HOSPITAL PIEDRAROCA

SERVICIO DE PSICOLOGIA Y SALUD MENTAL

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES
 Nombre y Apellidos: Pedro Picapiedra
 Sexo: Masculino Edad: 35 años.
 Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/01/1981. Rocapiedra ( Estados Unidos)
 Edo. Civil: Casado Nº de Hijos: 1 hija
 Religión: Protestante Grado de Instrucción: 2do año de Ingeniería Civil
 Ocupación: Asistente de Ingeniería ( maquinaria Pesada)
 Celular: 555-785 22-22 Dirección: calle de la roca dura con carrera 66
 Nombre Acudiente: Vilma de Picapiedra (Esposa) cel. 555-785 -99 -99
 Fecha de 1era Consulta: 09-05-2016

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere: “desde hace una semana no puedo conciliar el sueño, me muevo
contantemente y quiero hacer muchas cosas a la vez, me siento feliz más que feliz y no me
importa regalar mis cosas porque soy un rey”.
La esposa refiere: “Estoy muy preocupada por Pedro no duerme, se la pasa en la calle, regaló
todo su dinero a los miembros de la logia a la que pertenece y nuestros enceres a las personas
que frecuenta en el bolinche, tiene una actitud de familiaridad frente a desconocidos, se distrae
con facilidad y repite contantemente que es él un rey y que las mujeres están enamoradas de él
porque es irresistible”.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 35 años de edad, natural y procedente de la localidad de
Rocapiedra, con antecedentes de Depresion diagnosticada hace 2 años y medio , tratada con
Amitriptilina de 50 mg.
En esta ocasión consulta por presentar: me siento muy feliz, no quiero dormir, las mujeres me
desean y Vilma lo debe entender pro que soy muy atractivo”
El paciente presenta un cuadro clínico de una semana de evolución, caracterizado por insomnio
de conciliación y despertar frecuente durante la noche, disminución en la necesidad de dormir,
inquietud psicomotora, incremento del contacto interpersonal, actitud de familiaridad frente a
desconocidos, hiperbulia, distractibilidad, hiporexia e ideas delirantes de grandeza y
erotomaníacas asociadas a un tono afectivo expansivo. La sintomatología se inició pocos días
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después que el paciente empezara a trabajar y fue aumentando progresivamente de intensidad,

lo que ocasiono dificultades en el desempeño laboral, las relaciones interpersonales y familiares,
y nivel de adaptación en general. Con este cuadro acude al servicio de urgencias del Hospital
Roca piedra.
Las expectativas del paciente frente al tratamiento es recuperarse y no tener que ser internado
de nuevo en el hospital Psiquiátrico de Roca-mente.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

El paciente refiere em nível de enfermidades medicas sufrir de hipotensión, la cual esta

siendo tratada desde hace cinco años com captopril de 100 mgs. En cuanto a enfermedades
quirúrgicas fué operado a la edad de un año de una hérnia umbilical.
Con respecto a enfermidades traumática, venéreas y transfusionales, no refiere
antecedentes en estas áreas.
- Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y antecedentes de consumo de
sustancias psicoactivas.
V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

A nivel de antecedentes Psiquiátricos: El paciente ha presentado tres crisis (enero/2002,

agosto/2002 y octubre/2003) de características similares a las descritas en la enfermedad actual
y, por este motivo, ha sido hospitalizado en tres oportunidades en una clínica particular con una
duración promedio de dos meses y medio por hospitalización. Estas crisis han sido precipitadas
por factores de estrés medioambiental de tipo laboral, y ha sido tratado con carbonato de litio
900 mg/día y neurolépticos (tioridazina, levomepromazina y pipotiazina). Durante los períodos
intercríticos el paciente ha permanecido asintomático con un nivel de adaptación adecuado en
todas las áreas de funcionamiento y ha recibido en forma regular la medicación prescrita:
carbonato de litio 300 mg/día y pipotiazina 25 mg 1M/mes, hasta la aparición de la enfermedad
actual.
- Antecedentes familiares: refirió antecedentes de trastornos mentales en la una tia
paterna quien esta diagnosticada con Depresión.

