ISSN Versión Online: 2308-0531

Rev. Fac. Med. Hum. Enero 2021;21(1):50-64.

Facultad de Medicina Humana URP
DOI 10.25176/RFMH.v21i1.3194
ARTÍCULO ORIGINAL

MANEJO DE LAS CRISIS GLUCÉMICAS EN PACIENTES

ADULTOS CON DIABETES MELLITUS: GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS
MANAGEMENT OF GLYCEMIC CRISES IN ADULT PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS: EVIDENCE-BASED
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE CLINICAL
Helard Andrés Manrique Hurtado1,a, Fradis Eriberto Gil-Olivares2,b, Luis Castillo-Bravo3,c, Laura Perez-Tazzo2,b,
Giovanny Carel Campomanes-Espinoza4,b, Karina Aliaga-Llerena2,d, José Humbert Lagos-Cabrera5,b,
Alfredo Aguilar-Cartagena6,b, Guillermo E. Umpierrez7,a

RESUMEN
Introducción: El artículo resume el proceso de elaboración de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de las
crisis glucémicas en pacientes adultos con diabetes mellitus de la Red de Clínicas AUNA. Métodos: Las preguntas
PICO fueron priorizadas por el Grupo Elaborador de la GPC (GEG) luego de lo cual se concluyó en trabajar 10 preguntas
ORIGINAL

PICO. Para dar respuesta a las preguntas se realizó una búsqueda sistemática de GPC, revisiones sistemáticas y
ARTÍCULO ORIGINAL

estudios primarios. Se utilizó la metodología “GRADE-Adolopment” y los lineamientos de la normativa nacional

para la formulación de recomendaciones.Resultados: Se formularon 10 recomendaciones (nueve fuertes y una
débil), 18 puntos de buena práctica clínica, dos flujogramas para el manejo (uno para el diagnóstico y el otro para
el tratamiento de crisis glucémicas), 5 tablas resumen sobre el manejo y 1 tabla para la vigilancia y seguimiento. Los
temas que abarcaron las recomendaciones para el manejo de las crisis glucémicas fueron: crisis hiperglucémicas
ARTÍCULO

(evaluación de hemoglobina glucosilada; evaluación de b-hidroxibutirato; tratamiento con insulina, potasio, cloruro
de sodio 0.9%, fósforo y bicarbonato de sodio) y crisis hipoglucémicas (administración de carbohidratos, monitoreo
y programa educativo para evitar el reingreso). Conclusiones: El presente artículo resume la metodología y las
recomendaciones basadas en evidencia de la GPC para el manejo de la crisis glucémica en pacientes con diabetes
mellitus de la Red de Clínicas AUNA.
Palabras clave: Diabetes mellitus; Guía de práctica clínica; Manejo de la enfermedad; Hipoglucemia; Hiperglucemia
(fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Introduction: The manuscript summarizes the process of elaboration of the Clinical Practice Guide (CPG) for
the management of glycemic crises in adult patients with diabetes mellitus of the AUNA Clinic Network. A
multidisciplinary team of medical assistants and methodologists carried out the development of the CPG and
then there was an external review by a specialist in the field. Methods: The Elaboration Group of the CPG (GEG)
concluded on 10 PICO questions. A systematic search for CPG, systematic reviews and primary studies was carried
out to answer these PICO questions. To make recommendations we used the "GRADE-Adolopment" methodology
and the guidelines of the national regulations. Results: Ten recommendations were made (nine strong and one
weak), 18 points of good clinical practice and two flowcharts for management (one for diagnosis and the other for
the treatment of glycemic crises), 04 consensus tables on management and 01 table for surveillance and monitoring.
The topics covered by the recommendations for the management of glycemic crises were hyperglycemic crises
(glycosylated hemoglobin evaluation; b-hydroxybutyrate evaluation; insulin, potassium, 0.9% sodium chloride,
phosphorus, sodium bicarbonate treatments) and hypoglycemic crises (carbohydrate administration, monitoring,
educational program to avoid reentry). Conclusions: This article summarizes the methodology and evidence-based
recommendations of the CPG for the management of glycemic crisis in patients with diabetes mellitus in AUNA.
Key words: Diabetes mellitus; Clinical Practice Guideline; Disease management; Hypoglycemia; Hyperglycemia
(source: MeSH NLM).

1
Servicio de Endocrinología, AUNA, Lima-Perú.
2
Unidad de Guías de Práctica Clínica, AUNA, Lima-Perú.
3
Servicio de Medicina Intensiva, AUNA, Lima-Perú.
4
Servicio de Laboratorio, AUNA, Lima-Perú.
5
Dirección Científica Académica, AUNA, Lima-Perú.
6
Division of Endocrinology, Metabolism and Lipids, Department of Medicine, Emory University School of Medicine, Emory, Atlanta-EE.UU.
a
Médico endocrinólogo, b Médico cirujano, c Médico internista, d Médico oncólogo.
Citar como: Helard Andrés Manrique-Hurtado, Fradis Eriberto Gil-Olivares, Luis Castillo-Bravo, Laura Perez-Tazzo, Giovanny Carel
Campomanes-Espinoza, Karina Aliaga-Llerena, José Humbert Lagos-Cabrera, Alfredo Aguilar-Cartagena, Guillermo E. Umpierrez. Manejo de
las crisis glucémicas en pacientes adultos con diabetes mellitus: Guía de Práctica Clínica basada en evidencias. Rev. Fac. Med. Hum. Enero
2021; 21(1):50-64. DOI 10.25176/RFMH.v21i1.3194

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Artículo publicado por la Revista de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma. Es un artículo de acceso abierto, distribuído bajo los
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INTRODUCCIÓN (EtD). La estrategia ya ha sido validada por el equipo

de GRADE y ha tenido aceptación en la construcción
La diabetes mellitus es una enfermedad con gran
de algunas guías de práctica clínica en diferentes
impacto a nivel mundial(1,2). Para el año 2019 se
países y organizaciones a nivel internacional y a nivel
ha estimado que el 9,3% (463 millones) de la
nacional(13–17).
población mundial se encuentran viviendo con
esta enfermedad(3). Sus complicaciones agudas Conformación del GEG y alcance de la GPC
(hipoglucemias e hiperglucemias) son una causa La elaboración de la GPC fue llevada a cabo por
frecuente de ingreso a los servicios de emergencias el Grupo Elaborador de la Guía (GEG). El GEG
hospitalarios sobre todo en países en vías de estuvo conformado por dos equipos: El equipo
desarrollo(4–7). metodológico de la Unidad de GPC y el equipo de
En Perú, para el 2015 se estimó la prevalencia médicos del área asistencial de las especialidades
global de diabetes mellitus entre 6,1 - 7 %. Dentro de endocrinología, medicina interna, medicina
de las emergencias glucémicas se encontró intensiva y laboratorio clínico.
que la cetoacidosis y la hipoglucemia fueron El GEG decidió elaborar una GPC que brinde

