones
i
Coagulopatías Neumotorax a tensión no tratado

Drenaje torácico Desaturación Importante durante la

maniobra
Incisión torácica Fracturas costales

Hipertensión pulmonar persistente

Disritmias cardíacas

Enfisema subcutáneo
Broncoespasmo

Osteopatías y raquitismo
En prematuros: hemorragia subependimaria (HIV < 28 semanas
de EG)

Intervención en el neurodesarrollo

Generalidades

Debido a que experimentan un curso perinatal inusual, los recién nacidos en alto riesgo
(R N A R ) tienen mayores probabilidades de padecer una alteración del neurodesarrollo, ya
que pueden presentar riesgo biológico relacionado con daño orgánico y /o riesgo ambiental
vinculado con el entorno sensorial anómalo de la U C IN , así como alteración del vínculo
madre-hijo, hospitalización prolongada, etc.
Evaluación

La evaluación kinésica consiste, fundam entalm ente, en valorar los reflejos prim arios,
el tono muscular y la sensopercepción. S e efectúa mediante la “observación” del R N , lo
cual posibilita la detección de alteraciones de la conducta y/o desviaciones en el neuro-
desarrollo y, por consiguiente, una intervención kinésica tem prana. D e esa intervención
surgirán los objetivos básicos del tratam iento, que serán específicos, según la necesidad
de cada paciente.

Tratamiento kinésico

S e emplean estrategias y técnicas especializadas que permiten modificar patrones anormales de

movimiento a partir del aspecto sensoriomotor y facilitar las experiencias necesarias desde el naci­
miento, para que el paciente desarrolle todo su potencial físico, psicológico, intelectual y social.
El plan de tratamiento consiste en cuidados posturales, estimulación sensoperceptiva, es­
timulación activa motora y en proporcionar pautas a los padres y al personal de enfermería

Cuidados posturales

E l objetivo de los cuidados posturales radica en asegurar una postura correcta duran­
te la internación, tanto en la U C IN com o en la sala de recuperación neonatal, a efectos
de prevenir acortam ientos musculares y com plicaciones osteocartilaginosas, lo cual pue­
de dar com o resultado posturas anorm ales, especialmente en aquellos R N que presentan
dism inución o aumento de su tono de base.
E n la fase aguda de la internación, el R N se encuentra deprimido por fárm acos y to ­
talm ente flácido, en tanto que la posición supina suele ser el decúbito obligado que p ro­
duce la posición de rana aplastada descripta por G renier en relación con los lactantes
hipotónicos. La postura anóm ala de las caderas afecta los músculos psoas y aductores,
acercando sus puntos de inserción, con el consiguiente acortam iento. Por su parte, la pos­
tura de cintura escapular y m iembros superiores (M M S S ) provoca el acortam iento de los
músculos trapecios.
Con los cuidados posturales, el kinesiólogo apunta a obtener la postura deseada (Figuras 38.2a,
2b y 2c) mediante diferentes soportes en decúbito ventral (D V ) (Figuras 38.3a, 3b y 3c), decúbito
dorsal (D D ), decúbito lateral (DL) (Figura 38.4) y D D en plano inclinado (Figura 38.5).
Es importante que las bandas utilizadas para evitar el deslizamiento no induzcan posturas
anómalas en las caderas cuando el bebé se encuentra en D D con plano inclinado. Para ello, es
necesario modificar la parte anterior, de modo que las bandas no interfieran en la extensión
normal de las caderas y las rodillas.
La posición en D L se indica para prevenir posturas anómalas de la cintura escapular. En
decúbito lateral, el miembro superior se coloca sobre la cabeza levemente. Esto favorece la
elongación de los músculos trapecios, al tiempo que mantiene su longitud.
Figura 38.2a DV: cabeza rotada, MMSS flexionados,
caderas en completa abducción, flexión y rotación
externa, pelvis no elevada, b DV: cabeza rotada,
MMISS flexionados y aducidos al cuerpo, MMII
flexionados y abducidos con las rodillas recogidas
debajo del abdomen, pelvis elevada, c DV: rollo de­
bajo de caderas para facilitar la elevación de la pelvis
y permitir algo de extensión de los MMII.

Figura 38.3a DD: cabeza rotada, MMSS

en posición de candelabro, caderas to­
talmente abducidas con muslos, rodi­
llas y pies apoyados en un mismo plano
que la pelvis, b DD: cabeza semirrotada,
MMSS flexionados aducidos al cuerpo,
MMII, caderas flexionadas y rodillas
levemente flexionadas. c DD: rollo de­
bajo de las rodillas de manera que las
caderas se mantengan en moderada
flexión, abducción y rotación externa.
Figura 38.4 DL: con soporte en la espalda. Figura 38.5 DD: con plano inclinado con banda en "V".

Es preciso considerar especialmente el caso de los bebés prematuros que, debido a su inma­
durez neurológica, presentan un tono muscular disminuido y una postura muy desorganizada,
lo cual torna complejo mantener una flexión fisiológica adecuada.
Las técnicas correctas de posicionamiento favorecen el desarrollo funcional de la postura y el mo­
vimiento, lo cual permite, además, mejorar respuestas autónomas como la termorregulación y/u otros
signos de estrés. Para ello es preciso confeccionar nidos, tanto en decúbito ventral como dorsal o lateral.

Estimulación sensoperceptiva

Los estímulos sensoriales son esenciales para lograr un neurodesarrollo normal, ya que la
percepción de estos conduce la maduración cerebral.
Una estimulación sensoperceptiva adecuada requiere respetar la secuencia fisiológica en
que los sentidos maduran (táctil, vestibular, gustativo, auditivo y visual).

Estimulación táctil

Se han detectado respuestas positivas a la estimulación táctil a partir de la octava se­

mana de edad gestacional. Los movimientos dentro del útero y el medio líquido en que
está inmerso el feto producen estimulación táctil. A medida que el feto crece y el líquido
disminuye, va manifestándose la posición flexora típica, mientras que el contacto se acen­
túa aún más. Debe tenerse en cuenta que los bebés prematuros poseen un umbral muy bajo a
la estimulación táctil; de ahí que presiones débiles provoquen respuestas exageradas.
En la etapa aguda de enfermedad el contacto debe ser mínimo, sustentado en la conten­
ción del nido y en caricias muy suaves.
 Una vez superada esta etapa, deben efectuarse masajes con la palma y los dedos de la
mano, en secuencia céfalo-caudal: cabeza, hom bros, tórax, manos, piernas y pies, durante
2 a 3 m inutos. E sta técnica contribuye a que el neonato se mantenga en estado de alerta y
calma. Cuando ya es posible alzar al bebé en brazos, debe adicionarse el acercamiento corporal
mediante caricias en la cara, el cuerpo y las extremidades.

Estimulación vestibular

El sistema vestibular responde tanto a movimientos como a cambios en la dirección de

la gravedad.
S e han observado respuestas a la estimulación vestibular desde la semana 25 de gestación.
El medio líquido intraútero, a través de sus oscilaciones, y los movimientos maternos contri­
buyen a la estimulación del sistema vestibular.
Los bebés prematuros, a causa de haber nacido antes de término, y los niños críticam en­
te enfermos (a raíz de que se encuentran inmóviles durante mucho tiempo) están privados
de dicha estimulación: el único estímulo aferente que reciben es la manipulación derivada
de la atención. Por ese motivo, es im portante brindarles estimulación vestibular tan pronto
como sea posible. E ste procedimiento comienza en la U C I, con los cambios de decúbito.
A medida que el paciente se descomplejiza, es preciso efectuar movimientos oscilatorios,
tomándolo con una mano en la cabeza y la otra en las caderas (Figura 38.6). Asimismo, la ma­
dre puede mecerlo en sus brazos.

Estimulación auditiva

El desarrollo del sistema auditivo se inicia entre las semanas 5 y 6 de gestación, en tanto
que entre las semanas 2 5 y 2 8 pueden detectarse respuestas positivas a potenciales evocados.
Una investigación científica señala que los R N de entre 2 y 4 días prefieren el sonido del corazón
a otros sonidos; la voz femenina a la masculina; la voz de su madre a la de otra mujer. Por tanto, se re­
comienda hablarle al bebé con voz suave, aconsejar a la madre que apoye al bebé sobre el lado del co­
razón, a fin de que escuche sus latidos y después de la edad de término, cuando el bebé ya es capaz de
responder al medio, es necesario incorporar cuneros musicales y sonajeros durante períodos breves.
S e ha constatado que los excesivos niveles de ruido en la U C IN (las alarmas de los moni­
tores, el abrir y cerrar de las puertas de las incubadoras, las conversaciones, las radios y los te­
léfonos) pueden afectar la P IC , la saturación de oxígeno y el aumento de la frecuencia cardíaca
en los prematuros, en tanto que pueden producir alteraciones en los ciclos sueño-vigilia.

Estimulación visual

El sistema visual del R N , incluso el de aquellos a término, es inmaduro en relación con

otros sistemas sensoriales. N o obstante, su visión es capaz de percibir diferentes formas, en
especial la cara humana. Por ese motivo se ha establecido la im portancia del “contacto ojo a
ojo” entre el lactante y su madre:

O Contacto ojo a ojo: con el bebé sentado sobre la falda del kinesiólogo, se busca su mirada
a unos 2 0 o 30 cm de distancia (Figura 38.7).
Figura 38.6 Movimientos oscilatorios para favorecer Figura 38.7 Estimulación visual. Contacto ojo a
la estimulación visual. ojo entre el bebé y el kinesiólogo.

O Seguimiento visual: en la posición anterior, una vez lograda la fijación de la mirada, el ki-
nesiólogo debe girar el rostro lentamente hacia un lado y hacia otro.
O Por último, se incorporan los objetos, preferentemente de colores contrastantes, destina­
dos a promover la atención y la respuesta al medio que rodea al bebé.

Distintas investigaciones sugieren que, en las U C IN , la luz continua resulta perjudicial e in­
duce a estados de privación del sueño y a cambios en los ritmos diurnos del neonato. Por ello, es
aconsejable cubrir las incubadoras con una manta, a fin de inducir los ciclos sueño-vigilia.

E stim u la c ió n d el len g u aje

El R N se expresa mediante diferentes llantos; es decir, produce muy pocos sonidos vo­
luntarios. A medida que su sistema nervioso madura, comienza a emitir sonidos guturales y a
manifestar cambios en su expresión facial.
El kinesiólogo debe enseñarle a la madre a reconocer las diferentes señales e instruirla
acerca de la imitación de los gestos y los sonidos.

Estimulación activa motora

El tratamiento postural debe acompañarse de intervenciones destinadas a facilitar la acti­

vidad motora espontánea tan pronto como sea posible; de ahí la importancia de brindarle al
niño experiencias tempranas de movimiento.
Con el bebé semisentado sobre la falda se estimulan los contactos mano-boca, mano
contra mano, mano-pie, y los movimientos de las extremidades contra la gravedad (Figu­
ra 3 8 .8 ). Esta posición le permite al kinesiólogo tener las manos libres para poder reali­
zar los ejercicios con comodidad, favorecer la simetría del bebé y estimular la motilidad
espontánea.
 El R N A R , sea por daño neurológico real, sea por daño neurológico potencial, puede
presentar un retardo en la adquisición de las actividades prelocomotoras (control cefálico-
sedentación-rolados-cuadrupedia, etc.). Por ende, es preciso brindarle estímulos adecuados,
a efectos de favorecer un desarrollo normal.

Facilitació n del control cefálico : se coloca al bebé en DV, con un rollo debajo de
las axilas, a fin de favorecer el apoyo de los antebrazos y, así, estimular el sostén de la cabeza,
sosteniéndola desde la frente (Figura 38.9).

Facilitació n del se n ta d o : se efectúan técnicas de aproximación desde los hombros o

las caderas, mediante presiones intermitentes hacia abajo, para que el R N pueda fortalecer los
músculos del tronco en contra de la gravedad y, de este modo, estimular también las reacciones
de equilibrio (Figura 38.1 0 ).

Fac ilitació n del rolado : se realiza con el bebé en DD, desde la cadera; se favorece la
rotación sobre el eje del cuerpo hacia el DV.

Fa c il it a c ió n de la c u a d r u p e d ia : se coloca al bebé sobre una almohada o rodillo,

de manera tal que quede apoyado sobre manos y rodillas, favoreciendo la descarga del peso
sobre las extremidades.
Además de estimular las actividades prelocomotoras, el kinesiólogo trabaja sobre la mo-
tricidad fina a través del juego, desde la iniciación ideomotriz hasta la prensión voluntaria en
toda su evolución, empleando objetos acorde con el nivel madurativo el RN .
En caso de patrones anormales de movimiento, el kinesiólogo interviene, a través de ma­
niobras específicas, en la inhibición los mecanismos posturales anormales.
Una vez que se ha logrado controlar las contracciones patológicas y se ha alcanzado la
corrección postural deseada, el kinesiólogo puede facilitar los patrones normales de m o­
vimiento.

Figura 38.8 Estimulación de la actividad motora es- Figura 38.9 Facilitación del control cefálico
pontánea. Contacto mano contra pie. en DV.
 Figura 38.10 Técnica de aproximación desde los hombros
para facilitar la posición sedente.

El kinesiólogo puede utilizar muchas técnicas y métodos terapéuticos para el tratamiento

de las distintas patologías; entre ellos, la terapia del neurodesarrollo, la facilitación neuromus-
cular propioceptiva, la integración sensorial, la terapia Voijta. En esta etapa, el profesional se
ve beneficiado por la plasticidad cerebral; así, el moldeamiento de redes neuronales puede lle­
gar a compensar las funciones alteradas o perdidas como consecuencia de una lesión cerebral.
Durante toda la intervención, es importante tener en cuenta que el exceso de manipuleo puede
tener consecuencias fisiológicas significativas para el neonato enfermo, como cambios de color o al­
teraciones en la frecuencia cardíaca y respiratoria, en la presión arterial y en la saturación de oxígeno.
Por lo tanto, es importante monitorear al niño continuamente durante cualquier contacto.
Ante la primera señal de estrés, es preciso interrumpir la estimulación y darle el tiempo
necesario para que se recupere, lo cual permitirá reducir significativamente estas alteraciones
y sus consecuencias.

Pautas para padres y personal de enfermería

La orientación de los padres y del personal de enfermería forma parte del tratamiento mis­
mo. Las pautas para el personal de enfermería se relacionan específicamente con los cuidados
posturales tendientes a que el R N mantenga una postura correcta a lo largo del día, a efectos
de sustentar los logros del tratamiento y evitar acortamientos musculares y/o complicaciones
osteocartilaginosas. Los padres son los primeros estimuladores de sus propios hijos. El rol de
los kinesiólogos de la unidad es enseñarles a:

O Respetar el ritmo del R N , a efectos de mejorar la relación con él y favorecer la sincronía

madre-bebé.
O Saber cuándo el R N está listo para interaccionar y mantenerse en estado de alerta o cuán­
do prefiere dormir sin interrupción, favoreciendo su estabilidad fisiológica.
O Proporcionar técnicas de relajación y estrategias para disminuir la irritabilidad y regular
el tono muscular.
O Colaborar en el reconocimiento de los síntomas de estrés que puedan surgir durante la
estimulación, tanto en la unidad como en el seguimiento por consultorio externo (taqui­
cardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, cambios de coloración, bostezo, temblores,
sobresaltos, etc.).

# Intervención en el mecanismo de succión-deglución

Generalidades

La deglución es una actividad neuromuscular en la que interviene una secuencia de reflejos

y contracciones musculares que traslada el alimento desde la cavidad oral hacia el estómago. Se
divide en tres tiempos: oral, faríngeo y esofágico. El R N internado en la U C IN puede presen­
tar trastornos de ese mecanismo a partir de distintas situaciones.
El kinesiólogo interviene, fundamentalmente, cuando existe una alteración en el primer tiempo de
la deglución (tiempo oral). Las alteraciones que se manifiestan con mayor frecuencia obedecen a:

O Lesión neurológica, en asfixia perinatal, meningitis, etc., debido a reflejos orales anormales
o alteración del tono muscular.
O A lteraciones anatóm icas. En fisura labioalveolopalatina (F L A P ), la disfunción se p ro­
duce porque la alteración afecta la m otilidad labial e impide el sellado oral adecuado,
lo cual im posibilita que se genere la presión negativa necesaria para extraer el alim en­
to. En el síndrom e de Pierre R obín, la alteración de la mecánica de la alim entación
obedece a la glosoptosis y al escaso desarrollo mandibular, lo cual produce una suc­
ción poco efectiva.
O Escasa o nula experiencia sensoriomotriz en las atresias de esófago o en diferentes patologías
que requieren alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía durante tiempos prolonga­
dos (parte del intestino o del tubo digestivo). La alteración se produce porque el R N presenta
un patrón de succión débil, con disminución del tono de base y actividad refleja oral anormal.
O Inmadurez en los R N P T , debido a una succión débil y desorganizada, a reflejos orales de­
primidos y a una estabilidad mandibular insuficiente.

A todo tratamiento kinésico le precede una evaluación, la cual permite establecer los obje­
tivos, determinar el tratamiento y transmitir pautas de cuidados especiales a enfermería y a los
familiares.
Evaluación

La evaluación de la función orolinguofacial consiste en estim ar el modelo tónico de

postura, del tono y la m otilidad de los labios y la lengua, de la sensibilidad y de los refle­
jo s orales.
Esta evaluación aporta los datos cuali y cuantitativos necesarios para implementar la tera­
péutica kinésica indicada, que es individual y se sustenta en las necesidades de cada paciente,
en función de su patología de base.

Tratamiento

En el tratamiento de la disfunción motora oral se trabaja sobre la postura corporal, la re­

gión orolinguofacial y la región periférica.
Las sesiones de tratamiento deben ser breves, y deben efectuarse antes de cada alimentación.
Además de la elección de las técnicas kinésicas adecuadas, resulta esencial contar con una
atmósfera agradable y tranquila, ya que la alimentación no debe ser estresante.

Tratamiento postural

La postura corporal es un aspecto importante en la alimentación. Antes de comenzar con

las estimulaciones, es indispensable instaurar el posicionamiento adecuado: el R N debe estar
semisentado y con la cabeza levemente flexionada, a efectos de facilitar el pasaje del alimento
hacia el esófago (Figura 38.1 1 ).
Es importante tener en cuenta que en los prematuros la postura en la incubadora debe or­
ganizarse en flexión, evitando la hiperextensión axial.
En los pacientes figurados, la postura debe ser lo más erguida posible, a fin de disminuir la
regurgitación hacia la cavidad nasal.

Tratamiento de la región orolinguofacial

Se efectúa sobre la musculatura velar, lingual, facial y temporomandibular, con el objeto de

facilitar la succión, regularizar el tono, la motilidad y la sensibilidad de las estructuras que in­
tervienen en la neuromotricidad de la alimentación e inhibir la actividad refleja oral anormal.

F a c il it a c ió n d e la s u c c ió n : la succión es una actividad normal del R N . Estimula la

musculatura facial y el crecimiento mandibular y favorece el crecimiento armónico de la cara.
Durante la succión no sólo se observan los movimientos de la lengua, sino también los de la
mandíbula, así como la participación de las mejillas. La succión debe ser vigorosa y continua.
Por lo general, la presencia de una sonda nasogástrica (S N G ) impide que el bebé succione
normalmente. Por lo tanto, es importante facilitar la succión mediante un chupete (“succión
no nutritiva”), mientras el R N es alimentado a través de una sonda. Esto ayuda a desarrollar
las asociaciones entre sentirse lleno y satisfecho con los movimientos de la boca, al tiempo que
favorece el desarrollo de los patrones motores orales, lo cual beneficiará al bebé cuando inicie
la alimentación por vía oral (Figura 38.1 2 ).
 Esta estimulación comporta beneficios especiales para los R N P T : menos días de alimen­
tación por sonda, mayor aumento de peso e internaciones más breves
A partir de las 35 semanas de edad gestacional, la succión es perfecta y la coordinación
succión-deglución-respiración resulta adecuada para alimentar al bebé por vía oral.
R eg u lar izac ió n del to n o y la m o tilid a d : para la movilidad lingual es necesario
aplicar vibraciones digitales sobre la lengua, a efectos de estimular la contracción de sus mús­
culos intrínsecos.
Los masajes y las presiones facilitan la contracción de los músculos faciales (Figura
38.13).

r eg u lar izació n de la se n sib ilid a d :

en los pacientes alimentados durante tiempo
prolongado a través de una sonda o gastrostomía, la falta de estimulación sensorial puede ge­
nerar alteraciones de la sensibilidad, como hipersensibilidad o hiposensibilidad.
La hiposensibilidad trae aparejada una falta de coordinación de los patrones motores orales.
La hipersensibilidad se presenta como una reacción exagerada a la estimulación táctil, o bien puede
evidenciar una actividad refleja oral anormal, como reflejo faríngeo y/o de mordida hiperactivo.
Ante la hiposensibilidad, es preciso friccionar de manera lenta y firme la parte interna de
mejillas y la parte externa de las encías.
Ante la hipersensibilidad, deben efectuarse presiones rápidas, comenzando por las zonas
más alejadas de la boca; primero el labio inferior y las mejillas, ya son menos ricos en corpús­
culos sensitivos que la zona de nariz y el labio superior.

I n h ibic ió n de la a c t iv id a d refleja oral an o r m al : puede ser consecuencia de una

alteración de la sensibilidad o bien manifestar un daño neurológico; es posible utilizar dife­
rentes técnicas.

I nhibición del reflejo de mordida : deben efectuarse presiones firmes sobre la articulación
temporomandibular o sobre las mejillas, un poco por adelante de los maseteros (Figura 38.14).
 Figura 38.14 Técnica para la inhibir el reflejo de
Figura 38.13 Masajes sobre músculos faciales. mordida.

T ra ta m ie n to de reg ió n p e rifé rica

La estimulación de las zonas periféricas se realiza sobre la cabeza, el cuello y el tórax.

C a b e za y cuello : pueden trabajarse con técnicas especiales de facilitación neuromuscu-
lar propioceptiva, buscando irradiación hacia la musculatura orolinguofacial.

T ó r ax : teniendo en cuenta el importante rol que desempeña la respiración en el mecanis­

mo de la deglución, antes de cualquier estimulación es preciso efectuar la asistencia kinésica
respiratoria en aquellos casos que presenten compromiso respiratorio.

Pautas

Durante la alimentación por sonda y la gastrostomía se aconseja facilitar la succión no nu­

tritiva.
Teniendo en cuenta la idoneidad y la presencia de enfermería en estos casos, y consideran­
do, asimismo, la importancia del vínculo afectivo madre-hijo que implica el proceso de suc­
ción, resulta fundamental proporcionar diferentes pautas tendientes al inicio o la continuación
de la lactancia materna, que es el objetivo final de la intervención kinésica.

Conclusión

El objetivo final de la intervención kinésica es prevenir o minimizar las limitaciones fun­

cionales y, de este modo, disminuir los riesgos de discapacidad a largo plazo que puedan pre­
sentar los niños internados en U C IN , con el propósito de que puedan lograr el máximo bien­
estar biológico, sicológico y social ♦
Bibliografía

- A is H . S yn active m o d el o f n eon atal behavioral o rg an ization . T h eo rical F ram ew o rk . T h e h igh -risk n e o ­

n atal: developm ental therapy p erspectives. E E .U U . Phys Occ Ther Ped 1 9 8 6 .
- A m iel T isso n C , G ren ier A . Vigilancia neurológica del recién nacido. B arcelon a: M asso n S A , 1 9 8 8 .
- A m iel T isso n C . Neurología perinatal. B arcelon a: M asso n S A , 2 0 0 1 .
- Bleeckx D . Evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución. E sp añ a: M cG ra w -H ill In teram eri-
can a, 2 0 0 4 .
- C am pb ell S K . Pbysical therapy fo r children. E E .U U : W .B .S a u n d e rs C om pany, 1 9 9 4 .
- E van s M o rris S , D u n n K lein. P refeeding skills. E E .U U , T u cso n A riz o n a : C o m m u n icatio n Skill Builders,
1987.
- L e M étayer M . Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. B arcelon a: M asso n S A , 1 9 9 5 .
- M a rtín e z F e rro M , C an n izzaro C , R o d rígu ez S , R ab asa C , et al. Neonatología quirúrgica. B u enos A ires:
G ru p o G u ía S A , 2 0 0 4 .
- P o stiau x G . Fisioterapia respiratoria en el niño. P aris: M a c G ra w -H ill. In teram erican a, 2 0 0 0 .
- S o la A , R o g id o M . Cuidados especiales del fe to y el recién nacido. 2 d a ed. A rg en tin a: E d ito rial C ientífica
In teram erican a, 2 0 0 1 .
 Programa de pesquisa neonatal
Adriana Massa - Cristina Rodríguez

■ o Introducción

El programa de pesquisa neonatal (P PN ) es un sistema de búsqueda preventiva para la detección

de enfermedades congénitas-endócrino-metabólicas (EC EM ) que carecen de manifestaciones clíni­
cas durante los primeros días a meses de vida. Este sistema permitirá establecer el tratamiento a imple-
mentar, a efectos de evitar los daños que producen esas enfermedades si no se tratan adecuadamente.
El P P N se utiliza en la detección precoz de las siguientes enfermedades congénitas-endó-
cr ino -metabólicas:

O Fenilcetonuria (P K U )
O Hipotiroidismo congénito (H C )
O Galactosemia (G A L T )
O Fibrosis quística (F Q )
O Hiperplasia suprarrenal congénita (H S C )

La detección y prevención oportuna de estas enfermedades es de vital importancia para

todo R N , ya que permite evitar daños graves e irreversibles como retraso mental y trastornos
neurológicos y/o psicomotores.
La importancia de este tema en relación con la calidad de vida de las futuras generaciones gene­
ró la necesidad de crear un programa preventivo que contemplara todos estos factores de riesgo.
En la Argentina, la implementación del P P N no resultó simple. Los inconvenientes de or­
den político, legislativo, económico-financiero, así como los intereses espurios, la falta de con­
senso y la desarticulación de criterios en las prioridades del trabajo en el campo de la salud,
provocaron un importante retraso en este orden respecto de otros países.
Aun así, en medio de todas estas dificultades, en el año 1 9 8 4 el Congreso de la Nación
sancionó la Ley N ° 2 3 .1 0 8 , de "Prevención de la discapacidad provocada p o r enferm edades ina-
parentes en la infancia". N o obstante, el 5 de diciembre de 1984, un veto total ocasionó que el
Poder Ejecutivo no promulgara dicha ley.
 En 1986 la pesquisa neonatal comenzó a gozar de sustento legal a nivel nacional, a partir
de la promulgación de la Ley N ° 2 3 .4 1 3 , de fecha 23 de octubre de 1986, publicada en boletín
oficial el 13 de febrero de 1987 bajo el título “Fenilcetonuria-Prueba obligatoria p a ra detección de
Fenilcetonuria en los recién nacidos”.
E l espíritu de esta ley aborda, en su Artículo I o, la obligatoriedad de la realización de
una prueba de rastreo para la detección precoz de fenilcetonuria en tanto prestación de ruti­
na, en todos los establecimientos estatales y privados que atiendan a recién nacidos.
Posteriormente, el 24 de octubre de 1990 se promulgó la Ley N ° 23.874, de “Hipotiroidismo-Detec-
ción en el recién nacido”, que modificó el Artículo I o de la ley anterior del siguiente modo: “La realización
de una prueba de rastreo para la detección precoz de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito será obligatoria
en todas las maternidades y estableámientos asistenciales que tengan a su cuidado niños recién nacidos".
Con el paso del tiempo, la Ley de Pesquisa Neonatal continuó sufriendo modificaciones. El
12 de enero de 1995 se promulgó la Ley N ° 24.438 (publicada en boletín oficial el 16 de enero de
1995), que incorporó la obligatoriedad de la detección precoz de la fibrosis quística en todas las ma­
ternidades y establecimientos asistenciales que tengan a su cuidado a niños recién nacidos. Asimis­
mo, su Artículo 2o establece que, en todos los casos, la prueba debe ser efectuada en todos los recién
nacidos luego de las 2 4 horas de haberse iniciado su alimentación; en tanto, en el caso de la fibrosis
quística, la prueba debe aplicarse a todos los recién nacidos dentro de los 4 días de vida.
El 30 de noviembre de 2 0 0 0 , la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires san­
cionó la Ley N ° 534, que estableció:“Disponese la obligatoriedad de las determinaciones p ara la
detección de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria neonatal en los recién nacidos”, sumándose
de este modo a mencionada ley nacional. N o obstante, esta ley alcanzaría sólo a los estableci­
mientos dependientes del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
En este contexto, el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires creó, en diciembre
de 2000, el Programa de Pesquisa Neonatal, y aportó los insumos necesarios para la detección de
hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria y fibrosis quística. El laboratorio de pesquisa neonatal
del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan se incorporó a este programa en ese mismo año.
El 6 de octubre de 20 0 5 , el Poder Legislativo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
sancionó con fuerza de Ley N ° 1.808, que modificó a la Ley N ° 5 3 4 en sus artículos I o, 2 o y
3o. En su alcance, esta norma incluyó también a los establecimientos privados de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. Por otra parte, determinó, en su Artículo 3 o bis, la necesidad de
desarrollar una ampfia campaña de difusión, a través de la prensa oral, escrita y televisiva, ten­
diente a crear conciencia en la población acerca de la necesidad de promocionar, prevenir y tra­
tar las discapacidades neuropsicomotoras.
Las Leyes N ° 2 3 .4 1 3 y 2 3 .8 7 4 fueron reglamentadas mediante la sanción del Decreto
1316/94, publicado el 9 de agosto de 1994. Finalmente, la Resolución 508/96 del Boletín
Oficial N ° 2 8 .5 2 4 estableció las normas de procedimientos para la toma de muestras y su pos­
terior análisis.

Fenilcetonuria

Es un trastorno metabólico de origen autosómico recesivo que se manifiesta a partir de un

déficit en el metabolismo de la proteína fenilalanina (P H E ); el aumento de esta proteína pro­
duce un deterioro neuropsicomotor en el organismo.
Historia

E n 1934, el Dr. Ivar Asbjorn Folling descubrió la enzima fenilalanina hidroxilasa. En tan­
to, en 1937, los médicos genetistas Lionel Sharples Penrose y Juda H irsch Quastel identifica­
ron a la enfermedad con el nombre fenilcetonuria.
En 1939, el Dr. George A. Jervis confirmó que la enfermedad fenilcetonuria era de carácter
hereditario y que los pacientes que la padecían presentaban bajos niveles de la enzima fenila­
lanina en sangre.
E n 1953, el alemán H orst Bickel desarrolló, ju nto a un equipo de científicos residente en
la ciudad inglesa de Birmingham, una dieta que contribuía a reducir el riesgo de incrementar
los niveles de fenilalanina. Esta investigación convirtió a esos profesionales en pioneros del tra­
tamiento aplicado a los pacientes con fenilcetonuria. La dieta en cuestión mejoró el comporta­
miento de los pacientes con fenilcetonuria y evitó posibles patologías neuropsicomotoras. Sin
embargo, la detección precoz continuaba siendo un inconveniente importante, ya que no se les
realizaba el control de los niveles de fenilalanina a todos los recién nacidos, lo cual tornaba in­
viable la eficiente tarea de los profesionales.
E n 1957, el Dr. W illard Centerwall (Los Ángeles, Estados Unidos) puso en marcha la en­
tonces denominada "prueba del pañal mojado”. Esta técnica, que constituyó el primer paso en
la investigación y detección de los pacientes con fenilcetonuria, consistía en recoger una mues­
tra de la orina y enviarla al laboratorio para su análisis.
En 1959, los doctores Robert Warner y Robert Guthrie, de la Universidad de Buffalo, Estados
Unidos, desarrollaron un método más eficaz y económico para detectar el nivel de fenilalanina en
la sangre de los pacientes tratados con dieta baja en fenilalanina. Este método de detección produjo
mejores resultados y constituyó el punto de partida en la historia de la investigación de los R N con
esa patología. Consistía en efectuar una punción en el talón, a fin de obtener una pequeña muestra
de sangre, con la cual se impregnaba el interior de los círculos contenidos en una. tarjeta absorbente
de papel tipo fieltro. Luego de que la sangre se secaba, estos círculos eran perforados y colocados en
los reactivos correspondientes, a efectos de determinar el nivel de fenilalanina.
E n 1964, este proceso de perforación, que se realizaba de manera artesanal, se perfeccionó
y automatizó a partir de la invención, a cargo de Robert Phillips, de una suerte de pequeño
sacabocados.
D esde que, en 1 9 8 4 , el D r. Savio W oo clonó el ácido desoxirribonucleico (A D N )
para la enzim a de la fenilalanina hidroxilasa (F A O H ), com enzaron a realizarse estudios
m oleculares y a diseñarse sondas de A D N que perm itieron m ejorar los m étodos de diag­
nóstico, la identificación de portadores y el diagnóstico prenatal de pacientes con fenil­
cetonuria.

Etiología

La fenilcetonuria es una enfermedad metabólica congénita de carácter autosómico recesi­

vo. El defecto en la síntesis de la enzima fenilalanina hidroxilasa se localiza en el cromosoma
12, y el de la dihidropterina reductasa (D P H R ), en el cromosoma 4.
E l origen de la enferm edad es la carencia de la enzim a fenilalanina hidroxilasa y, con
m enor frecuencia, de la dihidropterina reductasa, tam bién denom inada tirosina hidroxi-
lasa. Am bas enzim as, de origen hepático, son las responsables de la hidroxilación del
am inoácido fenilalanina, que en la reacción producen tirosina, luego transform ada en L-
dopa, cuya función es convertirse en un neurotransm isor im prescindible para el correcto
desarrollo neurológico.
La fenilalanina es uno de los ocho aminoácidos esenciales (tirosina, valina, triptófano, lisi-
na, isoleucina, leucina y metionina) hallados en todos los alimentos que contienen proteínas,
y que el organismo es incapaz de producir. La ausencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa
genera una acumulación de concentraciones elevadas de los niveles de fenilalanina en el orga­
nismo. Estas sustancias son nocivas para el sistema nervioso central, ya que pueden ocasionar
trastornos a nivel neuropsicomotor.
Una alimentación rica en fenilalanina puede desencadenar alteraciones de los valores en la
sangre, a punto de superar los valores normales, lo cual producirá deficiencias orgánicas que
determinarán las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Antes de confirmar el diagnós­
tico, es preciso suspender la lactancia y comenzar a suministrar fórmulas de leches especiales
libres de fenilalanina. El R N es aparentemente normal al nacer. Durante unos meses, puede
experimentar un retraso mental lento, un síntoma que suele pasar inadvertido. S e calcula que,
sin una dieta y un tratamiento oportuno, el lactante no tratado perderá alrededor de 50 puntos
de su coeficiente intelectual antes del primer año de vida.
La disminución de la concentración de melanina y los vómitos pueden constituir un signo
precoz para la detección de la enfermedad en estos niños, los cuales se caracterizan por pre­
sentar una piel más blanca que lo normal, ojos de color azul y cabello más claro en relación
con sus hermanos no afectados. También presentan un desagradable olor a ácido fenilacético,
comparable al del moho. En el examen neurológico se detectan convulsiones, hipertonía y re­
flejos tendinosos exaltados, en tanto que los estudios electroencefalográficos evidencian alte­
raciones considerables.
Si padece fenilcetonuria, una mujer embarazada tiene grandes probabilidades de afectar el
desarrollo adecuado del feto. Esta enfermedad puede provocar varios desórdenes, entre ellos: re­
traso mental y físico, microcefalia y enfermedades cardíacas. A fin de evitar este trastorno meta-
bólico, la madre deberá efectuarse un control estricto de la concentración del nivel de fenilalanina
en sangre durante todo el período de gestación, además de seguir una dieta estricta.

