TRATADO DE PSIQUIATRÍA

C apítulo 23

Trastornos neuróticos secundarios

a situaciones estresantes y somatomorfos (IV).
Reacciones a estrés grave
y trastornos de adaptación
I. Lastra Martínez, J. L. Ayuso Mateos

(F43) REACCIONES A ESTRÉS GRAVE nes, ha prestado especial atención al trastorno de es-
Y TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN trés post-traumático, dejando relegados a un segun-
do término tanto los trastornos de adaptación como
ajo este epígrafe, la Clasificación Internacio-

B
las reacciones a estrés agudo.
nal de las Enfermedades en su décima edi-
ción (1), incluye aquellos trastornos cuya apa-
rición depende siempre de la existencia REACCIONES A ESTRÉS GRAVE
previa de un estrés agudo grave o de una situación vi-
tal traumática sostenida, de forma que en su ausencia, (F43.0) REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
la enfermedad no habría aparecido. Otros aconteci-
mientos vitales o situaciones de estrés psicosocial más La inclusión de esta categoría diagnóstica en las
leves que en numerosas ocasiones se relacionan cau- nosologías actuales surge debido a dos circunstancias
salmente con la aparición de diversos trastornos clasi- fundamentales: primero, el hecho de que la apari-
ficados en otros lugares de la CIE-10, en general no ción de estados psicopatológicos “mayores” como
son ni necesarios ni suficientes para la aparición de los consecuencia inmediata a un trauma puede ayudar
mismos, por lo que se cree necesaria la preexistencia en la detección de casos que se encuentran en un
de una vulnerabilidad personal a tales situaciones. riesgo más alto de desarrollar subsecuentemente pa-
Tanto las reacciones a estrés grave en sus dos ca- tología crónica. Segundo; en sí mismos, los compor-
tegorías principales: reacción a estrés agudo (F43.0) tamientos desorganizados que se suceden tras la ex-
y trastorno de estrés post-traumático (F43.1), como posición a traumas severos, impiden que la persona
los trastornos de adaptación (F43.2) se presentan en cuide de forma apropiada de sí mismo, haciéndose
todos los grupos de edad, incluyendo a niños y ado- precisa una intervención terapéutica.
lescentes. Deben entenderse como la expresión de
una mala adaptación a situaciones estresantes graves Definición
o continuadas, en las que existe una interferencia
con los mecanismos de adaptación normal y que por La Clasificación Internacional de las Enferme-
lo tanto llevan a un deterioro del rendimiento social. dades (10ª ed.) define este trastorno como aquel de
De dichos trastornos, la literatura internacional, gravedad importante que aparece en un individuo sin
quizás debido a la especificidad de sus manifestacio- un trastorno mental preexistente. Remite, por lo ge-

439
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

neral, en horas o días y surge en respuesta a un es- el trastorno puede mantenerse por un plazo de uno
trés físico o psicológico excepcional. Tales situacio- a tres días.
nes pueden concretarse en amenazas serias para la Si bien la existencia de antecedentes psiquiátricos
integridad física y la seguridad del enfermo o figuras personales no imposibilita la realización del diagnós-
significativas de su entorno, o cambios bruscos y/o tico, este no debe efectuarse si previamente a la apa-
amenazadores de su rango o entorno social. rición de los síntomas se cumplían criterios para el
Si bien se admite que cualquier persona en una si- diagnóstico de algún trastornos psiquiátrico distinto
tuación tal de estrés podría desarrollar este cuadro, al de trastorno de la personalidad (F60).
no es menos cierto que existe mayor susceptibilidad El diagnóstico diferencial de este trastorno incluye
a padecerlo ante situaciones tales como agotamiento la necesidad de descartar trastornos psiquiátricos
físico u otros trastornos orgánicos, habiéndose des- producidos por causas orgánicas como traumatismos
cubierto de igual forma, la existencia previa de facto- craneo-encefálicos, trastornos inducidos por sustan-
res que pueden establecer una cierta vulnerabilidad cias, trastornos psicóticos agudos y episodios depre-
personal a sufrir el trastorno. sivos. Como hemos señalado, debe establecerse
también claramente el que la sintomatología apareci-
da tras el trauma no es una exacerbación de trastor-
Epidemiología nos mentales preexistentes.

La prevalencia de la reacción a estrés agudo, ac-

tualmente permanece indeterminada, pero se piensa Curso y pronóstico
que puede ser función tanto de la severidad del trau-
ma y de su permanencia, como del grado de exposi- Inmediatamente tras la exposición a un trauma,
ción al mismo. un alto porcentaje de personas sufrirán una reacción
Tanto la severidad de la respuesta como el tipo de a estrés agudo, o conjunto similar de síntomas. Este
síntomas puede que estén modulados por factores tipo de reacciones, como señalamos en la definición
culturales. de la categoría, son limitadas en el tiempo, pero co-
mo veremos en la sección referida al trastorno de es-
trés post-traumático, dependiendo del tipo de agente
Etiología estresante y del individuo en cuestión, un número va-
riable de pacientes (que puede llegar en algunos ca-
Los aspectos etiológicos que atañen a esta catego- sos a frecuencias del 70-90%), pueden desarrollar
ría son los generales y ya sobradamente conocidos este nuevo trastorno. Otro tipo de diagnósticos sub-
de las reacciones a estrés que se tratarán abreviada- secuentes al de reacción a estrés agudo no son tam-
mente al establecer las diferencias entre dichos me- poco infrecuentes, como p. ej. los Trastornos de
canismos y los que subyacen en la génesis del tras- adaptación u otros diagnósticos psiquiátricos especí-
torno de estrés post-traumático, dentro del apartado ficos.
correspondiente.