Historia personal:
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VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

el paciente es hijo único. Embarazo y parto normal, atendido por médico. Desarrollo
psicomotor normal, camino a los 15 meses, controlo esfínteres a los 21 meses y pronuncio
sus primeras palabras al año de nacido.
El núcleo familiar primario está conformado por Reymunda de Picapiedra dedicada a la
modistería y su Padre Rocafeller Picapiedra, comerciante de artículos deportivos. La
relación entre sus padres fue conflictiva ya que el padre sometía a frecuente maltrato
verbal y físico a la madre, lo que desembocó en la separación de éstos cuando el paciente
tenia trece años. La madre, quien hasta entonces se dedicaba al hogar, tuvo que asumir el
sostén económico de la familia y empezó a trabajar como modista en Rocasvegas . El
paciente fue dejado al cuidado del abuelo paterno a partir de los 14 años de
edad hasta los 16. La madre lo visitaba cada ocho días. El abuelo fallece a causa de
cirrosis y el paciente es dejado al cuidado del tío materno durante un año, quien lo
maltrataba físicamente. Posteriormente y cerca de tres años convive con su tía materna,
con quien mantiene una relación cordial y respetuosa. La madre los visita periódicamente.
El paciente refiere que pese a la distancia su madre lo visitaba periódicamente y se
preocupaba por su bienestar, caracterizándose su relación por ser funcional y cohesionada,
existiendo canales abiertos al dialogo y expresiones de afecto.
La relación con su padre es distante y conflictiva, “nos vemos esporádicamente y cada vez
que hablamos terminamos agrediéndonos verbalmente, además es alcohólico y no quiero
que termine como mi abuelo”.. Refiere que por línea paterna tiene una hermana Lucy
Picapiedra de 23 años de profesión actriz, no mantiene ningún tipo de vínculo afectivo con
ella.

Hce 10 años se casó con Vilma de Picapiedra, con quien mantiene una relación funcional y
cohesionada, existen límites y roles definidos al interior de la pareja. De dicha unión tiene una
niña de Pebbles en su rol de padre trata de ser amoroso y comprensivo.

Sus principales aficiones son jugar a los bolos y las reuniones de los Búfalos Mojados.

Tiene una buena red de apoyo social conformada por  Pablo Mármol y su esposa Betty con
quienes comparte en su tiempo libre.

ANTECEDENTES MEDICOS Y PSIQUIATRICOS.

- Madre: viva, de 60 años de edad, con diagnóstico de Fibroma en octubre de 2009 e

Hipertensión arterial.
- Padre: vivo, de 68 años, con Alcoholismo Crónico.
- Hermanos: 1 hermana, por parte de padre, Asmática.
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- Tia paterna: de 30 años, con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico y depresión.

- AREA ESCOLAR
- Inicia escolaridad a la edad de cuatro años, promovido a quinto por su bue
rendimiento acadmciso... Culmina su estudio de educación media (bachillerato) a los 18
años de edad. Durante su proceso escolar se ha caracterizado por ser muy empático con
sus compañeros de clase y respetuoso con sus docente. A los largo de su historial
académico no tuvo sanciones académicas ni disciplinarias. Inicio sus estudios técnicos
en geología, los cuales abandonó por que comenzó a trabajar en la cantera de Roca
Piedra y sus horarios de estudio y trabajo se cruzaban.
Ara laboral

Inicio a trabajar a la edad de 20 años se vincula laboralmente a la cantera Roca mármol,

ocupando la vacante de operario de maquinaria pesada, lleva quince años laborando en la
empresa. Hace tres meses fue promovido de cargo ocupando el puesto de supervisor de
maquinaria pesada, a su cargo tiene veinte empleados, con quienes mantienen relaciones
cordiales. El paciente se ha destacado por ser un empleado cumplidor de la norma, respetuoso y
con buenas relaciones interpersonales con sus jefes y compañeros de trabajo, a pesar de ser
impaciente e impulsivo.

VII. HÁBITOS PSIBIOLÓGICOS

- Niega hábitos tabáquicos y consumo de SPA
- Hábitos alcohólicos: desde los 20 años, consumo ocasional, Cerveza. Actualmente es
consumidor social solo consume los fines de semana y cuando hay torneo de bolos.
- Cafeínicos: desde la adolescencia, a razón de 1 taza de café negro en las mañanas,
hasta la actualidad.
- Sexualidad: heterosexual. Primera relación sexual a los 17 años. Refiere haber tenido 3
parejas.