• Hipotiroidismo

E l hipotiroidism o se produce por ausencia de desarrollo de la glándula tiroides. La

deficiencia de esta glándula provoca déficit total o parcial de la horm ona tiroidea, que in­
terviene en el desarrollo cerebral y en la regulación del crecim iento durante los primeros
meses de vida.

Historia

El término tiroides deriva del griego, thyreos y eidos, que significa “forma de escudo”. La glán­
dula fue descubierta por Vesalius en 1534, y el nombre le fue dado por W harton en 1656. Poste­
riormente, pasaron casi dos siglos hasta que se determinó su funcionamiento fisiológico.
 En 1811, el francés Bemard Courtois descubrió la presencia del elemento yodo (I), uno de los com­
ponentes esenciales de la glándula tiroides, que interviene en la producción de las hormonas T 3 y T 4 .
En principio, el hipotiroidismo se conoció como enfermedad de Gull, en honor a su descubri­
dor, el médico inglés Sir William W ithey Gull. Más tarde, a raíz de su fisiopatología, se lo denomi­
nó hipotiroidismo. En 1884, el Dr. Rehn efectuó la primera tiroidectomía subtotal, en tanto que en
1888 el Dr. Ord describió un cuadro clínico que ya había sido reportado por Sir William Withey
Gull, presentaba una relación estrecha y se correspondía con el hipotiroidismo primario.
En la bibliografía oriental, específicamente la China, ya se conocía la utilidad que proporcio­
na el consumo de algas y esponjas marinas en el tratamiento del hipotiroidismo. En tanto, en la
bibliografía occidental, recién en 1891 comenzó a aplicarse una sustancia extraída de la glándula
tiroides para el tratamiento del hipotiroidismo. En 1895, el Dr. Baumann descubrió la presencia
de yodo unido a la globulina en la glándula tiroides, sustancia a la que denominó yodoririna. Pos­
teriormente, el Dr. Oswald logró aislar una proteína yodada a la que denominó tiroglobulina.
En 1909, el cirujano Teodoro Emilio Kocher recibió el Premio Nobel en Medicina por sus in­
vestigaciones acerca de la fisiopatología de la hormona tiroidea. En 1914, el bioquímico estadouni­
dense Kendall logró aislar la hormona tiroxina, que fue sintetizada en 1926 por el médico británico
Sir Charles Robert Harrington. Años más tarde, Gross y Rosalind Pitt-Rivers identificaron la tri-
yodotironina, una hormona que actúa a nivel nuclear. Durante décadas, se aguardó la llegada de un
preparado que permitiera emplear la producción de levotiroxina en la terapéutica deseada.

Etiología

El hipotiroidismo congénito es una alteración que se manifiesta en el R N a partir de la

ausencia o de una disminución en el proceso de formación de la hormona tiroidea. El hipoti­
roidismo es muy difícil de detectar al momento del nacimiento, ya que su clínica comienza a
desarrollarse durante la primera semana, pero no se evidencia hasta el segundo o tercer mes de
vida. Esta enfermedad suele provocar alteración en el desarrollo neurológico, desarrollo men­
tal muy lento, hipotonía, letargo, déficit en el crecimiento y mixedema (edema de consistencia
firme que se acompaña de piel muy seca, ligeramente escamosa y gruesa).

Galactosemia

Es una enfermedad genética de carácter autosómico recesivo que se origina en el déficit de

la enzima galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa, necesaria para convertir la galactosa en gluco­
sa. La acumulación de galactosa ocasiona un cuadro que se caracteriza por:

O Ictericia
O Hepatoesplenomegalia
O Hipoglucemia
O Retraso mental
O Cataratas
O Galactosuria
O Aminoaciduria
Historia

En 1908, el médico austríaco August von Reuss aludió por vez primera a la galactosemia a
través de una publicación titulada “L a excreción del azúcar en la infancia", donde relataba el caso de
un niño alimentado con leche materna que experimentaba el siguiente cuadro clínico: espleno-
megalia, hepatomegalia y galactosuria. Los síntomas desaparecieron con la supresión de la leche
de origen humano o fórmula con presencia de lactosa en la dieta. Esta fue la única forma de tra­
tamiento empleada hasta 1956, año en que se descubrió el gen defectuoso de la galactosemia.
Durante el período 1 9 5 6 -1 9 6 3 no se contó con un diagnóstico preciso y precoz para de­
tectar la patología al momento del nacimiento.
En 1963 comenzó a aplicarse el método desarrollado por el Dr. Robert Guthrie, autor de
la prueba de la fenilcetonuria.
El médico argentino Luis Federico Leloir puso en práctica, luego de una extensa investi­
gación, su trabajo científico relacionado con la conversión metabólica de galactosa a glucosa,
el cual le vahó el Premio N obel en Quím ica en 19 7 0 . Los trabajos de investigación de Leloir
allanaron el camino para que los doctores Schwartz e Isselbacher pudiesen ahondar y experi­
mentar en el tema, para luego demostrar que los defectos en el proceso metabólico eran res­
ponsables de la galactosemia y de los síntomas asociados con ella.

Etiología

La galactosemia es una enfermedad hereditaria de carácter autosómico recesivo que se lo­

caliza en el cromosoma 9.
Existen tres formas de la enfermedad:

O Deficiencia de galactosa-1-fosfatouridil transferasa (galactosemia clásica; es la forma más

común y la más grave)
O Deficiencia de galactosa cinasa (es la más leve, genera lesiones en el tejido cristalino, pro­
vocando cataratas)
O Deficiencia de galactosa-6-fosfato epimerasa (es la más extraña de todas; se han descripto
casos aislados)

La galactosa es un monosacárido formado por seis átomos de carbono. Es metabolizada en

el hígado y se convierte en glucosa (aporte energético), un azúcar simple que puede encontrar­
se tanto en la leche animal como en la humana. La glucosa es un monosacárido, componente
esencial que el cuerpo humano utiliza como fuente de energía.
E l cuerpo hum ano con funcionam iento norm al, convierte la galactosa en glucosa, la
cual es utilizada luego com o energía. Luego de ingerir leche durante un breve período, el
neonato con galactosem ia desarrolla intolerancia a este tipo de alim entación y evidencia
m anifestaciones clínicas com o ictericia, vóm itos, letargo, irritabilidad y convulsiones. En
la galactosem ia, la galactosa experim enta un proceso de acumulación en la sangre. Este
aumento puede desencadenar graves deterioros en los sistem as hepático, renal y nervioso
central. S i no se detecta de m anera inm ediata, las com plicaciones y los daños en los dife­
rentes sistem as son irreversibles.
 U na form a m enos grave de esta enferm edad es la galactosem ia de D u arte o galacto-
quinasa. E ste tipo de galactosem ia puede tratarse con una dieta lim itada, ya que no se
corre el riesgo de sufrir daño neurológico o hepático. Sin embargo, esta patología puede
provocar daños en el cristalino del ojo, lo cual puede producir cataratas.

Fibrosis quística

Es un error congénito metabólico de carácter autosómico recesivo que afecta a múltiples

órganos y sistemas, provocando secreciones insuficientemente hidratadas, de alta viscosidad,
que pueden obstruir los conductos de los órganos afectados, en especial el pulmón, el pán­
creas, el intestino, el hígado y las vías biliares y genitales.

Historia

Si bien esta enfermedad no fue reconocida totalmente hasta 1930, en la bibliografía ale­
mana y suiza del siglo X V I I I ya se había descripto un primer indicio sustentado en una “mal­
dición" que padecían los niños que tenían un gusto salobre al ser besados en la frente. Este sín­
toma tenía un destino fatal: la muerte. D e este modo, se asoció de manera empírica la pérdida
excesiva de sal con la muerte.
En 1930, la Dra. Dorothy H ansine Andersen, de la Universidad de Columbia (Nueva
York, Estados Unidos) publicó un artículo titulado “Fibrosis enquistada del páncreas y su reía-
ción con la enferm edad celíaca: un estudio clínico y patológico", en el que describía algunas carac­
terísticas clínicas de la fibrosis quística.
En 1936, el Dr. Fanconi, de origen suizo, efectuó la primera descripción de las manifesta­
ciones clínicas de la fibrosis enquistada (C F ).
En 1943, el Dr. Sidney Farber, del hospital de niños de Boston, Estados Unidos, acuñó el
término “mucoviscidosis” en relación con la fibrosis quística (F Q ).
En 1952, el Dr. Paul D ’Sant Agnese descubrió anormalidades en los electrólitos del sudor.
Esta prueba fue desarrollada y perfeccionada durante la década siguiente. El test o prueba del
sudor fue descripto originalmente en 1 9 5 9 por los doctores Lewis Gibson y Robert Cooke.
En 19 8 8 , los doctores Francis Collins, Lap-C hee a Tsui y Juan Riordan detectaron la
primera mutación, localizada en el séptimo cromosoma de los pacientes con fibrosis quísti­
ca: A F 5 0 8 .
En 1989, el Dr. Lap-Chee a Tsui descubrió, ju nto a un equipo de investigadores del hos­
pital de niños de Toronto, Canadá, el gen de la fibrosis quística.

Etiología

La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de carácter autosómico recesivo que se

manifiesta con mayor frecuencia en la raza blanca: afecta a 1 de cada 2 0 0 0 nacidos vivos (en la
raza negra afecta a 1 cada 17 0 0 0 nacidos vivos). El gen responsable de la enfermedad se ubica
en la región 31 del brazo largo del cromosoma 7 y codifica la proteína reguladora de la conduc-
tanda de la transmembrana de la fibrosis quística (C T F Q ). S e trata de una glucoproteína que
regula el transporte de doro a través de las membranas epiteliales exocrinas. Cuando se altera,
produce un trastorno en la regulación del cloro en las glándulas que vierten sus productos ha­
cia el exterior, lo cual se traduce en una disminución de la secreción de agua, al tiempo que se
mantiene la misma cantidad de proteína. E l resultado es un incremento de la viscosidad en las
secreciones y una disminución de la motilidad del órgano afectado, lo cual produce una obs­
trucción de los conductos de aquellos órganos que poseen células epiteliales exocrinas, como
el pulmón, el páncreas, el intestino y las glándulas sexuales.
La afección intestinal puede detectarse antes del parto mediante la realización de una
ecografía a partir de la semana 18 de gestación. Al momento del nacimiento, esta afección
puede manifestarse con una obstrucción intestinal provocada por el aumento de la visco­
sidad de las secreciones intestinales. En el neonato se presenta con distensión abdominal,
deposiciones escasas o carentes de moco, vómitos biliosos, ictericia colestática neonatal pro­
longada y ausencia de deposiciones meconiales. E n la placa radiográfica, puede observarse
en el abdomen aire mezclado con meconio deshidratado en el interior de las asas intestina­
les, conocido como iliomeconial.
La insuficiencia pancreática exocrina se manifiesta cuando existe un déficit en la excreción
de agua y de bicarbonato, lo cual genera un incremento en la viscosidad del jugo pancreático.
El neonato suele manifestar la siguiente sintomatología clínica: deposiciones abundantes de
características fétidas, presencia de grasa (hipocoloreada, brillante y aceitosa), así como talla y
peso por debajo del percentil normal.
En el aparato respiratorio se manifiesta con un incremento en la viscosidad de las secre­
ciones bronquiales y con un deterioro mucociliar, lo cual da lugar a infecciones crónicas en las
vías respiratorias periféricas, como bronquiectasias, fibrosis peribronquial y obstrucción bron­
quial. Estas infecciones obedecen a un proceso inflamatorio crónico con liberación de enzimas
proteolíticas.
Los gérmenes responsables de las frecuentes infecciones que logran instalarse sobre la capa
epitelial exocrina de las vías respiratorias son Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus y M ycoplasm a.

- Hiperplasia suprarrenal congénita

Esta enfermedad se origina en un desorden hereditario de carácter autosómico recesivo en

las glándulas suprarrenales, lo cual provoca un déficit en las hormonas cortisol y aldosterona,
así como sobreproducción de andrógenos.

Historia

En el siglo X I X , el médico forense italiano Luigi D e C recchio describió la anatom ía

de un cadáver cuya autopsia presentaba a un hom bre con órganos reproductores m asculi­
nos y fem eninos. Im pactado por el hallazgo, D e C recchio investigó el caso en profundidad
y arribó a la siguiente conclusión: el individuo desarrollaba com portam ientos, hábitos,
aptitudes, actitudes y form as de vida de índole m asculina, y su m uerte se produjo a raíz
de la m anifestación de im portantes vóm itos y diarreas. D ado el cuadro planteado, puede
deducirse que se trató del prim er hallazgo y de la prim era descripción de hiperplasia su­
prarrenal congénita.
En 1935, el Dr. Lawson W ilkins fundó la clínica pediátrica de Endocrinología en Baltim o­
re, Estado Unidos. Es considerado el fundador de la Endocrinología pediátrica.
Entre los años 5 0 y 8 0 fue posible diagnosticar, a través de marcadores en la sangre, las
hormonas y los esteroides que resultan útiles en la detección de las anormalidades en la glán­
dula suprarrenal. Así, en las postrimerías de 1990 ya se había identificado gran parte de los
genes y las enzimas específicas responsables de esta enfermedad.

Etiología

La hiperplasia suprarrenal congénita es una enfermedad de carácter autosómico recesivo

que provoca un déficit en la enzima requerida por la glándula suprarrenal para producir las
principales hormonas esteroides de su corteza: el cortisol y la aldosterona. Ante la ausencia de
estas hormonas, los esteroides son desviados para convertirse en andrógenos (hormona sexual
masculina). En los R N con sexo femenino, esto provoca genitales ambiguos, con presencia de
un clítoris agrandado y abertura en la base de la uretra. En las estructuras internas del apa­
rato reproductor pueden observarse los ovarios, el útero y las trompas de Falopio totalmente
normales. La sintomatología de la hiperplasia suprarrenal se acompaña de vómitos, deshidra-
tación, desequilibrio electrolítico y arritmias cardíacas. S i no se trata a tiempo, esta sintomato­
logía conduce a la muerte del niño.

Métodos de diagnóstico

Técnica Guthier

Esta prueba debe realizárseles a todos los R N . Consiste en la obtención de unas gotas de
sangre venosa, las cuales se colocan en un papel tipo fieltro o cromatizado y se envían al labo­
ratorio para su análisis. Para la obtención correcta de este diagnóstico, lo cual permitirá detec­
tar la existencia de la patología, es necesario emplear la técnica adecuada. Consiste en tomar
la muestra a todos los R N entre las 4 8 horas y los 5 días de vida; limpiar con alcohol la región
seleccionada (puede ser el dedo pulgar del pie o la zona del calcáneo); luego, secar el campo
para eliminar los restos del alcohol; punzar con una lanceta y desechar la primera gota de san­
gre; cubrir los círculos marcados en el papel cromatizado y, finalmente, dejar secar al aire en
un lugar donde no exista ningún tipo de contacto, a fin de evitar alteraciones en la muestra.
La técnica G uthier tiene una eficacia del 99% en la detección de esta patología. A algunos R N
es necesario tomarles una segunda muestra. S e trata de pacientes que reciben los siguientes
tratamientos:

O Dopamina
O Yodo
O Dobutamina
O Glucocorticoides
O Exanguinotransfusiones
O Transfusiones
O R N pretérmino (menos de 33 semanas de edad gestacional)
O Embarazadas en tratamiento con fármacos antitiroideos

Fenilcetonuria

D ia g n ó s t ic o p r e n a t a l : el feto afectado con fenilcetonuria se encuentra más expuesto a

concentraciones de niveles más elevados de fenilalanina que los que posee la sangre materna;
esto es, aproximadamente, 1,7 veces más. Esta alta concentración de fenilalanina resulta muy
tóxica para el feto; tanto, que existe la posibilidad de que se produzcan aborto espontáneo, re­
tardo en el desarrollo del crecimiento intrauterino y otras anomalías.
Las mujeres que poseen un diagnóstico de fenilcetonuria o de hiperfenilcetonuria deben
estar correctamente informadas por los profesionales que las tratan, lo cuales deben admi­
nistrarles una dieta adecuada para esta patología. El tratamiento debe efectuarse antes de la
concepción, a fin de que los niños nazcan y se desarrollen normalmente. Actualmente, muchas
enfermedades congénitas metabólicas carecen de un tratamiento definitivo. Los tratamientos,
en general, se realizan en base a la sintomatología que presenta el niño. Sin embargo, la indaga­
ción acerca de los antecedentes genéticos de los padres continúa siendo el aspecto más impor­
tante de la prevención primaria. Confirmado el diagnóstico, un equipo interdisciplinario de­
berá participar en el tratamiento del niño y deberá notificar a sus padres la posibilidad de que,
en una nueva gestación, vuelva a reiterarse una patología similar. En el período de gestación, la
madre deberá efectuarse una biopsia de vellosidades coriónicas y una amniocentesis

D i a g n ó s t i c o p o s n a t a l : técnica de Guthier (inhibición bacteriana); la muestra debe to ­

marse entre las 4 8 horas y los 5 días de vida del niño.

Galactosemia

D ia g n ó s t ic o P r e n a t a l : a m n io c e n te s is (d e te c c ió n d e u n n iv e l e le v a d o d e g a la c tito l e n e l
líq u id o a m n ió t ic o ) y b io p s ia d e v e llo s id a d e s c o rió n ic a s .

D ia g n ó s t ic o p o s n a t a l : técnica de Guthier (inhibición bacteriana). Tomar la muestra luego

de las 48 horas de vida del niño, previa ingesta de leche humana o de formula sintética láctea.

Fibrosis quística

Se recomienda evaluar a todas las parejas que confirmen ser portadoras del gen o a aque­
llas familias que hayan tenido un hijo con fibrosis quística.
El diagnóstico prenatal se realiza mediante los siguientes estudios: amniocentesis; biopsia
de vellosidades coriónicas.
 En caso de confirmarse el diagnóstico, será necesario evaluar al feto entre las semanas 10
y 12 de gestación. En esta evaluación deberá buscarse la mutación del gen (C T F Q ), que es el
causante de la fibrosis quística.
Para el diagnóstico posnatal, la biología molecular radica en la búsqueda de la estructura
molecular de la proteína de la fibrosis quística (C F T R ). La mutación más común es la A F508,
responsable del 70% de los casos de fibrosis quística a nivel mundial. El diágnóstico se debe
hacer con técnica de Guthier (inhibición bacteriana), test o prueba del sudor (métodos de Gi-
bson y Cooke) y con recolección de materia fecal para cuantificar elastasa fecal (evaluación de
las enzimas digestivas).

-- Hiperplasia suprarrenal congénita

O Diagnóstico prenatal: biopsia de las vellosidades coriónicas; amniocentesis (control de la

hormona 17-hidroxiprogesterona).
O Diagnóstico posnatal: técnica de G uthier (inhibición bacteriana).

•■ Intervenciones de enfermería

En el año 200 0 , el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan se incorporó al programa de

pesquisa neonatal. A partir de ese momento, todos los R N que ingresan en la unidad de cui­
dados intensivos neonatales (U C IN ) gozan de los beneficios de este programa.
Al momento de ingresar a la U C IN , el R N posee un tiempo de vida de horas o días, lo
cual obliga al equipo de salud a restablecer su estabilidad, la cual ha sido alterada por algún
desequilibrio fisiológico, anatómico o hemodinámico que se manifiesta a través alguna en­
fermedad como: trastornos metabólicos, asfixia perinatal, patologías quirúrgicas, trastornos
neurológicos, trastornos durante el período de gestación (diabetes, abusos de fármacos, etc.),
desnutrición. Estas y otras patologías obligan a que los niños permanezcan durante un tiempo
en la unidad, hasta su recuperación.
La presencia del personal de enfermería en el programa de pesquisa neonatal garantiza,
al momento del ingreso, la obtención de la prueba de talón o de Guthier de manera adecuada
(Tabla 3 9.1).
D e lo expuesto surge la importancia de poner en práctica el programa de pesquisa neona­
tal, cuyo objetivo principal es detectar rápidamente las enfermedades de carácter congénito-
endocrino-metabólico en el R N . D e este modo, será posible implementar el tratamiento ade­
cuado en el menor tiempo posible, a fin de lograr una calidad de vida digna en beneficio del
niño, de sus padres y de la comunidad*
Tabla 39.1 Intervenciones de enfermería en las enfermedades congénitas-endocrino-metabólicas

Patología Diagnóstico Objetivos Intervenciones Justificación

—
Calactosemia Patrón de Incorporar a la Interrumpir la lactancia materna o las Los pacientes con
alimentación dieta fórmulas fórmulas lácteas sintéticas. galactosemia no logran
ineficaz lácteas libres de Controlar los signos vitales: FC-FR-T.0 sintetizar la galactosa
en el RN, galactosa. contenida en la leche
relacionado Observar la turgencia de la piel. humana o en las fórm ulas
con la Controlar el peso diariamente. sintéticas lácteas. Este
incapacidad de Controlar el perímetro abdominal. déficit provoca en el RN un
metabolizar la Descomprimir el abdomen con sonda importante aumento de la
galactosa. gástrica de grueso calibre. concentración de galactosa
en sangre, ocasionándole
Auscultar el abdomen para verificar trastornos a nivel neurológico,
ruidos hidroaéreos y asas intestinales digestivo y hepático. Para
distendidas. un adecuado desarrollo del
Cuantificar y controlar el residuo niño, es necesario incorporar
gástrico. a su dieta fórmulas libres de
Instruir y co n d e n tiza r a la madre y al galactosa.
entorno familiar en la incorporación
de una dieta carente de galactosa de
por vida.
Registro de enfermería.
Hipotiroidismo Riesgo de Prevenir Lavado de manos antes y después de Luego del nacimiento, el
congénito infección infecciones a la curación del cordón umbilical. cordón umbilical es colonizado
relacionado nivel local o Observar las características de la por microorganismos gram
con la sistémico en el zona perimuñón y muñón del cordón negativos y gram positivos,
vulnerabilidad RN. umbilical: olor, eritema, secreciones y a lo cual se suma la ausencia
del RN ante Lograr una tiempo de caída del mismo. de flujo sanguíneo en el
la caída tardía adecuada cordón. Este sitio se convertirá
del cordón Higiene del cordón umbilical con en un lugar propicio para la
nutrición del alcohol al 70% y gasas estériles.
umbilical neonato. proliferación de gérmenes
Patrón de Utilizar la técnica de curación del y, por ende, de posibles
alimentación cordón umbilical: zona perimuñón a infecciones en la zona del
ineficaz del RN muñón cada 4 horas. muñón, perimuñón y a nivel
relacionado sistémico.
Colocar crema bactericida según
con letargo. prescripción médica.
Evitar la higiene del cordón umbilical
con solución yodada.
Colocar el pañal evitando cubrir el
cordón umbilical.
Evitar baños de inmersión hasta la
caída completa y la total cicatrización
del cordón umbilical.
Registro de enfermería.
Controlar signos vitales: FC-FR-T.
Colocar monitor multi-paramétrico con
alarmas activadas.
Controlar el peso diariamente.
Colocar sonda gástrica para
proporcionar alimentación.
Evaluar las características del residuo
gástrico anterior a la ingesta.
Tabla 39.1 (continuación)

Patología Diagnóstico Objetivos Intervenciones Justificación

Evaluar la frecuencia de las
deposiciones.
Registro de enfermeria.
Hiperplasia Déficit en el Evitar la Control estricto de peso corporal Para el RN es muy importante
suprarrenal volumen de deshidratación Controlar signos vitales: FC-FR-TA-T°, restaurar en forma rápida
congénita los líquidos y lograr el según estabilidad hemodinámica. y precisa todas las pérdidas
corporales equilibrio producidas por la hiperplasia
Balance estricto de l/E. suprarrenal.
del RN hidroelectrolítico.
relacionado Observar registro del trazado cardíaco En esta patología deberá
con la (QRS). tenerse presente el equilibrio
deshidratación Realizar control de laboratorio para: de la función renal, ya que
EAB-Creatinina-Urea-doro-electrólitos: su desequilibrio indica un
K, Na, Ca. mal funcionamiento entre
Controlar la diuresis: osmolaridad, los líquidos y los electrólitos
densidad y volumen. presentes en el organismo..
Observar la turgencia de la piel.
Evitar pérdidas insensibles de agua:
radiación, conversión, evaporación y
condensación.
Registro de enfermeria.
Fibrosis Incapacidad Evitar la Enfatizar el lavado de manos antes y Mantener la permeabilidad
quística para movilizar obstrucción después de la atención del niño de las vías respiratorias
las secreciones de las vías Ubicar al RN en posición decúbito posibilitará un correcto
de las vías respiratorias dorsal. intercambio alvéolo-capilar.
respiratorias Evitar las La deshidratación de las
Verificar la presencia de máscara y
Déficit infecciones bolsa de 0 2en la unidad del RN. secreciones que cubren el
nutricional del tracto epitelio de las vías respiratorias
Colocar monitor multi-paramétrico favorece la proliferación
relacionado respiratorio.
con mala Controlar signos vitales: FC, FR y de gérmenes como
Incorporar una
absorción saturación. K le b sie lla , Sta p h ylo co ccu s,
dieta equilibrada
intestinal. y garantizar Verificar la activación de alarmas en Pseu d om o n a s, M ycop lasm a ,

controles de la monitor multi-paramétrico. etc.

S b e p to co ccu s,

absorción de Nebulizar según necesidad. Los nutrientes esenciales

nutrientes. Aspirar secreciones en fosa nasal, boca que forman parte de la
y orofaringe, según necesidad. composición de la leche
humana o de las fórmulas
Observar las caracteristicas de las sucedáneas constituyen la
secreciones: cantidad, color, densidad. base de una alimentación
Controlar gases en sangre: arterial o apropiada para el RN.
venosa, según prescripción médica. En la dieta del neonato
Administrar 0 2según necesidad. deberán tenerse en cuenta el
Drenaje postural. aporte calórico, los hidratos
ATB endovenoso u oral, según de carbono y las proteínas,
ya que son imprescindibles
prescripción médica.
para el funcionamiento,
Observar la narina, a fin de detectar el crecimiento y el
signos de irritación. mantenimiento de las
Evitar la sequedad de la boca. funciones normales del
Registro de enfermería. organismo.
Tabla 39.1 (continuación)

a Diagnóstico Objetivos Intervenciones Justificación

Aportar al RN fórmulas alimenticias
con un alto valor calórico y proteico
Incorporar a la alimentación del RN
suplementos micronutrientes como:
vitaminas liposolubles, zinc, carnitina
(según prescripción médica)
Observar las características y la
frecuencia de las deposiciones
Riesgo ante Lograr la Controlar el peso corporal. Existe una estrecha relación
la falta de aceptación del Registro de enfermería. entre la excelencia del vínculo
aceptación del niño enfermo padres-hijo enfermo y la
niño enfermo por parte de sus Proporcionar información a los padres celeridad en la mejoría de la
por parte de padres sobre el estado actual de su hijo. salud del RN.
sus padres Estimular a los padres acerca de la
importancia de la visita prematura y
continua.
Orientar a los padres sobre la
ubicación de la planta física (UCIN).
Identificarse como personal de
enfermería asignado al cuidado de su
hijo.
Estimular a los padres para que lleven
objetos afectivos para el niño.
Actuar de manera equilibrada y
tranquila.
Relacionarse con un lenguaje claro,
de acuerdo con el nivel cultural de los
padres.

Bibliografía

- A gud elo J . H iperplasia adrenal congénita [en lín ea]. R ev ista de ginecología, h t t p :/ / w w w .en colo m b ia.com /
co n te n id o -g in e -5 0 .1 .h tm [co n su lta: 1 6 agost. 2 0 0 6 ] .
- A very G B . Neonatología. Fisiología y manejo del recién nacido. E sp añ a: 2 d a edición, Jarp y o E d ito res S .A ,
1984.
- B est, Taylor. Bases fisiológicas de la práctica médica. 1 1 ° ed ición. A rg en tin a: P an am erican a, 1 9 8 7 .
- Bravo, L . L ey 2 3 4 1 3 . [O n lin e]. C o n g reso d e la N a ció n . C iu d ad de B u en o s A ires. 1 3 Feb 1 9 8 7 . < h t t p :/ /
w w w .d a n d o a lu z .o r g .a r/le y _ 2 3 4 1 3 % 2 0 F E I.h tm > . [C o n su lta: 5 ju l. 2 0 0 6 ] .
- C án ov as G aillem in B . Revisiones y actualizaciones: enfermedades endocrinológicas. Hiperplasia suprarre­
nal congénita. [en lín ea], M ad rid , 2 0 0 0 . h ttp ://d b .d o y m a .e s /c g i-b in /w d b c g i.e x e /d o y m a /m re v is ta .g o _
fiilltex t_ o _ re su m e n ?e sad m in = si& p id en t= 1 4 1 2 7 . [Consulta: 9 oct. 2 0 0 6 ] ,
- C arp en ito , L J. A plicaciones a la p rá ctica clínica. E n : C arp en ito , L J (ed ). Diagnóstico de enfermería. E sp añ a:
M e G ra w -H ill In teram erican a, 2 0 0 2 .
- D ard is A , e t al. Análisis molecular de las mutaciones más frecuentes asociadas a la hiperplasia suprarrenal
congénita p or déficit de la enzima 21 bidroxilasa. [en lín ea]. B u en o s A ires, ju lio 2 0 0 0 . h ttp ://w w w .m e d ic-
in a b u e n o s a ir e s .c o m /re v is ta s /v o l6 1 -0 1 /l/m u ta c io n e s .h tm . [C o n su lta: 5 feb. 2 0 0 7 ] .
- D ian e BP. C e n tro de la ley de L S U . S itio de la ley de la salud m éd ica y pública. L a historia de la investi­
gación recién nacida dephenylketonuria en el U S . T h e n acion al h um an genom e research in stitu te. [en línea],
1 9 9 5 . h ttp ://b io te c h .la w .ls u .e d u /re s e a rc h /fe d /tfg t/a p p e n d ix 5 .h tm > . [C o n su lta: 1 0 de ju l. 2 0 0 6 ] ,
- E n riq u e z J , A lem an y J M . L ey N ° 5 3 4 . [O n lin e].B u en o s A ires, 1 0 ene. 2 0 0 1 . < h ttp ://w w w .ced o m .g o v .
a r.> [C o n su lta : 2 ju l. 2 0 0 6 ] ,
- G C A B A . Programa de pesquisa neonatal (PPN ). M arco regulatorio nacional, [en lín ea], B u en os A ires:
2 0 0 0 . h ttp ://w w w .g c b a .g o v .a r/a re a s /s a lu d /re d e s /p p n /n o rm a s .p h p ? m e n u _ id = 2 1 7 7 5 [co n su lta 2 ju n .

2 0 0 6 ].
- N a scim e n to T a m e z R , P an to ja Silva M J. A sisten cia del recién n acid o de alto riesgo. E n : N ascim en to
T a m e z R , P an to ja Silva M J (e d s). Enferm ería en la unidad de cuidados intensivos neonatal. B u en os A ires:
P an am erican a, 2 0 0 3 .
- P a z Valiñas L , G a rcía V ega J . Cuidado neonatal de la fibrosis quística. [O n Une], Santiago de C o m p o ste -
la. Ju n . 2 0 0 4 < h ttp ://a v a h a t.se rg a s.e s/g a l/se rv icio s/d o cs/A v a lia cio n T e cn o lo x ia s/F ib r% 2 0 q u istica % 2 0

% 2 0 I N F 2 0 0 4 % 2 0 0 2 .p d f .> . [C o n su lta 6 ene. 2 0 0 7 ] .

- P h a n e u f M . L a planificación de los cuidados enfermeros. M éxico : M e G ra w -H ill In teram erican a, 1 9 9 9 .
- Q u isb er L . Neonatología. M éxico : M e G ra w -H ill In teram erican a, 1 9 9 5 .
- S o la A , U rm a n J . Fisiología y T erap éu tica. E n : S ola A , U rm a n J (ed s). Cuidados intensivos neonatales. A r ­
g entina: C ientífica In teram erican a, 1 9 9 8 .
 Cuidados en la administración
endovenosa de fármacos
Mónica Travaglianti

& Administración

La administración de fármacos es fundamental en la tarea asistencial del personal de en­

fermería, ya que cualquier error puede derivar en fracasos terapéuticos, eventos adversos o
prolongaciones de la estadía hospitalaria.
Para administrar medicamentos es necesario contar con un buen entrenamiento y cono­
cer las características de los fármacos, así como su farmacología, el potencial de interacción
o incompatibilidad, los efectos adversos y/o los posibles tipos de intervenciones que deben
efectuarse en estos casos. El surgimiento constante de nuevos fármacos en el mercado pone al
personal de enfermería en la obligación de capacitarse continuamente, a efectos de optimizar
la calidad de la atención.
Los neonatos constituyen una población especial y vulnerable a la administración de me­
dicamentos: se trata del grupo etario que corre mayor riesgo de sufrir un error de medicación.
A medida que el peso del paciente disminuye, los potenciales errores durante la preparación y
administración aumentan. La necesidad de fraccionar presentaciones comerciales de adultos, la
obligación de efectuar múltiples cálculos y los aspectos vinculados con el sistema de infusión (por
ejemplo, fallas técnicas o no considerar el volumen residual o espacio muerto) pueden produ­
cir variaciones muy amplias (por lo general, en exceso) en las dosis administradas. En fármacos
como furosemida, inotrópicos u opioides, este tipo de errores pueden resultar fatales.
En esta población, la limitación de los accesos venosos y el aporte restringido de líquidos,
en función de su volemia, constituye un desafio a la hora de administrar los medicamentos.
Este escenario exige administrar varios fármacos al mismo tiempo, lo cual puede ocasionar in­
teracciones e incompatibilidades no deseadas, o propiciar el empleo de fármacos en máxima
concentración, o bien a concentraciones no recomendadas por el fabricante. Todo esto puede
producir tanto errores en las dosis administradas como reacciones adversas.
La preparación de guías y tablas de antibióticos y fármacos endovenosos de uso habitual
disminuye los errores por incompatibilidades o dificultades de almacenamiento y normativi-
zar la administración.
 Factores que influyen en la preparación y administración

En un paciente crítico, la vía de administración de fármacos más utilizada es la endoveno­

sa. La preparación de un fármaco para su administración comienza con la selección del mis­
mo. Aunque parezca obvio, resulta frecuente que las presentaciones comerciales y los nombres
genéricos de aspecto similar contribuyan a cometer un error en la medicación. Corroborar los
rótulos o los nombres de genéricos constituye un paso fundamental en función de una correc­
ta preparación.
Existen numerosas situaciones y muchos factores que pueden afectar tanto la preparación
como la administración de un fármaco endovenoso, lo cual puede conducir a un error con po­
tencial implicancia en el resultado del tratamiento (Figura 40 .1 ).

