Trauma Raquimedular

1
Introducción
Vamos a hablar en esta oportunidad de trauma raquimedular la cual es una patología que es importante
dado que muchas veces pasa desapercibida dentro de una serie o conjunto de lesiones que el paciente
tiene, habitualmente se da en pacientes que son politraumatizados, por lo tanto, tienden a cobrar más
relevancia los diagnósticos como el TEC, las alteraciones cardiacas, torácicas o las lesiones abdominales,
sin embargo, su importancia radica en que tiene una consecuencia funcional para los pacientes si es
que es mal manejada así que la importancia de nosotros saber esta patología o este conjunto de
patologías es que conozcamos bien cómo evitar hacer más daño, en ese sentido comparte mucho con
el TEC que probablemente la lesión ya está, pero podemos evitar que siga progresando.
Anatomía
Recordar que está la columna que es la parte ósea, pero ésta protege una estructura de mucha
importancia que es la médula espinal, tenemos que existen las vértebras cervicales, las torácicas, las
lumbares y el sacro con el coxis, una cosa también importante de mencionar es que la columna cervical
aloja también las arterias
vertebrales que son dos
arterias que pasan por este
sector de acá y están
protegidas por una estructura
ósea, por lo tanto, se pueden
producir desgarros o lesiones
por cizallamiento de estas
arterias las cuales son
importantes para los
territorios cerebrales
Y está la médula espinal que es

la que en el fondo nos interesa
desde el punto vista las lesiones, recuerden que a pesar de haber 7 vértebras cervicales hay 8 pares de
nervios cervicales, están los nervios torácicos y lumbares que inervan distintas estructuras dentro del
cuerpo, una cosa que siempre se olvida mencionar, pero qué es muy relevante para el tema que vamos
a ver hoy es esta cadena de ganglios paravertebrales que alojan por así decirse o tiene una función
dentro del sistema nervioso simpático, tienen fibras simpáticas e inervan distintas estructuras tanto de
las vísceras, el corazón, de hecho son las que dan la respuesta de taquicardia frente a un shock, o sea
si el corazón genera taquicardia es gracias a esta cadena simpática de ganglios y ustedes pueden ahí
ver la relación que tienen con las vértebras, están muy claramente ligadas, por lo tanto, movimientos
Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Por Javiera Cortés S. y Carolina Toledo S.
2
de estas estructuras adyacentes a estos ganglios pueden efectivamente generar problemas del
funcionamiento de esta cadena simpática.
Niveles de lesión
Nivel en donde se encuentra daño óseo (vertebras)
a) Sensitivo
- Nivel más caudal con función preservada (normal)
b) Motor
- Nivel más caudal con función motora de al menos 3 puntos (es una escala de 6 puntos)
Habitualmente hay discrepancias entre los niveles óseos y neurológicos. Hay que determinar los niveles
en ambos lados (derecho e izquierdo).
Cuando uno habla de trauma raquimedular siempre habla de niveles de lesión o simplemente niveles y
uno lo puede separar en un nivel óseo y un nivel neurológico, a su vez éste último se puede subdividir
en un nivel sensitivo y un nivel motor, por lo tanto, si yo tengo un accidente automovilístico o en
motocicleta y me fracturo la primera vértebra lumbar, tengo un nivel óseo lumbar L1 porque la vértebra
que está facturada efectivamente es la vértebra L1, no tiene mucha ciencia la verdad, por lo tanto, en
la práctica habitual tampoco se menciona muchas veces, pero respecto al nivel neurológico representa
hartas confusiones porque muchas veces no es claro el nivel sensitivo o motor que puede tener un
paciente, a su vez muchas veces no coincide con la lesión ósea, tú puedes tener un nivel sensitivo de L5
y la lesión ósea estar mucho más alta, también se confunde porque tiene una nomenclatura que es la
que vamos a ver a continuación, entonces cuando hay una lesión sensitiva uno va haciendo pruebas en
virtud del dermatoma, pruebas de dolor, infligir dolor o sensitivo ver si el paciente es capaz de sentir
3
que uno lo está tocando y uno va bajando y el paciente va

sintiendo correctamente hasta que hay un momento en que ya
deja de sentir y eso puede ser abrupto o lo más frecuente que
puede ser gradual y de ahí las confusiones, por lo tanto, desde
el punto vista sensitivo se estima que es el nivel más caudal con
función preservado, o sea que el paciente puede sentir
correctamente, eso significa que por ejemplo en el dermatoma
como se ve en la imagen, si uno va tocando al paciente y este va
sintiendo, aquí ya deja de sentir a nivel de T6, eso significa
entonces que el nivel sensitivo es T5 porque en T5 detectaba y
en T6 no detecta, lo mismo para el nivel motor, pero aquí se usa
una escala que la pueden ver en el libro del ATLS es que de 6
puntos y está también bien establecido, con la diferencia que
acá tenemos un espacio no evaluable por así decirse, entonces
si el paciente es capaz de flectar el brazo, estirar la muñeca, pero
no es capaz de extender el codo, entonces uno se queda con que
tiene un nivel motor de C6 porque esto es lo que está bueno,
ahora sí es gradual, si acá tiene 6 puntos (C5), acá 5 puntos
(C6), acá 3 puntos (C7) y acá un punto (C8), este es el que
causaba 3 puntos (C7), por lo tanto, esto es el nivel motor de
C7, esa es la forma correcta de evaluarlo, es como algo
quizás muy engorroso, pero tiene implicancias pronosticas y
sobre todo en los colegas que están en niveles alejados, o
sea que no están con un neurocirujano a la mano, es muy
deseable que puedan establecer bien el nivel neurológico de
ese paciente porque esto también es evolutivo y eso habla
también de la premura que pueda requerir la intervención
quirúrgica que vaya a realizar un neurocirujano, si hay un
hematoma alojado en esta parte de acá y ese hematoma
empieza a extenderse o empieza a comprimir más, empieza
a expandirse la función va a ir decayendo y ahí la urgencia
del neurocirujano de poder intervenir precozmente,
entonces eso con los niveles y aparte hay que calcularlo en
derecho e izquierdo, entonces uno debiese evaluar a este
paciente y decir “tiene un nivel óseo de L1, un nivel sensitivo
izquierdo de T12 y un nivel sensitivo derecho de T9 y eso
déjarlo contemplado en la ficha, esas son algunas salvedades antes de entrar de lleno al tema.
Otra cosa que es importante recordar es que dentro de la medula hay áreas dentro del cordón medular
que tienen funciones específicas, hay vías sensitivas que van ascendiendo con información, hay vías
qué van descendiendo con la información que habitualmente son vías motoras, están distribuidas en
distintos sectores y a su vez recuerden que hay fibras que se cruzan, entonces muchas veces se cruzan
al mismo nivel en donde ingresan, a veces se cruzan niveles más altos, pero en el fondo podemos decir
que cada parte de la médula tiene efectivamente una función y aquí ustedes pueden ver más o menos
que el cordón posterior se preocupa de la posición de las articulaciones, de llevar información de la

4
vibración y de la presión de la piel por así decir o de los tejidos, mientras que en el lateral tiene que ver
con los movimientos de las extremidades y así hay distintas funciones.
Síndromes medulares
Dependiendo del sector que
esté lesionado va a dar una
lesión completa donde están
todas las funciones abolidas
porque no hay información
que suba ni descienda o puede
ser una lesión incompleta y las
lesiones incompletas
justamente dan ciertos
patrones clínicos de
presentación que son bien
característico.
• Mayor pérdida de función motora en las extremidades superiores respecto a las inferiores.
• Los niveles neurológicos son variables.
• típicamente se da en mecanismos de hiperextensión cervical en pacientes con estenosis del
canal cervical preexistente.
• Puede ocurrir sin lesiones óseas.

5
Por ejemplo, el síndrome medular central, esto significa que la parte que está afectada principalmente
es esta zona de acá pudiendo afectar, si ustedes se recuerdan
la distribución “cervical, torácica, lumbar, y sacro”, por lo
tanto, si tengo afección de acá voy a tener más alteradas las
vías proximales que las distales. Entonces ¿qué significa el
síndrome medular central? significa que la parte central de la
médula es la que está alterada y característicamente al
examen físico determinan que los niveles motores de las
extremidades superiores están más alterados que las
alteraciones de las extremidades inferiores, o sea
motoramente, lo cual es extraño y paradójico si tengo una
lesión, por ejemplo, a cierto nivel medular lógico que de ahí
hacia abajo uno no pueda mover las extremidades, sin
embargo esto al revés, las extremidades más afectadas son
las superiores versus que las inferiores y eso es lo curioso de
este síndrome, habitualmente se da en este tipo de
mecanismo que en el fondo son golpes faciales con
hiperextensión, pero una hiperextensión bien importante y lo otro característico es que suelen ser
pacientes en los que su canal medular era estrecho, o sea que tienen con preexistencia una estenosis
del canal medular cervical que es donde se da este tipo de lesión, por lo tanto, uno considera a los
adultos mayores, pongo esta imagen porque muchas veces, bueno acá no se alcanza a ver, pero muchos
de los adultos mayores usan sillas de ruedas para desplazarse y la silla de ruedas se puede ir hacia
adelante y se va a caer con ver extensión, por lo tanto, en este tipo de presentación un adulto mayor
que tiene un golpe facial aparte de que hay que preguntar en qué circunstancias se cayó, hay que
evaluar si el tono de las extremidades superiores está presente y es concordantes con el de las
extremidades inferiores, el adulto mayor que sufre caídas es todo un tipo de paciente a abordar, nunca
se queden con lo obvio y lo evidente que es lo que uno ve en trauma, recuerden que estos adultos
mayores son frágiles, por lo tanto, hay que ver el fondo el por qué se cayó, ¿este paciente tuvo un
síncope? ¿tuvo una arritmia? ¿tuvo una taquicardia ventricular no sostenida? la cual tuvo una
cardioversión espontánea y recupero la conciencia, pero determinó que se cayera y se pegará ¿está
con una neumonía y sus piernas están más débiles? ¿está con un síndrome confusional? Entonces el
adulto mayor que se cae hay que evaluarlo bien integralmente, establecer bien su nivel basal para ver
en qué circunstancias se cayó y no simplemente atribuirlo a un tropiezo, por lo tanto, hay que tomarle
electrocardiograma y aparte esto puede ser evidente el golpe en la cara, pero son huesos frágiles, por
lo tanto, si bien lo más obvio es que se pegó en la cara, pero no sabemos si tiene una fractura costal o
si se quebró la cadera, entonces son todo un tema los abuelitos a la hora de evaluarlos, así que siempre
bien integral ahí cuando les toque evaluar estos pacientes.
• lesión de las vías sensitivas y motoras en la porción anterior de la medula.