VIII. GENOGRAMA
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PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:

Madre (Raymunda): “ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona
amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me
comprende. La llamo por su nombre”
Padre (Rocaffeller): “lo llamo papá. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, le
puede molestar algo pero se queda tranquilo. Yo he hablado con él pero salimos de discusión,
no me gusta que tome. Veo el reflejo de mi a mi abuelo en él y no quiero que él llegue a ser un
borracho ”
Hermana (Lucy): “es de carácter muy fuerte, se dedica a la actuación. Nunca hemos tenido una
relación cercana., actualmente vive en Hollyrock.
Tía (Alexandra): “ella es tranquila, complaciente, me trata con cariño.”

IX. BIOPATOGRAFÍA

 Nace en Rocapiedra, producto de II gesta, obtenido por parto eutócico simple. Recibió
lactancia materna por 5 meses.
 Durante el primer año dormía junto a sus padres en la misma cama Vbp “vivíamos en el
mismo apartamento de mi abuela paterna, y relata mi madre que me orinaba con frecuencia
durante la noche”
 A los 2 años fue hospitalizado durante 15 días debido a una celulitis en el ojo.
 Ingresó a los 4 años en el preescolar y sólo cursó un año de estudios, pues a los 5 fue
promovido al primer grado.
 A los 6 años perdió a su mascota la cual fue atropellada por un troco móvil. Vbp
“Recuerdo que por este motivo me llevaron donde la psicóloga del colegio”.
 A los 7 años presenció un conflicto donde su padre intentó pegarle a su madre, y en otra
oportunidad su padre intentó golpearlo a él Vbp “mi madre lo denunció y duró casi 6 meses
sin poder acercarse a la entrada, eso me marcó bastante ya que dormía solo con mi mamá
y debía ir a casa de mi abuela para poder ver a mi papá y recibir el dinero de la comida”
 A esta misma edad su maestra se reúne con su madre Vbp “era un niño muy aislado y
silencioso, aunque tenía compañeros de clase no era tan extrovertido como ellos”
 Inicia estudios de primer año de bachillerato a los 11 años y refirió haber sido más
sociable en esta época.
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 De los 13 años refirió haber sido cuidado por una vecina debido a que sus padres se
divorciaron y la medre comenzó a trabajar como costurera.
 A los 14 años hasta los 16 años vivió con su abuelo paterno y su hermana Lucy se
viene a vivir a su casa, lo que generó dificultad en la convivencia entre ambos Vbp” ella
lloraba mucho por su mamá y eso a veces me molestaba, me hacía sentir que no le gustaba
estar en la casita con nosotros”
 A los 15 años tuvo su primera novia, Tremebunda, con quien mantuvo una relación de
seis meses , recuerda esta relación con agrado, hasta cuando ella se cambió de ciudad.
 A los 16 años se muere su abuelo paterno de cirrosis “ mi abuelo tomaba todos los días,
me dolió su partida porque él con migo fue amable y me ayudaba con mis estudios cuando
estaba lúcido”.
 Refiere que a los 17 años tuvo su segunda novia, con quien tiene su primera relación
sexual, y de la que se separa posteriormente Vbp “terminé con ella por sus celos, también
alegó que le dedicaba poco tiempo”.
 A la edad de 18 años terminó estudios de bachillerato e inició actividades académicas en
el Instituto Tecnológico de Roca Piedra, en geología, pero se retiró a los dos años porque
comenzó a trabajar.

 A los 19 años se independiza y se va a vivir solo a una habitación.

