Reformas de salud en México.

Balance y desafíos

Oliva López Arellano*

Resumen Abstract

En este trabajo se sintetizan los principales ejes This paper summarizes the rationale behind the
de la reconfiguración de la política de salud en reconfiguration of health policy in Mexico, in the
México en la etapa de transformaciones produc- light of productive and sociopolitical transforma-
tivas y sociopolíticas impulsadas por la adopción tions, as a result of the adoption of a neoliberal
del proyecto neoliberal en el país. Así mismo, se project. It also illustrates the deterioration of health
ilustra el deterioro de las condiciones de vida y and living conditions of vast numbers of people,
salud que afecta a la mayoría de las personas, la provides evidence for the failures of the Mexican
situación crítica del sistema de salud y se señalan health system, and discloses the potential risks of
algunos de los riesgos de continuar por la ruta the current government administration’s position
de universalidad de mercado impulsada por el on the implementation of a market-oriented health
gobierno actual (2012-2018) que contraviene la care model that, in turn, contravenes the right to
garantía del Derecho a la salud. health.

Palabras clave: Política de salud, Reforma neo- Keywords: health policy, neoliberal health re-
liberal en salud, Desigualdades en salud. form, health inequalities.

*Médica, Maestra en Medicina Social, Doctora en Ciencias en Salud Pú-

blica. Profesora-investigadora, Coordinadora del Doctorado en Ciencias Fecha de recepción: 25 de mayo de 2016
en Salud Colectiva, UAM-Xochimilco Fecha de aprobación: 14 de noviembre de 2016

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 ENSAYO

Introducción La restricción o anulación de los derechos se

expresa por tres vías principales de injusticia con
En México, la transformación económica y socio- sinergias destructivas: 1) la negación sistemática
política en los últimos 35 años ha configurado un de satisfactores esenciales para vivir dignamente
país crecientemente subordinado a la economía 2) el insuficiente reconocimiento de las personas
de los Estados Unidos de Norteamérica, inerme como sujetos de derecho y 3) la nula representa-
ante la globalización neoliberal, con una soberanía ción de personas y colectivos en torno a problemas
crecientemente restringida en ámbitos estratégicos y decisiones que los afectan e implican en forma
para su desarrollo y despojado de recursos esencia- directa (Fraser, 2008).
les para su viabilidad como nación independiente,
con una población empobrecida, graves desigual- Este reacomodo societal, configura una embestida
dades sociales y múltiples formas de violencia. feroz del capital contra el trabajo y desmonta las
políticas e instituciones de bienestar que el Estado
Tres décadas y media de restructuración neoliberal mexicano había desarrollado en décadas previas,
muestran el rotundo fracaso de un proyecto de con consecuencias negativas sobre la vida digna y
liberalización económica y apertura comercial la salud colectiva. La mayoría de los grupos socia-
que se propuso modernizar al Estado, fortalecer les sufren la precarización de sus condiciones de
los mercados y transformar a México en un país vida y trabajo, crece la pobreza y se incrementan
próspero capaz de integrarse al grupo de naciones las desigualdades socio-sanitarias.
con economías desarrolladas (López, 1996). Estos
efectos devastadores pueden documentarse en En el campo de la salud la catástrofe se expresa de
diversos ámbitos, entre los que destacan la desin- diversas formas, desde el incremento de los riesgos
dustrialización nacional, el abandono del campo, estructurales por la adopción de la economía de
la transnacionalización económica, el despojo de mercado y la ideología neoliberal, la inseguridad
territorios y la imposición de formas de extracti- y la violencia magnificadas por la cruenta “guerra
vismo neocolonial. contra el narcotráfico”, hasta el desmantelamiento
y mercantilización/privatización de las institu-
El debilitamiento de la producción nacional y de ciones públicas de salud y seguridad social cuyas
la regulación estatal; la entrega de sectores es- funciones de promoción y protección de la salud
tratégicos al capital trasnacional, el crecimiento y prevención y atención a la enfermedad se debi-
de la economía criminal y su combate policiaco- litan, con resultados negativos sobre la vida y el
militar, que ha fortalecido los poderes fácticos, el bienestar de las personas.
secuestro del aparato estatal y la decisión guber-
namental de anteponer los intereses privados al El contexto económico y político
bien colectivo.
La transformación productiva, la apertura comer-
En este contexto, las instituciones públicas se des- cial y la subordinación a los mercados trasnacio-
mantelan y se limita el ejercicio de los derechos nales como estrategias para la modernización
humanos y sociales reconocidos en la Constitución nacional, incorporó al país a los tratados de libre
de los Estados Unidos Mexicanos y en los pactos comercio en forma desventajosa, inundó el mer-
internacionales de los que el país es signatario. cado interno con mercancías extranjeras, rompió