Interacción
Concentración,
Droga-droga
velocidad, tiempo y frecuencia Almacenamiento
Droga-solvente
de administración
Droga-contendor

’’
Precipitación
• Precipitación Disminución de actividad de
• Pérdida o disminución de actividad • Precipitación
la droga • Falta de eficacia
de la droga Falta de eficacia
• Evento adverso a medicamento Toxicidad
Evento adverso a medicamento

’’

PO TENCIA LM EN TE FATAL

Figura 40.1 Errores potenciales en la preparación y administración de drogas parenterales.

Factores que influyen en la administración del fármaco a administrar

Distintos factores vinculados con el ambiente, el preparador y el fármaco a administrar

constituyen potenciales fuentes de error en el proceso de preparación, entre ellos:

O Prescripción enmendada, letra ilegible o confusa

O N om bre erróneo
O Error de interpretación
O Ambiente desordenado e iluminación insuficiente
O Ruidos o interrupciones durante la preparación
O Falta de cuidados en la técnica aséptica de preparación, lo cual puede contaminar la vía y
el preparado
O Cálculo equivocado de la dosis a administrar
O Elección inadecuada del solvente/diluyente de la preparación
O Concentración inapropiada del fármaco a administrar (estabilidad, osmolaridad)
O Almacenamiento incorrecto
O Elección inadecuada del sistema de infusión/contenedor

Recomendaciones durante la preparación

Es necesaria la preparación en un lugar limpio, iluminado según técnica aséptica; no inte­

rrumpir el proceso de preparación (si surgen dudas, descartarlo). Si no se entiende la indica­
ción médica, preguntar y pedir aclaración escrita.
Asimismo, leer atentamente; varias veces, los rótulos de las ampollas/frascos ampollas/solven­
tes a utilizar, antes de prepararlos. Resulta frecuente observar diseños similares, fármacos con nom­
bres parecidos o colores de sachets iguales (cuya finalidad es que el preparador lea el rótulo).
También se debe efectuar un doble chequeo de cálculos. En caso de que surjan dudas, pe­
dir ayuda. Es necesaria la participación de un segundo operador que valide los cálculos. La
preparación de diluciones es una tarea cotidiana, ya que las presentaciones comerciales no
contemplan a esta población. Por ejemplo, la ampolla de cafeína contiene 50 0 mg de cafeína
base; para llegar a la dosis prescripta en neonatos suele ser necesario realizar una o dos dilucio­
nes. Los errores más frecuentes en Neonatología equivalen a 10 veces la dosis, tanto en exceso
como en defecto. —
S i es necesario preparar una medicación cuya concentración en la presentación comer­
cial es alta, no deben utilizarse volúmenes inferiores a 0,1 m L de la concentración original.
A menor volumen, mayor desfasaje en la dosis administrada. En estos casos, es preciso efec­
tuar diluciones.
Por otra parte, si se reconstituye un polvo o liofilizado, es necesario controlar que se
disuelva com pletam ente. Fárm acos com o la teicoplanina o la colistina, y en m enor p ro­
porción la hidrocortisona, tardan un tiem po im portante en disolverse por com pleto. El
riesgo radica en la adm inistración de una dosis por defecto. O tro caso en que puede p ro­
ducirse dosis por defecto es el de aquellos viales que contienen como excipiente b icarb o­
nato o carbonato de sodio para controlar el p H del fárm aco (por ejemplo, ceftazidim a):
al introducir la aguja con el solvente de reconstitución, el fármaco puede emerger preci­
pitadam ente del frasco-am polla y ocasionar la pérdida de un volumen indeterm inado por
aerosolización.
S i se reconstituye, en todos los casos debe comprobarse el volumen final una vez disuel­
to el fármaco. Es posible que se produzca un desplazamiento del volumen, lo cual ocasionará
que la concentración final del fármaco en el vial sea menor que el calculado teóricamente; por
lo tanto, la dosis administrada será menor. Esta diferencia puede resultar significativa en un
paciente de bajo peso.
En caso de dilución, es preciso asegurarse de utilizar el solvente, la concentración y el con­
tenedor apropiados. Una elección equivocada dar lugar a un precipitado, inactivación o pérdi­
da de la dosis, ya sea por una reacción química in situ, exposición a la luz o adsorción (unión)
al contenedor. Por ejemplo, la anfotericina B es sólo compatible con dextrosa como solvente
de dilución (ios solventes que contienen electrólitos la precipitan); la amiodarona endovenosa
debe prepararse en contenedores de poliolefina o vidrio para infusiones que superen las 2 ho­
ras de administración, dado que en ese lapso el fenómeno de sorción del fármaco a contenedo­
res de P V C supera el 10%. Un fármaco administrado con mayor concentración o dilución que
lo indicado por el fabricante o la bibliografía puede afectar la estabilidad o producir efectos
adversos graves.
Es necesario observar la preparación antes de iniciar la administración, a efectos de adver­
tir a tiempo y no administrar aquellas soluciones en las que se constaten partículas, cambio de
coloración o precipitados. El cambio de coloración del fármaco puede implicar disminución
o falta de efecto farmacológico; por ejemplo, el nitroprusiato de sodio no debe administrarse
si la solución presenta coloración naranja, marrón oscura o azulada. N o obstante, existen ex­
cepciones, como la dobutamina, cuyo cambio en la coloración a rosado no afecta la potencia
del fármaco. Ante cualquier duda, consultar con el farmacéutico. También se deben incluir los
siguientes datos en la dosis preparada y lista para administrar al paciente:

O Apellido y nombre del paciente

O Medicamento
O Dosis
O Solvente: tipo y volumen
O D ía y hora de preparación
O H ora de inicio de infusión
O N om bre del preparador

Si el fármaco lo permite, almacenarlo en contenedores limpios (protegidos) o heladeras.

Anotar la fecha y la hora de vencimiento y de elaboración. A fin de disminuir el riesgo de error
en la preparación y optimizar la seguridad del paciente, es necesario estandarizar los procedi­
mientos; por ejemplo:

O Mantener las normas de higiene y asepsia.

O Disponer de tablas de solventes, diluciones y tiempo de infusión (Tabla 40 .1 ).
O Disponer de tablas de estabilidades e incompatibilidades (Tabla 40 .2 ).
O Organizar la preparación, si es posible por turnos o en forma centralizada, siempre bajo la
fiscalización de un segundo operador.

Tabla 40.1 Estandarización de la preparación y la administración de antibióticos endovenosos

Antibiótico Solvente de Solvente de Concentración de Administración

reconstitución dilución administración
Push Intermitente

Aciclovir Agua destilada Dx 5% 5 mg/mL No 60 min

Ami kacina Original Dx 5% 5 mg/mL No 30 min

Ampicilina Solución fisiológica SF 30 mg/mL Sí 15-30 min

Anfotericina B Agua destilada Dx 5% 0,1 mg/mL No 4-6 horas

Tabla 40.2 Ejemplo de tabla de doble entrada de incompatibilidad de antibióticos endovenosos*

Antibiótico Acidovir

Aciclovir

Amicacina

Ampicilina

Ampicilina-
sulbactam

Anfotericina B

Cefalotina

Cefotaxima

Cefoxitina

Ceftazidima

Ceftriaxona

Cefuroxima
•Gris: incompatible.
•Los casilleros en blanco no implican la existencia de compatibilidad.

Preparaciones centralizadas

Siempre que la infraestructura y los recursos humanos lo permitan, la preparación cen­

tralizada e individualizada constituye una buena opción para mejorar la calidad y la seguridad
tanto de las preparaciones como del paciente. La centralización de las preparaciones paren-
terales en el servicio de farmacia no sólo ofrece ventajas desde el punto de vista técnico, sino
también desde el asistencial:

O M antiene las condiciones de asepsia, al prepararse en un ambiente con condiciones con­

troladas (flujo laminar clase II) (Figura 4 0 .2 ).
O Individuabza al paciente.
O Sistem atiza las preparaciones (tablas, normativas, informatización).
O Aprovecha al máximo el fármaco y los solventes, disminuyendo costos, en especial en la
población pediátrica y neonatal.
O Minimiza los errores potenciales y los eventos adversos relacionados con la preparación y
la infusión del fármaco (solventes de dilución, concentración, conservación, etc.).
O Libera horas de enfermería para realizar otras tareas asistenciales.
O M ejora la calidad y la seguridad en la atención al paciente.
 Figura 40.2 Vista de la unidad de reconstitución de antibióticos pa-
renterales del servicio de farmacia del Hospital de Pediatría Prof. Dr.
JP. Garrahan.

Factores que influyen en la administración de un fármaco

Son varios los factores que pueden inducir a cometer errores, no en la preparación, sino al
momento de administrar el medicamento preparado a los pacientes; entre ellos:

O Paciente equivocado: sucede cuando hay dos o más pacientes con el mismo apellido, o
cuando se produce una rotación imprevista de su ubicación en las camas.
O Falta de rótulos: ante la duda, es preciso descartar la preparación.
O Tiempo y velocidad de administración: es necesario saber si el fármaco debe administrarse
en forma endovenosa rápida, intermitente (en cuánto tiempo) o mediante infusión con­
tinua, condicionado a su comportamiento farmacocinético. El tiempo que se tarde en ad­
ministrar el fármaco puede determinar la respuesta a un tratamiento, o el surgimiento de
efectos adversos como flebitis, necrosis, hipotensión y shock.
O Frecuencia de administración: se relaciona con la vida media del fármaco y con la madurez
metabólica del paciente. El no cumplimento de las frecuencias puede generar acumulación
del fármaco, fracaso del tratamiento o manifestación de resistencia, como sucede cuando
se administran antibióticos con una frecuencia inferior a la estipulada.
O Vía de administración.
O Osmolaridad de la preparación: las soluciones hiperosmolares administradas en vías pe­
riféricas pueden ocasionar flebitis y pérdida de la vía, del mismo modo que las hipoosmo-
lares pueden ocasionar hemolisis. Por ejemplo, la ampicilina a una concentración de 100
m g/m L es una solución hiperosmolar, en tanto que administrada a 30 m g/m L es isoos-
molar al plasma.
O Falta de lavado de la vía antes de una segunda administración.
O Espacio muerto del equipo de administración: si no se tiene en cuenta este aspecto al pasar
el fármaco, es posible que se produzca una sobredosificación, con consecuencias graves en
pacientes de bajo peso, o bien demoras en el pasaje del fármaco (Figura 40.3).
 Figura 40.3 Purgado del equipo de administra­
ción para medicamentos parenterales diluidos
para administrar.

O Infusión de mezclas: en lo posible, es necesario evitarlas. Si no hay otra alternativa, es pre­

ciso asegurarse de la compatibilidad antes de la administración.
O Pérdidas del fármaco con el recambio del set.
O Diámetro y longitud de la tubuladura: a menor diámetro y longitud, menor cantidad del
fármaco permanecerá en el set de administración.
O Demoras en el pasaje total del fármaco: puede repercutir en el tratamiento, ya sea por pér­
dida de estabilidad de la preparación o por modificación en los parámetros farmacociné-
ticos.
O Mezcla inadvertida por infusión en contracorriente.
O Posibles pérdidas en el sitio de conexión de la tubuladura.
O Infusión de múltiples medicaciones o fluidos a distintas velocidades de infusión.
O Empleo de filtros en línea: si no se seleccionan correctamente, es probable que se ad­
ministren dosis incorrectas o que se produzcan taponamientos que obligarán a cam ­
biar el set.

Por ejemplo, la administración de lípidos debe efectuarse con filtros no inferiores a 1,2
micrones.

R e co m e n d a cio n e s d u ra n te la a d m in istra ció n

O Asegurarse de que todo el sistema de administración se encuentre en perfecto estado.

O Monitorear la administración desde el inicio hasta el final. Resulta frecuente que, al inicio
 de la infusión, se manifiesten efectos adversos a fármacos, como fiebre, hipotensión, tem ­
blores y taquipnea, en el caso de la anfotericina B. En otras ocasiones, estos efectos adver­
sos surgen en el transcurso de la administración, a menudo porque la velocidad de infu­
sión es inadecuada. Algunos ejemplos son:
• Anfotericina B : hipopotasemia, arritmias, shock.
• Alprostadil (P G E 1 ): hipotensión, bradicardia, apneas, fiebre
• Vancomicina: flebitis, síndrome de cuello rojo
O Asegurarse de que las distintas infusiones que se administran a través del mismo lumen
sean compatibles.
O Contemplar los casos de aquellas preparaciones que requieran condiciones especiales de
administración. Por ejemplo, monitoreo constante, protección de la luz (nitroprusiato de
sodio), administración inmediata luego de su preparación (ampicilina a 100 mg/mL, tri-
metroprima-sulfametoxazol a máxima concentración), entre otros.
O Registrar si se observa un efecto secundario durante la administración, y comunicar al
médico.
O R eg istrar el m edicam ento en la h oja de enferm ería inm ediatam ente después de h a­
berlo adm inistrado; nunca antes, a fin de evitar una sobredosis. N o registrar las
ad m inistraciones efectuadas por otra persona y certificar que esa persona lo haya
registrado.

Incompatibilidad y estabilidad de los fármacos endovenosos

La estabilidad de un producto farmacéutico se define como la capacidad que tiene una

fórmula en particular, en un sistema específico de envase y dispositivo de administración, para
mantenerse dentro de sus especificaciones físicas, químicas, microbiológicas, terapéuticas y
toxicológicas. Cualquier proceso que afecte la estabilidad del fármaco y que reduzca su dosis
por debajo del 90% de la dosis rotulada, aumenta las posibilidades de error de administración
y conspira contra el éxito de la terapéutica. Una de las causas habituales de inestabilidad es la
incompatibilidad, producto de reacciones fisicoquímicas indeseables entre dos o más fármacos
y/o con el sistema de infusión. El personal de enfermería debe tener presentes aquellos facto­
res que, como la administración conjunta o consecutiva de dos o más fármacos, propician este
tipo de fenómeno.

Incompatibilidades físicas

E l térm ino incompatibilidad alude a un fenómeno fisicoquímico que resulta de la inte­

racción indeseable de dos o más agentes, como la precipitación y las reacciones acidobásicas.
Las incompatibilidades se clasifican en físicas y químicas. Las primeras suelen estar relacio­
nadas con cambios de solubilidad o con la interacción con el contenedor, y originan cambios
que pueden advertirse a simple vista. Es im portante tener en cuenta que la precipitación o
turbiedad de una preparación no siempre es inmediata: puede manifestarse desde varios m i­
nutos hasta horas luego de preparada. La precipitación es, probablemente, la consecuencia
más grave e inaceptable de una técnica de administración inadecuada, dado que resulta po­
tencialmente fatal, a raíz del tam año de las partículas que ingresan directamente al sistema
vascular. Los mecanismos más comunes de formación de precipitados son interacciones fár­
maco-fármaco, cambios de p H , efecto de dilución del cosolvente (que de este modo pierde
su capacidad de m antener el fármaco en solución) y formación de sales insolubles.

Influencia del pH

La mayoría de los fárm acos se com portan com o ácidos o bases débiles (rango de p H :
entre 4 y 8 ), y su solubilidad depende del grado de ionización de estos últim os. A m enor
grado de ionización, mayor probabilidad de que se form e un compuesto insoluble. En la
práctica, la mayoría de los fárm acos precipitan debido a un p H inapropiado. Un dato que
debe inducir a sospechar este fenóm eno es la falta de permeabilidad o el bloqueo de la lí­
nea de adm inistración. D os aspectos fundam entales para evitar incom patibilidades y ries­
gos para el paciente son: tener en cuenta las características acidobásicas de los fármacos a
adm inistrar e inspeccionar la vía con regularidad.

Influencia de la concentración y el solvente

Además del efecto que ejerce el p H de la solución sobre la solubilidad de los fármacos, es
preciso tener en cuenta otros parámetros. Los fármacos muy lipofilicos (como fenobarbital,
amiodarona y lorazepam) son prácticamente insolubles o poco solubles en solventes acuosos.
Por lo tanto, es necesario saber cuál es la dilución adecuada y qué solvente es el más recomen­
dado para su administración.
La dilución de algunos fármacos por sobre determinada concentración también pueden
propiciar fenómenos de inestabilidad química.

Influencia de los dispositivos biomédicos

La interacción del fármaco con los dispositivos biomédicos en contacto con el este durante
la infusión (superficie de bolsas, equipo de administración o filtros) se evidencia mediante el
fenómeno de sorción, que puede manifestarse mediante tres mecanismos: adsorción, absor­
ción y permeación. Este fenómeno puede ocasionar una menor entrega del fármaco durante la
administración. El mecanismo de adsorción es, quizás, el más conocido en la práctica: se trata
de un proceso saturable en él que el fármaco se une a sitios específicos del contenedor. La estra­
tegia de administración consiste en disminuir al máximo la superficie y la longitud del equipo
de infusión, concentrar el fármaco a administrar y purgar el circuito durante 30 min antes de
la administración. U n ejemplo clásico es la administración endovenosa de insulina corriente.

Estabilidad química

La estabilidad química de un fármaco, esto es, su capacidad de evitar procesos de degrada­

ción que reduzcan la potencia de la fórmula, depende de varios factores. Entre ellos, el solvente
utilizado para reconstituirla o diluirla, la concentración de administración, el pH , la tempera­
tura, su interacción con otro fármaco y la exposición a la luz.
Influencia de la concentración del fármaco en la solución

En ocasiones, las concentraciones en exceso pueden producir precipitados cuando se su­

pera el punto de saturación (la máxima concentración a la cual una sustancia puede perma­
necer disuelta); en otras, pueden promover fenómenos de degradación química. Por ejem ­
plo, la concentración recomendada para la administración de ampicilina es de 2 0 a 30 mg/
m L en infusión interm itente. Es más estable diluida en solución fisiológica (8 horas a tem ­
peratura ambiente) que en dextrosa al 5% (2 horas a temperatura am biente). Soluciones
más concentradas aceleran procesos de degradación del fármaco, lo cual reduce su eficacia
terapéutica.

Influencia de la luz

La luz puede afectar a los fármacos que son fotosensibles. Por ejemplo, el nitroprusiato
de sodio debe administrarse protegido de la luz, tanto en el contenedor como en el set de in­
fusión, ya que sufre una degradación química importante. Asimismo, los fármacos que están
en la sala de internación deben cumplir con las condiciones de almacenamiento especificadas
o sugeridas por el fabricante, incluida, según el caso, su preservación dentro de envases color
caramelo que filtran el pasaje de la luz.
Por otro lado, existen fármacos fotosensibles que deben ser protegidos de la luz durante su
conservación, un requisito que deja de ser necesario cuando se diluyen para ser administrados.
Es el caso del fentanilo, la furosemida y la dopamina.

Influencia de las condiciones de conservación y almacenamiento

La exposición a factores físicos como tem peratura, luz y humedad, así com o el tiem ­
po de alm acenam iento, pueden influir en la estabilidad de un fármaco durante su conser­
vación. Algunos fárm acos no adm iten alm acenam iento, como por ejemplo el omeprazol
inyectable, que debe ser descartado dentro de las 4 horas de reconstituido en el vial, en
tanto que, a raíz de la frecuencia con que es administrado, sólo puede utilizarse para una
sola dosis.
La temperatura puede desencadenar o acelerar reacciones químicas que perjudiquen la es­
tabilidad del fármaco. N o obstante, es necesario considerar que algunos fármacos no pueden
congelarse, o bien que en el algunos casos se desaconseja guardarlos en heladera (por ejemplo,
el aciclovir reconstituido cristaliza en heladera, pero se disuelve cuando recupera la tempera­
tura, sin que se afécte su potencia).
Asimismo, es necesario tener en cuenta que, en caso de que el fármaco sea estable y per­
mita su almacenamiento, su empleo multidosis dependerá de las condiciones de preparación
y almacenamiento, lo cual es muy importante para evitar la contaminación microbiológica del
vial o contenedor.
E l conocim iento de las características fisicoquím icas contribuye con la eficacia de la
adm inistración y promueve una terapéutica más efectiva y segura para el paciente. La
capacitación continua es una estrategia indispensable para alcanzar los objetivos plan­
teados ♦
Bibliografía

- A llw ood M C . P h a rm a ceu tical asp ects o f intravenous d ru g ad m in istratio n . E n E llio t R ( ed).Critical care
therapeutics. U K : P h a rm aceu tical P ress 1 9 9 9 ; ( 1 9 ) 2 8 1 - 9 2 .
- A rm o u r D J, C airn s C J, C o stello I, R iley S J, e t al. T h e eco n om ics o f a p h arm acy -b ased cen tral intravenous
additive Service fo r p aed iatric p atien ts. Pharmacoeconomics 1 9 9 6 ; 1 0 ( 4 ) :3 8 6 - 9 4 .
- B h am b han i V, B eri R S , Puhyel J M . In ad verten t overdosing o f n eon ates as a result o f th e dead space o f
th e syringe hub and needle. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2 0 0 5 ; 9 0 ( 5 ) F 4 4 4 - 5 .
- C h a p p e ll K , N e w m a n C . P o ten tial tenfold d ru g overdoses on a n eon atal u nit. Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal. 2 0 0 4 ; 8 9 : F 4 8 3 - 4 .
- G id eon K o re n . T h e ra p e u tic d ru g m o n ito rin g p rin cip ie s in th e n eo n ate. Clin Chem 1 9 9 7 ; 4 3 : 2 2 2 - 7 .
- K lasco R K ( E d ) : D R U G D E X ’ S ystem Electronic versión (en lín ea).T h o m so n M icro m ed ex, G reen w o o d
V illage, C o lo ra d o , U S A . < h ttp ://w w w .th o m s o n h c .c o m > (co n su lta: 2 5 / 1 / 0 7 )
- L in tn e r C J. EstabiÜ dad d e los p ro d u cto s faracéu ticos. E n L in tn er C J (e d ). Remington. F arm acia 1 7 m a ed.
B u en o s A ire s: E d ito ria l M éd ica P an am erican a, 1 9 9 2 ,2 0 0 1 - 1 2 .
- T rissel L A , B eth esd a, M D . H an dhook on Injectable drugs. A m erican S o ciety o f H ealth S ystem P harm acy,
1 9 9 6 ..
 El paciente crónico
Silvia Castro - Rosa Cruz

Introducción

La unidad de cuidados intensivos neonatales (U C IN ) del Hospital Dr. Juan P. Garrahan

ha acumulado una vasta experiencia en la atención de distintas patologías. El servicio cuenta
con alrededor de 19 años de intensa labor en la atención de neonatos con patologías comple­
ja s que requieren de alta tecnología para su resolución y diagnóstico. Esto ha posibilitado la
supervivencia de niños cuyas enfermedades carecían de tratamiento años atrás. En consecuen­
cia, el promedio de tiempo de internación ha excedido los dos meses. Así, los pacientes deben
permanecer en el área por los siguientes motivos:

O Requerimiento de cuidados intensivos o intermedios que insumen gran cantidad de horas

de enfermería
O Peso actual (menor de 2 5 0 0 g)
O Un enfoque interdisciplinario respecto de su atención

El objetivo de este capítulo es difundir la experiencia de nuestro servicio en la atención de

un paciente que nació portando una enfermedad extraña: atrofia muscular espinal o enferme­
dad de Werdnig Hoffman tipo I (una patología hereditaria en su forma más grave), las contin­
gencias durante su internación en la U C IN y su posterior internación domiciliaria.

Atrofias musculares espinales

Definición

Las atrofias musculares espinales (A M E ) constituyen un grupo de trastornos neurode­

generativos genéticos que se producen a partir de la afectación selectiva de las motoneuronas
del asta anterior de la médula espinal. El cuadro clínico se caracteriza por presentar debilidad
muscular, atrofias musculares por denervación y pérdida de los reflejos musculares, hipotonía
y, con frecuencia, fasciculaciones de los músculos de la lengua.
Las manifestaciones clínicas pueden presentarse antes de los primeros seis meses de vida.
El R N evidencia hipotonía grave, llanto débil, dificultades en la deglución o ausencia de co­
ordinación succión-deglución, poco movimiento espontáneo, ausencia del control de la cabe­
za, hiporreflexia de miembros (los miembros inferiores adoptan la postura en ancas de rana),
franca dificultad respiratoria y tórax en campana. Las facies presentan frente estrecha, orejas
de implantación baja, retrognatia y clinodactilia (arqueo permanente de un dedo).

Clasificación

D e acuerdo con la edad en que se manifiestan los signos clínicos y con la gravedad de la
enfermedad, las A M E se clasifican en:

O Atrofia muscular espinal infantil:

• Atrofia muscular espinal infantil tipo I o enfermedad de Werdnig Hoffman
• Atrofia muscular espinal infantil tipo II o forma intermedia
• Atrofia muscular espinal infantil tipo III o enfermedad de Kugelber Welander
O Atrofia muscular juvenil ligada al cromosoma X o enfermedad de Kennedy, de inicio en
la adolescencia.
O Atrofia muscular espinal del adulto, de inicio entre los 17 y los 55 años.

La enfermedad de Werdnig Hoffman es la forma más grave de la atrofia muscular infan­

til. Su frecuencia la convierte en la segunda enfermedad autosómica recesiva fatal, luego de la
fibrosis quística.

Etiología

La A M E se hereda como un rasgo genético autonómico recesivo. S e localiza en los genes

anómalos, en el brazo largo del cromosoma 5; estos son: el gen S M N (supervivencia de la mo-
toneurona), y el gen N A IP (proteína inhibidora de la apoptosis neuronal), más frecuente en
la A M E infantil tipo I. La alteración genética es la delección, es decir, la pérdida del material
genético.

Métodos de diagnóstico

Los estudios genéticos moleculares permiten realizar el diagnóstico molecular. D e este

modo, es posible proporcionar a las familias afectadas un sugerencia genética, ya que en algu­
nos casos la probabilidad de recurrencia es del 25% en cada embarazo.
En cualquiera de las formas que se presentan antes de los 2 años de edad, el diagnóstico pre­
suntivo es clínico. N o obstante, en el electromiograma (que consiste en el registro de la actividad
eléctrica del músculo esquelético) también aparecen hallazgos compatibles con la afectación del
asta anterior de la médula espinal. La biopsia de tejido muscular demuestra atrofia de fibras mus­
culares estriadas difusas y fibras aisladas hipertróficas, así como atrofia muscular neurógena.
El diagnóstico se confirma mediante el estudio cromosómico.

Complicaciones

D if ic u l t a d e s e n la s u c c ió n - d e g l u c ió n : estos niños no pueden ser alim entados por

vía oral, ya que no coordinan la succión con la deglución, o bien presentan afectado uno de los
tiem pos, lo cual trae aparejado un eventual pasaje de alim entos a la vía respiratoria.

I n s u f ic ie n c ia al presentar debilidad muscular generalizada, los múscu­

r e s p ir a t o r ia :
los respiratorios no alcanzan una ventilación adecuada; por ende, estos R N presentan abun­
dantes secreciones y requieren asistencia respiratoria mecánica. Si esta situación se prolonga
en el tiempo, por lo general, los pacientes demandan la realización de una traqueotomía. Las
neumonías y las atelectasias resultan frecuentes en estos casos.

Incidencia

La mayoría de estos pacientes fallece antes del año de vida por fallo respiratorio. La enfer­
medad de W erdnig Hoffman afecta a 1 de cada 8 0 0 0 nacidos vivos, y tiene una recurrencia
del 25%.
El caso que se detalla a continuación es el primero que se presentó el servicio de enferme­
ría del Hospital Garrahan en 18 años. Fue derivado a esta unidad con presentación neonatal,
es decir, la forma más aguda de A M E tipo I.

Cuidados de enfermería

Diagnóstico de enfermería

D e t e r io r o d e la f u n c ió n m o t o r a /s e n s o r ia l : la función motora/sensorial se en­

cuentra modificada por lesión neuromuscular y músculo esquelética, a lo cual se suma una di­
ficultad mecánica respiratoria irreversible, con requerimiento de traqueotomía ( T Q T ) :
O Posibilidad de aspiración
O Afectación potencial de la integridad de la piel relacionada con movilidad disminuida
O Deterioro de la deglución
O Conflicto con el rol de los padres

Objetivos

O M antener el bienestar del paciente (aumentar al máximo sus recursos para obtener la me­
jo r calidad de vida durante el mayor tiempo posible)
O Reconocer el riesgo de aspiración
O M antener la piel intacta, evitando la presión y garantizando la circulación en la misma
O Conservar un estado nutricional/de hidratación adecuado
O Favorecer el vínculo padres-hijo
O Participar en el cuidado especial
O Incorporar la tecnología a la vida familiar

Acciones e intervenciones de enfermería

O Mantener la vía respiratoria permeable ( T Q T ), previa oxigenación al 100%; retirar las secre­
ciones de la entrada de la cánula mediante el empleo de técnicas asépticas; ajustar la frecuen­
cia del tratamiento según los resultados, los tiempos fijados y la comodidad del paciente.
O Inspeccionar y cuidar la piel para evitar lesiones; conservar la zona periostomal limpia y
seca (gastrostomía y traqueotomía); aplicar masajes en la piel y cambios posturales; em­
plear aparatos estáticos (relleno de espuma, agua, aire o gel); proporcionar una nutrición
adecuada; realizar ejercicios pasivos cada 2 horas, a fin de favorecer la circulación.
O Proporcionar cuidados en la mucosa bucal: controlar la ingesta (cálculo de calorías y peso
diario) y registrar las entradas y salidas (hoja de balance); colocar al paciente en una posi­
ción cómoda y propiciar un ambiente tranquilo durante la alimentación; instruir a los fa­
miliares acerca de los cuidados del botón gástrico, sus beneficios y complicaciones.
O Evaluar en qué grado los padres desean participar de los cuidados del R N .
O Evaluar la base de conocimientos y la aptitud, en relación con el equipo y los cuidados ne­
cesarios.
O Evaluar el grado de ansiedad relacionado con la realización de las técnicas.
O Enseñar cómo funciona el equipo, su conservación, las medidas de seguridad y el apoyo
necesario.
O Instruir a los padres acerca de la reanimación cardiopulmonar, si fuera necesario.
O Planificar la solicitud de suministros y el contacto con los proveedores.
O Darles a los padres la oportunidad de dominar, mientras el R N está hospitalizado, las téc­
nicas del cuidado domiciliario.
O Detallar cuáles son los factores que aumentan la frecuencia de las complicaciones.
O Revisar cuáles son los pasos a seguir en los episodios agudos.
O Evaluar la interpretación del cuidado especial del paciente, y aclarar todo lo que sea nece­
sario.
O Evaluar cuáles son los sentimientos de los padres hacia el niño (culpabilidad, cólera, so­
breprotección).
O Ayudar a los padres a que expresen cualquier temor o expectativa.
O Determinar las reacciones positivas y negativas de la familia y de los amigos ante el estado
del niño.
O Evaluar cuál es la situación económica y las preocupaciones de la familia en relación con
el estado del niño, y remitirlo a las fuentes apropiadas.
O Dialogar acerca de los modos de mantener una relación padre-hijo apropiada.
O Dialogar acerca de la manutención de la casa, el trabajo y el resto de las responsabilidades
relacionadas con la familia.
O R em itir a los padres a grupos de apoyo y ponerlos en contacto con otros padres que
estén atravesando una situación similar, siempre que sea posible y de acuerdo con su
deseo.
O Verificar que otros miembros de la familia estén al tanto de la situación del niño y de la
tecnología necesaria para su atención.
O Ayudar a los padres a identificar las consecuencias específicas de la tecnología relacionada
con los cuidados del niño en la vida cotidiana.
O Contribuir a que los padres identifiquen qué cambios deben implementar en su estilo de
vida.
O Ayudar a los padres a planificar y efectuar las adaptaciones físicas necesarias en la casa.
O Desarrollar planes ju nto con los padres para la adquisición del equipo portátil necesario en
aquellas actividades que se realicen fuera del hogar.
O Dialogar con los padres sobre la importancia de ordenar su vida personal, individual y
como pareja.
O Ayudar a los padres a cubrir las necesidades de información y desarrollo de otros miem­
bros de la familia.
O Sugerir a los padres actividades que favorezcan, dentro de sus posibilidades, la integración
del niño con sus hermanos y con otros niños.

