Monografía AMORL Nº 6

Septiembre 2015

MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO

Evidencias y recomendaciones

Impresión y distribución cortesía de:

Asociación Madrileña de Otorrinolaringología (AMORL)

Secretaría Técnica
Sede: C/ Velázquez, 94, 1ª planta - 28006 Madrid
Teléfono: 91 781 56 93
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www.amorl.es

© 2015 Jesús María Martínez Salazar

Juan Antonio Pasamontes Pingarrón
Edita: AMORL
ISBN: 978-84-608-1796-3
Primera edición impresa en septiembre de 2015 Dr. Jesús María Martínez Salazar
Tirada: 1.500 ejemplares. Dr. Juan Antonio Pasamontes Pingarrón
Impresión: Indica

Todos los derechos reservados.

Queda prohibida la reproducción parcial o total de la obra, por cualquier medio mecánico o electrónico, sin la debida autorización del editor. www.amorl.es
Monografía AMORL nº1 2012/11: Monografía AMORL Nº 6
PET-TAC en tumores de cabeza y cuello. Septiembre 2015
Monografía AMORL Nº2 2013/06:
Consenso para el diagnóstico y tratamiento de la otitis seromucosa infantil.

Monografía AMORL nº3 2014/06:

Cirugía de fosa nasal y senos paranasales: indicaciones de abordaje externo y endoscópico.

Monografía AMORL nº4 2014/12:

Indicaciones de TC y RM en ORL, coste efectividad.

Monografía AMORL nº5 2015/06:

El otorrinolaringólogo ante el profesional de la voz.

Prólogo

Estimados compañeros.
Queremos presentaros la sexta monografía del AMORL, que esperamos sea de vuestro agrado.
El nódulo tiroideo afecta a casi el 50% de la población, y de ellos entre el 5% y el 15% son malignos. Además
de la intranquilidad que provoca en el paciente, su diagnóstico y tratamiento conlleva el uso de importantes
recursos. Son varias las especialidades involucradas en esta patología.
Dado el creciente interés por el tema, es un buen momento para la publicación de esta monografía que pretende
recopilar los conocimientos y la experiencia de un gran grupo de autores de diferentes especialidades del
Hospital Universitario del Sureste en Arganda del Rey (Madrid), dirigidos por los Dres. Jesús Mª Martínez
Salazar y Juan Antonio Pasamontes Pingarrón. Han realizado un gran esfuerzo y creemos que el resultado ha
sido muy bueno, a la vez que práctico.
Dar las gracias a todos los autores. Esperamos que sea de utilidad para todos vosotros.

Guillermo Plaza Mayor. Presidente AMORL

Carlos Domingo Carrasco. Secretario AMORL

Editora
Asociación Madrileña de Otorrinolarigología

Autores
Dr. Jesús María Martínez Salazar.
Jefe Servicio ORL.Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. Madrid.
Dr. Juan Antonio Pasamontes Pingarrón.
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista ORL. Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. Madrid.
 Índice Introducción

06
La prevalencia del nódulo tiroideo alcanza prácticamente a la mitad de la población. Afortunadamente solo
1. El problema del nódulo tiroideo entre el 5% y el 15% de ellos son finalmente malignos. Pero estas cifras provocan un problema de salud im-
portante, pues realizamos grandes esfuerzos diagnósticos y terapéuticos para encontrarnos con tumores cada
2. Evaluación clínica del nódulo tiroideo 10 vez más pequeños, pero sin presentar una clara mejoría en su supervivencia. A la preocupación y sufrimiento
de nuestros pacientes, hay que añadir el escenario de crisis en el que nos encontramos, donde cada vez hay que
3. Diagnóstico por imagen del nódulo tiroideo 14 ser más cautos con el uso de los recursos sanitarios.
Hemos tratado de plasmar en esta monografía el conocimiento actual sobre el problema del nódulo tiroideo,
4. PAAF del nódulo tiroideo 24 buscando los consensos de las guías de práctica clínica más empleadas internacionalmente, basadas en la ma-
yor evidencia posible. Para ello hemos valorado diferentes puntos de vista de los especialistas involucrados en
5. Papel de la medicina nuclear en el su diagnóstico y tratamiento (Otorrinolaringología, Endocrinología, Radiología, Anatomía Patológica y Ciru-
nódulo tiroideo 31 gía General). Para tratar de darle la mayor homogeneidad posible a un tema de tanta variabilidad encontrada
en la literatura, hemos contado con los especialistas de nuestro hospital.
6. Diagnóstico del nódulo tiroideo. Queremos agradecer la confianza que la Asociación Madrileña de Otorrinolaringología ha depositado en no-
Medicina basada en la evidencia 38 sotros para confeccionar esta monografía. Esperamos que nuestro esfuerzo sea útil para todos sus miembros.
Finalmente, agradecer la colaboración de todos los que han contribuido en este trabajo, especialmente a la
7. Valoración diagnóstica del nódulo tiroideo. empresa Amplifon, editora de la misma.
Algoritmo 48
Jesús Mª Martínez Salazar
8. Tratamiento del nódulo tiroideo. Juan Antonio Pasamontes Pingarrón
Medicina basada en la evidencia 54 Servicio de Otorrinolaringología.
Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. Madrid.
9. Tratamiento del nódulo tiroideo. Algoritmo 63
10. Seguimiento del nódulo tiroideo.
Medicina basada en la evidencia 68
11. Nódulo tiroideo en el embarazo y la infancia 76

86 87
 1. Aunque el nódulo tiroideo es muy prevalente, por
fortuna el cáncer de tiroides es raro. Se estima que
Por desgracia, muchos de nuestros esfuerzos
diagnósticos (clínicos, analíticos, radiológicos,
puede ser el 1% de todos los tumores malignos anatomopatológicos, etc.) han ido encaminados a la

El problema del nódulo tiroideo (concretamente en Estado Unidos, ocupa el puesto

noveno de todos los cánceres diagnosticados) (3).
detección temprana de una enfermedad subclínica
cada vez de menor tamaño, resultando en un “sobre-
Además, en general, presenta tasas de supervivencia diagnóstico” del cáncer de tiroides, pero sin aumentar
Martínez Salazar J M; Barrrutieta Baztán G; García Triguero D.
excelentes (cáncer diferenciado de tiroides con 90% su supervivencia (7). Esto trae consigo un aumento
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario del Sureste. de supervivencia a 20 años). de los costes del diagnóstico del nódulo tiroideo para
Arganda del Rey. Madrid. los sistemas sanitarios, sin claro beneficio para los
En los últimos años se está reconsiderando la situación pacientes. Para hacernos una idea, solo en Estados
del diagnóstico y tratamiento precoz del nódulo Unidos se practican anualmente 500.000 PAAF
tiroideo. En las revisiones clásicas (4) la incidencia de (Punción-Aspiración con Aguja Fina) (3).
cáncer de tiroides ha aumentado el 310% desde 1950
a 2004, aunque su tasa de mortalidad ha descendido Además de estos sobre-diagnósticos, están los
DEFINICIÓN, INCIDENCIA Y • Es más frecuente en áreas geográficas con bajo
más del 44% en ese periodo. Concretamente, si esfuerzos terapéuticos. Más del 80% de los cánceres
PREVALENCIA DEL NÓDULO TIROIDEO aporte de yodo en la dieta.
analizamos los datos desde 1975 hasta el 2004, la de tiroides tienen muy buen pronóstico y la sobre-
Según la American Thyroid Association (ATA) el • También parece que puede tener relación con la incidencia de cáncer de tiroides se ha duplicado, actuación sobre los mismos genera más riesgos
nódulo tiroideo se define como “una lesión aislada exposición a radiaciones ionizantes durante la pero en ese periodo, la mortalidad se ha mantenido que beneficios (8). Probablemente el incremento en
en la glándula tiroides, radiológicamente distinta infancia o por motivos profesionales en la edad estable. Estudios más actualizados (5), sobre datos de la tasa de resección de estos cánceres no implique
del parénquima tiroideo circundante” (1). Es una adulta, aumentando la tasa anual de desarrollar esta última década, confirman esta tendencia. necesariamente mejorar la supervivencia ni la
patología muy común, descubierta en la práctica nódulo tiroideo al 2%, alcanzando un pico de calidad de vida de los pacientes (5). A la luz de
clínica durante el examen físico o de forma casual incidencia a los 15-25 años de la exposición. recientes investigaciones (6), existe la controversia
mediante procedimientos de imagen (éstos últimos de si los tumores pequeños deberían ser resecados o
llamados “incidentalomas”). El nódulo tiroideo tiene Aunque los nódulos tiroideos suelen ser asintomáticos, simplemente observados.
una gran importancia clínica debido al aumento de su tienen relevancia clínica por varias razones:
incidencia y al incremento del riesgo de malignidad • Pueden provocar disfunción tiroidea. A pesar de todos los avances en el diagnóstico
que se está produciendo en los últimos años. y tratamiento del nódulo tiroideo, en la
• En ocasiones producen síntomas compresivos. actualidad persiste la incertidumbre de que
Se estima que la incidencia anual de nuevos nódulos
• Siempre hay que descartar un cáncer de tiroides. estas mejoras redunden en beneficios para
tiroideos en Estados Unidos está alrededor del 0,1%,
el paciente, en términos de supervivencia y
lo que da un probabilidad del 10% de desarrollar un
calidad de vida.
nódulo tiroideo a lo largo de la vida.
La incidencia de nódulos tiroideos ha
Los nódulos tiroideos son muy frecuentes y su aumentado en los últimos años. Aunque la Figura 1.1. Comparación de la incidencia (■) y la mortalidad
prevalencia depende del procedimiento diagnóstico mayoría de los casos son benignos, siempre (▲) del cáncer de tiroides. OBJETIVOS DE ESTA MONOGRAFÍA
empleado. Se estima que mediante palpación se debemos excluir la presencia de malignidad
detecta en el 4% y el 7% de la población adulta, en los mismos. Como se puede ver en la figura 1.1, en el periodo de Con esta monografía pretendemos proporcionar al
mientras que con ecografía entre el 20% y el doce años desde el 2001 al 2013, la incidencia del especialista de cabeza y cuello una actualización
76%. Estas últimas cifras coinciden con las tasas cáncer de tiroides se triplicó (y si solo valoramos los de los conocimientos sobre el manejo del nódulo
de prevalencia del nódulo tiroideo halladas en las últimos seis años se ha vuelto a duplicar), mientras tiroideo. Para ello tomamos de referencia las guías de
NÓDULO TIROIDEO MALIGNO práctica clínica más utilizadas a nivel internacional,
piezas de anatomía patológica postquirúrgicas y las que la mortalidad se mantuvo estable. La mayor parte
autopsias (50%-65%), siendo en esta última prueba Por tanto, el objetivo del estudio del nódulo tiroideo de estos tumores son carcinomas micropapilares. apoyadas en la medicina basada en la evidencia
mayoritariamente benignos (2). La prevalencia del será determinar qué nódulos son malignos o requieren (1, 4, 9, 10, 11, 12, 13). Por desgracia no hay un
Este incremento en la incidencia parece deberse, estándar en las recomendaciones sobre el diagnóstico
nódulo tiroideo es mayor en los siguientes grupos tratamiento quirúrgico. La prevalencia de malignidad
entre otros factores (como la exposición a nuevos y el tratamiento del nódulo tiroideo. Las diferentes
de población: de un nódulo tiroideo, evaluada por biopsia, se sitúa
agentes ambientales, factores genéticos, etc.), al sociedades científicas y otros tipos de organizaciones
entre el 5% y el 15%. En general estos tumores
• Son cuatro veces más frecuentes en mujeres cambio en el paradigma diagnóstico. Es decir, pasar sanitarias han publicado guías y revisiones
suelen ser asintomáticos y suelen ser independientes
que en hombres. Esta disparidad en el género de la palpación cervical a la mayor sensibilidad de los sistemáticas, con diferentes opiniones y frecuentes
del tamaño del nódulo. En contra de lo que pueda
probablemente esté producida por la influencia modernos ecógrafos, que llegan a detectar nódulos controversias, pero sin que exista un consenso
parecer, a igualdad de tamaño, los nódulos tiroideos
hormonal (estrógenos y progesterona) ya que se ha tiroideos de hasta 3 mm (6). Por tanto, este aumento generalizado, probablemente debido a que no hay
no palpables (incidentalomas) tienen el mismo riesgo
observado un aumento del tamaño del nódulo con en la incidencia depende sobre todo de la detección de concordancia en todos los aspectos valorados (7, 14,
de malignidad que los palpables. Igualmente los nódulos tiroideos pequeños y difícilmente palpables
el embarazo y la multiparidad. 15). En todas estas guías persisten las incertidumbres
nódulos tiroideos múltiples tienen el mismo riesgo (87% del crecimiento en la incidencia del cáncer de innatas a la práctica clínica, que se tienen que
• Su frecuencia aumenta con la edad. de malignidad que los nódulos únicos. tiroides es atribuible a tumores < 2 cm) (1). resolver desde el juicio clínico, la experiencia y las

88 89
 características individuales de cada paciente, por lo BIBLIOGRAFÍA
que hasta el momento su utilidad es parcial (16).
1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid
Por todo esto, nuestra labor en esta monografía Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
será, basándonos en estas guías de práctica clínica, The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
establecer una pauta de actuación lo más razonable Thyroid Cancer. Thyroid. 2009; 19(11):1167-1214.
posible y tratar de adaptarla a nuestro medio.
2. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am 2012; 96(2):329-349.
Igualmente recordamos al lector que este trabajo
no pretende entrar a valorar el cáncer diferenciado 3. Yip L. Thyroid nodule evaluation: How much is too much?. Surgery. 2013; 154:1417-9.
de tiroides, que podrá ser objeto de otra revisión 4. Tuttle RM, Haddad RI, Ball DW, Byrd D, Dickson P, Duh QY et al. Thyroid carcinoma, version 2.2014.
en un futuro. NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology (NCCN Guidelines). J Natl Compr Canc Netw. 2014;
12(12):1671-1791.

RESUMEN DE ESTA MONOGRAFÍA 5. Sosa JA, Hanna JW, Robinson KA, Lanman RB. Increases in thyroid nodule fine-needle aspirations,
operations, and diagnoses of thyroid cancer in the United Sates. Surgery. 2013; 154(6):1420-1427.
Como resumen, podemos comentar que este texto
repasa la evaluación clínica del nódulo tiroideo, 6. Ito Y, Miyauchi A. Nonoperative management of low-risk differentiated thyroid carcinoma. Curr Opin
precisando cuáles son los datos, exploraciones Oncol. 2015; 27(1):15-20.
clínicas y pruebas de laboratorio más rentables. 7. Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, Wu CC, Hammers LW, Cronan JJ, et al. Managing incidental
A continuación se analizan las indicaciones e thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR incidental thyroid findings committee. J Am
información que nos aportan las pruebas de imagen Coll Radiol. 2015; 12:143-150.
radiológica, tanto morfológicas como funcionales
(estas últimas dentro del campo de la medicina 8. Gómez Sáez, JM. Toma de posición en relación con el protocolo de tratamiento actual del nódulo y cáncer
nuclear), junto con las categorías diagnósticas que se diferenciado de tiroides. Endocrinol Nutr. 2010; 57(8):370-375.
obtienen de los estudios de anatomía patológica.
9. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical
Recopilando toda esta información, analizamos los Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical
niveles de evidencia y las recomendaciones de las Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract.
diferentes guías clínicas y establecemos unas pautas 2010; 16 (Suppl 1):1-43.
en cuanto al diagnóstico, tratamiento y seguimiento
10. Perros P, Colley S, Boelaert K, Evans C, Evans RM, Gerrad GE et al. British Thryroid Association
del nódulo tiroideo. Así mismo, se realizan unos
Guidelines for the management of thyroid cancer. Clinical Endocrinology. 2014; 81(Su ppl1):1-122.
algoritmos de estas recomendaciones, para una mejor
comprensión del tema de estudio. Por último, se 11. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid
habla del nódulo tiroideo en situaciones especiales nodules: consensus statement and recommendations. (Korean Society of Thyroid Radiology [KSThR];
(durante el embarazo y la infancia). Korean Society of Radiology). Korean J Radiol. 2011; 12:1–14.

12. Levine R. Current Guidelines for the Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract. 2012; 18(4):596-599.

13. Huang T, Lai J, Wu M, Chen S, Wu C, Tam K. Systematic review of clinical practice guidelines in the
diagnosis and management of thyroid nodules and cancer. BMC Medicine. 2013; 11:91.

14. Perros P. Personal view. 2009 American Thyroid Association Guidelines on thyroid nodules. Clinical
Oncology. 2010; 22:469-471.

15. Gómez Sáez JM. ¿Está de acuerdo nuestra conducta ante el nódulo tiroideo y cáncer diferenciado de
tiroides con la guía norteamericana y el consenso europeo?. Endocrinol Nutr 2010; 57(8):357-363.

16. Manso García S, Velasco Marcos MJ. Valor actual de la ecografía en la caracterización de los nódulos
tiroideos. Revisión de las últimas guías clínicas de actuación. Radiología (artículo en prensa).

90 91
 2. -- La Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2
(MEN2): asociada a carcinoma medular de tiroi-
• Radiación: tanto la simple exposición a radiación
ionizante (especialmente en la niñez o adolescencia)
des transmitida de forma autosómica dominante como si se ha recibido radiación en el área de cabeza

Evaluación clínica del nódulo tiroideo y causada por mutaciones en el protooncogén

RET. Existen 2 subtipos de MEN2: MEN2A
y cuello en la infancia. Se estima que la incidencia
anual de nuevos nódulos tiroideos pasa de la tasa
(carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma habitual de 0,1% al año a ser del 2% al año.
Castro-Dufourny I; García Domínguez M.
e hiperparatiroidismo primario; estos pacientes
Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario del Sureste, • Hemitiroidectomía previa en la que se ha descubierto
pueden además presentar un liquen amiloideo),
Arganda del Rey (Madrid). un cáncer de tiroides.
y MEN2B (carcinoma medular de tiroides, feo-
cromocitoma, ganglioneuromatosis múltiple y
hábito marfanoide).
CLÍNICA
-- El carcinoma medular de tiroides familiar (4, 6).
Debemos descartar síntomas sugestivos de alteración
El espectro de enfermedades tiroideas asociadas Tabla 2.2. Historia de alto riesgo de malignidad del -- Tumor papilar tiroideo familiar. tiroidea y síntomas locales asociados:
con nódulos tiroideos va desde etiologías benignas nódulo tiroideo (modificado de la guía ATA).
a patologías malignas, tanto asintomáticas como -- El Síndrome de Gardner: asociación de carcinoma • Síntomas de hipertiroidismo: presencia de taquicar-
aquellas con comportamiento agresivo (Tabla 2.1). papilar de tiroides y poliposis adenomatosa familiar. dia, palpitaciones, temblor, pérdida de peso, insom-
-- Historia de cáncer de tiroides en uno o más
Por tanto, ante el hallazgo de un nódulo tiroideo, familiares de primer grado Es una enfermedad autosómica dominante causada nio, agitación, nerviosismo, etc.
mediante los antecedentes, la anamnesis, la explo- por una mutación en el gen APC.
-- Historia de carcinoma medular de tiroides • Síntomas de hipotiroidismo: piel seca, obesidad,
ración, las pruebas de imagen (ver capítulos 3 y 5) y bradipsiquia, somnolencia, etc. (1, 2, 4, 5).
familiar (FMTC) (a) asociado a mutación -- El Síndrome de Cowden: aparición de
las pruebas de laboratorio se debe valorar el riesgo
del protooncogén RET, Calcitonina > hamartomas en distintos órganos, especialmente
de un posible cáncer de tiroides. El clínico tiene que • Nódulo o masa cervical anterior de rápido crecimiento.
100 pg/mL / MEN2 (b) piel y otros tejidos (mama, cerebro, tracto gastro-
descartar la existencia de historia de alto riesgo de
intestinal y útero) y un aumento de predisposición • Síntomas locales asociados: cambio en el tono de
malignidad (Tabla 2.2). -- Historia de exposición a radiaciones
al cáncer de tiroides. Es un síndrome autosómico voz (lesión nervio laríngeo recurrente), disfagia
ionizantes
Tabla 2.1. Causas de nódulos tiroideos (Modificado de dominante y que se asocia con mutaciones en (compresión esofágica), disnea (compresión traqueal),
la guía AACE). -- Hemitiroidectomía previa con diagnóstico líneas germinales del gen PTEN. dolor cervical, etc. (3).
de cáncer de tiroides
-- El Complejo de Carney: se caracteriza por la
-- Nódulo tiroideo con captación de asociación de enfermedad adrenocortical nodular
A) BENIGNOS B) MALIGNOS EXPLORACIÓN
PET-TC 18F-FDG pigmentada primaria (con hiperpigmentación
cutánea, lentiginosis y nevus azules), tumores La exploración del cuello informará sobre:
(a)
FMTC: Carcinoma Medular de Tiroides Familiar. endocrinos (incluyendo carcinoma papilar o
folicular de tiroides) y otros tumores no endocrinos • Características del nódulo: tamaño aproximado,
(b)
MEN2: Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2.
como mixomas (en tejido subcutáneo o cardiaco) consistencia, adherencia a estructuras vecinas,
PET-TC 18F-FDG: Fluordesoxiglucosa en Tomografía
(c)

Carcinoma Papilar por Emisión de Positrones – Tomografía computerizada. y adenomas mamarios. También se pueden afectar localización, etc.
Bocio Nodular Benigno
otras glándulas endocrinas (como hipófisis y • Lateralidad del nódulo.
Carcinoma Folicular
Adenoma Folicular gónadas). Se asocia con una mutación en el gen de
Carcinoma de células una subunidad de la protein-kinasa A (7). • La existencia de nódulo simple o múltiple: existe
Adenoma de células ANTECEDENTES FAMILIARES Y
de Hurthle el mismo riesgo de malignidad en el tiroides con
de Hurthle PERSONALES -- El Síndrome de Werner: enfermedad del tejido uno o varios nódulos. A pesar de ello, siempre será
Carcinoma Medular conectivo caracterizado por un envejecimiento
Quiste coloide necesario evaluar todos los nódulos (3).
La frecuencia de malignidad de los nódulos tiroideos
Carcinoma Anaplásico prematuro (progeria), con morbilidades asocia-
Quiste simple o es mayor en las siguientes situaciones (1-5): • Presencia de adenopatías cervicales: tanto a nivel
das (diabetes mellitus, osteoporosis…). Se aso-
hemorrágico Linfoma tiroideo cia frecuentemente con tumores, en especial sar- cervical anterior, como laterocervical y supraclavi-
• Antecedentes familiares de carcinoma de tiroides:
comas, y también carcinoma papilar o folicular cular. (Figura 2.1).
Tiroiditis linfocitaria Otros tumores de por ejemplo, la existencia de carcinoma papilar de
crónica tiroides (sarcoma, tiroides en un progenitor o en un hermano aumenta de tiroides. En general, los hallazgos exploratorios asociados
teratoma, etc.) por tres y seis veces respectivamente el riesgo de a mayor probabilidad de malignidad de un nódulo
Tiroiditis granulomatosa • Edad temprana (niñez o adolescencia). Siendo en estos
desarrollarlo. tiroideo son: rápido crecimiento del mismo,
Tumores metastásicos casos 3 ó 4 veces mayor que en el resto de población.
Procesos infecciosos consistencia dura, adherencia, márgenes mal
hacia glándula tiroidea • Antecedentes familiares de primer grado de
• Pacientes mayores (especialmente > 70 años). definidos y la presencia de adenopatías (8).
síndromes asociados a cáncer de tiroides: los
síndromes que clásicamente se asocian a cáncer • Sexo masculino (cuatro veces más frecuente que en Ante la presencia de un nódulo tiroideo con los
de tiroides son: la mujer). síntomas locales asociados anteriormente descritos,

92 93
 estudio histológico con Punción Aspiración de
Aguja Fina (PAAF). Los pocos casos en los que
esta prueba muestra un nódulo hipocaptante (frío)
puede significar malignidad del nódulo y se debe de
completar estudio con PAAF según los hallazgos
ecográficos (Ver Capítulo 3).