• Se caracteriza por paraplejia y perdida bilateral del dolor y temperatura.
• La sensación de vibración y presión profunda se mantienen preservadas (cordones posteriores).
• Este es el síndrome con peor pronóstico y está asociado a isquemia.

6
Otro de los síndromes medulares es el síndrome medular anterior, el síndrome medular anterior como
se ve en la imagen afecta la porción anterior de la médula y eso genera que haya una lesión de las vías
que son sensitivas y motoras y eso a su vez, por la
localización de la alteración produce una paraplejia
asociada a una pérdida del dolor bilateral, esto es como
super obvio, pero lo curioso es que los pacientes son
capaces de sentir vibración, uno no anda evaluando la
vibración en urgencias, pero esto es lo llamativo y aquí es
donde se les tiene que prender la ampolletita, es que la
presión profunda se mantiene preservada y esa está dada
por los cordones posteriores, por lo tanto, si ustedes le
aprietan bien fuerte las piernas al paciente va a sentir,
pero si le hacen el tacto superficial o lo pinchan no va a
sentir, entonces de ahí que tiene esta relevancia porque la vibración pucha uno no anda con el diapasón
en la urgencia, pero sí la palpación superficial uno la realiza, pero muchas veces se olvida de la presión
profunda. Este tipo de lesiones tiene que ver mucho con la isquemia y dentro de la isquemia uno mete
lo que es el edema también medular, así como hay un edema cerebral puede haber un edema medular
que tiene que ver con sobre reanimación, exceso de fluidos o simplemente que en el fondo por el tipo
de lesión no le esté llegando suficiente sangre y oxígeno a la médula, o también un paciente mal
reanimado que no se han corregido sus lesiones de relevancia, que está haciendo hipoxia o está
hipotenso, entonces todas esas cosas van a generar de que el pronóstico y sobre todo este sector de la
médula sea más dañado y quede con más secuelas.
–
• Ocurre por hemisección de un cordón, típicamente por trauma penetrante.
• Consiste en la perdida de la función motora ipsilateral, asociado a perdida de sensibilidad al dolor
contralateral que comienza 1 o 2 niveles caudales a la lesión.
Y el otro síndrome característico es este, que es el

síndrome de Brown-séquard que en el fondo habla
de cuando tenemos una mitad de la médula
alterada se produce este patrón que ustedes
pueden ver en la imagen que es bien característico,
en el cual da alteraciones de un lado, pero da
alteraciones contralaterales, esto se da mucho en
los traumas que son penetrantes, por ejemplo, al
paciente lo apuñalan por la espalda, ese cuchillo
tiene la suerte de pasar entre las vértebras y
alcanzar la médula y produce una hemisección
medular y de esa forma se produce una alteración
motora del mismo lado, es decir ipsilateral a la lesión, también hay una alteración de la vibración y la
sensación posicional o también de la palpación profunda del mismo lado, pero lo llamativo es que
cuando uno le toca superficialmente las piernas al paciente siente esta pierna, pero la contralateral a
la lesión no la siente, y característicamente si uno es bien exhaustivo a la hora de establecer los niveles
por dermatoma esto también ocurre dos niveles más caudales al origen de la lesión, eso ya es como la
guinda de la torta para hablar con el neurólogo, pero en el fondo si ustedes detectan este patrón que
7
es paresia de un lado, pero alteraciones sensitivas del otro lado en el contexto de un trauma penetrante
raquimedular es un síndrome Brown-Séquard y les aseguro que cualquier neurólogo va a quedar
fascinado con su diagnóstico.
Shock
Ahora vamos a ver dos conceptos que siempre se mencionan cuando uno habla de trauma
raquimedular y son súper confusos y muchas veces no se refieren bien a ellos, estos dos conceptos son
el shock neurogénico y el shock medular que se parecen en palabras, pero son cosas totalmente
distintas.
- Pérdida de tono vasomotor e inervación simpática al corazón

- Es un diagnóstico de descarte
El shock neurogénico tiene que ver con la alteración de aquella cadena ganglionar simpática que les
había mencionado anteriormente, por lo tanto, ¿qué es lo que ocurre? el paciente no es capaz de
compensar un shock mediante taquicardia y a su vez, para empeorar más las cosas genera una
vasodilatación periférica de la estructura de las vísceras, por lo tanto, no hay una compensación
tampoco en vasoconstricción. Entonces ocurre todo lo contrario a lo que uno esperaría en un paciente
con shock, si el paciente está con shock hemorrágico lo que se espera es que haya fenómenos de
vasoconstricción a nivel visceral porque no son estructuras que me interese que les llegue sangre,
necesito que la sangre llegue al corazón, al cerebro, por lo tanto, voy a contraer todo el territorio
vascular visceral y a su vez voy a montar una taquicardia, como tengo alterado el sistema simpático eso
no ocurre y se produce una vasodilatación y aparte una bradicardia o al menos no taquicardia, con esto
me refiero a que quizás no se va a producir una bradicardia franca, pero para la cantidad de sangre que
ha perdido el paciente no va a haber una taquicardia que es esperada.
- Pérdida temporal del tono muscular y pérdida de reflejos que ocurren inmediatamente después
de una lesión medular
- Después de un tiempo aparece la espasticidad
Una cosa muy distinta es el shock medular, en el shock medular a raíz del traumatismo ocurre una
pérdida temporal del tono muscular y de los reflejos, recuérdense que los reflejos osteotendinosos se
generan al mismo nivel, el reflejo rotuliano la información llega al nivel medular y en ese mismo sector
hace el loop, regresa y da la respuesta motora, por lo tanto, eso también se pierde en un shock medular
y se piensa que va a durar 2 o 3 semanas, pero también algunos pacientes pueden quedar con
espasticidad, va a depender del resto de las lesiones, del tipo de manejo, la reanimación adecuada si
va a persistir o va a desaparecer esa clínica, pero es muy distinto como ustedes se dan cuenta al shock
neurogénico porque en el shock neurogénico no hay tono vascular, hay bradicardia, vasodilatación, en
cambio en el shock medular la médula está con problemas funcionales y no responde, son cosas muy
distintas, uno tiene que ver con la médula propiamente tal, el shock neurogénico, con la cadena
ganglionar simpática.
Fracturas Cervicales
8
1) Luxación atlanto-occipital: síndrome del niño sacudido

2) Fractura de atlas (C1)
a. Fractura de Jefferson: compresión axial (caídas de altura)
3) Subluxación de C1
a. Muy típica en niños, trauma menor durante cuadro respiratorio infeccioso. Paciente
ingresa con “torticolis”
4) Fractura de axis (C2)
a. Fracturas de odontoides
b. Fractura posterior (intento suicida con ahorcamiento y cuerda, mecanismo de extensión
cervical)
5) Fracturas y luxaciones C3 a C7
Ahora pasando a lesiones mucho más específicas, las lesiones
de más relevancia son las que tienen que ver con el cuello, las
fracturas cervicales, por lo tanto, daños medulares a nivel del
cuello porque si ustedes recuerdan una lesión importante a
nivel cervical medular puede generar que yo incluso haga
apnea y pierda mi ventilación y muera por hipoxia, por lo
tanto, eso es lo importante de tener más o menos claro. Hay
ciertas fracturas que son bien clásicas, dentro de estas está la
luxación atlanto-occipital, habitualmente cuando se dan
dentro de un contexto de trauma importante estos pacientes
fallecen en la escena, no hay mucho más de lo que se puede
hacer, sin el personal prehospitalario llega dentro de los
tiempos adecuados pudiese eventualmente el paciente salir
vivo, pero con un grado de secuelas importantes, ahora otro
contexto en el cual hay menos energía y es el que se da en el
síndrome del niño sacudido, el síndrome del niño sacudido
tiene hartos tipos de lesiones, lesiones retinianas, pero una de
esas es la luxación atlanto-occipital y qué tiene que ver con
que los niños tienen la cabeza muy grande en relación al
cuerpo y son más laxos, entonces se puede dar con menor
energía y sin tanto daño medular a su vez.
La fractura de Atlas, de C1, la fractura típica que me interesa que recuerdan en la fractura de Jefferson,
si ustedes recuerdan el Atlas es una vértebra que es como un anillo, el cual tiene dos masas laterales
donde va puesto el occipucio y tiene dos arcos, un arco anterior y un arco posterior, este tipo de lesiones
se da principalmente por compresión axial, eso significa un trauma directo en esta zona de acá que
comprime el Atlas con el cráneo y las vértebras que están abajo, usted se preguntan ¿cómo se puede
dar eso? lo típico es la persona que se tira a una piscina y no mide bien la profundidad del fondo y claro
se va con las manos extendidas hacia adelante, pero las manos van sin resistencia y claramente me
golpeo en el fondo de la piscina y eso es una causa de fractura de Jefferson, o se tira justo donde había
una roca que no lo había visto, ¿qué ocurre la fractura de Jefferson? Tengo mis masas laterales más el
arco y se fractura el arco anterior y el arco posterior, por lo tanto, esto se tiende a ir hacia los lados,
9
este tipo de lesiones requieren una inmovilización con collar rígido casi inmediata hasta que un
neurocirujano pueda hacer una reparación definitiva, comprenderán que por ser el Atlas movimientos
de la cabeza va a ser súper complejo y estamos arriesgando la apnea y todas esas cosas, por lo tanto,
mucho movimiento de la cabeza va a generar que la médula se traumatice, que se edematice, por lo
tanto, ocurre el resto de las lesiones medulares desde ese nivel hacia abajo.
La subluxación de C1 es muy típica en niños, esto se escapa un poco de trauma grande, pero sí
microtrauma porque en los traumas grandes al igual que las lesiones anteriores si son muy grandes los
pacientes fallecen en la escena, pero una razón por la cual se puede dar en traumas menores es en los
niños que tienen también mayor laxitud, que están cursando con un cuadro infeccioso respiratorio que
genera que los ligamentos de esa zona estén más laxos
y típicamente el niño llega con una tortícolis, entonces
eso es lo característico, ojo con los pacientes que
tienen un cuadro respiratorio y una tortícolis porque
puede que tenga una subluxación de C1, recuerden
que está C1 de esta forma y está C2 con el odontoides
y eso está fijado con ligamento cruzado, por lo tanto,
todo esos ligamentos están más laxo y eso puede hacer
que subluxe la C1 en relación a la C2 a la odontoides y
puede dar que el paciente llegue con una tortícolis, de
Perogrullo está que no hay que tratar de enderezarle
el cuello al niño, ¿cómo se puede diagnosticar? con una radiografía, bueno puede ser con un escáner
de columna cervical, pero también con una radiografía con la boca abierta porque al estar con la boca
abierta saco los dientes del plano radiográfico de los haces de luz de Rayo y puedo ver la odontoides
directamente, por lo tanto, lo que voy a ver yo son las masas laterales y el odontoides, entonces lo que
se espera que esté el odontoides en el medio y equidistante de las masas laterales, o sea la distancia
de aquí hasta la masa lateral de C1 debe ser la misma que hacia el otro lado, tiene que estar igual,
vamos a ver un poquito más de eso más adelante.
También la fractura posterior del axis (C2) se puede dar y esta es la factura que se da en los pacientes
que se ahorcan, que tienen un intentó suicida con ahorcamiento, entonces hay una hiperextensión
porque los ahorcados no están con el mentón pegado al pecho, sino que tienen el cuello
hiperextendido, entonces hay una hiperextensión y eso puede romper la porción posterior del axis. La
fractura del odontoides es tipo 1,2 y 3 dependiendo del nivel al que se da, pero la factura del paciente
que se ahorca es una fractura de posteriori que se da por hipertensión.
Después hay fracturas más sui géneris que son las de C3 a C7, pero qué tienen la implicancia de estas
alteraciones de ventilación que les había comentado, entonces mucho ojo con la columna cervical, pero
recuerden estos mecanismos, compresiones axiales, hiperextensión extrema que son las lesiones que
pueden dañar estas vértebras que son bien delicadas.