Fundamentación

M antener la vía respiratoria permeable garantiza un aporte de oxígeno a los diferentes te­
jidos, con la adecuada y eficiente regulación del intercambio gaseoso entre las células del or­
ganismo y la sangre circulante. Esta compleja función resultaría imposible sin la coordinación
de varios sistemas de control, incluidos los equilibrios acidobásico y hidroelectrolítico, la cir­
culación y el metabolismo.
Es fundamental mantener la integridad de la piel, a fin de que pueda cumplir las siguien­
tes funciones:

O Protección: la piel forma una barrera contra los medios externos nocivos para el organismo
O Regulación de la temperatura
O Síntesis de importantes sustancias químicas y hormonas; excreción de agua y sales
O Actúa como un órgano sensorial complejo y cumple las funciones de una antena, detectan­
do estímulos que conducen a las sensaciones de calor, frío, presión, tacto y dolor

Una buena nutrición asegura una fuente de energía para el organismo y permite un nor­
mal desarrollo del sistema nervioso, de los tejidos musculares y de otras estructuras vitales. Es
preciso mantener el consumo de nutrientes, a fin de conservar una función metabólica correcta
y la constancia del medio interno.
E l grado de conocimiento y la aptitud de los padres acerca de las necesidades especiales de
su hijo proporcionarán la ayuda necesaria para el manejo de las técnicas. Asimismo, favorece­
rán el desarrollo de un tratamiento óptimo y la comunicación de toda la información necesaria
para que puedan llevar, dentro de lo posible, una vida normal.
 * Gestión de cuidados

Relación con los padres del paciente internado

En el caso mencionado, la relación del personal de enfermería con los padres fue gestándo­
se con el transcurso de los días de internación. El niño llegaba derivado desde otra institución,
en la cual, según la opinión de los padres, no se le habían dispensado los cuidados óptimos y
necesarios. Por ende, estos padres llegaron a la unidad con cierto grado de desconfianza acerca
del desempeño de nuestro servicio.
En un principio, los padres controlaban cada uno de los procedimientos que se la efectua­
ban al bebé e indagaban sobre los fundamentos de esas acciones.
En una segunda etapa, se comenzó a trabajar sobre cómo decirle al hermanito que el
bebé estaba enfermo e internado en un hospital, y que ese era el motivo por el cual no podía
verlo. D e acuerdo con la información recibida desde el primer lugar de internación, el R N
no sobreviviría, por lo que era preferible no decirle al hermano que había nacido, y menos
aún que estaba enfermo, hasta tanto ver cómo evolucionaba. En realidad, se trata de un gra­
ve error, ya que los niños intuyen la verdad. Decirle al hermano que "el bebé todavía estaba en
la p a n z a de la mamá" no acallaría sus cuestionam ientos sobre adonde iban todos los días los
padres y por qué su hermano no estaba con ellos. Obviamente, en un embarazo de término
resulta muy complejo disimular si el nacimiento ya se produjo. Por lo tanto, nuestro servi­
cio comenzó a trabajar con insistencia sobre la conveniencia de que el hermano supiera la
verdad y pudiera conocer al bebé, lo cual contribuiría a disminuir tanto sus fantasías como
los celos que le generaba ver que el R N ocupaba la atención y el tiempo de sus papás, sin
poder elaborarlos. D e hecho, este hermano presentaba alteraciones en su conducta habitual:
se negaba a dejar los pañales y, en ciertas ocasiones, manifestaba fiebre u otros síntomas sin
causa aparente.
Finalmente, se produjo la visita del niño al hospital. Previamente, se aconsejó a la mamá
acerca de cómo abordar el problema de decirle la verdad sobre el nacimiento y, en especial, por
qué el bebé debía estar internado y atendido por médicos y enfermeros. Al llegar al hospital,
la reacción del hermano fue compleja, aunque previsible. En principio, no quería acercarse al
bebé, y luego de unos minutos pidió irse. En las visitas subsiguientes, su actitud fue mejoran­
do, aunque continuaba manifestando celos por el bebé, los cuales se traducían en una mayor
demanda de atención hacia los padres.
En cuanto al paciente, luego de un tiempo de internación y ante la inminencia del diag­
nóstico definitivo, se lo trasladó a un box de la sala para que tuviera más privacidad y pudiera
estar en contacto con sus padres casi sin restricciones. Se comenzó a entrenar a los padres en
la atención del R N , el manejo de la traqueotomía y la aspiración de secreciones, dado que la
posibilidad de pasarlo a atención domiciliaria era prácticamente un hecho.
Durante la estadía en este sector, la relación entre los padres y el personal de enfermería se
hizo mucho más estrecha. La confianza de los padres hacia el equipo de salud fue incremen­
tándose hasta el punto de despejar cualquier tipo de duda acerca de que los cuidados que re­
cibía el bebé eran los adecuados.
S e generó una relación de dependencia, en especial de la madre hacia el personal de enfer­
mería, ya que se sentía contenida en varios aspectos. Por otra parte, esto le provocaba incerti­
dumbre: dudaba acerca de si el paciente recibiría la misma atención en su domicilio.
 Esta situación se ha repetido en muchas oportunidades en nuestra unidad, ya que las ta­
reas correspondientes al servicio de enfermería están muy bien delimitadas. Así, los padres
deben preocuparse únicamente por aquellas tareas que se les asignen. Sólo en casos excepcio­
nales como éste se les delegan gradualmente actividades a los padres, a efectos de que ganen
confianza en la atención de su hijo y recuperen su rol natural de cuidadores.
En relación con la internación domiciliaria del paciente en cuestión, se gestionó el servicio
de una empresa que proporcionaba tanto equipamiento como atención médica y de enferme­
ría. En los días previos al alta, la mamá manifestaba incertidumbre y temores respecto de esta
nueva etapa en la vida y en la enfermedad de su hijo. En esa oportunidad, la madre escribió
algo que llevó a reflexionar acerca del lugar fundamental que ocupaba en su vida el personal de
enfermería, y cuánto valoraba ella la relación con su pequeño hijo. Se reproducen textualmen­
te algunos párrafos de esa breve carta:
“Como, personalm ente, en este m om ento no puedo hablar dem asiado, y a que se acerca un acón-
tecimiento muy importante ( . . . ) Feliz porque lo llevo a Torito a fo rm a r con su herm anito una fa m i­
lia. Triste porque nos vamos y queda una persona a la que confiamos muchísimo y la que nos ayudó
a salir con esto que se presentó en nuestra vida. Te agradecemos mucho todo lo que nos enseñaste y
aguantaste. Y en especial todo el cariño que vimos entre Tadeo y vos. Un beso enorme, nuestra casa
esta abierta p ara cuando quieran pasar o llam ar”
Consideramos que a los/as enfermeros/as que lean este libro les resultará esencial advertir
que constituimos un eslabón indispensable en el equipo de salud. Si bien todos los profesiona­
les que trabajan en estas unidades poseen atributos como calidad y calidez humana, el perso­
nal de enfermería, tanto por su trato diario como por su cercanía con el paciente y la familia, es
considerado por los padres un referente indispensable a quien pueden confiar sus emociones,
miedos, deseos y, en ocasiones, sus propios conflictos, fruto de creer que no están a la altura de
las necesidades del niño.
M uchos y muy diversos son los sentimientos que invaden a estos padres cuando se les co­
munica que el niño no es sano, que padece una dolencia posiblemente incurable, que sólo exis­
te tratamiento para los síntomas. U n mundo repleto de ilusiones se derrumba en un instante.
El discurso médico se silencia, y sólo quedan los ecos. Sobre estos escombros, los padres deben
ponerse de pie y seguir adelante, porque hay un pequeño ser que los necesita, que los espera,
que no entiende qué les pasa ni qué le pasa: sólo demanda la presencia de sus padres. Ese es,
justam ente, el momento de sacudirse el polvo, lavarse la cara y seguir adelante.
A pedido de nuestro servicio, la madre de Tadeo escribió unos párrafos sobre sus emocio­
nes en relación con la experiencia vivida. Nadie mejor que ella, la protagonista de esta histo­
ria, para construir una imagen acerca de lo difíciles que resultan estas circunstancias para los
padres.
"Abril, 2 0 0 6 . H ola, soy Clara, m am á de Tadeo: M e encuentro escribiendo estas líneas p o r un
motivo muy especial, mi hijo Tadeo Ignacio. Es muy chiquito, pero en cinco meses conoció muchísi­
mas cosas y, p o r m edio de él, yo tam bién. Tener un hijo no es solamente desearlo, sino aceptar todo
lo que él nos trae. A Torito lo diagnosticaron muchas veces antes de llegar a esta última. Es difícil
convivir con la pelea entre la lógica m édica y la lógica del amor, sentir que existe el milagro y que en
cualquier m om ento llega, o no... Tadeo está internado en terapia intermedia de Neonatología, en la
cual fu i conociendo diferentes estimulaciones y trato p a ra con mi hijo. En este mom ento se concreta
una internación domiciliaria, y p a ra llegar a eso estamos aprendiendo junto con su p a p á de los en ­
ferm eros, kinesiólogos y médicos. D e a poco conocemos el requerimiento de mi hijo y, sum ado a eso,
existe algo que m e llena de energía y no me da motivos p a ra bajar los brazos, es la sonrisa de mi hijo,
esa sonrisa que sólo la tiene un ser tan especial como Torito y el apoyo de los enfermeros, médicos y
voluntarios que me llevan a tom ar todo lo nuevo p ara m í con plena confianza. Es p o r eso que esta
situación sólo me hace p en sar que un hijo es lo más herm oso del mundo y sólo lo podem os perder si
no lo supimos amar."

Conclusión

Con frecuencia, la atención de pacientes con enfermedades de mal pronóstico o que im­
pliquen una mala calidad de vida (si bien se trata de mantener cierto bienestar, hay muchas
otras funciones y actividades que quedan relegadas o resultan imposibles de realizar) enfrenta
al personal de enfermería con diferentes dilemas éticos: ¿qué es lo mejor para el niño?, ¿al pro­
longar la vida con apoyo artificial, nos estamos acercando a la futilidad médica?, ¿es correcto
el camino que hemos tomado en la atención del niño? Es, sin duda, un tema que induce al de­
bate. Varias son las posturas al respecto. N o obstante, en nuestra opinión, lo más importante
es tener presente el sentimiento de la familia: qué cree y qué desea hacer. N o todas las familias
responden del mismo modo. Sin embargo, en el caso presentado en este capítulo, las respues­
tas están a la vista, y eso es lo importante a la hora de continuar luchando para que un niño
que padece una enfermedad de mal pronóstico reciba lo mejor por parte del personal de enfer­
mería durante todo el tiempo necesario ♦

Bibliografía

- M en én d ez A I, H e rn á n d ez C h ico , C ep ero N . E stu d io clínico, genético y m o lecu lar en un p acien te con

atrofia m u scu lar espinal. Rev Cubana 1 9 9 8 ; 7 0 : 4 8 - 5 2 .
- N A N D A (N u rsin g d iagnoses: definition an d clasification) 2 0 0 3 -2 0 0 4 .D ia g n ó s tic o en ferm ero: defini­
ciones y clasificación. E sp añ a: Elsevier.
- S án ch ez R , M a rtín e z N , G allón C . T rab ajo s O rigin ales: A tro fia m u scu lar infantil revisión y rep o rte de
tres casos. Revista actualizaciones pediátricas. L a H a b a n a , C u b a 2 0 0 3 .

* Agradecemos a los padres del paciente en cuestión su buena predisposición para colaborar con la
presentación del caso, y por haber aportado su valiosa visión.
 Cuidados paliativos
Silvia Castro - Rosa Germ

Generalidades

Los cuidados paliativos surgen en la década del 50, a modo de respuesta científica y hu­
manista para los pacientes adultos enfermos de cáncer. N o obstante, su campo de acción en
Pediatría son los niños con enfermedades invalidantes, crónicas y evolutivas. La presencia de
pacientes con enfermedades crónicas, de larga evolución, en las unidades de cuidados intensi­
vos neonatales (U C IN ) constituye un nuevo desafio para el equipo de salud y requiere de un
enfoque interdisciplinario.
Los objetivos terapéuticos deberían estar dirigidos a aliviar y acompañar a la familia y pro­
porcionar una mejor calidad de vida. D e este modo, se evitaría que cada evento se viva como
un episodio agudo, lo cual conduce a un desgaste progresivo que, con frecuencia, desencadena
que el niño sea abandonado al cuidado del personal de la institución.

Definición

El cuidado paliativo es el “cuidado activo e integral de los pacientes con enferm edad crónica,
evolutiva e incurable, su fa m ilia y entorno significativo”. Los objetivos esenciales de los cuidados
paliativos son el control de los síntomas producidos por la enfermedad o por los tratamientos
instituidos y el acompañamiento del enfermo y su familia, a fin de brindar la mejor calidad de
vida tanto al paciente como a su entorno.

Origen e historia

La piedra fundamental de lo que actualmente se conoce como medicina paliativa fue el

cuidado dispensado por una enfermera, Cicely Saunders, a un paciente con cáncer. Es quien
supo articular el cuidado caritativo de un paciente con una atención personalizada, científica
y eficiente, a efectos de proporcionarle la m ejor calidad de vida. Los pilares básicos de la medi­
cina paliativa (M P ) se sustentan en el cambio del objetivo terapéutico: se desplaza de curar a
brindar alivio al dolor y a cualquier síntoma que manifieste el paciente; a ello se suma el com­
promiso de acompañar al niño y a su familia durante el transcurso de una enfermedad incu­
rable. Asimismo, estos objetivos incluyen el cuidado de quienes cuidan, mediante el estableci­
miento de estrategias que le permitan al equipo de salud evitar el agotamiento laboral.
Durante los últimos 4 0 años, la M P extendió su asistencia a las enfermedades crónicas
evolutivas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica evolutiva, enfermedades neurológicas
invalidantes, cardiopatías, enfermos con V IH ).
En Pediatría, desde la década del 70 y en base al protagonismo de la monja Francés D om i­
nica, la filosofía de los cuidados paliativos no sólo incluyó a niños con enfermedades termina­
les sino también a aquellos que padecen enfermedades crónicas amenazantes para la vida (en­
fermedades genéticas, neurológicas evolutivas, cardiopatías, enfermedad fibroquística de pán­
creas). Sus bases metodológicas son similares a las del adulto: alivio de los síntomas, acompa­
ñamiento del niño y su familia y cuidado del equipo asistencial. Dado que las enfermedades de
los niños suelen ser muy prolongadas, a lo expuesto debe agregarse el cuidado del descanso de
la familia. D e hecho, una familia dedicada al cuidado de un niño enfermo durante años requie­
re períodos de descanso para recuperar energías y poder atender al resto del núcleo familiar.
La tarea asistencial está destinada a pacientes internados, ambulatorios y en domicilio, de acuerdo
con las posibilidades de cada equipo y cada organización de salud y en relación con el contexto social.
Los cuidados paliativos cumplen las siguientes funciones:

O Afirman la vida y aceptan la muerte como un proceso normal.

O N o posponen ni adelantan la muerte.
O Proporcionan alivio para el dolor y otros síntomas que producen disconfort.
O Integran los aspectos psicosociales y espirituales.
O Ofrecen ayuda al paciente para que viva de la manera más activa posible hasta su muerte.

Funcionamiento de una unidad de cuidados paliativos en un hospital pediátrico

de alta complejidad

El modelo de atención propuesto se sustenta en la complejidad y la criticidad de los pacientes, y

adecúa los requerimientos de cuidados (alto, mediano y bajo) por parte del equipo asistencial. Este
esquema de cuidados progresivos y adecuados en función del estado evolutivo de la enfermedad
hizo factible que, en 1992, la M P fuera incorporada al modelo asistencial del Hospital Garrahan.
La asistencia de pacientes con enfermedades crónicas evolutivas y terminales requiere de un alto
compromiso asistencial y de conocimientos científicos sólidos, pero no de alta tecnología técnica.
D e este modo, la U C P brinda asistencia a pacientes en la etapa diagnóstica, de tratamien­
to curativo y de tratamiento paliativo. En relación con el equipo de salud, el primer cambio de
actitud frente a los niños con enfermedades crónicas y amenazantes para la vida y terminales
deber ser aceptar la imposibilidad de la curación y la posibilidad del alivio y del acompaña­
miento como objetivos terapéuticos posibles y alcanzables. Este proceso de desplazamiento de
del objetivo desde el terapéutico hacia el paliativo insume un tiempo distinto a cada equipo
asistencial.
 El rol de una U C P consiste en tres formas de intervenir en las acciones de salud:

O Función “interconsulta”: en etapas tempranas de una enfermedad aguda o que limita la

vida, puede requerirse la asistencia de C P para resolver el control de los síntomas o para
atender aspectos referidos al sostén del niño y de la familia.
O Función “médico de cabecera": en pacientes terminales, los C P deben constituir la base fi­
losófica del tratamiento.
O Planeamiento de la contrarreferencia: es preciso tomar contacto con equipos de salud dis­
tantes del hospital mediante el suministro de material escrito sobre guías de tratamiento
o, si es posible, a través de comunicaciones telefónicas, favoreciendo la permanencia en el
domicilio.

• Modelos de intervención

Actualmente, se trabaja sobre los modelos de intervención propuestos por la Association

fo r Children’s with Life-Threatening and Term inal Conditions and their Families (A C T ) y el Ro-
yal College o f Pediatrics and Child H ealth.
Además de estos modelos, que representan a la mayoría de las enfermedades que limitan
la vida, en la U C IN del Hospital Garrahan se considera un quinto modelo de intervención:
el control de síntomas en pacientes sin patología orgánica evidente o pacientes con síntomas
agudos, que representan el 20% de las consultas en dicha unidad (Tabla 42 .1 ).

Tabla 42.1 Grupos de intervención

Tratamiento curativo Tratamiento paliativo

Grupo I: tipo cáncer Grupo II: tipo FQ
Grupo III: incurables desde el diagnóstico GrupolV: irreversibles o secuelares
Ej: lipofusdnosis Ej: ECNE
Grupo V: control de síntomas

G r u p o I: com prende enferm edades com o cáncer y disfunciones m ultisistém icas.

O Hepático
O Cardíaco
O Renal
O Pulmonar sin posibilidades de trasplante

En este grupo no están incluidos los pacientes en remisión. Las enfermedades son de co­
mienzo agudo, con posibilidades de curación, que requieren alivio de los síntomas producidos
por la misma enfermedad o por los tratamientos. El ejemplo paradigmático de este grupo es
el cáncer.
 Los síntomas a tratar varían de acuerdo con la etapa evolutiva, diagnóstica, recaída o ter­
minal. Los síntomas que se presentan con mayor frecuencia son el dolor, las náuseas y los vó­
mitos producidos por la enfermedad o por el tratamiento. En la etapa terminal, estos y otros
síntomas pueden agravarse y/o evidenciarse.
La estrategia psicoterapéutica a establecer con estas familias demanda evaluar sus n e­
cesidades en cada estadio evolutivo de la enferm edad. E l diagnóstico produce un impacto
fam iliar y social especial que requiere de un sostén acreditado. En esta etapa, la tarea del
equipo de salud radica en ayudar a la fam ilia a elaborar la inform ación y aceptar el diag­
nóstico.
Durante el tratamiento, es posible contribuir en la planificación de la organización fami­
liar, la atención de los hermanos sanos, el cuidado del "cuidador principal”, aceptando que cada
familia dispone de determinados recursos, y proporcionándoles acompañamiento frente a la
incertidumbre que provoca la enfermedad.
La presencia de una recaída con un pronóstico que entraña menores posibilidades de cura­
ción demanda una nueva estrategia de abordaje. Esta etapa puede corresponder al inicio de la
terminalidad. En esos momentos, puede ser necesario abordar aspectos específicos en relación
con lo que representa la incurabilidad para el niño y sus hermanos, y brindar apoyo a la familia
en función de que efectúe un manejo apropiado.
Establecer estrategias de contrarreferencia a su lugar de origen (pacientes del interior del
país) y de transferencia de atención a nivel local son tareas que requieren trabajo, contactos
telefónicos con los médicos y el envío de guías de control de síntomas para cada enfermedad,
en forma individualizada para cada paciente. Es necesario ofrecer un seguimiento conjunto a
través de la consulta telefónica permanente con el hospital.

G r u p o II: son enfermedades de evolución crónica, con períodos de estabilidad clínica y

estadios de reagudización, que cursan cíclicamente pero que se agravan de manera progresiva.
Muchos de estos pacientes llegan a la etapa terminal de su enfermedad en la adolescencia. Son
ejemplos de este grupo:

O Enfermedad fibroquística de páncreas (F Q )

O Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
O Pacientes con V IH
O Distrofia muscular progresiva

Los síntomas a controlar suelen ser tos, disnea, alteraciones del sueño, diarrea, dolor y va­
riables relacionadas con la enfermedad de base. E n este grupo, el acom pañam iento del niño
y de su fam ilia debe considerar la evolución progresiva, cíclica, que viven el niño y su fa­
m ilia, con m om entos de gran im pacto en la dinám ica familiar, y otros de mayor estabili­
dad en los que se convive con la enferm edad.
N o se debe olvidar (como equipo asistencial) que hasta la instancia actual del conocimien­
to científico, estas enfermedades son incurables. Esto no significa que en cada visita deba men­
cionarse el final de la vida, sino acompañar a la familia a reconocer y aceptar (dentro de sus
posibilidades) el impacto que la enfermedad produce en las actividades diarias de su hijo. Por
ejemplo, disminución de las actividades diarias en un niño con disnea que se agita al comer y/o
cada día camina unos “pasos menos”; niños con aumento de episodios convulsivos que concu-
rren a emergencias; signos de mayor deterioro cognitivo; pacientes con V IH que manifiestan
recaídas infecciosas más graves y difíciles de tratar.
Entre el momento de la decisión interdisciplinaria de enfermedad incurable y la fase de
agonía pueden pasar días, semanas o, en muchas ocasiones, meses.
Ese lapso es el más importante para el paciente, la familia, el entorno y el equipo tratante,
quienes deben acordar estrategias y objetivos consensuados entre todos para el cuidado del
niño y descanso para la familia, así como idear el modo para que todo el núcleo familiar guarde
una relación lo más estrecha posible.

G r u p o III: enfermedades incurables desde el momento del diagnóstico, muchas de ellas

congénitas y con tiempos variables de sobrevida:

O Mucopolisacaridosis
O Enfermedades neurológicas evolutivas
O Enfermedades genéticas

Los síntomas de consulta se modifican; los más frecuentes son los siguientes:

O Espasticidad
O Trastornos deglutorios
O M anejo domiciliario de cuadros convulsivos
O Insomnio
O M anejo de ostomías

El acompañamiento de estas familias debe priorizar “el duelo de los padres por el hijo imagina­
do que no fue”. La búsqueda de culpas, responsabilidades y esperanzas milagrosas y la negación de
la situación son reacciones que se observan con frecuencia. En todos los casos, debe considerarse
que se está ante una familia que ya está en duelo. La tarea del equipo asistencia! es acompañar a la
familia en el proceso de aceptación de la progresión irreversible de la enfermedad.
En este grupo de pacientes, la intervención del personal de enfermería apunta a ayudar a la
familia en la organización de los cuidados domiciliarios, adecuándolos a las posibilidades fami­
liares y a la estructura edilicia. Con frecuencia, se efectúan indicaciones médicas de máxima sin
contemplar la realidad social de cada familia. Esto puede sumar sentimientos de frustración, eno­
jo o mayor culpa por no contar con los elementos necesarios para el cuidado del hijo.

G r u p o IV : son pacientes previamente sanos en quienes impacta una enfermedad aguda

que deja una secuela grave, con frecuencia neurológica. Por ejemplo:

O Pacientes sobrevivientes de accidentes de tránsito con traumatismo de cráneo grave

O Sección medular
O Sobrevivientes de hipoxias graves
Los síntomas de consulta más frecuentes son:

O Espasticidad
O Excitación psicomotriz
O Movimientos anormales
O Alteraciones en el control de esfínteres
O Modificación del ritmo del sueño
O Cuadros convulsivos
O Cuidados de la piel en pacientes postrados

En otros casos, se solicita ayuda para organizar la atención del hijo en la casa. El sostén
debe estar dirigido a la reestructuración de la familia ante esta nueva situación. Esta familia
experimenta un duelo diferente: por el hijo que tenía y que nunca más será. Esto también les
sucederá a los hermanos, que ya no podrán jugar con el mismo niño con el que jugaban antes
del accidente que les cambió la vida a todos.
El acompañamiento de la familia tiene como objetivo ayudar en el proceso de abandono
de las expectativas de curación y en la aceptación de un niño diferente del que tenían dentro
de la estructura familiar.
Los objetivos de la intervención del equipo de cuidados paliativos son similares a los del
grupo anterior, considerando una diferencia importante en cuanto al tiempo de seguimiento
y adecuación de los recursos sanitarios. El grupo I V contempla pacientes con lesiones con se­
cuelas, no evolutivas, con un pronóstico de sobrevida diferente.

G r u p o V: corresponde a pacientes con síntomas agudos sin enfermedad preexistente, o

bien pacientes con síntomas de evolución crónica sin causa-orgánica evidente. Dentro del pri­
mer grupo pueden considerarse el dolor posquirúrgico y el dolor agudo por fracturas, quema­
duras, invaginación intestinal, etc
Del segundo grupo, se cita a pacientes con síndrome de dolor complejo regional (conocido
años atrás como distrofia simpática refleja), vómitos cíclicos y migraña.
E l objetivo es aliviar el síntoma de consulta y detectar, en el paciente y en la familia, facto­
res de riesgo que faciliten la perpetuidad del síntoma, generalmente emergente de situaciones
psicosociales que transita la familia.

Sedación

La responsabilidad de aliviar al paciente que padece un síntoma intratable constituye una

exigencia moral, en tanto que la respuesta apropiada a dicha obligación es la sedación terminal.

Indicaciones

O Síntom as difíciles de controlar: dolor intratable, delirio, disnea, excitación psicomotriz

O Episodios agudos con alto grado de sufrimiento: hemorragia masiva, convulsiones, aluci­
naciones, perforación intestinal en pacientes agónicos

La sedación puede mantenerse durante horas, días; en ocasiones, hasta una semana. En
relación con la sedación terminal, es preciso considerar el "principio del doble efecto”. Una me­
dida puede tener dos consecuencias: una intencional, que se refiere al alivio del síntoma refrac­
tario, y otra no intencional; esto es, la posibilidad de que el paciente muera. En esa etapa de la
enfermedad, dicho aspecto depende más de la alteración grave de los mecanismos adaptativos
del organismo que de un efecto del fármaco.
N o constituyen indicación de sedación la angustia o ansiedad de la familia y la angustia o
ansiedad del equipo tratante

Procedimiento

S e emplea una asociación de benzodiacepina de acción ultracorta, como el midazo-

lam (que además provee amnesia anterógrada), con un opioide fuerte, tam bién de acción
corta, com o m orfina, con un doble propósito: proporcionar sedación y analgesia. La d o­
sis sugerida en aquellos pacientes que no han recibido previamente estos fármacos es la
siguiente:

O Midazolam: 0,05 mg/kg/dosis por vía I V o subcutánea

O Morfina: 0,05 mg/kg/dosis por vía I V o subcutánea

Este esquema puede repetirse cada 5 min, hasta que se logre la sedación. Si los síntomas se con­
trolan, puede indicarse un goteo continuo de la medicación, calculando dosis para 12 o 24 horas.
Si el paciente recibía previamente opioides y/o benzodiacepinas, es necesario aumentar la
dosis en un 3 0 a 50%, hasta obtener la que produce sedación; luego, se indica goteo continuo.

c Consideraciones acerca del control de síntomas

S e trata de uno de los principios fundamentales de los CP. El objetivo inicial del trabajo del
personal de enfermería radica en un adecuado control de los síntomas, especialmente el dolor.
Para desarrollar esta tarea con eficacia es necesario conjugar metodología y conocimiento.
Los principios que rigen el control de los síntomas son los siguientes:

O Conocimiento de los síntomas que puede sufrir cada paciente de acuerdo con su enfer­
medad, teniendo en cuenta que también pueden ser causados por los tratamientos indi­
cados.
O Considerar síntomas por causas concurrentes.
Dada la complejidad que en muchas ocasiones debe enfrentarse en estos casos, ya sea por
la cantidad como por la intensidad de los síntomas, resulta muy útil la presencia de un farma­
céutico en el equipo, ya que:

O Colabora en la elección del medicamento más apropiado, sustentada en el criterio del uso
racional del mismo.
O Prepara, dispensa y controla las diferentes formas farmacéuticas (por ejemplo, bombas de
infusión subcutánea), indispensables en los tratamientos cuando resulta imposible utilizar
la vía oral y se desea preservar la autonomía del niño.
O Administra el circuito de los opioides (control de stock, control de calidad, tareas farma-
 cotécnicas que mejoran la aceptación del preparado) que el hospital provee, así como otros
preparados magistrales sumamente útiles (buches anestésicos, orobase-gel, entre otros)
elaborados exclusivamente en el hospital.
O Aporta conocimientos e información científica para la toma de decisiones terapéuticas.
O Brinda atención farmacéutica e información responsable, a efectos de obtener resultados
terapéuticos definidos en la salud y en la calidad de vida del paciente.

Los cuidados paliativos son acciones intensivas para el confort. El cuidado del confort ad­
quiere relevancia a medida que la salud del paciente empeora. E l personal de enfermería pasa
la mayor parte del tiempo ju nto al paciente, lo cual lo coloca en una situación privilegiada en
función de atender sus necesidades.
El cuidado del confort abarca:

O Medio ambiente: limpio, agradable, con la menor cantidad de ruidos; resguardo de la pri­
vacidad.
O Higiene: cuidado de la piel, las uñas, la boca; baño. Prevención de úlceras de decúbito.
O Reposo y sueño: favorecer la comodidad y la relajación, evitar la soledad. Detección de al­
teraciones en el patrón de sueño.
O Actividad y ocupación del tiempo libre: estimular actividades como pasear, leer, escribir,
escuchar música, mirar televisión. Facilitar las tareas de autocuidado. Favorecer las visitas
de amigos y familiares; brindar asistencia espiritual.
O Alimentación: estimular la ingesta en un ambiente adecuado y cuando el niño lo requiera,
pero respetando sus deseos de no comer. Ayudar a la familia a tolerar la inapetencia que
manifiestan los niños. Explicar y prestar atención a cada detalle. Controlar el ritmo defe­
catorio; prevenir la constipación.
O Control de síntomas: asegurar la provisión de medidas farmacológicas y no farmacológicas
disponibles para el alivio del dolor; evaluar su intensidad. Favorecer un manejo adecuado
de las secreciones. Evaluar la presencia de náuseas y vómitos, y evitar los estímulos desen­
cadenantes.

Consideraciones sobre el soporte de la familia

Las familias que se enfrentan al impacto de una enfermedad amenazante o limitante para
la vida experimentan sentimientos encontrados de temor y culpa por el hijo enfermo, y de mie­
do y angustia ante la posibilidad real de la muerte. M ientras están desconcertados y débiles,
los padres deben brindarse protección mutua. Ante semejante confusión, es muy importante y
beneficioso que los padres sientan y recuerden que el equipo tratante está atento y concentra­
do en aquellos aspectos que ellos consideran importantes. Algunos principios a seguir cuando
se trabaja con familias en esta situación:

O Escuchar lo que los padres y el niño dicen

O Observar sus códigos de comunicación
O Prestar atención a los sentimientos de enojo, miedo, negación, falta de autoestima, aflic­
ción, duelo anticipatorio
O Hablar de sus miedos y temores
O Mantener la esperanza, contribuyendo a que se acepte la realidad
O Identificar sus deseos y expectativas
O Realzar sus fortalezas
O Asegurar su acceso a la información

Final de la vida
“El cómo muere la gente permanece en el recuerdo de los que sobreviven."
Cicely Saunders

Objetivos

M uchos de los pacientes asistidos llegarán al final de su vida en un tiem po relati­

vam ente corto. A tender a su calidad de vida im plica tam bién atender a la calidad de
m uerte.
S e denomina agonía al estadio final de una enfermedad avanzada en el cual la muerte re­
sulta evidente en cuestión de días u horas. Este proceso se manifiesta a través de cambios físi­
cos y psicológicos.
S e trata de la más profunda y difícil experiencia que un ser hum ano debe afrontar,
la cual genera un conjunto de situaciones em ocionales y psicológicas muy com plejas.
E ste im pacto alcanza tam bién a los m iem bros del equipo que asiste a un paciente y su
fam ilia.
El adecuado acompañamiento del equipo puede favorecer un crecimiento significativo del
paciente y su familia. La tarea del personal de enfermería puede ayudar a que los familiares
comprendan que los cambios que observan en el ser amado pueden diferir considerablemente
de la propia experiencia del paciente.
En esta etapa, la soledad, el aislamiento y un mal control de los síntomas pueden provocar
en las familias sentimientos de frustración, temor, ira, o fantasías acerca de que algo hicieron
mal. Todas estas emociones constituyen factores negativos en la evolución de un duelo normal.
Es el momento en que el cuidado paliativo debe ser tanto o más intenso que el mismo cuida­
do intensivo.
En una mano está el deber de cuidar y proteger al niño enfermo, y en la otra, atender el
sufrimiento de padres y cuidadores. El deseo de hacer todo lo posible para prolongar la vida
puede interferir con una adecuada estrategia de cuidado.
Los objetivos son tres:

O Controlar los síntomas y signos asociados con la progresión de la enfermedad.