68 Salud Problema / Segunda época / año 11 / Número especial / 2017

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cadenas productivas, provocó la desindustrializa- 2012 y en la actualidad a más de 32 000 militares

ción de la producción nacional orientada a los mer- que aún cumplen tareas propias de corporaciones
cados locales y depreció aceleradamente el valor civiles (Méndez, 2014).
de la fuerza de trabajo (Márquez-Ayala, 2015).
Este despliegue militar ha tenido efectos negati-
La liberalización comercial produjo cambios en vos desde 2007, como el aumento de quejas ante
los mercados de alimentos y el abandono de la la Comisión Nacional de Derechos Humanos
producción campesina para consumo interno, (CNDH) por tortura y malos tratos, que pasa de
facilitó la transformación del patrón alimentario 320 en promedio anual (2001-2006) llegando a 2
mexicano (Santos, 2014). El deterioro agrícola 020 quejas en 2011 y 2 113 en 2012. Entre diciem-
abrió el camino a la generalización del cultivo bre de 2012 y julio de 2014, la CNDH recibió 1
de drogas, mientras que el desplazamiento y 148 quejas por violaciones atribuibles solo a las
criminalización de la población rural contribuyó fuerzas armadas (Méndez, 2014). A esta situación
a la reconfiguración de territorios permitiendo se suman más de 150 mil muertos por violencia
el auge de los megaproyectos neo-extractivistas y 26 mil desaparecidos (ONU, 2011). Como
(Hersch et al., 2015), comerciales y/o turísticos consecuencia de esta estrategia de guerra contra
que condensan las principales características del el narcotráfico y el incremento de la violencia de
capitalismo contemporáneo: el despojo territorial Estado, la tasa de homicidios masculinos aumentó
y la apropiación privada de recursos (Gilly, 2014) en más del doble (entre 2005-2010) y la esperanza
y producen severas devastaciones sociales y de los de vida promedio de los varones perdió siete años
ecosistemas (Paz, 2012; Toledo, 2015). al ubicarse en 2010 en el mismo nivel que tenía en
2003, con un efecto negativo sobre la esperanza
Estos procesos se agudizaron con la entrega de de vida general que pierde poco más de medio año
sectores estratégicos al capital trasnacional y con (0.67 años) (Cárdenas, 2014a).
el crecimiento de la economía criminal, que for-
taleció los mecanismos coercitivos del Estado con La dinámica económica y política de los últimos
resultados catastróficos para la vida y la seguridad años, ha mostrado que en el país los sectores domi-
de las personas. nantes (incluida la economía criminal) insertaron
sus intereses privados al interior del aparato estatal
Por su importancia, los efectos de la “guerra contra y en la estructura productiva crecientemente tras-
el narcotráfico” requiere una referencia específica nacionalizada, desarrollando mecanismos para
pues la economía criminal -diversificada y tras- desregular la economía y liberalizar el comercio.
nacional- enfrentada por el gobierno mexicano La perspectiva de libre mercado se impuso en la
exclusivamente por la vía policiaco-militar, ha dimensión económica, en tanto que en la dinámica
provocado una situación de inseguridad, miedo, política se desarrolló una supuesta modernización
violencia creciente y criminalización indiscrimi- del Estado sin modificar de fondo su carácter au-
nada, configurando un Estado policiaco que tiene toritario, corporativo y clientelar (López, Blanco
entre sus expresiones más dramáticas la militari- y Rivera, 2015).
zación de la seguridad pública, el despliegue de
fuerzas armadas para cumplir funciones de segu- El reordenamiento neoliberal impulsó la
ridad pública, movilizando a 50 000 efectivos en desaparición o compactación de estructuras