ARTÍCULO ORIGINAL
los más comunes (21,6%) seguidos del estado lineamientos a los profesionales asistenciales
hiperglucemico hiperosmolar (18,2%)(5). En ese año (médicos especialistas, médicos generales y otros
se aprobó mediante R.M. 719-2015/MINSA la Guía profesionales de la salud dentro del ámbito de sus
Técnica: “Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, competencias) para la atención de pacientes adultos
Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 diabéticos en los servicios de emergencias, unidades
en el Primer Nivel de Atención” la cual incluía algunas de cuidados intermedios o cuidados críticos de las
recomendaciones para el manejo de las crisis clínicas de la Red AUNA.
glucémicas; sin embargo, en el estudio realizado
por Neira-Sánchez y Germán Málaga en donde se Formulación de Preguntas PICO, Búsqueda
evaluó su calidad usando el instrumento AGREE II se Sistemática y Evaluación AGREE II
encontraron calificaciones menores a 60% en todos Se seleccionó las preguntas PICO basadas en los
los dominios (El porcentaje en rigor en la elaboración criterios de priorización del GEG. El equipo de
fue de 17,71%)(8,9). especialistas decidió durante las sesiones de panel
Durante el año 2019, tomando en cuenta la necesidad considerar la estructura final de la pregunta. Se
de contar con Guías de Práctica Clínica basadas en la realizó una estrategia de búsqueda sistemática de
mejor evidencia científica disponible del manejo de Guías de Práctica Clínica relacionadas al tópico de
las crisis glucémicas, AUNA propuso a su Dirección estudio en las bases de datos Medline (vía Pubmed),
Científico Académica que a través de la Unidad de TRIP Database, Excerpta Medica Database (EMBASE,
Guías de Práctica Clínica se lidere la elaboración de la vía Ovid), Literatura Latinoamericana y del Caribe
Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de las en Ciencias de la Salud (LILACS) y Epistemonikos
crisis glucémicas en pacientes adultos con diabetes sin fecha de inicio hasta el 07 de agosto del 2019.
mellitus. Además, se realizó la búsqueda en organismos
elaboradores y recopiladores de GPC. Se evaluó
la calidad metodológica mediante dos pasos:
MÉTODOS
siguiendo criterios de preselección y luego se utilizó
El proceso de elaboración de la guía de práctica la herramienta AGREE II (https://www.agreetrust.
clínica fue desarrollado tomando en cuenta la org/) para valorar las GPC que pasaron los criterios
propuesta metodológica “GRADE-Adolopment”(10,11) de preselección(18–22) (Ver tabla 1).
y los lineamientos metodológicos de la
Revisión, síntesis y discusión de la evidencia
normativa nacional(12). La metodología GRADE-
ADOLOPMENT combina las ventajas formulación Las preguntas clínicas que pudieron ser respondidas
de recomendaciones mediante la adopción, por recomendaciones de GPC que obtuvieron una
adaptación y formulación de novo basadas en la calificación favorable en el instrumento AGREE II
estrategia GRADE que incluye para cada pregunta (ver tabla 1) fueron sometidas a discusión del GEG
PICO propuesta por el panel, construir un resumen y decidir si serían o no actualizadas. Para cada
de evidencia encontrada (tabla “SoF”) y un trabajo una de las demás preguntas priorizadas por los
de discusión con un equipo multidisciplinario especialistas, se desarrolló una búsqueda sistemática
denominado “De la evidencia a la recomendación” de evidencias. Para el caso de preguntas respondidas

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por alguna GPC, en las que se hubiera introducido proceso por pares independientes que inició con
alguna modificación en su estructura, se consideró la una fase de lectura de títulos y resúmenes, seguida
adaptación de las estrategias de búsqueda, mientras por una fase de lectura a texto completo de las
que en el caso de las preguntas que no hubieran citas potencialmente relevantes identificadas en la
sido respondidas por ninguna GPC se procedió a fase previa. Cualquier discrepancia fue resuelta por
hacer una búsqueda de novo. En todos los casos, consenso durante la sesiones del GEG.
la revisión de evidencias encontradas siguió un

Tabla 1. Evaluación de calidad metodológica de las GPC de diabetes mellitus o Crisis Glicémica.

Domi-
Dominio 2: Dominio 4:
Dominio 1: Dominio 3: Dominio 5: nio 6: Eva-
Guía de Práctica Participa- Claridad de
N° Alcance y Rigor en la Aplicabili- Indepen- luación
Clínica ción de los la presen-
objetivo elaboración dad dencia Global
implicados tación
editorial

Canadian Diabetes
ARTÍCULO ORIGINAL

Association Diabetes
Canada 2018 Clinical
1 Practice Guidelines for 76% 85% 71% 96% 61% 86% 78%
the Prevention and Ma-
nagement of Diabetes
in Canada.
American Diabetes As-
sociation Standards of
2 92% 75% 83% 89% 81% 92% 92%
Medical Care in Diabe-
tes - 2019

Cenetec Diagnóstico y
tratamiento de la Ce-
3 94% 72% 65% 56% 60% 63% 75%
toacidosis Diabética en
niños y adultos

Cenetec Diagnóstico y
tratamiento del Estado
Hiperglucémico Hipe-
4 100% 81% 71% 58% 63% 71% 75%
rosmolar en adultos
con Diabetes Mellitus
tipo 2

NICE Type 1 diabetes in

5 adults: Diagnosis and 75% 81% 71% 58% 67% 96% 83%
management

Fuente: Elaboración propia.