10
Una forma de evaluar es con una radiografía AP y lateral y lateral, esto les va a servir para todas las
radiografías de columnas que es entablar estas 3 líneas, una línea anterior, una línea posterior y una
tercera línea que tiene que ver con la base de las apófisis espinosas, estas 3 líneas debiesen ser así como
se ven en la imagen, debiesen tener una continuidad,
si por ABC una vértebra escapa a esa continuidad uno
debe pensar de que esa vertebra está subluxada, está
francamente luxada, por lo tanto, el canal raquídeo se
va a ver comprometido. Otra cosa importante es cómo
saber si una fractura es estable o no porque uno puede
tener una factura, pero no necesariamente esa fractura
es inestable desde el punto de vista mecánico, uno
siempre habla que hay 3 pilares (líneas azules), un pilar
anterior, un pilar posterior y un tercer pilar que está a
nivel de las bases de las apófisis espinosas, por lo
tanto, si yo tengo dos de tres pilares comprometidos
puedo decir que esa fractura es inestable, entonces,
ese collar cervical debe quedar mantenido, si hay
compromiso de un solo pilar esa factura no es inestable
y probablemente puede requerir otro tipo de collar o simplemente no requirió un collar. Obviamente
estas decisiones que tomarlas en conjunto con un especialista en el área como un neurocirujano, por
lo tanto, si yo tengo una fractura de toda la vértebra es una fractura inestable, o si yo tengo una fractura
de la porción anterior de esta vértebra y una fractura de esta zona de acá (base apófisis espinosa)
también es una fractura inestable.
Y lo que nunca se menciona, pero es igualmente relevante, en la radiografía con proyección AP las
apófisis espinosas deben estar alineadas y a su vez en la lateral hay partes blandas que muchas veces
pasan desapercibidas, entonces una parte blanda que hay que evaluar a nivel de C2 es que justamente
el espacio retrofaríngeo no mida más de 6 mm tanto en adultos como en pediátricos, pero acá al nivel
de C6 cambia porque aquí está el espacio retro traqueal que en los adultos no puede medir más de 22
mm y en los niños no más de 14.

11
Estas son las imágenes que les

comentaba, las vértebras tienen
que estar alineadas en la línea
media (línea amarilla), acá están
los contornos en los cuales uno
ve que ninguna de las vértebras
sobresale respecto de la otra
(línea roja), el contorno posterior
(línea verde) y el contorno de la
base de las apófisis espinosas
(línea celeste) y está es una
radiografía que uno dice que no
tiene lesiones porque se bastante bien, pero ojo también hay que evaluar las partes blandas y las partes
blandas son estas, si uno ve a nivel de C2 este espacio (circulo amarillo) no debería medir más de 6 mm
y a nivel de C6 (circulo verde) no debe medir más de 22 mm si es un adulto, no sé olviden de eso porque
muchas veces los contornos pueden estar ok, pero hay edema de estas partes blandas y eso me habla
de que el trauma fue de relevancia, muchas veces hay luxaciones importantes y vuelven a su sitio, pero
fue tanto el desplazamiento que se produjo en su momento que genera daño de esta zona y si genera
daño de esta zona y ustedes lo ven en la radiografía deben pensar que es lo que nosotros en urgencias
llamamos una vía aérea dinámica, eso significa que esta vía aérea ahora está permeable, pero que
probablemente en una hora, dos horas o quién sabe cuánto, esa vía es posible que no sea permeable,
entonces si ustedes ven eso en una radiografía en el contexto un trauma raquimedular o de un TEC y
ven que este espacio está aumentado y tienen que trasladar a ese paciente quizás es mejor intubarlo

12
ahora que después porque esto se puede seguir edematizando, se puede obstruir la vía aérea y ahí sí
que va a ser una vía aérea muy difícil y no estamos hablando del Glasgow aun.
Manejo
Ahora el manejo, ¿cómo vamos a hacer el manejo de estos pacientes? como les comentaba son lesiones
que pasan desapercibidas, son lesiones que no son muchas veces evidentes, son muchas veces traumas
contusos no traumas penetrantes, ahora sí es un trauma penetrante va a ser más obvio, pero
habitualmente están en el contexto de un trauma contuso y de otros traumas asociados, un TEC
asociado, un trauma torácico asociado, entonces se pueden pasar desapercibidos, por lo tanto, debe
estar integrado dentro de este paciente politraumatizado.
Lo primero que habíamos mencionado es la evaluación

primaria porque con la evaluación primaria vamos a poder
sacarnos todas aquellas lesiones que son mucho más
relevantes antes del trauma raquimedular, o sea tenemos
que descartar el neumotórax a tensión, tenemos que
descartar el taponamiento cardiaco, si hay una extremidad
que está sangrando hay que poner un torniquete para que
deje de sangrar, en fin, tenemos que hacer esta evaluación
primaria bien sistemática, pero dirigida sobre todo desde el
punto de vista del trauma raquimedular al igual que en el TEC
evitar estas dos condiciones que me van a grabar el
pronóstico funcional de esa médula, si esa médula está
hipóxica, o sea a esa médula no le llega la suficiente cantidad de sangre va a andar mal funcionalmente
después, por lo tanto, lo que necesitamos es hacer una buena reanimación y para eso necesitamos una
buena evaluación primaria y buenas acciones primarias y todavía no tenemos certeza de qué tipo de
lesiones en la columna tiene, por lo tanto, uno puede decir cognitivamente no hay nada nuevo acá, hay
que hacer lo que hay que hacer.
Después la evaluación secundaria y en la evaluación

secundaria ahí sí nos vamos a preocupar de cosas un poquito
más finas, por ejemplo, ver si el paciente puede mover el cuello
hacia la derecha y hacia la izquierda, ver que no vaya a tener
otro tipo de lesión que en su momento no está dando
problema, pero que pueda comenzar a dar problemas, el
mismo ejemplo del neumotórax, puede que en la evaluación
primaria yo veo un neumotórax que no es a tensión pero, hay
un neumotórax ahí y eso lo voy a ver en la evaluación
secundaria, cuando lo ausculte quizás más más rígidamente o
a la vuelta cuando me llegue el Rayo y ahí voy a tener un
neumotórax, por lo tanto, ahí me voy a preocupar ¿de qué?
como es un neumotórax en contexto, por ejemplo, de un
trauma, un neumotórax traumático probablemente hay que