Reformas de salud en México. Balance y desafíos 69

 ENSAYO

gubernamentales y el desmantelamiento selec- lo público y avanzan en cambios legales que per-

tivo de las instituciones públicas, a la vez que el mitan la represión y la suspensión de garantías.
Estado nacional perdió autonomía relativa y se Estas reformas afectan a todas las personas y son
reconfiguró limitando su condición de propietario especialmente lesivas para ciertos grupos entre
al vender activos públicos estratégicos. Redujo su ellos: los trabajadores en general (reforma laboral)
papel redistributivo y disminuyó su capacidad para (DOF, 2015a), los maestros (reforma educativa)
regular las relaciones de clase y el conflicto social, (DOF, 2013a), las audiencias (reforma en tele-
evadiendo su responsabilidad como garante de comunicaciones) (DOF, 2013b), los usuarios de
derechos humanos fundamentales, reconocidos en servicios de salud y seguridad social (propuesta
la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos. de reforma de seguro universal de salud) (DOF,
2014a), los pensionados (reformas del régimen de
El fortalecimiento de los poderes fácticos, el pensiones del IMSS, del ISSSTE y los grupos que
secuestro del aparato estatal por estos poderes y protestan y activamente defienden sus derechos
la creciente incapacidad gubernamental para an- (La conocida como Ley Atenco, la propuesta de
teponer el bien colectivo a los intereses privados Ley Reglamentaria del Artículo 29 constitucional
quedó plenamente demostrado por el contenido y los cambios al Código de Justicia Militar y al
de las recientes reformas que fortalecen a estos Código Militar de Procedimientos Penales) (CDH,
poderes, privatizan bienes estratégicos, debilitan 2015; DOF, 2014b).

Figura 1. El contexto nacional.

Figura 1. El contexto nacional
Globalización hegemónica

Deterioro de la calidad de vida

•  Incremento de la población en condiciones de pobreza
•  Incremento en la desigualdad distribución de ingreso
•  Disminución del empleo formal
•  Incremento del empleo precario
•  Disminución de la capacidad adquisitiva del salario
Articulación •  Ruptura de la cohesión social Soberanía
Económica •  Incremento de la violencia Nacional
Subordinada Acotada
Deterioro de instituciones públicas de protección social
•  Disminución del financiamiento público
•  Desinversión en infraestructura, equipo y recursos humanos
•  Fragmentación y limitación de su quehacer
•  Focalización de poblaciones y selectividad de intervenciones
•  Mercantilización y privatización de lo público rentable

Imposición/adopción de megaproyectos sociales y económicos

Fuente: Elaboración propia
Fuente: Elaboración propia

70 Salud Problema / Segunda época / año 11 / Número especial / 2017

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Deterioro de las condiciones de vida, trabajo el 46.2 por ciento de la población se encuentra
y salud en pobreza multidimensional con proporciones
más altas en entidades como Oaxaca, Chiapas y
La reconfiguración del país en los términos antes Guerrero (CONEVAL, 2014a). De 2006 a 2010, el
señalados profundiza la desigualdad ya existente 20 por ciento de la población más pobre del país
y acelera el deterioro de la calidad de vida y tra- disminuye su ingreso en 8 puntos porcentuales
bajo de las mayorías, aumentando la población en y el número de pobres creció aceleradamente y
condiciones de pobreza (Esquivel, 2015). Estas para el 2010, 8 de cada 10 mexicanos eran pobres
situaciones pueden documentarse con indicado- o vulnerables (CONEVAL, 2014a). Durante el
res sobre pobreza y desigualdad social, trabajo periodo de 2010 a 2014 la población mexicana en
precario, informalidad, pérdida de la capacidad condiciones de pobreza también aumenta llegando
adquisitiva del salario y aumento de la pobreza a 53.2 por ciento en 2014 y la indigencia asciende
laboral entre otros (Márquez-Ayala, 2016). La a 20.6 por ciento en ese año (CEPAL, 2016a). 
persistencia de carencias sociales afectan con
mayor gravedad a grupos y territorios vulnerados El informe sobre Panorama Social de América
e impiden el acceso a satisfactores esenciales para Latina 2015 señala que la pobreza y la indigencia
la vida (CONEVAL, 2014a). Estas condiciones, disminuyeron en la mayoría de los países latinoa-
reconocidas como determinantes sociales de la mericanos en el periodo 2010-2014 a excepción
salud se expresan en un complejo mosaico de de tres, entre ellos México (CEPAL, 2016a).
enfermedades evitables, discapacidades y muertes Actualmente la pobreza en la región afecta a 175
prematuras (Lozano et al., 2014). millones de personas (29.2 por ciento) y la indi-
gencia a 75 millones de personas (12.4 por ciento).
La economía mexicana ha mantenido un pobre Ante la situación de pobreza en América Latina y
desempeño medido a través del producto interno las previsiones a futuro, la CEPAL propone dis-
bruto (PIB) que ronda en 2 por ciento en la última tintas medidas a los gobiernos para hacer frente
década, con una contracción de la demanda interna al problema y evitar retroceder en los avances que
y reducción del ritmo de expansión de la masa se han tenido desde hace una década, con énfasis
salarial real. La mitad de la población ocupada se en el empleo de calidad con salario suficiente
encuentran en condiciones de informalidad laboral (CEPAL, 2016b).
y por tanto fuera de la seguridad social, poco más
de dos tercios de las personas ocupadas perciben El informe indica que México ocupa el lugar 13
cuando mucho tres salarios mínimos y de ellas en pobreza de los 15 países de la región, con un
7.2 por ciento no percibe ninguna remuneración aumento de 2.9 por ciento de la población pobre
(Márquez-Ayala, 2016). Sin embargo, llama la en el país. Este incremento de la pobreza se atri-
atención que 28 por ciento de los trabajadores buye a la erosión de los salarios, a la deficiente
precarios laboran en empresas formalmente esta- aplicación de los programas de apoyo y a la falta
blecidas (IASC, 2014). de políticas públicas integrales. Sin embargo, el
factor explicativo en el país fue la reducción de
Entre los indicadores que sintetizan condiciones ingresos producto del deterioro salarial que man-
materiales de vida de la población y su acceso a tiene un retroceso sostenido por más de 30 años
satisfactores esenciales, se estima que en el país y es componente esencial del funcionamiento del