Tratamiento
Diagnóstico
Davidson (2) señala que los estados agudos de res-
La CIE-10 establece la necesidad para el diagnós- puesta al estrés deben de ser manejados de forma
tico de reacción a estrés agudo de una relación tem- inmediata para promover la integración de la expe-
poral clara e inmediata, con aparición inmediata de riencia traumática. Las reacciones traumáticas agu-
los síntomas o como mucho, en el plazo de unos mi- das tradicionalmente se tratan de forma que se facili-
nutos. te la abreacción de los afectos e imágenes
Los síntomas se presenta mezclados y de forma conectadas con el trauma. Dar la posibilidad al pa-
cambiante. Pueden iniciarse por un estado de embo- ciente de que cuente lo sucedido a menudo es desea-
tamiento, similar a los estados crepusculares, con ble y puede ayudar a minimizar la disociación que
restricción de la atención y el campo de conciencia, tiende a producirse, lo que de otra manera podría lle-
e incluso areactividad frente a estímulos y desorienta- var a una morbilidad crónica y severa.
ción. Tal situación puede devenir bien en un estado Mediante estas estrategias, el clínico permite al
de alejamiento progresivo de la situación llegando in- paciente confrontar, aceptar, procesar y comenzar a
cluso a la disociación psicógena, o en un cuadro de integrar los procesos previos. La abreacción puede
agitación e hiperactividad. Es también frecuente la alcanzarse por distintos medios: terapia individual,
aparición de un importante correlato vegetativo. de grupo, hipnosis, barbitúricos intravenosos o uso
Por lo general, la sintomatología cede en el curso de benzodiacepinas. Además, puede ser necesario el
de horas, sobre todo si desaparece o el enfermo se tratamiento de estados de agitación por los métodos
aleja de la circunstancia estresante. De persistir esta, habituales.

440
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (IV). REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y T. DE ADAPTACIÓN

TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO entidad diagnóstica diferenciada, algunas de las ca-

(F43.1) racterísticas específicas del trastorno son distintas de
las originalmente descritas.
Yehuda y McFarlane (3) señalan cómo el diagnós-
tico de Trastorno de estrés post-traumático se esta-
blece para rellenar el hueco existente en el campo de Definición
la salud mental respecto al hecho de que sucesos ex-
tremadamente traumáticos pueden producir trastor- La Clasificación Internacional de las Enferme-
nos clínicos crónicos en individuos normales. Aún dades (10ª ed.) señala como, a diferencia de la reac-
cuando la idea de que el estrés puede contribuir a la ción a estrés agudo, en este caso, el trastorno surge
aparición de síntomas psiquiátricos era ampliamente como una respuesta diferida a un acontecimiento es-
recogida en sistemas diagnósticos previos, estos mo- tresante, o situación de naturaleza excepcionalmente
delos, primariamente, mantenían que la permanen- amenazante o catastrófica. Tal situación sería capaz
cia de dichos síntomas estaba causada por una vulne- de causar por sí mismo malestar generalizado en to-
rabilidad premórbida. do el mundo. Se incluirían acontecimientos tales co-
Así, la base filosófica principal que llevó a incluir mo catástrofes naturales, combates, accidentes gra-
dentro del DSM-III el diagnóstico de trastorno de es- ves, el ser víctima de tortura, terrorismo, violación u
trés post-traumático era crear una categoría diagnós- otro crimen, etc. La preexistencia de factores como
tica que resolviese el problema de cómo diagnosticar determinados rasgos de personalidad o antecedentes
una situación crónica en personas normales que de- de trastornos psiquiátricos, pueden favorecer o agra-
sarrollan síntomas de larga duración tras sucesos var el curso del trastorno, pero no se consideran ele-
traumáticos severos. Tal concepto implica un proce- mentos ni necesarios ni suficientes para la aparición
so “natural” de adaptación a tales situaciones, sin del mismo.
que el patrón de síntomas dependa de una vulnerabi- Como manifestaciones típicas, se encuentran epi-
lidad constitucional. sodios reiterados en los que se vivencia el trauma en
Antecedentes a la idea del estrés como gatillo de forma de reviviscencias o sueños sobre un trasfondo
enfermedad psiquiátrica ya figuran en las teorías de embotamiento o indiferencia afectiva y areactivi-
freudianas previas a la del origen libidinal de las neu- dad hacia el entorno, anhedonia y clara actitud evita-
rosis, donde se señala que la histeria tiene un origen tiva de situaciones que puedan evocar el trauma.
traumático (4); Janet (5) indicó la existencia de res- Generalmente coexisten también síntomas de hi-
puestas disociativas siguiendo a la exposición a un peractividad vegetativa, hipervigilia, incremento de
trauma y Kardiner (6) describió la “fisioneurosis” la reacción de sobresalto e insomnio. Es frecuente la
dentro de las neurosis traumáticas de guerra. coexistencia de sintomatología depresiva y/o ansio-
Como hemos señalado, el diagnóstico de Trastor- sa, así como las ideas de suicidio. El consumo de al-
no de estrés post-traumático aparece como tal por cohol y psicotropos pueden complicar el cuadro y en
primera vez en el DSM-III (APA, 1980). Desde en- cualquier caso, agravan su pronóstico.
tonces, hasta el DSM-IV actualmente en vigor (7), es-
te trastorno ha sido incluido en la categoría de tras-
tornos por ansiedad. Una creciente evidencia indica Epidemiología
que, como trastorno definido por su causa, debe per-
tenecer a una categoría propia de trastornos por es- Estudios epidemiológicos de pacientes de “alto
trés, como ocurría en el DSM-I, en la CIE-9 y actual- riesgo” (p. ej. supervivientes de sucesos traumáticos,
mente en la CIE-10. como veteranos de combate, víctimas de violación,
Los hallazgos experimentales que se han sucedido etc.) sugieren, por lo general, que el desarrollo de
desde la definición original del trastorno de estrés trastorno de estrés post-traumático tras un factor es-
post-traumático, vienen contradiciendo sistemática- tresante como los mencionados, es más la excepción
mente la proposición teórica original de que la res- que la regla. Las estimaciones del DSM-IV de la pre-
puesta al trauma, como se define en esta categoría, valencia de este trastorno entre los expuestos, van
sería algo esencialmente normativo. Así, distintos es- del 3 al 58%.
tudios siguen señalando la relativa rareza del trastor- Uno de los estudios epidemiológicos más clásicos,
no, la existencia de factores de riesgo distintos al establecen una prevalencia punto del 15%, y del 30%
propio trauma como predictores de la enfermedad, durante toda la vida en veteranos del Vietnam (8).
la atípica, más que normativa, naturaleza de la res- La prevalencia de este trastorno encontrada entre
puesta biológica al estrés en el trastorno de estrés los veteranos de la operación Tormenta del Desierto
post-traumático, así como la alta prevalencia de co- fue sustancialmente menor. Solamente un 9% de los
morbilidad psiquiátrica pre y post-traumática. soldados fueron diagnosticados seis meses tras su re-
Todas estas evidencias apoyan fuertemente el he- torno del Golfo Pérsico (9). Estudios fuera del medio
cho de que, a pesar de que los datos actuales estable- militar sugieren también que el Trastorno de estrés
cen el trastorno de estrés post-traumático como una post-traumático es relativamente raro comparado