Formulación y Graduación de las deseables claramente sobrepasan las consecuencias

Recomendaciones indeseables. Se recomienda hacerlo), Débil a favor
(Las consecuencias deseables probablemente
La formulación de las recomendaciones se llevó
sobrepasan las consecuencias indeseables.
a cabo durante las sesiones del GEG luego de la
Se sugiere hacerlo), Fuerte en contra (Las
revisión y análisis de la evidencia encontrada (ver
consecuencias indeseables claramente sobrepasan
tablas 2 y 3). Para la graduación de la recomendación las consecuencias deseables. No se recomienda
(fuerza y dirección) se utilizó el sistema GRADE hacerlo), Débil en contra (Las consecuencias
(https://gradepro.org/) que brinda 4 criterios indeseables probablemente sobrepasan las
para graduar las recomendaciones basado en la consecuencias deseables. No se sugiere hacerlo)
calidad de la evidencia, balance entre beneficios y Buena Práctica Clínica (Práctica recomendada,
y riesgos, valores y preferencias así como costes y basada en la experiencia clínica y/o estudios no
uso de recursos: fuerte a favor (Las consecuencias evaluados sistemáticamente por el GEG).

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Tabla 2. Recomendaciones formuladas por el GEG en casos de crisis hiperglucémica con fuerza y dirección
de la recomendación.
Fuerza y Certeza en la
N° Recomendaciones
dirección evidencia
No se sugiere la evaluación de la Hb glicosilada en pacientes diabéticos con Condicional en Muy baja
1
diagnóstico de hiperglucemia para el manejo agudo. contra (⊕⊝⊝⊝)
Luego del manejo agudo de pacientes diabéticos con hiperglicemia, realizar un
2 BPC
análisis de Hb glicosilada para el seguimiento posterior.
Se recomienda la evaluación del B-hidroxibutirato en sangre en pacientes Muy baja
3 Fuerte a favor
diabéticos para diagnóstico de CAD. (⊕⊝⊝⊝)
Considerar el monitoreo periódico (cada 4 horas hasta la resolución) del
4 B-hidroxibutirato en sangre de pacientes diabéticos que se encuentren con CAD BPC
en fase aguda.
En pacientes diabéticos con b-hidroxibutirato >= 1 deben ser considerados para
5 BPC

ARTÍCULO ORIGINAL
el descarte de CAD.
Muy baja
6 Se recomienda iniciar dosis de insulina en infusión a 0.05 - 0.1 U/Kg/h Fuerte a favor
(⊕⊝⊝⊝)
Ajustar la dosis a 25% mientras se logre una disminución en promedio de 50 mg/
7 BPC
dL por hora.
Mantener los valores de glucosa entre 140 - 180 mg/dL en pacientes diabéticos
8 BPC
con hiperglicemia en estado crítico o no crítico.

Se recomienda en pacientes adultos diabéticos con crisis hiperglicemias (CAD/ Muy baja
9 EHH) con hipokalemia marcada (Potasio sérico < 3.3 mmol/L), agregar potasio a Fuerte a favor
dosis de 10 - 20 mmol/L (⊕⊝⊝⊝)

10 Evitar la administración de Potasio, si la concentración de K es > 5.2 mEq/l. BPC

En pacientes adultos diabéticos con crisis hiperglicemicas (CAD/EHH) con
normokalemia o ligera hipokalemia (Potasio sérico entre 3.3 mmol/L a 5 mmol/L,
11 iniciar la administración de potasio endovenoso a concentraciones de 10 - 20 BPC
mmol/L, a un máximo rango de 20 mmol/h) una vez se haya restablecido la
diuresis. Teniendo precaución si el paciente presenta insuficiencia renal.

Se recomienda en pacientes adultos diabéticos con crisis hiperglicémicas (CAD/ Muy baja
12 EHH), administrar inicialmente NaCl 0,9% a 1000 ml/h hasta corregir el shock Fuerte a favor
hipovolémico, luego NaCl 0,9% a 500 mL/h por 4 horas y continuar a 250 mL/h. (⊕⊝⊝⊝)

En pacientes adultos diabéticos con crisis hiperglicémicas (CAD/EHH), realizar el

13 BPC
monitoreo continuo de la diuresis (de ser necesario colocar sonda urinaria).

No se recomienda en pacientes adultos diabéticos con crisis hiperglicémicas Fuerte en Muy baja
14
(CAD/EHH) e hipofosfatemia no severa, la reposición de fósforo. contra (⊕⊝⊝⊝)
En casos de que hipofosfatemia sea severa (<1 mg / dL (0,32 mmol / l), considerar
15 BPC
su reposición.

En pacientes adultos diabéticos con crisis hiperglucémicas (CAD/EHH) e

16 BPC
hipofosfatemia, monitorear los niveles de fósforo sérico.

No se recomienda en pacientes adultos diabéticos que presentan CAD con pH ≥ Fuerte en Muy baja
17
6.9, la administración de bicarbonato de sodio. contra (⊕⊝⊝⊝)

Se recomienda en pacientes adultos diabéticos que presentan CAD severa con

pH < 6.9 o en shock, la administración de 50 mmol de bicarbonato de sodio en Muy baja
18 Fuerte a favor
200 mL de solución salina normal durante una hora y continuar cada 1 - 2 horas (⊕⊝⊝⊝)
hasta que el pH sea ≥6.9.

En pacientes adultos diabéticos que presentan CAD severa con pH < 6,9 o en
19 BPC
shock a quienes se le reponga bicarbonato de sodio, monitorear el potasio sérico.

Fuente: Elaboración propia.

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Tabla 3. Recomendaciones formuladas por el GEG en casos de hipoglicemia con fuerza y dirección de la
recomendación

Fuerza y Certeza en
N° Recomendaciones
Dirección la evidencia
Tratar la hipoglucemia severa en una persona consciente en área emergencia
mediante la ingesta oral de 20 g de carbohidratos, preferiblemente como
1 tabletas de glucosa o equivalentes (ej. diluir una cuchara sopera de azúcar BPC
en 1 vaso con agua u observar el equivalente en las tablas de balance
nutricional de los productos a consumir).
Analizar los valores de glucemia cada 15 minutos e ingerir otros 20 g de
2 BPC
glucosa si el nivel de glucemia permanece <4,0 mmol / L (72 mg/dL).