13
poner un tubo plural dependiendo de la magnitud también de ese neumotórax para que no se
transforma a tensión, para que no se produzca hipoxia, para que no me produzca hipotensión.
Hay que revisar la espalda a los pacientes tanto dentro de la evaluación primaria como en la evaluación
secundaria ya más tranquilamente y con revisar la espalda me refiero a toda la espalda, desde el
occipucio hasta el sacro y hay que revisar la zona glútea, hay que
revisar la zona anal y revisar el periné porque muchas lesiones
están ahí y uno no se da cuenta y nadie le saco la ropa al paciente,
siempre se dice que dentro del contexto de la medicina urgencia
nosotros tenemos que ser los primeros en evaluar la espalda y
probablemente vamos a ser los únicos en evaluar la espalda
porque cuando ese paciente está en medicina, en cirugía, en la UCI
probablemente nadie va a mirar la espalda después, o nadie se la
va a mirar tan detalladamente, entonces eso es lo que nosotros
tenemos que pensar, ir a mirar la espalda dirigidamente, que no
vayan a haber lesiones penetrantes en el dorso y desde el punto
de vista del trauma raquimedular tocar cada una de las vértebras,
una por una e ir evaluando si al paciente le duelo o no le duele,
cada una de esas vértebras hay que irlas palpando, si el paciente tiene dolor en una de esas palpaciones
hay que considerar el estudio imagenológico con un escáner o al menos una radiografía dependiendo
del centro donde estén.
Si estamos en contexto prehospitalario es mejor ponerla de más que de menos, la tabla espinal es un
elemento muy útil para trasladar a los pacientes, pero también sabemos sobre todo en este último
tiempo que puede generar daños, la tabla espinal es lo menos anatómica que hay, la columna tiene una
lordosis y una cifosis fisiológica, pero la tabla espinal es rígida, por lo tanto, es incomoda, entonces tiene
su rol principalmente en el traslado, en el paciente se traslada es muy conveniente y muy práctico
también para el personal prehospitalario colocarlo en una tabla espinal, pero una vez ya llegado al
servicio de urgencias donde contamos con todos los insumos para evaluarlo tranquilamente no cumple
ninguna función, es más empieza a entorpecer la evaluación como al paciente le duele, aparte están
con correas porque tiene fijación, ósea uno no pone al paciente en la tabla y nada más, uno lo pone en
la tabla y aparte lo fija con correas para que los
brazos no se caigan, las piernas no se separen,
entonces es angustiante, produce taquicardia,
altera los signos vitales, no permite una buena
evaluación, le genera dolor, el dolor distrae de
las lesiones que uno quiere evaluar y aparte si
está de forma muy prolongada empieza a
generar ulceras por presión, sobre todo si son
adultos mayores, se ha visto que desde 2 horas
en adelante sobre una tabla ya empieza a
generar úlceras, entonces apenas llegue a la
14
urgencia hay que sacar la tabla espinal y en ese momento revisar la espalda, aprovechar de revisar si
hay lesiones y esas cosas, estar en una tabla espinal es lo más parecido a estar en una cama como la
que les muestro ahí sin colchón, es muy incómodo, genera mucho dolor así que saquen la tabla, si el
pacientes se va a trasladar ahí con tabla, pero la verdad después de que llegue a la urgencia no tiene
ninguna función esa tabla espinal y el paciente puede estar en una cama con colchoncito de la urgencia
sin problemas y con sábana.
Obviamente si uno saca la tabla espinal el
paciente se debe manejar en bloque hasta
que se descarten las lesiones que puedan
tener relación con fracturas inestables, o
sea mientras yo no tenga certeza de que esa
columna está indemne el paciente se
maneja en bloque y esta es la forma en
cómo se maneja el bloque, debe haber
varios operadores, al menos 3 para que
haya uno en la cabeza y dos en el resto del
cuerpo y a la cuenta del líder que está en la
cabeza, él cuenta y en ese momento se gira
al paciente y otra persona idealmente
distinta tiene que estar evaluando y
sacando la tabla espinal, luego se vuelve a
recostar a los pacientes, se hace la
evaluación, se saca la tabla y se vuelva a la posición original, tiene que ser coordinado y eso hasta que
tengamos certeza de que ya no tenemos lesiones como fracturas que puedan estar inestables y
traumatizar más esa medula.
“ ”
Específicamente para el trauma cervical existen estos dos scores que permiten ayudar al clínico a
determinar si es necesaria alguna imagen de la columna cervical y podemos discutir cuál es mejor,
pueden usar ambas, pero lo importante es que sepan que existe esto para trauma cervical y que
habitualmente si ustedes los empiezan a aplicar se van a dar cuenta de que en el fondo son pacientes
de bajo riesgo, los que no requieren una imagen, volvemos a lo mismo que les había comentado en el
TEC, es una forma de decir “está seguro que su paciente no requiere una imagen”, si la Canadian C-
spine o el Nexus descartan perfecto es seguro no hacerle ninguna neuroimagen y lo podemos dar de
alta simplemente así, pero en algunos pacientes se van a dar cuenta de que va a ser necesaria alguna
imagen, entre una radiografía y un escáner lejos es mejor un escáner, pero también uno podría plantear
una radiografía aquí con seguridad en un trauma cervical a diferencia del TEC, si ustedes sospechan que
hay que hacer una imagen un escáner, pero en trauma cervical una radiografía tiene también mucha
utilidad, pero no tanta como un escáner, si tuvieran que elegir siempre el escáner, pero se entiende
que hay lugares de bajos recursos y ahí podría ser útil una radiografía.
Una de las cosas que pregunta el Nexus es si el paciente tiene lesiones distractoras y con lesiones
distractoras nos referimos a esto, son lesiones que al paciente lo van a distraer respecto de las
maniobras que tú estás haciendo para evaluarlo, si el paciente tiene una fractura expuesta como las
que estamos viendo claramente aunque yo le dé martillazos en la espalda y cuando le esté evaluando
15
la espalda no va a sentir dolor en la

espalda, lo que le va a doler es la pierna,
entonces aquí es cuando el Nexus te dice
esa espalda es inevaluable o esa columna
cervical es inevaluable, por lo tanto,
considero una imagen, y ese es un buen
ejemplo, obviamente las lesiones
distractoras van a quedar a criterio del
clínico como también del paciente, hay pacientes que ya están con mucho dolor, uno les saca la tabla
espinal, les baja la ansiedad y uno les pide que se concentren en lo que estamos haciendo y ahí te
empiezan a hacer caso, pero muchas veces este tipo de lesiones son inmanejable y hay que asumir que
esa espalda tiene que ser estudiada con alguna imagen.
Y el resto del trauma raquimedular son medidas de neuroprotección, como ya lo hemos dicho varias
veces en la presentación que no haga hipoxia, que no haga hipotensión, pero también que no haga
fiebre, que no haga hipoglicemia, tratar que el paciente este bien desde el punto de vista fisiológico es
lo mejor que podemos hacer para que esa medula se vaya recuperando, no es mucho más, no es muy
distinto.
Conclusiones
Y eso fue la clase, hay muchas cosas dentro del trauma raquimedular, pero esto es lo más esencial
dentro del trauma. Hablamos de cuando tomar una imagen cervical, cuando los traumas son de mucha
energía consideren imágenes tanto radiografía como escáner, lo que tengan a la mano y con eso saber
evaluar bien la radiografía y por eso quise incluir un poquito de cómo evaluar una radiografía de
columna cervical.
Preguntas
Yo tengo una pregunta respecto a cuando hablo de palpar todas las vértebras para evaluar dolor ¿La
presión que hay que ejercer contra las vértebras es suave o hay que ponerle un poco más?
Se debe usar una presión criteriosa, no hay que tener miedo a dañar por hacer la palpación, o sea por
muy inestable que este esa columna va a ser difícil dañar porque hay una musculatura grande que
impide que se desplacen mucho las estructura, entonces no hay que palpar con cuidado, así como con
delicadeza.
yo tengo una duda respecto a la evaluación de la inestabilidad de la columna cervical, usted mencionó
que era el compromiso de dos de tres pilares, pero ¿debe ser en el mismo nivel vertebral o es
independiente?
De la misma vértebra, o sea si tengo por ejemplo una lesión acá (cuerpo de C5) y otra acá (apófisis
espinosa de C3) no, podemos decir que ambas fracturas son estables, ahora sí tengo acá (cuerpo de C5)
y acá (apófisis espinosa de C5) esa fractura de esa vértebra no es estable.

16
Eso obviamente a grandes rasgos, no me extrañaría que un neurocirujano tuviese otras formas de
valorar la estabilidad esas facturas, pero a grandes rasgos funciona así, es como lo más básico que
podemos saber. Si se dan cuenta es una extensión de TEC, o sea tratando de no movilizar mucho hasta
tener la certeza de que esa columna se pueden movilizar, pero para eso no es necesaria una tabla
espinal el 100% del tiempo en la urgencia, para el traslado la tabla espinal es muy buena y el collar
cervical es muy relevante en este tipo de lesiones (fracturas cervicales), hay otro tipo de lesiones que
uno podría intuir que no requieren un collar cervical, por lo tanto, uno puede evaluar en la urgencia
también retirarlo, el paciente me llega, puedo sacarle el collar cervical, puedo sacarle la tabla espinal y
mandarlo a escáner para ver si hay fracturas, no es necesario muchas veces tener el collar ni la tabla,
personalmente saco la tabla, pero no el collar, todavía no confío 100% en retirar un collar cervical hasta
que el neurocirujano me diga retíralo, pero es muy aliviante para el paciente poderlo enviar al escáner
y hacer todas las cosas que se tienen que hacer en la urgencia sin la tabla espinal, de verdad la tabla
espinal duele mucho y estar sobre una tabla especial amarrado de verdad no se lo doy a nadie, genera
angustia, los paciente se ponen ansiosos, están todo el rato mirando para el techo, no puede mirar para
los lados porque están con los laterales, es bien angustioso para los pacientes así que téngalo presente.
si el paciente tiene un traumatismo en la cabeza y yo sospecho que igual por el impacto puede
haberse afectado el cuello, le mando hacer un TAC de cerebro ¿puedo aprovechar en ese momento
de hacerle un TAC de cuello?
Sí, de hecho todo depende del mecanismo de acción, pero si tú te pegaste en la cabeza de consideración
y calculas los scores, probablemente si te da positivo el Nexus para cabeza probablemente te va a dar
positivo para columna cervical, entonces puedes hacer el estudio imagenológico directo y de hecho me
atrevería a decir que la gran mayoría de las veces dentro del contexto de TEC no va el escáner de cerebro
solo, sino que va acompañado de un escáner de columna cervical casi la gran mayoría de las veces, son
muy raras las veces en que no van juntos, entonces en ese sentido es mejor que vayan juntos, en
algunos casos excepcionales uno puede pedir en un golpe en la cabeza solo un escáner de cerebro, por
ejemplo, un paciente que toma aspirina y clopidogrel con un trauma menor, pero el pacientes es muy
añoso, su capacidad funcional no están buena, le pides un escáner de cerebro solamente, pero por
ejemplo si es alguien joven que tuvo un accidente automovilístico y que tú estás considerando que
pueda tener alguna lesión intracerebral debes pedirle el escáner y solita te vos a dar cuenta cuando
hagas el Nexus para columna cervical o el Canadian C- Spine te va a dar también para hacerle un escáner
de columna cervical, entonces casi que van asociados. sí se le pide al resto de la columna hay que
evaluar caso a caso y sobre todo la energía es la que manda ahí, por ejemplo, en accidentes en moto la
energía es importante, la forma en cómo salió eyectado ese paciente también, por lo tanto, es un
umbral bajo para los accidentes en motocicleta, distinto es un vehículo donde uno va manejando,
preguntar si está con cinturón de seguridad, entonces tu columna va bien estable dentro de un vehículo
y si el choque fue frontal, ahora sí el auto se dio vuelta o si el paciente no iba con el cinturón de
seguridad y salió eyectado ahí también puede haber traumatismo axial, entonces ahí considerar
también un examen imagenológico para evaluar la columna completa, eso, siempre es mejor un
escáner con una radiografía.
Y la otra duda que tenía es en qué momento solicitar una resonancia para ver el daño a la médula
La resonancia es un estudio poco disponible, la gran mayoría de las lesiones de relevancia puedes verlas
con un escáner, lo que es fracturas e incluso partes blandas, pero yo me atrevería a decir que una
resonancia es habitualmente posterior a un escáner, cuando tienes alguna duda quizás por alguna
discrepancia entre el escáner y el examen físico o cómo ha evolucionado el paciente que pueda ser más
17
útil una resonancia, por ejemplo, lo que es columna cervical si ves estas alteraciones de partes blandas
en la radiografía o en el escáner quizás sea útil hacerle una resonancia o si estás viendo que el paciente
está con un shock neurogénico y no encuentras lesiones en el escáner, ese paciente se beneficiaria de
una resonancia. Hay una cosa que no les mencioné que son los SCIWORA que uno les dice que, se lo
voy a escribir acá para qué si quieren los estudian porque es una sigla “Lesión de la médula espinal sin
anormalidad radiográfica” eso significa que tú tienes un paciente clínicamente con una lesión de algún
nivel sensitivo y en la imagen, tanto en la radiografía como en el escáner no ves lesiones que hablen de
ello, entonces ahí tienes una discrepancia entre lo clínico y lo radiológico, y ahí tú te pasas a una
resonancia y lo que era SCIWORA con la resonancia ya deja de ser un SCIWARA, entonces si en la
radiografía tiene SCIWARA, el escáner tiene más SCIWARA que la resonancia, obviamente todo también
es operador dependiente.
Una cosa importante que ni siquiera la mencione, quizás debí haberla mencionado pero ya no tiene
tanta evidencia es el uso de corticoides, antiguamente se recomendaba el uso de corticoides para evitar
que la medula hiciera mucho edema, pero hoy en día ya se sabe que no tiene mucho beneficio y aparte
podría ser dañino, los pacientes que estaban con corticoides hacían más neumonía intrahospitalaria y
claro finalmente tratando de que no haga edema lo hacían igual porque el paciente se agarraba
infecciones intrahospitalarias, tenían peores resultados, entonces no hay una evidencia potente para
usarlos, sin embargo hay neurocirujanos que aún los siguen prefiriendo, por lo tanto, habría que
consultar, quizás la respuestas más diplomática es que hay lesiones que probablemente se benefician
más de corticoides que otras, por lo tanto, hay que conversar con el neurocirujano si quiere dejarle
corticoides y qué tipo de corticoide, los estudios eran con metilprednisolona y usaban corticoides en
altas dosis, puede que un neurocirujano quiera usar un corticoide de menor potencia y una dosis más
adecuada para evitar que haga infección intrahospitalaria y finalmente esa médula no sufra por
aumento del metabolismo de otra infección, entonces quizás hay que conversarlo con el neurocirujano
que va a ser el que va a seguir manejando al paciente, no nosotros en la urgencia, quizás tener una
actitud colaboradora al respecto, pero en este ámbito de que los corticoides son una incertidumbre y
hay tanta incertidumbre que ya dejaron de ser recomendados, lo cual no significa que quizás hay
pacientes que sí se benefician de corticoides, pero serían muy puntuales y ahí mejor con el
neurocirujano, entonces por si ven corticoides por ahí eso es lo más reciente, así que por eso no lo quise
incluir.
Respecto al tema de los corticoides, claramente no hay mucha evidencia, pero en los casos en los que
se usa o usaba qué era lo que se buscaba con el corticoide en específico, ¿reducir la posibilidad que
sea grave o mejorar el tiempo?
No, lo que se buscaba con el corticoide es aliviar el edema lesional, recuerda que cuando tienes mucho
edema hay aumento del metabolismo en esa zona que consume más oxígeno, pero también por temas
mecánicos hay menos llegada de sangre, por lo tanto, también menos llegada de oxígeno, entonces el
edema no es algo bueno, se transforma en un enemigo que hay que saber controlar, quizás es una
respuesta exagerada en esta situación.
¿Cómo es el manejo del Shock neurogénico?