O Acompañar al paciente y a su familia: compartir con ellos aspectos relacionados con la
muerte próxima y con el'qué hacer” cuando se produzca el deceso.
O M onitorear el duelo: compartir y debatir con la familia el significado de la pérdida del hijo,
así como su impacto en los hermanos y en los padres. Dialogar acerca de cuáles son las re­
acciones normales ante el duelo y cuáles aquellas que pueden ser indicadores de un duelo
patológico en cualquiera de sus miembros.
Alcances de la intervención

La intervención de los cuidados paliativos tiene como objeto mejorar la calidad de vida de
los niños y sus familias. Este trabajo resultará más sencillo si se realiza en equipo. Tal como
decía en 1 9 9 0 la enfermera B. Dicks: “El trabajo en equipo es com o una p ieza musical; no se trata
de que todos toquen la m ism a nota, sino de que lo hagan en arm onía... E l éxito en el trabajo mul-
tidisciplinario se consigue sólo cuando la unicidad del aporte de cada uno de los individuos intervi-
nientes es reconocida, dando lugar a un verdadero enfoque integral e interdisciplinario del cuidado
los pacientes"*

Bibliografía

- C o m ité de exp ertos de la O M S . Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer infantil. G in eb ra: O M S ,
1999.
- E l papel de farm acéu tico en el sistem a de aten ción de salud. In form e de la reu n ión de la O M S , 1 9 9 3 .
- E P E C . Educations fo r physicians on end oflife care. R o b e rt W o o d F o u n d ation , 1 9 9 9 .
- G e rm R , D ussel V, M ed in G . Cuidar a un niño enfermo en casa. M anual de Cuidados Paliativos p ara padres.
F u n d ació n N a ta li D afn e Flexer, 2 0 0 1 .
- G e rm R , V ern a R . Revista medicina infantil hospital de pediatría. H o sp ital D r. Ju a n P. G arrah an V ol X I I
2004.
- G e rm R , V ern a R , G a rcía H , e t al. C ap ítu lo 1 7 .3 C u id ad os paliativos p ediátricos. E n : G e rm R , V ern a R ,
G arcía H , et al (e d s). Pediatría. Jo u rn al, 2 0 0 3 . 8 2 8 - 4 4 .
- G old m an A . Care o fth e dying child. O x fo rd M ed ical Pub lication s, 1 9 9 4 .
- G ó m e z S an ch o M , et al. M edicina paliativa: L a respuesta a una necesidad. A ran , 1 9 9 8 .
- H e p le r C D , S tra n d L M . O p p o rtu n ities an d responsibilities in p h arm aceu tical care. American Joru n al o f
Hospital Pharmacy 1 9 9 0 . 4 7 : 5 3 3 - 4 3 .
- H im elstein BP, H ild e n J M , B o ld t A M , W eissm an D , e t al. P ed iatric palliative care. New Engl Journal
M ed. 2 0 0 4 A p r 2 2 ; 3 5 0 ( 1 7 ) : 1 7 5 2 - 6 2 .
- L ó p e z Im edio, E . Enferm ería en cuidados paliativos. P an am erican a, 1 9 9 8 .
- M a se ra G , S p in etta J , e t al. G uidelines for assistance to term inally ill children w ith cán cer: a re p o rt o f
th e siop w orking co m m ittee on p sychosocial issues in p ed iatric oncology. E n : M asera G , S p in etta J , e t al.
(e d s). M edical and pediatric oncology 1 9 9 9 . 3 2 : 4 4 - 8 .
- T w ycross R G . T h e challenge o f palliative care. Int J Clin Oncol 2 0 0 2 ( 4 ) :2 7 1 - 8 .
 •ó
Programa de seguimiento de alto riesgo
Clara Gilli

* Introducción

En los últimos años, la mortalidad neonatal en recién nacidos (R N ) de bajo peso y patolo­
gía completa se ha reducido merced al progreso tecnológico y científico. Esta circunstancia ha
generado la necesidad de concebir programas de seguimiento y de cuidados especializados a
largo plazo en aquellos niños que han sido sometidos a tratamientos complejos que involucran
aspectos orgánicos y psíquicos, tanto para el paciente como para la familia.
Desde hace más de 2 0 años, funcionan en varias provincias argentinas (Buenos Aires,
Córdoba, Chaco, Mendoza, Neuquén, Salta, San Luis, Jujuy, La Pampa y Tucumán) progra­
mas de seguimiento de alto riesgo neonatal que dependen, en general, de unidades de cuidado
intensivo (U C IN ) públicas o privadas.
E n el H ospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, la U C IN comenzó a funcionar
en el año 1 9 8 8 . Desde los inicios del proyecto, se jerarquizó la necesidad de contar con un
programa de seguimiento neonatal que incorpore al servicio de enfermería (1 9 8 9 ). El Dr.
Augusto Sola lo planificó y lo convirtió en la primera experiencia argentina de estas carac­
terísticas.
En sus inicios, los sistemas de seguimiento fueron planificados en función de obtener da­
tos estadísticos e información acerca de la calidad en la asistencia que habían recibido estos
niños. Luego de cumplidos estos primeros objetivos, se planteó la necesidad de que esta pobla­
ción de pacientes recibiera asistencia especializada al egresar de la U C IN . Esta nueva modali­
dad se sustenta en una actividad interdisciplinaria por excelencia que enfoca el crecimiento y
el desarrollo de los niños de riesgo de manera integral (biopsicosocial), poniendo de relieve la
importancia de las interacciones entre el equipo de salud y la familia.
Los problemas que deben enfrentar los neonatos son múltiples:

O Alteración de los vínculos familiares

O Crecimiento y desarrollo
O Retraso madurativo
O Problemas neurológicos
O Infecciones
O Condiciones inmunológicas alteradas
O Anemia y raquitismo
O Alteración sensorial
O Displasia broncopulmonar (D B P )

El pronóstico final podrá ser más o menos favorable, no sólo en función de los factores pre­
natales sino también de los cuidados posnatales a corto, mediano y largo plazo.
D e este modo, surge la idea de una atención alta y calificada tanto en el aspecto neonatal
como en el plano ambulatorio del niño y su familia, asegurando amplitud en las acciones, a fin
de lograr una mejor calidad de vida para los niños que logran sobrevivir.
Por lo anteriormente expuesto, cabe destacar que, en ocasiones, la problemática de estos
niños es grave y de evolución prolongada, por lo que el rol de enfermería resulta indispensable:
brinda apoyo y estímulo a la familia, acompañando y cuidando a los padres para que puedan
seguir adelante en este desafío.

Esquema conceptual

Desarrollo

Este seguimiento requiere tomar contacto personalizado con la madre y el padre, así como
disponer de tiempo y del personal necesario. Estos pacientes y sus familias (los cuales han re­
querido un gran esfuerzo humano, emocional, económico, etc.) necesitan continuidad en la
atención luego del alta.

Objetivos

Los programas de seguimiento cumplen una labor asistencial importante. Sus principales
objetivos son la asistencia, la investigación, la auditoría y la docencia.

A s i s t e n c i a l : detectar en form a precoz alteraciones potenciales secundarias a las

enfermedades que m otivaron el ingreso del paciente y/o se presentaron durante la inter­
nación en el período neonatal. C ontrolar la evolución de aquellas enfermedades no supe­
radas al alta, ofreciendo contención al núcleo fam iliar luego del egreso del paciente. La
conducción de este seguim iento debe ser centralizada y organizada, perm itiendo que los
padres cuenten con apoyo y asesoram iento sobre las enfermedades del R N de alto ries­
go. L a piedra angular de este objetivo es brindar sostén a las familias para la evolución a
largo plazo.

I n v e s t ig a c ió n : observar los resultados de las terapéuticas utilizadas durante la etapa

neonatal, sum inistrando inform ación a largo plazo al personal m édico y de enferm ería, dado
que han intervenido en los com plejos cuidados.
 A u d it o r ía : avalar o corregir técnicas terapéuticas de acuerdo con la calidad de vida evi-
denciada por los pacientes, observando tanto la supervivencia com o el logro en cuanto al grado
de la calidad de vida.

D o c e n c ia : entrenar a los distintos integrantes del equipo de salud en aspectos referidos al

crecimiento, el desarrollo y la evolución de afecciones relacionadas ,con los niños egresados de la
U C IN , com o DBP, retinopatía del prem aturo (R O P ), hem orragia intracraneal (H IC ), etc.

Población beneficiaría

Las poblaciones consideradas de alto riesgo son:

O Peso inferior a 1 5 0 0 g
O Asistencia respiratoria mecánica (A R M )
O Mayor de 7 días
o DBP
O Enfermedad de membrana hialina (E M H )
O Meningitis
O H IC
O Convulsiones o conducta neurológica anormal
O Cardiopatías complejas, graves y estructurales
O N iños con patología quirúrgica compleja (atresia de esófago, intestino corto, gastrosquisis,
enterocolitis necrosante, hernia diaffagmática)

La elección de los grupos a los que debe efectuarse el seguimiento estará a cargo de cada
servicio, de acuerdo con las características de su población y sus posibilidades. Las patologías
señaladas presentan un riesgo elevado de producir secuelas; por tanto, el acento está puesto en
lo preventivo, a efectos de reducir casos físicos, mentales y afectivos de los niños y su núcleo fa­
miliar. Toda patología que no haya sido detectada a tiempo requerirá intervenciones de mayor
complejidad o bien conducirá a un atraso en la maduración, la invalidez y a la muerte.

Equipo de profesionales participantes

E n relación con este punto, la complejidad y el número de integrantes del equipo depen­
den de los objetivos del programa y de la cantidad de pacientes.
El equipo está integrado por:

O Médico pediatra y neonatólogo

O Personal de enfermería
O Asistentes sociales
O Kinesiólogos
O Profesionales de área de la salud (psiquiatra, psicólogo, fonoaudiólogo, psicopedagogos)
O Especialistas de distintas áreas
 Todo lo expuesto demuestra que se trata de una tarea multidisciplinaría e interdisciplinaria.
Es requisito fundamental que el personal de enfermería que integra el equipo haya pertene­
cido a la U C IN . Esto posibilita un correcto conocimiento de las familias durante la internación,
así como de los problemas clínicos que presenta cada niño, los cuales pueden persistir luego del
alta.
Los pacientes de alto riesgo pueden presentar distintos grados de problemáticas relacio­
nadas con las dificultades experimentadas en el período neonatal, o bien a partir de una inter­
nación prolongada.
El programa que se desarrolla en el Hospital Garrahan pertenece al tercer nivel de aten­
ción (mayor complejidad) y posee un equipo completo capaz de resolver las problemáticas
mencionadas.
Todo el grupo de trabajo debe estar compenetrado con la especial situación que atravie­
san estos niños y sus familias, así como con los grandes riesgos que presentan los pacientes. El
equipo debe suministrar una atención de alta calidad, personalizada y óptima.
El médico pediatra del programa actúa como hilo conductor de estas historias, comuni­
cando desde su rol las posibles intervenciones con otros especialistas y manteniendo una fluida
comunicación con el pediatra de cabecera de cada familia.

Áreas a evaluar

Las áreas que requieren una evaluación especializada son varias: crecimiento y desarrollo,
maduración psicomotriz, visión, audición, lenguaje y sistema nervioso central (en relación con
las diversas alteraciones que puedan haberse presentado en cada caso).

C r e c im ie n t o : en pacientes de alto riego, el crecim iento se evalúa m ediante control del

peso, talla y perím etro cefálico.
Resulta habitual que se manifiesten alteraciones en el crecimiento, más allá de que exista
una buena nutrición.
El peso estacionario es muy frecuente, y puede provenir de una mala absorción o ser una
secuela de la D B R

M a d u r a c ió n p s ic o m o t r i z : a pesar de los adelantos tecnológicos que favorecen la su ­

pervivencia, algunos niños presentan alteraciones en el desarrollo.
Los pacientes con mayor riesgo de padecer alteraciones cognoscitivas posteriores pueden ser:

O R N de muy bajo peso al nacer (menos de 1 2 5 0 g)

O R N prematuro con H IC
O R N prematuro con leucomalacia
O R N T con asfixia y convulsiones dentro de las 2 4 horas posteriores al nacimiento, o con
convulsiones difíciles de controlar
O R N T o prematuro con lesión en el sistema nervioso central
O Retardo de crecimiento intrauterino
O N iños con enfermedades crónicas (D BP, síndrome de intestino corto, entre otras)
O N iños en los que se conoce o sospecha impedimento sensorial
O Factores sociales (niños provenientes de familias paupérrimas y ambientes subóptimos)
(Tabla 43 .1 )

Tabla 43.1 Pruebas de evolución madurativas

Prueba Rango de Áreas a Validez y Puntuación Tiempo de

edad investigar confiabilidad ejecución

Prueba de De 2 a 30 Escala mental Validez concurrente índice de Entre 45 y La batería

Bayley (EE. meses (social, y predictiva desarrollo 75 min consta de
UU.) coordinación y (mide lo que se mental y 30 objetos
lenguaje) ha propuesto conductual
evaluar): se refiere
Escala motora al contenido
(motricidad y estructural, que
coordinación) haya coherencia
Medición de la entre la teoría
conducta. del desarrollo
en que se basa
Los ítems son: y las conductas
163 mentales, esperables en
81 motores y el niño, según
determinación dicha teoría y
conductual los indicadores
seleccionados para
No mide evaluarla
inteligencia
Confiabilidad
(determina la
consistencia interna
de una prueba)

Prueba de De 0 a 2 Motora, Validez de Coeficiente de Entre 7 y 15 11 objetos

desarrollo anos coordinación constructo desarrollo min
psicomotor de social y lenguaje información
Rodríguez y parcial de validez Normal,
colaboradores No mide concurrente y riesgo, retraso,
(Santiago inteligencia predictiva perfil
de Chile),
diseñada Confiabilidad
para ser evaluada
aplicada por
el personal de
enfermería
i

V is ió n : a pesar de que existen métodos de monitoreo de la administración de oxígeno, y

debido al aumento de la supervivencia de prematuros más pequeños, la retinopatía cicatrizal
constituye una causa muy frecuente de ceguera en la infancia. Esta enfermedad, cuyo sustrato
es la vascularización y la cicatrización anómala de la retina inmadura, comienza a manifestarse
entre las 31 y las 33 semanas posconcepcionales, evoluciona en el tiempo y llega a su máxima
expresión alrededor del término (3 8 a 4 0 semanas). Es indispensable detectar cuanto antes las
alteraciones visuales, ya que el niño discapacitado visual requiere estimulación auditiva, táctil
o postural adicional para poder desarrollar su potencial máximo y efectuar la adecuación vin­
cular: al no poder mirar a la madre, tiende a deprimirse y aislarse.
En este sentido, la Dirección Nacional de Salud M aterno-Infantil y el M inisterio de Salud
de la Nación ofrecen en la actualidad un programa de prevención y asistencia para los R N que
padecen esta enfermedad.

A u d ic ió n : la pérdida auditiva interfiere en el desarrollo afectivo, perceptivo y cognitivo

del niño. Los factores que obligan a efectuar pesquisa para hipoacusia incluyen:

O Familias que padecen hipoacusia desde la infancia

O Malformaciones anatómicas de cara y cuello
O Meningitis bacteriana
O Peso de nacimiento menor de 1 5 0 0 g
O Asfixia neonatal grave
O Bilirrubina indirecta mayor de 17 mg/dL
O Infección intrauterina viral o bacteriana
O Fármacos ototóxicos (por ejemplo, aminoglucósidos)
O Hipoglucemia refractaria

El diagnóstico prematuro posibilitará una rehabilitación óptima en aquellos niños que

padecen pérdidas auditivas. En todos los casos, resulta útil efectuar una identificación a edad
temprana, como lo es el período neonatal. Es necesario entrenar a la familia, a fin de reconocer
las actitudes y los procedimientos más adecuados en favor de la interacción con estos niños.
Es importante impulsar la concientización sobre la concurrencia a los servicios de estimula­
ción visual lo antes posible. Esto permite que las familias puedan asimilar e interpretar mejor
la realidad en la cual está inserto el niño.
Entre los 3 y 6 meses de vida, es posible evaluar al niño mediante potenciales evocados de tronco.
Se trata de un método más sensible, aunque requiere cierta madurez de la vía nerviosa, por lo cual
puede utilizarse en etapas previas. Si el niño fuese detectado tardíamente en el seguimiento y contara
con más de 3 años de edad, será necesario efectuar la audiometría como método de estudio.

L e n g u a je : estos R N de alto riesgo, en especial los prematuros, suelen presentar alteracio­

nes en el habla y en la articulación de la palabra. Su evaluación debe ser periódica y es preciso
derivarlos para su pronta rehabilitación.

S is t e m a n e r v io s o c e n t r a l : para el seguim iento neurológico se recom ienda efectuar

un exam en antes del alta y, de acuerdo con la evolución, continuar con controles a los 1 8 y a
los 2 4 meses.
Es importante tener en cuenta que la frecuencia de anomalías del neurodesarrollo es ma­
yor es esta población. Las lesiones hipóxicas que la ocasionan pueden producirse durante la
gestación, el parto o el período neonatal.
El tipo de lesión neurológica que presentan estos niños varía según el mecanismo productor
de la misma (hipoxia, isquemia) y el grado de madurez del sistema nervioso central en desarrollo
sobre el cual se instala. En los niños prematuros que presentan hemorragias, pueden asociarse
con hidrocefalia poshemorrágica que requiere o no derivación ventrículo-peritonial. Estos pa­
cientes presentan secuelas variables a largo plazo, desde anomalías transitorias del tono muscu­
lar hasta cuadriplejias espásticas. La retinopatía del prematuro constituye una agresión más en
el desarrollo visual de los niños. La intervención terapéutica precoz permite el desarrollo de la
máxima potencialidad de cada niño, en la que se destaca la influencia del medio ambiente.

Plan de visitas

Las familias que ingresan al programa deben ser asistidas, luego del alta, entre la primera
semana o los 10 días, dado que luego de una larga internación surgen muchas incertidumbres
respecto de si serán capaces de llevar a cabo el rol de cuidadoras.
Es posible considerar que un alta es exitosa cuando existió un proceso previo que respetó
el tiempo e interpretó la situación del niño y sus necesidades especiales.
Cada familia tiene su propio tiempo (tanto el paciente como los padres), y requiere apoyo
médico y emocional cuando debe regresar al hogar.
La secuencia de visitas está determinada por objetivos asistenciales y de investigación.
Todas las citaciones deben efectuarse de manera programada según las diferentes edades (en
el primer año de vida, mensualmente; en el segundo año de vida, cada tres meses; hasta los 7
años de edad, cada seis meses).
Esta circunstancia no es estática: se modifica según la evolución del niño. En muchas oca­
siones, durante los primeros meses surge la necesidad de proporcionar asistencia a raíz de dis­
tintas situaciones; por ejemplo, recaídasrespiratorias en épocas invernales, las cuales requieren
cuidados puntuales.
D e acuerdo con la experiencia de nuestro servicio, se trata de una circunstancia por demás
común, dado que en nuestra población el médico del programa oficia de médico de cabecera.
Toda intercurrencia debe ser registrada en función de la investigación, ya que permite analizar
a largo plazo la calidad de vida que logran estos niños.
En cuanto a la actividad del consultorio, es importante destacar el rol y la presencia del
personal de enfermería para la escucha y tranquilidad del grupo familiar, y la colaboración en
la adaptación a esta nueva etapa.
Cuando una familia ingresa al programa, es necesario explicar claramente la metodología
a seguir:

O Necesidad de efectuar controles repetidos hasta que la evolución del niño alcance estabi­
lidad
O Recomendaciones y signos de alarma en la conducta del niño
O Comunicación e información
O Educación y guía para la familia en relación con el manejo

Así como el niño necesita tiempo para madurar problemas perinatales, cada familia ela­
bora de det erminada manera las distintas etapas de crisis. Es preciso tener en cuenta que, en
su accionar diario, el personal de enfermería recrea sentimientos maternales, de compromiso
y emocionales.
En el Hospital Garrahan, la tarea conjunta con los equipos interdisciplinarios permite nu­
trir, incrementar y consolidar los conocimientos ♦
Bibliografía

- B o ccaccio , L oid l, R o d rígu ez, B o u zas, et al. Guía de seguimiento del recién nacido de riesgo. B u enos A ires:
D irección nacional de salud m atern o infantile, 2 0 0 3 .
- C u rra n D . Traits o f a bealthy fam ily. N u ev a Y ork: B allantine B ook s, 1 9 8 3 .
- G arcía, G alim b erti, L o m u to , et al. Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la
fam ilia. B u en os A ires: D irección n acion al de salud m atern o infantile, 2 0 0 4 .
- Gilli C . Programa de actualización de enfermería. Proenfermería, salud materno-infancia y del adolescente.
Cuidado centrado en la fam ilia: Organización de un programa de seguimiento para niños egresados de la
U C IN . A rg en tin a: E d ito rial M éd ica P an am erican a; 2 0 0 5 .
- G ó m e z R a m íre z JF , P o sad a D íaz A , R am írez G ó m ez H . Puericultura: el arte de la crianza. C o lo m b ia: E d i­
torial M éd ica P an am erican a, 2 0 0 0 .
- Ju all C a rd e n ito L . Diagnósticos de enfermería, aplicación a la práctica clínica, M ad rid : E d ito rial M éd ica
P an am erican a, 2 0 0 2 .
- P iag et J , In helder B . Psicología del niño. M ad rid : M o ra ta , 1 9 9 3 .
- W h a le y y W o n g . Enfermería pediátrica. E sp añ a: M o sb y /D o y m a , 1 9 9 5 .
 Cuidado de la fam ilia
Clara Gilli

Introducción

Los avances científicos y tecnológicos han permitido elevar el índice de supervivencia de

los recién nacidos (R N ). D e este modo, ha surgido una nueva población, conocida como de
“alto riesgo neonatal”, que representa un gran desafio para el personal de enfermería, ya que
implica un crecimiento en su formación en función del cuidado del niño y su familia.
En la actualidad, la U C IN cuenta con personal de enfermería dotado de una alta especia-
lización teórico-práctica, que involucra la comprensión de la fisiopatología, las características
neonatales, el manejo de la tecnología aplicada y el reconocimiento de desviaciones muy suti­
les, así como emprendimientos relacionados con acciones de eficacia y excelencia.
Desde hace unos años, se ha evidenciado en el Hospital Garrahan la necesidad de trabajar
con las familias que ingresan al programa de seguimiento de manera anticipada y personaliza­
da. Quien ejerce este rol se denomina “cuidadora de familias de seguimiento”. S e trata de una
profesional que desempeña la actividad trabajando con aquellas familias que cumplen criterios
de inclusión tratados en el capítulo anterior.
Todos los integrantes de la U C IN coinciden en resaltar la importancia del “cuidado cen­
trado en la familia”, en tanto que el programa adhiere también a esa filosofía. Cabe destacar
que la integración de cada miembro del sistema familiar resulta fundamental en función de
que, a largo plazo, estas estructuras puedan desempeñar el rol de colaborador y cuidador.
Como dijeron Johnson, M e Gonigel y Kaufman en 1 9 8 9 :“L a filosofía del cuidado centrado en
la fam ilia reconoce que ésta es una constante en la vida del niño y que los sistemas asistenciales y el p er­
sonal del servicio deben apoyar, recuperar, anim ar y potenciar su fu erza y competencias”.

Definición

Es cualquier obligación o acción especial requerida en el curso de un trabajo o una activi­

dad. Alude también a las interacciones de los miembros de la familia, la cual puede alterarse o
modificarse de acuerdo con las necesidades del cambio familiar.
 ¿ Familia

El término familia ha sido definido de diferentes modos y con distintos propósitos. Así, en la de­
terminación de su significado se cruzan distintos juicios de valor, de acuerdo con el sentido que cada
individuo desee otorgarle. Desde la Biología, por ejemplo, significa perpetuar la especie; desde la Eco­
nomía, por su parte, constituye un aspecto productivo que satisface o no determinadas necesidades.
En términos corrientes, una familia es una unidad conformada por dos o más personas, las
cuales pueden estar unidas durante un período de tiempo, compartir creencias comunes, brin­
darse apoyo mutuo física y emocionalmente y regirse por un sistema de valores que les otorgue
un marco de identidad y pertenencia.
Esta unidad familiar se muestra como un sistema con las siguientes características: inter­
dependencia de sus integrantes, con interacciones que brindan estructura y apoyo; cada fami­
lia posee características de límites en grado de permeabilidad en sí misma, con el ambiente y
con otros integrantes.
El servicio de enfermería tiene la capacidad de observar la flexibilidad que posee la familia
para cambiar, por ejemplo, sus patrones de relación. Podría inferirse que, cuando se logra equi­
librio entre los cambios y la estabilidad, se está ante una familia funcional.

Estructura

Cuando se trabaja con la familia, se utiliza el concepto de estructura familiar. Es el modo de or­
ganizar la disposición de un número de partes que se interrelacionan de manera recurrente y especí­
fica. La composición familiar se modifica de acuerdo con el número de integrantes y su ciclo vital.

* Marco teórico

Las teorías de familia más significativas en relación con la tarea de enfermería son tres: sis-
témica familiar, desarrollo y estrés familiar.
El personal de enfermería interviene de manera estrecha en la atención del niño y su fami­
lia. Para desarrollar mejor sus acciones, los integrantes del servicio deben conocer los distintos
tipos de estructura y las diferentes teorías que constituyen la base para entender los cambios
que se producen en el seno familiar, y que describen y predicen hechos e interacciones impor­
tantes para la actividad de enfermería.

Sistémica familiar

Se trata de una teoría de la totalidad que resalta la interacción entre los componentes de
un sistema y su entorno.
Hace hincapié en la interacción. Es decir, un miembro influye y genera cambios en los demás
componentes de la familia, que a su vez producen nuevos cambios en el miembro original.
La disfuncionalidad no se origina en un miembro aislado, sino en el tipo de interacción
propia de la familia. Es necesario tener presente que, en ocasiones, el problema no se encuen­
tra sólo en los padres o en el niño, sino en el tipo de interacción que se establece, así como en
otros factores que afectan la relación.
Esta teoría considera a la familia una entidad diferente a la suma de sus miembros in­
dividuales.
El personal de enfermería debe ser consciente respecto de las relaciones entre sus miem­
bros y trabajar en la familia con los distintos subsistemas.
Por otra parte, la familia es considerada una unidad muy adaptable. Cuando surgen difi­
cultades a raíz del impacto de una enfermedad, como en la familia de riesgo, se producen cam­
bios en cualquier parte del sistema; un factor que influye en la adaptabilidad es su límite (en el
sentido de habilidad o potencialidad que tenga la estructura familiar).
La familia puede constituir un sistema cerrado o abierto. Si es abierta, facilitará del aporte
exterior del sistema (nuevas ideas, recursos, oportunidades) y, en general, buscará ayuda exter­
na y recursos; por lo tanto, será receptiva a la intervención.
Las familias cerradas rechazan y sospechan de cualquier apoyo, ya que lo viven como una
amenaza, y luchan por mantenerse cerradas. En estos casos, se requiere realizar un esfuerzo
mayor para ganarse la confianza y la aceptación.

Teoría del desarrollo

Esta postura es el resultado de varias teorías. El desarrollista más relevante, Duvall (1 9 7 7 ),

describió tareas de desarrollo familiar.
Duvall considera a la familia como un grupo pequeño, con un sistema semicerrado de per­
sonalidades que interactúan con un sistema cultural más amplio.
Cuando se produce una modificación en una parte, se generan cambios en otras. Duvall
se refiere a los cambios que experimenta el grupo familiar a lo largo del tiempo utilizando las
etapas del ciclo vital de la propia familia. Las etapas se sustentan en variaciones estructurales,
funcionales y de roles predecibles.
Esta teoría puede emplearse en el trabajo con la familia para valorar la eficacia con que los
padres desempeñan las tareas de desarrollo individual y familiar, en relación con el período
de transición hacia la paternidad. Cabe considerar, finalmente, que el discurso de enfermería
debe aludir a una crianza humanizada, brindar a la familia un aporte significativo y respetar
las características de cada uno de los integrantes del grupo, a fin de lograr, como fin último, la
formación de un ser social íntegro, cuyos comportamientos estén en consonancia con el medio
en que se desarrolla.

Teoría del estrés familiar

Esta teoría explica cómo las familias reaccionan ante situaciones de estrés y sugiere facto­
res que favorecen la adaptación.
Las situaciones estresantes incluyen las predecibles (la paternidad) y las impredecibles (enferme­
dad), como parte inevitable de la vida, sumadas a las demandas de trabajo, la familia y la vida comuni­
taria. Muchas de las familias que transitaron el duro camino de aceptar a su niño críticamente enfermo
fueron superadas por la situación, lo cual puso en peligro la estabilidad del sistema familiar.
tra sólo en los padres o en el niño, sino en el tipo de interacción que se establece, así como en
otros factores que afectan la relación.
Esta teoría considera a la familia una entidad diferente a la suma de sus miembros in­
dividuales.
El personal de enfermería debe ser consciente respecto de las relaciones entre sus miem­
bros y trabajar en la familia con los distintos subsistemas.
Por otra parte, la familia es considerada una unidad muy adaptable. Cuando surgen difi­
cultades a raíz del impacto de una enfermedad, como en la familia de riesgo, se producen cam­
bios en cualquier parte del sistema; un factor que influye en la adaptabilidad es su límite (en el
sentido de habilidad o potencialidad que tenga la estructura familiar).
La familia puede constituir un sistema cerrado o abierto. Si es abierta, facilitará del aporte
exterior del sistema (nuevas ideas, recursos, oportunidades) y, en general, buscará ayuda exter­
na y recursos; por lo tanto, será receptiva a la intervención.
Las familias cerradas rechazan y sospechan de cualquier apoyo, ya que lo viven como una
amenaza, y luchan por mantenerse cerradas. En estos casos, se requiere realizar un esfuerzo
mayor para ganarse la confianza y la aceptación.

Teoría del desarrollo

Esta postura es el resultado de varias teorías. El desarrollista más relevante, Duvall (1977),
describió tareas de desarrollo familiar.
Duvall considera a la familia como un grupo pequeño, con un sistema semicerrado de per­
sonalidades que interactúan con un sistema cultural más amplio.
Cuando se produce una modificación en una parte, se generan cambios en otras. Duvall
se refiere a los cambios que experimenta el grupo familiar a lo largo del tiempo utilizando las
etapas del ciclo vital de la propia familia. Las etapas se sustentan en variaciones estructurales,
funcionales y de roles predecibles.
Esta teoría puede emplearse en el trabajo con la familia para valorar la eficacia con que los
padres desempeñan las tareas de desarrollo individual y familiar, en relación con el período
de transición hacia la paternidad. Cabe considerar, finalmente, que el discurso de enfermería
debe aludir a una crianza humanizada, brindar a la familia un aporte significativo y respetar
las características de cada uno de los integrantes del grupo, a fin de lograr, como fin último, la
formación de un ser social íntegro, cuyos comportamientos estén en consonancia con el medio
en que se desarrolla.

Teoría del estrés familiar

Esta teoría explica cómo las familias reaccionan ante situaciones de estrés y sugiere facto­
res que favorecen la adaptación.
Las situaciones estresantes incluyen las predecibles (la paternidad) y las impredecibles (enferme­
dad), como parte inevitable de la vida, sumadas a las demandas de trabajo, la familia y la vida comuni­
taria. Muchas de las familias que transitaron el duro camino de aceptar a su niño críticamente enfermo
fueron superadas por la situación, lo cual puso en peligro la estabilidad del sistema familiar.
 El modelo de ajuste y adaptación (M cCubbin y M cCubbin) resume estas capacidades ha­
ciendo referencia a:

O Atributos familiares básicos: cómo actúa y se comporta la familia.

O Recursos: en los miembros individuales de la unidad familiar y de la comunidad; apoyo de
la familia extendida (amigos, vecinos y profesionales).
O Percepción: cómo define la familia la crisis, cómo ésta impacta en ella y qué estrategia
construye para controlarla.
O Conducta de superación: cómo mantiene el funcionamiento unitario mediante reducción
de la tensión, la angustia y la ansiedad.

Dubowitz y colaboradores (1 9 8 8 ) trabajaron sobre las características que fortalecen a la

familia, especialmente cuando sufre cambios estructurales. Estas características se centran en
las contingencias que debe enfrentar y transitar la unidad familiar cuando se manifiestan acon­
tecimientos y cambios complejos.
Las familias funcionales presentan rasgos característicos en su estructura, en tanto que las
disfuncionales evidencian, en ocasiones, uno o más de estos rasgos.
Características de la familia sana (Curran, 19 8 3):

O S e comunica y escucha
O Sus miembros se apoyan mutuamente
O Enseña el respeto a los demás
O Desarrolla una sensación de confianza
O Posee sentido lúdico y del humor
O Evidencia sentido de responsabilidad compartida
O Enseña la diferencia entre el bien y el mal
O Posee un fuerte sentido familiar
O Cultiva rituales y tradiciones
O Muestra una interacción equilibrada de sus miembros
O Respeta la vida privada de cada uno
O Valora el servicio al prójimo
O Fomenta el tiempo y el diálogo en la mesa
O Comparte el tiempo de ocio
O Admite y busca ayuda a sus problemas

Intervenciones de enfermería

El principal objetivo de la cuidadora de las familias que participan del programa es lograr
el aprendizaje y la comprensión de las necesidades de sus niños en cuanto al cuidado específico
para cuando se reinserten en su sistema familiar.
La tarea fue diseñada, con la integración de un equipo conformado por el personal médico
de la U C IN y del programa del seguimiento de alto riesgo, articulado con la actividad del per­
sonal de enfermería encargado del cuidado de las familias, el cual debe centrar las estrategias
en el cuidado de la familia, el reconocimiento de las funciones y los tipos de estructura, a fin
de poder detectar cambios en el seno familiar frente a la problemática del niño críticamente
enfermo. Se plantearon metas:

M e t a I. L u e g o d e f o r m a d o e l e q u ip o , o r g a n iz a r y s e c u e n c ia r l o s c o n t e n id o s

a i m p a r t ir : los contenidos deben impartirse desde el más básico hasta el más complejo. S e ­
leccionar el método más viable para lograr el objetivo, a través de la evaluación previa de cono­
cimientos de la población.
El momento adecuado para enseñar es a partir de la descomplejización del paciente, una
vez que la tecnología es reemplazada por una asistencia menos compleja. La manera de ense­
ñar se determina definiendo los criterios didácticos y dinámicos mediante el empleo de un
lenguaje adecuado, la organización del tiempo y del espacio y la utilización de material y re­
cursos didácticos.
Por otra parte, las evaluaciones se deben hacer respetando el proceso de enseñanza y
aprendizaje y la capacidad cognitiva del grupo familiar, buscando en conjunto estrategias para
afrontar nuevos conocimientos.
Los contenidos deben centrarse en pautas de crianza y nociones de puericultura, de ma­
nera que la familia desvíe su mirada de la alteración en el niño mediante la observación de sus
capacidades y la colaboración para superar dificultades.

M e t a II. V a l o r a r se efectúa una

l o s a s p e c t o s b io p s ic o s o c ia l e s d e la p o b l a c ió n :
entrevista personalizada para niños de alto riesgo: C L IP (Clinical Interview For Parents ofH igh-
R isk Infants). La C L IP está dirigida a aprehender sistemáticamente la adaptación materna y
las preocupaciones de los padres de estos pacientes. Tiene un formato semiestructurado y se
lleva a cabo en el área de cuidados intermedios o de recuperación neonatal. El principal objeti­
vo del C L IP es poder planificar adecuadamente el apoyo psicosocial para los padres. Este tipo
de entrevista fue desarrollado en el contexto de un programa multidisciplinario para un en­
trenamiento psicosocial. En su elaboración participaron profesionales de distintas disciplinas:
psiquiatras, psicólogos, pediatras y enfermeras. Esta entrevista demanda aproximadamente
una hora y sirve para recabar datos específicos sobre la historia de los padres, el embarazo y el
parto, así como en relación con el bebé, los sentimientos como padres y por, último, la reacción
al impacto de la U C IN y la interacción con el personal, la familia y las redes de contención so­
cial. Todos estos datos tienen valor predictivo para la vida futura del niño. En estos espacios,
la cuidadora construye una relación estrecha con los padres, ya que en la interacción surgen
pensamientos y sentimientos sobre sus experiencias, en contraposición con lo que sucede en
la mayoría de los encuentros entre profesionales y padres, en los que sólo se transmite infor­
mación. Esta herramienta contribuye a determinar cuáles son los recursos y las necesidades de
los padres, qué aspectos deben tenerse en cuenta al planificar los mecanismos de sostén y qué
soporte institucional es necesario en cada caso, dado que la población a la que está dirigida
continúa vinculada con el hospital a largo plazo.

M eta III. E v a l u a r la s it u a c ió n s o c io e c o n ó m ic a f a m il ia r : se debe constatar el es­

tado civil de los padres, el acceso a la educación, la cantidad de hijos/educación.
Asimismo, es necesario saber que personas conviven con el niño, la ocupación del padre y
de la madre, la institución a la que se recurrirá ante una emergencia (salita/hospital), cobertu­
ra social y redes de apoyo.
 M et a IV. P a r t ic ip a c ió n d e la r e u n ió n d e p a d r e s en el c o n s u l t o r io e x t e r n o con

la s f a m il ia s d el n iñ o c a r d ió pa t a : permite indagar cuáles son las preocupaciones y las proble­

máticas más recurrentes en esta población, además de sostener y apoyar a largo plazo a las familias
en momentos puntuales como las reintemaciones y las cirugías durante la primera infancia.
El equipo está integrado por el médico del programa, la médica psiquiatra y la cuidadora de
familia. Estas reuniones se concretan bajo la modalidad de autoayuda: se informa, se reflexio­
na y se pone enjuego la escucha con empatia entre las familias, retroalimentando experiencias
positivas que sólo pueden ser expresadas por pares que transitaron caminos similares.