Reformas de salud en México. Balance y desafíos 71

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capitalismo mexicano (Delgado, 2016). Frente a puntos entre entidades. Nuevo León con la menor
esta información, el gobierno mexicano señala que RMM del país (18.6 defunciones maternas por 100
el reto de reducción de la pobreza persiste, pero que mil NV y Oaxaca con 88.7 muertes maternas por
se marcha por el camino correcto (Meade, 2016). 100 mil NV (Freyermuth, Luna y Ochoa, 2011). La
mortalidad en menores de 5 años se ha reducido,
Esta situación general se expresa también en im- sin embargo persisten importantes desigualdades
portantes brechas en las precondiciones para una en el país. La información de Chiapas, Guerrero
buena salud: vivienda, servicios básicos y agua y Oaxaca arroja una sobremortalidad respecto
limpia y potable. Por ejemplo, la cobertura de al indicador nacional de más de 30 por ciento
agua potable entubada avanzó 0.4 por ciento entre (Cárdenas, 2014b). Respecto a la mortalidad por
2005 y 2010, con una brecha urbana-rural de 25 cáncer cérvico uterino, asociada a deficiencias en
puntos; la cobertura de drenaje tampoco creció lo el acceso y utilización de servicios preventivos,
suficiente y la brecha urbana-rural es de más de de detección y atención oportunas, “los mayores
20 puntos. El porcentaje en el país de carencia por diferenciales estatales correspondieron a entidades
acceso a los servicios básicos en la vivienda fue con alta concentración de población indígena y
de 21.2 por ciento, mientras que para el estado de con rezagos socio-demográficos. En los estados de
Oaxaca este indicador se eleva a 60.5 por ciento Chiapas, Guerrero, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Ta-
(CONEVAL, 2015a). maulipas, Veracruz y Yucatán la mortalidad estatal
por esta causa es entre 20 y 50 por ciento más alta
Entre los indicadores de daño que sintetizan que la media del país” (Cárdenas, 2014b: 148). Los
desigualdades en las condiciones de vida e insu- suicidios tuvieron un crecimiento sostenido entre
ficiencias de los servicios de salud en términos 2000 y 2012 en todas las entidades federativas,
de disponibilidad, acceso efectivo y calidad se con un impacto mayor en la esperanza de vida en
identifica a la razón de mortalidad materna (RMM) hombres de 20 a 24 años y con mayor mortalidad
nacional que en el 2010 fue de 51.5 por 100 mil en los estados de Yucatán, Quintana Roo y Cam-
nacidos vivos (NV) con diferencias de hasta 70 peche. (Dávila, Ochoa y Casique, 2015).