El manejo del shock en general depende de la causa, si tienes un shock hemorrágico hay que ponerle
sangre, si tienes un shock de tipo obstructivo hay que corregir la obstrucción, es la forma de enfrentarse
al shock, en el caso del shock neurogénico tiene un componente mixto, al tener compromiso con
bradicardia directa se transforma un poco en un shock cardiogénico, pero muy distinto a un shock
cardiogénico generado por isquemia por un síndrome coronario agudo, es un tipo de shock totalmente
18
distinto y aparte tiene componentes de un shock distributivo porque en el fondo hay vasoplajia
exagerada donde no debiese estar, por lo tanto, ahí se recomienda corregir la vasoplejia con
norepinefrina y no se descarta usar algún fármaco que tenga efecto cronotropo como la atropina,
podría ser adrenalina también de forma directa, de hecho ese es un problema porque el shock
neurogénico es un diagnóstico de descarte, tú no puedes asumir en el contexto de un trauma, de un
politraumatizado que ese paciente esté hipotenso y bradicardico porque tiene un shock neurogénico,
tú tienes que asumir las otras causas de shock que son más prevalentes y que son más letales que el
neurogénico porque o sino el paciente se te muere o la gran mayoría de los pacientes se te va a morir,
entonces tú tienes que asumir que es sangrado, en un contexto de politrauma el sangrado y si no es
sangrado es un neumotórax a tensión o un taponamiento cardiaco, por lo tanto, tienes que ir a corregir
esas causas, como el taponamiento cardiaco es poco frecuente y el neumotórax es fácil de diagnosticar
siempre está muy presente en el shock hemorrágico, por lo tanto, que empiezan a hacer los clínicos
mucho volumen y sangre, muchas veces cuando llegas a la conclusión de que tiene un shock
neurogénicos ya le has pasado 2 litros de volumen, hemoderivados, al shock neurogénico no le gusta
mucho, entonces si uno tuviese una bolita de cristal que dijera este paciente tiene un shock
neurogénicos y no tiene otra cosa partes los vasoactivos precozmente, el shock neurogénico no lo vas
a lograr corregir con volumen porque necesitarías mucho volumen para corregirlo y no estás haciendo
nada con la respuesta cronotropa, entonces norepinefrina en primera instancia y si no responde podrías
usar el atropina o francamente usar bolitos de adrenalina, cuando ya tienes certeza de que es un shock
neurogénico, o sea cuando ya descartaste el neumotórax, el taponamiento, la hemorragia, la pelvis
inestables, etc.

19
Introducción
La lesión de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico, siempre debe ser considerada en
pacientes politraumatizados. Aproximadamente el 5% de los pacientes con lesión cerebral presentan
compromiso de la columna vertebral, y un 25% de los pacientes con lesiónmde la columna vertebral
tiene un compromiso cerebral leve a moderado. Aproximadamente 55% de las lesiones de la columna
vertebral ocurren en la región cervical, 15% en la región torácica, 15% en la unión toracolumbar y 15%
en la región lumbosacra. Hasta el 10% de los casos de fractura de columna cervical tienen una segunda
fractura, no contigua, de la columna vertebral.
En pacientes con posibles lesiones de la columna vertebral, la manipulación excesiva y la inadecuada

restricción del movimiento de la columna vertebral pueden causar un daño neurológico adicional y
empeorar el pronóstico del paciente. Al menos un 5% de los pacientes con lesión de la columna
vertebral desarrollan síntomas o deterioro del estado neurológico luego del ingreso al departamento
de urgencias. Estas complicaciones suelen deberse a la isquemia o progresión del edema medular, pero
también pueden ocurrir debido a una excesiva movilización de la columna vertebral. Si la columna
vertebral del paciente está protegida, la evaluación y la exclusión de lesión de la columna vertebral
pueden diferirse de manera segura, en especial cuando exista inestabilidad sistémica, como
hipotensión o compromiso respiratorio. La protección de la columna vertebral del paciente no implica
que deba permanecer durante horas inmovilizado en la tabla espinal larga; es suficiente colocarlo sobre
una superficie firme y tomar precauciones durante su movilización.
Excluir una lesión de la columna vertebral puede ser sencillo en pacientes sin déficit neurológico, dolor
o trastornos de la sensibilidad en la evaluación de la columna vertebral, evidencia de intoxicación u
otras lesiones dolorosas. En tal situación, la ausencia de dolor espontáneo o provocado a lo largo de
toda la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión significativa de la columna
vertebral. La posibilidad de lesiones de la columna cervical puede eliminarse utilizando herramientas
clínicas que se describen más adelante en este capítulo.
Sin embargo, en otros pacientes, por ejemplo, en estado de coma o con depresión del estado de
conciencia, el proceso de evaluación de la lesión de la columna vertebral es más complicado. En estos
casos, el médico necesita realizar estudios radiológicos adecuados para excluir una lesión de la columna
vertebral. Si las imágenes no son concluyentes, se debe mantener la restricción de movimiento de la
columna vertebral hasta poder realizar estudios complementarios. Recuerde que la presencia del collar
cervical y la tabla espinal larga pueden proveer una falsa sensación de seguridad de que la columna
vertebral se halla inmovilizada. Si el paciente no está correctamente fijado a la tabla espinal o el collar
cervical no está adecuadamente colocado, su movimiento es posible.

20
Aunque los riesgos de una excesiva movilización de la columna vertebral han sido bien documentados,
la permanencia prolongada de los pacientes en la tabla espinal larga con un collar cervical rígido puede
ser peligrosa. Además de generar gran incomodidad en los pacientes conscientes, problemas serios
como úlceras por decúbito y compromiso respiratorio pueden ocurrir por su uso prolongado. Por lo
tanto, las tablas espinales largas deben ser usadas solo durante el trasporte del paciente y deben ser
removidas tan pronto como sea posible.
Anatomía y fisiología
Un dermatoma es el área de piel inervada por los axones

sensitivos de una raíz nerviosa particular. El nivel
sensitivo es el dermatoma más inferior con sensibilidad
normal y a veces puede ser diferente a cada lado del
cuerpo. Para fines prácticos los dermatomas superiores
cervicales (C1 a C4) presentan una distribución variable y
no suelen ser utilizados como localizadores. Sin embargo,
los nervios supraclaviculares (C2 hasta C4) proveen
información sensitiva de la región del pectoral mayor. La
presencia de sensibilidad en esta región puede confundir
al examinador cuando está tratando de determinar el
nivel sensitivo de un paciente con lesiones cervicales
inferiores. Los segmentos clave de los nervios espinales y
sus áreas de inervación se describen en la ■ TABLA 7-2 y
están ilustrados en la ■ FIGURA 7-2 (ver también Guía de
Dermatomas en la aplicación móvil MyATLS). La hoja de
registro de International Standards for Neurological
Classification of Spinal Cord Injury publicada por la
American Spinal Injury Association (ASIA) puede ser
usada para documentar el examen sensitivo y motor.
Provee una información detallada del examen
neurológico del paciente. En ese documento podrá hallar
las características de cómo realizar la escala de la
evaluación motora.

