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Tratamiento del ampuloma con cirugía de Whipple. Reporte del primer caso
en el hospital regional de Tumbes
Ampulloma treatment with Whipple surgery. First case report in the regional hospital

REPORTE DE CASO
of Tumbes
Eduardo Kcam1,2,a, Franklin Tavara3,a, Ricardo Milla1,a, Steffi Gonzalez1,b
1
Hospital Regional de Tumbes. Tumbes, Perú.
2
Hospital de Emergencias Villa El Salvador. Lima, Perú.
3
Hospital Cayetano Heredia. Piura, Perú.
a
Cirujano General, b Médico Residente
Recibido: 10-04-2017
Aprobado: 06-11-2017

RESUMEN
Se presenta el primer caso de cirugía de Whipple realizada en el Hospital Regional de Tumbes para tratamiento de ampuloma
con resultado exitoso. Reporte de caso de una paciente con diagnóstico de ampuloma en la que se realizó la primera cirugía
de Whipple efectuada en el Hospital Regional de Tumbes en octubre del año 2014. La paciente con diagnóstico de síndrome
ictérico obstructivo por ampuloma fue sometida a cirugía de Whipple, cursó el post operatorio con mejoría paulatina, no
presentó patología respiratoria, ni cursó con fiebre, la paciente toleró la vía oral, la ictericia disminuyó y fue dada de alta
hospitalaria a los 13 días. Cursó con fístula pancreática de gasto bajo (30 cc/día) la cual remitió a las 3 semanas. La paciente
presentó mejoría clínica evidente y con resultados quirúrgicos satisfactorios hasta la fecha. La cirugía de Whipple es la técnica
quirúrgica de elección en el tratamiento del ampuloma y es factible de realizarse, en casos que lo ameriten, en hospitales de
frontera si se cuenta con el personal capacitado y la logística necesaria.
Palabras clave: Ampolla de Vater; Ampuloma; Ictericia; Enfermedad de Whipple (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
To report the first case of Whipple surgery performed at the Regional Hospital of Tumbes for the treatment of ampullary
adenocarcinoma with successful results. A case report of a patient with diagnosis of ampullary adenocarcinoma, in whom
was performed the first Whipple surgery at the Regional Hospital of Tumbes, in October, 2014. The patient diagnosed
with an obstructive jaundice syndrome due to ampullary adenocarcinoma underwent Whipple surgery. She performed the
postoperative period with gradual improvement, she did not present with respiratory pathology, she not have fever, the patient
tolerated the oral route, the jaundice decreased and she was discharged after 13 days. She presented low-output pancreatic
fistula (30 cc/day), which remitted at 3 weeks. The patient presented evident clinical improvement and satisfactory surgical
results to date. Whipple surgery is the surgical technique of choice in the treatment of the ampullary adenocarcinoma and it is
feasible to perform, in cases that is indicated, in bounderies hospitals if you have the trained personnel and necessary logistics.
Keywords: Ampulla of Vater; Ampullary adenocarcinoma; Jaundice; Whipple disease (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN el tumor maligno más común de la ampolla de Vater

representa el 10 a 36% del total de las neoplasias
La ampolla de Vater es la parte del duodeno donde periampulares resecables (4). Representa un 0,2% de
confluyen y desembocan el conducto biliar y el todas las neoplasias gastrointestinales evidenciadas en
pancreático, fue descrita por Abraham Vater en 1720 (1). las autopsias (5). En una revisión de la literatura realizada
Aunque tiene menos de 1 cm de diámetro es el área del desde 1975 hasta la actualidad se ha observado una leve
intestino delgado que tiene la incidencia más elevada predominancia de la incidencia en el sexo masculino, la
de transformación neoplásica y tumores malignos (2). edad de aparición suele oscilar entre los 55 y 65 años (4).
Es probable que esta proporción tan alta sea resultado El cáncer de la ampolla de Vater debe ser diferenciado
de la producción local de carcinógenos debido a las del de cabeza de páncreas debido a que el pronóstico
interacciones combinadas entre los componentes de la y la factibilidad de una intervención terapéutica con
bilis, los jugos pancreáticos y el contenido duodenal. criterio curativo son diferentes. Del 76,5% al 78%
En la ampolla de Vater se producen tumores tanto de los pacientes con carcinoma de ampolla de Vater
benignos como malignos y metastásicos procedentes tendrán una posibilidad de resecabilidad comparados
de otros tumores primarios (3). El adenocarcinoma es con un 22% de los pacientes con tumores cefálicos de