M eta V. P r o g r a m a c ió n d el a lta : la planificación del alta debe realizarse en el m ism o

m om ento del ingreso, de m anera coordinada, entre profesionales de varias disciplinas.
Según Lynda Carpenito, “la planificación del alta es un proceso sistemático de valoración, p re­
paración y coordinación que se hace p a ra facilitar la administración de cuidados antes y después del
alta”.
Deberán preverse con antelación los requerimientos del niño y su familia en su domicilio.
También hay que considerar la existencia de cuidadores responsables (padres o familia ex­
tendida) que puedan prestar atención básica y continua, e investigar cuántas personas pueden
colaborar con la familia.
Además, se debe evaluar el entorno físico del niño y su familia, así como las característi­
cas de la vivienda: comprobar si reúne las condiciones necesarias y sugerir modificaciones para
adaptarla a las nuevas demandas.
La cuidadora de familias tiene en sus manos la educación sanitaria de la familia. Su rol
disminuirá la ansiedad que provoca el desconocimiento cuando se afronta el regreso al hogar,
ya que estos niños requieren cuidados especiales.
A grandes rasgos, proporciona información sobre:

O Medicación prescripta (la familia debe conocer el nombre, la dosis, las pautas y las pre­
cauciones).
O Enfermedad (qué función corporal afecta, cuáles son los factores de riesgo, cuáles son los
signos y los síntomas que requieren consulta inmediata).
O D ieta (los familiares deben poder describir la dieta adecuada, reconociendo qué está res­
tringido y qué permitido).
O Cuidado domiciliario (los padres deben ser capaces de efectuar procedimientos o técnicas
especiales. Los primeros conocimientos son impartidos con gran idoneidad por el perso­
nal de enfermería altamente capacitado de la U C IN . La cuidadora de familia tiene la posi­
bilidad de evaluar la interpretación y la destreza logradas durante la internación).
O Verificar que la familia sepa qué material necesita, cómo lograr el recurso y si existen dis­
positivos de ayuda que faciliten la realización de actividades para el niño.
O Brindar información acerca de la asistencia que el niño requiere y las visitas periódicas en
distintas disciplinas.

La planificación del alta es fundamental: proporciona conocimientos y habilidades para el

cuidado de esta población de pacientes, fomenta la autonomía e intenta favorecer la sociabili-
zación de un niño que, en períodos tempranos de su vida, tuvo que transitar el complejo cami­
no del cuidado intensivo neonatal*
Bibliografía

- B o cca ccio , L oid l, R o d rígu ez, B o u zas, et al. Guía de seguimiento del recién nacido de riesgo. B u enos A ires:
D irección nacional de salud m atern o infantile, 2 0 0 3 .
- C u rra n D . Traits o ja healthyjam ily. N u ev a Y o rk : Ballantine B ook s, 1 9 8 3 .
- G arcía, G alim b erti, L o m u to , e t al. Guía p ara la atención del parto normal en maternidades centradas en la
fam ilia. B u enos A ires: D irección nacional d e salud m atern o infantile, 2 0 0 4 .
- G illi C . Programa de actualización de enfermería. Proenfermería, salud materno-infancia y del adolescen­
te. Cuidado centrado en la fa m ilia: Organización de un program a de seguimiento p ara niños egresados de la
U C IN . A rg en tin a: E d ito rial M éd ica P an am erican a; 2 0 0 5 .
- G ó m e z R a m íre z JF , P o sad a D íaz A , R am írez G ó m e z H . Puericultura: el arte de la crianza. C o lo m b ia: E d i­
torial M éd ica P a n a m erican a, 2 0 0 0 .
- Ju all C a rd e n ito L . Diagnósticos de enfermería, aplicación a la práctica clínica. M ad rid : E d ito rial M éd ica P a ­
n am erican a, 2 0 0 2 .
- P ia g e t J , In h eld er B , Psicología del niño. M ad rid : M o ra ta , 1 9 9 3 .
- W h a le y y W o n g . Enferm ería pediátrica. E sp añ a: M o sb y /D o y m a , 1 9 9 5 .
 Emergencias en la unidad de cuidados
intensivos neonatales
Myriam Lafuente - Mercedes Méndez

Introducción

En la mayoría de los casos, las situaciones de emergencia en la unidad de cuidados inten­

sivos neonatales (U C IN ) están precedidas por signos que indican que el paciente se está des­
compensando. Por lo tanto, el personal de enfermería que a cargo del paciente debe conocer su
patología y sus riesgos potenciales, y estar atento a los cambios que se produzcan en los signos
vitales, la coloración de la piel, etc. En todos los casos, el niño internado en la U C IN debe te­
ner colocado un monitor de signos vitales con programación de las alarmas correspondientes,
de acuerdo con el diagnóstico.
El personal de enfermería debe realizar los controles según los requerimientos del pacien­
te. Asimismo, debe preparar los recursos materiales ante una eventual situación de emergen­
cia, teniendo especialmente en cuenta que el modo en que se actúe en ese momento puede in­
cidir directamente sobre el resto de la vida del paciente. D e ahí la importancia de proceder de
manera coordinada, rápida y efectiva.
Este capítulo aborda algunas situaciones de emergencia, con el objeto de motivar al perso­
nal de enfermería para que se capacite y conozca los diferentes procedimientos, elementos y el
equipamiento necesario en la asistencia de los R N que atraviesan circunstancias que requieren
acciones urgentes y precisas.
D e todo lo expuesto, se desprende que una correcta atención de enfermería se sustenta en
la previsión.

’ Objetivos

El personal de enfermería de la U C IN debe ser capaz de reconocer y prever las situacio­

nes de emergencia, los fármacos a utilizar y preparar todos los elementos necesarios para una
emergencia.
Carro de paro o emergencia

Toda unidad de terapia intensiva debe contar con un carro de emergencia preparado con
todos los fármacos y elementos necesarios. S e trata de una mesa móvil que puede ser traslada­
da hacia cualquier parte de la unidad, a fin de asistir al R N en emergencia.
Debe contar con el material rotulado adecuadamente, y clasificado en fármacos y materia­
les descartables y reusables (Tabla 45.1)

Tabla 45.1 Materiales de emergencia

Medicamentos Materiales

Adrenalina Agujas mariposa 25 G

Atropina Agujas mariposa 23 G
Bicarbonato de sodio (sachet) Agujas 23, 25 G
Cluconato de calcio Catéteres venosos
Isoproterenol Llaves de tres vías
Cedilanid Sondas nasogástricas
Fenobarbital Jeringas de 1,5; 10 y 20 cc
Difenilhidantoína Tela adhesiva
Naloxona Guantes estériles
Lidocaína al 1% Micro y macrogoteros
Agua destilada Prolongadores
Solución fisiológica Algodón
Dextrosa al 5, 10, 25, y 50 % Gasas
Ampollas y sachet Caja de canalización
Heparlna (feo. amp.) Caja de neumotorax
Bolsa de reanimación Yodopovidona solución
M a n ó m e tro
Laringoscopio con pilas
Ramas de laringoscopio (0,1 y 2)
Alcohol
Alcohol yodado

Situaciones de emergencia

Com o se señaló, el personal de enfermería que se desempeña en la U C IN debe estar pre­

parado para reconocer las diferentes situaciones de emergencia.
A continuación, se enumeran las situaciones que, según el criterio de nuestro grupo, re­
quieren atención inmediata:

O Paro cardiorrespiratorio
O Apneas
O Obstrucción de la vía respiratoria
O Intubación endotraqueal
O Neumotorax
O Shock SEBASTIAN FER R AR A
O Arritmias graves Ec. en E n fe ^ e n ^

' Reanimación neonatal

Las responsabilidades de enfermería en la reanimación varían según cada institución.

Cada miembro del servicio debe tener en claro hasta dónde llega la responsabilidad de cada
integrante del equipo de reanimación neonatal en su lugar de trabajo. Sabido es que la reani­
mación neonatal es más efectiva cuando se trabaja en equipo y de manera coordinada.
Sea cual fuere la situación por la que atraviesa el R N , el accionar del equipo debe ser rápi­
do. Es preciso tener en cuenta que la hipoxia cerebral comienza a producirse a los 3 0 s de des­
aparecido el aporte adecuado de oxígeno. D e persistir, este cuadro inminente conduce a daño
cerebral grave o muerte.
La reanimación debe efectuarse de manera organizada. S e inicia con un operador (el que
ventila) en la cabecera del neonato, a fin de obtener un sellado efectivo entre la máscara y la
cara (o para estabilizar el tubo endotraqueal) y observar si la elevación del tórax es adecuada.
Q uien aplica el masaje cardíaco debe tener acceso al tórax, a efectos de poder colocar correc­
tamente las manos en un costado del mismo, mientras otro integrante del servicio prepara los
fármacos.
Es im portante resaltar que el trabajo de reanim ación debe ser coordinado y realiza­
do en equipo, ya que de ello depende el éxito de la reanim ación. S e necesitan el siguiente
equipo:

O Servocuna
O Oxígeno con mezcla de aire, calentador
O Bolsa de reanimación con máscara adecuada para el neonato, con medidas de seguridad
O Estetoscopio
O Equipo de aspiración
O Carro de emergencias
O Fármacos y expansores
O T E T y otros

Procedimiento

L ib e r a r la v ía r e s p ir a t o r ia : posicionar al niño en decúbito dorsal (b oca arriba), con

el cuello ligeram ente extendido (para m antenerlo en posición correcta, puede ser útil colocar
una com presa enrollada debajo de los hom bros del neonato).
Evitar hiperextender o flexionar el cuello, ya que esto impediría la entrada de aire.
Aspirar secreciones con presión negativa que no superen los 100 m m H g; primero boca y
luego nariz, a fin de posibilitar la permeabilidad de las vías respiratorias.
 Si fuera necesario, puede implementarse intubación endotraqueal para asegurar las vías
respiratorias.

I n ic ia r las indicaciones para iniciar ventilación con presión positiva

la r e s p ir a c ió n :
(V P P ) deben efectuarse cuando el neonato se encuentra en apnea o cuando la frecuencia car­
díaca es inferior a 100 latidos por minuto.
Al iniciar la VPP, la bolsa de reanimación autoinflable que se utiliza en los R N deben tener un
volumen de 200 a 750 mL, con reservorio para suministrar un 90 a 100% de oxígeno, con válvula
de seguridad (pop off) y manómetro, con máscara adecuada al tamaño de la cara del bebé, que cubra
el mentón, la boca y la nariz. Se aconseja emplear máscaras anatómicas con bordes acolchados. En
cualquiera de las etapas de la reanimación debe considerarse la intubación del neonato.
Cuando se inicia el bolseo, es preciso administrar presiones adecuadas, que permitan una
expansión torácica bilateral simétrica, con movimientos semejantes a los de una respiración
espontánea.
La frecuencia de la ventilación debe ser de 4 0 a 6 0 por minutos. Cuando se trata sólo de
ventilación, un modo útil de obtener esta frecuencia es el siguiente: cuando el operador ventila
(o comprime la bolsa), debe decir “ventilo”; suelta la bolsa, dice “dos, tres” y luego vuelve a com­
primir. Así, puede obtenerse la frecuencia deseada.
Cuando se combina V P P con masaje cardíaco, la ventilación se reduce a 30 veces por min
(30 ventilaciones y 9 0 compresiones). Durante la ventilación debe observarse el movimiento
del tórax. S i luego de 30 s de ventilación con presión positiva y oxígeno al 100%, el niño con­
tinúa en apnea y con frecuencia cardíaca inferior a 6 0 o sin latidos, es necesario pasar al punto
C de la reanimación mediante el inicio del masaje cardíaco.

M an ten er la c ir c u l a c ió n ( m a s a je c a r d ía c o ): el m asaje cardíaco se indica cuando

la frecuencia cardíaca perm anece por debajo de los 6 0 lat/m in, a pesar de que se sum inistró
ventilación con presión positiva efectiva durante 3 0 segundos.
El masaje cardíaco consiste en compresiones rítmicas sobre el tercio inferior del esternón. De
este modo, el corazón se comprime contra la columna vertebral, aumentando la presión intratorá-
cica y permitiendo la circulación de sangre hacia los órganos vitales. Es necesario aplicar suficiente
presión, a fin de deprimir el esternón a una profundidad aproximada de un tercio del diámetro an-
teroposterior del tórax, y luego liberar la presión, para permitir que el corazón vuelva a llenarse de
sangre. El tercio inferior se encuentra entre el apéndice xifoides y la línea intermamilar.
Existen dos técnicas para efectuar masaje cardíaco: la técnica de los "dos pulgares” y la téc­
nica de los "dos dedos”.
La técnica de los "dos pulgares” se realiza rodeando el tórax con ambas manos. Los pulga­
res se colocan sobre el esternón, y el resto de los dedos se colocan por debajo de la espalda del
neonato. Los pulgares pueden colocarse uno al lado del otro o bien uno sobre el otro.
Por otra parte, en la técnica de los “dos dedos” se utilizan las puntas del dedo medio y del
índice o anular de una mano. S e colocan los dos dedos en posición perpendicular al tórax.
Los pulgares o la punta de los dedos, de acuerdo con el método utilizado, deben permanecer
todo el tiempo en contacto con el tórax durante la compresión y la liberación. De lo contrario, si se
retiran los dedos del esternón luego de cada masaje, se perderá tiempo en localizar nuevamente el si­
tio de la compresión, se perderá el control de la profundidad del masaje y es posible que se comprima
en el sitio incorrecto, lo cual puede producir una lesión en el tórax y/o los órganos subyacentes.
 La técnica recomendada es aquella que le resulte más efectiva al operador para realizar un
masaje cardíaco correcto.
El masaje cardíaco debe acompañase siempre de ventilación con presión positiva; por lo
tanto, debe estar coordinado: ventilación interpuesta luego de tres masajes cardíacos.
D eben sumarse un total de 3 0 ventilaciones y 9 0 compresiones en 1 m in. U n modo
que contribuye a obtener esta frecuencia es contar en voz alta: quien realiza el masaje car­
díaco, cuando com prim e el tórax, debe decir “uno, dos, tres”, en tanto que la persona que
bolsea debe decir: “ventilo”. Para que esta técnica resulte efectiva, debe efectuarse de m a­
nera coordinada.
Luego de aproximadamente 3 0 s de V P P con masaje cardíaco, debe suspenderse el masaje
durante 6 s, a efectos de determinar la frecuencia cardíaca. Durante esos 6 s se obtiene un núme­
ro de latidos, a los que se le agrega un cero, lo cual da como resultado la frecuencia cardíaca del
niño en 1 min.
Por ejemplo, si en 6 s se cuentan 5 latidos = F C de 50 lat/min.
La frecuencia cardíaca guía la reanimación neonatal (seis segundos sería el tiempo mínimo
necesario para obtener el valor de la frecuencia cardíaca durante la reanimación).
F á r m a c o s : si, a pesar de haberse administrado una V P P efectiva y aplicado masaje car­
díaco, el niño continúa descompensándose, es preciso encarar el paso D de la reanimación.

Adrenalina

El cloruro de adrenalina (denominado también hidrocloruro de epinefrina) es un estimulante

cardíaco que se indica cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de los 60 lat/min, des­
pués de haber administrado V P P efectiva y otros 30 s de masaje cardíaco con V P P coordinados.
La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones del corazón y produce vaso­
constricción periférica, incrementando el flujo de sangre hacia las arterias coronarias y el cerebro. Se
recomienda, como m ejor opción, la vía de administración intravenosa. A través del tubo endo-
traqueal, la dosis utilizada debe ser mayor que la administrada IV.
La adrenalina administrada por T E T será absorbida por los pulmones e ingresará a la sangre
que drena directamente en el corazón. Aunque ésta sea la vía de administración más rápida en un
R N intubado, el proceso de absorción por los pulmones provoca que el tiempo de respuesta sea
más lento y más impredecible que si se administra directamente por vía intravenosa.
La adrenalina está indicada luego de una ventilación efectiva, ya que incrementa el trabajo
y el consumo de oxígeno del músculo cardíaco, el cual puede causar daño miocárdico en au­
sencia de oxígeno disponible (Tabla 4 5 .2 ). Cuando el neonato no responde a la reanimación,
puede indicarse la administración de un expansor de volumen.
Los R N en shock se ven pálidos, presentan retardo en el relleno capilar y pulsos débiles, y
una frecuencia cardíaca persistentemente baja, en tanto que el estado circulatorio no mejora a
pesar de que se hayan proporcionado una ventilación efectiva, masaje cardíaco y adrenalina.
Las soluciones recomendadas para el tratamiento de la hipovolemia son:

O Solución salina normal

O Lactato de Ringer
O Sangre entera
Tabla 45.2 Preparación de adrenalina

Concentración recomendada Vía recomendada Dosis

I 1: 10000 TETo IV 0,1 a 0,3 mL de solución 1:10000 EV

0,3 a 1 mL si se administra ET

La vía de administración es intravenosa. Siempre que se sospeche una hipovolemia, es po­

sible realizar una expansión con solución fisiológica, mientras el resto del equipo continúa con
la reanimación (Tabla 4 5 .3 ).

Tabla 45.3 Expansión

Solución recomendada Solución salina normal

Dosis 10 mL/kg
Vía IV lenta

** Intubación endotraqueal

C om o se señaló, la intubación endotraqueal es considerada una situación de em er­

gencia. S i bien la realización del procedim iento de intubación es médica, el profesional de
enferm ería debe tener en claro cuáles son los elem entos para prepararla en una urgencia.
C abe recordar que la persona que realiza la intubación debe tener mucha experiencia en
el procedim iento. Cada intento de intubación no debe superar los 3 0 segundos. S i no se
puede intubar de form a rápida, es preciso ventilar con bolsa y máscara hasta recuperar al
bebé, y luego continuar.
Las indicaciones de intubación endotraqueal son las siguientes:

O Cuando se requiere V P P por tiempo prolongado: la bolsa de reanimación y la máscara

pueden ser utilizadas para ventilar eficazmente a un neonato durante un período; sin em­
bargo, si se anticipa que la ventilación va a efectuarse por tiempo prolongado, resulta más
sencillo que el paciente esté intubado.
O Cuando la ventilación con bolsa y máscara es inefectiva: esto sucede cuando la expansión torácica
es inadecuada o la frecuencia cardíaca continúa baja; en ese caso, el neonato deberá ser intubado.
O Cuando se requiere aspiración de la tráquea: por sospecha de aspiración de leche u otro
material extraño.
O Cuando se sospecha hernia diafragmática: ante un caso de esta índole en un neonato,
la ventilación debe realizarse a través de un tubo endotraqueal. D e este modo, se evita­
rá la distensión del intestino por aire, con el consiguiente compromiso de la expansión
pulmonar.
Elementos necesarios

O Laringoscopio con pilas y lámpara de repuesto: la luz eficiente para la intubación es la

blanca: significa que las pilas son nuevas; la luz amarilla requiere cambio de pilas.
O Ramas: se utilizan tamaño 1 para R N de término, y 0 para prematuros. Las ramas rectas
posibilitan una m ejor visualización que las ramas curvas.
O Tubos endotraqueales: deben tener un diámetro interno (ID ) de 2,5; 3; 3,5 y 4 mm.
O Equipo de aspiración: preparado con una sonda de tamaño suficiente como para aspirar
secreciones. La presión negativa con la tubuladura de aspiración ocluida no debe exceder
los 100 mmHg.
O Cinta adhesiva para fijar el tubo endotraqueal: debe emplearse una técnica de fijación que
impida el desplazamiento del tubo.
O Oxígeno con bolsa de reanimación: debe emplearse la máscara adecuada para la cara del
neonato, a efectos de lograr un buen sellado; la bolsa debe estar completa.

La intubación es un procedimiento limpio. El operador debe colocarse guantes estériles, y

el laringoscopio debe limpiarse cuidadosamente luego de cada uso.

^ Neumotorax

Es otra situación de emergencia en las U C IN . S e trata de una ruptura del parénquima

pulmonar que permite la entrada de aire al espacio pleural. Este gas ejerce una presión impor­
tante sobre los órganos vecinos, incluido el otro pulmón. En este caso, el estado del neonato
puede agravarse bruscamente, ya que no logra una buena oxigenación a raíz de la lesión pul­
monar. S e observa falta de expansión del hemitórax dañado; a la auscultación, se evidencia dis­
minución de la entrada de aire del lado afectado; el paciente inicia o incrementa su dificultad
respiratoria; hay cianosis y mala perfusión periférica.
El diagnóstico debe confirmarse con una radiografía de tórax, en la que se observará una
imagen oscura con bordes bien definidos en el sitio de neumotorax. Este aire debe ser drenado
con urgencia mediante punción torácica.

E lem en to s n e c e s a r io s :

O Agujas tipo Butterfiy N ° 23 o 25, según el tamaño del bebé, o Abbocath N ° 20 o superior
O Llaves de tres vías
O Jeringas descartables de 2 0 cm
O Gasas estériles
O Guantes descartables
O Solución antiséptica
O Antiparras

C abe recordar que se trata de un procedim iento estéril. En prim er lugar, es im por­
tante drenar el aire en form a urgente m ediante una punción torácica. La punción se rea­
liza con una aguja m ariposa (B u tterfiy) de calibre 23 o 2 5 , conectada a una llave de tres
vías, y una jerin g a de 2 0 cc, efectuando un circuito cerrado, para evitar el agravamiento
del neum otorax.
E l niño debe ser m antenido con apoyo de oxígeno, m ediante ventilación, halo o
ARM .
Si es necesario dejar un drenaje permanente hasta la cicatrización del pulmón, éste debe
efectuarse con un trocar, el cual se une a una tubuladura que se conecta a un frasco bitubulado
bajo sello de agua o pleurevac.
Los elementos necesarios para realizar un drenaje permanente son:

O Catéteres de drenaje pleural tipo French N ° 10 al 16

O Caja de canalización
O Frascos bitubulados preparados con adaptación para el drenaje
O Camisolín estéril
O Gorros, barbijos
O Guantes estériles
O H ilos para sutura
O H ojas de bisturí
O Gasas, solución antiséptica
O Equipo de aspiración preparado

En todos los casos, deben administrarse analgésicos, ya que tanto la presión de aire en el
tórax como la punción producen dolor. Por este motivo, es preciso evitar el shock, lo cual agra­
varía el cuadro del R N .

Apneas

Los pacientes internados en Neonatología pueden experimentar situaciones de emergen­

cia; en estos casos, el personal a cargo debe actuar con rapidez. En los neonatos, el control respi­
ratorio sufre cambios madurativos durante el desarrollo. Son muchos los factores que pueden in­
terferir con la progresión normal, e incluyen inmadurez, estrés, lesiones neonatales, alteraciones
de la anatomía estructural y control neuromuscular.La etiología de la apnea neonatal comprende
infección, alteraciones metabólicas, inestabilidad térmica, reflujo gastroesofágico. Para poder tratar­
la adecuadamente, es necesario conocer la causa.
La apnea es el cese de la respiración durante más de 20 segundos y se asocia con cambios
de coloración (cianosis) o bradicardia.
Vale aclarar que existen dos tipos de cianosis:

O Cianosis periférica: se refiere a la cianosis de las palmas de las manos y la planta de los pies. Obede­
ce a la disminución del flujo sanguíneo en las extremidades; se denomina también acrocianosis.
O Cianosis central: afecta la piel y las mucosas de todo el cuerpo, y obedece a la disminución
de oxígeno en sangre; por ende, es más grave.

Durante la apnea, la cianosis es central; por consiguiente, es necesario administrar oxíge­

no. Existen dos tipos de apneas: primaria y secundaria.
 45. Emergencias en la unidad de cuidados intensivos neonatales « 657

Apnea primaria

Cuando un niño sufre derivación de oxígeno, transita un período inicial de respiraciones

rápidas. Si la asfixia continúa, los movimientos respiratorios cesan, la frecuencia cardíaca dis­
minuye y el niño ingresa en un período denominado apnea primaria.
Durante la apnea primaria, el personal de enfermería debe administrar oxígeno, practicar
estimulación y, en la mayoría de los casos, inducir las respiraciones nuevamente.

Apnea secundaria

Si la asfixia continúa, el niño desarrolla respiraciones profundas, jadeantes (boqueo o gasping),

la frecuencia cardíaca continúa disminuyendo y la presión sanguínea comienza a reducirse. En estas
circunstancias, el neonato no responde sólo al estímulo táctil y a la exposición de oxígeno, por lo
cual es necesario implementar rápidamente ventilación con presión positiva, con oxígeno al 100%.
En todos los casos, el personal de enfermería debe disponer de los elementos necesarios
para actuar como si se tratara de apnea secundaria. Es preciso tener en cuenta que cuanto más
se demore en comenzar con la ventilación, más tiempo tardará el niño en recuperarse, y mayor
será el riesgo de que se produzca daño cerebral.
Siempre que sea necesario, las secreciones deben aspirarse. Para ello, es preciso colocar al
niño boca arriba, con la cabeza ligeramente extendida, a fin de mejorar la vía respiratoria y rea­
lizar las ventilaciones con bolsa y máscara, de manera adecuada.

Shock

E l shock consiste en una incapacidad del sistem a circulatorio para sum inistrar a los
tejidos la cantidad necesaria de oxígeno y nutrientes, para elim inar del organismo los p ro­
ductos tóxicos del m etabolism o. Los factores que alteran la circulación son tres: volemia,
función cardíaca y resistencia periférica y en consecuencia, el shock debe ser tratado se­
gún su clasificación.

Clasificación

Sho ck h ip o v o l é m i c o : es causado por una pérdida de volumen intravascular e implica

la existencia de un volumen inadecuado para la circulación. La respuesta compensatoria inicial
es la vasoconstricción.
S h o c k s é p t i c o : es producido por la diseminación de una infección y se relaciona con la
producción de toxinas por parte de uno o varios organismos infectantes. La fase inicial del shock
séptico se caracteriza por presentar vasodilatación periférica, a la cual pueden seguirle vasocons­
tricción, pérdida de volumen intravascular y deterioro progresivo de las funciones cardíaca, hepá­
tica, renal y pulmonar, debido a la circulación de las sustancias tóxicas liberadas.
S ho ck c a r d i o g é n i c o : en esta condición clínica el corazón falla como bom ba del sis­
tema circulatorio. La modificación más im portante del shock cardiogénico es la elevación de
la presión venosa derecha y/o izquierda en presencia de un “gasto cardíaco" disminuido, que
afecta la función de todos los sistemas orgánicos.
Pueden manifestarse las siguientes alteraciones:

O Sistem a nervioso: trastornos de la conciencia

O Sistem a respiratorio: hipoflujo pulmonar, disminución de surfactante (deficiencia) y pul­
món en shock
O Sistem a circulatorio: hipoxia miocárdica, lesión capilar, estasis sanguínea y coagulación
intravascular diseminada
O Sistem a renal-urinario: neffopatía hipóxica
O Sistem a digestivo: traslocación bacteriana (peligro de infecciones graves) e imposibilidad
de alimentar al paciente (agravamiento del estado hipercatabólico)
O Sistem a retículo-endotelial: insuficiencia para eliminar las sustancias lisosomales y los fac­
tores depresores del miocardio circulantes

Cuando hay hipoxia celular grave, se dañan los lisosomas (órganos intracelulares que contienen hi-
drolasas acidas) y sus membranas se toman permeables, permitiendo el paso de sustancias lisosomales
hacia las células, y desde allí, hacia la circulación. También se ha demostrado que en presencia de un
sistema retículo-endotelial anormal se libera un factor depresor de la función miocárdica. Por lo tanto,
en los estadios terminales del shock de cualquier etiología se produce depresión de la función cardíaca.

Hipovolemia

La hipovolemia produce disminución del retorno venoso. A modo de compensación, el or­

ganismo (por medio de respuesta simpática) desvía el flujo sanguíneo desde los lechos de alto
tono simpático (piel, riñones, hígado, pulmones, intestino, etc.) hacia los de bajo tono (cerebro,
corazón). El mecanismo consiste en una vasoconstricción arterial y venosa que aumenta la fre­
cuencia cardíaca y la fuerza de contractilidad cardíaca.
En estos pacientes puede observarse disminución de la P V C , aumento de la resistencia
periférica y taquicardia.
Al mismo tiempo, actúan la hormona antidiurética y la aldosterona, con retención de agua
y sodio, respectivamente.
Si esta situación persiste, la circulación periférica deberá efectuarse a través de cortocircuitos
arteriovenosos. La hipoxia y la hipercapnia que provoca en los tejidos, genera acidosis metabólica.
Asimismo, se producen glucólisis anaerobia y coagulación intravascular con vasodilata-
ción y encharcamiento a nivel capilar.

Presentación clínica

O Taquicardia: más de 2 0 0 lat/min (disminución del gasto cardíaco)

O Pulso débil, filiforme
O Vasoconstricción periférica: palidez, reticulado, cianosis
O Enlentecimiento del relleno capilar (4 a 6 s)
O Respiración rápida
 45. Emergencias en la unidad de cuidados intensivos neonatales 1 659

O Sudoración profusa
O Tendencia a la hipotermia
O Presión diferencial disminuida
O Tensión arterial disminuida
O Oliguria
O Intranquilidad, estupor
O Coma
O M uerte

Controles de enfermería

O Evaluar la F C cada 15 min

O Evaluar el patrón respiratorio (eficaz/ineficaz)
O Evaluar la diuresis/horaria
O Evaluar P V C cada 15 min
O Evaluar la presencia de signos de hipoxia
O Evaluar la manifestación de signos de deterioro hemodinámico
O Estado ácidobásico arterial
O Evaluar la volemia
O Evaluar el tiempo de coagulación

Intervenciones de enfermería

O M onitoreo continuo de F C y F R
O Saturación de oxígeno, T / A periférica; T/ A invasiva
O M onitoreo: presión venosa central (P V C )
O Evaluar signos precoces de descompensación circulatoria, hemodinámica
O Conocer: antecedentes del R N
O P reparar el equipo y el m aterial adecuados de acuerdo con el
peso del paciente; por ejem plo, m anguito apropiado de distintos tam años,
fárm acos, etc
O Colocar: accesos vasculares confiables; por ejemplo, percutánea

Tratamiento

O Mantener una temperatura adecuada, ya que la hipotermia aumenta los requerimientos de

oxígeno y glucosa para generar energía.
O Tratar la causa principal del deterioro de la función circulatoria.
O Propiciar la colocación de accesos vasculares centrales; si fuera necesario, percutánea, caté­
ter Arrow, para la administración de cristaloides y coloide.
O Acceso arterial (si fuera necesario).
O Corregir los trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metabólica.
O Interpretar las alteraciones de gases en sangre; hipoxemia, hipercapnia.
O Evaluar la asistencia respiratoria mecánica.
O Evaluar la manifestación de anemia, policitemia.
O Evaluar los signos de dolor y el empleo de bloqueadores neuromusculares para disminuir
el consumo de oxígeno.
O Tratar la causa del shock.
O Expansión de volumen:
• Shock hipovolémico por pérdida de sangre: administrar solución salina (solución fi­
siológica), si no se dispone de sangre entera. S e considera que el volumen administra­
do es suficiente cuando desaparecen las alteraciones circulatorias; P V C (presión veno­
sa central) de entre 5 a 8 mmHg.
• Por pérdida de plasma o agua y electrólitos: debe iniciarse la expansión de la volemia
con solución salina, 2 0 mL/kg/peso en 2 0 a 30 min; si es necesario, puede indicarse
una segunda dosis de 20 mL/kg/peso en 30 a 60 min.
O Shock por falla de eyección ventricular: es preciso evitar la administración de expansores
de volumen. Debe iniciarse la administración de cardiotónicos y mantener el monitoreo de
la P V C y la presión arterial invasiva.
O Shock séptico: se administran expansores de volumen:
• Solución salina (solución fisiológica): debe iniciarse en etapas precoces. P V C : 10 a 12
mmHg.
• Monitoreo continuo hemodinámico: puede iniciarse con 2 0 mL/kg/peso en 1 hora,
para continuar con 5 a 10 mL/kg/peso en 30 min. Es preciso evaluar las manifestacio­
nes clínicas y la respuesta del paciente.
O Administrar fármacos vasoactivos e inotrópicos, si persistiera la hipotensión.
O Fármacos inotrópicos: se trata de un grupo de agentes capaces de aumentar la fuerza con­
tráctil del corazón (efecto inotrópico positivo).

Trastornos del ritmo

Bradicardia

Etiología

O Bradicardia sinusal: presión intracraneal alta, hipertensión, hiperpotasemia, hipotiroidis-

mo, cardiopatía congénita y tratamiento farmacológico materno (E j: beta bloqueantes).
O Bloqueo cardíaco congénito: asociado con colagenopatías de la madre (E j: lupus eritema-
toso sistémico).
O Bradicardia benigna en reposo: 90/ 100 lat/min, niños a término con encefalopatía neona­
tal secundaria a depresión al nacer y niños posmaduros.

Evaluación y diagnóstico

Es preciso establecer una distinción oportuna y precoz entre bradicardia por estrés fetal y bra­
dicardia debida a bloqueo cardíaco congénito. La electrocardiografía confirmará el diagnóstico.
Tratamiento

El propósito del tratamiento es mantener un gasto cardíaco apropiado.

S e debe tratar la causa; si es posible, la bradicardia asintomática deberá observarse du­
rante 7 2 horas.
Los niños con frecuencia cardíaca inferior a 50 presentan habitualmente distrés respirato­
rio, cianosis e insuficiencia cardíaca. El tratamiento puede iniciarse con un agente cronotrópi-
co como el isoproterenol, que aumenta la frecuencia cardíaca de manera aguda.
Si la bradicardia sintomática persiste, deberá evaluarse la necesidad de colocar un marcapasos.

Taquicardia

Taquicardia supraventricular

Etiología

O Síndrome de W olf-Parkinson-W hite

O Cardiopatías congénitas
O Idiomática

Evaluación y diagnóstico

En la electrocardiografía, cuando la conducción aurículo-ventricular es 1:1, la taquicardia su­

praventricular (T S V ) origina frecuencias cardíacas de 200 a 300 lat/min. Excepcionalmente se vi­
sualizan ondas p, en tanto que la Q R S puede evidenciar una duración normal o estar ensanchada.

Tratamiento

D ebe intentarse revertir el cuadro a un ritmo sinusal.

O Estimulación vagal: hielo en la zona malar; succión; presionar el abdomen.

O Tratamiento con adenosina: puede revertir el cuadro. La dosis inicial es de 50 |lg/kg, admi­
nistrada por vía (IV ) en un bolo rápido (1 a 2 segundos), a través de la vía más proximal.
O La vida media de la adenosina es inferior a 10 segundos; por consiguiente, la administración
puede repetirse cada 2 minutos, duplicando la dosis hasta un máximo de 25 0 M-g/kg.

Taquicardia ventricular

Debe clasificarse de acuerdo con la estabilidad hemodinámica.