441
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

con la prevalencia del trauma. Breslau et al. (10) en antecedentes de problemas psicológicos o comporta-
un estudio sobre una muestra aleatoria de 1.007 mentales, naturaleza de las relaciones parentales,
adultos jóvenes cuya procedencia era una agencia de otros acontecimientos vitales coincidentes con el
salud de Detroit, encuentran un 39% de sujetos ex- trauma, así como factores post-traumáticos como el
puestos a trauma, de los que solamente un 23,6% apoyo social y la reexposición a factores estresantes.
desarrollaron la enfermedad en algún momento de De estos estudios parece sacarse la conclusión de
su vida. que algunos factores de vulnerabilidad producen
Estudios de prevalencia en población civil que ha- efecto en umbrales relativamente bajos de exposi-
bían sufrido sucesos traumáticos específicos reflejan ción, mientras que otros lo harían en umbrales relati-
cifras similares. Así, el estudio sobre la erupción del vamente altos.
volcán Monte Santa Elena demostró que sólo el En cualquier caso, la conclusión general que pue-
3,6% de personas que vivieron este desastre natural, de obtenerse de las premisas señaladas es que el pa-
tuvieron el trastorno y la mayoría de los síntomas se pel que juegan los factores de vulnerabilidad demues-
habían resuelto en los dos años siguientes a la erup- tra que la descompensación siguiendo un trauma no
ción Shore et al., 1989 (11). es un proceso aleatorio ni tampoco algo enteramen-
Resultan también sumamente interesantes las in- te predecible ni normativo por la misma naturaleza
vestigaciones sobre aparición del trastorno de estrés del suceso traumático. Tal situación cuestiona la
post-traumático en el seno de patologías orgánicas asunción fundamental del trastorno de estrés post-
severamente traumatizantes, como pueda ser el caso traumático como un proceso que potencialmente
de los grandes quemados. Así, Pérez-Jiménez et al. puede ocurrir en cualquier individuo como resultado
(12), encuentran que este trastorno supone el segun- de la exposición a un suceso traumático.
do diagnóstico tras los trastornos de adaptación entre
los pacientes remitidos para valoración psiquiátrica
en la unidad de quemados de un Hospital General. Factores neurobiológicos
Es importante también poder reseñar la naturaleza
y severidad del suceso traumático, puesto que algu- Las evidencias actuales acerca de la neurobiología
nos autores han encontrado relación entre la severi- del trastorno implican también importantes cambios
dad del trauma y el desarrollo de trastorno de estrés en la concepción teórica del mismo. Autores como
post-traumático crónico (13,14). Se han encontrado, Giller 1992 (17) y Murburg (18) señalan como con-
por ejemplo, en contraste con la baja prevalencia del clusión más importante que existen un conjunto de
trastorno en desastres naturales, una prevalencia vital alteraciones biológicas que sirven para caracterizar el
entre víctimas de crímenes que varía del 19 al 75%. estado de los síntomas prolongados o persistentes en
Otros autores como Goldstein et al. (15) o Yehuda respuesta a un suceso traumático, y que estas altera-
et al. (16) encuentran prevalencias más altas de for- ciones son notablemente más complejas a lo que ori-
mas crónicas del trastorno entre prisioneros de gue- ginariamente se anticipó.
rra o supervivientes de campos de concentración. Los estudios iniciales, cuya hipótesis era que las
En cualquier caso, como hemos señalado, el desa- alteraciones en personas con trastorno de estrés
rrollo de síntomas tras sucesos estresantes de extre- post-traumático remedarían aquellas ya demostradas
mada gravedad no es la norma y existen estudios en animales de experimentación y humanos en res-
epidemiológicos que tienen dificultad para encontrar puesta al estrés, parecen demostrar que la biología
aún síntomas transitorios en más del 50% de la po- de la enfermedad no es simplemente el reflejo de la
blación estudiada, resolviéndose la mayoría de tales biología normativa del estrés.
síntomas en un período de tiempo entre dos y tres Las conclusiones alcanzadas más sólidas, suponen
años. la existencia de una alteración del eje hipotálamo-hi-
pófiso-suprarrenal (19). Así, más que el ya clásica-
mente demostrado patrón de aumento de actividad
Etiología adrenocortical y la disregulación resultante del siste-
ma hallada en estudios de estrés y depresión mayor,
Factores de vulnerabilidad en el caso del trastorno de estrés post-traumático,
los individuos sintomáticos presentarían una alta sen-
Las observaciones de que el trauma no es un de- sibilidad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal ca-
terminante suficiente para el trastorno de estrés racterizada por niveles basales bajos de cortisol y un
post-traumático nos lleva a la posibilidad de que pue- incremento de la regulación por retroalimentación
dan existir factores de riesgo que produzcan una vul- negativa. Otros estudios psicofisiológicos, electrofi-
nerabilidad especial para el desarrollo del trastorno. siológicos y neuroquímicos revelan anormalidades si-
Yehuda y McFarlane (3) señalan que se han investi- milares en el sistema nervioso simpático y en otros
gado numerosas variables que incluyen tanto facto- sistemas neuromoduladores.
res de riesgo genético, historia familiar, personalidad Podemos concluir pues, que existen cambios bio-
individual, historia de traumas pasados, historia de lógicos que siguen a la exposición a un trauma y que

442
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (IV). REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y T. DE ADAPTACIÓN