Figura 2. Inseguridad económica y social en grupos específicos

Figura 2. Inseguridad económica y social en grupos específicos.
•  Etarios
•  Étnicos
•  Clases
•  Géneros

Se identifican diversas desigualdades y brechas sociosanitarias

-Desigualdades socioeconómicas
-Desigualdades en los indicadores de nutrición, enfermedad y muerte
-Desigualdades en la disponibilidad, acceso y calidad de los alimentos
-Desigualdades en la disponibilidad, acceso y calidad a la atención a la salud
Fuente: Elaboración propia

Fuente: Elaboración propia

72 Salud Problema / Segunda época / año 11 / Número especial / 2017

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La reforma neoliberal en las instituciones selectividad de las intervenciones y la focalización

de salud de poblaciones (López y Blanco, 2007).

A lo largo de los últimos 35 años en México se ha El porcentaje de gasto público en salud como
impuesto la lógica de mercado como ordenadora proporción del PIB es del orden de 2.9 por cien-
de la vida social y de la resolución de necesida- to, muy bajo en comparación con otros países de
des humanas. En esta dinámica, el bienestar y la América Latina de ingresos medios, semejantes
salud son responsabilidades individuales, más a México. Además si se compara el periodo
que compromisos sociales y tareas del Estado. 1990-2011 se aprecia un cambio sustantivo en la
El Estado como sujeto obligado y garante de estructura del gasto: en 1990 el destinado a la po-
derechos humanos fundamentales evadió esta blación con seguridad social representaba el 81.7
responsabilidad y debilitó a las instituciones pú- por ciento de total de gasto público en salud, para
blicas que simplifican su quehacer e intervienen 2011 esta proporción disminuye a 55.7 puntos y
en forma selectiva y focalizada frente a crecientes crece significativamente la participación del gasto
y complejos problemas sociales. En paralelo se destinado a la población sin seguridad social, al-
mercantiliza su funcionamiento y se privatiza canzando 44.3 puntos porcentuales (Ponce, 2014).
lo público rentable impulsando mercados de También se redujo la inversión pública en equipo e
servicios (Laurell y López, 2002). En términos infraestructura sanitaria, se alentó la subrogación
ideológicos se despolitizan los problemas y las y los proyectos público-privados de prestación de
soluciones impulsadas por la tecnoburocracia se servicios (Herrera y Laurell, 2010).
precian de ser “neutrales”. Triunfa la visión indivi-
dualista que asume que el bienestar y la salud son La reducción del financiamiento público en se-
bienes privados resultado de méritos, esfuerzos guridad social tuvo efectos negativos sobre los
y decisiones personales (López y Blanco, 2010). indicadores convencionales de disponibilidad
de servicios, que hoy son menores que hace tres
Al deterioro generalizado de las condiciones de décadas. En forma paralela se privatizó el siste-
vida y trabajo de la población, desde 1982 se ma de pensiones de la seguridad social, que pasó
sumó la embestida del mercado contra el sistema de un sistema de reparto a uno de capitalización
público de salud y seguridad social, como parte individual, creándose las Administradoras de
de la modernización neoliberal de las instituciones Fondos para el Retiro (AFORES) y se estableció
(López y Blanco, 1993). Si bien en cada periodo la garantía de pensión mínima.
sexenal se desarrollaron contenidos específicos de
la modernización neoliberal del sistema público de El gasto público en salud como proporción del PIB
salud y seguridad social, un conjunto de estrategias fue de sólo 2.9 por ciento en 2010, lo que ubica a
modelaron la configuración actual de este sistema. México en un rango 50 por ciento por debajo del
Entre ellas destacan: la recomposición y reducción promedio de los países de la Organización para
del financiamiento sectorial, la reorientación de la Cooperación y el Desarrollo (OCDE). Según
recursos para que los fondos “sigan a la demanda”, datos de la OCDE, el gasto per cápita anual en
la captura de fondos públicos por entes privados, salud en México alcanzó 977 dólares en 2010, en
el impulso a los seguros médicos; así como, la tanto que el promedio de los países integrantes de