Tratar la hipoglucemia severa en una persona inconsciente mediante la

3 administración vía endovenosa de 25 g (4 ampollas de dextrosa al 33%) de BPC
glucosa administrados durante los 3 primeros minutos.
ARTÍCULO ORIGINAL

En pacientes con hipoglicemia severa considerar un tiempo de permanencia

4 BPC
de 24 horas como mínimo.

En pacientes con hipoglicemia severa asociada a complicaciones considerar

5 BPC
que la estancia hospitalaria podría alargarse.

En pacientes con hipoglicemia severa considerar el monitoreo de la

6 BPC
glucemia capilar cada 1-2 horas durante las primeras 6 horas.

SE RECOMIENDA estandarizar un programa educativo dirigido al paciente

Fuente a Muy baja
7 y/o familiar mientras se mantiene el control glucémico general dirigido a
favor (⊕⊝⊝⊝)
evitar el reingreso por hipoglucemia

Incluir una intervención terapéutica psico-conductual dirigido hacia los

8 BPC
pacientes si los reingresos son recurrentes (> 3 veces al año).

Fuente: Elaboración propia.

Conflictos de Interés de los Participantes en el Implementación, Vigilancia del cumplimiento de

GEG Recomendaciones y actualización de la GPC
Para asegurar la integridad y confianza pública en las La GPC fue socializada a través de reuniones internas
actividades del GEG; cada uno declaró sus conflictos y se creó un espacio de la página web institucional:
de interés según el Formulario para Declaración https://clinicadelgado.pe/guias-de-practica-clinica/.
de Conflictos de Interés del Documento Técnico: A través de ella se puede acceder a las 2 versiones de
Metodología para la Elaboración de Guías de Práctica la GPC (versión extensa y versión resumen).
Clínica del Ministerio de Salud.
Para el seguimiento de las recomendaciones se
Revisión Externa decidió escoger recomendaciones clave sobre las
La GPC fue evaluada por un médico endocrinólogo cuales se construyó los indicadores (ver tabla 4).
especialista en el tema con experticia en la Dichos indicadores serían evaluados a los 06 meses y
elaboración de guías de práctica clínica con al año posterior a la aprobación de la presente GPC.
metodología GRADE. Se le solicitó que declare si Se decidió en la reunión del GEG que la actualización
tiene algún conflicto de interés para emitir opinión de la GPC se lleve a cabo en un plazo de 3 años
acerca de alguno de los temas revisados dentro de la contados a partir de la fecha de su publicación, o
GPC. Luego de la revisión se realizó una tele-reunión cuando se identifique información relevante que
para poder discutir las sugerencias remitidas por el pueda modificar el sentido de las recomendaciones
revisor externo y concluir en versión final de la guía clínicas incluidas. Para la identificación de información
de práctica clínica. relevante, se desarrollará semestralmente una

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actualización de las estrategias de búsqueda de las 12% ± 1,5%. En los 46 sujetos para quienes
recomendaciones. se obtuvo A1C al inicio del estudio y a las 2
semanas, A1C había disminuido en un 0.4%
RECOMENDACIONES en la visita de 2 semanas a 11,6% ± 1,6% (p
= 0,05 para la prueba de rango con signo de
Crisis Hiperglucemicas
Wilcoxon).
Se desarrollaron 7 preguntas con respecto a crisis
De la Evidencia a la Recomendación
hiperglucémicas. Se elaboraron 2 tablas, la primera
para resumir el diagnóstico y severidad de las crisis El GEG concluyó que el uso de HbA1c
hiperglucémicas y la segunda para establecer no apoya en el diagnóstico de las crisis
criterios de administración de electrolitos (ver tabla 5 glucémicas, aunque sí es útil para llevar el
y tabla 6). Además; se elaboraron dos figuras, 1 figura control del paciente luego de que ya haya
que incluyó el diagnóstico de las crisis glucémicas sido estabilizado. Además, los efectos no
y 1 figura que incluyó el tratamiento de las crisis deseables por la intervención eran triviales,
glucémicas (ver figura 1 y figura 2) la certeza de la evidencia muy baja, no

ARTÍCULO ORIGINAL
encontramos estudios de costo efectividad
• Pregunta 1: En pacientes adultos
para la intervención. Por ello, se concluyó que
diabéticos que presentan alteraciones
la fortaleza y la dirección de la recomendación
de la glucosa ¿Cuál es la utilidad de
solicitar Hb glucosilada para el manejo sean “Condicional en Contra”.
de alteraciones agudas de la glucosa? • Pregunta 2: En pacientes adultos
Resumen de la Evidencia diabéticos que presentan alteraciones de
la glucosa ¿Cuál es la utilidad de solicitar
La HbA1c (hemoglobina glucosilada) es una cuerpos cetónicos para el manejo de
prueba utilizada para el diagnóstico y el alteraciones agudas de la glucosa?
monitoreo de la diabetes y la prediabetes(23,24).
Resumen de la Evidencia
Generalmente confiable como indicador
de glucemia crónica puede ser inexacto En la búsqueda sistemática se encontraron
en presencia de glóbulos rojos anormales, dos revisiones sistemáticas(29,30). La revisión
hemoglobinopatía u otro trastorno que afecta sistemática de Brooke fue excluida porque
a los eritrocitos(25). utilizaba sangre capilar en su evaluación
y el GEG consideró que debería incluirse
Se realizó una búsqueda sistemática la cual
estudios donde la toma de muestra no sea
concluyó en la revisión de 03 artículos para
capilar. El estudio de Klocker et al. incluyó
texto completo (no se encontró revisiones
4 estudios(31–34) los cuales fueron revisados
sistemáticas). Dos fueron excluidos porque
a texto completo. En él se demostró que
no incluyeron población de pacientes
la prueba de hidroxibutirato en sangre en
diabéticos o no lo especificaron como parte
comparación con la prueba de hidroxibutirato
del estudio(26,27). El estudio de Magee MF. et
en orina, se asocia con una frecuencia
al.2011(28), es un estudio de cohorte en el
reducida de hospitalización y menor tiempo
que se analizaron 86 pacientes, de los cuales
de recuperación de la cetoacidosis diabética.
el 81% de los participantes completaron 2
La prueba de cetonas en sangre también
visitas, el 67% completó 3 visitas donde se
se asocia con costos más bajos y mayor
obtuvieron mediciones repetidas de A1C, y el
satisfacción del paciente / cuidador.
60% completó las 4 visitas. La glucemia media
disminuyó de 356 ± 110 mg / dl al inicio del De la Evidencia a la Recomendación
estudio a 183 ± 103 mg / dl a las 4 semanas, El GEG consideró importante el uso del
lo que representa una reducción promedio B-hidroxibutirato en sangre en los pacientes
de 173,5 mg / dl (p <0.001 para la prueba t diabéticos debido a que la evidencia
pareada). Hubo cero casos de hipoglucemia en respalda los beneficios de las pruebas
el día 1 y las tasas generales de hipoglucemia de b-hidroxibutirato sobre las pruebas
fueron bajas (1,3%). Al inicio del estudio, el de acetoacetato de orina para reducir la
50% de los valores de A1C fueron> 13%. La frecuencia de hospitalización y reducir
media de A1C al inicio del estudio fue del los costos de atención médica, detectar