están particularmente asociados al trastorno de es- ñados por los altos porcentajes de psicopatología co-
trés post-traumático, pero que no parecen estar pre- mórbida que se pueden detectar. Los trastornos que
sentes como resultado de la exposición al trauma per más frecuentemente suelen concurrir, incluyen la de-
se. Aún así, resulta evidente que tales diferencias no presión mayor y el abuso de sustancias (20,21).
hacen sino validar de forma aún más importante la Otras investigaciones han encontrado acompañando
categorización del trastorno como entidad indepen- a este trastorno, diversos grados de alteraciones más
diente. o menos difusas, incapacitantes y duraderas del ca-
rácter (22).
Se han postulado además otros déficits de origen
Diagnóstico menos claro y relacionados también con el trastorno
de estrés post-traumático, como por ejemplo los de
Inmediatamente ocurrido el trauma, puede suce- memoria a corto plazo. Tales deficiencias, previa-
der una gran heterogeneidad sintomática, si bien el mente se habían conceptualizado como amnesias
cuadro clínico de trastorno de estrés post-traumático psicógenas, dada la alta prevalencia de sintomatolo-
puede no aparecer hasta pasadas unas semanas. En gía disociativa en esta enfermedad; sin embargo, au-
principio, se puede observar un marcado nivel de tores como Bremner et al. (23), postulan un origen
síntomas disociativos y puede darse lugar al diagnós- orgánico a tales situaciones, mediado por alteracio-
tico de Reacción a estrés agudo. nes estructurales en el hipocampo (disminuciones vo-
Para la CIE-10, desde que ocurre el trauma hasta lumétricas), si bien, los déficits de concentración po-
la aparición de los síntomas existe un período de drían tener también su efecto en el deterioro de las
latencia que, en principio, no debe superar los seis puntuaciones de los tests neuropsicológicos con que
meses. Superado este lapso, se debe realizar un diag- se evalúa a los sujetos.
nóstico de “probable”, siempre que las manifestacio- El diagnóstico diferencial del trastorno de estrés
nes sean típicas y no se cumplan criterios de otro post-traumático debe realizarse con una gran varie-
trastorno mental. dad de otros trastornos mentales; entre ellos destacar
Además de la existencia de un trauma de las ca- el trastorno de ansiedad generalizada, la depresión,
racterísticas previamente definidas, deben aparecer el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compul-
evocaciones o representaciones del mismo, bien du- sivo, los trastornos disociativos, el trastorno de ines-
rante la vigilia o en ensueños reiterados. Puede exis- tabilidad emocional de la personalidad, los trastornos
tir, aunque no de forma constante, cierto desapego médicos, el trastorno ficticio, etc.
emocional, embotamiento afectivo y evitación de es-
tímulos que pudiesen reavivar el recuerdo del trau-
ma. Son de interés en el diagnóstico, pero no de im- Curso y pronóstico
portancia capital para el mismo, síntomas como los
vegetativos, del estado de ánimo y comportamientos En el caso del trastorno de estrés post-traumático,
anormales. el papel de los estudios de seguimiento es describir el
Para el DSM-IV, el agente estresante debe cumplir patrón temporal del desarrollo de los síntomas y de-
dos criterios: 1. poner en peligro la vida o ser capaz terminar si existe un conjunto de síntomas similares
de producir lesiones o peligro en la integridad física; entre los pacientes que han sufrido un trauma similar.
y 2. evocar intenso miedo, desamparo u horror en la Las bases ideológicas en la evolución del trastorno
víctima. de estrés post-traumático fueron puestas fundamen-
Esta clasificación agrupa los síntomas en tres cate- talmente por el modelo de Horowitz (24), según el
gorías: 1. intrusos, dolorosos, persistentes y recu- cual, siguiendo un suceso traumático, existe un pro-
rrentes recuerdos y reviviscencias del trauma (criterio ceso de oscilación entre los estados de intrusión y evi-
B); 2. evitación persistente de estímulos asociados tación que es parte del proceso normal de integra-
con el trauma y embotamiento de la capacidad de ción de una experiencia de extraordinaria magnitud.
respuesta general (criterio C); y 3. incremento persis- Tal modelo implica necesariamente que los sínto-
tente del “arousal” que no estaba presente antes del mas del trastorno son continuación de los fenóme-
trauma (criterio D). El DSM-IV pide para realizar el nos traumáticos agudos normales o bien, un fallo en
diagnóstico al menos uno de los cinco síntomas del la resolución del proceso. Si bien algunos estudios
criterio B, tres de los siete posibles del criterio C y al que demuestran la relación entre intensidad del trau-
menos dos de los cinco que incluye el criterio D. ma y gravedad/cronicidad de la enfermedad apoya-
No parecen existir diferencias sintomáticas atribui- rían tal hipótesis, otras investigaciones han demos-
bles al sexo, edad o raza o aún el tipo de trauma, si trado la complejidad de esta relación y su falta de
bien algunos síntomas somáticos pueden ser más poder predictivo. Aún más, estudios epidemiológicos
frecuentes entre niños y entre poblaciones de algu- prospectivos recientes sugieren que la respuesta agu-
nas culturas determinadas. da al estrés puede ser bastante diferente en indivi-
Tanto el diagnóstico como el pronóstico del tras- duos que desarrollan trastorno de estrés post-trau-
torno de estrés post-traumático pueden verse empa- mático de aquellos que no lo hacen.