Existen otras determinaciones analíticas de dudo-

sa utilidad:

• No se recomienda la determinación de rutina de

Figura 2.1. Exploración cervical mediante palpación.
Tiroglobulina (Tg) para la valoración del nódulo
tiroideo ya que numerosos escenarios tiroideos
se recomienda una valoración otorrinolaringológica
pueden acompañarse de elevación de la misma
completa, especialmente mediante fibrolaringoscopia
y no es una prueba sensible ni específica para la
para valorar el estado de las cuerdas vocales y la
detección de cáncer tiroideo (1), aunque será de
integridad del nervio laríngeo recurrente.
utilidad en el seguimiento del cáncer diferenciado
de tiroides.

• Tampoco está indicada la determinación de

Calcitonina. Aunque análisis prospectivos han
demostrado que la presencia de niveles elevados
de calcitonina se relacionan con carcinomas
medulares en un estadio poco avanzado, y
algunos estudios sugieren que su determinación, Algoritmo 2.1. Análisis de los nódulos tiroideos un función de los niveles de TSH. Criterios de PAAF.

Figura 2.2. Parálisis cuerda vocal derecha: A) Fonación. B) en ciertas poblaciones, sea coste efectivo. Dada
Abducción: la cuerda vocal no se moviliza correctamente, la baja prevalencia de este tipo de tumores no se
permaneciendo en posición paramediana (*). recomienda de forma rutinaria (1, 3).

• Anticuerpos antitiroideos: no se recomienda su BIBLIOGRAFÍA

determinación en pacientes que sólo presenten
patología nodular, aunque serán de utilidad 1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid
PRUEBAS DE LABORATORIO Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
en el seguimiento del cáncer diferenciado de
En todos los pacientes en los que se detecta un nó- tiroides (1, 3). The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
dulo tiroideo debe realizarse en primer lugar una de- Thyroid Cancer. Thyroid. 2009; 19(11):1167-1214.
terminación en sangre de TSH (Thyroid Stimulating 2. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am 2012; 96(2):329-349.
Ante el hallazgo de un nódulo tiroideo,
Hormone). (Algoritmo 2.1):
siempre debe solicitarse una determinación 3. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical
• Niveles normales o elevados de TSH pueden en sangre de TSH para orientar la benignidad Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical
indicar un hipotiroidismo asociado, pero además o malignidad de dicha lesión. Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract.
se ha visto que se asocia con un mayor riesgo de 2010; 16 (Suppl 1):1-43.
malignidad, incluso cuando se halla en el límite
superior de la normalidad (1). 4. Luque-Ramírez M, Álvarez-Blasco F. Nódulo tiroideo y cáncer de tiroides. En: Botella JI y otros. Manual
de Endocrinología y Nutrición. NovoNordisk; 2013. 298-316.
• Niveles bajos de TSH indican hipertiroidismo, y
orientan a benignidad en la mayoría de los casos. En 5. Turner H.E., Wass J.A.H. Multinodular goitre and solitary adenomas, En: Turner H.E., Wass J.A.H. Oxford
estos pacientes habrá que medir la T3 y T4 en sangre handbook of endocrinology and diabetes. Oxford University Press; 2009. 48-51.
ya que este hipertiroidismo puede ser clínico (T4 ó
6. Capdevilla J, Castellano D, Díaz JA, Escudero MP, Grande E, López G y otros. Guía práctica de diagnóstico,
T3 elevadas) o subclínico (con T4 y T3 normales).
tratamiento y seguimiento de los tumores neuroendocrinos. Barcelona: EdikaMed; 2013.
En ambos casos se recomienda continuar el estudio
del nódulo tiroideo, practicando una gammagrafía 7. Losada Grande EJ, Al Kassam Martínez D, Gonzçalez Boillos M. Complejo de Carney. Endocrinol Nutr,
tiroidea (ver capítulo 5). Si se confirma que es 2011; 58(6):308-314.
un nódulo hipercaptante (caliente), que orienta a
benignidad en la mayoría de los casos, no precisaría 8. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid
nodules: consensus statement and recommendations. (Korean Society of Thyroid Radiology [KSThR];
Korean Society of Radiology). Korean J Radiol. 2011; 12:1–14.

94 95
 3. Tabla 3.2. Historia de alto riesgo de malignidad del nódulo tiroideo (modificado de la guía ATA).

Diagnóstico por imagen -- Historia de cáncer de tiroides en uno o más familiares de primer grado
-- Historia de carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC) (a) asociado a mutación del protooncogen

del nódulo tiroideo RET, Calcitonina > 100 pg/mL / MEN2 (b)
-- Historia de exposición a radiaciones ionizantes
Fernández Martín AI; Domínguez Franjo E; Pertusa Santos E. -- Hemitiroidectomía previa con diagnóstico de cáncer de tiroides
Servicio de Radiología. Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey (Madrid). -- Nódulo tiroideo con captación de PET-TC 18F-FDG

(a)
FMTC: Carcinoma Medular de Tiroides Familiar
(b)
MEN2: Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2
ECOGRAFÍA TIROIDEA Por tanto, ante una lesión palpable en la exploración
(c)
PET-TC 18F-FDG: Fluordesoxiglucosa en Tomografía por Emisión de Positrones – Tomografía computerizada
física, la ecografía determinará si se corresponde a
1. Introducción: indicaciones y datos un nódulo tiroideo o no y al mismo tiempo detectará
que aporta la ecografía nódulos no palpables. Aportará datos sobre las - Tamaño: En la medición, las marcas o calipers conglomerado de múltiples microquistes que ocupan
características ecográficas de estos nódulos e (que suelen tener forma de cruz +) se sitúan por más del 50% del volumen del nódulo. Los nódulos
El objetivo principal en la evaluación de un nódulo
identificará adenopatías cervicales sospechosas (8). fuera del halo. En principio se deberían medir las tres quísticos puros (aunque raros) y los espongiformes
tiroideo es determinar si es benigno o maligno y
dimensiones, pero es aceptable dar sólo el diámetro son benignos con una alta probabilidad
la ecografía es una herramienta fundamental. Es el
máximo. No es un factor útil para excluir malignidad
método más sensible para detectar nódulos tiroideos
y se recomienda realización de PAAF de los nódulos
y un método útil como guía de punción. Por otro lado, 2. Características ecográficas de un
sospechosos según otros criterios ecográficos en
también es útil en la aproximación diagnóstica de las nódulo
combinación con el tamaño.
alteraciones difusas tiroideas (1, 2, 3).
Se define un nódulo tiroideo como una lesión
- Tasa de crecimiento: La evolución natural tanto de
Todas las guías de manejo de nódulos coinciden detectada por ecografía localizada en el parénquima
los nódulos benignos como malignos es el crecimiento;
en el uso de la ecografía tiroidea en pacientes con tiroideo pero diferenciada de éste. Se puede
no obstante, el crecimiento rápido sugiere riesgo
masa palpable, adenopatías sospechosas o bocio acompañar de la ecografía doppler que es una
técnica de rutina que evalúa la vascularización aumentado de malignidad. No existe consenso sobre la
multinodular y en pacientes con factores de riesgo
interna del nódulo. A continuación se describen ésta definición de crecimiento rápido o cómo monitorizar
clínico (4) Tabla 3.1 (5) y Tabla 3.2 (10). No se
y otras características que aporta la ecografía sobre el crecimiento. De acuerdo a la Asociación Americana
recomienda como método de cribado en la población
un nódulo tiroideo (3, 6, 7, 9): de Tiroides (ATA), una definición razonable de
general o en pacientes con exploración física normal
crecimiento es un aumento del 20% del diámetro
y bajo riesgo de cáncer tiroideo (1).
del nódulo en al menos dos dimensiones de 2 mm o
más, lo que supone aproximadamente un incremento Figura 3.1. Imágenes de ecografía de un nódulo (1) sólido
y (2) predominantemente sólido, ambos entre calipers. El
del 50% en el volumen. Entendemos que cuando nódulo predominantemente quístico (3) está localizado
Tabla 3.1. Indicaciones principales de la ecografía tiroidea (modificado de los parámetros prácticos de la ACR. 2015).
el aumento del 20% del diámetro sea inferior a 2 entre puntas de flecha. Las estrellas marcan las zonas
mm, esta variación no es valorable, dado que el anecoicas-quísticas delimitadas por septos finos ecogénicos.
-- Masas cervicales palpables: localización y características La estrella abierta señala una parte ecogénica-sólida. (4) Un
aparente incremento del diámetro puede ser debido nódulo espongiforme entre calipers.
-- Evaluación de patología detectada por otras técnicas de imagen (p.ej. nódulo tiroideo detectado por TC, a variaciones interobservador más que a crecimiento.
PET-TC, RM o ecografía de troncos supraaórticos) (p.ej. si un nódulo previamente medía 5 mm y ahora
-- Evaluación de alteraciones en análisis de laboratorio mide 6 mm, este incremento del 20% en el diámetro, al - Ecogenicidad: Es la propiedad de generar la
no superar 2 mm, no se considera crecimiento, y puede reflexión de las ondas ultrasónicas. Se muestra en
-- Detectar, medir y determinar la localización de la glándula tiroidea ser debido a variaciones interobservador). Además, el una tonalidad de la escala de grises y se compara
-- Valoración de pacientes de alto riesgo de cáncer tiroideo crecimiento es solo aplicable a nódulos sólidos o la la ecogenicidad del nódulo sólido respecto al
-- Seguimiento de nódulos tiroideos conocidos, si está indicado parte sólida de nódulos mixtos sólido-quísticos. parénquima tiroideo o a la musculatura. De tal
- Contenido interno: Puede ser quístico, mixto manera que la ecogenicidad de los nódulos sólidos
-- Detectar metástasis ganglionares en pacientes con carcinoma tiroideo conocido o sospechado, previo
a la tiroidectomía (quístico y sólido), espongiforme y sólido (Figura puede ser hipo, iso o hiperecoica. Los quistes son
3.1). Cuando más del 90% del contenido del nódulo anecogénicos (negros). Los nódulos malignos suelen
-- Evaluar recurrencias o adenopatías metastásicas tras tiroidectomía por carcinoma tiroideo
es líquido se habla de un nódulo quístico y cuando ser sólidos e hipoecoicos y aumenta la especificidad
-- Identificación de nódulos tiroideos sospechosos previo a ablación con radioiodo este porcentaje es inferior al 10% el nódulo es sólido. cuando son marcadamente hipoecoicos (Figura 3.2).
-- Identificación de nódulos tiroideos sospechosos previo a cirugía cervical por patología no tiroidea Entre 10-90% de contenido quístico, define un nódulo Las lesiones que contienen sangre o grasa suelen ser
mixto. Se define un nódulo espongiforme como un iso-hiperecoicos.

96 97
 Figura 3.3. Bordes mal definidos. En esta imagen de ecografía,
el nódulo (estrella) presenta unos límites imprecisos, difícil de
delimitar del parénquima circundante.

de tejido conectivo fibroso, parénquima tiroideo com-

primido e infiltrados inflamatorios crónicos. Cuando el
halo es uniforme y completo es sugerente de benigni-
dad (aunque no patognomónico).

- Forma: Un nódulo más alto que ancho (diámetro Figura 3.6. Carcinoma anaplásico de tiroides. Mujer de 80
años con cuadro de obstrucción de vía aérea alta por masa
anteroposterior mayor que transverso) tiene elevada cervical de crecimiento rápido. Imagen ecográfica (1) que
especificidad para malignidad (Figura 3.4). Se cree muestra sustitución del lóbulo tiroideo izquierdo e istmo
que es debido al crecimiento centrífugo tumoral, con por una gran masa heterogénea, hipoecoica (entre calipers)
rodeando la tráquea (T). En la TC (2), la masa (estrella) muestra
tasas de crecimiento diferentes según las direcciones. áreas entremezcladas hipo e hiperdensas y presenta bordes
infiltrantes con el lóbulo tiroideo derecho (punta de flecha). La
doble flecha indica la vena yugular y arteria carótida común en
el lado derecho del paciente, mientras que en lado contralateral
dicha vena está colapsada. T indica la tráquea, que se encuentra
desplazada de la línea media por la gran masa.
Figura 3.2. Ecogenicidad de los nódulos. Imágenes ecográ- Figura 3.5. Imágenes ecográficas que muestran tipos de
ficas que muestran: (1) nódulo hiperecogénico (estrella vascularización nodular. Patrón vascular periférico (1),
negra), respecto al parénquima tiroideo (estrellas blancas) los vasos delimitan el borde del nódulo, a modo de anillo. dades, incluso benignas. En la ecografía se visuali-
que se dispone en forma de pajarita alrededor de la tráquea Central (2), prácticamente todo el nódulo está vascularizado,
(T), rellena de gas y que por tanto deja sombra posterior. La la A indica arteria carótida común. Ausencia de vasos en un zan como focos puntiformes ecogénicos, sin sombra
M indica la musculatura pretiroidea. (2) nódulo isoecogénico quiste (3) (flecha hueca), que deja refuerzo acústico posterior posterior dado su pequeño tamaño, lo que las hace
respecto al parénquima tiroideo circundante (estrella blanca), (puntas de flecha amarillas). difíciles de distinguir de los focos ecogénicos presen-
del cual se delimita por un fino halo hipoecoico (puntas Figura 3.4. Esquema sobre una imagen de ecografía que
de flecha). E marca el esófago en un corte transversal. (3) tes en nódulos quísticos que representan coloide. Un
muestra en el lóbulo tiroideo derecho (a la izquierda de
Nódulo marcadamente hipoecoico (estrella blanca) respecto la imagen) dos nódulos con forma redonda y ovoidea (su dato útil para su diferenciación, es que estos últimos
al tiroides (estrella negra) y con ecogenicidad similar a la diámetro anteroposterior es igual o menor al transverso) y en mor a los tejidos adyacentes se identifica como des- producen artefacto en “cola de cometa”.
musculatura pretiroidea (M). De nuevo, T indica la tráquea el lóbulo tiroideo izquierdo un nódulo más alto que ancho (es dibujamiento de los contornos del tiroides o incluso
con gas que deja sombra posterior “sucia”. decir el diámetro anteroposterior es mayor al transverso), lo invasión franca de estructuras vecinas (tráquea, car- Las calcificaciones groseras son secundarias a
que es sugestivo de malignidad. (T) indica la tráquea, (A) las
arterias carótidas comunes, (i) istmo y las estrellas marcan la tílago tiroides...), lo que es indicativo de malignidad necrosis tisular y dejan sombra acústica. Frecuentes
- Ecoestructura: Puede ser homogénea o hetero-
musculatura. (Figura 3.6). Es frecuente en el carcinoma tiroideo en el Bocio Multinodular (BMN), pero aumentan la
génea, aunque no es un hallazgo que oriente hacia
anaplásico, linfoma y sarcoma. probabilidad de malignidad en nódulos solitarios.
benigno o maligno.
- Calcificaciones: Las calcificaciones en un nódulo El significado de las calcificaciones periféricas es
- Márgenes: Se considera que un nódulo presenta - Patrón vascular interno: El patrón vascular controvertido. Según estudios recientes si éstas pre-
aumentan la probabilidad de malignidad (aproxima-
márgenes irregulares cuando más del 50% de más frecuente en los nódulos malignos es la damente tres veces en un nódulo sólido con microcal- sentan halo hipoecoico y/o interrupción del mismo,
su borde no está claramente delineado (Figura hipervascularización: mayor vascularización en la cificaciones y dos veces en uno con calcificaciones orienta a malignidad.
3.3). Un margen irregular y mal definido sugiere región central del nódulo respecto al parénquima groseras) con respecto a un nódulo predominante-
infiltración del parénquima adyacente, aunque Como resumen presentamos en la tabla 3.3 los rasgos
tiroideo. El flujo perinodular (flujo alrededor en al mente sólido sin calcificaciones. Existen tres tipos de
también puede estar presente en nódulos benignos, ecográficos de un nódulo tiroideo que orientan a
menos el 25% de la circunferencia de un nódulo), calcificaciones: microcalcificaciones, calcificaciones
por lo que no es un criterio fiable a menos que benignidad y malignidad. Por supuesto ninguno de
es más característico de las lesiones benignas. La groseras y calcificaciones periféricas (Figura 3.7).
exista invasión extracapsular. ellos es patognomónico de malignidad pues existe
ausencia de flujo en un nódulo, hace muy improbable
Las microcalcificaciones representan cuerpos de solapamiento entre las características ecográficas
que sea maligno. (Figura 3.5)
El halo (Figura 3.2) es un borde hipoecoico que deli- psammoma y son típicas del carcinoma papilar de de los nódulos benignos y malignos. No obstante, la
mita a un nódulo y se produce por una pseudocápsula - Invasión extracapsular: La invasión directa del tu- tiroides, pero también se han descrito en otras enti- utilización de estos criterios ayudará a elegir a los

98 99
 PAAF ECO-GUIADA: INDICACIONES
La PAAF es el método más seguro, fiable y costo-
efectivo en el diagnóstico del nódulo tiroideo. Sin
embargo, aun en centros con amplia experiencia, la
tasa de PAAF no diagnóstica puede ser tan alta como
15-20%. La PAAF guiada por ecografía tiene menos
tasas de falsos negativos respecto a la PAAF por
palpación (11). Las ventajas de su uso se resumen en
la tabla 3.4. (10, 1, 17).

Tabla 3.4. Ventajas del uso de eco-paaf sobre paaf simple.

-- Nódulos de difícil acceso: no palpables, de

localización profunda/posterior en el tiroides, en
pacientes obesos o varones con cuello grueso
-- Nódulos mixtos (para identificar y pinchar el
componente sólido)
Figura 3.9. Carcinoma folicular de tiroides. (1) Imagen de
Figura 3.8. Carcinoma papilar de tiroides. Imágenes de ecografía que muestra un nódulo de bordes mal delimitados, -- Nódulos con citología previa no diagnóstica
ecografía que muestran un nódulo sólido, hipoecoico, entre las puntas de flecha, con microcalcificaciones. La
heterogéneo delimitado por las flechas negras (1) y (Bethesda 1 y 3) en PAAF previas no eco-
T indica la tráquea, con gas en su interior que deja sombra
adenopatía metástasica (2) (flecha abierta), ambos con posterior. La estrella marca el parénquima tiroideo sano en guiadas.
microcalcificaciones, identificadas por pequeños puntos el lóbulo tiroideo derecho y el punto blanco la musculatura
brillantes sin sombra posterior (puntas de flecha). La doble -- Bocio Multinodular (BMN) (para seleccionar
pretiroidea. (2) La imagen de TC muestra dos adenopatías
flecha indica la arteria carótida común -ACC- (a la derecha metastásicas (flecha doble) anteriores a la tráquea (T). La nódulo sospechoso)
de la imagen) y la vena yugular, parcialmente comprimida por flecha abierta señala el esófago con gas en su interior.
la presión del transductor, algo más externa y superficial a la -- Nódulos con actividad focal en PET-TAC 18F-FDG
Figura 3.7. Imágenes ecográficas de calcificaciones: (1)
ACC. La M de nuevo, indica la musculatura pretiroidea.
grosera, el asterisco marca la imagen ecogénica ovoidea
que deja sombra posterior (puntas de flecha), (2) periférica
(puntas de flecha) con sombra posterior (estrella) que impiden No está claro cuando es necesario realizar PAAF de
la valoración profunda del nódulo, (3) microcalcificaciones los nódulos tiroideos. Para tratar de dar respuesta
visualizadas como “puntos brillantes” sin sombra posterior, 3. Rasgos ecográficos que orientan al
algunas marcadas con puntas de flecha negra. tipo histológico a esta cuestión, resumimos en las siguientes tablas
(Tablas 3.5, 3.6, 3.7) las recomendaciones de las
Las características ecográficas que sugieren carcino- últimas guías publicadas según la American Thyroid
pacientes con nódulo tiroideo a los que se les someterá
ma papilar son un nódulo predominantemente sólido, Association (ATA) (8,12), American Association
a PAAF y a seleccionar el nódulo más sospechoso
hipoecoico, con microcalcificaciones, hipervascular of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici
para realizar PAAF cuando se trate de un (BMN). (6)
y márgenes irregulares-infiltrantes. Las caracterís- Endocrinologi, and European Thyroid Association
ticas ecográficas que orientan a carcinoma folicular (AACE/AME/ETA) (1) y Korean Society of
Tabla 3.3 Rasgos ecográficos de los nódulos tiroideos. son nódulo predominantemente sólido, iso o hipere- Radiology KSTR (7):
cogénico respecto al resto del parénquima y cápsula
PROBABLEMENTE PROBABLEMENTE
gruesa irregular (2) (Figuras 3.8, 3.9 y 3.10).
MALIGNO BENIGNO

Sólido Nódulo quístico o

espongiforme 4. Adenopatías
Hipoecoico
Iso o hiperecogénico Figura 3.10. Carcinoma medular de tiroides. Imágenes de
Los rasgos ecográficos que hacen sospechar metás-
Ausencia de halo ecografía que muestran un pequeño nódulo hipoecoico (flecha
Presencia de halo tasis ganglionares incluyen: adenopatía redondeada, blanca) con microcalcificaciones (punta de flecha) en la
Márgenes irregulares- aumento de su diámetro transverso máximo (>10 región profunda del lóbulo tiroideo derecho (LTD) (estrella)
infiltrantes mm), sustitución del hilio graso, márgenes irregula- (1) y adenopatía metastásica (flecha abierta) también con
microcalcificaciones (2), lateral a la vena yugular (V), arteria
Más alto que ancho res, calcificaciones, áreas quísticas, ecoestructura he- carótida interna (A) y LTD (estrella). Imágenes de RM (3)
terogénea y aumento de su vascularización. Axial T1 postcontraste que muestra realce en el conglomerado
Aumento de adenopático (estrella) y del nódulo tiroideo en la región
vascularización La presencia de adenopatías sospechosas aumenta la profunda (flecha roja). (4) Coronal STIR cervical en la que
especificidad de la ecografía en la caracterización de se aprecian conglomerados adenopáticos en región III-IV
Microcalcificaciones derecha (estrellas amarillas). T representa a la tráquea.
los nódulos tiroideos (10).