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 Rev. Fac. Med. Hum. 2021;21(1):50-64. Manrique H et al

la resolución de la cetosis de manera más a favor”. Además, se elaboró una tabla que
oportuna, que se dispone de los recursos contiene criterios para establecer diagnóstico
para realizar la prueba, que la intervención y severidad de cetoacidosis diabética y estado
es aceptada por el GEG y que es factible su hiperglucémico hiperosmolar en el cual se
implementación a nivel institucional. Se incluya a los cuerpos cetónicos (ver tabla 5).
concluyó como una recomendación “Fuerte

Tabla 5 . Indicadores de proceso, estructura y resultado de la GPC Manejo de las crisis glucémicas en pacientes
adultos con diabetes mellitus.
Valor
Tipo de esperado Meta
Indicador Fórmula de Indicador
Indicador (A los 6 bianual
meses)
Pacientes diabéticos con crisis hiperglucé-
Porcentaje de pacientes diabé- micas atendidos en emergencias con re-
ARTÍCULO ORIGINAL

ticos con crisis hiperglucémi- sultados de prueba de B-hidroxibutirato en

Proceso > 60% 100%
cas con evaluación de prueba sangre / Total de Pacientes diabéticos con
de B-hidroxibutirato en sangre crisis hiperglucémicas atendidos en emer-
gencias
Pacientes diabéticos con crisis glucémica
Porcentaje de pacientes diabé-
que hayan sido estabilizados en un tiempo
ticos con crisis glucémica que
Proceso máximo de 24 horas / Total de pacientes > 60% > 80%
hayan sido estabilizados en un
diabéticos que hayan ingresado por crisis
tiempo máximo de 24 horas
glucémicas
Número de eventos de hipoglicémia que
Porcentaje de eventos de
hayan sucedido durante el manejo de las
hopoglicemia en pacientes
Proceso crisis hiperglicémicas / Total de mediciones < 5% < 2%
diabéticos que hayan ingresa-
realizadas a pacientes diabéticos que ha-
do por crisis hiperglicémica
yan ingresado por crisis hiperglicémica
Porcentaje de pacientes diabé- Paciente diabético que ingresan a emer-
ticos que ingresan a emergen- gencias por crisis glucémica y reciben el
Proceso cias por crisis hipoglicémica y programa educativo / Total de pacientes > 60% > 80%
han recibido el programa edu- que ingresan a emergencias por crisis glu-
cativo cémica
Pacientes diabéticos con hipoglicemia a
Porcentaje de pacientes diabé- quienes se les brindó el programa educati-
ticos que reingresan por hipo- vo y han reingresado a emergencias en los
Resultado < 20 % < 10%
glucemia luego de haber reci- últimos 3 meses / Total de Pacientes diabé-
bido el programa educativo ticos con crisis hipoglucémicas atendidos
en emergencias
Fuente: Elaboración propia.

• Pregunta 3: En paciente adulto con concluyó en la revisión de 2 artículos para

diabetes que presenta diagnóstico de texto completo (no se encontró revisiones
Estado Hiperglicémico Hiperosmolar/ sistemáticas)(35,36). Se excluyó el estudio de
Cetoacidosiss Diabética (EHH/CAD) Andrade-Castellanos et al porque en la
¿Cuál es la dosis más útil de insulina para revisión a texto completo el GEG evidenció que
manejar la hiperglucemia? no respondía a la pregunta PICO planteada. El
Resumen de la Evidencia estudio de Firestone et al evaluó un total de
4393 lecturas de glucosa en sangre. Para el
Se realizó una búsqueda sistemática que resultado primario de eficacia, se redujo la

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Rev. Fac. Med. Hum. 2021;21(1):50-64. Manejo de las crisis glucémicas en pacientes

estancia hospitalaria de 149,9 ± 134,4 a 114,4 ± “fuerte a favor” de administrar potasio a

103,1hr (p = 0,039). Hubo una disminución en dosis de 10 – 20 mmol/L si el Potasio sérico
la mediana de estancia hospitalaria de 102,2 < 3,3 mmol/L debido a que la intervención
horas (rango intercuartílico [RIQ], 68,8-171,4 fue aceptada por todo el GEG, es factible de
h) en el grupo que recibió terapia altamente implementar y que no se requieren recursos
intensiva con insulina a 92,4 horas (IQR, extras para su implementación. Además,
60,4–131,4hr) en el grupo que recibió terapia como puntos de buena práctica Clínica: evitar
moderadamente intensiva con insulina (p la administración de potasio si K es > 5,2 mEq/l
<0,001). El riesgo relativo (RR) de permanecer y detener la administración de insulina (ver
en el hospital en el día 7 (0,51; IC 95%, 0,29– tabla 6)
0,91; p = 0,022) y día 14 (0,28; IC 95%, 0,080– • Pregunta 5: En paciente adulto con
0,97; p = 0,044) fueron significativamente diabetes que presenta diagnóstico de
reducido por la estrategia terapia de insulina EHH/CAD ¿Cuál es la dosis más útil de
de intensidad moderada. solución electrolítica (fluidoterapia) para
De la Evidencia a la Recomendación tratar la alteración?