Citar como: Kcam E, Tavara F, Milla R, Gonzalez S. Tratamiento del ampuloma con cirugía de Whipple. Reporte del primer caso en el hospital regional de Tumbes. Rev Gastroenterol
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páncreas (6). Por otra parte la sobrevida a los 5 años por vía laparoscópica (16). Todo esto ha traído como
de los pacientes con carcinoma ampular (CA) resecado consecuencia una mejora en la tasa de mortalidad con
bordea el 32% incluso algunas series mencionan entre cifras menores al 2%. Sin embargo, la morbilidad se ha
40 y 67%, notablemente superior a la del cáncer de mantenido constante entre 30 y 40%. El objetivo del
cabeza de páncreas que ronda el 12% (7). El CA se origina presente trabajo es dar a conocer nuestra experiencia
en las células de la mucosa de la ampolla de Vater y con la primera operación de Whipple realizada en el
experimenta una secuencia de progresión adenoma – Hospital Regional de Tumbes (HRT).
carcinoma parecido a los que se describe para el cáncer
de colon. Los factores de riesgo incluyen la poliposis CASO CLÍNICO
adenomatosa familiar (PAF) que tiene una frecuencia
100 veces más alta de presentarlo que la población Reporte de caso de una paciente con diagnóstico
en general y el síndrome de Peutz – Jeghers (8). Los de ampuloma en la que se realizó la primera cirugía
pacientes suelen acudir a la consulta con ictericia que de Whipple efectuada en el HRT en octubre del año
se observa aproximadamente en el 80% de los casos ya 2014.
que los tumores tienden a obstruir el conducto biliar
desde el principio. En el 75% de pacientes se produce Paciente de sexo femenino de iniciales I.A.C. de
pérdida de peso y el 50% tienen dolor abdominal. Se 76 años, viuda, con grado de instrucción primaria,
ha observado que el 13 al 38% de pacientes presenta ocupación ama de casa, de raza mestiza y religión
prurito generalizado, debido al depósito de sales católica. Ingresa al HRT el 07/10/14 por un cuadro
biliares en la piel. Las hemorragias digestivas ocultas caracterizado por astenia, hiporexia, dolor abdominal
son frecuentes y se han observado en más de un tercio en cuadrante superior derecho tipo punzada de
de pacientes. También pueden producirse síntomas intensidad 3/10, no irradiado, no asociado a alimentos,
inespecíficos como anorexia, dispepsia y malestar que no se modifica con los cambios de posición. Como
general. En raras ocasiones acuden con pancreatitis antecedentes niega intervenciones quirúrgicas previas;
secundarias a la obstrucción del conducto pancreático refiere gastritis crónica en tratamiento con Omeprazol;
o con características de disfunción del esfínter de baja de peso significativa pero no cuantificada en los
Oddi (9). En la exploración física, los hallazgos típicos últimos 6 meses, ictericia intermitente y diagnóstico
son ictericia y, con menos frecuencia hepatomegalia, previo de anemia severa. Al examen físico presenta
distensión de la vesícula biliar (vesícula de Courvoisier) PA: 100/50, T° 37,4 °C, FC: 76 lpm FR: 18 rpm;
o un resultado positivo en la prueba de sangre oculta ictericia de piel y escleras 2+/3+. Un abdomen
en heces. En muy pocas ocasiones, la combinación excavado, blando, borde hepático palpable 2,5 cm
de la ictericia obstructiva y la hemorragia del tumor DRCD doloroso. Los exámenes auxiliares mostraron
dan lugar a las heces de plata características que se leucocitos 5 400, hemoglobina 4,9; hematocrito
deben a la combinación de la ausencia de bilirrubina 16,7%; TP: 20; bilirrubina total 10,8 BD 6,6; fosfatasa
y la presencia de sangre. La presencia de masa alcalina: 930. Se plantean los diagnósticos de síndrome
palpable en epigastrio o la presencia de ganglios ictérico obstructivo a descartar proceso neoformativo
supraclaviculares son signos de enfermedad avanzada y anemia severa, se indicó fluido terapia, analgésicos,
y de inoperabilidad (10). La pancreatoduodenectomía o fitomenadiona y transfusión de dos paquetes
procedimiento de Whipple, continúa siendo hoy en día globulares. En los días sucesivos se realizó una ecografía
la única opción de tratamiento con intento curativo para abdominal la que mostró ductos intra y extra hepáticos
la enfermedad tumoral periampular que comprende dilatados. Vesícula biliar de 95 x 37 mm, pared de 5
el adenocarcinoma pancreático, colangiocarcinoma mm con litiasis en su interior. Páncreas de morfología
distal, adenocarcinoma ampular y adenocarcinoma y ecotextura conservada. Liquido libre en región sub
duodenal (11). Los avances que se han logrado con el hepática. La TAC de abdomen dio como conclusión
paso de los años en la medicina y especialmente en la principal: Masa de densidad de partes blandas en la
cirugía han llevado a la adopción de nuevas técnicas cabeza y proceso uncinado pancreático, considerar
quirúrgicas, así como a disponer de más y mejores ampuloma como primera posibilidad asociado a
herramientas tecnológicas, que han sido aplicadas en dilatación del árbol biliar intra y extrahepatico (Figuras
el caso de la cirugía pancreática. El procedimiento 1 y 2). En un control del día 13/10/14 se obtuvo Ca
ha evolucionado desde la primera publicación por 19-9: 144, Thevenon (+), leucocitos en 6 600, Hb: 8,
Whipple en 1935, cuando realizó la resección en 2 BT: 14,7; BD: 9,7; FA: 1 500. Se coordina con oficina
tiempos (12); posteriormente en 1941 la describe en de referencias para transferir a paciente a centro
un solo tiempo (13); Hoy en día algunos centros de especializado. El 20/10/14 paciente presenta PA:
referencia reportan más de 100 procedimientos al 100/50, T°:37°C, FC: 75 lpm; FR: 20 rpm. Luce en mal
año (14,15). Incluso En 1994, Gagner reporta la primera estado general, mal estado nutricional, regular estado
pancreatoduodenectomía realizada en forma completa de hidratación, leucocitos 9 800; Hb: 5,6; BT: 11,76;

