Anestesiología 1 MANEJO DE LIQUIDOS
Anestesiología 1 MANEJO DE LIQUIDOS
Anestesiología 1 MANEJO DE LIQUIDOS
DR FERNANDO MONTOYA
Empecemos por recordar que somos agua, el 70% de nuestro peso corporal es agua, en promedio, porque tenemos más
agua cuando nacemos y a medida que nos van pasando los años tenemos menos agua. Pero para efectos prácticos entre
el 60-70% de nuestro peso corporal es agua.
Entonces podemos decir que en un adulto el 60% de su peso corporal es agua, yo peso 70 kg o sea que 42kg de mi peso
son agua. Las mujeres tienen menos agua que los hombres porque tienen un mayor porcentaje de tejido adiposo.
Esa agua que tenemos en el organismo mantiene en equilibrio, tenemos una ingesta diaria, unas pérdidas diarias y en
algún momento los déficits o los excesos los corregimos. ¿De dónde ingresamos agua? De los alimentos pues todos
tienen agua, podemos tener consumo de alimentos en las bebidas y tenemos un agua producto del metabolismo de la
glucosa, permanente estamos consumiendo glucosa para producir energía y al final producimos agua. El producto del
metabolismo genera agua. ¿Y por dónde perdemos agua? Por la respiración, por el sudor, la orina y las heces. ¿Si me
falta agua como la compensó? Me da sed y entonces ingiero más y si tengo sed la voy a eliminar principalmente por el
sistema urinario
Aquí más o menos el esquema de un adulto… ¿? INCLUIR IMAGEN (no encuentro aiuda)
Ingerimos de agua entre 1 y 1,5 Lts, esa agua que se ingiere más la del producto del metabolismo se reparten en todos
los compartimientos, se filtra por lo riñones, en materia fecal va una parte, por la orina va a eliminarse otra parte, de tal
manera que mantenemos un equilibrio
Esto es lo que pasa cuando nos falta o nos sobra agua, si nos falta se concentra la sangre, aumenta la osmolaridad, va a
actuar en la neurohipófisis, nos va a dar sed y esa neurohipófisis va a hacer que se libere hormona antidiurética que lo
que va a hacer es que va a aumentar la absorción de agua y vamos a orinar menos y al mismo tiempo esa sed nos da ese
equilibrio. Adicionalmente baja el volumen en la aurícula derecha, se libera péptido natriurético atrial y péptido
natriurético cerebral, orinamos menos y perdemos menos sodio por orina
Y lo contrario, nos tomamos 4-5 cervezas entonces el exceso de agua disminuye la osmolaridad, hace que se acabe el
mecanismo de la sed, disminuya la producción de hormona antidiurética y eliminamos agua. Adicionalmente el alcohol
tiene ese efecto, inhibe la liberación de hormona antidiurética y por eso orinamos más cuando tomamos licor, eso hace
parte de la resaca al otro día y la deshidratación. Adicionalmente si la cosa está grave, se activa el eje renina-
angiotensina-aldosterona y activa la corteza suprarrenal, el riñón y se pueden liberan catecolaminas. Y toda esta
respuesta hace que ante un déficit de agua la prioridad sea mantener el volumen intravascular, para mantener la
perfusión a órganos como el cerebro y corazón. Hay una respuesta integrada de los riñones, del cerebro
específicamente de la hipófisis y del corazón con el ánimo de mantener el volumen intravascular.
SOLUCIÓN
Unos solutos que pueden ser iguales o diferentes en un solvente o disolvente y una de las propiedades es la osmolaridad
# de solutos/litro de solvente, la solución salina es sal # de moléculas sodio y cloro/agua, hay otras formas de expresar la
concentración, como osmolalidad #de solutos x Kg solvente,
Si yo tengo una membrana semipermeable el paso de agua depende de fuerzas osmóticas, si en determinado lado
aumentan los solutos o disminuyen va a existir un paso de agua, si los solutos disminuyen el agua pasa al espacio
extracelular. Regularmente los cambios ocurren en el espacio extracelular, ya que el espacio intracelular intenta
mantener un equilibrio y solo responde a esos cambios.
Si ↓osmolaridad extracelular, ↑agua (riñón disfuncional) o ↓solutos del extracelular embotando las células.
Si ↑osmolaridad, ↓agua o ↑ solutos, deshidratan las células.
20% del extracelular es el intravascular, 5% e intersticio, 15% que membrana que separa a estos, 2% la membrana
vascular, y esta membrana es permeable en relación al agua, entonces agua pasa libremente de aquí para allá lo mismo
que el sodio, mientras que el sodio en la membrana celular necesita canales.