ARTÍCULO ORIGINAL
El GEG consideró, en base al balance de los Resumen de la Evidencia
efectos a favor de la terapia de insulina de La búsqueda sistemática concluyó en la
intensidad moderada, a que hay disponibilidad revisión de 04 artículos para texto completo
y la facilidad de su implementación y que (no se encontró revisiones sistemáticas).
todos los participantes del GEG aceptaron Todos los artículos fueron excluidos por no
la intervención, iniciar la dosis de insulina responder a la pregunta PICO planteada. La
en infusión baja (0,05 - 0,1 U/Kg/h). Además, evidencia se obtuvo de la Guía de Práctica
ir ajustando la dosis de insulina hasta que Clínica de Canadá(18) y la Guía de Práctica Clínica
el paciente con crisis hiperglucémica salga de la Asociación Americana de Diabetes(19) y se
del estado crítico y estabilice sus niveles extrajeron los estudios de Adrogué(39) y Fein(40).
de glucosa. Se concluyó en una fortaleza y El primer estudio concluye que es necesaria
dirección de “Fuerte a favor”. una administración moderada y cautelosa de
• Pregunta 4: En pacientes adultos con fluidoterapia ya que permite una recuperación
diabetes que presentan diagnóstico de más rápida, reducción de costos y reducción
EHH/CAD con valor de K <= 3,3 ¿Cuál es de efectos nocivos. En el segundo se concluye
la dosis más útil de reposición de potasio que la administración de fluidoterapia a
para tratar hipokalemia? grandes volúmenes parece llevar a un estado
La búsqueda sistemática concluyó en la hipooncótico que podría causar tanto edema
revisión de 10 artículos para texto completo cerebral como edema pulmonar subclínicos.
(no se encontró revisiones sistemáticas). De la Evidencia a la Recomendación
Todos los artículos fueron excluidos por no
Tomando en cuenta las GPCs y los estudios
responder a la pregunta PICO planteada.
primarios analizados y que durante la
Se trabajó con la Guía de Práctica Clínica de
discusión de panel se evidenció que el
Canadá(18) y se revisó el estudio de Kitabchi(37)
balance iba a favor de la administración de
y el estudio de Chiasson(38). En estos
NaCl 0,9% a 1 L/h, que no había una variación
manuscritos se establecen dosis entre 10-40
considerable tanto en los recursos requeridos
mmol/L de administración de potasio para
ni en la factibilidad de su implementación y
controlar la hipokalemia y puntos a tomar en
que el GEG estuvo por unanimidad a favor de
cuenta sobre los niveles de potasio en sangre.
considerar la intervención se concluyó en una
Luego del análisis de los estudios de la GPC
recomendación “fuerte a favor” con respecto
el GEG decidió adoptar una recomendación
a la administración de NaCl 0,9% a 1 L/h hasta
y además establecer 02 puntos de buenas
corregir el shock hipovolémico y un punto de
prácticas.
buena práctica clínica.
De la Evidencia a la Recomendación
• Pregunta 6: En pacientes adultos con
El GEG concluyó en una recomendación diabetes que presenta diagnóstico de

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 Rev. Fac. Med. Hum. 2021;21(1):50-64. Manrique H et al

EHH/CAD con hipofosfatemia ¿Cuál es la responder a la pregunta PICO planteada.

dosis más útil de Reposición de fósforo Se trabajó con la Guía de Práctica Clínica
para tratar la alteración? de Canadá de donde se extrajo la revisión
sistemática de Chua(42). La revisión sistemática
Resumen de la Evidencia
evaluó la eficacia y los riesgos asociados
Se realizó una búsqueda sistemática en donde a la administración de bicarbonato en el
se identificó 236 estudios los cuales fueron tratamiento de emergencias de los eventos de
removidos luego de la revisión de título y acidemia severa en pacientes con cetoacidosis
resumen por no responder a la pregunta diabética. Revisaron 508 potenciales estudios
PICO. La evidencia se obtuvo de la Guía de de los cuales incluyeron 44 estudios de los
Práctica Clínica de Canadá(18) en donde se cuales 3 fueron ensayos clínicos controlados
encontró el estudio de Fisher(41). En este en población adulta. Además, se identificó
estudio se evaluó el efecto del fosfato como una marcada heterogeneidad en los valores
un intermediario para la oxigenación de los de pH, concentración, cantidad y tiempo en
tejidos. Se estudió 30 pacientes a los cuales la administración del bicarbonato entre los
ARTÍCULO ORIGINAL

se les dividió en dos grupos para determinar estudios. En 2 de los ensayos clínicos revisados
el efecto del fosfato en 2,3-DPG, disociación se demostró mejoría en la acidosis metabólica
de la oxihemoglobina, niveles séricos de con el tratamiento inicial de bicarbonato en
fósforo, calcio, lactato, piruvato y electrolitos las primeras 02 horas. Por otro lado, no hubo
y la respuesta en los valores de glucosa, evidencia en mejoría de los controles de
bicarbonato y pH. El estudio concluyó que glucosa o eficacia clínica. No se encontró un
la terapia con fosfatos podría acelerar la incremento en el riesgo de edema cerebral
regeneración de los eritrocitos en un número y tiempo de hospitalización prolongado
reducido de los pacientes estudiados y que en niños que recibieron bicarbonato, se
ello no podría demostrar una influencia en incrementó la necesidad de administrar
la oxigenación tisular ni una mejora en la suplemento de potasio en estos pacientes. No
respuesta clínica; además que se evidenció un se reportó una diferenciación de diabéticos
aumento exagerado de la hipocalcemia en los tipo 1 o diabéticos tipo 2 con cetoacidosis
pacientes tratados con fósforo que conlleva a diabética lo cual hizo que el panel disminuya
tener mucha precaución al momento de usar la certeza de la evidencia; sin embargo, se
el fosfato como terapia. decidió que no debería administrarse.
De la Evidencia a la Recomendación De la Evidencia a la Recomendación
El GEG consideró evaluando el balance en El GEG analizó el balance de la intervención
contra de lo reportado por el estudio, tomando y tomando en cuenta los riesgos por
en cuenta el riesgo de la administración del unanimidad concluyó en una recomendación
medicamento y por unanimidad con respecto “Fuerte en contra” para casos donde el pH<
a los riesgos de la intervención concluyó en 6.9 (debido a que la población incluida en los
adoptar la recomendación y graduarla como estudios de la revisión sistemática tenía estas
“fuerte en contra”. Se plantearon dos puntos características). Además, se estableció un
de buena práctica clínica (ver tabla 6). punto de buena práctica clínica (ver tabla 6).
• Pregunta 7: En pacientes adultos Hipoglucemia
con diabetes mellitus que presenta
Se plantearon 3 preguntas con respecto a
diagnóstico de CAD ¿Cuál es la dosis más
hipoglucemia. Se elaboró una tabla que resume
útil de reposición de HCO+ para tratar la
el diagnóstico y severidad de la hipoglicemia
alteración?
(ver tabla 6). Además; se elaboró una figura que
Resumen de la Evidencia incluyó el resumen del diagnóstico y manejo de la
La búsqueda sistemática concluyó en la hipoglucemia (ver figura 1).
revisión de 2 artículos para texto completo • Pregunta 8: En pacientes adultos
(no se encontró revisiones sistemáticas). diabéticos que presentan hipoglicemia
Los dos artículos fueron excluidos por no severa ¿Cuál es la dosis más útil de glucosa