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BD: 7,13; ictericia 3+/3+; abdomen blando signo de Hallazgos principales: Tumoración en la 2da porción
Courvoisier–Terrier (+) y paciente presentó desmejoría duodenal de aproximadamente 6 cm de diámetro (Figura
clínica; no lográndose aún respuesta positiva respecto 3), aproximadamente 100 ml de secreción serosa en
a la gestión de referencia. Se comunicó tanto a la cavidad, sangrado intra operatorio de 430 ml y tiempo
paciente como a la familia de la extrema y delicada operatorio de 4 horas y 45 minutos. La paciente pasó
situación. Ellos luego de ser informados de los posibles a UCI para el manejo postoperatorio (PO). Su estado
riesgos y beneficios que corre la paciente y ante la hemodinámico fue estable y no requirió inotrópicos. Los
evolución de sucesos decidieron solicitar que se realice exámenes del 23/10/14 mostraron: Leu: 14 900; Hb:
la intervención requerida en el HRT, plasmando dicha 6,9; U: 48; Cr:1; BT: 4,78; BD: 2,88; recibió transfusión
voluntad mediante la firma de un consentimiento de 2 paquetes globulares, presentó evolución lenta pero
informado. Se decidió realizar los preparativos y tomar claramente favorable. En el día PO 4 el 26/10/14 los
las precauciones necesarias en programar a la paciente resultados de exámenes son los siguientes: Leu: 10 700;
para sala de operaciones con el diagnóstico de Hb: 10,2; BT: 2,83; BD: 1,6; la paciente es dada de alta
síndrome ictérico obstructivo: ampuloma; colecistitis de UCI y pasa a piso de cirugía. En los días sucesivos la
paciente presentó mejoría notable, tolera la vía oral, la
litiásica y anemia severa. Cirugía propuesta: operación
herida operatoria no muestra signos de infección, presenta
de Whipple.
fístula pancreática de gasto bajo entre 50 y 30 ml/día. En
el PO 8 (30/10/14) los controles arrojaron los siguientes
Se realizó la intervención quirúrgica el día 22/10/14
resultados: Leu: 7 700; Hb: 10; BT: 1,66; BD:0,88; gasto
mediante el siguiente procedimiento: Asepsia,
por el drenaje: 30 mL. En el PO 12 se obtuvo el reporte
antisepsia y colocación de campos, incisión subcostal
de anatomía patológica: Adenocarcinoma tubular bien
derecha ampliada, disección por planos, identificación
diferenciado de la periampula de Vater con extensión a la
de hallazgos, maniobra de Kocher y exploración mucosa duodenal adyacente e infiltración del tejido vecino,
retroduodenal, colecistectomía directa, disección del bordes de sección del tejido pancreático y duodenal libres
conducto hepático y resección proximal, disección de compromiso, ganglios pericefalo pancreáticos libres de
retroduodenal, ligadura de arterias gastroduodenal compromiso. En el PO13 con controles de exámenes de
y gástrica derecha (pilórica), sección del duodeno a Leu: 5 400; Hb: 10,3; BT: 1,52; BD: 0,79. Gasto por el
nivel de primera porción, resección de páncreas a nivel dren de 30 ml y con mejoría clínica evidente la paciente es
de proceso uncinado; exceresis de pieza operatoria; dada de alta hospitalaria. Cabe mencionar que el gasto por
pancreato yeyuno anastomosis T-T (telescopaje); el drenaje despareció aproximadamente a las 3 semanas
hepático yeyuno anastomosis T-L; duodeno yeyuno postoperatorias y que la paciente en la actualidad, más
anastomosis T-L revisión y control de hemostasia; se de 2 años después de la cirugía, aun acude a controles
deja dren tubular en espacio sub hepático. periódicos sin evidencia de recidiva.