¿Entonces que hace que se mantengan esos 2 espacios? las fuerzas de Starling.
La presión que intenta sacar el agua de los vasos la presión hidrostática capilar.
La presión que la intenta mantener es la osmótica capilar, normalmente sale agua, pero es trabajo de los linfáticos poner
en circulación esta sangre, normalmente en hipoproteinemia los pacientes se edematizan.
No todos los capilares son iguales, algunos tienen poros para que salgan agua, sodio, proteínas como en el cerebro ; por
eso se comporta como una barrera que se llama barrera hematoencefálica, y entonces por esos poros no sale ni agua ni
proteínas, ni sodio, así que el coeficiente de (salman) es de 1% es decir que el 100% de las proteínas se queda dentro
del vaso. Pero en el hígado, en lo sinusoides hepáticos los poros son muy grandes entonces las proteínas salen y entran
por ahí fácilmente (esto debido a que en el hígado se da el metabolismo de muchas de las proteínas) entonces el
coeficiente de (searman) es de 0.2 es decir el 20% se quedan dentro del vaso y el otro 80% escapa. En el pulmón y en
general en el organismo el coeficiente es de 0.8 es decir que el 80% de las proteínas se queda en el vaso y el 20% se
escapa.
Sirve para entender la génesis del edema pulmonar. Normalmente lo que ocurre es que sale líquido en mayor cantidad
del que entra, este es recogido por los linfáticos y llevado, de tal manera que el alveolo se queda seco. PERO en el caso
de la patología el ventrículo izquierdo del corazón se encuentra hipertrófico, congestivo y con disminución de la
contractilidad, de modo que el volumen de fin de diástole está aumentado, lo que lleva a aumento de la presión de fin
de diástole y por consecuente aumento de la presión de la aurícula izquierda, aumenta la presión de las venas
pulmonares, (esto en radiología se observa como redistribución del flujo) y si sigue aumentando, llega un punto donde
la presión hidrostática aumenta, entonces sale más líquido y cuando sobrepasa la capacidad de drenaje de los linfáticos,
los alvéolos se llenan y a esto se conoce como EDEMA AGUDO DE PULMÓN (Cardiogénico) PERO hay situaciones en las
que con corazón normal esto ocurre ej: si se le ponen gran cantidad de líquidos a un paciente en el cual el riñón no
elimina esa cantidad de líquidos lo que lleva a aumento de las presiones hidrostáticas y finalmente edema agudo.
Hace 50 años + o - se encontró que había pacientes que hacen edema de pulmón y tenían el corazón normal y cuando se
les medía la presión hidrostática era normal y cuando se le hizo la patología que encontró que parecía una enfermedad
de la membrana hialina (como la que hace el recién nacido) entonces a esta se le llamó SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA DEL ADULTO → el problema se debe principalmente a un proceso inflamatorio generalizado (usualmente
asociado a sepsis), lo que genera una respuesta de catecolaminas y otros proinflamatorios, la cual tiene lugar en la
sangre y esto afecta la permeabilidad de los vasos (nosotros lo vemos es en el pulmón) porque el daño del endotelio
permite el paso de proteínas las cuales posteriormente me atraen el agua hacia el pulmón. entonces este es un caso de
EDEMA PULMONAR pero no por aumento de la presión hidrostática si no por ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD.
LÍQUIDOS
1. CRISTALOIDES
Para aclarar la situación respecto a la osmolaridad y la tonicidad de una solución, tomemos el ejemplo de la dextrosa al
5% es de más de 1000 mOsm/L (a pesar de considerarse una solución isotónica), mientras que la del plasma es de
aproximadamente 289 mOsm/L (+/-2).
OSMOLARIDAD: Habla de las características del líquido como tal, es el número de solutos (no discrimina el tipo de
solutos) por litro de solución, se mide por medio de un osmómetro. La osmolaridad plasmática entonces depende de la
cantidad de solutos disueltos en el plasma, siendo los más importantes la glucosa, el sodio, y el nitrógeno uréico (la
fórmula es 2Na+ (Glucosa/18) + (BUN/2.8)). En la sangre hay muchos más solutos, pero su efecto osmótico es nulo; las
variables en la fórmula se multiplican y se dividen de esa manera para convertir las unidades reportadas para cada
paraclínico en miliosmoles por litro. Ahora bien, hay que tener en cuenta que la glucosa entra a las células (requiere
insulina y otras cosas, pero entra, no permanece en plasma) y la úrea atraviesa membranas libremente, por lo que la
glucosa y la úrea sí ejercen efecto osmótico directo, es decir, al entrar a la célula igualan en cierto grado la osmolaridad
intracelular y la del plasma, por lo que no aportan una gran diferencia significativa entre los dos medios, mientras que el
sodio, al no tener un tránsito libre por la membrana celular (depende de la bomba Na/K), queda en cierto modo
confinado al plasma, y es por esto que el sodio es el principal determinante de la osmolaridad del plasma y se dice que
es el que determina la osmolaridad efectiva del plasma (efectiva porque su presencia si logra generar como un
gradiente de osmolaridad entre el medio intracelular y el extracelular), y es precisamente por su gran importancia que
en la fórmula su valor se multiplica por dos.