Reformas de salud en México. Balance y desafíos 73

 ENSAYO

la Organización es de 3.5 veces más. También es Este proceso histórico de estancamiento del finan-
importante señalar que en la mayoría de los países ciamiento público en salud generó desinversión en
de la OCDE el gasto público es la principal fuente infraestructura, equipo y recursos humanos y fa-
de financiamiento del sector salud (71 por ciento cilitó la expansión de la subrogación de servicios,
en promedio), mientras que en México del gasto fenómeno creciente desde los años 90`s. Además,
total en salud, apenas el 47 por ciento es gasto pú- la oferta de servicios públicos se reordenó en la
blico y el restante es gasto privado (IASC, 2014). lógica de paquetes básicos de atención, integrados
Esta situación muestra mayores desigualdades al por intervenciones que distan mucho de respon-
constatar que el gasto privado en salud del decil der a la diversidad y complejidad de los perfiles
más alto de ingresos es casi 24 veces mayor que de enfermedad y muerte de los mexicanos y se
el del más bajo y que el gasto de bolsillo para focalizó su implementación en poblaciones vulne-
atención a la salud de los hogares es del orden radas que requieren acreditar su pobreza para ser
de 43.9 por ciento. Para 2010, la proporción de beneficiarias de servicios y programas. Se niega
gasto público en salud era semejante a la de 1981 su reconocimiento de personas como sujetos de
(OPSDH, 2014). derecho y se anula la posibilidad de tener repre-
sentación en torno a problemas que las afectan e
implican en forma directa (López y López, 2015).

Figura 3:Figura
Presiones múltiples
3: Presiones sobre
múltiples el sistema
sobre el sistemade
de salud mexicano.
salud mexicano

Transición demográfica Desarrollo científico-

•  Envejecimiento de técnico
la población •  Tecnologías complejas
•  Descenso de la •  Tecnologías de
natalidad información y
comunicación
SISTEMA DE
SALUD
Global-subordinación
Complejización del económica y política
perfil epidemiológico •  Modelos homogéneos
•  Polarización de Reformas
•  Regresión sanitaria •  Presiones
•  “Nuevas” epidemias supranacionales

Fuente: Elaboración propia

Fuente: Elaboración propia

74 Salud Problema / Segunda época / año 11 / Número especial / 2017

 ENSAYO

El reordenamiento financiero para facilitar la no contaban con ningún tipo de afiliación (IASC,
introducción de seguros médicos y subsidiar la 2014).
demanda y no la oferta, se impulsó abiertamente
desde el año 2000 con el Sistema de Protección Aunque la afiliación a servicios de salud vía el
Social en Salud (SPSS) 1 como opción para exten- SPS y el presupuesto para este programa se in-
der la cobertura de servicios médicos sin entrar en crementaron entre 2005 y 2010, las capacidades
contradicción con la lógica neoliberal. Este sis- públicas de cobertura médico-sanitaria para la
tema promovió un seguro voluntario subsidiado, atención integral de amplio espectro se muestran
conocido como Seguro Popular de Salud (SPS) estancadas y los servicios que dan soporte al SPS
que incluyó un paquete básico de servicios, un no crecieron al ritmo de la afiliación (CONEVAL,
fondo para gastos catastróficos y a partir de 2006 2015b). La disponibilidad de médicos, enfermeras,
incorporó un seguro específico para menores, lla- camas censables y capacidad instalada mantienen
mado Seguro Médico para una Nueva Generación desigualdades importantes entre entidades fede-
(SMNG). El financiamiento público a los sistemas rativas y municipios urbanos y rurales, en donde
estatales de salud se condicionó a la afiliación de los estados con mayor proporción de población
beneficiarios y se definieron contribuciones finan- rural e indígena presentan menor disponibilidad
cieras de la federación, estatales y del beneficiario de servicios (OPSDH, 2014).
(a través de prepago), impulsando el ordenamiento
mercantil del sistema de salud (Laurell, 2013). En términos de accesibilidad física en 2010, 57 mil
localidades rurales del país con casi 3.2 millones
A partir del año 2003 se generalizó la ampliación de personas, se encontraban aisladas (sin carretera)
de la cobertura en salud con base en el SPS, se y alejadas en más de 2.5 km de un centro de salud.
fortalecieron los rasgos de selectividad y focali- Así mismo, los afiliados al SPS y las personas sin
zación de las décadas previas, se incrementó la afiliación reportan un mayor tiempo de traslado,
desigualdad en el acceso a servicios integrales en particular, aquellos que proceden de localidades
y se limitó el ejercicio del derecho a la salud en pequeñas son quienes tienen menor accesibilidad a
un sentido amplio. Así, para 2010 sólo 42% de la los servicios de salud (CONEVAL, 2015b p. 41).
población total era derechohabiente de servicios
de salud integrales de amplio espectro y sólo 51% El SPS incrementó en forma rápida la afiliación
de las personas mayores de 65 años. Cerca de 45% de beneficiarios mientras que la infraestructura y
de la población rural sólo tenía acceso a la salud a los recursos humanos para atender a sus afiliados
través del SPS y más de 38 millones de habitantes no aumentó a ritmo similar. Además, la cápita por
persona afiliada al SPS se redujo de $1,010.51 en
2009 (cápita promedio por persona) a $836.18 por
persona en 2010 (CONEVAL, 2015b). Los efectos
1 El Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) tuvo como objetivo
brindar a la población sin seguridad social, el acceso a un esquema de
de esta dinámica se traducen en una reducción de
protección financiera para evitar el daño patrimonial por gastos en salud, la disponibilidad de recursos e infraestructura y
con especial atención en aquella población que se encontraba en con-
diciones de desventaja y marginación social. Cubre las intervenciones
equipo entre 2008 y 2010 con efectos negativos
conteni­das en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y en el acceso efectivo y la calidad de la atención.
del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) en unidades
médicas de los tres niveles de atención; con una vigencia renovable cada
tres años.