21

22
Cada segmento de la raíz

nerviosa inerva más de un
músculo y la mayoría de los
músculos están inervados
por más de una raíz (por lo
general, dos). No obstante,
para simplificarlo, ciertos
músculos o grupos de
músculos se representan
con un solo segmento
espinal. Los miotomas clave
se observan en la ■ FIGURA
7-3 (ver también Guía
Miotomas en la aplicación
móvil MyATLS). La fuerza
muscular debe ser evaluada
en ambos lados en una
escala de 6 puntos (0-5)
desde la fuerza normal a la
parálisis (ver Escala de
Fuerza Muscular en la aplicación móvil MyATLS). Además, debe ser evaluada la contracción voluntaria
del esfínter externo del ano a través del tacto rectal.
Es esencial la documentación temprana de la sensibilidad y fuerza del paciente, ya que permite

evaluarlas mejorías o el deterioro neurológico en los exámenes subsecuentes.
El shock neurogénico provoca la pérdida del tono vasomotor y la inervación simpática del corazón. La
lesión cervical o de la médula torácica superior (T6 o superior) puede afectar las vías simpáticas
descendentes. La pérdida del tono vasomotor provoca vasodilatación visceral y periférica,
redistribución sanguínea y consecuente hipotensión. La pérdida de la estimulación simpática del
corazón causa bradicardia o por lo menos la incapacidad de respuesta a la hipovolemia con taquicardia.
Sin embargo, cuando el paciente está en shock, es necesario descartar otras causas de shock como el
hipovolémico (hemorrágico), que es el más frecuente en trauma y puede coexistir con el shock
neurogénico. Los efectos fisiológicos del shock neurogénico no revierten únicamente con la
reanimación con líquidos, y la reanimación masiva puede provocar sobrecarga de volumen y edema
pulmonar. Un juicioso uso de vasopresores puede ser requerido después de un aporte moderado de
líquidos, y puede administrarse atropina para contrarrestar la bradicardia significativa.
El concepto de shock medular se refiere a la flacidez (ausencia del tono muscular) y la pérdida de los
reflejos que ocurren inmediatamente luego de la lesión medular. Luego de ese período, se presenta la
espasticidad.

23
Cuando un paciente sufre una lesión medular, la primera preocupación debe ser la potencial falla
respiratoria. La hipoventilación puede ocurrir por parálisis de los músculos intercostales (por ejemplo,
compromiso cervical inferior o torácico superior de la médula) o del diafragma (por ejemplo, lesión de
C3 a C5). La incapacidad de percibir el dolor puede enmascarar una lesión potencialmente seria en otras
partes del cuerpo, como los signos de abdomen agudo o dolor pélvico asociados a fractura pélvica.
Documentación de lesiones medulares
Las lesiones de la médula espinal pueden ser clasificadas de acuerdo con el nivel de severidad del déficit
neurológico, los síndromes medulares y la morfología.
El nivel óseo de la lesión se refiere al nivel específico de la vértebra dañada. El nivel neurológico de
lesión describe el segmento medular más caudal que presenta funcionalidad sensitiva y motora normal
a ambos lados del cuerpo. El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por la
exploración clínica. El término nivel sensisitivo se usa cuando se refiere al segmento más caudal de la
médula espinal con función sensitiva normal. El nivel motor se define como la función motora muscular
más caudal, con evaluación de la escala de fuerza de al menos 3 puntos en una escala de 6 puntos. La
zona de preservación parcial es el área inmediatamente por debajo del nivel de lesión donde se
encuentra una función sensitiva y/o motora disminuida.
Frecuentemente, existe discrepancia entre los niveles óseos y neurológicos de lesión debido a que los
nervios espinales ingresan al canal medular a través de los agujeros neurales y ascienden o descienden
dentro del canal antes de entrar a la médula. Es importante determinar el nivel de daño en ambos lados.
Además del manejo inicial para estabilizar la lesión ósea, todas las descripciones de nivel de lesión
subsecuentes se basan en el nivel neurológico.
La lesión de la médula espinal puede ser categorizada como:

• Paraplejía incompleta o completa (lesión torácica)
• Cuadriplejía/tetraplejía incompleta o completa (lesión cervical)
Cualquier función motora o sensitiva por debajo del nivel de lesión se considera una lesión incompleta
y debe ser documentada apropiadamente. Los signos de esta incluyen cualquier sensación (incluso
propioceptiva) o movimiento voluntario en las extremidades inferiores, contracción del esfínter anal y
flexión voluntaria del dedo gordo. Los reflejos sacros, como el bulbo cavernoso o el espasmo anal, no
califican como sensibilidad perianal.
Los patrones característicos de lesión neurológica hallados en pacientes con compromiso de la médula
espinal son el síndrome medular central, el síndrome medular anterior y el síndrome de Brown-
Séquard. Es útil reconocerlos, ya que el pronóstico difiere entre lesiones completas o incompletas de la
médula espinal.
El síndrome medular central se caracteriza por una desproporcionada pérdida de la fuerza muscular en
las extremidades superiores con respecto a las inferiores, con un grado variable de pérdida de
24
sensibilidad. Este síndrome típicamente ocurre después de una lesión por hiperextensión en pacientes
con estenosis preexistente del canal cervical. El mecanismo de la lesión es por caída frontal que causa
un impacto facial. El síndrome medular central puede ocurrir con fractura o dislocación de la columna
cervical o sin ella. Comparadas con otras lesiones incompletas, el pronóstico para la recuperación es
mejor. Estas lesiones son halladas en pacientes adultos mayores con canal medular estrecho y que
sufren caídas de su propia altura.
El síndrome medular anterior es el resultado de una lesión de los tractos motores y sensitivos en la
parte anterior de la médula. Se caracteriza por paraplejía y pérdida bilateral de la sensación de dolor y
temperatura. Sin embargo, la sensación proveniente de la columna dorsal intacta (por ejemplo,
posición, vibración y sensibilidad a la presión) está preservada. Este síndrome tiene el peor pronóstico
de las lesiones incompletas y ocurre más comúnmente debido a la isquemia medular.
El síndrome de Brown-Séquard es consecuencia de la sección parcial de la médula, generalmente a

causa de un trauma penetrante. En su forma pura, consiste en la pérdida de la función motora ipsilateral
(tracto corticoespinal) y pérdida de la sensación de posición (columna dorsal) asociado con perdida
contralateral de dolor y sensación de temperatura que comienza en dos niveles por debajo del nivel de
la lesión (tracto espinotalámico). Aun cuando este síndrome es causado por una herida penetrante
directa a la médula, suele haber algún grado de recuperación.
Las lesiones de columna vertebral pueden ser descritas como fracturas, fracturas-luxaciones, lesiones
medulares sin anormalidades radiográficas (SCIWORA, por sus siglas en inglés) y lesiones penetrantes.
Cada una de esas categorías puede ser descrita como estable o inestable. Sin embargo, la
determinación de la estabilidad de una lesión particular no siempre es simple y, de hecho, los expertos
suelen discrepar en el tema. Particularmente durante la evaluación inicial, debería considerarse que
todos los pacientes con evidencia radiográfica de lesión y aquellos con déficit neurológico deben ser
considerados con inestabilidad de la columna vertebral. La movilidad de la columna vertebral debe ser
restringida, y la rotación y/o reposicionamiento requiere personal que utilice la técnica de rotación en
bloque hasta realizar la consulta con el especialista, generalmente un neurocirujano u ortopedista.
Tipos específicos de lesiones de columna cerebral
Los tipos específicos de lesiones de la columna vertebral por trauma de especial interés para los clínicos
son las fracturas de columna cervical, las fracturas de columna torácica, las de la unión toracolumbar,
las fracturas lumbares, las heridas penetrantes y la potencial asociación de traumatismo cerrado de
carótida y lesiones vasculares vertebrales.
Las fracturas de columna cervical pueden ser el resultado de uno o la combinación de los siguientes
mecanismos de lesión: carga axial, flexión, extensión, rotación, flexión lateral y distracción.
Las fracturas de la columna cervical en niños son relativamente raras ya que ocurren en menos del 1%
de los casos. Vale destacar que en niños las lesiones de la columna cervical superior (C1 a C4) son casi
dos veces más comunes que las lesiones de la columna cervical inferior. Además, las diferencias
25
anatómicas, el estrés emocional y la incapacidad de comunicarse hacen que la evaluación de la columna

vertebral sea más desafiante en esta población. (Ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico).
Tipos específicos de lesiones de la columna cervical de importancia clínica en el ambiente de trauma

son la dislocación atlanto-occipital, las fracturas del atlas (C1), la subluxación rotatoria de C1 y las
fracturas del axis (C2).
Luxación Atlanto-occipital
Las disrupciones craneocervicales son poco frecuentes y son el resultado de un traumatismo grave con
flexión y distracción. La mayoría de los pacientes mueren por destrucción del tronco cerebral por apnea
o presentan una profunda discapacidad neurológica (por ejemplo, dependencia de ventilación asistida,
cuadriplejía/tetraplejía). Los pacientes pueden sobrevivir si son rápidamente reanimados en la escena.
La dislocación atlanto-occipital es la causa de muerte en el síndrome del bebé sacudido.
Fracturas del Atlas (C1)

El atlas es un anillo óseo delgado con anchas
superficies articulares. Sus fracturas
representan cerca del 5% de las fracturas
cervicales y hasta más del 40% se asocian con
compromiso del axis (C2). La fractura más
común de C1 es la fractura por estallido
(fractura de Jefferson). El típico mecanismo de
lesión es la carga axial que se produce cuando
una carga pesada golpea verticalmente la
cabeza o el paciente cae sobre su cabeza en
posición relativamente neutral. La fractura de
Jefferson involucra la disrupción del anillo
anterior y posterior de C1 con desplazamiento
de las masas laterales La fractura se ve mejor
con una proyección con la boca abierta de la
región C1 a C2 y a través de una tomografía
axial computarizada (TAC) (■ FIGURA 7-4).
Estas fracturas no suelen asociarse con compromiso medular, pero son inestables y deben ser tratadas
inicialmente con un collar cervical apropiado. Las fracturas unilaterales del anillo o fractura de la masa
lateral son frecuentes y tienden a ser estables. Aun así, todas deben ser consideradas inestables hasta
que el paciente sea evaluado por el especialista, típicamente un neurocirujano o un ortopedista.
Subluxación rotatoria C1
La lesión por subluxación rotatoria de C1 suele verse más a menudo en niños. Puede ocurrir
espontáneamente, luego de un trauma mayor o menor, con una infección respiratoria o con artritis
reumatoide. El paciente se presenta con una rotación persistente de la cabeza (tortícolis). En
esta lesión la odontoides no está equidistante de ambas masas laterales de C1. No debe forzar al
paciente a reducir la rotación, pero restrinja el movimiento en la posición rotada y refiera para su
tratamiento con un especialista.