100 101
 Tabla 3.5. Recomendaciones ECO-PAAF del nódulo tiroideo. Modificado de la guía ATA (2009). Tabla 3.7. Resumen de la guía AACE/AME/ETA (2010) para indicar ECO-PAAF.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
UMBRAL DE MEDIDA RECOMENDACIÓN
O ECOGRÁFICAS
-- Nódulo sólido hipoecoico > 1 cm
Historia de alto riesgo (a): -- Nódulo en pacientes con historia de alto riesgo (a) cualquier tamaño
- Nódulo CON características eco. sospechosas (b) > 5 mm A -- Nódulo con signos ecográficos sospechosos (b) cualquier tamaño

- Nódulo SIN características eco. sospechosas (b) > 5 mm I -- Nódulo con crecimiento extracapsular y/o adenopatías metastásicas cualquier tamaño
-- Componente sólido de nódulos quísticos complejos
Adenopatía cervical sospechosa Todos A
-- Sugieren que los nódulos “calientes” en Gammagrafía no requieren punción
Nódulo con microcalcificaciones >= 1cm B

Nódulo sólido: (a)

Historia de alto riesgo: ver tabla 3.2
- Si Hipoecoico > 1 cm B
(b)
Características ecográficas sospechosas: ver tabla 3.3

- Si Iso o hiperecogénico >= 1-1,5 cm C

Como podemos ver en el resumen de las guías,
Tabla 3.8. Clasificación TI-RADS modificada.
Nódulo mixto (sólido-quístico): las recomendaciones generales para la realización
de PAAF están basadas en la historia clínica, el
- CON características eco. sospechosas (b) >= 1,5-2 cm B tamaño y las características ecográficas del nódulo. -- TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal
- SIN características eco. sospechosas (b) >= 2 cm C Mencionaremos alguna característica, que trataremos -- TI-RADS 2: Nódulo benigno (0% riesgo de
en profundidad en el tema 6 de esta monografía: malignidad) Cero puntos en la escala
Nódulo espongiforme >= 2 cm (c) C
• Las tres guías están de acuerdo en la PAAF de nó- -- TI-RADS 3: Nódulo probablemente benigno (<5%
Nódulo quístico No indicado (d) E dulos mayores de 1 cm con características sospe- riesgo de malignidad). Cero puntos en escala
chosas, pero discrepan en nódulos subcentimétri-
a) Historia de alto riesgo: ver tabla 3.2 -- TI-RADS 4:
cos: las guías AACE y KSTR recomiendan PAAF a
b) Características ecográficas sospechosas: ver tabla 3.3
aquellos con características ecográficas sospecho- -- 4a: Nódulo de identidad incierta (5-10% riesgo
c) Alternativa: seguimiento con ecografía
sas, mientras que la ATA sólo si existen anteceden- de malignidad): 1 punto en la escala
d) Alternativa: como modalidad terapeútica
tes de riesgo.
-- 4b: Nódulo sospechoso (10-50% riesgo de
• Los nódulos iso o hiperecogénicos de 1-1,5 malignidad): 2 puntos en la escala
Tabla 3.6. Recomendaciones ECO-PAAF basada en la guía KSTR (2011). cm se les puncionará siguiendo criterios ATA y
-- 4c: Nódulo muy sospechoso (50-85% riesgo de
KSTR, mientras que la guía AACE no menciona
malignidad): 3 - 4 puntos en la escala
PROBABLEMENTE BENIGNOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD INDETERMINADOS nada al respecto.
-- TI-RADS 5: Nódulo probablemente maligno
• En los nódulos mixtos con componente sólido, la (>85% riesgo de malignidad): 5 o más puntos
Marcadamente hipoecoico ATA aconseja PAAF a todos los de tamaño superior
Espongiforme Márgen irregular, espiculado a 1,5-2 cm, la AACE a todos los quistes complejos y -- TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia
No clasificable en las la KSTR sólo si existen características sospechosas o punción
Quístico Más alto que ancho
categorías anteriores en el componente sólido (13).
Mixto (predominantemente quístico) Extensión extracapsular
En el año 2009 se propuso un sistema de evaluación Por último, comentar la actitud a seguir para elegir
Micro o macrocalcificaciones de los nódulos tiroideos denominado TI-RADS el nódulo a estudiar en el caso de nódulos múltiples.
(Thyroid Imaging Reporting and Data System), La práctica habitual consiste en seleccionar para la
Si < 5 mm - valorar fact. riesgo en semejanza al sistema de la mama BI-RADS. PAAF el nódulo(s) con los datos ecográficos más sos-
Si < 1 cm - No seguimiento Está basado en criterios ecográficos sospechosos pechosos. Si ningún nódulo presenta características
Si > 5 mm - PAAF a todos Si < 1 cm - Seguimiento
Si 1 - 2 cm - Seguimiento (eco) de malignidad, similar a la información de la tabla ecográficas sospechosas y además son coalescentes,
Si citología benigna + signos Si > 1 cm - PAAF (es decir, no existe tejido tiroideo normal entre ellos)
3.3. (cada item representa un punto y si presenta
Si > 2 cm - PAAF ecográficos sospechosos -
adenopatías sospechosas un punto adicional). la probabilidad de malignidad es baja, por lo que
repetir PAAF
Aunque esta clasificación se cita en la bibliografía PAAF no sería necesaria según el consenso de radió-
médica, su empleo en la práctica diaria es poco logos (3) y se realizaría PAAF al de mayor tamaño
frecuente (Tabla 3.8) (14). según la ATA (10).

102 103
 OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN 2. Ecografia con contraste BIBLIOGRAFÍA
1. Elastografía La ecografía con medios de contraste sólo propor- 1. Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. American
ciona datos secundarios en el diagnóstico de nódulos Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid
La elastografía es una técnica que evalúa la capacidad
tiroideos malignos, con poca mejora sobre los datos Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules:
que tienen los tejidos para deformarse (elasticidad),
aportados por la ecografía doppler, por lo que su uso executive summary of recommendations. Endocr Pract. 2010; 16(Suppl 1):1-43.
de tal manera que un nódulo tiroideo de consistencia
está restringido a determinar el tamaño y límites de
dura (menor elasticidad) asocia mayor probabilidad 2. Solbiati L., Osti V., Cova L., Tonolini M., Ultrasound of thyroid, parathyroid glands and neck lymph
las zonas necróticas después de ablación guiada por
de malignidad, con independencia del tamaño. nodes. Eur. Radiol. 2001; 11:2411-2424.
ecografía (1).
Parece una técnica prometedora, pero todavía en
estudio, no extendido su uso en la práctica clínica 3. Frates MC et al. Management of Thyroid Nodules: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus
habitual. Esta técnica no es útil en nódulos quísticos, Conference Statement. Radiology 2005; 237:794–800.
con calcificación periférica o nódulos coalescentes
3. TAC y RM
4. Gharib H, Papini E, Paschke R. Thyroid nodules: a review of current guidelines, practices, and prospects.
en BMN que pueden modificar la capacidad de La TC y RM no deberían usarse de forma rutinaria European Journal of Endocrinology. 2008; 159:493–505.
elasticidad del tiroides. Existen dos clases de para evaluar los nódulos tiroideos. Son útiles para
elastografía: semicuantitativa y cuantitativa. En confirmar el tamaño, la extensión subesternal del 5. ACR–AIUM–SPR–SRU Practice parameter for the performance of a thyroid and parathyroid ultrasound
la primera, la elasticidad de los tejidos se mide al bocio o la compresión de la vía aérea. La TC utiliza examination. Amended 2014.
someterlos a compresión ejercida por el transductor u medio de contraste iodado que disminuye en los 6. Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls.
otros medios como los movimientos respiratorios o las subsiguientes 3 meses la captación de radioiodo y RadioGraphics. 2007; 27:847–865.
ondas de ultrasonido de alta intensidad. Se representa puede inducir hipertiroidismo (1).
en un mapa de colores y su cociente resulta de 7. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al (Korean Society of Thyroid Radiology [KSThR]; Korean Society
comparar el porcentaje de deformación tisular entre of Radiology). Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus
el nódulo y el tejido sano tiroideo circundante. En la statement and recommendations. Korean J Radiol. 2011; 12:1–14.
segunda, se mide la velocidad de propagación de las
ondas de ultrasonido transversales (“shearwaves”) 8. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The ATA
que son perpendiculares a las tradicionales y tienen Guidelines Taskforce*. Thyroid 2006; 16(2).
una velocidad proporcional a la elasticidad de los 9. Nachiappan AC et al. The Thyroid: Review of Imaging Features and Biopsy Techniques with Radiologic-
tejidos (16). Pathologic Correlation. RadioGraphics 2014; 34:276–293.

10. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BT, et al (American Thyroid Association [ATA] Guidelines Taskforce
on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer). Revised American Thyroid Association
management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;
19(11):1167–1214.

11. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid Nodules. Med Clin North Am. 2012; 96(2):329–349.

12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thyroid carcinoma. 2.2013.

13. Robert A. Levine. Current Guidelines for the Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract. 2012;
18(4):596-599.

14. Fernández Sánchez, J. Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en base a una escala de puntuación
modificada con respecto a los criterios ecográficos de malignidad. RevArgentRadiol.2014; 78(3):138-148.

15. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. Thyroid imaging reporting and data system
for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;
260:892-9.

16. M. Kura, C. Ballarino, F. Tamagnone et als. Relación entre el valor del ratio elastográfico y la clasificación
citológica de Bethesda en la patología tiroidea RevArgentRadiol.2014; 78(3):128-137.

17. J.K. Hoang, J.E. Langer, W. D. Middleton et als. Managing Incidental Thyroid Nodules Detected on
Imaging: White Paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J Am Coll Radiol. 2015;
12:143-150.

104 105
 4. Tabla 4.1. Recomendaciones ECO-PAAF del nódulo tiroideo. Modificado de la guía ATA (2009).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
UMBRAL DE MEDIDA RECOMENDACIÓN
PAAF del nódulo tiroideo O ECOGRÁFICAS

Historia de alto riesgo (a):

García Martos M1; Saiz-Pardo Sanz M2.
- Nódulo CON características eco. sospechosas (b) > 5 mm A
1
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey. Madrid.
2
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. - Nódulo SIN características eco. sospechosas (b) > 5 mm I

Adenopatía cervical sospechosa Todos A

Nódulo con microcalcificaciones >= 1cm B

Nódulo sólido:
INTRODUCCIÓN INDICACIONES DE LA PAAF DEL
NÓDULO TIROIDEO - Si Hipoecoico > 1 cm B
El nódulo tiroideo es una patología extremadamente
frecuente que afecta hasta el 10% de la población. Diferentes sociedades médicas han publicado - Si Iso o hiperecogénico >=1-1,5 cm C
En la mayor parte de las ocasiones los nódulos guías, basadas en los datos proporcionados por la
tiroideos a estudio son de naturaleza benigna, investigación científica y en la opinión de expertos, Nódulo mixto (sólido-quístico):
siendo sólo entre el 5% y el 15% de ellos neoplasias para la realización de PAAF en los nódulos tiroideos - CON características eco. sospechosas (b) >= 1,5-2 cm B
malignas. Es por esta baja incidencia de neoplasia y su manejo posterior según su resultado. En general
maligna por lo que no esta justificada la cirugía en estas guías, tanto las americanas (ATA) como las - SIN características eco. sospechosas (b) >= 2 cm C
todo nódulo tiroideo. europeas (AACE) establecen sus recomendaciones
Nódulo espongiforme >= 2 cm (c) C
en función de la historia clínica, el tamaño y las
Las pruebas complementarias que se utilizaban características ecográficas del nódulo. Presentamos Nódulo quístico No indicado (d) E
con anterioridad a la PAAF (punción aspiración en la tabla 4.1 las recomendaciones de ECO-PAAF
con aguja fina) solo reducían en un 10% las del nódulo tiroideo de la guía ATA, que es la más a) Historia de alto riesgo: ver tabla 3.2
indicaciones de cirugía y eran pruebas tediosas empleada a nivel internacional. Pero para ver en b) Características ecográficas sospechosas: ver tabla 3.3
y económicamente costosas. En los años 60 detalle las indicaciones de otras guías, remitimos al c) Alternativa: seguimiento con ecografía
el uso de la PAAF irrumpió tímidamente en el lector al capítulo 3 de esta monografía. Empleando d) Alternativa: como modalidad terapeútica
panorama diagnóstico, y desde entonces se ha estas recomendaciones es posible manejar la mayor
ido consolidando su uso y validando su utilidad, parte de los nódulos tiroideos que encontramos en la
habiéndose establecido ya como una herramienta práctica clínica. Tabla 4.2. CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EN LA CITOLOGÍA DEL NÓDULO TIROIDEO. (Modificado del Consenso de
de uso extendido y que ofrece el mejor valor Bethesda 2007).
predictivo en la evaluación prequirúrgica tiroidea.
Su empleo está plenamente justificado, siendo poco
CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS -- Categoría 1: No diagnóstica / Insatisfactoria
invasiva, económica y, acompañada de control de
imagen, altamente diagnóstica. En la literatura científica se presentan diferentes -- Categoría 2: Benigno
clasificaciones citológicas del nódulo tiroideo que -- Categoría 3: Atipia / lesión folicular de significado indeterminado (AUS/FLUS)
Gracias al uso de estas técnicas se han podido acotar
usan las diferentes guías internacionales, que discu- -- Categoría 4: Neoplasia folicular / proliferación sospechosa de neoplasia folicular (FN/SFN)
mucho más los casos de nódulos tiroideos llevados
tiremos en el capítulo 6 de esta monografía. Noso-
a cirugía, lo que ha permitido que el número -- Categoría 5: Sospechoso de malignidad
tros centraremos nuestra atención en la clasificación
de neoplasias malignas encontradas entre éstos
más extendida. -- Categoría 6: Maligno
ascienda de un 14% a un 50% (1). Estos resultados
conllevaron el desarrollo de un documento de En aras de unificar el lenguaje en los informes y
consenso (Bethesda 2007) que ha sido rápidamente por ende el protocolo de actuación clínica en cada
aceptado, difundido y aplicado por la comunidad según este riesgo de malignidad, las guías proponen citologías que se practican son benignas (categoría 2),
caso, en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados
citológica internacional, y en el que se recogen desde pautas de manejo clínico y terapéutico, basadas en la y el 10% son malignas (categoría 6). El 20% restantes
Unidos en Bethesda se elaboró un documento de
las indicaciones de su petición a una clasificación evidencia (2). pertenecen al resto de categorías, que presentan mayor
consenso (Consenso Bethesda, octubre 2007), como
en categorías diagnósticas y el posterior manejo de dificultad diagnóstica y por tanto mayor variabilidad
se ha comentado anteriormente, para facilitar la Estas categorías se enumeran en la tabla 4.2.
cada una de ellas. en su proporción de malignidad.
comunicación entre los profesionales. Se recomendó
que cada informe de PAAF se notificara con una Aunque posteriormente en este capítulo se detalla
categoría diagnóstica general. Cada una de estas su frecuencia y riesgo de malignidad, con esta
categorías tiene un riesgo de cáncer asociado, y clasificación podemos afirmar que el 70% de las

106 107
 A continuación pormenorizamos estas categorías. examen de la cápsula y de los canales vasculares en la
histología de la pieza quirúrgica, nunca de la citología. 
Categoría 1: No diagnóstica /
Insatisfactoria Categoría 5: Sospechoso de malignidad
Bajo este epígrafe se incluyen los casos con Bajo esta denominación se agrupan las lesiones
celularidad ausente, limitada o con fijación mala o sugestivas, pero no concluyentes, para malignidad.
defectuosa (solo fluido quístico, muestra hemática, Por tanto, las proliferaciones o neoplasias foliculares
artefacto técnico, coagulación, etc.) deben ser excluidas de este apartado (pues pertenecen
a la categoría 4). El anatomopatólogo tratará de
El criterio propuesto de adecuación celular en el
especificar cual es la neoplasia sospechada:
consenso es: al menos, 6 grupos celulares en dos
portaobjetos que contengan al menos 10 células cada • Sospechoso de carcinoma papilar: la mayoría corres-
uno, con las células bien conservadas. ponden a la variante folicular de este tumor (75%).
Figura 4.3. Citología con marcado fondo hemático
El número de muestras insatisfactorias oscila, constituida por microfolículos de células epiteliales con • Sospechoso de carcinoma medular.
en la mayoría de estudios, entre el 10 y el 15%. Figura 4.2. Citología de fondo hemático con coloide núcleos homogéneos y sin apenas citoplasma. Se acompaña
escaso, en la que se observa un grupo folicular de aspecto • Sospechoso de carcinoma metastático.
Cifras superiores de extensiones inadecuadas hacen de celularidad suelta epitelial. Categoría Bethesda 3: Atipia
acinar, con cambio de tipo oncocítico, acompañados de de significado incierto. ( Diff Quick . 40x).
necesaria la revisión de la metodología empleada. abundante celularidad inflamatoria y restos celulares. • Sospechoso de linfoma.
En estos casos estaría indicado repetir la prueba con Categoría II Bethesda: Benigno, compatible con Tiroiditis.
ECO-PAAF y aún así, se considera que hasta un 7% (Diff Quick, 40x).
• Otros.
de los casos quedarían en esta categoría.
Categoría 4: Neoplasia folicular / Categoría 6: Maligno
Categoría 2: Benigno Categoría 3: Atipia / lesión folicular de proliferación sospechosa de neoplasia
significado indeterminado (AUS/FLUS) folicular (FN/SFN)                                                                                                                                  Bajo este término se agrupan las lesiones malignas
Bajo este término se agrupan: con posibilidad de diagnóstico citológico, que se
No se puede excluir, en base a los datos citológicos, Bajo este término se incluyen las neoplasias clasifican como:
• Congruente con nódulo folicular benigno la presencia de una neoplasia. Bethesda recomienda foliculares / proliferaciones sospechosas de
(adenomatoide, coloide, etc.). en estos casos, si se puede, reflejar en el informe si el neoplasia folicular (no papilar) y también las • Carcinoma papilar de tiroides.
• Congruente con tiroiditis linfocitica (Hashimoto) cuadro citológico sugiere un proceso hiperplásico o neoplasias / proliferaciones de células de Hürthle.
• Carcinoma medular de tiroides.
en contexto clínico apropiado. un proceso neoplásico.
Este apartado se fundamenta en la dificultad de
• Carcinoma indiferenciado (anaplásico).
• Congruente con tiroiditis granulomatosa (subaguda). En este grupo, más que en otros, es fundamental diferenciar neoplasias foliculares benignas (adenomas)
analizar conjuntamente la citología junto con la de las malignas (carcinomas) mediante la citología. • Linfoma No Hodgkin.
• Otros. clínica y la radiología (“triple test”), así como repetir Para afirmar que se trata de una malignidad folicular
la punción siempre que se considere necesario. Por es preciso comprobar que exista invasión capsular • Carcinoma metastático.
ejemplo, la guía ATA especifica una serie de rasgos o vascular, y este dato por citología es muy difícil • Carcinoma pobremente diferenciado.
clínicos (varón, anciano, nódulo > 4 cm) y rasgos determinarlo. Por tanto, estas lesiones solo pueden ser
citológicos (presencia de atipia) que orientan a diagnosticadas con certeza después de un cuidadoso • Carcinoma escamoso.
malignidad de estas citologías indeterminadas.

Por tanto, en este grupo es donde más necesario

es realizar pruebas complementarias (marcadores
moleculares, etc.) de apoyo a un diagnóstico más
preciso. La ATA lo especifica con un grado de
recomendación C. Aunque como veremos más
adelante, no está extendido su uso en la práctica
clínica habitual. La mayoría de estas lesiones (80-
96%) se resuelven después de repetir la punción.

Figura 4.5. Citología marcadamente celular con

Figura 4.1. Citología escasamente celular con presencia de escaso coloide en la que destacan grupos celulares
coloide y grupos macrofoliculares bidimensionales de células Figura 4.4. Citologia moderadamente celular con celularidad tridimensionales de conformación papilar. A mayor
foliculares sin atipia, de núcleos uniformes y márgenes mal discohesiva con cambios oncocíticos junto a grupos aumento puede observarse solapamiento nuclear, escaso
definidos. Categoría Bethesda 2: Benigno, compatible con foliculares con focales cambios de tipo oncocitico. Categoría citoplasma y ocasionales pseudoinclusiones intranucleares.
nódulo folicular benigno. (Papanicolau; 20x). Bethesda IV: Sospechoso de neoplasia folicular (tipo Categoría Bethesda 6: Maligno, compatible con carcinoma
Hürthle). (DIff quick, 20x). papilar. (Diff Quick, 20x).

108 109
 Tabla 4.3. Citología del nódulo tiroideo. categoría diagnóstica, frecuencia y riesgo de malignidad (modificado del Consenso de lo que no son necesarias reaspiraciones: benignas de limitaciones diagnósticas ni de resultados falsos
Bethesda 2007) se hace seguimiento, sospechoso de malignidad/ negativos, principalmente en lesiones con áreas
maligno se hace cirugía. quísticas. Este procedimiento es bien tolerado
RIESGO DE
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA % FRECUENCIA por los pacientes y tiene una baja incidencia de
MALIGNIDAD (%)
complicaciones, estando indicada principalmente en
1) No diagnóstica/ Insatisfactoria 10-15% 1-4% PRUEBAS COMPLEMENTARIAS patologías tiroideas difusas o tras una segunda PAAF
no diagnóstica.
2) Benigno 60-80% <1% Se han intentado numerosos estudios enfocados a
la realización de técnicas complementarias sobre Otros exámenes para realizar y/o completar el estudio
3) Atipia / lesión folicular de significado del nódulo tiroideo incluyen pruebas analíticas
10-15% 5-10% el material obtenido por PAAF, derivados de la
indeterminado (AUS/FLUS) de laboratorio, pruebas de imagen (TAC, IRM)
dificultad en establecer un diagnóstico en las
4) Neoplasia folicular / proliferación lesiones limítrofes: pruebas de medicina nuclear (Gammagrafía, PET-TC
2-4% 20-40% 18F-FDG), de los que se hablará en otros capítulos
sospechosa de neoplasia folicular (FN/SFN)
• Marcadores inmunohistoquímicos: por ejemplo, de esta guía.
5) Sospechoso de malignidad 5% 60-75% HBME-1, citoqueratina 19, Galectina-3, el pro-
tooncogen c-Met, más relacionados con carcinoma
6) Maligno 10-15% 97-99% papilar de tiroides. Otros como Calcitonina o Cro-
mogranina A, frecuentemente positivos en carcino-
• Carcinoma de tipo mixto (especificar los tipos). • Asociación de determinadas patologías en la ma medular.
misma lesión como puede ser el caso de tiroiditis
• Otros. de Hashimoto y neoplasia. • Determinaciones moleculares: de igual modo se
han realizado diferentes aportaciones bibliográficas
Como resumen de este apartado, exponemos en la • Alteraciones citológicas en lesiones quísticas o sobre determinaciones genéticas del estado
tabla 4.3 la relación entre categoría diagnóstica, su con áreas de necrosis / hemorragia o inflamación mutacional de moléculas como BRAF, RET/
frecuencia diagnóstica y su riesgo de malignidad. Las que conllevan cambios celulares regresivos y/o PTC, RAS, RET, PAX 8, entre otros, habiéndose
cifras son muy variables, dependiendo de las series, regenerativos, muy similares a la atipia citológica. observado en algunos estudios una mayor relación
especialmente en categorías 3 y 4 (3,4).
• Celularidad tumoral heterogénea. de algunos de estos marcadores con determinados
tipos tumorales. Por ejemplo, las mutaciones
• Inexperiencia del observador. de BRAF se asocian con mayor frecuencia con
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD E carcinoma papilar, mientras que las mutaciones de
INCERTIDUMBRE DIAGNÓSTICA Una adecuada obtención, procesamiento, observación
RAS se asocian a carcinomas foliculares y las de
de todos los elementos y características presentes en
RET con el tipo medular (8).
Como ya hemos comentado, la PAAF es actualmente las muestras y una adecuada formación y reciclaje
el método de elección para la evaluación inicial del personal, contribuyen a una disminución en En teoría y siguiendo las guías internacionales, su
de los nódulos tiroideos. La sensibilidad descrita la cantidad de informes falsos negativos emitidos uso parece esperanzador, (especialmente en los
en la detección de cáncer oscila entre el 65% y el debidos a estas causas (7). casos de citología indeterminada o categoría 3)
98% y la especificidad entre el 72% y el 100% (3). llegando a reducir la práctica de cirugías diagnósticas
A pesar de todo ello, en muchas ocasiones (alrededor
La variabilidad en estos índices entre las distintas innecesarias en el nódulo tiroideo del 60% (que es
del 20%), los datos clínicos o radiológicos no pueden
series depende, en parte, de la falta de consenso el resultado de la práctica clínica habitual actual)
predecir con seguridad qué pacientes cuya citología
internacional en las clasificaciones de la citología al 15% (4). Sin embargo, muy pocos de estos
no es claramente maligna, son portadores de un
del nódulo tiroideo. Es decir, debido a la dificultad marcadores biológicos han demostrado su utilidad en
proceso neoplásico. Por ello, se dan las siguientes
de clasificación de la categoría 3 (indeterminada) la práctica clínica y en ningún caso pueden sustituir
recomendaciones en estos casos de citologías no
y 4 (sospechosa de folicular), algunos autores al diagnóstico morfológico, sino simplemente servir
concluyentes:
las engloban conjuntamente para calcular estos como apoyo al mismo en casos concretos.
valores (5). • Categoría 1 (No diagnóstica / Insatisfactoria)
y Categoría 3 (AUS/FLUS): se recomienda
Los errores en el diagnóstico (6) del nódulo tiroideo inicialmente repetir la punción con ECO-PAAF. OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PARA
mediante PAAF pueden ser debidos, en términos EL ESTUDIO DEL NÓDULO TIROIDEO
generales, a las causas que siguen: • Categoría 4 (FN/SFN): no se recomienda repetir la
punción con ECO-PAAF, sino directamente cirugía La PAAF es un pilar en el diagnóstico de la patología
• Material inadecuado. diagnóstica (u otras alternativas que se explicarán nodular tiroidea como ya hemos expuesto, si bien
en el tema correspondiente). sabemos que está limitada. Frente a ella, la BAG
• Ausencia de mínimos criterios diagnósticos.
(Biopsia Aguja Gruesa) se ha propuesto por algunos
Lógicamente, en el resto de categorías hay menos
• Mala preservación de la muestra. autores como una alternativa diagnóstica, si bien
dudas sobre qué conducta realizar inicialmente, por
su uso no está extendido, por no carecer tampoco

110 111
 BIBLIOGRAFÍA
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Las pruebas diagnósticas englobadas en el campo 1. Hiperfuncionantes o “caliente”: también se pueden
5. Sensibilidad y especificidad de la PAAF de tiroides. Luis Santos Spitale, Maria Luisa Irizar, Daniel Jesús de la Medicina Nuclear, que se emplean actual- denominar autónomos, tóxicos o hipercaptantes.
Piccini. IV Congreso virtual Hispano-americano. Comunicación E 008. mente para el estudio de los nódulos tiroideos, son
fundamentalmente: 2. Indeterminados, isofuncionantes, isocaptantes o
6. PAAF de tiroides: Criterios diagnósticos, diagnósticos diferenciales y causas de errores. Maria Magdalena “templados”.
Garcia Bonafe, Maria Margarita Company Campins, Francisca Salva Ramonell. IX Congreso virtual La gammagrafía tiroidea realizada con 123
I (Iodo)
Hispano-americano. Conferencia 713. o 99mTc (Pertenectato). 3. Hipofuncionantes o “frío”.