443
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

La naturaleza de las reacciones traumáticas agu- cacia, al menos durante un tiempo corto de utiliza-
das, puede ser modificada por un conjunto de facto- ción (30).
res distintos a la severidad del trauma, como por Respecto al tipo de síntomas que se ven afectados
ejemplo, la existencia de traumas previos. Resnick et por los distintos tratamientos, podemos decir que los
al. (25,26) demostraron que mujeres con historia síntomas intrusos responden mejor a tricíclicos,
previa de violación desarrollaban un trastorno de es- IMAO y beta-bloqueantes, mientras que los síntomas
trés post-traumático tres veces más frecuentemente evitativos serían escasamente modificados por algu-
que aquellas que sufrían la agresión por primera vez. nas de estas sustancias, pudiendo tener cierto efecto
Davidson (2) señala como los datos numéricos so- sobre ellos los antidepresivos, fundamentalmente se-
bre la evolución del trastorno varían ampliamente se- rotonérgicos (clomipramina, fluoxetina, etc.). Los
gún los estudios consultados, así como según el tipo síntomas de hiperactivación estarían mejor tratados
de trauma. En víctimas de violación (individuos que se- con tricíclicos, IMAO y benzodiacepinas.
gún investigaciones, pueden llegar a desarrollar un Respecto a las cuestiones psicoterapéuticas, Da-
trastorno de estrés post-traumático al mes del suceso vidson (2) señala la importancia fundamental de la in-
hasta en el 70-90% de los casos), alrededor del 30% tervención en crisis, cuando ocurre el trauma, para
se recuperan totalmente, un 40% mantienen sintoma- evitar el desarrollo o al menos minimizar los sínto-
tología leve, un 20% muestran síntomas moderados y mas del trastorno de estrés post-traumático. Tal in-
un 10% permanecen con sintomatología invariable o tervención iría encaminada hacia cuatro objetivos
incluso empeoran. La proporción entre síntomas in- principales: 1. apoyar al individuo; 2. promover la
trusos, de evitación e hiperactivación, varía a lo largo aceptación de lo que ocurre; 3. proveer educación e
del tiempo. Las características de intrusión pueden ser información y 4. atender las necesidades de salud
más prominentes al principio, e ir apareciendo paula- general.
tinamente los síntomas evitativos, etc. Diversas formas de psicoterapia individual pueden
El paso del tiempo no conduce inexorablemente a ser utilizadas por tiempo limitado. Así, la terapia
la curación, de forma que algunos síntomas a menu- cognitivo conductual de exposición y como una sub-
do empeoran con la edad, siendo frecuentes entre forma de esta, la terapia de implosión, siempre tras
estos las reacciones de sobrecogimiento, las pesadi- evaluar si el sujeto tiene tolerancia para soportar al-
llas, irritabilidad y la depresión. tos niveles de activación emocional y fisiológica. En
grupos de pacientes víctimas de violación con tras-
torno por estrés post-traumático crónico, se ha utili-
Tratamiento zado también con éxito entrenamientos de corta du-
ración de inoculación de estrés. La desensibilización
El abordaje del trastorno de estrés post-traumático sistemática tiene cabida a la hora del abordaje tera-
supone el manejo de distintas técnicas, tanto farma- péutico del trastorno cuando existan síntomas evita-
cológicas como psicoterapéuticas, mostrándose co- tivos importantes.
mo insuficientes aproximaciones más simplistas. Diversas formas de psicoterapia de grupo parecen
Una de las primeras actuaciones que pueden ser también útiles, basándose fundamentalmente en el
útiles tanto para el paciente como para su familia, concepto de los grupos de autoayuda.
es la psicoeducación respecto al trastorno que se su- A pesar de todo, cualquier abordaje debe contar
fre, sus causas, síntomas, evolución y posibles trata- con las limitaciones impuestas por la gravedad y
mientos. tipo de trauma sufrido, la personalidad premórbida
Desde el punto de vista psicofarmacológico, se ha del paciente, los factores de vulnerabilidad que pue-
demostrado que los antidepresivos tricíclicos supo- dan perpetuar el cuadro, así como la comorbilidad
nen el tratamiento más efectivo, fundamentalmente existente.
la amitriptilina e imipramina (27,28). También han
demostrado su utilidad los IMAO (29). En cualquier
caso, los ensayos terapéuticos han de ser superiores (F43.2) TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
a las ocho semanas, pues tiempos inferiores resultan
ineficaces, postulándose en la actualidad duraciones El concepto de la existencia de un grupo separado
del tratamiento de hasta un año. de trastornos mentales que se pueden reconocer co-
A falta de más estudios controlados que contras- mo respuesta a una circunstancia adversa identifica-
ten realmente su eficacia, parecen de alguna utilidad ble, tiene una larga historia que refleja el desarrollo de
en el tratamiento del trastorno de estrés post-trau- las ideas en psiquiatría durante todo el siglo veinte.
mático fármacos como carbamazepina, fluoxetina, La fuerte influencia de los enunciados psicodiná-
bupropion, propranolol, clonidina, litio, clonazepam micos durante la primera mitad del siglo creó un
y ácido valproico. temprano interés acerca del papel de las circunstan-
Otras benzodiacepinas tienen una escasa utilidad, cias y sucesos vitales estresantes sobre la salud psí-
cuando no efectos paradójicos; así, uno de los pocos quica, particularmente a través de los efectos de las
estudios existentes con alprazolam mostró su inefi- experiencias personales en el desarrollo de la mente.

444
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (IV). REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y T. DE ADAPTACIÓN

Posteriormente Adolf Meyer (1866-1950), ma- tresante. El agente estresante puede actuar de forma
nifestó el interés de valorar el impacto de los acon- individual o en la colectividad a la que pertenece el
tecimientos y cambios vitales en la etiología de los sujeto.
trastornos psiquiátricos, especialmente cuando se Más que en el caso de las reacciones a estrés gra-
conceptualizan como adaptaciones fallidas. ve previamente expuestas, los trastornos de adapta-
La experiencia de los psiquiatras militares durante ción están mediados por una predisposición o vulne-
la Segunda Guerra Mundial apuntaló la noción de rabilidad individual; sin embargo, se debe aceptar el
que patologías emocionales o conductas desviadas hecho de que sin la situación estresante, no se pre-
podían estar precipitadas por el estrés del combate, sentarían los síntomas.
de forma que el concepto de una categoría de tras-
torno psiquiátrico que era primariamente una reac-
ción al estrés y la adversidad social, se estableció cla- Epidemiología
ramente durante el período de la postguerra.
El posterior eclipse parcial del psicoanálisis por la Existen muy pocos estudios epidemiológicos me-
ciencia empírica no pudo hacer nada por debilitar la todológicamente correctos sobre este trastorno, es-
idea de que la adversidad psicosocial podría contribuir tando en general relacionados con poblaciones infan-
potentemente a la aparición de trastornos mentales. to-juveniles, dado que las entrevistas estructuradas
Desde un punto de vista nosológico, el DSM-I utilizadas en los estudios epidemiológicos más impor-
(APA, 1952) ya incluía los términos de reacción de tantes entre adultos, no incluyeron algoritmos para
adaptación o de trastorno situacional transitorio, los trastornos de adaptación. Así, Bird et al. (33) en
mientras que en la Clasificación Internacional de Puerto Rico mediante un estudio epidemiológico en
las Enfermedades, aparece la categoría de reacción dos fases entre niños y adolescentes, determinaron
de adaptación al menos desde su Octava Edición una prevalencia de Trastornos de Adaptación del
(OMS, 1965) 7,6% al establecer un punto de corte de 70 en la
Newcorn y Strain (31) señalan los problemas con- Children’s Global Assessment Scale (CGAS).
ceptuales que tal categoría históricamente ha sufrido En España, Lastra et al. (34), en el servicio de in-
y que se relacionan con dos características funda- terconsulta psiquiátrica infanto-juvenil de un Hospital
mentales: General, encuentran al trastorno de adaptación, co-
El ser una de las pocas categorías que en las noso- mo el diagnóstico más frecuente entre las consultas
logías actuales, eminentemente ateóricas, permane- realizadas, con un 12,5% del total de la muestra.
cen ligadas a factores etiológicos determinados. Entre adultos, las cifras de prevalencia para este
El hecho de que en el contexto de las situaciones trastorno se han determinado, en general, solamen-
vitales estresantes, es común el desarrollo de sínto- te dentro de muestras clínicas, resultando sumamen-
mas psiquiátricos transitorios. te variables. Así, las investigaciones con mayor nú-
Si bien tales características hacen de este diagnósti- mero de pacientes evaluados han encontrado cifras
co uno de los menos estigmatizantes de la CIE-10 y de entorno al 10% de trastornos de adaptación, lo que
la clasificación de la APA norteamericana (DSM-IV), hace de esta categoría la segunda en frecuencia. La
de igual forma estas mismas características la convier- prevalencia entre las mujeres es doble que en los va-
ten en uno de los diagnósticos más problemáticos. rones, si bien en población infanto-juvenil, parece
Así, diversos estudios han demostrado que este ser similar en ambos casos.
diagnóstico es utilizado de forma excesiva y poco ri-
gurosa por los clínicos, a modo de cajón de sastre
para trastornos que no cumplen claramente otras ca- Etiología
tegorías o cuando se quiere otorgar un diagnóstico
más “benévolo” al paciente. Como hemos dicho en apartados previos, la géne-
Debemos resaltar, además, los comentarios reali- sis del trastorno de adaptación se relaciona directa-
zados por numerosos autores sobre la dificultad a la mente con el estrés psicosocial, pero tanto la defini-
hora de especificar y cuantificar agentes o situacio- ción como la cuantificación de este estrés psicosocial,
nes estresantes, así como de su relación con mani- se mantienen en un continuo cuestionamiento. En
festaciones psicopatológicas (32). primer lugar, los investigadores siguen discutiendo si
los factores de estrés psicosocial deben definirse en
términos de mediciones objetivas, elaborando listas
Definición de acontecimientos, o en término de medidas subjeti-
vas, como por ejemplo la percepción de hechos par-
La CIE-10 los define como estados de malestar ticulares como estresantes o no estresantes. También
subjetivo acompañados de alteraciones emocionales continúa discutiéndose la forma correcta de medir es-
que suelen interferir con la actividad social y que tos factores de estrés. Dohrenwend (35) sugirió que la
aparecen en el período de adaptación a un cambio calidad de los acontecimientos agrupados en un de-
biológico significativo o a un acontecimiento vital es- terminado momento puede tener gran importancia