TONICIDAD: Hace referencia al efecto que tiene una solución sobre el volumen intracelular de las células, y en últimas
viene siendo la misma osmolaridad efectiva del plasma, la cual es determinada en su mayoría por el sodio como ya
dijimos. No todo lo hiperosmolar es hipertónico, pero todo lo hipertónico es hiperosmolar. Para explicar este
fenómeno usaremos como ejemplo la solución salina normal al 0.9%, esta tiene 0.9 gramos de soluto por litro de agua,
al mirar la composición del cloruro de sodio en la sangre, veremos que en 1 litro hay 154 miliequivalente de sodio y 154
miliequivalentes de cloro, o sea que la osmolaridad de 1 litro de solución salina al 0.9% es de 308; y la osmolaridad del
lactato de ringer es de 272, debido a que contiene sodio, cloro, potasio, calcio y lactato, que en total, suman 272, por
eso ninguno de los dos es isotónicos, porque sus osmolaridades son diferentes a la del plasma, pero por ser los más
parecidos es que se consideran isotónicos de todos modos.
(Entonces esa solución tiene 50% más de cloro), cuando le pasamos solución salina a un paciente le hacemos
hipercloremia y eso produce acidosis, entonces lo que han hecho con estas soluciones balanceadas es BAJARLE LA
CANTIDAD DE CLORO, lo que pasa es que para que sea eléctricamente neutro tiene que tener las mismas cargas
positivas que negativas, entonces se le baja el sodio a 140, se le baja el cloro a 100, y el restante para que sea
electronegativo se compensa con (no entendi) por eso se llaman soluciones isotónicas balanceadas.
DEXTROSA
Al 5% en agua destilada : es D- glucosa, o sea, un azúcar más agua, tiene 252 mosm, es hipotónica, NO TIENE SODIO.
¿Qué ocurre cuando la paso al paciente? le estoy dando 5 g de dextrosa por cada 10 cm, (si le paso 1000cm le paso
50 g de dextrosa). Esa dextrosa se METABOLIZA y ¿qué queda? AGUA (Es HIPOTÓNICA, ya que no tiene sodio) me
baja la osmolaridad extracelular.
Al 50% en agua destilada: 2520 mosm por litro o sea, es HIPEROSMOLAR pero cuando se la ingreso a un paciente,
pasa lo mismo, se metaboliza la dextrosa entonces le estoy dando agua, entonces es HIPOTÓNICA (por eso no todo
lo hiperosmolar es hipertónico)
Las dextrosas al 10% y al 50% son HIPEROSMOLARES, PERO SON HIPOTÓNICAS, porque no tienen sodio, entonces
no tienen osmolaridad efectiva.
SOLUCIONES HIPERTÓNICAS
Comercialmente se usan al 3% y al 7.5%. Simplemente cojo sal y la añado agua, tiene más de 308 mosm por litro, viene
al 1%, 2%, 3% o al 5% entonces es hiperosmolar e hipertónica porque tiene más sodio
2. COLOIDES
ALBUMINA
(humana) viene al 4% 10% y al 20% en Colombia solo se consigue al 20%
Normalmente viene en una preparación de solución salina (dijo la osmolaridad pero no se entiende bien)
Lo que diferencia a los coloides es los osmoles plasmáticos
La albúmina pesa 60 mil dalton, es una molécula grande.
HES (Starch = almidones)
Son poli almidones, son macromoléculas hechas de maíz, es un polímero, se llama hidroxietil starch o hidroxietil
almidón, y son metabolizados por las amilasas plasmáticas
Estos líquidos hasta hace unos años eran los que más se usaban en Europa
Hay unos que son de 140 mil dalton de peso molecular y hay otros de 200 mil dalton (son macromoléculas)
TEORÍA DE LOS COLOIDES: Si yo pongo 1 litro de coloide se me queda en el espacio intravascular porque como es tan
grande no se sale por los poros. POR ESO SE LLAMAN EXPANSORES PLASMÁTICOS, teóricamente la reposición
volumétrica en pérdidas de sangre es 1:1, si yo le pongo 1 litro de cualquier coloide, se queda 1 litro en circulación.