7. Blanco Carrera C, García-Díaz J D, Maqueda Villaizán E, Martínez-Onsurbec P, Peláez Torresa N, La tomografía por emisión de positrones con La principal indicación de la gammagrafía tiroidea es
Saavedra Vallejo P. Diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy in patients with thyroid nodular 18
F-FDG (PET-TC 18F-FDG). la valoración de nódulos tiroideos en pacientes con
disease. Analysis of 510 cases. Ver Clin Esp.2005; 205(8):374-8. hipertiroidismo (valor disminuido de TSH) (2, 3, 4).
1. La gammagrafía tiroidea
8. Chiganer G, Ghersevich S, Sanchez A, Novelli JL. Biologia molecular en el cáncer de tiroides. Rev Med • Los nódulos tiroideos “calientes” corresponden
Rosario.2011; 77:147-156. También conocida en la literatura anglosajona como a una zona de mayor fijación del radioisótopo
escintigrafía, es la única prueba de imagen que con respecto al parénquima tiroideo circundante,
permite valorar el estado funcional de la glándula pudiendo llegar incluso a anular la captación del
tiroidea (1). resto de la glándula, cuando se convierten en
nódulos autónomos. Epidemiológicamente, estos
Está basada en la capacidad de las células
nódulos “calientes” corresponden prácticamente
tiroideas para acumular algunos radioisótopos
siempre a nódulos benignos, por lo que no es
(sustancias o compuestos radiactivos susceptibles
necesario completar estudio citológico mediante
de ser administrados al organismo vivo, con fines
PAAF. Sí se hace necesario en estos casos evaluar
diagnósticos o terapéuticos), emisores de radiación
y tratar, si procede, el hipertiroidismo asociado.
gamma, que es detectada por los equipos adecuados
(Figura 5.1).
(escáner lineal y gammacámara), representando una
imagen que valora la capacidad funcional tiroidea.

El radioisótopo más utilizado actualmente es el

Pertenectato 99m Tc, que por ser un anión monovalente,
como el yodo, atraviesa la membrana basal y se
concentra en la célula tiroidea. A diferencia del yodo,
no se organifica, por lo que se difunde libremente,
facilitándose así su eliminación de la célula tiroidea
Figura 5.1. (A). Gammagrafía tiroidea donde se aprecian dos
de forma más rápida. Esta particularidad, junto con nódulos con mayor fijación del radioisótopo que corresponde a
su vida media corta, hace que la radiación recibida nódulos calientes (flechas rojas). (B) Nódulo autónomo o tóxico
sea escasa, lo que posibilita la utilización de dosis (flecha azul) que anula la captación del resto de la glándula.
más elevadas, mejorándose considerablemente la
calidad gammagráfica.
• La evidencia, por el contrario, de un nódulo “frío”
Así pues, en base al patrón de captación del (la fijación del radioisótopo en el nódulo es menor
radioisótopo, se pueden clasificar los nódulos que en el resto de la glándula circundante) así
tiroideos en: como, de un nódulo isocaptante o “templado”
(fijación del radioisótopo en el nódulo similar al

112 113
 tejido circundante) implica un riesgo potencial quística, hemorrágica, etc.) lo que implica una baja Para el análisis de las captaciones halladas por PET, • La PET-TC 18F-FDG está mostrando resultados
de malignidad que obliga a considerar la especificidad y bajo valor predictivo positivo. Ésto, los criterios de interpretación empleados son la alentadores en la orientación diagnóstico-
realización de una PAAF basándonos en los unido a la baja resolución espacial de la gammagrafía morfología de dicha captación y el valor de captación terapéutica de nódulos tiroideos con PAAF
hallazgos ecográficos de sospecha, o someter al tiroidea en la detección de nódulos < 1cm, hace que SUV (Standardized Uptake Value) (7). indeterminada.
paciente a cirugía en caso de duda (Figura 5.2). su capacidad diagnóstica sea aún más baja.
• La PET-TC 18F-FDG permite el diagnóstico La PAAF, preferiblemente guiada por ecografía,
Por estos motivos, el empleo preoperatorio de la de “incidentalomas” tiroideos en un 1 - 2% de continúa siendo el procedimiento diagnóstico más
gammagrafía tiroidea para el estudio de los nódulos los estudios realizados (2, 8). Se entiende por fiable, seguro y costo-eficiente para el estudio de los
tiroideos, ha disminuido significativamente en los “incidentaloma” la presencia de una captación de nódulos tiroideos. No obstante, hasta en un 24% de
últimos años, siendo sustituida por la ecografía, 18
FDG en tiroides que aparece de forma fortuita los casos el resultado de la PAAF es indeterminado
seguida o no de PAAF, que nos permite un diagnóstico en el contexto de un estudio PET-TC 18F-FDG o no concluyente, de acuerdo con la clasificación
más preciso en el caso de lesiones malignas (AACE realizado a un paciente por otro motivo diferente de Bethesda (13, 14). En estas situaciones, ante la
nivel de evidencia 3, grado de recomendación B) (5, y en el que no había antecedentes de enfermedad duda, habitualmente se somete al paciente al menos
6). (Algoritmo 5.1). tiroidea. Estos hallazgos suponen una importante a una hemitiroidectomía para descartar un carcinoma
Figura 5.2. (A y B) Gammagrafía tiroidea donde se aprecian repercusión clínica, ya que, según diferentes tiroideo. Se ha comprobado que, tan solo, un 20-30%
nódulos fríos (flecha roja). El nódulo frío presenta una estudios, estos “incidentalomas” se asocian de estos nódulos informados como indeterminados
menor fijación del radioisótopo, comparado con el resto del
parénquima tiroideo. El empleo de gammagrafía tiroidea es escaso con alto riesgo de malignidad, así como a una en la PAAF, son malignos, por lo que, se podría haber
en la actualidad. Aún así, sigue mostrando mayor agresividad clínica de los mismos (24 evitado, en un número considerable de casos (llega
su utilidad en el estudio de nódulos tiroideos - 35% de los casos) lo que obliga a ampliar el hasta el 60% de las intervenciones), una cirugía
La gammagrafía es también de utilidad en el caso en pacientes hipertiroideos (con disminución estudio de los mismos mediante PAAF guiada por innecesaria reduciéndose con ello unas potenciales
de tiroides multinodulares, permitiendo en estas de TSH). La presencia de un nódulo “frío” ecografía. (9, 10, 11, 12). (Figura 5.4). complicaciones irreversibles derivadas de la misma
situaciones reservar la realización de PAAF a aquellos implica mayor riesgo de malignidad y por (15). Así lo muestran diferentes trabajos, como los
nódulos que aparezcan como hipocaptantes o “fríos” tanto un estudio más detallado del mismo. meta-análisis realizados por Vriens y Wang (13,
(Figura 5.3). Los incidentalomas tiroideos detectados por 16). En estos dos estudios consideran que, entre
PET-TC 18F-FDG, asocian alto riesgo de un 16%-24% de las PAAF son clasificadas como
malignidad y mayor agresividad clínica, lo que indeterminadas o sospechosas, correspondiendo a las
2. La PET-TC 18F-FDG juega un papel
obliga en todos los casos a ampliar estudio de categorías 1, 3, 4 y 5 de Bethesda.
cada vez más destacado en el manejo
diagnóstico de los nódulos tiroideos los mismos mediante ecografía y PAAF. Los resultados muestran para la PET-TC 18F-FDG,
valores de sensibilidad (S) de 89-95%, especificidad
La tomografía por emisión de positrones (PET), se
(E) de 48-55%, valor predictivo negativo (VPN)
basa en la utilización de radiofármacos marcados con
del 96% y valor predictivo positivo (VPP) del
isótopos emisores de positrones, que hacen posible la
39%. Otras publicaciones (15, 17) muestran datos
Figura 5.3. Gammagrafía tiroidea. (A y B) Bocio visualización in vivo de diversos procesos fisiológicos
de sensibilidad, aún mayores, del 100% en el caso
multinodular donde alternan la presencia de nódulos fríos, o fisiopatológicos.
calientes e isocaptantes. (A) Nódulo frío (flecha azul). de lesiones >15mm, en las que debido a su mayor
Nódulo caliente (flecha amarilla). (B) Nódulos isocaptantes Los isótopos emisores de positrones son básicamente tamaño aumenta la exactitud diagnóstica.
(flechas naranjas).
cuatro: 15O, 13N, 11C y 18F, pero el corto periodo de
Como consecuencia de la elevada S de la PET-TC
semidesintegración de los tres primeros, de 2, 10 y 20
F-FDG en el diagnóstico de los nódulos tiroideos
18

La gammagrafía desempeña también un papel en la minutos respectivamente, hacen que el más empleado
con PAAF indeterminada, un resultado negativo
evaluación del bocio multinodular, fundamentalmente sea el 18F, cuyo periodo de semidesintegración de 110
permite descartar malignidad con bastante
en aquellas áreas geográficas en las que existe un minutos, permite que sea transportado a instalaciones
precisión.
bajo aporte de yodo en la dieta. En los pacientes de lejanas al ciclotrón, que es el lugar donde se produce.
estas regiones podemos encontrar niveles de TSH Esto hecho supone, en algunas series, que se pueda
Los tomógrafos PET registran la radiación
no suprimidos, debido a la baja tasa de producción evitar una cirugía tiroidea entre un 39-47% de los
electromagnética que procede de la aniquilación
de hormona tiroidea por el bajo nivel de yodo. Esto casos. (13, 17). (Algoritmo 5.2).
de los positrones con los electrones de la materia,
implica que, aparte de hallar nódulos “fríos” que que ocurre en el interior del paciente. El trazador Un trabajo reciente de costo-efectividad, que
requerirían el mismo manejo que se ha expuesto PET más utilizado en oncología es un análogo de la merece especial mención, viene a corroborar estos
Figura 5.4. Caso clínico correspondiente a paciente
anteriormente, el diagnóstico precoz de nódulos glucosa, en el cual se ha sustituido el grupo hidroxilo mujer con antecedente de adenocarcinoma de mama triple resultados, exponiendo que la PET-TC 18F-FDG es la
“calientes” conlleva la necesidad de un tratamiento que del carbono 2 por un átomo de 18F, llamado 2-(18F)- negativo (T4N2M0), en tratamiento quimioterápico. En tecnología más eficiente en el diagnóstico de nódulos
evite la progresión hacia un hipertiroidismo franco. deoxi-D-glucosa (18F-FDG). estudio PET-TC, realizado con motivo de monitorización
de respuesta, se objetiva, de forma incidental, captación
tiroideos con citología indeterminada, comparándose
focal en lóbulo tiroideo derecho (imágenes B y C: flecha tanto con la cirugía como con los test de diagnóstico
Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de los La utilización de la 18F-FDG en oncología, se basa en
azul). Se realizó eco-PAAF de dicho nódulo, con resultado molecular empleados de forma rutinaria con la PAAF
nódulos “fríos” resultan finalmente malignos (la que las células tumorales presentan un incremento de anatomopatológico de carcinoma papilar de tiroides.
en Estados Unidos (18).
mayoría son de estirpe adenomatosa, inflamatoria, la glucólisis y por tanto un mayor consumo de glucosa.

114 115
 La baja especificidad mostrada implica una elevada
La PET-TC 18F-FDG se muestra como
tasa de falsos positivos (FP), lo que significa que un
una herramienta diagnóstica útil a la hora
resultado positivo puede corresponder a un nódulo
de determinar la posibilidad de evitar
benigno. No obstante, ante un resultado positivo se ha
una cirugía tiroidea innecesaria, en caso
observado que aumenta el riesgo de malignidad del
de nódulos con PAAF indeterminada,
26% al 39% (13), lo que obliga a realizar una cirugía
reduciendo con ello la morbilidad asociada.
que permita obtener una confirmación histológica.

Aún no existe una explicación que justifique la

considerable tasa de FP. Las captaciones fisiológicas, Como conclusión, resta decir que aunque la PET-
distribuciones asimétricas del radiotrazador, niveles TC 18F-FDG se muestra como una técnica
elevados de TSH, de anticuerpos antiroglobulina o el diagnóstica muy sensible y costo-efectiva en
aumento de vascularización interna son algunos de la valoración de los nódulos tiroideos con
los motivos que implican una captación de FDG por PAAF indeterminada, ayudando en estos casos a
parte de nódulos tiroideos benignos (19). seleccionar pacientes, en los que se podría evitar
una cirugía con fines diagnósticos, todos los autores
La guía ATA, publicada en 2009, confiere para el
coinciden en que no se justifica su uso, de forma
empleo de la PET-TC 18F-FDG en el diagnóstico
rutinaria, en la valoración pre-operatoria de
del nódulo tiroideo, un grado de recomendación
todos los nódulos tiroideos.
I (no datos a favor ni en contra) (4). Sin embargo,
en estos últimos años, son cada vez más los trabajos
publicados en la literatura, que muestran una mayor
utilidad de la misma en el diagnóstico y manejo de
los nódulos tiroideos.

PET-TAC +:
Resultado positivo (captación de 18F-FDG).
PET-TAC -:
Resultado negativo (no captación de 18F-FDG)
E: Especificidad.
S: Sensibilidad.
VPN: Valor Predictivo Negativo.

Algoritmo 5.2. Papel diagnóstico de la PET-TC en el nódulo tiroideo. Análisis del incidentaloma tiroideo y valoración en los
casos de PAAF indeterminada.

Algoritmo 5.1. Análisis de los nódulos tiroideos en función de los niveles de TSH. Papel de la gammagrafía tiroidea:

116 117
 BIBLIOGRAFÍA 17. Sebastianes FM, Cerci JJ, Zanoni PH, Soares J Jr, Chibana LK, Tomimori EK, et al. Role of
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118 119
 6. Tabla 6.2. Niveles de evidencia y de recomendación (modificado de AACE/AME/ETA thyroid nodule guidelines).

Diagnóstico del nódulo tiroideo.

Nivel de Evidencia Descripción

Ensayos aleatorizados, reproducibles bien controlados.

Medicina basada en la evidencia 1
Estudios multicentricos bien controlados.
Meta-análisis amplios con niveles de calidad.
Cabrera Morín PR; Asgharpour Talat E; Barrutieta Baztán G. Evidencia del todo o nada.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario del Sureste. Ensayos aleatorizados controlados con tamaño de muestra limitado.
Arganda del Rey. Madrid. 2 Estudios de cohorte prospectivos.
Meta-análisis de estudios de cohorte.

Ensayos aleatorizados metodológicamente débiles.

3 Estudios observacionales.
INTRODUCCIÓN
En este apartado se realiza una revisión de las Series de casos.
Un nódulo tiroideo puede ser la manifestación guías más utilizadas; American Association of
Consenso de expertos.
tanto de patología benigna o maligna y su Clinical Endocrinologists / Associazione Medici
Opinión de expertos basada en la experiencia.
importancia clínica radica, en principio, en Endocrinologi / European Thyroid Asociation 4
Conclusiones sobre teorías.
descartar malignidad. El diagnóstico clínico Guidelines (AACE/AME/ETA), American Thyroid Afirmaciones no probadas.
basado en antecedentes, la correcta anamnesis y la Association (ATA) y British Thyroid Association
exploración, junto con los datos aportados por la (BTA). Veremos que no existe un acuerdo claro, en Nivel de
Descripción Actuación
ecografía, nos permiten valorar a cuales nódulos cuanto al diagnóstico y manejo del nódulo tiroideo, Recomendación
debemos realizar PAAF (Punción Aspiración con valoraremos las diferencias y puntos de encuentro, Actuación recomendada para indicaciones
Aguja Fina) lo cual se hace complicado, debido así como los grados de recomendación establecidos. reflejadas en las publicaciones.
Conclusión que demuestre beneficio
a la falta de acuerdo en las diferentes guías de Se debe tomar en cuenta que cada una de estas A Actuación basada en una evidencia fuerte.
>> riesgo de >1 publicación de nivel 1.
diagnóstico y tratamiento, como luego iremos guías usa diferentes criterios de clasificación y Actuación que puede ser usada con otra teoría
viendo a lo largo del capítulo. Generalmente se puntuación para establecer los niveles de evidencia convencional o terapia de primera línea.
establece el punto de corte de >1cm, aunque en encontrados, que no se corresponden con los
ciertos casos se estudian nódulos más pequeños conocidos internacionalmente, por lo que en este Actuación recomendada para indicaciones
que pueden ser sospechosos, el riesgo/beneficio capítulo presentamos tablas que detallan los niveles reflejadas en las publicaciones.
de estudiarlos rutinariamente no es favorable. usados en dichas guías. Usar si el paciente rechaza o no ha respondido
Publicaciones Nivel 1 no concluyentes. a la terapia convencional; debe monitorizar para
B Conclusión que demuestre beneficio efectos adversos, si existen.
Tabla 6.1. Grados de recomendación basado en la evidencia (modificado de ATA) (1). >> riesgo de ≥1 publicación de nivel 2. Actuación basada en una evidencia
intermedia.
Recomendación Fuerte: Basada en buena evidencia de que la intervención puede mejorar
A la salud de forma importante. La evidencia incluye resultados consistentes de estudios bien Puede ser recomendado como terapia de
diseñados y bien realizados en población representativa. segunda línea.

Recomendado: Basada en una correcta evidencia de que la intervención puede mejorar la salud Publicaciones Nivel 1 ó 2 no Actuación recomendada para indicaciones
B de forma importante. La evidencia incluye resultados consistentes de estudios bien diseñados y concluyentes. reflejadas en las publicaciones.
bien realizados en población representativa. Conclusión que demuestre beneficio
C Usar si el paciente rechaza o no ha
C Recomendado: Basado en opinión de expertos. >> riesgo de ≥1 publicación de nivel 3. respondido a la terapia convencional,
Sin conclusiones de ningún riesgo ni siempre y cuando no haya efectos adversos
D No recomendado: Basado en opinión de expertos. beneficio alguno. significantes.

No Recomendado: Basada en una correcta evidencia de que la intervención no mejora la salud

E
de forma importante o que empeora la misma. “Sin objeción” en la recomendación de su uso
Publicaciones Nivel 1, 2 ó 3 no o “Sin objeción” a continuar su uso basado en
Fuerte recomendación en contra: Basada en buena evidencia de que la intervención no mejora la
F concluyentes. una evidencia débil.
salud de forma importante o que empeora la misma.
D Conclusión que demuestre riesgo No recomendado.
No hay recomendación a favor ni en contra: Se concluye que la evidencia no es suficiente para >> beneficio de publicación de El paciente es aconsejado a suspender el uso
recomendar o dejar de recomendar la intervención, porque se carece de evidencia de que éste nivel 1,2 ó 3. del mismo.
I
mejore de forma importante la salud, la evidencia es de poca calidad, o genera conflicto. Como Actuación basada en ninguna experiencia.
resultado, el balance beneficio y daño no puede ser determinado.

120 121
 En la tabla 6.1 se presentan los grados de recomen- EVALUACIÓN CLÍNICA La mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos, malignidad (ATA grado recomendación A; AACE
dación utilizados en la guía ATA, que van del A (Re- independientemente de si son benignos o malignos, es nivel de evidencia 3 y grado recomendación B). La
comendación basada en buen nivel de evidencia) a 1. Anamnesis y exploración decir, la ausencia de síntomas no descarta malignidad determinación de los niveles de hormonas tiroideas
F (No recomendación basada en buen nivel de evi- Es común a todas las patologías que la correcta (AACE nivel evidencia 3, grado recomendación C). nos permite diferenciar si se trata de una patología
dencia) e I (no existe evidencia para recomendar o anamnesis y exploración física establece las bases hiper o hipofuncionante.
no recomendar). En la tabla 6.2, la AACE utiliza un El 50% de los nódulos tiroideos malignos son pal-
de un buen diagnóstico, así como de la adecuada pados por el propio paciente y el resto se encuentra
protocolo para puntuar su nivel de evidencia en una Según la AACE, si la TSH está disminuida se deben
selección de las pruebas complementarias necesarias. como hallazgo en exploración física rutinaria por
escala del 1 al 4. También establece la asignación de determinar niveles libres de tiroxina y triiodotironina
grados de recomendación que van de A (basado en En muchas de las guías empleadas, se hace referencia otro motivo (3). total (nivel de evidencia 3, grado de recomendación
una fuerte evidencia y muy recomendado) a D (no a los antecedentes familiares o personales como B). Si la TSH está aumentada se debe medir tiroxina
se basa en ningún nivel de evidencia, o no recomen- datos importantes para seleccionar pacientes con libre y antiperoxidasa (nivel de evidencia 3, grado de
dada). Estas recomendaciones son el resultado de mayor riesgo que sean candidatos a diferentes recomendación B).
consenso entre AACE, AME y ETA, algunas mo- tipos de diagnóstico o tratamiento. Como ya se ha
2. Anticuerpos
dificadas por opiniones de expertos, donde la expe- mencionado antes, no hay acuerdo entre las guías
riencia clínica, coste, riesgos, y disponibilidad de de manejo clínico, en la tabla 6.3 resumimos los Los niveles de anticuerpos antiperoxidasa y
ciertas tecnologías tienen prioridad sobre el nivel de factores de riesgo de malignidad del nódulo tiroideo, antitiroglobulina no están recomendados en el estudio
evidencia encontrado. expuestos por cada una de ellas. del nódulo tiroideo, como se explica en el capítulo 2.

3. Tiroglobulina
No se recomiendan determinaciones de tiroglobulina
Tabla 6.3. Historia de alto riesgo de malignidad del nódulo tiroideo. Figura 6.1. Nódulo tiroideo gigante. Valoración prequirúrgica.
en el diagnóstico de nódulos tiroideos. (ATA grado
recomendación 3 / AACE nivel evidencia 3 y grado
AACE-AME 2010 ATA 2009 BTA 2007 recomendación C).
Síntomas como el dolor agudo nos pueden orientar
a hemorragia en un nódulo habitualmente quístico, 4. Calcitonina
el crecimiento lento y progresivo orienta a malig- En este punto las guías presentan discrepancia. La ATA
Historia de cáncer de tiroides en uno Cáncer de tiroides familiar, nidad, mientras que los nódulos malignos de creci-
Historia de carcinoma o mas familiares de primer grado. incluyendo cáncer medular. no recomienda ni desaconseja las determinaciones de
miento acelerado suelen ser anaplásicos, linfomas y Calcitonina (grado de recomendación I). En cambio
medular tiroides, MEN 2 o sarcomas (4).
carcinoma papilar la recomendación del consenso AACE/AME/ETA
Historia de carcinoma medular de Historia de Neoplasia
Los nódulos pequeños pueden pasarse por alto a la es que podría ser de utilidad en la evaluación inicial
tiroides familiar asociado a RET. endocrina múltiple.
exploración física. Pero ciertas características de (nivel evidencia 3 / grado recomendación B) y que
Historia de exposición a radiaciones Historia de radiación del los nódulos a la palpación hacen que la misma sea es indispensable en pacientes con antecedentes o
Ionizantes. cuello en la infancia. indispensable en toda valoración de patología tiroidea. sospecha clínica de carcinoma medular o MEN 2
(AACE nivel evidencia 3 / grado recomendación A). (nivel evidencia 2 / grado recomendación A). En este
Historia de radiación en Hemitiroidectomia previa con Un nódulo firme, duro, solitario o dominante, que se caso, la estimulación con Pentagastrina lo haría más
cabeza y cuello diagnóstico de cáncer de tiroides. diferencia claramente del resto de la glándula tiene preciso (nivel evidencia 3 / grado recomendación B).
Nódulo tiroideo con captación de más riesgo de malignidad y dichas características se
PET-TC 18F-FDG. pueden detectar con la palpación.
ECOGRAFÍA Y OTROS ESTUDIOS DE
Edad <14 o > 70 años IMAGEN
Masculino PRUEBAS DE LABORATORIO
La ecografía de alta resolución es la técnica de
Síntomas compresivos 1. Estudio hormonal imagen más sensible para detectar lesiones tiroideas,
(disfonia, disfagia o disnea medir el tamaño e identificar la estructura de las
persistentes) La medición de TSH es la prueba de laboratorio mismas. Además permite evaluar cambios difusos
más útil en la evaluación inicial de los nódulos en la glándula tiroides. Los ecógrafos actuales son
Exploración: tiroideos debido a su gran sensibilidad (ATA y AACE capaces de detectar lesiones de tan solo 2-3 mm, lo
- Aumento de volumen nivel evidencia 3 / grado de recomendación A). Se cual nos plantea el problema comentado en capítulos
debe determinar la TSH siempre que se detecte un
- Consistencia firme o dura anteriores: ¿qué nódulos tiroideos son clínicamente
nódulo de más de 1cm. Niveles elevados se asocian
- Nódulo fijo relevantes y que precisen evaluaciones posteriores? (5).
a mayor riesgo de malignidad. Una TSH disminuida
- Adenopatía cervical
es indicación de realizar gammagrafia tiroidea para Se debe realizar ecografía a todos los pacientes ante
detectar nódulos fríos, que implican mayor riesgo de la sospecha o existencia de un nódulo tiroideo. (ATA

122 123
 Tabla 6.4. Características ecográficas predictivas de malignidad en nódulos tiroideos. (Modificada de Frates MC Tabla 6.6. Recomendaciones ECO-PAAF basada en la guía KSTR (2011).
management of thyroid nodules) (6).