445
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

para predecir sus resultados respecto a la salud (por blecen distintas formas clínicas que describiremos
ejemplo, el comienzo de un trastorno depresivo). Así, más tarde. Así, pueden existir manifestaciones como
el autor postula una “tríada patológica” de factores de humor depresivo, ansiedad, preocupaciones, senti-
estrés compuesta por acontecimientos vitales estre- mientos de incapacidad, etc. Debe además estar pre-
santes, enfermedades o lesiones físicas y sucesos que sente, en grado diverso, un cierto deterioro en la re-
trastornan la red de soporte. alización de las actividades de la vida diaria.
En el caso del sufrimiento debido a enfermedad fí- En algunos casos, especialmente en adolescentes,
sica, diversos autores han intentado conceptualizar pueden aparecer manifestaciones disociales que no
modelos que expliquen las conductas adaptativas a la son suficientes como para establecer otro diagnósti-
enfermedad y el fallo de las mismas (36,37). De esta co. En pacientes aún más jóvenes, no son infrecuen-
forma, existirían tres tipos de determinantes de la tes los fenómenos regresivos (enuresis nocturna se-
conducta de adaptación o afrontamiento: las caracte- cundaria, etc.).
rísticas del paciente, la naturaleza de la enfermedad Como pautas temporales, la Clasificación Inter-
y los factores materiales e inmateriales del entorno nacional de las Enfermedades (10ª ed.), establece
del paciente. un inicio del cuadro dentro del mes posterior a que
En cualquier caso, la relación entre hechos vitales actúe el agente estresante, no persistiendo los sínto-
estresantes acumulados y el comienzo de una enfer- mas, por lo general, más allá de seis meses, excepto
medad es significativa, en la mayoría de los estudios para el diagnóstico de Reacción depresiva prolonga-
realizados a gran escala. da (F43.21). Una vez pasado este límite temporal,
Sin embargo, como señalan Newcorn y Strain habría que plantear otro diagnóstico según el tipo de
(31), hemos de preguntarnos por qué no todos los in- manifestaciones psicopatológicas.
dividuos que sufren igual agente estresante desarro- La presencia de un factor estresante debe ser
llan síntomas; si todas las personas expuestas a nive- pues clara, presuponiendo que sin la existencia del
les suficientemente altos de estrés desarrollarían mismo no se habría producido el trastorno. De igual
síntomas; si la existencia de esta enfermedad predis- forma, se debe establecer la relación temporal entre
pone o determina la aparición de un trastorno similar situación estresante y desarrollo de síntomas, de for-
en situaciones futuras, o el por qué de la variabilidad ma que si se supera el plazo de tres meses, se debe
sintomática ante situaciones estresantes parecidas. plantear un diagnóstico distinto.
Diversos estudios señalan de forma concluyente el Algunas diferencias que se establecen en la cate-
hecho de que personas con y sin antecedentes de goría homónima del DSM-IV afectan tanto a los lí-
trastornos psiquiátricos responden de forma distinta mites temporales como a la categoría del aconteci-
ante situaciones estresantes y que la preexistencia de miento estresante. Así, esta clasificación permite un
habilidades adaptativas disminuye la frecuencia de inicio de síntomas dentro de un plazo inferior a tres
aparición de síntomas ante el estrés. meses desde la aparición del agente estresante; ade-
Resulta igualmente interesante el estudio de las re- más, la existencia de un agente estresante de tipo
laciones entre factores socio-familiares y genéticos “inusual o catastrófico” no excluye como la CIE-10
con la existencia de acontecimientos vitales estresan- el diagnóstico de trastorno adaptativo siempre que
tes. En un reciente estudio con gemelos, Kendler et no se cumplan los criterios diagnósticos de Reac-
al. (38) encuentran una modesta correlación de ción a estrés agudo o trastorno de estrés post-trau-
acontecimientos vitales entre gemelos, siendo mayor mático.
entre monocigotos, de forma que los factores socio- Como resumen podemos señalar que tanto en la
familiares y genéticos constituyen el 20% del total de CIE-10 como en el DSM-IV, se pueden encontrar
la variancia explicada en el estudio. Estos datos pare- dentro de los criterios clasificatorios cinco aspectos
cen tener confirmación en investigaciones similares, fundamentales:
lo que apoyaría la hipótesis de que la existencia de 1. Perturbación o distrés en el funcionamiento ha-
sucesos vitales estresantes no es necesariamente ale- bitual, que se encuentra por debajo del rango nor-
atoria y que determinadas personas presentan un mal, o que es claramente desadaptado.
mayor riesgo a padecerlos. 2. Psicopatología menos severa que la requerida
Parece también evidente, según la literatura inter- para el diagnóstico de un trastorno psiquiátrico ma-
nacional, el hecho de que en personas con dificulta- yor.
des habituales para responder al estrés, se acumulan 3. Necesidad de un agente estresante identifica-
factores de riesgo como síntomas psiquiátricos pre- ble; bien un suceso o el comienzo de un cambio en la
vios y un apoyo sociofamiliar pobre. situación habitual del paciente, que ocurre en el pla-
zo máximo de los tres meses previos al inicio del
trastorno y que resulta ser de intensidad significativa,
Diagnóstico pero no excepcional.
4. Relativa corta duración
Existe una gran variabilidad en las manifestaciones 5. No es la exacerbación de un trastorno psiquiá-
sintomáticas de estos trastornos, por lo que se esta- trico preexistente.