26
Fracturas del Axis (C2)

El axis es la vértebra más larga y con la forma más particular. Por esta razón es susceptible a tener
fracturas de distintas características, dependiendo de la fuerza y dirección del impacto. Las fracturas de
C2 representan un 18% de todas las lesiones cervicales e incluyen las que comprometen a la apófisis
odontoides y las que involucran el fragmento posterior.
• Fractura de la odontoides: Aproximadamente un

60% de las fracturas de C2 involucran a la apófisis
odontoides, la porción de la vértebra que se
proyecta hacia arriba en contacto con el arco de C1.
La apófisis odontoides se encuentra fijada
principalmente por el ligamento transversal. Las
fracturas tipo I involucran la punta de la odontoides
y son relativamente poco frecuentes. Las fracturas
de odontoides de tipo II se producen a través de la
base de la apófisis odontoides y son las fracturas de
odontoides más comunes (■ FIGURA 7-5). En niños
menores de 6 años la epífisis puede ser prominente
y semejar a una fractura a ese nivel. Las fracturas
tipo III ocurren en la base de la apófisis odontoides
y se extienden oblicuamente al cuerpo del axis.
• Fractura del segmento posterior de C2: La fractura del segmento posterior es la “fractura del ahorcado”
(Hangman s̓ fracture) e involucra el segmento posterior de C2 en su parte interarticular. (■ FIGURA 7-6).
Suele estar causada por una lesión por extensión. Asegúrese de que el paciente se mantenga con el collar
cervical adecuado hasta la consulta especializada.
Fracturas y dislocaciones (C3 a C7)

El nivel de mayor flexión y extensión de la columna cervical ocurre a nivel C5-C6; por lo tanto, es el área
más vulnerable para lesionarse. En los adultos, el nivel más frecuente de fractura vertebral cervical es
C5 y el nivel de subluxación más común es de C5 sobre C6. Otras lesiones incluyen la subluxación de los
27
procesos articulares (incluyendo luxación unilateral y bilateral de las facetas) y fracturas de la lámina,
los procesos espinosos, los pedículos o los cuerpos laterales. Raras veces se observa la ruptura de los
ligamentos sin fracturas o dislocación de las facetas. La incidencia de lesión neurológica aumenta
significativamente con la dislocación de la faceta y son más graves aún cuando hay una luxación bilateral
de las facetas.
Las fracturas de la columna torácica pueden ser clasificadas en cuatro grandes categorías: lesión en
cuña por compresión anterior, lesiones por estallido, fractura de Chance y fracturas-luxaciones.
La carga axial con flexión produce lesiones anteriores en cuña por compresión. La cantidad de
acuñamiento generalmente es bastante menor, y la porción anterior del cuerpo vertebral rara vez es
más de un 25% más corta que el cuerpo posterior. Debido a la rigidez de la caja torácica, la mayoría de
estas fracturas son estables.
Las lesiones por estallido son causadas por compresión vertical-axial.
Las fracturas de Chance son fracturas que atraviesan el
cuerpo vertebral (■ FIGURA 7-7), están causadas por
flexión en el eje anteroposterior de la columna y son las
más frecuentemente observadas como consecuencia de
colisiones vehiculares donde el paciente se encontraba
sujetado inadecuadamente por el cinturón de seguridad.
Las fracturas de Chance se asocian a lesiones viscerales y
retroperitoneales.
Debido a la orientación de las facetas articulares, las
fracturas-luxaciones son relativamente poco frecuentes
en la columna torácica y lumbar. Estas fracturas son el
resultado de una flexión extrema o un trauma cerrado
severo sobre la columna, que causa disrupción de los
elementos posteriores de la vértebra (pedículos, facetas
articulares y láminas). El canal medular torácico es estrecho en relación con la médula espinal, por lo
que las fracturas-subluxaciones en la columna torácica suelen dar lugar a déficits neurológicos
completos.
Las fracturas por compresión simple suelen ser estables y tratarse con inmovilización. Las fracturas por
estallido, las de Chance y las fracturas-luxaciones son extremadamente inestables, por lo que casi
siempre requieren fijación interna.
Las fracturas a nivel de la unión toracolumbar se deben a la inmovilidad de la columna torácica

comparada con la de la columna lumbar. Estas fracturas suelen ser inestables debido a que
generalmente son el resultado de una combinación de hiperflexión aguda y rotación. La gente que cae
de cierta altura o los conductores que soportan una flexión severa con transferencia de alta energía
cinética son los más afectados por este tipo de fracturas.
La médula espinal termina en el cono medular a nivel de L1 aproximadamente, y las lesiones a este
nivel presentan compromiso vesical y disfunción intestinal, como también disminución de la
sensibilidad y fuerza de las extremidades inferiores. Los pacientes con fracturas toracolumbares son

28
particularmente vulnerables a movimientos rotacionales, por lo cual su movilización debe ser cuidadosa
durante la maniobra de rotación en bloque. (Ver Video Maniobra de Rotación en Bloque en la aplicación
móvil MyATLS).
Los signos radiográficos asociados a fracturas lumbares son similares a los de fracturas torácicas y
toracolumbares. Sin embargo, debido a que únicamente la cola de caballo está involucrada, la
probabilidad de un déficit completo es mucho menor en estas lesiones.
El trauma cerrado de cuello puede causar una lesión de carótida o de la arteria vertebral; su
reconocimiento y tratamiento temprano de estas lesiones reduce la probabilidad de un accidente
cerebrovascular. Las evaluaciones específicas en estos casos deben incluir la evaluación de fracturas de
C1 a C3, fracturas cervicales con subluxaciones y fracturas que involucren el agujero transverso.
Evaluación radiográfica
Tanto el examen clínico cuidadoso y la evaluación radiográfica completa son fundamentales para
identificar lesiones significativas en la columna vertebral.
Muchos pacientes
traumatizados
ingresan con un
collar cervical
colocado por los
servicios
prehospitalarios. Las
guías actuales para la
restricción de
movimiento de la
columna vertebral
en el ámbito
prehospitalario
permiten una mayor
flexibilidad en el uso
de tablas espinales
largas y collares
cervicales. Utilizando
el esquema de
decisión como la
Regla Canadiense de
la Columna Cervical
(Canadian C-Spine Rule, CCR; ■ FIGURA 7-8) y el Estudio Nacional de Utilización de Radiografías de
Emergencia (National Emergency X-Radiography Utilization Study, NEXUS; ■ FIGURA 7-9), el uso de
collares cervicales y la inmovilización pueden ser descontinuados en muchos casos sin necesidad de

29
imágenes radiográficas. Hay dos opciones para los pacientes que requieren evaluación radiográfica de
la columna cervical. Si el recurso está disponible, la primera evaluación es una TAC multicorte desde el
occipucio a T1 con reconstrucción sagital y coronal. Si esta tecnología no está disponible, deben
obtenerse radiografías simples desde el occipucio a T1, con una proyección lateral, anteroposterior y
con la boca abierta para evaluar la apófisis odontoides.
La radiografía lateral debe visualizar la base de cráneo, las siete vértebras cervicales y la primera
vértebra torácica. Es posible que sea necesario bajar los hombros del paciente al obtener esta
radiografía para evitar no identificar una lesión en la columna cervical inferior. Si no es posible
identificar las 7 vértebras cervicales, es necesario obtener una radiografía en posición de nadador para
evaluar el área cervical inferior y torácica superior. La radiografía de la odontoides con la boca abierta
debe incluir toda la apófisis y las articulaciones derecha e izquierda de C1 y C2.
La vista AP de la columna cervical ayuda a identificar una dislocación unilateral de la faceta en los casos
en que esas lesiones sean pequeñas o no sean visualizadas en la radiografía lateral.Cuando estas
radiografías son de buena calidad y bien interpretadas, la sensibilidad para detectar lesiones cervicales
inestables es mayor al 97%. Un médico calificado para interpretar estas imágenes debe revisar la serie
30
completa de radiografías de la columna cervical antes de que la columna se considere normal. No retire
el collar cervical hasta que se haya realizado una evaluación neurológica y una evaluación de la columna
cervical, incluyendo la palpación de la columna vertebral con movimientos voluntarios en todos los
planos, y que no haya sospecha o evidencia de lesión.
Cuando la columna cervical inferior no se ve bien en las placas simples de radiografía o existe sospecha
de lesión identificada, debe obtenerse una tomografía computada multicorte (TAC-MC). La TAC-MC
puede ser usada para evaluar la columna cervical en lugar de la radiografía simple.
Es posible que un paciente presente una lesión aislada del ligamento espinoso que provoque
inestabilidad sin fractura o luxación asociada. Los pacientes con dolor cervical y radiología normal
deben ser evaluados por resonancia magnética nuclear (RMN) o una radiografía en flexiónextensión.
Las radiografías en flexión-extensión de la columna cervical pueden detectar inestabilidad oculta o
determinar la estabilidad de una fractura ya detectada. Si el paciente requiere ser trasladado a otro
centro, las radiografías obtenidas deben acompañarlo, además de que la movilidad de la columna
vertebral debe mantenerse restringida. En ninguna circunstancia debe el médico forzar el movimiento
del cuello si esto causa dolor. Todos los movimientos deben ser voluntarios. Obtenga las radiografías
bajo la supervisión directa y el control de un médico con experiencia en la interpretación radiográfica.
En algunos pacientes con compromiso significativo de partes blandas, el espasmo de los músculos
paraespinales limita el grado de flexión-extensión. La RMN es el método más sensible para identificar
lesiones de tejidos blandos si son realizados dentro de las 72 horas de la lesión. Sin embargo, los datos
de la correlación entre inestabilidad de la columna cervical con hallazgos positivos en la RMN son
insuficientes.
Aproximadamente un 10% de los pacientes con fractura cervical tienen una segunda fractura no
contigua de columna vertebral. Este hecho justifica un examen radiográfico completo de toda la
columna vertebral en pacientes con una fractura de columna cervical. En presencia de déficit
neurológico, se recomienda realizar una RMN para detectar cualquier compresión de tejidos blandos
que no pueda ser diagnosticada con una radiografía simple o TAC-MC, como el hematoma epidural
espinal o hernia discal traumática. La RMN también detecta contusiones o disrupciones de la médula
espinal, así como lesiones de ligamentos paraespinales y de tejidos blandos. Sin embargo, con
frecuencia la RMN no es factible en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Estos estudios
especializados deben realizarse a discreción de un experto en cirugía de la columna.
El ■ CUADRO 7-1 presenta las directrices para evaluar pacientes traumatizados con sospecha de lesión
de columna.