 A los 21 años, en enero, inició enfermedad actual motivo por el cual fue hospitalizado en
el Servicio de Medicina de Rocapiedra Vbp “recuerdo que cuando me sentía feliz,
extremadamente feliz y quise volar, si no es por mi amigo Pablo Mármol hubiese caído al
vacío de la torre de apartamentos donde funciona la Logia de los búfalos mojados”.
En agosto de ese mismo año nuevamente fue recluido en el hospital psiquiátrico de Roca-mente
debido a un intento de suicidio del paciente trató de ahorcarse Vbp:”sufrí una recaída pero en
esta oportunidad estaba muy triste con ganas de suicidarme, me sentía muy solo”. En octubre
nuevamente es recluido en la clínica de Roca- mente ya que persiste trastorno del afecto
depresivo lo suficientemente severo como para ocasionar un deterioro marcado en el
funcionamiento ocupacional, dejando de asistir a su trabajo y en las actividades sociales
usuales, no quería asistir a la logia d los búfalos mojados ni ir al bolinche con su amigo Pablo
Mármol, además comenzó a referir que ve a un  marciano llamado Gazú, que desciende en una
nave espacial, proveniente del planeta Zetox, exiliado al prehistórico planeta Tierra y quien le
dice que debe hacer buenas acciones.

 Al os 25 años se conoció con Vilma, joven de familia prestante con quien tuvo un
noviazgo de un año, tiempo en el cual decidieron casarse y conformar un hogar, a pesar
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de que los padres de la joven se opusieron debido a las diferencias de estrato

socioeconómico. La relación ha sido funcional y a pesar de que ella fue compradora
compulsiva ha podido superar su problema al realizar un tratamiento psicológico.
 A los 34 años tuvo su primera hija Pebbles.
 A los 35 años fue promovido de cargo de auxiliar a supervisor de maquinaria
pesada, lo que le ha generado estrés ya que refiere Vbp” no es fácil que hagan caso los
empleados y usen las normas de seguridad para evitar accidentes.”.

X. EXAMEN MENTAL
Durante su Valoración psicológica (02-02-10):
Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronológica, aseado, arreglado, vestido
acorde a edad, sexo y contexto, paciente quien asiste al servicio de urgencias
en compañía de su madre. Consciente, alerta, orientado alopsiquica y autopsiquica . Ideas
delirantes de tipo
erotomaníaco, sin alteraciones en la velocidad del pensamiento. Afecto eufórico, irritable.
Euproséxico. Hiperbúlico,
normocinético. Sin alteraciones en la sensopercepción. Inteligencia promedio, memoria y cálculo,
normales. Insomnio de
conciliación y despertar temprano, jucio desviado.

Para el momento actual (10-03-10)

Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronológica, aseado, arreglado,
vestido acorde a edad, sexo y contexto, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado
auto y alopsíquicamente, euproséxico, memoria de evocación y fijación conservadas, inteligencia
impresiona promedio. Lenguaje de curso normal, coherente, tono de voz de moderada
intensidad. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno situación actual Vbp
“ayer fui a trabajar, me sentí como un poquito desprotegido, a pesar que el señor Rajuela me dijo
que si quería me podía tomar unos días más, no salgo solo siempre lo hago en compañía de mi
esposa vilma””, sin ideación delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: eutímico.
Sensopercepción: sin alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha conservada,
movimientos voluntarios conservados. Juicio de realidad presente. Conciencia de enfermedad
médica presente y mental parcial.
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XI. PRUEBAS PSICOLÓGICAS ( EJEMPLO)

Prueba de personalidad Millon
Inventario de depresión de Beck
Criterios diagnosticos DSM V
Test Wartegg

XII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

teniendo en cuenta el DSM IV -
Cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales):
Eje 1: Trastorno afectivo bipolar I. Episodio maníaco severo con características psicóticas congruentes
con el estado de ánimo.
Eje 11: Diferido.
Eje 111: No existe condición médica general asociada.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales: nuevo cargo en el trabajo.
Escala evaluativa del funcionamiento global
(GAF). Actual: 50/100. Máximo nivel durante el último año: 90/100.
XIII. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Trastorno esquizoafectivo
 Trastorno de esquizofrenia
 Trastorno esquizofreniforme
 Trastorno delirante o psicótico no especificado.

PLAN DE TRATAMIENTO
 Objetivos del tratamiento.
1- formulación clínica
2- Terapia cognitiva-conductual (TCC)
3- Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS)
4- Eficacia de la TIRS
5- Estrategias terapéuticas en TF
6- Psicoeducación (PE)