Valor Predictivo Valor Predictivo Probablemente benignos Sospechosos de malignidad Indeterminados

Característica ECO Sensibilidad Especificidad
Positivo Negativo
Espongiforme Marcadamente hipoecoico
Micro-
26-59 86-95 24-71 42-94 Margen irregular, espiculado
calcificaciones Quístico
No clasificable en las
Hipoecogenicidad 26-87 43-94 11-68 73-94 Mixto (predominantemente Más alto que ancho
categorías anteriores
quístico) Extensión extracapsular
Márgenes
17-77 39-85 9-60 39-98 Micro o macrocalcificaciones
irregulares

Sólido 69-75 52-56 15-27 88-92

Si < 5 mm - valorar fact. riesgo
Si < 1 cm - No seguimiento Si > 5 mm - PAAF a todos
Vascularizado 54-74 79-81 24-42 85-97 Si < 1 cm - Seguimiento
Si 1 - 2 cm - Seguimiento (eco) Si citología benigna + signos
Más alto que ancho 33 92 67 75 Si > 1 cm - PAAF
Si > 2 cm - PAAF ecográficos sospechosos - repetir
PAAF
Tabla 6.5. Recomendaciones ECO-PAAF del nódulo tiroideo. Modificado de la guía ATA (2009).

Características clínicas o
Umbral de medida Recomendación Tabla 6.7. Resumen de la guía AACE/AME/ETA (2010) para indicar ECO-PAAF.
ecográficas
Historia de alto riesgo (a): • Nódulo sólido hipoecoico > 1 cm
- Nódulo CON características > 5 mm A • Nódulo en pacientes con historia de alto riesgo (a) cualquier tamaño
eco. sospechosas (b)
> 5 mm I • Nódulo con signos ecográficos sospechosos (b) cualquier tamaño
- Nódulo SIN características
eco. sospechosas (b) • Nódulo con crecimiento extracapsular y/o adenopatías metastásicas cualquier tamaño
• Componente sólido de nódulos quísticos complejos
Adenopatía cervical
Todos A
sospechosa • Sugieren que los nódulos “calientes” en Gammagrafía no requieren punción

Nódulo con a) Historia de alto riesgo: ver tabla 3.2

>= 1cm B
microcalcificaciones b) Características ecográficas sospechosas: ver tabla 3.3

Nódulo sólido:
> 1 cm B grado de recomendación A). Como variante de esta Con la excepción de las adenopatías cervicales
- Si Hipoecoico
>=1-1,5 cm C afirmación, la AACE recomienda realizar ecografía en sospechosas (poco sensibles y bastante específicas),
- Si Iso o hiperecogénico pacientes con riesgo de malignidad, nódulo palpable no existe un rasgo ecográfico individual o
Nódulo mixto (sólido-quístico): o BMN y adenopatía sospechosa de malignidad combinación de rasgos que detecten todos los
(Nivel evidencia 3 / grado de recomendación B) nódulos tiroideos malignos con la sensibilidad
- CON características eco. >= 1,5-2 cm B y especificidad adecuadas. Sin embargo, ciertas
sospechosas (b) Por el contrario, no se recomienda como método de
características y combinación de ellas tienen un alto
>= 2 cm C screening, en pacientes con palpación normal y bajo
- SIN características eco. valor predictivo para detectar malignidad. La ACE
riesgo clínico de patología tiroidea. (AACE Nivel
sospechosas (b) toma en consideración estos rasgos ecográficos con
evidencia 3 / grado de recomendación C)
un nivel de evidencia 3 y un grado de recomendación
Nódulo espongiforme >= 2 cm (c) C En el capítulo 3 sobre radiología, se describen las carac- C. Por tomar un ejemplo, las microcalcificaciones son
terísticas ecográficas del nódulo tiroideo que orientan a poco sensibles (alrededor del 40%) y muy específicas
Nódulo quístico No indicado (d) E malignidad (Tabla 3.3), aunque sólo presentan un nivel (hasta un 95%), con un valor predictivo positivo
de evidencia 3 / grado de recomendación C según la alrededor del 70%. Por tanto es poco frecuente
a) Historia de alto riesgo: ver tabla 3.2 encontrar microcalcificaciones en estas ecografías,
b) Características ecográficas sospechosas: ver tabla 3.3 AACE. A pesar de ello, no todas las características eco-
c) Alternativa: seguimiento con ecografía gráficas de malignidad tienen la misma validez, como pero si aparecen, probablemente corresponda con un
d) Alternativa: como modalidad terapeútica se resume en la tabla 6.4. tumor tiroideo, concretamente de la variante papilar.

124 125
 1. Indicaciones ecográficas para realizar no están indicadas de rutina en valoración del nódulo recomendación I ATA). Aunque como se menciona
PAAF: tiroideo por su escasa utilidad en el diagnóstico de en el capítulo 5 de esta monografía, estudios recientes
lesiones malignas (AACE grado de recomendación muestran cada vez más su importancia en el manejo
En el capítulo de Radiología se establecen las D). Aunque pueden ser útiles para completar estudio del nódulo tiroideo.
indicaciones ecográficas de PAAF. Se resumen en las en casos avanzados (valorar tamaño, compresión de
siguientes tablas (Tabla 6.5, 6.6 y 6.7) vía aérea y extensión intratorácica) (AACE nivel
La ATA y la AACE toman en cuenta para sus evidencia 3 / grado de recomendación C). PAAF
recomendaciones la existencia de factores de riesgo, 2. Elastografía y ecografía con contraste Según la guía ATA, la PAAF es el procedimiento
la ATA también considera indicación la existencia
de elección para la evaluación de nódulos tiroideos
de adenopatías cervicales sospechosas. Ante la La elastografía y la ecografía con contraste no
(grado de recomendación A).
presencia de adenopatía sospechosa acompañando son usadas actualmente de rutina (AACE nivel
al nódulo tiroideo, es preciso la PAAF de ambas, evidencia 3 / grado de recomendación C). La La alta sensibilidad y especificidad de la PAAF, y
independientemente del tamaño y de las características elastografía presenta una alta sensibilidad (82-97%) su alto valor predictivo positivo, le hacen cobrar la
del nódulo. y especificidad (96-100%), independientemente del importancia diagnóstica que tiene en la actualidad en Figura 6.3. Pieza quirúrgica del nódulo tiroideo del lóbulo
tamaño o localización. nuestro medio, y ser clave en la toma de decisiones izquierdo anteriormente descrito. Alcanza los 9 cm de
Todas las guías coinciden en realizar eco- diámetro máximo.
terapéuticas (Tabla 6.8).
PAAF cuando existan características ecográficas
sospechosas de malignidad (Tabla 6.4). Y
Tabla 6.8. Validez de la PAAF (adaptada de la guía AACE/AME/ETA).
claramente podemos ver que no existe un punto de
corte rígido con respecto al tamaño del nódulo. El Característica Media Rango
comportamiento maligno no es menos frecuente en
lesiones de menos de 10 mm, por lo que no se justifica Sensibilidad 83 65-98
establecer dicha medida como punto de corte para
riesgo de cáncer y su posterior estudio. En efecto, Especificidad 92 72-100
lesiones sospechosas de menos de 10 mm deben
estudiarse con PAAF. Aún así es raro que lesiones Valor Predictivo Positivo 75 50-96
pequeñas presenten un comportamiento agresivo. Figura 6.2. Imagen quirúrgica del nódulo tiroideo de la Tasa falso negativo 5 1-11
Los nódulos puramente quísticos se consideran foto anterior.
benignos y no precisan más estudios, mientras que Tasa falso positivo 5 0-7
los mixtos con predominio de contenido líquido
suelen ser benignos, pero debe realizarse PAAF de la MEDICINA NUCLEAR:
parte sólida, pues en ocasiones puede encontrase un Se ha demostrado que la clasificación de Bethesda es Como se resume en la tabla 3.4 del capítulo 3, la
1. Gammagrafía tiroidea
carcinoma. Una apariencia espongiforme, tiene una efectiva para guiar el manejo clínico de los pacientes ATA recomienda emplear de entrada la eco-PAAF
especificidad de 99,7% de benignidad. En la tabla El único método para determinar nódulos con con nódulos tiroideos de forma segura. El 98% de los en nódulos no palpables, predominantemente quís-
6.5, la ATA detalla los grados de recomendación de funcionamiento autónomo y el funcionamiento por pacientes clasificados como categoría 6 (malignidad) ticos o localizados posteriormente (grado reco-
realizar PAAF en cada uno de estos casos. áreas en la glándula tiroidea es la gammagrafía, a los que se realizó seguimiento histológico tuvieron mendación B).
clasificándolos en hiperfuncionantes o calientes, resultado maligno en la biopsia definitiva. El 75% de
Existe un sistema de evaluación del nódulo tiroideo, Para mejorar los resultados diagnósticos, siempre se
hipofuncionantes o fríos, e indeterminados. las sospechas de malignidad (categoría 5) resultaron
como se menciona en el capítulo 3 de radiología, recomienda que analice la biopsia un anatomopatólogo
malignas en la biopsia, así como el 26% de las
conocido como TI-RADS (Thyroid Imaging Se han publicado críticas con respecto a la gammagrafía con experiencia en tiroides (AACE nivel evidencia 3 /
PAAF con categoría 4. Los resultados definitivos en
Reporting and Data System), en semejanza al tiroidea, y a la falta de acuerdo entre las guías de la grado recomendación C). Además se recomienda que
pacientes catalogados en categoría 3 fueron malignos
sistema de la mama BI-RADS. Está basado en BTA, ATA y AACE (8), ya que la clasificación entre el informe del patólogo describa la lesión, y siempre
en un 15%, mientras que la categoría 2 presentó
criterios ecográficos sospechosos de malignidad, los nódulos fríos, calientes o indeterminados no es que sea posible, dar una categoría diagnóstica (AACE
malignidad cercana a un 4% (9).
asignando puntos según los criterios encontrados, objetiva, además es difícil correlacionar los hallazgos nivel evidencia 4 / grado recomendación B). No se
pero su empleo actualmente en la práctica clínica de la gammagrafía con la ecografía y la palpación. Los resultados diagnósticos mejoran empleando la recomienda la biopsia con aguja gruesa (BAAG),
es limitado (7). Incluso en algunas guías como la British Thyroid PAAF guiada por ecografía (AACE nivel evidencia para el tiroides debido a que es dolorosa y al riesgo
Association (BTA), la gammagrafía no es un estudio 3 / grado recomendación A). Con esta combinación, de sangrado, sin aportar información adicional.
recomendado. el diagnóstico citológico es más fiable, reduciéndose
Si se presenta un nódulo tiroideo con adenopatía
OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN: la tasa de resultados no diagnósticos (AACE nivel
2. PET-TC F-FDG
18 cervical sospechosa, siempre hay que hacer PAAF
evidencia 3 / grado recomendación B). Por ello,
1. Tomografía Axial Computerizada (TAC) de ambas lesiones (AACE nivel evidencia 4 / grado
también la ATA recomienda repetir PAAF con
No se establece criterio a favor o en contra de recomendación B).
Y Resonancia Magnética (IRM) resultado no diagnóstico usando eco-PAAF (grado
recomendar PET-TC 18F-FDG para mejorar el
recomendación A).
Como comentamos en el capítulo 3, el TAC y la IRM diagnóstico de nódulos indeterminados (grado de

126 127
 2. Nódulos complejos (Mixtos): El TAC es menos sensible que la ecografía para
Tabla 6.9. Clasificación por resultados citológicos de la paaf (modificado de LA AACE/AME/ETA Guidelines).
detectar nódulos tiroideos (solo diagnostica el 50% de
AACE-AME ATA BTA NCI Bethesda En estos nódulos se recomienda tomar PAAF de la los nódulos descubiertos por ecografía). Además ni el
zona sólida, con control ecográfico, aunque también TAC ni la IRM presentan características capaces de
No diagnóstico / sea útil tomar muestra del componente quístico
No diagnóstico No diagnóstico Insatisfactorio No diagnóstico diferenciar nódulos tiroideos benignos de malignos,
Inadecuado (AACE nivel evidencia 4/ grado recomendación B). al contrario que la ecografía (10).
Benigno No neoplasia Benigno Benigno Benigno
3. Incidentalomas El incidentaloma, en general, debe manejarse igual
Atipia / lesión que el resto de los nódulos tiroideos (AACE nivel
folicular de Se define como un nódulo hallado en un estudio de evidencia 3 / grado recomendación C). Por tanto, si se
Lesión Folicular Indeterminado Lesión Folicular Lesión Folicular imagen de forma casual y que no fue previamente detecta por TAC o IRM se debe evaluar con ecografía
significado
incierto detectado ni sospechado clínicamente. Se detectan en y según sus características, practicar la PAAF (AACE
un 20-67% de las ecografías, en aproximadamente nivel evidencia 3 / grado recomendación C). En
Neoplasia un 20% de TAC y IRM y en 1-2% de los PET-TC cambio si el incidentaloma se detecta por PET-TC
Neoplasia Folicular / 18F-FDG. Sin embargo, la tasa de malignidad varía 18
F-FDG, debe realizarse directamente eco-PAAF,
Folicular sospecha de significativamente según el estudio: por TAC e IRM pues presentan mayor riesgo de malignidad, como
neoplasia folicular oscila entre 0-11% y por PET-TC 18F-FDG llega ya se comentó en el capítulo correspondiente (AACE
hasta el 35%. nivel evidencia 3, grado recomendación C).
Sospecha de
Sospechoso Sospechoso Sospechoso
malignidad

Maligno Maligno Maligno Maligno Malignidad BIBLIOGRAFÍA

1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid
Existen varias clasificaciones para los resultados de mas de dos de éstos (AACE grado recomendación Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
la PAAF en nódulos tiroideos, para el diagnóstico D). Es decir, en primer lugar se realiza PAAF al más The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
nosotros utilizamos la clasificación de Bethesda, en sospechoso en la ecografía (ATA grado recomendación Thyroid Cancer. Thyroid. 2009; 19(11):1167-1214.
la siguiente tabla (Tabla 6.9) se pueden comparar las B; AACE nivel evidencia 3 / grado recomendación
más conocidas. B), y si no hay diferencia radiológica, se punza el 2. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical
más grande de ellos y se debe observar el resto con Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical
Podemos ver en la tabla que en la clasificación de Be- Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract.
ecografías periódicas (ATA grado recomendación C).
thesda se establece diferencia entre la atipia folicular 2010; 16 (Suppl 1):1-43.
de significado incierto, con la sospecha de neoplasia En los bocios multinodulares hiperfuncionantes, nos
folicular, por lo que en el resto de las clasificaciones, puede ser útil la gammagrafia para identificar zonas 3. Tuttle RM, Haddad RI, Ball DW, Byrd D, Dickson P, Duh QY et al. Thyroid carcinoma, version 2.2014.
excepto la NCI, tienen 4 ó 5 grados mientras que en calientes y frías simultáneamente, y así dirigir la PAAF NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology (NCCN Guidelines). J Natl Compr Canc Netw. 2014;
Bethesda son 6. Es complicado establecer la correla- a estas últimas, por el mayor riesgo de malignidad. 12(12):1671-1791.
ción en cuanto a los grados de una clasificación con (AACE nivel evidencia 4 / grado recomendación B). 4. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid
otra, y en ciertos casos no hay equivalencia, al incluir nodules: consensus statement and recommendations. (Korean Society of Thyroid Radiology [KSThR];
en el apartado de lesión folicular o indeterminado a un Korean Society of Radiology). Korean J Radiol. 2011;12:1–14.
gran número de resultados con pronósticos diferentes.
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resultado de la PAAF, y se detalla en el capítulo 8.
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CASOS ESPECIALES 7. Fernández Sánchez, J. Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en base a una escala de puntuación
1. Nódulos tiroideos múltiples: modificada con respecto a los criterios ecográficos de malignidad. RevArgentRadiol.2014; 78(3):138-148.

La prevalencia de cáncer de tiroides es similar en 8. Perros P, Colley S, Boelaert K, Evans C, Evans RM, Gerrad GE et al. British Thryroid Association
nódulos múltiples o únicos. En el 50% de los pacientes Guidelines for the management of thyroid cancer. Clinical Endocrinology. 2014; 81(Su ppl1):1-122.
con nódulos tiroideos solitarios a la palpación, se 9. Hershman JM. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Is Effective for Clinical
encuentran otros más pequeños en la ecografía. Management of Thyroid Nodules. Clin Thyroidol. 2013; 25:16–17.
Si aplicamos los criterios radiológicos de selección de Figura 6.4. Pieza quirúrgica de un bocio multinodular con
10. Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, Wu CC, Hammers LW, Cronan JJ, et al. Managing Incidental Thyroid
nódulos para realizar PAAF, no es necesario biopsiar PAAF sospechosa.
Nodules Detected on Imaging: White Paper of the ACR Incidental. J Am Coll Radiol. 2015; 12:143-150.

128 129
 7. 2.1 Según el resultado de la TSH, nos orienta a
una actitud diagnóstica:
Tabla 7.3 Rasgos ecográficos de los nódulos tiroideos.

Valoración diagnóstica del nódulo Si la TSH esta disminuida, casi todas las guías
recomiendan practicar una gammagrafía
PROBABLEMENTE PROBABLEMENTE
MALIGNO BENIGNO
tiroideo. Algoritmo tiroidea. Pueden ocurrir dos situaciones:

- Nódulo “caliente” o hiperfuncionante: co-

Asgharpour Talat E; Cabrera Morín P; Herrero Fernández C. rresponden normalmente a nódulos benignos, Sólido
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario del Sureste. por lo que no sería necesario practicar una Hipoecoico
Arganda del Rey. Madrid. PAAF (punción - aspiración con aguja fina).
Ausencia de halo
Pero habría que medir la T3 y T4 para valo- Nódulo quístico o
rar si es un hipertiroidismo clínico (T4 o T3 Márgenes irregulares- espongiforme
elevadas) o subclínico (T4 y T3 normales) y infiltrantes
Iso o hiperecogénico
Basándonos en las conclusiones extraídas de las El siguiente paso es la exploración física: la tratarlo si fuera preciso. Más alto que ancho
diferentes guías del manejo del nódulo tiroideo habilidad y la experiencia del médico es muy Presencia de halo
- Nódulo “frío” o hipofuncionante y “templa- Aumento de
presentadas en el capítulo anterior, expondremos de importante para describir las características de
do” o isofuncionante: implican un riesgo de vascularización
modo práctico la valoración del nódulo tiroideo que un nódulo tiroideo o la presencia de adenopatías
realizamos en nuestro medio. Al final de este tema, cervicales (Tabla 7.2). malignidad, por lo que son candidatos a reali- Microcalcificaciones
presentamos un algoritmo diagnóstico. zar la PAAF.
Tabla 7.2. Sospecha de malignidad del nódulo tiroideo
Cuando nos enfrentamos al estudio de un nódulo por la exploración física. Tabla 7.4. Recomendaciones ECO-PAAF del nódulo tiroideo. Modificado de la guía ATA (2009).
tiroideo, siempre debemos tener en cuenta dos
objetivos: ante la sospecha de un nódulo tiroideo Características clínicas o
• Nódulo duro Umbral de medida Recomendación
confirmar su existencia y establecer unos criterios ecográficas
claros para diferenciar su carácter benigno o maligno.
• Nódulo fijo a las estructuras adyacentes
Historia de alto riesgo (a):
• Crecimiento del nódulo durante el
Ante la sospecha de un nódulo tiroideo, se recomienda - Nódulo CON características > 5 mm A
tratamiento supresor con la TSH (2)
realizar el estudio de la siguiente forma: eco. sospechosas (b)
• Adenopatía cervical > 5 mm I
1. El primer paso consiste en realizar una evaluación - Nódulo SIN características
clínica minuciosa, sobre todo en la anamnesis, • Parálisis de la cuerda vocal eco. sospechosas (b)
valorando los antecedentes personales y familiares Adenopatía cervical
(1) para descartar factores de riesgo sugestivos de 2. En todos los pacientes en los que se detecta un Todos A
sospechosa
malignidad (Tabla 7.1). nódulo tiroideo, las dos pruebas diagnósticas
fundamentales que siempre se deben realizar son: Nódulo con
una determinación en sangre de la TSH (Thyroid
>= 1cm B
Tabla 7.1. Criterios de alto riesgo para nódulos de microcalcificaciones
categoría 4 (Modificado de ATA y NCCN). Stimulating Hormon) y una ecografía de tiroides.
Nódulo sólido:
> 1 cm B
• Historia de cáncer de tiroides en uno o más - Si Hipoecoico
familiares de primer grado >=1-1,5 cm C
- Si Iso o hiperecogénico
• Historia de carcinoma medular de tiroides
familiar (FMTC) (a) asociado a mutación del Nódulo mixto (sólido-quístico):
protooncogen RET, Calcitonina > 100 pg/mL / - CON características eco. >= 1,5-2 cm B
MEN2 (b) sospechosas (b)
>= 2 cm C
• Historia de exposición a radiaciones ionizantes - SIN características eco.
• Hemitiroidectomía previa con diagnóstico de sospechosas (b)
cáncer de tiroideo Nódulo espongiforme >= 2 cm (c) C
• Nódulo tiroideo con captación de PET-TC F-FDG 18
Nódulo quístico No indicado (d) E
Figura 7.1. Paciente en posición quirúrgica en donde se
resalta el relieve del nódulo tiroideo.
a) FMTC: Carcinoma Medular de Tiroides Familiar a) Historia de alto riesgo: ver tabla 3.2
b) MEN2: Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 b) Características ecográficas sospechosas: ver tabla 3.3
c) PET-TC 18F-FDG: Fluordesoxiglucosa en Tomografía por c) Alternativa: seguimiento con ecografía
Emisión de Positrones – Tomografía computerizada d) Alternativa: como modalidad terapeútica