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Rev. Fac. Med. Hum. 2021;21(1):50-64. Manejo de las crisis glucémicas en pacientes

(dextrosa) para tratar la hipoglucemia Práctica Clínica de Canadá(18) y se revisó el

severa? estudio de Tan H. K.(43). En este último se
analizaron 9550 pacientes en el período de 6
Resumen de la Evidencia meses: 138 pacientes con diabetes (9,5%) y 70
Se realizó una búsqueda sistemática que pacientes (2,7%) sin diabetes los cuales hayan
concluyó en la revisión de 3 artículos para tenido un episodio de hipoglucemia y hayan
texto completo (no se encontró revisiones sido atendidos en la unidad de evaluación
sistemáticas). Todos los artículos fueron médica. Los pacientes con diabetes e
excluidos por no responder a la pregunta hipoglucemia al ingreso tuvieron una estadía
PICO planteada. Se trabajó con la evidencia significativamente mayor (SD media) (10,3
de la Guía de Práctica Clínica de Canadá(18) 11,2 vs. 7,3 9,5 días, P = 0,001) y una mayor
en donde por consenso se planteó la tasa de mortalidad hospitalaria (14,5 vs. 5,2%,
recomendación adoptada. Con respecto a la P <0,001) en comparación con aquellos sin
definición de hipoglicemia severa se decidió hipoglucemia. Los pacientes sin diabetes con
que esta obedecería a criterios clínicos o hipoglucemia tuvieron una estadía más larga

ARTÍCULO ORIGINAL
valores de laboratorio como se especifica en (media SD) (9,1 10,5 vs. 6,7 9,9 días, P = 0,05)
la tabla 7. y una mayor tasa de mortalidad hospitalaria
(24,3 vs. 5,4%, P <0,001) en comparación con
De la Evidencia a la Recomendación
aquellos sin hipoglucemia. En conclusión,
A pesar de que no se encontró estudios la hipoglucemia se asocia con una mayor
primarios ni revisiones sistemáticas que duración de la hospitalización y un aumento
respondan a la pregunta, tomando en cuenta en la tasa de mortalidad hospitalaria. La
la información encontrada en la GPC durante hipoglucemia puede haber contribuido al
la discusión el GEG consideró importante el peor resultado, pero además parece ser un
tratamiento endovenoso en hipoglucemia marcador de la gravedad de la enfermedad
severa en una persona inconsciente con la en pacientes mal controlados, especialmente
administración vía endovenosa de 25 g (4 pacientes con sepsis.
ampollas de dextrosa al 33%). Con respecto
De la Evidencia a la Recomendación
a la vía de administración, algunos expertos
consideraron el término de “severa” es Luego del análisis el GEG concluyó en que
cuando hay pérdida de conciencia, pese debido a que no se encontró evidencia directa
a no haber encontrado evidencia que que sustente emitir una recomendación
sustente ello necesariamente y que algunos al respecto y que tanto el estudio antes
pacientes pueden encontrarse con una mencionado como la GPC de Canadá
hipoglicemia severa (Glucosa <2.8 mg/dl) sin evidencian la necesidad de una mejor
estar inconscientes. En caso de encontrarse vigilancia en pacientes hipoglicémicos
consciente el GEG consideró necesario que ingresan por emergencia es necesario
especificar que la administración de glucosa considerar tres puntos de buena práctica y
sea vía oral. Se formularon tres puntos de que fueron incluidos en la GPC.
buena práctica. • Pregunta 10: En pacientes adultos
• Pregunta 9: En pacientes adultos diabéticos con hipoglicemia ¿Cuál es
diabéticos con hipoglicemia ¿Cuál la utilidad de la terapia educacional
es el tiempo que deben quedarse en individualizada para prevenir reingreso
observación antes de ser dado de alta? por hipoglicemia al alta?
Resumen de la Evidencia Resumen de la Evidencia
Se realizó una búsqueda sistemática que Se realizó una búsqueda sistemática que
concluyó en la revisión de 3 artículos para concluyó en la revisión de 5 artículos para
texto completo (no se encontró revisiones texto completo (no se encontró revisiones
sistemáticas). Todos los artículos fueron sistemáticas). Se excluyó 04 estudios(44–47) por
excluidos por no responder a la pregunta no responder a la pregunta PICO. Se incluyó el
PICO planteada. Se trabajó con la Guía de estudio de Cox D.(48) el cual evalúo 60 adultos

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 Rev. Fac. Med. Hum. 2021;21(1):50-64. Manrique H et al

con DM1 y un historial de ≥ 2 episodios de De la Evidencia a la Recomendación

Hipoglucemia severa (incapacidad para
En base a la evidencia y la discusión del
tratarse a uno mismo debido a estupor
GEG que incluyó el balance a favor de la
hipoglucémico o inconsciencia) por 6
intervención, la unanimidad en incluir la
meses consecutivos. Se concluyó que los
intervención, su escaso costo y factibilidad
pacientes con entrenamiento de anticipación,
conciencia y tratamiento de la hipoglucemia en la implementación (tanto por el hecho de
(HAATT) pudieron reducir la aparición que no involucraría un sobrecosto extra el
de hipoglucemia, como se refleja en tres estandarizar el programa como el capacitar
parámetros diferentes: índice de glucemia a un grupo de profesionales de enfermería
bajo, lectura media de glucemia más baja o psicología para que brinden la terapia) se
y porcentaje de glucemia <3,9 mmol / L. concluyó en recomendar la estandarización
Debido a que la población fue pequeña y del programa educativo como una
que solamente fueron incluidos pacientes recomendación “fuerte a favor” y agregar un
con diabetes mellitus tipo 1 se estableció una punto de buena práctica clínica.
ARTÍCULO ORIGINAL

certeza de evidencia muy baja.

Tabla 5. Criterios para el diagnóstico y severidad de cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico

hiperosmolar en pacientes diabéticos.