Reformas de salud en México. Balance y desafíos 75

 ENSAYO

Tabla 1. Variación de disponibilidad de servicios de salud por cada mil afiliados

del Seguro Popular. México, 2008 y 2010.

Indicador 2008 2010

Establecimientos
Unidades de Consulta externa 0.629 0.391
Unidades de Hospitalización 0.032 0.020
Camas censables disponibles 1.720 1.082
Camas no censables disponibles 1.292 0.789
Equipo Médico disponible
Incubadoras 0.095 0.063
Quirófanos 0.076 0.050
Salas de Expulsión 0.212 0.126
Bancos de sangre 0.006 0.004
Laboratorios de análisis clínico 0.044 0.028
Equipos de mamografía 0.008 0.005
Unidades de hemodiálisis 0.002 0.001
Equipo de ultrasonido 0.031 0.025
Médicos en contacto con pacientes 3.849 2.500
Enfermeras en contacto con pacientes 4.744 3.127
Fuente: Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL), 2015

Adicionalmente, a pesar de la existencia de estra- este seguro se propone mancomunar los recursos
tegias explícitas para el abastecimiento oportuno de las instituciones de salud y seguridad social,
de medicamentos, existe un problema importante conformando un fondo único de salud, que per-
sobre la dotación de medicamentos que, además mita garantizar una cápita individual para toda la
de estar condicionados a un catálogo limitado, población. Esta cápita individualizada permitiría
sólo el 65% de las recetas se surten en su totali- adquirir un seguro médico que incluiría un paquete
dad (ENSANUT, 2012), lo que pone en riesgo la de intervenciones “garantizadas” en un mercado
efectividad de los tratamientos. plural de servicios. Adicionalmente se proponen
la intermediación financiera a través de empresas
A pesar de los magros resultados del SPS en articuladoras, que captan los recursos públicos del
términos de cobertura efectiva y reducción de fondo único de salud y pagan a los proveedores
gasto de bolsillo, en el 2012 el ejecutivo federal de servicios (Grupo de trabajo de la Fundación
propone la constitución de un seguro médico Mexicana para la Salud, 2013).
universal, que con matices, significa continuar
por una ruta similar para ampliar la cobertura Esta etapa de “universalidad de mercado” está en
de salud (López y Rivera, 2015). Para financiar marcha y es posible que pueda imponerse por la