130 131
 Aunque la gammagrafía la recomiendan en 5.1. No diagnóstica: en estos casos estaría histoquímico y la PET-TC 18F- FDG sugieren
todas las guías de práctica clínica, su empleo indicado repetir la PAAF bajo control malignidad, la actitud será quirúrgica para el
ha disminuido en los últimos años, pues la ecográfico. Si el resultado sigue siendo no diagnóstico de certeza de dicha lesión.
ecografía seguida o no de PAAF nos permite concluyente, la actitud para llegar a un diag-
un diagnóstico más preciso en caso de lesiones Dado que en nuestro centro hospitalario no
nóstico sería la valoración de las caracterís-
disponemos de estudio molecular ni inmu-
malignas. ticas ecográficas de la lesión. Si la lesión es
nohistoquímico, tendemos a realizar la ciru-
quística, se recomienda seguimiento clínico
Si la TSH se encuentra aumentada o dentro de gía diagnóstica.
(5), pero en caso de nódulos sólidos o mixtos
los límites de la normalidad, una vez que se
mayores de 3 cm, realizamos la extirpación 5. 4. Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia
haya descartado hipotiroidismo, se valorará la
quirúrgica diagnóstica (6). folicular: esta categoría se fundamenta en la
realización de una PAAF, pues se ha visto que
Figura 7.3. Pieza tras la hemitiroidectomía izquierda dificultad de diferenciar por citología los ade-
se asocia con un mayor riesgo de malignidad. diagnóstica del paciente de la anterior fotografía.
5. 2. Benigno: la actitud ante un nódulo benigno es
nomas foliculares de los carcinomas folicula-
el seguimiento (ver capítulo correspondiente).
2.2 La ecografía inicialmente nos informará si res bien diferenciados. Estas lesiones solo se
la lesión palpable en la exploración física por lo que su diagnóstico es similar en ellos. 5. 3. ACUS (atipia celular de significado inde- pueden diagnosticar con certeza una vez que
corresponde a un nódulo tiroideo o no y En cambio, los incidentalomas detectados en terminado) o FLUS (lesión folicular de se haya valorado la invasión capsular y la in-
al mismo tiempo detectará nódulos no PET-TC 18F- FDG (Tomografía por Emisión de significado indeterminado): esta categoría vasión vascular del nódulo extirpado, por lo
palpables. La ecografía nos aporta datos sobre Positrones con Fluordesoxiglucosa - Tomografía incluye aquellas citologías con atipia nuclear que realizamos cirugía diagnóstica. También
la localización y la naturaleza de la lesión e Computerizada) presentan alto riesgo de moderada y lesiones macro y microfolicula- se podrán valorar otras alternativas (estudio
malignidad y mayor agresividad, por lo que res mixtas. En caso de muestras con lesiones de la biología molecular, inmunohistoquímico
identifica adenopatías cervicales sospechosas de
directamente se recomienda punción bajo control foliculares, siendo más de 50% macrofoli- y la PET-TC 18F- FDG) como en la categoría 3.
malignidad (Tabla 7.3) y además es la herramienta
ecográfico. culares se puede realizar un seguimiento,
principal para guiar la toma de la citología para la 5. 5. Sospecha de malignidad: este tipo de citología
mientras no presenten factores de riesgo para
realización de una PAAF (Eco-PAAF). Aquellos 4. Por tanto, se realizará PAAF del nódulo tiroideo en incluye lesiones con datos citológicos alta-
malignidad. En el resto de los casos, se re-
nódulos que cumplan las características clínicas- los siguientes casos: mente sospechosos de malignidad (50-75%)
comienda repetir la PAAF bajo control eco-
ecográficas de malignidad son candidatos para la pero no suficientes para concluir un diag-
-- Nódulos fríos o templados en la gammagrafía gráfico en 2-3 meses (7). Si los resultados
realización de PAAF (Tabla 7.4). nóstico. Por lo tanto se recomienda cirugía
tiroidea. siguen siendo indeterminados, realizamos
diagnóstica.
Una vez que se haya descartado sospecha de cirugía diagnóstica, no obstante existen otras
malignidad con los antecedentes personales, -- Nódulos con la TSH aumentada o normal. alternativas orientativas para detectar malig- 5. 6. Maligno: esta categoría incluye casos con ca-
familiares, la exploración física, la TSH y la nidad como el estudio molecular, el estudio racterísticas citológicas concluyentes de ma-
-- Incidentalomas detectados en la PET-TC
ecografía tiroidea, la actitud ante un nódulo inmunohistoquímico y la PET-TC 18F-FDG. lignidad. La actitud ante un nódulo maligno es
18
F- FDG (3,4).
benigno sería seguimiento. Los marcadores moleculares tiroideos co- cirugía (ver capítulo sobre tratamiento).
-- Aquellos nódulos por sospecha de malignidad rresponden a mutaciones genéticas que se
3. Un nódulo tiroideo también puede ser detectado en la exploración física (Tabla 7.2) y por las originan en las células tiroideas malignas,
casualmente mediante pruebas de imagen características clínicas - ecográficas (Tabla 7.4). reconocibles por técnicas de biología mole-
realizadas con otro objetivo (incidentalomas). cular (8). Las anormalidades genéticas más
Los incidentalomas detectados por pruebas 5. A continuación se exponen las pautas de manejo de comunes presentes en el carcinoma papilar
clásicas de imagen (ecografía, tomografía axial un nódulo tiroideo según los resultados de la PAAF de tiroides son las mutaciones en los genes
computerizada o resonancia magnética) se (modificado del consenso de Bethesda 2007): BRAF, RAS y RET/CPT. En el carcinoma
comportan igual que el resto de nódulos tiroideos, folicular de tiroides se encuentran predomi-
nantemente fusiones genéticas PAX8/PPAR
gamma, y mutaciones en RAS y en el carci-
noma medular, es RET. Los marcadores his-
toquímicos para el diagnóstico diferencial de
las lesiones tiroideas son HBME-1 (Human
Bone Marrow Endothelial Cell), galectina 3,
telomerasa, citoqueratina 19, citoqueratina de
alto peso molecular y ciclina D1. La PET-TC
18
F- FDG, con valores de sensibilidad de 89
a 95% (9, 10, 11, 12) y con un valor predic-
tivo negativo hasta 96% (13) ha demostrado
Figura 7.2. Hemitiroidectomía izquierda diagnóstica en
paciente con ecografía compatible con nódulo mixto y Figura 7.4. Hemitiroidectomía izquierda diagnóstica en ser otra alternativa a la cirugía diagnóstica en
con PAAF informada como categoría 1 de Bethesda (no paciente con PAAF informada como categoría 4 de Bethesda los nódulos tiroideos como indeterminados
diagnóstica). (sospecha de neoplasia folicular). en la PAAF. Si el estudio molecular, inmuno-

132 133
 ALGORITMO VALORACIÓN BIBLIOGRAFÍA
DIAGNÓSTICA DEL NÓDULO TIROIDEO
1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid
ACUS; atipia celular de significado indeterminado, en Tomografía por Emisión de Positrones- Tomogra- Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
FLUS; lesión folicular de significado indeterminado, fía Computerizada, SFN; sospecha de neoplasia foli- The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and DIfferentiated
FN; neoplasia folicular, PAAF; punción-aspiración cular, TSH; hormona estimulante de tiroides. Thyroid Cancer. Thyroid. 2009; 19(11):1168-1214.
aguja fina, PET-TC 18F- FDG; Fluordesoxiglucosa
2. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am. 2012; 96 (2):329-349.

3. Kwak JY, Kim EK, Yun M, et al. Thyroid incidentalomas identified by 18F-FDG PET: sonographic
correlation. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191:598-603.

4. Choi JS, Choi Y, kim EK, et al. A risk – adapted approach usin US features and FNA results in the
managementof thyroid incidentalomas identified by 18F-FDG PET. Ultraschall Med. 2014; 35:51-8.

5. Turttle RM, Ball DW, Paxton Dickson DB, Duh QY, Ehya H. Thyroid Carcinoma. NCCN Clinical Practice
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6. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. NIH Public Access. Author Manuscript 2013. Feb 19.

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11. De Geus-Oei LF, Pieters GF, Bonenkamp JJ, et al. 18F-FDG PET reduces unnecessary hemithyroidectomies
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of FDG-PET/CT for cytologically indeterminate thyroid nodules: a decision analytic approach. J Clin
Endocrinol Metab. 2014 Sep; 99(9):3263-74.

134 135
 8. realizarse fundamentalmente según los hallazgos de
la ecografía y de la PAAF. Tomando como referencia
propuesto varias características ecográficas que
orientarían hacia un probable origen maligno o
el Consenso de Bethesda 2007, se diferencian 6 benigno, si bien ninguna de ellas por separado ha
Tratamiento del nódulo tiroideo. categorías diagnósticas (2) (Tabla 8.1). demostrado una suficiente validez (Tabla 8.2):

Medicina basada en la evidencia Analizando los porcentajes de frecuencia de estas

categorías, la suma de lesiones benignas (categoría
Tabla 8.2. Rasgos ecográficos de los nódulos tiroideos.

2) y malignas (categoría 6) está en torno a un 70- PROBABLEMENTE PROBABLEMENTE

García Triguero D; Herrero Fernández C; Cabrera Morín PR. 80% de los casos. En estas situaciones el manejo es MALIGNO BENIGNO
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario del Sureste. bastante homogéneo en la bibliografía consultada,
Arganda del Rey. Madrid. lógicamente con matices y preferencias que pueden
variar. Es en el 20-30% restante (resto de categorías • Sólido • Nódulo quístico o
de Bethesda) en el que es más complejo unificar las • Hipoecoico espongiforme
pautas de manejo a seguir, con recomendaciones en • Iso o
El nódulo tiroideo es una patología muy común Hemos constatado los intentos de sistematizar el ma- • Ausencia de halo
ocasiones contrarias según las fuentes consultadas. hiperecogénico
cuya incidencia ha aumentado de forma importante nejo del problema del nódulo tiroideo, si bien aún
• Márgenes
en los últimos años, debido fundamentalmente a la existen muchas controversias en determinados te- En lo sucesivo utilizaremos siempre que sea posible,
irregulares-infiltrantes • Presencia de halo
mejora de las técnicas de diagnóstico. Tal y como se mas. Nuestro objetivo será poner de manifiesto la ac- niveles de evidencia y recomendaciones con los
comentó en el capítulo inicial de esta monografía, tuación de los distintos autores y guías, reseñando el grados indicados en cada caso. Como se apuntó en • Más alto que ancho
la necesidad de discriminar entre malignidad grado de evidencia en cada situación. En el capítulo el capítulo 6, no todas las guías utilizan terminología • Aumento de
y benignidad en los nódulos tiroideos conlleva posterior se realizará un algoritmo de tratamiento del común ni adaptada a la de la medicina basada en la vascularización
unos esfuerzos diagnósticos y terapéuticos que en nódulo tiroideo. evidencia habitual. Nos remitimos a las tablas ya
ocasiones podrían resultar excesivos, considerando incluidas en ese capítulo, que detallan este extremo. • Microcalcificaciones

Tabla 8.1. Citología del nódulo tiroideo. Categoría diagnóstica, frecuencia y riesgo de malignidad (modificado del Consenso
de Bethesda 2007).
• En los nódulos sólidos, forma de presentación
CATEGORÍA 1. NO DIAGNÓSTICA O más frecuente en tumores malignos, la tendencia
Riesgo de Malignidad INSATISFACTORIA mayoritaria es a considerar la extirpación quirúrgica
Categoría diagnóstica % Frecuencia
(%) diagnóstica (grado de recomendación B, ATA (3);
Se incluyen en esta categoría diagnóstica los casos en
nivel de evidencia 4, grado de recomendación C,
1) No diagnóstica/ Insatisfactoria 10-15% 1-4% los que la muestra tomada por punción es inadecuada
AACE (4)), sin que se especifique en ninguna
(problemas de procesado) o es insuficiente para el
guía cuál es el procedimiento quirúrgico indicado.
diagnóstico.
2) Benigno 60-80% 0-3% Sin embargo, pueden encontrarse en la literatura
Se estima que entre un 1 y un 4% de este grupo autores que recomiendan seguimiento en casos
3) Atipia / lesión folicular de significado finalmente, termina demostrándose como maligno seleccionados con hallazgos clínicos y ecográficos
10-15% 5-15% favorables (5, 6).
indeterminado (AUS/FLUS) (2), por lo que el manejo inicial es conservador.
4) Neoplasia folicular / proliferación sospechosa En estas situaciones el primer paso es realizar una • En nódulos tiroideos de componente mixto (sólido y
2-4% 15-30%
de neoplasia folicular (FN/SFN) nueva punción, guiada esta vez mediante ecografía. quístico) no existe tampoco un consenso, pudiendo
Esto se recomienda en la guía ATA (American Thyroid realizarse seguimiento o tratamiento quirúrgico (7).
5) Sospechoso de malignidad 5% 60-75% Association) con un grado de recomendación A (3) y En aquellos mayores de 3 cm, sí se recomienda la
en la guía AACE/AME/ETA (American Association cirugía diagnóstica como primera opción, dada la
6) Maligno 10-15% 97-99% of Clinical Endocrinologists / Associazione Medici alta tasa de falsos negativos de la PAAF en estas
Endocrinologi, / European Thyroid Association) con lesiones (7). De nuevo no encontramos especificado
un nivel de evidencia 3, grado de recomendación B cuál es el procedimiento quirúrgico mas adecuado.
(4). Proporciona un diagnóstico en el 75% de los
que no han mejorado la supervivencia en los últimos Como ya hemos comentado en otras ocasiones, no • Los nódulos puramente quísticos, poco frecuentes,
nódulos sólidos y en el 50% de los quísticos. Algún
años (1). La necesidad de encontrar el punto de es objetivo de esta monografía abordar el tratamiento se consideran de baja probabilidad de malignidad.
autor recomienda demorar tres meses esta segunda
equilibrio a este respecto ha llevado a diferentes del cáncer de tiroides, por lo que no vamos a profun- Para ellos la recomendación mas extendida es
punción para evitar falsos positivos debidos a
sociedades científicas y organizaciones sanitarias dizar en las posibilidades quirúrgicas, ni en el manejo realizar seguimiento clínico y ecográfico (4, 8).
procesos inflamatorios o reparativos (2), si bien no es
a publicar guías y revisiones sistemáticas con idea de las adenopatías, ni en otros tratamientos comple-
un dato reflejado en las guías consultadas.
de mejorar la selección de pacientes candidatos a mentarios (radioiodo, radioterapia convencional, qui-
cirugía y disminuir el número de intervenciones que mioterapia, etc.). En los casos en los que la nueva punción no es
finalmente se demuestran innecesarias. diagnóstica, se considera que el aspecto ecográfico
El manejo terapéutico de los nódulos tiroideos,
deberá ser el que guíe el manejo posterior. Se han
además de basarse en los datos clínicos, debe

136 137
 CATEGORÍA 2. BENIGNO Ablación térmica quirúrgica por comorbilidad o por rechazo de ésta
por parte del paciente.
Se agrupan en este apartado las lesiones con bajo Puede realizarse con radiofrecuencia o con láser.
riesgo de neoplasia tiroidea (0-3% de riesgo de Sus únicas contraindicaciones absolutas son el
• La ablación térmica por radiofrecuencia de los embarazo y la lactancia. No hay consenso sobre el
malignidad). Al ser tan baja la probabilidad de ser
nódulos tiroideos benignos no es una técnica límite de edad para su uso (4,7).
finalmente malignas, se recomienda inicialmente el
recomendada de rutina por la falta de estudios
seguimiento clínico con ecografía.
randomizados que avalen sus resultados. Esta
Si, durante este seguimiento, se observa un técnica se basa en la inserción percutánea de una
CATEGORÍA 3. ATIPIA DE SIGNIFICADO
crecimiento significativo del nódulo y/o aparecen aguja con electrodos de radiofrecuencia en el
INCIERTO (AUS) O LESIÓN FOLICULAR
cambios ecográficos sugerentes de malignidad, se nódulo tiroideo para la reducción de su tamaño.
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
recomienda repetir la PAAF guiada por ecografía
• La ablación térmica con láser percutáneo guiada (FLUS)
(grado de recomendación A, ATA(3)). En caso de que Figura 8.1. Tiroidectomía total por bocio multinodular en
paciente con síntomas compresivos. por ecografía, también se ha descrito para disminuir
ésta siga ofreciendo un resultado de benignidad puede Bajo este término se agrupan las lesiones en las que,
el tamaño de nódulos benignos. Se utilizan varias
plantearse, a pesar de ello, tratamiento quirúrgico en a pesar de haberse realizado una muestra adecuada,
puede estar asociado a osteoporosis en mujeres agujas de menor tamaño que en la radiofrecuencia,
los siguientes casos: no puede excluirse en base a los datos citológicos la
postmenopáusicas, y a un aumento de fibrilación siendo un procedimiento mínimamente invasivo.
presencia de una neoplasia.
• Si persisten hallazgos ecográficos sugerentes de auricular en pacientes ancianos. En la mayoría de los pacientes son necesarias 3
malignidad (grado de recomendación A, ATA (3)). sesiones, con una disminución significativa del Como paso inicial ante una punción encuadrada
Actualmente no se recomienda de rutina en zonas
volumen del nódulo y de los síntomas compresivos. en esta categoría, podría parecer razonable seguir
• Si aparecen síntomas compresivos locales por su en las que la ingesta de yodo es adecuada (grado de
Existen estudios randomizados que confirman el mismo procedimiento que en la categoría 1
tamaño: presión cervical, disfagia, sensación de recomendación F, ATA(3)).
la eficacia y seguridad de esta técnica (7). Al ser (resultado no diagnóstico) y realizar un nuevo intento
atragantamiento o ahogo, disnea en posición supino bastante novedosa, hacen falta estudios a largo
Se contraindica el uso de levotiroxina en pacientes mediante PAAF guiada por ecografía. Encontramos
o dolor.
con nódulos tiroideos de gran tamaño, en pacientes plazo que demuestren los resultados finales. esta recomendación en alguna publicación (9), pero
• Si hay nódulos tóxicos (único o múltiples) que no con niveles de TSH normales o bajos, en mujeres no está indicada sin embargo en la mayor parte de las
Yodo radiactivo
se controlen con tratamiento médico. postmenopáusicas, hombres mayores de 60 guías consultadas. Se ha propuesto el análisis de la
años, pacientes con osteoporosis, enfermedades El uso del Yodo radiactivo (I-131) está indicado cantidad de fragmentos macrofoliculares encontrados
La técnica quirúrgica dependerá de la extensión cardiovasculares o enfermedades sistémicas (4). para el tratamiento del hipertiroidismo debido a en la PAAF para decidir la necesidad o no de nuevas
de las lesiones: si es nódulo único se indicará nódulos hiperfuncionantes o al BMN tóxico, ya punciones. Si aparecen más del 50% de fragmentos
hemitiroidectomía con istmectomía, y si es Aspiración del contenido del nódulo que produce una ablación del tejido tiroideo que macrofoliculares se indicaría simplemente el
multinodular se realizará tiroidectomía total (grado tiene un funcionamiento excesivo y autónomo, seguimiento. Si el porcentaje fuera menor del 50%
Puede realizarse para nódulos quísticos únicos,
de recomendación B, ATA (3)). reduciendo además el volumen del nódulo y de la o predominaran microfolículos o atipias podrían
pero presenta altas tasas de recidiva (60-90%),
En situaciones en las que la cirugía esté especialmente si son quistes de gran volumen (7). glándula tiroidea (4). reaspirarse en varias ocasiones antes de tomar una
contraindicada y/o sea rechazada por el paciente, se decisión (9).
Inyección percutánea de etanol El tratamiento con yodo radiactivo normaliza la
han propuesto varios procedimientos para evitar el función tiroidea en el 85-100% de los casos, con En las situaciones en las que posteriores punciones
crecimiento a largo plazo o reducir el volumen de Esta técnica tiene mejores resultados que la aspiración una reducción significativa del tamaño del volumen siguen mostrando un resultado incluible en este
estos nódulos benignos: simple en nódulos quísticos únicos, con menores tiroideo del 35% a los 3 meses, y del 45% a los grupo 3, el manejo es muy controvertido.
tasas de recidivas (7-38%) (3). Tiene más dificultades 2 años después del tratamiento. Es una técnica
Terapia de supresión de TSH con La estimación del porcentaje de lesiones en esta
en nódulos sólidos, quistes grandes, múltiples o efectiva y segura. Algunos autores indican que
levotiroxina categoría que finalmente se demuestran malignas es
hiperfuncionantes, donde pueden necesitarse varias puede producirse un aumento del riesgo de padecer
Esta terapia ha demostrado respuestas variables, con inyecciones para disminuir el volumen y los síntomas variable en la literatura consultada. En un extremo
enfermedad cardiovascular y de cáncer, aunque
reducciones significativas del tamaño del nódulo de locales de presión. podemos encontrar valores del 5-10% de malignidad
otros estudios epidemiológicos a largo plazo lo
hasta el 50% del volumen entre el 18 y el 36% de los (2, 3), por lo que la postura recomendada es la de
desmienten (4).
Suelen ser necesarias, de media, dos sesiones de seguimiento, sin justificarse inicialmente la cirugía
pacientes (4).
inyección percutánea de etanol para conseguir Después del tratamiento la mayoría de los pacientes (2, 10). En otras fuentes se estima malignidad entre
Factores predictivos de buena respuesta al tratamiento resultados satisfactorios con una reducción del pasan a estar eutiroideos, ya que el tejido residual el 10 y el 40% de las lesiones, recomendándose la
son nódulos de pequeño tamaño y aspecto coloide en volumen del 85% (7). tiroideo tiene una función normal. En algunos casos, cirugía diagnóstica (7). Si tomamos esta dirección
la PAAF (7). dependiendo de la dosis de radioiodo utilizada, es quirúrgica, podría realizarse hemitiroidectomía
Es una terapia bastante segura con pocos efectos
posible la aparición de tiroiditis autoinmune, con o tiroidectomía total, sin que hayamos podido
La supresión a largo plazo de TSH puede prevenir secundarios descritos: dolor local, disfonía, mareo
hipotiroidismo post-tratamiento hasta en el 60% de encontrar criterios que orienten a uno u otro manejo
el aumento de los nódulos tiroideos, pero al cesar el y excepcionalmente lesión del nervio laríngeo
los pacientes después de 20 años. en la literatura revisada.
tratamiento desaparece ese efecto. recurrente (7).
Es una alternativa útil en bocios leves o moderados, Incluso considerando como cierta la mayor cifra de
Es una terapia que no está exenta de riesgos, ya Si la técnica fracasa, la cirugía suele ser la opción
en casos de cirugía previa, contraindicación las encontradas sobre la posibilidad de malignidad
que produce un hipertiroidismo subclínico, el cual final de tratamiento (4).