Dependiendo del coloide va a sufrir metabolismo:
● Las gelatinas y los dextranos son eliminados por el sistema reticuloendotelial
● Los almidones son metabolizados por amilasas plasmáticas
● La albúmina es metabolizada en el hígado
¿Y si el paciente perdiera 1Lt de sangre?, pues esta es la razón por la cual los líquidos DEXTROSADOS HIPOTÓNICOS NO
SIRVEN PARA REANIMAR PACIENTES.
En conclusión, las soluciones
¿Para qué sirven entonces las soluciones dextrosadas? En pediatría cuando DEXTROSADAS sirven para tratar o
un niño se le quita la vía oral, se le ponen estas soluciones porque los niños prevenir la hipoglicemia, pero
tienen un mayor consumo y hacen mayores hipoglucemias mientras están en también se usan para disolver
ayuno; por lo tanto, se les calcula un flujo metabólico de 5mg/kg/min. medicamentos que son más
Ej. Un niño que pesa 5 kg. Entonces sería 25 mg por 60min en 24 H. estables en este tipo de soluciones
como por ej. AMIODARONA, en
¿Qué pasaría si a un paciente se le pone 1.000 cm3 de solución salina general los vasoactivos
normal?
Le estoy poniendo 1Lt de un líquido que supuestamente es isotónico y la
presión hidrostática capilar va a aumenta y la osmolaridad extracelular no se ve afectada porque se tienen solutos y se le
está poniendo agua con solutos (esto es teóricamente).
Entonces los cristaloides isotónicos se quedan en el espacio extracelular y los hipotónico se distribuyen en todos los
espacios (¼ (250) intravascular y ¾ (750) en el intersticio) y este equilibrio se demora de 20-25 minutos.
A unidad local de la Virginia llega un paciente con lesión penetrante en abdomen. – ¿qué hacen allá normalmente? ¿Lo
canalizan? ¿Cuánto líquido le ponen? – Normalmente le ponen 2 litros, le aplican toxoide, antibiótico y lo remiten. Llega
al servicio de urgencias del HUSJ con signos vitales de: PA: 90/50 mm/hg, FC:120 lpm. –¿qué hacen? – le ponen otros 2
litros de líquido. (Hasta ahí van 4) es valorado por el cirujano, se lleva a cirugía, laparotomía y le encuentran
hemoperitoneo, heridas en intestino, así en cirugía le administran 2 litros más de líquidos, y le dejan 2000 ml para 24 H,
además de los líquidos que se le administran con los medicamentos (2 L), en total se le administran 10 L.
Se le pone sonda vesical, sonda nasogástrica y es llevado a UCI, allá le administran dipirona en caso de dolor, antibiótico.
Un día después el paciente esta con drenaje por la sonda, quejándose por dolor, signos vitales: PA: 100/60 mm/Hg, FC:
110, FR: 16 ciclos por minuto, y SO2: 93. El paciente solo ha orinado 1000 cc, al control de líquidos, esta esquemático y
se ve rosado. ¿Normalmente qué hace? Se pone furosemida, así orina 1,5 L y no orina más, - ¿esto por qué? – el
paciente no estaba hipervolemico para usar furosemida, o diurético, porque solo 2500 cc se encontraban en el espacio
intravascular. Y los otros 7500 cc se encontraban en el espacio intersticial. Entonces es posible que el paciente este
normo o hipovolémico pero esta hinchado por que la mayor parte del volumen está en el intersticio. Así estar
edematizado no es lo mismo que estar hipervolémico. El intersticio absorbe todo el líquido que se queda.
Cuando se usa cristaloides isotónicos se expande el espacio extracelular, y así se expande más el espacio intersticial.
¿Qué pasa si yo le pongo a un paciente solución salina hipertónica? Recordemos que estamos administrando una
solución con más solutos, por lo que aumenta la escolaridad del LEC, así va a absorber agua del LIC y principalmente va a
afectar al cerebro, porque es el que más responde a este fenómeno. Entonces la solución salina hipertónica, se usa
como expansor de volumen principalmente en casos de trauma encefalocraneano porque va a absorber agua del
cerebro sano y disminuyen la presión intracraneana. Si administro coloides estos teóricamente se quedan en el espacio
intravascular.