446
 TRASTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (IV). REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y T. DE ADAPTACIÓN

Subtipos comorbilidad existente en estos grupos de edad, o

únicamente a problemas de diseño de las investiga-
La forma clínica de presentación de los trastornos ciones.
de adaptación se puede especificar mediante la adi- Si bien este peor pronóstico parece asociarse con
ción de un quinto dígito. La CIE-10 establece así las la permanencia en el tiempo de trastornos de con-
siguientes categorías: ducta, aquellos casos de trastornos de adaptación
—F43.20 Reacción depresiva breve. Cuando la con sintomatología fundamentalmente afectiva, no
sintomatología afectiva no excede el mes de dura- tienen un mayor riesgo de padecer episodios de de-
ción. presión mayor.
—F43.21 Reacción depresiva prolongada. Se de- En contraste a lo anteriormente expuesto, los
fine como el estado depresivo moderado que surge trastornos de adaptación en población adulta siguen
debido a una situación estresante prolongada, pero un comportamiento más benigno. Así, Andreasen y
cuya duración no excede los dos años. Wasek (39) señalan una recuperación en adultos del
—F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depre- 71% frente al 44% en adolescentes. En el estudio de
sión. Existen tanto síntomas de ansiedad como de Iowa, como hemos señalado previamente, los ado-
depresión, pero en grado que no satisfacen las pau- lescentes eran más frecuentemente diagnosticados
tas diagnósticas del Trastorno mixto de ansiedad y en el seguimiento de trastornos más severos que los
depresión (F41.2) u otro trastorno mixto por ansie- adultos, sin que el subtipo de trastorno de adapta-
dad (F41.3). ción sufrido supusiera un predictor de la evolución
—F43.23 Con predominio de alteraciones de del cuadro.
otras emociones. Además de síntomas de depresión
o ansiedad, existen otros como preocupaciones, ten-
sión o ira. Deben codificarse aquí los ya referidos Tratamiento
cuadros de conductas regresivas en la infancia.
—F43.24 Con predominio de alteraciones diso- Al configurarse, por definición, los trastornos de
ciales. Aparece de forma preponderante una altera- adaptación como cuadros de diversas características
ción del comportamiento, fundamentalmente de tipo que no alcanzan el umbral psicopatológico necesario
agresivo o disocial y en edades adolescentes. para recibir otro diagnóstico específico, resulta fácil
—F43.25 Con alteración mixta de emociones y comprender la falta de estudios que se ocupen de los
disociales. Cuando se producen ambos tipos de ma- aspectos terapéuticos de los mismos, así como la di-
nifestaciones. versidad de enfoques que pueden ser necesarios a la
—F43.28 Otros trastornos de adaptación especi- hora de abordar su tratamiento.
ficados. Es fundamental en un primer abordaje del proble-
El DSM-IV contiene ligeras diferencias en lo que a ma la cuidadosa evaluación tanto de la psicopatolo-
subtipos diagnósticos se refiere. Así, no existe una gía existente como de su severidad. Asimismo resulta
reacción depresiva prolongada que pueda durar has- de especial interés la investigación de los factores es-
ta dos años como en el caso de la CIE-10, ni tampo- tresantes desencadenantes de la patología, su signifi-
co una categoría con predominio de alteraciones de cación para el paciente, así como la vulnerabilidad y
otras emociones. Por contra, se incluye un trastorno capacidad de adaptación del individuo, con especial
adaptativo con ansiedad (F43.28). El DSM-IV per- interés por su situación previa, personalidad premór-
mite, además, la subclasificación en agudo (duración bida y habilidades para el afrontamiento de situacio-
menor de 6 meses) y crónico (mayor de 6 meses), nes conflictivas, etc.
teniendo en cuenta que ningún trastorno puede du- Las estrategias de tratamientos pueden incluir se-
rar más de 6 meses una vez desaparecida la situa- gún los casos y posibilidades, tanto intervenciones
ción estresante, por lo que la categoría de crónico conductuales, como psicodinámicas o simplemente
quedaría únicamente para aquellos trastornos debi- maniobras de apoyo psicológico. La formación en
dos a una situación estresante crónica o con conse- técnicas para la resolución de problemas abordando
cuencias permanentes. los aspectos específicos de la situación del enfermo
pueden ser de especial utilidad.
En general, las intervenciones a realizar pueden
Curso y pronóstico ser de corta duración, aún cuando suele ser deseable
un trabajo terapéutico de mayor duración, bien indi-
El curso temporal de la sintomatología en los Tras- vidual, bien de grupo a fin de conseguir la vuelta del
tornos de adaptación puede dirigirse bien a la resolu- sujeto a su situación basal, o si es posible y necesa-
ción, o hacia una progresión en sintomatología de rio, a otra aún más estable.
mayor gravedad. Sin embargo, la peor evolución de El abordaje psicofarmacológico al problema pue-
estos trastornos que algunos estudios encuentran en de realizarse según la gravedad y el tipo de síntomas
algunas poblaciones como la infanto-juvenil, bien pu- presentes, si bien estas estrategias no reemplazan en
diera deberse a la propia evolución del trastorno, a la absoluto las previamente expuestas.