138 139
 en estas lesiones (40%), más de un 60% de cirugías Entre el 15 y el 30% de las lesiones sospechosas
Tabla 8.3. Criterios de alto riesgo para nódulos de categoría 4 (Modificado de ATA y NCCN).
finalmente terminan demostrándose innecesarias de neoplasia folicular finalmente se demuestran
(resultado benigno), con sus riesgos y costes malignas (2). La postura mas extendida en la • Nódulo mayor de 4 cm (a)(c)
asociados (7). La evaluación del material citológico revisión de la literatura es la recomendación de
mediante marcadores genéticos (BRAF, RAS…), así realizar una cirugía diagnóstica (nivel de evidencia • Enfermedad nodular bilateral (b)(c)
como marcadores inmunohistoquímicos (galectina 3, grado de recomendación B, AACE (4); grado de • Tumor invasivo (c)
3, mRNA…), pueden mejorar el diagnóstico recomendación 2A, NCCN (8)):
preoperatorio y ayudar a seleccionar los casos • Enfermedad metastásica (c)
quirúrgicos (grado de recomendación C, ATA (3); • Si decidimos elegir cirugía, el procedimiento
• Exposición previa a radioterapia (a)
grado de recomendación 2B, National Comprehensive quirúrgico inicial debe ser una hemitiroidectomía
(British Thyroid Association (BTA) (10); grado de • Antecedentes familiares de carcinoma tiroideo (a)
Cancer Network (NCCN)(8)). Desgraciadamente su
uso no está generalizado en nuestro medio. recomendación 2A NCCN (8)). • Preferencia del paciente (a)(c)
Otra herramienta diagnóstica que podría ser útil • Existen algunas circunstancias, que podemos
considerar de alto riesgo de malignidad, en las a) Grado de recomendación A, ATA
para seleccionar los casos de mayor posibilidad b) Grado de recomendación C, ATA
de malignidad es la PET-TC 18F-FDG. Como ya que puede valorarse de inicio la tiroidectomía total c) Grado de recomendación 2A, NCCN
se indicó en el capítulo 5 con más amplitud, en los (Tabla 8.3)
últimos años aparecen trabajos que indican una • En casos muy seleccionados con hallazgos clínicos, pero que no cumplen los criterios de un diagnóstico son compatibles con un carcinoma tiroideo primario,
alta sensibilidad de esta prueba (>89%), siendo un citológicos y ecográficos favorables podría definitivo; también se incluyen lesiones con celularidad en general es necesaria la intervención quirúrgica. Si
resultado negativo casi diagnóstico de benignidad. considerarse seguimiento sin cirugía diagnóstica dudosa pero con características citológicas que sugieren el nódulo maligno es debida a metástasis de un tumor
Su especificidad es sin embargo baja, en torno al inmediata (grado de recomendación D, AACE (4)). considerablemente malignidad. Las proliferaciones de otra localización, se deberían dirigir los esfuerzos
50%, por lo que un resultado positivo no discrimina o neoplasias foliculares deben ser excluidas de este a buscar la lesión primaria, que frecuentemente
entre benigno y maligno (11). Por el momento, no Al igual que lo indicado en los casos de atipia apartado y encuadradas en la categoría 4. descarta procedimiento quirúrgico tiroideo (4).
es una prueba que se utilice de forma rutinaria para de significado indeterminado (categoría 3), los
la valoración preoperatoria y no se encuentran en las marcadores genéticos e inmunohistoquímicos La malignidad en esta categoría se demuestra Los principales tipos histológicos del carcinoma
guías recomendaciones a favor o en contra (grado de podrían ayudar a seleccionar los casos en los que es finalmente en el 60-75% de los casos (2), por lo que primario tiroideo se incluyen en la tabla 8.4 con su
recomendación I, ATA (3)). necesaria la cirugía, si bien no se recomiendan de se descarta seguimiento y se recomienda extirpación frecuencia y su tasa de supervivencia a 10 años.
rutina (grado de recomendación D, nivel de evidencia quirúrgica diagnóstica (nivel de evidencia 3, grado
3, AACE (4)). Asimismo, y tal y como se comentó en de recomendación B, AACE (4, 7). En el caso de que Carcinoma Papilar
CATEGORÍA 4. LESIONES el grupo previo, la PET-TC 18F-FDG también podría la sospecha sea de carcinoma papilar, la ATA indica
Derivado de las células foliculares normales de la
SOSPECHOSAS DE NEOPLASIA tener un papel importante en el diagnóstico de estos la cirugía, sin especificar el procedimiento quirúrgico
glándula tiroidea, mantiene su similitud con las
FOLICULAR / NEOPLASIA FOLICULAR nódulos tiroideos. (grado de recomendación A) (3). Dicha guía es, a
células originales, por lo que se encuadra dentro de los
este respecto, poco clara y puede interpretarse que se
carcinomas diferenciados de tiroides. Es el tipo más
En esta categoría se incluyen lesiones con patrón realiza tiroidectomía total en todos los casos o solo en
común, constituyendo el 80% de todos los cánceres de
folicular en las que no puede hacerse un diagnóstico aquellos que cumplen los criterios de alto riesgo de
tiroides. Es tres veces más frecuente en mujeres que en
citológico definitivo de malignidad. El diagnóstico malignidad de la categoría 4 (Tabla 8.3). En cambio,
hombres, siendo el pico de incidencia entre 30 y 50 años
de certeza precisa analizar la cápsula y los canales la BTA indica claramente una hemitiroidectomía
y la edad media del diagnóstico entre los 40 y 45 años. Es,
vasculares, por lo que el diagnóstico de carcinoma diagnóstica para esta categoría 5.
además, el más frecuente tras la exposición a radiación.
folicular necesitará la extirpación quirúrgica del
nódulo y no podrá realizarse mediante PAAF. Todas Presenta un crecimiento lento y pese a que tiende a
las lesiones sospechosas con patrón folicular estarán CATEGORÍA 6. NÓDULOS MALIGNOS propagarse por el sistema linfático cervical, mantiene
por tanto incluidas en este grupo. un pronóstico excelente, causando raramente metásta-
Bajo este término se agrupan las lesiones que pueden
Tradicionalmente se indica la realización de sis a distancia. De hecho, es el que mejor pronóstico
ser diagnosticadas de malignas con citología. Las
gammagrafía en estos casos, sobre todo si los niveles Figura 8.2. Tiroidectomía total en paciente con enfermedad
presenta, siendo su tasa de supervivencia relativa ge-
neoplasias foliculares deben ser de nuevo excluidas
de TSH están en un rango normal o bajo (grado de nodular bilateral y PAAF informada como categoría 4 de neral a 20 años superior al 90%.
Bethesda (sospecha de neoplasia folicular).
de este apartado y encuadradas en la categoría 4.
recomendación C, ATA (3, 9). Un resultado de nódulo La práctica totalidad de la literatura consultada es
“caliente” orientaría a benignidad, mientras que un No es el objetivo de esta guía el tratamiento de las
partidaria de realizar tratamiento quirúrgico, si se
nódulo “templado” o “frío” nos haría sospechar un enfermedades residuales, recurrencias y metástasis.
llega a un diagnóstico de carcinoma papilar mediante
origen maligno. Sin embargo, tal y como se comentó Por ello nos ceñiremos al manejo de carcinomas
CATEGORÍA 5. NÓDULOS PAAF (nivel de evidencia 3, grado de recomendación
más ampliamente en el capítulo 5 de esta monografía, tiroideos diagnosticados por PAAF.
SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD A, AACE (4); grado de recomendación A, ATA (3);
la baja especificidad en los nódulos fríos y la pobre
En la mayoría de los casos, el informe de la PAAF que (8)). Podemos encontrar algún autor que, en casos de
resolución de esta prueba en nódulos menores En esta categoría se incluyen lesiones con diagnostica la malignidad indica también la estirpe microcarcinomas sin signos clínicos ni citológicos de
de 1 cm, hace que cada vez sea menos utilizada. características citológicas que sugieren malignidad, de dicha lesión maligna. Si los resultados citológicos alto riesgo, propone seguimiento activo como primera

140 141
 quitectura folicular de la célula normal y por la Carcinomas Anaplásicos
Tabla 8.4. Estirpes celulares más frecuentes del carcinoma tiroideo.
formación de una cápsula. En un 90% de los casos
es solitario en lugar de multicéntrico. El diagnós- Dentro de los carcinomas no diferenciados de tiroides,
Supervivencia a 10 el carcinoma anaplásico es el más indiferenciado.
Estirpe celular Frecuencia (%) tico de malignidad depende de la infiltración del
años (%) Es una lesión altamente maligna y, en contraste con
espesor completo de la capsula y, sobre todo, de la
invasión vascular. los carcinomas diferenciados, invade rápidamente
Papilar 80 93 las estructuras adyacentes y metastatiza a distancia.
Los carcinomas foliculares solo pueden ser Afortunadamente, representa solo el 2-5% del total
Folicular 11 85 diagnosticados después del análisis de la cápsula y de los cánceres de tiroides y suele presentarse en
de los canales vasculares, por lo que el diagnóstico edades avanzadas, con mayor frecuencia en personas
Hürthle 3 76 de certeza no podrá realizarse mediante PAAF, sino mayores de 60 años, especialmente mujeres.
que precisará la extirpación quirúrgica del nódulo.
Medular 4 75 Por esa razón, este tipo de tumores se incluyen en la En el momento del diagnóstico el carcinoma
categoría 4 de Bethesda y nos remitimos a lo indicado anaplásico alcanza habitualmente una invasión
Anaplásico 2 <1 en aquel capítulo. local extensa y se demuestran metástasis a distancia
en el 15-50% de los casos. En las poco frecuentes
Neoplasia de células de Hürthle situaciones en las que sea localmente resecable y no
opción (con ecografía 1-2 veces al año) (12). a distancia, solo demostradas en algunas series, y la se demuestre enfermedad a distancia, se recomienda
Se asume habitualmente que este tumor es una variante
posibilidad de realizar un seguimiento más sencillo tiroidectomía total con resección selectiva de
Si decidimos tratamiento quirúrgico, algunas guías del carcinoma folicular (6) con un pronóstico algo peor.
con determinaciones de tiroglobulina sérica y rastreos estructuras o niveles ganglionares afectos. En el resto
indican distinto procedimiento en casos de alto y bajo de los casos el tratamiento será paliativo (grado de
de I-131 en ausencia de tejido tiroideo residual El manejo del carcinoma de células de Hürthle es
riesgo, sin que los criterios sean comunes (Tabla 8.5): recomendación 2A, NCCN (8)).
significativo. A favor de hemitiroidectomía en los igual al indicado para el folicular en el apartado
Se considera grupo de alto riesgo si se cumplen ya indicados casos de bajo riesgo, se argumenta una correspondiente.
cualquiera de los criterios expuestos, recomendándose menor mortalidad de este grupo y una menor tasa de
Carcinomas Medulares
tiroidectomía total (grado de recomendación A, ATA complicaciones, al ser una cirugía menos extensa.
(3); grado de recomendación 2A, NCCN (8)). En los El carcinoma medular de tiroides es una variedad
casos de bajo riesgo, la ATA propone como cirugía la
Carcinoma Folicular
poco frecuente de cáncer de tiroides, que representa
hemitiroidectomía ipsilateral, mientras que la NCCN Representa entre el 10% y 15% del total de los menos del 5% del total. Surge cuando las células
en su última actualización da el mismo grado de cánceres de tiroides. Tiende a darse en pacientes productoras de calcitonina llamadas células-C o
recomendación (2B) para la tiroidectomía total y la algo mayores que en el cáncer papilar, siendo la edad parafoliculares se malignizan. Los síntomas iniciales
hemitiroidectomía ampliada a istmo en este grupo. media del diagnóstico de 48 a 53 años. son un crecimiento anormal de células-C y una
A favor de una tiroidectomía total se indica una superproducción de calcitonina.
menor tasa de recurrencia local, cervical y metástasis Histológicamente, destaca su similitud con la ar-
La variante esporádica de este tumor representa en
torno al 80% se los casos, siendo el resto parte de
Tabla 8.5 Grupos de alto riesgo en carcinoma papilar de tiroides encontrado en PAAF (modificado de ATA/NCCN).
síndromes tumorales (MEN 2A, MEN 2B, carcinoma
ATA NCCN medular tiroideo familiar).

En todos los casos en los que se diagnostique un

> 1 cm > 4 cm
carcinoma medular de tiroides, el tratamiento
Nódulos contralaterales Enfermedad nodular bilateral de elección es la tiroidectomía total (grado de
recomendación 2A, NCCN (8)).
Metástasis locales o a distancia Metástasis en ganglios cervicales o a distancia

Extensión extratiroidea
Antecedentes de exposición a radiación en
Antecedentes de exposición a radiación
cabeza y cuello
Antecedentes familiares de carcinoma tiroideo
diferenciado
> 45 años (relativo)

Pobremente diferenciado

142 143
 BIBLIOGRAFÍA
9.
1. Sosa JA, Hanna JW, Robinson KA, Lanman RB. Increases in thyroid nodule fine-needle aspirations,
operations, and diagnoses of thyroid cancer in the United Sates. Surgery. 2013; 154(6):1420-1427. Tratamiento del nódulo tiroideo.
2. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: definition, criteria and explanatory notes. Syed
Z Ali, Edmund S Cibas (Eds.) 2010, XIV, 174p. ISBN 978-0-387-87665-8. Algoritmo
3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid Herrero Fernández C; García Triguero D; Pasamontes Pingarrón JA.
Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario del Sureste.
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2009; 19(11):1167-1214.
Arganda del Rey. Madrid.

4. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical
Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract. En el capítulo anterior se realizó una revisión detallada
2010; 16 (Suppl 1):1-43. de publicaciones internacionales para confeccionar
una guía de manejo del nódulo tiroideo lo más ajustada
5. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: Clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab posible a las tendencias actuales. Intentaremos a
Clin North Am. 2007; 36:707-735. continuación, resumir en un texto sencillo y un
algoritmo las recomendaciones previas siguiendo la
6. Kwak JY, Kim EK, Kim HJ, Kim MJ, Son EJ, Moon HJ. How to combine ultrasound and cytological
misma sistemática. En aquellos casos en los que no
information in decision making about thyroid nodules.Eur Radiol. 2009; 19:1923-1931.
haya un consenso en la literatura, indicaremos qué
7. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid Nodules. NIH Public Access. Author Manuscript 2013 Feb.19. procedimientos seguimos según nuestra experiencia y
la disponibilidad de recursos en nuestro medio.
8. National Comprehensive Cancer Network. Thyroid Carcinoma, version 2.2014. www.nccn.org/
professionals/physicial_gls/PDF/thyroid.pdf. Accessed Ene 2015. Seguiremos la misma clasificación de resultado
citológico según PAAF del consenso de Bethesda
9. Ross DS, Cooper DS, Mulder JE. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules.www.uptodate. 2007 (1) que nos sirvió de referencia en el pasado
com/contents/diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. Accessed Nov.2014. capítulo (Tabla 8.1).
10. Perros P, Colley S, Boelaert K, Evans C. British Thyroid Association Guidelines for the Management of Figura 9.1. Paciente con nódulo mixto mayor de 4 cm,
Thyroid Cancer. Clinical endocrinology Jul 2014, Vol 81 (suppl 1). con PAAF informada como categoría 1 de Bethesda
CATEGORÍA 1. NO DIAGNÓSTICA O (no diagnóstica) que precisa hemitiroidectomía derecha
11. Vriens D, de Wilt JH, van der Wilt G, Netea-Maier R, Oyen WJG, Fee de Geus-Oei L. The role of [18F]-2- diagnóstica, dado que la PAAF presenta una baja
INSATISFACTORIA sensibilidad en este tipo de lesiones.
fluoro-2-Deoxy-D-Glucose-Positron Emission Tomography in Thyroid Nodules with indeterminate Fine-
Needle Aspiration Biopsy. Cancer. 2011; 15:4582-94. Ante un resultado incluido en esta categoría, el primer
malignidad debemos repetir la PAAF, guiada siempre
paso es realizar una nueva punción, guiada siempre
12. Ito Y, Miyauchi A. Nonoperative management of low-risk differentiated thyroid carcinoma. CurrOpinOncol. por ecografía (2).
por ecografía (2, 3). Si el resultado persiste, serán los
2015; 27(1):15-20. hallazgos ecográficos los que nos ayuden a establecer Si a pesar de mantenerse el resultado benigno,
la pauta de tratamiento: persisten cambios ecográficos que orienten a
malignidad, aparecen síntomas compresivos o el
• Nódulo sólido: Hemitiroidectomía diagnóstica (2, 3).
nódulo tiene características tóxicas no controlables,
• Nódulo mixto (sólido + quístico) (4): será necesario recurrir al tratamiento quirúrgico (2).
Indicaremos hemitiroidectomía + istmectomía si el
- > 3 cm: Hemitiroidectomía + istmectomía nódulo es único o están restringidos a un lóbulo, y
diagnóstica. practicaremos tiroidectomía total en caso de tiroides
- < 3 cm: Seguimiento clínico y ecográfico. multinodular.

• Nódulo quístico: Seguimiento clínico y ecográfico (3, 5). En caso de contraindicación de la cirugía o rechazo
de la misma por parte del paciente, hay descritos una
serie de procedimientos (aspiración del contenido del
nódulo, inyección de etanol, ablación térmica) sobre
CATEGORÍA 2. BENIGNO
los que carecemos de experiencia (2, 3, 4).
La recomendación en este caso es realizar un
seguimiento clínico y ecográfico. Ante el crecimiento
del nódulo o cambios ecográficos sugerentes de

144 145
 Como hemos apuntado en la categoría anterior, Carcinoma Folicular Carcinoma Anaplásico
el PET-TC 18F-FDG lo usamos como alternativa
y de modo ocasional, mientras que no tenemos Esta variante histológica ya está explicada en la En las infrecuentes situaciones en las que sea
acceso de rutina a marcadores genéticos e categoría 4. localmente resecable y no se demuestre enfermedad
inmunohistoquímicos. a distancia, se recomienda tiroidectomía total
Neoplasia de células de Hurthle con resección selectiva de estructuras o niveles
En principio, como norma general, se realiza el ganglionares afectos. En el resto de los casos el
mismo manejo que en el carcinoma folicular. tratamiento será paliativo.

Carcinoma Medular
En todos los casos en los que se diagnostique un
carcinoma medular de tiroides, el tratamiento de
elección es la tiroidectomía total (5).

ALGORITMO TRATAMIENTO DEL NÓDULO TIROIDEO

Figura 9.2. Hemitiroidectomía derecha en paciente con dos
nódulos en lóbulo tiroideo derecho, con PAAF informada
como categoría 2 de Bethesda (benigno) pero que en el
seguimiento han experimentado aumento de volumen. Figura 9.3. Pieza quirúrgica de la hemitiroidectomía derecha
del paciente de la anterior fotografía. Se aprecia uno de los
nódulos que, debido a su gran tamaño, ha sufrido una rotura
CATEGORÍA 3. ATIPIA DE SIGNIFICADO capsular durante la exéresis, y el otro nódulo presenta un
tamaño mayor de 4 cm.
INCIERTO (AUS) O LESIÓN FOLICULAR
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
(FLUS)
CATEGORÍA 5. NÓDULOS
Realizaremos una nueva punción, como siempre SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD
guiada mediante ecografía. En las situaciones en las
Se recomienda recurrir directamente a la extirpación
que una segunda punción sigue dando un resultado
quirúrgica como método diagnóstico (3, 5). Si bien el
compatible con esta categoría 3, nuestra elección
texto de la guía ATA (American Thyroid Association)
es efectuar una hemitiroidectomía + istmectomía
a este respecto se presta a confusión, nos parece
diagnóstica. Como alternativa y en determinadas
razonable establecer un manejo similar a la categoría
situaciones, podemos solicitar PET-TC 18F-FDG. Los
4. Consistirá en hemitiroidectomía + istmectomía
marcadores genéticos e inmunohistoquimicos a los
como cirugía diagnóstica de entrada, reservando
cuales se hacen referencia en las diferentes guías, no
tiroidectomía total en los casos de alto riesgo
se hacen en nuestro centro de forma rutinaria.
(Tabla 8.3).

CATEGORÍA 4. LESIONES
CATEGORÍA 6. NÓDULOS MALIGNOS
SOSPECHOSAS DE NEOPLASIA
FOLICULAR / NEOPLASIA FOLICULAR Carcinoma Papilar
En esta categoría diagnóstica no se realiza una nueva La indicación en este tipo de tumor es el tratamiento
punción dada la ya indicada incapacidad de la PAAF quirúrgico en todos los casos. Distinguiremos, al igual
para ofrecer un diagnóstico de malignidad en este caso. que en otras categorías, dos posibilidades. Habitualmente
el tratamiento de elección es la tiroidectomía total,
Nuestra pauta de manejo habitual, recurrimos al
pudiendo ser más conservador (hemitiroidectomía
tratamiento quirúrgico como método diagnóstico.
ampliada a istmo), en los grupos considerados de bajo
Si creemos que el paciente tiene un alto riesgo de
riesgo, como se indica en la tabla 8.5. Para esta decisión
malignidad porque cumple alguno de los criterios
quirúrgica, nos basamos principalmente en la guía
comentados previamente (Tabla 8.3), realizaremos
ATA y no en la guía NCCN (National Comprehensive
una tiroidectomía total. En el resto de los casos,
Cancer Network), dado que está mas extendido en la
indicaremos hemitiroidectomía + istmectomía y
literatura el valor de 1 cm, como límite a partir del cual
procederemos según resultado.
realizar tiroidectomía total (6).

146 147
 BIBLIOGRAFÍA
1. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: definition, criteria and explanatory notes. Syed
Z Ali, Edmund S Cibas (Eds.) 2010, XIV, 174p. ISBN 978-0-387-87665-8.

2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Revised American Thyroid
Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid. 2009; 19(11):1167-1214.

3. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical
Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract.
2010; 16 (Suppl 1):1-43.

4. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am 2012; 96(2):329-349.

5. National Comprehensive Cancer Network. 2009 Thyroid Carcinoma.www.nccn.org/professionals/

physicial_gls/PDF/thyroid.pdf. Accessed Nov 2014.

6. Huang TW et al. Systematic review of clinical practice guidelines in the diagnosis and management of
thyroid nodules and cancer. BMN Medicine 2013; 11:191.

148 149
 10. Tabla 10.1. Rasgos ecográficos de los nódulos tiroideos.

Seguimiento del nódulo tiroideo. PROBABLEMENTE MALIGNO PROBABLEMENTE BENIGNO

Medicina basada en la evidencia • Sólido

• Hipoecoico
• Nódulo quístico o espongiforme
• Iso o hiperecogénico
Barrutieta Baztán G; Pasamontes Pingarón JA; Martínez Salazar JM. • Ausencia de halo • Presencia de halo
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario del Sureste. • Márgenes irregulares-infiltrantes
Arganda del Rey. Madrid. • Más alto que ancho
• Aumento de vascularización
• Microcalcificaciones
INTRODUCCIÓN observa una mayor tasa de metástasis en los casos
de lesiones malignas de mayor tamaño (5). Aunque
El propósito fundamental del estudio del nódulo el crecimiento de los nódulos tiroideos no es
tiroideo consiste en descartar su malignidad. La patognomónico de malignidad, sí que es indicación
razón por la que se plantea el seguimiento de una de nueva ECO-PAAF (1, 3, 6, 8). De acuerdo
lesión diagnosticada como benigna es porque existe con la guía ATA (grado de recomendación B), se
un riesgo cierto de presentar una lesión maligna que considera crecimiento ecográfico susceptible de
con los medios actuales de diagnóstico ha podido nueva PAAF, cuando aumenta un 50% su volumen
pasar desapercibida. Por ejemplo, de las punciones o existe un crecimiento diametral del 20% del
con aspiración realizadas con aguja fina (PAAF) nódulo (1, 3, 4, 9) o de la parte sólida en caso de
sobre la glándula tiroides, se estiman unas tasas de un nódulo mixto. Existen tablas y herramientas en
falsos negativos variables (1, 2), según el resultado la dirección electrónica de la ATA que facilitan su
citológico obtenido: entre 0-3% en los casos medición (1, 10).
diagnosticados como benignos (categoría Bethesda
2); entre 1-4% cuando el resultado no es diagnóstico • Cambios en la apariencia de la ecografía: entre la
(categoría 1); y entre un 5-30% para todas las lesiones realizada al diagnóstico inicial y la que le hacemos
foliculares (categoría 3-4). en el seguimiento, que nos orienten a realizar una
ECO-PAAF. Estos rasgos ya se explicaron en
En general, para el correcto seguimiento del nódulo el capítulo 3 de esta monografía, y los podemos
tiroideo, disponemos fundamentalmente de tres resumir en la tabla 10.1.
herramientas:

• La historia clínica: principalmente los antecedentes

personales y familiares, la clínica y la exploración. RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
TRAS LA ECO-PAAF DIAGNÓSTICA
• La ecografía.
No existe actualmente un consenso a la hora de
• La PAAF: cambios en los dos primeros, nos invitan recomendar intervalo de seguimiento clínico y
a repetir la PAAF. Se recomienda realizarla con ecográfico del nódulo tiroideo (3, 4). Por tanto, vamos
guía ecográfica, ya que presenta una significativa a describir las recomendaciones sobre el seguimiento Figura 10.1. Hemitiroidectomía izquierda en paciente con nódulo tiroideo. Se aprecia el gran tamaño del mismo. Tras la exéresis,
reducción de la tasa de falsos negativos, situándola se puede ver el trayecto del nervio recurrente izquierdo en el surco traqueo – esofágico.
que hacen las diferentes guías consultadas, y a
entorno al 0,6% (1, 3). continuación describiremos que actitud tomamos
Por tanto los dos factores que más van a influir en el según el mayor grado de evidencia o consenso CATEGORÍA 1. NO DIAGNÓSTICA O Como no hay consenso en la literatura, nosotros
seguimiento del nódulo tiroideo son el aumento de encontrado, nuestra experiencia y de los recursos INSATISFACTORIA decidimos seguir las guías que presentan mayor
tamaño y los cambios en la apariencia de la ecografía: que tengamos a nuestro alcance. Vamos a describir nivel de evidencia en sus recomendaciones: la
la necesidad o no de seguimiento tras el ECO-PAAF Hay consenso en todas las guías en repetir la ECO- guía ATA (American Thyroid Association) (3), la
• Aumento de tamaño: aunque no se ha demostrado diagnóstico, según las categorías de Bethesda, ya PAAF (ATA grado recomendación A / AACE nivel guía AACE/AME/ETA (American Association of
una correlación per se, entre el tamaño de los descritas en capítulo 4. de evidencia 3, grado recomendación B). Pero si Clinical Endocrinologists / Associazione Medici
nódulos y el riesgo de malignidad (3, 4, 5, 6), en esta segunda punción persiste el resultado no Endocrinologi, and European Thyroid Association)
algunos autores sí sugieren más riesgo (7) y sí se diagnóstico, en las guías hay discrepancias, como (4) y la guía NCCN (National Comprehensive
se detalla en la tabla 10.2. Cancer Network) (11). Como ya hemos comentado,

150 151
 Tabla 10.2. Seguimiento del nódulo tiroideo no diagnóstico (categoría 1). Tabla 10.3. Seguimiento del nódulo tiroideo benigno (categoría 2).