Etiología

O Malformación cardíaca congénita, sistema de conducción accesorio, hematoma (E j: escle­

rosis tuberosa), aneurisma, enfermedad de Ebstein
O Síndrome de Q T largo congénito
O Ingesta maternal de drogas (cocaína)
O Anomalías metabólicas graves

Tratamiento

O El niño que se encuentra inestable hemodinámicamente puede requerir cardioversión in­

mediata.
O El tratamiento prolongado puede demandar la administración de medicamentos antiarrít­
micos, ablación por radiofrecuencia o cirugía cardíaca.

Bibliografía

- A m e rica n H e a r t A sso ciatio n an d A m erican A cad em y o f P ediatrics. Texto de Reanimación Neonatal. 5 o

E d ició n , 2 0 0 6 .
- G o ld sm ith JP , K aro tk in E H . Ventilación Asistida Neonatal. B o g o tá : D istrib u n a E d ito rial M éd ica, 2 0 0 5 .
- S o la A , R o g id o M . Cuidados especiales del fe to y el recién nacido. E d ito rial C ientífica In teram erican a,

2001 .
 Fichas técnicas

Lavado de manos antiséptico

Intubación endotraqueal
Aspiración de secreciones
Fijación del tubo endotraqueal
Colocación de sonda orogástrica o nasogástrica
Colocación de sonda transpilórica
Drenaje torácico
Drenaje pleural de emergencia
Sondaje vesical
Colocación catéter venoso periférico
Colocación catéter epicutáneo
 Lavado de manos antiséptico

Definición: técnica para prevenir la transmisión de microorganismos patógenos transportados

en las manos, entre el personal, el paciente y sus familiares, a través de la fricción mecánica con
agua y jabón antiséptico o solución alcohólica.

Personas habilitadas: equipo de salud, paciente y sus familiares.

Objetivos

O Eliminación de microorganismos adquiridos en forma reciente por contacto con pacientes o

superficies contaminadas (flora transitoria).
O Eliminación de microorganismos que viven y se multiplican sobre la piel (flora residente).

Indicaciones

O Antes de ingresar a la UCIN.

O Antes de abrir la incubadora.
O Antes de alimentar al paciente.
O Antes de pasar de una zona contaminada a una limpia del paciente.
O Antes y después de entrar en contacto con el paciente para la atención básica.
O Antes y después de en tra r e n contacto con el paciente para la realización de procedimientos
diagnósticos de baja complejidad (radiografías, ecografías, etc.).
O Antes y después de colocarse guantes (estériles o no estériles) que entren en contacto con el
paciente, sus fluidos, elementos contaminados o para realización de procedimientos invasi­
vos.
O Inmediatamente después de entrar accidentalmente en contacto con sangre, excretas, fluidos
o elementos contaminados.
O Después de toser, estornudar, tocarse el cabello o dar la mano.
O Después comer e ir al baño.

Contraindicaciones: dermatosis crónica o irritación importante de la piel.

Material a utilizar

O Agua de red
O Soluciones antisépticas (gluconato de clorhexídina 4%, yodopovidona, soluciones alcohólicas)
O Toallas descartabas

Preparación a los padres: se deberá instruir sobre la necesidad y técnica de lavado de manos
antes del ingreso a la UCIN y toda vez que entren en contacto con el paciente.
Procedimiento

O Retirar joyas, pulseras, relojes y anillos de las manos.

O Mojar ambas manos bajo el chorro de agua.
O Aplicar solución antiséptica sobre las manos.
O Friccionar palmas, dorso, espacios interdigitales y muñecas en forma vigorosa durante 15 a 30
segundos fuera del chorro de agua.
O Enjuagar con abundante agua.
O Secar con toalla descartable una mano por vez cerrando el grifo con la toalla que se utilizó
para secarse y descartar.

Recomendaciones

O Si no se dispone de agua de red o el acceso a la misma es dificultoso y siempre que las manos
no presenten suciedad visible, es posible realizar el lavado de manos en seco utilizando solu­
ción alcohólica friccionando vigorosamente hasta que las manos ya no queden húmedas.
O Si no dispone de solución alcohólica puede prepararla agregando 2 mL de glicerina, glicerol
propilénico o sorbitol a 100 mL de alcohol isopropílico al 70%.

Bibliografía

N orm as y R e co m endacio nes para e l co n tro l de las in fe ccio ne s intrahospitalariasr .Secretaría de Salud. Di­
rección General de Enfermería del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Revisión 2002.
N orm as d e C o n tro l de In feccio nes d e l H ospital Prof. Dr. Ju a n P. Garrahan. Buenos Aires Argentina 2003.
 Intubación endotraqueal

Definición: técnica consistente en introducir un tubo flexible en la tráquea a través de la boca o

nariz con el propósito de administrar oxígeno con presión positiva, medicamentos o anestésicos.
Este procedimiento también se puede realizar para eliminar obstrucciones o realizar procedimien­
tos diagnósticos (endoscopias).

Personas habilitadas

O Médicos (intubación)
O Personal de enfermería (asistencia)

Objetivo: establecer y mantener artificialmente la vía aérea permitiendo la aplicación de presión

positiva en la misma, administrar Fi02 elevadas, realizar aspiración de secreciones y administrar
medicación (Ej: surfactante).

Indicaciones

O Obstrucción de la vía aérea superior

O Necesidad de ventilación con presión positiva por tiempo prolongado
O Aspiración de secreciones de la tráquea
O Paro cardiorrespiratorio
O Sospecha de hernia diafragmática
O Afectación neurológica rigurosa
O Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea
O Pacientes prequirúrgicos con requerimientos de intubación
O Pacientes posquirúrgicos con requerimientos de inmovilización prolongada

Contraindicaciones

O Falta de entrenamiento
O Lesiones o espasmo de la glotis, laringe o traquea
O Destrucción del macizo facial

Materiales y equipamiento

O Bolsa de reanimación con reservorio y manómetro

O Fuente de aire-oxigeno con posibilidad de regulación de la mezcla
O Máscara facial de tamaño adecuado al paciente
O Equipo de aspiración con manómetro
O Laringoscopio de ramas rectas con pilas y lámpara de repuesto
 Cuidados en enfermería neonatal

O Tubos endotraqueales de tamaño adecuado al paciente

O Sondas de aspiración
O Estetoscopio
O Guantes estériles
O Elementos para fijación del TET (tijeras, gasas, apósitos hidrocoloides, tela adhesiva)

Preparación del paciente

O Colocar al paciente sobre una superficie lisa.

O Posicionar el cuello en ligera extensión (posición de olfateo) con un rollo bajo los hom­
bros.
O Evitar la hiperextensión o flexión del cuello pues disminuye la visión y la entrada de
aire.
O Administrar sedación previamente a la intubación si el paciente lo requiere (resistencia del
paciente) y no está contraindicado (paro cardíaco, RN en sala de partos, anomalías de la vía
aérea alta, traumatismos, riesgo de broncoaspiración, etc).

Preparación de los padres: el personal de enfermería brindará la información necesaria a los

padres del niño ante la situación de intubación ya que la misma genera sentimientos de angustia,
temor y ansiedad.

Procedimiento

O Realizar lavado de manos antiséptico

O Realizar la intubación con guantes estériles
O Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda
O Posicionar la cabeza del paciente con la mano derecha
O Aspirar secreciones si es necesario
O Suministrar apoyo de 0 2 o ventilar con presión positiva con bolsa y máscara según se requie­
ra
O Deslizar la rama del laringoscopio sobre la lengua tratando de alcanzar con la punta la vallé-
cula (depresión entre la epiglotis y la base de la lengua).
O Elevar la rama y mango del laringoscopio en la misma dirección sin hacer palanca sobre la
encía del neonato ya que no se podrá visualizar la glotis y además se podría lesionar al neo­
nato.
O Reposicionar la rama del laringoscopio si esta se ha introducido en forma insuficiente o en
exceso o si se ha desplazado hacia los laterales y no se logra visualizar la glotis.
O Esperar que las cuerdas vocales se abran antes de introducir el TET.
O Introducir el TET con la mano derecha por el lado derecho de la boca del paciente para no
obstaculizar la visión de la glotis.
O Ubicar la marca que sirve de guía para las cuerdas vocales a nivel de las mismas.
O Realizar ventilación con presión positiva con bolsa de reanimación con oxígeno al 100%.
O Evaluar color, frecuencia cardiaca, saturación de 0 2, entrada simétrica de aire en ambos pul­
mones, posibilidad de distensión gástrica y buena expansión de la pared torácica.
O Realizar fijación del TET colocando apósito hidrocoloide para protección de la piel, fijando
luego con tela adhesiva.
O Rotular con fecha, hora N° de TET y ubicación en comisura en cm.
Vigilancia y control

O Controlar el buen funcionamiento del equipamiento (sistema de aspiración, sistema de admi­

nistración de 0 2, bolsa y máscara facial, monitor de FC y saturómetros).
O Controlar el buen funcionamiento del respirador y registrar el se ttin g de ciclado.
O Asegurar la provisión de materiales para el procedimiento: laringoscopios con todas sus ra­
mas, tubos endotraqueales de distintas medidas, sondas de aspiración, solución fisiológica,
guantes estériles y no estériles, elementos de fijación del TET.
O Controlar frecuencia cardíaca, coloración de la piel y saturometría durante el procedimiento y
realizar apoyo con 0 2 al 100% o ventilación con presión positiva con bolsa y máscara de ser ne­
cesario.
O Realizar aspiración de secreciones.
O Controlar signos vitales horarios hasta que el paciente esté estabilizado.
O Controlar coloración de piel y mucosas, pulsos periféricos y perfusión.
O Controlar permeabilidad del TET aspirando secreciones según necesidad.
O Controlar la posición del TET auscultando la entrada de aire en ambos pulmones.
O Realizar fijación del TET las veces que sea necesario dejando registrada la medida en que se
encuentra en comisura labial.
O Vigilar que no se produzcan acodamientos del TET, colocando un tutor en los casos que sea ne­
cesario.

Complicaciones

O Hipoxia
O Intubación bronquio derecho
O Bradicardia
O Lesiones en la cavidad bucal y laringe f
O Broncoespasmo, laringoespasmo
O Neumotorax, neumomediastino
O Obstrucción o acodamiento del tubo
O Infecciones por mala técnica

Recomendaciones

O Limitar a 20 segundos cada intento de intubación para prevenir la hipoxia.

O Presionar sobre la laringe para mejorar la visualización de la glotis.
O Pedir ayuda en caso de intubación dificultosa.
O Colocar una sonda orogástrica para eliminar el aire del estómago distendido.
O No utilizar mandril para prevenir perforaciones de la tráquea o el esófago.
O Colocar los TET en el freezer del refrigerador para darle mayor rigidez.
O Registrar en hoja de enfermería el procedimiento efectuado y la evolución del paciente des­
pués del procedimiento.

Bibliografía

Valero Espinoza AT, de Lizarraga GV. Manejo de Vía Aérea Difícil. R e v V enezolana d e A n e ste sia 1998;
3: 1: 13-21.
Goldsmith JP, Karotkin EH .V en tila ció n A sistid a N eo n a ta l. Bogotá: Distribuna Editorial Médica, 2005.
Roselló Millet P y Muñoz Bonet Jl. Intubación, sedación y adaptación a la ventilación mecánica. S o c ie d a d E sp a ­
ñ o la d e C u id a d o s In ten sivo s Pediátricos. A n a le s d e Pediatría. Barcelona 2003; 59(5):462-90.
Bloom RS, Cropler C. Textbook of Neonatal Resuscitation. A m e rica n H e a rt A ss o cia tio n f A m e ric a n A c a d e m y o f
Pediatrics, 1994.
 Aspiración de secreciones

Definición: procedimiento estéril que permite la eliminación de secreciones del árbol respiratorio, me­
diante la succión con sonda de aspiración a través del tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía.

Personas habilitadas: personal de enfermería, médicos y kinesiólogos. Padres del paciente

previamente entrenados y supervisados (solo pacientes traqueotomizados).

Objetivos

O Mantener la permeabilidad de la via'aérea

O Eliminar secreciones producidas en el árbol respiratorio
O Disminuir la resistencia en la vía aérea y el trabajo respiratorio
O Tomar muestras para laboratorio
O Prevenir neumonías asociadas a acumulación de secreciones
O Prevenir atelectasias
O Estimular el reflejo de la tos

Indicaciones

O Presencia de secreciones visibles en el TET o cánula de traqueotomía

O Presencia de ruidos agregados (estertores y sibilancias)
O Presencia de ruidos en la tubuladura (verificar existencia de agua)
O Caída de la saturación de 0 2
O Aumento de la PC02
O Disnea, irritabilidad y ansiedad del paciente
O Competencia con el respirador
O Caída del volumen minuto

Contraindicaciones

O Aspiración de rutina (auscultar existencia de secreciones antes de aspirar)

O Hipoxemia refractaria
O Hipertensión endocraneal
O Hipertensión arterial aguda
O Arritmias cardíacas por hipoxia

Material a utilizar

O Circuito de aspiración individual para cada paciente

O Bolsa de reanimación con reservorio individual para cada paciente
®*í Cuidados en enfermería neonatal

O Sondas de aspiración estériles o circuito cerrado de aspiración (sonda estéril cubierta por un
manguito plástico)
O Guantes estériles
O Estetoscopio
O Jeringa con solución fisiológica
O Ampolla con solución fisiológica o agua destilada
O Gasas estériles

Preparación del paciente

O Sedar al paciente si lo requiere (pacientes lábiles, con hipertensión pulmonar, etc).

O Aumentar la frecuencia respiratoria o la Fi02 entre 10 a 20 % previamente a la aspiración (se
regulará durante el procedimiento según necesidad teniendo especial cuidado de no producir
hiperoxia a los prematuros).
O Suspender gastroclisis durante el procedimiento o diferir la alimentación para después de la
aspiración.

Preparación de los padres

O Explicar el procedimiento a los padres y la necesidad de aspiración.

O Entrenar en la técnica de aspiración a los padres de pacientes traqueotomizados con posibili­
dades de internación domiciliaria.

Procedimiento

Aspiración con sistema abierto (dos operadores):

O Lavar las manos con técnica antiséptica (ambos operadores).

O Utilizar guantes estériles (la mano hábil permanecerá estéril y la otra limpia).
O Tomar con la mano estéril la sonda de aspiración la cual será alcanzada por el ayudante. La
otra mano se utilizará para tapar el orificio de aspiración de la sonda.
O Desconectar la boquilla del respirador (ayudante).
O Instilar 0,1-0,3 mL/Kg de solución fisiológica en el TET o cánula de traqueotomía (ayudante).
O Ventilar con bolsa de reanimación con manómetro y válvula de PPFE o reconectar el respira­
dor (ayudante).
O Realizar vibración del tórax durante la fase espiratoria, si es necesario (ayudante).
O Desconectar nuevamente la boquilla del respirador (ayudante).
O Introducir la sonda sin aspirar teniendo la precaución de no lesionar la carina (medir previa­
mente la longitud que se introducirá la sonda y dejar una medida patrón en la unidad del
paciente).
O Aspirar con movimientos rotatorios de la sonda mientras se va retirando la misma (limitar el
tiempo de aspiración a 10 segundos).
O Lavar la sonda con la ampolla de solución fisiológica o agua destilada antes de una nueva
aspiración.
O Aspirar boca y nariz en forma suave para evitar aumento de la PIC y de la TA.
O Desechar la sonda en bolsa para residuos patógenos.
O Reajustar la Fi02 a los valores previos a la aspiración o según la necesidad del paciente.
O Lavar las manos con técnica antiséptica.
O Registrar el procedimiento.

Aspiración con sistema cerrado (un solo operador):

O Lavar las manos con técnica antiséptica.

O Utilizar guantes estériles para la instalación del circuito cerrado de aspiración.
O Retirar la boquilla del TET.
O Colocar conexión en "Y" del circuito cerrado de aspiración de acuerdo al N° de TET.
O Conectar el respirador y el sistema de circuito cerrado correspondientemente.
O Conectar el sistema de aspiración al circuito cerrado de aspiración (presión de succión 50 mmHG).
O Conectar una jeringa con solución fisiológica al circuito cerrado de aspiración.
O Realizar la primera aspiración sin instilar, luego utilizar solución fisiológica 0,1-0,3 mL/Kg.
O Deslizar la sonda de aspiración por el manguito plástico hasta llegar al extremo proximal del TET
y aspirar accionando la válvula de aspiración mientras se va retirando la sonda suavemente.
O Permitir la recuperación del paciente aumentando la frecuencia respiratoria o la Fi02si es necesario.
O Instilar solución fisiológica y aspirar simultáneamente para el lavado de la sonda y cerrar la
válvula de aspiración.
O Lavar las manos con técnica antiséptica.
O Registrar el procedimiento.

Vigilancia y control

O Verificar el funcionamiento del sistema de aspiración antes de comenzar el procedimiento.

O Verificar el funcionamiento de la bolsa de reanimación, el manómetro y la válvula de PEEP.
O Observar la radiografía de tórax del paciente.
O Auscultar los campos pulmonares.
O Verificar que la fijación del TET sea adecuada.
O Observar la coloración de piel y mucosas, frecuencia cardíaca y saturometría durante el pro­
cedimiento.
O Verificar el funcionamiento del respirador luego del procedimiento.

Complicaciones

O Lesiones de la traquea
O Hipoxemia
O Bradicardias por estimulación vagal
O Extubación accidental
O Atelectasias
O Broncoaspiraclón
O Broncoespasmo

Recomendaciones

O Aumentar la frecuencia respiratoria antes que la Fi02 si el paciente está lábil y los parámetros
del respirador lo permiten.
O No realizar kinesioterapia respiratoria en pacientes con hipertensión pulmonar, cirugías car-
Cuidados en enfermería neonatal

diovasculares, fracturas costales, o cuando las condiciones del paciente no lo permitan.

O Utilizar sistema de aspiración cerrado si el paciente requiere PEEP superior a la fisiológica, ven­
tilación con alta frecuencia, óxido nítrico, pacientes con hipertensión pulmonar y prematuros
de muy bajo peso.
O Utilizar bolsa de reanimación conectada al oxígeno y fuente de óxido nítrico en los pacientes
ventilados con esta modalidad.

Bibliografía

Rivera Arroyo E. Aspiración endotraqueal c o n sistema ce rra d o . R e v M e x d e E n fe rm e ría C a rd io ló g ic a 1999;

7(1-4): 43-5.
Lewis JA. P ro c e d im ie n to s d e c u id a d o s crítico s. México: Editorial El Manual Moderno, 1997.
Parra Moreno ML. P ro c e d im ie n to s y té c n ic a s e n e l p a c ie n te c rític o . Masson SA, 2003.
Bloom RS, Cropler C, Textbook of Neonatal Resuscitation. A m e r ic a n H e a rt A s s o c ia t io n / A m e r ic a n A c a d e -
m y o f P e d ia tric s 1994.
 Fijación del tubo endotraqueal

Definición: técnica que permite asegurar la posición del tubo endotraqueal tomando como
referencia la medida en que se encuentra ubicado a nivel de la comisura labial del neonato.

Personas habilitadas: personal de enfermería y médicos.

Objetivos

O Mantener el TET en la posición adecuada para permitir la ventilación eficiente de ambos

pulmones
O Evitar extubaciones accidentales

Indicaciones

O Intubación del neonato

O Corrección de la posición del TET
O Fijación floja, sucia o riesgo de desplazamiento del TET
O Rotación del TET para evitar lesiones por presión
O Dermatitis por contacto del esparadrapo

Material a utilizar

O Apósito hidrocoloide
O Esparadrapo
O Gasas
O Tijeras
O Estetoscopio

Preparación del paciente

O Sedar al paciente si lo requiere (pacientes lábiles, con hipertensión pulmonar, etc.)

O Sujetar los brazos del paciente (Ej. con una sabanita)
O Aspirar secreciones si es necesario
O Realizar higiene bucal y en la piel circundante
O Asegurar un monitoreo adecuado
O Posicionar al paciente en decúbito dorsal
Preparación de los padres

O Explicar a los padres la necesidad del procedimiento que se va a realizar.

Procedimiento

Se realiza con dos operadores:

O Lavar las manos con técnica antiséptica.
O Recortar un rectángulo de apósito hidrocoloide cuya medida sea adecuada para la zona del
bigote. Redondear los ángulos rectos para que no se despegue fácilmente.
O Recortar dos rectángulos de esparadrapo redondeando los ángulos rectos de un solo ex­
tremo y realizar un corte longitudinal por la mitad en el otro extremo hasta dos tercios de
la longitud total.
Limpiar bien la zona del bigote y retirar cualquier resto de sustancia oleosa que pudiera existir.
Sujetar con una mano la cabeza del neonato y con la otra el TET (operador N° 1).
Colocar el apósito hidrocoloide en la región del bigote (operador N° 2).
Colocar un rectángulo de esparadrapo haciendo coincidir el fin del corte longitudinal con
la comisura labial (operador N° 2).
Hacer coincidir la medida del TET deseada con la comisura labial y fijar con un movimiento
helicoidal ascendente en sentido antihorario (operador N° 2).
Auscultar la entrada de aire en ambos pulmones (operador N° 2).
Colocar el segundo rectángulo de esparadrapo haciéndolo coincidir con el anterior, realizar
un pequeño corte ascendente a nivel de la unión de la comisura con el TET y fijar con un
movimiento helicoidal ascendente en sentido de las agujas del reloj (operador N° 2).
Acondicionar al paciente.
Lavar las manos con técnica antiséptica.

Vigilancia y control

O Verificar el funcionamiento de bolsa de reanimación, máscara facial y sistema de aspiración

antes del procedimiento.
O Observar la placa radiográfica para constatar la ubicación del TET.
O Verificar los parámetros del respirador.
O Observar la coloración de piel y mucosas, frecuencia cardíaca y saturometría antes, durante
y después del procedimiento.
O Colocar un rótulo con N° de TET, distancia en cm que queda el TET en comisura labial, fe­
cha, hora y firma de quien realizó el procedimiento.
O Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería.

Complicaciones

O Extubación accidental
O Desplazamiento del TET hacia el bronquio fuente derecho
O Bradicardia por reflejo vagal por el movimiento del TET durante el procedimiento
Recomendaciones

O Rotar las fijaciones cuando el paciente se encuentre en ventilación mecánica por tiempo pro­
longado.
O Rotar la posición de la cabeza del paciente para evitar rigidez del cuello.
O Calentar levemente el apósito hidrocoloide para lograr una mejor adherencia a la piel.

Bibliografía

Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP. Garrahan. C u id a d o s de
Enferm ería N eonatal. 2° edición. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana, 1999.
 Colocación de sonda orogástrica o nasogástrica

Definición: colocación de una sonda en el estómago a través de la boca o nariz.

Personas habilitadas: personal de enfermería y médicos. Padres del paciente con posibilida­
des de internación domiciliaria previamente entrenados y supervisados.

Objetivos

O Alimentar al paciente
O Realizar lavado o eliminación del contenido gástrico
O Administrar medicación
O Realizar procedimientos diagnósticos

Indicaciones

O Alimentación del prematuro menor de 34 semanas o con inmadurez succión-deglu­

ción
O Neonatos con trastornos anatómicos, digestivos, respiratorios o neurológicos que impidan la
alimentación por succión
O Vaciamiento del estómago (aire, residuos gástricos)
O Reposo gástrico
O Prevención de broncoaspiración

Contraindicaciones

O Malformaciones u obstrucciones en cavidad oral o vías aéreas superiores

O Pacientes en condiciones de alimentación por succión

Material a utilizar

O Sonda de tamaño adecuado (alimentación o vaciado gástrico)

O Guantes limpios
O Gasas
O Tijeras
O Lubricante hidrosoluble o solución fisiológica
O Apósito hidrocoloide y esparadrapo
O Estetoscopio
O Jeringa de 2 ó 5 mL
O Bolsa colectora o sistema de alimentación continua
Preparación del paciente

O Posicionar al paciente en decúbito dorsal

O Sujetar los brazos del paciente (Ej. con una sabanita)
O Realizar higiene bucal y en la piel circundante

Preparación de los padres

O Explicar a los padres la necesidad del procedimiento que se va a realizar.

Procedimiento

O Lavar las manos con técnica antiséptica.

O Recortar convenientemente los elementos de fijación.
O Utilizar guantes limpios.
O Medir la sonda desde la base de la nariz hasta el lóbulo de la oreja del mismo lado y desde allí
hasta el apéndice xifoides.
O Realizar una marca bien visible en la sonda en la medida resultante.
O Colocar lubricante hidrosoluble o mojar con solución fisiológica la porción de la sonda que
será introducida.
O Introducir la sonda por la boca o nariz hasta la marca realizada en la misma.
O Auscultar en el epigastrio mientras se insufla con la jeringa 2 ó 3 cc de aire.
O Aspirar el aire insuflada pudiendo aparecer contenido gástrico que confirmaría la posición de
la sonda en el estómago.
O Verificar la posición de la sonda con una radiografía si esta es requerida por el paciente por
otros motivos.
O Fijar la sonda colocando previamente un rectángulo de apósito hidrocoloide para protec­
ción de la piel y sobre este un rectángulo de esparadrapo recortado en forma de H o de
pantalón.
O Rotular la sonda con fecha y turno de colocación.
O Lavar las manos con técnica antiséptica.

Vigilancia y control

O Evaluar durante el procedimiento la coloración de las mucosas, los vómitos por reflejo vagal
y la hipoxia.
O Controlar posición, fijación y permeabilidad.

Complicaciones

O Apneas o bradicardia durante la colocación

O Hipoxia
O Reflujo o vómitos por posición incorrecta
O Perforación gástrica
Recomendaciones

O Evitar la colocación de la sonda después de la alimentación del paciente.

O Aspirar el contenido gástrico antes de alimentar al paciente y registrar su volumen y caracte­
rísticas.
O Recambiar la sonda según las normas de infectología del servicio
O Retirar la sonda siempre que esté cerrada para evitar que el contenido de la misma caiga en
la faringe.

Bibliografía

Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP. Garrahan. C u idado s de
Enferm ería Neonatal. 2 ° edición. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana, 1999.
Egan ME. Colocación de sonda orogástrica o nasogástrica. Revista En fe rm ería N eo n a ta l 2006; 1 (1):
24-6.
 Colocación de sonda transpilórica

Definición: técnica que consiste en la colocación de una sonda que pasa a través del píloro y
llega hasta la porción distal del duodeno, para administrar alimentación enteral y que se introduce
por boca, nariz o gastrostomía.

Personas habilitadas: enfermeras y médicos.

Objetivo

O Acceder al intestino delgado del paciente para suministrar sustancias nutritivas

Indicaciones

O Alimentación de pacientes sometidos a cirugías digestivas

O Alimentación de pacientes con intolerancia o atonía gástrica
O Reflujo gastroesofágico con riesgo de broncoaspiración

Contraindicaciones

O Pacientes con oclusión intestinal

O Pacientes con intolerancia a la alimentación enteral
O Enterocolitis necrosante

Material a utilizar

O Sonda de transpilórica de silicona con guía y lastre de tungsteno

O Guantes limpios
O Gasas
O Tijeras
O Lubricante hidrosoluble y solución fisiológica
O Apósito hidrocoloide y esparadrapo
O Estetoscopio
O Jeringa de 5 mL

Preparación del paciente

O Posicionar al paciente en decúbito dorsal

O Sujetar los brazos del paciente (Ej: con una sabanita)
O Realizar higiene en la zona de fijación de la sonda
Preparación de los padres

O Explicar a los padres la necesidad del procedimiento que se va a realizar.

Procedimiento

O Lavar las manos con técnica antiséptica.

O Recortar convenientemente los elementos de fijación.
O Utilizar guantes limpios.
O Medir la sonda desde la base de la nariz hasta el lóbulo de la oreja del mismo lado y desde allí
hasta el apéndice xifoides (realizar una marca), y luego hasta el ángulo costal inferior derecho
(realizar una segunda marca).
O Lubricar la luz de la sonda para permitir retirar la guía posteriormente.
O Colocar lubricante hidrosoluble o mojar con solución fisiológica la porción de la sonda que
será introducida.
O Colocar la sonda por la fosa nasal y comprobar su ubicación en el estómago insuflando aire y
auscultando el epigastrio cuando se alcance la primera marca. Aspirar el aire insuflado.
O Colocar al paciente en decúbito lateral derecho.
O Introducir aún mas la sonda insuflando 2 mL de aire cada vez que la sonda progrese 2 cm
auscultando en el hipocondrio derecho.
O Progresar la sonda hasta la segunda marca e insuflar 5 mL de aire auscultando ruidos hidroaé-
reos en el hipocondrio derecho. Si se aspira con dificultad y no logra salir el total del aire in­
suflado es señal que está bien colocada.
O Realizar pH con tira reactiva (mayor o igual que 6) cuando se logre aspirar líquido por la son­
da
O Administrar un procinético bajo prescripción médica si la colocación es dificultosa (Ej: meto-
clopramida 0.15 mg/kg).
O Confirmar la posición de la sonda a través de una radiografía.
O Fijar la sonda convenientemente.
O Rotular la sonda con fecha y turno de colocación.
O Lavar las manos con técnica antiséptica.

Vigilancia y control

O Valorar durante el procediendo coloración de las mucosas, vómitos por reflejo vagal e hi-
poxia.
O Controlar posición, fijación y permeabilidad.
O Controlar la aparición de residuo gástrico registrando la cantidad y características del mismo.

Complicaciones

O Disminución de la absorción de potasio y grasas

O Síndrome de vaciamiento rápido y diarrea
O Obstrucción de la sonda por acodamiento o taponamiento
O Retirada accidental
Recomendaciones

O Mantener el decúbito lateral derecho si la sonda no progresó durante la colocación.

O Lavar la sonda con agua estéril cada 4 horas para asegurar la permeabilidad.
O Lavar la sonda con agua estéril antes y después de administrar medicación.
O Colocar una sonda nasogástrica para evacuar el contenido del estómago y valorar la existen­
cia de residuo alimenticio (señal que la sonda transpilórica se ha desplazado al estómago o la
nasogástrica se ha desplazado al duodeno).
O Colocar protección con apósito hidrocoloide en las zonas de presión para evitar lesiones pro­
ducidas por la sonda.
O Colocar manoplas al paciente para evitar extracciones accidentales.

Bibliografía

Ceriani Cernadas. M anu al d e Procedim ientos en N eonatología. Buenos Aires: Editorial Médica Panameri­
cana, 2005.
Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP. Garrahan. Cuidados de
Enferm ería Neonatal. Buenos Aires: 2da edición, Editorial Científica Interamericana, 1999.
Recomendaciones

O Mantener el decúbito lateral derecho si la sonda no progresó durante la colocación.

O Lavar la sonda con agua estéril cada 4 horas para asegurar la permeabilidad.
O Lavar la sonda con agua estéril antes y después de administrar medicación.
O Colocar una sonda nasogástrica para evacuar el contenido del estómago y valorar la existen­
cia de residuo alimenticio (señal que la sonda transpilórica se ha desplazado al estómago o la
nasogástrica se ha desplazado al duodeno).
O Colocar protección con apósito hidrocoloide en las zonas de presión para evitar lesiones pro­
ducidas por la sonda.
O Colocar manoplas al paciente para evitar extracciones accidentales.

Bibliografía

Ceriani Cernadas. M a n u a l d e P ro c e d im ie n to s e n N e o n a to lo g ía . Buenos Aires: Editorial Médica Panameri­

cana, 2005.
Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP. Garrahan. C u id a d o s d e
E n fe rm e ría N e o n a ta l. Buenos Aires: 2da edición, Editorial Científica Interamericana, 1999.
 Drenaje torácico

Definición: procedimiento quirúrgico que permite eliminar contenido líquido o gaseoso a través
de la colocación de uno o varios tubos de drenaje en la pleura o mediastino.

Personas habilitadas: médicos con ayuda de la enfermera.

Objetivos

O Drenar exudados y trasudados

O Drenar sangre acumulada en la cavidad pleural
O Drenar contenido de origen linfático (quilotórax)
O Drenar aire contenido en la cavidad pleural (neumotorax)

Indicaciones

O Quilotórax congénito o adquirido

O Neumotórax
O Neumotórax a tensión
O Hemotórax-Hemoneumotórax
O Neumectomía - lobectomía
O Cirugías de la cavidad torácica
O Neumonía complicada
O Traumatismo torácico
O Rotura esofágica
O Dehiscencia anastomosis esofágica

Contraindicaciones

O Derrame mínimo o neumotórax sin compromiso respiratorio

O Alteraciones de la coagulación.
O Hemorragias
O Ventilación mecánica con PIM elevada
O Insuficiencia cardíaca
O Infecciones en la zona de punción

Material a utilizar

O Instrumental para toracotomía: tijera, pinza de disección con diente, dos pinzas Kelly curvas,
dos pinzas kocher
O Catéter pleural 10 Fr para pacientes < 2 000 g, 12 Fr para > 2 000 g
O Guantes estériles, gorro y barbijo
O Agujas N° 25/8 y 50/8
O Jeringas de 2 mL
O Hoja de bisturí
O Válvula de Heimlich, frascos bitubulados o Pleurevac
O Sutura monofilamento 3/0 ó 4/0
O Esparadrapo
O Gasas estériles
O Solución de Yodopovidona/Clorhexidina al 2%
O Xilocaína 2%
O Tubuladuras T63

Preparación del paciente

O Controlar signos vitales.

O Asegurar un buen monitoreo.
O Administrar sedación y analgesia .
O Realizar antisepsia con solución antiséptica en la región donde se insertará el catéter.

Preparación de los padres

O Explicar a los padres la necesidad del procedimiento que se va a realizar.

Procedimiento

O Lavar las manos con técnica quirúrgica.

O Colocar gorro barbijo camisolín y guantes estériles.
O Observar en la Rx la región que se desea drenar.
O Colocar al paciente en posición supina con cabecera a 30° y el brazo del lado afectado detrás
de la nuca.
O Localizar el lugar de inserción del catéter (2° espacio intercostal línea media clavicular o 4o es­
pacio intercostal línea axilar anterior).
O Localizar el borde superior de la costilla inferior.
O Infiltrar la zona en forma perpendicular hasta llegar a la pleura parietal (chasquido y burbu­
jeo).
O Realizar incisión en el espacio intercostal sin exceder el diámetro del tubo.
O Realizar disección roma sobre el borde superior de la costilla.
O Retirar el trocar del tubo por el riesgo de perforar el pulmón.
O Suspender los ciclos de ARM (colocar en PPAC) si el paciente se encuentra ventilado para que
no coincida la perforación de la pleura con una expansión torácica.
O Insertar el tubo pinzado en forma perpendicular en dirección apical asegurando que los orifi­
cios laterales queden dentro del espacio pleural.
O Realizar punto de seda para fijación y punto largo sin anudar para posterior cierre de piel y
asegurar el tubo con un puente de esparadrapo.
O Lavar las manos con técnica antiséptica.
Vigilancia y control

O Verificar la posición del tubo con radiografía de frente y perfil.