447
 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Bibliografía
1. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid, Meditor 1992.
2. Davidson JRT. Posttraumatic stress disorder and Acute stress disorder. En: Kaplan HI y Sadock BJ (eds.) Comprehensive Textbook
of Psychiatry (6ª ed.) Baltimore, Williams & Wilkins 1995.
3. Yehuda R, McFarlane AC. Conflict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis.
Am J Psychiatry 1995; 152: 1705-1713.
4. BreuerJ, Freud S. Studies on hysteria: Physical mechanisms of hysteria. New York, Penguin 1973.
5. Van Der Kolk VA, Van Der Hart O. Pierre Janet and the breakdown of adaptation in psychological trauma. Am J Psychiatry 1989;
146: 1530-1540.
6. Kardiner A. The traumatic neurosis of war. New York, Paul Hoeber 1941.
7. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson 1995.
8. Kulka RA, Schlenger WE, Fairbank JA, Hough RL, Jordan BK, Marmar CR, et al. Trauma and the Vietnam war generation: Report
of findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study. New York, Brunner/Mazel 1990.
9. Southwick SM, Morgan A, Nagy LM, Bremner D, Nicholaou AL, Johnson DR, et al. Trauma-related symptoms in veterans of Ope-
ration Desert Storm: A preliminary report. Am J Psychiatry 1993; 150: 1524-1538.
10. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young
adults. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 216-222.
11. Shore JH, Vollmer WM, Tatum EL. Community patterns of posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 681-685.
12. Pérez-Jiménez JP, Salvador M, Santo-Domingo J. Psiquiatría de enlace y trastorno por estrés postraumático en la unidad de que-
mados. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1995; 23: 256-261.
13. Foy DW, Sipprelle RC, Rueger DB, Carroll EM. Etiology of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. J Consult Clin Psy-
chol 1984; 40: 1323-1328.
14. March JS. What constitutes a stressor: the “criterion A” issue. En Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and beyond. Davidson
JRT y Foa EB (eds.). Washington, DC, American Psychiatric Press 1993.
15. Goldstein G, Van Kammen W, Shelly C, Miller DJ, VanKammen DP. Survivors of imprisonment in the Pacific theater during World
War II. Am J Psychiatry 1987; 144: 1210-1213.
16. Yehuda R, Kahana B, Schmeidler J, Southwick SM, Wilson S, Giller EL. Impact of cumulative lifetime trauma and recent stress on
current posttraumatic stress disorder symptoms in Holocaust survivors. Am J Psychiatry 1995; 152: 1815-1818.
17. Giller MJ. Biological assessment and treatment of Post-traumatic stress disorder. Washington DC, American Psychiatric Press 1991.
18. Murburg MM. Catecholamine function in Posttraumatic stress disorder: Emerging concepts. Washington, DC, American Psychiatric
Press 1994.
19. Yehuda R, Resnick H, Kahana B, Giller EL. Longlasting hormonal alterations in extreme stress in humans: Normative or maladap-
tive?. Psychosom Med 1993; 55: 287-297.
20. Helzer JE, Robins LN, Davis DH. Depressive disorders in Vietnam returnees. J Nerv Ment Dis 1976; 163: 177-185.
21. Escobar JI, Randolph ET, Puente G, Spiwak F, Asamen JK, Hill M, et al. Posttraumatic stress disorder of Hispanic Vietnam vete-
rans: clinical phenomenology and sociocultural characteristics. J Nerv Ment Dis 1983; 171: 585-596.
22. Southwick SM, Yehuda R, Giller EL Jr. Personality disorders in treatment-seeking combat veterans with posttraumatic stress disor-
der. Am J Psychiatry 1993; 150: 1020-1023.
23. Bremner JD, Scott TM, Delaney RC, Southwick SM, Mason JW, Johnson DR, et al. Deficits in short term memory in posttrauma-
tic stress disorder. Am J Psychiatry 1993; 150: 1015-1019.
24. Horowitz MJ. Stress response syndromes. New York, Jason Aronson 1986.
25. Resnick HS, Kilpatrik DG, Best CL, Kramer TL. Vulnerability-stress factors in development of posttraumatic stress disorder. J Nerv
Ment Dis 1992; 180: 424-430.
26. Resnick HS, Yehuda R, Pitman RK, Foy DW. Effect of previous trauma on acute plasma cortisol level following rape. Am J Psy-
chiatry 1995; 152: 1675-1677.
27. Davidson JRT, Kudler HM, Smith R, Mahorney SL, Lipper S, Hammett E, et al. Treatment of posttraumatic stress disorder with
amitriptyline and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 259-266.
28. Davidson JRT, Kudler HM, Saunders WB, Erickson L, Smith RD, Stein RM, et al. Predicting response to amitriptyline in Posttrau-
matic stress disorder. Am J Psychiatry 1993; 150: 1024-1029.
29. Frank JB, Kosten TR, Giller EL Jr, Dan E. A randomized clinical trial of phenelzine in posttraumatic stress disorder. Psychiatry Res
1988; 24: 149-155.
30. Braun P, Greenberg D, Dasberg H, Lerer B. Core symptoms of posttraumatic stress disorder unimproved by alprazolam treatment.
J Clin Psychiatry 1990; 51: 236-238.
31. Newcorn JH, Strain J. Adjustment Disorders. En: Kaplan HI y Sadock BJ (eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry (6ª ed.) Bal-
timore, Williams & Wilkins 1995.
32. Fabrega H, Mezzich J. Adjustment disorders and psychiatric practice: cultural and historical aspects. Psychiatry 1987; 50: 31-49.
33. Bird HR, Canino G, Rubio-Stipec M, Gould MD, Ribera J, Sesman M, et al. Estimates of the prevalence of childhood maladjustment
in a community survey in Puerto Rico: The use of combined measures. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1120.
34. Lastra I, Ramos YM, González-Seijo JC, Martínez-Chamorro MJ, Avellanosa I, de Dios JL. Psiquiatría de enlace en Pediatría. Rev
Esp Pediatr 1996; 52: 427-433.
35. Dohrenwend BP. Stressful life events and psychopathology: some issues of theory and method. En: Barrett JE et al (eds.). Stress and
mental disorder. New York, Raven Press 1979.
36. Lipowski ZJ. Physical illness, the individual and the coping processes. Int J Psychiat Med 1987; 1: 91-102.
37. Henry M, González De Rivera JL, González IJ, Gracia R, Frugoni A, Santolaria F. Fenómenos reactivos y de adaptación en el asma
bronquial. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1993; 21: 121-124.
38. Kendler KS, Neale M, Kessler R, Heath A, Eaves L. A twin study of recent life events and difficulties. Arch Gen Psychiatry 1993;
50: 789-795.
39. Andreasen NC, Wasek P. Adjustment disorders in adolescents and adults. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 1166-1174.

448