Grado de Grado de
Intervalo de revisión / Procedimiento Intervalo de revisión Procedimiento
recomendación recomendación

- Si quístico: seguimiento (clínica + eco) - 6-18 meses.

ATA (3) B ATA (3) Clínica + Eco C
- Si sólido: cirugía diagnóstica - Si estable, revisión cada 3-5 años

AACE/ - Si quístico: seguimiento AACE/ Clínica + Eco +

AME/ - Si sólido: cirugía diagnóstica (si eco favorable, de forma C AME/ - 6-18 meses TSH + considerar C
ETA (4) excepcional, seguimiento) ETA (4) PAAF de rutina

- Si quístico: seguimiento (clínica + eco) - 6-12 meses durante 1-2 años

NCCN (11) 2A NCCN (11) Clínica + Eco 2A
- Si sólido: cirugía diagnóstica - Si estable, revisión cada 3-5 años

- Si clínica/eco favorable: seguimiento - No recomienda seguimiento

BTA (6) B BTA (6) - C
- Si clínica/eco desfavorable: repetir de nuevo eco-PAAF - Correlacionar con clínica y eco

- Si clínica/eco favorable: repetir de nuevo eco-PAAF - < 1 cm: no seguimiento

6-12 meses - > 1 cm: a los 2 años (si estable, revisión Clínica + Eco +
KSThR (9) - KSThR (9) -
- Si clínica/eco desfavorable: repetir de nuevo eco-PAAF cada 3-5 años) PAAF (si > 2 cm)
3-6 meses - Si > 2 cm: repiten siempre PAAF

- Repetir eco-PAAF máximo 2 veces IKNL (12) - 6 meses Clínica

IKNL (12) -
- Si dudas: cirugía diagnóstica NOTA: para hacer más comprensible la tabla, las siglas de estas guías aparecen explicadas en la
NOTA: para hacer más comprensible la tabla, las siglas de estas guías aparecen explicadas en la referencia bibliográfica correspondiente.
referencia bibliográfica correspondiente.
CATEGORÍA 3 (ATIPIA DE SIGNIFICADO CATEGORÍA 5 (NÓDULOS
en primer lugar se debe repetir la ECO-PAAF y si INCIERTO O LESIÓN FOLICULAR DE SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD) Y
persiste el resultado no diagnóstico, se valoran SIGNIFICADO INDETERMINADO) CATEGORÍA 6 (NÓDULOS MALIGNOS)
las características clínicas y ecográficas. Si la Y CATEGORÍA 4 (LESIONES
En estas categorías no es necesario el seguimiento,
lesión es quística, realizamos seguimiento clínico SOSPECHOSAS DE NEOPLASIA
pues todas las guías coinciden en que es preciso la
y ecográfico. Si la lesión es sólida, realizamos una FOLICULAR / NEOPLASIA FOLICULAR)
cirugía, con altos grados de recomendación (ATA
cirugía diagnóstica (hemitiroidectomía). El problema que hemos encontrado en las guías, grado recomendación A / AACE nivel de evidencia 3
es que en muchas de ellas (ATA, AACE, BTA) y grado de recomendación A).
incluyen la categoría 3 y 4 de la clasificación de
CATEGORÍA 2. BENIGNO Bethesda en la misma categoría citológica. Por tanto, Actualmente algunos autores recomiendan alterna-
la interpretación y las conclusiones que se pueden tivas a este tratamiento quirúrgico, en casos muy
Casi la totalidad de los autores están de acuerdo seleccionados. El incremento del número de pa-
extraer, nos pueden inducir a error. Vamos a tratar de
que en esta categoría diagnóstica hay que realizar cientes en proceso diagnóstico mediante PAAF ha
resumirlas en la tabla 10.4. La mayoría de los autores
seguimiento, para evitar la tasa de falsos negativos llevado a un aumento notable del número de casos
recomiendan, en primer lugar, repetir la ECO-PAAF.
ya comentada. Esto simplifica las cosas, pues ocupa que acaban en cirugía y que al analizar la pieza
aproximadamente el 70% de todas las citologías del Aunque los niveles de evidencia y los grados de quirúrgica son diagnosticados de microcarcino-
nódulo tiroideo. Pero en lo que no hay consenso es en recomendación no son muy buenos, decidimos se- mas papilares (13). Por otro lado, las consecuen-
el intervalo de seguimiento, ni en qué procedimientos guir las recomendaciones de la guía ATA (3) y de la cias reales que sobre la supervivencia acarrean el
hay que emplear. Resumimos los seguimientos AACE (4). Por tanto ante citología de categoría 3 y diagnóstico y tratamiento de los microcarcinomas
propuestos por las diferentes guías en la tabla 10.3. 4, nos decantamos, tras repetir la ECO-PAAF, por sigue siendo un asunto controvertido y sin consen-
realizar una cirugía diagnóstica. Como alternativa y so claro. Algunos autores propugnan tratarlos con
Como no hay consenso en la literatura, nosotros
en casos seleccionados, se puede hacer seguimien- técnicas parciales (13, 14) dependiendo de factores
decidimos seguir las recomendaciones de la guía
to, marcadores moleculares / inmunohistoquímicos asociados (15), o incluso la observación y segui-
ATA (3). Seguimiento cada 6-18 meses con ecografía.
(que en nuestro medio no son posibles) o empleo de miento de estos pacientes sin cirugía (16).
Si permanece estable, se plantea un seguimiento Figura 10.2. Tiroidectomía total en paciente con nódulos
tiroideos bilaterales. PET-TC 18F-FDG (descrito en capítulo 5).
variable cada 3-5 años (grado de recomendación C).

152 153
 Tabla 10.4. Seguimiento del nódulo tiroideo de categoría 3 y 4.

Grado de
Intervalo de revisión / Procedimiento
recomendación

- Categoría 3: cirugía diagnóstica C

- Categoría 4: cirugía diagnóstica C
ATA (3)
- Alternativa: marcadores moleculares / inmunohistoquímicos C
- Alternativa: PET-TC 18F-FDG I
Figura 10.4. Pieza quirúrgica de una tiroidectomía total en
- Categoría 3: cirugía diagnóstica B paciente con nódulos tiroideos bilaterales.
AACE/
AME/ - Categoría 4: cirugía diagnóstica B
ETA (4) - Alternativa: seguimiento si clínica/eco favorables D Nódulos múltiples
Figura 10.3. Tiroidectomía total en paciente con nódulos Los pacientes con nódulos múltiples presentan el
- Alternativa: marcadores moleculares / inmunohistoquímicos D tiroideos bilaterales. El neuroestimulador señala el trayecto
del nervio recurrente izquierdo. mismo riesgo de malignidad que los nódulos simples
- Alta sospecha malignidad (3 y 4): cirugía diagnóstica (1, 3, 9). Por otro lado, otros estudios indican que la
2A probabilidad de malignidad del bocio multinodular
NCCN (11) - Baja sospecha malignidad (3 y 4): seguimiento o empleo de benigno, debido a que en estos casos, la tasa de falsos
2B disminuye conforme aumenta el número de nódulos
los marcadores moleculares / inmunohistoquímicos negativos observada es notablemente mayor.
(1, 3). En términos generales, nos fijaremos para el
Nódulos quísticos aspirados seguimiento de estos casos en los mismos criterios
- Thy3a (atipia) : seguimiento (eco +/- PAAF) C establecidos para los nódulos simples.
- Thy3f (neoplasia folicular): cirugía diagnóstica C Los pacientes con nódulos quísticos cuyo
BTA (6) componente ha sido aspirado, pueden requerir Terapia supresora de TSH
- Alternativa: decisión por equipo multidisciplinar C nuevas aspiraciones que en muchos casos son
En general es poco recomendada (3, 4) incluso la guía
- Alternativa: marcadores moleculares / inmunohistoquímicos D terapéuticas. Si los nódulos son hemorrágicos,
ATA tiene un grado de recomendación F (fuertemente
es recomendable esperar 4 semanas antes de una
en contra). Solo es útil en casos específicos de regiones
- Categoría 3, >1 cm y eco favorable: eco-PAAF/1-1,5 años nueva PAAF para que el contenido hemático pueda
con muy baja ingesta de yodo. Pero los resultados
KSThR (9) - Categoría 3,>1 cm y eco sospechosa: eco-PAAF/6-12 meses - reabsorberse (17, 18, 19). En los casos recurrentes
discretos (<25% de eficacia para la reducción de un
(las guías no especifican el número de aspiraciones),
- Categoría 4: cirugía diagnóstica 50%) y sobre todo los riesgos de la terapia a nivel
puede ser recomendable plantearse la cirugía (ATA
cardiaco y óseo, aconsejan poco su uso.
grado de recomendación B) (3) (NCCN grado de
- Si categoría 3: repetir PAAF 2 veces máximo. Si dudas, recomendación 2A) (11), teniendo presente otras
IKNL (12) cirugía diagnóstica - alternativas con eficacia variables y no disponibles
- Si categoría 4: cirugía diagnóstica en todos los centros (inyección percutánea de
etanol (3), ablación térmica guiada por ECO y la
- Si categoría 3: cirugía diagnóstica fotocoagulación intersticial por láser (4)).
GAES (20) -
- Si categoría 4: cirugía diagnóstica
NOTA: para hacer más comprensible la tabla, las siglas de estas guías aparecen explicadas en la
referencia bibliográfica correspondiente.

OTRAS SITUACIONES precisado PAAF, las guías los consideran nódulos

benignos y hacen las mismas recomendaciones en el
Nódulos tiroideos que no han sido seguimiento que para la categoría 2.
puncionados
Nódulos tiroideos de gran tamaño
Como ya se explicó en el capítulo 6 de esta monografía,
las guías hacen unas recomendaciones de indicación En los nódulos de mayor tamaño (más de 3-4 cm
de ECO-PAAF, basadas en características clínicas de diámetro), algunos autores aconsejan cirugía
y ecográficas de los nódulos tiroideos. En los casos diagnóstica (3, 7, 8, 11, 17) en vez de seguimiento,
que presentan rasgos de benignidad y que no han a pesar de que el resultado de la PAAF haya sido

154 155
 ALGORITMO DE SEGUIMIENTO DEL BIBLIOGRAFÍA
NÓDULO TIROIDEO
1. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am 2012; 96(2):329-349.
En el siguiente algoritmo presentamos una propuesta
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156 157
 11. primer trimestre, puede diferirse la PAAF hasta después
del parto, cuando se pueda realizar una gammagrafía
el tratamiento óptimo de la madre y el bienestar
fetal. La decisión de cuál es la mejor opción
(grado de recomendación C) (6). terapéutica conviene tomarla en el seno de un equipo
Nódulo tiroideo en el embarazo multidisciplinar que incluya endocrinólogo, cirujano,
El estudio del nódulo tiroideo durante el obstetra y neonatólogo.
y la infancia embarazo, será similar al de los nódulos
tiroideos en no embarazadas, excepto la Si el tratamiento del nódulo tiroideo
Alonso Poza A; Diéguez Fernández B; Ramos Gª-Serrano FJ. prohibición del uso de la gammagrafía. durante el embarazo presenta indicación
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Sureste. quirúrgica, normalmente se puede posponer la
Arganda del Rey. Madrid. intervención al postparto. Si es imprescindible
Tratamiento del nódulo tiroideo durante la tiroidectomía, se recomienda practicarla en
la gestación el segundo trimestre del embarazo.

NÓDULO TIROIDEO Y EMBARAZO excepción que comentaremos posteriormente. La El tratamiento del nódulo tiroideo durante el embarazo
guía AACE lo aconseja con un nivel de evidencia 3 y será similar al explicado en no embarazadas, que
Cabría esperar que el embarazo favoreciera la
Las peculiaridades propias de la gestación están en un grado de recomendación C (5). ya hemos descrito en profundidad en los capítulos
aparición y crecimiento de nódulos malignos dado el
relación con cambios en la prevalencia de los nódulos, 8 y 9, con alguna peculiaridad que comentamos
El descubrimiento de un nódulo tiroideo durante el déficit de yodo relativo que experimenta la madre, el
su tamaño y crecimiento, así como las indicaciones a continuación. Como breve resumen, una vez
embarazo aconseja llevar a cabo una detallada historia incremento de factores de crecimiento, la aparición
de tratamiento, especialmente el quirúrgico. establecido el diagnóstico (clínico, ecográfico o
clínica. Habrá que descartar antecedentes familiares de hormonas con actividad estimuladora similar a la
citológico) del nódulo tiroideo, se procederá a
Epidemiología de patologías tiroideas, antecedentes personales de la TSH y los niveles altos de estrógenos. A pesar
su seguimiento o tratamiento dependiendo de las
(especialmente el consumo de yodo, radiación previa, de estas circunstancias, la mayoría de los estudios,
Está descrito que durante el embarazo es frecuente características encontradas:
etc.). También es primordial realizar una exploración incluida la guía ATA, indican que el embarazo no
la aparición de nuevos nódulos tiroideos, hasta en empeora el pronóstico de las mujeres diagnosticadas
cervical completa. • Resultado no diagnóstico (categoría Bethesda 1):
el 20% de las pacientes. También es frecuente que de cáncer diferenciado de tiroides (6, 9, 10, 11, 12).
repetir ECO-PAAF.
aumente el volumen de los ya existentes (hasta La recomendación general de determinar la función Solo en uno de los 7 estudios publicados que han
un 50% su tamaño) (1). Este riesgo también se ve tiroidea en todo paciente con nódulos en el tiroides • Nódulo tiroideo benigno (categoría Bethesda 2): abordado esta cuestión, se ha detectado mayor riesgo
favorecido tanto por la edad como por el incremento también rige para la embarazada (6). Por ello, ante una en principio no precisan tratamiento ni especial de persistencia/recurrencia de enfermedad en las
del número de gestaciones. No obstante, generalmente mujer gestante con un nódulo tiroideo, se debe realizar seguimiento durante el embarazo, solo el habitual mujeres diagnosticadas durante el embarazo o durante
los nódulos vuelven al tamaño basal tras el parto (2). un estudio funcional mediante la determinación de del nódulo tiroideo (exploración y ecografía de el año tras el parto (13). Este hallazgo se relacionó con
TSH y T4 libre. El resto de determinaciones analíticas control). Si durante este seguimiento se observa un la presencia de altos niveles de expresión del receptor
Datos epidemiológicos sugieren que el bajo consu-
(tiroglobulina, calcitonina, anticuerpos antitiroideos, crecimiento significativo del nódulo y/o cambios de estrógenos en las células tumorales tiroideas. No
mo de yodo predispone al desarrollo de nódulos en
etc.) tampoco se recomiendan de rutina. ecográficos sugerentes de malignidad, se deberá obstante, el número de pacientes del estudio fue
el tiroides. Por ello es muy aconsejable tomar suple-
repetir la PAAF guiada por ecografía. (AACE con pequeño y poco representativo.
mentos de yoduro potásico durante toda la gestación. En el caso de confirmar las alteraciones morfológicas un nivel de evidencia 3 y grado de recomendación
Adicionalmente, con esta medida se protege contra en la exploración, se deberá llevar a cabo una ecografía Por tanto, y como recomendación general, la
C) (5). Por tanto, ante características ecográficas o
la aparición de hipotiroidismo en la madre y en el tiroidea. Los rasgos ecográficos que orientan a tiroidectomía se puede posponer en la mayoría de
citológicas sugerentes de malignidad o en caso que
feto, además de proporcionar al feto el yodo necesa- malignidad son los mismos que los ya descritos para las pacientes embarazadas hasta el posparto, sin
el nódulo provoque síntomas compresivos, será
rio para que sintetice sus hormonas tiroideas. no embarazadas en el capítulo 3 de esta monografía. que empeore el pronóstico del cáncer (ATA con
necesaria la intervención quirúrgica. Recordar que
Diagnóstico clínico del nódulo tiroideo Si fuese preciso, se puede completar el estudio con durante el embarazo no está recomendado tratar grado recomendación C / AACE nivel de evidencia
durante la gestación una PAAF (Punción-Aspiración con Aguja Fina), el bocio nodular con dosis suprafisiológicas de 3 y grado de recomendación C) (1, 5, 6). En estos
que puede llevarse acabo en cualquier momento de levotiroxina, (AACE con un nivel de evidencia 3 y casos se recomienda iniciar tratamiento supresor con
Cada vez existen un mayor número de evidencias que la gestación. Actualmente, la clasificación citológica grado de recomendación C) (5), ya que la supresión levotiroxina buscando unas concentraciones de TSH
apoyan la conveniencia de llevar a cabo un cribado más extendida es la recomendada por el sistema de de la secreción de TSH podría generar efectos en el límite inferior de la normalidad (ATA con grado
de función tiroidea y un examen físico cervical Bethesda (7), ya descrito en el capítulo 4. adversos no buscados tanto en la madre como en recomendación C) (6). En el seguimiento se deben
tan pronto como la mujer conozca la noticia de su el feto (8). determinar las concentraciones circulantes de TSH y
embarazo (3). El beneficio que supone corregir La gammagrafía lógicamente está contraindicada
T4 libre cada mes y realizar una ecografía y análisis
disfunciones tiroideas detectadas durante el primer durante el embarazo (AACE con un nivel de evidencia • Nódulos con PAAF indeterminada (categorías de tiroglobulina trimestralmente. Debido a esta
trimestre de gestación supera ampliamente el coste 2 y grado de recomendación A) (5). Sin embargo, 3, 4 y 5 de Bethesda) o maligna (categoría 6): en demora en el tratamiento y a la ansiedad que puede
de su cribado (4). la información disponible señala que la realización principio requieren intervención quirúrgica, en provocar en la paciente, algunos autores argumentan
involuntaria de una gammagrafía antes de la semana 12 unos casos diagnóstica y en otros como tratamiento. que no sería imprescindible realizar PAAF en nódulo
Si se detecta un nódulo tiroideo durante el embarazo, de gestación no parece que lesione el tiroides del feto
tiroideos de embarazadas, a no ser que se presentaran
su manejo será similar al de los nódulos tiroideos (1). La guía ATA recomienda realizar PAAF en nódulos El problema se plantea en la elección del momento
rasgos clínicos o ecográficos muy desfavorables.
en no embarazadas, ya mencionado en los capítulos tiroideos de embarazadas eutiroideas e hipotiroideas. En de la tiroidectomía. Se debe tener en cuenta que
correspondientes de esta monografía, con alguna cambio, para embarazadas con TSH suprimido tras el casi siempre existe un conflicto o dilema ético entre

158 159
 Tabla 11.1. Indicación quirúrgica del nódulo tiroideo en Epidemiología décadas después del diagnóstico. A pesar de estas
el embarazo. características, los niños con cáncer de tiroides tienen
Los nódulos tiroideos palpables en niños son buen pronóstico, con tasas de supervivencia mayores
• Histología agresiva (carcinoma anaplásico, dos o tres veces menos frecuentes que en adultos que en el adulto (91% en seguimientos a 30 años).
pobremente diferenciado, etc.) (aproximadamente un 2%) (17). En estudios de
seguimiento a 20 años, los nódulos tiroideos estaban Aunque el cáncer de tiroides no es objeto de esta
• Enfermedad localmente avanzada presentes en un 0,45% de los mismos sujetos, monografía, simplemente apuntar que la proporción
• Metástasis ganglionares cervicales o mostrando que dichos nódulos desaparecían en el del tipo histológico es similar a la del adulto, como
metástasis a distancia 75% de los niños (18). afirma el registro SEER con los 1753 casos de
cáncer de tiroides infantil (23). El más frecuente es
• Crecimiento significativo del nódulo (>50% Muchos estudios han encontrado una prevalencia el carcinoma papilar (83%), que en niños tiende a
de volumen o >20% diámetro) de malignidad dos o tres veces mayor que en el ser multifocal. Por ello, la tiroidectomía total es el
adulto (entre un 10-50%) (19, 20, 21). En cambio, tratamiento de elección (26). Un análisis reciente
• Síntomas compresivos graves
otras series, como el informe del registro SEER de 1199 pacientes encontró que las complicaciones
(Surveillance, Epidemiology and End Results) que quirúrgicas fueron más altas en niños que en adultos
Solo en ciertas circunstancias, se recomienda la incorporan un total de 1753 pacientes pediátricos con (27), por lo que es importante que la cirugía en
tiroidectomía durante el embarazo, como se resume cáncer de tiroides desde 1973 hasta 2004, encuentran niños sea realizada por un cirujano experimentado
en la tabla 11.1. Otra opción es no esperar, asumiendo una frecuencia de malignidad similar o menor que la de tiroides (28).
el riesgo de interrupción del embarazo. de los adultos (22). Lo que si confirma este último
estudio, es una incidencia creciente de cáncer de En el carcinoma medular de tiroides, el tratamiento
La cirugía siempre se aconseja practicar, en la
tiroides en niños (aumenta un 1% por año en las de elección es la tiroidectomía. Incluso en pacientes
medida de lo posible, en el segundo trimestre pues
nuevas generaciones) (23). pediátricos con alto riesgo de desarrollar este
comporta un menor riesgo para la madre y para el
carcinoma, debido a mutaciones del protooncogén
feto (14). La cirugía en el primer trimestre implica un Diagnóstico clínico del nódulo tiroideo RET, se recomienda tiroidectomía total “profiláctica”
riesgo inasumible de aborto espontáneo y alteración durante la infancia en la primera infancia y la niñez temprana (29).
de la organogénesis y por otro lado, la intervención
realizada durante el tercer trimestre supone un mayor El nódulo tiroideo en la infancia suele presentarse
riesgo de nacimiento pretérmino. No obstante, si como una masa asintomática y su diagnóstico e Cuando es necesario practicar una
finalmente se interviene durante el embarazo, debe indicaciones de PAAF son similares a las realizadas tiroidectomía en niños con nódulos
tenerse en cuenta que las tasas de complicaciones en los adultos (ATA grado recomendación A, AACE tiroideos, suelen presentar mayores tasas de
postquirúrgicas en embarazadas son mayores que en nivel evidencia 3 y grado de recomendación C) (5, complicaciones quirúrgicas que en adultos,
no embarazadas. 6). Aunque en niños deberemos estar más atentos a por lo que es importante que la cirugía
rasgos clínicos y pruebas de laboratorio orientadas a en niños sea realizada por un cirujano
No comentaremos el manejo del cáncer de tiroides du- descartar los síndromes genéticos ya mencionados. experimentado de tiroides.
rante el embarazo, pues no es objeto de esta monografía. Además, la mayoría de los niños con nódulos tienen
una función tiroidea normal.

Tratamiento del nódulo tiroideo durante

NÓDULO TIROIDEO EN LA INFANCIA
la infancia
Los nódulos tiroideos palpables en niños son menos
Hace unos años, debido a la idea de que muchos
frecuentes que en adultos, y clásicamente se ha
nódulos tiroideos en niños son cánceres de tiroides,
pensado que la prevalencia de malignidad es mayor.
se tenía mayor tendencia a la resección quirúrgica.
Quizá pueda ser debido, entre otros factores, a la
Sin embargo, a medida que crece la experiencia
mayor sensibilidad de la glándula tiroides de los
con la PAAF, se están empezando a manejar de
niños a los efectos carcinógenos de la radiación, a la
una forma similar a los adultos (ATA grado de
presencia de los síndromes genéticos ya explicados en
recomendación A) (6).
el capítulo 2 de esta monografía (MEN2 o Neoplasia
Endocrina Múltiple tipo 2, síndrome de Gardner, Lo que si que está demostrado es que los niños
Cowden, Carney, Werner, etc.). También se pueden con cáncer de tiroides tienden a presentarse con
ver en niños con quistes del conducto tirogloso (15), enfermedad avanzada al diagnóstico en comparación
y en niños con bocio congénito (16), debido a la con los adultos (24, 25). Presentan mayor proporción
estimulación crónica de la TSH. de metástasis linfáticas (71-90%) y a distancia (10-
30%), mayor tendencia a extensión extracapsular
con invasión de tejidos cercanos (20-60%), así
como mayor tasa de recurrencia en las primeras

160 161
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