DISCUSIÓN

Los tumores periampulares tienen una presentación

clínica muy similar entre ellos, con ictericia sin dolor,

Figura 1. TEM de abdomen muestra tumoración en Figura 2. TEM abdomen muestra dilatación del
región periampular. Wirsung.
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no contar con la totalidad de recursos a la mano,

presentábamos fortalezas a tener en cuenta, personal
capacitado en los principales centros hospitalarios del
país y el extranjero, un banco de sangre abastecido,
una buena unidad de cuidados y vigilancia intensiva,
instalaciones equipadas y modernas; además de un
equipo humano comprometido con el bienestar de la
paciente. Tomando en cuenta todas las circunstancias
que llevaron a la intervención de la paciente en nuestro
centro hospitalario; aunque no fueron las ideales,
estamos satisfechos y orgullosos de los resultados
obtenidos.

CONCLUSIÓN
Figura 3. Pieza operatoria.
La cirugía de Whipple es la técnica quirúrgica de
elección en el tratamiento del ampuloma y es factible
de realizarse, en casos que lo ameriten, en hospitales
dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y también
de frontera si se cuenta con el personal capacitado y
de la vesícula biliar. Los mejores medios de exploración
la logística necesaria. Es una alternativa segura y eficaz
para el diagnóstico son la colangiografía retrógrada
para el tratamiento definitivo.
endoscópica (CPRE) y/o colangioresonancia y la TEM
abdominal con colimación fina del área pancreática, Se recomienda impulsar la capacitación constante
porque permiten estudiar el lugar de la obstrucción, del personal hospitalario en todos los ámbitos, con
la presencia de tumor, adenopatías peripancreáticas, mayor énfasis en lo acorde a su nivel de resolución; lo
así como la posibilidad de metástasis hepáticas. Los cual no excluye desarrollar capacidades mayores que
pacientes deben ser idealmente operados con biopsia dada la realidad de nuestro país con toda seguridad
realizada. Aunque como bien describe el Dr. Barboza en algún momento serán necesarias. Así como brindar
et al. La decisión de resecar el páncreas se define por las facilidades y recursos necesarios al sistema de
criterio clínico y de la TAC pre-operatoria (17). referencias para cumplir su cometido aun frente al
colapso de los hospitales de mayor resolución.
El procedimiento de Whipple se realiza con
frecuencia en centros de referencia en todo el mundo, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
representa una de las cirugías abdominales más
complejas; sus buenos resultados en pacientes con 1. Vater A. Dissertatio anatomica, qua novum bilis diverticulum
patología maligna, benigna, inflamatoria o traumática; circa orificium ductus cholodochi ut et valvulosam colli
vesicae felleae constructionem ad disceptandum proponit.
con bajo riesgo de mortalidad, han contribuido a que Wittemberg: Lit Gerdesianis; 1720.
hoy en día esta intervención deje de ser considerada un 2. Sarmiento JM, Nagorney DM, Sarr MG, Farnell MB.
mito y sea una realidad como bien acota el Dr. Barboza Periampullary cancers: are there differences? Surg Clin North
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