O Observar burbujeo en el tubo y en el frasco.

Complicaciones

O Riesgo de neumotorax en pacientes ventilados

O Lesión en pulmón, corazón o esófago
O Hemorragia
O Perforación diafragmática
O Empiema
O Enfisema subcutáneo
O Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje

Recomendaciones

O Colocar el tubo con tunelización para evitar la entrada de aire.

O Utilizar una pinza curva para introducir el tubo y no perforar la pleura parietal.
O Fijar el tubo a la piel para evitar extracciones accidentales.
O Controlar el volumen y características del material drenado y registrar.

Bibliografía

Ceriani Cernadas. M a n u a l d e P ro c e d im ie n to s e n N e o n a to lo g ía . Buenos Aires: Editorial Médica Panameri­

cana, 2005.
Molinos Norniella C, Pérez Méndez C. Neumonía complicada. Derrame paraneumónico y empiema. B o ­
le tín d e la S o c ie d a d d e P e d ia tría d e A stu ria s, C a n ta b ria , C a stilla y L e ó n 2006; 46 (Supl. 1): 113-18.
Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP. Garrahan. C u id a d o s d e
E n fe rm e ría N e o n a ta l. 2a edición. Buenos Aires: Científica Interamericana, 1999.
Martínez Ferro Marcelo y col. N e o n a to lo g ía Q u irú rg ica . Grupo Guia SA, 2004.
Goldsmith JP, Karotkin EH. Ventilación A sistid a N eonatal. Bogotá: Distribuna Editorial Médica, 2005.
 Drenaje pleural de emergencia

Definición: evacuación de emergencia de aire o liquido pleural en una situación aguda con
riesgo de vida para el paciente, mediante la colocación percutánea de un catéter o aguja en el
espacio pleural.

Personas habilitadas: médicos con ayuda de la enfermera.

Objetivo

O Evacuación temporaria de neumotorax hasta la colocación definitiva de un tubo de drenaje.

O Evacuación temporaria de hemotórax hasta la colocación definitiva de un tubo de dre­
naje.
O Evacuación temporaria de hemoneumotórax hasta la colocación definitiva de un tubo de dre­
naje.

Indicaciones

O Presencia de exudado importante en la cavidad pleural que produce dificultad respiratoria

O Neumotórax sintomático
O Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión de instalación brusca y rigurosa

Contraindicaciones

O Derrame mínimo o neumotórax sin compromiso respiratorio

O Alteraciones de la coagulación
O Hemorragias
O Ventilación mecánica con PIM elevada
O Insuficiencia cardíaca
O Infecciones en la zona de punción

Material a utilizar

O Guantes estériles
O Gasas
O Solución antiséptica
O Compresa lisa y fenestrada
O Catéter sobre aguja de calibre importante (18-20)
O Llave de tres vías
O Jeringa de 20 mL
O Prolongador corto
Preparación del paciente

O Controlar signos vitales.

O Asegurar una buena monitorización.
O Administrar sedación y analgesia.
O Realizar antisepsia con solución antiséptica en la región donde se insertará el catéter.

Preparación de los padres

O Explicar a los padres la necesidad del procedimiento que se va a realizar.

Procedimiento

O Lavar las manos con técnica quirúrgica.

O Colocar gorro barbijo camisolín y guantes estériles.
O Realizar antisepsia de la piel en la región afectada.
O Ensamblar jeringa llave de tres vías y conectar.
O Realizar punción de la piel sobre la línea medio clavicular o bien a nivel del 4oo 5o espacio in­
tercostal en un ángulo de 45°.
O Disminuir el ángulo de inclinación a 15° al ingresar a la pleura mientras se avanza el catéter
y se retira la aguja.
O Unir el conectar con el catéter y aspirar con la jeringa.
O Contabilizar el volumen del material drenado (aire o líquido).
O Fijar el catéter.

Vigilancia y control

O Controlar signos vitales durante el procedimiento.

O Realizar radiografía de tórax.
O Observar el estado clínico del paciente.

Complicaciones

O Riesgo de neumotorax en pacientes ventilados

O Lesión en pulmón, corazón o esófago
O Hemorragia
O Perforación diafragmática
O Empiemá
O Enfisema subcutáneo
O Reacciones vagales, dolor local persistente y tos
O Obstrucción de la aguja o catéter por presencia de coágulos
O Laceración del paquete neurovascular intercostal
Recomendaciones

O Respetar los tiempos de actuación de los antisépticos para prevenir infecciones.

O Preparar durante el procedimiento los materiales necesarios para un drenaje definitivo.
O No punzar por debajo del 8o espacio intercostal por el riesgo de acceder a la cavidad abdo­
minal.
O Respetar la región mamaria para evitar un mal desarrollo del pecho del niño en la pubertad.

Bibliografía

Ceriani Cernadas. M a nu al d e Procedim ientos e n N eonatologia. Buenos Aires: Editorial Médica Panameri­
cana, 2005.
Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP. Garrahan. C u idado s d e
Enferm ería Neonatal. 2 ° edición. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana, 1999.
 Sondaje vesical

Definición: es la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral para pro­
ducir su vaciado temporal, permanente, intermitente, o con el objeto de tomar muestras para
análisis o administrar sustancias de contraste.

Personas habilitadas: personal de enfermería y médicos. Padres del paciente con posibilida­
des de internación domiciliaria previamente entrenados y supervisados.

Objetivos

O Vaciar la vejiga
O Obtener muestra de orina estéril
O Administrar sustancias
O Medir presión ¡ntravesical

Indicaciones

O Control estricto del volumen de diuresis

O Cirugía vesical (cicatrización)
O Distensión vesical
O Obstrucción del tracto urinario
O Vejiga neurogénica
O Pacientes en shock, oligoanuria o con diuresis forzada
O Obtención de orina para urocultivo
O Irrigación o lavado vesical
O Medición presión ¡ntravesical (cierre pared abdominal gastrosquisis)
O Cistouretrografía u otros estudios con contraste

Contraindicaciones

O Malformaciones urogenitales
O Traumatismos uretrales
O Incontinencia urinaria

Material a utilizar

O Sonda de alimentación K 35-33

O Solución fisiológica estéril
O Guantes estériles
O Gasas estériles
O Compresas lisas y fenestradas
O Solución antiséptica
O Circuito colector estéril
O Elementos de fijación (tela adhesiva, apósito hidrocoloide, tijeras)

Preparación del paciente

O Posicionar al paciente en decúbito dorsal con las extremidades inferiores separadas y flexio-
nadas.
O Sujetar los brazos del paciente (Ej. con una sabanita).
O Realizar higiene perineal con gluconato de clorhexidina al 1%.

Preparación de los padres

O Explicar a los padres la necesidad del procedimiento que se va a realizar.

Procedimiento

O Lavar las manos con técnica antiséptica.

O Utilizar guantes estériles.
O Colocar compresas lisas en el área perineal.
O Colocar compresa fenestrada en la región genital.
O Varones:
• Sostener el pene con la mano no dominante y retraer el prepucio
• Limpiar con solución antiséptica con la mano estéril
• Humedecer el extremo de la sonda con solución fisiológica
• Insertar suavemente la sonda en el meato hasta que fluya orina
• Recolectar la orina en frasco estéril o conectar la sonda al circuito cerrado de recolección
de orina
• Fijar la sonda convenientemente
O Niñas:
• Retraer los labios menores con la mano no dominante
• Limpiar con solución antiséptica con la mano estéril de adelante hacia atrás
• Humedecer el extremo de la sonda con solución fisiológica
• Insertar suavemente la sonda en el meato hasta que fluya orina
• Recolectar la orina en frasco estéril o conectar la sonda al circuito cerrado de recolección
de orina
• Fijar la sonda convenientemente

Vigilancia y control

O Verificar que el paciente no haya orinado antes de tomar una muestra para cultivo.
O Controlar la permeabilidad de la sonda en pacientes con sondaje permanente.
O Cuantificar la diuresis que se haya producido por pérdidas de perisonda.
Complicaciones

O Infección
O Traumatismo
O Falsa vía en la uretra
O Retención urinaria por obstrucción de la sonda

Recomendaciones

O Nunca ejercer presión si la sonda no penetra fácilmente.

O No realizar movimientos de entrada y salida para no dañar la uretra.
O En niñas para visualizar el meato tener en cuenta que puede encontrarse en el introito vaginal
o en un pliegue del mismo (si no se ve puede tratarse de una hipospadias femenina).
O Si la sonda se ha introducido en la vagina descartarla y utilizar una nueva.
O En el varón si se nota resistencia a la altura del esfínter externo, dejar la sonda en ese lugar
algunos instantes ya que puede tratarse de un espasmo que generalmente cede.
O Si la sonda está obstruida puede permeabilizarse inyectando 2 mL de agua o solución fisioló­
gica estéril, dejando la sonda abierta fluir por gravedad. Si esto no se lograse, aspirar el con­
tenido administrado y si no se permeabiliza recambiar la sonda.

Bibliografía

Ceriani Cernadas. M anual d e Procedim ientos en N eonatologia. Buenos Aires: Editorial Médica Panameri­
cana, 2005.
Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof Dr. JP. Garrahan". C u idado s de
Enferm ería Neonatal. 2o edición. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana, 1999.
 Colocación catéter venoso periférico

Definición: procedimiento invasivo consistente en la colocación de un catéter corto en una vena

periférica para realizar tratamiento intravenoso de corta duración.

Personas habilitadas: personal de enfermería y médicos.

Objetivo

O Obtener una vía de acceso al sistema venoso para la administración terapéutica de sustan­
cias.

Indicaciones

O Administración de soluciones parenterales

O Administración de medicamentos
O Transfusión de sangre y hemoderivados
O Suspensión de la vía oral
O Administración de sustancias de contraste

Contraindicaciones

O Dermatitis
O Celulitis
O Quemaduras
O Hematomas
O Presencia de flebitis o abscesos
O Soluciones hipertónicas
O Venoclisis de alto flujo
O Trombosis venosa ¡psilateral
O Trastornos neurosensitivos del miembro a punzar
O Miembro afectado por anastomosis subclavio-pulmonar
O Disminución del retorno venoso

Material a utilizar

O Lazo
O Gasas
O Solución fisiológica
O Jeringa de 1 mL
O Catéter con mandril o mariposa (butterfly)
O Alcohol etílico al 70%, clorhexidina al 4% o yodopovidona al 10%
O Guantes limpios
O Prolongador corto con llave de tres vías o tapón de goma o tipo Luer Lock
O Elementos para fijación (tijeras, esparadrapo, apósito transparente estéril)

Preparación del paciente

O Colocar al paciente en posición segura y confortable proporcionando a la vez comodidad al

operador que realizará la punción.
O Evitar las pérdidas de calor.
O Rasurar ampliamente e higienizar con clorhexidina al 4% en caso de venopunciones pericra-
neales.
O Seleccionar el sitio de punción mas adecuado teniendo en cuenta las contraindicaciones.

Preparación de los padres

O Explicar a los padres la necesidad del procedimiento que se va a realizar

Procedimiento

O Realizar la técnica siempre con ayuda de otro operador para inmovilizar al paciente y brindar­
le contención.
O Reunir el material y acercarlo a la unidad del paciente.
O Lavar las manos con técnica antiséptica.
O Purgar el prolongador corto y la llave de tres vías con solución fisiológica.
O Cargar solución fisiológica en una jeringa de 1 mL.
O Desembalar el catéter y el apósito transparente.
O Sujetar al neonato convenientemente (ayudante).
O Aplicar un torniquete con el lazo por encima del sitio de punción o realizar presión suave so­
bre la vena en caso de punción pericraneal.
O Palpar o visualizar la vena.
O Realizar antisepsia de la zona a punzar dejando actuar el antiséptico durante un minuto.
O Tomar el catéter con los dedos índice y pulgar de la mano dominante debiendo quedar el bi­
sel hacia arriba.
O Estirar la piel con la mano no dominante.
O Punzar la piel en un ángulo de 30° hasta llegar a la vena o puede accederse directamente so­
bre la vena según convenga.
O Observar el reflujo de sangre en la cámara e introducir el catéter aproximadamente 5 mm te­
niendo en cuenta las características y recorrido de la vena.
O Retirar suavemente el mandril mientras se avanza el catéter hasta introducirlo por completo
O Infundir solución fisiológica con la jeringa de 1 mL observando que no se produzca extravasa­
ción de la solución ni excesiva resistencia al pasaje de la misma.
O Conectar el prolongador o tapón de goma e infundir nuevamente solución fisiológica.
O Fijar el catéter a la piel cuidando de dejar visible la zona adyacente al sitio de inserción.
O Rotular con fecha, turno y firma.
O Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería.

Vigilancia y control

O Verificar la presencia de flebitis, dolor o inflamación en el área de punción.

O Controlar la adecuada fijación del catéter evitando desplazamientos en sentido longitudinal
a la vena.
O Respetar los tiempos de curación del catéter según recomendaciones del servicio de infecto-
logia de la institución.
O Realizar curaciones ante la presencia de sangre en el área de inserción del catéter.

Complicaciones

O Flebitis
O Flematoma
O Infiltración
O Oclusión del catéter
O Infección

Recomendaciones

O Utilizar siempre guantes antes de realizar una venopunción.

O Mantener la temperatura del paciente dentro de límites normales antes de la venopunción.
O Evitar que el paciente llore durante la venopunción para evitar la ruptura de la vena (un ayu­
dante puede ofrecerle un chupete para que succione durante el procedimiento).
O En pacientes edematizados se debe realizar presión manualmente sobre el miembro tratando
de desplazar el edema. No utilizar lazo para la realización del torniquete y en lo posible marcar
la vena una vez visualizada, o bien tomar un punto de referencia antes de punzarla.
O La concentración de glucosa no debe ser mayor al 12%, ni la osmolaridad debe superar los
700 mOsm/L para evitar esclerosis de las venas y daño local en los tejidos circundantes.
O Las venas de la cabeza deben palparse previamente para distinguirlas de las arterias antes de
realizar la venopunción.

Bibliografía

Ceriani Cernadas. M a n u a l d e P ro c e d im ie n to s e n N e o n a to lo g ia . Buenos Aires: Editorial Médica Panameri­

cana, 2005.
-' Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP. Garrahan. C u id a d o s d e
E n fe rm e ría N e o n a ta l. 2° edición. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana, 1999.
 Colocación catéter epicutáneo

Definición: inserción de un catéter de silastic o poliuretano mediante la punción de una vena

periférica hasta ubicarlo en una posición central (antes de la aurícula derecha).

Personas habilitadas: personal de enfermería y médicos.

Objetivo

Obtener una vía de acceso al sistema venoso central para la administración terapéutica de sustan­
cias vasoactivas, hiperosmolares y para el tratamiento intravenoso prolongado.

Indicaciones

O Estabilización hemodinámica
O Prematurez extrema
O Administración de sustancias hiperosmolares o irritantes
O Nutrición parenteral total
O Patologías digestivas
O Infusión de prostaglandinas e inotrópicos

Contraindicaciones

O Dermatitis
O Celulitis
O Micosis
O Quemaduras
O Hematomas
O Presencia de flebitis o abscesos
O Trombosis venosa ipsilateral
O Trastornos neurosensitivos del miembro a punzar
O Miembro afectado por anastomosis subclavio-pulmonar
O Disminución del retorno venoso
O Coagulopatías
O Venas de la cabeza en pacientes con hidrocefalia

Material a utilizar

O Guantes estériles, gorro, barbijo y camisolín

O Alcohol etílico al 70%, clorhexldina al 4% o yodopovidona al 10%
O Gasas
O Compresas lisas y fenestradas
O Jeringas de 2 mL
O Solución fisiológica
O Llave de tres vías
O Catéter radiopaco de (2 Fr) marcado cada 5 cm
O Aguja tipo mariposa (butterfly) N° 19
O Cinta métrica
O Lazo estéril
O Pinza de iris o disección sin dientes
O Apósito transparente estéril

Preparación dei paciente

O Colocar al paciente en posición segura y confortable proporcionando a la vez comodidad al

operador que realizará la punción.
O Evitar las pérdidas de calor.
O Rasurar ampliamente e higienizar con clorhexidina al 4% en caso de venopunciones pericra-
neales.
O Seleccionar el sitio de punción mas adecuado teniendo en cuenta las contraindicaciones.

Preparación de los padres

O Explicar a los padres la necesidad del procedimiento que se va a realizar.

Procedimiento

O Realizar la técnica siempre con ayuda de otro operador para inmovilizar al paciente y brindar­
le contención.
O Reunir el material y acercarlo a la unidad del paciente.
O Lavar las manos con técnica antiséptica y colocarse gorro, barbijo, camisolín y guantes esté­
riles.
O Sedar al paciente bajo prescripción médica.
O Medir la distancia desde el sitio de punción hasta vena cava superior a la entrada de aurícula
derecha, o vena cava inferior.
O Purgar con solución fisiológica desde el prolongador hasta el extremo proximal del catéter
comprobando que no existan pérdidas a nivel del racor de conexión.
O Realizar primera antisepsia del sitio de punción y colocar las compresas convenientemente.
O Sujetar al neonato convenientemente (con un ayudante).
O Aplicar un torniquete con el lazo por encima del sitio de punción o realizar presión suave so­
bre la vena en caso de punción pericraneal.
O Realizar segunda antisepsia del sitio de punción. Si se utiliza yodopovidona al 10% retirar, lue­
go que actúe un minuto, con una gasa embebida en solución fisiológica.
O Punzar el vaso seleccionado utilizando una butterfly N° 19 hasta obtener retorno de sangre.
O Introducir el catéter a través de la butterfly.
O Avanzar el catéter de 3 a 4 mm con ayuda de la pinza hasta llegar a la posición deseada
O Realizar fuerte compresión en el sitio de punción con una gasa estéril y retirar suavemente la
butterfly.
O Desenroscar el racor de conexión hasta que permita desconectar el catéter y retirar totalmen­
te la butterfly.
O Reconectar el catéter ajustando el racor de conexión e infundir solución fisiológica para cons­
tatar la permeabilidad y ausencia de pérdidas. De ser posible se deberá constatar el retorno
de sangre hacia el catéter.
O Comprimir el sitio de punción unos minutos para realizar hemostasia.
O Fijar el catéter, debiendo quedar el racor de conexión cubierto por el apósito transparente.
O Verificar posición del catéter mediante radiografía de tórax infundiendo 1 mL de sustancia de
contraste diluida a la mitad.
O Comenzar la infusión lo más rápidamente posible luego de la comprobación radiográfica para
evitar que el catéter se ocluya con sangre.
O Rotular con fecha, turno y firma.
O Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería indicando la posición en que queda fija­
do el catéter.

Vigilancia y control

O Controlar signos vitales y saturación de oxígeno antes y después del procedimiento.

O Extremar las medidas para la realización de una correcta técnica estéril.
O Verificar la presencia de flebitis, dolor o inflamación en el área de punción o en el recorrido
del catéter.
O Controlar la adecuada fijación del catéter evitando desplazamientos en sentido longitudinal
a la vena.
O Respetar los tiempos de curación del catéter según recomendaciones del servicio de infecto-
logia de la institución.
O Realizar curaciones ante la presencia de sangre en el área de inserción del catéter.
O Verificar que el catéter no se encuentre dentro de la aurícula derecha antes de comenzar la
infusión. Registrar la medida que debe ser retirado.
O Observar signos de obstrucción como edemas en cuello y brazo.
O Observar sangrado o pérdida de líquidos por el sitio de punción.
O Observar pérdidas de líquido debido a pinchaduras en la porción distal del catéter.

Complicaciones

O Flebitis
O Hematoma
O Infiltración
O Oclusión del catéter
O Embolia aérea
O Trombosis
O Sepsis
O Ruptura del catéter
O Arritmias cardíacas (excesiva introducción)
Recomendaciones

O Mantener la temperatura del paciente dentro de límites normales antes del procedimiento.
O Utilizar siempre técnica estéril para el manejo del catéter.
O No administrar sangre, plaquetas, plasma, glóbulos rojos.
O No infundir difenilhidantoína.
O No mezclar al gluconato de calcio: bicarbonato de sodio, dopamina y dobutamina.
O Colocar unas gotas de adrenalina en el sitio de punción si durante la colocación se produce
abundante sangrado (excepto en prematuros donde la droga se absorbe rápidamente e ingresa
a la circulación).
O No ejercer excesiva presión al infundir soluciones ya que el catéter podría romperse. Utilizar
jeringas de 2 mL en lugar de 1 mL (a mayor superficie menor presión).

Bibliografía

Ceriani Cernadas. M a n u a l d e P ro c e d im ie n to s e n N e o n a to lo g ia . Buenos Aires: Editorial Médica Panameri­

cana, 2005.
Comité Científico de Enfermería Neonatal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP. Garrahan. C u id a d o s d e
E n fe rm e ría N e o n a ta l. 2 ° edición. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana, 1999.
Toledo R. La p e rc u tá n e a . Buenos Aires: El Ateneo, 1998.
Indice terminológico

A Cardiopatías congénitas 92
Accesos vasculares 4 65 Carga de trabajo 13
■ Dispositivo intravascular 4 6 5 Carrera de enfermería 50
■ Perfusiones endovenosas 4 6 5 Clompejidad del paciente 13
Administración descentralizada 11 Códigos de ética 31
Alteraciones metabólicas 101 Competencia profesional 30
Ambiente térmico neutro 145 Concentración de oxígeno 72
Analgesia 4 3 0 Conocimiento 17
Análisis del costo 2 7 ■ Explícito 17
Aprovisionamiento 2 4 ■ Tácito 17
Asfixia perinatal 185 Convulsiones 158
Asistencia respiratoria mecánica 97, 310 ■ Movimientos convulsivos 158
326 Cuidado centrado en la familia 64 2
■ Capacidad residual funcional 3 1 2 ■ Aspectos biopsicosociales 6 4 6
■ Distensibilidad 3 12 ■ Situación socioeconómica 646
■ Espacio muerto alveolar 312 Cuidados intensivos neonatales 70
■ Espacio muerto anatómico 312 Cuidados paliativos 6 2 4
■ Fracción inspirada de oxígeno 315 ■ Contrarreferencia 626
■ Volumen corriente 312 ■ Distrofia muscular progresiva 62 7
Atresia de esófago 91, 373 ■ Enfermedad fibroquística de páncreas 6 2 7
Atresias intestinales 4 0 8 ■ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
■ Atresia de duodeno 4 1 0 62 7
■ Atresia yeyunal e ileal 4 1 2 ■ Enfermedades crónicas evolutivas 625
Atrofias musculares espinales 6 1 6 ■ Espasticidad 628
■ Dificultades en la deglución 6 1 7 ■ Medicina paliativa 625
■ H ipotonía grave 6 1 7 ■ Pacientes con V IH 62 7
■ Llanto débil 6 17 Cuidados progresivos 11
■ Tórax en campana 6 1 7 Cursos de capacitación 49

B D
Balanza 98 Defectos de la pared abdominal 92
Bioética 39 Diálisis peritoneal 263
Bolsa de reanimación con manómetro y más ■ Perturbaciones electrolíticas acidobásicas
cara 97 sintomáticas 263
Bombas de infusión 141 ■ Sobrecarga hídrica 263
Bronquiolitis 2 7 6 Displasia broncopulmonar 2 7 0
■ Enfermedad pulmonar crónica 270
C
Capacitación del recurso humano 18 E
Capital intelectual 17 Edema 2 5 4
Capnografia 138 Ejercicio libre y autónomo 31
Emergencias 649 Fuente de oxígeno, aire comprimido y aspi­
■ Apneas 6 5 0 ración 9 7
■ Arritmias graves 6 51
■ Intubación endotraqueal 651 c
■ M asaje cardíaco 6 5 2 Galactosemia 59 4
■ Neumotorax 651 Gastrosquisis 394
■ Obstrucción de la vía respiratoria 651 ■ Anillo umbilical 395
■ Paro cardiorrespiratorio 6 5 0
* Shock 651 H
Enfermedad de membrana hialina 273 Flemocultivo 113
Enterocolitis necrosante 4 2 0 Hemoderivados 551
■ Poliglobulia 421 ■ Concentrado de plaquetas 55 2
* Ruptura prematura de membranas 4 21 ■ Concentrado en glóbulos rojos 551
Equipamiento biomédico 2 4 ■ Crioprecipitado 5 5 2
Equipamiento e insumos 85 ■ Plasma fresco congelado 552
■ Bom ba de infusión 86 ■ Plasma rico en plaquetas 552
■ Calentador-humidificador 86 ■ Sangre entera 551
■ M onitor de electrocardiograma 86 Hemofiltración 259
■ M onitor de tensión arterial 86 ■ Fístula arteriovenosa 2 6 0
■ Oxím etro 86 ■ Hemodiafiltración venovenosa continua
■ Saturóm etro 86 260
Espina bífida 169 ■ Hemodiálisis venovenosa continua 2 6 0
Estado acidobásico 291 ■ Ultrafiltración continua lenta 25 9
■ Acidoses respiratoria 2 9 4 Hemorragia intracraneal 161
■ Acidosis metabólica 2 9 4 ■ Alteraciones en la coagulación 162
■ Alcalosis metabólica 2 94 Hernia diafragmática 91
■ Alcalosis respiratoria 2 94 H ernia diafragmática congénita 381
■ Gases en sangre 291 ■ Compresión intratorácica 381
Estados hemodinámicas 101 ■ Hipoplasia pulmonar 381
Estetoscopio 98 Hidrocefalia 173
Estrategias de capacitación 18 Hiperplasia suprarrenal congénita 597
Ética 30 Hiperpotasemia 25 7
Ética 39 Hipertensión arterial 252
Evento adverso 34 Hipertensión pulmonar persistente 184
Extracción de materia fecal 102 ■ Acidosis 185
Extracción de orina 102 ■ Conducto arterioso 185
Extracción de sangre 102 ■ Hipoxemia 185
■ Resistencia vascular pulmonar 184
F * Resistencia vascular sistémica 184
Fármacos 6 05 Hipoxía perinatal 163
Fístula traqueoesofágica 373 Homeotermia 144
Fontanela 155
Frecuencia cardíaca 148 I
Frecuencia respiratoria 150 Infección urinaria 2 5 4 f
Infecciones hospitalarias 50 4
■ Células inmunitarias 505 N
■ Fuentes de infección 508 Negligencia 34
* Organos linfoides 506 Neumonía 2 7 6
* Proteínas del sistema inmunológico 506 Neurodesarrollo 577
Inmadurez neurológica 196 ■ Estimulación activa motora 582
Inmadurez respiratoria 199 ■ Estimulación sensoperceptiva 580
* Características de la función respiratoria Nursing Activity Store 16
200
Insuficiencia renal 2 5 2 O
■ Insuficiencia renal aguda 2 56 Onfalocele 390
■ Hipovolemia 256 ■ Presión intraabdominal 393
■ Mecanismo de osmosis 256 ■ Síndrome de Beckwit-Wiedemann 391
■ Normovolemia 256 Organización 48
Intervención kinésica 575 ■ tipo matricial 48
■ Kinesioterapia respiratoria 5 76 Ostomías 4 4 4
Irradiación 5 60 * Ligadura de fístula 4 4 5
■ Técnica de Kimura 44 5
L Oxido nítrico 338
Lesión de médula espinal 181 Oxigenación 80
Lesiones de la piel 4 5 6 ■ Cánula de traqueotomía 81
■ Estructura de la piel 4 5 6 ■ Cánula nasal 81
■ Capa subcutánea 4 5 7 ■ Cánula nasofaríngea 81
■ Epidermis 4 5 7 ■ H alo 81
■ Epidermis celular 4 5 7 ■ Tubo endotraqueal 81
■ Membrana cutánea 4 5 6 Oxigenoterapia 72
■ Unión dermoepidérmica 4 5 7
Lesiones óseas 182 P
Leucorreducción 560 Pesquisa neonatal 59 0
Piel 153
M ■ Características 153
Medicina nuclear 572 ■ Lesiones pigmentadas 154
Medio interno 101 Políticas de abastecimiento 25
Mielomeningocele 91 Proceso 23
M onitor cardíaco 122 Programa de Referencia y Contrarreferencia
M onitor de apnea 126 11
M onitor de frecuencia respiratoria 124 Protocolo de atención del recién nacido pre-
M onitoreo modular 132 término de muy bajo peso al nacer 235
M onitores de presión arterial 128 ■ Alteraciones en el metabolismo 246
Moral 39 ■ Inestabilidad térmica 2 4 0
M uestra de materia fecal 114 ■ Inmadurez de la piel 243
M uestra de orina 116 ■ Inmadurez gástrica 2 4 4
■ Urocultivo 117 ■ Inmadurez inmunológica 238
M uestra de secreciones bronquiales 118 ■ Inmadurez neurológica 237
■ Estudio virológico 118 ■ Inmadurez renal 245
■ Inmadurez respiratoria 241
Punción arterial 111 Síndrome de desgaste profesional 60
Punción capilar 102 ■ Desgaste psíquico 61
Punción venosa periférica 106 ■ Estrés crónico, 61
■ Satisfacción laboral 61
R Síndrome escape de aire 298
Radiografías 566 ■ Sistemas de drenaje 300
■ Angiografías 571 Síndrome nefrótico congénito 2 5 4
Recién nacido pretérmino 93 Sístole auricular 34 4
Recién nacidos de riesgo 69 Surfactante 305
Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso ■ Déficit 307
al nacer 195 ■ Natural 306
Recurso humano 13 ■ Sintético 306
Relleno capilar 155
Relleno capilar 72 T
Resonancia magnética 573 Taquicardia supraventricular 360
Respirador armado 9 7 Termogénesis 144
Respiradores 134 Termoneutralidad 80
■ Respirado de presión 135 Termorregulación 197
Resucitación cardiopulmonar neonatal 7 0 Therapeutic Intervention Scoring System 15
Retinopatía del prematuro 2 2 0 Tomografía computarizada 57 2
■ Lesiones cicatrizales en la retina 221 Tono 156
■ Vascularización de la retina 221 Toxicidad del oxígeno 2 2 4
Transiluminador 133
S ■ Transiluminación del tórax 134
Saturometría 7 2 Transporte del recién nacido 79
Saturóm etro 125 ■ Estabilización 79
Secreciones bronquiales 102
Sectores de apoyo 25 U
Sedación 4 3 0 Ultrasonografía 571
Seguimiento de alto riesgo 6 3 4
■ Cuidados posnatales 635 V
Servocuna 140 Ventilación de alta frecuencia 3 2 8 -3 3 7
■ Incubadoras 141 ■ A lta frecuencia je t 33 2
Servocuna con servocontrol 9 7 ■ Alta frecuencia oscilatoria 33 0
Síndrome de aspiración de líquido amniótico Ventilación sincronizada 3 2 6 -3 2 8
meconial 185 Vida extrauterina 71
 Steven M. Donn - Sunil K Sinha
Steven M. Donn • Sunil K. Stnha

Manual de asistencia
respiratoria
en Neonatología
segunda edición
Manual de asistencia
respiratoria
en Neonatología
segunda edición
© 2008 Ediciones Journal
Ijourmu. 622 páginas | Formato 15.5 x 23 cm | Numerosas tablas,
gráficos e ilustraciones | Encuadernación rústica

Dirigido a especialistas y residentes en Neonatología y Terapia intensiva pediátrica, enfermeras neonatales. .

Un manual indispensable para todo profesional de la Unidad de cuidados

intensivos neonatales
Por su ágil diagramación, esta obra permite acceder a la información que necesita el especialista sin perder tiempo.
Hace hincapié en los aspectos prácticos de la asistencia respiratoria, y proporciona una guía para la consulta fácil de
las técnicas de diagnóstico, las radiografías, las técnicas de asistencia respiratoria, la analgesia, la ejecución de proce­
dimientos, el traslado de los niños y la planificación del alta. Contiene imágenes radiográficas de gran calidad, figuras,
tablas, algoritmos y estudios de casos que facilitan y agilizan la consulta.

: ••• ■ • -- » I» i» ! .....

índice
El M anual de asistencia respiratoria
en Neonatología cuenta con 76 Sección 1. Desarrollo pulmonar y sus alteraciones
capítulos ordenados en 13 secciones. Sección 2. Principios de la ventilación mecánica
Participan los más renombrados Sección 3. Procedimientos y técnicas
especialistas de la especialidad a nivel Sección 4. Monitoreo del paciente ventilado
mundial, entre ellos Goldsmith, Spitzer, Sección 5. Técnicas de ventilación agresivas y no
Polín, Cario y Fanaroff. agresivas
Sección 6. Respiradores neonatales de uso común
* [...] El propósito de este libro es tratar de en­
focar el tratam iento del fallo respiratorio neo­
Sección 7. Tratamiento de las enfermedades
respiratorias neonatales más comunes
natal que continúa siendo el problema priori­
tario en los cuidados intensivos neonatales. Es Sección 8. Terapias coadyuvantes
nuestro objetivo ofrecer una mirada general Sección 9. Complicaciones asociadas a la
sobre varios puntos de los cuidados respirato­ ventilación mecánica
rios, que incluye el desarrollo pulmonar y el Sección 10. Otras consideraciones
diagnóstico y tratam iento de los desórdenes Sección 11. Consideraciones éticas.
respiratorios neonatales. Nuestros colaborado­
res fueron seleccionados entre los expertos del
mundo, y la lista abarca literalmente los cinco
continentes [...]" . • EDICIONES

Extraído del prefacio de los autores

IjournaL
Junín 873 4H • C1113AAA Buenos Aires, Argentina
TeleFax [ 5411] 4963 6401 • info@journal.com.ar • www.journal.com.í
La enfermería neonatal se ha convertido en un campo de práctica altamente
especializado en el que cada profesional debe actualizarse permanentemente,
a fin de poder brindar cuidados eficientes de alta calidad, sustentados en la
mejor evidencia disponible.

En esta tercera edición de C u id a d o s en e n fe r m e r ía n eo n a ta l, del Comité

Científico de Enfermería Neonatal del Hospital J. P. Garrahan, se actualizan
contenidos y se abordan nuevos temas con una perspectiva didáctica suma­
mente útil en la práctica cotidiana del profesional.

Organizada en 45 capítulos, con 120 tablas y más de 50 gráficos e ilustracio­

nes, esta tercera edición de C u id a d o s en e n fe r m e r ía n e o n a ta l es una obra
fundamental para el profesional vinculado a la atención neonatal, en la que
se abordan los procedimientos para el cuidado del paciente, tanto crítico
como crónico, se profundiza en los aspectos de gestión indispensables para
la administración del cuidado de calidad, la recepción del recién nacido y la
determinación del tipo de patología materna que pueda impactar en este
período crítico de la vida del neonato.

IjournaL