En la literatura hay cerca de millones de citas acerca de líquidos, porque se escribe y se publica mucho, pero la gran
mayoría se publica acerca de líquidos en sepsis, no tanto en trauma. Con los líquidos pasa algo similar que con el
Oxígeno. Lo usamos a diario, pero no sabemos cuáles son las indicaciones para su uso, cuales son las contraindicaciones
y sus efectos colaterales. Existen escuelas que manejan su propio protocolo de uso de líquidos, otros médicos usan los
líquidos según su experiencia. Pero desde hace un tiempo para acá se considera a los líquidos como medicamentos por lo
tanto tienen indicaciones, efectos adversos, etc.
Actualmente se están cuestionando la distribución de los espacios, y si son realmente las fuerzas de Starling las que
mantienen en su lugar a los líquidos del espacio intravascular, como en el intersticio. Se habla que en los vasos
sanguíneos se encuentra un glucocalix el cual interviene en el paso de líquidos al intersticio ya que mantienen alejados a
los eritrocitos de la membrana capilar mediante cargas eléctricas. Cuando el paciente está perdiendo líquidos, ese
glucocalix se altera, haciendo que se dé una alteración de la permeabilidad vascular, favoreciendo la pérdida de más
líquidos. Cuando el paciente tiene sepsis o tiene un shock hemorrágico, cuando tiene un trauma y está perdiendo
líquidos o sangre, por alguna razón ese glucocálix se altera, la pérdida del glucocálix es lo que altera la permeabilidad
vascular.
Pero cuando hicieron el análisis de subgrupos encontraron que, en el grupo de trauma, usaron pacientes de cuidado
intensivo en general y vieron que había una tendencia de mayor mortalidad en el grupo de albumina, donde 50 de estos
pacientes tenían trauma de cráneo. El mismo grupo hizo un trabajo comparando albumina VS solución salina en
pacientes con lesión traumática cerebral pero cuando hicieron el primer análisis pararon porque evidentemente había
mayor mortalidad en el grupo de albumina.
Cuando nos vamos a Cochrane, dice que no hay superioridad entre cristaloides y coloides, no hay diferencias en
términos de mortalidad; que cuando se comparan los diferentes coloides con solución salina no hay ninguna diferencia
en mortalidad. Y el SAFE como es el estudio más grande siempre arrastra (No se entiende)
Entonces las conclusiones son: Si yo tengo dos tipos de líquidos diferentes pero un litro de solución salina vale 4 mil
pesos y un litro de coloide vale 80 mil pesos, y no encuentro ninguna diferencia ¿Cuál usamos? La solución salina.
También hubo un escándalo, de un anestesiólogo cardiovascular, del tipo que más escribía de almidones en Europa.
Cuando se hace cx de corazón con circulación extracorpórea al paciente se le conectan unas cánulas y toda la sangre sale
por la bomba de circulación extracorpórea, sale de la aurícula derecha, va a la bomba y vuelve a la aorta. El paciente se
mantiene en circulación extracorpórea mientras lo operan, el corazón está quieto. Entonces todos esos circuitos se
juntan y eso han intentado purgarlo con todo, si yo lo purgo con solución salina, el purgado de esa bomba son más o
menos 3 litros, cuando yo la ponga a funcionar el paciente se va a hemo-diluir. Este doctor hizo unos trabajos
purgándolo con almidón.
¿Adicionalmente qué pasa cuando el paciente está en circulación extracorpórea? La sangre pasa por una membrana
que es oxigenador, similar a lo que sucede en las diálisis, esto produce inflamación, activa las plaquetas; por eso los
pacientes después de cirugía cardíaca hacen un fenómeno inflamatorio.
Él presentó un trabajo donde demostraba que cuando se hacía con almidones el paciente no se inflamaba, entonces
empezaron a pedir reportes y el hospital negó que los laboratorios hubiesen sido allí y fue retirado; sale en una editorial
y la conclusión de los expertos fue los que resultados habían sido inventados.
La sociedad europea de cuidado intensivo se reunió con el fin de ponerse de acuerdo en el manejo de líquidos y lo
primero que resaltaron fue que los líquidos ingresan al mercado sin la misma rigurosidad con la que entran los
medicamentos, pero en ese consenso concluyeron que:
1. No se deben usar almidones en pacientes de alto peso molecular en pacientes con sepsis, falla renal
2. Se puede utilizar albumina para reanimación en pacientes con sepsis, se demostró que la albumina no tiene
diferencia con los cristaloides en la sobrevida de los pacientes y es útil cuando al paciente séptico se le está
administrando mucho volumen.
3. No usar coloides, en especial albumina en pacientes con TEC, porque se demostró que aumentan la mortalidad.
4. No usar gelatinas
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