76 Salud Problema / Segunda época / año 11 / Número especial / 2017

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vía de los hechos a través de la firma de acuerdos, el Estado es el sujeto obligado a respetar, proteger,
con consecuencias negativas sobre el derecho a la promover y garantizar el Derecho a la Salud. El
salud. Los usuarios lejos de constituirse en sujetos deterioro de las condiciones de vida y trabajo de
de derecho, se mantienen como beneficiarios o grandes grupos poblacionales, las desigualdades
se transforman en clientes y consumidores de un sociosanitarias, el desmantelamiento de las insti-
seguro médico. La población derechohabiente de tuciones públicas de salud y el complejo panorama
la seguridad social perdería beneficios al acceder de enfermedad y muerte en el país, se constituyen
a un paquete “garantizado” menor al que otorgan en los principales desafíos para garantizar este
actualmente las instituciones de seguridad social, Derecho.
con una clara regresión de su derecho a la protec-
ción de la salud. Continuar por la ruta neoliberal, además de dete-
riorar la vida y la salud de las mayorías profundiza
Las personas tendrían “derecho” a una cápita para el desmantelamiento de las instituciones públicas
comprar su seguro con intervenciones garanti- , abona a su fragmentación y reduce sus recursos,
zadas a través de empresas articuladoras, lo que vulnerando las posibilidades de garantizar el de-
aumentaría los costos administrativos y la inter- recho a la salud.
mediación financiera. Los paquetes de servicios se
comprarían en un mercado plural de proveedores, Dado que el Derecho a la salud involucra los
alentando mercados “aceitados” con fondos públi- determinantes sociales (alimentación, agua, en-
cos y competencia entre establecimientos públicos torno salubre, vivienda, trabajo, educación, nivel
y privados, que provocaría mayor fragmentación de vida) y el derecho a la protección de la salud
y debilitamiento de las instituciones públicas de (CDESC, 2000), garantizarlo requiere el desarro-
salud y seguridad social. llo de políticas públicas saludables, que tiendan
a elevar la calidad de vida de las poblaciones; así
En una dinámica de esta naturaleza, la salud es como de políticas sectoriales e intersectoriales
una mercancía, no hay sujetos de derecho sino que frenen el deterioro de las instituciones pú-
consumidores y la atención se regula a través de blicas de salud y seguridad social, reviertan su
los mecanismos habituales de los seguros privados fragmentación y desfinanciamiento y posibiliten
(exclusiones, pre-existencias, prepago, copago, la construcción de un sistema público de salud y
entre otros). Adicionalmente en este mercado de seguridad social universal, integral, equitativo,
servicios médicos es previsible el interés por la solidario e intercultural.
atención curativa e individual que resulta más
rentable, en detrimento de las acciones colectivas Este sistema debe constituirse en la plataforma
de salud pública y el abandono de la actuación institucional para la protección a la salud de todos
intersectorial sobre los determinantes sociales de los mexicanos, abandonando la lógica de merca-
la salud y la equidad. do. Requiere también superar la fragmentación
institucional y programática, para que garantice
Desafíos para garantizar el derecho a la salud la disponibilidad, el acceso, la aceptabilidad y la
calidad de los servicios, con estrategias transver-
La salud es condición necesaria para el desarrollo sales de no discriminación, perspectiva de género,
pleno de capacidades individuales y colectivas y igualdad de trato y equidad.

Reformas de salud en México. Balance y desafíos 77

 ENSAYO

Desde una perspectiva de salud colectiva, puede En forma urgente se requiere refinanciar y am-
configurarse a partir de los servicios ofrecidos por pliar los servicios, mejorar la infraestructura y el
el Instituto Mexicano del Seguro Social y con base equipamiento y garantizar los medios e insumos
a su plataforma institucional optar por un modelo para que los equipos de salud puedan realizar sus
basado en la Atención Primaria a la Salud (APS), actividades en condiciones dignas y seguras y
que permita la articulación de sistemas locales y producir servicios resolutivos y de calidad.
regionales de salud con acciones territorializadas
e integración de redes de servicios de distintos La defensa del sistema público de salud y seguri-
niveles de complejidad. La propuesta requiere dad social requiere de la movilización y partici-
modificaciones legales, armonización normativa pación de múltiples actores en diversos espacios
y financiamiento fiscal progresivo, que sin desapa- y de la construcción de agendas comunes por el
recer las cuotas obrero-patronales de la seguridad derecho a la salud, en donde las personas sean
social, permita un incremento sustancial del gasto reconocidas como sujetos de derecho y estén
público en salud (López et al., 2013). plenamente representadas

Figura 4: Abordaje integral desde el Derecho a la Salud

Figura 4. Abordaje integral desde el Derecho a la Salud.

Salud
Capacidad y condición
esencial para el desarrollo y
florecimiento humano Políticas económicas y sociales
Derecho a la salud
•  Garantía de satisfactores esenciales
Trabajo, vivienda, alimentación, •  Políticas de protección al trabajo
educación, agua potable, servicios digno
Políticas sectoriales •  Políticas fiscales progresivas y
sanitarios, atención médico-
sanitaria redistributivas
•  Políticas sociales universalistas
Derecho a la protección de la •  Justicia y seguridad sanitaria
salud •  Libertades
Modificación del sistema de
•  Democracia radical (representación
salud
Acceso a servicios de salud, y reconocimiento)
medicamentos, inmunizaciones •  Participación
Control de enfermedades, higiene
y sanidad, promoción de la salud,
educación e información en salud,
Universalización Universalización participación social Modificación de los determinantes
por la vía del a través de lo sociales de la salud
mercado público

Consumidores de Sujetos de
servicios derecho

Fuente: Elaborado por López-Moreno S. y López-Arellano O. 2015

Fuente: Elaborado por López-Moreno S. y López-Arellano O. 2015

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