31

32
Las indicaciones para evaluación de la columna torácica y lumbar son esencialmente las mismas que
para la columna cervical. Cuando esté disponible, la TAC-MC toracolumbar puede ser usada como la
primera opción de evaluación. También pueden usarse reconstrucciones del tórax/ abdomen/pelvis. Si
no está disponible la TAC-MC, solicite radiografías AP y laterales, pero de todas maneras tenga en
cuenta que la TAC-MC tiene una sensibilidad superior.
En la proyección AP, observe el alineamiento vertical de los pedículos y la distancia entre los pedículos
de cada vértebra. Las fracturas inestables comúnmente causan ensanchamiento del espacio entre los
pedículos. Las radiografías laterales detectan subluxaciones, fracturas por compresión y fractura de
Chance.
La TAC es particularmente útil para detectar fracturas de los elementos posteriores (pedículos, lámina,
apófisis espinosas) y determinar el
grado de compromiso del canal causado
por fracturas por estallido. En la
evaluación por TAC deben ser obtenidos
cortes con reconstrucción sagital y
coronal.
Al igual que en el compromiso de la

columna cervical, todas las radiografías
de alta calidad deben ser
apropiadamente evaluadas e
interpretadas por un médico calificado
antes de retirar las precauciones de la
columna vertebral. Sin embargo, debido
a la posibilidad de generar úlceras por
decúbito, no aguarde hasta la
interpretación final del radiólogo para
retirar al paciente de la tabla espinal
larga.
Manejo general
El manejo general del trauma de la columna vertebral y de la médula espinal incluye restringir la
movilidad de la columna, administrar líquidos intravenosos, medicamentos y traslado, si corresponde.
(Ver Apéndice G: Déficit Neurológico).
El personal prehospitalario típicamente restringe el movimiento de la columna vertebral de los

pacientes antes de trasladarlos al departamento de urgencias. Cuando exista sospecha de compromiso
medular y hasta que se halle excluido el diagnóstico de fractura se debe evitar el movimiento por
encima y por debajo del sitio de sospecha de lesión. Esto se consigue simplemente al recostar al
paciente en posición supina sin rotar o doblar la columna vertebral sobre una superficie firme, con un
collar cervical rígido de tamaño adecuado y apropiadamente colocado. La movilidad de la columna debe
33
permanecer restringida hasta que se descarte una lesión. En ciertas circunstancias el paciente se
presenta en el departamento de urgencias sin el collar cervical colocado. En esta situación el médico
tratante debe seguir las guías de decisión clínicas para determinar la necesidad de obtener estudios por
imágenes de la columna cervical y de colocar un collar cervical rígido.
Los médicos no deben intentar reducir deformidades obvias. Los niños pueden presentar tortícolis y los
adultos mayores pueden padecer de procesos degenerativos graves de la columna vertebral que hace
que tengan una deformidad cifótica no traumática. A estos pacientes se los debe dejar en una posición
confortable con la movilidad de la columna vertebral restringida. De manera similar, un collar cervical
puede no ajustarse a pacientes obesos, así que use almohadillas para sostener el cuello. El relleno
suplementario es a menudo necesario. Los intentos de alinear la columna vertebral para ayudar a
restringir el movimiento en la tabla espinal larga no se recomiendan si causan dolor. El collar cervical
semirrígido no garantiza una completa restricción de la movilidad de la columna cervical.
Complementar la fijación con almohadillas o correas a la tabla espinal larga aumenta la efectividad. Por
otra parte, se recomienda el uso de la tabla espinal larga para la extricación rápida del paciente. (Ver
Precauciones para la Utilización de la Tabla Espinal Larga: Declaración de Posición de la Asociación
Nacional de Médicos de Servicios de Urgencias Médicas y el Comité de Trauma del Colegio Americano
de Cirujanos).
La maniobra de rotación en bloque se realiza para evaluar la columna vertebral del paciente y retirar la
tabla espinal larga mientras que se limita el movimiento de la columna vertebral. (■ FIGURA 7-10; ver
también video Rotación en Bloque en la aplicación móvil MyATLS). El líder del equipo determina
cuándo, durante la reanimación y el manejo del paciente, se debe realizar este procedimiento. A una
persona se le asigna a la función de restringir la movilidad de la cabeza y el cuello. Otros individuos
ubicados en el mismo lado del torso del paciente evitan manualmente la rotación segmentaria, la
flexión, la extensión, la flexión lateral o la flexión del tórax o el abdomen mientras trasladan al paciente.
Otra persona es responsable de mover las piernas del paciente, y una cuarta persona retira el respaldo
y examina la espalda.
Si no se detecta ni se sospecha hemorragia activa, la persistencia de hipotensión debe hacer sospechar

la presencia de shock neurogénico. Los pacientes con shock hipovolémico tienen taquicardia, mientras
que aquellos con shock neurogénico presentan bradicardia. Si la presión arterial no mejora con una
carga de líquidos y no se hallan sitios ocultos de hemorragia, puede estar indicado el uso cauteloso de
vasopresores. Se recomienda fenilefrina, norepinefrina o dopamina. La sobrecarga de líquidos puede
desarrollar edema pulmonar en pacientes con shock neurogénico. Si el estado de líquidos del paciente
es incierto, la estimación del volumen por ecografía o por monitoreo invasivo puede ser de ayuda.
Coloque una sonda vesical para monitorizar la diuresis y prevenir la distensión vesical.
No hay evidencia suficiente para justificar el uso de esteroides en las lesiones de la médula espinal.
Cuando sea necesario, los pacientes con lesiones de columna o déficit neurológico deben ser
trasladados a unidades donde se les pueda proveer un tratamiento definitivo. (Ver Capítulo 13: Traslado
para Cuidados Definitivos y Criterios Interhospitalarios para el Traslado en la aplicación móvil MyATLS).
34
El procedimiento más seguro es trasladar al paciente después de contactarse con el jefe del equipo de
trauma o especialista en columna vertebral que va a aceptar al paciente. Estabilice al paciente y aplique
las férulas, la tabla espinal larga y/o el collar cervical semirrígido que sean necesarios. Recuerde que
lesiones de la médula cervical por encima de C6 pueden provocar compromiso parcial o total de la
función respiratoria. Si existe alguna duda acerca de una adecuada ventilación, intube al paciente antes
del traslado. Siempre evite retrasos innecesarios.
Trabajo en equipo
• El equipo de trauma debe asegurar una restricción adecuada del movimiento de la columna
vertebral durante la revisión primaria y secundaria como también durante el traslado de
pacientes con sospecha o evidencia de lesión de la columna vertebral.
• Mientras la columna vertebral del paciente esté protegida, se puede diferir un examen detallado
de la columna vertebral hasta que el paciente esté estable.

35
• Aunque muchas veces existen distintos intereses clínicos que compiten, el líder de equipo debe
garantizar una evaluación completa y adecuada de la columna vertebral. El líder es quien decide
el momento apropiado para esta evaluación.
Resumen del capitulo

1. La columna vertebral consta de vértebras cervicales, torácicas y lumbares. La médula espinal
presenta tres tractos importantes: el corticoespinal, el espinotalámico y la columna dorsal.
2. Atienda las lesiones que pueden poner en riesgo la vida, minimizando el movimiento de la
columna vertebral. Restrinja el movimiento de la columna vertebral del paciente hasta que se
hayan excluido fracturas de las vértebras o lesión de la médula espinal. Realice una consulta
temprana con un neurocirujano y/o ortopedista cuando exista sospecha o diagnóstico de lesión
de la columna vertebral.
3. Documente los antecedentes y los hallazgos del examen clínico del paciente para establecer el
punto de partida para posibles cambios futuros en el estado neurológico del paciente.
4. Obtenga las imágenes adecuadas tan pronto como las lesiones que ponen en riesgo la vida
hayan sido manejadas.
5. Las lesiones de la médula espinal pueden ser completas o incompletas, y pueden involucrar
cualquier nivel de la columna vertebral.
6. Cuando sea necesario, derive al paciente con fracturas vertebrales o compromiso de la médula
espinal a instituciones capaces de proveer el tratamiento definitivo de forma segura lo antes
posible.


Trauma Raquimedular

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Trauma Raquimedular

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Trauma Raquimedular

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1

Y está la médula espinal que es

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Nivel en donde se encuentra daño óseo (vertebras)

que uno lo está tocando y uno va bajando y el paciente va

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

• lesión de las vías sensitivas y motoras en la porción anterior de la medula.

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Y el otro síndrome característico es este, que es el

- Pérdida de tono vasomotor e inervación simpática al corazón

1) Luxación atlanto-occipital: síndrome del niño sacudido

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Estas son las imágenes que les

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Lo primero que habíamos mencionado es la evaluación

Después la evaluación secundaria y en la evaluación

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

la espalda no va a sentir dolor en la

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

¿Cómo es el manejo del Shock neurogénico?

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

En pacientes con posibles lesiones de la columna vertebral, la manipulación excesiva y la inadecuada

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Un dermatoma es el área de piel inervada por los axones

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Cada segmento de la raíz

Es esencial la documentación temprana de la sensibilidad y fuerza del paciente, ya que permite

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Documentación de lesiones medulares

La lesión de la médula espinal puede ser categorizada como:

El síndrome de Brown-Séquard es consecuencia de la sección parcial de la médula, generalmente a

Tipos específicos de lesiones de columna cerebral

anatómicas, el estrés emocional y la incapacidad de comunicarse hacen que la evaluación de la columna

Tipos específicos de lesiones de la columna cervical de importancia clínica en el ambiente de trauma

Fracturas del Atlas (C1)

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Fracturas del Axis (C2)

• Fractura de la odontoides: Aproximadamente un

Fracturas y dislocaciones (C3 a C7)

Las fracturas a nivel de la unión toracolumbar se deben a la inmovilidad de la columna torácica

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Al igual que en el compromiso de la

El personal prehospitalario típicamente restringe el movimiento de la columna vertebral de los

Si no se detecta ni se sospecha hemorragia activa, la persistencia de hipotensión debe hacer sospechar

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

Resumen del capitulo

Atención Avanzada en Urgencias 2020 Medicina UCN

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.