Estado
Cetoacidosis Diabética
Hiperosmolar
Criterios
Diagnósticos Leve (Glucosa Moderada (Glucosa Severa (Glucosa
(Glucosa Plasma
Plasma >=250 mg/ Plasma >=250 mg/ Plasma >=250 mg/
>=600 mg/dl)
dl) dl) dl)

Ph Arterial 7,25-7,30 7,00 a <7,25 <7,00 >7,30

Anión Gap >10 >12 >12 Variable

Osmolaridad Sangre Variable Variable Variable >320 mOsm/Kg

Bicarbonato en
15-18 mEq /L 10-<15 mEq /L <10 mEq /L >18 mEq /L
Sangre

Cuerpos Cetónicos Ligeramente

Positivo Positivo Positivo
en Sangre / Orina positivo

Estado Neurologico Alerta Alerta/Sopor Estupor/Coma Estupor/Coma

Fuente: Elaborado en base a los criterios traducidos de Kitabchi AE, Umpierrez GE. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. ADA.
2009;32 (7):1336.

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Rev. Fac. Med. Hum. 2021;21(1):50-64. Manejo de las crisis glucémicas en pacientes

Tabla 6. Criterios para la administración de electrolitos (potasio, fósforo) y bicarbonato en cetoacidosis

diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar.

Estándar para iniciar administración

Criterios diagnósticos
Estado hiperglucémico
Cetoacidosis diabética
hiperosmolar

Considerar la posibilidad de re-

posición de fósforo si el fosfato
sérico <1 mg / dL (0,32 mmol / l) Limitar reposición de fósforo a la
Fósforo (también considere la reposición hipofosfatemia persistente (luego
de fosfato en pacientes con disfun- de transcurrida la fase aguda).
ción cardíaca, anemia o dificultad
respiratoria)

ARTÍCULO ORIGINAL
Si K ≥ 5,2 mEq / L (5,2 mmol / L), no
reposición pero monitoreo conti-
nuo cada 2 horas.
El potasio suele estar elevado, ge-
Si K ≥ 3,3 mEq / L y K < 5,2 mEq / L
neralmente debido al cambio ex-
(5,2 mmol / L); reponer potasio se-
Potasio tracelular causado por la deficien-
gún recomendación
cia de insulina, la hipertonicidad y
la acidemia.
Si el K <3,3 mEq / L (3,3 mmol / L)
reemplaza al potasio antes según
recomendación antes de iniciar te-
rapia con insulina.

Reponer usualmente si el pH es
menor de 6,9. (Considerar la repo-
Bicarbonato sición en condiciones especiales No requiere
como colapso vascular o arritmias
cardiacas)

Fuente: Elaborado en base a los criterios traducidos Kitabchi AE, Umpierrez GE. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. ADA. 2009;32
(7):1336.

Tabla 7. Criterios para el diagnóstico y severidad de la hipoglicemia en pacientes diabético.

Leve (nivel 1) Modera (nivel 2) Severa (nivel 3)

Signos autonómicos: temblor, pal- Síntomas autonómicos y neuroglu- Podría estar inconsciente.
pitaciones transpiración, ansiedad, copénicos (Dificultad para concen- Evento severo caracterizado por al-
náusea presentes y/o trarse, teraciones mentales y físicas y/o
Confusión, debilidad, somnolencia,
cambios en la visión, dolor de cabe-
za, mareos) presentes y/o

Glucosa menos 70 mg/dL y ≧54 mg/ Glucosa <54 mg/dL.(3 mmol/L) Glucosa usualmente menor de 50
dL.(3,9 mmol/L) mg/dL.(2,8 mmol)

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 Rev. Fac. Med. Hum. 2021;21(1):50-64. Manrique H et al

Pacientes diabético ingresa a

emergencias con signos
autonómicos con o sin pérdida de
consciencia

Glucosa < 70 mg/dl Medir Glucosa >= 250 mg/d

Glucosa

Hipoglucemia
AGA y
B-hidroxibutirato
en sangre
Establecer
severidad

Crisis
Hiperglucémicas
Glucosa < 54 mg/dl) o pérdida de consciencia

Hipoglicemia
ARTÍCULO ORIGINAL

Hipoglicemia no severa Severa

(Leve - Moderada)

Estado
Cetoacidosis Hiperglucémico
Pacientes consciente, ingesta oral Diabética Hiperosmolar
Ingesta oral de 20 g. de carbohidratos.
de
carbohidratos Pacientes inconsciente,
simples administración endovenosa de
25 g. de glucosa

Monitoreo durante 24
horas e intervención
educacional

Figura 1. Flujograma para el diagnóstico de crisis glucémicas en pacientes diabéticos.

Crisis Hiperglucémica

Deshidratación k + sérico P + sérico Bicarbonato

Insulina Sérico
endovenosa severa

entre 3,3 mmol/L a 5 mmol/L

< 3,3 mmol/L) pH < 6,9 o en shock
<1 mg / dL
Iniciar dosis de Administrar
insulina en inicialmente NaCI
infusión a 0,05 - 0,9% a 1 L/h hasta Administrar Administrar 50 mmol de
Detener la Considerar su
0,1 U/Kg/h e ir corregir el shock potasio bicarbonato de sodio en
administración de reposición
ajusando dosis hipovolémico, endovenoso a 200 mL de agua estéril
insulinta.
según evolución. luego NaCI 0,9% a concentraciones durante una hora y
Administrar
Si no es posible 500 mL/h por 4 de 10-40 mmol/L, continuar cada 1-2 horas
electrolitos de
administración en horas y continuar a un máximo con control de AGA y
potasio de 20-40
infusión a 250 mL/h rango de 40 e-hasta que el pH sea ≥ 6,9.
mmol/h por vía
administrar 0,1 central mmol/h En EHH no se requiere
U/Kg de insulina
intravenosa en
bolo

Figura 2. Flujograma para el tratamiento de crisis glucémicas en pacientes diabéticos.

Pág. 62
Rev. Fac. Med. Hum. 2021;21(1):50-64. Manejo de las crisis glucémicas en pacientes

Contribuciones de autoría: Los autores participaron Peruana de Clínicas y Centros de Salud - https://auna.
en la génesis de la idea, diseño de proyecto, pe/).
recolección e interpretación de datos, análisis de Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
resultados y preparación del manuscrito del presente conflictos de interés en la publicación de este artículo.
trabajo de investigación.
Recibido: 01 de diciembre 2020
Financiamiento: La elaboración de la Guía de Prácti-
ca Clínica hasta la etapa de publicación fue financiada Aprobado: 06 de enero 2021
por la Dirección Científica Académica de AUNA (Red

Correspondencia: Fradis Gil Olivares.

Dirección: Av. Arequipa 1388. Dpto 206-A., Lima-Perú.
Teléfono: 999141011
Correo: fradisgl@gmail.com

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ARTÍCULO ORIGINAL
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